Глава 1
Общие принципы оказания неотложной педиатрической помощи
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
На догоспитальном этапе педиатр должен оценить симптомы патологического состояния больного, поставить диагноз, назначить и выполнить соответствующие диагнозу экстренные лечебные мероприятия по жизненным показаниям (первичное тактическое решение). Затем следует уточнить поставленный диагноз и определить дальнейшую тактику оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или госпитализировать его). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.
Особенности осмотра ребенка
Для сбора анамнеза и поддержания спокойного состояния больного при осмотре необходимо наладить продуктивный контакт с его родителями или опекунами.
Для постановки правильного диагноза и выработки верной врачебной тактики обязательно следует выяснить:
Причину обращения за медицинской помощью;
Обстоятельства заболевания или травмы;
Длительность заболевания;
Время, когда ухудшилось состояние ребенка;
Средства и препараты, использованные до прибытия врача.
Необходимо полностью раздеть ребенка в условиях комнатной температуры и хорошего освещения.
Необходимо соблюдать правила асептики, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использование чистого халата поверх одежды).
Варианты тактических действий педиатра
Ребенка можно оставить дома (обязательно передать вызов в поликлинику), если:
Заболевание не угрожает жизни больного и не может инвалидизировать его;
Состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;
Материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу жизни.
Госпитализировать ребенка следует, если:
Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут инвалидизировать его;
Прогноз заболевания неблагоприятный, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
Необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.
Необходимо госпитализировать ребенка в сопровождении врача СМП.
Если проведенные педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны, и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома (из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации), то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи или госпитализации нужно зафиксировать и заверить подписями родителей или опекунов ребенка. В случае если ребенок или его родитель (опекун) не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
При отказе от госпитализации или если сохраняющейся возможности ухудшения состояния необходимо обеспечить продолжение лечения ребенка на дому и активное динамическое посещение
больного педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения и врачом СМП.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Специфика лечебно-диагностического процесса и особенности работы педиатра амбулаторно-поликлинического звена:
Возможность активно и длительно наблюдать за ребенком, дополнительно обследовать его у врачей-специалистов, проводить общеклинические исследования;
Возможность вызвать бригаду СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям при ухудшении состояния больного и отсутствии условий для самостоятельного оказания неотложной помощи в достаточном объеме;
Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей организма детей в возрасте от 0 до 18 лет;
Целесообразность раннего назначения лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства;
Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Первоочередная задача осмотра больного ребенка - выявить
симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а не причину заболевания.
Первоначально следует уточнить степень нарушения жизненноважных функций, затем оценить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общих симптомом повреждения мозга, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхательной системы и, при необходимости, выполнить неотложные мероприятия.
Если состояние ЦНС, центральной гемодинамики и дыхательной системы достаточно стабильное, то врачу следует приступить к типичному обследованию больного.
Анамнез
Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать данные, которые необходимы для выработки верной тактики и определения объема неотложных мероприятий.
При сборе анамнеза заболевания ребенка раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения, появление гиподина-
мии, вялости или гиперактивности, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребенка могут быть симптомами угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одноили двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют об инфекционном поражении ЖКТ - так может начинаться любое заболевание.
Важно выявить признаки перинатального поражения ЦНС, а также выяснить, наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов. Следует уточнить аллергологический анамнез, собрать сведения о сделанных ребенку прививках и поствакцинальных реакциях, выяснить, контактировал ли он с инфекционными больными.
Физикальное исследование
Сложность проведения физикального исследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.
Осмотр кожных покровов
Начинать осмотр следует с оценки цвета кожных покровов, для чего ребенка необходимо полностью раздеть (обязательно в теплом помещении).
Бледность
Чаще всего бледность кожных покровов обусловлена:
Анемией;
Интоксикацией;
Церебральной гипоксией;
ВПС «бледного» типа;
Спазмом периферических сосудов (мраморный рисунок кожи).
После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия).
Для гиповолемии и общей дегидратации характерны:
Сухость слизистых оболочек;
Медленное расправление кожной складки;
Западение большого родничка;
Уменьшение диуреза.
Цианоз
Различают локальный и разлитой, а также постоянный и транзиторный цианоз.
Цианоз губ, видимых слизистых полости рта - ведущие симптомы ВПС с шунтированием крови «справа налево». Разлитой цианоз чаще возникает при ВПС «синего» типа (например, тетрада Фалло).
Сыпь на коже
Обнаружение экзантемы важно для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.
Пальпация большого родничка помогает диагностировать дегидратацию, оценить ее степень, выявить синдром повышения внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и др.).
Исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Принципы осмотра детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ.
Возрастные нормы частоты пульса, величины артериального давления и частоты дыхательных движений
Пульсовое давление во всех возрастных группах в норме составляет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относительной сердечной тупости больше, чем у школьников.
Исследование центральной нервной системы
Уровень сознания при невозможности словесного контакта (из-за возраста) определяют по активности ребенка - по тому, как он сле-
дит за вами и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (монотонный крик характерен для менингита).
Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развивается судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).
При подозрении на менингит врач должен проверить:
Симптом Кернига (в норме определяется до 3 мес жизни);
Симптом Брудзинского;
Ригидность затылочных мышц;
Гиперестезию на все раздражители;
Наличие элементов позы «легавой собаки»;
Наличие монотонного крика;
Симптом «подвешивания».
Болевой синдром
При болевом синдроме ребенок беспокойный, плачет, у него нарушается сон, иногда появляется срыгивание, ухудшается аппетит.
Особенности диагностики боли у детей первого года жизни.
Головная боль при повышении внутричерепного давления или при отеке мозга сопровождается монотонным криком, часто тремором подбородка и конечностей, пульсацией большого родничка, положительным симптомом Грефе, срыгиваниями и рвотой. При изменении положения головы у ребенка усиливаются беспокойство, крик и плач.
При боли в конечности ограничен объем активных движений, ребенок ее «щадит».
При боли в животе ребенок сучит ножками, поджимает их к животу, кричит, прерывисто сосет соску, срыгивает.
Абдоминальная боль
У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.
У детей старшего возраста выраженный абдоминальный синдром нередко появляется при манифестации стадии сахарного диабета.
Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн периодичностью 10-15 мин. Ребенок внезапно
Начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, при котором резко угасает перистальтика кишечника, что приводит к вздутию живота.
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Выбор пути введения лекарственных препаратов зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и практических навыков медицинских работников.
Подкожный путь введения не позволяет срочно доставить лекарственное средство в кровяное русло при экстренной ситуации.
Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда необходимо быстро воздействовать на какие-либо функции организма. Катетеризация периферической вены (вен) - метод выбора в случаях, когда требуется неоднократно вводить препарат, проводить инфузионную терапию, транспортировать больного и при этом осуществлять терапию. При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического катетера и венепункции:
Вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);
Вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, v. metacarpeae dorsales);
Большая подкожная вена ноги, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).
У детей первого полугодия жизни для венепункции можно использовать вены, расположенные спереди и вверху от ушной раковины (vv. temporales superficiales).
Интратрахеальное введение препаратов осуществляют через интубационную трубку (если была выполнена интубация), lig. conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объем введенных однократно препаратов может достигать 20-30 мл.
Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе. Его используют в случае, когда нет времени на венепункцию. При этом следуют
правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглу для внутримышечной инъекции вводят на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении макушки; общий объем введенных препаратов не должен превышать 2 мл (1 мл - детям до 3 лет). Препараты вводят в стандартной дозе, не разводя.
Ректальный путь используют в случае, когда необходимо достигнуть пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции, и когда невозможно использовать пероральный путь. Препараты вводят с помощью микроклизм, разведенные в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида, с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Однократно вводят 1-10 мл лекарственного препарата.
Внутримышечный путь введения используют, когда воздействие лекарственного средства желательно через 15-20 мин. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).
Использование интраназального пути введения целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность воздействия препарата с эффектом, который он оказывает на эпителий верхних дыхательных путей.
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе
В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения инфузионную терапию проводят при необходимости стабилизировать состояние ребенка до прибытия врача СМП, и для подготовки его к транспортировке в стационар. Внутривенное капельное введение лекарственных препаратов позволяет срочно скорректировать метаболические и электролитные расстройства, восполнить объем циркулирующей крови.
Если систолическое АД ребенка не ниже 60-80 мм рт.ст. (сохранен пульс на лучевой артерии) и состояние гемодинамики не ухудшается в течение часа - инфузионную терапию начинают с дозы 20 мл/(кгхч).
Если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (прощупывается нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предположить, что состояние гемодинамики ухудшится в течение часа, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузи-
Онной терапии в дозе 20 мл/(кгхч) - растворы препаратов вводят в дозе 40 мл/(кгхч). Если пульс прощупывается только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительного эффекта от инфузионной терапии в дозе 40 мл/(кгхч) - растворы вводят в дозе, превышающей 40 мл/(кгхч).
Срочная коррекция гипогликемии
Сначала болюсно вводят 40% раствор глюкозы и расчета 5 мл/кг массы тела. Затем внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы в дозе 10 мл/кг массы тела.
Срочная коррекция ацидоза
В случях когда не удается поддерживать стабильную гемодинамику и систолическое АД не ниже 60 мм рт.ст., а также при сердечнолегочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг массы тела.
Срочная коррекция гипокальциемии
Вводят 10% раствор кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг массы тела.
Внутривенное капельное введение адреномиметиков
Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики и систолического АД не ниже 60 мм рт.ст.
Адреномиметик выбирают в зависимости от ургентного состояния ребенка:
Сердечно-легочная реанимация - эпинефрин (адреналин);
Анафилактический шок - фенилэфрин (мезатон) или эпинефрин;
Травматический шок - допамин или эпинефрин;
Инфекционно-токсический шок - фенилэфрин или эпинефрин.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Задача первичной сердечно-легочной реанимации - обеспечить минимально необходимый для поддержания жизни системный кровоток и внешнее дыхание в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП.
Задача расширенной реанимации - провести комплекс мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния организма на месте и при последующей транспортировке пострадавшего в стационар.
Первичную сердечно-легочную реанимацию на догоспитальном этапе очевидцы проводят прямо на месте возникновения критического состояния, не применяя медицинский инструментарий, медикаменты, кислород и др.
Подготовительный этап
При организации помощи на догоспитальном этапе необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь, а также исключить дальнейшее воздействие повреждающего фактора.
Последовательность действий при подготовке к проведению первичной реанимации.
1. Следует убедиться в безопасности условий проведения реанимации.
2. Нужно проверить наличие контакта с ребенком (уровень его сознания) и при его отсутствии немедленно позвать на помощь.
3. Необходимо убедиться, что в ротоглотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистить при необходимости дыхательные пути, после чего следует запрокинуть голову ребенка и поднять его подбородок.
4. После налаживания проходимости дыхательных путей следует проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка - определить, возникают ли экскурсии грудной клетки (поднимается ли она при вдохе и опускается на выдохе), постараться выслушать дыхательные шумы, почувствовать движение струи выдыхаемого воздуха.
5. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, обязательно зафиксировав шейный отдел.
6. Если ребенок не дышит или делает неэффективные подвздохи, следует начать проводить эффективное искусственное дыхание (пять приемов).
7. Необходимо оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии (у младенца - на плечевой артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча, вблизи локтевого сгиба).
8. При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при стойкой брадикардии, нужно приступить к компрессиям грудной клетки, т.е. к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.
Техника искусственного дыхания ребенку старше года
Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребенка, зажав ему при этом ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки.
Медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Оторвите губы от лица ребенка и следите за пассивным выдохом (1 с) при котором грудная клетка опускается. Повторите вдохи 5 раз.
Если есть уверенность в наличии кровообращения - продолжайте искусственное дыхание до его восстановления.
Особенности проведения искусственного дыхания младенцам
Обхватите ртом нос и рот младенца и плотно прижмите свои губы к коже его лица.
Медленно (в течение 1-1,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивного выдоха (1-1,5 с). Сделайте пять таких искусственных вдохов.
Техника компрессий грудной клетки
Младенцам компрессии грудной клетки обычно выполняют двумя пальцами, более старшим детям - в зависимости от их возраста, одной или двумя руками с пальцами, замкнутыми в замок (как у взрослых).
Если приемы сердечно-легочной реанимации выполняет один человек, то после каждых 15 компрессий следует проводить 2 искусственных вдоха. Для правильного выполнения компрессий грудной клетки силу
прикладывают к нижней трети грудины в строго вертикальном (саггитальном) направлении, при строго горизонтальном положении ребенка (младенца) на спине. При эффективном закрытом массаже сердца грудная клетка прижимается приблизительно на 1/3 переднезаднего размера. При выполнении компрессий необходимо позволять грудной клетке свободно расправляться, не отрывая при этом от нее рук (пальцев). Компрессии следует выполнять с частотой 100 в минуту.
При появлении признаков возобновления самостоятельного кровообращения (с появлением пульса) компрессии грудной клетки прекращают, продолжая выполнять вспомогательную ИВЛ. При появлении эффективного внешнего дыхания прекращают выполнять искусственные вдохи, но продолжают контролировать проходимость дыхательных путей.
Расширенная реанимация на догоспитальном этапе
Расширенную реанимацию на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП, продолжая выполнение жизнеобеспечивающих мероприятий.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей вводят орофарингеальные воздуховоды, накладывают ларингеальные маски или выполняют интубацию трахеи.
Для проведения инфузионной терапии катетеризируют периферическую вену. Альтернативный путь введения лекарственных препаратов и жидкостей детям раннего возраста (до 6 лет) - внутрикостный. Лекарственные средства можно вводить интратрахеально, при этом обычные дозы препаратов удваивают и разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Адреналин* (эпинефрин) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг массы тела, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин. При неэффективности проводимой сердечно-легочной реанимации в течение 10-15 мин дозу эпинефрина можно увеличить в 2 раза.
Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечебных мероприятий при асистолии. Препарат вводят в дозе 0,01 мг/кг, а при отсутствии сведений о массе тела ребенка дозу определяют из расчета 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Препарат можно вводить многократно с интервалом 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
Лидокаин вводят при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг. Для инъекций используют 10% раствор.
