Периферические лимфоузлы у здоровых людей очень маленькие, мягкие и поэтому не пальпируются. Но абсолютно здоровых людей чрезвычайно мало. Чаще всего мы пользуемся термином практически здоровый, т.е. речь идёт не об идеально здоровом человеке. У большинства взрослых пальпируются небольшие две группы периферических лимфоузлов: подчелюстные и паховые. Увеличение первых обусловлено широкой распространённостью пародонтоза, кариеса и других заболеваний ротовой полости. Паховые лимфоузлы увеличиваются и остаются увеличенными многие годы из-за широкого распространения эпидермофитии стоп и сопутствующей ей бактериальной инфекции стоп, а также в результате частой микротравматизации ног.

В перечисленных случаях лимфатические узлы увеличены до размера 0,5 – 1 см, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменяется. Обратите внимание, что перечислены основные пальпаторные характеристики лимфоузлов. В таком же стиле следует описывать любые обнаруженные лимфоузлы.

Искать необходимо следующие периферические лимфоузлы: подчелюстные, околоушные, затылочные, группы лимфатических узлов, расположенных перед и за m. sternocleidomastoideus, над- и подключичные, подмышечные и локтевые, паховые и подколенные. При значительном увеличении могут прощупываться мезентериальные и забрюшинные лимфоузлы (например, при лимфосаркоме). Важно определить, имеется ли системное или локальное увеличение лимфоузлов. Сочетается ли оно с увеличением селезёнки или печени.

В ряде случаев пальпаторные свойства лимфоузлов позволяют поставить предварительный диагноз (окончательный должен подтверждаться биопсией и заключением морфолога). Так, метастазы опухоли в лимфоузлы пальпируют в виде твёрдых, болезненных узлов, которые спаиваются с подлежащими тканями, могут прорастать в кожу. При лимфогранулематозе лимфоузлы нередко соединяются между собой, образуя пакеты. На одной из стадий в них может определяться бугристость. При туберкулёзном лимфадените наблюдается болезненность значительно увеличенных узлов. На стадии казеоза лимфатические узлы приобретают тестоватый характер, т.е. пальпаторно ощутимо его размягчение. Со временем лимфоузел припаивается к коже, она краснеет, в центре некротизируется с образованием свища. В настоящее время такая динамика туберкулёзного лимфаденита встречается довольно редко. Процесс диагностируется обычно рано, задолго до образования свища.

Пальпация щитовидной железы

Пальпацию щитовидной железы проводят по передней и боковым поверхностям шеи ниже щитовидного хряща. Исследуют 2 – 4-ми пальцами обеих рук, которыми оттесняют грудино-ключично-сосцевидные мышцы назад, и доходят до задне–латеральной поверхности боковых долей железы. Больному предлагают при этом сделать глотательное движение, что облегчает её пальпацию. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Отмечают размеры железы, характер её увеличения (диффузный, узловой, диффузно-узловой), особенности поверхности, смещаемость при пальпации, пульсацию.

Степени увеличения щитовидной железы: О – щитовидная железа не пальпируется; I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который чётко прощупывается и виден при осмотре во время глотания; II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при ощупывании, так и при глотании; III степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает её контуры и видна при осмотре, так называемая толстая шея; IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли; V степень – щитовидная железа очень больших размеров.

Пальпация лимфатических узлов

Показания . Пальпация лимфатических узлов показана при многих воспалительных заболеваниях и особенно при болезнях си­стемы крови. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и то­ракальные при их значительном увеличении.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и пальпацию. Помещение, где находится больной, должно быть теплым, руки исследователя должны быть чистыми, сухими и теплыми.

Пальпировать необходимо системно, с двух сторон.

Техника выполнения . Для пальпации затылочных лимфатических узлов руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, ощупывают всю поверхность затылочной кости.

Для исследования лимфатических узлов сосцевидного отростка тщательно прощупывают область сосцевидного отростка с обеих сторон.

При исследовании подбородочных лимфатических узлов голова ребенка слегка наклонена вниз, пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Для исследования подчелюстных лимфатических узлов голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти ис­следователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются.

Переднешейные или тонзиллярные лимфатические узлы пальпи­руются кпереди от m. sternoclaidomastoideus.

При пальпации заднешейных лимфоузлов пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон сзади rasternoclaklomastoideus.

Надключичные лимфоузлы пальпируют в надключичной ямке между m.sternoclaidomastoideus и m.trapezium.

Подключичные лимфоузлы пальпируют под ключицей по ходу верхних ребер. Для прощупывания подмышечных лимфоузлов боль­ного нужно отвести руку в сторону для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечную область, после этого больной опускает руку и исследователь может прощупать эти узлы на по­верхности грудной клетки.

Для пальпации локтевых лимфоузлов необходимо захватить кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки об­следуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и средним и указательным пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше.

Торакальные лимфоузлы пальпируют на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m.pectoralts.

Паховые лимфоузлы пальпируются по ходу паховой связки.

