Гранулема представляет собой морфопатологическую единицу или, другими словами, вид поражения ткани организма, который характерен для большого количества болезней. Гранулемы бывают разными по строению, форме, размерам и происхождению. Однако во всех случаях гранулема является результатом гранулематозного воспаления с участием определенных клеток организма.

Причиной образования гранулем является попадание в ткани веществ или частиц (иногда и микроорганизмов ), которые вызывают воспаление. Ограниченный валом защитных клеток очаг, по сути, и является гранулемой. При различных патологиях механизм развития гранулем может несколько отличаться.

Локализация (расположение ) гранулем в организме может быть очень разнообразным. В принципе, они могут располагаться в любом органе и в любой ткани. Дело в том, что клетки, отвечающие за развитие воспаления и расщепление чужеродных веществ, есть практически везде.

При различных заболеваниях и патологических состояниях гранулемы могут обнаруживаться в следующих тканях:

• мягкие ткани (мышцы );
• внутренние органы;
• стенки сосудов;
• кости;
• зубы;
• слизистые оболочки и др.

Разумеется, для тех или иных патологий характерно развитие гранулем в определенных органах. Например, при саркоидозе довольно крупные образования можно обнаружить у корней легких , реже в печени или других органах. Туберкулезные гранулемы также в основном поражают ткань легких.

Следует понимать, что подавляющее большинство гранулем сами по себе не являются ни отдельным заболеванием, ни симптомом. Гранулему нельзя расценивать как отдельную патологию (за редкими исключениями ), так как всегда есть причина, вызвавшая гранулематозное воспаление. К сожалению, эта причина не всегда известна. Например, при кольцевидной гранулеме у пациента не наблюдается обычно каких-либо проявлений болезни, кроме собственно появления гранулем. Поэтому данный вид и был выделен как отдельная патология. В большинстве же случаев гранулемы – лишь одно из проявлений основного заболевания.

Как выглядит гранулема?

Большинство видимых гранулем представляют собой небольшое уплотнение или бугорок. Часто область гранулемы отличается и по цвету от окружающих тканей, так как покраснение – один из основных признаков воспалительного процесса. Кожные и подкожные гранулемы довольно легко прощупываются при пальпации (аккуратное исследование путем нажатия на определенную область ).

Гранулемы внутренних органов и глубокие гранулемы в мягких тканях или костях не видны невооруженным глазом. Их обнаруживают с помощью специальных методов исследования, во время хирургического вмешательства или после смерти пациента при вскрытии. Очаги воспаления могут выглядеть по-разному в зависимости от причин, которые вызвали появление гранулемы.

В целом гранулемы могут выглядеть по-разному. Для каждого из возможных заболеваний-причин гранулем предпочтительнее использовать свои методы диагностики.

Причины возникновения гранулемы

Существует достаточно много различных заболеваний, которые могут привести к развитию гранулематозного воспаления и образованию гранулем. Это объясняется самой природой гранулематозного воспаления, которая обусловлена активностью одних и тех же клеток организма. Заставить эти клетки работать могут самые разные стимулы. Весьма распространены так называемые гранулематозные инфекции . В этих случаях первопричиной воспаления становятся различные инфекционные агенты (бактерии , вирусы , грибки ). Наряду с инфекционными гранулемами выделяют также неинфекционные и гранулемы неустановленной природы. В последнем случае речь идет о достаточно редких заболеваниях, точный механизм развития которых не выяснен окончательно.

Заболевания, при которых могут образовываться гранулемы

При лечении гранулем врачи руководствуются, прежде всего, причинами, вызвавшими их появление. В подавляющем большинстве случаев адекватное лечение основного заболевания приводит к постепенному исчезновению самой гранулемы. В то же время, хирургическое удаление образования далеко не всегда может решить проблему.

Гранулема при саркоидозе (саркоидная )

Саркоидоз представляет собой системное заболевание, точные причины развития которого на данный момент неизвестны. При саркоидозе в различных тканях организма образуются небольшие воспалительные узелки – саркоидные гранулемы. Пораженные органы постепенно утрачивают свои функции, и развивается соответствующая клиническая картина (появляются характерные симптомы и проявления болезни ). Саркоидоз распространен на всем земном шаре, им болеют и мужчины, и женщины. Определенную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, состояние иммунной системы, действие предрасполагающих факторов (токсины, некоторые хронические заболевания ).

Наиболее часто саркоидные гранулемы обнаруживаются в следующих органах:

• легкие;
• лимфоузлы (особенно у корней легких );
• печень;
• селезенка;
• кожа;
• кости.

Другие органы и ткани поражаются значительно реже. Обнаружение гранулем в данных органах далеко не всегда говорит именно у саркоидозе. Подтвердить этот диагноз достаточно трудно. Для этого обычно требуется биопсия – взятие образца ткани и изучение его под микроскопом. Лечение саркоидоза длительное и не всегда дает ощутимый эффект. Часто у пациентов со временем появляется прогрессирующая дыхательная недостаточность или печеночная недостаточность (в зависимости от расположения гранулем и интенсивности процесса ).

Гранулема при сифилисе (сифилитическая )

Сифилис является одним из наиболее опасных венерических заболеваний. Чаще всего передача инфекции происходит при половом контакте, но возможны и другие пути передачи. Возбудителем сифилиса является микроорганизм Treponema pallidum. Болезнь известна с древних времен, но и в наши дни является весьма распространенной.

Характерной особенностью возбудителя сифилиса является возможность поражать практически любые ткани человеческого тела. В большинстве случаев для распространения инфекции требуются годы. В течении болезни выделяют три стадии, каждая из которых имеет свои симптомы и проявления. Гранулемы характерны для третьей стадии заболевания или для случаев врожденного сифилиса, когда инфекция передается плоду от больной матери во время беременности . Сифилитические гранулемы в медицине называются гуммами.

Гумма представляет собой плотный узел в тканях, куда проникли трепонемы в процессе распространения с кровью. Они могут возникнуть практически в любом органе или ткани, не только на поверхности (кожа или подкожная клетчатка ), но и во внутренних органах. В самой гумме происходит необратимое разрушение нормальной ткани. Постепенно процесс стихает, но на месте таких гранулем остаются грубые шрамы и рубцы. При поражении внутренних органов возможно серьезное нарушение их функций. Например, сифилитическое поражение аорты часто ведет к образованию аневризмы и разрыву сосуда (с очень сильным кровотечением , обычно ведущим к смерти ).

Сам сифилис характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Обычно обострения происходят в период ослабления иммунитета на фоне переохлаждения , травм или воздействия других внешних и внутренних факторов. Долгое время сифилис считался неизлечимым заболеванием. В наши дни он вполне излечим с помощью курса сильных антибактериальных препаратов. Однако в случае третичного сифилиса дефекты тканей рубцуются, но не восстанавливаются после выздоровления.

Гранулема при туберкулезе (туберкулезная, казеозная )

Туберкулез является типичной гранулематозной инфекцией. Это одно из наиболее распространенных в мире инфекционных заболеваний, при котором чаще всего поражаются легкие. В развитых странах туберкулез встречается редко. Это объясняется тем, что болезнь распространена в основном среди социально уязвимых слоев населения. Здоровый человек с нормальным иммунитетом заражается редко.

При туберкулезе возбудитель болезни (Micobacterium tuberculosis ) попадает в организм через дыхательные пути. При ослаблении иммунитета болезнь прогрессирует и в тяжелых случаях может поражать и другие органы (внелегочные формы ). Туберкулез с трудом поддается лечению из-за высокой устойчивости возбудителя к различным антибиотикам . Курс лечения может длиться годы с ежедневным приемом таблеток и уколами.

Туберкулема или туберкулезная гранулема легких, образуется в результате попадания инфекции. Клетки, отвечающие за защиту организма, не могут справиться с этим микроорганизмом и постепенно погибают. В этом месте образуется очаг так называемого «холодного воспаления». На первых порах симптомы могут отсутствовать. При снижении иммунитета и ослаблении организма инфекция распространяется по легким, вызывая обширные разрушения тканей.

Пациенты с туберкулемой редко предъявляют какие-либо жалобы. Возможно периодическое небольшое повышение температуры , сухой кашель , потливость по ночам. Но острых симптомов нет, так как процесс ограничен.

Туберкулез может поражать следующие органы и ткани:

• лимфоузлы;
• органы малого таза;
• кости;
• оболочки головного мозга .

В основном внелегочные формы туберкулеза встречаются у ВИЧ -инфицированных пациентов из-за критического ослабления иммунитета. Соответственно, туберкулезные гранулемы с характерным «холодным» воспалением и казеозным некрозом (расплавлением тканей ) могут обнаруживаться в различных органах. Любая форма туберкулеза представляет угрозу для жизни самого пациента, а также опасность инфицирования окружающих. Поэтому лечение надо начинать обязательно.

Ревматическая гранулема (Ашоффа-Талалаева )

Данный тип гранулем появляется при некоторых ревматических заболеваниях на коже. Механизм их образования достаточно прост. Болезнь вызвана циркуляцией в крови антител , которые атакуют собственные клетки организма. Это общее звено у всех аутоиммунных (ревматических ) заболеваний. При ревматической лихорадке и некоторых других патологиях происходит поражение антителами стенок в мелких сосудах. Начинается некроз (распад ) окружающих тканей и острый воспалительный процесс. Чтобы изолировать очаг воспаления, организм наращивает вокруг него соединительную ткань, формируя гранулему. Как правило, при ревматических заболеваниях гранулем много и формируются они преимущественно на коже вокруг суставов (часто в области пальцев рук и ног ).

У пациентов с ревматическими гранулемами могут быть поражены также следующие органы:

• клапаны сердца ;
• сосуды;
• глаза;
• собственно суставы.