Натрия гидрокарбонат применяют при длительном проведении сердечно-легочной реанимации (более 20 мин, при отсутствии эффекта, и при адекватной вентиляции легких). Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2 мл/кг массы тела. Для инъекций используют 4% раствор.
Изотонический раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20 мин при признаках декомпенсации шока (систолическое АД меньше нижней границы возрастной нормы).
Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг массы тела при отсутствии ожидаемого эффекта от двукратного введения адекватного количества кристаллоидных растворов.
Глюкозу вводят только при установленной гипогликемии (или при подозрении на нее).
Электрическая дефибрилляция на догоспитальном этапе
Электрическую дефибрилляцию выполняют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же как и у взрослых, но пластины электродов берут меньшего размера (педиатрические). При разряде сила давления на электроды для младенцев должна составлять 3 кг, для более взрослых детей - 5 кг. Разряд с энергетической дозой 4 Дж/кг проводят однократно. Даже при восстановлении синусового ритма после разряда проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков, последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.
Глава 2
Нарушение терморегуляции
ЛИХОРАДКА
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную (не выше 37,9° С), умеренную (38,0-39,0° С), высокую (39,1-41,0° С) и гипертермическую (более 41,0° С) лихорадку.
Диагностика
Различают 2 основных варианта клинического течения лихорадки.
При «красной» («розовой») лихорадке кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажной (усилено потоотделение). Поведение ребенка практически не меняется, теплопродукция соответствует теплоотдаче, отсутствуют признаки централизации кровообращения. Этот вариант лихорадки прогностически благоприятный.
. «Белая» («бледная») лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная с «мраморным» рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные. Характерны ощущение холода, озноб. Лихорадка сопровождается тахикардией и одышкой, могут возникать судороги и бред.
Показания к проведению жаропонижающей терапии
Высокая лихорадка (39° С) вне зависимости от возраста больного.
Умеренная лихорадка (38° С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также на фоне других факторов риска.
. «Бледная» лихорадка.
Умеренная лихорадка у детей первых трех лет жизни.
Неотложная помощь
При «розовой» лихорадке
Внутрь или ректально назначают парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела.
Детям старше года в качестве стартовой терапии назначают ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг массы тела.
Следует использовать физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, наложение пузыря со льдом на расстоянии примерно 4 см над областью головы). Обтирание начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов. Однократно физические методы понижения температуры тела применяют в течение не более 30-40 мин.
Если температура тела не снижается, то жаропонижающие препараты вводят внутримышечно. Детям до года вводят 50% раствор метамизола натрия (аналтгин) из расчета 0,01 мл/кг массы тела, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни. Одновременно вводят 2,5% раствор прометазин (пипольфен) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл (можно использовать раствор клемастина (тавегил) или хлоропирамина (супрастин);
При отсутствии эффекта от вышеописанной терапии в течение 20-30 мин проводят такие же неотложные мероприятия, как при «бледной» лихорадке.
При «бледной» лихорадке
Внутримышечно вводят: 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, 2% раствор папаверина (детям до года - 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на каждый год жизни) или дротаверина (ношпа) (из расчета 0,1 мл на каждый год жизни). Детям школьного возраста вводят 1% раствор бендазола (дибазол) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни. Инфузию вышеперечисленных препаратов сочетают с введением 2,5% раствора прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка. Вместо прометазина можно использовать раствор клемастина или хлоропирамина в тех же дозах.
Внутримышечно вводят метамизол натрия (дозы указаны выше) и 1% раствор никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл/кг массы тела. Эта схема наиболее пригодна для детей старшего возраста.
При неэффективности одного варианта стартовой терапии можно использовать второй.
При стойкой лихорадке
При нарастании выраженности признаков централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной тем-
пературой составляет более 1°С) внутримышечно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1 мл/кг массы тела (0,05 мг/кг массы тела), сочетая его с жаропонижающими средствами.
При наличии у больного симптомов «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки независимо от ее варианта начинают с введения 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл однократно. При более тяжелых эпилептических проявлениях используют растворы метамизола натрия и дроперидола.
При лечении лихорадки обязательно проводят оксигенотерапию.
Оценка эффективности терапии
При «розовой» лихорадке эффективным считают лечение, в результате которого температура тела (аксиллярная) снижается на 0,5° С за 30 мин.
Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5° С за 30 мин.
Отсутствие эффекта от использования двух и более схем терапии.
Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни.
Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.).
Примечание
После введения дроперидола возможно развитие побочных реакций - экстрапирамидные нарушения с судорожным компонентом (тонические сокращения мышц лица и шеи).
ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ
Переохлаждение быстро наступает у новорожденных и детей до года из-за незрелости системы терморегуляции.
Диагноситика
Легкая степень, адинамическая стадия
Кожные покровы бледнеют, приобретают «мраморный» рисунок.
Появляются общая слабость, сонливость, нарушается сознание, вплоть до сопора.
Сохраняющаяся вначале способность к самостоятельному передвижению постепенно утрачивается.
Появляется мышечная дрожь, а затем окоченение.
АД остается в пределах возрастной нормы или незначительно снижается.
Температура тела снижается до 30-32 °С.
Среднетяжелая степень, ступорозная стадия
Кожные покровы резко бледнеют, исчезает «мраморный» рисунок.
Степень нарушения сознания увеличивается до комы I- II степени.
Проявляется ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, ребенок принимает позу «скрюченного человека».
Развиваются брадикардия, брадипноэ, дыхание становится по верхностным.
Снижается АД.
Температуры тела падает до 28-29 °С.
Тяжелая степень, коматозная стадия
Сохраняется резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Сохраняется ригидность мышц, появляется тризм жевательной мускулатуры.
Нарушение сознания соответствует коме II-III степени.
Брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией сердца.
Брадипноэ сменяется дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем останавливается.
Температура тела падает до 26-27° С.
Неотложная помощь
Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести переохлаждения:
Контролировать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (ABC);
Срочно устранить воздействие низкой температуры.
Легкая степень
Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную, мокрую одежду.
Следует предпринять меры, препятствующие потере пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать, по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» - фольгой внутрь).
Можно провести нежный массаж - поглаживание.
Целесообразно напоить ребенка теплым сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья должна быть не более чем на 20-30° С выше температуры тела).
Среднетяжелая степень
Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом (40-60% кислорода).
Следует использовать все способы пассивного и активного отогревания, при этом температура внешнего источника тепла не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем
Болюсно внутривенно следует ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/ кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
При брадикардии необходимо внутривенно или в мышцы дна рта ввести 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни.
При снижении АД до 60 мм рт.ст. или ниже проводят инфузионную терапию теплыми растворами для внутривенных инъекций (температура инфузионного раствора не должна быть более 40- 42° С). Нежелательно использовать кристаллоидные растворы.
Тяжелая степень
Пострадавшего нужно внести в теплое помещение, снять с него холодную мокрую одежду.
Следует использовать все способы пассивного и срочно приступить к активному согреванию - проводить инфузии теплых растворов, погружать ребенка в теплую воду, накладывать источники тепла на проекции крупных сосудов и др. Можно выполнить лаваж желудка теплой (40-42 °С) водой. Активное согревание путем погружения в теплую воду следует проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10-15 °С в час.
Показана оксигенотерапия теплым увлажненным кислородом
(80-100% кислорода).
Для внутривенного введения используют теплые инфузионные среды, температура которых не должна быть выше 40-42 °С.
Болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
Восстановление сознания.
Показания к госпитализации
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Синонимы
Тепловой, солнечный удар.
Диагностика
Легкая степень
Развивается гиперемия кожных покровов, усиливается потоотделение.
Появляется общая слабость, возникает головная боль, тошнота.
Возникают тахикардия и тахипноэ.
АД держится в пределах возрастной нормы или повышается, или незначительно снижается.
Температура тела повышается до 38-39 °С.
Среднетяжелая степень
Сохраняется гиперемия кожных покровов и усиленное потоотделение.
Возникает резкая адинамия, усиливается головная боль, появляется тошнота и рвота.
Развивается оглушенность, появляется неуверенность в движениях, шаткая походка.
Учащается пульс и дыхание.
Снижается АД.
Температура тела повышается до 39-40° С. Тяжелая степень
Кожные покровы постепенно приобретают бледно-цианотичную окраску, уменьшается потоотделение (неблагоприятный признак).
Возникает бред и галлюцинации.
Сознание нарушается до степени комы.
Появляются клонические и тонические судороги.
Дыхание становится частым и поверхностным.
Тахикардия сменяется брадикардией.
АД снижается до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт. ст.).
Температура тела повышается до 41-42° С.
У детей младшего возраста симптомы теплового удара развиваются быстрее, чем у старших детей, при менее сильном воздействии температуры окружающей среды и протекают тяжелее. Могут возникать отрыжка, тошнота, расстройство и учащение стула.
Неотложная помощь
Перегревание протекает тяжелее, если ребенку дают пить простую воду.
Мероприятия, которые необходимо выполнять независимо от степени тяжести перегревания:
Контролировать ABC;
Устранить тепловое воздействие, вынести ребенка из зоны перегревания.
Легкая степень
Следует смачивать лицо ребенка холодной водой, положить на голову пузырь со льдом или холодной водой.
Можно давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.
Для регидратации внутрь дают регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка.
Среднетяжелая степень
Необходимо уложить ребенка на открытой площадке в тени и освободить от верхней одежды.
Хороший эффект дает частое обмахивание.
При отсутствии психомоторного возбуждения следует давать ребенку вдыхать пары нашатырного спирта с ватки.
Если пострадавший доступен контакту и может глотать проводят оральную регидратацию: регидрон*, оралит* из расчета 10 мл/кг массы тела ребенка (при частой рвоте оральная регидратация бесполезна).
Если оральная регидратация невозможна, проводят инфузионную терапию.
Тяжелая степень
Следует проводить мероприятия, осуществляемые при данном состоянии по системе ABC.
Необходимо вынести ребенка из зоны перегревания, освободить от верхней одежды и уложить на открытой площадке в тени в положении на спине с приподнятыми ногами.
Следует смачивать лицо и тела ребенка холодной водой, положить пузырь со льдом или холодной водой на голову и на участки тела в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки).
Проводят оксигенотерапию увлажненным кислородом (40-60% кислорода).
Необходимо осуществить постоянный доступ к венозному руслу.
Проводят инфузионную терапию: болюсно внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-10 мг/кг массы тела, 10 мл 20-40%
раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 20% растворе глюкозы.
При судорогах внутривенно вводят диазепам из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2,0 мл.
Необходимо контролировать ABC после введения седативных противосудорожных средств.
Критерии эффективности проводимой терапии
Восстановление сознания.
Восстановление показателей гемодинамики.
Нормализация температуры тела.
Показания к госпитализации
Среднетяжелая и тяжелая степень перегревания.
Плохая реакция на проводимую терапию.
Появление судорог.
Глава 3
Острая обструкция дыхательных путей
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Определение
Острый стенозирующий ларинготрахеит - обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок вирусной или вирусно-бактериальной этиологии, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности.
Клиническая картина
Выделяют четыре стадии стеноза гортани:
I стадия (компенсированная) проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем, небольшим цианозом кожи вокруг рта и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой, не сопровождающейся участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;
II стадия (субкомпенсированная) проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, цианозом кожи вокруг рта, не исчезающим после кашля, одышкой, сопровождающейся участием вспомогательной мускулатуры в покое;
III стадия (декомпенсированная) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе мышц в эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок;
VI стадия (терминальная) - ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, при этом пульс становится нерегулярным, могут появиться судороги, развивается гипоксическая кома, а затем - полная асфиксия.
Острый стенозирующий ларинготрахеит протекает при субфебрильной температуре тела.
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Острый стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с врожденным стридором, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, эпиглоттитом, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом.
Неотложная помощь
Основная задача - уменьшить отечный компонент стеноза и поддержать проходимость дыхательных путей. Всем детям со стенозом II-VI стадии необходимо проводить оксигенотерапию.
При стенозе I стадии
Ребенку дают теплое щелочное питье, проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина.
При стенозе II стадии
Проводят ингаляции 0,025% раствором нафазолина (нафтизин) в течение 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера).
При отсутствии возможности выполнения ингаляций (отсутствие ингалятора, высокая температура тела ребенка и др.) следует интраназально ввести 0,05% раствор нафазолина. Детям первого года жизни вводят 0,2 мл, детям старше года дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый последующий год жизни, но не более 0,5 мл. Нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.
Если удалось полностью купировать стеноз, то ребенка можно оставить дома при условии обязательного активного врачебного наблюдения. Нафазолин можно вводить не более 2-3 раз в сутки с перерывом 8 ч.
В случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует внутримышечно или внутривенно ввести дексаметазон (0,3 мг/кг массы тела) или преднизолон (2 мг/кг массы тела). Необходимо активное посещение больного врачом.
При стенозе III стадии
Внутривенно вводят дексаметазон (по 0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (по 5-7 мг/кг массы тела).
Повторно проводят ингаляции или интраназально вводят 0,05% раствора нафазолина.
Экстренно госпитализируют пациента, желательно в положении сидя. При необходимости экстренно интубируют трахею.
Обеспечивают готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызывают специализированную реанимационную бригаду СМП.
При стенозе IV стадии
Интубируют трахею.
При отсутствии возможности провести интубацию выполняют коникотомию. Перед коникотомией внутривенно или в мышцы полости рта вводят 0,1% раствор атропина из расчета 0,05 мл на каждый год жизни ребенка. При сохранном глоточном рефлексе перед коникотомией внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибтират из расчета 0,4 мл/кг массы тела (80 мг/кг массы тела).
Во время транспортировки пациента осуществляют инфузионную терапию для коррекции нарушений гемодинамики.
Примечание
Неэффективность интраназального введения нафазолина свидетельствует об обтурационной форме стеноза, лечение которого следует проводить только в условиях стационара.
При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина может появиться слабость, брадикардия, резкая бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. При появлении описанных симптомов противопоказаны любые адреномиметические препараты. При необходимости гемодинамику поддерживают с помощью правильного положения тела пациента, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.
