Косолапость детская хирургия. Симптомы и виды врождённой косолапости. Видео: лечение косолапости. метод понсети

В медицине косолапостью называется патология ступни и голеностопного сустава, в результате которой больной делает шаги неправильно. Проблема чаще всего проявляется при рождении, иногда – в первые годы жизни малыша. Она связана с деформацией суставов, недоразвитостью мышечно-связочного аппарата, неправильным положением пятки при ходьбе. Современные методы лечения позволяют полностью излечить недуг, однако для достижения 100%-ного результата нужно начать терапию как можно раньше.

Причины врождённой косолапости

По данным статистики, косолапость считается одним из наиболее распространенных пороков эмбрионального развития. Она диагностируется у 0,1-0,3% появившихся на свет малышей. Замечено, что мальчики страдают болезнью в 2 раза чаще, чем девочки.

Точные причины развития аномалии не выявлены. Считается, что она связана развитием плода в утробе и неправильным поведением матери во время ожидания ребенка.

Факторами являются:

Врожденная патология у малыша может быть, как самостоятельным заболеванием, так и признаком системного порока развития.

В отличие от врожденной, приобретенная форма косолапости встречается значительно реже. Она обычно проявляется в первые годы жизни, но может возникнуть и у ребенка до 14 лет. Причины появления патологии – перенесенные заболевания, полученные травмы, ношение неподходящей обуви, сильный авитаминоз, аномалии мышц, связок, позвоночника, злокачественные или доброкачественные опухоли.

Клиническая картина заболевания

Врожденная косолапость проявляется следующими симптомами:

стопа ребенка короче и толще обычного;
развернута под неестественным углом;
на подошве видны поперечные складки;
пальчики чуть загнуты к тыльной стороне стопы;
кости голени перекручены;
пяточка чуть приподнята, смещена в сторону по отношению к оси голеностопа.

Первые шаги даются ребенку с трудом, вызывают боли и дискомфорт, быстро утомляют. Если имеет односторонний характер, малыш очевидно прихрамывает на одну ногу. В дальнейшем это приведет к сколиозу, разной длине ног.

При двухсторонней косолапости малышу приходится передвигаться меленькими шажками, постепенно. Такая ходьба доставляет ему неприятные ощущения.

Проблемы с походкой проще всего обнаружить с утра, когда мышцы ребенка еще расслаблены, или во время подвижных развлечений. Иногда бывает достаточно посмотреть на следы босых ног крохи: они косолапят. При тяжелых формах недуга ступня недоразвита, и это заметно невооруженным взглядом.

Степени тяжести деформации

Врачи разделяют четыре степени врожденной косолапости. Отнесение конкретного случая к одной из стадий позволяет определить, насколько будет эффективна нехирургическая терапия и можно ли полностью избавиться от патологии.

Легкая степень

Искривление стопы не заметно сразу, подвижность в области голеностопа сохраняется. Недуг можно вылечить консервативными методами, достаточно регулярного массажа и выполнения лечебной физкультуры.

Средняя тяжесть

Деформация стопы видна невооруженным взглядом, подвижность в суставах снижена. Без помощи квалифицированного врача не обойтись, потому что у ребенка поражен голеностопный сустав, слабо развит мышечно-связочный аппарат, искривлены кости.

Тяжелая степень

Деформация ярко выражена, голеностопный сустав не имеет гибкости. Для исправления ситуации нужна длительная консервативная терапия или множественные операции.

Очень тяжелая форма

На этой стадии врожденной косолапости неэффективны не только консервативные методы, но и хирургическое вмешательство. Ребенок утрачивает способность передвигаться самостоятельно.

Современный подход к терапии врожденной косолапости

Современные методы лечения в подавляющем большинстве случаев позволяют полностью избавить ребенка от патологии. Чтобы добиться 100%-ного результата, нужно начать терапию с первых дней жизни ребенка или возникновения первых симптомов. Медицина бессильна лишь в некоторых, особо тяжелых случаях.

При подозрении на косолапость необходимо немедленно обратиться к ортопеду. По результатам внешнего осмотра и комплекса диагностических мероприятий он назначит больному лечение с учетом индивидуальных особенностей случая. Важно направиться к специалисту как можно раньше, пока ткани стопы обладают эластичностью. К четырнадцати годам ступня отвердевает и практически не поддается коррекции.

Цель врача – снизить имеющиеся анатомические проблемы для обеспечения нормального функционирования стопы ребенка, которая позволит ему носить обычную обувь и не испытывать проблем при передвижении.

Общие принципы выбора терапии таковы:

Для лечения патологии в легкой форме используется специальная физкультура, мануальная терапия и фиксация ступни эластичным бинтом.
Для исправления дефекта средней степени к перечисленным методикам добавляется гипсование ступни.
В тяжелых и особо тяжелых случаях консервативные методы не действуют. Чтобы устранить врожденную косолапость, нужно сделать операцию.

В лечении патологии особая роль отводится родителям. Они должны делать специальный массаж и заниматься с малышом гимнастикой ежедневно, а иногда даже несколько раз в сутки. Когда кроха будет делать первые шаги, важно наблюдать, как он ставит ножки, приобретать правильную ортопедическую обувь. До полного устранения деформации необходимо регулярно проходить осмотры у ортопеда.

Как лечат врожденную косолапость?

Меры терапевтического воздействия подбираются врачом в индивидуальном порядке с учетом особенностей клинической картины заболевания.

При лечении легкой и средней степени косолапости применяются следующие методики:

Массаж

Он стимулирует кровообращение области стоп и голеней, разрабатывает слабые мышцы и связки, снимает повышенный тонус со спазмированных.

Для расслабления используются поглаживающие, растягивающие и потряхивающие движения с одновременной вибрацией. Для разработки атрофированных мышц применяются растирания, легкие поколачивания.

Массаж может выполняться врачом или родителями в домашних условиях.

2. Физиотерапия

Методы физиотерапевтического воздействия применяются для детей старше двух лет, с врожденной косолапостью небольшой степени тяжести.

Используются следующие виды процедур:

электротерапия – стимуляция нервов и мышц электрическим током;
электрофорез, фонофорез – введение специальных медикаментов посредством электрического тока или ультразвука;
магнитотерапия – воздействие на охваченный болезнью участок электромагнитным полем;
водные процедуры – например, разогревающие ванночки с хвоей;
акупунктура, парафиновые аппликации и т.д.