Медиастинальная группа лимфоузлов доступна для исследова­ния перкуссией и рентгеновским методом. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. В норме у здоровых детей пальпируются не более 3-х групп лимфоузлов – подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе лимфоузлов пальпируется не более 3-х узлов, то гово­рят о единичных лимфоузлах, если более 3-х, то говорят о множе­ственных лимфоузлах. При исследовании лимфоузлов нужно опре­делить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке и между собой, чувствительность. Ве­личина лимфоузла сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято разли­чать следующие размеры лимфоузлов – величина просяного зерна – I степени, величина чечевицы –
II степени, величина горошины – Ш степени, величина боба – IV степени, величина грецкого ореха – V сте­пени, величина голубиного яйца – VI степени. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины. Консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная.

Прощупывание лимфоузлов зависит и от состояния подкожно-жиро­вой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкож­ного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов последние с трудом пальпируются.

Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распро­стра­нен­ным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфоуз­лов имеет также определенное значение в диагностике. Болезнен­ность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистен­ция лимфоузлов зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса: если лимфоузлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции, при хронических процессах они бывают плотными.

Исследование кала

Цель исследования . Кал – конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.

Противопоказаний к исследованию – нет.

Правила сбора материала . Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4-х дней (3-4-х дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта (щадящая), включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике.

В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.

Прежде чем приступить к пальпации лимфатических узлов, необходимо вспомнить их анатомическое расположение.

Расположение лимфоузлов

Известно, что только в области шеи насчитывается более 300 лимфоузлов. Поверхностные лимфоузлы головы и шеи образуют две основные группы - горизонтальную и вертикальную. В первую группу дренируется лимфа от кожи головы и шеи. Она образована подбородочными, подчелюстными, ушными, а также затылочными лимфоузлами. В вертикальную группу узлов преимущественно дренируется лимфа от внутренних структур головы и шеи. Ее глубокая цепочка проходит вдоль внутренней яремной вены (в толще грудино-ключичнососцевидной мышцы), а поверхностная - вдоль наружной яремной вены, куда поступает лимфа от слюнных желез и слухового прохода. Лимфа от самого кончика языка дренируется в подбородочные узлы, от его передних двух третей - в подбородочные и подчелюстные узлы, а от задней трети - в глубокие лимфоузлы шеи. Лимфатические сосуды руки и кисти впадают в подмышечные и подключичные узлы. Локтевые лимфоузлы являются промежуточной группой.

Лимфа от молочных желез медиально дренируется во внутреннюю грудную цепочку, а латерально - в подмышечные лимфоузлы. Сюда же поступает и лимфа от париетальной плевры (именно поэтому эта группа лимфоузлов обязательно пальпируется при обследовании органов дыхания!). Лимфатические сосуды нижних конечностей впадают в подколенную и вертикальную цепочку паховых лимфоузлов. Лимфа от кожи промежности, наружных половых органов и нижней части спины дренируется в горизонтальную цепочку паховых узлов, расположенных преимущественно ниже паховой связки. От яичек лимфа дренируются преимущественно в парааортальные лимфоузлы, а от половых органов - в тазовые, нижние брюшные и парааортальные цепочки.

Обследование лимфатических узлов

Обследование лимфоузлов заключается в осмотре и пальпации лимфатических узлов.

Ход пальпации лимфоузлов

Если они воспалены (лимфаденит), то они становятся болезненными при пальпации лимфатических узлов, кожа над ними краснеет. Иногда на коже видны и мелкие красноватые полоски воспаленных лимфатических сосудов (лимфангиит). Пальпация лимфатических узлов проводится подушечками пальцев рук, круговыми движениями. При увеличении лимфоузлов необходимо оценить их размеры (с горошину, грецкий орех и тому подобное), консистенцию, болезненность, подвижность, их спаянность с тканями. Лимфоузлы головы и шеи могут быть обследованы из положения спереди или сзади от больного. Пальпация лимфатических узлов рекомендуется одновременно с обеих сторон. Сначала пальпируют околоушные лимфоузлы, затем тонзиллярные (у угла нижней челюсти), подчелюстные (вдоль края челюсти) и подбородочные группы узлов. На следующем этапе врач пальпирует лимфоузлы затылка и заднего шейного треугольника. Передняя группа лимфоузлов шеи пальпируется вдоль края кивательной мышцы. Заканчивается пальпация лимфатических узлов прощупыванием надключичных узлов с обеих сторон. Заметим, что пальпировать их легче в момент глубокого вдоха больного.

Для пальпации лимфатических узлов локтя рука пациента отводится в сторону. Удерживая руку в этом положении, пальпируют локтевые узлы между сухожилиями двуглавой и трехглавой мышц, проксимальнее медиального мыщелка плечевой кости. Подмышечные лимфоузлы образуют несколько групп, из которых должны быть обследованы три: передние - вдоль края большой грудной мышцы, задние - вдоль переднего края широчайшей мышцы и верхние подмышечные - у самой головки плечевой кости. В последнем случае пальпирующие подушечки пальцев должны быть обращены в сторону головки плечевой кости пациента. Исследовать пальпацией лимфатические узлы нижних конечностей рекомендуется в положении лежа. Поверхностные паховые узлы образуют две цепочки. Сначала пальпируют горизонтальную цепочку лимфоузлов ниже паховой связки, а затем - вертикальную по ходу подкожной вены ноги. Затем, согнув ногу пациента в коленном суставе, пальпируют подколенные лимфоузлы. При этом обхватывают колено обеими руками так, чтобы кончики пальпирующих пальцев оказались в глубине подколенной ямки. Следует заметить, что печень и также относятся к лимфатической системе и могут увеличиваться при ее патологии.