ЭПИГЛОТТИТ
Клиническая картина
Состояние ребенка тяжелое, он старается сесть прямо, при этом нарастают симптомы стеноза дыхательных путей. Характерны:
Высокая лихорадка;
Выраженная интоксикация;
Сильная боль в горле;
Гиперсаливация;
Выраженная дисфагия;
Отечный и ярко гиперемированный надгортанник и область корня языка.
Неотложная помощь
При прогрессировании стеноза степень) необходимо вызвать реанимационную бригаду СМП.
Госпитализировать больного в инфекционное отделение следует в положении сидя.
Нужно проводить жаропонижающую терапию: парацетамол, ибупрофен.
Следует начать антибактериальную терапию: хлорамфеникол (левомицетин) по 25 мг/кг массы тела вводят внутримышечно.
По показаниям выполняют назотрахеальную интубацию трахеи.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Патогенез
При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка сразу же появляется кашель - эффективное и безопасное средство удаления инородного тела. Следовательно, стимуляция кашля - средство первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути.
При отсутствии кашля и его неэффективности, при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия, что требует принятия срочных мер для эвакуации инородного тела.
Клиническая картина
При попадании инородного тела в дыхательные пути возникают:
Внезапная асфиксия;
- «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный (характерно внезапное появление кашля на фоне приема пищи);
Инспираторная (при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути) или экспираторная (при попадании инородного тела в бронхи) одышка;
Свистящее дыхание;
Кровохарканье (из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей).
Диагностика
При аускультации легких выслушивают ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
Неотложная помощь
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей можно предпринимать только у пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, представляющей угрозу для их жизни.
1. При обнаружении инородного тела в глотке.
1.1. Необходимо выполнить манипуляцию пальцем или корнцангом для извлечения инородного тела из глотки.
1.2. При отсутствии положительного эффекта следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
2. При обнаружении инородного тела в гортани, трахее, бронхах:
2.1. Необходимо выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки;
2.2. Младенцам выполняют хлопки по спине;
2.3. При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков следует приступить к коникотомии;
2.4. Если после коникотомии дыхательные пути остаются непроходимыми, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.
3. После выполнения любой из манипуляций контролируйте проходимость дыхательных путей либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.
4. После восстановления самостоятельного дыхания и при применении ИВЛ обязательно проводят оксигенотерапию. Для оксигенотерапии используют обогащенную воздушную смесь, содержащую 60-100% кислорода, в зависимости от степени предшествующей дыхательной недостаточности: чем больше была выраженность и длительность дыхательной недостаточности, тем больший процент кислорода должен быть во вдыхаемой смеси.
5. Всех детей с инородными телами в дыхательных путях обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии (или пульмонологическое отделение), и где можно выполнить бронхоскопию.
Техника поддиафрагмально-абдоминальных толчков
1. Если пострадавший в сознании.
1.1. Прием нужно выполнять в положении пострадавшего сидя или стоя.
1.2. Встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупка и значительно ниже конца мечевидного отростка (реберного угла).
1.3. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.
1.4. Толчки выполняйте раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или пока пострадавший не сможет дышать и говорить (или пока пострадавший не потеряет сознание).
2. Если пострадавший без сознания.
2.1. Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупка и достаточно далеко от конца мечевидного отростка.
2.2. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове. Толчки проводите по 5 раз с интервалом 1-2 с.
2.3. Проверьте ABC.
Хлопки по спине
Младенца нужно поддерживать лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Удобнее держать ребенка на левой руке, положенной на твердую поверхность, например на бедро. Средним и большим пальцами следует поддерживать рот младенца приоткрытым.
Выполняют до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца (между лопатками) открытой ладонью. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела - тем легче его удалить.
Толчки в грудь
Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, следует выполнить толчки в грудь.
Младенца нужно повернуть лицом вверх, держа его спину на своей левой руке. Следует определить точку выполнения компрессий грудной клетки при закрытом массаже сердца - отступив приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Выполняют до пяти резких толчков в эту точку.
Толчки в эпигастральную область
Прием Геймлиха можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом.
Основание ладони нужно поместить в область подреберья между мечевидным отростком и пупком и надавить внутрь и вверх. О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий или шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.
Коникотомия
Необходимо нащупать щитовидный хрящ и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии до следующего выступа - перстневидного хряща, имеющего форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и есть коническая связка. Шею перед операцией следует обработать йодом или спиртом. Щитовидный хрящ необходимо фиксировать пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой нужно ввести коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи, затем проводник можно вынуть.
Детям до 8 лет выполняют пункционную коникотомию толстой иглой типа иглы Дюфо. Щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой вводят иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Если используют иглу с катетером, после достижения просвета трахеи иглу следует вынуть, не меняя положение катетера. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.
Если пациент не начал дышать самостоятельно, следует сделать пробный вдох с помощью аппарата ИВЛ через трубку коникотома или иглу. При восстановлении проходимости дыхательных путей, трубку коникотома или иглу необходимо зафиксировать пластырем.
Глава 4
Неотложные состояния в детской неврологии
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Классификация
Закрытые черепно-мозговые травмы:
Сотрясение головного мозга (без деления на степени);
Ушиб легкой, среднетяжелой и тяжелой степени:
Сдавление мозга (часто возникает на фоне ушиба).
Открытые черепно-мозговые травмы.
Причиной сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе.
Клиническая картина
Для клинической картины (и анамнеза) черепно-мозговой травмы характерны:
Факт удара головой (или по голове);
Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей черепа;
Объективные признаки перелома основания черепа;
Нарушения сознания и памяти;
Головная боль, рвота;
Симптомы поражения черепных нервов;
Признаки очаговых поражений головного мозга;
Симптомы поражения ствола и (или) оболочек головного мозга. Специфика клинического течения травмы головного мозга у детей
нередко выражается в отсутствие ярких неврологических симптомов при осмотре или спустя несколько часов после легкой травмы мозга.
Отличия клинических проявлений черепно-мозговой травмы у детей:
Дети младшего возраста очень редко теряют сознание при получении легкой травмы, а дети старшего возраста - только в 57% случаев;
Дети дают неотчетливую и чрезмерно субъективную интерпретацию неврологической картины;
Неврологическая симптоматика изменяется и пропадает весьма быстро;
Преобладают общемозговые симптомы над очаговыми;
У детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях отсутствуют симптомы раздражения мозговых оболочек;
Относительно редко возникают внутричерепные гематомы, но довольно часто - отек головного мозга;
Неврологические симптомы хорошо регрессируют.
Нарушения сознания
При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) дети дошкольного возраста редко теряют сознание.
Классификация нарушений сознания
. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
. Умеренное оглушение. Ребенок в сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно, сонлив.
. Выраженное оглушение. Ребенок в сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, но односложно и не сразу (лишь после повторных просьб), выполняет простые команды, сонлив.
. Сопор. Ребенок без сознания, глаза закрыты. Открывает глаза лишь на боль и оклик. Контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль - отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
. Умеренная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), на боль реагирует общей реакцией (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует ее и не защищается. Витальные функции устойчивы, параметры работы органов и систем хорошие.
. Глубокая кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль. Развивается мышечная гипотония. доминирует тонус разгибателей.
. Запредельная кома. Ребенок без сознания (в состоянии «непробуждаемости»), не реагирует на боль, порой совершает спонтанные разгибательные движения. Сохраняются мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, АД 70 мм рт.ст. и ниже.
Расстройства памяти
Расстройства памяти возникают у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой степенью ушибов мозга, после длительной потери сознания. Если ребенок не помнит событий, произошедших до травмы, - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная амнезия.
Головная боль
Голова болит практически у всех пострадавших, за исключением детей младше 2 лет. Боль носит диффузный характер и при легкой травме не мучительная, стихающая в покое и не требующая применения анальгетиков.
Рвота
Возникает у всех пострадавших. При легкой травме она, как правило, однократная, при тяжелой - многократная (повторная).
Симптомы поражения черепных нервов
Вялая реакция зрачков на свет (при тяжелой черепно-мозговой травме реакция отсутствует).
Равномерно расширенные или суженные зрачки.
Анизокория (симптом дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе).
Девиация языка.
Асимметрия лица при зажмуривании и оскаливании (стойкая асимметрия лица свидетельствует о среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травме).
Рефлексы и мышечный тонус
Роговичные рефлексы либо снижаются, либо исчезают.
Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме, до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой.
Частота пульса и температура тела
Частота пульса меняется в больших пределах. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.
Температура тела при легкой черепно-мозговой травме обычно остается нормальной. При субарахноидальном кровоизлиянии температура может повысится до субфебрильной, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до 40-42 °С.
Диагностика
Особенности диагностики черепно-мозговых травм у детей первого года жизни
Острый период протекает быстро, преобладают общемозговые симптомы. Иногда общемозговые и очаговые симптомы могут отсутствовать.
Критерии постановки диагноза:
Пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
Судорожная готовность;
Появление двигательных автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);
Срыгивание или рвота;
Вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);
Нарушение сна.
Диагностика степени тяжести черепно-мозговой травмы
Для сотрясение головного мозга характерны:
Кратковременная (до 10 мин) потеря сознания (если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, то ребенок находится уже в сознании);
Ретроградная, реже антероградная амнезия;
Рвота (чаще 1-2-кратная);
Головная боль;
Отсутствие очаговой симптоматики.
При ушибе головного мозга возникают:
Потеря сознания более, чем на 30 мин (сознания нарушено в момент осмотра, если с момента травмы до приезда бригады прошло менее 30 мин);
Симптомы очагового поражения головного мозга;
Видимые переломы костей черепа;
Симптом «очков», ликворея или гемоликворея (подозрение на перелом основания черепа).
Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия в клинической картине хотя бы одного признака.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом. Основные причины сдавления головного мозга:
Внутричерепная гематома;
Вдавленный перелом костей черепа;
Отек головного мозга;
Субдуральная гигрома.
Основные клинические симптомы сдавления головного мозга:
Парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);
Анизокория (гомолатеральный мидриаз);
Брадикардия;
- «светлый» промежуток - улучшение состояния ребенка после травмы с последующим ухудшением («светлый» промежуток может длиться от нескольких минут до нескольких дней).
Дифференциальная диагностика
Черепно-мозговые травмы дифференцируют с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комой при сахарном диабете.
Неотложная помощь
Необходимо контролировать параметры ABC, начать оксигенотерапию воздушной смесью, содержащей 60-100% кислорода, наложить шейный воротник (при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).
При глубокой и запредельной коме следует интубировать трахею после внутривенного введения 0,1% раствора атропина (дозу определяют из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка, но не более 1 мл).
При глубокой коме и при появлении признаков гипоксемии проводят ИВЛ.
При запредельной коме проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
При снижении систолического АД ниже 60 мм рт. ст. начинают инфузионную терапию.
При установлении диагноза ушиба головного мозга предпринимают меры для профилактики и лечения отека головного мозга:
При отсутствии АГ внутривенно или внутримышечно вводят дексаметазон (0,6-0,7 мг/кг массы тела) или преднизолон (5 мг кг массы тела);
При отсутствии артериальной гипотензии и симптомов сдавления головного мозга внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1 мг/кг массы тела).
При появлении у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения или гипертермии терапию проводят согласно рекомендациям по лечению этих состояний.
Показана гемостатическая терапия: внутривенно или внутримышечно вводят 1-2 мл раствора этамзилата.
Для обезболивания применяют препараты, не угнетающие дыхательный центр (трамадол, метамизол натрия) либо угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики показаны при сочетанной травме), но при обязательном проведении ИВЛ:
Тримеперидин вводят внутривенно из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (необходимо быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания);
Внутривенно вводят трамадол из расчета 2-3 мг/кг массы тела, или 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка (10 мг/кг массы тела).
Показания к госпитализации
Все симптомы черепно-мозговой травмы у детей отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение. Поэтому всех детей с подозрением на черепно-мозговую травму (даже если есть только анамнестическое указание на травму, и нет никаких клинических проявлений) обязательно госпитализируют в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
Классификация
Судороги как неспецифическая реакция головного мозга на различные повреждающие факторы (лихорадку, инфекции,
травму, вакцинацию, интоксикацию, метаболические нарушения и др.).
Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич).
Судороги при эпилепсии.
Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок).
Под эпилептическим статусом понимают повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.
Лечение
Неотложная помощь
Общие мероприятия.
Обеспечивают проходимость дыхательных путей.
Проводят ингаляции увлажненного кислорода.
Предпринимают меры для профилактики травм головы, конечностей, предотвращения прикусывания языка, аспирации рвотных масс.
Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела ребенка, но не более 2 мл однократно. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома через 15-20 мин диазепам вводят повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной. Суммарная доза 0,5% раствора диазепама не должна превышать 4 мл.
При неполном купировании судорог дополнительно назначают 20% раствор натрия оксибата. Препарат разводят в 10% растворе глюкозы и внутривенно медленно или внутримышечно вводят из расчета 80-100 мг/кг массы тела (0,3-0,5 мл/кг).
При отсутствии выраженного эффекта дополнительно вводят 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,05 мл/кг массы тела (внутривенно), или 0,1-0,2 мл/кг массы тела (внутримышечно).
При продолжающемся эпилептическом статусе врачи специализированной бригады СМП могут перевести ребенка на ИВЛ и госпитализировать его в реанимационное отделение.
Дополнительные мероприятия
При судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отека мозга или при наличии гидроцефалии внутривенно или внутримышечно вводят фуросемид (1-2 мг/кг массы тела) и преднизолон (3-5 мг/кг массы тела).
При фебрильных судорогах внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни (10 мг/кг массы тела) и 2,5% раствор прометазина из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка.
При отказе от госпитализации после купирования судорог необходимо активное посещение ребенка врачом скорой (неотложной) помощи через 3 ч.
При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 0,2 мл/кг массы тела (предварительно препарат разводят в 2 раза 20% раствором глюкозы).
При гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор глюкозы из расчета 1,0 мл/кг массы тела. В последующем ребенка госпитализируют в эндокринологическое отделение.
Показания к экстренной госпитализации
Ребенок грудного возраста.
Фебрильные судороги.
Судороги неясного генеза.