В целом гранулемы Ашоффа-Талалаева (по имени авторов ) появляются при ревматических заболеваниях довольно часто. Они не требуют специального удаления и могут пройти самостоятельно на фоне правильного лечения противовоспалительными препаратами . Лечение разных ревматических заболеваний может различаться, несмотря на схожесть симптомов и проявлений, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Гранулема из-за инородного тела

Гранулемы, возникшие из-за попадания инородного тела , в принципе, являются частным случаем посттравматической гранулемы. В данном случае речь идет о небольших фрагментах дерева, металла или пластика, которые остаются в организме длительное время (занозы и т. п. ). Первой реакцией организма является воспаление. Клетки, ответственные за защиту организма, отгораживают область поражения. Проблема заключается в том, что эти клетки не могут полностью устранить проблему, расщепив инородное тело. Постепенно вокруг инородного тела образуется плотная капсула из соединительной ткани, которая служит своеобразным барьером. Плотное образование, которое остается после этого, и является гранулемой из-за попадания инородного тела.

Подобные гранулемы рекомендуется удалять хирургическим путем, так как в будущем инородные тела могут стать источником различных инфекций. Возможно гнойное расплавление окружающей ткани с распространением воспалительного процесса.

Гранулематоз Вегенера (злокачественная гранулема )

Данное заболевание встречается достаточно редко (примерно 4 случая на 1 млн. человек ). Болезнь проявляется поражением сосудов (васкулитом ) и образованием гранулем в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, легких и почках. Причиной болезни считают инфекции (цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр ) и некоторые сбои в работе иммунной системы.

Болезнь начинается остро. Часто у пациентов быстро поднимается температура до 38 – 39 градусов, появляются боли в суставах и боли в мышцах . При локализованной форме болезнь поначалу напоминает простуду , так как поражается в основном слизистая оболочка носа. Позже появляются гнойные и кровянистые выделения из носа, присоединяется поражение слизистой оболочки гортани и трахеи. Гранулемы образуются мелкие, и их трудно различить, так как расположены они обычно глубоко в носу. При генерализованной форме возможна сыпь или пятна на коже (пурпура ), поражение почек.

Вторично (после слизистой оболочки носа ) болезнь может поражать следующие органы:

• уши (отит , евстахиит – воспаление Евстахиевой трубы );
• глаза (псевдоопухоль глазницы с поражением зрительного нерва );
• лицевой нерв (парез );
• легкие (гранулемы появляются, а через несколько месяцев распадаются, деформируя и сужая бронхи );
• почки (нефротический синдром , почечная недостаточность , повышение артериального давления ).

Прогноз для пациентов с гранулематозом Вегенера неблагоприятный, поэтому болезнь также называют злокачественной гранулемой. Поражение сосудов в стенках слизистых оболочек затрудняет дыхание, прогрессирует дыхательная и почечная недостаточность, которые и создают угрозу для жизни. Интенсивный курс лечения гормональными противовоспалительными препаратами позволяет добиться ремиссии у 80% пациентов. Однако ремиссия – лишь временное ослабление симптомов, и в будущем остается высокая вероятность повторных обострений.

Фунгоидная гранулема

Фунгоидной гранулемой называют тяжелое заболевание, связанное с появлением в крови атипичных клеток. По сути, речь идет о злокачественной опухоли кожи, которая проходит несколько стадий. Механизм развития болезни начинается в костном мозге , где формируются и созревают клетки крови. При фунгоидной гранулеме нарушается выработка Т-лимфоцитов . Эти клетки, в норме отвечающие за борьбу с инфекцией, начинают «атаковать» клетки кожи. В результате формируются очаги поражения, которые позже трансформируются в гранулемы.

Гранулема появляется на 3 – 7 день после инфицирования (обычно при незащищенном половом акте ). Иногда инкубационный период затягивается до 25 – 30 дней. Наиболее часто гранулема располагается на задней стенке влагалища у женщин (реже на шейке матки ) и в области головки полового члена у мужчин. В редких случаях возможно поражение других слизистых оболочек или кожи (мошонка, губа, язык и др. ). Как правило, сначала у пациента появляется покраснение, затем эрозия, язва, и, наконец, папула – небольшое уплотнение на коже или слизистой оболочке. В среднем размер гранулемы составляет 1 – 3 см. Трансформации занимают несколько дней. В этот период возможно незначительное повышение температуры, головные боли , слабость и другие симптомы интоксикации .

При отсутствии адекватного лечения паховая гранулема может вызвать следующие симптомы и осложнения:

• увеличение паховых лимфоузлов (собственно паховый лимфогранулематоз );
• появление фистул и свищей (патологические отверстия ), через которые может выделяться гной или кровь из размягченных лимфоузлов;
• распространение хламидийной инфекции на органы таза;
• поражение отдаленных органов (менингит , артрит и др. ).

Таким образом, паховая гранулема является весьма опасной инфекцией, которую нужно вовремя диагностировать и начать лечить. В противном случае существует риск серьезных осложнений. Профилактика данного заболевания включает гигиену половых органов и избегание незащищенных половых контактов (со случайными партнерами ). Как правило, люди, переболевшие паховой гранулемой, не заболевают вторично.

Бариевая гранулема

Бариевая гранулема – неофициальное название одного из возможных осложнений контрастной рентгенографии. Она не считается самостоятельным заболеванием, а данное название распространено не во всех странах. Суть болезни заключается в неполном выведении контрастного вещества, которое используется при некоторых диагностических процедурах. Например, в толстый кишечник вводится контраст, а затем делают рентгеновский снимок, на котором лучше видны различные патологии. В некоторых случаях в процессе исследования травмируется слизистая оболочка. Поскольку контрастное вещество содержит барий, может образоваться так называемая бариевая гранулема.

В принципе, данное образование является скорее кистой или небольшой патологической полостью, в которой сохраняется контрастное вещество. Ткани частично впитывают барий, и образуется небольшое образование, которое в будущем будет видно при рентгенографии. Часто проблема заключается в сопутствующем воспалении окружающих тканей (парапроктит , если речь идет о толстом кишечнике ). Предпочтительны хирургические методы лечения, но если острого воспаления нет, то можно и не торопиться. В целом данное осложнение встречается очень редко.

Атерома

Атерома представляет собой небольшое патологическое образование на коже, которое формируется из-за закупорки протока сальной железы. Чаще всего это происходит из-за несоблюдения правил личной гигиены. Строго говоря, атеромы нельзя считать гранулемами, так как в них присутствует полость. По структуре и механизму формирования это скорее кисты, расположенные обычно на волосистой части головы, лице, спине (где есть много сальных желез ). Атерому можно легко спутать с гранулемой на ранних стадиях, когда в полости еще не скопилась жидкость.

Атеромы чаще всего представляют собой косметическую проблему, однако могут и воспаляться с формированием гнойников, если в полость образования попадает инфекция. Проблему можно решить с помощью классической или лазерной хирургии . Известны случаи злокачественного перерождения атером, которые долго не лечили (годами ).

Гранулематозные инфекции

К гранулематозным инфекциям относится достаточно обширный список инфекционных заболеваний, для которых характерно гранулематозное воспаление в различных органах и тканях. В большинстве случаев гранулема является лишь одним из проявлений инфекционного процесса, который возникает на определенной стадии болезни. Лечение самой гранулемы в этих случаях не будет эффективным, так как бороться нужно, в первую очередь, с возбудителем болезни, попавшим в организм.

Надо отметить, что гранулематозные инфекции не во всех случаях вызывают образование гранулем. Это лишь один из возможных вариантов клинического течения болезни. Нередко инфекцию диагностируют и без обнаружения самих патологических образований. Адекватное лечение (чаще всего с помощью антибактериальных препаратов ) ведет к выздоровлению и постепенному рассасыванию гранулем. Хирургическое удаление в большинстве случаев не только не требуется, но может быть даже опасным из-за возможного распространения инфекции.

К гранулематозным инфекциям относят следующие заболевания:

• туберкулез;
• сифилис;
• листериоз;
• некоторые грибковые инфекции;
• некоторые риккетсиозы и др.

В целом гранулематозных инфекций существует достаточно много. Возбудители болезни проникают в различные ткани и органы, вызывая воспалительный процесс и различные повреждения организма. Одним из вариантов течения болезни будет образование гранулем, которые могут быть различных размеров и располагаться в разных частях тела. Образуются гранулемы или нет, а также насколько выраженными будут симптомы, будет зависеть от вида инфекции, особенностей иммунного ответа организма и эффективности лечения.

Посттравматические гранулемы

Иногда после травмы мягких тканей воспалительный процесс постепенно проходит, оставляя небольшие уплотнения, напоминающие горошину. Они прощупываются в мягких тканях. Такие образования получили название посттравматической гранулемы, хотя в данном случае они не совсем подходят под все критерии гранулемы. Воспалительного процесса как такового обычно уже нет. Просто ткани постепенно заживают с развитием соединительной ткани. Этот-то комок соединительной ткани, плотной на ощупь и ощущается как гранулема.

Посттравматические гранулемы после ударов или открытых ран могут иметь следующую локализацию:

• мягкие ткани лица (губы, щеки, брови и др. );
• мышцы конечностей и туловища;
• костная ткань в местах перенесенных переломов ;
• молочная железа (у женщин );
• некоторые внутренние органы (печень, почки, головной мозг и др. ).

Посттравматические гранулемы обычно можно без труда удалить хирургическим путем, если они доставляют значительные неудобства или являются косметической проблемой. При этом нет риска рецидива (повторного появления ) гранулемы или появления новых образований, как при инфекционных или аутоиммунных процессах.

Следует иметь в виду, что после глубоких открытых ран в тканях могут оставаться небольшие инородные тела. Иногда они инкапсулируются в оболочку из соединительной ткани, также формируя гранулемы. Такие посттравматические гранулемы без лечения могут впоследствии воспаляться с формированием гнойных полостей и создавать довольно серьезные проблемы.

