TUY (rõhk) D Vastuvõtu läbiviimine. Vastuvõtt toimub vibreeriva mõjuga. Ühele küljele rakendatakse vibreerivat survet, samal ajal kui vastasküljele rakendatakse lihtsat survet ettepoole ja väga kerget vastasküljele.

Sünnitus ( partus) - loote emakast väljutamise protsess pärast loote elujõulisuse saavutamist.

Vene Föderatsioonis loetakse alates 2005. aastast sünnituseks 1000 g või rohkem kaaluva lapse sündi 28. rasedusnädalal või rohkem. WHO soovituste kohaselt loetakse sünnituseks loote sündi alates 22. rasedusnädalast (kaal 500 g või rohkem). Meie riigis peetakse raseduse katkestamist 22–28 nädala jooksul abordiks. Selles gestatsioonieas elussündinutele antakse kõik vajalikud meditsiinilised ja elustamismeetmed. Kui laps elab üle perinataalse perioodi (168 tundi), siis väljastatakse arstlik sünnitunnistus ja vastsündinu registreeritakse perekonnaseisuametis ning ema saab rasedus- ja sünnitusvõimetuslehe.

Lisaks spontaansele sünnitusele on indutseeritud ja programmeeritud sünnitus. Indutseeritud sünnitus hõlmab sünnituse kunstlikku esilekutsumist vastavalt ema või loote näidustustele.

Programmeeritud sünnitus on sünnituse kunstlik esilekutsumine arstile sobival ajal.

TÖÖPÕHJUSED

Sünnituse alguse põhjused pole veel kindlaks tehtud. Sünnitus on keeruline mitmelüliline protsess, mis tekib ja lõpeb närvisüsteemi, humoraalse ja fetoplatsentaarse süsteemide koosmõjul, mis mõjutab emaka lihaste kokkutõmbumist. Emaka lihaste kokkutõmbed ei erine teiste organite silelihaste kokkutõmbumisest ning neid reguleerivad närvi- ja humoraalsüsteemid.

Raseduse lõpuks moodustuvad loote küpsuse ja sellel taustal geneetiliselt määratud protsesside tulemusena nii ema kehas kui ka loote-platsenta kompleksis suhted, mille eesmärk on tugevdada mehhanisme, mis aktiveerivad emaka lihaste kokkutõmbumist.

Aktiveerivad mehhanismid hõlmavad eelkõige perifeerse närvisüsteemi ganglionides tekkivate närvistiimulite tugevdamist, mille ühendus kesknärvisüsteemiga toimub sümpaatilise ja parasümpaatilise närvi kaudu. Adrenergilised retseptorid a ja b asuvad emaka kehas ning m-kolinergilised retseptorid emaka ja alumise segmendi ringikujulistes kiududes, kus samaaegselt paiknevad serotoniini ja histamiini retseptorid. Närvisüsteemi perifeersete osade ja seejärel subkortikaalsete struktuuride (limbilise hüpotalamuse amügdalakujulised tuumad, hüpofüüsi, käbinääre) erutuvus suureneb ajukoores (ajupoolkerade oimusagarates) pärssimise taustal. ). Sellised suhted aitavad kaasa emaka automaatsele reflekskontraktsioonile.

Emaka kokkutõmbeid aktiveerivate mehhanismide teine ​​versioon, mis on tihedalt seotud esimesega, on humoraalne. Enne sünnitust suureneb raseda naise veres ühendite sisaldus, mis viib müotsüütide aktiivsuse suurenemiseni: östriool, melatoniin, prostaglandiinid, oksütotsiin, serotoniin, norepinefriin, atsetüülkoliin.

Peamine hormoon, mis vastutab emaka sünnituseks ettevalmistamise eest, on östriool. Erilist rolli selle taseme tõstmisel mängivad loote kehas sünteesitavad kortisool ja melatoniin. Kortisool toimib platsentas östriooli sünteesi eelkäija ja stimulaatorina. Östrogeenid aitavad emakat ja kogu ema keha sünnituseks ette valmistada. Sel juhul toimuvad müomeetriumis järgmised protsessid:

Suurenenud verevool, aktiini ja müosiini süntees, energiaühendid (ATP, glükogeen);

Redoksprotsesside intensiivistamine;

Rakumembraanide kaaliumi, naatriumi, eriti kaltsiumiioonide läbilaskvuse suurendamine, mis viib membraanipotentsiaali vähenemiseni ja sellest tulenevalt närviimpulsside juhtivuse kiirenemiseni;

Oksütotsinaasi aktiivsuse pärssimine ja endogeense oksütotsiini säilimine, mis vähendab koliinesteraasi aktiivsust, mis soodustab vaba atsetüülkoliini akumuleerumist;

Fosfolipaaside aktiivsuse suurenemine ja "arahhidoonse kaskaadi" kiirus koos PGE suurenenud sünteesiga amnionimembraanis ja PGF2a sünteesiga detsiduas.

Östrogeenid suurendavad emaka energiapotentsiaali, valmistades selle ette pikaajalisteks kontraktsioonideks. Samal ajal soodustavad östrogeenid, põhjustades emakakaela struktuurseid muutusi, selle küpsemist.

Enne sündi muutub emakas östrogeeni domineerivaks, kus domineerivad a-adrenergilised retseptorid ja vähenevad b-adrenergilised retseptorid.

Oluline koht sünnituse käivitamisel kuulub melatoniin, mille kontsentratsioon lootel suureneb ja emal väheneb. Melatoniini taseme langus ema veres soodustab folaadi ja lutropiini ekspressiooni, mis viib östrogeeni sünteesi aktiveerumiseni. Melatoniin mitte ainult ei suurenda östrogeeni funktsiooni, vaid aktiveerib ka immuunvastuseid, pärssides immunosupressantide prolaktiini ja kooriongonadotropiini sünteesi. See omakorda suurendab siirdamise immuunsust ja stimuleerib loote kui allografti tagasilükkamist.

Sünnituse alguseks ja emaka lihaste kokkutõmbumine on olulised PGE ja PGF 2a - otsesed sünnituse aktiveerijad. Esimene neist aitab oluliselt kaasa emakakaela küpsemisele ja emaka kokkutõmbumisele varjatud faasis ning PGF2a - sünnituse esimese etapi varjatud ja aktiivses faasis.

Prostaglandiinide sünteesi suurenemine on tingitud "arahhidoonilise kaskaadi" aktiveerimisest enne sündi, mis on tingitud düstroofsete muutustest detsiduas, loote membraanides, platsentas, samuti loote kortisooli vabanemisest ja östriooli taseme tõusust.

Prostaglandiinid vastutavad:

a-adrenergiliste retseptorite ja oksütotsiini, atsetüülkoliini, serotoniini retseptorite moodustumine lihasmembraanil;

Oksütotsiini taseme tõus veres oksütotsinaasi tootmise pärssimise tõttu;

katehhoolamiinide (adrenaliini ja norepinefriini) tootmise stimuleerimine;

Emaka lihaste automaatse kontraktsiooni tagamine;

Kaltsiumi ladestumine sarkoplasmaatilises retikulumis, mis aitab kaasa emaka pikaajalisele kontraktsioonile sünnituse ajal.

Emaka kontraktiilse aktiivsuse üks olulisi regulaatoreid on oksütotsiin, mis eritub hüpotalamuses ja vabaneb enne sündi nii ema kui ka loote hüpofüüsi poolt.

Emaka tundlikkus oksütotsiini suhtes suureneb raseduse viimastel nädalatel ja saavutab maksimumi esimese perioodi aktiivses faasis, sünnituse teises ja kolmandas faasis. Suurendades emaka toonust, stimuleerib oksütotsiin kontraktsioonide sagedust ja amplituudi:

a-adrenergiliste retseptorite ergastamine;

Rakumembraani puhkepotentsiaali ja seeläbi ärrituvusläve vähendamine, mis suurendab lihasraku erutatavust;

Sünergistlik toime atsetüülkoliinile, mis suurendab selle seondumise kiirust müomeetriumi retseptoritega ja vabanemist seotud olekust;

Koliinesteraasi aktiivsuse ja sellest tulenevalt atsetüülkoliini akumuleerumise pärssimine.

Koos peamiste uterotooniliste ühenditega sünnituseks valmistumisel on oluline roll serotoniin, mis pärsib ka koliinesteraasi aktiivsust ja võimendab atsetüülkoliini toimet, soodustades erutuse ülekandumist motoorsest närvist lihaskiudu.

Emaka erutatavust ja kontraktiilset aktiivsust mõjutavate hormoonide ja bioloogiliselt aktiivsete ainete vahekorra muutus enne sünnitust toimub mitmes etapis: esimene etapp on loote hormonaalse regulatsiooni küpsus (kortisool, melatoniin); teine ​​etapp on östrogeenide ekspressioon ja metaboolsed muutused emakas; kolmas etapp -

uterotooniliste ühendite, peamiselt prostaglandiinide, oksütotsiini, serotoniini süntees, tagades sünnituse arengu. Sünnituseelsed protsessid kesk- ja perifeerses närvisüsteemis, endokriinsüsteemis ja fetoplatsentaarses kompleksis on ühendatud mõistega "üldine dominant".

Sünnituse ajal areneb sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni keskuste vahelduv erutus. Sümpaatilise närvisüsteemi (norepinefriin ja adrenaliin) stimuleerimise ja mediaatorite vabanemise tõttu tõmbuvad emaka kehas pikisuunas paiknevad lihaskimbud kokku, samal ajal kui alumises segmendis ringikujuliselt (ristisuunas) paiknevad kimbud lõdvestuvad aktiivselt. Vastuseks sümpaatilise närvisüsteemi tsentri maksimaalsele ergutamisele ja suure hulga norepinefriini vabanemisele ergastab parasümpaatilise närvisüsteemi kese, mille vahendajate (atsetüülkoliini) mõjul ringlihased tõmbuvad kokku, pikisuunalised lihased. need lõõgastuvad; pärast ringlihaste maksimaalse kokkutõmbumise saavutamist toimub pikisuunaliste lihaste maksimaalne lõdvestumine. Pärast iga emaka kokkutõmbumist toimub selle täielik lõdvestus (kontraktsioonide vaheline paus), mil taastub müomeetriumi kontraktiilsete valkude süntees.

SÜNNI RAKSMED

Raseduse lõpus toimuvad muutused, mis näitavad keha valmisolekut sünnituseks - "sünnituse kuulutajad". Need sisaldavad:

raseda kõhu “langetamine” alumise segmendi venitamise ja pea sisestamise tõttu vaagna sissepääsu, emakapõhja kõrvalekaldumine ettepoole kõhu toonuse kerge languse tõttu (täheldatud 2-3 nädalat enne sünd);

Raseda keha raskuskeskme nihutamine ettepoole; õlad ja pea on tagasi tõmmatud ("uhke kõnnak");

Naba väljaulatuvus;

rase naise kehakaalu vähendamine 1-2 kg (2-3 päeva enne sündi);

Suurenenud erutuvus või, vastupidi, apaatia seisund, mis on seletatav kesk- ja autonoomse närvisüsteemi muutustega enne sünnitust (täheldatud mitu päeva enne sündi);

Loote motoorse aktiivsuse vähenemine;

Ebaregulaarsete, esmalt tõmbe-, seejärel krampide aistingute ilmnemine ristluu ja alakõhu piirkonnas (esialgne valu);

Paksu viskoosse lima väljutamine suguelunditest - limakork (limakorgi väljutamisega kaasneb sageli kerge veritsus neelu servade madalate rebendite tõttu);

emakakaela "küpsemine". Emakakaela küpsusaste määratakse punktides (tabel 9.1), kasutades muudetud Bishopi skaala.

