Шоковые состояния - острые тяжелые патологические процессы, причиной которых могут стать травма, инфекция, отравление. Они призваны поддержать жизнь, но, если вовремя не начато спасение, способны привести к необратимым, летальным повреждениям.

Общее описание

Известнейший врач - Н. Бурденко - описывал шок, не как стадию умирания, а как борьбу организма, стремящегося выжить. Действительно, в этом состоянии обмен веществ замедляется, снижаются активность мозга, артериальное давление, температура. Все силы направляются на поддержание жизнедеятельности наиболее важных органов: головного мозга, печени, легких.

Однако, к сожалению, человеческий организм не приспособлен для длительного нахождения в шоковом состоянии. Перераспределение кровотока и возникающий недостаток питания и дыхания периферических тканей неизбежно вызывают гибель клеток.

Задача человека, оказавшегося рядом с больным, у которого развивается шок - немедленно вызвать Скорую помощь . Чем раньше начнутся реанимационные мероприятия, тем больше шансов у пациента выжить и восстановить здоровье.

Причины шоков

Врачи выделяют следующие типы шоковых состояний:

• Гиповолемический шок - при резкой потере большого объема жидкости;
• Травматический - при ранении, ожоге, ударе током и так далее;
• Болевой эндогенный - при острой боли, связанной с паталогиями внутренних органов (нефрогенный, кардиогенный и так далее);
• Инфекционно-токсический - при остром отравлении веществами, выделяемыми микроорганизмами;
• Анафилактический - при попадании в организм веществ, вызывающих острую и мощную аллергическую реакцию;
• Посттрансфузионный - после инъекции.

Нетрудно заметить, что в каждом конкретном случае у шока может быть несколько причин. Например, при обширном ожоге наблюдаются и острая потеря жидкости, и непереносимая боль, развивается интоксикация.

Для нас важнее узнать о том, как развивается шоковое состояние, каковы его внешние признаки - симптомы.

Стадии шока

Стадия возбуждения

Этот период, как правило, остается незамеченным. Он характеризуется усилением активности пациента, учащением дыхания, ускорением сердцебиения. В таком состоянии больной может предпринять какие-то усилия по спасению своей жизни. Но продолжительность этой стадии невелика.

Стадия торможения

Именно это состояние становится заметно окружающим. Механизмы его развития таковы:

Затормаживается деятельность различных отделов головного мозга. Пострадавший становится вялым, сонным, теряет сознание.

Циркулирующая кровь перераспределяется - основной ее объем притекает к внутренним органам. При этом сердцебиение учащается, но сила сокращений миокарда падает. Сосуды сужаются для поддержания нормального давления. Но такое состояние сменяется перенапряжением сосудистой стенки - в какой-то момент сосуды расслабляются, и давление критически падает. Параллельно кровь человека густеет (ДВС-синдром). На поздней стадии может наступить обратное состояние - критическое угнетение свертывания. Кожа человека становится бледной, мраморной, конечности холодеют, губы синеют. Дыхание поверхностное, слабое. Учащенный, но слабый пульс. Возмежны судороги.

Терминальная стадия

Остановка нормальных обменных процессов приводит к поражению тканей и нарушению функций внутренних органов. Чем большее количество систем повреждено, тем меньше надежды на спасение жизни и восстановление здоровья.

Гиповолемический шок

Связан с резкой потерей жидкости организмом . В связи с этим снижается объем циркулирующей крови, нарушается водно-солевой (электролитный) баланс. Может возникать не только при кровотечениях (травмы, внутренние кровотечения), но и при сильной рвоте, профузном поносе, повышенной потливости, перегреве.

Гиповолемия - самое распространенное шоковое состояние у детей первых лет жизни (особенно, младенцев) . Зачастую родители не осознают, что за несколько эпизодов рвоты или диареи, даже при нахождении в жарком и душном помещении малыш может потерять значительное количество жидкости. И это состояние способно привести к шоку и самым трагическим последствиям.

Нужно понимать, что при рвоте, жидком стуле, усиленном потении из организма выводятся важные микроэлементы: калий, натрий, кальций. И это сказывается на всех системах - нарушается тонус мускулатуры (в том числе, обеспечивающей работу внутренних органов), передача нервных импульсов.

В развитии шока большую роль играет скорость потери жидкости. У младенцев даже однократный (объемом около 200 мл) может стать причиной тяжелой гиповолемии.

Симптомами гиповолемии являются: бледность и синюшность покровов, сухость слизистых (язык, как щетка), холодные кисти и стопы, поверхностные дыхание и сердцебиение, понижение давления, апатия, вялость, отсутствие реакций, судороги.

Родители всегда должны следить за питьевым режимом ребенка. Особенно в периоды болезни, в жаркую погоду. Если у малыша начался понос или рвота - необходимо сразу обратиться к врачу. Лучше всего вызвать Скорую помощь. Быстрее и полнее всего утраченная жидкость восстанавливается при внутривенном введении.

Ожоговый шок

Имеет свои характерные особенности. Начальная стадия возбуждения продолжается заметно дольше. При этом артериальное давление остается в норме или даже повышенным. Это обусловлено значительной концентрацией адреналина, который выбрасывается в кровь при стрессе и из-за сильной боли.