Послеоперационная гранулема (лигатурная, гранулема шва и рубца )

Послеоперационные гранулемы представляют собой небольшие уплотнения размером с горошину, которые могут образовываться на месте хирургического шва в процессе заживления. Природа образования таких гранулем достаточно проста. Обычно это мельчайшие инородные частицы, попавшие на ткани организма. Со временем их окружает соединительная ткань, и образуется гранулема. В подавляющем большинстве случаев такие образования не представляют серьезной опасности. Они безболезненны и не причиняют серьезных неудобств. Если послеоперационная гранулема представляет собой косметический дефект, можно обратиться к пластическому хирургу . В случае, когда гранулема увеличивается в размерах, а рубец постепенно набухает, это может быть признаком келоидного рубца.

Гранулема при беременности

В принципе, каких-либо особенных заболеваний, которые бы обуславливали появление гранулем именно у беременных женщин, не существует. Практически все причины, вызывающие появление гранулем у остальных людей, актуальны и для беременных женщин. Правда, в их случае частота данных патологий может быть несколько выше. Связанно это с особенностями работы организма во время беременности.

Организм в период беременности может быть ослаблен по следующим причинам:

• гормональные перестройки;
• ослабление иммунитета;
• недостаток витаминов и питательных веществ (часть потребляется растущим плодом );
• гиподинамия (сидячий образ жизни );
• обострение хронических заболеваний.

Одной из наиболее распространенных ситуаций является обострение гранулемы зуба во время беременности. Речь идет об остром воспалении образования, о котором до этого женщина могла и не знать. Невоспаленная гранулема зуба может не давать вообще никаких симптомов, а для ее обнаружения потребуется рентгенологический снимок. Разумеется, его никто не делает в профилактических целях, а при беременности он противопоказан (могут быть исключения ).

Лечить гранулему (в том числе зуба ) во время беременности надо обязательно. Болезнь может развиваться, прогрессировать, давать осложнения, которые в итоге создадут угрозу для здоровья матери и ребенка. При обнаружении гранулемы во время беременности следует обратиться к профильному специалисту и в точности следовать его рекомендациям.

Гранулема после кесарева сечения или родов

Специфических гранулем, которые образуются именно после родов , нет. В большинстве случаев речь идет о посттравматических гранулемах или гранулемах послеоперационных рубцов, если выполнялось кесарево сечение . Иногда и обычные роды естественным путем осложняются разрывами или иными травмами тканей. Гранулемы в этих случаях, как правило, представляют собой уплотнения соединительной ткани или небольшие очаги воспалительного характера. Обычно они формируются в течение нескольких недель или месяцев после родов. Выраженные симптомы наблюдаются редко. Чаще это инфекционные осложнения в результате размножения микрофлоры влагалища. При обнаружении гранулемы в области половых органов после родов нужно обратиться к специалисту, который сможет подсказать возможные варианты лечения в данном конкретном случае.

Гранулемы других органов после родов или кесарева сечения обычно не наблюдаются. Они могут быть вызваны всеми теми же причинами, что и у остальных людей, и часто никак не связаны с беременностью и родами.

Отличия гранулемы у мужчин, женщин и детей

В большинстве случаев для мужчин, женщин и детей актуальны одни и те же причины гранулемы. С точки зрения эпидемиологии может отличаться лишь частота встречаемости некоторых патологий в зависимости от пола и возраста. Однако большинство болезней могут встречаться у всех людей.

Основными отличиями в данном случае будут анатомические и физиологические особенности организма. Например, паховая гранулема у мужчин и женщин будет проявляться по-разному. Для каждого характерны свои осложнения, имеются особенности в диагностике и лечении.

В целом у разных групп населения можно отметить следующие особенности при гранулемах:

• Аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся образованием гранулем, обычно встречаются в определенном возрасте. Например, гранулематоз Вегенера наиболее распространен у молодых людей.
• У детей гранулемы чаще сопровождаются выраженными симптомами из-за особенностей иммунной системы.
• Гранулемы у мужчин и женщин, в принципе, вызваны одними и теми же причинами. У женщин некоторые гранулемы появляются чаще во время беременности.
• Зубная гранулема может появиться в любом возрасте и у представителей обоих полов.
• Сифилитическая гранулема чаще появляется у людей старше 40 – 45 лет, так как третичный сифилис (стадия болезни ) наступает обычно через несколько лет (бывает 10 – 15 и более ) после инфицирования. У детей возможен врожденный сифилис, который имеет свои особенности.
• У новорожденных детей встречается листериоз с образованием гранулем в различных внутренних органах. У взрослых эта болезнь протекает по-другому.
• Туберкулезные гранулемы у детей могут проходить самостоятельно, оставляя иногда следы очагов. У взрослых болезнь обычно протекает тяжелее. Однако зависит это не от возраста, а скорее от вовремя начатого лечения.

Таким образом, отдельные патологии могут иметь отличия в клинической картине (симптомы, жалобы, тяжесть болезни и др. ) в зависимости от возраста и пола, но существует также множество других факторов, которые могут повлиять на состояние пациента.

Гранулема у новорожденного ребенка

У новорожденных детей причины появления гранулем очень часто совпадают с таковыми у взрослых. Например, при инфицировании плода от матери в период беременности возможно появление врожденных гранулем внутренних органов и тканей. Особняком при этом стоит такая патология как гранулематоз новорожденных. Так иногда называют инфекционное заболевание листериоз.

Листериоз является типичной гранулематозной инфекцией, при которой гранулемы появляются в органах и тканях, контактирующих с возбудителем болезни – микроорганизмом Listeria monocytogenes. Данная инфекция широко распространена и встречается преимущественно в странах Европы и Северной Америки. Человек может заразиться при употреблении сырого (или плохо приготовленного ) молока или мяса. Детям инфекция передается от матери (внутриутробно ).

Гранулематоз новорожденных – один из возможных вариантов течения листериоза, так как данная инфекция может поражать и взрослых людей, беременных женщин и другие категории пациентов. Интенсивность проявлений болезни и масштабы распространения инфекции во многом зависят от состояния иммунной системы.

Гранулематоз новорожденных развивается при внутриутробной передаче инфекции от матери через плаценту . Предотвратить такое заражение очень сложно. Нередко листериоз у беременных женщин заканчивается выкидышем в III триместре беременности.

Заподозрить гранулематоз новорожденных можно по следующим симптомам и признакам:

• Отставание в развитии. Большинство детей рождается с весом и ростом ниже нормы. Может наблюдаться и отставание по другим антропометрическим показателям (окружность черепа, окружность грудной клетки ).
• Сыпь. У новорожденного на теле и конечностях часто присутствуют папулезные высыпания, напоминающие небольшие пузырьки или бугорки без жидкости внутри.
• Сердечная недостаточность. Проблемы с сердцем вызывают нарушения кровотока, недостаточное обеспечение тканей кислородом. Из-за этого у ребенка могут синеть губы, бледнеет кожа.
• Дыхательная недостаточность. Наблюдаются проблемы с развитием легких, нарушения дыхания.
• Гранулемы и абсцессы. При более тщательном обследовании во многих внутренних органах обнаруживаются гранулемы или абсцессы . Наиболее часто страдают печень, почки, селезенка, легкие, головной мозг.

Также дети могут отказываться от груди. У многих появляются признаки поражения мозговых оболочек - невозможность нагнуть голову вперед, рвота , выпячивание родничка . Возможно и повышение температуры (37 – 37,5 градусов ). Большинство симптомов появляется на 3 – 4 день жизни. Смертность при гранулематозе новорожденных остается достаточно высокой и достигает по некоторым данным 50% и более в случае развития менингита (воспаление оболочек мозга ).

Успешность лечения во многом зависит от того, как быстро была начата антибиотикотерапия. Не исключены серьезные последствия в случае выздоровления. У детей после перенесенного гранулематоза новорожденных могут наблюдаться проблемы со зрением , слухом, нарушения чувствительности и движений, а также другие неврологические проблемы. Специфической профилактики листериоза (вакцины ) на данный момент не существует.

Чем отличается киста от гранулемы?

Киста и гранулема являются двумя достаточно схожими образованиями, которые, тем не менее, имеют различное строение и происхождение. Часто пациенты путают эти два термина, обозначая ими любое уплотнение в мягких тканях. Однако с медицинской точки зрения кисты и гранулемы – разные образования и процессы. На первых порах при осмотре пациента даже опытный врач иногда не может отличить их, но существует достаточно инструментальных методов диагностики, которые способны в этом помочь.

Киста и гранулема имеют следующие принципиальные отличия:

• Киста всегда имеет патологическую полость, которая расположена в капсуле из соединительной ткани. Чаще всего эта полость заполнена жидкостью или гноем. Гранулема же такой полости не имеет. Обычно это довольно однородное уплотнение, в состав которого входят клетки, участвующие в гранулематозном воспалении.
• Кисты могут длительное время не воспаляться и не беспокоить пациента. Гранулема же, являясь результатом воспалительного процесса, чаще вызывает видимые жалобы и симптомы.
• Кисты имеют свойство накапливать жидкость в полости и постепенно увеличиваться, в то время как гранулемы, как правило, не растут.
• В большинстве случаев кисты достигают больших размеров (один или несколько сантиметров ), нежели гранулемы (чаще несколько миллиметров ).
• Кисты чаще являются одиночными образованиями, в то время как гранулемы при многих заболеваниях появляются в большем количестве. Особенно часто это встречается при гранулематозных инфекциях. Возбудитель болезни или продукты его жизнедеятельности попадают в ткани и вызывают гранулематозное воспаление в различных местах.
• При рентгенологическом исследовании и других методах визуализации киста видна как кольца (в двухмерном изображении ) или шар (в трехмерном изображении ). Гранулемы же определяются как плотные и довольно однородные структуры.

Наиболее часто кисты и гранулемы путают в стоматологии . Следует отметить, что как киста, так и гранулема зуба могут вызывать боли, чувство распирания и дискомфорта. Во многих случаях проявления этих болезней схожи. Если говорить о методах лечения зубной гранулемы или кисты, то они также практически идентичны. В большинстве случаев идет речь о хирургическом вмешательстве с полным удалением патологического образования.

