Психическая травма – это ситуация внезапного отнятия наиболее значимых для личности отношений: ребенок, супруг, деньги, власть и т.д.

Психогенные расстройства

Психогенные (реактивные) расстройства – это нарушения невротического или психотического уровня, которые возникают в результате воздействия очень значимых для человека потрясений, негативных жизненных ситуаций, потери близких.

Это целая группа расстройств, включая реактивные психозы, депрессии, истерический психоз др. В Международной классификации болезней МКБ 10 психогении входят в рубрику «Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства», что не полностью отражает картину реактивных (психогенных) психозов.

Причины и факторы, способствующие развитию психогенного расстройства

Главная и фактически единственная причина появления реактивного состояния – это воздействие психической травмы, которая выступает в роли триггера . В жизни человека случаются многие беды: стихии, войны, техногенные аварии, смерть близких, тяжелые непредвиденные обстоятельства. Не всегда получается выстоять под напором негатива, который окружает нас. Поэтому многие не выдерживают нагрузки, теряют самообладание, делают неадекватные поступки.

Отличительной особенностью от таких психических заболеваний, как шизофрения или биполярное расстройство, является то, что психогенные расстройства не связаны с наследственностью. Наличие реактивного психоза у родственников не является причиной его манифестации у конкретного человека. Кроме того, после выхода из психогенного состояния расстройства поведения (адаптации) не прогрессируют, они полностью исчезают, оставляя остаточные изменения в виде астении (истощенности).

Несмотря на отсутствие четкой связи с генетической предрасположенностью, разные люди реагируют индивидуально на психотравмирующую ситуацию. Это связано с конституциональными особенностями, сопутствующими заболеваниями, длительностью воздействия триггера и уровнем психического истощения человека.

Классификация реактивных состояний

Реактивные состояния существуют в рамках невроза и психоза. В первом случае у пациента сохраняется критика к своему состоянию. Во время психоза человек не может себя контролировать, он действует деструктивно и необдуманно, часто под воздействием галлюцинаций и бреда.

Существуют следующие формы реактивных психозов:

• Острая реакция на стрессор (синоним – аффективно-шоковая реакция) – реактивные психоз
• Истерический психоз – гиперкинетические формы (истерическое возбуждение – Ганзеровский психоз у тюремщиков, при похищении), гипокинетические формы (мутизм, ступор, псевдодеменция).
• Психогенный параноид
• Психогенная депрессия

Симптомы психогенных расстройств

Психогенные расстройства делятся на 3 группы:

1. Острые психогенно-травматические психозы (реактивные)

Острая реакция на стресс – это состояние шока, который возникает под воздействием экстремальной ситуации (природный катаклизм, изматывающие боевые действия на войне). К ним относятся два варианта: гипокинетический и гиперкинетический.

Классическое описание этих вариантов принадлежит Эрнсту Кречмеру.

Гипокинетический вариант называют психогенным ступором. Кречмер называл его «рефлекс мнимой смерти». Почему рефлекс? Потому что у животных так принято – это норма реагирования. Жучок, кролик и т.д. прикидываются мертвыми во время опасности. У человека после внезапной массивной травмы наблюдается двигательное оцепенение с сумеречным нарушением сознания. Такой ступор длится от пары часов до 2-х дней. В большинстве случаев острый период не запоминается больными. После выхода из состояния 2-3 недели человек чувствует истощение.

Гиперкинетический вариант называют реактивным возбуждением. По Кречмеру – это «рефлекс двигательной бури». Так как наблюдается в норме опять-таки у животных. В тех условиях, когда животное не может вырваться, у него включается рефлекс хаотического беспорядочного двигательного возбуждения – вдруг случайное движение поможет вырваться и выжить. А у человека – это патологическая реакция. Также наблюдается нарастающая тревога, страх, хаотическое психомоторное возбуждение. Критика отсутствует, а такое острое психотическое расстройство длится 15-30 мин. После эти люди ничего не помнят, так как у них было сумеречное состояние сознания.

Ярким примером служит эпизод с фильма «На западном фронте без перемен», где солдат пытался выбежать из блиндажа во время артиллерийского обстрела, хаотично размахивая руками, и не понимал обращенную к нему речь – у него начался рефлекс двигательной бури.

1. Истерический психоз

Во многих чертах он похож на аффективно-шоковую реакцию . Однако сознание нарушено только частично, а высшие функции коры головного мозга сохранены. Основные разновидности реактивной истерии:

• Истерическое сужение сознания . В поведении больных наблюдается демонстративность, они смеются, поют, кричат, «бьются в судорожных припадках». Человек дезориентирован, у него появляются обманы восприятия, а на выходе из состояния – частичная амнезия.
• Псевдодеменция – у больного возникает мнимое слабоумие. Он не может провести элементарные арифметические расчёты, забывает названия предметов, выполняет нелогические поступки.
• Пуэрилизм – форма истерической реакции, при которой пациент ведет себя, словно ребенок. Он называет окружающих «тетя» и «дядя», надевает обувь на руки, ползает по полу, говорит с ребяческой интонацией.

1. Затяжные реактивные психозы и неврозы

Относятся реактивная депрессия и реактивный параноид. Эти формы имеют классическое определение, которое дал Карл Ясперс (триада Ясперса).

1. Психоз наступает после и вследствие психической травмы.
2. Симптоматика психоза отражает содержание психической травмы.
3. Психоз заканчивается по окончанию психической травмы и зависит от типа личности и от характера травмы. Психостеник, например, даст депрессию, а эксплозивный – параноид.

Психогенный параноид – довольно редкое реактивное состояние, для которого необходимо либо очень высокая амплитуда стрессового фактора, либо длительное воздействие триггерной ситуации. У человека появляются бредовые представления, которые имеют четкую связь с данным событием. Например, показателен параноид военного времени. Военнослужащий, который пережил боевые действия, не может избавиться от чувства незащищенности, готовности к удару в любую минуту. Он ищет укрытие, принимает встречных людей за солдат противника. Пример такого состояния хорошо описан в романе Ремарка «Возвращение». Реактивный параноид часто называют по типичной ситуации возникновения: дорожный параноид, иноязычного окружения, тюремный и т.д. Здесь необходимо отметить еще такую форму реактивного параноида, как индуцированный. Он встречается при наличии донора (психически больного человека) и реципиента (находящегося рядом с донором).

Необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику психогенного параноида с процессуальным заболеванием – шизофренией, где тоже часто наблюдается параноидная симптоматика. При психогенном параноиде наблюдается паранояльный (параноический, систематизированный) бред толкования. При шизофрении типичный бред – первичный (синоним параноидный, несистематизированный) – бред готового знания.

Психогенная депрессия наблюдается тогда, когда пациент указывает на четкую связь между сниженным настроением, подавленностью и психотравмирующей ситуацией. Депрессивная симптоматика не всегда достигает психотического уровня, и по современной классификации МКБ 10 тогда ее трактуют, как «Кратковременная депрессивная реакция» и «Пролонгированная реакция адаптации» (длится до двух лет). В первом случае болезненные переживания следуют сразу после несчастья. Человек чувствует страх, отчаяние, у него возникают суицидальные мысли. Для затяжной депрессии характерен длительный промежуток между триггером и проявлением симптомов. Он может достигать 6-12 месяцев (не более 2х лет). Пациент жалуется на чувство безнадежности, подавленности, бессонницу. Достаточно воспоминания о психотравмирующей ситуации, чтобы усугубить симптоматику.

Если же депрессивная симптоматика достигает психотического уровня, то мы наблюдаем характерные проявления, которые наблюдаются при тяжелой депрессии: значительное снижение самооценки, идеи самоуничижения (собственной ничтожности) и самообвинения (виновности), значительная психомоторная заторможенность и тогда обычное бытовое и социальное функционирование становится невозможным. Может наблюдаться истощение и обезвоживание. Бред, который может встречаться в клинической картине, как правило, конгруэнтный настроению и отражает содержание психической травмы. Часто встречаются суицидальные мысли и даже намерения, и это может привести к суицидальным попыткам и потере больного.

3 Неврозы – невротические расстройства в современной классификации МКБ 10

Клинически неврозы (невротические расстройства) существуют. Основные их формы – это неврастения, истерический невроз и психостенический невроз.

Этиология неврозов (невротических расстройств) – (интрапсихический) конфликт.

При неврастении – это конфликт между требованием к себе и своими возможностями – «хочу, но не могу».

Истерический тип конфликта – это конфликт между требованиями к окружающим и тем, что они предоставляют «хочу, но не дают». Требования у личности завышенные, а «дворец не дают».

Психостенический тип конфликта – конфликт между двумя важными, но не совместимыми потребностями – «хочу и то и другое». Например, между моральными и материальными потребностями.

Все эти типы внутренних конфликтов есть у здоровых людей, но они не заболевают, потому что для возникновения болезни эти требования должны быть завышенными, устоявшимися с воспитанием. Эпидемиологи доказали, что неврозов, как самостоятельных заболеваний, нет (Гамбургское мультицентровое эпидемиологическое исследование 1978 г.). По сути неврозы представляют собой лишь форму декомпенсации определенных типов личности, чаще психопатических (личностное расстройство), астенических, истероидных (диссоциативных), психостенических (ананкастных) и др. Поскольку существует много концепций неврозов, то в международные классификации вносят только отдельные распространенные их подвиды – социофобия, паническое расстройство, фобическое, тревожное расстройство и др.

Здесь необходимо упомянуть о таких болезнях, как нозогении, возникновение которых обусловлено влиянием психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием.

Острое психическое расстройство – лечение

Реактивные психозы требуют немедленной изоляции от психотравмирующего окружения и госпитализации. Расстройства невротического спектра в нетяжелых случаях лечатся амбулаторно.

При реактивном (психогенном) параноиде предпочтительно не рекомендуется назначение антипсихотической терапии. Назначать необходимо седативные препараты, хотя они не являются этиотропной терапией. Необходимо, чтобы больной хорошо выспался.

При психогенной депрессии назначают антидепрессанты, если тяжесть депрессивного состояния значительно выражена, и психотерапия не помогает больному чувствовать себя комфортно. При выраженной тревоге применяют анксиолитики и транквилизаторы, для нормализации сна – снотворные.

Самое важное место в лечении психогенных расстройств занимает психотерапевтическая работа с пациентом на разных этапах лечения.

К реактивным состояниям относятся реактивные психозы и неврозы, а также заболевания, возникающие непосредственно после психических травм, к которым относятся аффекты страха и гнева, чувство обиды и оскорбления, и другие виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний. Для детского возраста травмирующими моментами могут быть помещение ребенка в детский сад или интернат, изменение привычного образа жизни, уход отца из семьи, смерть близких, все, что вызывает перенапряжение функциональных систем.

Переживание является одной из непременных и постоянных сторон психической деятельности человека. Следовательно, когда речь идет о патогенной роли тех или иных эмоций, необходимо всегда учитывать сложившуюся ситуацию, реакцией на которую эти эмоции являются, а также общее состояние человека, предшествовавшее психотравме, т. е. преморбидное («морбус» – болезнь) состояния человека.

Для понимания механизмов реактивного состояния необходимо учитывать некоторые разделы из учения И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. И.П. Павлов и А.А. Ухтомский указывали, что на человека постоянно падает большое количество раздражителей различной силы из внутренних органов и внешней среды, обуславливающих психическое напряжение, мобилизацию всех аппаратов психической деятельности в состоянии боевой готовности, т. е. к наиболее оптимальному уровню работоспособности. Таковы условия восприятия раздражителей в нормальных условиях.