При повреждении тканей высокой температурой в кровь попадает большое количество калия, что отрицательно сказывается на нервной проводимости и сердечном ритме, состоянии почек.

Через обожженные покровы человек теряет критический объем плазмы - кровь резко сгущается, возникают тромбы, способные перекрыть поступление крови к жизненно важным органам.

Когда речь идет о детях первых трех лет жизни - любой ожог является поводом для срочного обращения к врачу. При электротравме госпитализируют пациентов любого возраста.

Для оценки площади ожога используют проценты - 1% равен площади ладони пострадавшего. Если обожжено 3% и более процентов тела, во избежание тяжелых последствий, следует обратиться за медицинской помощью.

Кардиогенный шок

Связан с острым нарушением работы сердца . Причины, вызывающие подобное состояние могут быть различны:

• инфаркт миокарда,
• врожденный порок сердца,
• травма и так далее.

В начале больной испытывает недостаток воздуха - он начинает кашлять, старается принять сидячее положение (наиболее комфортно для принудительного дыхания). Кожа покрывается холодным потом, кисти и стопы холодеют. Возможны сердечные боли.

По мере развития кардиогенного шока, дыхание еще более затрудняется (начинается отек легких) - оно становится клокочущим. Появляется мокрота. Возможны резко нарастающие отеки.

Анафилактический шок

Еще один распространенный тип шокового состояния. Является аллергической реакцией немедленного типа , возникающей при контакте (нередко, во время или сразу после инъекционного введения) с активными веществами - лекарствами, бытовой химией, пищей и так далее; или при укусе насекомого (чаще, пчел, ос, шершней).

В кровь выбрасывается огромное количество соединений, вызывающих воспалительную реакцию. В том числе, гистамина. Из-за этого происходит резкое расслабление сосудистых стенок - объем кровеносного русла критически увеличивается, при том, что объем крови не меняется. Давление падает.

Сторонний наблюдатель может заметить появление сыпи (крапивница), затруднение дыхания (из-за отека дыхательных путей). Пульс - учащенный, слабый. Артериальное давление резко снижено.

Пострадавший нуждается в немедленной реанимации .

Инфекционно-токсический шок

Развивается при остром отравлении организма токсинами, которые выделяют микроорганизмы, и продуктами распада самих микроорганизмов. Особенно важно знать об этом состоянии родителям маленьких детей. Ведь у малышей такой шок может возникнуть и при (опасные токсины выделяет , дифтерийная палочка и другие бактерии).

Детский организм не сбалансирован в сравнении со взрослым. Отравление быстрее приводит к нарушениям вегетативной сосудистой системы (рефлекторной), сердечно-сосудистой деятельности. Важно понимать, что, лишенные достаточного питания ткани вырабатывают собственные токсины. Эти соединения усиливают отравление.

Симптоматика может быть различной. В целом, она соответствует другим шоковым состояниям. Важно, чтобы родители знали о возможности такого состояния и правильно расценили повышенное возбуждение или вялость, бледность, синюшность, мраморность кожи, озноб, подергивания мышц или судороги, тахикардию.

Что делать при любом шоке?

Во всех приведенных описаниях наиболее частых видов шоков мы упомянули главное, что нужно сделать: обеспечить оказание полноценной медицинской помощи.

Ничего не следует ждать: немедленно вызывайте Скорую или самостоятельно везите пострадавшего в больницу (если так будет быстрее!) . При самостоятельной транспортировке, выбирайте госпиталь, где есть реанимационное отделение.

Не страшно, если вы перепутаете шок с менее опасным состоянием. Если же вы будете просто наблюдать за больным, пытаться помочь ему самостоятельно - не исключено, что наступят необратимые поражения, смерть.

Шок первой степени - легкий. Состояние пострадавшего компенсированное, сознание ясное, пульс 90-100 ударов в минуту, максимальное артериальное давление 90-100 мм рт. ст.

Шок второй степени - средней тяжести. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый - до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90-80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок третьей степени - тяжелый. Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный - 130-180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени - терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Неотложная медицинская помощь:

Если пациент без сознания, то следует обеспечить проходимость ВДП (тройной прием Сафара, введение воздуховода, интубация трахеи);

Выполнить временную остановку наружного кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка, жгут, наложение кровоостанавливающего зажима);

Устранить дефицит ОЦК:

Обеспечить венозный доступ иглой наибольшего диаметра в 2 вены с их катетеризацией и проводить струйную инфузию кровезаменителей: в один катетер вводить коллоидные растворы (400-800 мл);

В другой катетер вводить кристаллоидные растворы (400-800мл) со скоростью 800 мл за 10 мин., если САД стабилизируется на уровне 90 мм рт. ст., переходят на капельное введение плазмозаменителей;

При тяжелом шоке для стабилизации гемодинамики с первых минут вводить в/в гормоны: преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125-250 мг;

При открытом пневмотораксе наложить окклюзионную повязку;

При наряженном пневмотораксе провести пункцию и дренирование плевральной полости;

Обезболивание: 2% - 1 мл промедола (при САД менее 60 мм рт. ст., повреждении внутренних органов, ЧМТ введение наркотических анальгетиков не показано;

При тяжелой сочетанной травме провести ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1;

При наличии переломов провести местную анестезию;

При наличии ран наложить асептическую повязку;

Транспортная иммобилизация (при переломах) производится только после осуществления обезболивания;

При ОДН и апноэ проводить ИВЛ ручными или автоматическими аппаратами, оксигенотерапию;

Сделать рациональную укладку пациента на носилки и транспортировать в специализированный стационар с приподнятым ножным концом носилок, предупредив персонал приемного отделения;

Проводить контроль дыхания, пульса, АД.