В целом можно заключить, что для пациента кисты и гранулемы будут выглядеть примерно одинаково. Отличить эти образования может лишь лечащий врач после тщательного обследования пациента. Диагностика и лечение будут зависеть от причин, вызвавших появление кист или гранулем.

Стадии образования гранулемы

В принципе, специфические гранулемы при различных заболеваниях проходят разные стадии в процессе образования. Однако в большинстве случаев существует определенная закономерность с небольшими отличиями в зависимости от причины образования. Для пациентов стадии образования гранулемы не представляют ценной информации, так как речь идет о клеточных процессах, которые не видны невооруженным глазом.

Формирование гранулем в большинстве случаев проходит следующие стадии:

• накопление в очаге фагоцитов, клеток, отвечающих за уничтожение чужеродных веществ;

• превращение фагоцитов в макрофаги , клетки, способные поглощать другие вещества и растворять их;
• превращение этих клеток в эпителиоидные клетки;
• формирование гигантских клеток Лангханса, основного признака гранулемы.

Внешне же четко выраженных стадий нет. Появлению гранулемы на коже могут предшествовать покраснение, зуд , шелушение кожи. Скорость развития этих образований варьирует в широких пределах при различных патологиях.

Из каких зон состоит гранулема (строение гранулемы )?

При каждой отдельной патологии строение гранулем может несколько отличаться. В принципе, его необходимо хорошо знать лишь врачам-патологоанатомам и гистологам, занимающимся изучением клеток и тканей. Для пациентов гранулема выглядит достаточно просто. При большинстве заболеваний вокруг кожной гранулемы можно различить покраснение – признак воспалительного процесса. Далее идет собственно уплотнение, над которым может быть натянута кожа (видно при крупных гранулемах ). В самом центре гранулемы часто имеется инородное тело, очаг инфекции или зона некроза (разрушения тканей ). Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экстратестикулярная патология мошонки в основном является доброкачественной.

Аденомоподобная опухоль придатка является наиболее распространенной плотной экстратестикулярной опухолью.

Дифференциациальная диагностика между сперматоцеле и кистой придатка не имеет клинического значения.

Сперматогенные гранулемы в основном являются объектом внимания у больных с предшествующим анамнезом вазэктомии.

При оценке подозрительного пальпируемого поражения при сонографии, эксперт должен ощупывать очаг поражения и выяснить его плотность, а также скорректировать направление обследования.

В силу восходящей природы инфекции, эпидидимит может быть обычно ограничен в пределах хвоста придатка, таким образом во время ультразвукового исследования при подозрении на острый эпидидимит необходимо тщательно оценить эту область.

При оценке прогнозируемых грыж и варикоцеле обычно требуется проведение провокационных проб; выполнения пациентом пробы Вальсальвы может быть достаточно, но в некоторых случаях необходимо исследование в вертикальном положении, для лучшей демонстрации патологии.

ВВЕДЕНИЕ

Экстратестикулярные структуры мошонки включают в себя: придатки, семенной канатик, собственную фасцию, развивающуюся в ходе опускания яичек во время их эмбрионального развития через брюшную стенку в мошонку. Придаток яичка ― структура в форме полумесяца, которая лежит вдоль заднего края яичка, соединяющая эфферентные семенные канальца в семенниках с семявыносящим протоком.

Эфферентные протоки проходят сквозь белочную оболочку яичка и сливаются, образовывая головку придатка. Затем канальцы объединяются, проходя вдоль края яичек, и образуют тело и хвост придатка, которые прикрепляются к нижнему полюсу яичка рыхлой соединительной тканью. Хвост продолжается далее как семявыносящий проток. Семявыносящий проток образует петлю вверху семенного канатика, чтобы соединиться с протоком семенных пузырьков и образует эякуляторный проток, который впадает в уретру.

Знание этих анатомических особенностей очень важно для понимания ретроградного распространения инфекции по вышеописанным путям и, как результат, развития эпидидимоорхита.

Семенной канатик содержит кровеносные сосуды (в том числе взаимосвязанную сеть мелких вен, лозовидное сплетение), нервы, лимфатические сосуды и соединительную ткань в стороне от семявыносящего протока.

Сонография высокого разрешения с цветным или энергетическим допплером, является методом выбора для визуализации пациентов с патологией мошонки. Этот метод также демонстрирует хорошую надежность в дифференциальной диагностике между интратестикулярными и экстратестикулярными поражениями.

Кроме того, сонография очень эффективна при описании экстратестикулярной патологии, такой как кистозные или твердые образования, что является важной особенностью для оценки подобных поражений. Большинство экстратестикулярных поражений являются доброкачественными, хотя примерно 5% из них ― злокачественные.

ТЕХНИКА И СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Хотя детальное рассмотрение техники сонографии было описано в другой статье Vijayaraghavan ― “Сонография яичек”, несколько ключевых моментов, которые позволяют улучшить визуальную оценку экстратестикулярных компонентов, будут рассмотрены в данном обзоре наряду с нормальной ультразвуковой анатомией этих структур.

Первоначальной задачей при оценке экстратестикулярной анатомии является выявление головки придатка (globus major), как правило, на верхней поверхности яичек; обычно это лучше достигается в продольной плоскости (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная головка придатка. Сонография (продольная проекция) показывает яички и головку придатка (стрелка).

Как только головка придатка находится в поле зрения в верхней части экрана, нижняя часть датчика мягко вращается в латеральном или медиальном направлении с целью обнаружения тела (corpus) и хвоста (globus minor) придатка яичка, таким образом, придаток отображается как единая удлиненная структура в форме полумесяца (Рис. 2).

Рис. 2. Нормальные тело и хвост придатка. (А) Продольная сонография тела придатка (стрелки). (B) Косая сонография показывает извитой хвост придатка яичка (между стрелками).

Сонографически придаток изоэхогенный или слегка более эхогенный, чем сами яички, со слегка грубой эхотекстурой. Размеры головки варьируют приблизительно от 10 до 12 мм в диаметре. Тело и хвост, как правило, несколько менее эхогенные, чем головка, и их размеры, как правило, меньше чем 4 мм в диаметре. Затем датчик смещается ниже для оценки области хвоста и визуализации эпидидимодифференциальной петли, где хвост придатка яичка и его извитые канальцы трансформируются в семявыносящий проток (Рис. 3).

Рис. 3. Эпидидимодифференциальная петля.

Эпидидимодифференциальная петля – это место, где хвост придатка яичка переходит в извитые канальца, которые представляют собой семявыносящий проток (стрелки). Семявыносящий проток делает поворот на 180 градусов и далее следует краниально на уровне этого соединения.

Семявыносящий проток можно проследить вверх до области семенного канатика и снова оценить в продольной и поперечной проекции. Семявыносящий проток в поперечной проекции в целом имеет вид пончика, при этом он несжимаемый и его размеры меньше 0,5 мм (Рис. 4).

Рис. 4. Семявыносящий проток. Продольная (А) и поперечная (B) сонограмма семявыносящих протоков (стрелки) у корня мошонки в пределах семенного канатика. Семявыносящий проток имеет вид трамвайного пути в продольной плоскости, с толстой гипоэхогенной стенкой и центральным анэхогенным просветом; это выглядит в поперечной плоскости как «пончик», с внешним видом по типу мишени.

Дополнительные исследования проводятся по медиальной и наружной стороне яичек, для определения наличия каких-либо образований или скоплений жидкости.

Допплерография используется для оценки наличия или отсутствия кровеносных сосудов. Это особенно полезно для определения кровотока в придатках, а также для оценки варикоцеле.

ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Водянка, гематоцеле, пиоцеле ― это скопления жидкости, крови и гноя, которые находятся между висцеральной и париетальной пластинкой влагалищной оболочки, известной как мошоночный мешок (мошонка). Висцеральный листок влагалищной оболочки сливается с белочной оболочкой. Небольшое количество жидкости в мошонке является нормальной картиной и определяется при сонографии у 86% мужчин, без какой-либо симптоматики.

Большинство врожденных гидроцеле образуются путем пассивного накапливания жидкости, образованной в брюшной полости. Через 18 месяцев, после полного закрытия влагалищного отростка, жидкость рассасывается. Приобретенное гидроцеле может быть вторичным по отношению к воспалению, травме или опухоли. Неосложненная водянка легко визуализируется с помощью сонографии, и она, как правило, анэхогенная (Рис. 5), или с незначительной слабоэхогенной взвесью клеток или холестериновых кристаллов (Рис. 6).

Рис. 5. Большая водянка. (А, В) Сонограмма левой половины мошонки с расположением датчика вдоль передней стенки мошонки (А) и задней стенки мошонки (В). Сонограмма показывает большое гидроцеле, охватывающее большую часть яичка, за исключением той части, где яичко фиксировано к стенке мошонки.

Рис. 6. Водянка с внутренней незначительной слабоэхогенной (стрелка) взвесью клеток или холестериновых кристаллов.

Рис. 7. Гематоцеле. Тонкие перегородки (стрелки), представленные фибриновыми прядями, образуют поперечные скопления жидкости.

Гематоцеле (Рис. 7), как правило, относится к травмам или пиоцеле (Рис. 8), вызванным инфекцией. Они имеют внутренние эхо, часто с множественными перегородками, ячеистостью и иногда с внутристеночной кальцификацией.

