Bronhoalveolaarse loputuse diagnostilised võimalused

M.V. Samsonova

Fibrobronhoskoopia ja bronhoalveolaarse loputuse (BAL) tehnika kasutuselevõtt kliinilises praktikas, mis võimaldab saada bronhide loputust (BS) ja bronhoalveolaarset loputust (BAS), on oluliselt laiendanud pulmonoloogia diagnostilisi võimalusi. Tänu BAL-tehnikale sai võimalikuks kasutada tervet rida tsütoloogilisi, bakterioloogilisi, immunoloogilisi, biokeemilisi ja biofüüsikalisi meetodeid. Need uuringud aitavad kaasa onkoloogiliste haiguste ja kopsudes levivate protsesside õigele diagnoosimisele ning võimaldavad hinnata ka põletikulise protsessi aktiivsust bronhoalveolaarruumis.

BAL tehnika

BAL tehakse fibrobronhoskoopiaga kohaliku või üldnarkoosis. Bronhoskoop sisestatakse lobaarbronhi (tavaliselt parema kopsu keskosasse), bronhipuu pestakse suure koguse soolalahusega, mis on soojendatud kuni 37 ° C. Pärast pesemist aspireeritakse lahus täielikult bronhipuust.

Bronhoskoop sisestatakse segmentaalse bronhi suudmesse, sulgedes selle. Polüetüleenkateeter juhitakse läbi bronhoskoobi biopsiakanali ja selle kaudu süstitakse segmentaalbronhi luumenisse 50 ml soolalahust, mis seejärel täielikult aspireeritakse. Saadud vedeliku osa on bronhide loputus. Seejärel viiakse kateeter 6-7 cm sügavusele segmentaalsesse

Maria Viktorovna Samsonova -

dok. kallis. teadused, pea. lab. Roszdravi patoloogilise anatoomia pulmonoloogia uurimisinstituut.

bronhidesse ja süstiti fraktsionaalselt 4 portsjonit 50 ml soolalahust, mis iga kord täielikult aspireeritakse. Need segatud osad moodustavad bronhoalveolaarse loputuse.

BS ja ALS uurimismeetodid

BS-i ja ALS-i uurimise peamised meetodid hõlmavad supernatandi biokeemilist ja immunoloogilist uurimist, samuti rakusette uurimist. Samal ajal arvutatakse BS- ja BAS-rakkude elujõulisus, tsütogramm, viiakse läbi rakkude tsütokeemilised uuringud, samuti tsütobakterioskoopiline hindamine. Hiljuti töötati välja meetod ALS-i makrofaagide valemi arvutamiseks mitmesuguste bronhopulmonaalsüsteemi haiguste korral. BAL-i uuring võimaldab hinnata ka kopsude pindaktiivsete ainete süsteemi seisundit pindpinevuse mõõtmise ja pindaktiivse aine fosfolipiidide koostise uurimise abil.

BAL-i bronhiaalset osa kasutatakse kvalitatiivseteks ja kvantitatiivseteks mikrobioloogilisteks uuringuteks. Lisaks võivad muutused BS-i rakulises koostises määrata põletikulise vastuse raskust bronhipuus.

bronhide epiteel 5-20%

kaasa arvatud

sammasepiteel 4-15% lameepiteel 1-5%

alveolaarsed makrofaagid 64-88% neutrofiilid 5-11%

lümfotsüüdid 2-4%

nuumrakud 0-0,5%

eosinofiilid 0-0,5%

BAL-i alveolaarse osa normaalne tsütogramm (joonis 1) on näidatud tabelis. üks.

BS-i ja ALS-i uuringu diagnostiline väärtus

BS-i ja ALS-i uuringul on suurim diagnostiline väärtus trahheobronhiaalse puu põletiku astme hindamiseks koos kopsukasvajate ja alveolaarse proteinoosiga.

ALS-i tsütoloogiline uuring on kõrge diagnostilise väärtusega vaid mõne kopsuhaiguse puhul. Selliste nosoloogiate hulka kuulub histiotsütoos X, mille puhul ilmnevad Langerhansi rakud (iseloomulikud X-kehad määratakse nende tsütoplasmas elektronmikroskoopia käigus, vastavalt immunofenotüübile on need CD1 + rakud). ALS-i abil on võimalik kinnitada kopsuverejooksu olemasolu. ALS-i uuringut näidatakse ka alveolaarse proteinoosi kontrollimisel, mida iseloomustab ekstratsellulaarse aine olemasolu (joonis 2), mis on valguse (Phicki reaktsioon) ja elektronmikroskoopia abil hästi määratletud. Selle haiguse korral ei toimi BAL mitte ainult diagnostilise, vaid ka terapeutilise protseduurina.

Riis. 1. ALS-i normaalne rakuline koostis. Värvimine Romanovski järgi. x400.

Pneumokonioosi korral on kokkupuudet tolmuainega võimalik kinnitada vaid ALS-uuringu abil. Berüllioosi spetsiifilist diagnoosi saab läbi viia, uurides BAS-rakkude funktsionaalset proliferatiivset aktiivsust vastusena berülliumisoolade toimele. Asbestoosi korral võib asbestikehasid leida ALS-is (joonis 3) iseloomulike kiudude kujul – nii rakuväliselt kui ka intratsellulaarselt. Need kehad on asbestkiud, millele on agregeerunud hemosideriini, ferritiin ja glükoproteiin; seetõttu värvuvad need PAS-reaktsiooni ja Perli värvimise ajal hästi. Äärmiselt harva leitakse asbestikehi inimestel, kes on asbestiga mitteprofessionaalselt kokku puutunud, samas kui selliste osakeste kontsentratsioon BAS-is ei ületa 0,5 1 ml kohta. BAS-is võib leida ka pseudoasbestikehi – pneumokonioosiga, mis on seotud kokkupuutega kivisöetolmu, alumiiniumi, klaaskiuga jne.

Immuunpuudulikkusega patsientidel (eriti HIV-nakkus) on BAL-i valik meetod kopsuinfektsioonide tekitajate tuvastamiseks. BAL-i tundlikkus pneumotsüstiidi infektsiooni diagnoosimisel (joonis 4) ületab mõne aruande kohaselt 95%.

Teiste haiguste puhul ei ole ALS-i uuring kuigi spetsiifiline, kuid võib anda lisateavet, mida hinnatakse koos kliiniliste, radioloogiliste, funktsionaalsete ja laboratoorsete andmetega.

Erinevate haiguste korral esineva difuusse alveolaarse verejooksu (DAH) korral võib ALS-is leida vabu ja fagotsütoositud erütrotsüüte ja siderofaage (joonis 5). ALS on tõhus meetod DAH tuvastamiseks isegi hemoptüüsi puudumisel, kui selle seisundi diagnoosimine on äärmiselt keeruline. DAH-d tuleks eristada ägeda respiratoorse distressi sündroomist (ARDS),

milles ALS-is ilmnevad ka siderofaagid.

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi (ELISA) diferentsiaaldiagnoosimise osana võimaldab ALS-i tsütoloogiline uuring välistada muud interstitsiaalsed kopsuhaigused. Seega ei ole neutrofiilide ja eosinofiilide osakaalu mõõdukas suurenemine ALS-i puhul ELISA diagnoosiga vastuolus. Lümfotsüütide ja eosinofiilide osakaalu märkimisväärne suurenemine ei ole ELISA puhul tüüpiline ja sellistel juhtudel tuleks mõelda muule alveoliidile (eksogeenne allergiline, meditsiiniline või professionaalne).

ALS-i tsütoloogiline uuring on tundlik meetod eksogeense allergilise alveoliidi (EAA) diagnoosimisel. Kõrge lümfotsüütide protsent, plasma- ja nuumrakkude ning “tolmunud” makrofaagide olemasolu koos anamneesi- ja laboratoorsete andmetega võimaldab diagnoosida EAA-d. Võib-olla eosiini ilmumine ALS-is

Tabel 1 Normaalne ALS tsütogramm

ALS-i rakuline koostis Mittesuitsetajate suitsetajad

Tsütoos, rakkude arv x106/ml 0,1-0,3 >0,3

Alveolaarsed makrofaagid, % 82-98 94

Lümfotsüüdid, % 7-12 5

Neutrofiilid, % 1-2 0,8

Eosinofiilid, %<1 0,6

Nuumrakud, %<1 <1

Riis. 2. ALS-i rakuväline aine alveolaarse proteinoosi korral. Värvimine Romanovski järgi. x400.

nofiilid või hiiglaslikud mitmetuumalised rakud (joonis 6). Lümfotsüütide hulgas on ülekaalus С03+/С08+/С057+/С016- immunofenotüübiga rakud. Tuleb meeles pidada, et paar kuud pärast haiguse algust hakkab koos T-supressoritega suurenema ka T-abistajate arv. Täiendavad uurimismeetodid võimaldavad välistada muud haigused, mille puhul on ALS-is suurenenud lümfotsüütide osakaal - difuussed sidekoehaigused, ravimitest põhjustatud alveoliit (LA), obliterans bronhioliit koos organiseeriva kopsupõletikuga (OBOP), silikoos.