Судороги на фоне инфекционного заболевания.
После купирования судорог при подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома.
Прогноз
Прогностически неблагоприятный признак - нарастание глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог.
Примечание
При применении противосудорожных препаратов у детей грудного возраста и при эпилептическом статусе может возникнуть остановка дыхания. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорог необходимо вызвать реанимационную педиатрическую бригаду скорой помощи, перевести ребенка на ИВЛ и транспортировать в стационар (отделение реанимации).
ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ
Этиология
Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или травматического повреждения нервной системы или инфекционного заболевания.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще оказывается следствием гипертензионного синдрома, когда присоединяются симптомы расширения ликворопроводящих путей.
Клиническая картина
Напряжение или выбухание большого родничка.
Расширение подкожных вен головы.
Беспокойство ребенка.
Прерывистый сон.
Срыгивания.
Гипертонус мышц.
Тремор конечностей, подбородка.
Гиперрефлексия.
Положительный симптом Грефе.
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме к симптомам гипертензионного синдрома присоединяются:
Патологическое увеличение размера головы и размеров родничков;
Расхождение черепных швов;
Часто «мозговой крик» ребенка;
Симптом «заходящего солнца»;
Экзофтальм;
Нистагм;
Косоглазие;
Нарушение терморегуляции;
Снижение зрения.
При перкуссии черепа можно обнаружить феномен «треснувшего горшка».
При нейросонографии, МРТ головного мозга выявляют:
Вентрикуломегалию;
Расширение субарахноидальных пространств.
Неотложная помощь
Общие мероприятия:
Необходимо придать возвышенное положение голове ребенка;
Следует провести оксигенотерапию.
Дегидратационная терапия:
Внутримышечно вводят 1% раствор фуросемида из расчета 0,1 мл/кг массы тела в сутки;
Назначают ацетазоламид по 40 мг/кг массы тела в сутки;
Вводят 3% раствор калия и магния аспаргината, калия хлорида.
Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при декомпенсации состояния ребенка.
Глава 5
Неотложные состояния в оториноларингологии
НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Носовые кровотечения необходимо отличать от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, легочных и желудочнокишечных кровотечений.
Неотложная помощь
Необходимо придать больному вертикальное положение.
Следует ввести турунду с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, после чего прижать крыло носа к перегородке на несколько минут. Для гемостаза можно использовать гемостатическую губку.
После остановки кровотечения необходимо повторно осмотреть полость ротоглотки. Тампоны не следует извлекать. Пациенту (его родителям) следует рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к педиатру для исключения соматических заболеваний.
Госпитализация
Пациента с продолжающимся кровотечением необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок.
ФУРУНКУЛ НОСА
Диагностика
Лихорадка от субфебрильной до высокой.
Симптомы общей интоксикации.
Ограниченная инфильтрация.
Гиперемия.
Фурункулы чаще возникают на кончике носа, в преддверии и области дна полости носа. Возникновение фурункула может сопровождаться отеком века, губы или щеки.
Неотложная помощь
Внутривенно 5000 ЕД гепарина натрия.
Госпитализация
Необходимо транспортировать больного в дежурное оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ПАРАТОНЗИЛЛИТ
Синоним
Паратонзиллярный абсцесс.
Диагностика
Состояние пациента обычно тяжелое.
Боль в горле;
Затруднение при глотании или невозможность полностью открыть рот из-за тризма;
Асимметрия глотки;
Девиация и отек язычка;
Гиперсаливация;
Регионарный лимфаденит;
Высокая лихорадка;
Симптомы общей интоксикации.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:
Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;
Внутримышечно 1% раствор прометазина.
Госпитализация
Пациентов с паратонзиллярным абсцессом необходимо госпитализировать в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС
Эпидемиология
Чаще развивается у детей раннего возраста.
Диагностика
В клинической картине обращают на себя внимание:
Лихорадка;
Интоксикация;
Затрудненное дыхание, усиливающееся в горизонтальном положении;
Выбухание задней стенки глотки, что проявляется симптомами стеноза гортани;
Гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки;
Увеличение и болезненность при пальпации зачелюстных и боковых шейных лимфатических узлов;
Вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса.
Осложнения
Течение абсцесса может осложняться развитием стеноза гортани, медиастинитом, тромбозом внутренней яремной вены, сепсисом.
Неотложная помощь
При угрозе развития стеноза пунктируют полость абсцесса и аспирируют содержимое, восстанавливают проходимость дыхательных путей.
Госпитализация
Пациентов с заглоточным абсцессом следует госпитализировать в положении сидя в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
ОСТРЫЙ ОТИТ
Диагностика
В клинической картине обращают на себя внимание:
Температура тела до 38-39 °С;
Боль в ухе;
Снижение слуха;
Шум в ухе;
У детей первого года жизни - диспепсический синдром, выбухание родничка, беспокойство, нарушение сна, появление симптомов раздражения оболочек головного мозга;
Гнойное отделяемое из слухового прохода;
Болезненность, крик и беспокойство при надавливании на козелок.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе пациенту можно ввести:
Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка;
Внутримышечно 1% раствор прометазина;
В первой стадии отита:
В нос необходимо закапывать сосудосуживающие капли (по 5-8 капель 0,05% раствора нафазолина);
Следует приложить источник сухого тепла, сделать согревающий компресс на область уха.
При боли в ухе, не сопровождающейся перфорацией барабонной перепонки, следует закапать в ухо 4 капли раствора отипакс* (лидокаин + феназон).
При появлении патологического отделяемого в ушной проход вводят стерильную турунду.
Госпитализация
Необходимо экстренно госпитализировать пациента в оториноларингологическое отделение или многопрофильный стационар.
Глава 6
Острые отравления
Классификация
. Парентеральные (подкожный, внутримышечный, внутривенный путь попадания яда в организм) - быстрые по скорости развития клинических признаков (минуты), часто ятрогенной природы.
. Ингаляционные - быстрые по скорости развития клинических признаков (от минут до часов), нередко представляют опасность для оказывающих помощь (часто пострадавших бывает несколько).
. Энтеральные - средние по скорости развития клинических признаков (от часов до суток), может быть несколько пострадавших.
. Перкутанные (и через слизистые оболочки) - медленные по скорости развития клинических признаков (от часов до нескольких суток), часто носят кумулятивный характер.
Особенности отравлений у детей
Наиболее частая причина - неосторожность.
Часто никто не знает, что и в каком количестве съел ребенок.
Вкусовые параметры веществ не значимы для ребенка.
Дети часто скрывают сведения об отравляющем веществе, ориентируясь на реакцию взрослых.
Классификация
По степени тяжести отравления выделяют:
Легкое отравление - жизненно важные функции не нарушены;
Среднетяжелое отравление - нарушены жизненно важные функции, но не развиваются угрожающие жизни состояния;
Тяжелое отравление - развиваются угрожающие жизни состояния.
Клиническая картина
Нарушения функций ЦНС - изменение поведения, угнетение сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, судороги, изменения рефлексов (зрачкового, кашлевого, глотательного, роговичного).
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия, аритмии, острая сосудистая недостаточность, острая лево- и (или) правожелудочковая сердечная недостаточность, артериальная гипоили гипертензия.
Нарушения функций дыхательной системы - тахи-, брадипноэ, патологические типы дыхания, отек легких.
Изменение окраски и влажности кожи и слизистых оболочек.
Нарушение регуляции мышечного тонуса.
Тошнота, рвота, изменения перистальтики.
Признаки печеночной или почечной недостаточности.
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза крайне важно выяснить у ребенка или его родителей:
Название отравляющего вещества, его количество;
Путь введения;
Время, прошедшее от момента попадания вещества в организм до осмотра;
Время, прошедшее с момента контакта вещества с организмом до возникновения первых признаков отравления;
Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;
Оказанная помощь до прибытия врача;
В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.
Неотложная помощь
Контроль ABC, поддержание (восстановление) жизненно важных функций.
Удаление невсосавшегося яда:
С кожи и слизистых оболочек яд смывают проточной водой;
С конъюнктивы (роговицы) для смывания яда следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида;
При энтеральном отравлении необходимо выполнить промывание желудка, а до прибытия бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка (рвоту нельзя вызывать у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями, продуктами нефти).
Зондовое промывание желудка - обязательная процедура при подозрении на энтеральное отравление. проводимую в течение 24 ч с момента отравления.
При ингаляционном отравлении летучими веществами необходимо как можно скорее вынести пострадавшего из зоны поражения, добиться самостоятельного адекватного дыхания или начать проведение ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком АМБУ).
Техника зондового промывания желудка
Во время зондового промывания желудка пациент должен сидеть, при нарушенном сознании - лежать с повернутой набок головой.
Глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа.
В качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года - 0,9% раствор натрия хлорида.
Количество жидкости для промывания определяют из расчета 1 л на каждый год жизни ребенка (до чистых вод), но не более 10 л. Детям до года количество вводимой жидкости определяют из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 1 л.
После промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент (лигнин гидролизный - 1 чайную ложку на каждый год жизни).
В случае развития глубокой комы (до угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняют интубацию трахеи.
При подозрении на отравление холиномиметиками, а также при брадикардии до промывания желудка проводят атропинизацию (вводят 0,1% раствор атропин из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка, детям до года - 0,1 мл).
Оксигенотерапия
Пациентам дают дышать увлажненной воздушной смесью (30- 60% кислорода, а при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности - 100% кислород).
Антидотная терапия
Антидот применяют только при точно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине.
При отравлении фосфорорганическими веществами проводят атропинизацию (внутривенно или внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина) до расширения зрачков пациента.
При отравлении железосодержащими препаратами внутривенно или внутримышечно вводят дефероксамин из расчета 15 мг/кг массы тела.
При отравлении клонидином следует внутривенно или внутримышечно ввести метоклопрамид из расчета 0,05 мл/кг массы тела, но не более 2,0 мл.
При отравлении холинолитиками необходимо внутривенно или внутримышечно ввести аминостигмин из расчета 0,01 мг/кг массы тела.
При отравлении галоперидолсодержащими препаратами пациенту дают внутрь тригексифенидил из расчета 0,1 мг на каждый год жизни.
Особенности оказания неотложной помощи
При ИВЛ «рот в рот» или «рот в рот/рот в нос» реаниматору следует соблюдать меры предосторожности для предотвращения отравления ингаляционным веществом, отравившем пострадавшего. Следует дышать через увлажненную водой марлевую салфетку.
Нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением, зажигать спички в помещении, в котором ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.
При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей. Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных устройств и методов (воздуховоды, интубация и др.), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на боку».
Показания к госпитализации
В госпитализации нуждаются все дети с подозрением на острое отравление.
Вы можете быть уверенны, что с вами ничего никогда не случится. Можете не читать кучу информации и не разбираться — что же может случиться и как можно помочь? Возможно вам лень и вы не хотите тратить на это свое драгоценное время — это ваше личное желание и оно имеет право на существование. НО ровно до тех пор, пока это касается только вас.
Если же вы стали родителями — вы отвечаете за своего ребенка, его здоровье и безопасность. Ваш долг родителя — знать как и уметь оказать неотложную медицинскую помощь вашему ребенку в экстренной ситуации!
Что такое доврачебная помощь, и как понять когда она необходима?
Что же такое неотложная доврачебная помощь?
Доврачебная помощь — комплекс простых неотложных мероприятий направленных на спасение жизни человека, а также предупреждении возможных осложнений, если имеет место несчастный случай или заболевание.
К сожалению, в своей жизни вы не раз столкнетесь с необходимостью оказания медицинской помощи вам или другим людям. И обязательно возникнет ситуация, когда помощь нужно будет оказывать вашему ребенку. Вполне возможно, что нужна будет именно неотложная помощь.
Если что-нибудь случилось с вашим ребенком, вы, как и любой человек не имеющий медицинского образования, первым делом вызывайте «скорую помощь». Потому что медицинскую помощь должны оказывать люди имеющие соответствующее образование и разрешение на проведение необходимых манипуляций.
Они оценят состояние ребенка и примут необходимые меры. Но главный вопрос — КОГДА? Когда приедет «скорая»? Когда врачи помогут? И не будет ли уже поздно? Вы же не сможете спокойно ждать их и видеть, что состояние ребенка ухудшается. И ведь у вас есть возможность помочь здесь и сейчас, только нужно знать как!
Если жизни ребенка что-то угрожает — значит ситуация критическая:
- ребенок без сознания — не реагирует на прикосновения и на ваши слова
- у ребенка отсутствует дыхание — грудь не двигается, не слышно как дышит, не ощущается дыхание на вашей щеке
- отсутствует пульс на сонной, плечевой, лучевой и бедренной артериях
- зрачки расширены и не реагируют на свет
- кожа бледная или с синюшным оттенком
Если ситуация критическая, нужно срочно принимать меры!
Что может случиться с ребенком и как ему помочь?
От рождения и до 6 месяцев, когда ребенок переворачивается и тянется ко всему ручками, происходят следующие несчастные случаи:
- ребенок травмируется в своей кроватке или когда пытается вылезти из нее
- дети часто падают с пеленального столика
- малыши получают ожоги о горячий кофе или чай
- дети травмируются в авариях, т.к. неправильно эксплуатируется детское автокресло или его вообще нет
Дети от 6 месяцев до года, уже ползают и делают первые шаги:
- травмируются детскими игрушками: режутся об острые края, глотают мелкие детали
- падают со стульчика для еды
- бьются об острые углы мебели
- получают ожоги от сигарет
- травмируются, когда хватают горячие предметы, острые ножи или осколки посуды
- выпадают из коляски или ходунков
Дети от года до двух, везде ходят и всем интересуются:
- падают с высоты, на которую забрались
- отравляются вредными веществами, которые съедают
- травмируются при исследовании своего дома: опрокидывают шкафы, съедают лекарство из аптечки
- тонут или захлебываются в воде: ванне, бассейне, водоеме
- получают порезы
- травмируются в автокатастрофах
Большинство травм ребенок получает дома, поэтому ваша задача — обеспечить ему безопасное окружение. Все, что ребенок может достать, должно быть максимально безопасным для него.
Конечно, невозможно убрать все — вам нужно научить ребенка, что определенные вещи трогать нельзя.
