Актуальность темы. По данным ВОЗ, приблизительно 5-10 % всех новорожденных нуждаются в медицинской помощи в родильном зале, а около 1 % — в полной ре;анимации. Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и/или заболеваемость на 6-42 %. Степень владения медицинским персоналом, присутствующим при родах, методами первичной реанимации новорожденных положительно влияет не только на их выживаемость, но и на дальнейшее развитие, уровень здоровья в последующие возрастные периоды.

Общая цель: усовершенствовать знания по вопросам оценки состояния новорожденного, определить показания к проведению реанимационных мероприятий и их объему. Уметь свое;временно начать реанимацию, овладеть навыками реанимации новорожден;ного.

Конкретная цель: на основании перинатального анамнеза, данных объективного обследования определить основные признаки неотложного состояния, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.

Теоретические вопросы

1. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале или операционной.

2. Оценка состояния новорожденного ребенка, определение необходимости вмешательства.

3. Мероприятия после рождения ребенка. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородная терапия, искусственная вентиляция легких мешком и маской, интубация трахеи, непрямой массаж сердца и др.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным при чистых околоплодных водах.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным в случае загрязнения околоплодных вод меконием.

6. Медикаменты для первичной реанимации новорожденных.

7. Показания для прекращения реанимации.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами посредством алгоритма лечения (рис. 1), источников литературы.

Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Кадровое обеспечение: 1 человек, который может оказать реанимационную помощь; 2 человека, владеющих этими навыками, при родах высокого риска, когда может потребоваться полный объем реанимационных мероприятий. В случае многоплодной беременности необходимо присутствие нескольких реанимационных бригад. Перед каждыми родами нужно оценить температуру в помещении (не ниже 25 °С), отсутствие сквозняков, подобрать, смонтировать и проверить функционирование реанимационного оборудования:

1. До родов включить источник лучистого тепла, подогреть поверхность реанимационного стола до 36-37 °С и подготовить согретые пеленки.

2. Проверить систему подачи кислорода: наличие кислорода, давление, скорость потока, наличие соединительных трубок.

3. Свернуть из пеленки валик под плечи.

4. Приготовить оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей (резиновый баллон, переходник для присоединения эндотрахеальной трубки непосредственно к трубке отсоса).

5. Приготовить желудочный зонд размером 8F, шприц объемом 20 мл для аспирации желудочного содержимого, лейкопластырь, ножницы.

6. Приготовить оборудование для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): реанимационный мешок (объем не более 75 мл) и маску. Скорость потока кислорода должна составлять не менее 5 л/мин. Проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка, наличие кислорода в резервуаре, желательно иметь манометр.

7. Приготовить набор для интубации.

Неотложная помощь

Мероприятия после рождения ребенка

Немедленно определить потребность в проведении ре;анимации. Оценить:

— наличие мекониального загрязнения;

— дыхание;

— мышечный тонус;

— цвет кожи;

— определить гестационный возраст (доношенный, недоношенный).

Доношенные активные дети с адекватным дыханием, громким криком и нормальной двигательной активностью не нуждаются в проведении реанимации. Их выкладывают на живот матери, высушивают и укрывают сухой пеленкой. Санация верхних дыхательных путей проводится с помощью вытирания слизистых рта и носа ребенка.

Показания к дальнейшей оценке состояния новорожденного и определению необходимости вмешательства:

1. Загрязнение меконием околоплодных вод или кожи новорожденного.

2. Отсутствие или снижение реакции ребенка на стимуляцию.

3. Стойкий центральный (диффузный) цианоз.

4. Преждевременные роды.

При наличии любого из указанных признаков новорожденные требуют проведения стандартных начальных шагов реанимации и нуждаются в постоянном наблюдении.

Если новорожденный нуждается в неотложной помощи, при этом околоплодные воды чистые и на коже ребенка нет мекония, необходимо:

1. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплую пеленку.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).

3. Отсосать содержимое изо рта, затем из носовых ходов. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.

4. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и волосы пеленкой.

5. Убрать влажную пеленку.