Мероприятия во время транспортировки больного:

1. Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;

2. При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;

3. При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких мешком Рубена.

Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.

Мероприятия в стационаре:

Одним из основных мероприятий в стационаре является окончательная остановка кровотечения.

1. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство.

2. Проведение полноценного обезболивания: наркотические анальгетики вводятся после восстановления АД на минимально критическом уровне; кетамин 6 – 10 мг/кг, калипсол 2 – 4 мг/кг. Средством выбора для рационального обезболивания является закись азота с кислородом.

3. Восполнение ОЦК наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путём гемотрансфузии

при шоке II – III степеней не менее 75 % кровопотери;

при шоке III – IV степеней – до 100 % и более.

При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического артериального давления ниже 70 – 80 мм рт.ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение преднизолона (2 – 3 мг/кг). Введение прессорных аминов противопоказано.Переливание крови следует чередовать с введением 5 % раствора глюкозы и раствора Рингера по 250 – 500 мл.

При шоке III – IV степеней в первые 20 – 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой – 100 мл в минуту.

4. После стабилизации АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов (восстановление микроциркуляции). Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.

5. Для коррекции метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200 – 600 мл (3 мл/кг) в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.

6. В течение первых суток показано внутривенное введение 6 – 12 г хлорида калия, который вводят на 20 % растворе глюкозы с инсулином из расчёта не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.

7. Необходим контроль состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики лёгочных осложнений и прежде всего – «шокового лёгкого».

Таким образом основными принципами лечения травматического шока являются:

Раннее лечение, так как шок длится 12 – 24 часа;

Этиопатогенетическое лечение, то есть лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока;

Комплексность лечения;

Дифференцированность лечения, в зависимости от характера повреждений.

геморрагический

травматический

дегидратационный

ожоговый

кардиогенный

септический

анафилактический

Компоненты шока:

расстройство регуляции

кровоснабжения

метаболизма

Общий патогенез и проявления шоковых состояний:

– гиповолемия (абсолютная или относительная)

– болевое раздражение

– инфекционный процесс на стадии сепсиса

– последовательное включение компенсаторно-приспособительных механизмов 2-х типов:

Вазоконстрикторный тип характеризуется активацией симпатоадреналовой системы (САС) и гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС).

Гиповолемия абсолютная (потеря крови) или относительная (снижение МОК и венозного возврата к сердцу) приводит к снижению АД и раздражению барорецепторов, что через ЦНС активирует указанный приспособительный механизм. Болевое раздражение, сепсис, стимулирует его включение. В результате активации САС и ГНС происходит выброс катехоламинов и кортикостероидов. Катехоламины вызывают сокращение сосудов, имеющих выраженную α-адренорецепцию: кожи, почек, органов брюшной полости, что приводит к уменьшению в них кровотока. В коронарных, мозговых сосудах преобладают β-адренорецепторы → не сокращаются. Описанный механизм ведет к «централизация» кровообращения исохранению кровотока в жизненно важных органах - сердце и мозгу, поддерживается давление в крупных артериальных сосудах. Но резкое ограничение перфузии кожи, почек, органов брюшной полости приводит к ишемии и гипоксии в этих органах.

Вазодилататорный тип включает механизмы, развивающиеся в ответ на гипоксию и направленные на ликвидацию ишемии. В ишемизированных и поврежденных тканях происходят распад тучных клеток, активация протеолитических систем, выход из клеток К+ и др. Образующиеся БАВ, вызывают:

– расширение и проницаемости сосудов

– нарушение реологических свойств крови.

Избыточное образование вазоактивных веществ приводит к неадекватности вазодилататорного типа механизмов → нарушение микроциркуляции в тканях за счет ↓ капиллярного и шунтового кровотока, изменение реакции прекапиллярных сфинктеров на катехоламины и проницаемости капилляров. Меняются реологические свойства крови, возникают «порочные круги» шок-специфические изменения МЦР и обменных процессов.

Результат этих нарушений → выход жидкости из сосудов в ткани и ↓ венозного возврата. На уровне ССС формируется «порочный круг», ведущий к ↓ СВ и ↓АД.

Болевой компонент приводит к угнетению рефлекторной саморегуляции ССС, усугубляя развивающиеся нарушения. Течение шока переходит в следующую, более тяжелую стадию. Возникают расстройства функций легких, почек, свертывания крови.