Tabel 9.1. Emakakaela "küpsuse" hindamise skaala

Erinevalt Bishopi skaalast ei võta see tabel arvesse pea suhet vaagna tasapindadega.

Hindega 0–2 punkti peetakse emakakaela "ebaküpseks", 3-4 punkti - "ei ole piisavalt küpseks", 5-8 punkti - "küpseks".

Emakakaela “küpsemine” enne sünnitust on tingitud kollageeni ja elastiini morfoloogilistest muutustest, nende hüdrofiilsuse ja venitatavuse suurenemisest. Selle tulemusena emakakael pehmeneb ja lüheneb, kõigepealt avaneb sisemine ja seejärel välimine neelu.

Emakakaela "küpsus", mis määratakse kindlaks tupeuuringu ja muudetud Bishopi skaala abil, on peamine märk keha valmisolekust sünnituseks.

TÖÖPERIOODID. MUUTUSED EMAKAS SÜNNITUSE AJAL

Sünnituse algust iseloomustavad regulaarsed kokkutõmbed iga 15-20 minuti järel. Sünnitusperioode on kolm: esimene periood - emakakaela laienemine; teine ​​periood on loote väljutamine; kolmas periood on järjestikune periood.

Praegu on anesteesia laialdase leviku ja aktiivsema töökorralduse taktikaga nende kestus vähenenud ja on primiparadel 12-16 tundi, mitut poeginud naistel 8-10 tundi 19.-20. sünnitust nimetatakse normaalseks 15-20 tunniks primipara ja 10-12 tunniks mitu korda sünnitavate naiste puhul.

Sünnituse esimene etapp on emakakaela laienemine. See algab regulaarsete kontraktsioonide ilmnemisega, mis aitavad kaasa emakakaela lühenemisele, silumisele ja avanemisele. Sünnituse esimene etapp lõpeb emakakaela täieliku laienemisega.

Sünnituse esimese etapi kestus esmasünnitajatel on 10-12 tundi, mitu korda sünnitatud naistel - 7-9 tundi.

Emakakaela avanemist soodustavad: a) omapärased ainult emakale iseloomulikud lihaste kokkutõmbed (kontraktsioon, tagasitõmbumine, distraktsioon); b) surve emakakaelale seestpoolt loote põie poolt ja pärast amniootilise vedeliku rebenemist - loote esiosa poolt suurenenud emakasisese rõhu tõttu.

Emaka kontraktsiooni omadused määratakse selle struktuuri ja lihaskiudude asukoha järgi.

Sünnitusabi seisukohalt jaguneb emakas kehaks ja alumiseks segmendiks, mis hakkab moodustuma raseduse keskel emakakaelast ja maakitsusest. Emaka kehas domineerivad piki- või kaldus paiknevad lihaskiud. Alumises segmendis asuvad nad vereringe (joon. 9.1).

Emaka keha lihased kokkutõmbudes aitavad kaasa emakakaela avanemisele ning loote ja jälgede väljutamisele. Emaka kontraktiilse aktiivsuse mehhanism on väga keeruline ja pole täiesti selge. Üldtunnustatud on kontraktsiooniteooria, mille pakkusid välja Caldeyro-Barcia ja Poseiro aastal 1960. Teadlased viisid elastsed mikroballoonid sünnitava naise emaka seina erinevatel tasanditel, mis reageerivad lihaste kokkutõmbumisele, ja emakaõõnde. - kateeter, mis reageerib emakasisesele rõhule ja registreeris lihaste kontraktsiooni tunnused selle erinevates osakondades. Caldeyro-Barcia emaka kokkutõmbumise diagramm on näidatud joonisel. (vt joonis 9.2).

Uurimistöö tulemusena formuleeriti kolmekordse allapoole suunatud gradiendi seadus, mille olemus seisneb selles, et emaka kokkutõmbumise lainel on teatud suund ülalt alla (1. gradient); emaka lihaste ülalt alla kontraktsiooni kestuse (2. gradient) ja intensiivsuse (3. gradient) vähenemine. Järelikult tõmbuvad emaka ülemised osad alumiste osade suhtes pikemaks ja intensiivsemalt kokku, moodustades emakapõhja domineeriva positsiooni.

Emaka erutus ja kokkutõmbumine algab ühest emaka nurgast (vt joonis 9.2), südamestimulaatori (“stimulaatori”) piirkonnast. Südamestimulaator ilmub ainult sünnituse ajal ja on rühm silelihasrakke, mis on võimelised tekitama ja summeerima rakumembraanide kõrgeid laenguid, käivitades lihaste kontraktsioonilaine, mis liigub emaka vastasnurga alla, seejärel liigub kehasse ja alumisse segmenti väheneva kestusega. ja jõudu. Südamestimulaator moodustatakse sageli emaka nurgas, mis on platsenta asukoha vastas. Kontraktsioonilaine levimiskiirus ülalt alla on 2-3 cm/s. Selle tulemusena katab kokkutõmbumine 15-20 sekundi pärast kogu emaka. Tavalise koordineeritud sünnituse ajal toimub emaka kõigi kihtide ja tasandite maksimaalne kokkutõmbumine samal ajal (joonis 9.2). Lihaste kokkutõmbumise kogumõju realiseerib emaka aktiivsust ja suurendab oluliselt lootevett.

Kontraktsiooni amplituud, mis väheneb, kui see levib silmapõhjast alumisse segmenti, tekitab emaka kehas rõhu 50-120 mm Hg. Art., Ja alumises segmendis ainult 25-60 mm Hg. Art., s.o. emaka ülemised osad tõmbuvad kokku 2-3 korda intensiivsemalt kui alumised. Tänu sellele on emakas võimalik tagasitõmbumine - lihaskiudude nihkumine ülespoole. Kontraktsioonide ajal pikisuunas paiknevad, pikkuses venitatud lihaskiud tõmbuvad kokku, põimuvad üksteisega, lühenevad ja nihkuvad üksteise suhtes. Pausi ajal ei naase kiud oma algasendisse. Selle tulemusena nihkub märkimisväärne osa lihastest emaka alumistest osadest ülemistesse. Selle tulemusena pakseneb emaka keha sein järk-järgult, tõmbub kokku üha intensiivsemalt. Lihaste tagasitõmbumise ümberkorraldusega on tihedalt seotud paralleelne emakakaela distraktsiooni protsess – emakakaela ringlihaste venitamine. Kokkutõmbumise ja tagasitõmbumise hetkel venivad emaka keha pikisuunas paiknevad lihaskiud ja tõmbavad emakakaela ringikujulisi lihaskiude, soodustades selle avanemist.

Emaka kokkutõmbumisel on oluline selle erinevate osade (keha, alumine segment) suhe (vastastik). Pikisuunas paiknevate lihaste kokkutõmbumisega peaks kaasnema alumise segmendi ja kaela ristsuunas paiknevate lihaste venitamine, mis aitab kaasa selle avanemisele.

Teine emakakaela laienemise mehhanism on seotud loote põie moodustumisega, kuna kontraktsioonide ajal tormab amnionivedelik emaka seinte ühtlase rõhu tõttu sisemise ossi suunas madalaima surve (joon. 9.3, a), kus emaka seintelt puudub vastupanu. Lootevee survel koorub viljastatud munaraku alumine poolus emaka seintelt ja tungib emakakaela kanali sisemisse ossi (joon. 9.3, b, c). Seda munaraku alumise pooluse koore lootevee osa nimetatakse lootekott, laiendab emakakaela seestpoolt.

Sünnituse edenedes toimub hõrenemine ja alumise segmendi lõplik moodustumine maakitsest ja emakakaelast. Emaka alumise segmendi ja keha vahelist piiri nimetatakse kontraktsioonirõngaks. Kontraktsioonirõnga kõrgus häbemelihase kohal vastab emakakaela laienemisele: mida rohkem emakakael laieneb, seda kõrgemal asub kontraktsioonirõngas häbemelihase kohal.

Emakakaela laienemine toimub esmasünnitajatel ja mitu korda sünnitanud naistel erinevalt. Esmasünnitajatel avaneb esmalt sisemine os, emakakael muutub õhukeseks (tasuneb) ja seejärel avaneb väline os (joon. 9.4.1). Mitu sünnitust põdevatel naistel avaneb väline neelu peaaegu samaaegselt sisemise neeluga ja sel ajal emakakael lüheneb (joonis 9.4.2). Emakakaela laienemine loetakse lõppenuks, kui neelu avaneb 10-12 cm. Samaaegselt emakakaela laienemisega esimesel perioodil algab reeglina loote esitleva osa edasiliikumine mööda sünnitusteid. Loote pea hakkab kontraktsioonide alguses laskuma vaagnaõõnde, olles emakakaela täielikuks laienemiseks enamasti suur segment vaagna sissepääsu juures või vaagnaõõnes.

Kui loote pea liigub pea ette, amnionivedeliku eraldamine eesmine ja tagumine, kuna pea surub emaka alumise segmendi seina sünnikanali luupõhja külge. Kohta, kus pea on kaetud alumise segmendi seintega, nimetatakse sisemine kontaktrihm(külgnev), mis jagab amnionivedeliku eesmiseks, mis asub kontakttsoonist allpool, ja tagumiseks, kontakttsooni kohal (joon. 9.5).

Selleks ajaks, kui emakakael on täielikult laienenud, kaotab loote põis oma füsioloogilise funktsiooni ja peab avanema. Sõltuvalt amnionivedeliku rebenemise ajast eristatakse:

Õigeaegne efusioon, mis tekib emakakaela täieliku (10 cm) või peaaegu täieliku (8 cm) avanemise korral;

Enneaegne või sünnieelne rebend – vee rebend enne sünnituse algust;

Varajane rebend - vee rebend pärast sünnituse algust, kuid enne emakakaela täielikku laienemist;

Lootevee hiline rebend, kui membraanide liigse tiheduse tõttu rebeneb põis pärast emakakaela täielikku laienemist (kui membraanide hilinenud rebendiga amniotoomiat ei tehta - membraanide membraanide avamine , siis võib loode sündida amnionimembraanis - "särk");

Kõrge membraanide rebend on emakakaela välise os kohal olevate membraanide rebend (pea surumisel vastu vaagna sissepääsu, ummistatakse rebend ja tupeuuringul avastatakse pingutav lootekott).

Terve lootekoti korral on rõhk pähe ühtlane. Pärast amnionivedeliku väljutamist tõuseb emakasisene rõhk välisest (atmosfääri) rõhust kõrgemaks, mis põhjustab venoosse väljavoolu katkemist pea pehmetest kudedest kontaktvöö all. Selle tulemusena moodustub peas sünnikasvaja juhtpunkti piirkonnas (joonis 9.6).

Sünnituse esimene etapp lõpeb emakakaela täieliku laienemisega ja algab väljutusperiood.