6. Снова обеспечить правильное положение ребенка.

7. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз (похлопывание по подошвам, легкие удары по пяткам, растирание кожи вдоль позвоночника)1.

8. Если кожа туловища и слизистые оболочки остаются цианотичными при наличии самостоятельного дыхания, провести оксигенотерапию. Свободный поток 100% кислорода, направленный к носу ребенка, подать через анестезиологический мешок и маску или через кислородную трубку и ладонь, приставленную в виде воронки, или применяя кислородную маску.

После устранения цианоза кислородную поддержку нужно постепенно прекращать так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании комнатным воздухом. Сохранение розового цвета кожи при удалении конца трубки на 5 см свидетельствует об отсутствии потребности ребенка в высоких концентрациях кислорода.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием:

— необходимо оценить активность новорожденного, пережать и пересечь пуповину, информировать мать о проблемах с дыханием у ребенка, не забирая пеленок и избегая тактильной стимуляции;

— если ребенок активный — кричит или адекватно дышит, имеет удовлетворительный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 ударов в минуту, его выкладывают на живот матери и наблюдают в течение 15 мин. Ребенок, имеющий угрозу аспирации меконием, может потребовать проведения интубации трахеи в последующем, даже если был активен после рождения;

— при отсутствии дыхательных расстройств обеспечивают стандартный медицинский уход в соответствии с клиническим протоколом медицинского наблюдения за здоровым новорожденным ребенком (Приказ № 152 МЗ Украины от 04.04.2005);

— если у новорожденного угнетено дыхание, снижен мышечный тонус, ЧСС менее 100 ударов в минуту, немедленно отсосать меконий из трахеи через эндотрахеальную трубку. Аспирацию мекония проводить под контролем ЧСС. При нарастании брадикардии повторную аспирацию мекония прекратить и начать ИВЛ реанимационным мешком через эндотрахеальную трубку.

Все мероприятия по первичной обработке новорожденного выполняются за 30 секунд. После этого оценивается состояние ребенка (дыхание, ЧСС и цвет кожи) для решения вопроса о необходимости дальнейшей реанимации2.

Оценка дыхания. В норме у ребенка отмечаются активные экскурсии грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции. Судорожные дыхательные движения являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 с и результат умножают на 10.

Оценка цвета кожи. Губы и туловище ребенка должны быть розовыми. После нормализации ЧСС и вентиляции у ребенка не должно быть диффузного цианоза. Акроцианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови. Только диффузный цианоз требует вмешательства.

После устранения потерь тепла, обеспечения проходимости дыхательных путей и стимуляции самостоятельного дыхания следующим шагом реанимации должна быть поддержка вентиляции.

Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

— отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

— брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

— стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Эффективность вентиляции определяют: по экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; улучшению цвета кожных покровов.

Первые 2-3 вдоха выполняют, создавая давление на вдохе 30-40 см вод;ного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-20 см водного столба и частотой 40-60 в 1 мин. При наличии легочной патологии вентиляцию проводят с давлением на вдохе 20-40 см водного столба. ИВЛ новорожденным проводится 100% увлажненным и согретым кислородом.

После 30 с вентиляции легких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие самостоятельного дыхания. Дальнейшие действия зависят от полученного результата.

1. Если ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

— при наличии самостоятельного дыхания постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая ее давление и частоту, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожи;

— при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

— продолжают ИВЛ;

— если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 ми;нуту:

— начинают непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи.

Контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока она не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого.

Непрямой массаж сердца показан, если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 с эффективной вентиляции легких 100% кислородом.

Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:

первая — двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;

вторая — кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Глубина надавливания должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки.

Частота надавливаний — 90 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д. За 2 с нужно сделать 3 надавливания на грудину (90 в 1 минуту) и одну вентиляцию (30 в 1 минуту). Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС более 60 ударов в минуту.