Физиопроцедуры играют вспомогательную роль в назначенной врачом терапии врожденной косолапости.

3. Лечебная физкультура

Регулярное выполнение специальной гимнастики – важная составляющая терапии. Упражнения разрабатывают ослабленные группы мышц, улучшают кровообращение стоп, повышают общий тонус организма. Чтобы достичь стабильного эффекта, нужно заниматься ЛФК ежедневно, на протяжении длительного времени.

Для выполнения упражнений малыш должен лежать на спине на твердой поверхности.

Из того же исходного положения нужно двигать стопой ребенка вправо-влево.
Мама берет малыша за пяточку и, придерживая ногу на весу, двигает пальчиками крохи на себя и от себя.
Мама держит стопу ребенка одной рукой, а другой сгибает и разгибает пальчики.
Из того же исходного положения осуществляется сгибание и разгибание одного только большого пальца.
Мама сгибает ножку малыша в колене и, придерживая ее в таком положении, направляет стопу вперед, как бы устанавливая ее в анатомически правильную позицию.
Мама придерживает голеностоп крохи, а свободной рукой выполняет движение стопой кнаружи, а затем внутрь.

Каждое упражнение следует проделывать не менее пяти раз. В конце движения стопа фиксируется в статичном положении примерно на 20 секунд.

Помимо специальной гимнастики, для борьбы с врожденной косолапостью полезно плавание, гимнастика, езда на коньках или велосипеде.

Залог эффективности ЛФК – регулярность. Заметные результаты возможны только при ежедневном (а иногда и чаще) выполнении предписанных врачом упражнений.

4. Прием медикаментов

Это вспомогательный элемент терапии, задача которого – повысить нервную проводимость. Малышу с врожденной косолапостью могут назначать прозерин, витамины группы В.

Прием лекарств, массаж и ЛФК – простые в исполнении методы, но для достижения положительной динамики, а не обратного эффекта, их обязательно выполнять под строгим врачебным надзором.

Видео

Видео - Врожденная двусторонняя косолапость

Гипсование и ортезирование для лечения патологии

Гипсование при врожденной косолапости считается наиболее эффективным методом лечения. Гипс накладывается после курса массажа и лечебной физкультуры, приводящих стопу в анатомически правильное положение. Для повышения результативности процедуры ее можно сочетать с предварительными парафиновыми аппликациями и хвойными ванночками.

Гипс нужно носить в течение недели, после чего «сапожок» снимают и накладывают новый. Как правило, терапия продолжается 12 месяцев. За этот период можно полностью избавиться от деформации. Для закрепления результата после пройденного курса ребенку необходимо на протяжении еще нескольких лет носить ортопедическую обувь.

При легких формах косолапости для фиксации ноги в правильном положении вместо гипса могут применяться мягкие бинты. Например, используется методика Финка-Эттингена, предполагающая поэтапное наложение повязок в определенной последовательности.

Для фиксации ноги в правильном положении помимо гипсового «сапожка» могут использоваться ортезы: брейсы, туторы и другие аппараты. Больным с косолапостью показано ношение ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальному заказу. Они корректируют положение стопы и снимают нагрузку с ее перегруженных участков.

Хирургическое лечение косолапости

Оперативное вмешательство необходимо в случаях, если патология была диагностирована поздно, когда стопа утратила нужную эластичность. Оно показано, если врожденное косолапие имеет тяжелую или очень тяжелую форму, ввиду чего консервативная терапия не дала значимых результатов. Хирургический метод применим для детей не младше полугода.

Техника операции детально разработана хирургом Т. Зацепиным. Ее суть заключается в рассечении боковых и задних связок голеностопа и удлинении укороченных сухожилий с внутренней части стопы. При средней степени косолапости операция эффективна в 100% случаев, при тяжелой – требует проведения предварительного курса гипсования.

Судить о результатах проведенной операции можно не ранее, чем через пять лет. Ребенок после хирургического вмешательства должен находиться под амбулаторным наблюдением до 7-14 лет. Если к этому моменту двусторонняя косолапость не вернется, процедура была успешной.

Альтернатива хирургическому вмешательству – метод Понсети. Он состоит из трех этапов:

Еженедельное наложение гипсовых повязок, каждый раз фиксирующих ногу в новом, более правильном, положении. Ступня не должна оставаться без «сапожка» дольше, чем на час.
Закрытая операция, предполагающая удлинение ахиллового сухожилия. Завершается трехнедельным гипсованием.
Ношение брейсов (около четырех лет).

Практика показывает, что метод Понсети эффективен в 90% случаев. Если традиционная хирургия часто дает лишь косметический эффект, то эта методика позволяет сделать стопы подвижными. Спустя 4-5 лет после терапии ребенок может носить нормальную обувь, передвигаться без боли и затруднений.

Косолапость считается распространенным дефектом опорно-двигательного аппарата, который заключается в деформации стопы и невозможности поставить ножку на пол. Это заболевание достаточно хорошо изучено, существует ряд методик, позволяющих устранить проблему. Главное – своевременно начать лечение и следовать всем рекомендациям врача.

Оглавление:

Виды косолапости

Рассматриваемая патология может быть односторонней и двухсторонней, типичной и атипичной, врожденной и приобретенной.

Типичная форма косолапости у детей

Возникает такая патология по причине нарушения в развитии мышц и сухожилий. Как правило, типичная форма косолапости не выходит за пределы стопы, но подразделяется на 3 вида:

1 степень (варусные контрактуры) – особенность заключается в легкости течения аномалии и имеющейся возможности скорректировать стопу ребенка в ручном режиме;
2 степень (мягкотканная форма) – достаточно редко встречается, характеризуется сопротивлением мягких тканей при попытке придать стопе нормальное положение;
3 степень (костная форма) – тоже редко встречается, характеризуется стойкой деформацией, ограничением работы сустава и сильными изменениями со стороны мягких тканей и костей. Такая косолапость не поддается консервативному лечению.