Особенности алгоритма оказания неотложной доврачебной медицинской
- Оцените ситуацию, поймите что произошло и что является причиной несчастного случая. Это может быть электрический ток, огонь, упавшая мебель или другие предметы
- Вызовите скорую, позовите на помощь
- Прекратите действие этой причины, при этом обязательно соблюдайте свою безопасность — если с вами что-то случится, вы не сможете помочь ребенку
- Постарайтесь вспомнить как можно помочь ребенку, в зависимости от характера травмы
- Оказание первой медицинской помощи: остановите кровотечение, сделайте искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, наложите повязку
- Если у вас есть возможность, как можно скорее доставьте ребенка в лечебное заведение или дождитесь «скорой помощи»
- Аптечка неотложной помощи
- При сильном кровотечении есть риск кровопотери, поэтому нужно наложить тугую повязку
- В случае если кровотечение продолжается, наложите сверху еще одну или две
- Обычно больше трех повязок не требуется. Повязку не снимайте и держите на ребенке, пока не приедет врач
- Если кровь идет «фонтаном», немедленно наложите жгут
- Перед этим зажмите артерию сильно надавив на ее пальцем, если ребенку нет 2 лет, если ребенок старше — надавите кулаком
- Жгут накладывается либо на верхнюю треть руки, если повреждена рука, либо на паховую складку на ноге, если рана на ноге
Жгут всегда завязывают выше раны, под ним должна быть тонкая ткань или одежда. Если вы все сделали верно, кровотечение тут же остановится.
ПОМНИТЕ: Симптомы теплового удара у детей появляются позднее внутренних изменений в организме, поэтому заметив их нужно действовать очень быстро!
Симптомы теплового удара:
- повышается температура тела
- кожа сухая и горячая
- ребенок почти не потеет
- пульс и дыхание учащается
- возможны галлюцинации, судороги, бред, нарушение координации, и даже потеря сознания
Вы должны помочь своему ребенку немедленно
:
- снизить температуру тела и охладить его — сделайте прохладную ванную или оберните ребенка мокрой прохладной простыней
- напоите ребенка, часто и понемногу, чайными ложками, чтобы не спровоцировать рвоту и более сильное обезвоживание
- как можно быстрее вызовите неотложную помощь или отвезите его в больницу.
Оказание неотложной помощи детям при анафилактическом шоке
Анафилактический шок — это аллергическая реакция, которая чаще всего возникает при введении ребенку лекарства или при укусах насекомых. Эта реакция развивается очень быстро и сильно проявляется. Анафилактический шок внезапно начинается — ребенок бледнеет, синеет, проявляет беспокойство и страх, появляется одышка, возможна рвота, появление зуда и сыпи. Ребенок начинает задыхаться, кашлять, появляется боль в области сердца и головная боль. Происходит резкое понижение артериального давления и ребенок теряет сознание, появляются судороги, есть вероятность летального исхода.
Первая помощь. Положите срочно ребенка горизонтально на спину, ноги приподнимите вверх и подложите что-нибудь. Голову поверните на бок, нижнюю челюсть выдвиньте и следите чтобы не западал язык и ребенок не захлебнулся рвотными массами.
Если аллерген вводился в качестве инъекции:
- срочно прекратите введение аллергена
- сделайте несколько инъекций вокруг места введения 0,1% р-ром адреналина в дозировке 0,05-0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1мл
- приложите лед к месту введения
- наложите жгут выше этого места и подержите 30 минут
Если аллерген закапывался в нос или глаза, срочно промойте их под струей воды.
Если аллерген был съеден, нужно немедленно промыть желудок ребенку, если в его состояние это сделать возможно.
В двух последних случаях также нужно сделать укол 0,1% р-ра адреналина внутримышечно и в мышцы полости дна рта 3% р-ра преднизолона в дозировке 5мг/кг веса.
Нужно дать ребенку антигистаминные препараты:
- 1% р-р димедрола в дозировке 0,05 мл/кг веса, но не более 0,5 мл детям для года и 1 мл — старше года
- 2% р-р супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни
Раскройте окна, чтобы поступал кислород. Обязательно следите за пульсом, артериальным давлением, дыханием и вызовите скорую помощь!
Экстренная доврачебная помощь детям: советы и отзывы
По статистике треть несчастных случаев происходит с детьми дома, поэтому главная задача родителей обеспечить безопасность дома и предотвратить беду.
Мы надеемся, что после прочтения этой статьи вы сможете оказать своему ребенку первую неотложную помощь, если она ему потребуется.
Берегите своих детей!
Видео: Как сделать искусственное дыхание взрослому и младенцу?
Неотложные состояния в педиатрии и неотложная помощь.
ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ) ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Тактика медработника зависит от обстановки и условий, в каких оказывается помощь, от тяжести состояния пациента.
СХЕМА ДЕЙСТВИЙ
1.Почти одновременно: вызов врача через посредников, вызов скорой помощи.
2.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.
3.Начать оказывать доврачебную помощь:
а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определения состояния помощь (искусст. дыхание, понюхать нашатырный спирт, растереть, грелка, горчичники, наложение жгута и др.;
в) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
г) самооценка эффективности оказания помощи.
4. Приготовить лекарственные препараты (соответственно укладке).
5.При задержки врача или скорой помощи – связь с оператором
или врачом скорой для ускорения действий, при приходе или
приезде врача – выполнить его назначения, помочь врачу при
оказании помощи.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИИ
Тема: «Заболевания детей раннего возраста»
Гипертермический синдром.
Судорожный синдром.
Тема: «Расстройства питания и пищеварения»
Метеоризм.
Отравления.
Тема: «Аномалии конституции»
Анафилактический шок.
Тема: «Болезни органов дыхания»
Вирусный круп.
Приступ бронхиальной астмы.
Тема: «Болезни органов кровообращения»
Обморок, коллапс.
Одышечно-цианостический приступ.
Носовое кровотечение.
Тема: «Болезни эндокринной системы»
Диабетическая кома.
Гипогликемическая кома.
Тема: «Инфекционные болезни»
Дифтерийный круп.
Кишечный токсикоз с эксикозом.
Помощь при менингококковой инфекции
СЛР у детей .
Инороднее тело дыхательных путей.
ГИПЕРТЕРМИЯ
Гипертермия –
самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия
– защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
- возрастает бактерицидность крови;
- повышается активность лейкоцитов;
- повышается выработка эндогенного интерферона;
- усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных в-в к тканям.
Кроме того, что лихорадка
– защитная реакция, важна её роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определённых пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37*С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс – на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное кол-во кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нём – развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС, и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40*С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка.
Классификация гипертермии
Виды гипертермии
Неотложная помощь при гипертермии
| Этапы | Обоснование |
| 1. Уложить ребёнка в постель | Повышение температуры – признак интоксикации |
| Облегчение экскурсии лёгких | |
| При гипертермии развивается гипоксия | |
| 4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая – перевести в розовую (согреть ребёнка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками) | Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи |
| 5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0 – 37,5*С назначить обильное питьё; б) 37,5 – 38,0*С провести физическое охлаждение; в) 38,0 – 38,5*С энтерально ввести жаропонижающие свечи и т.д.); г) 38,5*С и выше в/м или в/в ввести литическую смесь - анальгин - супрастин - папаверин Примечание:аспирин, цефеконовые свечи детям раннего возраста с целью понижения температуры применять не рекомендуется | Повышение температуры не должна снижаться литически |
| 6. Провести кислородотерапию | При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде |
| 7. В течении 20 – 30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребёнка | Обеспечить выведение токсинов из организма |
| 8. Через 2 – 30 минут повторить термометрию | Контроль эффективности проведённых мероприятий |
| 9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учётом показателей повторной термометрии | Через 20 – 30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3*С |
Cтандарт
| J10 J11 J06 | 1)ОРВИ, грипп 2) при температуре тела > 38,0°С 3) при бледной гипертермии 4)при осложнениях: - адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от питья 5)при судорогах | Физические методы: - обтирание тела водой комнатной температуры (кроме дистальных отде-лов конечностей) - охлаждение области проекции крупных сосудов (шея, подмышечные, паховые области, печень) криопакета-ми - питьё жидкости комнатной температуры - Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни в/мышечно или в/венно - Супрастин 0,1 мл/год жизни в/мышечно Анальгин и Аспирин при гриппе противопоказаны!!! Дополнительно: -Дротаверин (Но-шпа 0,1 мл/год жизни) в/мышечно У детей с отягощённым преморбидным фоном и/или наличием в анамнезе судорожного синдрома жаропонижающие препараты назначаются при температуре тела > 37,5° !!! - Катетеризация вены - Стерофундин или Ионостерил или Натрия хлорид 0,9% - 10 мл/кг в/"венно капельно 10-20 кап. в мин. - Ингаляция кислорода - Пульсоксиметрия 5) Диазепам (Реланиум 0,3-0,5 мг/кг) в/мышечно или в/венно Противосудорожная терапия без судорог не показана!!! - Максимальная доза до 5 лет 1 мл, старше 5 лет- 2 мл - Ингаляция кислорода | 1. Снижение температуры тела 2. Актив в ЛПУ 3. Госпитализация в случаях: - дети до 1 мес.; - дети с отягощённым преморбидным фоном; - при отсутствии эффекта от проведённой терапии - при судорогах При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ Госпитализация При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе актив в ЛПУ |
АНАФИЛЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок –
угрожающее жизни состояние, одно из самых тяжёлых проявлений острой аллергической реакции.
Шок может возникнуть в результате контакта с любым аллергеном, чаще всего после введения пенициллина или других антибиотиков, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных веществ.
Сразу после попадания аллергена в организм возникает беспокойство, чувство страха, зуд кожи и слизистых оболочек, головная боль, чувство жара или озноб, одышка. В течение первых минут состояние ухудшается, наступает нарушение сознания, признаки острой дыхательной, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности могут быть непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. На коже, как правило, появляется полиморфная аллергическая сыпь, может развиться ангионевротический отёк Квинке.
Пузырь со льдом, грелка, жгут, стерильная система для в/в капельного вливания, 0,1% р-р адреналина, преднизолон, гидрокортизон, пенициллиназа, супрастин или пипольфен, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р хлорида кальция, 0,05% р-р строфантина, 25% р-р магния сульфата, изотонический р-р хлорида натрия.
1.Прекратить контакт с аллергеном: вызвать рвоту при попадании аллергена в желудок, наложить жгут выше места введения, в конечность ввести в место введения 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, а при применении пенициллина – в/м 500000 ЕД пенициллиназы, приложить к месту инъекции пузырь со льдом.
2.Уложить ребёнка на бок в горизонтальном положении с опущенным головным концом, обложить грелками, тепло укутать.
3.Ввести в/м преднизолон или взвесь гидрокортизона, а через каждые 10 – 15 минут до выведения из шока вводить п/к по 0,3 – 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина.
4.Ввести в/в медленно разными шприцами с изотоническим р-ом или глюкозой, эуфиллин, преднизолон, супрастин или пипольфен, строфантин в 5% р-ре глюкозы, 10% р-р хлорида кальция. При необходимости наладить инфузию изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы – все перечисленные препараты вводить через капельницу.
5.При развитии отёка мозга проводить противосудорожную и седативно-дегидратационную терапию (седуксен и лазикс или магния сульфат).
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.
Приступ бронхиальной астмы характеризуется острым началом, появлением одышки с затруднённым выдохом, шумного свистящего дыхания, приступов удушья, сопровождающегося мучительным сухим кашлем. Кожные покровы становятся цианотичными, влажными. Больной занимает вынужденное полусидящее положение с упором на руки. В конце приступа начинает отходить слизистая вязкая мокрота.
Патогенетически в основе приступа лежат: спазм бронхов, отёк слизистой оболочки дыхательных путей, повышенная секреция и скопление вязкой слизи в дыхательных путях.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
| Бронхиальная астма 1)легкая степень обострения 2)средняя степень обострения 3)тяжелая степень обострения 4)при угрозе остановки дыхания | 1) Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% - 2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата При недостаточном эффекте повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут. -ингаляция увлажненного кислорода; Максимальная доза Беродуала при дробном введении 2 мл (40 капель) 2)Ингаляция увлажн.кислорода - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель -старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9%-2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата - Пульмикорт 0,5-1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал При недостаточном эффекте повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут. При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,5 мг/кг в/мышечно или в/венно - Эуфиллин 2,4%-1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 3)Ингаляция кислорода - небулайзеротерапия: - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% -2 мл ингаляционно через небулайзер - Пульмикорт 1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал - Преднизолон 5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/мышечно или в/венно При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Эуфиллин 2,4% - 1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 4)Адреналина гидрохлорид 0,1 % - 0,01 мл/кг п/кожно, максимальная доза до 0,3 мл - Интубация трахеи, ИВЛ/ВВЛ | 1. Купирование приступа 2. Уменьшение степени дыхательной недостаточности 3. Госпитализация. Транспортировка на носилках или подручными средствами |
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОБМОРОК
Обморок –
проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.
Неотложная помощь при обмороке
| Этапы | Обоснование |
| 1. Вызвать врача | Своевременного оказания квалифицированной помощи |
| 2. Уложить ребёнка на ровную поверхность с приподнятыми на 40-50* ногами (под ноги подкладываем валик) | Обеспечение притока крови к мозгу |
| 3. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии лёгких |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха | Уменьшение гипоксии мозга |
| 5. Лицо и тело ребёнка взбрызнуть холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, похлопать по щекам, надавить на болевую точку у основания носовой перегородки | Раздражение большого кол-ва рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС |
| 6. После выхода из состояния дать горячий сладкий чай | Повышение АД и пополнение энергетических запасов |
| Приготовить лекарственные препараты: - кордиамин - 10% кофеина-бензоата натрия 1% мезатона - 20-40% глюкоза |
КОЛЛАПС.
Коллапс –
тяжёлая форма острой сосудистой недостаточности.
Коллапс является результатом значительной потери или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органов брюшной полости), следствием чего является резкое падение АД.
Клиника:
- внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;
- бледность кожных покровов;
- холодный липкий пот;
- частый нитевидный пульс;
- низкое АД.