Для возникновения реактивного состояния необходимо два условия:

Ослабление деятельности коры головного мозга, происходящие под влиянием различных заболеваний: инфекции, интоксикации, травмы черепа, недосыпания, физического истощения, возрастного фактора;

Сверхсильный раздражитель для данного человека.

В этих условиях, раздражитель, дошедший до коры головного мозга, не задерживается в одной точке, а растекается по коре. Возникает разлитое возбуждение, которое не может быть сдержано ослабленным тормозным процессом, происходит сшибка нервных процессов. Возбуждение охватывает всю кору и достигает подкорки, концентрируясь там. На месте возбуждения в коре формируется разлитое охранительное торможение. В зависимости от силы раздражителя и типа нервной деятельности развиваются различные психогении: реактивные психозы и неврозы.

Однако, как отмечает Г.Е. Сухарева, деление реактивных состояний на психозы и неврозы очень условно, так как граница между ними нередко стертая, не резко выраженная. Наблюдаются случаи, когда заболевание начинается с невротических реакций и переходит в психотические. Отсюда и возникновение такого обобщенного термина, как «психоневроз» (С.С. Ляпидевский), для обозначения подобных состояний, патофизиологический механизм которых также является общим (перенапряжение нейродинамических процессов в мозге, нарушение взаимодействия между основными процессами возбуждения и торможения).

Реактивные психозы

Реактивные состояния в детском и подростковом возрасте. Реактивные состояния могут наблюдаться как в детском, так и подростковом возрасте. Ряд авторов (Ю.С. Шевченко, Г.И. Бобылева, Е.И. Морозова, 1989) наблюдали реактивные состояния у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, посещавших специализированные круглосуточные ясли для детей с пограничной нервно‑психической патологией. Отрыв от привычной домашней обстановки и родителей был для детей сверхсильным раздражителем, на который они давали тяжелую реакцию в виде реактивной депрессии, протекавшей длительное время.

Реактивная депрессия развивалась в связи с затрудненной адаптацией к детскому учреждению, которое дети продолжали посещать весь период динамического изучения. Дети не были подготовлены к длительному отрыву от семьи. Авторы условно выделили пять этапов динамики затяжной реактивной депрессии у детей раннего возраста.

Первый этап – этап острых аффективно‑шоковых реакций характеризовался сопротивлением ребенка пребыванию в новых условиях в отрыве от родителей. Это состояние проявлялось в форме психомоторного возбуждения с выраженным вегетативным компонентом (покраснением лица, учащенным сердцебиением, повышением температуры тела), бурной реакцией протеста, криком, слезами. Дети долго не могли успокоиться, звали мать, стояли у окна или у двери, отказывались от еды, прогулок, дневного сна, не выполняли инструкции воспитателя. В процессе наблюдений выявлялся отказ от речевого общения, контакта с другими детьми. При появлении родителей дети давали агрессивную реакцию: били и ругали родителей, не слушали их.

Второй этап – этап подострой реактивной депрессии характеризовался подчиняемостью ребенка, подавленностью новыми условиями жизни. Ведущими психопатологическими симптомами являлись тоскливо‑апатический аффект и регрессивное поведение (возвращение к поведенческим реакциям более раннего возраста). Обращало на себя внимание грустное или отрешенное выражение лица, заторможенность и бедность движений, пассивность и безучастность при выполнении заданий, отказ от игровой деятельности и экспрессивных проявлений недовольства свидетельствовало о наличии тяжелого депрессивного состояния. К соматовегетативным проявлениям психогенной депрессии относились снижение реакции на дискомфорт, голод, мокрую одежду, дневной энурез, падение веса и снижение аппетита, ослабление сопротивления вирусным инфекциям и другим соматогенным вредностям.

Третий этап – этап затяжного полиморфного депрессивно‑невротического состояния характеризовался невротическими и поведенческими расстройствами. Протяженность этого этапа от нескольких месяцев до 1 года и более. На этом этапе депрессивные симптомы сглаживались: общая подавленность сменялась адекватной эмоциональной заинтересованностью музыкальными занятиями, во время индивидуальной игры со взрослыми. Свободная игра осуществлялась в одиночестве и, как правило, нестойкая, кратковременная. В то же время любое изменение окружающей обстановки, повышение тона при обращении к ребенку вызывало у него тревожно‑паническую реакцию: дети уходили в сторону, садились на стул и долго раскачивались, тряся ногами или руками, перебирая пальцами.

Невротические реакции нарастали и характеризовались полиморфизмом. Обращал на себя внимание феномен тождества, придающий поведению ребенка ритуальный характер. Дети стремились сохранить неизменность маршрута из дома в ясли, не хотели расстаться с любимой игрушкой.

К патологически привычным действиям и системным нарушениям (энурез, энкопрез, мутизм) присоединялись страхи темноты, одиночества, машин, сказочных персонажей. Полиморфизм клинических проявлений этого этапа расширялся за счет присоединения тормозных черт характера, выражавшихся в нарастании боязливости, тревожности, ранимости, пассивной подчиняемости и задержки психоречевого развития.

Четвертый этап – этап обратного развития болезни, компенсация состояния. Клинически характеризовался постепенным (в течение многих месяцев, иногда до окончания ясельного периода) процессом выхода из болезненного состояния, что выражалось в ослаблении аффективных и невротических расстройств и выравнивания темпа психического развития.

Пониженный уровень настроения постепенно сменялся более адекватным окружающей обстановке: дети активно начинали играть с игрушками, смеялись, появлялась избирательная привязанность к детям и взрослым, поведение становилось более адекватным. Несмотря на улучшение общего состояния у детей сохранялись невротические элементы: тревожность, тормозимость, соматовегетативные симптомы.

Пятый этап – этап постреактивного состояния, характеризующий исход психогении. Наблюдение за детьми в течение длительного времени после окончания реактивного периода показало два варианта исхода:

Выздоровление с остаточными симптомами;

Постреактивное формирование личности.

Для первого варианта характерно достаточно полное завершение периода реактивного состояния. Сохранившиеся некоторые невротические и соматовегетативные нарушения обусловлены основным неврологическим расстройством (речевые и моторные), по поводу которого ребенок находился в специализированных яслях.

Для второго варианта характерно сохранение невротических расстройств: страхи, ритуалы, патологически привычные действия, остаточные проявления мутизма, склонность к застыванию в эмоциональных ситуациях, нарушение сна, аппетита, вегетативная лабильность. Но даже при отсутствии указанных нарушений такие черты характера, как тормозимость, робость, боязливость, тревожность, стеснительность, обидчивость, плаксивость, в значительной степени затрудняли социальную адаптацию, что проявлялось при переходе в дошкольное или школьное учреждение. Невротические реакции отражали психомоторный уровень нервно‑психического реагирования (тики, элективный мутизм, навязчивые движения). Эти наблюдения указывали на постреактивное формирование личности.

Приведенные данные показали, что дети с различной органической неврологической симптоматикой по‑разному реагируют на помещение в специализированные учреждения, нуждаются в постоянном наблюдении, внимании, подготовленности к пребыванию в закрытом учреждении. Подобные реакции могут наблюдаться у различных детей младшего и среднего возраста при направлении в интернат или больницу. В этих случаях большая роль в помощи детям принадлежит воспитателю и педагогу‑дефектологу.

Реактивные состояния в условиях чрезвычайных ситуаций. Военные конфликты, террористические акты, катастрофы, стихийные бедствия – чрезвычайные ситуации, влияющие на психику взрослых и детей, вовлеченных в них. Острые реактивные состояния по срокам возникновения и течения подразделяются на несколько групп:

Острые аффективные реакции, возникающие сразу после психотравмы со сроком течения 1–2 часа; помощь пострадавшим оказывается на месте, и больные не госпитализируются;

Кратковременные острые реактивные состояния, возникающие сразу после психотравмы, со сроком течения от нескольких часов до 5–7 суток; больные могут быть помещены в больницы общесоматического профиля, где они должны получить психотерапевтическую и медицинскую помощь;

Острые реактивные состояния средней тяжести со сроками течения до 15–20 суток (пострадавших направляют в дневные стационары психоневрологической или психиатрической больницы);

Психотические и затяжные формы реактивных состояний со сроками течения свыше 2–3 недель (нуждаются в специализированной медицинской помощи и лечения в психиатрической клинике).

Дети дают более затяжные формы реактивных состояний и с большим трудом выходят из них. Требуется длительная психотерапевтическая и психологическая работа специалистов, чтобы вывести детей из реактивных состояний.

Реактивные психозы у взрослых. Тяжелые психотравмы (смерть близких, пожар, землетрясение и т. д.) могут приводить к психогенным (реактивным) психозам. Чаще они развиваются у людей, ослабленных инфекционными или соматическими заболеваниями, у психопатов или акцентуированных личностей, после перенесенной черепно‑мозговой травмы или длительной бессонницы. Реактивные психозы можно разделить на три группы: острые, подострые и затяжные.

Острые психогенные психозы (аффективно‑шоковые реакции ). В опасных для жизни обстоятельствах у человека может внезапно развиться сумеречное расстройство сознания с двигательным ступором («реакция мнимой смерти») либо с хаотичной, неупорядоченной и неадекватной деятельной активностью («реакция двигательной бури»). Такие состояния обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Подострые психогенные психозы (реактивно‑истерические ). В различных психотравмирующих ситуациях, особенно при затяжном, томительном ожидании (например, вынесение приговора суда), на фоне сумеречного состояния сознания у больного могут появиться следующие психопатологические расстройства:

Острая речевая спутанность – бессвязность речи и мышления больного с невозможностью установления с ним продуктивного контакта;

Пуэрилизм – детское поведение, когда речь, мимика, поступки больного напоминают утрированные формы поведения ребенка раннего возраста;

Синдром псевдодеменции – больной внезапно начинает вести себя как слабоумный человек, давая неправильные ответы на простейшие вопросы;

Синдром архаической психики – больной ведет себя как дикое животное: речью не пользуется, бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окружающих, хватает ртом пищу с пола и т. д. Продолжительность таких психотических состояний от нескольких дней до 2–3 недель.

Затяжные психогенные психозы продолжаются 2–3 месяца и более. Они бывают двух видов: реактивная депрессия и реактивный параноид.

Реактивная депрессия значительно глубже невротической депрессии. Больные перестают заботиться о себе, не следят за своим внешним видом, не выходят на улицу, не едят, не адекватно обвиняют себя и других в происшедшем несчастном случае и не считают себя больными. Они пытаются реализовать свои суицидальные замыслы, считая положение безнадежным. Соматовегетативные компоненты депрессии выражены резко.

Реактивный параноид. У больных формируются бредовые идеи, своей фабулой связанные с психотравмирующими обстоятельствами. Иногда искаженная бредовая логика звучит настолько убедительно для родственников, что они тоже начинают разделять и поддерживать ложные умозаключения больного (так называемые индуцированные психозы). В силу бредовых идей такие люди опасны для себя и для других, поэтому нуждаются в госпитализации.

В случаях реактивного психоза у взрослых наблюдаются расстройства психической деятельности, характеризующиеся галлюцинациями и бредом. В специальной литературе приводится выписка из истории болезни одной женщины, которая приехала после длительного перерыва в больницу проведать своего ребенка и узнала, что ребенок умер и похоронен. О родителях в больнице не было достаточно сведений. Получив известие о смерти ребенка, у матери развилось острое реактивное психотическое состояние, она все время говорила, что «ребенка закопали живым так, как она слышит его голос из земли, ребенок ее зовет». Мать требовала эксгумации и не могла успокоиться. Наличие в этом случае галлюцинаций и бредовых высказываний дает основание предполагать реактивный психоз. Таким образом, реактивный психоз является следствием психогенной травмы и проявляется бредом и галлюцинациями.