Рис. 8. Пиоцеле. Сонография в серой шкале (А) и цветная допплерография (B) показывают отечное яичко (А) и гиперваскуляризированный придаток яичка (B), окруженный жидкостью в мошонке, содержащей несколько тонких внутренних перегородок. При этой клинической картине эпидидимоорхита, скорее всего, имеет место диагноз пиоцеле.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле является термином для расширенных вен лозовидного венозного сплетения, которое описывается при пальпации как “мешок с червями” при медицинском обследовании. Вены лозовидного сплетения обычно в пределах от 0,5 до 1,5 мм в диаметре, с наибольшим размером до 2 мм. Исторически сложилось так, что варикоцеле было сгруппировано по категориям в зависимости от метода его обнаружения; варикоцеле больше, чем 5 мм в диаметре всегда достаточно, чтобы определить его при физикальном обследовании, а такое варикоцеле называют клиническим. Субклиническим варикоцеле называют такое состояние, согласно которому лозовидное сплетение вен увеличено, но не определяется при пальпации. Несмотря на то, что существуют противоречия среди экспертов, как правило, субклиническим варикоцеле считается увеличение вен лозовидного сплетения более чем на 2,5 мм в диаметре в покое или более чем 3 мм в диаметре при пробе Вальсальвы или других провокационных пробах, таких как исследование стоя. Венозная дилатация при варикоцеле обычно сводится к лозовидному сплетению, однако может переходить и на яички (частая причина атрофии яичек), что называется интратестикулярным варикоцеле.

Первичное варикоцеле всегда вызвано рефлюксом половой вены, что связано с ее клапанной недостаточностью, в результате чего развивается венозный застой и дилатация самой вены. Допплерография является эффективным методом для выявления рефлюкса при пробе Вальсальвы, также исследование может быть дополнено выполнением рефлюкса в положении стоя. Первичное варикоцеле чаще всего развивается слева из-за анатомической связи левой вены яичка с левой почечной веной, в которую она впадает под углом, что способствует развитию рефлюкса, тогда как анатомия правой вены яичка позволяет крови течь свободно в нижнюю полую вену под острым углом, что в меньшей степени стимулирует развитие рефлюкса (Рис. 9).

Рис. 9. Варикоцеле. Изображение в серой шкале (А) в покое и цветное допплеровское изображение (B) во время пробы Вальсальвы. Данные снимки показывают расширенные паратестикулярные вены, наличие дополнительного венозного потока во время пробы Вальсальвы, отражая рефлюкс в венах половых желез при варикоцеле.

Вторичное варикоцеле развивается в результате обструкции кровотока в вене яичка; это происходит в результате внешнего давлении на вены из-за нескольких причин, включая: тяжелый гидронефроз, опухоли или новообразования брюшной полости или забрюшинного пространства и паховые грыжи. Наличие правостороннего варикоцеле должно вызвать подозрение на наличие первичной причины данного заболевания, что требует проведения исследования паховой области и забрюшинного пространства для исключения опухолей или злокачественных новообразований (Рис. 10).

Рис. 10. Правостороннее варикоцеле. (А) Объёмный процесс в нижнем полюсе правой почки. (В) Инфильтрация нижней полой вены (IVC) тромбом (двойная звездочкой). (C) Расширенные вены вдоль задней и медиальной поверхности правого яичка – вторичный процесс по отношению к тромбозу IVC (стрелки).

МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА

Мошоночная грыжа может быть представлена в качестве экстратестикулярного образования мошонки. При сонографии, появление перистальтики петель кишечника с их характерными складками или гаустрациями, помогает в постановке диагноза (Рис. 11).

Рис. 11. Грыжа. Продольная сонограмма мошонки показывает яичко, которое расположено в нижней части, вытесненное заполненными жидкостью петлями кишечника и самой жидкостью (стрелки). Во время хирургической операции подтвержден диагноз ущемлённой паховой грыжи.

Однако, мошоночные грыжи могут содержать только жировую ткань брыжейки или сальника (Рис. 12), которые трудно отличить от жировой опухоли семенного канатика (как правило, липомы). В таких случаях, тщательное ультразвуковое исследование с помощью провокационных проб, таких как проба Вальсальвы, могут помочь в диагностике, провоцируя телескопические движения грыжевого содержимого.

Рис. 12. Жировая ткань в грыже. Мошоночная грыжа, содержащая гиперэхогенный сальник /брыжейку (A). Было подтверждено наличие жировой ткани при компьютерной томографии (КТ) (В).

ПЛОТНЫЕ ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Наиболее распространенной экстратестикулярной опухолью мошонки является аденомоподобная опухоль. Это доброкачественная опухоль имеет соединительнотканное происхождение (мезотелиального происхождения). Аденомоподобные опухоли составляют 30% от всех экстратестикулярных опухолей. Пациенты, как правило, ― мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.

Эти опухоли часто расположены в хвосте придатка, хотя они также могут развиваться в другой части придатка яичка, в семенном канатике или оболочке яичка. Эти опухоли, в основном, односторонние, одиночные, хорошо отграничены и имеют множество ультразвуковых проявлений. Однако, большинство опухолей, которые возникают в придатке яичка, являются гипоэхогенными, четко ограниченными, круглыми или овальными образованиями (Рис. 13, А), как правило, с наличием какой-то внутренней васкуляризации, что подтверждается при цветной допплерографии. Аденомоподобные опухоли, возникающие из оболочек яичек, как правило, имеют чечевичную форму (см. Рис. 13B), часто гиперэхогенные и могут иметь пониженную васкуляризацию.

Рис. 13. (А) Аденомоподобная опухоль. (Слева) допплерограмма яичек с изображением в серой шкале показывает четко определяемые, немного неоднородные поражения в нижней части мошонки, расположенные экстратестикулярно и без внутренних кровеносных сосудов. (Справа) Образование (звездочка) находится в хвосте придатка. (B) Аденомоподобная опухоль из оболочки яичка. Оба изображения (левое и правое) показывают продольные и поперечные проекции яичек с чечевицеобразным гиперэхогенным очаговым поражением, которое представляет собой аденомоподобную опухоль, которая развивается из белочной оболочки.

Расположение этих оболочечных аденомоподобных опухолей на поверхности яичка может имитировать периферические опухоли яичек или опухолевую инвазию в прилегающее яичко, хотя эти опухоли не являются инвазивными и имеют доброкачественную гистологию. Среди экстратестикулярных опухолей, липомы ― наиболее распространенные образования, которые развиваются из семенного канатика. Ультразвуковые признаки этих липом аналогичны тем, которые расположены в других частях тела и они, как правило, гиперэхогенные или имеют гиперэхогенную исчерченность. Липомы семенного канатика, как правило, расположены латерально в толще семенного канатика. При больших размерах липом, бывает трудно отличить доброкачественную липому от липосаркомы (Рис. 14).

Рис. 14. Липосаркома. Продольная сонограмма в серой шкале (A, B) левого пахового канала и мошонки отражает большое эхогенное образование (стрелка) с плохо определяемыми краями.

Другие доброкачественные опухоли включают: фибромы (Рис. 15), гемангиомы, лейомиомы (Рис. 16) и нейрофибромы.

Рис. 15. Оболочечная фиброма. Сонограмма в серой шкале (А) и цветное допплеровское изображение (В) показывают круглое, хорошо определяемое поражение белочной оболочки с эффектом опухоли яичка. Присутствует минимальная васкуляризация. Определяется значительное затухание ультразвуковой волны (стрелки) с развитием дистальной тени.

Рис. 16. Лейомиома придатка яичка. Сонограмма в серой шкале (А, С) и цветное допплеровское изображение (В) показывают типичную мутовчатую картину экстратестикулярной лейомиомы. На рисунке C показано близкое расположение лейомиомы с остальной частью хвоста (epi) придатка.

Экстратестикулярная папиллярная цистаденома является редкой патологией, которая может наблюдаться у пациентов с болезнью Фон Гиппеля-Линдау. У двух третьих мужчин с папиллярной цистаденомой есть болезнь Фон Гиппеля-Линдау (Рис. 17).

Рис. 17. Папиллярная цистаденома. Эта опухоль слегка дольчатая, смешанной эхотекстуры, плотная (стрелка), расположенная в головке придатка с внутренней васкуляризацией. Данные папиллярной цистаденомы подтверждены при патологоанатомическом исследовании.

Эти опухоли могут варьировать в размере от 1 до 5 см и, как правило, имеют твердую структуру.

Первичные экстратестикулярные злокачественные новообразования мошонки включают в себя: фибросаркому, липосаркому, гистиоцитому и лимфому. Экстратестикулярные метастазы мошонки очень редки. У детей может развиваться рабдомиосаркома.

Сперматогенные гранулемы ― доброкачественные поражения придатка яичка, которые возникают в результате гранулематозной реакции на экстравазацию сперматозоидов в мягкие ткани, которые окружают придаток. Эти поражения могут быть болезненными, а также могут быть связаны с первичным инфицированием, травмой или вазэктомией. Эти гранулемы, как правило, проявляются при сонографии в виде твердых гетерогенных образований с очевидными признаками внутренней васкуляризации (Рис. 18).

Рис. 18. Сперматогенная гранулема. Изображение в серой шкале (А) и цветное допплеровское (B) в продольной проекции через мошонку отражают немного неоднородные поражения хвоста придатка.

Фиброзные псевдоопухоли являются редким реактивным фиброзным пролиферативным воспалением придатка яичка и/или влагалищной оболочки. Эти псевдоопухоли могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными; характерные особенности включают малозначительную васкуляризацию или полное отсутствие внутренней васкуляризации, а также значительное ослабление ультразвуковой волны (Рис. 19).

Рис. 19. Экстратестикулярная фиброзная псевдоопухоль. Сагиттальная сонограмма показывает удлиненный гиперэхогенный паратестикулярный узелок (стрелка), который обозначен крестиками.

Добавочные надпочечники (маршанов орган), которые гипертрофируются у пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников, также являются редкими поражениями и также характеризуются значительным ослаблением ультразвуковой волны. Хотя большинство добавочных надпочечников имеют интратестикулярное положение, они также могут быть расположены и экстратестикулярно. Сочетание гипоэхогенного интратестикулярного и экстратестикулярного поражения, особенно когда имеет место значительное ослабление ультразвуковой волны, должно вызвать подозрение на наличие добавочных надпочечников, которые встречаются только у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников (Рис. 20).

Рис. 20. Добавочный надпочечник (маршанов орган). Сагиттальная сонограмма правой половины мошонки (A, B) отражает круглое, слегка гипоэхогенное образование, прилегающее к яичку (А) и другое образование в яичке (B), которое характерно для добавочного надпочечника у пациента с врожденной гиперплазией коры надпочечников. Осевая КТ (C) показывает увеличенные дольчатые надпочечники у того же пациента.