Увеличенные лимфоузлы могут быть хорошо заметны. Всегда важно внимательно осматривать зоны, дренируемые увеличенными лимфоузлами, поскольку их увеличение может быть обусловлено местным патологическим процессом, например инфицированной раной. В каждом случае выясняют характер лимфаденопатии (локальная или генерализованная). В последнем случае необходимо исключать , лейкозы, лимфосаркомы. При опухолевой инфильтрации при пальпации лимфатические узлы обычно безболезненны. При этом они могут достигать значительных размеров, становятся очень плотными, неровными и спаянными между собой, окружающими тканями. При обнаружении плотных подмышечных узлов, прежде всего, необходимо исключать или плевры. При раке легкого чаще поражаются надключичные узлы. При туберкулезном лимфадените могут отмечаться казеозные выделения из лимфатических узлов (скрофула или золотуха).

Иногда во время осмотра врач обнаруживает у больного 1-2 небольших, подвижных и безболезненных лимфатических узла. В этом случае рекомендуется их повторно исследовать через небольшой промежуток времени. Если они не увеличиваются в размерах, а у пациента не появляется новых симптомов, то скорее всего увеличение их не представляет серьезной проблемы.

Причины увеличенных лимфоузлов

Причины локальной лимфаденопатии

• местные инфекции
• метастазы опухолей
• лимфогранулематоз

Причины генерализованной лимфаденопатии

• лимфомы и лейкозы
• вирусные инфекции (ВИЧ, мононуклеоз)
• бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис)
• токсоплазмоз
• саркоидоз
• сывороточная болезнь

Строение лимфатической системы

Органы лимфатической системы включают лимфососуды, лимфоузлы, селезенку, миндалины, тимус (вилочковую железу). Лимфоидная ткань также находится в пейеровых бляшках терминального отдела подвздошной кишки, в легочной ткани и печени. Сеть лимфатических сосудов как бы сопровождает кровеносное русло. По ним лимфа, представляющая собой белую опалесцирующую жидкость, поступает в лимфоузлы. В каждую группу узлов дренируется лимфа определенных регионов. Мелкие лимфатические сосуды собираются в крупные и, наконец, - в два основных лимфатических ствола. В правый лимфатический ствол, а затем и в правую подключичную вену собирается лимфа от верхне-правой половины туловища. От остальных регионов тела лимфа через грудной лимфатический проток дренируется в левую подключичную вену. Жиры из тонкого кишечника, минуя портальный кровоток, по мезентериальным лимфатическим сосудам также поступают в грудной лимфатический проток, сосуды легких, а затем уже в системный кровоток. В лимфатических узлах находятся лимфоцитарные фолликулы и синусы, выстланные ретикулоэндотелиальными клетками (гистиоциты и макрофаги). В фолликулах коркового слоя имеется особый герминативный центр, богатый В-лимфоцитами и макрофагами. Каждый такой центр окружен муфтой из Т-лимфоцитов. Различные антигены по лимфатическим сосудам поступают в лимфоузлы, где в ответ происходит пролиферация лимфоцитов с образованием антител-продуцирующих В-лимфоцитов (плазматических клеток) и антиген-специфичных Т-лимфоцитов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Пальпация лимфатических узлов

Большое значение для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке.

Лимфатические узлы выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани. Здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую систему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т.п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком увеличении или значительном похудании больного. Их первичное исследование проводят с помощью пальпации.

Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно с осмотром и дает возможность установить степень увеличения, консистенцию, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы - следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов.

Методика пальпации заключается в исследовании всех областей, где могут располагаться доступные для пальпации лимфатические узлы, сверху вниз, начиная с головы. Пальпируют области локализации затылочных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, подбородочных, задних шейных, передних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов производят обеими руками на симметричных участках.

Пальпируют лимфоузлы кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов и по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам). При пальпации подмышечных лимфоузлов вначале отводят руку больного в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области. Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы.

Пальпируя лимфоузлы, обращают внимание на:

Размеры,

Консистенцию,

Болезненность,

Подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями,

Состояние кожи над лимфоузлами.

В практической деятельности врач может встретиться с двумя типами изменений лимфоузлов:

1) распространенное , системное поражение лимфоузлов, которое может быть обусловлено как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях – сифилис, туберкулез, туляремия), так и изменениями, связанными с опухолевым разрастанием при некоторых заболеваниях крови (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз);

2) местное увеличение регионарных лимфатических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического характера (метастазы рака).

Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела.

Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при местных патологических процессах (стоматиты, гингивиты, глоссит, рак) в миндалинах, полости рта. Околоушные и заушные – при поражениях наружного и среднего уха. Затылочные - при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее. Шейные - при поражении гортани и щитовидной железы (рак, тиреоидиты). Надключичные лимфоузлы слева - при метастазах рака желудка (Вирхова железа) и т.д. Наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Локтевые лимфоузлы , собирающие лимфу из III, IV и V пальцев руки, поражаются при нагноительных процессах верхних конечностей. Подмышечные - собирают лимфу из I, II и III пальцев, а также из области грудной железы – при раке, мастите. Воспалительное или опухолевое поражение молочных желез нередко сопровождается увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов.

Особое диагностическое значение имеет метастазирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы. При воспалительных поражениях указанной локализации могут вовлекаться в патологический процесс также подключичные, и даже надключичные лимфатические узлы.

Паховые лимфатические узлы собирают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подколенные - преимущественно из области задней поверхности голеней.

Запомните: Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.

Иногда, особенно при гнойно-некротических процессах в коже и нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом), кожа над лимфоузлом может быть гиперемирована.

При системном поражении лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотные, с неровной поверхностью. Могут достигать больших размеров (при лимфогранулематозе до 15-20 см). При туберкулезе, лимфосаркоме лимфоузлы спаиваются между собой, образуют конгломераты, становятся малоподвижными, нагнаиваются.

В дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, помогают следующие факторы (И. Мадьяр, 1987).

Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лимфома. Быстрое увеличение лимфатических узлов: мононуклеоз, краснуха, болезнь от кошачьих царапин, другие острые инфекции, неспецифический лимфаденит.

Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда туберкулезный лимфаденит.

Лимфатические узлы, спаянные с кожей: актиномикоз, туберкулез, гнойный лимфаденит.

Нагноение лимфатического узла: туберкулез, актиномикоз, редко – опухоли.

Увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся высокой температурой: острый лимфаденит, мононуклеоз, краснуха, лимфогранулематоз, ретикулез.

Увеличение лимфатических желез в сочетании с увеличением селезенки: лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркома, рассеянная красная волчанка, саркоидоз.

Медиастинальная опухоль: лифогранулематоз, мононуклеоз, лейкоз, саркоидоз.

Изменения костей: злокачественные опухоли, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, саркома Юинга, ретикулез, саркоидоз.

Пальпация щитовидной железы

Врач располагается спереди от пациента. Перед пальпацией осматривают область щитовидной железы, с целью выявления видимого на глаз ее увеличения. Сначала пальпируется перешеек щитовидной железы скользящими движениями большого пальца правой руки сверху вниз, а потом боковые доли, проникая за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Можно попросить сделать пациента глотательное движение, что облегчает пальпацию.

Пальпацию долей щитовидной железы можно проводить согнутыми пальцами обеих рук (2 и 3 пальцы), проникающими за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, и доходят до задне-латеральной поверхности боковых долей железы. В этом случае врач располагается позади больного.

Методом пальпации определяют следующие параметры :

Положение,

Размеры (степень увеличения щитовидной железы),

Консистенция (наличие или отсутствие узлов), - болезненность,

Смещаемость.

У здорового человека щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

При диффузном увеличении щитовидной железы пальпаторно определяется гладкая поверхность мягкой консистенции. При узловой форме зоба определяется узловатое плотное образование в области щитовидной железы. При остром и подостром тиреоидите щитовидная железа эластичная увеличенная и болезненная. При злокачественном поражении щитовидная железа становится плотной и может терять подвижность.

Степень увеличения щитовидной железы:

I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который явно прощупывается и виден при глотании.

II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при пальпации, так и при глотании.

III степень- щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (короткая шея).

IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли.

V степень - щитовидная железа очень больших размеров.

Но вместе с тем пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы и примерно в 30-40 % дает ошибочный результат.

Клиническая классификация размеров зоба (ВОЗ, 1995):

0 – зоба нет.

1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден на глаз.

2 - зоб пальпируется, виден на глаз.

На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние :

Размеры зоба (чем меньше зоб, тем меньше информативность пальпации);

Возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация щитовидной железы и тем менее надежны результаты обследования);

Короткая шея, мощные мышцы и толстый подкожно-жировой слой;

Необычное расположение щитовидной железы (иногда увеличенная щитовидная железа может спускаться за грудину частично или целиком, в этом случае зоб называют загрудинным; в редких случаях щитовидная железа может располагаться у корня языка);

Трудность сопоставления размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца.

Костно-суставная система

Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.

Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают:

1) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба (gibbus);

2) лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперед;

3) сколиоз - боковые искривления позвоночника.

Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного в виде позы просителя.

Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теплом помещнии . Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее положение - ортопноэ - возникает во вре­мя приступа бронхиальной астмы : ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогатель­ных мышц ;

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

Для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, для тяжелой формы - пассивное.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки - признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

Узкая, длинная грудная клетка;

При пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее руко­ятки;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки;

Впадины в местах над- и подключичной ямок;

Лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки - признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями:

Грудная клетка имеет форму цилиндра;

Значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

Эпигастральный угол больше 90°;

Ребра размешены более горизонтально в боковых отделах, межреберные промежутки сужены;

Сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции - характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки:

Грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

Поперечный размер больше переднезаднего размера;

Обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная шири­на межреберных промежутков;

Несколько видны лишь надключичные ямки;

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объема легочной ткани в резуль­тате длительной эмфиземы легких (эмфизе­ма - это растяжение органа или ткани обра­зовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

Бочкообразный вид;

Более значительное увеличение меж­реберных промежутков; можно сказать, что такая форма груд­ной клетки по этим значительно выра­женным последним признакам напо­минает гиперстенический тип.

Частота дыханий в 1 мин, ритм и тип дыхания за­висят от возраста и являются показателями функциональных особенностей дыхат ельной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧД) в 1 мин можно определить такими методами:

Тип дыхания . Гармоничная и последовательная работа определенных дыха­тельных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зави­симости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

-диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыха­ния принимает диафрагма; реберная мускулатура - очень незначительное;

-грудобрюшной (= смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в ни­жних отделах, слабо - в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

-грудной тип - такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо раз­витыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании зна­чительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

-с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек - грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате измене­ний в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие виды значительных патологических дыхательных нарушений .

Дыхание Чейна-Стокса (ирландские врачи XIX века) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхатель­ных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 с, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ре­бенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейна-Стокса - нару­шение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра. Возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недо­статочности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони (Грокко -итальянский терапевт Х1Х-ХХ века), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находит­ся в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха . Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое наруше­ние ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейна-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) = шумное = большое представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыха­ния, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е. накопле­нии кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токси­козом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 115) - через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 с.. При длительной паузе ребенок может терять со­знание.

Хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глуби­не.

Одышка - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы -представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма . Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешан­ная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей .

Клинические признаки :

Удлиненныйзатрудненный вдох ;

Затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

В тяжелом состоянии шумный вдох;

Дыхание глубокое ;

Развивается брадипноэ :

Участие вспомогательной мускулатурыв акте дыхания;

Так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки - втяжение (англ. pull) межреберных мыши, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

При рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии(истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во вре­мя выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки :

Удлиненный выдох ;

Затрудненный выдох;

-тахипноэ , переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;

Так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной тка­ни, отмечается выпячивание межреберных мышц;

При затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffoca­tion).

Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного брон­хита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха , часто на фоне тахип­ноэ.

Перкуссия легких

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

1. Топографическая перкуссия легких. При топографической перкуссии легких определяют: высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину верхушки (поле Кренига), положение нижних краев легких и их подвижности (экскурсия нижнего края).

Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудной клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными горизонтальными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для II-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII-ого ребра;

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) средне-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и средне-ключичной линиями;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

9) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями;

10) позвоночная линия (l. vertebralis), проходящая по поперечным отросткам позвонков;

11) задняя срединная линия (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Высота стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают над ключицей (параллельно ей) и от ее середины перкутируют вверх и медиально до притупления звука по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме верхняя граница легких спереди располагается на 3-5 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек сзади. Палец-плессиметр кладут непосредственно над остью лопатки, параллельно ее ости. Середина средней фаланги располагается над серединой внутренней половины ости. Палец-плессиметр перемещают по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и остистый отросток VII-ого шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с легочной (фиброз, сморщивание верхней доли, обтурационный ателектаз верхней доли) и внелегочной (низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз) патологией.

Высокое стояние верхушки легкого наблюдается при легочной (острая и хроническая эмфизема легких) и внелегочной (высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей) патологии.

Ширина верхушки легкого (поле Кренига). Палец-плессиметр кладут перпендикулярно на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Перкутируют сначала в медиальном направлении до появления тупого звука (внутренняя граница поля Кренига). После этого возвращают палец-плессиметр в исходное положение и перкутируют по направлению кнаружи до появления тупого звука (наружная граница поля Кренига). В норме ширина поля Кренига 3-5 см. Внимание!!! Лишь у детей старшего школьного возраста при перкуссии вер­хушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина по­лей Кренига (немецкий врач XIX-XX века).

Уменьшение ширины поля Кренига наблюдается при склеротических процессах в верхушке легкого, а увеличение – при острой и хронической эмфиземе легких.

Нижняя граница правого легкого. Определение нижней границы правого легкого начинают с окологрудинной линии. Положение пальца-плессиметра должно быть такое, чтобы окологрудинная линия пересекала середину его средней фаланги перпендикулярно. Перкуссию проводят сверху вниз последовательно по окологрудинной, средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям от ясного до тупого звука.