Психогенные психозы обычно носят обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Однако, когда ситуация складывается неблагоприятно и в течение длительного времени возникают дополнительные психотравмы сходного сюжета, то, несмотря на прекращение психоза, у больных формируется патологическое развитие личности (особенно часто – паранойяльное развитие).

Неврозы

Неврозы – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых, в отличие от реактивных психозов, сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением. Это определение, предложенное В.В. Ковалевым (1979), подчеркивает сущность неврозов: обратимость симптоматики, динамичность клинической картины, отсутствие органических симптомов поражения.

Учение о неврозах имеет свою историю. В медицине XVII–XVIII вв. были известны органические поражения нервной системы (травмы, опухоли, кровоизлияния) и психические заболевания (расстройства сознания, бред, галлюцинации). Все, что при предъявлении жалоб больными не укладывалось в картину органических и психических расстройств, получило название «пограничные состояния», а в дальнейшем – «неврозы».

Термин «неврозы» ввел в 1776 г. шотландский врач У. Келлен, обозначавший им расстройства движений и ощущений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от поражения какого‑либо определенного органа, и обусловлены общим страданием. Из формулировки Келлена возникло и упрочилось представление о неврозах, как о пограничных состояниях между неврологическими и психическими заболеваниями, т. е. расстройствах нервной системы без выраженных симптомов. Это положение допускало в группу неврозов различные, не резко выраженные формы неврологических и психических расстройств с невыясненной этиологией. Не ясны были не только клинические проявления неврозов, но и их этиология и патогенез. По мере уточнения диагностики многие симптомы, входившие в понятие «неврозов», соединились со своим основным заболеванием. Остался термин «неврозы» без определенной клинической картины. Только благодаря работам И.П. Павлова и его школы можно было доказать этиологию, патогенез и проявления данного заболевания. Термином «неврозы» были объединены три заболевания: «неврастения», «невроз навязчивых состояний» и «истерия», которые ранее считались самостоятельными, имели свою историю изучения и клиническую картину заболевания. Объединить их в одну клиническую форму помогли работы И.П. Павлова, который экспериментальным путем доказал, что срыв высшей нервной деятельности может быть обусловлен перенапряжением:

Возбудительного процесса;

Тормозного процесса;

Подвижности нервных процессов.

М.К. Петрова, ученица и коллега И.П. Павлова, на экспериментальном материале показала, что невроз ограничивается не только нарушением функции ВНД, но и отражается на всех органах и тканях организма. К.М. Быков (1947) в работе «Кора и внутренние органы» доказал огромную роль коры головного мозга в регуляции деятельности внутренних органов и возможные изменения в них при нарушении функции мозга.

Клинические проявления невроза были описаны американским врачом Д. Бирдом (1860) под названием «Болезни большого города». Он обратил внимание на то, что рабочие, работавшие на данном производстве, часто жаловались на сонливость, утомляемость, головные боли, боли в области сердца, желудка, неприятные ощущения во внутренних органах, беспокойный сон и устрашающие сны. Опросив больных, Бирд выяснил, что многие рабочие живут далеко от производства и в тяжелых условиях, ночью спят тревожно, боясь опоздать на работу, плохо питаются, волнуются в связи с возможной потерей работы. На производстве монотонный труд и труд у конвейера, требующий быстрого темпа деятельности, что приводило к напряжению и утомлению, а с ними и сонливости. Обследуя больных, Бирд не находил какого‑либо заболевания со стороны внутренних органов, и связывал высказываемые жалобы с постоянными волнениями и напряжением нервной системы. Он давал соответствующие рекомендации: медикаментозные и психотерапевтические. В последующем симптомы, описанные Бирдом, вошли в клинику «неврастения».

В Европе проблемами невроза занимался 3. Фрейд (1895), который разрабатывал теорию психоанализа. По теории 3. Фрейда возникновение невроза обусловлено неудовлетворением влечения и инстинктов в детском возрасте. 3. Фрейд отрицал значение внешних факторов для возникновения неврозов, центр тяжести переносил на «сферу подсознательного», в бесконтрольное царство примитивных инстинктов и влечений. По мнению 3. Фрейда, большинство людей, страдающих неврозами, рождаются больными, а не становятся ими. Последователем 3. Фрейда в Германии был А. Кречмер, являвшийся представителем конституционально генетической теории в психиатрии, также отрицал патогенетическое значение внешних вредностей, считал, что все расстройства нервно‑психической сферы обусловлены врожденными механизмами.

Во Франции во второй половине XIX в. большое значение в понимании клиники неврозов сыграли работы Ж. Шарко и П. Жане, разрабатывавшие методы лечебного воздействия при неврозе навязчивых состояний и истерии.

В отечественной литературе теория 3. Фрейда, А. Кречмера и их последователей не получила достаточного распространения. Базируясь на работах И.П. Павлова и его школы, проблема неврозов рассматривалась как срыв высшей нервной деятельности вследствие воздействия социальных факторов на подготовленную биологическую почву.

В 1974 г. канадский эндокринолог Г. Селье выдвинул теорию стресса – эмоционального перенапряжения, лежащего в основе возникновения неврозов. По мнению Г. Селье, эмоциональное перенапряжение обусловлено нарастающим темпом жизни, урбанизацией (городская жизнь), информационными перегрузками, адинамией, которая является одной из ведущих причин все возрастающих невротических и сердечно‑сосудистых заболеваний современного человека.

Для понимания механизма неврозов большое значение сыграли работы П.К. Анохина, «о функциональных системах». П.К. Анохин – физиолог, ученик и последователь работ И.П. Павлова, считал, что функциональные системы представляют собой динамические, саморегулирующиеся организации, все составные компоненты которых взаимодействуют с целью достижения полезных для организма приспособительных реакций. В отличие от теории стресса Г. Селье, согласно которой стресс любого происхождения вызывается внешним стимулом, специальным стрессором, теория функциональных систем П.К. Анохина доказывает, что эмоциональный стресс развивается лишь в тех случаях, когда та или иная доминирующая поведенческая функциональная система не может обеспечить жизненно важного для организма приспособительного результата.

Согласно теории П.К. Анохина, эмоции как субъект переживания, возникли в ходе эволюции как средство быстрой оценки возникающих у животных потребностей, их удовлетворения, а также оценки биологического значения действия внешних факторов. В эволюционном плане эти механизмы оказались очень важными в деле адаптации (приспособления ). У человека эмоции играют определенную роль в оценке не только биологических, но и социальных потребностей, а также их удовлетворения. Даже биологические потребности человека приобрели социально‑эмоциональную окраску.

Клиническая картина невроза рассматривается как психогенное (конфликтное) нервно‑психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (бреда и галлюцинаций) явлений. Различают три формы неврозов: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию.

Неврастения

Термин «неврастения» подчеркивает быструю истощаемость, ослабление нервной деятельности, слезливость, головные боли. Эти состояния наблюдаются у лиц с уравновешенными сигнальными системами вследствие перенапряжения основных нервных процессов. Отмечается преобладание возбудительного процесса над тормозным. Клинические проявления характеризуются повышенной возбудимостью, раздражительностью, несдержанностью, слезливостью.

Предрасполагающие причины: инфекции, интоксикации, чрезмерное физическое и умственное перенапряжение, недостаточное питание, хроническое недосыпание, эндокринные расстройства.

Вызывающие причины: конфликтная ситуация на работе, в семье, в школе, в детском коллективе, различные переживания, потери близких и другие. Вызывающие причины могут быть одноразовые, сильные или не сильные, но многократно повторяющиеся, оказывающие влияние на человека.

Родители часто «воспитывают» ребенка, собираясь вместе за обеденным столом или за ужином. Причинами «воспитательных» моментов являются неудовлетворительные оценки ученика или записи учителя в дневнике о плохом поведении в школе, жалобы воспитателя на трудности поведения ребенка в детском саду. Как реакция на постоянные замечания и обидные разговоры родителей у ребенка появляется икота, рвота, отказ от еды, боли в животе, ощущение удушья и другие симптомы проявления невротической реакции.

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний развивается у людей с тревожно‑мнительными чертами характера. Развитию этой формы невроза способствуют переутомление, инфекции, интоксикации, постоянные волнения и переживания. Навязчивые состояния могут быть и у здорового человека, но они не подчиняют себе его поведение, они кратковременны и легко преодолимы.

Навязчивые состояния, свойственные неврозу, несмотря на понимание бессмысленности и необоснованности насильственно входит в процесс мышления, подчиняет себе и меняет поведение, приводит к нарушению трудоспособности. Навязчивые состояния характеризуются аффективной насыщенностью и проявляются в виде навязчивых страхов (фобии), навязчивых воспоминаний, навязчивых мыслей. У больных постепенно появляются ритуалы – навязчивые действия, носящие защитный характер, как бы предохраняющий человека от грозящей ему опасности или облегчающее ему речевое высказывание (например, заикающиеся).

Динамика клинических проявлений разнообразна. В хронических случаях болезнь протекает длительно. Появляются навязчивые сомнения, нерешительность, склонность к умственной жвачке, навязчивым воспоминаниям имен, дат, событий, образный их характер сменяется отвлеченным. Большое значение имеет возрастной аспект. Школьник по дороге в школу навязчиво вспоминает, взял ли он с собой нужные тетради или книги; во время урока в школе все время думает, вызовут ли его или нет, сможет ли правильно ответить урок, не покраснеет ли, не будут ли над ним смеяться и т. д., что составляет характерную основу «умственной жвачки». Встречаются навязчивые страхи высоты, открытых площадей, закрытого пространства, одиночества и т. п. Все эти переживания делают школьника нерешительным, дают основание ощущать себя неполноценным. Несмотря на то, что подросток понимает необоснованность своих мыслей, относится к ним критически, но справиться со своим состоянием не может. Навязчивость может перейти в сверхценную идею.

Необходимо отметить, что вегетативные и аффективные компоненты невроза навязчивых состояний со временем ослабляются. Постепенно склонность к «умственной жвачке», тревожность и мнительность становятся чертами характера и начинают определять невротическое развитие личности. В этих случаях широко используется лечебная и психолого‑педагогическая помощь: внушение, психотерапия, аутогенная тренировка.

Истерия

Истерия – это одно из наиболее древних заболеваний, нашедших свое отражение в литературе. Еще в Древней Греции врач Платон описал заболевание, наблюдавшееся только у женщин. Он связывал данное заболевание с нарушением функции внутренних органов, в частности миграцией или возбуждением матки, что и явилось определяющим термином («гистера» – матка). В XVII в. появились работы, указывающие на возможность истерических расстройств и у мужчин. Но только в XIX в. прочно сформировался взгляд на истерию как болезнь нервной системы, развивающуюся под влиянием психической травмы (Ж. Шарко, Я. Бабинский, П. Жане).

За период изучения истерии создавались различные теории ее происхождения. Одни авторы объясняли симптомы нарушения повышенной аффективностью, внушаемостью, инфантильными чертами личности. Другие (А. Кречмер и его последователи) считали, что истерические приступы представляют собой результат высвобождения филогенетически более древних механизмов, причем утрачивается тормозящее влияние более поздних уровней психики. По 3. Фрейду, истерия возникает как результат подавления больным напряженности аффекта и символически заменяет собой действие, которое из‑за подавленности аффекта не реализуется в поведении.

