Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета

Воронеж, 1981 Г.

Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распрост­ранения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обосно­ванно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей.

В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современ­ных данных.

Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования.

1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соедини­тельной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нерв­ных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким ос­товом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкож­ных сосудов и нервов.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представ­лена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фас­ции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покры­вают. На лице различают следующие собственные фасции.

1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из ко­торых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуло­вой дуги.

2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней че­люсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щеч­ного жирового комка (Биша).

3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется ввер­ху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу-к внутренней поверх­ности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляет­ся к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляет­ся вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчат­ки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, до­полнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходя­щих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шило-диафрагмой. Этот отрог расположен от основа­ния черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружаю­щую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточ-

ного пространства. , . . . -. ...

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II).

1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снару­жи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, располо­женные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограни­чен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клет­чаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри-височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой ду­ге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спуска­ется вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка.

Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распростра­няются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отде­лы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкост-ницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧ­НОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее ши­ло-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков-глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕ­РЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) огра­ничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыло-видной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем распо-ложены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗА-ДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно до­ходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом.

Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве располо­жены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, язы-коглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатиче­ский узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка:

1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода;

2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа не­посредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству.

9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока под­челюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-языч­ной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. IV-1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри"с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

1. Жевательное клетчаточное пространство парное,снаружи ограничено околоушно-жевательной, изнутри - межкрыловидной фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы сосуды и нервы.
Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъно-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н. И. Пирогов впервые описал 2 щели: челюстно - или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2.Височное клетчаточное пространство парное ограничено снаружи височной фасцией, изнутри - височной костью. Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клетчаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клетчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка. Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3.Щечный жировой комок парный, расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распространяются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыловидно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отделы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4.Клетчатка области клыковой ямки
расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок. В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделятьзаглоточное ибоковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5.Заглоточное клетчаточное пространство
расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной, спереди окологлоточной фасциями, с боков - глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6.Передний отдел бокового окологлоточного пространства , илипереднее окологлоточное клетчаточное пространство
ограничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыловидной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7.Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство
парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом. Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8.Клетчаточное пространство околоушной железы парное, ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка: в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к окологлоточному клетчаточному пространству.

9. Клетчаточное пространство дна полости рта
ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

Абсцесс - ограниченный очаг гнойного воспаления, приводящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости.
Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатки.
Источники инфекции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области могут быть одонтогенной и неодонтогенной природы. Значительно чаще входными воротами инфекции являются дефекты твердых И мягких тканей зуба и краевого пародонта. Поэтому такие абсцессы и флегмоны называются одонтогенными. В тех случаях, когда абсцессы и флегмоны сопутствуют одонтогенному остеомиелиту и осложняют его течение, их называют остеогенными, или остеофлегмонами.
Абсцессы и флегмоны, возникшие в результате инфицирования поврежденных кожных покровов лица или слизистой оболочки рта, а также осложнившие такие заболевания, как фурункулез, сиаладенит, язвенный стоматит и др., относятся к неодонтогенным.
Ввиду того что клинически не всегда удается отличить абсцесс от флегмоны (особенно при глубокой их локализации), при описании как местных проявлений воспалительных процессов, так и хирургических вмешательств их объединяют. Различают острую и подострую фазы течения абсцессов и флегмон.

Клиническая картина. Клиника абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Заболевание обычно начинается внезапно, и явления воспаления быстро нарастают. В результате интоксикации организма появляется головная боль, нарушается сон и аппетит, повышается температура тела. В тяжелых случаях возникает озноб, резко ухудшается общее состояние больных. Наблюдается лейкоцитоз свыше 10 10/л, нейтрофилез 80% и более. В сыворотке крови появляется с-реактивный белок.

Для развивающейся флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей или слизистой оболочкой. По мере развития воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация. При глубоко расположенных гнойниках эти признаки выражены менее резко, а иногда и совсем отсутствуют. Для большинства флегмон челюстно-лицевой области характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания. Сведение челюстей возникает обычно при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц.
Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух - трех и более клетчаточных пространствах.
Определенные особенности клинического течения имеют гнилостно-некро- тические флегмоны лица и шеи, в возникновении которых решающее значение имеют кишечная палочка и анаэробная микрофлора. Эти флегмоны характеризуются быстротой распространения процесса на соседние ткани, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления. Наиболее частая локализация гнилостно-некротических флегмон - дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела. Местно определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. В ряде случаев отмечается крепитация, что свидетельствует о наличии в тканях газа. Кожа над инфильтратом бледная, подвижная. Температура тела повышается до 39 °С и выше, отмечается тахикардия. Прогноз при гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен и во многом зависит от своевременно начатой терапии. Диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Если обнаружение поверхностно расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то распознавание глубоких гнойников нередко требует проведения диагностической пункции.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: 1) фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожистого воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) специфических хронических воспалительных процессов; 6) опухолей.
Лечение . Терапия абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области комплексная. Основным компонентом терапии является хирургическое вмешательство - вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя.
Ограниченный гнойник (например, абсцесс твердого неба) позволяет выполнить оперативное вмешательство в поликлинике. Лечение же флегмон околочелюстных тканей лица и шеи целесообразнее проводить в условиях стоматологического или общехирургического стационара.