Teine periood – eksiiliperiood kestab emakakaela täieliku laienemise hetkest kuni loote väljutamiseni. Selle kestus esmasünnitavatel naistel on 1 kuni 2 tundi, mitu korda poeginud naistel - 20-30 minutit kuni 1 tund.

Teisel perioodil nad arenevad katsed, mis on emaka, kõhuseina (kõhulihaste), diafragma ja vaagnapõhja lihaste kokkutõmbed.

Lükamine on tahtmatu refleksiakt ja see tekib loote esiosa surve tõttu vaagna närvipõimikutele, emakakaela närvilõpmetele ja perineaallihastele. Selle tulemusena moodustub Forgusti refleks, s.o. kontrollimatu tung suruda. Sünnitusel olev naine tõmbab väljahingamist kinni hoides diafragma ja kõhuseina lihaseid kokku. Tõukamise tulemusena suureneb oluliselt emakasisene ja kõhusisene rõhk. Emakas on sidemeaparaadiga (laiad, ümarad, sakrouteriinsed sidemed) kinnitatud vaagna seinte külge, seetõttu on emakasisene ja kõhuõõnesisene rõhk täielikult suunatud loote väljutamisele, mis keerulisi liigutusi tehes liigub vähima takistuse suund mööda sünnitusteid vastavalt vaagna traadi teljele. Vaagnapõhjani laskudes venitab esitletav osa suguelundite pilu ja sünnib, millele järgneb kogu keha sünd.

Koos loote sünniga voolab välja tagumine lootevesi. Lapse sünd lõpetab sünnituse teise etapi.

Kolmas periood on järjestikune periood algab pärast lapse sündi ja lõpeb platsenta sünniga. Sel perioodil eraldub platsenta ja membraanid emaka all olevast seinast ning sünnib platsenta (membraanide ja nabanööriga platsenta). Pärimisperiood kestab 5 kuni 30 minutit.

Platsenta eraldumist hõlbustavad:

Emakaõõne märkimisväärne vähenemine pärast loote väljutamist;

Emaka kokkutõmbed, mida nimetatakse pärastsünnituseks;

Platsenta asukoht emaka limaskesta funktsionaalses kihis, mis on kergesti eraldatav basaalkihist;

Platsental puudub kokkutõmbumisvõime.

Emakaõõnsus väheneb lihasseina kokkutõmbumise tõttu, platsenta tõuseb platsenta platvormist kõrgemale emakaõõnde poole suunatud rullina, mis viib emaka-platsentaarsete veresoonte rebenemiseni ning platsenta ja emakaseina vahelise ühenduse katkemiseni. . Platsenta ja emakaseina vahelt välja voolav veri koguneb ja moodustab retroplatsentaalse hematoomi. Hematoom aitab kaasa platsenta edasisele eraldumisele, mis eendub üha enam emakaõõne suunas. Emaka kokkutõmbumine ja retroplatsentaalse hematoomi suurenemine koos platsenta raskusjõuga, tõmmates seda alla, viib platsenta lõpliku irdumiseni emakaseinast. Platsenta laskub koos membraanidega alla ja sünnib tõuketeedest, viljapinnaga väljapoole pööratuna, kaetud vesise membraaniga. See eraldumise variant on kõige levinum ja seda nimetatakse Schultze järgi platsenta vabanemise variandiks (joon. 9.7, a).

Platsenta eraldamisel Duncani järgi algab selle eraldumine emakast mitte keskelt, vaid servast (joonis 9.7, b). Veri purunenud anumatest voolab vabalt allapoole, koorudes teelt maha membraanid (retroplatsentaarne hematoom puudub). Kuni platsenta on emakast täielikult eraldunud, eraldub iga uue sünnitusjärgse kokkutõmbega sellest üha rohkem osi. Platsenta eraldumist soodustab platsenta omamass, mille serv ripub emakaõõnde. Duncani järgi kooritud platsenta laskub alla ja sünnib tõugetega sünnikanalist sigarikujulisena emapinnaga väljapoole.

Pärimisperioodiga kaasneb verejooks emakast, platsenta piirkonnast. Füsioloogiliseks verekaotuseks loetakse mitte rohkem kui 0,5% kehakaalust (300-500 ml).

Verejooksu peatamine sünnitusjärgsel perioodil on tingitud emaka lihaste kokkutõmbumisest ja emaka veresoonte struktuurilistest iseärasustest (spiraalstruktuur); suurenenud lokaalne hemostaas.

Pärast platsenta sündi põhjustavad intensiivselt kokkutõmbuvad emaka lihased emaka veresoonte deformatsiooni, keerdumist, painutamist ja nihkumist, mis on verejooksu peatamise oluline tegur. Hemostaasi soodustab arterite terminaalsete osade ahenemine, mille spiraalne struktuur tagab nende kokkutõmbumise ja nihkumise sügavamatesse lihaskihtidesse, kus nad alluvad täiendavale emaka kokkutõmbumislihaste survemõjule.

Lokaalse hemostaasi aktiveerimine emaka veresoontes on suurel määral määratud koorioni koe kõrge tromboplastilise aktiivsusega. Tromboos koos veresoonte mehaanilise kokkusurumisega peatab verejooksu.

Pärast platsenta sündi kutsutakse naist lapselapseks.

SÜNNIMEHHANISM

Sünnitusmehhanism on liigutuste kogum, mida loote sünnikanalit läbides sooritab. Nende liigutuste tulemusena kipub pea oma väikseimate mõõtmetega läbima vaagna suuri mõõtmeid.

Sünnitusmehhanism algab siis, kui pea satub liikumisel takistusele, mis takistab selle edasist liikumist.

Loote liikumine väljutusjõudude mõjul toimub mööda sünnitusteid (joon. 9.8) vaagna traadi telje suunas, mis on vaagna kõigi otsemõõtmete keskpunkte ühendav joon. Traadi telg meenutab õngekonksu kuju ristluu kõveruse ja võimsa vaagnapõhjalihaste kihi tõttu.

Sünnitusteede pehmed koed – emaka alumine segment, tupp, fastsia ja väikese vaagna sisepinda vooderdavad lihased, kõhukelme – venivad loote möödudes, pakkudes vastsündinud lootele vastupanu.

Sünnituskanali luupõhi on erinevatel tasapindadel ebavõrdsete mõõtmetega. Loote edenemine on tavaliselt tingitud järgmistest vaagnatasanditest:

Sissepääs vaagnasse;

Vaagnaõõne lai osa;

Vaagnaõõne kitsas osa;

Vaagna väljalaskeava.

Sünnitusmehhanismi jaoks on olulised mitte ainult vaagna, vaid ka pea mõõtmed, samuti selle kuju muutmise võime. konfiguratsiooni juurde. Pea konfiguratsiooni annavad õmblused ja fontanellid ning kolju luude teatud plastilisus. Pehmete kudede ja sünnitusteede luupõhja vastupanu mõjul kolju luud nihkuvad üksteise suhtes ja kattuvad, kohandudes sünnikanali kuju ja suurusega.

Loote esitlevat osa, mis järgib esimesena sünnikanali traadi telge ja ilmub esimesena suguelundite pilust, nimetatakse traatpunktiks. Juhtmepunkti piirkonnas moodustub sünnikasvaja. Lähtudes pea konfiguratsioonist ja sünnikasvaja asukohast pärast sünnitust, saab määrata esitusviisi variandi.

Enne sünnitust esmasünnitajatel paigaldatakse ettevalmistavate kontraktsioonide tulemusena diafragma ja kõhuseina surve lootele, selle pea, kergelt painutatud olekus, paigaldatakse vaagna sissepääsu juurde sagitaalõmblusega ühte kaldus (12 cm) või põiki (13 cm) mõõtmed.

Pea sisestamisel vaagna sissepääsu tasapinnale võib sagitaalõmblus paikneda häbemelümfüüsi ja neeme suhtes sünkliiniliselt Ja asünkliiniliselt.

Sünkliidi sisestuse korral on pea risti vaagna sissepääsu tasapinnaga, sagitaalõmblus paikneb häbemelümfüüsist ja neemest samal kaugusel (joon. 9.9).

Asünklitismi korral ei ole loote pea vertikaaltelg rangelt risti vaagna sissepääsu tasapinnaga ja sagitaalõmblus asub neemele lähemal - eesmine asünklitism (joonis 9.10, a) või emakas - tagumine asünklitism (joon. 9.10, b).

Eesmise asünkliidi korral sisestatakse esmalt parietaalluu, mis on suunatud ettepoole, tagumise asünkliidi korral sisestatakse kõigepealt parietaalluu, mis on suunatud tahapoole. Tavalise sünnituse ajal täheldatakse kas pea sünkliitilist sisestamist või kerget eesmist asünklitismi.

Sünnitusmehhanism kuklaluu ​​eesmises esituses. Sünnitusmehhanism algab hetkest, mil pea satub takistusele selle edasisel liikumisel: avanemise perioodil, kui pea siseneb väikesesse vaagnasse sisenemise tasapinnale või väljutusperioodil, kui pea liigub laialt edasi kitsas vaagnaõõne osa.

Sünnitusmehhanismil on neli peamist aspekti.

Esimene hetk - pea paindumine. Emakakaela avanedes ja piki selgroogu kanduva emakasisese rõhu suurenemisel (joon. 9.11, a) paindub pea emakakaela piirkonnas. Pea painutamine toimub, võttes arvesse ebaühtlase võimenduse reeglit. Selle seaduse avaldumine on võimalik, kuna lülisamba ristmik koljupõhjaga ei asu kolju keskosas, vaid pea tagaosale lähemal kui lõuale. Sellega seoses on suurem osa väljutusjõududest koondunud kangi lühikesele õlale - pea taha. Pika kangi otsas on loote nägu selle kõige kumera ja mahukama osaga – otsmik. Pea esiosa kohtab vastupanu vaagna ebamäärase joone poolt. Selle tulemusena surub emakasisene rõhk ülevalt loote pea tagaküljele, mis langeb madalamale ja lõug surutakse vastu rinda. Väike fontanell läheneb vaagna traatteljele, asetades end suurest allapoole. Tavaliselt paindub pea nii palju kui vaja, et see liiguks mööda vaagna tasapinda kitsasse ossa. Painutamisel väheneb pea suurus, mille see peab läbima vaagna tasapinna. Sel juhul liigub pea ringis, mis asub piki väikest kaldmõõdet (9,5 cm) või selle lähedal. Sõltuvalt pea paindeastmest paikneb traadipunkt kas väikese fontaneli piirkonnas või selle kõrval ühel parietaalluul, võttes arvesse asünklitismi tüüpi.

Teine punkt - pea sisemine pöörlemine(Joon. 9.11, b, c). Liikudes laiast osast kitsasse, teeb pea samaaegselt painutamisega sisemise pöörlemise, positsioneerides end noolekujulise õmblusega vaagna sirge mõõtmega. Pea tagakülg läheneb häbemelümfüüsile, esiosa asub ristluuõõnes. Väljundõõnes on sagitaalõmblus otsese suurusega ja kuklaluu ​​paikneb häbemelümfüüsi all.

