Биологическая смерть

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма, как целого, уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых проис­ходит в течение 1 ч после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 ч происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи на­ступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пят­на, трупное окоченение и трупное разложение.

Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолето­вое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасполо­женных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 ч после пре­кращения сердечной деятельности. Начальная стадия (гипостаз) - до 12-14 ч: пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появ­ляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исче­зают.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, созда­ющее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 ч от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разре­шается через 3-4 сут.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложе­нием и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются усло­виями внешней среды.

Констатация биологической смерти

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирова­ния - по совокупности следующих симптомов:

Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

Время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 мин (при обычной температуре окружающей среды);

Отсутствие самостоятельного дыхания;

Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

Отсутствие роговичного рефлекса;

Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Смерть мозга

Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:

Полное и устойчивое отсутствие сознания;

Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

Атония всех мышц;

Исчезновение терморегуляции;

Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

В таких случаях при постановке диагноза дополнительно необходимы:

Ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

Заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подтверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть моз­га» приравнивается к биологической.

Реанимационные мероприятия

Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смер­ти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма.

Реаниматор один

Реаниматор производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяется.

Реаниматоров двое

Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой - массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусствен­ное кровообращение.

Эффективность реанимационных мероприятий

Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий яв­ляется постоянный контроль их эффективности. Следует различать два по­нятия:

Эффективность реанимации,

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации

Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективны­ми при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией артериального давления не ниже 70 мм рт. ст., сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кож­ных покровов и возобновления самостоятельного дыхания (последнее не обя­зательно).

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения

Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят тогда, когда реанимационные мероприятия не привели еще к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные про­цессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям.

· Сужение зрачков.

· Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реаниматором при проведении другим компрессий грудной клетки).

· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реани­мационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных при­знаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.

Повреждения черепа. Сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Первая медицинская по­мощь, транспортировка. Принципы лечения.

Закрытые повреждения черепа и мозга.

Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается от повреждений других областей. Отличия появляются при повреждении мозга. Выделяют сотрясение мозга, ушиб, сдавление мозга, переломы свода и основания черепа.

Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.

Симптомы и течение.

Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, - основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Вторым важным симптомом является так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.

Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и проведении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно - холод, успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.

Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с назначением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагностики показана мпинальная пункция, которая позволяет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при ушибах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях). Удаление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и при этом совершенно безвредно.

Живой организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и прекращения сердечной деятельности, поэтому даже после их остановки организм продолжает некоторое время жить. Это время определяется способностью мозга выжить без поступления к нему кислорода, оно длится 4–6 минут, в среднем – 5 минут. Этот период, когда все угасшие жизненно важные процессы организма еще обратимы, называется клинической смертью . Клиническая смерть может быть вызвана обильным кровотечением,электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, острым отравлением и т. д.

Признаки клинической смерти:

1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.

Определение признаков клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;

2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствует­ся щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;

4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.

Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить креанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

:

1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) тела трупные пятна; 5) трупное окоченение

Определение признаков биологической смерти:

1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет.

2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад.

3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже.

4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах.

5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т. е. лицо – шея – верхние конечности – туловище - нижние конечности.

Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти. Прежде чем приступить к оживлению пострадавшего, нужно в первую очередь установить наличие клинической смерти .

! Приступают к реанимации только при отсутствии пульса (на сонной артерии) или дыхания.

! Мероприятия по оживлению должны быть начаты без промед­ления. Чем раньше будут начаты реанимацион­ные мероприятия, тем вероятнее благоприятный исход.

Реанимационные ме­роприятия направлены на восстановление жизненно важных функ­ций организма, в первую очередь кровообращения и дыхания. Это, прежде всего, искусственное поддержание кро­вообращения головного мозга и принудительное обогащение крови кислородом.

К мероприятиям сердечно-легочной реанимации относятся : прекардиальный удар , непрямой массаж сердца иискусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «рот-в-рот».

Сердечно-легочная реанимация состоит из последовательных этапов : прекардиальный удар; искусственное поддержание кро­вообращения (наружный массаж сердца); восстановление проходимости дыхательных путей; искусст­венная вентиляция легких (ИВЛ);.

Подготовка пострадавшего к реанимации

Пострадавший должен лежать на спине, на твердой поверхности . Если он лежал на кровати или на диване, то его необходимо перенести на пол.

Оголить грудную клетку пострадавшего, так как под его одеждой на грудине может находиться нательный крест, медальон, пуговицы и т. д., которые могут стать источниками дополнительной травмы, а также расстегнуть поясной ремень .

Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо: 1) очистить ротовую полость от слизи, рвотных масс тканью намотанной на указательный палец. 2) устранить западание языка двумя способами: запрокидыванием головы или выдвижением нижней челюсти.

Запрокинуть голову пострадавшего необходимо для того, чтобы задняя стенка глотки отошла от корня запавшего языка, и воздух мог свободно пройти в легкие. Это можно сделать, подложив валик из одежды или под шею или под лопатки (Внимание! ), но не под затылок!

Запрещено! Подкладывать под шею или спину твердые предметы: ранец, кирпич, доску, камень. В этом случае при проведении непрямого массажа сердца можно сломать позвоночник.

Если есть подозрение на перелом шейных позвонков, можно не сгибая шею, выдвинуть только нижнюю челюсть . Для этого накладывают указательные пальцы на углы нижней челюсти под левой и правой мочкой уха, выдвигают челюсть вперед и закрепляют в этом положении большим пальцем правой руки. Левая рука освобождается, поэтому ею (большим и указательным пальцами) необходимо зажать нос пострадавшего. Так пострадавший подготовлен к проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

2. Клиническая смерть, её причины и признаки. Биологическая смерть.

После остановки сердца прекращается подача кислорода ко всем клеткам организма. Однако погибают они не сразу, а продолжают ещё какое-то время функционировать. Для клеток головного мозга это время равно 4-6 мин. Этот период, когда еще не погибли клетки головного мозга, называют состоянием клинической смерти. В.А. Неговский определяет его так: «Уже не жизнь, но еще не смерть». Если за это время восстановить сердечную деятельность и дыхание, то пострадавшего можно оживить. В противном случае наступает биологическая смерть.

Причинами клинической смерти могут быть: закупорка дыхательных путей рвотными массами и землёй, электротравма, утопление, отравление ОВ, заваливание землей, инфаркт миокарда, тяжелое нервное потрясение (испуг или радость) и др.

Признаки клинической смерти .

Пострадавший, находящийся в состоянии клинической смерти неподвижен, сознание у него отсутствует. Кожные покровы бледные или синюшны. Зрачки резко расширены и не реагируют на свет. Нет дыхания и сердечной деятельности. Её отсутствие определяют по пульсу на крупных артериях (сонная и бедренная) и выслушиванию сердечных тонов.

При развитии биологической смерти у пострадавшего также отсутствует пульс на сонной артерии, нет дыхания, отсутствует зрачковый рефлекс, температура кожи ниже 20ºС. Через 30 минут после остановки сердца появляются трупные пятна и трупное окоченение (затруднительные движения в суставах). Одним из ранних признаков наступления биологической смерти является признак Белоглазова (симптом кошачьего зрачка). При боковых сдавливаниях глазного яблока, зрачок у трупа приобретает овальную форму, а при клинической смерти форма зрачка не меняется.

Констанцию биологической смерти осуществляет врач. При наличии признаков биологической смерти надо вызвать работников милиции.

3. Первая помощь при внезапной остановке дыхания и сердечной деятельности

В жизни может встретиться такая (или подобная ей) ситуация: человек сидит, разговаривает и вдруг внезапно теряет сознание. У присутствующих появляется естественное желание помочь ему, но они не знают, как это сделать. И, тем не менее, в случаях внезапной остановки дыхания и сердечной деятельности помочь пострадавшему могут только люди, рядом оказавшиеся в этот момент. Чтобы правильно это сделать, надо суметь оценить состояние пострадавшего и владеть приемами оказания первой помощи.