При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следующие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны послеоперационной раны.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, медиальной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, т. pterygoideus mcdialis, т. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и щечной мышц (m. temporalis, т. mylohyoideus, т. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага .

После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (натрия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.

В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами лица чаще всего применяют дренирования гнойной раны:
- с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины;
- с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул. ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
- путем диализа раны;
- прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана - дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических тканей целесообразно местное применение левомиколя, натрия гипохлорита, а также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкоэнергетического гелий неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой стадии раневого процесса - в стадии гидратации и очищения раны. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса - стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флегмонах одного клетчаточного пространства проводят, как правило, под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Раствором анестетика (тримекаина или лидокаина) инфильтрируют ткани над полостью абсцесса и в его окружении. Не рекомендуется вводить раствор в полость гнойника, так как это вызывает сильную боль, а анестетик не дает обезболивающего эффекта. Возможно также внедрение содержимого гнойника в окружающие ткани.
У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица или при процессах, захватывающих две и более области, хирургическое вмешательство под местным обезболиванием оказывается практически невозможным. В этих случаях применяют общее обезболивание. Однако проведение наркоза при острых воспалительных процессах околочелюстных тканей, сопровождающихся сведением челюстей, с затруднением глотания и дыхания, обладает рядом особенностей и должно проводиться опытным анестезиологом с большой осторожностью.

Вопрос об удалении зуба, явившегося источником инфекции при абсцессе и флегмоне, решается так же, как и при остром одонтогенном остеомиелите челюсти. Своевременно произведенное вскрытие гнойника ограничивает дальнейшее распространение воспалительного процесса и явления некроза тканей, уменьшает всасывание продуктов распада тканей и бактерий в кровь (т. е. понижает интоксикацию организма), уменьшает или полностью ликвидирует боль.
Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки рта определяется протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу и фасции (апоневроз), а глубжележащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств, с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для обеспечения хорошего оттока экссудата ткани рассекают в самой низкой точке гнойной полости. Для дренирования операционной раны используют как резиновые полоски из перчатки, так и дренажные трубки разных диаметров (резиновые, полихлорвиниловые), концы которых должны быть закруглены и перфорированы.
Оперативный доступ для вскрытия абсцесса или флегмоны челюстно-лицевой области выбирают в соответствии с локализацией гнойника.

Абсцесс и флегмону подглазничной области при глубокой локализации процесса (в области собачьей ямки) вскрывают со стороны свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупым путем (кровоостанавливающим зажимом) проникают до уровня собачьей ямки. При поверхностной локализации процесса разрез кожи производят параллельно нижнему краю глазницы или по носогубной борозде через всю толщу мягких тканей.

Абсцесс и флегмону скуловой области вскрывают со стороны кожных покровов в месте наибольшей флюктуации с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
При абсцессе или флегмоне глазницы производят разрез по нижненаружному или верхненаружному краю глазницы. Кровоостанавливающим зажимом тупым путем проникают в полость глазницы по ее костной стенке и вскрывают гнойник. Вскрытие и дренирование гнойника может также производиться со стороны верхнечелюстной пазухи путем удаления задних отделов ее верхней стенки, т. е. дна глазницы.

Абсцесс и флегмону щечной области при локализации гнойника между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей вскрывают со стороны полости рта параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы (выше или ниже его).
При поверхностном расположении гнойника разрез производят со стороны кожных покровов параллельно ходу ветвей лицевого нерва или по носогубной борозде.

Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок могут быть вскрыты внутриротовым или внеротовым путем. Рассекают слизистую оболочку по своду преддверия рта в области двух последних верхних многокорневых зубов. Изогнутым кровоостанавливающим зажимом или ножницами с сомкнутыми лезвиями по бугру верхней челюсти проникают к месту скопления гноя, направляя инструмент кзади, внутрь и кверху. Со стороны кожных покровов гнойник этого клетчаточного пространства может быть вскрыт по переднему краю височной мышцы, в подскуловой и поднижнечелюстной области (с отсечением медиальной крыловидной мышцы от нижней челюсти).