Нарушение микроциркуляции при шоке

При шоке наблюдается мозаичность местных сосудистых сопротивлений вследствие различной реактивность клеточных элементов сосудистой стенки относительно действия медиаторов воспаления со свойствами вазоконстрикторов и вазодилататоров. Кроме того, мозаичность определяется разной выраженностью микротромбоза вследствие органных фенотипических различий экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиальной клетки.

Определяющие звенья патогенеза шока развертываются на уровне микроциркуляции. В сущности, шок представляет собой системную микроциркуляторную недостаточность. Следует учитывать, что сохраненный ток крови по макрососудам того или иного органа при шоке еще не свидетельствует о нормальном функционировании его элементов.

Вследствие

– падения возбуждения барорецепторов артериального русла, связанное с гиповолемией и падением сократимости сердца;

– циркуляторной гипоксии как причины роста уровня возбуждения хеморецепторов и соматических рецепторов скелетных мышц;

– патологической боли как причины усиления системной адренергической стимуляции развивается реакция аварийной компенсации недостаточности МОК - спазм прекапиллярных сфинктеров.

Рост сосудистого сопротивления на прекапиллярном уровне может быть эффективным механизмом аварийной компенсации, а также индуктором процессов, определяющих необратимость шока. Предельно выраженная вазоконстрикция на прекапиллярном уровне в почках (спазм приводящих артериол клубочков нефронов) служит причиной преренальной острой почечной недостаточности вследствие шока.

Вследствие спазма прекапиллярных сфинктеров и падением гидростатического давления в капиллярах возникает миграции внеклеточной жидкости в сосудистый сектор из интерстиция → аутогемодилюция для устранения дефицита объема циркулирующей плазмы.

Спазм прекапиллярных сфинктеров происходит посредством сокращения гладкомышечных элементов стенок метартериол. Спазм вызывает ишемию, обуславливающую накопление продуктов анаэробного обмена в клетках и интерстиции. Вследствие спазма прекапиллярных сфинктеров кровь, минуя обменные капилляры, поступает в венулы по метартериолам (артериоловенулярные шунты ), чтобы вернуться в системное кровообращение.

В результате накопления продуктов анаэробного обмена прекапиллярные сфинктеры расслабляются, и плазма вместе с форменными элементами поступает в капилляры. Однако пройти капилляры клеткам крови не удается. Дело в том, что одновременно происходит снижение ОПСС, которое уменьшает градиент давлений между прекапиллярным и посткапиллярным уровнем микроциркуляции. Свой патологический вклад в падение градиента давлений вносит прогрессирующее угнетение сократимости сердца, обусловленное усилением метаболического ацидоза в ответ на спазм, а затем и расслабление прекапиллярных сфинктеров. Таким образом кровь задерживается в микрососудах, и гидростатическое давление в просвете обменных капилляров растет. Патологический рост гидростатического давления обуславливает миграцию жидкой части плазмы в интерстиций →обострения гиповолемии. Ишемия усиливает образование свободных кислородных радикалов → активируют эндотелиоциты, нейтрофилы, стоящие в просвете микрососудов, →воспаления. Эндотелиоциты и нейтрофилы экспрессируют на своей поверхности адгезивные молекулы. В результате происходит адгезия нейтрофилов к эндотелиальным клеткам как первый этап лишенного защитного значения воспаления. Воспаление такого происхождения является типовым патологическим процессом. Вызванное шоком системное воспаление индуцирует на периферии ряд типовых патологических процессов: системные микротромбозы, ДВС синдром, коагулопатию потребления.

В результате воспаления на периферии происходит рост проницаемости стенок микрососудов, который обуславливает выход в интерстиций плазменных белков и форменных элементов крови. Действует еще одно звено патогенеза внутренней кровопотери, вызванной шоком.

Предотвратить стаз в обменных капиллярах - основная задача неотложной терапии шока в его остром периоде. Предотвращение стаза - это предотвращение всех чреватых летальным исходом осложнений шока.

Шок I степени -^ легкая форма: сознание ясное, может быть заторможенность.

АД не ниже 100 мм рт. ст. Тахикардия 90-100 Уд в Г. Небольшая бледность.

Шок И степени-*- средн. тяжести: бледность более выражена. Заторможенность,

АД до 80 мм рт. ст. частота сердечных сокращений- 110-130 уд в Г, Пульс слабый, пропадает, липкий пот, частое поверхностное дыхание.

Шок Шстепени -> тяжелая кожные покровы с сероватым оттенком, созна-

форма:_ ние есть, но больной совершенно безучастен, почти не реагирует на боль. АД<75 мм. рт.ст. Пульс>160 в Г, нитевидный, Значительные нару­шения дыхания. Шок IV степени-*- предагония крайне тяжелое состояние, сознания нет,

или _ пульс и АД не определяются. Непроизвольная

агония: дефекация и мочеиспускание. Угасает дыхание.

Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия

при шоках:

а). Анафилактическом шоке.

Анафилактический шок является следствием аллергической реакции немедленного типа; сопровождается опасными для жизни нарушениями всех систем организма: дыхательной, сердечно - сосудистой, нервной, эндокринной и др. Причины:

Лекарственные средства (антибиотики, витамины, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.).

Укусы насекомых.