И.П. Павлов обосновал и ввел свою концепцию в теорию изучения истерии. Он считал, что в основе возникновения истерии лежат два основных момента:

Слабость второй сигнальной системы и превалирующей оказывается первая сигнальная система (поэтому истерия чаще возникает у людей художественного типа);

Относительная слабость коры головного мозга, обусловливающая внешнюю тормозимость соответствующих индивидуумов.

В отношении «соматических» компонентов, встречающихся у больных по истерии, большое значение играет механизм внушения и самовнушения. И.П. Павлов писал, что остающиеся симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря этим компонентам, совпадают во времени и должны будут по закону условных рефлексов ассоциироваться, связываться. Отсюда ощущение различных «соматических» симптомов и представление о них получают положительную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроизводятся.

Клинические проявления при истерии разнообразны и изменчивы. Г.К. Ушаков (1973) приводит несколько примеров из литературных источников, в которых указывается, что истерия – это «протей», который принимает на себя бесконечное множество различных видов, что это – «хамелеон», который беспрестанно меняет свои цвета. Ж. Шарко писал, что при истерии симптомы проявления могут напоминать любое заболевание и называл ее «великой симулянткой». Это понимание истерии, как симуляции болезни, длительное время существовало в клинике, и только работы И.П. Павлова доказали, что истерия – это своеобразное функциональное заболевание нервной системы и является следствием психотравмы.

В клинической картине истерии выделяют несколько состояний: истерические вегетативные и сенсомоторные расстройства; истерический припадок; истерическое изменение личности. При всем многообразии проявлений они отличаются психогенным происхождением, наличием элемента условной приятности и желательности, а также соответствием возникшего симптома представлениям о болезни (элемент самовнушения).

К вегетативным расстройствам относятся: спазмы в горле и потеря голоса при волнении (истерический ком), спазмы в желудке, отрыжка, тошнота и рвота, икота, сердцебиение, чувство жара, отеки и гиперемия, покашливание, затруднение дыхания (стеснение в груди) – все симптомы, возникающие в определенных психотравмирующих ситуациях.

К сенсомоторным расстройствам относятся: чувство онемения и покалывания в руках, истерические гипостезии или анестезии (снижение или потеря чувствительности), слепота, сужение полей зрения, глухота, параличи, контрактуры, мутизм и сурдомутизм, афония, астазия, абазия (невозможность ходить при отсутствии параличей). В отличие от органических параличей и парезов истерические параличи не соответствуют локализации поражения в нервной системе, их симптоматике, но отражают представление больного. При истерии больные жалуются на потерю чувствительности в руках по типу «перчаток» и на ногах по типу «носок», что не соответствует выпадению чувствительности при поражении определенного нерва.

Истерический приступ всегда обусловлен психогенной конфликтной обстановкой (отказ в получении желаемого), происходит сшибка нервных процессов (возбуждения и торможения), в результате которой человек жалуется на боли в области сердца, со словами «мне плохо, умираю» присаживается или падает, сознание сужено или отсутствует. Такое состояние сопровождается бурными двигательными реакциями, рыданиями, мимика и движения соответствуют переживаниям. В клинической и педагогической практике нередко приходится дифференцировать истерический и эпилептический приступ.

Существует дифференциальная диагностика между истерическим и эпилептическим приступом, которую необходимо знать психологам и педагогам для оказания необходимой помощи (табл. 4).

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер, т.е. не сопровождающихся органическими изменениями ГМ, а выражающихся только в расстройстве его функций. Повреждающие факторы могут быть как привычные, так и выходящие за пределы известного человеческого опыта. Выделяют несколько форм реактивных состояний, рассмотрим некоторые из них.

Острые реакции на стресс (их ещё называют реактивные психозы) могут быть короткими и исчисляться несколькими часами-днями (например, аффективно-шоковые реакции, истерические неврозы), а могут принимать затяжную форму (на недели-месяцы) и проявляться реактивной депрессией, развитием бреда и галлюцинаций (реактивным параноидом). Причины возникновения острых реакций на стресс различны: стихийные бедствия, землетрясения, наводнения, обстоятельства, угрожающие жизни человека, близких ему людей. Клинически они проявляются в 2-х вариантах:

· реактивный ступор (невозможность человека двигаться, отвечать на вопросы, предпринимать действия в угрожающей жизни ситуации);

· реактивное возбуждение (характерна хаотичная активность, крики, метание, паника, «реакция бегства»).

Как реактивный ступор, так и реактивное возбуждение возникают на фоне помрачения сознания, с последующей полной или частичной амнезией.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) или травматический невроз. Для возникновения ПТСР человек должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера (например, автокатастрофа, военные действия, тяжёлый несчастный случай, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, изнасилования, другого серьёзного преступления)*.

В течение 6 месяцев после стрессогенной реакции возникают следующие симптома: стойкие воспоминания или «оживления» стрессора в навязчивых воспоминаниях, снах («обратные кадры»), либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих стрессор; появляется стремление фактического избегания стрессора или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором (что не наблюдалось до его воздействия); забывание важных аспектов периода воздействия стрессора; наличие стойких признаков повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленных затруднением засыпания или частым пробуждением, раздражительностью или вспышками гнева, затруднением концентрации внимания, повышением уровня бодрствования, усилением ориентировочных реакций (рефлекс «сторожевого пса»).

Расстройство адаптации – это снижение продуктивности в повседневных делах и нарушение социального функционирования после стрессовой ситуации или значительных изменений в жизни. Клинические проявления: раздражительность, эмоциональная конфликтность с повышенной истощаемостью, фиксация на психогенных аспектах неприятного события. Непосредственной причиной расстройств адаптации могут быть: ситуация приспособления к новым условиям жизни, например, после ареста, смерть близких, тяжёлое соматическое заболевание и др.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства.Ранее в психиатрической практике они рассматривались как истерические неврозы. Имеют две особенности: психогенный характер заболевания (возникают после психотравмы) и выгодность заболевания для больного.

* - В США женщины становятся жертвами насилия и других сексуальных нападений в 10 раз чаще мужчин. В этой стране каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут – изнасилование, каждую 21 минуту – убийство (из официального доклада ФБР о преступлениях).

Механизм возникновения истерических феноменов следующий: имеют место функциональные, обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии (переносе) внутренней тревоги в яркие, демонстративные (истерические) формы поведения.

Выделяют несколько форм этих расстройств:

- диссоциативная амнезия – это утрата памяти, связанная с психотравмой. Амнезия частичная, не связанная с органической патологией;

- диссоциативная фуга – характерны неосознаваемые уходы из дома, с работы, поездки в другие города. Внешне поведение человека упорядочено, по выходе из болезненного состояния у него наблюдается полная амнезия;

- диссоциативный ступор – обездвиженность (но при этом человек не спит, не теряет сознания), при внимательном осмотре заметны движения глаз, сохранён мышечный тонус, дыхательные движения;

- транс и утрата идентичности личности – это утрата больным оценки окружающей обстановки и собственного «Я»;

- диссоциативные двигательные и сенсорные расстройства – проявляются парезами, параличами (снижением или отсутствием двигательной функции с нарушениями чувствительности), гиперкинезами (непроизвольными подёргиваниями мышц) и другими двигательными нарушениями, а также расстройствами чувствительности в виде анестезии (потери чувствительности), гипо- и гиперстезии (её снижении или усилении), парестезий кожи (ощушения щекотания, покалывания, ползания мурашек), потерей зрения, слуха. Зоны расстроенной кожной чувствительности при этом не соответствуют зонам иннервации определённых нервов, что исключает наличие нервных заболеваний. Возможны истероидные боли, которые могут локализоваться в любом месте.

синдром Мюнхгаузена – различные истероидные боли, не связанные с реальными телесными заболеваниями, могут явиться причиной постановки неправильных диагнозов, проведения ошибочных хирургических операций;

- сомато-вегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Чаще они проявляются ощущением комка в горле, нехватки воздуха, нарушением глотания, тошнотой, рвотой, потливостью, снижением аппетита, запором, поносом, мнимой беременностью;

- истерические психозы имеют своиособенности – они непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, в итоге – всегда заканчиваются полным выздоровлением (причём, даже без участия врача), за исключением реактивной депрессии и реактивного параноида;

- синдром Ганзера – как форма реактивного состояния проявляется в беспомощности в ответах на простейшие вопросы, неспособности правильно назвать части тела, отличать «правую» и «левую» его стороны, сочетаются с дезориентировкой и «детскостью». Пациент понимает смысл вопроса, но отвечает как бы «мимо», возможны галлюцинации. Может возникать при длительном содержании в одиночной камере в условиях мест лишения свободы;

- синдром одичания – сходен во внешних проявлениях с синдромом Ганзера, проявляется животным поведением (больные ходят на четвереньках, лакают из тарелки, воют, скалят зубы, пытаются укусить…).

- пуэрилизм – это реактивное состояние характеризуется детским поведением (высказываниями типа: «Я ещё маленький…», «Эй, дяденька или тётенька…»), пациенты играют в куклы, скачут на палке, просятся на руки, сосут палец, высовывают язык. Они говорят с детской интонацией, строят детские гримасы.

- псевдодеменция – это мнимая утрата приобретённых простейших знаний и умений (например, не могут умножить 2 х 2; самостоятельно одеться, им недоступен счёт пальцев на руке и т.п.).

Как разновидность реактивных состояний возможно развитие соматоформных расстройств («сома» - тело), которые проявляются различными ложными телесными нарушениями, которые якобы имеют место. Они обычно связаны с эмоциональными конфликтами, психологическими и социальными проблемами. Их особенность в том, что имеют место повторные жалобы пациентов на различные болезненные ощущения, их сомнения в возможности наличия различных заболеваний при объективной лабораторно-инструментальной норме. Врачу важно уточнить наличие у таких пациентов тревожно-депрессивной симптоматики. К ним относятся ипохондрические расстройства , когда у больного налицо постоянная озабоченность возможным наличием у него одного и более прогрессирующих заболеваний, ни один врач ничего плохого у него не находит.

Реактивные состояния могут протекать с синдромом дереализации-деперсонализации. Дереализация – это ощущение больным изменённости окружающего мира: «нереальный», «чуждый», «подстроенный». Деперсонализация – это болезненное переживание пациентом собственной изменённости, утраты идентичности, раздвоения или потери своего «Я».

Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.

Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п.

Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.

Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы - в результате острой, сильной психической травмы.

Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.

Клинические проявления неврозов. Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.

В международной классификации болезней неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения; истерический невроз; невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с истощаемостью, раздражительной слабостью, невыносливостью к обычным раздражителям - громким звукам, шуму, яркому свету. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно астении, психического и физического истощения. Постоянное чувство усталости, вялость лежат в основе снижения трудоспособности. За счет истощаемости активного внимания, рассеянности ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску и по мере его развития иногда формируется невротическая депрессия. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства, головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на своих неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой стороны, от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно.

В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз, нередко возникающий при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера; однако он может возникнуть и при отсутствии соответствующих личностных особенностей.

Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на четыре основные группы: 1) двигательные расстройства; 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности; 3) вегетативные нарушения; 4) психические расстройства.

Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии.

В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Очень характерны в последнее время истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в различных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции.

Нередко ведущее место занимают страхи по поводу своего здоровья. Иногда отмечаемые при истерическом неврозе функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота и т.п.), возникая обычно в травматизирующей ситуации, способствуют удалению из этой ситуации. Таким образом, эти истерические проявления приобретают характер «условной желательности». В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам «бегства в болезнь». В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения.

