Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.

Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.

Аускультация: что это такое

Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.

Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:

• скорость кровообращения;
• шероховатость сосудов;
• преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
• расстояние до участка сужения сосуда.

В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.

С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• сердечная блокада;
• сердечная недостаточность;
• стеноз;
• тахикардия;
• экстрасистолия.

Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

Как проводят процедуру

Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.

Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.

Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:

• процедура осуществляется в полной тишине;
• желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
• сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
• местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
• аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
• сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.

С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.

Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.

Выслушивание детского сердца

При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.

Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.

Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.

Результаты исследования

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

Аускультация сердца (АС) является способом обследования на этапе до госпитализации, или в отделении стационара, во время которого при помощи фонендоскопа прослушиваются звуки, что формируются при работе сердца.

Данный вид обследования позволяет эффективно заподозрить заболевания, при которых сердце издает шумы, не присущи работе здорового органа.

Также при помощи аускультации сердца можно отследить ритмичность сокращений сердца, силу сокращений сердечной мышцы, а также тембры сокращений, которые могут указать на заболевание.

Для точного постановления диагноза, после аускультации сердца врач может направить пациента на ряд аппаратных обследований . И только на основе их результатов диагностируется то, или иное заболевание.

Как появилась аускультация?

Обследование фонендоскопом не дает основы для диагностирования заболеваний, а лишь помогает квалифицированному врачу заподозрить заболевания.

Первоначальные применения прослушивания внутренних органов появились еще у древних врачей, но они пытались слушать органы, приставляя ухо напрямую к телу пациента.

Основоположником современного метода аускультации является Рене Лаэннек, что ввиду своей воспитанности не смог приставить ухо к оголенной груди девушки.

Для прослушивания он скрутил листок бумаги и приложил его к области сердца, после чего он заметил, что таким способом сердечные тоны прослушиваются гораздо лучше.

Это подвигло его на проектирование первичного фонендоскопа – трубок, которыми врачи проводят аускультацию.

Также он стал основателем понятия точек на теле, в которых лучше прослушивались шумы и звуки каждой структурной составляющей сердца.

Что собой являет АС?

В процессе работы сердца происходит постоянное сокращение отдельных его частей, вследствие чего кровь циркулирует в полостях сердца.

В результате колебания разных его частей, появляются звуки, которые расходятся по тканям и достигают грудной клетки. Предоставляется возможность прослушивать эти же звуки при помощи фонендоскопа.

Диагностика является достаточно простой и не имеет противопоказаний.

Процессы, происходящие при кровообращении в сердце, хорошо прослушиваются при аускультации

Точно прослушать пациента сможет только квалифицированный врач , так как технике аускультации учат в медицинских учреждениях, а правильное распознавание звуков приходит с опытом.

Применение прослушивания сердца проводят для диагностирования ряда заболеваний. Среди них:

• Воспаление сердечной мышцы;
• Ишемические атаки;
• Разнообразные пороки сердца;
• Увеличение желудочков;
• Воспаление оболочки сердца.

Данное исследование дает повод для направления пациента на более серьёзные аппаратные методы изучения организма.

Плюсы и минусы обследования

Плюсом является то, что данный вид обследования является достаточно эффективным на этапе до госпитализации, когда еще нет возможности изучить сердце аппаратными исследованиями.

Аускультация не требует специальной аппаратуры, а лишь фонендоскоп и опытность врача. Имея эти два фактора, врач может предварительно диагностировать заболевание.

Основным минусом является то, что нельзя поставить диагноз, основываясь только на прослушивании сердца фонендоскопом.

Абсолютно каждый пациент, при подозрении заболевания, выявленном при аускультации, должен пройти аппаратные обследования для подтверждения, либо опровержения диагноза.

То есть этот метод разрешает только сделать предположение, но не диагностировать заболевание с точностью.

Основные правила АС

Для того чтобы с точностью услышать сердечные тоны и звуки необходимо придерживаться определенных правил:

• Квалифицированный специалист должен пользоваться индивидуальным, проверенным фонендоскопом . Ввиду этого, опытные врачи могут на протяжении всей карьеры пользоваться одним фонендоскопом, и не одалживать его никому;
• У фонендоскопов есть различие по возрастным категориям . Ввиду этого, для детей существуют отдельные детские фонендоскопы, или отдельные насадки к стандартному фонендоскопу;
• Климат в помещении должен быть теплым, как и насадка прибора;
• Обследование пациента нужно проводить в полной тишине;
• Пациенту необходимо убрать одежду выше пояса;
• Больной может стоять или сидеть , положение врача определяется его удобствами;
• Плотное прилегание насадки к коже – залог успеха для точного прослушивания;
• Если у пациента присутствует плотный покров из волос, то место аускультации необходимо обработать жидким маслом . Делается это для плотного прилегания насадки к телу.