Пищевые продукты (яйца, апельсины, земляника и др.).

5. Пыльца растений, деревьев (при постановке диагностических проб).

Анафилактический шок протекает бурно. Гибель наступает или от асфиксии или от гипотензии.

2 фазы шока > фаза теплого шока

^ фаза холодного шока.

Клиническая картина проявляется и нарастает бурно: внезапно появляется ощущение давления, стеснения в груди, слабость, затрудненность дыхания.

Чувство жара во всем теле. Головная боль, головокружение, тошнота, ухудшение

зрения. Заложенность ушей, парестезии, онемение языка, губ, конечностей,

усиливающийся зуд кожи, особенно ладоней, различные высыпания на коже.

Больные беспокойны, испуганы. Дыхание шумное, свистяще, слышное на расстоянии.

Как правило быстро наступает ухудшение сердечно - сосудистой деятельности с

резким падением АД, частым нитевидным пульсом. Больной бледнеет, появляется

цианоз. У больных с ишемическсде болезнью сердца (ИБС) появляются симптомы

коронарной"недостаточности, что отягощает клиническую картину.

Спазм гладкой мускулатуры приводит к бронхоспазму и отек гортани обуславливают

дыхательную недостаточность. Возможен отек легких, отек мозга, психомоторное

возбуждение, которое заканчивается адинамией. Потеря сознания, непроизвольное

мочеиспускание и дефекация.

При молниеносной форме с внезапной остановкой сердца и дыхания больные не

успевают предъявить никаких жалоб.

В клинике иногда оказывается ведущим какой-то определенный синдром.

В зависимости от этого выделяют следующие варианты анафилактического шока:

типичный вариант (см. выше);

гемодинамический (на 1 -ом месте в клинике расстройства сердечно - сосудистой системы);

асфиктический вариант (преобладают явления острой дыхательной недостаточности);

церебральный (с преимущественными изменениями центральной нервной

системы);

абдоминальный вариант (при котором отек и геморрагии в органах брюшной

полости с резкими болевыми проявлениями симулируют клинику острого

живота).

Безотлагательно и быстро (исход целиком зависит от быстроты и энергичности проводимых мер) необходимо осуществить следующие мероприятия: При парентеральном поступлении аллергена проксимально наложить жгут, при пероральном - промыть желудок, при укусах - удалить жало насекомых. Далее см. таблицу.

Лечение больных с лекарственным анафилактическим шоком.

Обязательные п\ шоковые мероприятия (па месте возникновения шока).

\. Если анаф шок возник при в\в капельном введении лекарства-аллергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

Интенсивная терапия (в условиях специального отделения),

1. Венепункция,

венесекция и вводят лекарственные средства в/в.

Реанимация

Прекратить введение лекарства, вызвавшего анафилактический

2. При резком падении АД: -в/в капельно или струйно 1мл 0,2% норадреналина или!-2 мл 1 % р-ра мезатона или 2,5

мггипертензина с р-глкжозы.

2. ИВЛ «рот в рот», «рот в нос».

Строгий пост. Режим (уложить боль-го, повернув его голову в сторонй и выдвинув н\челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (удалить зубные протезы). По возможности аспирация слизи, пены из дых путей.

4. .Адреналин вводят в дозе 0,5- 1,0 мл 0,1% р-ра в\в, если АД не повышаетсячерез 15-20" вводят повторно по 0.5 мл.

При асфиктическом варианте: 20 млэуфиллина или 2 мл 0,5% р-ра изадрина, 1 -2 мл 0,05% р-ра алупента.

4. Преднизолон вводят из расчета 1-5 мг/кг массы тела, дексаметазон- 15-20 мг,гидрокортизона 125-500 ед.

3. Интубация или трахеостомия.

4. Введение катетера в яремную или бедренную для проведения инфу знойной терапии и Введения противотоке вых медикаментов.

5. Преднизолон вводят из Расчета!-2 мг\кг массы тела боль-го или 100-300 мг гидрокортизона

в\в или в\м.

5. Димедрол или

супрастин, пипольфен по 5-6 мл

5. При НМС через 5 минут массажа вводят 4%р-р со ды (из расчета 2-3 мл/кг массы тела).

6. Пипольфен 2,5% 2-4 мл, супрастин 2% 2-4 мл или 5 мл 1 % димедрол.	6. Лазикс, сердечные гликозиды (дигоксин, целанид), зависят от состояния больного.	6. При остановке сердца внутри сердечно вводят адреналин.
7. При бронхоспазме: Эуфиллин2,4% в\в или изадрин 0,5%- 2,0 п\к илиАлупент 0,5% 1-2 мл п\к.	7. Отсасывание слизи, освобождение от западения языка,	7. При эпилептич. статусе и нормальном АД вводят 1-2 мл 2,5% р-р аминазина или 2-4 мл 0,5% р-ра сндуксена.
8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды или диуретики.	8. С>2 увлажненный через пеногаситель (спирт) с помощью носового катетера.	8. Реанимационные мероприятия проводятся специализированными бригадами.
9. При анаф. Шоке от пенициллина вводят однократно 1 млн ед. пенициллиназы в 2-3 мл физ. раствора.	9. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через	9. После купирования острой симптоматики анафилактического шока, госпитализация на 1 -2 недели (десенсебилиз., дегидратац., дезинтокси-кация или кортикостероидными средствами).
10. Жгут выше места инъекции, обкалывание места инъекции адреналином
1 1 . Холод.
12. Оксигенотерапия.
13. При пероральном приеме лекарств -промывание желудка, промывание носа проточной водой и закапывание 0,1 % р-ра адреналина и 1% р-р гидрокортизона
14. В/в сода 2-4% -200-400 мл, п/шок. жидк.
15. СЛР, трахеостомия по показаниям.