Sarkoidoosi korral suureneb ALS-is ka lümfotsüütide osakaal ning sarkoidoosile on iseloomulik

Riis. 4. Pneumocystis jiroveci ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x400.

Riis. 5. Siderofaagid ALS-is. Värvimine Perlsi järgi. x100.

www.atmosphere-ph.ru

Riis. 6. EAA: eosinofiilide, neutrofiilide, lümfotsüütide suurenenud osakaal ALS-is, hiiglaslik mitmetuumaline rakk. Värvimine Romanovski järgi. x200.

Riis. 7. "Amiodaroon lung" (LA): makrofaagid vahutava tsütoplasmaga ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.

Riis. 8. ALS-i tsütogrammi lümfotsüütiline tüüp. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.

T-abistajate ja T-supressorite (CO4+/SE8+) suhe on üle 3,5 (selle tunnuse tundlikkus on 55-95%, spetsiifilisus kuni 88%). Sarkoidoosiga patsientidel võib ALS-i korral leida ka hiiglaslikke mitmetuumalisi rakke (võõrkeharakke).

Riis. 9. ALS-i tsütogrammi neutrofiilne tüüp. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.

Meditsiiniliste alveoolidega

tach morfoloogilised muutused kopsudes võivad olla erinevad, sageli täheldatud alveolaarne hemorraagiline sündroom või OBOP. ALS-i tsütogrammis võib täheldada eosinofiilide, neutrofiilide osakaalu suurenemist, kuid kõige sagedamini LA-s on kirjeldus

Tabel 2. Näited ALS-i tsütoloogilise analüüsi kasutamisest diferentsiaaldiagnostikas (OreP M. et al., 2000 andmetel)

Tsütogrammi indikaatorid

ALS ja nende hindamine

ALS-i tsütogrammi kliinilised näited

Tsütoos, x104/ml 29 110 100 20 64

Makrofaagid, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Lümfotsüüdid, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Neutrofiilid, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Eosinofiilid, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Nuumrakud, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Plasmarakud, % 0 0,2 0 0 0

CO4+/CO8+ suhe 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Bakterite inokuleerimine - - - - -

Kõige tõenäolisem diagnoos Sarkoidoos EAA LA ELISA AEP

Õige diagnoosi tõenäosus*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Pole arvutatud

* Arvutatud matemaatilise mudeli abil. Nimetused: AEP – äge eosinofiilne kopsupõletik.

suurendada lümfotsüütide protsenti, mille hulgas on reeglina ülekaalus CD8 + rakud. Väga kõrge neutrofiilide sisaldus ALS-is ilmneb antidepressandi nomifensiini võtmisel (neutrofiilide osakaal võib ulatuda 80% -ni, millele järgneb selle vähenemine ja samaaegne lümfotsüütide arvu suurenemine). Amiodarooni poolt indutseeritud LA-s ("amiodarooni kops") tekivad spetsiifilised muutused ALS-is suure hulga "vahuste" makrofaagide ilmnemise näol (joonis 7). See on väga tundlik, kuid mitte eriti spetsiifiline märk: samu makrofaage võib leida ka teiste haiguste (EAA, OBOP) korral, samuti patsientidel, kes võtavad amiodarooni alveoliidi puudumisel (amiodaroon suurendab fosfolipiidide sisaldust, eriti fagotsüütides ).

Muudel juhtudel, kui BAL ei näita ühegi haiguse väga spetsiifilisi tunnuseid, võimaldab see meetod piirata diferentsiaaldiagnostilist otsingut (tabelid 2 ja 3) teatud rühma nosoloogiliste üksustega, kellel on üks või teine ​​alveoliidi tüüp:

Lümfotsüütne (lümfotsüütide osakaalu tõus, joon. 8): sarkoidoos, ülitundlikkuspneumoniit, kiiritusjärgne kopsupõletik, ELISA, krooniline nakkusprotsess kopsudes, AIDS, silikoos, Sjögreni sündroom, Crohni tõbi, kartsinomatoos, ravimpneumopaatiad;

Neutrofiilsed (neutrofiilide osakaalu suurenemine, joon. 9): sklerodermia, dermatomüosiit, äge nakkusprotsess kopsudes, sarkoidoos pahaloomulises vormis, asbestoos, ravimitest põhjustatud alveoliit;

Eosinofiilsed (eosinofiilide osakaalu suurenemine, joon. 10): Cherdzha-Straussi angiit, eosinofiilne kopsupõletik, ravimialveoliit;

Segatud (joon. 11): tuberkuloos. histiotsütoos.

Kopsuvähi diagnoosimisel on BAL-meetodil eelis

Tabel 3. ALS-i tsütoloogilised parameetrid normaalseisundis ja nende muutused erinevate patoloogiate korral (OreP M. et al., 2000 andmetel)

Alveolaarsed makrofaagid Lümfotsüüdid Neutrofiilid Eosinofiilid Plasmarakud Nuumrakud CD4+/CD8+ suhe

Normaalväärtused

Mittesuitsetajad 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Suitsetajad 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Mittenakkuslikud haigused

Sarkoidoos T = =/T - =/T T/=/4

EAA “Vahune” MF TT T =/T +/- TT 4/=

Ravim “Vahune” MF TT T T +/- TT 4/=

alveoliit

ELISA T T / TT T - T =

OBOP “vahune” MF T T T -/+ =/T 4

Eosinofiilne T = TT +/- =/T 4

kopsupõletik

Alveolaarne “vahune” MF T = = - N.d. T/=

proteinoos

Ühendatud haigused T =/T =/T - =/T T/=/4

kehakude

Pneumokonioos VKV (osakesed) T T =/T - =/T T/=/4

Hajus alveo- Värvimine = / T T = / T - N.d. =

lar verejooks Fe korral: +++

ARDS värvimine Fe jaoks: + T TT T - =/T 4/=

Pahaloomulised kasvajad

Adenokartsinoom = = = - = =

Vähi lümfangiit T T/= T/= -/+ T/= 4/=

Hemoblastoos T T T -/+ T 4/=

Ja infektsioon

Bakteriaalne HCV (bakterid) = TT T - N.d. =

Viiruslik HCV T T T - N.d. T/=

Tuberkuloos VKV (mükobakterid) T = T - T =

HIV HCV T T T/= - N.d. 4

Nimetused: MF - makrofaagid, VKV - intratsellulaarsed kandmised; indikaator: T - suurenenud; TT - oluliselt suurenenud; 4 - langetatud; =/T - ei muutunud, harva suurenenud; T/=/4 - saab tõsta, langetada või mitte muuta; Т/ТТ - suurenenud, harva oluliselt suurenenud; T/= - suurenenud, harva muutunud; 4/= - langetatud, harva muudetud; = - pole muudetud; - Ei; -/+ - haruldane; +/- kohtuma; N.d. - andmed puuduvad.

* Andmed on esitatud absoluutarvudes x104ml-1.

enne rögauuringut seoses kasvajarakkude tuvastamisega, kuna materjal võib olla

lobust või segmendist, kus kasvaja on lokaliseeritud. BAL muudab selle tõenäolisemaks

diagnoosida perifeerseid kasvajaid, sealhulgas bronhioloalveolaarvähki (joonis 12).

Riis. 10. ALS-i tsütogrammi eosinofiilne tüüp, Char-Co-Leydeni kristallid. Värvimine Romanovski järgi. x200.

Riis. 11. Segatüüpi ALS-i tsütogramm: lümfotsüütide, neutrofiilide, eosinofiilide osakaalu suurenemine. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.

Riis. 13. ALS kroonilise bronhiidi korral: silindriliste ripsmeliste rakkude olemasolu, neutrofiilid, kookifloora kuhjumine. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.

Riis. 14. Mycobacterium tuberculosis ALS-i korral. Tsil-Neel-seni värvimine. x1000, õlikümblus.

Riis. 15. Seene Candida albicans pseudomütseel ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x200.

Tsütobakterioskoopiline meetod võimaldab tuvastada ja poolkvantifitseerida bakterite (joonis 13), mükobakterite (joonis 14) ja seente (joonis 15) sisaldust BAS-is. Need tulemused (baktereid saab grammi järgi eristada) on aluseks sobiva antibiootikumiravi määramisel kuni bakterioloogilise uuringu tulemuste saamiseni. Kasuistlikult

Riis. 16. Neutrofiilide arvu märkimisväärne suurenemine ALS-i, arvukate amööbide tüüpi algloomade puhul. Värvimine Romanovski järgi. x200.

ALS-i uuring võimaldab hinnata põletikulise protsessi aktiivsust nakkushaiguste korral ja ravi efektiivsust. Põletiku madalat aktiivsust iseloomustab neutrofiilide osakaalu suurenemine ALS-is 10% piires.

keskmine - kuni 11-30%, kõrge - üle 30%.

Histokeemiliste meetodite kasutamine BAL-rakkude uurimiseks on võimalik nende kõrge elujõulisusega (üle 80%).