4 Pea sirutus (kolmas hetk).5. Keha sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine (neljas hetk) A - õlavarreluu ülemise kolmandiku sünd ettepoole; B - tahapoole suunatud õla sünd

Pea pööramiseks on oluline vaagnaluude eesmise ja tagumise seina erinev takistus. Lühike eesmine sein (häbemeluu) pakub vähem vastupanu kui tagumine sein (ristluu). Selle tulemusena libiseb edasi liikumise ajal vaagna seintega tihedalt ümbritsetud pea piki nende pindu, kohandudes oma väikseimate mõõtmetega vaagna suurte mõõtmetega, millest vaagna sissepääsu juures on see risti, vaagna laias osas - kaldus, kitsas ja vaagnast väljumisel - sirge . Pea pöörlemisele aitavad kaasa ka lahkliha lihased, mis kokkutõmbuvad.

Kolmas punkt on pea pikendamine algab pärast pead, mis paikneb suure segmendina väljumisõõnes, toetub suboktsipitaalse lohuga vastu häbemelihase alumist serva, moodustades fikseerimispunkti (hüpomachlion). Pea, mis pöörleb ümber kinnituspunkti, paindub lahti ja sünnib. Tõukamise tulemusena ilmuvad suguelundite lõhest parietaalpiirkond, otsmik, nägu ja lõug (joon. 9.11, d).

Pea läbib häbemerõngast väikese kaldsuuruse ümber moodustatud ringis.

Neljas punkt - keha sisemine pöörlemine ja pea välimine pöörlemine(joonis 9.11, f). Loote õlad sisestatakse vaagna sisselaskeava põikisuunas. Loote liikumisel muutuvad õlad vaagnaõõne kitsas osas põiki kaldu ja seejärel väljumistasandil sirgeks. Eespoolne õlg pöördub sümfüüsi poole, tagaosa - ristluu poole. Õlgade pöörlemine sirge suuruseks kandub edasi vastsündinu pähe, loote pea tagaosa aga pöördub ema vasakusse (esimeses asendis) või paremale (teises asendis) reie poole. Laps sünnib järgmises järjestuses: õla ülemine kolmandik, näoga ettepoole &Symbol (OTF) Regular_F0AE; lülisamba külgmine paindumine &Sümbol (OTF) Regular_F0AE; õlg tahapoole suunatud &Sümbol (OTF) Regular_F0AE; loote keha.

Kõik loetletud keha ja pea töömehhanismi hetked toimuvad sünkroonselt ja on seotud loote edasiliikumisega (joonis 9.12).

Sünnitusmehhanismi iga hetke saab tupeuuringul tuvastada sagitaalõmbluse asukoha, väikeste ja suurte fontanellide ning vaagnaõõnsuste identifitseerimispunktide järgi.

Enne pea sisemist pöörlemist, kui see asub sisenemistasandil või vaagnaõõne laias osas, asub sagitaalõmblus ühes kaldus mõõtmetest (joonis 9.11, b). Väike fontanell asub vasakul (esimesel positsioonil) või paremal (teises asendis) ees, suure fontaneli all, mis on vastavalt paremal või vasakul, taga ja ülal. Väikeste ja suurte fontanellide suhte määrab pea paindeaste. Kuni kitsa osani on väike fontanell pisut madalam kui suur. Vaagnaõõne kitsas osas läheneb sagitaalõmblus otsesele suurusele ja väljumistasandil otsesele suurusele (joonis 9.10, c).

Pea kuju pärast sündi on pea tagaosa suunas piklik – sünnikasvaja konfiguratsiooni ja moodustumise tõttu dolichocephalic (joon. 9.13, a, b).

Sünnitusmehhanism tagumises kuklaluus. Sünnituse esimese etapi lõpus on loode umbes 35% juhtudest tagumises tuharseisus ja ainult 1% sünnib ta tagumises asendis. Ülejäänud osas pöörleb loode 135° ja sünnib eesvaates: esimese asendi algselt tagantvaates pöörleb pea vastupäeva; sagitaalõmblus läheb järjestikku vasakust kaldus risti, seejärel paremale kaldu ja lõpuks sirge mõõtmeni. Kui on teine ​​asend, kui loote pea pöörleb päripäeva, liigub sagitaalõmblus paremalt kaldus risti ja seejärel vasakule kaldu ja sirge.

Kui pea ei pööra pea tagaosa ettepoole, siis sünnib loode tagumises vormis. Sünnituse mehhanism koosneb järgmistest punktidest.

Esimene hetk on pea painutamine sisenemise tasapinnas või väikese vaagna kõige laiemas osas. Sel juhul sisestatakse pea vaagna sissepääsu, enamasti õiges kaldus suuruses. Juhtpunktiks on väike fontanell (joon. 9.14, a).

Teine punkt on pea sisemine pöörlemineüleminekul vaagnaõõne laiast osast kitsale. Sagitaalõmblus muutub kaldus sirgeks, pea tagakülg on suunatud tahapoole. Väikese ja suure fontanelli vaheline ala muutub traadipunktiks (joonis 9.14, b).

Kolmas punkt on pea maksimaalne lisapainutamine pärast pea pööramist, kui suure fontanelli esiserv läheneb sümfüüsi alumisele servale, moodustades esimese fikseerimispunkti. Selle kinnituspunkti ümber toimub pea täiendav painutamine ja kuklakuu sünd. Pärast seda toetub suboktsipitaalne lohk vastu koksiluuni, moodustades teise kinnituspunkti, mille ümber pea pikendamine (neljas hetk) ja tema sünd (vt joon. 9.14, c).

Viies hetk - keha sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine esinevad sarnaselt kuklaluu ​​esivaatega.

Pea sünd toimub ringis (33 cm), mis asub keskmise kaldus suuruse ümber. Pea kuju pärast sündi läheneb dolichocephalicle. Sünnituskasvaja asub parietaalluul suurele fontanelile lähemal.

Kuklakujulise esituse tagumise tüübi puhul kulgeb esimene periood ilma eriliste tunnusteta. Sünnituse teine ​​etapp on pikem pea täiendava maksimaalse painde vajaduse tõttu.

Kui sünnitus kulgeb hästi ja pea liigub aeglaselt, siis normaalse vaagna ja loote suuruse korral võime eeldada, et kuklaluu ​​esineb tagantjärele.

Kukla esitluse tagantvaates on pea asukoha määramisel võimalikud vead. Kui pea asetada tahapoole, tekib ekslik ettekujutus, et see on vaagna tasapindade suhtes madalamal. Näiteks kui pea asub väikeses või suures segmendis väikese vaagna sissepääsu juures, võib tunduda, et see asub vaagnaõõnes. Põhjalik tupeuuring koos pea ja vaagna identifitseerimispunktide tuvastamisega ning saadud andmete võrdlemine välisuuringuga aitab selle asukoha õigesti määrata.

Pikaajaline sünnituse teine ​​etapp ja suurenenud surve sünnikanalis, mida pea kogeb maksimaalse painde ajal, võib põhjustada loote hüpoksiat, ajuveresoonkonna õnnetust ja ajukahjustusi.

KLIINILINE TÖÖTAMISJUHT

Sünnituse ajal teeb kogu sünnitava naise keha tõsist füüsilist tööd, mis mõjutab eriti südame-veresoonkonda, hingamiselundeid ja ainevahetust.

Sünnituse ajal täheldatakse tahhükardiat, eriti teisel perioodil (100-110 minutis) ja vererõhu tõusu 5-15 mmHg võrra. Art.

Samal ajal muutub hingamissagedus: kontraktsioonide ajal kopsude ekskursioon väheneb ja taastub kontraktsioonide vahelistes pausides. Surumisel hingamine viibib ja suureneb seejärel 8-10 hingamisliigutuse võrra minutis.

Südame-veresoonkonna ja hingamisteede aktiveerumise tulemusena moodustub piisav ainevahetus, mis rahuldab sünnitava naise vajadused. Sünnituse esimeses ja teises etapis määratakse kompenseeritud metaboolne atsidoos alaoksüdeeritud ainevahetusproduktide moodustumise tõttu. Intensiivsest lihastööst tingitud piimhappe kogunemine kudedesse põhjustab sünnitusjärgsetel naistel külmavärinaid.

Sünnituse kulg dilatatsiooniperioodil (sünnituse esimene etapp). Dilatatsiooniperiood algab regulaarsete kontraktsioonide ilmnemisega 15-20 minuti pärast ja lõpeb pärast emakakaela täielikku laienemist.

Sünnituse esimesel etapil on varjatud, aktiivne ja aeglustusfaas.

Latentne faas algab sünnituse algusega ja lõpeb emakakaela laienemisega 3-4 cm.Laentses faasis on emakakaela laienemise kiirus 0,35 cm/tunnis.

Latentses faasis kokkutõmbed, kui lootekott on puutumata, on enamikul sünnitusel naistel mõõdukalt valusad ega vaja valu leevendamist. Nõrga tüüpi kõrgema närviaktiivsusega naistel võivad kontraktsioonid isegi varjatud faasis olla teravalt valulikud.

Varjatud faasi kestuse määrab emakakaela algseisund. Sageli enne sünnituse arengut emaka esialgsete kontraktsioonide tõttu emakakael lüheneb ja mõnikord silub.

Kokku on varjatud faasi kestus esmasünnitajatel 4-8 tundi, mitu korda sünnitanud naistel - 4-6 tundi Emakakaela laienemine latentses faasis toimub järk-järgult, mis kajastub partogrammis (joon. 9.15). .

Aktiivne faas sünnitus algab emakakaela laienemisega 3-4 cm võrra ja jätkub kuni emakakaela laienemiseni 8 cm võrra.

Sünnituse aktiivses faasis laieneb emakakael kiiresti. Selle kiirus on esmasünnitajatel 1,5-2 cm/h ja mitu korda sünnitatud naistel 2-2,5 cm/h.

Sünnituse edenedes suureneb kontraktsioonide intensiivsus ja kestus ning nendevahelised pausid vähenevad.

Sünnituse aktiivse faasi lõpupoole vahelduvad kokkutõmbed reeglina iga 2-4 minuti järel, lootekott pingestub mitte ainult kontraktsioonide ajal, vaid ka nende vahel ning ühe kõrgusel avaneb see iseenesest . Samal ajal valatakse välja 100-300 ml heledat vett.

Tagumine lootevesi liigub ülespoole, emakapõhja ja loote tuharate vahele ning seetõttu ei ole alati võimalik selle värvi määrata.

Avanemiskiirus aktiivses faasis kuvatakse partogrammil (vt joonis 9.15).

Pärast lootevee vabanemist ja emakakaela laienemist 8 cm võrra algab aeglustumisfaas, mis on seotud nii emakakaela liikumisega pea taha kui ka sellega, et emakas kohaneb uue mahuga, haardudes tihedalt loote. Selles faasis saab taastada emaka energiapotentsiaali, mis on vajalik intensiivseks kokkutõmbumiseks loote väljutamise ajal. Kliinilises praktikas tõlgendatakse aeglustusfaasi väga sageli kui sünnituse sekundaarset nõrkust. Emakakaela laienemise kiirus aeglustusfaasis on 1,0-1,5 cm/tunnis.

Harvadel juhtudel kestad ei rebene ja pea sünnib kaetuna osaga munaraku kestadest.

Pärast emakakaela täielikku laienemist ja lootevee õigeaegset vabanemist algab väljutusperiood.