Как же оценить состояние пострадавшего? Если он побледнел, потерял сознание, но сохраняется дыхание (поднимается грудная клетка или подложечная область) и работает сердце (определяется пульсация на сонной артерии), то у пострадавшего обморок. В тех случаях, когда у него нарастает синюшность губ, кончиков пальцев, лица, надо думать о первичной остановке дыхания. Вторичная остановка дыхания наступает вскоре после остановки сердца. Лицо пострадавшего при этом имеет бледно-серый цвет.

Каковы причины внезапной остановки дыхания? Это, прежде всего непроходимость дыхательных путей, вызванная попаданием инородных тел, западением языка у лиц, находящихся в бессознательном состоянии; отеком и спазмом голосовой щели, при утоплении, сдавлением гортани извне. Внезапная остановка дыхания возможна также при поражении дыхательного центра электрическим током или молнией, отравлении снотворными или наркотическими средствами, при резком вдыхании сильно раздражающих и отравляющих веществ и т.д.

После остановки дыхания очень скоро прекращается сердечная деятельность, поэтому с оказанием помощи пострадавшему надо спешить. Если сердце у пострадавшего еще работает, то первая помощь будет заключаться в проведении искусственного дыхания.

Первая помощь при внезапной остановке дыхания

Прежде всего, надо осмотреть у пострадавшего полость рта и удалить инородные тела. Сделать это можно двумя пальцами, обернув их салфеткой или носовым платком. Уложить пострадавшего на ровную жесткую поверхность на спину. Освободить грудную клетку и живот от одежды. Под плечи положить валик и запрокинуть голову так, чтобы подбородок находился почти на одной линии с шеей. Подтянуть язык, если он глубоко западает. Перечисленные приемы позволяют создать лучшую проходимость воздуха в легкие.

Если под руками есть специальная s-обраэная дыхательная трубка, то искусственное дыхание лучше всего проводить с помощью этой трубки. Один конец ее вводят в рот, отодвигая им корень языка, а в другой - производят вдувание.

При отсутствии дыхательной трубки искусственное дыхание осуществляют изо рта в рот, а в случае повреждения ротовой полости - изо рта в нос. Перед этим на лицо кладут салфетку или носовой платок (с гигиенической целью). Одной рукой поддерживают нижнюю челюсть, выдвигают ее вперед и приоткрывают рот. Ладонью другой руки давят на лоб, а первым и вторым пальцами сдавливают нос, чтобы при вдувании воздух через него не выходил наружу. После этого оказывающий помощь плотно прижимает свои губы к губам пострадавшего и делает энергичное вдувание. При этом грудная клетка пострадавшего расширяется (вдох). Выдох у него происходит пассивно. Чтобы не мешать выдоху, оказывающий помощь после каждого вдувания должен повернуть свою голову в сторону. Искусственное дыхание обычно производят с частотой 12-14 в минуту.

У детей вдувание производят с частотой около 20 в минуту, а объем воздуха должен соответствовать возрасту, чтобы не повредить легкие. Практически объем вдуваемого воздуха можно определить по степени дыхательных экскурсий (движений) грудной клетки.

Если у пострадавшего недостаточно запрокинута голова, то воздух будет попадать в желудок, а не в легкие. Заметить это можно по увеличивающейся в размерах подложечной области. Если такое случилось, надо голову пострадавшего повернуть на бок и осторожным надавливанием рукой на подложечную область удалить из желудка воздух. После этого осмотреть полость рта, убрать из нее содержимое желудка, запрокинуть голову и продолжать искусственное дыхание.

Искусственную вентиляцию легких проводят до появления самостоятельного дыхания. Восстанавливается оно постепенно и в начале может быть недостаточным, поэтому еще некоторое время проводят, так называемое, вспомогательное дыхание: на высоте самостоятельного вдоха в легкие пострадавшего вдувают дополнительное количество воздуха.

Бывают, однако, и такие случаи, когда вначале останавливается сердце, а затем прекращается и дыхание. Клетки тканей и органов, лишенные кислорода и питательных веществ, начинают отмирать. Раньше других гибнут клетки головного мозга, как наиболее чувствительные к недостатку кислорода. При обычной температуре клетки коры головного мозга погибают, как уже ранее было сказано, через 4-6 минут после прекращения кровообращения в организме.

Если у пострадавшего констатировано состояние клинической смерти, необходимо на месте происшествия срочно провести комплекс реанимационных мероприятий - искусственное дыхание и наружный (непрямой) массаж сердца. С помощью реанимационных мероприятий пострадавшего можно спасти. Если самим и не удастся восстановить сердечную деятельность, то эти мероприятия позволят искусственно поддерживать кровообращение и дыхание до прибытия медицинского работника.

Клиническая смерть

Клини́ческая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно пониженной или нормальной температуре тела). Возможно выживание.

Признаки клинической смерти

К признакам клинической смерти относятся: кома, апноэ, асистолия. Данная триада касается раннего периода клинической смерти (когда с момента асистолии прошло несколько минут), и не распространяется на те случаи, когда уже имеются отчётливые признаки биологической смерти. Чем короче период между констатацией клинической смерти и началом проведения реанимационных мероприятий, тем больше шансов на жизнь у больного, поэтому диагностика и лечение проводится параллельно.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным зрачкам, не реагирующим на свет.

Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки.

Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на двух сонных артериях. Перед определением пульса рекомендуется провести пострадавшему искусственную вентиляцию лёгких.

Лечение

Основная статья: Сердечно-лёгочная реанимация

В 2000 году состоялась I Всемирная научная конференция по сердечно-лёгочной реанимации и оказанию неотложной сердечно-сосудистой помощи, на которой впервые были выработаны единые международные рекомендации в области оживления организма (Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care).

С практической точки зрения сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР) можно подразделить на 2 этапа:

1. Basic Life Support - основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР или первичный реанимационный комплекс), которые могут проводить непрофессиональные спасатели (обученные добровольцы, пожарные, и другие), а также должны проводить медицинские работники.

Базовая СЛР - это обеспечение проходимости дыхательных путей (A irway), проведение искусственной вентиляции лёгких (B reathing) и непрямого массажа сердца (C irculation). По сути, базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим, и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками».

2. Advanced Cardiovascular Life Support - специализированные реанимационные мероприятия (специализированная, или расширенная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии).

Специализированная СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приёмов, что и при базовой СЛР, однако с использованием реанимационного оборудования, медикаментов, что и делает её существенно более эффективной.

Патофизиологические основы клинической смерти

Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях гипоксии. Характеризуя клиническую смерть, В. А. Неговский говорит о двух сроках.

• Первый срок клинической смерти длится всего 3-5 минут. Это то время, в течение которого высшие отделы головного мозга сохраняют свою жизнеспособность при аноксии (отсутствие снабжения органов, в частности - головного мозга кислородом) в условиях нормотермии (температура тела - 36,5 °C). Вся мировая практика свидетельствует о том, что при превышении этого срока оживление людей возможно, но в результате наступает декортикация (гибель коры головного мозга) или даже децеребрация (гибель всех отделов головного мозга).
• Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях. Второй срок клинической смерти может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия (методы оживления) будут весьма эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов дегенерации высших отделов головного мозга при гипоксии (снижение содержания кислорода в крови) или аноксии (см. выше).

Продолжительность клинической смерти увеличивается в условиях гипотермии (искусственное охлаждение органа или всего организма), при поражениях электрическим током, при утоплении. В условиях клинической практики этого можно достичь путём физических воздействий (гипотермия головы, гипербарическая оксигенация - дыхание кислородом при повышенном давлении в специальной камере), применением фармакологических веществ, создающих состояние, подобное анабиозу (резкое снижение обмена веществ), гемосорбции (аппаратное очищение крови), переливания свежей (не консервированной) донорской крови и некоторых других.

Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными, наступает биологическая или истинная смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Клиническая смерть в культуре

Существует точка зрения, что во время эпизода клинической смерти человек видит «загробный мир». Некоторые больные, перенёсшие клиническую смерть, описывают похожие друг на друга переживания (см. Околосмертные переживания). Общим для всех этих наблюдений часто является ощущение полёта, движение по тёмному туннелю к свету, ощущение спокойствия и умиротворения, встречи с умершими родственниками и т. д. Данный феномен получил название околосмертных переживаний.

Основная проблема заключается в том, что мозг практически полностью прекращает свою работу вскоре после остановки сердца. Отсюда следует, что в состоянии клинической смерти человек, в принципе, ничего не может чувствовать или переживать.

Существует два взгляда на объяснение этой проблемы. Согласно первому, сознание человека может существовать вне зависимости от человеческого мозга. А околосмертные переживания вполне могли бы послужить подтверждением существования загробной жизни. Большинство учёных считает подобные переживания галлюцинациями, вызванными гипоксией головного мозга. Согласно этой точке зрения, околосмертные переживания испытываются людьми не в состоянии клинической смерти, а на более ранних этапах умирания головного мозга в период предагонального состояния или агонии, а также в период комы, уже после того, как больной был реанимирован. Вопреки этому, науке известны случаи, когда пациенты, выходя из состояния клинической смерти благодаря реанимационным действиям, позже рассказывали, что помнят, что происходило в том месте, где их реанимировали, в том числе действия реаниматологов с точностью до мельчайших деталей[источник не указан 434 дня ]. С медицинской точки зрения это невозможно хотя бы потому, что деятельность мозга практически отсутствует.

С точки зрения патологической физиологии эти ощущения вполне закономерно обусловлены. В результате гипоксии угнетается работа головного мозга сверху вниз от неокортекса к археокортексу.

Угнетается кора головного мозга: развивается туннельное зрение, перестает функционировать распознавание образов, поступающих от сетчатки - именно этим обусловлено видение светового пятна впереди.

Затем мозг перестает получать данные от зрительного анализатора, и формируются очаги устойчивого возбуждения коры, поддерживающие картину сплошной засветки, человек как бы приближается к свету, эта иллюзия возникает из-за реверберации сигнала в зрительной коре головного мозга, которое имитирует усиление и распространения света перед глазами больного. Этим же объясняется феномен виденья световых пятен у слепых, при повреждении глаз зрительная кора, как правило, не страдает, и вполне способна генерировать сигнал, имитирующий поступление данных со зрительного анализатора.[источник не указан 423 дня ]

Ощущение полёта или падения возникает в результате ишемии. Возникает нехватка кислорода для вестибулярного анализатора, в результате чего мозг перестает анализировать и адекватно воспринимать данные, поступающие от рецепторов вестибулярного аппарата.

Также в ряде случаев данное состояние может сопровождаться специфическими галлюцинациями. Для религиозных людей это действительно могут быть картины загробной жизни, причём то, что человек видит, может значительно различаться в зависимости от его жизненного опыта и индивидуальных особенностей. Данные галлюцинации зачастую очень схожи с подобными переживаниями при психических заболеваниях.

/ Смерть

Смерть, прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого - гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся разложениембелков и другихбиополимеров , являющихся основным материальным субстратомжизни . В основе современных диалектико-материалистических представлений о С. лежит мысль, высказанная Ф. Энгельсом: "Уже и теперь не считают научной ту физиологию, которая не рассматривает смерть как существенный момент жизни..., которая не понимает, что отрицание жизни по существу содержится в самой жизни, так, что жизнь всегда мыслится в соотношении со своим необходимым результатом, заключающимся в ней постоянно в зародыше, - смертью" (Маркс К. и Энгельс Ф., Соч.,2 изд., г. 20, с. 610).

Иногда выделяют понятие частичной С., т. е. С. группы клеток, части или целого органа (см. Некроз ). У одноклеточных организмов -простейших - естественная С. особи проявляется в форме деления, поскольку оно связано с прекращением существования данной особи и возникновением вместо неё двух новых. С. особи обычно сопровождается образованием трупа. В зависимости от причин, обусловливающих наступление С., у высших животных и человека различают: С. естественную (называемую также физиологической), наступающую в результате длительного, последовательно развивающегося угасания основных жизненных отправлений организма (см.Старение ), и С. преждевременную (называемую иногда патологической), вызываемую болезненными состояниями организма, поражениями жизненно важных органов (мозга, сердца, лёгких, печени и др.). Преждевременная С. может быть скоропостижной, т. е. наступить в течение нескольких минут и даже секунд (например, при инфаркте). С. насильственная может явиться следствием несчастного случая, самоубийства, убийства.

С. теплокровных животных и человека связана с прекращением прежде всего дыхания и кровообращения. Поэтому различают 2 основных этапа С.; т. н.клиническую смерть и следующую за ней т. н. биологическую, или истинную. По истечении периода клинической С., когда ещё возможно полноценное восстановление жизненных функций, наступает биологическая С. - необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Все процессы, связанные со С., изучаеттанатология .

Лит.: Мечников И. И., Этюды оптимизма, 4 изд., М., 1917; Шмальгаузен И. И., Проблема смерти и бессмертия, М. - Л., 1926; Ильин Н. А., Современная наука о жизни и смерти, Киш., 1955; Лунц А. М., Об эволюции смерти в связи с эволюцией размножения, "Журнал общей биологии", 1961, т. 22, №2; Поликар А., Бесси М., Элементы патологии клетки, пер. с франц., М., 1970.

Клиническая смерть

Клиническая смерть, состояние организма, характеризующееся отсутствием внешних признаков жизни (сердечной деятельности и дыхания). Во время К. с. функции центральной нервной системы угасают, однако в тканях ещё сохраняются обменные процессы. К. с. продолжается 5-6 мин после остановки сердца и дыхания (умирание от кровопотери); при внезапном прекращении кровотока (например, при фибрилляции желудочков сердца) срок умирания удлиняется до 8-10 мин. После этого времени полноценное восстановление жизненных функций уже невозможно. Подробнее см.

Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических пбвреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и позднихпризнаков биологической смерти .

К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза» (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко. Симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К позднимпризнакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.

Биологическая смерть (необратимое прекращение биологических процессов в клетках и тканях организма). Различают смерть естественную (физиологическую), которая наступает в результате длительного, последовательно развивающегося угасания основных жизненных отправлений организма, и смерть преждевременную (патологическую), которая вызвана болезненным состоянием организма, поражением жизненно важных органов. Преждевременная смерть может быть скоропостижной, т.е. наступить в течение нескольких минут и даже секунд. Смерть насильственная может явиться следствием несчастного случая, самоубийства, убийства.

Биологическая смерть индивидуума после остановки дыхания и сердечной деятельности наступает не сразу. Наиболее уязвимым к гипоксии и остановке кровообращения является головной мозг. Необратимое поражение мозга развивается при некорригированной тяжелой гипоксии или при остановке кровообращения более чем на 3-5 мин. Немедленное применение современных методов сердечно-легочной реанимации (оживления) может предупредить наступление биологической смерти.

Признаки биологической смерти Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков.

Достоверные признаки биологической смерти:

1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца. 2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки. Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются). 2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды. 3. Отсутствие дыхания. 4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. 5. Отсутствие роговичного рефлекса. 6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела. Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

Биологическая смерть субъекта не означает одномоментную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткое время жизни в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.

Диагностирование смерти

Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонка. Звонок прозвенел один-единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения. Вместе с тем, из литературы и медицинской практики известны случаи доставки в морг живых людей, которым врачи по ошибке диагностировали смерть.

Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы. Проверка сохранности функции дыхания. В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию (выслушивание) дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию уровня воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.

Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка - эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более 1 минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический - приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определенную информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа - серо-белый. В прошлом веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня - артериотомия (вскрытие) височной артерии, или проба Бушу - стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара - внутривенное введение раствора флюоресцеина дает быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер - в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина).

Сохранность функции центральной нервной системы является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию ее тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители - нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет. Но как эти, так и предыдущие признаки в принципе могут отсутствовать и у живого человека, например, при отравлениях снотворными, наркотиками, при коллапсе и в других состояниях. Поэтому относиться однозначно к этим признакам нельзя, их необходимо оценивать критически, с учетом возможного заболевания или патологического состояния. В прошлом веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчете на болевую реакцию основана проба Дегранжа - введение в сосок кипящего масла, или проба Разе - удары по пяткам, или прижигание пяток и других участков тела раскаленным железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы.

Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причем основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация (связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов) мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка» свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным.

Констатация смерти человека Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Мозговая (социальная) смерть. Клиника (признаки) мозговой смерти.

«Мозговая (социальная) смерть » - данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность ССС у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более 5-6 мин., но у этих пациентов уже наступили необратимые изменения в головном мозге.

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии сИнструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

35.Признаки жизни и абсолютные признаки смерти.

ПРИЗНАКИ ЖИЗНИ

Признаками жизни являются:

наличие сохраненного дыхания. Его определяют по движению грудной клетки и живота, запотеванию зеркала, приложенного к носу и рту, движению комочка ваты или бинта, поднесенного к ноздрям;

наличие сердечной деятельности. Его определяют путем прощупывания пульса - толчкообразных, периодических колебаний стенок периферических сосудов. Определить пульс можно на лучевой артерии, располагающейся под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В тех случаях, когда нельзя исследовать пульс на лучевой артерии, его определяют либо на сонной или височной артерии, либо на ногах (на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии). Обычно частота пульса у здорового человека 60-75 уд./мин, ритм пульса правильный, равномерный, наполнение хорошее (о нем судят путем сдавливания пальцами артерии с различной силой).

наличие реакции зрачков на свет. Его определяют путем направления на глаз пучка света от любого источника; сужение зрачка свидетельствует о положительной реакции. При дневном свете эта реакция проверяется следующим образом: закрывают глаз рукой на 2-3 мин, затем быстро убирают руку; если зрачки сужаются, то это свидетельствует о сохранении функций головного мозга.

Отсутствие всего названного выше является сигналом к немедленному проведению реанимационных мероприятий (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца) до восстановления признаков жизни.

ПРИЗНАКИ СМЕРТИ

Наступлению биологической смерти - необратимому прекращению жизнедеятельности организма - предшествуют агония(состояние, предшествующее наступлению смерти и с внешней стороны представляющее собой как бы борьбу между жизнью и смертью) и клиническая смерть(обратимое состояние глубокого угнетения всех жизненоважных функций)

Агония характеризуется:

затемненным сознанием,

отсутствием пульса,

расстройством дыхания, которое становится неритмичным, поверхностным, судорожным,

нижением артериального давления.

кожа становится холодной, с бледным или синюшным оттенком.

после агонии наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть - состояние, при котором отсутствуют основные признаки жизни:

сердцебиение;

1. сознание

   но еще не развились необратимые изменения в организме.

Клиническая смерть длится 5-8 минут. Данный период необходимо использовать для оказания реанимационных мероприятий. По истечении этого времени наступает биологическая смерть.

Признаками биологической смерти являются:

отсутствие дыхания;

отсутствие сердцебиения;

отсутствие чувствительности на болевые и термические раздражители;

снижение температуры тела;

помутнение и высыхание роговицы глаза;

остаточная деформация зрачка после осторожного сжатия глазного яблока пальцами (синдром "Кошачий глаз").

отсутствие рвотного рефлекса;

трупные пятна сине-фиолетового или багрово-красного цвета на коже лица, груди, живота;

трупное окоченение, проявляющееся через 2-4 ч после смерти.

Окончательное решение о смерти пострадавшего принимается в установленном законом порядке.

Вопрос 2. Клиническая и биологическая смерть, смерть головного мозга

Клиническая смерть – это последний этап умирания, являющийся обратимым состоянием, при котором отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. Длится несколько минут (до 3-5, реже – до 7), сменяется биологической смертью – необратимым состоянием, при котором восстановление жизненных функций невозможно.

Диагноз клинической смерти ставится на основании основных и дополнительных признаков.

Основные:

Отсутствие сознания - пострадавший не реагирует на обращенную к нему речь, болевые раздражители;

Отсутствие пульса на сонной артерии;

Отсутствие дыхания.

Дополнительные:

Изменение цвета кожных покровов (выраженная бледность или синюшность)

Расширение зрачков.

Необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем является биологической смертью . Констатация биологической смерти осуществляется на основании вероятностных и достоверных признаков смерти.

К вероятностным признакам смерти относят отсутствие деятельности нервной системы, сердцебиения и внешнего дыхания. Отсутствуют реакция на внешний раздражитель, чувствительность, мышечный тонус. Положение тела пассивное и неподвижное. Не определяется деятельность сердца (артериальное давление, пульс, какие-либо другие признаки сердечных сокращений), не улавливается дыхание.

К достоверным признакам смерти относят комплекс трупных изменений – ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна), либо поздних (гниение, консервирующие трупные явления – жировоск, мумификация и др.). К достоверным признакам смерти также следует относить феномен «кошачьего зрачка» (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10–15 минут после остановки сердца и прекращения кровоснабжения головного мозга. Признак заключается в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо вертикальном направлении зрачок соответственно приобретает форму вертикальной либо горизонтальной щели (зрачок живого человека остается круглым). Проявление симптома обусловлено посмертной релаксацией (расслаблением) круговой мышцы глаза, определяющей круглую форму зрачка у человека при жизни. О достоверно-наступившей биологической смерти также свидетельствуют повреждения, несовместимые с жизнью (например, расчленение тела).

Для состояния человека определено социально-правовое понятие «смерть головного мозга» – необратимое прекращение деятельности (гибель) высших отделов центральной нервной системы (коры головного мозга). «Смерть мозга» – это состояние, когда происходит тотальная гибель всего головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца и кровообращение, создающие видимость жизни. В состоянии смерти мозга человек мертв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции легких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце - легкие». Введение понятия было продиктовано в первую очередь задачами трансплантологии (науки о пересадке тканей или органов). Понятие является правовым. При смерти головного мозга функции дыхания и сердечной деятельности могут поддерживаться искусственно медицинскими мероприятиями или иногда быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и необратимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы, человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум, хотя биологическая смерть как таковая еще не наступает. Нередко в различной литературе, в том числе и научной, состояние относительной жизни при гибели головного мозга определяется термином «жизнь растения».

Констатация смерти мозга достаточно редкая ситуация в медицинской практике. Гораздо чаще в клинической практике и на месте происшествия врачам приходится констатировать биологическую смерть. Проблема констатации смерти чрезвычайно сложна и требует комплексного подхода для правильного решения; она самым тесным образом связана с профессиональными, этическими и правовыми сторона деятельности врача любой специальности. Вопросы жизни и смерти всегда волновали и будоражили умы человечества. И когда возникали проблемы правильного определения смерти, ее удостоверения, обыватель не всегда может правильно оценить действия профессионала-врача и верно трактовать его действия. Диагностика (констатация) смерти, вернее оценка действий врача, связаны с широко бытующими представлениями о захоронении в состоянии летаргического сна (мнимой смерти), то есть таком состоянии организма, при котором главнейшие функции выражены столь слабо, что незаметны для стороннего наблюдателя. Легенды о заживо погребенных существуют давно. В основе их лежат в ряде случаев вполне объяснимые факты, причиной которых являются некоторые посмертные процессы. П.А. Минаков в начале нашего века перечислял посмертные явления, которые могут симулировать прижизненные процессы и вызывать подозрение на погребение заживо. Прежде всего - э то «роды в гробу». При захоронении трупа беременной женщины в результате давления гнилостных газов и трупного окоченения происходит механическое выдавливание плода из матки; и при эксгумации скелет плода обнаруживают между ног трупа. Изменение позы трупа, обусловленное разрешением (разрушением) трупного окоченения. Осаждение капель влаги из воздуха на теле трупа, что воспринимается как прижизненное потение. Розовая окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек при смерти от отравления угарным газом (угар), которые воспринимаются окружающими как естественная окраска кожи. Окоченение диафрагмы или его разрешение могут вызывать выдавливание воздуха их легких, сопровождающееся звуками. Вытекание крови из ран, особенно если раны локализуются на ниже расположенных участках тела в области трупных пятен.

Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонках. Звонок прозвенел один единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения.

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что для состояния человека определено социально-правовое понятие «смерть головного мозга» – гибель высших отделов центральной нервной системы, которая констатируется врачом в медицинском учреждении. На месте происшествия и в морге производится констатация биологической смерти, к вероятностным признакам наступления которой относят отсутствие деятельности нервной системы, сердцебиения и внешнего дыхания (т.е. признаки клинической смерти), а к достоверным - комплекс трупных изменений.

Биологическая смерть.

Ранние: « кошачий глаз», помутнение и размягчение роговицы, симптом «плавающей льдинки», мягкий глаз.

Поздние: гипосктатические пятна, симметричное лицо, мраморность кожи, трепное окоченение 2-4 часа.

Социальная смерть – гибель головного мозга при сохранненой дыхаьелдьной и сердечной деятельности (до 6 часов гинет кора – мозговая смерть; истинная смерть – социальная).

Вопрос Этапы Сердечно- Легочной Реанимации

Реанимация - комплекс мероприятий направленный на временное замещение жизненно важных функций, восстановление управления ими до полного выздоровления.

Показания к БСЛР

Клиническая смерть.

Базовая реанимация.

Обьем БСЛР:

1) Проводим диагностику клинической смерти(потеря сознания расширенный зрачок, отсутствие Ps на сонной артерии, кожа бледная дыхания нет)

2) Остановка сердца может быть разной, это зависит от причины клинической смерти. Различают асистолию и фибрилляцию (разновременное сокращения отдельных мышечных групп миокарда без общей систолы)

3) Электромеханическая дессоциация. При которой импульс на сокращение мышц воникает в сердце, но мышцы не реагируют (синусовый узел пучки гиса, волокна пуркинье)

Клинически вид остановки сердца проявляется одинаково. Массаж сердца при фибрилляции мало эффективен поэтому необходимо провести дефебреляцию сердца. Она может быть механической – (прекардиальный удар) удар кулаком в область сердца. После диагностики клинической смерти больного нужно перенести на твердую поверхность, рывком расстегнуть одежду и ремень.

1) Удар наносится в область нижней трети тела грудины с высоты 20-30 см двойной удар. Проверяем пульс. Прекардиальный удар детям не проводится!!

2) Если пульса нет, приступаем к проведению массажа сердца. Компрессия грудной клетки проводится двумя руками. Основания ладоней строго на нижнюю треть грудины. Руки выпрямлены. У взрослых грудная клетка продавливается на 3-4 см 80-100 клмпресий в минуту. За 1 раз проводится 30 компрессий.

При наличии в полости рта инородных тел провести сонацию полости рта.

4) Приступаем к ИВЛ на месте происшествия рот в рот. Закрываем нос, рот полностью обхватываем и сделать полный продолжительный выдох. 2 выдоха.

Через каждые 3-5 мин проверка пульса. При появлении пульса ИВЛ продолжается.

В течении реанимации проверяется эффективность массажа сердца. И ИВЛ

Массаж: на сонной артерии определяется синхронная с массажем пульсация. При ИВЛ хорошо видная экскурсия грудной клетки.

Контроль эффективности реанимации:

1) Самостоятельный пульс на сонной артерии

2) Зрачок сужается

3) Кожные покровы розовеют

Эфективные реанимационные мероприятия проваоятся до восстановления сердечной деятельности или до прибытия скорой помощи. При неэффективности мероприятия проводятся 30 минут.

Реанимация не проводится:

1. У лиц с тяжелой травмой не совместимой с жизнью

2. У лиц со злокачественными заболеваниями 4 стадии

3. У лиц с длительными хроническими заболеваниями в стадии стойкой декомпенсации

4. У лиц при отказе от реанимации

5. У лиц в состоянии биологической смерти

Вопрос Основные Правила Проведения Закрытого массажа сердца Прекардиальный удар в первую очередь

Удар наноситься в область нижней третьей грудины,20-30 см сила 70 кг, после удара обязательно смотрим пульс (детям не делается) если нет пульса массаж сердца не делается.

Компрессия грудной клетки проводится двумя руками друг друга на нижнюю треть грудины, руки выпрямленные суставе не сжимается. У взрослых грудная клетка продавливается 4-6 см. надавливание 100-80 в минуту

Массаж проводится 30 надавливания

Запрокидываем голову

Тройной прием сафара, запрокидываем голову и открываем рот и выведение челюсти, полость рта осматриваем. Быстро проводим санацию полости рта. После санации приступает к ИВЛ.

На мести происшествия ИВЛ

-рот в рот

-нос в рот

Рот полностью обхватить плотно прижать перед эти сделать продленный выдох, 2 вдоха отстранение от больного

Проверять пульсацию сердца. Течение реанимации проверяется эффективностью массажа сердца и эффективностью ИВЛ. На сонной артерии определяется синхранизация с массажом пульсации

Вопрос 6 Критерии эффективности массажа сердца

При правильном ИВЛ на вдохе видна экскурсия грудной клетки

Контроль эффективности реанимации

Самостоятельная пульсация

Зрачок сужается, кожные покровы лица розовеют.

Вопрос 7 Кровотечение - выхождение крови за пределы сосудистого русла.

1) Травмы стенки сосуда

2) Разрушение стенки сосуда воспалительным процессом

3) Нарушение проницаемости стенки сосуда

4) Болезни крови

5) Нарушение свертываемости крови

6) Врожденная патология стенки сосуда

7) Заболевание печени (ОПН)

8) Лекарственные кровотечения(асперин)

Классификация.

1) По характеру поврежденного сосуда

Артериальное

Винозное

Капилярное

Паренхиматозное

2) По связи с внещней средой

Наружное

Внутреннее

3) По длительности

Хроническое

4) По времени возникновения

Первичное (после ранения)

Вторичное (раннее 2ой день, поздние)

5) По проявлениям

Скрытое

Профузное

Различают

1) Однократное

2) Повторное

3) многократное

Признаки кровотечения.

Общие: заторможеерсть слабость головокружение шум в ушах мшки перед глазами бледный холодный липкий пот. Тахикардия снижение АД снижение ЦВД(норма 100-120) одышка, жажда сухость во рту рота снижение диуреза.

Местные: гематома, нарушение сознания, кровохарканье, ДН кровавая рвота, дегтеобразный стул, перетонит, гемотурия, гемартроз.

Степени кровопотери:

1) пульс 90-100 АД 100-120 НВ 100-120

2) пульс110-120 Ад90-60 НВ 80-100

3) пульс 140 АД 80 НВ70-80

4) пульс 160 АД 60 НВ меньше 70

Вопрос 8 Методы временной остановки.

При артериальном.

1) Пальцевое прижание.

Височная артерия к височной кости выше козелка уха на 2 поперечных пальца

Сонная артерия к поперечному отростку 6ого шейного позвонка у нижнего края раны между переднем краем кивательной мышцы и трахеи.

Плечевая к плечевой кости на середине плеча.