Атипичная форма косолапости у детей

Такая патология развивается на фоне сложных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, к которым относятся:

продольная эктромелия – отсутствие кости, считающееся врожденным дефектом;
артрогрипоз – заболевание костно-мышечной системы, для которого характерны множественные поражения суставов, атрофия мышц и деформация конечностей;
амниотические перетяжки – это мягкие «нити», которые соединяют между собой две стенки матки. Как правило, эти перетяжки не оказывают никакого влияния на течение беременности и внутриутробное развитие плода, но могут спровоцировать врожденную косолапость;
дизостозы – наследственное заболевание костей, которое характеризуется образованием костной ткани в неположенных местах (например, вместо хряща имеется кость);
недоразвитие большой берцовой кости и другие врожденные дефекты голеней;
остеохондродисплазия – наследственное заболевание, которое характеризуется дефектами скелета из-за неправильного созревания хрящевидной ткани.

Кроме указанной классификации, рассматриваемое заболевание может протекать в разной степени тяжести:

легкая степень косолапости – движения в голеностопном суставе ребенка полностью сохраняются, а коррекция положения стопы осуществляется быстро и без вмешательства хирургов;
средняя степень – движения голеностопного сустава у ребенка резко ограничены, заболевание поддается лечению, но с большим трудом;
тяжелая степень – деформация стопы у ребенка настолько выраженная, что никакие консервативные методы лечения не помогут, прибегают к оперативному вмешательству.

Косолапость новорожденных, или врожденная косолапость

Вообще, косолапость у плода можно обнаружить на 16 недели беременности – опытный врач-узист обязательно обратит внимание на некоторые характерные признаки данного заболевания. К таковым относятся:

По этим четырем признакам врач при ультразвуковом обследовании беременной может поставить диагноз врожденная косолапость будущему ребенка. При рождении ребенка неонатолог может сразу же подтвердить диагноз, тем более что для этого существует и несколько других признаков:

носок стопы опущен вниз, а пятка поднята вверх;
ось пятки смещена внутрь (по отношению к оси голени);
стопа у ребенка гораздо меньших размеров, чем должна быть при рождении;
голеностопный сустав двигается ограниченно;
имеется борозда Адамса – поперечный перегиб подошвы.

Многих интересует вопрос причин развития врожденной косолапости. Врачи выделяют несколько таких провоцирующих факторов:

наследственность – обязательно нужно учитывать факт наличия врожденной косолапости у кого-то из родственников;
генетические проблемы – речь идет о серьезных заболеваниях (например, синдром Эдвардса), которые характеризуются многочисленными патологиями;
механические причины – врожденная косолапость может развиться при сдавлении матки, оказании давления на плод, что происходит на фоне маловодия или неправильного расположения плода в матке;
различные патологии в развитии плода – авитаминоз у матери, патологическое течение беременности, первичный дефицит нервных волокон, употребление наркотиков во время беременности, нарушения в развитии мышечно-связочного аппарата плода.

Приобретенная косолапость у детей

Как правило, видимые нарушения постановки стопы начинают появляться у ребенка в возрасте 2-3 лет. При этом и сами родители, и педиатр при осмотре малыша могут выделить следующие признаки развивающейся косолапости:

голеностопный сустав плохо двигается;
ребенок неправильно ставит стопы – это особенно хорошо заметно на мокром песке или снегу, когда след от одной ноги повернут в сторону другой (стабильно);
большой палец стопы начинает отклоняться внутрь, провоцируя появление шишек на внутреннем крае стопы;
меняется походка ребенка – она в народе называется «медвежьей», когда малыш словно загребает ногами песок/землю;
коленки «смотрят» вовнутрь.

Обратите внимание: особенно хорошо заметны признаки приобретенной косолапости у детей во время сна, когда их мышцы расслаблены.

Причины развития приобретенной косолапости у детей:

Косолапость приобретенного типа развивается на фоне увеличения нагрузки на ножки ребенка – кости растут быстро, изменяют свою форму, а вот мышечные ткани и связки просто не успевают за таким ростом. В результате некоторые мышцы постоянно находятся в тонусе, а некоторые – всегда расслаблены, что и приводит к деформации стопы.

Терапевтическое лечение косолапости у детей

Диагностировать рассматриваемую патологию в детском возрасте достаточно легко – это делает либо врач-узист при обследовании беременной женщины, либо неонатолог в родильном доме, либо педиатр. Но когда бы ни был поставлен диагноз, нужно придерживаться основных принципов успешного лечения аномалии:

Начало лечения должно быть своевременным и ранним.
Ребенок должен постоянно наблюдаться у врача-ортопеда.
Родители должны быть настойчивы и терпеливы – лечение будет длительным.

Как лечить врожденную косолапость

Такой диагноз ставится ребенку еще в роддоме, поэтому врачи начинают лечение на ранних сроках – шансы на полное выздоровление очень большие. Как правило, к терапевтическому лечению при врожденной косолапости можно приступать через 7 дней после рождения ребенка. Обычно лечение проходит в амбулаторных условиях под наблюдением врача-терапевта, крайне редко требуется госпитализировать ребенка для лечения рассматриваемой аномалии.

В чем заключается принцип лечения врожденной косолапости у младенца:

Стопа ребенка фиксируется гипсовой повязкой, которая меняется каждую неделю.
После окончательного снятия гипса и выпрямления стопы ребенку нужно на ночь надевать специально подобранную лонгету – это закрепит результат и предотвратит развитие рецидивов.

Вообще, такое лечение врожденной косолапости считается самым эффективным, тем более что кости ребенка еще мягкие и легко поддаются коррекции. Но многие врачи отдают предпочтение методике Виленского , которая помогает решить проблему косолапости не только у новорожденных, но и у детей более старшего возраста. Нередко методика Виленского делает нецелесообразным проведение оперативного вмешательства, да и эффекта нужного можно добиться в 2-3 раза быстрее, чем при классическом гипсовании ножек ребенка.

Лечение врожденной косолапости по методу Виленского относится к комплексным методикам и охватывает следующие направления:

«сапожки» - поэтапное гипсование;
полная иммобилизация суставов специальными приспособлениями (туторами);
парафиновые аппликации;
лечебная физкультура, которая заключается в назначении специальной нагрузки;
лечебная гимнастика – комплекс подбирает лечащий врач-ортопед;
массаж при косолапости, назначаемый невропатологом;
регулярно проводимые теплые ванны с хвойным экстрактом.

Наиболее распространено лечение врожденной косолапости поэтапным гипсованием. Хирург-ортопед сначала тщательно массирует стопу малыша (без силовых приемов), а когда ножка начинает поддаваться рукам специалиста, на нее накладывается гипс. В таком положении ножка должна находиться неделю, затем гипс снимается и врач начинает разминать стопу дальше, прикладывая некоторые усилия и добиваясь очередного изменения ее положения. Как правило, подобное лечение проводится в течение года вкупе с парафиновыми аппликациями. После основного курса лечения детям рекомендуется носить ортопедическую обувь для закрепления результата.