Sünnituse kulg väljasaatmise perioodil (teine ​​sünnitusetapp). Pärast emakakaela täielikku avanemist ja lootevee vabanemist sünnitus intensiivistub. Iga kokkutõmbumise ülaosas ühineb surumine emaka kokkutõmmetega. Tõukejõud on suunatud loote emakast väljutamisele. Nende mõjul laskub pea, millele järgneb keha, mööda sünnitusteid juhtiva punktina piki vaagna traadi telge. Kui pea liigub ettepoole, avaldab see survet ristluu närvipõimikutele, tekitades vastupandamatut soovi suruda ja suruda pead sünnikanalist välja.

Tavaliselt on pea liikumise kiirus mööda sünnitusteid primiparas 1 cm/h, multiparas 2 cm/h.

Kui pea on ette tõstetud ja vaagnapõhjale asetatud, venitatakse kõhukelmet esmalt surumise ajal ja seejärel pausi ajal. Pea surve pärasoolele on seotud päraku laienemise ja haigutusega. Pea liigutades avaneb suguelundite pilu, millesse ühel katsel näidatakse pea alumine osa, mis on peidetud kokkutõmbumise vahelistes pausides (joon. 9.16). Seda sünnihetke nimetatakse pähe lõikamine. Sügamise ajal pea sisemine pöörlemine lõpeb. Edaspidi edenedes ulatub pea üha enam välja ja lõpuks ei lähe pausi ajal suguelundite pilu taha tagasi. See pea purse(Joon. 9.16, a, b).

Pärast purset sünnivad esmalt pea tagaosa ja seejärel parietaalsed tuberkulid. Samal ajal on kõhukelm maksimaalselt venitatud, võimalikud kudede rebendid. Pärast parietaalsete tuberkleide sündi väljub pea pikendamise tulemusena genitaallõhest otsmik ja seejärel kogu nägu (joon. 9.16, c).

Pärast sündi pööratakse loote nägu tahapoole. Pärast järgmist katset pöördub loode õlajoonega väljumistasandi sirge mõõtmega: üks õlg (eesmine) on suunatud häbemelümfüüsi poole, teine ​​on seljaga, ristluu poole. Õlgade pööramisel pöördub nägu esimeses asendis paremale reiele (joonis 9.16, d) ja teises asendis - vasakule. Järgmisel katsel sünnib kõigepealt ettepoole suunatud õlg ja seejärel tahapoole (joon. 9.16. e, f). Õlavöödet järgides sünnivad loote keha ja jalad ning samal ajal valatakse välja tagumised veed.

Pärast sündi nimetatakse loodet vastsündinuks. Ta teeb esimese hingetõmbe ja laseb karje välja.

Sünnituse kulg sünnitusjärgsel perioodil (sünnituse kolmas etapp). Pärimisperiood algab pärast loote väljutamist. Pärast tugevat emotsionaalset ja füüsilist pinget tõukamisel sünnitav naine rahuneb. Hingamissagedus ja pulss taastatakse. Kuna surumise ajal kuhjuvad kudedesse alaoksüdeerunud ainevahetusproduktid, tekib sünnitusjärgsel perioodil lühike külmavärina.

Pärast loote väljutamist asub emakas naba tasemel. Ilmuvad nõrgad sünnitusjärgsed kokkutõmbed.

Pärast platsenta eraldamist ja liikumist alumistesse osadesse kaldub emaka keha paremale (joon. 9.17). Kui platsenta laskub koos retroplatsentaalse hematoomiga emaka alumisse ossa, muutuvad selle kontuurid. Selle alumises osas, veidi pubi kohal, moodustub madal ahenemine, mis annab emakale liivakella kuju. Emaka alumine osa on määratletud kui pehme moodustis.

Langetamisel hakkab platsenta survet avaldama ristluu närvipõimikutele, põhjustades järgnevaid katseid, millest ühe järel see sünnib. Samaaegselt sünnitusjärgse sünnitusega vabaneb 200-500 ml verd.

Platsenta eraldamisel Duncani järgi (äärtest) on verekaotus suurem kui tsentraalpiirkondadest eraldamist alustades (Schultze järgi). Platsenta eraldamisel Duncani järgi võib veritsus ilmneda mõni aeg pärast loote sündi, platsenta eraldumise algusega.

Pärast platsenta eraldamist asub emakas keskmises asendis maksimaalse kokkutõmbumise seisundis. Selle kõrgus on 10-12 cm emakast kõrgemal.

LASTE JUHTIMINE

Sünnitusmajas või linna- või kesklinnahaigla sünnitusosakonnas viib sünnitust läbi ämmaemand sünnitusarsti juhendamisel.

Venemaal ei ole kodus sünnitamine legaliseeritud, kuid mõnikord viiakse see läbi. Mõnes Euroopa riigis peetakse võimalikuks sünnitust läbi viia kodus. See eeldab ekstragenitaalsete patoloogiate ja rasedustüsistuste puudumist ning võimalust sünnitusega naine tüsistuste ilmnemisel kiiresti haiglasse transportida, ämmaemanda või arsti olemasolu.

Haiglas, kus on sünnitusosakond, on väga oluline sanitaar- ja epideemiavastane režiim, mille järgimine algab erakorralise meditsiini osakonnast, kus patsient läbib sanitaarravi. Samal ajal määravad nad, millises osakonnas sünnitus toimub. Selleks tuleb mõõta kehatemperatuuri, uurida nahka, tuvastada ekstragenitaalne patoloogia ja uurida dokumente, eelkõige vahetuskaarti.

Nakkusliku nakkushaigusega (tuberkuloos, AIDS, süüfilis, gripp jne) sünnitav naine isoleeritakse vaatlusosakonda või viiakse üle spetsialiseeritud raviasutusse.

Nakkushaigusteta sünnitavad naised viiakse pärast sanitaarravi sünnitusosakonda. Karbis sünnitusosakonnas asetatakse sünnitav naine kasti, kus toimub sünnitus. Soovi korral on mehel lubatud sünnituse juures viibida. Kui osakonnas on ainult sünnitus- ja sünnitustoad, on sünnituse esimeses etapis sünnitav naine sünnieelses ruumis. Teisel perioodil viiakse ta sünnitusosakonda, kus on sünnituseks spetsiaalsed voodid. Venemaal sünnitavad enamikus meditsiiniasutustes naised laual lamades. Võimalik on nn vertikaalne sünnitus, kui teisel perioodil asetatakse patsient vertikaalselt spetsiaalsele lauale.

Sünnituse juhtimine emakakaela laienemise ajal. Kui sünnituse esimeses staadiumis epiduraalanesteesiat või muud valuvaigistusmeetodit ei tehta ega planeerita, võib sünnitav naine kõndida või lamada, eelistatavalt külili, olenevalt loote asendist (esimeses asendis - vasak pool, teisel - paremal) alumise õõnesveeni kompressioonisündroomi ennetamiseks, mis tekib selili lamades.

Sünnitava naise toitmise küsimus otsustatakse individuaalselt. Kui valu leevendamine ei ole planeeritud, on lubatud tee ja šokolaad.

Sünnituse ajal ravitakse regulaarselt välissuguelundeid või käib sünnitav naine duši all. Kontrollib põie ja soolestiku tööd. Sünnitusel olev naine peaks urineerima iga 2–3 tunni järel, kuna põie venitus võib põhjustada sünnituse nõrkust. Kui põis on täis ja iseseisvalt urineerida pole võimalik, tehakse põie kateteriseerimine.

Sünnituse ajal jälgitakse sünnitava naise üldist seisundit, emaka ja sünnitusteede seisundit, sünnitust ning loote seisundit.

Üldine seisund hinnatakse üldise tervise, pulsi, vererõhu, nahavärvi, nähtavate limaskestade järgi.

Sünnituse juhtimisel määratakse emaka ja sünnikanali seisund.

Emaka välise sünnitusabi läbivaatuse ja palpatsiooni käigus pööratakse tähelepanu selle konsistentsile, lokaalsele valule, ümarate emaka sidemete, alumise segmendi seisundile ja kontraktsioonirõnga asukohale häbemelümfüüsi kohal. Emakakaela laienedes tõuseb kontraktsioonirõngas järk-järgult alumise segmendi venitamise tulemusena häbemeliigese sümfüüsi kohale. Emakakaela laienemine vastab kontraktsioonirõnga asukohale emaka kohal: kui emakakael laieneb 2 cm, tõuseb kontraktsioonirõngas 2 cm jne. Kui emakakael on täielikult laienenud, asub kontraktsioonirõngas 8-10 cm häbemelihase kohal.

Vaginaalne uuring on sünnituse hindamisel oluline. Seda toodetakse, kui:

Sünnitava naise esmane läbivaatus;

amnionivedeliku rebend;

Tööjõu aktiivsuse kõrvalekalle normist;

Enne sünnituse aktiveerimise algust ja iga 2 tunni järel;

Näidustused erakorraliseks sünnituseks ema või loote poolt.

Vaginaalne uuring hindab:

Vaginaalsete kudede seisund;

Emakakaela laienemise aste;

Amniootilise koti olemasolu või puudumine;

Esitlusosa olemus ja edenemine, mis põhineb selle suhte määramisel vaagna tasapindadega.

Tupe ja välissuguelundite kudede uurimisel pöörake tähelepanu veenilaiendite sõlmedele, vanade rebendite või perineo- ja episiotoomiajärgsetele armidele, lahkliha kõrgusele, vaagnapõhjalihaste seisundile (elastsed, lõtvunud), kõhuõõne võimele. vagiina ja selles olev vahesein.

Emakakaela saab säilitada, lühendada ja siluda. Emakakaela laienemist hinnatakse sentimeetrites. Emakakaela servad võivad olla paksud, õhukesed, pehmed, venitatavad või jäigad.

Pärast emakakaela seisundi hindamist tehakse kindlaks lootekoti olemasolu või puudumine. Kui see on terve, tuleks selle pinge kindlaks määrata kokkutõmbumise ja pausi ajal. Põie liigne pinge isegi kontraktsioonide vahel viitab polühüdramnionile. Oligohüdramnionile viitab lootekoti lamenemine. Väljendunud oligohüdramnioniga tundub, et see on üle pea venitatud. Lame lootekott võib sünnitust edasi lükata. Lootevee eraldumisel pöörake tähelepanu selle värvile ja kogusele. Tavaliselt on lootevesi kerge või kergelt hägune juustulaadse määrdeaine, velluskarvade ja loote epidermise tõttu. Mekooniumi segunemine lootevees viitab loote hüpoksiale, veri aga platsenta irdusele, nabaväädi veresoonte rebenemisele, emakakaela servadele jne.

Lootekoti tunnuseid järgides määratakse loote esiosa, tuvastades sellel olevad identifitseerimispunktid.

Tsefalaalse esituse korral on õmblused ja fontanellid palpeeritavad. Sagitaalõmbluse asukoha põhjal määratakse suuremad ja väiksemad fontanellid, asend, asendi tüüp, sisestamine (sünkliitiline, asünkliitiline) ja sünnitusmehhanismi hetk (painutamine, sirutamine).

Vaginaalse läbivaatuse käigus tehakse kindlaks pea asukoht vaagnas. Pea asukoha määramine on sünnituse juhtimise üks peamisi ülesandeid.

Pea asukohta hinnatakse selle suuruse ja väikese vaagna tasapindade suhte järgi.