Нижняя граница левого легкого. Перкуторное определение нижней границы левого легкого проводится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной линии соответствует IV межреберью (сердечная тупость). Во-вторых, по передней и средней подмышечным линиям перкуссия прекращается при изменении ясного легочного звука на тимпанический звук. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Аускультация легких

Выслушиваемые при аускультации легких звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura espiratoria). Различают основные (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и побочные (крепитация, хрипы, шум трения плевры) дыхательные шумы.

Правила аускультации легких

· Положение больного может быть различным, но лучше всего выслушивать сидячего больного. Руки обследуемого должны быть положены на колени.

· Аускультацию легких начинают с передней поверхности грудной клетки. Выслушивают строго симметричные участки, начиная с надключичных ямок постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны к средне-подмышечной линии.

· Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки, начиная с надлопаточных областей, переходя к межлопаточному пространству и подлопаточной области. При этом пациента просят свести на груди руки, чтобы максимально «обнажить» легочную ткань в межлопаточном пространстве.

· При аускультации легких сначала оценивают основные дыхатель­ные шумы. При этом больной должен дышать глубоко и равномерно, через нос, не очень форсированно.

· Лишь после этого, на фоне глубокого дыхания через рот, оп­ределяют наличие дополнительных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры. Для лучшей дифференциации патологических шумов аускультацию повторяют после покашлива­ния.

Основные дыхатель­ные шумы

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. Нормальное легочное дыхание, называемое везикулярным (vesicula - надутый пузырь) или альвеолярным, образует­ся в результате колебания альвеолярных перегородок в мо­мент заполнения их воздухом. Вдох является активной фазой дыхания, поэтому интенсивность проникновения воздушной волны в легкие превышает силу колебаний альвеолярной стенки во время выдоха (пассивной фазы дыхания). Поэтому колебания мем­бран на вдохе будут сильнее и продолжительнее, чем на вы­дохе. В результате понижения напряжения аль­веолярных стенок на выдохе колебания их быстро гаснут. В связи с этим везикулярное дыхание имеет следующие харак­терные особенности: прослушивается на протяжении всей фазы вдоха с постепенным усилением к концу вдоха и первой трети выдоха. Ве­зикулярное дыхание легких - дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» в момент питья чая из блюдца и присасывания жидкости губами.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше прослушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксиллярной области и ниже угла лопатки. Над правой верхушкой легкого иногда прослушивается бронховезикулярное дыхание, так как правый бронх короче и ши­ре левого.

Сила везикулярного дыхания меняется в зависимости от ­ряда факторов внелегочного происхождения:

1) силы дыхатель­ных движений;

2) толщины подкожно-жирового и мышечного слоя грудной клетки;

3) близости прилегания участков легких.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки, при ослаблении силы дыхательных движений.

Физио­логическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более гром­кое и называется пуэрильным дыхание, вследствие тонкости грудной клетки и малого просвета брон­хов.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом (состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незна­чительными паузами между ними) и обычным выдохом. Прерывистое дыхание наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная мышечная дрожь).

Физиоло­гическое изменение везикулярного дыхания наблюдается од­новременно справа и слева.

Изменение везикулярного дыхания (ослабление, усиление, саккадированное дыхание) на ограни­ченном участке свидетельствует о патологии .

Усиление везикулярного дыхания может касаться одной его фазы (выдоха) - так называемое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом , или двух фаз - жесткое дыхание . При жестком дыхании выдох короче вдоха, но грубее по тембру. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или наличие бронхоспазма). Жесткое дыхание похоже на пуэрильное дыхание, но ме­ханизм его другой. Оно носит несколько прерывистый харак­тер и возникает при усилении дыхательных движений (форсированный выдох, повы­шение температуры, поражение целого легкого), при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и брон­хиол (бронхиты, бронхиальная астма). На ограниченном уча­стке жесткое дыхание возникает в тех случаях, когда неболь­шие участки инфильтрации перемежаются с нормальной ле­гочной тканью (очаговая пневмония, туберкулез легких).

При ослаблении везикулярного дыхания укорачивается вдох и выдох, поэтому практически слышен короткий вдох и совсем не слышен выдох. Это наблюдается:

1) при уменьшении альвеолярной ткани (эмфиземе легких, инфильтра­ции стенки альвеол в первую ста­дию крупозной пневмонии, очаге пневмосклероза);

2) при наличии препятствия для прохождения воздуха по бронхам (частичный обтурационный ателектаз, вызванный крупной опухолью или инородным телом, что затрудняет прохождение воздуха в альвеолы);

4) при препятст­вии для проведения звуков к уху врача (скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости).

Полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при полном обтурационном ателектазе, значительном скопле­нии жидкости и воздуха в плевральной полости, при прора­стании легочной ткани массивной опухолью легких.

2. Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в момент вдоха и выдоха. Воздух, проходя через узкую голосо­вую щель в более широкий просвет, совершает вихревые, турбулентные дви­жения, но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному де­реву.

Отличительные особенности бронхиального дыхания от везикулярного: выдох громче, грубее и длительнее вдоха: по тембру напоминает звук « X» , хорошо слышен вдох и выдох.