Навязчивые явления разделяют на две основные формы: 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы - раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна.

К отвлеченным навязчивостям относится навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Навязчивости, преимущественно чувственно-образные с тягостным аффективным содержание более многообразны. К этой группе относятся: 1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; 2) навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым); 3) навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательного эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий; 4) навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия); 5) навязчивые.действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник и т.п.). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.

Другая группа навязчивых движений и действий сопровождает фобии, возникает одновременно с ними и носит характер ритуалов. Эти действия, имеющие значение своего рода заклинаний, направленных на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни.

В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

Реактивные психозы. Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко.

Острые шоковые реактивные психозы клинически проявляются в двух формах: гипокинетической и гиперкинетической.

Гипокинетическая форма (или психогенная психомоторная заторможенность) проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностыо, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией.

Гиперкинетическая форма (или психогенное психомоторное возбуждение) характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока.

Вегетативные нарушения выражаются тахикардией, резким побледнением или покраснением, проффузными потами, поносами. Состояние возбуждения сопровождается сумеречным расстройством сознания с последующей полной амнезией. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, но в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха.

В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Подострые реактивные психозы. В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания.

Иногда подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую. В других случаях подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 недель до 2- 3 месяцев. К ним относятся: психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности.

Клиническая картина психогенных депрессий многообразна и изменчива. Условно можно выделить четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые или, по терминологии некоторых авторов, «чистые» реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы.

Простая реактивная депрессия может развиваться и у психически здоровых лиц в непосредственной связи с травматизирующим переживанием. Особенности формирования клинической картины, темп развертывания болезненной симптоматики и длительность патологической депрессивной реакции определяются силой и характером воздействия психической травмы. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотивирован, тоскливость связана с психогенно травматизирующей ситуацией, сочетается с внутренним напряжением. Для этого варианта депрессии характерна динамичность, подвижность психопатологической симптоматики, в зависимости от внешних обстоятельств. Депрессия может колебаться от незначительно выраженной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Заторможенность интеллектуальной деятельности нерезко выражена, более характерно своеобразное нарушение течения представлений, обусловленное концентрацией на узком круге идей, непосредственно связанных с психогенией - предстоящим следствием, судом, возможным наказанием. Больные не могут отвлечься от тяжелых мыслей и переживаний, в мрачных тонах оценивают свое прошлое, воспринимают настоящее, опасаются за будущее. В психотрав-матизирующих ситуациях (беседы о деле, письма из дома и т.п.) отмечается временное ухудшение состояния, а также утяжеление депрессии к вечеру. Депрессивная реакция заканчивается полным выздоровлением.

Депрессивно-параноидный синдром развивается предпочтительно у психопатических личностей, а также на фоне посттравматических и церебрастенических психопатоподобных состояний. Медленному и постепенному развитию и нарастанию состояния подавленности и тревоги предшествует длительный период психической переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, потеря аппетита, различные неприятные физические ощущения. Первое время депрессия обычно носит характер более или менее адекватной и психологически понятной реакции и формируется на невротическом уровне. Больные обеспокоены своим будущим, высказывают реальные опасения за свою судьбу, судьбу близких, исход дела.

Далее, наряду с элементами боязливого ожидания, тревогой, тяжелыми предчувствиями углубляется подавленность, тоскливость, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. На фоне углубляющейся депрессии появляются идеи отношения преследования, бредовая интерпретация окружающего, непосредственно связанные с травмирующим поводом. Больные замечают, что окружающие как-то по-особенному внимательно присматриваются к ним, считают, что за ними следят по поручению следственных органов, соседи по палате своими движениями и жестами «намекают», что их ожидает тяжелое наказание, в газетах и по радио «иносказательно» сообщают о тяжелых будто бы совершенных ими преступлениях.

Течение обычно длительное (2-3 месяца). При этом больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения - тахикардия, колебания артериального давления, чувство сдавления, боли и тяжесть в области сердца. Нередки упорные суицидальные тенденции и попытки, которые в связи с отсутствием демонстративности могут быть особенно опасны. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезает бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.

Астено-депрессивные состояния чаще возникают у психопатических личностей тормозимого круга, при церебрастении посттравматического и сосудистого характера, а также у лиц, до того здоровых. Этот клинический вариант депрессий начинается с явлений нервно-психического истощения, достигающего степени глубокой физической и психической астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность, которая однако в последние десятилетия не достигает степени ступора (общей обездвиженности с мутизмом (немотой).

Аффект тоски носит маловыразительный характер, замещаясь состоянием монотонного уныния, апатии. Замедленность темпа психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу легкой оглушенности. Об этом свидетельствует также то, что после выхода больных из реактивного состояния о периоде наиболее выраженной заторможенности у них остаются неотчетливые смутные воспоминания. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может углубляться и принимать затяжное течение. При спонтанном обратном развитии, а также в результате терапии или изменения неблагоприятной ситуации уменьшается психомоторная заторможенность, начинает отчетливее звучать депрессивный аффект, появляется тревога и беспокойство, адекватные конкретной ситуации. Постепенно психическая деятельность восстанавливается, однако длительное время наблюдается состояние постреактивной астении.

Истерическая депрессия наиболее часто встречается в судебно-психиатрической практике, в основном - у психопатических личностей истерического круга, при сходных по клиническим проявлениям психопатоподобных состояниях органической природы, а иногда и у здоровых.

В последние годы истерическая депрессия чаще развивается подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения, подавленности с элементами раздражительности и истерическими реакциями с внешне обвиняющими тенденциями. Иногда же, как в прошлом, отмечается острое развитие депрессии после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина этого варианта депрессии отличается особой яркостью и подвижностью симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностыо, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда тоска сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями. В структуру депрессии включаются элементы пседодеменции. При этом больные либо отказываются отвечать на вопросы, повторяя «не знаю», «не помню», либо отвечают с задержкой, неправильно. Обычно дается краткий односложный ответ на один из вопросов, который повторяется на все последующие. Иногда псевдодементная симптоматика сочетается с пуэрильной, больные говорят с детски-капризными интонациями в голосе, по-детски безутешно плачут. Колебания интенсивности депрессии непосредственно зависят от травматизирующих обстоятельств. При упоминании о волнующем переживании у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения, которые носят характер истерического отчаяния. Больные громко плачут, рыдают, иногда преобладает злобно-тоскливый напряженный аффективный фон с высказываниями по типу патетического монолога, отражающими психогенно-травмирующую ситуацию с агрессией и демонстративными самоповреждениями. При усугублении ситуации у больных отмечаются кратковременные состояния психомоторной заторможенности, при этом не утрачивается присущая истерическим депрессиям выразительность симптоматики. Однако течение остается благоприятным. Выход из болезненного состояния может наступить сразу после изменения ситуации или проведенного лечения, может быть и постепенным.

Психогенный параноид и галлюциноз, острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Возникают они, как правило, у психопатических и анцентурованных личностей тормозимого круга, у лиц в возрасте обратного развития (после 50 лет), а также с последствиями органического поражения головного мозга (травматической и сосудистой природы) обычно после ареста, в тюрьме, нередко на фоне бессонницы. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания, оно характеризуется недостаточной четкостью дифференцированности восприятий. Все кажется больным странным, непонятным, воспринимается как бы в тумане (явления дереализации). Бред особого значения, отношения и преследования носят интерпретативный характер. Тематика параноида отражает травматизирующую ситуацию. Больные считают, что в камере, где они находятся, их окружают «подставные лица», которые следят за ними «днем и ночью», «перемигиваются», подавая таким образом «какие-то сигналы», собираются «убить», «отравить». В незнакомых прежде лицах узнают следователя, «судью», «своих бывших врагов» (явления ложного узнавания). Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, боясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго - недели две - месяц. Постепенно, обычно после перевода в условия стационара, больные успокаиваются, состояние страха сменяется тоской и подавленностью, соответствующими реальной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает. Однако, не высказывая уже каких-либо новых бредовых идей, больные все же остаются непоколебимо уверенными в реальности всего пережитого. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно. В течение длительного времени отмечается астения.

Подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне тех же личностных особенностей, что и психогенный параноид, а также у психически здоровых. Эта форма реактивного психоза возникает в ситуации относительной изолированности. В прошлом - в условиях одиночного заключения. В настоящее время эта форма реактивного психоза встречается сравнительно редко, когда условия относительной изолированности создаются в силу различных случайных обстоятельств (помещение в отдельную палату из-за карантина или какого-либо заболевания, пребывание в камере ИВС в отсутствие других задержанных и т.п.). Характеризуется острым развитием всех психотических проявлений. На фоне тревоги, бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, активная психическая деятельность оказывается затрудненной.

В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление замещается непрерывным потоком представлений. Отдельные слова и незаконченные фразы быстро сменяют друг друга, не получая ясного оформления. Развертываются воспоминания давно забытых эпизодов. Больные жалуются, что помимо воли вынуждены думать о пустяках. Наряду с наплывом мысли появляется ощущение «вытягивания», «чтения» мыслей, чувство «внутренней открытости», слуховые псевдогаллюцинации, больные слышат голоса «внутри головы» обвиняющего, угрожающего содержания.

На высоте психотического состояния, на фоне нарастающего аффекта страха преобладают истинные слуховые галлюцинации, содержание которых также непосредственно связано с травмирующей ситуацией. Голоса носят множественный характер, принадлежат родственникам, судье, следователю, часто в виде диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Больные слышат плач своих детей, родных, крики о помощи.

Большое место в клинической картине занимает бред отношения особой значимости и преследования, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза, особых аппаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психогенно травмирующей ситуацией. На высоте психотического состояния преобладает страх, поведение больных полностью определяется их патологическими переживаниями.

Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода их в стационар. Раньше всего обычно исчезают галлюцинации, напряженный аффект страха сменяется тоскливой депрессией с элементами тревоги, а в последующем - общей астенией. Бред не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию. Однако длительное время не восстанавливается полная критика к пережитому. Нередко в подобных случаях отмечается затяжное течение реактивного психоза.

В судебно-психиатрической клинике чистые психогенные параноиды или психогенные галлюцинозы в настоящее время встречаются очень редко.

Истерические психозы в последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине и не встречаются в судебно-психиатрической практике в таких многообразных, клинически целостных и ярких формах, как это было в прошлом.

В настоящее время из группы истерических психозов в наиболее неизменном виде остались лишь бредоподобные фантазии. Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего наличием фантастических идей. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями: приближаясь к бредовым идеям по содержанию, бредоподобные фантазии отличаются от них живостью, подвижностью, неспаянностью с личностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств. Чаще эта форма развивается у лиц с последствиями травматического поражения головного мозга, а также у психопатических личностей, преимущественно истерического и возбудимого круга. В одних случаях бредоподобные фантазии развиваются остро, на фоне подавленного настроения, эмоционального напряжения с элементами тревоги. Патологическое фантастическое творчество характеризуется быстрым развитием бредоподобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремление к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Отдельные фантастические бредоподобные построения не складываются в систему, отличаются пестротой и нередко противоречивостью. Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток влияния психотравмирующей ситуации, миросозерцания больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется от внешних моментов, вопросов врача.

В период выхода исчезает тревога, страх, бредоподобные фантазии становятся бледнее и однообразнее, утрачивается свойственная им в начале заболевания яркость и подвижность, высказывания больных приобретают застывший, «отработанный» характер, переходят в стереотипно-повторяющиеся фразы.