Кроме гипсования, существует немало способов лечения врожденной косолапости, один из них – введение лекарственного препарата Ботокса. Это средство воздействует на нервы, поэтому при введении Ботокса в икроножную мышцу происходит расслабление икроножных мышц – стопа принимает правильное положение. Эффект от такой инъекции длится максимум 6 месяцев, но затем лечение можно повторить. Да, эффект от инъекций Ботоксом не такой длительный, как после хирургического лечения, но такое исправление стопы позволяет решить проблему косолапости, протекающей в средней степени тяжести, без болезненных процедур и шрамов.

Обратите внимание: метод лечения врожденной косолапости всегда выбирается врачом-ортопедом, с учетом тяжести течения аномалии, общего состояния здоровья малыша, возраста ребенка, индивидуальных особенностей организма.

Как лечить приобретенную косолапость у детей

Прежде всего, врач должен выяснить причину развития приобретенной косолапости у ребенка и только после этого можно будет подобрать эффективное лечение. Но, как правило, суть терапии сводится к фиксации сустава, проведению курса массажа и специально подобранных физических упражнений. Дети в более старшем возрасте должны носить ортопедическую обувь с твердым задником и колодкой, которая фиксирует голеностоп.

Обычно курс лечения приобретенной косолапости составляет 3-4 месяца, в год нужно пройти 2-3 таких курса, чтобы проблема приобретенной косолапости была решена. Врачи рекомендуют старшим детям активно заниматься спортом – плаваньем, танцами и другими видами.

Если консервативные методы лечения рассматриваемого заболевания не дают желаемого результата, то врачи могут назначать хирургическое лечение косолапости.

Хирургическое лечение косолапости

Врачи рекомендуют приступать к хирургическому лечению косолапости у детей в возрасте 8-9 месяцев – оно должно быть закончено к тому моменту, когда малыш пойдет. Для такого вида лечения врачи могут использовать несколько разных методик.

Метод Понсетти

Лечение по этому методу можно начинать в возрасте ребенка 1-2 недели. Сначала назначается поэтапное гипсование ножки малыша от пальцев до верхней трети бедра. Главное отличие гипсования по этому методу - положение стопы исправляется сразу в нескольких плоскостях, поэтому обычный ортопед, без специальной подготовки, провести данную манипуляцию не сможет.

Гипсовая повязка меняется 6-7 раз до тех пор, пока до полного исправления дефекта не остается несколько градусов. В этот момент врач должен провести операцию (в амбулаторных условиях), которая заключается в небольшом надрезе ахиллова сухожилия, что дает стопе больше свободы «для разворота».

После того, как ножка ребенка принимает правильное положение, а рана после оперативного вмешательства заживает, врач назначает ношение специальной обуви - брейсы , которые относятся к категории сложной ортопедической обуви. В начале этого этапа ребенок должен носить брейсы 23 часа в сутки, затем этот срок постепенно уменьшается, а к 2 годам малыша их можно надевать только по ночам.

Рецидивы косолапости после лечения методом Понсетти случаются крайне редко, но и в таком случае специалисты снова проводят все этапы и добиваются нужного результата.

Коррегирующая остеотомия

Такой вид хирургического лечения рассматриваемой аномалии подразумевает применение аппарата Илизарова – он предназначен для длительной фиксации кости. С помощью аппарата врачи могут проводить растяжение или сжатие костной ткани, что позволяет решить проблему косолапости даже при заболеваниях и деформации костей.

Вообще, операций по исправлению косолапости разработано очень много. Например, если имеется паралитическая косолапость, то врачи восстанавливают поврежденный нерв, либо пересаживают больному сухожилие. В некоторых случаях проводят артродез – операция, которая заключается в обеспечении плотной фиксации сустава и повышении опорной способности.

После проведения хирургического лечения ребенок должен еще в течение года носить специальную ортопедическую обувь. Но даже после такого сложного и длительного лечения мышцы стопы будут жесткими, ноги будут постоянно болеть, а размер стопы больной ноги станет на 1-1,5 размера меньше здоровой.

Профилактические меры

Любое заболевание лучше предупредить, чем лечить – это касается и косолапости. Существуют четкие правила проведения профилактики рассматриваемой аномалии. Во время беременности, например, женщина должна вести здоровый образ жизни, получать полноценное питание, соблюдать режим дня. А после рождения ребенка врачи рекомендуют соблюдать следующие правила:

Родители должны понимать, что даже легкая степень косолапости может привести к тяжелым последствиям. Поэтому при появлении первых признаков деформации стопы нужно обратиться за профессиональной медицинской помощью к ортопеду – это поможет быстро решить проблему и избежать осложнений.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Врожденная косолапость – это аномалия опорно-двигательного аппарата, при которой больной не может зафиксировать ногу прямо на ровной поверхности, ступня повернута внутрь и выгнута у основания. Патология возникает чаще у лиц мужского пола, чем у женского. Терапия включает гипсование, фиксацию бинтами разной степени жесткости, лечебную физкультуру, гимнастику, применение ортезов и специальных аппаратов.

Врожденный вид косолапости имеет код по МКБ 10 Q66 «Врожденные деформации стопы». Далее в разделе Международной классификации болезней (МКБ) приводятся коды в зависимости от характеристики патологии (Q66.0-Q66.9)

Согласно статистике ВОЗ, пороком страдают 3 новорожденных младенца из 1000. Врожденная двусторонняя косолапость возникает чаще, чем односторонняя.

Формирование скелета плода происходит в первом триместре беременности, вероятно в это время наступают аномалии в развитии. Учеными точно не установлены причины заболевания: генетические предпосылки, патологические состояния при беременности, наследственный фактор.

При косолапости возникает искривление стопы, нарушается работа суставов, неправильно расположены кости.

Причины появления и симптомы

Причины и патогенез врожденного заболевания:

изменение гормонального фона беременной;
вредные привычки матери во время беременности;
патологическое развитие мышц и связок плода ведут к неправильному формированию стопы;
вредные условия труда у беременной;
прием во время беременности лекарственных препаратов;
инфекционные заболевания (в том числе токсоплазмоз);
стрессы, нервные переживания;
наследственность, генетический фактор.