Järeldus

BS-is ja ALS-is tuvastatud muudatuste hindamisel tuleks järgida teatud reegleid ja meeles pidada järgmist:

Tuvastatud muutused on iseloomulikud ainult uuritavale segmendile, seega tuleks nendesse suhtuda ettevaatlikult, kui protsess ei ole hajus;

Ilmunud muutused on tüüpilised antud ajahetkel;

Kuna kopse mõjutavad samaaegselt paljud tegurid (suitsetamine, saasteained jne), on alati vaja välistada nende tegurite mõju kopsupatoloogia arengule.

Tšernjajev A.L., Samsonova M.V. Kopsude patoloogiline anatoomia: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.

Shapiro N.A. Kopsuhaiguste tsütoloogiline diagnoos: värviatlas. T. 2. M., 2005.

Baughman R.P Bronhoalveolaarne loputus. St. Louis, 1992.

Costabel U. Bronhoalveolaarse loputuse atlas. L., 1998.

Drent M. et al. // EUR. Resp. Monograafia. V 5. Esmasp. 14. Huddersfield, 2000. Lk 63.

Kirjastuse ATMOSFE raamatud

Amelina E.L. jt Mukoaktiivne ravi /

Ed. A.G. Chuchalina, A.S. Belevski

Monograafia võtab kokku tänapäevased ideed mukotsiliaarse kliirensi struktuurist ja toimimisest, selle häiretest erinevate hingamisteede haiguste korral, uurimismeetoditest; vaadeldakse mukotsiliaarse kliirensi korrigeerimise peamisi medikamentoosseid ja mitteravimimeetodeid bronhopulmonaarse patoloogia korral. 128 lk, ill.

Perearstidele, terapeutidele, pulmonoloogidele, arstitudengitele.

BS ja ALS mikrobioloogilised ja immunoloogilised uuringud tuleks teha rögauuringuga samas mahus ja sarnaste näidustuste korral. BS ja ALS omandavad suurima diagnostilise väärtuse trahheobronhiaalpuu põletiku taseme hindamisel, kopsukasvajate ja kopsuproteinoosi korral. Praegu viiakse läbi BS-i ja BAS-i supernatandi biokeemilisi ja immunoloogilisi uuringuid, samuti rakusettete uuringuid. Samal ajal arvutatakse BS- ja BAS-rakkude elujõulisus, tsütogramm, viiakse läbi BAL-rakkude tsütokeemilised uuringud, samuti tsütobakterioskoopiline hindamine. Hiljuti töötati välja meetod BAL-i makrofaagide valemi arvutamiseks bronhopulmonaarse süsteemi mitmesuguste haiguste korral. BAL-i uurimine võimaldab pindpinevuse mõõtmise ja pindaktiivse aine fosfolipiidide koostise uurimise abil hinnata kopsude pindaktiivse aine süsteemi seisundit.

Bronhoalveolaarse loputuse bronhide osa kasutatakse kvalitatiivseteks ja kvantitatiivseteks mikrobioloogilisteks uuringuteks. Lisaks võivad muutused BS-i rakulises koostises määrata põletikulise vastuse raskust bronhipuus. Vastavalt Euroopa Pulmonoloogia Seltsi soovitustele on normile tüüpiline järgmine BS-i koostis:

Sellel on kõrge diagnostiline väärtus ainult mõne kopsuhaiguse korral. Interstitsiaalsed haigused, mille puhul ALS-i rakulise koostise uurimine võib olla kasulik, on histiotsütoos X, mille puhul ilmnevad Langerhansi rakud, millel on tsütoplasmas iseloomulikud X-kehad, mis on määratud elektronmikroskoopiaga (immunofenotüübi järgi on need CD1+ rakud) . ALS-i kasutamisega on võimalik kinnitada kopsuverejooksu olemasolu. ALS-i uuring on näidustatud alveolaarse proteinoosi diagnoosimisel, mida iseloomustab valguse (Phicki reaktsioon) ja elektronmikroskoopia abil hästi määratletud rakuvälise aine olemasolu. Selle haiguse puhul ei ole BAL mitte ainult diagnostiline, vaid ka raviprotseduur.

Interstitsiaalse kopsuhaiguse korral tolmuosakeste sissehingamisest põhjustatud, on tolmuagensi kokkupuudet võimalik kinnitada ainult ALS-uuringu abil. Berüllioosi spetsiifilist diagnoosi saab läbi viia, uurides BAS-rakkude funktsionaalset proliferatiivset aktiivsust vastuseks berülliumisoolade toimele. ALS-i asbestoosi korral võib silikaatkehasid leida iseloomulike kiudude kujul - nn näärmekehad. Sellised asbestikehad on asbestikiud, millele on agregeeritud hemosideriin, ferritiin ja glükoproteiin. Seetõttu on need PAS-reaktsiooni läbiviimisel ja Perlsi järgi värvimisel hästi värvitud. Kirjeldatud kiude pesus on võimalik tuvastada nii rakuväliselt kui ka intratsellulaarselt. Äärmiselt harva võib asbestikehi leida isikutelt, kes on asbestiga mitteprofessionaalselt kokku puutunud, samas kui selliste osakeste kontsentratsioon BAS-is ei ületa 0,5 ml. ALS-is võib leida ka pseudoasbesti kehasid, mida on kirjeldatud söe, alumiiniumi, klaaskiuga jne kokkupuutest tingitud pneumokonioosi korral.

bronhoalveolaarne loputus on valikmeetod, kui immunosupressiivse seisundiga patsientidel on vaja saada materjali kopsude alumisest osast. Samal ajal on tõestatud uuringu efektiivsus nakkusetekitajate tuvastamisel. Seega ületab BAL-i tundlikkus pneumotsüstiidi infektsiooni diagnoosimisel mõne aruande kohaselt 95%.

Teiste haiguste puhul ALS-i uuring ei ole väga spetsiifiline, kuid võib anda täiendavat teavet kliiniliste, radioloogiliste, funktsionaalsete ja laboratoorsete andmete kompleksis. Seega võib ALS-i difuusse alveolaarse verejooksu korral tuvastada vabu ja fagotsütoositud erütrotsüüte ja siderofaage. See seisund võib esineda erinevate haiguste korral, ALS on tõhus meetod difuusse verejooksu tuvastamiseks isegi hemoptüüsi puudumisel, kui selle seisundi diagnoosimine on äärmiselt raske. Tuleb meeles pidada, et difuusset alveolaarset verejooksu tuleks eristada difuussest alveolaarkahjustusest - täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomist, mille puhul ilmnevad ka siderofaagid.

Üks tõsisemaid diferentsiaaldiagnostika probleemid- idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimine. Selle probleemi lahendamisel võimaldab ALS-i tsütoloogiline uuring välistada muud interstitsiaalsed kopsuhaigused. Seega ei ole neutrofiilide ja eosinofiilide osakaalu suurenemine ALS-i korral vastuolus idiopaatilise alveoliidi diagnoosiga. Sellele haigusele ei ole iseloomulik lümfotsüütide arvu oluline suurenemine, sellistel juhtudel tuleks mõelda eksogeensele allergilisele alveoliidile või muule meditsiinilisele või tööalasele alveoliidile.

ALS-i tsütoloogiline uuring on tundlik meetod eksogeense allergilise alveoliidi diagnoosimisel. Kõrge lümfotsüütide protsent, plasma- ja nuumrakkude ning vahuste makrofaagide olemasolu koos anamneesi- ja laboratoorsete andmetega võimaldavad seda nosoloogiat diagnoosida. ALS-i korral võivad ilmneda eosinofiilid või hiiglaslikud mitmetuumalised rakud. Lümfotsüütide hulgas on ülekaalus CD3+/CD8+/CD57+/CD16- immunofenotüübiga rakud. Siiski tuleb meeles pidada, et haiguse hilises faasis, mitu kuud pärast haiguse algust, hakkab koos supressoritega kasvama ka T-abistajate arv. Teised uurimismeetodid võimaldavad välistada muid haigusi, mille puhul esineb lümfotsüütide arvu suurenemine - kollageenihaigused, ravimitest põhjustatud pneumoniit, oblitereeriv bronhioliit koos kopsupõletikuga või silikoos.

Sarkoidoosi korral täheldati ka lümfotsüütide osakaalu suurenemist, kuid selgus, et abistajate ja supressorite (CD4+/CD8+) suhe üle 4 on tüüpiline just sellele nosoloogilisele vormile (selle tunnuse tundlikkus on erinevate autorite hinnangul, 55 kuni 95%, spetsiifilisus on kuni 88% ). Sarkoidoosi põdevatel ALS-i patsientidel võib leida ka "võõrkeha" tüüpi rakkude hiiglaslikke mitmetuumalisi rakke.