Лишь придерживаясь всех основных правил, можно добиться точного результата прослушивания.

Когда проводят АС?

Применение аускультации сердца производиться любому пациенту с жалобами на отклонения работы сердца, при первичном осмотре врачом.

Также применение данного вида исследования показано больным на этапе подготовки к операциям. Также применение такого обследования используется врачами скорой помощи при первом осмотре пациента.

Наибольшей информативностью отличается аускультация при подозрении следующих патологических состояниях сердца:

• Отклонения от нормального ритма сокращений и проводимости нервных возбуждений . Проявляются в нарушении количества сердечных сокращений за минуту времени;
• Воспаление перикарда. При нарушении и истощении жидкости в перикарде прослушивается шум трения стенок сердечной сумки, а при большом количестве жидкости в перикарде – тоны оглушаются и становятся менее сильными;
• Пороки сердца. При таких патологических состояниях присутствуют шумы и дополнительные тоны, которые появляются при грубых нарушениях крови внутри камер сердца;
• Воспаление внутренней оболочки сердца, обусловленные инфекционными заболеваниями, сопровождаются шумами и измененными тонами сердца.

Алгоритм проведения исследования

Проведение обследования данным способом, в большинстве случаев, проводится стоя.

Периодически врач просит задерживать дыхание до 5 секунд, для того чтобы шумы при дыхании не мешали прослушивать тоны сердца.

Последовательность прослушивания такая:

1-я точка. Данная точка располагается в области верхушечного толчка сердца, и помогает отчетливо услышать работу митрального клапана , разделяющего камеры сердца слева, а также прослушать атриовентрикулярное отверстие.

Расположение данной точки – место крепление хряща к грудине в пятом подреберье слева. Изначально фиксируется тон после длинной паузы, после чего регистрируется тон после короткой паузы. При нормальных показателях первый тон в этой области всегда превышает по громкости второй.

В отдельных случаях в первой точке отмечается прослушивание третьего тона, который может указывать на присутствие какого-либо патологического состояния сердца. Нормальным является прослушивание третьего тона в молодом возрасте.

2-я точка . Эту точку при аускультации можно услышать, приложив фонендоскоп во второе межреберье с правой стороны. В этом месте хорошо прослушивается работа клапана аорты и её устья. Для аускультации в этой точке, пациенту необходимо задержать дыхание.

3-я точка . Эта точка располагается во втором межреберьи в левой части от края грудиной клетки. Наиболее отчетливо в ней прослушивается работа клапана легочного ствола, которые несет кровь в легки для насыщения кислородом.

4-я точка. Расположение данной точки локализуется в месте основания грудной клетки (мечевидного отростка). В данной точке прослушивается правое атриовентрикулярное отверстие, трехстворчатый клапан, который разделяет правые половины сердца.

5-я точка . В медицине данная точка называется точкой Боткина-Эрба и располагается в третьем межреберье в левой части грудины. В данной точке отчетливо прослушивается работа клапанов аорты, так что место является дополнительным для его прослушивания.

Для аускультации в этой точке, пациента просят задержать дыхание до пяти секунд.

Проведение аускультации именно в этих пяти точках дает наиболее информативный результат (отображает патологические звуковые волны, отклонения в работе и ритмичности сердца, неправильные токи крови и т.д.). Точность услышанных звуков зависит от опытности врача.

Что помогает облегчить АС?

В отдельных ситуациях прослушивание тонов сердца затрудненно, что требует применение определенных приемов для диагностирования.

К ним относят:

• Расположение пациента на боку дает лучшую слышимость третьего и четвертого тонов сердца и патологические шумы при работе митрального клапана (особенно явно выражены шумы при сужении митрального клапана). При таких прослушиваниях мембрану с фонендоскопа снимают;
• Пациент задерживает дыхание на вдохе и слегка наклоняет туловище вперед . При такой аускультации более тщательно выслушивается работа клапана аорты. Для обследования мембрана фонендоскопа должна быть надета;
• В случае если при проведении аускультации, прослушивание звуков не четкое – применяют физическую нагрузку (5 приседаний или ходьба до двух минут), после чего повторяют прослушивание. При физической активности растет выброс крови в сердце, что ускоряет кровоток, и увеличивает слышимость звуков.