В норме его можно выслушать над гортанью, трахеей и круп­ными бронхами. Спереди до уровня прикрепления рукоятки к телу грудины и окологрудинных линий. Сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных поз­вонков и околопозвоночных линий. На остальных участках легких бронхиальное дыхание не прослушивается, так как мощная альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и пре­пятствует его проведению на поверхность грудной клетки.

При развитии патологических процессов легких над груд­ной клеткой в определенных участках может прослушиваться патологическое бронхиальное дыхание .

Основные причины по­явления патологического бронхиального дыхания.

1. Уплотнение участка легочной ткани значительной величины (сегмент, доля) - при воспалительном и туберкулезном инфильтрате, инфаркте легких, массивном участке пневмосклероза. Необходимым условием является открытые, не закупоренные крупные бронхи и их контакт с уплотнением легочной ткани. Известно, что плотная ткань при сохраненной проходимости бронха лучше проводит дыхание с бронхов. Лучшие условия возникают для возникновения бронхиального дыхания, если уплотнение начинается от корня легкого и распространяется до париетальной плевры, чему отвечает анатомическое строение сегмента и доли легкого. При большой инфильтрации (крупозная пневмония) бронхиальное дыхание будет громким и грубым (инфильтративное бронхиальное дыхание) .
2. Наличие в легком полости, содер­жащей воздух и сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс, большая бронхоэктатическая полость) может приводить к появлению полостного бронхиального дыхания . При наличии гладких стенок у полости, наполненной воздухом и соединенной со стенкой бронха, при прохождении воздуха над ней у бронхиаль­ного дыхания появляется особый тембр - амфорическое дыхание . Такой звук получается, если дуть над узким горлышком бутылки (амфора - сосуд с узким горлом). Над очень большими гладкостенными плоскостями с широким сообщением с бронхом и при открытом пневмотораксе у патологического бронхиального дыхания появляется металлический оттенок . Бронхиальное дыхание в этом случае очень громкое и высокое (звенящее как металл).
3. Компрессион­ный ателектаз (поджатие легкого к корню) при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). Бронхиальное дыхание в этом случае выслушивается у корня легкого. Оно очень тихое (доносится как бы издалека).

На практике, иногда, мы сталкиваемся со смешанным дыханием. Смешанное (бронхиально-везикулярное) дыхание имеет чер­ты везикулярного и бронхиального дыхания. Обычно вдох ве­зикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме такое дыха­ние может выслушиваться над правой верхушкой. В патологии наблюдается в тех случаях, когда очаги уплотнения чередуются с нормальной легочной тканью - при очаговой пневмонии, в I и III стадиях крупозной пневмонии, пневмосклерозе.

Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы (rhonchi) - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Механизм возникновения сухих хрипов :

Сужение просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой оболочки);

Колебания вязкой мокроты в просвете бронхов.

М етодика исследования лимфатических узлов.

У здорового человека лимфоуз­лы не видны и не доступны пальпации. Но учитывая ши­рокую распространенность среди населения различных заболеваний зубов (кариес, периодонтит, пародонтоз и др.), приходится считаться с тем, что у многих людей удается без особого труда прощупать подчелюстные лимфатические узлы, а вследствие мелких, порой незаметных травм кожных покровов нижних конечностей, могут пальпаторно оп­ределяться небольшие (размером с горошину) паховые лимфоузлы. По мнению ряда авторов, одиночные мелкие подмышечные узлы так­же не являются серьезным диагности­ческим признаком.

Исследование лимфатических узлов выполняется путем осмотра и пальпации.

При пальпации определяют размеры лимфатических узлов: их сопоставляют с величиной каких-то округлых предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной орех», «с голубиное яй­цо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо»).

Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консис­тенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); подвижность, болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека ок­ружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответ­ствующего участка кожи, образование свищевых ходов.

Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев (обычно вторыми - пятыми пальцами обеих рук), бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы).

Пальпацию лимфатических узлов проводят в определенной последовательности. Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц шеи к затылочной кости, затем переходят к ощупыва­нию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпи­руют околоушные лимфатические узлы.

Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти).

Подборо­дочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.

Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпи­руют в боковых и передних областях шеи, соответствен­но вдоль заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значитель­ных размеров, отмечается при туберкулезном лимфаде­ните, лимфогранулематозе, лимфолейкозе. Однако и у больных хрони­ческим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнару­жить цепочки мелких плотных лимфоузлов.

При раке желудка в надключичной области (в треу­гольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнем краем ключицы) можно об­наружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова - Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли.

При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы паль­пирующей руки вводят как можно глубже в подмышеч­ную впадину, после чего отведенная рука больного возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен при­жимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышеч­ных лимфатических узлов проводится движением паль­пирующих пальцев в направлении сверху вниз. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при каких-либо воспалительных процессах в об­ласти верхних конечностей.

При пальпации локтевых лимфатических узлов захва­тывают кистью собственной руки нижнюю треть пред­плечья исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указа­нным и средним пальцами другой руки скользящими движениями прощупывают sulci bicipi medialis чуть выше надмыщелка плеча.

Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника (fossa inguinalis) в направлении, поперечном по отношению к пупартовой связке.

Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке согнутой под прямым углом в коленном сус­таве ноги, установленной коленом на твердую опору.

М етодика исследования мышц.

Вначале отмечается наличие жалоб на мышечную слабость, мышечную утомляемость, непроизвольное подергивание отдельных групп мышц, ограничение и полное отсутствие активных (произвольных) движений.

При снижении мышечного тону­са пассивные сгибание и разгибание соответствую­щей конечности происходит необычайно легко, при отсутствии существующего в норме незначительного сопротивления. При гипертонусе мышечное сопро­тивление оказывается, наоборот, повышенным. Под­нимая и спуская голову больного, можно оценить то­нус мышц шеи.

Затем оценивается мышечная сила: по тому сопротивлению, которое больной в состоянии преодолеть. При исследовании мышечной силы сгибателей врач предла­гает больному согнуть руку в локтевом суставе, ногу в колен­ном суставе, кисть - в лучезапястном суставе, стопу - в голеностопном и т.д., после че­го, попросив пациента оказывать сопротивление, пыта­ется разогнуть ее. При исследовании мышечной силы разгибателей плеча врач пытается согнуть руку больного в локтевом суставе, удерживаемую пациентом в разогну­том состоянии. Исследование проводится раздельно для мышц правой и левой конечностей, мышечную силу так же определяют при помощи динамометра.

Методика исследования костной системы.

Вначале обращают внимание на жалобыбольного на боли в костях. Острые боли в костях после травмы могут свиде­тельствовать о переломах костей; тупые, постепенно на­растающие боли в костях нередко бывают связаны с ка­ким-либо воспалительным процессом; упорные, изну­ряющие, часто четко локализованные боли встречаются при метастазах в кости злокачественных опухолей.

При осмотре определяют наличие различных дефор­маций костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей. Могут отмечаться изменения формы нижних конечностей в виде Х-образных (genu valgum) или О-образных (genu varum) ног, укорочение одной из конечностей - при остео­миелите, при акромегалии - увеличе­ние пальцев рук и ног, скуловых костей, нижней челюс­ти; при врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите, циррозе печени, бронхоэктатической болезни - утолще­ние концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных па­лочек; при склеродермии вследствие разрушения концевых фаланг пальцы рук укорачиваются, приобретая форму короткого очиненного карандаша.

Пальпацию костей выполняют строго симметрично. Пальпаторно можно более точно выявить утолщение отдельных костей (например, «рахитические четки» ребер), определить неровность их поверхности и болезненность (при периоститах), обнаружить патологические переломы.

Перкуссию выполняют методом непосредственной перкуссии, предложенным Ф.Г. Яновским (концевой фалангой указательного или среднего пальца правой руки) или Л. Ауэнбруггером (ударять концами выпрямленных и сведенных пальцев 2-5 пальцев), по плоским костям (грудина, ребра, позвоночник, подвздошные кости, лопатки, крестец). При заболеваниях крови (анемии, множественной миеломе), метастазах в кости злокачественных опухолей определяется болезненность плоских костей.

Методика исследования суставов

Вначале методом расспроса выясняют наличие у больного жалоб на боли в сус­тавах (постоянные или летучие), утреннюю скованность в суставах, ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность), наличие хруста (крепитации) при движении и т.д.

Исследование суставов выполняют строго симметрично с двух сторон. Начинают с суставов кисти, затем перехо­дят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стоп.

Исследование суставов включает, обычно, осмотр и пальпацию, возможно проведение аускультации.

При осмотреобращают внимание на изменение кон­фигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (ги­перемия, пигментация, блеск).

При пальпациисуставов выявляется припухлость из-за выпота в полость сустава, отека периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается появлением симптома баллотирования надколенника. Для его определения больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми конечностями, большие пальцы рук располагают на надколенник, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надкоколенника в направлении передней поверхности сустава. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают ответный слабый толчок, обусловленный ударом надколенника о кость бедра. Обращают так же внима­ние на наличие болезненности суставов при их ощупывании, повышение температуры кожи над областью суставов (прикладывают тыльную сторону кисти к кожным покровам над симметричными суставами; если оба симметричных сустава оказывается вовлеченным в патологический процесс, то кожная температура оценивается путем сравнения с температурой кожи над другими неизмененными суставами). С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность симметричных суставов.

Далее определяют объем активных и пассивных движений, выявляют тугоподвижность, болевые ощущения при движении. При этом активные движения соверша­ет сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, от­ведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного.

При выполнении в суставах того или иного движения образуется определенный угол, который при необходи­мости можно измерить при использова­нии специальных приборов гониометров.

Для оп­ределения хруста (крепитации) ладонь врача кладется на соответствующий сустав и совершаются движения (активные или пассивные) в этом суставе.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног и изменение формы ногтей.

Диагностическое значение симптома: наблюдается при длительно текущих заболеваниях легких (хронические нагноительные процессы), сердца (подострый инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца), печени (цирроз).