ФОКАЛЬНЫЕ КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Кистозные структуры обычно находятся в придатках яичка и в 20-40% случаях являются бессимптомными находками. Сперматоцеле, представляющее собой расширенные, заполненные жидкостью пространства, содержащие сперматозоиды, достаточно распространено и вызвано обструкцией и последующим расширением канальцев придатка яичка. Эти поражения обычно расположены в головке придатка и обычно имеют низкий уровень внутреннего эхо и могут быть представлены в виде постоянно движущегося объекта (Рис. 21).

Рис. 21. Маленькая киста придатка. (А) Продольная проекция через головку придатка показывает хорошо выраженную, несосудистую, анэхогенную кисту, что соответствует кисте придатка. (B) Косая цветная допплерограмма левого придатка яичка показывает маленькое круглое образование с внутренним эхосигналом низкого уровня, но без внутреннего кровотока, что указывает на кисту. Это киста может быть, как сперматоцеле, так и кистой придатка яичка, но наличие внутреннего эхосигнала низкого уровня говорит о более вероятном диагнозе – сперматоцеле.

Сперматоцеле может стать большим, заполнить мошонку и, тем самым, имитировать большое гидроцеле. Одной из основных ультразвуковых особенностей, позволяющей различить большое сперматоцеле (Рис. 22) от гидроцеле – это определение, окутывает ли жидкость яички полностю (как будет в случае с гидроцеле) или имитирует опухолеподобный эффект возле яичек (что будет предиктором сперматоцеле).

Рис. 22. Сперматоцеле. Поперечная (А) и сагиттальная (В) сонограммы левой половины мошонки показывают большое скопление жидкости с перегородками, с низким уровнем эхо, расположено рядом с яичками, которые частично изображены на снимке. (А) Жидкость полностью не окутывает яичко, как можно было бы ожидать при гидроцеле. У пациента не было истории травмы или инфекции, появление этого экстратестикулярного большого кистозного образования характерно для развития сперматоцеле.

Эпидидимальные кисты также являются характерными поражениями. Эти кисты не содержат сперматозоиды, и, следовательно, не имеют внутреннего эхо; в противном случае, ультразвуковое различие между кистами придатка и сперматоцеле невозможно. Эта дифференциация не так важна клинически, а эти термины могут быть использованы как взаимозаменяемые и используются исторически при описании выводов.

Кисты могут возникнуть из белочной оболочки и, как правило, имеют небольшой размер и различное количество. Эти кисты встречаются реже, чем кисты яичек, с частотой встречаемости 0,3%. Кисты белочной оболочки являются доброкачественными. Их значение состоит только в том, что они вызывают подозрение на наличие новообразования яичек при физикальном исследовании.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ

Острый эпидидимит является наиболее частой причиной острой мошоночной боли у взрослых мужчин.

Инфекция обычно является результатом ретроградного распространения инфекционного организма из предстательной железы или мочевого пузыря через семявыносящие протоки. В результате, процесс, как правило, начинается в придатке (часто хвост), перед вовлечением всего придатки (Рис. 23), а впоследствии может прогресс вовлекать и яичко (эпидидимоорхит) (Рис. 24).

Рис. 23. Эпидидимит. Косая сонография (А) показывает увеличенные и гетерогенные придатки, с гиперемией, что показано на цветном допплеровском снимке (B). На снимке нет фокальных бессосудистых областей, которые бы указывали на формирование абсцесса.

Рис. 24. Эпидидимоорхит. Изображения цветного допплера в центре яичка (А) и увеличенных придатков яичка (B) показывает обильную гиперемию, что отражает воспалительные изменения у этого пациента с эпидидимоорхитом. Рядом определяется реактивная водянка яичка и утолщение соседней с процессом кожи, что является характерным связанным с патологией процессом.

Гонококки и хламидии являются наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин в возрасте моложе 35 лет; у мужчин старшего возраста, кишечная палочка, другие колибактерии и различные виды Pseudomonas ― более характерные патогены.

Универсальные ультразвуковые особенности эпидидимита и эпидидимоорхит ― это гиперемия пораженных структур. На самом деле, увеличения цветового потока, показанные на цветной допплерограмме, могут предшествовать любым аномалиям в оттенках серого, как в одном из исследований, демонстрирующим нормальную структуру в оттенках серого в 20% случаев эпидидимита. При сонографии в оттенках серого, эпидидимит обычно обозначается как увеличение или снижение эхогенности придатка яичка, хотя с применением датчика большей частоты и с использованием новой технологии, все более часто определяется значительная неоднородность в эхогенности воспаленных придатков яичек. Увеличение придатка яичка ― обычно диффузное, но может быть очаговый в 20-30% всех случаев. Из-за “восходящего” хода инфекции локальный эпидидимит, как правило, связан с хвостом придатка яичка. С прогрессированием воспаления в яичках, последние становятся диффузно увеличенными и гипоэхогенными. Другие симптомы могут включать реактивную водянку и утолщение кожи (Рис. 25).

Рис. 25. Утолщенная кожа мошонки. Поперечная проекция цветного допплеровского исследования мошонки показывает увеличение и гиперемию левого яичка по сравнению с правой стороной. Также показано утолщение скротальной стенки, с гиперемией вышележащего воспаленного левого яичка.

Тяжелые инфекции могут привести к развитию локального абсцесса яичка или придатка (Рис. 26) или генерализованному внутриоболочечному пиогидроцеле. Эти скопления гноя требуют срочного хирургического вмешательства с целью предотвращения более обширного внутримошоночного некроза. Эти абсцессы проявляются как локальные скопления жидкости с внутренними эхогенными включениями и клеточным дебрисом. Образование газа является нехарактерным. Цветная допплерография может быть полезна в определении неваскуляризированных гипоэхогенных зон с периферической васкуляризацией в воспаленных внутримошоночных тканях, подозрительных на предмет развития абсцесса.

Рис. 26. Абсцесс придатка яичка. Продольная сонография (А) хвоста придатка показывает диффузное увеличение центральной округлой зоны с измененной эхогенностью. Цветная допплерография (В) показывает увеличенное кровоснабжение увеличенного хвоста придатка яичка, что характерно для отражающий эпидидимита. Центральная аваскулярная зона ― резвившийся небольшой абсцесс.

Гангрена Фурнье (Рис. 27) ― некротический фасциит, который развивается у лиц с ослабленным иммунитетом или сахарным диабетом. Сонография дает возможность выявить некротические участки кожи и наличие газа, что проявляется гиперэхогенными очагами с дистальным затенением.

Рис. 27. Гангрена Фурнье. Сонография мошонки у пациента с диабетом и с гангреной Фурнье показывает значительное утолщение стенки мошонки сзади и с боков. Эхогенная зона, с так называемой грязной тенью, представляет собой газ, который скапливается в пораженной области.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Пациенты с гранулематозными инфекциями могут быть представлены с плотными безболезненными образованиями, вследствие увеличения придатка, что видно при сонографии (Рис. 28).

Рис. 28. Саркоидоз. Сагиттальная (А) и поперечная (B) сонограмма у пациента с саркоидозом показывает гетерогенную экстратестикулярную опухоль с вовлечением придатка. Гиперемии при цветной допплерографии не определяется (не показано). Эти хронические находки характерны для гранулематозных изменений у данного пациента, который также имеет аденопатию средостения по данным КТ (C).

Исторически это диагностировалось у пациентов с хронической туберкулезной инфекцией придатка, но сейчас гранулематозный эпидидимит иногда рассматривается как подострая инфекция у мужчин, которые получали внутрипузырно Calmette-Gue´rin для лечения рака мочевого пузыря. Придатки могут иметь кальцификаты, а воспалительный процесс может включать в себя окружающую паренхиму яичек. Запущенные случаи могут привести к развитию абсцесса, в котором могут участвовать соседние структуры, а также расширяться вверх, вовлекая в процесс корень мошонки (Рис. 29).

Рис. 29. Туберкулез мошонки. Холодный абсцесс мошонки (стрелки) в диагностированном случае туберкулеза мошонки. Инфекция переходит границу между яичками и придатками (epi) и распространяется на оба отдела.

ПОСТВАЗЭКТОМИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит после вазэктомии может проявляться по-разному с увеличением придатка и протоковой эктазией (Рис.30). Кроме того, после вазэктомии могут развиваться спермогенные гранулемы и кисты.

Рис. 30. Вид придатка после вазэктомии. Показаны расширенные канальцы и гетерогенная эхогенность (стрелка).

СКРОТОЛИТЫ

Скротолиты (мошоночные жемчужины) ― экстратестикулярные свободнолежащие тела в полости мошонки, иногда кальфицированные (Рис. 31).

Рис. 31. Скротолиты. Поперечная сонограмма показывает небольшой эхогенный скротолит мошонки (стрелка) рядом с яичком и с нормальным количеством жидкости в мошонке. При отсутствии жидкости в мошонке, эти небольшие скротолиты не могут быть визуализированы и сливаются с прилегающими стенками мошонки.

Предшествующий эпизод перекрута яичка или придатка яичка может служить источником развития скротолитов (кальцификатов мошонки). Эти кальцификаты могут также быть вторичными по отношению к воспалению белочной влагалищной оболочки. Наличие гидроцеле облегчает обнаружение этих клинически незначимых телец, которые, в противном случае, могут сливаться и быть незаметными на фоне других паратестикулярных структур.

Высокое качество визуализации в В- и цветных допплеровских режимах ― УЗИ аппарат . Надёжность, сервис, гарантия.

Сперматогенная гранулема – это патологическое образование гранулематозной ткани в паренхиме яичка, которое развивается вследствие проникновения туда сперматозоидов.