Как трактуются тоны сердца?

Здоровое сердце при работе издает звуки, именуемые тонами. Распознавание тонов и шумов сердца является задачей квалифицированного врача. Фиксирование их подразумевает громкость, тембр, продолжительность, место возникновения, динамику.

В медицине выделяется три разновидности сердечных тонов:

• Первый и второй тоны являются постоянными при аускультации;
• Третий и четвертый – соответственно непостоянными;
• Добавочные тоны.

При здоровых показателях сердца над каждой из пяти точек измерения прослушивается по два постоянных тона. Согласно своим характеристикам первый из них является громче и длиннее, чем второй.

Условные сокращения: м.к – мышечный компонент Iтона с.к – сосудистый компонент Iтона I m– митральный компонент клапанного компонентаIтона I t– трикуспидальный компонент клапанного компонентаIтона II a– аортальный компонентIIтона II p– пульмональный компонентIIтона Механизмы образования тонов сердца

Никаких шумов и иных звуков, в промежутке между ними, быть не должно. В случае наличия патологических состояний в точках прослушиваются излишние шумы, неправильные тембры и нарушенные постоянные тоны.

Какие заболевания можно диагностировать при помощи АС?

Диагностирование заболеваний по одной лишь аускультации применялось в прошедшие времена, когда у
врачей не было возможности прибегнуть к аппаратным исследованиям.

В те времена врачи полагались только на свой слух, и не могли подтвердить наличие заболеваний ничем, кроме электрокардиограммы и рентгена грудной клетки, которые не рассчитаны на диагностирование широкого спектра заболеваний.

Сейчас в медицине существует большое количество аппаратных исследований, которые помогают более эффективно и точно диагностировать определенные заболевания. Именно поэтому диагностирование при помощи аускультации является уже не таким эффективным.

При помощи прослушивания сердца фонендоскопом можно определить следующие заболевания:

Тон	Нарушение тона	Диагностируемые заболевания
1	уменьшение	Нарушение проведения нервного возбуждения по атриовентрикулярному пути;
		Рост массы сердца;
		Недостаточность сердца, связанная с застоем крови;
		Недостаточность атриовентрикулярных клапанов.
2	увеличение	Сужение митрального клапана;
		Сужение правого отверстия между предсердием и желудочком;
		Увеличение количества сокращений сердца.
	уменьшение	Недостаточность клапанов аорты;
		Упадок артериального давления.
	увеличение	Постоянное повышенное давление;
		Недостаточность митрального клапана.

Также распознают определенные виды шумов, которые присущи тем или иным заболеваниям.

Трактовка шумов происходит по следующим группам:

Разновидность шума	Характерные болезни
Функциональные	Недостаточное развитие сердечной мышцы;
	Малокровие (малое количество эритроцитов);
	Выпячивание створок митрального клапана.
Органические	Сужение устья самого большого сосуда – аорты;
	Наличие структурного дефекта в перегородке сердца;
	В случае если митральный клапан имеет недостаточность.
Диастолические	Сужение атриовентрикулярного отверстия;
	Сужение митрального клапана.
Экстракардиальные	Перикардит, обусловленный отсутствием жидкости в полостях перикарда, что влечет к слипанию стенок, и угрозе жизни.

Возникновение шумов при АС

Шумовые эффекты сопутствуют сердечным тонам и прослушиваются при аускультации. Излишние шумы возникают всегда вследствие патологических состояний сердца .

Для оценки шумов изучают их слышимость в каждой из пяти точек, для того, чтобы определить какой из клапанов неправильно функционирует. Характеристики шумов оцениваются подобно характеристикам тонов.

Факт! Визуальное отображение шумов можно обнаружить на электрокардиограмме.

Различают два вида шумов:

• Диастолический шум является наиболее опасным и, в преимущественном большинстве случаев, указывает на патологические состояния сердца. Появление таких шумов регистрируется при сужении митрального, и/или трикуспидального клапанов, неполном функционировании клапана аорты, и/или клапана легочного ствола, а также при опухолевых образованиях в предсердиях;
• Систолический шум. Такой шум появляется при прослушивании первого тона. Он может указывать на воспаление миокарда, недостаточности 2-х и 3-х створчатых клапанов, выпячивании митрального клапана, структурном нарушении в перегородках между предсердиями или между желудочками, скоплении атеросклеротической бляшки в сердце, сужении аорты и легочного ствола.