Интубация трахеи может проводиться на всех этапах ре;анимации, в частности:

— при необходимости отсосать меконий из трахеи;

— при необходимости продолжительной вентиляции, чтобы повысить ее эффективность;

— для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции;

— для введения адреналина;

— при подозрении на наличие диафрагмальной грыжи;

— при глубокой недоношенности.

Применение медикаментов. Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: адреналин; средства, нормализующие ОЦК; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

— ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после по меньшей мере 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

— отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/в или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10 000. Концентрация раствора — 1: 10 000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор адреналина в концентрации 1: 10 000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения неразведенной дозы. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,3-1,0 мл/кг. После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/в.

Большие дозы адреналина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата; с целью коррекции значительной кровопотери (при клинических признаках геморрагического шока) — трансфузия О(I) Rh(-) эритроцитарной массы. Показания к применению:

— отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

— признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, вводят в/в медленно, на протяжении 5-10 минут, до 10 мл/кг одного из указанных растворов (рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида).3

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжелого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее чем 2 мл/кг/мин 4,2% раствор в дозе 4 мл/кг или 2 мэкв/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция легких новорожденного.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид)

Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребенка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/в. При в/м введении действие налоксона замедленно, при эндотрахеальном — неэффективно.

Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать возникновение тяжелых судорог. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введенные матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введение препаратов, исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденные пороки сердца.

Реанимацию новорожденного прекращают , если, несмотря на правильное и полное проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 10 минут.

1 Запрещается обливать ребенка холодной или горячей водой, направлять струю кислорода в лицо, сдавливать грудную клетку, бить по ягодицам и проводить любые другие мероприятия, безопасность которых для новорожденного не доказана.

2 Оценка по шкале Апгар характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий и не используется для определения потребности в реанимации, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Оценку по шкале Апгар нужно проводить на 1;-й и 5-;й минутах после рождения ребенка. Если результат оценки на 5;-й минуте менее 7 баллов, дополнительно ее следует проводить каждые 5 минут до 20;-й минуты жизни.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.04 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах».

2. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

3. Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 «Про затвердження клінічного протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим».

4. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та інші / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х. : Прапор, 2008. — 200 с.

5. Неотложные состояния у детей / Петрушина А.Д., Мальчен-ко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.

6. Пеший М.М., Крючко Т.О, Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.

7. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.

Дополнительная

1. Аряєв М.Л. Неонатологія. — К.: АДЕФ — Україна, 2006. — 754 с.

2. Посібник з неонатології: Пер. з англ. / За ред. Джона Клеорті, Енн Старк. — К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. — 722 с.

3. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебник для студентов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. — Издание второе, исправленное и дополненное. — СПб.: Специальная литература, 1997. — Т. 1. — 496 с.

4. Реанімація новонароджених: Підручник / За ред. Дж. Кавінтела: Переклад з англ. — Львів: Сполом, 2004. — 268 с.

Во время родов необходимость в реанимационных мероприятиях может возникнуть внезапно, поэтому на каждых родах должен присутствовать, по крайней мере, один врач, который владеет навыками реанимации новорожденных и будет отвечать за оказание помощи новорожденному. Дополнительный персонал (два медработника) необходим при родах высокого риска.

Разработанные принципы АВС-реанимации позволяют грамотно и последовательно провести все требуемые этапы интенсивной терапии и реанимации новорожденному, родившемуся в асфиксии.

Этап А включает:

Согревание ребенка;

Обеспечение правильного положения головы и освобождение дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент);

Высушивание кожи и стимуляцию дыхания ребенка;

Оценку дыхания, ЧСС и цвета кожи;

Подачу кислорода при необходимости.

Этап В заключается вобеспечении вспомогательной вентиляции легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка и 100%-ного кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

На этапе С выполняют непрямой массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

Наэтапе D вводят адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

Чтобы первичная реанимация была своевременной, эффективной и неизбыточной, неонатологу-реаниматологу необходимо оценить:

Дыхание ребенка (кричит, дышит или не дышит);

Цвет кожи (розовый или цианотичный).