Неотложная помощь при коллапсе
ОДЫШЕЧНО-ЦИАНОТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП.
У детей с врождёнными пороками сердца синего типа (тетрада Фалло) при физической или эмоциональной нагрузке может развиться приступ усиления цианоза и одышки за счёт усиления притока венозной крови из правого желудочка в большой круг кровообращения.
Для улучшения гемодинамики дети принимают вынужденное положение: присаживаются на корточки, руками охватывая колени или ложатся ничком или на бок, прижимая к животу бёдра.
Укладка для неотложной помощи:
пузырь со льдом, 50% р-р анальгина, 1% р-р промедола, 2,5% р-р пипольфена, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р кофеина, кордиамин.
1.Уложить в кровать, сохраняя вынужденное положение.
2.Расстегнуть стесняющую одежду.
3.Обеспечить доступ свежего воздуха или дать увлажнённый кислород.
4.Приложить к голове пузырь со льдом или холодный компресс.
5.Ввести в/м: 50% р-р анальгина или 1% р-р промедола; 2,5% р-р пипольфена или 2,4% р-р эуфиллина. Ввести п/к: 10% р-р кофеина, кордиамин.
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Возможные причины носовых кровотечений у детей: травма, острые инфекции, заболевания лёгких, почек, печени, пороки сердца, болезни крови, повышенное АД, гипертермия.
Укладка для неотложной помощи:
пузырь со льдом, марлевые турунды, гемостатическая губка или марля, 3% р-р перекиси водорода, викасол, 10% р-р глюконата кальция.
1.Прижать крылья носа к носовой перегородке.
2.Усадить, не запрокидывая голову, или уложить ребёнка.
3.Приложить к переносице холодную примочку или пузырь со льдом.
4.Ввести в носовой ход турунды, смоченные перекисью водорода или любыми сосудосуживающими каплями.
5.При упорном кровотечении ввести в/м 10% р-р глюконата кальция, викасол.
У гематологических больных:
4. Ввести в носовой ход турунды из гемостатической марли или губки.
5. Ввести в/м или в/в 10% р-р глюконата кальция, в/м 1% р-р викасола, дицинон.
6.При упорном кровотечении в/в – свежая донорская одногруппная кровь или препараты крови (антигемофильная плазма, тромбоцитарная масса).
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА.
Кома –
состояние, характеризующееся расстройством сознания в результате глубокого торможения ЦНС и нарушения жизненно важных функций – кровообращения, дыхания, обменных процессов.
Диабетическая кома –
результат нарушения обмена углеводов и жиров из-за недостатка в организме инсулина. Патогенетически имеют значения развивающиеся гипергликемия, обезвоживание, интоксикация за счёт накопления недоокисленных и промежуточных продуктов клеточного обмена – кетоацидоз, нарушение функций жизненно важных органов.
Причины развития диабетической комы:
нелеченный сахарный диабет, недостаточная доза инсулина, нарушение диеты и режима питания, тяжёлое инфекционное заболевание, физическая или психическая травма.
Клинические проявления диабетической комы:
Предвестники комы:
потеря аппетита, головная боль, беспокойство, вялость, жажда, рвота, боли в животе, усиление полиурии. В крови отмечается рост уровня глюкозы, в моче появляется глюкоза и ацетон.
Коматозное состояние: резкая заторможенность вплоть до бессознательного состояния, сухость кожи и слизистых оболочек, бледность и цианотический румянец на щеках и подбородке, сухой «ветчинный» язык, общая мышечная гипотония, понижение тонуса глазных яблок, глубокое дыхание типа Куссмауля, низкое АД, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В крови большое содержание глюкозы, кетоновых тел. В моче – высокий удельный вес, глюкоза. ацетон.
Укладка для неотложной помощи:
стерильная капельница, глюкотест, набор для определения ацетона в моче, простой инсулин, изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера, 5% р-р глюкозы, 4% р-р гидрокарбоната натрия, кофеин, кокарбоксилаза, строфантин, преднизолон, 5% р-р аскорбиновой кислоты.
| Е10-Е14 Е10-Е1 | Сахарный диабет А)Гипогликемическое состояние Б) Гипогликемичес-кая кома (содержание глюкозы < 2,8 ммоль/л) В) Диабетический кетоадидоз (гипергликемическое состояние - прекома) Г) Диабетические гипергликемические комы | А)- глюкометрия -Декстроза (Глюкоза)в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет -40 % -2 мл/кг (не более 60 мл) - Повторная глюкометрия б) Глюкометрия - катетеризация вены - Декстроза (Глюкоза) в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет - 40 % - 2 мл/кг (не более 100 мл)вводить до восстановления сознания - Декстроза (Глюкоза 10%- 10-20 мл/кг) в/венно капельно 20 кап. в мин. - Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Ингаляция кислорода - Повторная глюкометрия В)Глюкометрия - Ингаляция кислорода В)Глюкометрия - Катетеризация вены - Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/венно капельно 5-10 кап. в мин. - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки Перед интубацией: - Атропина сульфат 0,1% - 0,02 мг/кг в/венно - Санация верхних дыхательных путей - ИВЛ/ВВЛ | Актив в ЛПУ Госпитализация при впервые выявленной гипогликемии. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ |
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.
Гипогликемическая кома –
состояние, которое может проявиться у больных сахарным диабетом в результате резкого снижения уровня глюкозы в крови.
Причины развития гипогликемической комы:
Предвестники комы (очень короткий по времени период): внезапная слабость, беспокойство, чувство сильнейшего голода, тошнота, дрожание рук и ног, онемение языка, холодный пот.
Симптомы комы: Чувство голода, дрожание конечностей, головная боль, слюнотечение
быстрая потеря сознания, влажная кожа, обильное слюнотечение, повышенный мышечный тонус, тризм челюстей, тонические судороги. В крови низкое содержание глюкозы.
Укладка для неотложной помощи:
2-3 куска сахара, 40% р-р глюкозы, 0,1% р-р адреналина, глюкагон, кордиамин, кокарбоксилаза, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 25% р-р магния сульфата.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.
ДИФТИРИЙНЫЙ КРУП.
Дифтерийный или истинный
– дифтерия гортани.
Клинически дифтерийный круп характеризуется постепенным развитием трёх основных симптомов: осиплость голоса, лающего кашля и стенотического дыхания. Цикличность и последовательность развития этих симптомов позволяет выделить 3 стадии дифтерийного крупа.
1 стадия
– крупозного кашля или дисфоническая (1-3 дня):
недомогание, повышение температуры, охриплость голоса, грубый «лающий» кашель.
2 стадия
– афоническая или стенотическая (2-3 дня):
появляется учащённое шумное дыхание с затруднённым вдохом и втяжением податливых мест грудной клетки. Осиплость голоса сменяется афонией, грубый кашель становится беззвучным.
Стеноз гортани обусловлен отёком слизистой оболочки гортани, наличием фибринозных плёнок, плотно спаянных с подлежащими тканями и спазмом гортанных мышц.
3 стадия
– асфиксическая:
характеризуется беспокойством ребёнка, которое периодически сменяется сонливостью, полной безучастностью, разлитой бледностью и акроцианозом. Дыхание поверхностное, пульс слабый, аритмичный, падение АД, периодические судороги. Смерть наступает от асфиксии (происходит остановка дыхания в результате переутомления дыхательного центра).
Укладка для неотложной помощи:
гидрокарбонат натрия, аэрозольный ингалятор «Беротек», антиспастический порошок Звягинцевой, лазикс, 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, флакон пенициллина 1000000 ЕД, трубка-воздуховод, трахеостомическая трубка.
1. Общие мероприятия:
Создать спокойную окружающую обстановку и вызвать скорую помощь для госпитализации ребёнка.
- доступ свежего прохладного воздуха.
- отвлекающая терапия: горячие общие ванны, горчичные ножные ванны, горчичники на гортань и грудную клетку, горячее щелочное питьё.
- паровая щелочная ингаляция.
2. Медикаментозное воздействие:
для борьбы с отёком и ларингоспазмом:
сосудосуживающие капли в нос.
- ингаляция аэрозоля «Беротек» или смеси из: эуфиллина 0,3 г, эфедрина 0,2 г, димедрола 0,2 г, бикарбоната натрия 2 г, дистиллированной воды 5 мл на процедуру.
- в/м 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, лазикс, седуксен.
- антибактериальная терапия: а/б пенициллинового ряда или эритромицин.
При переходе 2 стадии крупа в 3 проводить интубацию или трахеостомию (желательно в стационаре).
3. Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой:
Проводится в стационаре: антитоксическая сыворотка вводится в дозе 15-30000 МЕ в/м по методу Безредки.
- подогреть сыворотку до температуры 37*.
- ввести в/к 0,1 мл разведённой в 100 раз (пробная ампула) и наблюдать реакцию в течение 20 минут. Положительной реакцией считается папула диаметром 1 см и больше, гиперемия.
- ввести п/к 0,1 мл неразведённой сыворотки и наблюдать 30 минут.
- ввести в/м разовую дозу. Повторно вводить через 8-10 часов.
РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
МЕТЕОРИЗМ.
Метеоризм –
это усиленное газообразование в кишечнике, сопровождающееся вздутием и болезненным распиранием в животе.
Основные причины:
особенности пищеварения в грудном возрасте, диспепсия, энтероколиты при кишечных инфекциях.
Неотложная помощь при метеоризме .
КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ.
Кишечный токсикоз с обезвоживанием
– это часто встречающаяся форма токсикоза у детей раннего возраста. Характеризуется резкой потерей жидкости и солей, с рвотой и жидким стулом. Нарушение вводно-электролитного обмена в результате обезвоживания организма, вызывает нарушение всех жизненно важных функций.
Основные причины:
кишечные инфекции, наследственные болезни обмена веществ, врождённые дефекты ЖКТ.
Клинические проявления зависят от степени обезвоживания.
1 стадия
эксикоза или изотонический тип:
состояние относительно удовлетворительное, ребёнок капризен, температура субфебрильная, кожные покровы и слизистые – сухие, стул до 10 раз в сутки, потеря массы тела до 5%.
2 стадия
эксикоза или вододефицитный тип:
состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён, мучительная жажда, гипертермия, кожа горячая, сухая, западение большого родничка.
Дыхание учащённое, повешенное АД, тахикардия. Частая рвота и жидкий стул, олигурия, уд. вес мочи на высоких цифрах – 1,025/1,035. Потеря массы тела от 5 до 10%.
3 стадия или
соледефицитный тип:
состояние крайне тяжёлое, ребёнок временами теряет сознание, судороги, затем сопор и кома. Кожные покровы холодные, дряблые, цианотичные, гипотермия. Дыхание токсическое, пульс слабый, падение АД. Рвота неукротимая, парез кишечника. Анурия, уд. вес мочи ниже 1,010. Потеря массы тела выше 10%.
Патогенетически при кишечном токсикозе имеют значение дисфункция ЖКТ, накопление в организме недоокисленных продуктов клеточного обмена (ацидоз), интоксикация, обезвоживание и нарушение функций всех жизненно важных органов.
Укладка для неотложной помощи:
наборы для промывания желудка и очистительные клизмы, стерильная капельница, гидрокарбонат натрия, глюкозо-солевые р-ры «Регидрон», «Глюкосолан», 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, изотонический р-р хлорида натрия, антисептики, седуксен, преднизолон, кордиамин.
| Эксикоз III ст. (потеря массы тела более 10%):сухость слизистых оболочек и склер, сиплость голоса, значительное снижение тургора тканей (при щипке кожная складка не расправляется), западение большого родничка, олиго - или анурия - при инфекционно-токсическом шоке | 1. Катетеризация периферической вены 2. Медикаментозная терапия: - Преднизолон 2-5 мг/кг в/венно - Ацесоль (Хлосоль, Трисоль) 10-20 мл/кг в/венно капельно со скоростью 60-80 кап/мин. - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Реополиглюкин 15-20 мл/кг в/венно капельно - ГЭК 6% -15-20 мл/кг 60-80 капель в минуту в/венно капельно - Допмин 5-15 мкг/кг/мин. в разведении Натрия хлорида 0,9%-200 мл в/венно капельно под контрлем АД 3. Ингаляция кислорода | 1.Дезинтоксикация 2. Регидратация 3.Госпитализация 4. При отказе от госпитализации - актив на «ОЗ» через 2 часа Госпитализация в отделение реанимации и интенсивно терапии |
РВОТА.
Причины проявления рвоты:
отравления, интоксикация, заболевания ЖКТ, заболевания ЦНС.
Неотложная помощь при рвоте.
| Этапы | Обоснование |
| 1. Уложить ребёнка с приподнятым головным концом | Профилактика аспирации рвотных масс |
| 2. Расстегнуть стесняющую одежду | Облегчение экскурсии лёгких |
| 3. Обеспечить доступ свежего воздуха | Облегчение дыхания; Исключение неприятных запахов |
| 4. По назначению врача промыть желудок | Механическое удаление токсинов, ядов; Промывание желудка в некоторых случаях может ухудшить состояние |
| 5. Ввести следующие препараты: Примечание:каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего per os 0,25% р-р новокаина в/м церукал (реглан) или прозерин при неукротимой рвоте – в/м аминазин | Уменьшает возбудимость периферического рвотного центра Нормализует перистальтику; Уменьшает возбудимость центрального рвотного центра |
| 6. После рвоты: а) прополоскать рот кипячённой водой; б) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; в) при необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления | Обеспечение гигиенического комфорта; Обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей; Определение возможной причины возникновения рвоты |
| 7. Выяснить причину рвоты и постараться устранить её | Профилактика повторного возникновения рвоты |
На сонной артерии.
Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс.
Признаки улучшения
Возрастание ЧСС
Улучшение цвета кожи
Спонтанное дыхание
Сильное давление
может привести к повреждению печени;
к переломам ребер, грудины ребёнка.
4)Уменьшите давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение, для обеспечения искусственной диастолы.