Meditsiinilise alveoliidiga morfoloogilised muutused kopsudes võivad olla mitmekesised, sageli täheldatakse alveolaarset hemorraagilist sündroomi või oblitereerivat bronhioliiti koos kopsupõletiku organiseerimisega. BAS-i rakulises koostises täheldatakse eosinofiilide, neutrofiilide ja lümfotsüütide arvu suurenemist, mõnikord on võimalik nende rakkude kombineeritud suurenemine. Kuid kõige sagedamini kirjeldatakse ravimi alveoliidi korral lümfotsüütide arvu suurenemist, mille hulgas on reeglina ülekaalus supressortsütotoksilised rakud (CD8+). Äärmiselt kõrge neutrofiilide sisaldus tekib reeglina antidepressandi nomifensiini võtmisel, eriti esimese 24 tunni jooksul, samal ajal võib neutrofiilide osakaal ALS-is ulatuda 80% -ni, millele järgneb 2 päeva jooksul vähenemine 2-ni. %, samal ajal kui lümfotsüütide osakaal pesus suureneb. Sarnaseid tähelepanekuid on kirjeldatud eksogeense allergilise alveoliidi puhul. Amiodarooni võtmisel ja ravimialveoliidi (nn "amiodarooni kops") tekkimisel tekivad ALS-i spetsiifilised muutused, mida iseloomustab suure hulga vahutavate makrofaagide ilmumine. See on väga tundlik, kuid mitte väga spetsiifiline märk: samu makrofaage võib leida ka teiste haiguste, sealhulgas eksogeense allergilise alveoliidi ja oblitereeriva bronhioliidi korral koos kopsupõletikuga. Samu makrofaage võib leida amiodarooni võtvatel inimestel, kuid ilma alveoliidi tekketa. See on tingitud asjaolust, et see aine suurendab fosfolipiidide sisaldust, eriti fagotsüütides.

- See on bronhoskoopiline meetod kopsude väikseimate bronhide (bronhioolide) ja alveolaarstruktuuride pinnalt punetuse saamiseks tsütoloogiliste, mikrobioloogiliste, biokeemiliste ja immunoloogiliste uuringute jaoks. Mõnikord kasutatakse seda terapeutilistel eesmärkidel, et puhastada põletikulised hingamisteed mädase sisu liigsest sekretoorsest eritumisest.

Veterinaarpraktikas kasutame seda diagnostilist meetodit saadud materjali tsütoloogiliseks analüüsiks, samuti bakterioloogiliseks uuringuks. Seega hõlmab diagnoos bronhide lima moodustavate rakkude kvalitatiivset/kvantitatiivset hindamist (näiteks domineerib patsiendil eosinofiilne või neutrofiilne põletik). Samuti külvatakse saadud materjal toitekeskkonnale, et teha kindlaks, milline haigustekitaja koloniseerib bronhide pinda ja tiitritakse leitud mikroorganismi tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Millal täpselt uuring tehakse?

Väga sageli tuuakse loomaarsti vastuvõtule loomi, kellel on anamneesis kroonilised köhahood (sümptomite algust täheldati rohkem kui 1 kuu tagasi), vahelduv mürarikas hingamine, astmahood jne.

Huvitav on see, et ei rindkere röntgenuuring ega täielik vereanalüüs või nina-/konjunktiivitampooniproovid ei aita eristada kasside astmat bronhiidist. Muutused rindkere röntgenpildil on mittespetsiifilised: reeglina on see sama tüüpi bronhide või bronho-interstitsiaalse mustri tugevdamine. Mis puutub ülemiste hingamisteede pinnalt pesemisse, siis tuleb meeles pidada, et mikroobide maastik on bronhioolide ja ninakäikude limaskestade tasemel väga erinev ning kui mükoplasma leitakse silma sidekesta pinnal. , meil ei ole õigust väita, et see patogeen põhjustab pöördumatuid muutusi bronhide tasemel.

Koerte puhul saab kroonilise köha diagnoosi panna ka BAL-i abil. Seega võib koerte köha olla väga erinevate haiguste sümptomiks.Näiteks nakkuslik ja idiopaatiline bronhiit näitavad rindkere röntgenpildil samu muutusi, kuid nõuavad täiesti erinevat ravi. Väga väärtuslik meetod teraapia valikuks raske, refraktaarse (resistentse) kopsupõletiku tekkeks kutsikatel ja noortel koertel. Lõppude lõpuks võimaldab bakterioloogiline uuring täpselt kindlaks teha, milline patogeen on standardse antibakteriaalse skeemi suhtes resistentne. Samuti on võimalik täpselt ja kiiresti valida vajalik ja spetsiifiline antibiootikum.

Lisaks saame meetodi abil välistada kopsude eosinofiilse infiltratsiooni sündroomi, mis areneb noortel loomadel ja nõuab rünnakute peatamiseks agressiivset steroidravi, samas kui aktiivse bakteriaalse protsessi käigus määratud steroidid võivad patsiendi tappa.

Kuidas uuringut tehakse

Tampooni kogumiseks bronhide pinnalt kasutame bronhoskoopia meetodit. Ligikaudu 2.-3. järku bronhide tasemele sisestatakse bronhoskoop, mis võimaldab uurida bronhipuu pinda, samuti välistada võimalikud võõrkehad, mis on sattunud hingamisteedesse näiteks ajal aktiivne jooksmine. Järgmisena sisestame bronhoskoobi abil väikese koguse steriilset lahust ja võtame selle väga kiiresti tagasi. Saadud materjali uuritakse mikroskoobi all ja külvatakse spetsiaalsele söötmele.

Meetodi ohutus

Bronhoalveolaarset loputust peetakse ohutuks, diagnoosimisel väga tõhusaks ja sageli ravivaks. Iseloomulik köha kadumine lühikeseks ajaks pärast protseduuri. Nõuab minimaalset anesteesiat (sedatsioon). Spetsiifilise ettevalmistuse läbiviimisel ei ole sellel kõrvaltoimeid.

Miks seda uuringut teha?

Väga oluline on mõista, et krooniline pikaajaline progresseeruv köha viitab sageli pöördumatute raskete bronhopulmonaalsete probleemide tekkele, mis isegi hästi valitud ravi korral ei pruugi ravile hästi alluda. Kasside astmat iseloomustab suur äkksurma oht. Nii et õigeaegne diagnoos ja valitud teraapia võivad probleemidest varakult lahti saada ja teie lemmiklooma elukvaliteeti oluliselt parandada.

Loomaarst
Filimonova D.M.

Tänapäeval on fiiberoptiline bronhoskoopia levinud standardne diagnostiline protseduur, mis võimaldab otse uurida ülemisi ja alumisi hingamisteid. Endoskoobi liigutamisel läbi ninaneelu, hingetoru, suurte bronhide saab hõlpsasti määrata lima kogust, samuti limaskesta turse ja bronhospasmi astet. Lisaks hingamisteede uurimisele on bronhoskoopia üheks suureks eeliseks võimalus võtta proovid suurtest ja väikestest hingamisteedest ning alveoolidest. Seejärel analüüsitakse saadud proove nende rakuliste ja mitterakuliste koostisosade suhtes.
Viimastel aastatel on difuusse põletikulise haiguse kahtluse korral muutunud mõnevõrra populaarsemaks bronhoalveolaarne loputus (BAL), kasutades endoskoopi või spetsiaalset toru, kui traditsioonilisemad proovide võtmise meetodid, näiteks hingetoru aspiratsioon. Paljude aastate jooksul on peetud proovide võtmist alumisest hingetorust esinduslikku teavet alveoolide ja väikeste hingamisteede tervise kohta, kuna perifeerse kopsu vabad hingamisteede rakud loputatakse lõpuks hingetoru suunas, et neid eemaldada.
Kuid ulatuslik kliiniline juhtumiuuring noorte sporthobuste kohta, kelle sooritusvõime on alumiste hingamisteede haigustega seotud, näitas, et tsütoloogilised ja bakterioloogilised leiud korreleerivad halvasti hingetoru aspiratsiooni ja BAL-proovide vahel. Uuringud on näidanud, et erinevate rakkude arv hingetoru aspiraatide tsütoloogilistes preparaatides ja sama hobuse BAL-is varieerus oluliselt. See viitab sellele, et hingetoru vedeliku kogust võetud proovid ei pruugi täpselt kajastada väikestes hingamisteedes ja alveoolides esinevat rakupopulatsiooni ja sekretsiooni. See on oluline, kuna harjutuste talumatus, põletikulised hingamisteede kahjustused ja ülitundlikkus on seotud väikeste hingamisteede haigustega ning BAL-i tsütoloogia on parim diagnostikavahend. Lisaks saadi hingetoru aspiraatide bakterikultuuriga positiivsemaid tulemusi kui samal juhul tehtud BAL-i kultuuriga. Seega sisaldab hingetoru alumine osa ilmselt normaalset bakteriaalset floorat, mis võib puududa väikestes hingamisteedes ja alveoolides. Nendel põhjustel on BAL muutumas üha populaarsemaks vahendiks distaalsete (väikeste) hingamisteede põletiku hindamisel võrreldes proovide võtmisega hingetoru aspiratsiooni teel.
Et õigustada BAL-i diferentsiaalrakkude arvu väärtust hingamissüsteemi hindamise täiendava diagnostilise vahendina, on lisaks tavapärasele kliinilisele uuringule vaja ka muid kvantitatiivseid mõõtmisi. Viimase kahe aastakümne jooksul on emfüseemi sündroomi üksikasjalikult uuritud ja mitmed uurimislaborid üle maailma on selgelt näidanud kõrget korrelatsiooni BAL-rakkude diferentseerumise ning kopsufunktsiooni ja histamiini bronhide väljakutse emfüseemihobuste uuringute tulemuste vahel. Viimastel aastatel on mitteinfektsioosse põletikulise hingamisteede haigusega (IAD) noorte sporthobuste sarnaselt iseloomustatud kopsufunktsioon olnud kooskõlas nende andmetega bronhoalveolaarse loputuse diagnostilise kasulikkuse osas.
Selle peatüki eesmärk on arutada bronhoalveolaarse loputuse tehnika kasutamist vahendina kopsupõletiku tuvastamiseks ja iseloomustamiseks hobustel, kes põevad difuusset kopsuhaigust (nt IAD noortel sporthobustel ja täiskasvanud emfüseemi sündroomi). Lisaks käsitletakse lühidalt kopsu viirus- ja bakteriaalseid haigusi nende diagnoosimise aspektist bronhoalveolaarse loputuse meetodil.