Причины сперматогенной гранулемы

Об этиологии заболевания становится понятно еще с его названия. Непосредственной причиной возникновения заболевания является попадание сперматозоидов из семявыводящих проток в строму яичка. Это может происходить при травматическом повреждении мошонки или после оперативного вмешательства на яичке.

В такой ситуации развивается асептическое хроническое воспаление, так как сперматозоид является чужеродным агентом для паренхимы яичка. После стихания воспалительного процесса на месте проникновения сперматозоида начинает образовываться соединительная ткань, которая, разрастаясь, сдавливает семявыводящие протоки. Это приводит к застою сперматозоидов в месте их образования.

Симптомы сперматогенной гранулемы

На начальных этапах заболевания больных начинают беспокоить тупые, ноющие боли в одной из половин мошонки. Они усиливаются при надавливании на данный анатомический участок, а также во время эякуляции. Со временем яичко начинает увеличиваться в размерах. На данном этапе уже удается пропальпировать эластическое или каменистое образование, которое располагается в одной из половин мошонки. Если на начальных этапах пальпация данного образования еще доставляет пациенту определенный дискомфорт, то со временем гранулема, как и яичко, становятся безболезненными.

Вместе с болевым синдромом у больных начинают появляться и прогрессировать симптомы нарушения семяизвержения. Если на начальных стадиях заболевания при эякуляции отмечается лишь незначительная болезненность, то со временем пациенты начинают жаловаться на трудность в завершении полового акта и небольшое количество спермы. Если патологический процесс носит двусторонний характер, то подобные симптомы развиваются в несколько раз быстрее, чем при локализации сперматогенной гранулемы только с одной стороны.

При значительных размерах патологическое новообразование может оказывать механическое воздействие на уретру, вследствие чего нарушается процесс мочеиспускания. Подобная симптоматика может симулировать клиническую картину аденомы простаты , что порой становится результатом неправильного лечения.

При наличии у больного подобной клинической симптоматики, ему необходимо немедленно обратиться за помощью к урологу во избежание серьезных последствий заболевания.

Диагностика сперматогенной гранулемы

Для постановки диагноза сперматогенной гранулемы порой хватает лишь анамнеза больного и клинического обследования. Правда, бывают спорные случаи, когда гранулему необходимо дифференцировать с туберкулезным, сифилитическим процессами или онкологической патологией. В такой ситуации выполняется биопсия данного образования с забором небольшого участка патологически измененной ткани. При микроскопическом исследовании биоптата удается определить большое количество грануляционной ткани без бактерий сифилиса или туберкулеза. Именно такая картина и указывает на сперматогенную гранулему.

Сперматогенная гранулема под микроскопом

С целью выявления границ образования может использоваться ультразвуковое исследование мошонки. Его необходимо проводить в том случае, когда пациент готовится к оперативному вмешательству.

Лечение сперматогенной гранулемы

Единственным оправданным методом лечения данного заболевания является оперативное вмешательство. Объем операции заключается в рассечении кожи мошонки, выполнении доступа к патологически измененной ткани и иссечении последней. При этом, необходимо быть предельно осторожным, поскольку ткань яичка пропитана огромным количеством кровеносных сосудов и нервов. При рассечении первого может наблюдаться серьезное кровотечение, а при повреждении второго – нарушение иннервации мошонки и полового члена.

Операция по удалению сперматогенной гранулемы

Лечение народными средствами

Ни в коем случае нельзя использовать народные методы лечения при сперматогенной гранулеме. Как правило, целители рекомендуют применять компрессы для рассасывания образования. Необходимо помнить, что компрессы на данный участок тела могут грозить мужчине стерилизацией, поскольку сперматозоиды должны находиться в прохладной среде. А из-за повышения температуры они деактивируются, что приводит к временному, а то и постоянному бесплодию.

Особенности питания и образ жизни

После оперативного вмешательства больной не нуждается в каком-то определенном питании и режиме. Можно только в первые несколько дней рекомендовать пациенту ношение плавок, которые способствуют уменьшению отека мошонки, который, как правило, развивается в послеоперационном периоде.

Реабилитация после болезни

С целью скорейшего выздоровления и адекватного заживления раны на место последней больному рекомендуется проводить сеансы физиотерапии. На сегодняшний день используется влияние УВЧ и дарсонвализация. Некоторые урологи являются противниками подобного лечения, мотивируя данный факт тем, что яички должны находиться в среде с пониженной температурой. Поэтому, физиотерапевтические процедуры используются только при проблемно заживающих ранах.

Осложнения сперматогенной гранулемы

Наиболее опасным осложнением данного заболевания является бесплодие. Оно, как правило, развивается при двустороннем процессе. Из-за блока семявыносящих протоков происходит застой сперматозоидов в яичке. Со временем, из-за большого количества, они просто перестают вырабатываться, что является причиной атрофии сперматогенного эпителия. И даже после удачно проведенного оперативного вмешательства яички уже не возвращают свою функцию к выработке сперматозоидов.

Профилактика сперматогенной гранулемы

Прежде всего, необходимо остерегаться факторов, которые могут способствовать развитию данного заболевания. Чаще всего, это травматическое повреждение мошонки. Поэтому, спортсменам, которые занимаются травматическими видами спорта, к примеру, хоккеистам, необходимо носить средства индивидуальной защиты. Если травма все же произошла, то для предупреждения заболевания необходимо периодически проходить осмотры у уролога для своевременного выявления заболевания.

Гранулема – это очаговое разрастание соединительнотканных клеточных структур, которое является следствием гранулематозного воспаления. По внешнему виду они напоминают небольшие узелки. Они могут быть единичными или множественными. Размер гранулемы не превышает 3 см в диаметре, поверхность образования плоская и шероховатая. Часто подобные доброкачественные новообразования образуются при наличии в организме инфекции в острой или хронической форме.

Механизм развития гранулемы у человека различен и зависит от вида доброкачественного новообразования, причин, вызвавших его формирование. Для начала гранулематозного воспалительного процесса должны иметься два условия:

• наличие в организме человека веществ, дающих толчок для роста фагоцитов;
• стойкость раздражителя, вызывающего трансформацию клеток.

Иногда гранулема может рассасываться самостоятельно, но это не значит, что при ее наличии к врачу можно не обращаться. Заранее предсказать рассосется ли новообразование само – нельзя.

Особенности инволюции (обратного развития):

1. За несколько месяцев или лет самостоятельно рассосаться может кольцевидная гранулема. Шрамов на теле при этом не остается.
2. При инфекционных поражениях (сифилисе) уплотнение рассасывается, оставляя после себя шрамы и рубцы.
3. При туберкулезе гранулематозные уплотнения рассасываются редко. Происходит это только в том случае, если организм пациента активно борется с инфекцией.
4. не рассасывается самостоятельно.

Гранулема возникает как у взрослых мужчин и женщин, так и у детей (в том числе новорожденных). У разных возрастных групп заболевание имеет следующие особенности:

1. Образования, которые провоцируют аутоиммунные заболевания, часто наблюдаются у молодых людей.
2. В детском возрасте новообразования сопровождаются яркой клинической картиной в связи с несовершенством иммунной системы.
3. У женщин гранулематозные структуры могут появляться во время вынашивания ребенка.
4. Сифилитическая гранулема характерна для людей после 40 лет, поскольку третичный сифилис проявляется через 10-15 лет после начала заболевания.
5. Туберкулезные гранулемы в детском возрасте могут проходить без лечения.

Причины возникновения гранулемы и стадии развития

Основные причины возникновения гранулемы врачи делят на две группы – инфекционная (туберкулез, сифилис, грибковые инфекции), неинфекционная:

1. Иммунные. Возникают в результате аутоиммунной реакции организма – происходит чрезмерный синтез фагоцитов (защитных поглощающих клеток).
2. Инфекционные образования, возникающие при грибковых инфекциях кожи, хромомикозе, бластомикозе, гистоплазмозе и прочих инфекционных заболеваниях.
3. Гранулемы, которые появились в результате проникновения инородного тела – нитей послеоперационных швов, частей насекомых, татуировочного пигмента.
4. Посттравматические узлы, которые появляются в результате травмы.
5. Другие факторы (болезнь Крона, аллергические реакции, сахарный диабет, ревматизм).

За появление гранулемы отвечает местный клеточный иммунитет, более точный механизм развития патологии специалистами пока не установлен.

Врачи выделяют следующие стадии развития заболевания:

• начальная стадия – скопление склонных к фагоцитозу клеток;
• вторая стадия – разрастание накопленных фагоцитарных клеток;
• третья стадия – преобразование фагоцитов в эпителиальные клетки;
• завершающая стадия – накопление эпителиальных клеток и формирование узла.

Классификация

Видов гранулематозных новообразований много и все они отличаются причинами, клиническими проявлениями и локализацией.

Эозинофильная гранулема – это редкое заболевание, которое часто поражает костную систему, легкие, мышцы, кожу, желудочно-кишечный тракт. Причины формирования данной патологии неизвестны. Но есть несколько гипотез – травмы костей, инфекция, аллергия, глистная инвазия. Симптомы заболевания часто полностью отсутствуют, и узлы выявляют случайно при обследовании по другим поводам. Если у пациента на фоне отсутствия признаков заболевания в анализах крови не будет выявлено повышенное содержание эозинофилов, то диагностика может быть затруднена.

Телеангиэктатическая (пиогенная, пиококковая) гранулема. Такое образование имеет небольшую ножку и по своему виду напоминать полип. Структура ткани рыхлая, цвет новообразования бурый и темно-красный, имеется склонность к кровотечениям. Располагается такая гранулема на пальце руки, лице, в ротовой полости.

Данное новообразование схоже с саркомой Капоши, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы избежать возможных осложнений.

Кольцевидная (кольцевая, круговая) гранулема – доброкачественное поражение кожи, которое проявляется образованием кольцевидно расположенных папул. Самой распространенной формой такого заболевания является локализованная опухоль– это мелкие гладкие розовые узелки, образующиеся на кистях рук и стоп.

Срединная гранулема Стюарта (гангренесцирующая). Характеризуется агрессивным течением. Сопровождается следующими симптомами:

• носовые кровотечения;
• выделения из носа;
• затрудненное носовое дыхание;
• припухлость носа;
• распространение язвенного процесса на другие ткани лица, горла.

Мигрирующая гранулема (подкожная) растет быстро, сопровождается появлением эрозий и язвочек на поверхности. Данный вид новообразования склонен к малигнизации (перерождению в раковую опухоль), поэтому необходимо обязательно обращаться к врачу для назначения эффективного лечения.

Холестериновая – редкое воспаление височной кости, которое провоцируют травмы, воспаление среднего уха, а также имеющаяся холестеатома.

Лимфатическое новообразование сопровождается повышением температуры, кашлем, потерей веса, зудом в месте поражения, слабостью, болезненностью увеличенных лимфоузлов. С течением времени заболевание может привести к поражению печени, легких, костного мозга, нервной системы.

Сосудистая гранулема – это ряд кожных новообразований, в которых имеются кровеносные сосуды.

Эпителиоидная опухоль – это не самостоятельная патология, а вид образований, в которых преобладают эпителиоидные клеточные структуры.

Гнойная гранулема кожи. К данной группе относятся все образования, которые обладают признаками воспалительного процесса. Это могут быть ревматоидные и инфекционные опухоли.

Лигатурная (послеоперационная) гранулема – это уплотнение в области послеоперационного шва (как внутри, так и снаружи). Возникает она по причине попадания мельчайших инородных частиц на ткани после оперативного вмешательства. В процессе регенерации данная область покрывается соединительной тканью и образуется узел размером с горошину. Часто такое уплотнение рассасывается самостоятельно.

Саркоидное гранулематозное образование возникает в лимфоузлах и внутренних органах при саркоидозе.

Сифилитическая опухоль возникает, как осложнение при сифилисе, если длительное время болезнь не лечат.

Туберкулезная (казеозная) гранулема – морфологический воспалительный элемент, который провоцируется проникновением в органы дыхания микробактерий. При этом нарушается клеточная структура органа, их состав и жизнедеятельность.

Гигантоклеточная гранулема располагается в костной ткани. Это доброкачественное новообразование, которое не склонно к разрастанию.

Особенности локализации

Воспалительный очаг у пациентов располагается поверхностно или глубоко. По расположению гранулематозные образования классифицируют следующим образом:

• узловые структуры мягких тканей тела (кожи, пупка, лимфоузлов);
• паховая гранулема (влагалища, полового члена). Такую форму заболевания также называют венерической (или донованоз);
• слизистых ротовой полости (языка, голосовых связок, гортани);
• подкожные;
• мышечные;
• стенок сосудов;
• уплотнения костей черепа, челюсти.

Наиболее распространенная локализация гранулем:

• голова и лицо (веки, щеки, уши, лицо, губы, нос, виски);
• носовые пазухи;
• гортань (данную форму болезни называют еще контактной);
• конечности (кисти рук, ногти, пальцы, ноги, стопы);
• глаза;
• кишечник;
• легкие;
• печень;
• головной мозг;
• почки;
• матка.

Рассмотрим подробнее самые распространенные места локализации подобных уплотнений.

Гранулема ногтя

Пиогенная гранулема – это патология ногтевой пластины. Она появляется на любом участке ногтя при наличии даже небольшого проникающего ранения. Начальная стадия ногтевой гранулемы представляет собой небольшой узелок красного цвета, который очень быстро образует эпителиальный воротник. Если образование располагается в области заднего ногтевого валика, то затрагивается матрикс (участок эпителия ногтевого ложа под корневой частью пластинки ногтя, за счет деления клеток которого происходит рост ногтя) и образуется продольная впадина. Иногда гранулема ногтя появляется при продолжительном трении или после перфорирующей травмы. Также сходные поражения можно наблюдать при терапии циклоспорином, ретиноидами, индинавиром.

Гранулема молочной железы

К гранулезными заболеваниями грудных желез относятся:

• лобулит или гранулематозный мастит в хронических формах;
• узлы, возникающие при проникновении инородных тел (воска или силикона);
• микозы;
• гигантоклеточный артериит;
• узелковый полиартериит;
• цистицеркоз.

Симптомы гранулемы в груди у девушек могут длительное время не проявляться, но рано или поздно на коже возникает гематома. В этот момент женщина начинает ощущать боль и дискомфорт в месте поражения, а при прощупывании молочной железы пальпируется бугристое уплотнение. В таком случае происходит деформация груди. При прогрессировании болезни, орган может утрачивать чувствительность.

Липогранулема молочной железы в онкологию не трансформируется.

Диагностика

Обнаружить наружные кожные гранулемы просто, а вот выявить новообразования на внутренних органах, в толще мягких тканей или костей – сложно. Для этого врачи используют УЗИ, КТ и МРТ, рентген, биопсию.

Поскольку гранулематозные образования могут быть обнаружены в любом органе и в любой ткани организма, диагностируют их врачи разных специальностей:

• рентгенолог – при профилактическом обследовании;
• хирург – в ходе оперативного вмешательства или при подготовке к операции;
• ревматолог;
• дерматолог;
• стоматолог.

Эти же врачи могут заниматься и лечением заболевания (за исключением рентгенолога), а при необходимости привлекать специалистов из других областей.

Методы лечения и удаления

Лечение гранулемы осуществляют с помощью следующих физиотерапевтических и хирургических методов:

• фонофорез;
• дермабразия (механическая чиста, предназначенный для устранения поверхностных и глубинных проблем кожи);
• ПУВА-терапия;
• магнитотерапия;
• криотерапия (воздействие на новообразование жидким азотом, благодаря которому происходит замораживание пораженных участков ткани);
• лазеротерапия (удаление гранулемы с помощью лазера).

Медикаментозное лечение гранулемы заключается в назначении кортикостероидов. Также лечащий врач может назначить:

• Мазь Дермовейт;
• Гидроксихлорохин;
• Дапсон;
• Ниацинамид;
• Изотретиноин;
• препараты, улучшающие микроциркуляцию крови;
• витамины.

В обязательном порядке должны приниматься меры по лечению основной патологии, если имеется возможность ее точно диагностировать.

Незамедлительного проведения операции по удалению требуют не все гранулематозные образования. Некоторые новообразования вообще удалять бесполезно, особенно если они вызваны инфекционными или аутоиммунными процессами. Поверхностные узлы удаляют скальпелем под местной анестезией. Метод оперативного вмешательства выбирает лечащий врач на основе признаков заболевания, диагностических данных и жалоб пациента.

Народные средства и методы лечения гранулемы должны быть в обязательном порядке согласованы с врачом. Связано это с тем, что некоторые растения содержат в себе вещества, способные вызвать активный рост узла и его малигнизацию (перерождение в раковую опухоль).

Наиболее распространенные народные средства:

1. Смешать настойку (30%) чистотела с аптечным глицерином. Делать компрессы на ночь.
2. В соотношении 1:5 взять корни девясила и сухие плоды шиповника. Залить кипятком, настоять и принимать как чай.
3. Взять по столовой ложке лимонного сока и меда, добавить по 200 мл сока редьки и моркови. Принимать по столовой ложке перед едой.

Заниматься лечением гранулем должен только специалист. Самостоятельное лечение и удаление узлов может привести к таким последствиям, как инфицирование, обильное кровотечение, сепсис, склероз и некроз тканей.

Инфицирование возникает вследствие попадания в кастрационную рану частиц соломенной подстилки.

Воспалительный процесс, возникающий в очаге инфицирования, развивается медленно, без выраженной экссудативной реакции. Он характеризуется прогрессирующим развитием соединительной ткани вокруг разрастающихся колоний гриба. Пораженная культя при этом становится деревянисто-плотной. Прилежащие ткани, захватываемые процессом, сплошь прорастают соединительной тканью.

В результате жирового перерождения и распада ткани в толще гранулемы образуется множество гнойных полостей ограниченных размеров, сообщающихся узкими извитыми каналами. Более поверхностные очаги прорывают наружу с выделением ограниченного количества гноя. В таких местах образуются язвы и свищевые каналы.

Общеорганические нарушения при актиномикозе культи семенного канатика, даже в случаях значительного разрастания гранулемы, отсутствуют. Также слабо выражена болезненность со стороны тканей мошонки. Не отмечается реакция и со стороны лимфатических узлов. Однако, следует учитывать, что актиномикозный процесс нередко осложняется вторичной гнойной инфекцией, с развитием которой возникают явные признаки острогнойных явлений (флегмонозные инфильтраты подкожных тканей, абсцессы со значительным скоплением гноя, воспаление лимфатических узлов). При обширных разрастаниях гранулем наблюдается медленно прогрессирующее истощение. Постановку диагноза облегчает обнаружение в экссудате желтоватых крупинок, размером с булавочную головку, различимых невооруженным глазом. При микроскопии таких образований хорошо видна структура друзы гриба.

Лечение. Основным способом вмешательства при актиномикозной гранулеме культи семенного канатика является ее оперативное удаление. Чем раньше предпринимается такая операция, тем легче она осуществима. Срок лечения при этом, как обычно при экстирпации, ограничивается 10--14 днями. Неплохие результаты получают при введении препаратов йода. Назначают йодид калия внутрь (4,0--6,0 в день) с уменьшением дозы, как только будет достигнуто заметное размягчение гранулемы. Применяют также вливания в свищевые каналы раствора йода после выскабливания их, повторные впрыскивания в толщу пораженных тканей люголевского раствора, йодипина, повторяемые через 1--2 дня.

В современной практике широко используется антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин, тетрациклиновые препараты). При актиномикозе культи семенного канатика удобно вводить растворы антибиотиков копьевидной иглой внутрь гранулемы, а также вводить вокруг нее кровь животного в смеси с раствором новокаина (2: 1) и антибиотиков. Инъекции повторяют через несколько дней. Применение антибиотиков, рационально также в качестве средств предупреждения рецидивов в послеоперационном периоде. (5)