Абсцесс и флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов. При поверхностной локализации флегмоны разрез производят параллельно верхнему краю скуловой дуги или радиальные разрезы параллельно ходу волокон височной мышцы. При глубокой локализации флегмоны делают дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы к костям свода черепа. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Кпереди от козелка находят и отодвигают кзади поверхностную височную артерию и одноименную вену, затем рассекают поверхностную и собственную височную фасции. После этого тупым путем, раздвигая волокна височной мышцы, вскрывают гнойник.

Абсцесс и флегмону околоушно-жевательной области вскрывают со стороны кожных покровов поднижнечелюстной или позадинижнечелюстной области. Проводят разрез параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступив на 1,5 см книзу. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, отсекают (на некотором протяжении) от нижней челюсти сухожилие жевательной мышцы. Затем тупым путем проникают к гнойнику по наружной поверхности ветви нижней челюсти. Если флегмона располагается поверхностно над жевательной мышцей, инструмент из разреза в поднижнечелюстной области проводят над этой мышцей. При истончении кожи и выраженной флюктуации производят разрез в этом участке параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

Абсцесс и флегмону позадичелюстной области (ложе околоушной слюнной железы) вскрывают со стороны кожных покровов параллельно заднему краю ветви нижней челюсти в промежутке между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Скальпелем рассекают кожу и плотную в этом участке фасцию, а затем к гнойнику подходят тупым путем.

Абсцесс и флегмона крылочелюстного пространства могут быть вскрыты и дренированы с помощью внеротового или внутриротового доступа. Внеротовой разрез применяют при быстром развитии воспалительного процесса, расположении гнойника у внутреннего края угла нижней челюсти. Разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область. После обнажения угла челюсти от него частично отсекают медиальную крыловидную мышцу, затем тупым путем по внутренней
поверхности ветвей нижней челюсти проникают к гнойнику. Внутриротовой разрез применяют при локализации гнойника в верхнем отделе крылочелюстного пространства. Скальпелем, лезвие которого на 1/2 обернуто стерильным марлевым тампоном, рассекают слизистую оболочку по ходу крылочелюстной складки. Далее тупым путем проникают в пространство между медиальной крыловидной мышцей и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти.
Абсцесс челюстно-язычного желобка вскрывают внутриро- товым разрезом. Скальпелем рассекают слизистую оболочку в месте наибольшего выбухания тканей, направляя кончик его к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем изогнутым кровоостанавливающим зажимом края разреза раздвигают и, проникая вглубь, вскрывают гнойник.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства вскрываются внутриротовым и внеротовым путями. Внутриротовой разрез применяют при локализации ограниченного гнойника в передневерхнем отделе окологлоточного пространства. Рассекают слизистую оболочку по крылочелюстной складке (несколько кнутри от нее), тупым путем проникают в полость гнойника. Внеротовой доступ используют для вскрытия гнойника, локализованного в заднем отделе окологлоточного пространства. Производят разрез длиной 5 - 7 см, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя 1,5 - 2 см от края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи на всю длину кожного разреза. Отодвигают книзу поднижнечелюстную слюнную железу, проникают тупым путем в крыло-челюстное пространство. Затем кровоостанавливающим зажимом, раздвигая волокна внутренней крыловидной мышцы, вскрывают гнойник в окологлоточном пространстве.
Абсцесс и флегмону подподбородочной области вскрывают параллельно краю нижней челюсти или по средней линии (в направлении от нижней челюсти к подъязычной кости), рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию; к гнойнику проникают тупым путем.
Абсцесс и флегмону поднижнечелюстной области вскрывают со стороны кожных покровов разрезом 5 - 6 см, проводимым вдоль края нижней челюсти отступя на 1,5 - 2 см. Рассекают послойно на всю глубину кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, шейную фасцию. Затем кровоостанавливающим зажимом отодвигают поднижнечелюстную слюнную железу книзу и вскрывают гнойник.
Поскольку флегмона дна полости рта локализуется в двух или более клетчаточных пространствах, выбор оперативного подхода не может быть однозначным. При одностороннем расположении флегмоны ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта) ее вскрывают поднижнечелюстным разрезом. При двустороннем поражении проводят разрезы в правой и левой поднижнечелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1-2 см, или делают воротникообразный разрез. При локализации флегмоны в так называемом верхнем этаже, выше челюстно-подъязычной мышцы, в подъязычном пространстве ее вскрывают из подподбородочного разреза с частичным пересечением волокон челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц.

Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстное, подподбородочное, подъязычное), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по выше приведенным оперативным доступам.
Абсцесс или флегмону языка вскрывают продольным разрезом через участок размягчения по спинке или краю языка (при локализации сформированных гнойников в верхнебоковых отделах). Глубокие гнойники у корня языка вскрывают разрезом через кожу по средней линии в подподбородочной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и челюстно-подъязычную мышцу. Затем тупым путем проникают к корню языка, раздвигая подбородочно-подъязычные и подбородочно-язычные мышцы.
Абсцесс твердого неба вскрывают разрезом параллельно альвеолярному отростку с иссечением треугольного или овального участка стенки гнойника в месте наибольшего выбухания. Это делается для предупреждения слипания краев раны и обеспечения свободного оттока гноя.
В большинстве случаев в первой фазе развития гнойной раны (гидратации) применяют осмотические повязки, а также повязки с раствором антисептиков (фурацилин, этакридин лактат) и протеолитическими ферментами. Все это направлено на быстрейшее очищение раны от некротических тканей, уменьшение воспаления, подавление жизнедеятельности микрофлоры. Смену повязки больным с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области производят ежедневно. С целью лучшего дренирования раны и медикаментозного воздействия на раневой процесс проводят местный диализ. Такое активное дренирование раны осуществляется через введенный в нее трубчатый дренаж, катетер. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный или непрерывный диализ. Вводятся растворы антибиотиков, антисептиков, поверхностно-активных веществ - детергентов. Важное значение придается снижению вирулентности и концентрации микробов, нейтрализации их токсинов. Это достигается целенаправленной антибактериальной терапией антибиотиками и сульфаниламидами, коррекцией иммунологической реактивности. Принципы антибактериального лечения и иммунотерапии изложены при описании лечения острой фазы остеомиелита челюстей.
При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи, протекающих по типу анаэробного воспаления, под кожу или внутримышечно вводят противо- гангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Для нейтрализации токсинов и нормализации водно-солевого обмена проводится дезинтоксикационная интенсивная терапия. У больных с разлитыми флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, гнилостно-некротическими флегмонами дезинтоксикационную терапию следует начинать в период подготовки больных к наркозу. Общее количество вводимой на протяжении суток жидкости может достигать 50-60 мл на 1 кг массы тела больного. Внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, 5% раствор глюкозы, белковые растворы, гемодез. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости вводить диуретики (фуросемид).

С целью десенсибилизации организма больного вводят антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, диазолин или пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2 - 3 раза в день.
При гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно. Проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности (назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу).
На следующий день после вскрытия абсцесса и флегмоны начинают физиотерапию - воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ в олиготермиче- ской дозировке, облучение гелий-неоновым лазером. Больным с гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи показано ультрафиолетовое облучение раны. Весьма эффективна гипербарическая оксигенация, при отсутствии условий для ее проведения - периодическая инсуффляция кислорода в рану через катетер. Немаловажное значение имеют рациональное питание, прием витаминов, гигиеническое содержание полости рта
Во второй фазе течения гнойной раны (дегидратации) принимают меры к защите грануляций от травмы - накладывают повязки с вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского. Нельзя накладывать повязки с гипертоническим раствором и антисептиками из-за их повреждающего действия на грануляции. По мере очищения раны и выполнения ее грануляциями накладываются вторичные швы.

Лечебную физкультуру применяют после стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов.

При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие осложнения:

1. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.

Список литературы

1. Н.Н. Бажанов, Д.И. Щербатюк. Некоторые пути совершенствования лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 2007.

2. Н.Д. Бех, В.В. Демьяненко, Ю.П. Чихман. Выбор сорбента для лечения гнойных ран. Всесоюзная конференция "Раны и раневая инфекция". М., 2008.

3. "Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи". Под редакцией А.Г. Шаргородского. М. Медицина, 1995 г

4. М.М. Соловьев, О.П. Большаков. Абсцессы и флегмоны головы и шеи. Санкт-Петербург. 1997

В области лица кроме поверхностных скоплений жировой клетчатки имеется несколько клетчаточных пространств.