NÄIDUSTUSED BRONHOALVEOLAARSEKS

Alumiste hingamisteede põletik hobustel võib areneda erinevatel põhjustel. Igas vanuses hobused võivad kannatada nakkusliku (bakteriaalse/viirusliku) ja mitteinfektsioosse IAD all ning neil võivad esineda mitmesugused kliinilised, füsioloogilised ja patoloogilised tunnused. Suures perspektiivuuringus 2–3-aastaste tõuvereliste koolitusel olid köha ja ninaeritised treeningpäevade vahelejäämise kõige levinumate põhjustena lonkamise järel teisel kohal. Mittenakkuslik IAD on kõige levinum hingamisteede haigus, mis esineb nii noortel kui ka täiskasvanud sporthobustel.
IAD-i domineeriv tunnus on hingamisteede obstruktsioon, mis on tingitud eritiste kogunemisest, hingamisteede seina paksenemisest, hingamisteede transformatsioonist ja lõpuks, kaugelearenenud juhtudel, võime kaotusest säilitada väikest hingamisteede luumeni läbimõõtu. Hingamisteede hüperreaktiivsus on põletikulise protsessi tagajärg ja põhjustab bronhospasmi ja muude funktsionaalsete kõrvalekallete tõttu täiendavat obstruktsiooni. Tervetel hobustel tekib bronhospasm vastusena histamiini aerosooli sissehingamisele kontsentratsioonis 16 mg/ml. Seevastu vanematel emfüseemiga hobustel tekib bronhokonstriktsioon sissehingatavast histamiinist, mille kontsentratsioon on alla 8 mg/ml. 2–5-aastastel IAD-ga sporthobustel tekib bronhokonstriktsioon vastusena sissehingatavale histamiinile kontsentratsioonides kuni 2–3 mg/ml, mis viitab veelgi suuremale hingamisteede hüperreaktiivsusele. See tugev hingamisteede hüperreaktiivsus korreleerub põletikuliste rakkude suurenenud arvuga BAL-proovides ja seetõttu on BAL äärmiselt kasulik vahend põletikuliste hingamisteede haiguste olemuse ja aluse uurimiseks.
Hingamisteede probleemidest tingitud kehva jõudluse levimus on märkimisväärne, eriti võidusõiduhobuste puhul. Selle loomapopulatsiooni sagedased hingamisteede häired hõlmavad IAD-i, treeningust põhjustatud kopsuverejooksu ja ülemiste hingamisteede düsfunktsiooni. Selles kontekstis annab IAD olulise panuse ebastandardsetele sportlikele tulemustele, võidusõidu või treeningute katkestamisele ja lõpuks sportlaskarjääri enneaegsele lõpetamisele. Vanemate hobuste (>10-aastaste) kopsulõike preparaatide histoloogiline uurimine näitas, et selles vanuserühmas on oluline mitteinfektsioosse IAD levimus. Seetõttu on IAD-l oluline roll kõigi vanuserühmade ja spordialade hobuste tervises ja jõudluses. Bronhoskoopia ja bronhoalveolaarne loputus selle põletiku olemuse ja ulatuse kindlakstegemiseks on äärmiselt olulised, et määrata igal konkreetsel juhul sobiv ravi ja prognoos.
Haruldasemad patoloogiad, mis on olulised ka igas vanuses sporthobustel, on septilised kopsuhaigused, nagu kopsuabstsessid ja parapneumoonilised efusioonid. Abstsessid paiknevad tavaliselt kopsu parema või vasaku sabaosa kraniaalses osas." Need haigused on kliiniliselt kergesti äratuntavad palaviku, anoreksia ja rindkere palpeerimisel esineva helluse tõttu. Kahtlustatakse bronhopneumooniat või kopsuabstsessi. kinnitatakse radiograafiliselt. Sellistel patsientidel on bronhoskoopia siiski väärtuslik nii diagnostilistel kui ka ravieesmärkidel. Bronhoskoopia käigus on kergesti tuvastatav punakaspruun limaskesta sekretsioon hingetoru alumises osas. Liigutage endoskoopi õrnalt sügavamale selle kogunemise ümber, olge ettevaatlik, et mitte nende eritiste puudutamiseks on sageli võimalik jälgida värvi muutnud mukopulentse sekretsiooni riba ja tuvastada spetsiifiline segmentaalne bronhide allikas. Seejärel saab bronhoskoobi biopsiakanali abil sisestada polüetüleenkateetri konkreetsesse bronhi, et saada steriilne eritiste proov bakterikultuuri ja tsütooli jaoks loogiline analüüs. Kui see protseduur on lõpetatud, võib liigse eksudaadi eemaldamiseks teha infusiooni kahjustatud bronhi ja koheselt imeda väikese koguse vedelikku (ligikaudu 200–250 ml 2 või 3 süstiga). Seda protsessi nimetatakse hingamisteede "tualettruumiks", mitte bronhoalveolaarseks loputuseks. See protseduur toob terapeutilist kasu, vähendades bakterite rünnakut ja vähendades eksudatiivset ülekoormust kahjustatud kopsupiirkonnas. Pärast lõplikku vedeliku imemist ja enne endoskoobi eemaldamist saate kahjustatud piirkonda lokaalselt süstida annuse lahustunud antibiootikumi. Seda protseduuri võib korrata iga päev või ülepäeviti bakteriaalse bronhopneumoonia ravi komponendina koos süsteemse raviga.

BRONHOALVEOLAARI LOPUTUSE PROTSEDUUR

BAL-i saab teha enamikul hobustel mahlastes märguannetes koos kerge sedatsiooniga (ksülasiin 0,3-0,5 mg/kg IV või romifidiin 0,03-0,05 mg/kg IV) ja hingamisteede tuimestusega lokaalanesteetikumiga (0,4% lidokaiini lahus ilma epinefriinita). Seda protseduuri saab teha 1,8-2 m bronhoskoobi või spetsiaalse BAL-toru abil (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Kui hingetorus on bronhoskoop või BAL-toru, kutsub hingetoru bifurkatsioonini jõudmine tavaliselt esile köhimise. Seetõttu on selles etapis kasulik infundeerida 60-100 ml eelsoojendatud lidokaiini lahust (0,4% ilma epinefriinita), et desensibiliseerida bifurkatsioonis paiknevad köharetseptorid. ) viiakse sügavamale. Eelsoojendatud soolalahus (200-300 ml) infundeeritakse kiiresti kopsu ja seejärel aspireeritakse.
Infundeeritava soolalahuse kogumaht tuleb jagada kaheks eraldi booluseks, kusjuures iga booluse vahele jääb võimalikult palju vedelikku. Üldjuhul näitab 40–60% kogu infusiooni tagasitulek rahuldavat BAL-i. Kaugelearenenud haigusega hobustel eemaldatakse väikesed kogused ja vahu (pindaktiivse aine) esinemissagedus on väiksem. Seejärel ühendatakse BAL-vedeliku proovid ja säilitatakse jääl, kui töötlemine ei ole võimalik 1 tunni jooksul pärast vastuvõtmist. Vedelikku tuleb makroskoopiliselt uurida, et tuvastada helbeid või värvimuutusi. Üks või kaks seerumi või etüleendiamiintetraäädikhappe (EDTA) katsutit täidetakse VAL vedelikuga ja tsentrifuugitakse (1500 p/min 10 minutit); pärast supernatandi eemaldamist tehakse settetilgast määrded, mis seejärel õhu käes kuivatatakse. Määrde ettevalmistamisel tuleks objektiklaasi kiiresti õhu käes kuivatada, kasutades selleks väikest lauaventilaatorit, et rakkude morfoloogia hästi säiliks. Sel viisil valmistatud määrded säilivad toatemperatuuril vähese rakumuutusega kuni 8-10 kuud. Õhukuivatatud määrdeid rakuliste ja mitterakuliste komponentide tõlgendamiseks võib värvida Diff-Qniku, Wright-Giemsa, May Grmnwaldi, Leishmani või Grami peitsidega. Rakuprofiil ja morfoloogia võivad anda vihjeid hingamisteede vigastuste olemuse, põletiku ja kopsude immunoloogilise vastuse kohta infektsioonidele või võõrantigeenidele.