У новорождённых 1:3
(частота сердечных сокращений 120 в минуту)
Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «азбуку элементарной реанимации»).
| Т15-Т19 Т15-Т1 | Инородное тело дыхательных путей - при нахождении свободно лежащего инородного тела - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок, с асфиксией или её угрозой у детей до 1 года - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок с асфиксией или её угрозой у детей старше 1 года | - попытка удаления инородного тела. Инородное тело из носового хода не извлекается - ингаляция кислорода - пульсоксиметрия - придать положение на животе с опущенным головным концом и произвести 5 хлопков ладонью в область между лопатками При отсутствииэффекта: - придать положение на спине с опущенным головным концом и произвести 5 толчков двумя пальцами в область нижней трети грудины При отсутствии эффекта: - повторить обе вышеуказанные манипуляции в указанном порядке При отсутствии эффекта: - коникотомия - ингаляция кислорода - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 ударов ладонью в межлопаточную область При отсутствии эффекта: - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков одной или двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке При отсутствии эффекта: Повторить 2 вышеуказанные манипуляции в аналогичном порядке При отсутствии эффекта: - Коникотомия - Ингаляция кислорода | Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ Госпитализация. Транспортировка на носилках. |
БЛОК САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»
1.При каких заболеваниях или состояниях возникает судорожный синдром, какие противосудорожные препараты Вы знаете?
2.Какие виды гипертермии бывают у детей, какое значение имеет её вид для оказания неотложной помощи, как называются жаропонижающие препараты, приведите примеры.
3.Чем отличаются клинические проявления вирусного крупа и дифтерийного?
4.Что означат термин «кома», какие коматозные состояния Вы знаете?
5.Что относится к лёгкой форме сосудистой недостаточности и тяжёлой?
6.Какие физические методы охлаждения и согревания организма Вы знаете?
7.Что такое анафилаксия, действия каких аллергенов могут привести к её возникновению?
8.Какие Вы знаете антигистаминные препараты?
9.Какие показания для проведения наружного массажа сердца и искусственного дыхания?
10. Какие признаки клинической и биологической смерти?
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»
1.Родовая травма. Спазмофилия. Менингококковая инфекция и др. поражения ЦНС. Эпилепсия.
2.Бледный и розовый вид гипертермии. При бледном типе – физические методы согревания; при розовой - физические методы охлаждения; жаропонижающие препараты – антипиретики (парацетамол, ибупрофен, анальгин)
3.Вирусный круп развивается внезапно, связан с отёком гортани, требует отвлекающей терапии, антигистаминных средств, влажного климата. Дифтерийный – постепенно развивается, в гортани плёнки, требует лечения антитоксической сывороткой.
4.Кома – глубокое угнетение ЦНС с потерей сознания, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая.
5.Обморок. Коллапс.
6.Охлаждение – пузырь со льдом, обтирание водой или спиртом с открытым телом, холод на сосуды. Согревание – грелка, растирание спиртом, укутывание.
7.Анафилаксия – тяжёлая быстрая аллергическая реакция на повторное введение аллергена, на лекарственные препарат, бытовые аллергены и др.
8.Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин,
Д.м.н. Е.М. Малкова
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ У ДЕТЕЙ
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Диагностика и экстренная помощь при угрожающих состояниях у детей.
Угрожающее состояние - это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.
Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи и фельдшеры догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед ними, оказывающими первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:
ü Диагностика угрожающего состояния.
ü Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.
ü Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.
Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выявлению прогностически неблагоприятных симптомов, объединению их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному.
Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те сведения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка; сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем не благоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.
В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.
Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.
О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, брадипное или патологические типы дыхания.
Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией. На нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».
У детей старше года определение степени утраты сознания труда не представляет. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания - реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, бутылочка с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.
Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.
Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение
К ошибкам при оказании неотложной помощи относятся неправильные действия или бездействие медперсонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.
Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. Диагностические ошибки проявляются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной педиатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, отсутствием условий, а главное - времени для обследования, динамического наблюдения и консультаций специалистов.
К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы:
ü Незнание.
ü Недостаточное обследование вследствие:
Недостаточных возможностей;
Недостатка времени;
Плохой техники.
ü Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:
Не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;
Показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применены неверно (несвоевременно, неправильные доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);
Назначены противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;
Использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций и др.
Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъективные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Самыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: назначение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, полипрагмазия, использование лекарственных «коктейлей», чрезмерно быстрое внутривенное вливание сильнодействующих препаратов.
Тактические ошибки при оказании неотложной помощи - это ошибки определения преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.
Деонтологические ошибки заключаются в неумении найти контакт с больным ребенком, его родителями и близкими, недооценке значения психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.
С целью предупреждения ошибок, каждый раз оказывая неотложную помощь, следует учитывать:
Тяжесть состояния больного;
Вероятность возникновения опасных для жизни осложнений;
Основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;
Непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;
Возраст больного ребенка;
Предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом.
ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Основные признаки клинической смерти:
Отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
Исчезновение пульса на сонной и других артериях;
Бледный или сероземлистый цвет кожи;
Зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
Оживление ребенка с признаками остановки кровообращенияи дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;
Зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;
Подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;
По возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.
Если точно известно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.
Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. У детей до 8 лет:
Первый шаг A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.
Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.
Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.
Последовательность реанимационных мероприятий:
A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:
1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).
2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.
3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.
Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.
4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
В (Breath) -восстановление дыхания:
Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года.
С (Circulation) - восстановление кровообращения:
После того как проведены первые 3-4 вдыхания воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому массажу сердца.
Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Критерии эффективностиИВЛ и непрямого массажа сердца:
Оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;
Проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;
Повышение АД до 50-70 мм рт. ст.;
Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет; - возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.
Судорожный синдром
Судороги - внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.
Наиболее частые причины судорог у детей:
1. Инфекционные:
Менингит и менингоэнцефалит;
Нейротоксикоз на фоне ОРВИ;
Фебрильные судороги.
2. Метаболические:
Гипогликемические судороги;
Гипокальциемические судороги.
3. Гипоксические:
Аффективно-респираторные судороги;
При гипоксически-ишемической энцефалопатии;
При выраженной дыхательной недостаточности;
При выраженной недостаточности кровообращения; - при коме III любой этиологии и др.
4. Эпилептические:
Идиопатическая эпилепсия.
5. Структурные:
На фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).
Эпилептический приступ
Эпилепсия - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.
Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продромальную, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.
Продромальный период - различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двигательное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.
Приступ начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими сгибательными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.
В дальнейшем судороги постепенно становятся реже, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью не помнит припадок.
Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.
Неотложная помощь:
1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.
3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, по назначению врача ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.
Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.
Фебрильные судороги - судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38 0 С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).
Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.
Характерные признаки фебрильных судорог:
Обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут;
Характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;
Противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.
Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:
Менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц;
Гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;
Выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;
Постепенное развитие комы.
При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.
Неотложная помощь:
1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. По назначению врача проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию.
Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами на фоне инфекционного заболевания в инфекционное отделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.
Аффективно-респираторные судороги - приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка.
Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.
Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.
Неотложная помощь:
1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.
2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:
Похлопать по щекам;
Обрызгать лицо холодной водой;
Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.
Отек мозга
Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга.
Отек мозга может возникнуть при:
Общих инфекциях;
Токсических и гипоксических состояниях;
Острых нейро-инфекциях;
Черепно-мозговых травмах;
Эпилептическом статусе;
Нарушениях мозгового кровообращения;
Опухолях головного мозга;
Соматических заболеваниях.
Характерные клинические проявления отека мозга:
Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;
Нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;
Менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;
Гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;
Гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;
- «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);
При компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.
Исходом отека головного мозга являются:
1. Полное выздоровление.
2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебральным дефектом.
3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.
4. Децеребрационный синдром - стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.
5. Летальный исход.
Неотложная помощь:
1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.
2. Противоотечная и дегидратационная терапия по назначению врача .
3. Противосудорожная терапия.
4. С целью купирования злокачественной гипертермии:
5. Краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);
Госпитализация в отделение реанимации.
Анафилактический шок
Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.
Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгено-контрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.
Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.
При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.
Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии - пунктировать вену.
Неотложная помощь:
1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.
2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм.
3. Немедленно ввести внутримышечно:
0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более1,0 мл) и
3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта;
Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!
4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене.
5. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:
Проводить оксигенотерапию;
Удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;
При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям - коникотомия.
6. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.
Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.
Профилактика анафилактического шока:
Точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;
У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;
После инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10-20 мин;
Персонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.
Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Отек Квинке
Отек Квинке - аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.
Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.
Неотложная помощь:
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в
3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.
4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.
Госпитализация в соматическое отделение.
Крапивница
Крапивница - аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.
Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.
Неотложная помощь:
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
2. Назначить антигистаминные препараты внутрь или в/м.
3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.
4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.
Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.
Обморок
Обморок (синкопальное состояние) - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Наиболее частые причины обмороков у детей:
1. Синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов.
2. Кардиогенные синкопе при:
Брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада П-Ш степени с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса, синдром слабости синусового узла);
Тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, в том числе присиндроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия);
Механическом препятствии кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).
3. Гипогликемические синкопе.
4. Цереброваскулярные и др.
Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой.
Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания - ребенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в горизонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония.
Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин); обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Типичные провоцирующие ситуации: боль, страх перед манипуляциями, вид крови, длительное пребывание в душном помещении и др. Ортостатические синкопе развиваются при переходе из горизонтального положения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные синкопе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием в области шеи; в основе - повышенная чувствительность каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС и/или АД.
В каждом конкретном случае требуется исключение других причин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.
Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмогенных причин синкопе у больного могут отмечаться «перебои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по возможности, экстренно записать ЭКГ.
О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде обращает внимание длительно сохраняющаяся сонливость, мышечная слабость, головная боль. Диагноз подтверждается при обнаружении сниженного уровня глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л.
Неотложная помощь:
1. Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50°. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Использовать рефлекторные воздействия:
Обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем;
Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.
3. При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай.
Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.
Коллапс
Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
Наиболее частые причины коллапса у детей:
1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).
2. Острая надпочечниковая недостаточность.
3. Передозировка гипотензивных средств.
4. Острая кровопотеря.
5. Тяжелая травма.
Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.
Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.
При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.
Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!
Неотложная помощь:
1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.
2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии,
Глава 10. Неотложные состояния у детей
Аллергический шок (анафилактический шок)
Дети реагируют на различные плохо переносимые факторы в значительно большей степени, чем взрослые. Если ребенок вступает в контакт с такими вредными веществами, то наступает аллергическая реакция. Это может быть яд пчел или ос, пищевые продукты (чаще всего коровье молоко, куриный белок, рыба, орехи), медикаменты или аллергены, которые попадают в организм при дыхании (цветочная пыльца, шерсть животных). При высокой чувствительности к этим аллергенам возможны как местные проявления, о чем мы уже говорили, так и общие реакции организма - вплоть до шока с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Этот процесс не связан с душевным шоком, возникающим при значительных эмоциональных нагрузках.
Клиническая картина шока обычно не вызывает сомнений. Кожа у ребенка бледная, выступает холодный пот. Пульс частый, с трудом определяется. Дыхание частое, поверхностное. Сознание спутанное, в дальнейшем возможна потеря сознания. При аллергическом шоке возможно нарушение дыхания (удушье), связанное с отеком слизистой оболочки дыхательных путей, а также отеки лица и кожные проявления.
При малейшем подозрении на шок немедленно вызовите врача!
Опыт показывает, что большинство родителей, знающих о предрасположенности своих детей к аллергическим реакциям, имеют дома по согласованию с лечащим врачом соответствующие медикаменты для оказания экстренной помощи, которые необходимо использовать.
Пока не пришла «скорая помощь»
Во многих случаях прекрасный эффект можно получить от гомеопатических лекарственных средств.
Апис меллифика Д200, 1000 принимают по 2 крупинки любого, какой есть под рукой; при необходимости можно повторить прием. Препарат эффективен при аллергических волдырях и крапивнице (крапивной лихорадке) любой степени тяжести, а также при отеках конъюнктивы, век, губ, рта.
Ацидум карболикум Д200 дают ребенку однократно - 2 крупинки. Это вспомогательное средство при анафилактическом шоке с нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Ложный круп
Это одна из особенных форм ларингита (воспаления гортани). Слизистая оболочка ниже уровня голосовых связок воспалена и отечна, что значительно затрудняет прохождение воздуха при дыхании ребенка. Поскольку в прежние времена название «круп» было связано с дифтерией, это заболевание, имеющее похожие симптомы, обозначено как «ложный круп». Обычно заболевание связано с вирусной инфекцией, поэтому наиболее распространенно в холодное время года.
Иногда, часто неожиданно и ночью, вдруг появляется сухой лающий, грубый кашель и свистящее дыхание на вдохе - признаки удушья. Это так называемый ложный круп. Такой недостаток дыхания выражается, прежде всего, в беспокойстве и чувстве страха и даже может привести к потере сознания. У детей до года это заболевание встречается редко, т. к., по-видимому, большую роль играет материнский иммунитет. Чаще всего ложный круп встречается на втором году жизни, и мальчики чаще подвержены этой патологи, чем девочки. По мере роста ребенка возможность заболевания становится все реже. Если вы знаете, что ваш ребенок имеет к нему склонность, проведите еще осенью, с начала сентября, профилактическое лечение. Как заметил один старый педиатр, туманная осень провоцирует атаки кашля.
Уже давно накоплен опыт лечения этого процесса естественными средствами.
Первая помощь при остром приступе
Самое важное для родителей - сохранять спокойствие, не терять голову и попытаться успокоить ребенка, ибо чем больше он пугается, тем хуже себя чувствует.
Одновременно нужно позаботиться о достаточном притоке свежего и прохладного воздуха.
Попробуйте повысить влажность в комнате: положите на горячую батарею мокрое полотенце, включите в ванной горячую воду (пар не должен быть обжигающим); при повторных заболеваниях лучше приобрести специальный увлажнитель на батарею или аппарат.
Целесообразно сделать теплую ножную или общую ванну с температурой воды 37–40 °C, а к ножной ванне можно добавить горчицу (2 ст. ложки на ведро воды). На грудную клетку можно поставить горчичники, хорошо укутав ребенка.
Иногда помогают теплые компрессы на шею и теплое питье: молоко с содой или боржоми, морсы и т. д.