В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Так же как и при нестойких изменчивых фантастических построениях, все тревоги, заботы и опасения больных связаны не с содержанием идей, а с реальной неблагоприятной ситуацией. Также больные могут часами говорить о своих «проектах» и «трудах», подчеркивая, что в сравнении с «величайшим значением сделанных ими открытий» их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных.

Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут «научные» трактаты нелепого наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствует выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.

Диагностические затруднения возникают также при отграничении психогенных бредоподобных фантазий от псевдологии и фантазирования при истерических психопатиях. При реактивном психозе бредоподобные фантазии возникают остро на фоне эмоционального напряжения тревоги и страха, в то время как псевдология психопатических личностей - постоянно присущая им форма реакции в различных стрессовых ситуациях.

Другие, описывавшиеся в прошлом клинические формы истерических психозов в настоящее время в судебно-психиатрической практике наблюдаются исключительно редко или вообще не встречаются. Однако возможная вероятность возникновения таких редко встречающихся состояний определяет необходимость хотя бы краткого их описания. Общие представления об этих клинических формах важны еще и потому, что в настоящее время встречаются отдельные проявления этих редких форм в клинической картине других реактивных психозов.

Синдром Ганзера проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, явлениями «миморечи» (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней. После выздоровления отмечается запамятование этого периода времени.

В настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром не встречается.

Чаще наблюдается синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) - истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах («миморечь») и неправильных действиях («мимодействие»), демонстрирующих внезапно наступившее глубокое «слабоумие», которое в дальнейшем бесследно исчезает.

Синдром псевдодеменции формируется постепенно на фоне депрессивно-тревожного настроения, чаще у лиц с последствиями органического поражения головного мозга травматического, сосудистого или инфекционного характера, а также у психотических личностей возбудимого и истерического круга. В отличие от синдрома Ганзера псевдодеменция возникает на фоне истерически суженного, а не сумеречного расстройства сознания. Больные жалуются на головные боли, ослабление памяти, слабость, возрастающую при каждом движении и даже разговоре.

Явления «миморечи» состоят в том, что больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Часто ответы на задаваемые вопросы носят характер отрицания («не знаю», «не помню») или прямо противоположны правильному (окно называют дверью, пол потолком и т.п.), или сходны по смыслу, или являются ответом на предыдущий вопрос. Следует подчеркнуть, что неправильные ответы всегда родственны правильному, они лежат в плоскости поставленного вопроса и затрагивают круг правильных представлений. В содержании ответа можно уловить связь с реальной травматизирующей ситуацией (например, вместо текущей даты больной называет дату ареста или суда, говорит, что кругом все в белых халатах, значит находится в магазине, где был арестован, и т.п.). Нередко такие больные не могут выполнить простейшие привычные действия - одеться (симптом «мимодействия»). При своевременно начатой терапии, а иногда и без нее псевдодеменция через 2-3 недели подвергается обратному развитию и наступает восстановление всех психических функций.

В настоящее время псевдодементный синдром как самостоятельная форма реактивного психоза почти не встречается, чаще отмечаются его отдельные клинические проявления в клинической картине истерической депрессии или бредоподобных фантазий.

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (puer - мальчик), на фоне истерически суженного сознания. Возникает у лиц с теми же характерологическими особенностями, что и псевдодеменция.

В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детские движения и детские эмоциональные реакции. Больные всем своим поведением воспроизводят особенности психики ребенка, они говорят тонким голоском с детскими капризными интонациями, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на ты, называют всех «дядями», «тетями». Моторика приобретает детский характер, больные подвижны, бегают маленькими шажками, тянутся к блестящим предметам. Эмоциональные реакции также оформляются по-детски: больные капризничают, обижаются, надувают губы, плачут, когда им не дают то, что они просят.

Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить участие всего жизненного опыта взрослого человека, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций (например, детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека). Поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения.

Проявления детскости в речи и мимике, внешняя детская оживленность резко контрастируют с доминирующим депрессивным эмоциональным фоном, аффективной напряженностью и тревогой, наблюдаемыми у всех больных.

Психогенный ступор - состояние полной обездвиженности с мутизмом. В тех случаях когда имеет место психомоторная заторможенность, не достигающая степени ступора, говорят о преступорозном состоянии. В настоящее время как самостоятельная форма реактивных психозов не встречается. В течении отдельных форм реактивных психозов, чаще депрессий возможно возникновение кратковременных состояний психомоторной заторможенности, не достигающих степени ступора или субступора.

Затяжные реактивные психозы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (6 месяцев, год и до 5 лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

Следует подчеркнуть, что в последние десятилетия по наблюдениям авторов, изучающих реактивные состояния, значительно изменилась клиническая картина реактивных психозов. Отмечается общая тенденция к более легкому «упрощенному» их течению.

Такое изменение клинической картины реактивных психозов обусловлено рядом факторов: массивным адекватным лечением, смягчением законодательных норм и другими причинами.

В последние десятилетия лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризовалось необратимостью наступавших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией.

В настоящее время подобное течение реактивных психозов отмечается в единичных случаях, лишь при наличии «патологической почвы» - у лиц, обнаруживающих признаки органического поражения головного мозга после перенесенной травмы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).

Среди затяжных реактивных психозов так же, как и при подострых, преобладают «стертые формы», резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Почти полностью исчезли в клинической картине реактивного состояния такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии-абазии, истерической немоты, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, отмечавшихся при подострых реактивных психозах, принимающих затяжное течение. Часто встречающаяся среди подострых реактивных состояний простая или «чистая» депрессия не обнаруживает тенденции к затяжному течению.

В последние десятилетия появились сходные с чистой депрессией стертые депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня и тем не менее имеющие затяжной характер течения. Преобладает ситуационно обусловленная подавленность с элементами тревоги. Больные связывали свое состояние с реальной психотравмирующей ситуацией. Они были озабочены исходом дела, угрюмы, грустны, жаловались на эмоциональное напряжение, предчувствие несчастья. Обычно эти жалобы сочетались с неоправданными опасениями по поводу своего здоровья. Больные были фиксированы на своих неприятных соматических ощущениях, постоянно думали об ожидающих их неприятностях, искали сочувствия у окружающих. Такое состояние сопровождалось более или менее выраженной дезорганизацией психической деятельности. Депрессия была длительной, колебалась в своей интенсивности в зависимости от внешних обстоятельств.

При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущее место занимает тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в подостром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по особенному смотрят, «не хотят садиться за общий стол», так как знают об их преступлениях и «неблаговидных поступках» в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно «вспомнили» по отдельным намекам окружающих.

Затяжные реактивные психозы с преобладанием тоскливой депрессии и включением бредовых идей характеризуются длительным течением.

Больные нуждаются в проведении активной терапии, в процессе которой наступает обратное развитие заболевания с восстановлением критики к перенесенным болезненным переживаниям.

Астено-депрессивный вариант подострой психогенной депрессии также имеет тенденцию к затяжному течению, особенно при присоединении дополнительных вредностей (обострение хронических общих заболеваний и т.п.).

На затяжном этапе с углублением депрессии преобладает тоска, нарастает психомоторная заторможенность. Несмотря на углубление депрессии, как и в подостром периоде, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Сомато-вегетативные расстройства - бессонница, снижение аппетита, запоры, физическая астения, потеря в весе - дополняют клиническую картину этого варианта затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.

Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения, или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию «бегства в болезнь», уход от непосильной реальной ситуации, ее истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной - до 2 лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.

Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний. Совершение криминальных действий в состоянии реактивного психоза встречается редко; обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения.

В тех случаях, когда те или иные противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, естественно, следует говорить о невозможности лица в тот период осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Поэтому перед экспертизой ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные периоды.

В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности.

Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, невозможно назначение наказания. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнение или дальнейшее осуществление уже назначенного наказания. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК РФ).

Поскольку реактивные состояния относятся к временным болезненным психическим расстройствам, принудительное лечение назначается до выхода из болезненного состояния, т.е. до восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Именно эти качества необходимы для участия в производстве по делу, а также для понимания смысла назначаемого наказания.

В соответствии с ч. 4 ст. 81 УК эти лица при выздоровлении могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.

При острых и подострых реактивных психозах, которые носят кратковременный, полностью обратимый характер, выздоровление обычно наступает в условиях экспертного стационара. Поэтому решение вопроса о возможности продолжения следствия, участия подэкспертного в судебном процессе или о пребывании в местах лишения свободы не вызывает затруднений. Трудности возникают при решении тех же вопросов в отношении лиц с затяжными реактивными психозами.

Основной задачей экспертизы в этих случаях является определение глубины и тяжести болезненного состояния и возможного его прогноза. Затяжные реактивные психозы, клиническая картина которых характеризуется истерической депрессией, иногда с отдельными псевдодементно-пуэрильными включениями, несмотря на затяжное, нередко волнообразное течение, являются прогностически благоприятными. В то же время эти состояния не вызывают затруднений при их отграничении от других психических расстройств.

Поэтому в подобных случаях может решаться вопрос о возможности лица во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Однако ввиду длительности течения реактивного состояния больных, согласно п. «б» ч. 1 и ч. 2 ст. 97 УК РФ и с учетом показаний, сформулированных в ст. 101 УК, следует направлять на принудительное лечение. В соответствии со ст. 409 УПК РСФСР установление у обвиняемых временного психического расстройства, возникшего после совершения преступления, является основанием для приостановления производства по делу.

По выздоровлении лица, находящиеся под следствием, могут подлежать уголовной ответственности, а осужденные - продолжать отбывать наказание.

При решении вопроса прогноза и выбора практических мероприятий в отношении больных с рецидивами при затяжной истерической депрессии следует подчеркнуть, что клиническая картина повторных эпизодов в этих случаях строится по типу отработанных клише и не отражает углубления первоначальной симптоматики. Поэтому при судебно-психиатрической оценке каждого повторного эпизода, однотипного по своей клинической картине с первоначальным, следует исходить из тех же положений, что и при экспертной оценке первоначального затяжного реактивного состояния.

При затяжных реактивных психозах, в клинической картине которых ведущее место занимают депрессивные и депрессивно-параноидные синдромы, экспертные трудности связаны со сложностью отграничения этих состояний от шизофрении, дебютировавшей до совершения общественно опасных деяний. Кроме того, реактивные психозы с депрессивными синдромами могут приобретать затяжное течение. Поэтому, учитывая возможность диагностических затруднений, а также необходимость в подобных случаях продолжительной активной терапии, наиболее целесообразным является направление больных в соответствии с п. «б» ч. 1 и ч. 2 ст. 97 УК РФ в психоневрологические больницы на принудительное лечение до выхода из этого состояния без решения вопроса о вменяемости. Обычно эти меры являются достаточно эффективными. В последующем, после возвращения этих лиц в экспертное учреждение, могут быть решены поставленные перед экспертизой вопросы.

В тех случаях, когда в процессе динамического наблюдения и активной терапии в условиях психиатрического стационара подтверждается психогенная природа заболевания и у больных наступает полное выздоровление, они могут предстать перед судом и нести ответственность за содеянное (обвиняемые) или же продолжать отбывать наказание (осужденные).

Прекращение принудительного лечения больным затяжными тоскливыми депрессивными и депрессивно-параноидными реакциями следует рекомендовать только после полного их выздоровления с исчезновением постреактивной астении и восстановлением критики к перенесенным болезненным переживаниям.