Бедренная к лонной кости таза в точке на границе между внутреннем и средней трети пахового сгиба.

2) Жгут при артериальном кровотечении выше раны замой на 30 мин. летом на час.

3) Максимальное сгибание конечности в суставе

4) Тугая томпонада раны

5) Наложение зажима на сосуд на время транспортировки в ЛПУ

Венозное кровотечение.

1) Прижатие

2) Тугая томпонада

3) Сгибание в суставе

4) Зажим на сосуд

5) Возвышенное положение конечности

6) Давящая повязка.

Капиллярное

1) Давящая повязка

2) Томпонада раны

3) Пузырь со льдом

Внутреннее кровотечение

1) Покой больного

2) Пузырь со льбом

3) Гемостатики (викасол 1%1 мл диценон 12.5% 1.2 мл в\в в\м хлористый Са копроновая к-та 20-40 мл)

Вопрос 9 Порядок наложения кровоостанавливающего жгута:

– жгут накладывают при повреждении крупных артерий конечностей выше раны, чтобы он полностью пережимал артерию;

– жгут накладывают при приподнятой конечности, подложив под него мягкую ткань (бинт, одежду и др.), делают несколько витков до полной остановки кровотечения. Витки должны ложиться вплотную один к другому, чтобы между ними не попадали складки одежды. Концы жгута надежно фиксируют (завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка). Правильно затянутый жгут должен привести к остановке кровотечения и исчезновению периферического пульса;

– к жгуту обязательно прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута;

– жгут накладывается не более чем на 1,5–2 часа, а в холодное время года продолжительность пребывания жгута сокращается до 1 часа;

– при крайней необходимости более продолжительного пребывания жгута на конечности его ослабляют на 5-10 минут (до восстановления кровоснабжения конечности), производя на это время пальцевое прижатие поврежденного сосуда. Такую манипуляцию можно повторять несколько раз, но при этом каждый раз сокращая продолжительность времени между манипуляциями в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей. Жгут должен лежать так, чтобы он был виден. Пострадавший с наложенным жгутом немедленно направляется в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения.

Вопрос 10

Виды терминальных состояний:

1. Предагоническое состояние (притупление сознания, резкая бледность кожного покрова с цианозом, артериальное давление не определяется, пульс на периферических артериях, кроме сонной и бедренной, отсутствует, дыхание частое и поверхностное)

2. Агоническое состояние (сознание отсутствует, возможно двигательное возбуждение, выраженный цианоз, пульс определяется только на сонных бедренных артериях, выраженные расстройства дыхания по типу Чейна-стокса)

3. Клиническая смерть с момента последнего вздоха и остановки сердца проявляется полным отсутствием признаков жизни: потеря сознания, пульса нету на сонных и бедренных артериях, тоны сердца, дыхательных движение грудной клетки, максимального расширение зрачка с отсутствием реакции на свет.

4. Период клинической смерти длиться 5-7 минут, за ней наступает биологическая смерть, явным признаками смерти является окоченения, понижение температуры тела, появление трупных пятен

Еще есть социальная смерть (смерть головного мозга) при этом сохраняется сердечная и дыхательная деятельность.

Клиническая смерть - это когда признаков жизни нет, а все органы и ткани тела ещё живы. Клиническая смерть - это обратимое состояние. Биологическая смерть - это когда умирают главные органы человека: мозг, сердце, почки, лёгкие. Биологическая смерть - состояние необратимое.

Без реанимации биологическая смерть мозга наступает через 5 минут после остановки сердца - в тёплое время года, или ~через 15 минут - в холодное время. На фоне проводимого искусственного дыхания и непрямого массажа сердца это время увеличивается до 20-40 минут.

Единственный достоверно определяемый признак клинической смерти - это отсутствие пульса на сонной артерии. То есть, если вы подошли к «поломавшемуся» участнику и обнаружили, что пульса на сонной артерии нет - участник мёртв и нужно немедленно начать реанимацию по схеме АВС.

Не тратьте время на определение реакции зрачков на свет. Во-первых, пробу нужно уметь правильно проводить, а во-вторых, в солнечный день вы ничего не определите достоверно.

Точно также не пытайтесь проверить наличие дыхания с помощью пушинок, ниточек, зеркальца, и т.п. Обнаружили отсутствие пульса - начинайте реанимацию.

При биологической смерти реанимацию не проводят. При появлении признаков биологической смерти во время реанимации - реанимацию прекращают.

Из ранних достоверных признаков биологической смерти следует проверять наличие трупных пятен и (иногда) признак «кошачьего глаза».

Трупные пятна - это изменение цвета кожи на синюшный/тёмно-красный/фиолетово-красный в тех местах, которые обращены вниз. Например, на нижней части шеи, нижнем краю ушей, затылке, лопатках, пояснице, ягодицах. Трупные пятна начинают появляться через 30-40 минут после смерти. При кровопотере, а также на холоде их появление замедляется, либо же их вообще может не быть. Появление трупных пятен - наверное, самый достоверный и реально определяемый ранний признак биологической смерти.

«Кошачий глаз» - это достоверный признак смерти (если его правильно проверять), который определяется через 30-40 минут после умирания. Для проверки нужно достаточно сильно (!) сдавить с боков глазное яблоко умершего. При этом зрачок, который в норме круглый, становится овальным и не принимает свою изначальную форму. Этот признак стоит проверять только тогда, когда вам ну совсем уж непонятно - человек умер или нет. Обычно достаточно обнаружить появляющиеся трупные пятна.

Реанимация

Реанимация должна проводиться на максимально горизонтальной, ровной и твёрдой поверхности. Вися на стене или в трещине эффективную реанимацию вы провести не сможете. Поэтому первым делом уложите участника на (по возможности) ровную твёрдую поверхность. Если реанимация происходит на склоне - то голова пострадавшего должна быть на уровне его ног или немного ниже.

Перед самым началом реанимации нужно хотя бы примерно выяснить механизм травмы и причину смерти - от этого будет зависеть осторожность обращения с человеком, возможность лишний раз его двигать, решение вводить/не вводить какие-либо препараты.

Итак, мёртвый участник лежит спиной на земле, на положенных под спину лыжах, на камнях, на леднике, на полке в крутом склоне. Безопасность спасателей обеспечена.

А - восстановите проходимость дыхательных путей, запрокинув пострадавшему голову назад и подняв рукой шею. Очистите его рот от слюны, крови, воды, снега или любых других инородных предметов.

В - начните искусственное дыхание: пальцами руки, которой надавливаете на лоб, зажмите пострадавшему нос. Накройте губы платком (если есть) и сделайте два полных медленных выдоха с паузой между ними 3…5 секунд. Если вдохнуть воздух в лёгкие пострадавшего не получилось из-за сильного сопротивления, - перед вторым вдохом сильнее запрокиньте ему голову. Если искусственное дыхание проводится правильно - то в ответ на вдох у пострадавшего поднимается грудная клетка, и после вдоха происходит пассивный «выдох».

С - Максимально откройте грудь пострадавшего. Обычно достаточно расстегнуть пуховку и задрать вверх толстый полар/флиску, но если это сделать трудно, - работайте через минимум одежды. Найдите (нащупайте) точку на грудине пострадавшего между её средней и нижней третью. Положите ладонь поперёк грудины, пальцами - на левую сторону, запястьем - в найденную точку. Вторую ладонь положите поперёк первой, с максимальным контактом в области запястья (можно обхватить запястье большим пальцем «верхней» ладони). Участник, производящий массаж сердца, должен склониться над пострадавшим и производить надавливания на грудину всем своим весом. Частота надавливаний - 100 в минуту.