Причины и этиопатогенез приобретенной косолапости:

травмы, ожоги стопы и голени 3-4 степени;
болезни костей (остеомиелит);
рахит;
заболевания нервной системы (паралич);
онкологические новообразования;
нарушение роста костей.

Симптомы недуга:

больному проблематично стоять с опорой на всю стопу, приходится опираться на наружный край ступни;
эквинус – ограничено движение стопы, при движении вверх ступня не может достичь 90°;
варусная деформация – стопа согнута вниз, пальцы расположены внутрь;
супинация – ступня расположена подошвой вверх;
подошва перегнута, продольно располагается складка;
затруднено движение голеностопного сустава;
клиническая картина сопровождается неуверенной походкой. Мышцы голени не участвуют в процессе ходьбы, происходит атрофия;
вывихи при отсутствии лечения.

Формы

Формы косолапости:

Типичные – стопа изогнута в направлении подошвы, внутренняя часть стопы и пятка расположены вверх.
Атипичные – отличаются ярковыраженными симптомами. Стопы малыша короткие и пухлые, на ножке есть подошвенная складка. Большой палец ступни короче других и изогнут.

Бывает односторонняя и двухсторонняя косолапость. При односторонней форме повреждена одна нога. Ступня укорочена, голень тоньше, чем на здоровой ножке. При двусторонней форме заболевания поражены две ступни, деформация может быть асимметричной. В зависимости от расположения выделяют левостороннюю и правостороннюю косолапость.

В зависимости от причины возникновения выделяют формы заболевания:

Идиопатическая – пятка вытянута вверх, стопа изогнута. Нарушена работа суставов, укорочена икроножная мышца.
Позиционная – структура костей не изменена, конечность находится в состоянии вывиха. Ступню возможно привести в правильное положение. Данная форма заболевания в основном исчезает самостоятельно ко второй неделе жизни младенца.
Врожденная – сочетается с другими родовыми травмами (вывих бедра, миелодисплазия, искривление костей).
Синдромологическая – врожденная форма заболевания в сочетании с другими патологиями (почек).

В зависимости от степени тяжести:

Легкая – поддается исправлению без использования хирургических методов.
Средняя – подвижность голеностопного сустава ограничена, при попытке исправить дефект возникает сопротивление стопы.
Тяжелая – исправление патологии руками невозможно, поможет хирургический метод или гипсование.
Очень тяжелая – ребенок становится инвалидом, окончательного лечения не получается произвести.

Тип наследования врожденной косолапости и диагностика

Тип наследования врожденной косолапости — по рецессивному признаку. Возникает при наследовании по причине мутации гена PITX1. Учеными пока не установлена причина преобладания косолапости у мужского пола.

Диагностика заболевания проводится педиатром и ортопедом. Кости младенца до 3 месяцев состоят из хрящевой ткани, метод рентгенодиагностики малоинформативен. Для детей до 3 месяцев применяют УЗИ, старше 3 месяцев — рентген.

Название метода	Как применяют
Использование гипсовых повязок для младенца (метод Понсети)	Стопу предварительно фиксируют в максимально возможном положении. Длительность применения: на первоначальном этапе каждую неделю. Постепенно частоту наложения уменьшают.
Фиксирование стоп бинтами	Метод используют вместе с лечебной физкультурой. Отличается от предыдущего метода меньшей болезненностью.
Применение шин	Лангеты наносят на конечность. Упругая конструкция шин позволяет воздействовать на стопу.
Использование ортезов	Ортез — съемные приспособления в ортопедии, которые позволяют фиксировать ступню в нужном положении. Для лечения применяют ортопедическую обувь, стельки, туторы (приспособления для фиксирования голеностопного сустава). Используют несколько разновидностей туторов (для дневной ходьбы и для сна выпускают приспособления разной жесткости).
Лечебная физическая культура, массаж	Комплекс специальных упражнений для стоп.
Применение специальных аппаратов (Илизарова, спицы Киршнера)	Метод используется для детей старше 15 лет.
Физиотерапия	электромагнитная терапия – лечение импульсным током; магнитотерапия – коррекция голеностопного сустава посредством воздействия статического магнитного поля; электрофорез – введение медикаментов посредством электрического тока; парафиновые ванночки для ног.
Консервативное медикаментозное лечение (вспомогательная терапия)	медицинские лекарственные средства для восстановления нервной проводимости (прозерин, нивалин); витаминно-минеральные комплексы (особенно витамины группы В).
Хирургическое лечение	Применяют при неэффективности гипсования либо при поздней постановке диагноза. Хирургическим путем лечится патология в результате травмы (приобретенная косолапость).

Лечение эффективнее на начальных этапах, сразу после обнаружения недуга.

Во время терапии необходимо использование ортопедической обуви, которая ускоряет восстановление ступни. Производители выпускают обувь по индивидуальному заказу для больных любого возраста. Младенцам подойдут брейсы, длительность ношения регулируют с 23 часов в сутки до 14. Когда результат будет достигнут, приспособления надевают малышу только на ночь.

Лечение заболевания в зависимости от типа

Возможные осложнения

Результат лечения и последствия зависят от степени заболевания. При позиционной косолапости легкой степени прогноз положительный, ступню можно исправить без операции.

В случае позднего обнаружения заболевания возможны осложнения:

травмы стопы вследствие ходьбы;
хромота;
нарушение работы голеностопных и коленных суставов;
искривление позвоночника;
атрофируются мышцы.

При тяжелых формах патологии по клинической рекомендации врача-ортопеда дается направление на оформление инвалидности. После посещения узких специалистов происходит заседание экспертной комиссии, которая выносит решение о присвоении больному статуса инвалида.

Для своевременного установления диагноза необходимо регулярно осматривать ступни, изучать походку малыша. Не рекомендуется на долгое время оставлять младенца в «ходунках», происходит неправильное развитие осанки. Рацион ребенка должен состоять из продуктов, содержащих кальций. Регулярное проведение массажа, водных процедур, хождение по песку, правильный подбор обуви – все эти меры профилактики должны осуществлять родители, чтобы избежать приобретенной косолапости у малыша.