При этом о наличии такого полного выхода с достоверностью можно судить лишь после отмены активной терапии, даже поддерживающих доз.

В очень редких случаях затяжные реактивные состояния характеризуются не только длительным, но и прогредиентным течением, утрачивающим непосредственную связь с психогенной травмой, с нарастающими глубокими и необратимыми изменениями психики. Обычно эти редко встречающиеся варианты затяжных реактивных психозов развиваются на патологической почве - при органическом заболевании головного мозга (травматического, сосудистого характера), у лиц пожилого возраста на фоне обострения хронических соматических заболеваний и т.п. Подобные состояния по всем клиническим признакам следует рассматривать как хроническое психическое заболевание, развившееся после совершения преступления со всеми, вытекающими из этого последствиями, предусмотренными ч. 1 ст. 81 УК РФ. При этом установление хронического характера психического расстройства является для суда основанием к прекращению уголовного дела или освобождению лица от наказания в соответствии со ст. 410 и 412 УПК РСФСР.

В экспертном заключении о перенесенном реактивном психозе обязательно должно быть указано время начала заболевания, поскольку от этого зависит оценка психического состояния лица в период следствия при даче показаний и выполнении других следственных действий. Лица с психогенной депрессией иногда проявляют склонность к самообвинению и самооговору. При психогенных параноидах и депрессивно-параноидных реакциях поведение больных и их показания в период следствия могут быть обусловлены бредовыми идеями отношения, преследования и болезненной интерпретацией. Разрешить эти специфические судебно-психиатрические вопросы можно только на основании сопоставления объективных сведений, имеющихся в материалах уголовного и личного дел, характеризующих поведение подэкспертного в период следствия, с клиническими данными. При этом особое значение имеет анализ особенностей клинической картины реактивного психоза и главное - этапа, на котором давались показания, а также выполнялись другие следственные действия. При подострых реактивных психозах, развивающихся в быстром темпе и характеризующихся в остром периоде резким изменением поведения и высказываний, время возникновения психотического состояния выявляется достаточно отчетливо. Поэтому установить период времени, до которого к показаниям подэкспертного следует относиться как к показаниям психически здорового человека, не представляет значительных трудностей.

При стертых формах затяжных реактивных психозов время возникновения психотического состояния установить значительно сложнее. Необходимо иметь в виду, что психозу нередко предшествует невротический этап заболевания, не исключающий возможности выполнения следственных действий.

В последующем, когда реактивное состояние углубляется, достигая психотического уровня, возможно волнообразное, ундулирующее его течение, особенно депрессии. При этом отмечаются выраженные колебания глубины и интенсивности депрессивных расстройств и возможность различной оценки состояния подэкспертных при выполнении ими следственных действий в различные временные периоды.

Только анализ клинической картины психического состояния в период пребывания больного на экспертизе дает основания судить о предшествующих этапах реактивного психоза и о его динамике в целом. Эти данные в сопоставлении с материалами дела, отражающими поведение подэкспертного на различных этапах следствия, позволяют оценить его состояние в период дачи показаний и выполнения других следственных действий.

Новые вопросы возникают перед экспертизой в связи с появлением в последние годы многообразных форм психогенных невротических депрессий, имеющих затяжное течение. Эти стертые, не достигающие психотического уровня депрессии сопровождаются определенной дезорганизацией психической деятельности. При этом возможны колебания интенсивности депрессивного состояния, достигающего временами значительной глубины. Поэтому при затяжном течении таких стертых депрессий направление подэкспертных на лечение до выздоровления, а не в суд оказывается обоснованным, поскольку ограничивается их способность в полном объеме активно осуществлять предусмотренное законом право на защиту своих интересов в суде.

В редких случаях перед судебно-психиатрической экспертизой ставится вопрос об оценке психического состояния участников гражданского процесса, обнаруживающих признаки реактивного психоза на различных его этапах. Следует подчеркнуть, что реактивное состояние чаще возникает после совершения того или иного юридического акта (вступление в брак, обмен жилплощади, составление завещания, имущественная сделка и т.п.) и не лишает лицо в момент его заключения возможности понимать значение своих действий или руководить ими. Если больной, находясь в состоянии реактивного психоза, заключает ту или иную юридическую сделку, то такая способность оказывается утраченной.

Более сложным оказывается оценка психического состояния участников процесса (истцов и ответчиков) в период судопроизводства, их возможности принимать участие в судебном разбирательстве в качестве одной из сторон (гражданская процессуальная дееспособность). В подобных случаях основополагающей является клиническая характеристика реактивного состояния, оценка ведущих психопатологических расстройств, их невротического или психотического уровня, определяющих способность лица понимать значение своих действий или руководить ими на этапе гражданского судопроизводства.

Клиническое наблюдение. Испытуемая Б., 1958 г. рождения, экспертиза проведена в 1997 г. Обвиняется в совершении разбойных нападений на граждан в составе организованной ею группы. Б. окончила 10 классов и два курса торгового техникума, в последующем работала в торговле. Была замужем, от брака имеет троих детей, после привлечения мужа к уголовной ответственности оформила с ним развод. С 1990 г. являлась коммерческим директором магазина, затем приобрела магазин в собственность, продавала товары, хорошо обеспечивала семью. По показаниям родных и сотрудников всегда была деятельной, активной. Ранее к психиатрам не обращалась. По данному делу Б. была задержана 2.03.96, а 25.03.96 ей было предъявлено обвинение по ч. 2 ст. 162 УК и она была взята под стражу. В процессе следствия по данному делу Б. вела себя правильно, давала последовательные показания, принимала участие в очных ставках, активно защищалась. Согласно материалам уголовного дела, медкарте СИЗО-2 при осмотре Б. терапевтом 31.05.96 она жаловалась на страхи, была подавленной, тревожной, заявляла, что ее убьют. При осмотре психиатром 3.06.96 была тревожной, высказывала идеи преследования, заявляла, что слышит голоса, угрожающие убийством, обсуждающие способы расправы с ней, плакала. С диагнозом: «реактивный психоз» направлена на лечение. На фоне активной терапии состояние улучшилось, однако оставались страхи, тоска и тревога. Она охотно сообщала о своих переживаниях, описывала появившиеся после ареста идеи преследования, голоса угрожающего характера.

При обследовании в Центре им. В.П. Сербского со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики также не обнаружено. Психическое состояние: во время беседы подавлена, напряжена. Сидит согнувшись, низко опустив голову. Говорит монотонно, тихим голосом. На вопросы отвечает замедленно, кратко. Временами становится тревожной, испуганно, со страхом оглядывается, к чему-то прислушивается. Со слезами сообщает, что за стеной слышит голоса, сговаривающиеся ее убить. Успокоившись, рассказывает, что после ареста в камере «появились голоса» угрожающего содержания, «слышала» крики и плач детей, над которыми «издевались», «подвергали пыткам», видела «сцены расправы» над детьми. Слышала, как за стенкой «обсуждали способы» ее убийства, «передавали друг другу информацию» о необходимости расправиться с ней, «организовали слежку», «специально записали все в документах о якобы имеющейся у нее «сердечной недостаточности», чтобы таким образом «оправдать убийство». Слышала, как голоса говорили о том, что «дети мертвы». Считает, что ее преследуют и в Центре, где намереваются ее отравить, окружающие «издеваются и смеются» над ней, поддерживают намерение расправиться» с ней. По радио она слышит свое имя, в некоторых «специальных передачах «намекают» на ее виновность и «предстоящую расправу». Несмотря на активную терапию в течение всего пребывания в Центре, она остается тоскливой, подавленной, тревожной. В отделении бoльшую часть времени лежит, ни с кем не общается, плохо спит, часто отказывается от еды. Периодически, особенно в вечернее время, становится особенно тревожной, беспокойной, высказывает идеи самообвинения, считает, что по ее вине «погибли дети», плачет. Критическая оценка своего болезненного состояния и сложившейся ситуации нарушена. Заключение: до привлечения к ответственности по данному делу, в период времени, относящийся к инкриминируемым деяниям и на начальных этапах следствия, Б. признаков хронического или временного психического расстройства, которые лишали бы ее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, не обнаруживала. Вменяема. После привлечения к уголовной ответственности по данному делу (примерно с июня 1996 г.) в условиях психотравмирующей ситуации у Б. развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме реактивного психоза (депрессивно-параноидный синдром), который в условиях продолжающейся психогении приобрел затяжной рецидивирующий характер. Поэтому по своему психическому состоянию в настоящее время Б. не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, не может предстать перед следствием и нести ответственность за содеянное (ч. 1, 4 ст.81 УК РФ), нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного болезненного состояния.

Реактивным состоянием врачи называют расстройство, которое возникает как ответ организма на воздействие неблагоприятного фактора. Этот термин применяется как в соматической медицине, так и в психиатрии. Вредоносные условия могут вызывать как нарушения работы внутренних органов (печени, поджелудочной железы), так и повреждения душевного здоровья. В первом случае причиной отклонений становятся телесные недуги, а во втором - серьезные психические травмы. Такие патологии обычно носят временный характер. Далее будут рассмотрены основные виды негативных реакций со стороны органов и систем организма (печени, поджелудочной железы и психики), а также причины, симптомы и лечение этих расстройств.

Что такое реактивный гепатит

Реактивное состояние печени протекает в форме гепатита. Однако в этом случае патология вызвана не вирусом, а заболеваниями других органов. Это ответ со стороны печени на вредные воздействия. Реактивный гепатит протекает легче и имеет более благоприятный прогноз, чем инфекционные поражения. Заболевание не прогрессирует. Симптомы выражены нерезко, а иногда расстройство протекает без болезненных проявлений и выявляется только при медицинском обследовании. Отклонения в активности печеночных ферментов и уровне билирубина незначительны. Если вылечить причину реактивного состояния печени, то все нарушения полностью купируются.

Причины реактивного гепатита

Это заболевание всегда вторично. Спровоцировать его развитие могут следующие патологии:

• желудочно-кишечные недуги: язвенные процессы, воспаления поджелудочной железы, неспецифический колит;
• аутоиммунные ревматические поражения: склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматизм, узелковый периартрит;
• нарушения работы эндокринной системы: сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз;
• ожоги большой площади тела;
• инфекционные болезни;
• злокачественные опухоли;
• хирургические вмешательства;
• отравления;
• длительный прием лекарств с гепатотоксическим действием.

Патологический процесс чаще всего поражает только паренхиматозную ткань и носит обратимый характер.

Чаще встречается во взрослом возрасте. Это связано с тем, что дети реже страдают хроническими заболеваниями. Но если у ребенка все же возникла эта патология, то она протекает с выраженной симптоматикой. У детей причиной чаще всего становятся болезни органов ЖКТ, а также глистная инвазия.

Симптомы и лечение реактивного гепатита

Во взрослом возрасте реактивное состояние очень часто протекает бессимптомно, что затрудняет диагностику. Иногда наблюдаются следующие дискомфортные проявления:

• общее недомогание;
• чувство усталости;
• субфебрильная температура;
• слабость;
• неприятные ощущения и боли под ребрами с правой стороны;
• слегка желтоватый оттенок кожи.

Пациент не всегда связывает эти признаки с нарушением функции печени. Очень важно вовремя выявить эти отклонения. Во время медицинского осмотра возможны небольшие болевые ощущения при прощупывании. Печень несколько увеличена. Назначают анализ крови на биохимию. В результатах исследования определяется незначительное повышение билирубина, печеночных ферментов и снижение белка. Важно отделить реактивное воспаление от вирусного гепатита. Для этого проводят анализы крови на наличие инфекции.