Наличие самостоятельного дыхания можно выявить, наблюдая за движениями грудной клетки. Громкий крик свидетельствует о наличии дыхания. Однако иногда неопытный неонатолог может ошибочно принять за эффективные дыхательные усилия дыхание типа гаспинг. Гаспинги - это серия глубоких отдельных или серийных судорожных вдохов, которые появляются при гипоксии и/или ишемии. Такой тип дыхания свидетельствует о тяжелой неврологической или дыхательной депрессии.

Гаспинги у новорожденного обычно указывают на наличие серьезной проблемы и требуют такого же вмешательства, как и полное отсутствие дыхания (апноэ).

Цвет кожи, который меняется от синего к розовому в первые несколько секунд после рождения, может быть быстрым визуальным индикатором эффективного дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка лучше определять осматривая центральные части тела. При значительной недостаче кислорода в крови будет наблюдаться синий оттенок губ, языка и туловища (цианоз).

Иногда центральный цианоз может выявляться у здоровых новорожденных. Однако их цвет быстро, в течение нескольких секунд после родов, должен смениться на розовый. Акроцианоз, под которым подразумевают синий оттенок лишь кистей и стоп, может сохраняться дольше. Акроцианоз без центрального цианоза, как правило, не свидетельствует о низком уровне кислорода в крови ребенка. Только центральный цианоз требует вмешательства.

Принцип реанимации А

Принцип реанимации А (airway) - обеспечение проходимости дыхательных путей - состоит их следующих этапов:

1. Обеспечения правильного положения ребенка.

2. Освобождения дыхательных путей.

3. Тактильной стимуляции дыхания.

Обеспечение правильного положения ребенка . Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (рис. 3, а ).

Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б ). Следует быть осторожным и избегать излишнего вытягивания (рис. 3, в ) или сгибания шеи (рис. 3, г ), что ограничивает поступление воздуха в дыхательные пути.

Неправильно

Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции:

а - шея вытянута умеренно; б - под плечи подложена пеленка; в - шея вытянута чрезмерно; г - шея согнута излишне

Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши.

Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка.

Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок.

Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсосом.Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох во время отсасывания из носа.

Тактильная стимуляция дыхания . Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют ту же функцию (сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции).

У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все же не дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.

Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают:

Похлопывание или постукивание по подошвам;

Легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4).

Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания

Принцип реанимации В

Принцип В - обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации.

Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких - это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного.

Для вентиляции используются:

Реанимационный мешок;

Кислородная трубка;

Кислородная маска.

Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5).

Рис. 5. Вентиляционная поддержка

Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие
типы реанимационных мешков:

Мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа), - анестезиологический мешок;

Мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух).

Очень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6).

Правильно Неправильно

А б в

Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски:

а - маска покрывает рот, нос и подбородок, но не глаза; б - маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая); в - маска не покрывает достаточно

нос и рот (слишком маленькая)

Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются.

Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление (более 30 см вод. ст.), чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления.

Частота вентиляции на начальных этапах реанимации - 40–60 в минуту, т. е. приблизительно 1 раз в секунду.

Улучшение состояния новорожденногохарактеризуется следующими признаками:

Увеличением ЧСС;

Улучшением цвета кожи;

Восстановлением самостоятельного дыхания.

Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кислородотерапию.

Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. к. во время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать во время вентиляции мешком и маской.

Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зондадолжна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде.

Вводить зонд лучше через рот, а не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7).

В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. к. в случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок.

Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи.

Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда

Показаниякинтубации:

Рождение ребенка в асфиксии;

Глубокая недоношенность;

Введение сурфактанта интратрахеально;

Подозрение на диафрагмальную грыжу;

Неэффективность вентиляции маской.

Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие:

1. Ларингоскоп (рис. 8, а ).

2. Клинки (рис. 8, б ): № 1 (для доношенных новорожденных), № 0 (для недоношенных новорожденных), № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных).

3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в ).

4. Стилет (проводник) - желательно (рис. 8, г ).

5. Монитор или детектор СО 2 - необязательно (рис. 8, д ).

6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки (рис. 8, е ).

7. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж ).