PALLI RAKKIDE DIFERENTSIAALNE LOENDAMINE JA NENDE TÕLGENDAMINE

Põllul on manustatud vedeliku maht sageli erinev, ulatudes 60 kuni 300 ml steriilset soolalahust VAL kohta. Lisaks võib raske bronhospasmiga hobustel väljavõetud vedeliku kogus oluliselt väheneda. Nendest asjaoludest tulenevalt raskendab lahjendusefekt tuumaga rakkude koguarvu täpset arvutamist ning arvestades TaKoii väärtuste suurt vahemikku, on sellel arvul kopsu põletikuliste seisundite tõlgendamisel väike kliiniline väärtus ja seda peetakse ei oma diagnostilist väärtust.

Teisest küljest ei mõjuta lahjendamine peaaegu rakutüüpide erinevust ja see on väärtuslik spetsiifiliste rakupopulatsioonide arvukuse patoloogilise suurenemise iseloomustamiseks. Seega on diferentsiaalrakkude arvu abil võimalik tuvastada hingamisteede septiliste, mittepõletikuliste ja viiruslike põletikuliste haiguste iseloomulikud tunnused, mis aitab igal konkreetsel juhul otsustada terapeutilise lähenemise osas. Tervete hobuste, emfüseemiga hobuste ja kehva jõudlusega hobuste BAL-rakkude diferentsiaalarvu väärtuste vahemikud on kehtestatud. Igas vastavas rühmas on iseloomulikud tsütoloogilised tunnused.

Rakkude erinevus tervetel hobustel

BALF-rakkude diferentsiaalarvude vahemikud määrati BALF-i proovide saamisega hobustelt, kellel ei olnud hingamisteede haigusi, mida kinnitati erinevate meetoditega. sealhulgas kliiniline läbivaatus, kopsufunktsiooni testid ja mõnel juhul hingamisteede ülitundlikkuse puudumine bronhoprovokatsioonile histamiini aerosooliga (joonis 8.2-1). Noortel hobustel (vanuses 6 aastat) võib neutrofiilide populatsioon tervetel loomadel olla keskmiselt kuni 15% (eelkirjeldatud diagnostikameetodite alusel), kusjuures makrofaagide ja lümfotsüütide populatsiooni protsent väheneb vastavalt.

Hälbed diferentsiaalrakkude arvukuses

Emfüseemi sündroom on täiskasvanud hobustel sageli diagnoositud hingamisteede haigus, millel on iseloomulik anamnees, kliinilised nähud, kõrvalekalded kopsufunktsiooni analüüsidest ja hingamisteede hüperreaktiivsus Emfüseemi ägenemisega hobustel on BAL-is vähemalt 23% neutrofiile (Joonis 8.2-2). Kuid sellistel juhtudel moodustavad neutrofiilid sageli enam kui kolmandiku kõigi põletikuliste rakkude diferentsiaalsest arvukusest ja mängivad olulist rolli kliinilises sündroomis ja eelmainitud hingamisteede hüperreaktiivsuses. Emfüseemiga hobuste BAL-i tsütoloogilistel preparaatidel on sageli rohke limaskesta taust paljude mittetoksiliste ja apoptootiliste (vananevate) neutrofiilidega. selle lima sees vangistatud. Emfüseemi all kannatavate hobuste BAL-i korral suureneb lisaks neutrofiilide arvu suurenemisele ka nuumrakkude, eosinofiilide, lümfotsüütide, makrofaagide ja epiteelirakkude koguarv. Neid rakke tuleb ära tunda ja hinnata neutrofiilidest eraldi. Limaskesta haaratud epiteelirakkude arv suureneb tavaliselt tugeva põletiku tõttu.Emfüseemi põdevatel hobustel esineb BAL-is sageli lisaks nendele näärmete kõrgematele rakukomponentidele ka mitterakulisi struktuure, näiteks Kurschmanni spiraale. preparaadid, mis viitavad hingamisteede kroonilisele mitteseptilisele põletikulisele haigusele.

KOKKUVÕTE

BAL on selgelt esile kerkimas kui võimas täiendav diagnostikavahend, mis aitab diagnoosida kliinilisi ja subkliinilisi alumiste hingamisteede haigusi, nagu mittenakkuslik põletikuline hingamisteede haigus noortel sporthobustel ja korduv hingamisteede obstruktsioon või emfüseem vanematel hobustel. Tervete hobuste diferentsiaalne BALF-i rakkude arv on hästi kindlaks tehtud, kasutades üldtunnustatud standardiseeritud protseduure ja kõik kõrvalekalded normaalsetest tsütoloogilistest profiilidest aitavad ära tunda mitmesuguseid mitteseptilisi põletikulisi seisundeid. Seoses erinevate häiretega võib tulevikus võimaldada hobustearstidel pakkuda täpsemaid andmeid. hingamisteede prognostiline teave treeneritele, sportlastele ja omanikele. Lisaks ei suuda enamik noori ja täiskasvanud sporthobuseid, kelle hingamisteedes on rohkesti valget limaskestade mädane eritist ja rakkude diferentsiaalis märkimisväärselt suurenenud neutrofiilide protsent, septilist protsessi. Pigem näitavad sellised juhtumid mitteseptilist põletikulist hingamisteede haigust.

Autorid): S.K. Sobakina, P.V. Belokopytov, A.N. Lapshin, S.G. Atanasova, A.A. Ivanova
Organisatsioon(id): Moskva Veterinaarakadeemia uuenduslik veterinaarkeskus
Ajakiri: №5 - 2018

UDK 619:616.24

Märksõnad: bronhoalveolaarne loputus, bronhoalveoolid, bronhoskoopia. Märksõnad: bronhoalveolaarne loputus, bronhoalveoolid, bronhoskoopia/

Lühendid: BAL, bronhoalveolaarne loputus, surfaktant, surfactant

Uuringu eesmärk: kirjeldada olemasolevaid tehnikaid bronhoalveolaarse loputuse läbiviimiseks

abstraktne

Bronhoalveolaarne loputus (BAL) on minimaalselt invasiivne tehnika, mida kasutatakse inim- ja veterinaarmeditsiinis madalamate bronhide ja alveolaarruumide proovide võtmiseks.

BAL-i proovide võtmist kasutatakse kaasasündinud, rakulise ja humoraalse rakulise vastuse uurimiseks, mis tuleneb rakupopulatsiooni olemasolust, mis võib hõlbustada erinevate difuussete kopsuhaiguste diagnoosimist.

Bronhoalveolaarne loputus (BAL) on minimaalselt invasiivne tehnika, mida kasutatakse inim- ja veterinaarmeditsiinis madalama põlvkonna bronhidest ja alveolaarruumidest proovide võtmiseks.

BAL-i proovide võtmist kasutatakse kaasasündinud, rakulise ja humoraalse rakulise vastuse uurimiseks, mis on põhjustatud rakupopulatsiooni olemasolust, mis võib hõlbustada erinevate difuussete kopsuhaiguste diagnoosimist.

Bronhoskoopia ja BAL võivad anda lõpliku diagnoosi põletikuliste hingamisteede haiguste, bronhektaasia, eosinofiilse kopsupõletiku, kopsuparasiitide, bakteriaalse kopsupõletiku, mükootilise kopsupõletiku ja neoplaasia korral.

BAL-i näidustused on köha, ebaselge või muutuste puudumine kopsude röntgenpildil, vaatamata hingamisteede haigustele vastavate kliiniliste tunnuste ilmnemisele, kopsude kasvajatele, kopsupõletikule, stridorile, bronhide lima obstruktsiooni eemaldamisele.

BAL-i vastunäidustused on hingeldus (suhteline vastunäidustus) ja koagulopaatia.

On mitmeid kriteeriume, mis tagavad lahuse sisenemise alumistesse hingamisteedesse (bronhoalveoolidesse): ekstraheeritud vedeliku protsent ja pindaktiivse aine kihi olemasolu.

Suurem taaskasutatud lahuse protsent (umbes 50%) näitab proovide võtmist alumistest hingamisteedest. Lahuse mediaan koertel 42-48%, kassidel 50-75%. Omakorda väike kogus ekstraheeritud vedelikku (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Pindaktiivsed ained on fosfolipiidid, valgud ja iooniline segu, mida II tüüpi pneumotsüüdid sekreteerivad epiteeli alveoolide pinda, et vähendada alveoolide pindpinevust. Kuna kopsude pindaktiivset ainet hingamisteedes esineb ainult alveoolide epiteeli vooderdis, kinnitab pindaktiivse aine olemasolu BAL-is, et proov võeti alveoolidest. BAL proovides näib pindaktiivne aine vahuna (joonis 1).

Riis. 1. Pindaktiivsete ainete olemasolu BAL vedeliku proovis

Tsütoloogiline analüüs jääb BAL-i hindamise aluseks. Tavaliselt sisaldab BAL tervel loomal makrofaage, lümfotsüüte, neutrofiile, eosinofiile ja nuumrakke.

BAL vedelikuproove peetakse vastuvõetamatuks, kui need on saastunud teistest hingamisteede piirkondadest või ei esinda bronhoalveolaarset keskkonda.