Признаки правильного выполнения непрямого массажа сердца:

• Пальцы не касаются рёбер.
• Руки в локтях во время надавливания абсолютно прямые.
• Грудина «продавливается» на 4-5 см в глубину.
• Второй человек, положивший пальцы на сонную артерию пострадавшего, чувствует пульсацию в ответ на ваши надавливания.
• Возможно, но не обязательно появление легкого «хруста» во время нажатий. Это надрываются тонкие сухожильные волокна, проходящие от рёбер к грудине.

Во время реанимации вдохи и нажатия на область сердца чередуются: один человек выполняет два искусственных вдоха, затем второй производит 30 нажатий на область сердца (примерно за 20 секунд). Раз в две минуты реанимацию останавливают и быстро (5-10 сек.) проверяют пульс на сонной артерии. Если пульса нет - реанимацию возобновляют. Если есть - следят за пульсом и дыханием, вводят при необходимости препараты (см. ниже), и организуют максимально быстрые спасы.

Во время проведения реанимации может понадобиться сменить того участника, который делает непрямой массаж сердца. Реанимировать - трудно, и часто дольше 10 минут с непривычки люди не выдерживают. Нужно быть к этому готовым, это нормально.

До каких пор проводить реанимацию?

Во время проведения реанимации каждые 2 минуты нужно останавливаться на 10 секунд и проверять наличие пульса и самостоятельного дыхания у пострадавшего. Если они есть, то непрямой массаж сердца прекращают, но за пульсом и дыханием постоянно следят. Если пульс есть, а самостоятельное дыхание не восстановилось, - проводят искусственное дыхание и следят за пульсом.

Если реанимация длится 30 минут, а оживить человека не удалось - реанимационные мероприятия прекращают. Убеждаются в отсутствии пульса. Желательно осмотреть тело на предмет появления трупных пятен.

Тело человека укладывают ровно, руки - вдоль тела или на груди. Веки прикрывают. Челюсть при необходимости фиксируют бинтом либо подложенным под подбородок валиком. Если есть возможность - самостоятельно транспортируют тело, плотно обернув его карематами. Если такой возможности нет, или по приоритету спускаются живые пострадавшие, то тело прячется от солнечных лучей и (возможных) диких животных, место маркируется хорошо заметными вешками, и группа спускается вниз за помощью.

Можно ли вводить препараты во время реанимации?

Есть лекарства которые повышают шансы на успех проводимой реанимации. И эти препараты нужно уметь своевременно применять.

Самый эффективный из доступных препаратов - это адреналин. Во время проведения реанимационных мероприятий аптечка появляется к 3…5 минуте активной реанимации, и если к этому моменту сердце запустить не удалось - можно ввести 1 мл адреналина в мягкие ткани под язык (через рот). Для этого запрокидывается голова и открывается рот (как во время искусственного дыхания), и под язык пострадавшему с помощью 2-миллилитрового шприца вводится один мл раствора адреналина. Благодаря тому, что у языка очень богатое кровоснабжение, часть адреналина дойдёт до сердца с венозной кровью. Единственное условие - не прекращающиеся реанимационные мероприятия.

После оживления человека имеет смысл ввести 3 мл дексаметазона в доступную мышцу (плечо, ягодицу, бедро) - этот препарат начнёт действовать через 15-20 минут и будет поддерживать давление и уменьшать выраженность отёка головного мозга при травме.

При необходимости после оживления вводится обезболивающий препарат: Кетанов 1-2 мл внутримышечно, анальгин 2 мл внутримышечно, или Трамадол - 1 мл внутримышечно.

Признаки правильно проводимых реанимационных мероприятий:

• Через 3-5 минут правильной реанимации цвет кожи становится ближе к нормальному.
• Во время непрямого массажа сердца второй реанимирующий ощущает пульсацию сонной артерии пострадавшего.
• Во время выполнения искусственного дыхания второй реанимирующий видит поднимание грудной клетки пострадавшего в ответ на вдох.
• Сужение зрачков: при осмотре глаз реанимируемого зрачки имеют диаметр 2-3 мм.

Типичные проблемы и ошибки при проведении реанимации:

• Не удаётся сделать искусственный вдох. Причины: посторонние предметы во рту, или недостаточное запрокидывание головы, или недостаточные усилия выдыхающего.
• При проведении искусственного дыхания надувается живот, или у пострадавшего начинается рвота. Причина - недостаточное запрокидывание головы и, как следствие, вдыхание воздуха в желудок пострадавшего.
• Нет пульсации на сонной артерии в ответ на нажатия на грудную клетку. Причина - неправильное положение рук на грудине, либо слабое надавливание на грудину (например, при сгибании локтей при надавливании).
• Подкладывание под голову пострадавшему валика или импровизированной «подушки» делает самостоятельное дыхание практически невозможным. Валик можно подкладывать только под лопатки пострадавшему, чтоб голова как-бы немного «свисала» назад.
• Попытки узнать, дышит пострадавший, или нет (поиск пёрышек, ниточек, зеркальца, стёклышка, и пр.), забирают драгоценное время. Ориентироваться нужно, главным образом, на пульс. Выполнение искусственного дыхания человеку, который еле заметно дышит самостоятельно, никакого вреда не принесёт.

Реанимация при тяжелой, комбинированной травме:

У участника травма позвоночника, перелом челюсти или другие травмы, не дающие запрокинуть голову. Что делать?

Всё равно алгоритм АВС соблюдается в максимально возможном объёме. Голова всё также запрокидывается, челюсть открывается, - просто всё это нужно делать как можно осторожней.

У участника есть перелом ребра (рёбер) или произошёл перелом рёбер во время проведения массажа сердца.

Если сломано одно-два ребра, то ни к каким страшным последствиям это обычно не приводит. Непрямой массаж проводят точно так же, обращая особое внимание на то, чтоб пальцы не касались рёбер(!). Если переломы рёбер множественные - то это резко ухудшает прогноз, так как острые края рёбер могут повредить лёгкие (разовьётся пневмоторакс), прорезать крупные артерии (произойдёт внутреннее кровотечение), или повредить сердце (наступит остановка сердца). Реанимация проводится максимально осторожно по тем же правилам.

Биологимческая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Под необратимым прекращением обычно понимается "необратимое в рамках современных медицинских технологий" прекращение процессов. Со временем меняются возможности медицины по реанимации умерших пациентов, вследствие чего, граница смерти отодвигается в будущее. С точки зрения учёных - сторонников крионики и наномедицины, большинство умирающих сейчас людей могут быть в будущем оживлены, если сейчас сохранить структуру их мозга.

К ранним признакам биологической смерти относятся:

1. Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)

2. Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).

3. Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель.

В дальнейшем обнаруживаются трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение, затем трупное расслабление, трупное разложение. Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме.

Биологическая смерть субъекта не означает одномоментную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткое время жизни в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1.5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.

Клинимческая смерть -- это последний этап умирания. По определению академика В.А.Неговского -- «клиническая смерть уже не является жизнью, но ещё не является смертью. Это возникновение нового качества -- перерыв непрерывности. В биологическом смысле это состояние напоминает анабиоз, хотя и не идентично этому понятию». Клиническая смерть является обратимым состоянием и сам по себе факт прекращения дыхания или кровообращения не является доказательством наступления смерти.

К признакам клинической смерти можно отнести:

1. Отсутствие дыхания.

2. Отсутствие сердцебиения.

3. Генерализованная бледность или генерализованный цианоз.

4. Отсутствие реакции зрачков на свет

Определение клинической смерти

Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях аноксии. Характеризуя клиническую смерть, В.А. Неговский говорит о двух сроках.

· Первый срок клинической смерти длится всего 5-6 минут. Это то время, в течение которого высшие отделы головного мозга сохраняют свою жизнеспособность при аноксии в условиях нормотермии. Вся мировая практика свидетельствует о том, что при превышении этого срока оживление людей возможно, но в результате наступает декортикация или даже децеребрация.

· Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях. Второй срок клинической смерти может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут весьма эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов дегенерации высших отделов головного мозга при гипоксии или аноксии.