Врачи, практикующие антропософские методы, активно используют простейшее и эффективное средство. Необходимо мелко нарезать репчатый лук, смешать с небольшим количеством масла, прогревать эту массу на сковороде так долго, пока лук не станет прозрачным (но не жарить!). Выложить все на ткань, остудить до теплого состояния, прикрыть сверху тонкой тканью и положить на гортань, а сверху замотать шерстяным шарфом. Обычно через 2–3 минуты приступ проходит. Такой же компресс можно делать профилактически, если вы знаете, что у вашего ребенка уже были приступы ложного крупа, вы замечаете, что ребенок простыл, и у вас есть подозрение, что у вашего малыша может ночью случиться приступ. В таком случае лучше сделать компресс на ночь.
Гомеопатические препараты
При остром приступе кашля дают по 5 крупинок каждые 5 минут по очереди следующие препараты - Спонгия Д6, Румекс Д6, Самбукус Д6, Апис Д6.
Когда наступает улучшение, удлиняются перерывы между приемом медикаментов (10–20 минут). Можно рядом поставить горячий настой ромашки для испарения. Опыт показывает, что в большинстве случаев подобное лечение позволяет предотвратить назначение гормонов (кортикостероидов). В экстремальных ситуациях, однако, не стоит отказываться от свечей с кортизоном. Если симптомы носят драматичный характер, нужна консультация врача.
Антропософские препараты
Бриония/Спонгия комп. хорошо снимает приступ, если давать средство по 3–5 крупинок каждые 10 минут.
Ларингс Д30 - органопрепарат гортани, который позволяет снять приступ мгновенно, поэтому если ваш ребенок склонен к подобным приступам, рекомендуем вам иметь этот препарат всегда наготове в холодное время года.
Осенняя профилактика ложного крупа
Целесообразно принимать 3 препарата: Спонгия Д12, Румекс Д12, Аконит Д12 - по 5 крупинок каждого средства 1 раз в день (утром - Спонгия, днем - Румекс и вечером - Аконит), курс не менее месяца.
Судороги
Судороги представляют собой довольно часто встречающееся у детей состояние. Причин для их возникновения много: повышение температуры тела выше 39,5 ° C, инфекционное заболевание, острое отравление, поражение головного мозга. При судорогах в мышцах и конечностях могут возникать подергивания, а в некоторых случаях, наоборот, развивается напряжение конечностей с их максимальным разгибанием. Ребенок во время судорог как бы застывает с опрокинутой головой и судорожно вытянутыми вперед руками и ногами. Такое состояние может продолжаться от нескольких секунд до 10 минут и даже дольше. В ряде случаев судорожные подергивания отмечаются только в определенных группах мышц и могут остаться незамеченными родителями. Во время приступа судорог ребенок, как правило, теряет сознание, глаза закрываются, в веках и других лицевых мышцах возможны подергивания, зубы крепко сжаты. Иногда на губах появляется пена. Нередко происходит непроизвольное мочеиспускание. Во время приступа общих судорог, который длится более 2–3 минут, губы ребенка могут резко стать синюшными, поскольку дыхание на время прерывается и становится судорожным.
Родители должны знать, что всякая впервые случившаяся внезапная потеря сознания с судорогами требует немедленной консультации врача.
Первая помощь до приезда врача
Если у вашего ребенка внезапно начались судороги, постарайтесь не паниковать (хотя зрелище ребенка с судорогами действительно пугает), ваше самообладание в данный момент очень нужно ребенку. Примите простые меры к тому, чтобы ваш ребенок не пострадал во время приступа.
Первым делом, не перемещая ребенка, поверните его на бок, чтобы он не захлебнулся слюной.
Проследите за тем, чтобы около его головы не было твердых и острых предметов, которыми он мог бы пораниться во время приступа.
Убедившись, что дыханию малыша ничего не препятствует, поместите твердый, но не острый предмет между зубами ребенка, чтобы он случайно не прикусил язык, - это может быть что угодно, что есть под рукой, например, кожаная сложенная перчатка (но не палец!) или бумажник.
После этих мероприятий можете звонить врачу.
После приступа надо перенести ребенка на кровать, освободить от мешающей одежды и дать ему возможность спать.
После приступа ребенок сонлив, поэтому в течение 1–1,5 часов не следует давать ему еды и питья, чтобы из-за сонливости он не смог подавиться.
Если у ребенка высокая температура, то еще до прихода врача можно приступить к ее снижению так, как указано в разделе о температуре.
При длительном пребывании в душном помещении или длительном стоянии на одном месте (во время торжественных мероприятий и т. д.) ребенок может упасть в обморок. В редких случаях это может случиться при резком изменении положения тела, например быстром вставании с постели. Иногда причиной обморока может служить нервное напряжение, например при сдаче анализа крови.
Обморок возникает вследствие недостаточного кровообращения головного мозга, в результате которого ребенок теряет сознание и падает. Перед этим он испытывает неприятные ощущения, бледнеет, кожа покрывается холодным потом, возникает шум в ушах и тошнота. Чаще всего, упав во время обморока, ребенок быстро приходит в себя, поскольку в горизонтальном положении кровь поступает в мозг интенсивнее.
Первая помощь
Если ребенка, потерявшего сознание, успевают поддержать, все же следует его уложить. Ноги приподнять, голову опустить, чтобы облегчить приток крови к голове. В комнате необходимо открыть окно, чтобы дать доступ свежему воздуху. Необходимо освободить ребенка от тугой одежды, расстегнуть пуговицы на шее, распустить пояс или ремешок. Можно обрызгать лицо холодной водой, потереть виски ваткой, смоченной нашатырным спиртом, и дать ее понюхать.
В зале, в тесном проходе между рядами стульев, оставляют потерявшего сознание на месте, в сидячем положении, наклоняют торс вперед, чтобы голова свесилась как можно ниже (вследствие сжатия живота поток крови устремляется к сердцу и голове). Ребенку надо дать побыть в таком положении до восстановления хорошего самочувствия, но не менее 5 минут.
Гомеопатические препараты
Аконит Д30 дают однократно 5 крупинок при обмороке от испуга.
Ипекакуана Д6 показана по 3 крупинки каждые 10–15 минут, если обморок связан с отвращением при виде крови.
Ипекакуана Д6 или Карбо вегетабилис Д6 рекомендуется в указанных выше дозах при значительной жаре или духоте.
Нукс вомика Д6 оказывает положительный эффект после умственного переутомления, его дают по 3–5 крупинок через 2 часа.
Солнечный и тепловой удары
Это состояние связано с чрезмерным воздействием солнечных лучей на непокрытую голову и шею вашего ребенка. Длительное пребывание без защиты при высокой температуре или на солнце, особенно при физических нагрузках, ведет к перегреванию головы и мозга и завершается солнечным ударом.
Надо всегда думать о том, чтобы в жаркие дни ребенок пил достаточно много (соки, вода или их смесь). Следите за тем, чтобы ребенок, особенно на отдыхе в теплых странах, не заснул на солнце. При сильной жаре, особенно при выраженной влажности, следует больше находиться в тени. Летом не оставляйте ребенка одного в закрытой машине, т. к. нередко в ней резко повышается температура.
Симптомы солнечного удара проявляются очень энергично: голова становится горячей, лицо краснеет, появляются головные боли, беспокойство, головокружение, тошнота до рвоты, состояние оглушенное, в худшем случае - бессознательное состояние. Если одновременно резко повышается температура тела до 40 °C, то говорят о тепловом ударе. Состояние при этом ухудшается, возможны потеря сознания и судороги.
Первая помощь
При солнечном ударе, особенно в тяжелых случаях теплового удара, возникает необходимость в срочной медицинской помощи. До прибытия врача необходимо уложить ребенка в тени, несколько подняв голову, например, положив на колени сопровождаемого его лица. Намочите хлопчатобумажный платок холодной водой, выжмите и наложите его на голову и лоб, тело надо обтирать смоченным в холодной воде полотенцем. Повторите процедуру через 10 минут.
Гомеопатические препараты
Камфора Д3 - как первое средство следует дать препарат в 3–4 приема по 3 крупинки через 10 минут, а затем Кактус Д3 в 2 приема через 10 минут, а далее повторять через 1–2 часа. Можно дать одновременно Камфору и Кактус «методом стакана воды».
Аконит Д3 и Белладонна Д3 или Гельземиум Д3 и Глоноин Д3 тоже очень эффективны при использовании их «методом стакана воды».
Апис Д6 показан при выраженной головной боли и напряжении в затылочной области - по 5 крупинок 3–4 раза в день.
Натриум карбоникум Д12-30 полезен, когда после перенесенного солнечного удара вновь появляются жалобы на температуру, головные боли, головокружение, неспособность мыслить при пребывании на солнце; принимается так же.
При неустойчивом состоянии кровообращения или потере сознания немедленно вызвать врача.
Отравления
Если в организм попадет ядовитое вещество, оно ведет к отравлению, вызывающему нарушения жизнедеятельности, а порой и смерть. Наиболее частой причиной отравлений являются медикаменты, бытовые химикаты (уксусная кислота, скипидар, раствор мыльного камня, бензин, средства для уничтожения домашних насекомых), ядовитые растения и ягоды (борец, дурман, белена, волчьи ягоды, болиголов, дикий розмарин, богульник болотный и др.), ядовитые грибы, средства для уничтожения сельскохозяйственных вредителей (гербициды), удобрения, стиральные порошки и другие моющие вещества, газ.
Больше всего отравлений бывает в младшем детском и дошкольном возрасте, когда из-за чрезвычайного любопытства дети, не задумываясь, берут в рот всякие предметы. Красивая упаковка жидкостей может привести их к мысли, что это вкусный лимонад. Естественно, нередко отравление можно предотвратить, но, к сожалению, некоторые родители понимают это, когда несчастье уже произошло.
Лекарственные препараты и средства бытовой химии должны быть вне досягаемости детей!
Начальными симптомами отравлений могут быть сильная тошнота, рвота, боли в животе. При отравлениях химическими препаратами ребенок может стать вялым, сонливым, безразличным, а в ряде случаев возможна обратная картина - чрезвычайно возбужденным. Возможно расстройство равновесия, судороги, потеря сознания.
Иногда ребенок чувствует себя вначале относительно хорошо, но ухудшение состояния может развиваться постепенно, если ядовитое вещество всасывается в желудке медленно. Даже 1–2 таблетки снотворного, жаропонижающего препарата или сердечных средств могут вызвать тяжелое, порой смертельное отравление.
Первая помощь
Во всех случаях следует обратиться к врачу, даже если происхождение отравления известно. Если же вы обнаружите, что ребенок съел (или выпил) какие-то лекарства или химикаты, нужно обязательно взять упаковку (флакон) в больницу, чтобы врачи могли подобрать необходимое противоядие.
Задачей первой помощи при отравлениях продуктами питания является максимально быстрое выведение яда из организма. Для этого нужно немедленно сделать промывание желудка. Дайте ребенку выпить большое количество теплой воды, затем возьмите его на руки и наклоните над тазом или ведром и вызовите у него рвоту, надавливая пальцем или ложкой на корень языка. При повторном промывании можно добавить в воду 1 %-й раствор питьевой соды (1 ч. ложку соды на 0,5 л воды).
При отравлении разъедающими веществами (щелочи, кислоты) рвоту вызывать нельзя, ибо на обратном пути эти жидкости вторично повреждают пищевод. В таком случае немедленно дают обильное питье (вода, чай) для разжижения отравляющего вещества в желудке.
Какой бы ни была причина отравления - химическое вещество, растение, медикаменты или газ, - главной задачей родителей является немедленный вызов «скорой помощи» , т. к. любые проводимые мероприятия до приезда «скорой помощи» могут оказаться неэффективными. И здесь самое логичное и самое целесообразное решение - госпитализация.
После употребления недоброкачественных продуктов питания рекомендуются эффективные средства.
Гомеопатические препараты
Нукс вомика Д6 прекрасно помогает при чувстве переполненности в животе, вздутии живота, тошноте, рвоте, запоре.
Вератрум альбум Д6 полезен при рвоте и поносе, связанными с приемом недоброкачественных продуктов.
Хамомилла Д6 облегчает состояние при рвоте с болями в животе.
Сепия Д3 и Окоубака Д6 эффективны при отравлениях недоброкачественной рыбой.
Пульсатилла Д3 дают при отравлениях вследствие употребления жирной пищи, пирогов, пирожных.
Все эти препараты можно давать методом «стакана воды».
Ожоги пищевода
Это поражение слизистой оболочки органа, возникающее в результате случайно выпитой крепкой кислоты или щелочи. Такое случается обычно с любопытными маленькими детьми, привлеченными неизвестными бутылочками. В них может находиться концентрированный уксус или соляная кислота, нашатырный спирт или раствор перманганата калия (марганцовки). Тяжесть ожога полости рта, глотки и пищевода зависит от количества проглоченной жидкости. Поскольку ожог вызывает сильную боль, ребенок начинает громко кричать.
Первая помощь
Прежде всего, необходимо быстро выяснить, что проглотил ребенок. До прибытия «скорой помощи» лицо и рот ребенка следует обильно в течение нескольких минут промывать холодной проточной водой. Нужно следить, чтобы вода не затекала в глаза. Рот ребенка можно прополоскать с помощью резиновой груши. Чтобы разбавить находящуюся в пищеводе и желудке кислоту или щелочь, надо дать выпить ребенку стакан холодной воды или молока, но не больше указанной дозы, чтобы не вызвать рвоту. Нередко в связи с распространенностью процесса ребенка приходится госпитализировать в больницу. Из книги Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер автора Аркадий Львович Верткин
Лекция № 6. Неотложные состояния в кардиологии 1. Инфаркт Миокарда Инфаркт миокарда – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего формируется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая причина – тромб, реже –
Из книги Сестринское дело: справочник автора Алла Константиновна Мышкина Из книги Полный справочник симптомов. Самодиагностика заболеваний автора Тамара Руцкая Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова Из книги автора Из книги автора Из книги автораГлава 4 Неотложные состояния Лечебные мероприятия при неотложных состоянияхАнафилактический шокАнафилактический шок развивается в ответ на введение чужеродного белка. Все лечебные мероприятия проводятся безотлагательно, комплексно. Для этого следует:1) уложить
Из книги автора