BAL tehnika

Põhiline BAL-tehnika hõlmab steriilse isotoonilise lahuse infundeerimist alumistesse hingamisteedesse ja selle lahuse aspireerimist. BAL-i saab teha pimesi, juhtides kateetri kopsudesse läbi endotrahheaalse toru, bronhoskoopilise abiga või fluoroskoopia juhendamisel. Bronhoskoopia abiga BAL võimaldab visualiseerida alumisi hingamisteid ja suunata BAL-i enim mõjutatud kopsusagaratesse.

BAL-i läbiviimine koertel

Koerte alumiste hingamisteede haigused põhjustavad struktuurseid muutusi bronhides (nt limaskesta paksenemine, suurenenud eksudatsioon) ja muutusi epiteeli limaskesta normaalses rakupopulatsioonis.

BAL koertel tehakse üldnarkoosis. Patsientidel, kellele tehakse BAL-protseduur, soovitatakse protseduuri ajal ja mõnda aega pärast seda hapnikuga toetada, kuni küllastus normaliseerub.

Pimeda BAL-i ajal sisestatakse steriilne kusiti kateeter suu kaudu hingetorusse läbi steriilse endotrahheaalse toru, kuni see kiilutakse õrnalt distaalsesse bronhi, tundes vastupanu. Tuleb hoolitseda selle eest, et kateeter ei suruks liiga kaugele hingamisteedesse ja ei kutsuks esile iatrogeenset pneumotooraksi, kahjustades kopsukudet transbronhiaalselt. Pärast kolme kuni viiekordset manustamist süstitakse koheselt 25 ml või 5 ml/kg (olenevalt erinevatest allikatest) sooja (37 C) steriilset isotoonilist lahust, tehakse aspiratsioon (transtrahheaalne loputus) ja seejärel 2-3 manuaalset hingetõmmet. sooritati Ambu kotiga. Pärast seda aspireeritakse ülejäänud vedelik raskusjõu või aspiraatori abil. Looma tagaveerandi tõstmine võib mõnikord suurendada eraldatava vedeliku kogust (joonis 2).

Riis. 2. Looma selja tõstmine, et suurendada ekstraheeritud vedeliku kogust

See BAL-meetod pakub sageli kopsude sabaosa pesemist (joonis 3).

Riis. 3. Tööriistade komplekt BAL-i läbiviimiseks

Bronhoskoopilise BAL-i ajal sisestatakse bronhoskoop suu kaudu hingetorusse. Enne BAL-i läbiviimist tehakse täielik bronhoskoopiline uuring. Kui loputuskoht on kindlaks tehtud, kiilutakse bronhoskoop ettevaatlikult subsegmentaalsesse bronhi. Bronhoskoobi tihe liibumine uuritava bronhiga tagab süstitava lahuse maksimaalse ekstraheerimise. Kui saavutatakse bronhi sobivus, süstitakse bronhoskoobi biopsiakanali kaudu sooja (37 °C) isotoonilist lahust. Bronhospasmi riski vähendamiseks on soovitatav kasutada sooja isotoonilist soolalahust. 1–4 korda süstitakse kokku 5–50 ml lahust (1–2 ml / kg). Uuringud on näidanud, et mahu kasutamine ml/kg kehakaalu kohta annab tulemuseks suurema vedeliku koguse. Väikese koguse lahuse sisestamine ei pruugi alveoolidesse jõudmiseks olla piisav. Pärast soolalahuse hingamisteedesse süstimist toimub kohene aspiratsioon süstla või aspiraatoriga, mis on järjestikku ühendatud bronhoskoobi aspiratsiooniklapiga või ureetra kateetriga läbi steriilse kogumistoru. Lahuse puudumine aspiratsioonil võib olla tingitud hingamisteede kollapsist ja aspiratsioonisüstlale tuleb rakendada vähem jõudu. Kui alarõhk on endiselt olemas, saab bronhoskoopi mõne millimeetri võrra tagasi tõmmata, kuid sel juhul võib vastuvõetud vedeliku maht olla väiksem. Soovitatav on koguda BAL-i proove mitmest kopsusagarast isegi difuusse kopsuhaiguse korral. Fokaalsete kopsukahjustustega (aspiratsioonipneumoonia) patsientidel võib BAL-i teha ainult kahjustatud kopsusagarast. Kui saadakse ebapiisav kogus lahust või vaht puudub, tuleb protseduuri korrata.

Inimmeditsiinilised uuringud on näidanud, et bronhoskoopilise abiga BAL annab kõrgema diagnostilise kvaliteedi ja usaldusväärsusega proove kui mittejuhitava tehnikaga. Kuid meie arvates on selle tehnika kasutamisele veterinaarmeditsiinis osutatav eripära ja erilist tähelepanu raskused instrumentaalse kanali ettevalmistamisel uurimistööks, et välistada bronhoskoobi instrumentaalkanali saastumine BAL-i proovidega. taimestik.

BAL-i läbiviimine kassidel

Riis. 4. BAL-i läbiviimine kassile

Kasside hingamisteede väiksem suurus muudab bronhoskoopia keeruliseks. Seda seostatakse teiste loomadega võrreldes suurema hulga tüsistustega. Näiteks kasside paindliku bronhoskoopia ja BAL-i retrospektiivses ülevaates veterinaarkeskuses leiti 38% tüsistustest, võrreldes 5% inimestega. Enamikku (24%) selle ülevaate tüsistustest peetakse mõõdukateks (nt hemoglobiini desaturatsioon). Enne BAL-i kassidele on soovitatav eelnevalt manustada inhaleeritavaid bronhodilataatoreid (salbutamool, ipratroopiumbromiid). Kasside BAL-i tehakse sarnaselt koerte BAL-iga. Süstitava lahuse maht varieerub kuni 20 ml või 3-5 ml / kg, enamasti piisab 2-3 süstist (joonis 4).

Läbiviidud uuringud, milles võrreldi kahte aspiratsioonimeetodit: käsitsi ja imemisega, on näidanud, et imemisega aspireerimine annab rohkem aspireeritud vedelikku ja paremaid proove, kuid see ei mõjuta BAL analüüsi lõpptulemusi.

Fluoroskoopia abiga BAL

Retrospektiivses uuringus viidi kassidel läbi fluoroskoopia abil BAL. Intubeeritud patsient sisestati 0,035-tollise hüdrofiilse juhttraadiga, mille kaudu sisestati 8Fr punane kummikateeter. BAL viidi läbi 5 ml steriilse soolalahuse kahekordse süstimisega, mis aspireeriti 20 ml süstlaga. Fluoroskoopilise abiga BAL-i tulemusena lõppes ebaõnnestunult vaid kopsude kolju parema sagara kateteriseerimine, ülejäänud kopsusagarate kateteriseerimine õnnestus ning tsütoloogilise analüüsi tulemused vastasid kõigile vajalikele nõuetele. Seetõttu võib fluoroskoopia abil teostatav BAL olla praktiline, usaldusväärne ja ohutu meetod proovide võtmiseks kõigist kopsusagaratest, välja arvatud kolju paremast sagarast (joonised 5, 6).

Riis. 5. Röntgeni abil BAL-i teostamine koeral

Riis. 6. Fluoroskoopiline pildistamine BAL-i ajal

Kõrvaltoimed ja tüsistused pärast BAL-i

Väiksemate tüsistuste hulka võivad kuuluda verejooks, püsiv hüpokseemia, bronhospasm ja vasovagaalne minestus. Peamised tüsistused on kopsupõletik, arütmiad, pneumotooraks, pneumomediastinum, hingamispuudulikkus ja südameseiskus.

Kõik patsiendid vajavad pärast BAL-i täiendavat hapnikuga varustamist. Kui täheldatakse tsüanoosi või küllastumise vähenemist, on vajalik täiendav hapnikuga varustamine. Kui täiendavast hapnikust patsiendile ei piisa, tuleb kaaluda muid põhjuseid, nagu bronhospasm või pneumotooraks. Peale mis tahes loputusprotseduuri võib tekkida ajutine hingamisfunktsiooni halvenemine või köha.

Teatatud on spontaanse pneumotooraksi juhtudest. Harva võivad BAL-i järgsed tüsistused lõppeda surmaga, sellistel patsientidel oli enne BAL-i hingamishäired või ei olnud pärast protseduuri võimalik taastada piisavat hapnikuvarustust ja ventilatsiooni.

On teatatud 2% suremuse/eutanaasia määrast (2/101). Selles uuringus seostati suremust pre-BAL-i respiratoorse distressi sündroomiga. Need leiud viivad järeldusele, et eelnev hingeldus on BAL-i suhteline vastunäidustus. Pärast BAL-i on teatatud ka märkimisväärsest bronhospasmist eosinofiilse hingamisteede haigusega koertel, keda raviti bronhodilataatorite ja hapnikuga varustamise abil. Kasside paindliku BAL-i bronhoskoopia retrospektiivne ülevaade näitas, et 6% kassidest vajasid üleöö haiglaravi ja hapnikravi, 3% arenes pneumotooraks ja 6% suri või eutanaasia oli tingitud ventilatsiooni taastamata jätmisest pärast protseduuri. Oluliselt vähem tüsistusi teatati kassidel, kes olid varem saanud terbutaliini 0,01 mg/kg subkutaanselt 12–24 tundi. enne bronhoskoopiat ja BAL-i (8%) võrreldes kassidega, kes ei saanud eelnevalt midagi (40%). Eeltöötlus inhaleeritavate bronhodilataatoritega (salbutamool, ipratroopiumbromiid) enne BAL-i hoiab ära bronhokonstriktsiooni allergeenitundlikel kassidel. Seetõttu on praegu soovitatav kassidel enne bronhoskoopiat eelravi bronhodilataatoritega.