Косолапость не такая уже и редкая патология, частота ее распространенности составляет 12% от общего числа всех рожденных деформаций. Наиболее часто патологию можно встретить у мальчиков, а в 30 – 50% имеет место поражение обеих стоп. При этой патологии опущен наружный и приподнят внутренний край стопы (такое состоянии носит название супинации), передний отдел стопы приведен (это положение аддукции), а также есть усиленное подошвенное сгибание (такое положение носит название «конская стопа»). Есть ситуации, когда последнего признака может и не быть вовсе, а легкие случаи характеризуются приведением передней части стопы.

Сопровождать косолапость может и другая врожденная патология, такая как:

синдактилия (сращение между пальцами, напоминающее лапы утки или гуся);
полидактилия (многопалость, встречается как на ногах, так и на руках);
множественные врожденные контрактуры (тугоподвижность суставов).

Чем раньше начать лечение врождённой косолапости, тем больше шансов обойтись без операции

Вопрос о том, почему развивается косолапость, до сих пор будоражит умы ученых, поскольку окончательно ответить на него так и не удалось. Есть множество теорий, которые только пытаются приоткрыть завесу тайн. Наиболее распространенными считаются:

Влияние механических факторов;
Пороки развития;
Нервно-мышечные нарушения.

Из механических факторов, которые приводят к развитию косолапости, ученые выделяют повышенное давление внутри матки, когда есть недостаточное или слишком большое количество околоплодных вод, опухоли матки, короткую пуповину, присутствие амниотических перетяжек. Считается, что за счет вынужденного положения плода и ограничения подвижности, к которому приводят вышеперечисленные факторы, и развивается косолапость. На практике сочетание косолапости и вышеперечисленных факторов встретить можно редко.

Есть и такие авторы, которые врожденную косолапость объясняют тем, что происходит задержка развития конечностей на одной из стадий эмбрионального роста. Именно тогда положение конечности находится в стадии супинации, приведения и подошвенного сгибания, что физиологично для нее. В защиту этого мнения говорит то, что конечность, на которой есть косолапость, после рождения ребенка значительно отстает в росте и развитии.

Среди сторонников нервно-мышечной теории бытует мнение о том, что стопа прочно установлена за счет нарушенного мышечного равновесия. Причиной этого нарушения являются, по их мнению, изменения в центральной и периферической нервной системе.

Губанов связывает развитие косолапость с тем, что медленно появляются ядра окостенения в области костей предплюсны и недостаточным кровоснабжением за счет врожденной аномалии сосудов стопы.

Врожденная косолапость проявляется по-разному и это позволяет задуматься о том, что в каждом конкретном случае причины, приведшие к ее появлению, различны.

Лечение

В любом случае после установления правильного диагноза патологию необходимо лечить.

Успех проводимого лечения зависит от того, насколько рано оно начато.

Есть несколько принципов, которые соблюдает врач на этапе лечения. Они состоят в начале лечебных действий сразу после того, как ребенок появился на свет, полной коррекции всех имеющихся деформаций, последующего мониторинга и коррекции возникающих деформаций, пока не окончится рост и формирование стопы (происходит это примерно в 14 лет).

Методики применяются самые разные, от наиболее простых к сложным:

Гипсование.
Сверхэластичные конструкции.
Использование мягкой повязки.
Операция.

В качестве дополнения используются:

ортезы;
массаж;
кинезотерапия;
физиотерапия;
лекарственные препараты.

Гипсование

Один из самых популярных вариантов при условии своевременного обнаружения дефекта - гипсование

Используется эта методика как наиболее простой и примитивный метод лечения косолапости, особенно у детей после рождения и в раннем возрасте. Применить ее можно уже в возрасте от 3 до 7 дней после появления на свет. Когда стопа полностью вправлена и скорректиривана, ее фиксируют при помощи гипсовой повязки. В среднем она меняется 1 раз на протяжении недели, а после раз в 2 недели, до тех пор, пока стопа не примет правильное положение. За счет этого метода устраняется искривление, вот только носить все придется от 3 до 5 месяцев.

Некоторые отечественные ортопеды применяют гипсование с использованием специальных клиньев, эффект от такой методики наблюдается примерно в 58%. Зарубежными врачами больше применяется методика, разработанная в 40-х годах прошлого столетия американским ортопедом Игнасио Понцети из университета Айовы. Это золотой стандарт консервативного лечения врожденной косолапости в США и многих странах Европы, эффективность метода составляет примерно 89%.

Этапность гипсования по методике Понцети

Деформация появляется по причине того, что стопа ротирована и пяточная кость согнута в подошвенную сторону. Суть производимого в заднем отделе стопы мероприятия состоит в том, чтобы осуществить свободное движение пяточной кости относительно выше расположенной таранной кости в противоположную сторону от деформации и наравне с этим сохранение правильного положения в области голеностопного сустава.

Выполняется полная коррекция, после чего накладывается гипс до коленного сустава, чтобы он застыл в правильном положении, его необходимо отмоделировать. Если есть необходимость наложения гипса выше коленного сустава, то он должен быть согнут под прямым углом. Меняют повязки каждую неделю.

Сверхэластичные конструкции

Некоторые клиники нашли широкое применение этому методу. Конструкция изготавливается из никелида титана, который способен запоминать форму. В состав конструкции входит лангета на голень и бедро, а также на передний и задний отделы стопы ребенка. Конструкция имеет упругие свойства, за счет чего осуществляется коррекция.

Мягкая повязка

При лёгкой степени косолапости возможно наложение мягкой повязки

При легкой степени косолапости успех может дать и этот метод, но он должен в обязательном порядке сочетаться с лечебной гимнастикой.

Операция

Говорить об этом методе есть смысл только тогда, когда до восьмимесячного возраста ребёнка применялось гипсование, но результата от него получить так и не удалось. Также операция возможна в том случае, когда патология диагностирована на поздних сроках, и консервативно применить ничего не представляется возможным.

Аппарат Илизарова - популярный способ исправления различных дефектов

Условно разделяют три группы оперативного вмешательства при врожденной косолапости:

Операция на мягких тканях, которая предусматривает удлинение сухожилия мышц, рассечение капсулы сустава и связок, для того чтобы увеличить его подвижность.
Оперативные вмешательства на костях, среди которых выделяют остеотомии (рассечение кости), использование компрессионно-дистракционного аппарата (методика, предложенная Илизаровым).
Оперативное вмешательство, цель которого состоит в перемещении места крепления сухожилия, с целью изменения его функции.