При своевременном лечении реактивное состояние имеет благополучный исход. Все нарушения носят функциональный характер. Для успешной терапии необходимо выяснить причину возникших расстройств и вылечить основное заболевание. Дополнительно назначают гепатопротекторы, больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Если патология вызвана отравлением или длительным приемом гепотатоксичных медикаментов, то необходимо принимать энтеросорбенты.

Не опасно, однако затягивать с обращением к врачу и заниматься самолечением недопустимо. Без терапии нарушения могут принять стойкий характер и осложнить течение уже имеющихся заболеваний.

Что такое реактивный панкреатит

Поджелудочная железа тесно связана с системой пищеварения. Поэтому многие патологии ЖКТ негативно отражаются на работе этого органа. Железа вырабатывает панкреатический сок, который затем смешивается с желчью и по протокам поступает в кишечник. Однако различные заболевания нарушают этот процесс, и тогда возникает реактивное состояние поджелудочной железы (реактивный панкреатит).

Ферменты панкреатического сока начинают работать после поступления в кишечник. В поджелудочной железе они находятся в неактивном виде. Специальные жидкости кишечника приводят эти ферменты в действие. Так функционирует процесс пищеварения у здорового человека. Но при болезнях ЖКТ может произойти заброс кишечной жидкости в желчные протоки. В этом случае становится активным, находясь в поджелудочной железе, и ферменты начинают негативно воздействовать на этот эндокринный орган. Возникает воспаление - реактивный панкреатит.

Причины реактивной патологии поджелудочной железы

Провоцирующими факторами развития реактивного состояния поджелудочной являются следующие заболевания и нарушения:

• патологии желудка и кишечника: гастрит, язвенная болезнь, гастродуоденит, инфекции и травмы органов пищеварения;
• болезни печени: камни в желчном пузыре, цирроз, дискинезия желчных каналов;
• операции на ЖКТ и желчном пузыре;
• аутоиммунные патологические процессы;
• отравления;
• злоупотребление алкоголем;
• недостаточное и неполноценное питание.

У детей нередко развивается как осложнение аскаридоза. При сильной инвазии гельминты закупоривают желчные каналы, что приводит к застойным явлениям и воспалению поджелудочной.

Симптомы и лечение реактивного панкреатита

Симптоматика реактивного воспаления поджелудочной железы обычно резко выражена. На начальной стадии у больного наблюдаются следующие симптомы:

• Появляется сильная боль в животе и под ребрами, неприятные ощущения усиливаются после приема пищи.
• Часто возникает рвота, которая не приносит облегчения.
• Пациента мучает изжога и отрыжка.
• В кишечнике образуется повышенное количество газов, определяется вздутие живота.
• Возникает диарея до нескольких раз в сутки.

Затем наступает сильная интоксикация организма. У больного бледнеет кожа, конечности становятся холодными, появляется учащенное сердцебиение, артериальное давление падает. Общее состояние быстро ухудшается. При тяжелых формах реактивного панкреатита требуется немедленная госпитализация в стационар.

Клиническая картина зависит и от причины, вызвавшей патологию. Если реактивное состояние возникло из-за болезней печени и желчного пузыря, то пациенты жалуются на боли в области солнечного сплетения. Если же панкреатит был спровоцирован поражениями ЖКТ, то неприятные ощущения локализуются в верхней части живота.

Симптоматика реактивного состояния поджелудочной железы у ребенка имеет свои особенности. Кроме вышеперечисленных проявлений, у детей наблюдается высокая температура, налет на языке, сухость во рту, диарея сменяется запорами. В анализе крови возрастает уровень сахара. В младенческом возрасте болезнь нередко протекает без выраженных симптомов, но можно заметить вялость и пониженный аппетит у грудничка.

Диагностику заболевания проводят с помощью УЗИ. При этом исследуется не только поджелудочная железа, но и все органы пищеварения. Это необходимо для установления причины реактивного воспаления. Кроме этого, назначают анализ мочи на ферменты поджелудочной, исследование крови на лейкоциты и СОЭ, а также эндоскопию двенадцатиперстной кишки.

Проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной реактивного панкреатита. А также назначают противовоспалительные препараты, анальгетики и спазмолитики. Это помогает снять болевой синдром. Необходима диета с ограничением острых и жирных блюд.

Реактивный панкреатит имеет благоприятный прогноз. Своевременная терапия приводит к полному выздоровлению. При отсутствии лечения воспалительный процесс может перейти в хроническую форму, кроме этого, у пациентов часто возрастает уровень сахара в крови.

Реактивные психические нарушения

В психиатрии реактивными состояниями называются временные душевные расстройства, развивающиеся после эмоциональных потрясений. Нарушения носят обратимый характер и исчезают после лечения. Такая патология может возникнуть у любого человека после тяжелых переживаний, например, после смерти или тяжелой болезни близкого, распада семьи и других печальных событий. Однако неблагоприятное и затяжное течение этих расстройств наблюдается у людей, страдающих психопатией или сосудистыми заболеваниями.

Реактивные состояния являются ответом организма на психическую травму. Можно выделить два основных подвида таких расстройств:

• реактивные неврозы;
• реактивные психозы.

Неврозы обычно возникают при длительной травмирующей ситуации. Психозы появляются как реакция на острые душевные переживания и стрессы.

Можно выделить следующие формы реактивных состояний невротического характера:

• неврастения;
• невроз навязчивых состояний;
• истерия.

Существует также несколько видов реактивных психозов:

• депрессия психогенной этиологии;
• параноидальные расстройства;
• психогенный галлюциноз;
• пуэрилизм;
• бредоподобные фантазии;
• ступор;
• синдром "одичания";
• мнимая деменция.

Симптоматика таких расстройств всегда ярко выражена. Длительность течения реактивных психических нарушений зависит от наличия сопутствующих сосудистых патологий и типа личности пациента. У ранимых людей с а также у больных атеросклерозом такие расстройства могут продолжаться длительное время.

Симптомы реактивных психических расстройств

Клиническая картина реактивных нарушений чрезвычайно разнообразна. Признаки заболевания зависят от формы расстройства.

Следует рассмотреть основные симптомы, наблюдающиеся при разных формах психогенных невротических состояний:

1. Неврастения. У больного отмечается психическое и физическое истощение. Пациент легко утомляется, чувствует постоянную усталость, головные боли, сон резко нарушается. Снижается работоспособность. Человек становится возбудимым, раздражительным, тревожным. При этом настроение постоянно понижено.
2. Невроз навязчивых состояний. Такое отклонение после психотравмы наблюдается нечасто. Пациент постоянно производит одни и те же действия, например, подсчитывает предметы или дотрагивается до них. Иногда человек совершает разные движения. Для больного это приобретает характер оберегающих ритуалов. Беспокоят навязчивые мысли, воспоминания, страхи, которые возникают против воли пациента.
3. Истерия. Наблюдается сильный плач с криками и моторным возбуждением. В некоторых случаях человек не может стоять и ходить при полностью здоровом опорно-двигательном аппарате. Эти явления сопровождаются вегетативными нарушениями: ощущением кома в горле, удушьем, тошнотой.

При реактивных психозах отмечаются более тяжелые расстройства:

1. Психогенная депрессия. У больных наблюдается стойкое снижение настроения. Выраженность этого симптома может быть различной: от небольшой подавленности до тяжелой тоски. Часто пациенты обвиняют себя, например, в смерти и болезни близкого человека. Движения и мимика резко заторможены.
2. Параноидальные расстройства. На фоне тоскливого настроения и повышенной тревожности возникает бред преследования или внешнего воздействия. Больные становятся пугливыми, беспокойными или агрессивными. Содержание бредовых идей обычно связано с психотравмой.
3. Психогенный галлюциноз. У пациента возникают слуховые галлюцинации. Он слышит голоса, которые обсуждают его. При этом больной ощущает сильный страх. Возможны обманы зрения, когда пациент принимает окружающие предметы за людей. Содержание галлюцинаций связано с пережитым стрессом.
4. Пуэрилизм. Пациент копирует поведение маленького ребенка. Больные разговаривают детским голосом, капризничают, плачут.
5. Бредоподобные фантазии. У больного периодически возникают идеи величия или мнимого богатства. В отличие от параноидного бреда эти нарушения не являются стойкими и постоянными. Одна идея быстро сменяет другую. При лечении фантазии исчезают.
6. Ступор. Больной становится крайне заторможенным, перестает двигаться, принимать пищу и разговаривать.
7. Синдром "одичания". Этот вид реактивного состояния психики встречается крайне редко. В поведении пациента отмечаются черты, свойственные повадкам животных. Больные мычат, лают, ползают на четырех конечностях, становятся агрессивными.
8. Мнимая деменция. Появляются признаки слабоумия. У больных нарушается память, они не могут дать верный ответ на простые вопросы или совершить привычные действия. Однако, в отличие от настоящей деменции, это состояние легко излечивается и имеет хороший прогноз.

Диагностика реактивных психозов нередко бывает затруднительной. Необходимо отличить эти состояния от шизофрении и биполярного расстройства. Врачу-психиатру следует провести беседу с пациентом и его родственниками, чтобы выявить наличие стрессовой ситуации. Хронические психические заболевания развиваются независимо от психотравмы, а реактивные расстройства всегда является следствием моральных потрясений.

Реактивные нарушения психики в детском возрасте

Реактивное состояние у детей возникает после перенесенного испуга и других травмирующих факторов. Чаще всего оно наблюдается в младенчестве и дошкольном возрасте. Существует два типа реакций детской психики на травму. Ребенок либо становится беспокойным (мечется, плачет, кричит), либо застывает на месте и перестает разговаривать. Это сопровождается расстройствами вегетатики: потливостью, покраснением кожи, тремором, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Затем ребенок становится вялым, плаксивым, его беспокоят страхи. В поведении могут появиться черты, свойственные детям более младшего возраста. Например, ребенок 5 - 6 лет начинает себя вести как малыш 1,5 лет. Реактивные состояния психики у детей требуют немедленного лечения. Все изменения носят обратимый характер.

Терапия реактивных расстройств психики

При лечении невротических расстройств применяют седативные препараты. Если симптоматика выражена слабо, то можно назначить растительные средства (валериану, пустырник) или лекарство "Афобазол". При более тяжелых нарушениях показаны транквилизаторы. Используются не только медикаменты, но и психотерапевтические методы.

Лечение реактивных психозов является более сложной задачей. При тоскливом настроении с идеями самообвинения используют антидепрессанты. Если у больного наблюдается бред и галлюцинации психогенного происхождения, то применяют нейролептики и седативные лекарства.

Судмедэкспертиза при реактивных психических нарушениях

При судебно-психиатрической оценке реактивных состояний следует учитывать форму расстройства. При неврозах больные обычно признаются вменяемыми. Они могут нести ответственность за совершенные правонарушения.

Что касается реактивных психозов, то необходимо учитывать степень их выраженности. При легких нарушениях человек обычно отдает отчет своим действиям. При тяжелых бредовых расстройствах и галлюцинациях пациент может быть признан невменяемым. Важно также помнить, что депрессивные больные с идеями самообвинения нередко оговаривают себя и порой признаются в правонарушениях, которых не совершали.

Острые реактивные состояния с бредом и галлюцинациями рассматриваются как психические патологии, которые носят временный характер. В период болезненных проявлений человек может быть признан недееспособным. В этом случае все гражданско-правовые акты (сделки, завещания и т.д.), совершенные им во время психического расстройства, признаются недействительными.