Наиболее поверхностно расположена жевательно-челюстная щель (поджевательное пространство). Она ограничена снаружи медиальной поверхностью жевательной мышцы, изнутри – ветвью нижней челюсти. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Кверху она открыта и непосредственно переходит в подапоневротическое пространство височной области. В области жевательной мышцы отмечается еще клетчаточное пространство между ее передненижним краем и телом нижней челюсти. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой наружной поверхности альвеолярной части нижней челюсти.

Межчелюстное пространство ограничено спереди бугром верхней челюсти, сверху – телом и большим крылом клиновидной кости, медиально – крыловидным отростком клиновидной кости, латерально – ветвью нижней челюсти и снизу – медиальной крыловидной мышцей. Благодаря наличию в этом пространстве жевательных мышц, направление волокон которых взаимно пересекается (медиальная и латеральная крыловидные и височная мышцы), а также межкрыловидной фасции в клетчаточном пространстве межчелюстной области выделяют несколько отделов, которые связаны как между собой, так и с пограничными областями.

Височно-крыловидная щель ограничена: изнутри – наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, снаружи – внутренней поверхностью височной мышцы, сзади – суставным отростком нижней челюсти, спереди – бугром верхней челюсти, сверху – наружной частью подвисочной ямки. Клетчатка этого пространства кверху непосредственно переходит в щель между височной мышцей и надкостницей височной кости, книзу – в клетчатку межкрыловидной щели. Кнутри она распространяется в крыловидно-небную ямку и к нижней глазничной щели. В височно-крыловидном пространстве содержатся: в верхней части глубокие височные и жевательные нервы; снаружи латеральной крыловидной мышцы – верхнечелюстная артерия и ее ветви (глубокие височные, жевательная, щечная артерии), щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения. Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крыловидно-небной ямкой и клетчаткой щеки; по ходу верхнечелюстной артерии – с крыловидно-небной ямкой спереди и с ложем околоушной слюнной железы сзади.

Межкрыловидная щель ограничена: снаружи – ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы, изнутри и снизу – межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сверху – наружным основанием черепа. Спереди жировая клетчатка щели непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. В межкрыловидном пространстве находится жировая клетчатка, нижнечелюстной нерв и его ветви, верхнечелюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное пространство связано: через жировое тело щеки – с клетчаткой щеки, крыловидно-небной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу верхнечелюстной артерии – с ложем околоушной слюнной железы, а через него – с передним окологлоточным пространством.

Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти ограничивают крыловидно-челюстное пространство , в котором располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, нижняя альвеолярная артерия.

Надкрыловидное пространство располагается между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости.

Жевательное клетчаточное пространство парное (рис. I), снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную (рис. I - 5) и крыловидные мышцы (рис. I - 6, 7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена жевательно-челюстная клетчаточная щель (рис. I). Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель (рис. I) височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно - или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы (рис. I - 4), верхней частью ветви нижней челюсти (рис. I - 3) и латеральной крыловидной мышцей (рис. I - 6)) и межкрыловидную , выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus ). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны.

ФЛЕГМОНА или АБСЦЕСС ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОЙ ЩЕЛИ (субмассетериальная флегмона или абсцесс) (рис. VII - 1) локализуются в одноименной щели.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. VII - 2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового тела кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового тела. Воспалительный процесс может распространиться на щечное жировое тело и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Для вскрытия флегмоны голову больного поворачивают в противоположную (здоровую) сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают угол и край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ (рис. VII - 3) И МЕЖКРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛЕЙ (рис. VII - 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникают как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании III нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего III моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку медиального отдела жевательного клетчаточного пространства.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Флегмоны челюстно-крыловидного пространства могут распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы - в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. VII - 3). Оттуда по отрогу жирового тела щеки воспалительный процесс может перейти в щечную область. В клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, так как к его передне-верхнему отделу также подходит отрог жирового тела щеки. Кроме того, воспалительный процесс из челюстно-крыловидной щели жевательного клетчаточного пространства может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. VII - 6). Отсюда он может перейти в крылонебную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться воспалительный процесс (рис. VII - 8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гнойный экссудат беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), а оттуда по выводному протоку поднижнечелюстной слюнной железы - в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. VII - 9). В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта воспалительный процесс может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности, по ходу язычного нерва.

При распространении процесса вверх по ложу височной мышцы в подапоневротическое клетчаточное пространство и развитие отека в подкожной клетчатке, он представляется в виде двух «подушек» ниже и выше скуловой дуги - симптом «песочных часов». Флегмона может распространиться также и к наружному основанию черепа и к нижнеглазничной щели. Возникает опасность перехода инфекции в ретробульбарную клетчатку глазницы и в полость черепа с проявлением экзофтальма, ограничений движений глазного яблока и внутричерепных осложнений (менингита).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма, возникшего из-за вовлечения в процесс медиальной крыловидной мышцы. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены: венозное крыловидное сплетение, верхнечелюстная артерия и ее ветви, нервы из III ветви тройничного нерва (в частности, нижние луночковые артерия, вена и нерв). Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть предельно аккуратными, так как легко можно повредить все эти образования и прежде всего - тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.

Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие

Рисунок V. Жировое тело щеки (Биша).

ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I. , 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).

Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.

Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции - щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного - проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.

Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка - верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие - место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади - в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху - в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь - в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3-5 см проводят от переднего края жевательной мышцы по линии, соединяющей наружный слуховой проход с крылом носа (рис. VIII - 1) или углом рта. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При вскрытии абсцесса щечного жирового тела существует опасность повреждения лицевых сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного (Стенонова) протока околоушной слюнной железы. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должны проводиться осторожно.

• 3. Жировые тела глазниц, ретробульбарная клетчатка (Маргорин Е.И. с соавт., 1977) выполняет роль своеобразных суставных впадин, в которых происходят движения глазных яблок подобно тому, как происходит это в шаровидных суставах. Липолиз в жировых телах глазниц, как и в жировых телах щек, наблюдается лишь при кахексии, что является доказательством в пользу их единого происхождения.
• 4. Клетчатка области клыковой ямки расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ возникают, как правило, при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямки.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового тела. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. VII - 6).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять заглоточное и боковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. Заглоточное клетчаточное пространство (рис. II) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной (II - E), спереди - окологлоточной фасциями (II - Д), с боков - глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (II - Ж). Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночника (А.В. Чугай), разделяя верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Больной в положении сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.

6. Передний отдел или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией (рис. II - Д), спереди и латерально - межкрыловидной фасцией (рис. II - Г), латерально - капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом (рис. II - 7), сзади и латерально - шило-диафрагмой (рис. II - 3), отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению глоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции (рис. II - Д) и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом (рис. II - Ж). Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы (рис. II - 7) и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией (рис. II - Е), спереди - шило-диафрагмой (рис. II - 3). В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервов переходит в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, а далее - в клетчатку переднего средостения.

ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. VII - 8) может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма - спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют.

Для создания хорошего оттока гноя при флегмонах окологлоточного пространства многие авторы считают более предпочтительным внеротовой доступ - единственно возможный в случае тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (опасно повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.

7. Клетчаточное пространство околоушной железы парное (рис. II), ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией (рис. II - B), которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, поверхностную височную артерию, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка в следующих местах:

где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода (место прохождения сосудов);

где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы (здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к переднему отделу бокового окологлоточного клетчаточного пространства).

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления паренхимы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще развивается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной слюнной железы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов гнойный процесс может распространиться вверх к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. VIII - 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти и на 3-4 см вниз от мочки уха (рис. VIII - 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, конечная ветвь наружной сонной артерии, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения вышеуказанных сосудисто-нервных образований.

8. Клетчаточное пространство дна полости рта (рис. VI) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычными мышцами (диафрагмой рта, m. mylohyoideus) (рис. VI - 5), с боков - внутренней поверхностью нижней челюсти (рис. VI - 4). В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами (m. genioglossus) (рис. VI - 2); две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными (m. genioglossus) и подъязычно-язычными мышцами (m. hyoglossus) (рис. VI - 1); и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами (рис. VI - 1) и внутренней поверхностью тела нижней челюсти (рис. VI - 4). В латеральной клетчаточной щели расположены: подъязычная слюнная железа, передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычная артерия и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу - по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстно-язычному желобку.

Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову). 1 - подъязычно-язычная мышца, 2 - подбородочно-язычная мышца, 3 - шило-подъязычная мышца, 4 - тело нижней челюсти, 5 - челюстно-подъязычная мышца, 6 - двубрюшная мышца, 7 - подбородочно-подъязычная мышца, 8 - подъязычная слюнная железа, 9 - подъязычная артерия, 10 - подъязычный нерв, 11 - глубокая артерия языка.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны - клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захватить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать (Кровоостанавливающие зажимы идут впереди скальпеля). Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рисунок VII. Флегмоны лица. 1 - флегмоны жевательно-челюстной щели, 2 - флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства, 3 - флегмона челюстно-крыловидной щели, 4 - флегмона межкрыловидной щели, 5 - флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства, 6 - флегмона подвисочной ямки, 7 - флегмона латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, 8 - окологлоточная флегмона, 9 - подчелюстная флегмона области шеи.

Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:

1 - щечного жирового тела, 2 - височной области; 3, 4 - при гнойном паротите, 5 - челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6, 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.

Флегмоны головы, лица, околочелюстных пространств, дна полости рта, языка и окологлоточного пространства по тяжести течения и опасности для жизни занимают видное место в гнойной хирургии. Иногда они приводят к тяжелым и опасным для жизни осложнениям.

Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служат обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка. Поэтому, не имея точного и подробного представления о клетчаточных пространствах головы и шеи, невозможно ни правильно диагностировать и лечить эти тяжелые заболевания, ни понять динамику развития и распространения воспалительного процесса. Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо также для успешного производства анестезий.

1. Голова

Топография

Граница, отделяющая голову от шеи, проходит по нижнему краю нижней челюсти, заднему краю его ветви, по нижнему краю наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голова состоит из мозгового и лицевого отделов. Их разграничивает линия, идущая от nasion по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода.

В свою очередь, мозговой отдел делится на свод и основание линией, идущей от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, верхнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребню до клино-скулового шва, затем по задне-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания клиновидного отростка до rostrum sphenoidale. Свод состоит из лобной, теменной и затылочной областей, описываемых обычно как лобно-теменно-затылочная область, и из височной области.

Границами лобно-теменно-затылочной области (regio frontoparietooccipitalis) являются: спереди - лобно-носовой шов и надглазничный край лобной кости, сзади - наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, латерально - верхняя височная линия теменной кости.

Границами височной области (regio temporalis) являются: снизу - скуловая дуга, сверху и сзади - верхняя височная линия теменной кости, спереди - лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Область соответствует височной мышце и покрывающей ее височной фасции.

Лицевой отдел головы состоит из двух боковых областей лица (regio facialis lateralis), двух глазничных областей (regio orbitalis), области носа (regio nasalis), области рта (regio oralis) и подбородочной области (regio mentalis).

Границами боковой области лица являются: сверху - скуловая дуга и нижний край глазницы, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели и условная вертикальная линия, проведенная от него вниз, снизу - нижний край тела нижней челюсти, сзади - задний край ветви нижней челюсти. Линией, проходящей по переднему краю жевательной мышцы, боковая область лица делится на щечную и околоушно-жевательную области. В пределах границ последней кнутри от ветви нижней челюсти выделяют глубокую область лица.

Мышцы

Мышцы головы подразделяются на 3 группы: мимические, жевательные и подзатылочные. Последняя группа мышц изучается вместе с мышцами спины. Мимические мышцы - тонкие мышечные пучки, которые начинаются от костей черепа и прикрепляются к коже или целиком лежат в мягких тканях лица. При своем сокращении они приводят в движение кожу лица. Жевательные мышцы начинаются на костях черепа и прикрепляются к нижней челюсти. При сокращении они производят движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе.

Рассмотрим акт жевания. Жеванием называют механический процесс размельчения и размягчения пищи в полости рта. Нормальное жевание возможно только при соответствии движений в обоих височно-нижнечелюстных суставах, возможности использовать мускулатуру для круговых движений челюсти в трех основных плоскостях, а также при правильном соответствии смыкающихся зубов верхней и нижней челюсти к височно-нижнечелюстному суставу.

При жевании верхняя челюсть остается неподвижной, а нижняя совершает движения по типу неравномерных и толчкообразных циркумдукций. Сам же процесс жевания делится на 3 фазы.

1. Откусывание пищи передними зубами от ее общей массы. Нижняя челюсть совершает сагиттальную циркумдукцию (в сагиттальной плоскости без смещения в стороны). Принимают участие все жевательные мышцы, но особое значения имеет височная.

2. Раздавливание пищи на средних зубах. Эта фаза происходит в виде опускания - поднимания нижней челюсти или же при фронтальной циркумдукции (чередующихся движений опускания-поднимания и боковых движений). Участвуют все жевательные мышцы, но особое значение имеют musculus masseter et musculus pterygoideus medialis. Опускание нижней челюсти происходит в первую очередь вследствие ее тяжести, но могут способствовать и надподъязычные мышцы при фиксированной подъязычной кости.

3. Размельчение. Челюсть делает боковые движения, причем пища размельчается на одной стороне, и именно в эту сторону смещается челюсть. Движения происходят в виде циркумдукции в горизонтальной плоскости (выдвижение челюсти вперед и в сторону). Иногда эта циркумдукция принимает широкий размах, когда жевание происходит на обеих сторонах сразу. В 3-й фазе участвуют все жевательные мышцы, но главную роль выполняют латеральные крыловидные мышцы.