Методик оперативного вмешательства с целью удлинения сухожилий масса. На постсоветском пространстве распространение получила методика Т.С. Зацепина, применяемая в возрасте от 1 до 6 лет. Суть ее состоит в том, чтобы удлинить связки заднего и внутреннего отдела стопы, а также манипуляций по установлению высокого свода. Положительный результат наблюдается в 80% случаев.

Установка компрессионно-дистракционного аппарата по методике Илизарова показана при возрасте ребенка не младше 4 лет. Использование этого метода лечения позволяет достичь более точного соотношения стопы и голени и удлинить кости, если это необходимо.

У детей, возраст которых не достиг 5 лет, откорректировать стопу можно только за счет оперативного вмешательства на мягких тканях. В более старшем возрасте придется производить оперативное вмешательство на костях. Пациенты, возраст которых превысил 10 лет, нуждаются в оперативном вмешательстве с иссечением участка кости, но наиболее часто применяется компрессионно-дистракционный метод по методике Г.А. Илизирова.

Использование ортезов

Ортопедические стельки предназначены для правильного формирования стопы

Ортезы – специальные съемные приспособления, которые позволяют осуществлять фиксацию, жестко ограничивая движения, одновременно корректируя патологическую установку стопы.

Есть несколько видов ортезов:

Массаж

Лечение косолапости не может обойтись без массажа

У детей при врожденной косолапости массаж проводится в области голени и стопы. У детей младшего возраста эффект дает классический массаж, который тонизирует и расслабляет мышцы.

Использование кинезотерапии

Кинезотерапия как вспомогательный ресурс при косолапости

Методика предусматривает выполнение активной лечебной гимнастики с целью увеличения активности мышц, а также воздействие руками, которое дает пассивное растяжение и расслабление тканей.

Физиотерапия

Методики, применяемые на этом этапе, несут в себе вспомогательную роль и применяются у детей старше 2 лет. Они способствуют улучшению кровоснабжения и косвенным образом влияют на растяжение тканей, способность мышц сокращаться. С этими целями применяется:

электромиостимуляция;
нейроэлектростимуляция;
электро- или фонофорез;
магнитотерапия.

При электромиостимуляции происходит сокращение мышц за счет электродов, располагающихся на поверхности кожи, через них подаются токи.

Электронейростимуляция предусматривает воздействие токов на периферические нервы, что приводит к сокращению мышц.

Электро- или фонофорез позволяет проникать лекарственным препаратам в глубокорасположенные ткани. Наиболее часто процедура выполняется с лидазой или гидрокортизоном.

При магнитотерапии происходит воздействие электромагнитного поля на организм, которое проводится в области поясничного отдела позвоночного столба или голеностопного сустава.

Медикаментозное лечение

Является дополнительной методикой, которая способствует нервной проводимости. Применяются с этой целью прозерин и витамины группы В.

Вариантов лечения врожденной косолапости у ребенка масса и все они имеют свой процент успеха. Но он будет намного выше, если мама заметит, а врач при выписке из родильного дома выставит этот диагноз, и начнет своевременное лечение. На данном этапе обойтись можно будет и без оперативного вмешательства. Но если все стало понятно, когда ребенок стал ходить или намного позже, то отчаиваться тоже не стоит, операция поможет, только необходимо строго придерживаться всех рекомендаций врача и все пройдет бесследно, никак не отразившись на состоянии здоровья маленького пациента.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость– это врождённая артро-, мио-, десмо-, дерматогенная контрактура, состоящая из следующих компонентов: подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), опущением наружного края (супинация), приведение переднего отдела (варус) с одновременным увеличением свода (рис.1).

Рис. 1. Основные компоненты деформации при врождённой косолапости.

а) эквинус, б) варус, в) супинация

Эпидемиология.

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются косолапыми, что составляет 35-60 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости косолапости приблизительно 1 случай на 1000 младенцев, родившихся живыми, и варьирует в различных национальностях. Например, до 75 случаев на 1000 младенцев, родившихся на Полинезийских островах. Отношение по полам (мужчина-женщина) 2:1. Двухсторонняя косолапость встречается в 30-50% случаев. Имеется 10% шанс рождения косолапого ребенка, если родители уже имеют ребенка с косолапостью. Около 10% детей с врожденной косолапостью имеют другие врожденные пороки развития: врожденную патологию тазобедренных суставов, кривошею, сколиоз, патологию почек.

Патологическая анатомия.

При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени.

Связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время, сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину.

Рис. 2. Скелет стопы при врожденной косолапости

Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации (Рис.3).

Рис. 3. Взаиморасположение костных структур стопы в норме и при врождённой косолапости

Этиология

Несмотря на то, что впервые косолапость упоминалась еще Гиппократом в 400 г. до нашей эры, до сих пор нет четкого понимания этиологии врожденной косолапости.

Гиппократ считал, что косолапость является результатом врожденного вывиха в шопаровом суставе.

Механическая теория (А. Паре, Э. Ю. Остен-Сакен) объясняет происхождение деформации стопы повышением давления стенок матки при узости ее, давлением при наличии опухолей, при многоплодной беременности, при маловодии и другими эндогенными факторами, нарушающими нормальное развитие зародыша.

Согласно нервно-мышечной теории, косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы (Дюшен, Герен и др.). Близкой к нервно-мышечной теории является гипотеза Р. Р. Вредена, считавшего, что причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы. Ряд авторов (в том числе Бессель-Хаген) связывает возникновение деформации с недоразвитием таранной кости и диспропорцией роста берцовых костей, а именно более интенсивным ростом малоберцовой. По мнению некоторых исследователей, косолапость носит наследственный характер.

В литературе описана теория задержки внутриутробного развития стопы. В норме, стопа плода на 6-8 неделе внутриутробного развития имеет много схожего с врожденной косолапостью: эквинус, супинация, аддукция, а также медиальное отклонение шейки таранной кости. В норме эквинус, супинация и аддукция с 8-ой недели претерпевают обратное развитие и к 12 – 14 неделе стопа приобретает обычную форму и строение. M. Bohm (1929) предположил, что при врожденной косолапости происходит задержка фетального развития стопы на этом этапе и таким образом формируется деформация.

Е. Ипполито, И. Понсети (1980) отметили увеличенное количество коллагеновых фибрилл и фибробластов в связках, сухожилиях и мышцах стопы и голени. Авторы развитие деформации объясняли фибробластической ретракцией мягких тканей.

Ряд исследователей придерживаются миогенной теории, согласно которой при врождённой косолапости главной причиной является аномальное расположение мышц и связок стопы.