8. Ножницы (рис. 8, з ).

9. Воздуховод (рис. 8, и ).

10. Аспиратор мекония (рис. 8, к ).

11. Стетоскоп (рис. 8, л ).

Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи

Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9).

Рис. 9. Интубационная трубка

Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи.

Размер интубационной трубки определяетсяв соответствии с массой тела ребенка (табл. 1).

Таблица 1

Похожая информация.

Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. При отсутствии всех этих признаков ребенок считается мертворожденным. При наличии хотя бы одного из указанных признаков ребенку необходима реанимационная помощь.

Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.

При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом».

1-й этап реанимации новорожденного (шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути) - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания.

Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.

Действия врача на этом этапе следующие:

Отсасывание содержимого ротоглотки при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения;

Отделение ребенка от матери, не дожидаясь прекращения пульсации пуповины;

Укладывание ребенка под источник лучистого тепла;

Обтирание ребенка теплой стерильной пеленкой;

Отсасывание содержимого ротоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах - санация гортани и трахеи ребенка под контролем прямой ларингоскопии;

Тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) при отсутствии самостоятельного дыхания после санации верхних дыхательных путей ребенка.

Дальнейшая тактика врача зависит от состояния новорожденного. При появлении у ребенка адекватного дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают, устанавливают за ним постоянное врачебное наблюдение, вводят парентерально витамин К, прикладывают к груди матери.

В случае неэффективности реанимации (нерегулярное, поверхностное дыхание, ЧСС менее 100 уд/мин, цианоз и бледность кожных покровов) переходят ко 2-му этапу реанимации.

2-й этап реанимации новорожденного (шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание) - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

Продолжительность шага В составляет 20-30 с.

Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка (частота дыхания 40 в минуту - 10 вдохов в течение 15 с). При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.

При наличии медикаментозной кардиореспираторной депрессии одновременно с ИВЛ для стимуляции дыхания ребенку в сосуды пуповины вводят налорфин (0,01 мг/кг массы тела) или этимизол (1 мг/кг массы тела).

Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При цианозе используют 100% кислород. При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.

3-й этап реанимации новорожденного (шаг С, по первой букве английского слова cor - сердце) - восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.

Техника наружного массажа сердца состоит в ритмичном надавливании пальцами (указательным и средним или большими пальцами, обхватив руками грудную клетку ребенка) на нижнюю треть грудины (чуть ниже уровня сосков) на глубину 1,5-2 см со средней частотой 120 сжатий в минуту (2 сжатия в секунду).

Дальнейшая тактика врача зависит от результатов проведенных мероприятий. Если у ребенка ЧСС повысилась до 80 уд/мин и более массаж сердца прекращают, но ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).

В случае, если через 30 с после введения адреналина ЧСС увеличилась до 100 уд/мин, массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления у новорожденного адекватного самостоятельного дыхания.

При неэффективном действии адреналина (ЧСС менее 80 уд/мин) продолжают ИВЛ и массаж сердца, повторно вводят адреналин (при необходимости - каждые 5 мин). Если состояние новорожденного улучшается (ЧСС более 80 уд/мин), то массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а если не улучшается (ЧСС менее 80 уд/мин), то ИВЛ и массаж сердца продолжают, снова вводят адреналин и по показаниям - один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови.

Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.

Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О., Абдулаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995.

Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник. - СПб, 1997. - 496 с.

Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов/ Пер. с англ. - М.: Медицина. 1997.

Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989.

Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. 1997. - 396 с.

Maлиновский M.С. Оперативное акушерство. - М.. 1974.

Савельева Г.М., Федорова М В, Клименко П.A., Сичинова Н.Г./ Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с.

Серое В Н Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.. 1989.

Сольский Я.П., Ивченко В Н, Богданова Г Ю Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев Здоровье, 1990. - 272 с.

Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. 203 с.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л Медицина, 1988. - 248 с.

Чернуха Е А Родовой блок. - М.. 1991.

Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии. - Л., 1965.