Излишние шумы при аускультации сердца, во множестве случаев, указывают на отклонения в сердце.

Какие патологические ритмы существуют?

К разновидностям патологических ритмов относят:

• Маятниковый ритм является двучленным ритмом, который проявляется с одинаковыми паузами между первыми двумя тонами сердца , в основном регистрируется у больных, страдающих от повышенного давления, воспалении миокарда и образовании рубцовых тканей на стенках сердечной мышцы;
• Галоповый ритм является наиболее опасным ритмом при аускультации. Этот звук похож на цоканье копыт. В большинстве случаев, он появляется при отмирании тканей сердечной мышцы, остром воспалении миокарда;
• Ритм перепела . Звук напоминает звуки перепела. В основном присутствует при сужении митрального клапана.

Факт! Любые разновидности патологических ритмов сердца влекут к прогрессированию каких-либо заболеваний.

Особенности АС у детей

Проведение аускультации у детей имеет незначительные отличия от прослушивания взрослого организма. Первое из них – это установка детской мембраны, для прослушивания новорождённых и маленьких детей.

Также отличаются и значения звуков, которые передает фонендоскоп.

У новорождённых детей между сердечными сокращениями нет пауз, что слышится как нестандартная ритмичность сокращений, а отображается будто удары маятника.

Такой звук является нормальным для детей до 14 дней жизни , у всех остальных возрастных категорий он указывается на воспаление сердечной мышцы, шоковые состояния.

У детей в возрастной категории от двух лет прослушивается усиление второго тона в точке легочного ствола. Это состояние является нормальным, если ему не сопутствуют разного вида шумы.

Проявление диастолических шумов может регистрироваться у маленьких детей (не более 3 лет) с врожденными пороками сердца, а у детей, возраст которых старше трех лет – при воспалительных процессах оболочек сердца.

У подростков, при аускультации, могут прослушиваться шумы в точках прослушивания клапанов , но в большинстве случаев, они характерны для перестройки организма, а не для патологического состояния сердца.

Заключение

Применение аускультации является неотъемлемой частью первичного обследования пациента. Она помогает заподозрить те, или иные заболевания, но не является основой для диагностирования. После подозрения на патологию, пациента направляют на более тщательные аппаратные обследования, которые помогают точно установить причину излишних шумов.

В случае если шумы отсутствуют – это еще не значит, что состояние сердца в норме. Фонендоскоп может не улавливать все звуковые отклонения, поэтому рекомендуется проходить аппаратные обследования. При жалобах на патологические состояния сердца, врач отправляет пациент на электрокардиограмму и ультразвуковое исследование сердца.

При нарушении самочувствия обращайтесь за помощью в больницу, ранее диагностирование и назначение эффективного лечения поможет уберечь от нежелательных отягощений, и даже спасти жизнь.

История аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

2 Устройство стетофонендоскопа

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

3 Правила аускультации

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

4 Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

5 Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

6 Ослабление и усиление тонов сердца

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

7 Расщепление тонов сердца

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

8 Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

9 Шумы сердца

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

10 Аускультация сосудов

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

The YouTube ID of ysMIA23ATLM?ecver=1 is invalid.

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

• определение давления при наполнении камер;
• волемия;
• природа и степень патологий клапанов;
• локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

• дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
• охарактеризовывают их;
• выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

• вся область абсолютной сердечной тупости;
• область над грудиной;
• левая подмышечная ямка;
• межлопаточное пространство;
• сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

• несколько гимнастических упражнений;
• прослушивание в положении лежа на боку;
• прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

Точки аускультации сердца

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

• сильнее – состояние в норме;
• ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
• нечеткое эхо – расщепление;
• четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

• пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
• команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
• вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

• систолический (в интервале между I и II тонами);
• диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

• понижения воздушности легочных тканей;
• паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
• эмфиземы грудной клетки;
• выпота в области перикарда;
• поражения сердечной мышцы;
• , кардиосклероза;
• разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
• митральной и трикуспидальной недостаточности;
• снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила , то их анализируют так:

• фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
• длительность;
• сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
• изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

• ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
• усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
• ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
• усиление II тона – гипертония, ;
• раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
• раздвоение II тона – стеноз аортального устья, .

Аускультация дает представление о шумах:

• систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
• диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
• трение перикарда при ;
• плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.