Sünnituse juhtimisel eristatakse järgmist pea asendit:

Liigutatav väikese vaagna sissepääsu kohal;

Surutakse vaagna sissepääsu vastu;

Väike segment väikese vaagna sissepääsu juures;

Suur segment väikese vaagna sissepääsu juures;

Vaagna laias osas;

Väikese vaagna kitsas osas;

Väikese vaagna väljalaskeava juures.

Pea asukoht ja sel juhul määratud orientiirid on toodud tabelis. 9.1 ja joonisel fig. 9.18.

Tabel 9.1. Pea asend ja sünnitusabi uuring

Ameerika koolkond määratleb loote esitleva osa suhte väikese vaagna tasapindadega selle liikumise ajal mööda sünnitusteid, kasutades mõistet "vaagna tase". Eristatakse järgmisi tasemeid:

Ischiaalseid ogasid läbiv tasapind on tasemel 0;

Tasapinnad, mis mööduvad 1, 2 ja 3 cm kõrgemal 0-tasemest, on tähistatud vastavalt tasanditeks -1, -2, -3;

Tasemed 1, 2 ja 3 cm allpool 0. taset on tähistatud vastavalt +1, +2, +3 tasemetega. Tasemel +3 asub esitusosa kõhukelmel.

Emaka kontraktiilsus peegeldavad emaka toonust, kontraktsioonide intensiivsust, nende kestust ja sagedust.

Emaka kontraktiilse aktiivsuse objektiivsemaks määramiseks on parem läbi viia kontraktsioonide graafiline salvestamine - tokograafia. Samaaegselt on võimalik salvestada kokkutõmbeid ja loote südamelööke – kardiotokograafiat (joonis 9.19), mis võimaldab hinnata loote reaktsiooni kontraktsioonile.

Lühendite hindamiseks kasutatakse järgmist rahvusvahelist nomenklatuuri.

Toon emakas (elavhõbeda millimeetrites) - madalaim rõhk emakasisene kahe kokkutõmbumise vahel. Sünnituse esimesel etapil ei ületa see 10-12 mm Hg. Art.

Intensiivsus- maksimaalne emakasisene rõhk kontraktsioonide ajal. Sünnituse esimesel etapil suureneb see 25-50 mmHg. Art.

Sagedus kontraktsioonid - kontraktsioonide arv 10 minuti jooksul, sünnituse aktiivses faasis on umbes 4.

Tegevus emakas - intensiivsus korrutatuna kontraktsioonisagedusega sünnituse aktiivses faasis võrdub 200-240 RÜ-ga (Montevideo ühikud).

Sünnitustegevuse objektiivseks hindamiseks sünnituse ajal on soovitatav säilitada partogramm. Võttes arvesse selle standardväärtusi (vt joonis 9.15), tehakse kindlaks kõrvalekalded tavapärasest töötegevusest.

Loote seisundit saab määrata auskultatsiooni ja kardiotokograafia abil. Auskultatsioon sünnitusabi stetoskoobi abil toimub häirimata amnionikotiga laienemise perioodil iga 15-20 minuti järel ja pärast amnionivedeliku vabanemist - iga 5-10 minuti järel. Samuti tuleks lugeda loote südamelööke. Auskultatsiooni ajal pöörake tähelepanu südamehelide sagedusele, rütmile ja kõlavusele. Tavaliselt on kuulamise ajal pulss 140 ± 10 minutis.

Levinud on loote südametegevuse jälgimise meetod sünnituse ajal (vt ptk 6 “Uurimismeetodid sünnitusabis ja perinatoloogias”).

Pärast uurimist ja uurimistööd tehakse diagnoos, mis kajastab järjestikuses järjekorras:

Rasedusaeg;

Loote esitlus;

Ametikoht, ametikoha tüüp;

Sünnitusperiood;

Sünnituse ja raseduse tüsistused;

Tüsistused lootel;

Ekstragenitaalsed haigused.

Sünnituse juhtimine pagulusperioodil. Sünnituse teine ​​etapp on ema ja loote jaoks kõige kriitilisem. Emal võivad tüsistused olla põhjustatud südame-veresoonkonna ja hingamisteede pingetest ning nende dekompensatsiooni võimalusest, eriti tõukamisel.

Lootel võivad tekkida komplikatsioonid järgmistel põhjustel:

Pea kokkusurumine vaagna luude poolt;

Suurenenud intrakraniaalne rõhk;

Uteroplatsentaarse vereringe häired emaka kokkutõmbumisel surumise ajal.

Sünnituse teises etapis peaksite jälgima:

Ema ja loote seisund;

Tõukamise tugevus, sagedus, kestus;

Loote edasiliikumine läbi sünnikanali;

Emaka seisund.

U sünnitavad naised loe pulssi ja hingamissagedust, mõõda vererõhku. Vajadusel jälgige südame-veresoonkonna süsteemi tööd.

U lootele kuulata või pidevalt salvestada pulssi, määrata happe-aluse seisundi (ABS) ja hapniku pinge (pO2) esitleva osa veres (Salingi meetod - vt ptk 6 “Uurimismeetodid sünnitusabis ja perinatoloogias”).

Südame jälgimise ajal väljutuse ajal tsefaalse esitusega on basaalsüdame löögisagedus 110-170 minutis. Pulss jääb õigeks.

Kui pea läbib kitsa vaagnaõõne osa ja pärast kokkutõmbeid suureneb intrakraniaalne rõhk, on võimalikud aeglustused. Tõukamise ajal, varajased aeglustused või

U-kujuline kuni 80 minutis või V-kujuline - kuni 75-85 minutis (joonis 9.20). Võimalikud on lühiajalised kiirendused kuni 180 minutis.

Emaka kokkutõmbumisaktiivsuse ja tõukamise efektiivsuse hindamine. Emaka lihaste kontraktsioonide objektiivse hinnangu saab tokograafia abil. Emaka toonus sünnituse teises etapis tõuseb ja ulatub 16-25 mm Hg-ni. Art. Emaka kokkutõmbed suurenevad vöötlihaste kokkutõmbumise tagajärjel ja ulatuvad 90-110 mm Hg-ni. Art.

Tõukamise kestus on umbes 90-100 sekundit, nende vaheline intervall on 2-3 minutit.

Pakkuda pea edasiliikumise juhtimine mööda sünnitusteid, olenevalt tõukamise intensiivsusest ja pea suuruse vastavusest vaagna suurusele.

Pea nihkumist ja asukohta hinnatakse selle orientiiride kindlaksmääramisel välise sünnitusabi ja vaginaalse läbivaatuse käigus (vt tabel 9.1). Kasutatakse ka Piskaceki meetodit: parema käe sõrmedega surutakse koele suurte häbememokkade külgmise serva piirkonnas, kuni see "kohtub" lootepeaga. Piskaceki märk on positiivne, kui pea alumine poolus ulatub vaagnaõõne kitsasse ossa. Suure sünnikasvaja korral võib saada valepositiivse tulemuse.

Kui sünnituse teises etapis on pea pikka aega samas tasapinnas, siis on võimalik sünnitusteede, põie ja pärasoole pehmete kudede kokkusurumine, mille tulemusena järgnevalt vaginaalne-vesiikaalne, tupe-rektaalne. fistuleid ei saa välistada. Pea seismine ühes tasapinnas 2 tundi või kauem on näidustus sünnituseks.

Teisel perioodil kohustuslik emaka seisundi jälgimine, eriti selle alumine segment, ümarad emaka sidemed, välised suguelundid, tupest väljumine.

Emaka uurimisel ja palpeerimisel määratakse kindlaks selle pinge surumisel, emaka alumise segmendi hõrenemine või valulikkus. Segmendi ülepikenemist hinnatakse kokkutõmbumisrõnga asukoha järgi. Kontraktsioonirõnga kõrgus emaka kohal vastab emakakaela laienemise astmele. Emaka alumise segmendi ülevenitamine ja emaka ümarate sidemete pidev pinge on kliiniliselt kitsa vaagna ehk emaka rebenemise ohu tunnuseks.

Võimalikule pea läbimise takistusele viitab ka välissuguelundite turse, mis viitab sünnitusteede pehmete kudede kokkusurumisele.

Tõsine sümptom sünnituse ajal on verejooks, mis võib viidata emakakaela kahjustusele selle avanemise ajal, tupe, häbeme rebenditele, aga ka normaalselt ja madalal asetseva platsenta enneaegsele irdumisele, nabaväädi veresoonte rebenemisele, eriti kui see on kinnitatud membraani külge.

Teisel perioodil, kui loode läbib häbemerõnga, manuaalne abivahend et vältida perineaalset rebendit ja loote peavigastusi. Kasu seisneb tõukamise reguleerimises ja kõhukelme kaitsmises. Sünnitusel oleva naise katsed ilmnevad reeglina siis, kui pea hõivab ristluuõõne. Sel ajal peab patsient olema järelevalve all. Kontraktsioonide ajal on soovitatav sügavalt hingata, et pea liiguks ise. Ettepanek suruda enne seda aega võib põhjustada sünnikasvaja kasvu ja koljusisese rõhu tõusu lootel. Katsed lahenevad siis, kui pea tungib. Ürgsünnitavatel naistel kestab lõikamine kuni 20 minutit, mitu korda poeginud naistel - kuni 10 minutit.

Sünnitusabi tuleks alustada pea purse ajal.

Enamikus sünnitusmajades sünnitab naine spetsiaalsel laual selili lamades. Sünnitusel naine hoiab kinni voodiäärtest või spetsiaalsetest seadmetest. Põlvedest ja puusaliigesest kõverdatud jalad toetuvad vastu seadmeid. Emaka kokkutõmbumise ajal jõuab sünnitav naine tavaliselt kolm korda suruda. Ta peaks sügavalt sisse hingama ja oma kõhtu pingutama.

Sünnitusabi koosneb neljast punktist.

Esimene hetk- pea enneaegse pikendamise vältimine (joon. 9.21, a).

Pea peaks läbima häbemerõnga painutatud asendis ringis ümber väikese kaldu (32 cm). Enneaegse pikendamisega ulatub see suurema ringina.

Et vältida pea enneaegset sirutamist, asetab ämmaemand vasaku käe sümfüüsi sümfüüsile ja purskavale peale, lükates ettevaatlikult edasi selle sirutamist ja kiiret liikumist mööda sünnitusteid.

Teine punkt(Joon. 9.21, b) - lahklihakoe pinge vähendamine. Samaaegselt pea enneaegse pikendamise edasilükkamisega on vaja häbememokkade piirkonnast “laenamise” tulemusena vähendada vereringe survet vaagnapõhja pehmetele kudedele ja muuta need painduvamaks. Parema käe peopesa asetatakse kõhukelmele nii, et neli sõrme sobivad tihedalt vasaku ja kõige röövitud sõrm parema häbememokkade piirkonnaga. Pöidla ja nimetissõrme vaheline volt asub kõhukelme abaluu kohal. Vajutades kõigi sõrmede otsad õrnalt pehmetele kudedele piki häbememokad, viige need alla kõhukelmele, vähendades samal ajal selle pinget. Samal ajal surub parema käe peopesa õrnalt lahklihakoe purskavat pead, toetades neid. Tänu nendele manipulatsioonidele väheneb perineaalkudede pinge; Nad säilitavad normaalse vereringe, mis suurendab rebenemiskindlust.