Еще по теме РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ:

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Методическое письмо

Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям

Главные редакторы: академик РАМН Н.Н.Володин1 , профессор Е.Н.Байбарина2 , академик РАМН Г.Т.Сухих2 .

Авторский коллектив: профессор А.Г.Антонов2 , профессор Д.Н.Дегтярев2 , к.м.н. О.В.Ионов2 , к.м.н. Д.С.Крючко2 , к.м.н. А.А.Ленюшкина2 , к.м.н. А.В.Мостовой3 , М.Е.Пруткин,4 Терехова Ю.Е.5 ,

профессор О.С.Филиппов5 , профессор О.В.Чумакова5 .

Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных рекомендаций – А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина (Екатеринбург), В.А.Романенко (Челябинск), К.В.Романенко (Челябинск).

Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных, изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV

им. Н.И.Пирогова».

2. Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова».

3. ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.

4. ГУЗ Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбурга.

5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Список сокращений:

ЧСС – частота сердечных сокращений ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОЦК – объем циркулирующей крови

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEPположительное давление конца выдоха

PIP - пиковое давление вдоха ЭТТ – эндотрахеальная трубка

SpO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом

Введение

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной

реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.

Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной

и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную

и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерскогинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологиреаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

- сахарный диабет;

- гестоз (преэклампсия);

- гипертензивные синдромы;

- резус-сенсибилизация;

- мертворождения в анамнезе;

- клинические признаки инфекции у матери;

- кровотечение во II или III триместрах беременности;

Многоводие;

Маловодие;

- многоплодная беременность;

- задержка внутриутробного роста плода;

- употребление матерью наркотиков и алкоголя;

- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:

- преждевременные роды (срок менее 37 недель);

- запоздалые роды (срок более 42 недель);

- операция кесарева сечения;

- отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- выпадение петель пуповины;

- патологическое положение плода;

- применение общего обезболивания;

- аномалии родовой деятельности;

- наличие мекония в околоплодных водах;

- нарушение ритма сердца плода;

- дистоция плечиков;

- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции

кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая

из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях № № 1-4).

Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Таблица 1.

Критерии оценки новорождённого по В. Апгар



		Меньше 100/мин	Больше 100/мин
	Отсутствует	Слабый крик	Сильный крик
		(гиповентиляция)	(адекватное дыхание)
Мышечный тонус	Низкий (ребёнок	Умеренно снижен	Высокий (активные
		(слабые движения)	движения)
Рефлексы	Не определяются		Крик или активные
			движения
Цвет кожи	Синий или белый	Выраженный	Полностью розовый
		акроцианоз

Интерпретация оценки по Апгар.

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла - о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.

Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного.

В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (Приложение № 5) .

Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1.Зафиксировать время рождения ребенка.

1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1.) Ребенок доношенный?

2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3.) Новорожденный дышит и кричит?

4.) У ребенка хороший мышечный тонус?

1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

Самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины;

Произвольные движения мышц.

1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ

Список сокращений:

ЧСС - частота сердечных сокращений

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОЦК - объем циркулирующей крови

СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях

РЕЕР - положительное давление конца выдоха

Р1Р - пиковое давление вдоха

ЭТТ - эндотрахеальная трубка

Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.

Введение

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000 -1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

сахарный диабет;

гестоз (преэклампсия);

гипертензивные синдромы;

резус-сенсибилизация;

мертворождения в анамнезе;

клинические признаки инфекции у матери;

кровотечение во II или III триместрах беременности;

многоводие;

маловодие;

многоплодная беременность;

задержка внутриутробного роста плода:

употребление матерью наркотиков и алкоголя:

применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;

наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

Аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:

преждевременные роды (срок менее 37 недель);

запоздалые роды (срок более 42 недель);

операция кесарева сечения;

отслойка плаценты;

предлежание плаценты;

выпадение петель пуповины;

патологическое положение плода;

применение общего обезболивания;

аномалии родовой деятельности;

наличие мекония в околоплодных водах;

нарушение ритма сердца плода;

дистоция плечиков;

инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;

пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

--«Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар

на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.