BAL vedeliku analüüs

Parimate tulemuste saavutamiseks tuleks BAL-proove töödelda ühe tunni jooksul pärast kogumist. Tsütoloogia hindamisel tuleks igast lobust võetud loputusproove hinnata eraldi. Ühes uuringus olid erinevatest kopsusagaratest võetud proovide hindamisel 37% koertest erinevad tulemused.

Igas proovis tuleb loendada vähemalt 200 rakku. Kõige tavalisem BAL-is eraldatud rakutüüp on alveolaarne makrofaag. Kasside BAL-vedelik sisaldab tavaliselt rohkem eosinofiile kui teistel liikidel.

Enamikul bakteriaalsete infektsioonidega koertel on neutrofiilne põletik. Kroonilise bronhiidiga koertel esineb kõige sagedamini segatüüpi põletikuline või neutrofiilne põletik. Eosinofiilse bronhopneumooniaga koertel on täheldatud eosinofiilide arvu suurenemist (20%-lt 450%-ni). Samuti leitakse sageli seennakkuste esinemisel segapõletikku.

Kopsupõletikuga kassidel võib täheldada neutrofiilset põletikku rakusiseste bakteritega või ilma. Bronhiiti või astmat põdevatel kassidel on sageli kõrgenenud eosinofiilide arv. Neutrofiilne ja eosinofiilne põletik ei ole aga nakkusliku või immunoloogilise protsessi patognoomiline, kuna neoplaasia korral võib täheldada ka nii eosinofiilset kui neutrofiilset põletikku.

BAL-proovide põhjal on neoplaasiaid raske diagnoosida. Kõiki rakke tuleks uurida pahaloomulisuse kriteeriumide suhtes. Väikeses uuringus ilmnes histoloogiliselt diagnoositud kartsinoomiga kassidel neutrofiilne põletik, kuid BAL-vedeliku tsütoloogias vähi tõendeid ei leitud. Teine uuring näitas kopsupõletiku, bronhiidi ja neoplaasiaga kasside diferentseeritud rakkude arvu olulist kattumist. Nendel põhjustel tuleks BAL-rakkude arvu tõlgendada koos kliiniliste nähtude ning radiograafiliste ja bronhoskoopia leidudega.

Tavaliselt ei ole hingamisteed steriilsed, seega võib bakterirakkude kvantifitseerimine aidata eristada saastumist tegelikust hingamisteede infektsioonist. Bakteriaalse bronhopneumoonia esinemisele on iseloomulik sisaldus üle 1,7 * 10 3 kolooniaid moodustavat ühikut milliliitri kohta. Kõiki saadud proove tuleks analüüsida aeroobide ja mükoplasmade esinemise suhtes. Seente esinemise testimine tuleks teha endeemilistes piirkondades.

Teatatakse PCR-i kasutamisest liikide diagnoosimisel Mükoplasma, Bordetella bronchiseptica ja Toxoplasma gondii. PCR tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna koerte ja kasside orofarünksis võivad tavaliselt esineda mükoplasma ja bartonella. Seetõttu ei garanteeri positiivsed tulemused, et need patogeenid põhjustavad patsiendi praegusi kliinilisi tunnuseid. Lisaks ei välista negatiivne tulemus infektsiooni olemasolu. Kuigi mikroorganismi võib hingamisteedes esineda, ei pruugi see DNA ekstraheerimiseks kasutatud väikeses proovis esineda, mille tulemuseks on valenegatiivne tulemus.

Tabel 1.

Tsütoloogia pärast BAL-i

.

Riis. Joonis 7. Segmenteeritud neutrofiilid ja alveolaarsed 8. Ripsmeline hingamisteede epiteel

makrofaagid lima taustal

Riis. Joonis 9. Segmenteeritud neutrofiilid taustal 10. Epiteelirakkude konglomeraat

eosinofiilne

roosa vaheaine - lima

järeldused

Selle protseduuri diagnostilist väärtust ei tohiks ülehinnata, sest hingamisteede haigustega patsientidel on suurenenud anesteesia ja hingamisprotseduuridega seotud risk. Protseduuri riski tuleks alati hinnata eeldatavate tulemuste põhjal. Samuti, nagu uuringud näitavad, on BAL-il, millega kaasneb bronhoskoopia, vähem tüsistusi ja saadud proovide diagnostiline väärtus on suurem. Metoodika valikul võib lähtuda ka veterinaarasutuse materiaalsest baasist, kuid igal juhul peaks BAL-i rakendamine olema tehniliselt reguleeritud ja seda teostavad väljaõppinud spetsialistid.

Kirjandus

1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, diplomaat ACVIM (sisemeditsiin), Missouri ülikool – Columbia. Bronhoalveolaarse loputusvedeliku kogumine pimemeetodil.

2. Bronhoalveolaarse loputuse aspiratsioonimeetodite standardimine koerte alumiste hingamisteede proovide diagnostilise saagikuse optimeerimiseks, Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Karbamiidi lahjenduse kasutamine kasside pleura ja bronhoalveolaarse loputusvedeliku (BAL) rakuliste ja mitterakuliste komponentide standardimiseks. J. Fel. Med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Kaaluga kohandatud ja fikseeritud kogusega bronhoalveolaarse loputuse tehnikate tulemuste võrdlus tervetel Beagle'idel. Olen. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C jt. Koerte hingamisteede nakkushaigustega seotud mükoplasmad. Microbiology 150:3491–3497, 2004.

6 Creevy K.E. Hingamisteede hindamine ja paindlikud endoskoopilised protseduurid koertel ja kassidel: larüngoskoopia, trans-trahheaalne pesemine, trahheobronhoskoopia ja bronhoalveolaarne loputus. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Antigeenide testimine blastomükoosi diagnoosimiseks. J Vet Intern Med 20:711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S jt. Bordetella bronchiseptica infektsioonid kassidel. J Fel Med Surg 11:610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. ​​Kasside naha toksoplasmoos: juhtumiaruanne. Vet Dermat 16:131–136, 2005.

10. American Thoracic Society. Bronhoalveolaarse loputuse juhised. 8. juuli 2012

11. Hawkinsi EM, Berry Cr. Modifitseeritud maosondi kasutamine koerte bronhoalveolaarseks loputamiseks. J Am Vet Med Assoc 1999; 215(11):1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ jt. Toxoplasma gondii tsütoloogiline tuvastamine eksperimentaalselt nakatunud kasside bronhoalveolaarses loputusvedelikus. J Am Vet Med Assoc 1997; 210(5):648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Hingetoru pesuproovide ja bronhoalveolaarse loputusvedeliku tsütoloogiline analüüs mükootiliste infektsioonide diagnoosimisel koertel. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197(1):79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronhoalveolaarne loputus koerte ja kasside kopsuhaiguste hindamisel: tehnika tase. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Bronhoalveolaarse loputusvedeliku tsütoloogiline analüüs koerte spontaansete hingamisteede haiguste diagnoosimisel: retrospektiivne uuring. J Vet Intern Med 1995; 9:386-392.

16. Johnson LR, Drazenovitš TL. Paindlik bronhoskoopia ja bronhoalveolaarne loputus 68 kassil (2001–2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219-225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Hingamisteede kliiniline hindamine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Veterinaar-sisehaiguste õpik. 7. väljaanne Saunders Elsevier: St. Louis, 2010: 1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. Täiskasvanute painduva bronhoskoopia tehnika: 1. osa. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkinsi EM. bronhoalveolaarne loputus. In: King LG, toim. Koerte ja kasside hingamisteede haiguste õpik. Saunders Elsevier: St. Louis, 2004: 118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Tõsine bronhokonstriktsioon pärast bronhoalveolaarset loputust eosinofiilse hingamisteede haigusega koeral. J Am Vet Med Assoc 2005; 227(8):1257-1262.

21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W jt. Alumiste hingamisteede infektsioonidega koerte bronhoalveolaarse loputusvedeliku mikrobioloogiline ja tsütoloogiline hindamine: 105 juhtu (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F jt. Bronhodilataatorid bronhoskoopias põhjustasid õhuvoolu piiramise allergeenide suhtes sensibiliseeritud kassidel. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padrid P.A. Koera ja kassi larüngoskoopia ja trahheobronhoskoopia. In: Tams TR, Rawlings CA, toim. Väikeloomade endoskoopia. St. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011:331-359.

24. Fluoroskoopiliselt juhitav bronhoalveolaarne loputus (F-Bal) kasside alumiste hingamisteede proovide võtmiseks Hooi KS1, Defarges A1, Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. Guelphi ülikooli kliiniliste uuringute1 ja patobioloogia2 osakonnad.