В процессе жевания в зависимости от характера пищи все три циркумдукции (фазы) все время перемежаются, дополняя одна другую.

Мимическая мускулатура губ и щек помогает в этом процессе в первую очередь для подкладывания пищи под смыкающиеся и перерабатывающие ее зубы. Однако при отсутствии зубов функция жевания осуществляется остатками десен, языком и губами. Вследствие этого у старых людей при некоторой атрофии мышц верхней губы можно, как правило, наблюдать гипертрофию мышц нижней губы.

Фасции и клетчаточные пространства

Фасции головы имеют различное строение в зависимости от их функции. Плотность фасций головы чрезвычайно варьирует. В одних случаях они имеют характер апоневроза (fascia temporalis), в других - тонких, прозрачных образований (футляры мимических мышц). Фасциальные пространства и щели головы содержат наряду с жировой клетчаткой слюнные железы, сосудистые образования, нервы и лимфатические узлы. В силу их анатомического строения они могут обусловливать как ограничение, так и широкое распространение воспалительного процесса или гематомы.

Строение клетчатки, заполняющей межфасциальные пространства, также находится в связи с ее функцией. Клетчатка, сосредоточенная в относительно замкнутых межфасциальных щелях (подкожная клетчатка головы, межапоневротическая клетчатка височной области), богата соединительнотканной стромой и бедна жировой тканью. Клетчатка, выполняющая пространства лица, постоянно меняющие свою форму и объем в связи с функцией жевательных и мимических мышц, содержит гораздо меньше соединительнотканной стромы и больше жировой ткани.

На голове четко выявляется закономерность в распределении паравазальной и периневральной рыхлой клетчатки. Эта клетчатка исчезает в тех местах, где сосуды и нервы проникают через узкие костно-фиброзные щели или отверстия в фасциях.

Фасции и клетчаточные пространства свода черепа

В лобно-теменно-затылочной области поверхностной фасцией считают сухожильный шлем (galea aponeurotica). На всем протяжении сухожильный шлем имеет характер плотного апоневроза, на границе лобно-теменно-затылочной области в отличие от поверхностной фасции других областей прикрепляется к кости. Особенно плотным сухожильный шлем представляется только в задней части мозгового отдела головы, вблизи затылочного брюшка надчерепной мышцы. У верхнего края затылочного брюшка надчерепной мышцы сухожильный шлем делится на две пластинки, одна из которых покрывает мышцу спереди, другая - сзади, а затем оба листка прикрепляются по верхней выйной линии на затылочной кости.

В передней части мозгового отдела головы сухожильный шлем состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и у верхнего края лобного брюшка надчерепной мышцы почти теряет свой сухожильный характер и делится так же, как и сзади, на два листка. Передний листок покрывает лобное брюшко спереди и срастается с глубокой поверхностью кожи и подкожной клетчаткой соединительнотканными волокнами, а глубокий листок, более плотный и прочный, покрывает заднюю поверхность мышцы и прикрепляется к надкостнице надглазничного края лобной кости. В боковых отделах мозгового отдела головы сухожильный шлем постепенно истончается и переходит в поверхностную фасцию височной области. Причем глубокий слой сухожильного шлема переходит в глубокий слой поверхностной фасции и прикрепляется к теменной кости, а поверхностный слой сухожильного шлема переходит в поверхностный листок фасции, спускается вниз в боковую область лицевого отдела головы, переходя в поверхностную фасцию головы.

Над сухожильным шлемом на всем протяжении между ним и кожей головы располагается слой подкожной клетчатки, имеющей ячеистое строение. Фиброзные перемычки (retinacula cutis), разделяющие подкожную клетчатку на отдельные ячейки, идут от сухожильного шлема к коже и жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки. Наружная оболочка артерий, расположенных в глубоком слое подкожной клетчатки, сращена с этими фиброзными перемычками. Эта связь многочисленных на своде черепа артерий ведет к тому, что они при перерезке не спадаются и не могут скручиваться, как это имеет место в других областях при самопроизвольной остановке кровотечения.

Подапоневротическая клетчатка широко распространяется под сухожильным шлемом, достигая толщины 2-3 мм, и отделяет на всем протяжении шлем от надкостницы черепных костей. Подапоневротическая клетчатка рыхло заполняет подапоневротическое пространство, ограниченное прикреплением сухожильного шлема к костям по границам лобно-теменно-затылочной области.