Противошоковый набор при анафилактическом шоке

\. Шприцы, системы для инфузий одноразового пользования, жгуты, электроотсос, баллон с кислородом, аппарат для искусственной вентиляции легких, наборы для интубации трахеи.

Адреналин 0,1%- 1,0 5 ампул.

Норадреналин 0,2%-], О 3-5 ампул.

Преднизолоп в амп. (30мг) 3-5 ампул.

Гидрокортизон 125 мг (5 мл) 3-5 ампул.

Мезатон 1%- 1,0 5 ампул.

1. Кордиамин 2,0 5 ампул, сульфакамфокаин 2 мл 10-%.

Эуфшлин 2,4%-10,0 10 ампул.

Строфантин 0,05% - 1.0 5 ампул.

10. Коргликон 0,06%-1,0 5 ампул. \ \. Лазикс 1%-2,0 5 ампул.

Морфин 1%- 1,0 2-3 ампул (на случай острой левожелудочковои недостаточности).

Антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин в амп.).

Глюкоза 5% во флаконе, физраствор во флаконе.

Реополиглюкин 400мл, гемодез 400мл.

Дроперидол 0,25% 5 мл № 3.

Противосудорожные средства (седуксен 0,5%- 2,0№ 3-5).

38. Карманные ингаляторы с адреномиметиками (сальбутамолом, алупентом). 19. Пенициллиназа 1 млн. ЕД.

Больной подлежит после выведения из состояния тяжелого шока немедленной госпитализации в терапевтическое отделение, в блок интенсивной терапии, реанимационно - анестезиологическое отделение. Транспортировать в специализированной машине скорой помощи; в пути следования продолжать оказывать неотложную помощь!

Профилактика анафилактического шока,

Педантично собранный аллергоанамнез перед проведением каких - нибудь манипуляций.

Правильное оформление мед. документации (сигнальный лист!).

3. Не следует назначать несколько лекарственных препаратов сразу.

Наблюдение за больным после манипуляций в течение 15- 20 мин.

Хорошо знать разнообразие клинических проявлений и неотложную помощь при анафилактическом шоке.

6. Иметь на рабочем месте набор медикаментов при анафилактическом шоке (см. выше).

, . ..>"..., "V ".

Рецептура к теме: «Аллергозы»,

Выписать рецепты: .,

Адреналин;

Преднизалон ампульный;

Димедрол, супрастин;

Эуфиллин для внутривенного введения;

Сердечные гликозиды (Строфантин, коргликон внутривенного введения);

Мезатон внутривенного введения,

б). Кардиогенный шок - острая сердечно - сосудистая недостаточность, характеризующаяся выраженной артериальной гипотензией, снижением переферического сопротивления сосудов, резким уменьшением мочеотделения, развитием выраженной гипоксемиии на фоне снижения насосной функции сердца. Кардиогенный шок - это симптомокомплекс.

Причины: острый инфаркт миокарда (наиболее часто), тромбоэмболия легочной

артерии, острые аритмии, тяжелые пороки сердца, травмы грудной клетки, отрыв межжелудочковых перегородок, папиллярных мышц; опухолях сердечной мышцы, тампонада перикарда, тяжелые диффузные миокардиты и др. заболевания.

Клиника.

Диагноз кардиогенного шока основывается на характерном симптомокомплексе: /. Артериальной гипотониии (систолическое АД<80 и уменьшение пульсового давления до 20мм рт. ст.)

Олигурии (анурии).

Нарушении сознания (заторможенность).

Периодических признаках шока - бледность, акроцианоз, спавшиеся вены, холодный пот.

Метаболическом ацидозе.

Признаки острой сердечной недостаточности (по левожелудочковому типу) : нарастающая одышка, акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких, кровохарканье.

Различают 4 формы кардиогенного шока:

Рефлекторный.

Аритмический.

С уменьшением ОЦК (гиповолемический).

Истинный.

И 3 степени кардиогенного шока:

I степень (относительно тяжелая): АД не < 90/50. Продолжительность 3-5 часов. // степень (средне тяжелая): АД 60/40 мм рт. ст. Продолжительность 5- 10 часов. III степень (крайне тяжелая): АД< 40/20. Продолжительность 7-10 часов с нарастанием симптоматики.

Принципы неотложной терапии:

Обезболивание.

Назначение прессорных препаратов.

Увеличение венозного притока к серду (плазмозаменители).

Улучшение микроциркуляции и реологии.

Неотложная помощь.