Продолжительность клинической смерти продлевается в условиях гипотермии, при поражениях электрическим током, при утоплении. В условиях клинической практики этого можно достичь путем физических воздействий (гипотермия головы, гипербарическая оксигенация), применением фармакологических веществ, создающих состояния подобное анабиозу, гемосорбции, переливания свежей (не консервированной) донорской крови и некоторых других.

Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными наступает биологическая или истинная смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Немедленное применение современных методой сердечно-легочной реанимации (оживления) может предупредить наступление биологической смерти.

Реанимация. Следует различать 2 этапа реанимации. Первый этап - немедленный, проводимый на месте происшествия (например, на месте дорожно-транспортного происшествия) лицом, оказавшимся в непосредственной близости к пострадавшим. Второй этап (специализированный) требует применения медикаментозных средств и соответствующей аппаратуры и может быть осуществлен в условиях специализированной машины скорой помощи, специализированного для этих целей вертолета, в условиях медицинского учреждения, приспособленного для таких целей, как проведение противошоковых мероприятий и реанимации (введение медикаментозных препаратов, вливание крови и кровезаменителей, электрокардиография, дефибрилляция и др.).

Первый этап может проводить практически любой медицинский работник или лицо, хорошо обученное приемам реанимации. Второй этап и состоянии осуществить лишь специалист, как правило, это анестезиолог-реаниматолог.

Здесь уместно привести приемы и правила только первого этапа, так как манипуляции второго этапа к травматологии непосредственно не относятся.

Первый этап реанимации включает: а) восстановление проходимости дыхательных путей; б) искусственное дыхание; в) восстановление кровообращения путем наружного массажа сердца. Проведение реанимационных мероприятий следует начинать максимально быстро. Создаваемое искусственное кровообращение и вентиляция легких обеспечивают лишь минимальный кровоток и минимальную оксигенацию, поэтому необходимо сделать все возможное для быстрейшего подключения специализированной помощи для проведения второго этапа реанимации и интенсивной терапии, для закрепления первоначальных результатов оживлении.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Закрытие дыхательных путей может быть обусловлено большей частью рвотными массами, кровью, слизью, от которых больной, находясь в бессознательном состоянии, не может избавиться отхаркиванием или проглатыванием. Кроме того, при отсутствии сознания, когда мышцы расслаблены, при согнутой кпереди шее корень языка может упереться в заднюю стенку глотки. Поэтому, первым делом следует отогнуть голову назад. При этом нижнюю челюсть следует выдвинуть вперед, рот открыть, что приводит к перемещению корня языка от задней стенки глотки. Если язык все же западает, а лишних рук для удержания челюсти в выдвинутом кпереди положении нет, можно проколоть язык булавкой или прошить иглой, вытянуть его изо рта и закрепить нитку или булавку за ухо пострадавшего. При наличии инородного содержимого нужно очистить рот и глотку пальцем, обернутым бинтом, носовым платком и др. Для этого надо повернуть голову и плечи больного (если больной лежит на спине) несколько набок, открыть рот больного, очистить полость рта пальцем (или отсосом, если он есть). При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника отгибать голову кзади не нужно из-за опасности усугубления повреждения спинного мозга. В этом случае ограничиваются фиксацией вытянутого языка или вводят воздуховод.

Искусственное дыхание. Вентиляцию дыхательных путей нужно начинать нагнетанием воздуха через рот. Если через рот продуть воздух в легкие не удается из-за закрытия носоглотки, тогда пытаются вдувать воздух в нос. Вдувая воздух в рот, как указывалось выше, необходимо выдвинуть челюсть пострадавшего кпереди и запрокинуть голову назад. Для предупреждения утечки при этом воя-духа через нос нужно его зажать одной рукой или своей щекой прикрыть носовые ходы. Прямая вентиляция выдыхаемым воздухом по системе рот в рот или рот в нос может быть проведена более гигиенично, если вдувание производить через наложенный па нос и рот больного платок или марлю. Следует произвести глубокий вдох, расположить свои губы плотно вокруг рта больного и сделать резкий выдох. При нагнетании воздуха необходимо следить за тем, приподнимается ли грудная клетка от вдуваемого в легкие воздуха. Далее создают условия для пассивного выдоха: грудная клетка, спадаясь, приведет к выталкиванию порции воздуха из легких. После энергично проведенных 3-5 глубоких вдуваний воздуха в легкие пострадавшего прощупывают пульс на сонной артерии. Если пульс определяется, продолжают раздувать легкие с ритмом 12 дыханий в 1 мин (одно дыхание за 5с).

Для проведения искусственного дыхания через нос рот больного должен быть закрыт в момент вдувания, при выдохе рот нужно открыть для облегчения выхода воздуха из дыхательных путей.

Иногда воздух при вдувании попадает не только в легкие, но и в желудок, что можно определить по вздуванию эпигастральной области, Для удаления воздуха следует прижать область желудка рукой. При этом может вместе с воздухом из желудка в глотку и ротовую полость попасть его содержимое, в таком случае поворачивают голову и плечи пострадавшего в сторону и очищают рот (см. выше),

Искусственное кровообращение (массаж сердца). Диагноз остановки сердца ставят на основании следующих признаков: потеря сознания, остановка дыхания, расширение зрачков, отсутствие пульс;) на крупных сосудах - сонной, бедренной. Последний признак наиболее достоверно свидетельствует об остановке сердечной деятельности. Пульс следует определять с ближайшей к оказывающему помощь стороны. Для определения пульса на сонной артерии надо пользоваться следующим приемом: указательный и средний палец укладывают на щитовидный хрящ больного, а затем продвигают на боковую поверхность шеи, стараясь пальпировать сосуд плашмя, а не копчиками пальцев.

Восстановить кровообращение при остановке сердца можно с помощью наружного массажа сердца, то есть ритмичным сжатием сердца между грудиной и позвоночным столбом. При сжатии кровь из левого желудочка по сосудам поступает в мозг и сердце. После прекращения давления на грудину она вновь заполняет полости сердца.

Техника наружного массажа сердца. Ладонь одной руки кладут на нижнюю часть грудины, ладонь другой руки кладут сверху на первую. Грудину прижимают по направлению к позвоночному столбу, налегая па руки и массой тела (у детей сдавливание грудины осуществляют только руками). Придавив грудину максимально, нужно на 1/2 с задержать сжатие, после чего быстро снимают давление. Повторять сжатие грудины нужно не реже 1 раза в 1 с, ибо более редкое надавливание не создает достаточного кровотока. У детей частота сжатий грудины должна быть выше - до 100 надавливаний в 1 мин. Б промежутках между надавливаниями руки с грудины снимать не нужно. Об эффективности массажа судят по: а) пульсовым толчкам на сонной артерии в такт массажу; б) сужению зрачков; в) появлению самостоятельных дыхательных движений. Учитывается также изменение окраски кожных покровов.

Сочетание массажа сердца с вентиляцией легких. Наружный массаж сам по себе, без одновременного вдувания воздуха в легкие, не может привести к реанимации. Поэтому оба эти метода оживления должны сочетаться. В том случае, если оживление проводит 1 человек, необходимо через каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкие (по системе рот в рот или рот в нос) производить 15 сдавлений грудины в течение 15 с. Голову больного необходимо запрокинуть, Если же реанимационные мероприятия проводят 2 человека, то один из них производит одно глубокое раздувание легких после каждой пятой компрессии грудной клетки.

Сердечно-легочная реанимация продолжается до возникновения спонтанного пульса; после этого нужно продолжать искусственное дыхание до возникновения спонтанного дыхания.

При перемещении пострадавшего на транспортное средство, переносе на носилках, транспортировке реанимационные мероприятия, если они необходимы, необходимо продолжать в том же режиме: на 2 глубоких интенсивных вдувания воздуха производить 15 сдавлений грудины.