Kolmas punkt- pea eemaldamine. Siinkohal on oluline tõukamist reguleerida. Perineumi rebenemise ja pea liigse kokkusurumise oht suureneb oluliselt, kui see sisestatakse parietaalsete tuberkullite kaudu häbemerõngasse. Sel ajal kogeb sünnitav naine vastupandamatut soovi suruda. Pea kiire edenemine võib aga kaasa tuua lahklihakoe rebenemise ja peavigastuse. Vähem ohtlik ei ole ka see, kui pea edasiliikumine lükkumise lakkamise tõttu viibib või peatub, mille tagajärjel satub pea pikaks ajaks kokkusurutud kõhukelme venitatud kudede poolt.

Pärast seda, kui pea on asetatud suguelundite lõhe parietaalsete mugulatega ja kuklaluu ​​on liikunud häbemelümfüüsi alla, on soovitav eemaldada pea ilma surumata. Selleks palutakse sünnitaval naisel surumise ajal sügavalt ja sageli avatud suuga hingata. Sellises olekus on võimatu suruda. Samal ajal viivitavad mõlemad käed pea edasiliikumist kuni katse lõpuni. Pärast tõukamise lõppu eemaldatakse parema käega libisevate liigutustega koed loote näolt. Sel ajal tõstke vasaku käega pead aeglaselt ettepoole, sirutades seda. Vajadusel palutakse sünnitaval naisel vabatahtlikult suruda jõuga, mis on piisav pea täielikuks eemaldamiseks suguelundite pilust.

Neljas punkt(joonis 9.21, c, d) - õlavöötme vabastamine ja loote keha sünd. Pärast pea sündi saabub sünnimehhanismi viimane hetk - õlgade sisemine pöörlemine ja pea välispöörlemine. Selleks palutakse sünnitaval naisel suruda. Lükamise ajal pöördub pea esimeses asendis parema reie poole või teises asendis vasaku reie poole. Sel juhul on võimalik õlgade iseseisev sünd. Kui seda ei juhtu, siis haarake peopesadega peast temporobukaalsetest piirkondadest ja rakendage tõmbejõudu tagurpidi, kuni ettepoole suunatud õla kolmandik mahub häbemelihase alla. Pärast õla toomist emaka alla haaratakse vasaku käega peast, tõstes seda üles ja parema käega liigutatakse lahkliha kudet õlalt tahapoole, tuues selle välja (joon. 9.21). Pärast õlavöötme sündi torgatakse mõlema käe nimetissõrmed tagantpoolt kaenlaalustesse ja kere tõstetakse ettepoole, vastavalt vaagna traadi teljele. See soodustab loote kiiret sündi. Õlavööde tuleb vabastada väga ettevaatlikult, ilma loote kaelalüli liigselt venitamata, kuna see võib seda lõiku vigastada. Samuti ei tohiks olla esimene, kes eemaldab esikäepideme sümfüüsi alt, kuna võimalik on käepideme või rangluu murd.

Kui esineb kõhukelme rebenemise oht, lõigatakse see mööda kõhukelme keskjoont – perineotoomia (joonis 9.22) või sagedamini mediaanepisiotoomia (vt joonis 9.22), kuna siledate servadega sisselõigatud haav paraneb paremini kui purustatud servadega rebenenud haav. Perineotoomiat võib teha ka loote huvides – et vältida koljusisest vigastust tõrksa kõhukelme korral.

Tabel 9.2. Vastsündinu seisundi hindamine Apgari skaala abil

Kui peale pea sündi on loote kaela ümber näha nabanööri aas, siis tuleks see pea kaudu eemaldada. Kui seda pole võimalik teha, eriti kui nabanöör on venitatud ja piirab loote liikumist, lõigatakse see kahe klambri vahele ja torso eemaldatakse kiiresti. Lapse seisundit hinnatakse Apgari skooriga 1 ja 5 minutit pärast sündi. Hinne 8-10 punkti näitab loote rahuldavat seisundit. Pärast lapse sündi tühjendatakse ema põis kateetri abil.

VASTASÜNDINUD ESMARAVI

Sünnitushaiglas vastsündinu esmasel tualetis käimisel välditakse emakasiseseid infektsioone.

Enne vastsündinu ravi alustamist peseb ja desinfitseerib ämmaemand käed, paneb steriilse maski ja kindad. Vastsündinu esmaseks raviks kasutatakse steriilset individuaalset komplekti, mis sisaldab steriilset individuaalset komplekti nabanööri töötlemiseks klambritega.

Laps asetatakse steriilsele, soojendatud ja steriilse mähkmealusega kaetud ema painutatud ja laiali sirutatud jalgade vahele temaga samal tasemel. Laps pühitakse steriilsete salvrätikutega.

Pärast sündi pühkige gonoblenorröa vältimiseks silmalaud kuiva vatitikuga välisnurgast sisenurgani. Seejärel tõstetakse ülemine ja alumine silmalaud, tõmmates ülemist veidi üles ja alumist -

alla, tilgutage alumise üleminekuvoldi limaskestale 1 tilk 30% naatriumsulfatsüüli lahust (albucid). Silmaravi lahuseid vahetatakse iga päev. Seda profülaktikat tehakse nii vastsündinu esmase tualetis käimise ajal kui ka uuesti 2 tunni pärast.

Nabanööri töödeldakse 0,5% kloorheksidiinglükonaadi lahusega 70% etüülalkoholis. Pärast pulsatsiooni peatumist, liikudes nabarõngast 10 cm kaugusele, kinnitatakse sellele klamber. Teine klamber asetatakse esimesest 2 cm kaugusele. Klambrite vaheline ala töödeldakse uuesti, mille järel nabanöör ületatakse. Beebi asetatakse steriilsete mähkmetega mähkimislauale, mida soojendatakse ülalt spetsiaalse lambiga, kus ta vaatab üle neonatoloog.

Enne nabanööri töötlemist töötleb ämmaemand hoolikalt ümber, peseb, pühib käed alkoholiga, paneb kätte steriilsed kindad ja steriilse maski. Ülejäänud osa lapsepoolsest nabanöörist pühitakse steriilse tampooniga, mis on leotatud 0,5% kloorheksidiinglükonaadi lahuses 70% etüülalkoholis, seejärel pigistatakse nabanöör pöidla ja nimetissõrme vahelt välja. Steriilne metallist Rogovini kronstein sisestatakse spetsiaalsetesse steriilsetesse tangidele ja asetatakse nabanöörile 0,5 cm kaugusel nabarõnga nahaservast. Klambriga tangid suletakse, kuni need kinni pigistatakse. Ülejäänud nabanöör lõigatakse 0,5–0,7 cm kronsteini servast kõrgemale. Nabahaava töödeldakse 5% kaaliumpermanganaadi lahusega või 0,5% kloorheksidiinglükonaadi lahusega 70% etüülalkoholis. Pärast klambri paigaldamist võib nabanöörile asetada kilet moodustavaid aineid.

Nabanöör lõigatakse steriilsete kääridega 2-2,5 cm kaugusel ligatuurist. Nabanööri känd seotakse steriilse marlipadjaga.

Vastsündinu nahka töödeldakse steriilse vatitupsuga või ühekordselt kasutatavast pudelist steriilse taimeõli või vaseliiniga niisutatud ühekordselt kasutatava pabersalvrätikuga. Eemaldage juustulaadne määrdeaine ja ülejäänud veri.

Pärast esmast ravi mõõdetakse lapse pikkus, pea ja õlgade mõõtmed ning kehakaal. Kätele pannakse käevõrud, millele on kirjutatud ema perekonnanimi, ees- ja isanimi, sünniloo number, lapse sugu ja sünniaeg. Seejärel mähitakse laps steriilsete mähkmete ja teki sisse.

Sünnitustoas on esimese poole tunni jooksul pärast sünnitust, kui puuduvad sünnitustüsistustega seotud vastunäidustused (asfiksia, suur loode jne), vastsündinu asetada ema rinnale. Varajane imetamine ja rinnaga toitmine aitavad kaasa normaalse soole mikrofloora kiiremale moodustumisele, vastsündinu keha suurenenud mittespetsiifilisele kaitsele, laktatsiooni tekkimisele ja emaka emaka kokkutõmbumisele. Seejärel viiakse laps üle neonatoloogi järelevalve all.

JÄLGIMISPERIOOD

Praegu on vastu võetud kolmanda perioodi ootuspärane ravi, kuna enneaegsed sekkumised ja emaka palpatsioon võivad häirida platsenta eraldumise protsesse ja retroplatsentaalse hematoomi moodustumist.

Kontroll viiakse läbi:

- üldine seisund: nahavärv, orientatsioon ja reaktsioon keskkonnale;

- hemodünaamilised parameetrid: pulss, vererõhk füsioloogilise normi piires;

- vabanenud vere kogus- 300-500 ml (0,5% kehamassist) verekaotust peetakse füsioloogiliseks;

- platsenta eraldumise tunnused.

Praktikas kasutatakse kõige sagedamini järgmisi märke platsenta eraldumisest emakaseinast.

Schröderi märk. Kui platsenta on eraldunud ja laskunud alumisse segmenti või tuppe, tõuseb emakapõhi üles ja asub nabast kõrgemal ja sellest paremal; Emakas omandab liivakella kuju.

Tšukalov-Kustneri märk. Käe servaga vajutamisel suprapubilisele alale tõuseb platsenta eraldamisel emakas üles, nabanöör ei tõmbu tuppe tagasi, vaid, vastupidi, tuleb veelgi rohkem välja (joonis 9.23).

Alfeldi märk. Nabanöörile asetatud ligatuur sünnitava naise suguelundite pilusse langeb platsenta eraldamisel 8-10 cm häbemerõngast allapoole.

Verejooksu puudumisel algab platsenta eraldumise tunnuste määramine 15-20 minutit pärast lapse sündi.

Olles tuvastanud platsenta eraldumise tunnused, hõlbustavad nad eraldatud platsenta sündi välised isoleerimismeetodid.

Platsenta välise väljutamise meetodid hõlmavad järgmist.

Abuladze meetod. Pärast põie tühjendamist haaratakse mõlema käega kurruti eesmisest kõhuseinast (joon. 9.24). Pärast seda palutakse sünnitaval naisel suruda. Eraldunud platsenta sünnib suurenenud kõhusisese rõhu tagajärjel.

Crede-Lazarevitši meetod(joonis 9.25):

Tühjendage põis kateetriga;

Viige emaka põhi keskjoone asendisse;

Emaka kokkutõmbamiseks tehakse kerget silitamist (mitte massaaži!);

Nad võtavad emaka põhjast kinni selle käega, mida sünnitusarst kõige paremini kontrollib, nii et selle nelja sõrme peopesapinnad paiknevad emaka tagaseinal, peopesa on emaka põhjas ja pöial on selle esiseinal;

Samal ajal vajutage emakat kogu käega kahes ristuvas suunas (sõrmed - eest taha, peopesa - ülalt alla) pubi poole, kuni platsenta sünnib.

Credet-Lazarevitši meetodit kasutatakse ilma anesteesiata. Anesteesia on vajalik ainult siis, kui eeldatakse, et eraldunud platsenta jääb emakasse emaka neelu spastilise kokkutõmbumise tõttu.

Platsenta eraldumise tunnuste puudumisel kasutatakse platsenta käsitsi eraldamist ja platsenta väljutamist (vt ptk 26. „Platsenta patoloogia. Verejooks varasel sünnitusjärgsel perioodil“). Sarnane operatsioon tehakse ka juhul, kui sünnitusjärgne periood kestab kauem kui 30 minutit, isegi verejooksu puudumisel.