На I этапе:

Строгий постельный режим, приподнять ножной конец кровати (для увеличения притока крови к сердцу).

Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики с мезатоном 0,3- 0,5 до 1 мл.)

Оксигенотерапия.

Противошоковые растворы (если нет признаков центральное венозное давление): реополиглюкин с 200 мл (контроль АД).

При брадикардии введение атропина сульфата 0,1% -1,0 внутривенно.

Эвакуация специальным транспортом в сопровождении кардиологической бригады

под капельницей и оксигенотерапия, только после выведения из кардиогенного шока

II- Шстепени Сердечно - легочная реанимация в пути в сочетании с трансфузией

препаратов.

Госпитализация в блок интенсивной терапии или реанимационно -

анестезиологическое отделение, минуя приемный покой!

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Внутривенно 1-2 мл 0,2% норадренапин в изотоническом растворе.

Внутривенно преднизалон 60-90 мг.

Внутривенно капельно Допамин (50 мг в 400 мл 5% глюкозы).

Оксигенотерапия.

Приуменьшении объема циркулирующей крови: реополиглюкин 150- 300 мл.

Хирургическое вмешательство при травмах.

При аритмическом варианте кардиогенного шока первостепенная задача- восстановление частоты желудочковых сокращений (электроимпульсная терапия (ЭИТ) электрическая стимуляция сердца.

Внутривенное капельное введение соды 5% - 200-300 мл.

Прогноз очень серьезен!

в). Травматический шок.

Тяжелые травмы - третья по частоте причина смертности населения мира, Особенно

высока летальность Г1ри черепно-мозговых травмах, травмах мозга

Под травматическим шоком понимается синдром гиповолемии (уменьшение объема

циркулирующей крови и гипоциркуляции, который развивается как следствие

массивной кровопотери с дефицитом кислорода (гипоксией), с изменением в 1-ую

очередь сердечно - сосудистой системы, центральной нервной системы,

поражением всех жизненно важных органов и систем.

В основе шокалежит: уменьшение объема циркулирующей крови, анемический

фактор, боль, нарушение целости кости, повреждение внутренних органов.

Основные причины травматического шока:

Тяжелая изолированная или

Множественные сочетанные травмы.

Способствующие факторы.

перенапряжение, переутомление, истощение, переохлаждение, психическое перенапряжение (чувство страха, перевозбуждение, угнетение и др.).

Выделяют 2 фазы шока: (из курса хирургии проверяю путем опроса знания

учащихся по этому вопросу). 1. Эректильная (до 10}- сразу после травмы, 2. Торпидная.

Тяжесть шока определяется шокогенностъю травмы (характером травмы, локализацией, возрастом больного), показателями АД, частотой пульса и др. По тяжести травматический шок подразделяется на 4 степени, (см. выше).

Если в первые двое суток не проводятся противошоковые мероприятия, то на 3- 4-е сутки больные погибают от острой почечной, печеночной и дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь. .Догоспитальный этап в системе экстренной помощи включает мероприятия на мес

те происшествия.

Восстановление проходимости воздухоносных путей: устранение западения языка, туалет ротоглотки. Постоянное наблюдение за пульсом, АД, частотой дыхательных движений,

температурой

Сердечно - легочная реанимация (искусственная вентиляция легких и непрямой массаж: сердца)

Экстренный гемостаз:

тугая повязка, папьцевое прижатие сосуда;

наложение жгута; тампонада;

наложение зажима на сосуд и др.

Асептическая повязка на открытые повреждения (индивидуальный перевязоч­ ный пакет).

Иммобилизация переломов подручными средствами. -V Снятие болевого синдрома (наркотики, не вводить до исключения

Рациональная укладка пострадавшего.

Вызов «скорой помощи» и эвакуация в ближайший мед. пункт или стационар. Щадящая транспортировка под контролем медицинского работника.

II. В специализированной машине «скорой помощи».

Поддержание проходимости воздухоносных путей (санация ротоглотки,

трахеобронхиалъная аспирация с помощью электроотсоса, при необходимости интубации трахеи). -> Обеспечение адекватного газообмена -02, вспомогательная и искусственная

вентиляция легких.

Экстренное восстановление и поддержание объема циркулирующей крови (быстрое введение в 1-2 вены Реополиглюкина, кристаллоидов).

Остановка кровотечения (если не выполнена ранее). -> Устранение ацидоза (сода, лактасоль, 3- буфер). Обезболивание через маску (закись азота), наркотические аналгетики, препараты

нейролептанальгезия, седативные средства.

-> Рациональная укладка на носилках: в машине «скорой помощи» раздеть догола при повреждении груди- полу сидячее положение, при повреждении живота - горизонтальное положение, при повреждении таза - положение «лягушки»,

при повреждении головы - положение Фовлера с наклоном головного конца на 15°.

~> Введение кардиотоников и др. средств. ~>Подключение мониторов (при наличии). -> Экстренная щадящая транспортировка, избегать лишнего перекладывания.

III. В условиях медпункта до эвакуации в стационар. Укладка (в зависимости от вида травмы см. выше). Сердечно - легочная реанимация (по показаниям). Ингаляции увлажненного кислорода Обезболивание,

Противосудорожные медикаменты (по показаниям).