Диагностика и клиника

В типичных случаях диагностика заболевания не представляет сложностей и диагноз устанавливается сразу же после рождения ребёнка (рис.4).

Рис.4. Врождённая двусторонняя косолапость 4 ст.

При клиническом осмотре отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повёрнута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведён, увеличен свод стопы, у ряда больных имеется глубокая кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса. Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объём активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен. У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе. С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш - гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковой поверхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе). Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы.

С 16-20-ой недели беременности возможна сонографическая диагностика врожденной косолапости. После установления диагноза проводится психологическая подготовка родителей к рождению ребенка с данной патологией.

Рентгенологическая диагностика – используется для определения степени смещения костных структур и контроля эффективности лечения.

Рис.5. Параллельное расположение таранной и пяточной костей в прямой и боковой проекциях – типичный рентгенологический признак косолапости

Сложности в интерпретации полученных рентгенологических данных у детей первых месяцев жизни обусловлены неполной оссификацией таранной и пяточной кости. Поэтому у детей данного возраста оценивают не анатомическую форму костей предплюсны, а их угловые взаимоотношения (Рис. 5).

Классификация.

На сегодняшний день нет единой универсальной классификации врожденной косолапости, удовлетворяющей всем запросам современной ортопедии. За рубежом широко используются классификации Пирани и Димеглио. У нас в стране распространены классификации Бома, Зацепина, Беренштейна. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

Димеглио (Dimeglio et al) разработал детальную систему подсчета баллов, основанную на измерение 4 параметров косолапости:

эквинус в сагиттальной плоскости

варусная девиация во фронтальной плоскости

«деротация» блока пяточная кость-передний отдел вокруг таранной кости

приведение переднего отдела стопы по отношению к заднему в горизонтальной плоскости.

Шкала системы подсчета включает четыре дополнительных балла за присутствие медиальной складки, задней складки, кавуса стопы и гипотрофию икроножной мускулатуры.

Основывая на данной системе (классификации), максимальное количество баллов может равняться 20. Соответственно количеству баллов деформация оценивается как:

Умеренная
Шесть признаков разделены: на три, относящихся к заднему отделу стопы:
и три признака, относящихся к среднему отделу стопы:
Таким образом, каждая стопа может получить от 0-3 баллов за задний отдел, 0-3 за средний отдел стопы и общее количество баллов 0-6. Исследования, проведенные Scher с соавторами, показали, что 85% стоп, получивших при оценке 5 и более баллов, требовали проведения ахиллотомии.
Классификация косолапости по Понсети :
Согласно классификации Г С. Бома (1935), все виды косолапости делятся на 9 групп:
Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные.
Нетипичные врожденные косолапости (25%)
- Амниотические
  На почве дефектов костей
  На почве артрогрипоза
Согласно С.С. Беренштейну (1983) по степени тяжести различают 4 вида врожденной косолапости:
Первая степень – при ручной коррекции стопа выводится в физиологическое положение, а также возможна гиперкоррекция всех компонентов деформации.
Вторая степень – при попытке ручного исправления деформации стопа выводится только в физиологическое положение, гиперкоррекция не достигается.
Третья степень – при коррекции устраняется только супинация стопы и аддукция, эквинусная установка не корригируется,
Четвёртая степень – ни один из компонентов деформации не исправляется при одномоментной ручной коррекции.
Лечение.
Цель лечения косолапости является достигнуть опорную (plantigrade) и гибкую стопу. Опорная стопа значит, что ребенок стоит всей подошвой на поверхности, а не на наружной стороне стопы или пальцах. Гибкая значит, что стопа свободно и безболезненно движется в суставах. Методы лечения косолапости разделяются на консервативные и оперативные. Основным методом лечения врожденной косолапости остается консервативный. Большинством ортопедов признано, что именно с него следует начинать.
Консервативные методы.
Постуральные виды косолапости (связанные с неправильным внутриутробным положением стопы) лечатся мягким бинтованием нижней конечности по Финку-Эттингену.
Коррекция среднетяжелой или тяжелой степени косолапости включают в себя этапную редрессацию стопы с фиксацией тем или иным способом. Основные распространенные методики:
Консервативное лечение по методу Понсети начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию. Назначают лечебную гимнастику 3-4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней. Продолжительность упражнений 3-5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. После чего накладывают гипсовую повязку с фиксацией коленного и голеностопного суставов.
Суть методики заключается в поэтапном повороте стопы вокруг головки таранной кости, при этом стопа находится в положении супинации. Большинство деформированных стоп по данной методике могут быть исправлены в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. При устранении деформации соблюдается определённая последовательность в коррекции элементов заболевания. В дополнение консервативного лечения используют аппликации озокерита и парафина, электростимуляцию малоберцовых мышц.
После 6 недельного лечения косолапости этапными гипсовыми повязками для удержания стопы в положении гиперкоррекции используются брейсы. Брейсы состоят из ботинок с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. При коррекции двусторонней косолапости ботинки занимают положение отведения до 70° и тыльного разгибания до 15-20°. Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение 12 - 14 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в течение дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3-4 лет. Наиболее популярными являются брейсы Markell (известны как шина Денис Браун) и брейсы John Mitchel (США). John Mitchel проектировал эти брейсы под руководством И. Понсети. Имеются брейсы и других авторов (Рис.6).
Рис.6. шина Денис Браун
Большинство пациентов, леченных по методике И. Понсети, нуждаются в проведении тенотомии ахиллова сухожилия. Эта небольшая и простая операция выполняется под местной анестезией с последующим наложением гипсовой повязки в положении тыльного разгибания и отведения стопы.
В возрасте 3-4 года при рецидиве супинации, варуса пяточной области – формируется динамическая супинационная деформация, которая корригируется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость.
В настоящее время в ряде клиник сохраняется тенденция раннего оперативного лечения врожденной косолапости, начиная с 4-6 месячного возраста. Хирургическая коррекция является достаточно травматичной для мягких тканей стопы, хрящевых и костных структур. Хирургическое лечение в сравнении с консервативным лечением не имеет преимуществ в отдалённом периоде по функциональным и косметическим результатам (Рис.7).
Рис.7. Оперативная коррекция деформации при врожденной косолапости
У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет.
Рис. 8. Коррекция врожденной косолапости аппаратом Илизарова
У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы (Рис.8).