Kui pärast platsenta sündi membraanid jäävad emakasse kinni, siis nende eemaldamiseks võetakse sündinud platsenta kätesse ja aeglaselt pöörledes keeratakse membraanid nööriks (joon. 9.26). Selle tulemusena eraldatakse membraanid hoolikalt emaka seintest ja vabastatakse pärast platsentat. Kilesid saab eemaldada ka järgmise tehnikaga: pärast platsenta sündi palutakse sünnitaval naisel tõsta vaagen üles, toetudes jalgadele. Platsenta tõmbab gravitatsiooni mõjul endaga kaasa membraane, mis kooruvad emaka küljest lahti ja väljuvad (joonis 9.26).

Pärast platsenta eemaldamist on vajalik platsenta ja membraanide põhjalik uurimine, nabaväädi kinnituskoht (joon. 9.27). Pöörake tähelepanu täiendavate sagarate defektile, mida tõendavad täiendavad anumad membraanide vahel. Platsenta või membraanide defekti korral tehakse emaka käsitsi uurimine.

Pärast platsenta eraldamist ja välissuguelundite anesteesias ravi alustavad nad emakakaela, tupe ja häbeme uurimist, et tuvastada rebendid, mis õmmeldakse.

Sünnitusjärgsel perioodil ei ole naine transporditav.

Pärast platsenta sündi kutsutakse naist lapselapseks. 2 tundi on ta sünnitustoas, kus jälgitakse vererõhku, pulssi, emaka seisundit ja eraldunud vere hulka.

Verekaotust mõõdetakse gravimeetrilisel meetodil: veri kogutakse gradueeritud anumasse ja mähkmed kaalutakse.

2 tunni pärast viiakse sünnitusjärgne naine sünnitusjärgsesse osakonda.

VALULEEVENDUS LASTELE

Sünnitusega kaasneb tavaliselt valu.

Sünnituse ajal väljendunud valureaktsioon põhjustab sünnitavas naises agitatsiooni ja ärevust. Endogeensete katehhoolamiinide vabanemine muudab sel juhul elutähtsate süsteemide, eelkõige südame-veresoonkonna ja hingamisteede funktsiooni: ilmneb tahhükardia, südame väljund suureneb, arteriaalne ja venoosne rõhk suureneb ning perifeerne koguresistentsus suureneb. Samal ajal koos muutused kardiovaskulaarsüsteemis kahjustavad hingamist, mille tagajärjeks on tahhüpnoe, hingamismahu vähenemine ja hingamismahu suurenemine, mis põhjustab hüperventilatsiooni. Need muutused võivad põhjustada hüpokapniat ja uteroplatsentaarse vereringe häireid koos võimaliku loote hüpoksia tekkega.

Valu ebapiisav tajumine sünnituse ajal võib põhjustada nii sünnituse nõrkust kui ka koordinatsioonihäireid. Patsiendi sobimatu käitumise ja lihaste aktiivsusega kaasneb suurenenud hapnikutarbimine ja lootel atsidoosi teke.

Valu sünnituse ajal on põhjustatud:

I perioodil:

Emakakaela laienemine;

Müomeetriumi isheemia emaka kontraktsiooni ajal;

Emaka sidemete pinge;

Emaka alumise segmendi kudede venitamine.

II perioodil:

Loote esitleva osa surve väikese vaagna pehmetele kudedele ja luurõngale;

Perineaallihaste ülevenitamine.

Sünnituse ajal muutuvad biokeemilised ja mehaanilised muutused emakas ja selle sidemetes koos kaaliumi, serotoniini, bradükiniini, prostaglandiinide ja leukotrieenide kogunemisega kudedesse sensoorsete närvide otstes elektriliseks aktiivsuseks. Seejärel edastatakse impulsid mööda seljaaju närvide T 11 -S 4 dorsaalseid juuri seljaajusse, aju varreosasse, retikulaarsesse moodustisse ja taalamusesse, ajukooresse talamokortikaali piirkonda. projektsioon, kus luuakse lõplik subjektiivne emotsionaalne tunne, mida tajutakse valuna. Võttes arvesse valu negatiivset mõju sünnitusprotsessile, on näidustatud valu leevendamine.

Sünnitusanesteesiale kehtivad järgmised nõuded: anesteesiameetodi ohutus emale ja lootele; valuvaigistite pärssiva toime puudumine sünnitusele; sünnitava naise teadvuse säilimine ja tema võime sünnitusaktis aktiivselt osaleda. Sünnitusvalu leevendamise meetodite lihtsus ja kättesaadavus mis tahes tüüpi sünnitusasutustes on oluline.

Sünnituse ajal valu leevendamiseks kaasaegses sünnitusabis kasutatakse järgmist:

Psühhoprofülaktiline ettevalmistus raseduse ajal;

Nõelravi;

Homöopaatilised ravimid;

Hüdroteraapia;

Süsteemsed ravimid ja valuvaigistid;

sissehingatav anesteesia;

Regionaalne anesteesia.

Psühhoprofülaktiline ettevalmistus raseduse ajal viiakse läbi sünnituseelses kliinikus. Tundides saab rase teadmisi sünnituse ja selle käigus vajaliku käitumise kohta. Psühhoprofülaktilise koolituse läbinud sünnitavad naised vajavad sünnituse ajal väiksemat ravimiannust.

Valu leevendamise meetodite kasutamine nõelravi, hüpnoos, homöopaatilised ravimid vaja selles valdkonnas koolitatud spetsialisti, mistõttu neid laialdaselt ei kasutata.

Kasutamiseks vesiravi Sünnitustoas peavad olema spetsiaalsed vannid. Kui need on olemas, võib sünnitav naine sünnituse esimeses etapis olla rinnani vees. Sünnitus vees on lihtsam ja valutum. Vee soojus vähendab adrenaliini eritumist ja lõdvestab lihaseid. Vesi võib soodustada ka L-lainete tekkimist ajus, tekitades närvisüsteemis lõdvestusseisundi, mis soodustab emakakaela kiiret laienemist.

Meditsiiniliste meetoditega kasutatakse rahusteid, spasmolüütikume ja narkootilisi analgeetikume.

Ravimite väljakirjutamisel tuleks meeles pidada mõne neist võimalikku pärssivat toimet loote hingamiskeskusele. Nende omaduste olemasolul peatatakse nende manustamine 2-3 tundi enne eeldatavat sünnitust.

Tavalise sünnituse käigus on lootekott sünnituse varjatud faasis terve, kokkutõmbed ei ole reeglina valulikud. Kergesti ärrituvatele patsientidele määratakse hirmu leevendamiseks rahustid.

Sünnituse aktiivses faasis, kui kokkutõmbed muutuvad valulikuks, kasutatakse ravimeid ja inhaleeritavaid anesteetikume.

Esimesel etapil algab valu leevendamine spasmolüütikute (Buscopan, no-shpa, papaveriin) kasutamisega.

Efekti puudumisel kasutatakse valuvaigisteid (moradool, fentanüül, promedool). Võimalikud on järgmised kombinatsioonid rahustite ja spasmolüütikumidega:

20 mg promedooli + 10 mg seduxen + 40 mg no-shpa;

2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.

Nende ravimite kasutamine annab valu leevendust 1,0-1,5 tunni jooksul.

Kell sissehingamine Kõige tavalisem valu leevendamise meetod on dilämmastikoksiid kombinatsioonis hapnikuga. Kontraktsioonide ajal kasutatakse segu, mis sisaldab 50% dilämmastikoksiidi ja 50% hapnikku. Eelseisva kokkutõmbumise ootuses hakkab sünnitav naine maski abil kindlaksmääratud segu hingama, surudes selle tihedalt näole. Dilämmastikoksiid eritub organismist kiiresti ilma kogunemata.

Kõige tõhusam meetod valu leevendamiseks sünnituse ajal on piirkondlik (epiduraalanesteesia), mis võimaldab muuta valu leevendamise astet ja mida saab kasutada kogu sünnituse ajal, mõjutades minimaalselt loote ja sünnitava naise seisundit.

Piirkondlik blokk on eelistatav teha sünnituse aktiivses faasis tugevate kontraktsioonidega väljakujunenud sünnituse ajal

50-70 mm Hg. st, mis kestab 1 minut, 3 minuti pärast. Tugeva valusündroomi korral võib piirkondlikku analgeesiat alustada aga passiivses faasis, kui emakakael on 2-3 cm avatud.

Sünnitusvalu leevendamiseks kasutatakse ravimite fraktsionaalset manustamist või pidevat infusiooni epiduraalruumi.

Võttes arvesse emaka ja perineaalkudede innervatsiooni, on sünnitusaegse valu leevendamiseks vaja luua piirkondlik blokk, mis ulatub S5-st kuni T10-ni.

Epiduraalruumi punktsioon tehakse olenevalt olukorrast ja anestesioloogide eelistustest külili või istuvas asendis.

Eelistatav on punktsioon ja kateeter sisestada järgmiste intervallidega: L2 - L3, L3 - L4.

Regionaalseks anesteesiaks kasutage lidokaiini 1-2% 8-10 ml, bupivakaiini 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakaiini 0,2% 10-15 ml.

Regionaalanesteesia üheks tagajärjeks on motoorne blokaad, kui patsient ei saa aktiivselt vertikaalset asendit hõivata ega liikuda. Motoorse blokaadi hindamiseks kasutatakse Bromage'i skaalat. Sünnitusaegse valu leevendamiseks on soovitav Bromage 0-1 plokk, kui patsient saab tõsta nii sirget kui ka painutatud jalga. Bromage 2-3, kui on täielik blokaad või liigutused säilivad ainult hüppeliigeses, ei ole sünnituse ajal piisav, kuna see aitab kaasa sünnituse nõrkusele.

Valu leevendamise tõhusust hinnatakse valu hindamise visuaalse analoogskaala abil – Visual Analogue Scale (VAS). VAS on 100 mm pikkune joonlaud, millel 0 vastab valu puudumisele ja 100 mm maksimaalsele võimalikule valule. Patsiendil palutakse hinnata oma tundeid nendes piirides. Piisavaks peetakse anesteesiat, mis vastab 0-30 mm.

Regionaalse anesteesia nõuetekohase tehnilise rakendamise korral on selle mõju sünnitusele sünnituse esimeses etapis minimaalne.

Sünnituse teises etapis võib skeletilihaste toonuse nõrgenemine põhjustada sünnituse pikenemist pingutuste nõrgenemise, sünnitava naise võimetuse tõttu voodil seista ja vaagnapõhjalihaste toonuse langust. Lisaks muutub loote pea sisemine pöörlemine raskeks, mis võib viia sünnini kuklakujulise esitluse tagumises vormis. Sünnituse teise etapi pikenemine toimub piirkondliku analgeesia ajal ja teatud piirini ei too kaasa loote ja vastsündinu seisundi halvenemist. Sellega seoses võib sünnituse teise etapi lubatud kestust piirkondliku analgeesia kasutamisel pikendada 3 tunnini esmasünnitavatel naistel ja kuni 2 tunnini mitut poeginud naistel. Regionaalne anesteesia ei avalda lootele negatiivset mõju.