Продолжить инфузионно - трансфузионную терапию. -^ Контроль за жизненно- важными функциями организма и экстренное устранение

их нарушений. -> Питание парентеральное.

Госпитализация срочная, щадящая с постоянным контролем медработником сознания, пульса, АД, частоты дыхательных движений. Контролировать,

обеспечить проходимость дыхательных путей, по показаниям искусственная вентиляция легких, непрямой массаж.

Если же состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует, желательно на месте, хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надежную иммобилизацию и т.д.

"Задание:

Даю самостоятельно, кроме рассмотренных на данной лекции шоковых состояний, - к практическому занятию по этому разделу подготовиться по следующим темам:

ожоговому шоку;

гематрансфузионному шоку; токсическо-инфекционному шоку.

Общие сведения

Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.

Существуют такие причины шока:

1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок);

2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок);

3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме;

4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок);

5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия.

Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков:

• беспокойство;
• затуманенное сознание с тахикардией;
• сниженное артериальное давление;
• нарушенное дыхание
• уменьшенный объем выделяемой мочи;
• кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно - цианотичного цвета

Клиническая картина шока

Клиническая картина шока отличается в зависимости от тяжести воздействия внешних раздражителей. Для правильной оценки состояния человека, перенесшего шок, и оказания помощи при шоке, следует различать несколько стадий этого состояния:

1. Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса – 90-100 ударов, давления систолического – 90мм;

2. Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур;

3. Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление – ниже 70 мм рт.ст.

4. Шок 4 степени – это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях – гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление – 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека - серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения.

Виды шока

Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить:

Сосудистый шок (септический, нейрогенный, анафилактический шок);

Гиповолемический (ангидремический и геморрагический шок);

Кардиогенный шок;

Болевой шок (ожоговый, травматический шок).

Сосудистый шок – это шок, вызванный снижением сосудистого тонуса. Его подвиды: септический, нейрогенный, анафилактический шок – это состояния с разным патогенезом. Септический шок возникает вследствие заражения человека бактериальной инфекцией (сепсис, перитонит, гангренозный процесс). Нейрогенный шок чаще всего проявляется после травмы спинного или продолговатого мозга. Анафилактический шок – это протекающая в тяжелой форме аллергическая реакция, которая возникает в течение первых 2-25 мин. после попадания аллергена в организм. Веществами, способными вызвать анафилактический шок являются препараты плазмы и плазменных белков, рентгенконтрастные и анестезирующие средства, другие лекарственные препараты.

Гиповолемический шок вызывается острым дефицитом циркулирующей крови, вторичным снижением выброса сердца, снижением венозного возврата к сердцу. Возникает это шоковое состояние при обезвоживании, потере плазмы (ангидремический шок) и потере крови - геморрагический шок.

Кардиогенный шок – крайне тяжелое состояние сердца и сосудов, характеризующееся высокой смертностью (от 50 до 90%), и наступающее вследствие серьезного нарушения кровообращения. При кардиогенном шоке головной мозг из-за отсутствия подачи крови (нарушенная работа сердца, расширенные сосуды, неспособные удерживать кровь), испытывает резкую нехватку кислорода. Поэтому человек, находящийся в состоянии кардиогенного шока теряет сознание и чаще всего умирает.

Болевой шок, как и кардиогенный, анафилактический шок – распространенное шоковое состояние, возникающее при острой реакции на полученную травму (травматический шок) или ожог. Причем важно понимать, что ожоговый и травматический шок - это разновидности шока гиповолемического, ведь их причиной является потеря большого количества плазмы или крови (геморрагический шок). Это могут быть внутренние и наружные кровотечения, а также экссудация плазменной жидкости через обожженные участки кожи при ожогах.

Помощь при шоке

Оказывая помощь при шоке важно понимать, что зачастую причиной запоздалых шоковых состояний является неправильные транспортировка пострадавшего и оказание первой помощи при шоке, поэтому проведение элементарных спасательных процедур до приезда бригады скорой помощи очень важно.

Помощь при шоке, заключается в следующих мероприятиях:

1. Устранить причину шока, например, остановить кровотечение, освободить защемленные конечности, погасить горящую на пострадавшем одежду;

2. Проверить наличие посторонних предметов во рту и носу пострадавшего, при необходимости удалить их;

3. Проверить наличие дыхания, пульса, и при необходимости провести массаж сердца, искусственное дыхание;

4. Проследить, чтобы пострадавший лежал головой на бок, так он не захлебнется собственными рвотными массами, у него не западет язык;

5. Установить, находится ли пострадавший в сознании, и дать ему обезболивающее средство. Желательно дать больному горячий чай, но исключить перед этим ранение живота;

6. Ослабить одежду на поясе, груди, шее пострадавшего;

7. Больного необходимо в зависимости от сезона согреть или охладить;

8. Пострадавшего нельзя оставлять одного, ему нельзя курить. Также нельзя прикладывать к травмированным местам грелку – это может спровоцировать отток крови от жизненно необходимых органов.

Видео с YouTube по теме статьи: