Tuberkuloosi nimetatakse hävitavaks, millega kaasneb lagunemise faas. n Esinemissagedus äsja diagnoositud tuberkuloosihaigete seas on ligikaudu 50% (peamiselt täiskasvanutel ja noorukitel). n

Õõnsuste moodustumise mehhanism: Kaseossed massid veelduvad ensüümide toimel, dreneeriva bronhi sein hävib, kaseoosi rögaeritus, moodustub värske destruktsioon - 2 kihti (püogeenne ja granulatsioon), kiulise seina moodustumine, muundumine tõeline õõnsus.

jätkus n n Lagunemisfaas esineb tuberkuloosi mis tahes kliinilise vormi korral. See on haruldane primaarse tuberkuloosi korral, fokaalne, mitte sageli tuberkuloomi korral. Sageli kaasneb lagunemisfaas: infiltratiivne tuberkuloos (70%), dissemineeritud (70%). Alati, 100% juhtudest, esinevad kavernoosse ja kiulise-koopalise tuberkuloosi korral õõnsused.

Koobaste mõõdud: * väike - kuni 2 cm läbimõõduga; * keskmine - 2-4 cm; * suur - 4 - 6 cm; * hiiglaslik - > 6 cm.

Desintegratsioonifaasi sündroom (õõnsused) sisaldab kliinilisi ja radiograafilisi tunnuseid Kliinilised tunnused: n n n köha koos rögaga; kopsuverejooks; niisked keskmised ja jämedalt mullitavad räiged (lokaliseeritud)

Röntgenimärgid Otsene - valgustumine tumenemise või suletud kontuuridega rõngakujulise varju taustal, mis määratakse kahte tüüpi röntgenuuringuga. - kopsumustri puudumine valgustumise piirkonnas. - kontuuride ebakõla. Kaudne - külvamine ümber - vedeliku tase - äravoolu bronhi luumen

Raskused hambaaukude diagnoosimisel Vilistava hingamise puudumine (“vaikivad õõnsused”; n tavalisel röntgenpildil lagunemise tunnused puuduvad. n Vajadus tomograafia, CT.

Lagunemisõõne involutsiooni tüübid Lineaarse armi teke. n Tähearm. n Valetuberkuloom. n Posttuberkuloosne tsüst (puhastatud õõnsus). n

Cavernoosne tuberkuloos Õhukeseseinaline lagunemisõõnsus ilma väljendunud infiltratsioonita ja kiuliste muutusteta ümbritsevas kopsukoes. Kliinik on kehv. MBT+. Ravi on valdavalt kirurgiline.

Kiuline-kavernoosne tuberkuloos Seda iseloomustab mitu, harva üks õõnsus paksude kiuliste seintega ja väljendunud kiulised muutused ümbritsevas kopsukoes. Sordid levimuse järgi: n piiratud protsess - mitte rohkem kui osa; n ühine – rohkem kui osa. n

n Kopsu histotopograafiline läbilõige fibrokavernoosse tuberkuloosi korral: 1 - kroonilised õõnsused; 2 - pneumotsirroos; 3 - pleura paksenemine ja skleroos; värvitud hematoksüliini ja eosiiniga.

FCT sagedus Äsja diagnoositud patsientide hulgas - 2,5%. Kõigi patsientide hulgas - 17%. FCT tekke põhjused: - protsessi hiline tuvastamine; - Patsientide keeldumine piisavalt pikaajalisest ravist.

Kliinik n n Kursus on pikk koos ägenemiste ja remissioonidega. Mürgistuse sündroom, mis süveneb ägenemistega. DN sündroom, hiljem LSN. Kopsu sümptomid: köha koos rögaga, sageli valulik, kähe (bronhide kahjustuse tõttu). Hemoptüüs ja kopsuverejooks, võimalik valu rinnus.

Objektiivsed andmed Üldseisund rahuldavast kuni mõõduka ja raskeni; - Habitus phtisicus - asteeniline kehaehitus, vähenenud toitumine, tagasitõmbumine ülalt ja subklavia ruumidesse, kahvatu nahk, sageli koos akrotsüanoosiga, lihaste kurnatus; - kahjustatud pool rindkerest (või rohkem mõjutatud) jääb hingamisest maha;

jätkamine - - löökpillid - jämefibroosist tingitud tuhmus; mõjutamata piirkondades - kastiga heli (kompenseeriv emfüseem); auskultatoorne - hingamine on raske, bronhiaalne, mõnikord amfoorne, niiske keskmine või jäme räige, mõnikord lokaliseeritud kuiv räige.

Laboratoorsed andmed n n n Bakterite massiline eritumine; sageli multiresistentsus (MDR); oluliselt suurenenud ESR; lümfopeenia; võimalik hüpokroomne aneemia; võimalik patoloogia uriini analüüsimisel (toksilise nefropaatia, amüloidoosi tõttu).

FCTL röntgeni tunnused n n n Paksude seintega rõngakujuline vari, mis on määratud 2 projektsioonis ebahomogeense tumenemise taustal. Kopsukoe mahu vähendamine selle asendamise tõttu kiuliste nööridega. Bronhogeense külvamise esinemine samas või teises kopsus.

n fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosiga rindkere röntgenuuring: parempoolne kopsuväli on ahenenud, mediastiinum on nihkunud paremale, parema kopsu tipus määratakse paksude tihedate seintega hiiglaslik õõnsus (näidatud noolega ), vasaku kopsu keskmises ja alumises osas - mitmed ühinevad varjualad (väljalangemise keskused).

n n Parema kopsu ülemine sagar on mahult vähenenud, väike interlobar pleura p tasemel. 2 ribi. Parema kopsu S 1 -S 2-s määratakse lokaalse jämeda pneumofibroosi taustal ebakorrapärase kujuga õõnsus 2,5 * 3,5 cm, erineva seinapaksusega (0,5 - 1,5 cm), ebaühtlase sisekontuuriga ja juure "tee" olemasolu (tühjendav bronhi); mitme erineva suurusega polümorfse fookuse ümber. Vasaku kopsu S 1 -2 ja parema kopsu S 9 korral kipuvad ähmaste kontuuridega madala ja keskmise intensiivsusega kolded ühinema. Parempoolne väline siinus on ühtlaselt varjutatud diafragma kupli tasemele selge ülemise kontuuriga. Paremal pleuroapilised kihid. Kopsude juured ei ole laienenud, halvasti struktureeritud, parempoolne on deformeerunud ja üles tõmmatud. Hingetoru on veidi paremale nihkunud. Järeldus: parema kopsu ülaosa kiuline-koopaline tuberkuloos vasaku kopsu külviga S 1 -2 ja parema kopsu S 9, mis on komplitseeritud paremal eksudatiivse pleuriidiga.

n Rindkere organite tomogramm parema kopsu fibroos-kavernoosse tuberkuloosi ja vasakpoolse kaseoosse kopsupõletikuga patsiendi otseprojektsioonis: vasaku kopsu maht on vähenenud, hajusalt varjutatud, selle ülaosas määratakse mitu lagunemisõõnsust. sektsioonid (1); parem kops on mahult suurenenud, selle keskmistes osades on väljalangemise kolded (2), teise roietevahelise ruumi tasemel - õõnsus (3); mediastiinumi vari nihkub vasakule.

Muud uuringutüübid n n Mantouxi tuberkuliinitesti reaktsioon on normergiline; FBS-N või bronhide spetsiifilise kahjustuse tunnused; FVD - DN; EKG - HLS-i võimalikud tunnused.

Epideemiaoht n Pideva massilise bakterite eritumise ja sagedase MDR-i tõttu kujutavad kiulise-koopatuberkuloosiga patsiendid suurimat epideemiaohtu.

Ravi ja tulemused Keemiaravi (CT) ei ole kuigi tõhus. Piiratud vormidega, kirurgiline ravi. Keemiaravi taustal on võimalik üleminek tsirrootilisele tuberkuloosile. Enamasti on prognoos halb. Surma põhjused on komplikatsioonid.

PCT-spetsiifilise kaseoosse kopsupõletiku tüsistused Bronhide, hingetoru, keele pleuriit, empüeem, pneumotooraks tuberkuloosi hematogeenne külvamine

Protsessi progresseerumine spetsiifiliste tüsistuste kujul põhjustab surmavaid tulemusi. Kõige sagedamini on sellised tüsistused: kaseoosne kopsupõletik (70%), hematogeenne külv (20%).

FCT järeldus n n n Kiuline-kavernoosne tuberkuloos on krooniliselt kestev hävitav protsess, mis areneb välja teiste tuberkuloosivormide progresseerumise tulemusena. Seda protsessi on raske ravida ja see on peamine surmapõhjus tuberkuloosi korral. Juhtivad juhised selle tuberkuloosivormi ennetamiseks: selle teiste vormide õigeaegne avastamine ja piisav ravi.

Tsirrootiline tuberkuloos Jämeda sidekoe kasv kopsudes ja rinnakelmes protsessi aktiivsuse säilitamisel: kolded, tuberkuloomid, õõnsusmoodustised (bronhektaasiad, punnid ja desinfitseeritud õõnsused), emfüseem Kliinik n n n Tuberkuloosimürgistus, mõõdukalt väljendunud; mittespetsiifilise põletiku (KOK) pilt; korduv hemoptüüs; LSN (õhupuudus, CHLS, NK); kulg on laineline, harvaesinevate või sagedaste ägenemistega.

parem kops on fibroosi ja massiivsete pleurakihtide tõttu varjutatud ja mahult vähenenud, rannikualal on määratud kaltsifikatsioonid (1), paremas kopsus on rangluu tasemel näha krooniline õõnsus (2), kopsumuster on mõlemalt poolt järsult deformeerunud, vasakus kopsus on hajutatud kõrge intensiivsusega vanade kahjustuste varjud (3), hingetoru vari on nihkunud paremale, mediaanvari on deformeerunud.

A. G. Khomenko

Igasugune tuberkuloosi vorm võib muutuda keeruliseks kaseoosi sulamise, kaseossete masside vabanemise kaudu bronhide kaudu ja õõnsuse tekkega, s.o. protsessi üleminek hävitav vorm.

Moodustatud õõnsus iseloomustab seinte kolmekihiline struktuur: sisemine kaseoosne-nekrootiline kiht; spetsiifiliste granulatsioonide kiht, mis sisaldab makrofaage, epiteeli, lümfoid- ja Pirogov-Langhansi hiidrakke; ümbritseva kopsukoega piirnev välimine kiuline kiht, mis koosneb lümfoidrakkudega infiltreerunud sidekoe kiududest ning sisaldab rohkem või vähem verd ja lümfisooneid.

Koobaste seintest pärinevad kaseoossed-nekrootilised massid ja tuberkuloossed granulatsioonid liiguvad äravoolu bronhide seintesse.

Koopad võivad päritolu järgi olla pneumonogeensed, tekkinud tuberkuloosse kopsupõletiku kolde kohas, bronhogeensed, tuberkuloosist mõjutatud bronhide kohas, hematogeensed, tekkinud hematogeensest dissemineerunud tuberkuloosist [Shtefko VG, 1938; StrukovA. I., 1948; Puzik V. I. et al., 1973]. Läbimõõdu suuruse järgi eristatakse koopaid: väikesed - kuni 2 cm, keskmised - 2 kuni 4 cm, suured - 4 kuni 6 cm, hiiglaslikud - valgemad kui 6 cm [Strukov A.I., 1959].

Õõnsuste paranemise ajal täheldatakse kaseoos-nekrootilise kihi hülgamist, õõnsuse valendiku vähenemist seinte kortsumise tõttu, granulatsioonikoe kasvu ja fibroosi. Lõppkokkuvõttes võib õõnsuse kohta tekkida arm, mille keskel on mõnikord väike epiteeliga vooderdatud ja selget vedelikku sisaldav jääkõõnsus.

Õõnsuse paranemise käigus võib äravoolu bronhide valendik kustutada ja sel juhul moodustub õõnsuse kohas kaseoosi, näiteks tuberkuloom, kapseldatud fookus. Paranemisel võib õõnsus muutuda tsüstitaoliseks õõnsuseks.

See protsess on pikk ja spetsiifilise granulatsioonikoe piirkonnad võivad pikka aega jääda selliste õõnsuste seintesse. Kaviteedi paranemisprotsesside arenedes omab suurt tähtsust vere- ja lümfiringe seisund, eriti mikrotsirkulatsioonisüsteemis - nii õõnsuse seintes kui ka seda ümbritsevas kopsukoes [Stefko VG, 1938; Puzik V. I. et al., 1973; StrukovA. I., Solovjova I. Pm 1976; Erokhin V.V., 1987 jne].

Kui õõnsus on piiratud, patoloogiline protsess stabiliseerub (eriti tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisel), õõnsust ümbritsevad polümorfsed kopsupõletikud taanduvad, kiulised muutused kasvavad, „venivad“ õõnsuse seina kiulisest kihist ümbritsevasse kopsukoesse. . Sellises õõnes tuvastatakse tavaliselt suur hulk erineva suurusega lümfotsüütide kogunemisi ja sõlmesid, mis paiknevad kapsli sidekoe kiudude vahel.

Destruktiivse tuberkuloosi progresseerumine väljendub kaseoos-nekrootilise kihi suurenemises, mis võib üle minna spetsiifilise granulatsioonikoe ja fibroosi kihti. Perifokaalset põletikku täheldatakse ümbritsevas kopsukoes, moodustuvad spetsiifilise kopsupõletiku kolded. Muutused progresseeruvad ka bronhides koos ägeda bronhogeense leviku fookuste ilmnemisega.

Kavernoosne kopsutuberkuloos eraldi vormil esile tõstetud. Seda iseloomustab isoleeritud moodustunud õõnsuse olemasolu ilma väljendunud kiuliste muutusteta selle seintes ja ümbritsevas kopsukoes. Kõige sagedamini paikneb õõnsus ühes bronhopulmonaarses segmendis. Kaseoosne-nekrootiline kiht selle seintes on õhuke ja seina põhiosa moodustab granulatsioonikiht, mis on rikas lümfoidrakkude ja mikroveresoonte poolest. Kuna sellise õõnsuse seintes puudub väljendunud fibroos, võib see ravi mõjul taanduda ja paraneda armiga. Paranemine võib toimuda ka õõnsuse sisepinna puhastamise tüübi ja selle üleminekuga tsüstitaoliseks õõnsusse.

Kiuline-kavernoosne tuberkuloos mida iseloomustab kiuliselt muutunud kopsukoe vahel paikneva õõnsuse või õõnsuste olemasolu ühes või mõlemas kopsus. Koobaste seintes on erinevalt koopatuberkuloosist kiuline kiht reeglina järsult väljendunud ja domineerib kaseoosne-nekrootilise ja granulatsiooni üle. Koobaste läheduses on tavaliselt kapseldunud või värsked bronhogeense leviku kolded.

Praegusel ajal on bronhogeense leviku eripäraks nende selge piiritlemine ümbritsevast koest, mis takistab protsessi liikumist alveoolidesse. Kuid ebapiisava immuunsuse korral võib protsess omandada ägedalt progresseeruva iseloomu. Samal ajal tekivad teatud tüüpi polümorfse kopsupõletiku kolded, kaseoos, tekivad teravad lagunemisõõnsused õhukeste, halvasti moodustunud seinte ja suure perifokaalse reaktsiooniga.

Fibroos-kavernoosset tuberkuloosi iseloomustab laineline kulg, protsessi stabiliseerumise või remissiooni perioodil suurenevad fibroosi ja kopsukoe deformatsiooni nähtused. Fibroos häirib vere- ja lümfiringet, hävitab mikrotsirkulatsiooni voodi veresooni, halvendab granulatsioonikoe rakkude mikrokeskkonna tingimusi, fibroosiga väheneb makrofaagide funktsionaalne aktiivsus. Muutused kopsujuures, pleuras ja ümbritsevas kopsukoes hoiavad ära õõnsuste kokkuvarisemise ja armistumise. Seetõttu saavad armi tekkega paraneda ainult väikesed koopad. Suured kiulised koopad paranevad sageli nende seinte puhastamise ja tsüstitaolise õõnsuse moodustumise tõttu.

On kindlaks tehtud peamised põhjused, mis takistavad paranemisprotsesside arengut õõnsuse seinas: antigeense stiimuli olemasolu (sh Mycobacterium tuberculosis'e muutunud vormid), makrofaagide morfofunktsionaalne alaväärsus ja fagotsütoosi ebatäielikkus, fibrillide moodustumise protsesside häired, kopsude pindaktiivsete ainete süsteem jne [Erokhin V.V., Yel - Shanskaya M. P., 1986].

Tsirrootiline kopsutuberkuloos Seda iseloomustab jäme, deformeeruva skleroosi (tsirroosi), bronhoektaasi, õõnsuste (nagu tsüstid) õõnsuste, emfüsematoossete pullide või koobaste tekkimine kopsukoes ilma progresseerumise tunnusteta. Tsirrootiline kops on järsult deformeerunud, mahult vähenenud, tihe. Pleura on paksenenud, mõnikord oluliselt, see katab kogu kopsu kestaga, selles võib tekkida luustumine.

Massiivsete kiuliste nööride olemasolu tõttu väheneb kopsukoe õhulisus järsult, atelektaasi piirkonnad vahelduvad emfüseemi piirkondadega. Bronhipuu on järsult deformeerunud, esineb erineva suuruse ja kujuga bronhektaase. Veresoontes toimub ümberstruktureerimine koos nende valendiku ümberkalibreerimisega, sulguvat tüüpi veresoonte väljanägemisega ja paljude haigutavate arteriovenoossete anastomoosidega.

Laienenud bronhide, bronhoektaasi õõnsuste ja puhastatud koobaste seintes väljendub tavaliselt mittespetsiifiline põletik. Märkimisväärse skleroosi ja selles aktiivsete tuberkuloossete muutuste puudumisel tekib tuberkuloosi tagajärjel kopsutsirroos.

Patendi RU 2475192 omanikud:

Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt ftisiokirurgia, ja seda saab kasutada destruktiivse kopsutuberkuloosi ravis. Meetodi olemus seisneb osteoplastilise torakoplastika kasutamises. Samal ajal tehakse seda minimaalselt invasiivse paravertebraalse mini-lähenemisega. Esimese ribi töötlemisel säilib esimene roietevaheline ruum. Resekteeritud ribid kinnitatakse plokina ülevalt teise lõikamata ribi külge. Ekstrapleuraalne pneumolüüs viiakse läbi rangelt ribide resekteeritud segmentides piki tagumist pinda ja mediastiinumist, vasakul - aordikaareni, paremal - paaritu veeni. Selle leiutise kasutamine võimaldab suurendada operatsiooni kokkuvarisemist, vähendades samal ajal selle traumat ja seeläbi suurendada laialt levinud destruktiivse kopsutuberkuloosiga patsientide ravi efektiivsust. 5 ill., 2 tabelit, 1 pr.

Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt ftisokirurgia.

Laialt levinud progresseeruva fibroos-kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsientide kirurgiline ravi on ftiisikirurgidele alati raske ülesanne. Selliste patsientide ravimise raskused määravad kindlaks spetsiifiliste muutuste, koobaste, trahheobronhiaalpuu spetsiifiliste kahjustuste levimus, funktsionaalsete häirete raskusaste ja kaasnevad haigused. Samal ajal on patomorfoloogilised ja funktsionaalsed muutused pöördumatud, mis piirab oluliselt kaasaegsete keemiaravi režiimide, kollapsravi tehnikate ja resektsiooni sekkumiste võimalusi.

Selliste patsientide kompleksravis kasutatakse protsessi stabiliseerimiseks kollapsioperatsiooni, ekstrapleuraalset torakoplastiat. Selle õõnsustele raviva toime põhimõte on tekitada kopsu pöördumatu kollaps vajaliku arvu ribide resektsiooni ja ekstrapleuraalse pneumolüüsi abil. Sellel sekkumisel on mitmeid modifikatsioone, nende tehnilises teostuses on levinud kahe või kolme ülemise ribi täielik eemaldamine ja nelja-viie alumise osaline eemaldamine, roietevaheliste ruumide ristumiskoht lülisambal (L.K. Bogushi järgi) ja rinnaku piirkonnas, ekstrapleuraalne pneumolüüs kahjustatud kopsuosas. Sellise operatsiooniga kaasneb aga suurte skeletilihaste massiivide ristumine, mis on posterolateraalse lähenemise sooritamisel vältimatu. Hingamisel osalevate lihaste vigastus, rindkere seina flotatsioon selle lagunemise ja mediastiinumi elundite tõttu põhjustavad hemodünaamilisi ja kopsuventilatsiooni häireid. Osaliselt lahendatakse see probleem survesideme või pelota kasutamisega, kuid tekib veel üks probleem - tihe side põhjustab mediastiinumi organite kokkusurumist, mis mõjutab negatiivselt südame-veresoonkonna süsteemi toimimist. Lisaks vähendab side, mis pigistab resekteeritud kopsu ja rindkere seina mõlemalt poolt, selle hingamist, aitab kaasa röga stagnatsioonile ja operatsioonijärgsete bronhopulmonaalsete komplikatsioonide tekkele. Suur tähtsus on rindkere seina ühepoolsest deformatsioonist tulenev kosmeetiline defekt, mis on sageli põhjuseks, miks patsiendid keelduvad operatsioonist.

Alates 1964. aastast on Novosibirski Tuberkuloosi Uurimise Instituut laialt levinud hävitava kopsutuberkuloosiga patsientide ravis edukalt kasutanud ekstrapleuraalse torakoplastika väljatöötatud versiooni, osteoplastilist torakoplastiat. Selle sekkumise ravitoime aluseks on ülemise kopsu pöördumatu selektiivne kontsentriline kollaps, mis saavutatakse ülemiste IV-V-VI ribide väikeste segmentide ristumisega selgroo lähedal, ekstrapleuraalse pneumolüüsi ja ribide tugeva fikseerimisega uude asendisse. - plokk. See operatsioon viiakse läbi nelja-, viie- ja kuueribilise variandina, sõltuvalt protsessi levimusest kahjustatud kopsus. Selle tehnika abil on enamikul patsientidest võimalik lagunemise õõnsused kõrvaldada, teistel patsientidel - protsessi stabiliseerida, luues soodsad tingimused kopsude resektsiooniks.

Kuid aastatepikkune kogemus selle operatsiooni rakendamisel paljastas selle puudused, milleks on:

1) osteoplastilise torakoplastika ploki sagedane rike 1. ribi irdumise ja ülaosa sirgumise tõttu ekstrapleuraalses õõnes;

2) suur trauma, mis on tingitud:

a) lai paravertebraalne juurdepääs I kuni VIII-IX roieteni ja rohkemgi;

b) eesmise lähenemise teostamine I ja II ribi eesmiste segmentide resektsiooniga;

c) ekstrapleuraalne pneumolüüs, toodetud järgmistes piirides: ees - kuni II, külgsuunas - kuni IV ribi, taga - kuni VI roietevahelise ruumini, mediaalselt - kuni kopsujuureni;

3) ebapiisav koostööefekt suurte või mitmekordsete õõnsuste olemasolul kopsu ülemises lobus, kuuendas, üheksandas ja kümnendas segmendis.

Roideploki rike ja kopsu laienemine paravertebraalses kanalis vähendab operatsiooni kokkuvarisemist. Samuti ei võimalda resekteeritud ülemise viie ribi luuplokiks fikseerimine VI ribi külge viieribilise variandiga saavutada kopsu ülaosa ja VI segmendi vajalikku kollapsit, ülemise kuue ribi VII ribi külge. kuueribilise modifikatsiooniga - kopsu IX ja X segmendi osaline kollaps koos ülemise sagara ja VI segmendi täieliku kokkuvarisemisega.

Eelnev toob kaasa operatsiooni efektiivsuse vähenemise, kuna koopakopsu kokkuvarisemist ei õnnestu saavutada.

Ülalkirjeldatud piirides teostatud ekstrapleuraalse pneumolüüsi kasutamine põhjustab sageli suurt verekaotust, eriti väljendunud kleepumisprotsessi korral pleuraõõnes, samuti traumaatilise pneumotooraksi esinemist, mis nõuab pleura täiendavat äravoolu. õõnsus. Laia paravertebraalse lähenemise (vastavalt Saurerbruchi) ja täiendava eesmise lähenemise kasutamine koos I ja II ribi eesmiste segmentide resektsiooniga toob kaasa ka trauma suurenemise ja operatsioonisisese verekaotuse.

Kavandatav meetod destruktiivse kopsutuberkuloosi raviks, mis seisneb osteoplastilise torakoplastika tegemises, kui see operatsioon tehakse minimaalselt invasiivse paravertebraalse minimeetodiga, töödeldakse esimest ribi ja eemaldatakse see selgroost, säilitades samal ajal esimese roietevahelise ruumi, ribid kinnitatakse plokina teisele lõikamata ribile ülalt (V, VI, VII ribid olenevalt torakoplastika mahust) ja ekstrapleuraalne pneumolüüs viiakse läbi rangelt ribide resekteeritud segmentides piki tagumist pinda ja mediastiinumist. (vasakul - aordikaare poole, paremal - paaritu veeni), mis võimaldab suurendada operatsiooni kokkuvarisevat toimet, vähendades samal ajal selle traumaatilisust ja seeläbi suurendada laialt levinud destruktiivse kahjustusega patsientide ravi efektiivsust. kopsutuberkuloos ja patsientide osteoplastilise torakoplastika järgimine. See osteoplastilise torakoplastika modifikatsioon on vähem traumaatiline, mõjutab vähe hingamisfunktsiooni, ei nõua patsientidel pikaajalist survesideme kasutamist, tagab täielike kopsulõikude maksimaalse säilimise ja sellega kaasneb kosmeetilise defekti täielik puudumine.

Meetod viiakse läbi järgmiselt. Osteoplastilise torakoplastika operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis kopsude kunstliku ventilatsiooniga müopleegia tingimustes patsiendi kõhuli asendis rinna alla asetatud rullikuga ja käega, mis on langetatud operatsioonilaualt küljelt. operatsiooni. Kasutatakse minimaalselt invasiivset paravertebraalset minijuurdepääsu 6-8 cm ilma abaluu nurka ümardamata. Elektrokoagulaatori või Harmonicu või Ligasure'i seadmete kirurgiliste düüside abil lõigatakse ülemiste ribide selgroolülide külge kinnitumise piirkonnas lahti trapetslihas ja selja süvalihased.

Järgmisena paljastatakse resektsiooniks kavandatud ülemiste ribide arvu tagumised segmendid. III ribi tagumine osa resekteeritakse subperiosteaalselt 3 cm ja selle voodi kaudu alustatakse ekstrapleuraalset pneumolüüsi I ribi suunas. Saadud ekstrapleuraalne õõnsus hemostaasi eesmärgil suletakse ajutiselt tihedalt marli salvrätikutega.

Pärast kopsu irdumist lülisamba ja teisest ribist resekteeritakse viimane subperiostaalselt 2 cm, Harmonic või Ligasure seadmete kirurgiliste otsikute abil lõigatakse roietevaheline kimp ja külgnevate ribide periost. Käepidemetel oleva ristatud roietevahelise ruumi otsad tõmmatakse küljele. Pärast seda muutub juurdepääs rinnaõõnde laiemaks, mis hõlbustab ekstrapleuraalset pneumolüüsi, mis viiakse läbi ribide resekteeritud segmentides piki tagumist pinda ja mediastiinumist (vasakul - arcus aortae, paremal - v. Azygos). Moodustunud ekstrapleuraalne õõnsus täidetakse tihedalt marli tampoonidega. Edasi, olenevalt torakoplastika mahust, pärast Semb ribi raspliga mobiliseerimist resekteeritakse selle all olevad IV, V, VI ribid 6 cm ulatuses, lisaks ristatakse roietevahelised kimbud.

Esimene ribi mobiliseeritakse järgmiselt. Elektrokoagulaatori ja ranniku raspaatori abil eraldatakse ribi ülemine serv selgroost punktini, mis asub 1 cm kaugusel Lisfranci tuberkuloosist. Lülisamba lähedal ületatakse esimene roietevaheline ruum elektrokoagulaatori abil ribile. 1. ribi rasp viiakse ribi taha, see tõmmatakse subklaviaalsetest veresoontest välja ja resekteeritakse lülisamba kohalt, kasutades 1. ribi resektorit.

Operatsiooni lõpuleviimiseks kinnitatakse ribid paksu kaproniga. Selleks perforeeritakse resekteeritud ribide otstesse 1 cm kaugusel servast täpiga auk. Nendest aukudest lastakse nõelaga läbi nailonniidid. Operatsiooni kokkuvariseva efekti tugevdamiseks moodustatakse osteoplastilise torakoplastika nn "plokk" järgmiselt. Osteoplastilise torakoplastika viieribilise variandi puhul viiakse iga niidi üks ots nõelaga läbi kuuenda roietevahelise ruumi ja teine ​​ots läbi seitsmenda. Assistent tõmbab järjestikku IV, III, II ribi otsad VI ribi sisepinna alla ja kirurg seob sõlmed. Seega on ribi "plokk" tihedalt fikseeritud VII ribi külge, tagades ülemise laba ja osaliselt kuuenda segmendi piisava kokkuvarisemise.

Operatsiooni neljaribilise variandiga fikseeritakse ribi “plokk” VI, kuueribilise variandiga vastavalt VIII ribi külge.

Lülisambast 6-8 cm kaugusel paigaldatakse silikoondrenaaž läbi naha punktsiooni ekstrapleuraõõnde. Pärast viimast hemostaasi õmmeldakse haav kihtidena. Drenaaž on ühendatud aktiivse aspiratsiooniga läbi Bobrovi purgi, mille vaakum on 14-18 cm veesammas. Drenaaž eemaldatakse pärast eksudatsiooni peatumist, s.o. 3-4 päeva pärast. 1-2 tundi pärast operatsiooni kantakse rinnale fikseeriv side, mida hoitakse kuni drenaaži eemaldamiseni.

Väljatöötatud modifikatsiooni rakendamisel saavutatakse nelja ribi valiku tegemisel kopsu ülemise sagara täielik kokkuvarisemine, viie ribiga - ülemine sagar ja kuues segment, kuue ribiga - osteoplastiline torakoplastika - ülemine osa. sagara, VI segment ja kopsu IX ja X segmendi osaline kollaps.

Esimene ribi säilinud esimese roietevahelise ruumi tõttu on passiivne, mis välistab selle migreerumise ekstrapleuraalsesse õõnsusse ja varasematel aastatel mõnikord täheldatud luu "ploki" rikke esinemise.

Näide. Patsient B., 23-aastane, üliõpilane, elab Amuuri piirkonnas. Haiguslugu nr 252.

Tuberkuloos avastati 2008. aasta juulis arstile abi taotlemisel, alates 15.08.2008 viibis ta ambulatoorsel ravil Blagoveštšenski piirkondlikus tuberkuloosivastases dispanseris parema kopsu ülaosa infiltratiivse tuberkuloosi tõttu faasis. lagunemisest ja külvamisest. MBT-.

6,5-kuulise ravi tulemusena joobeseisundi sümptomid peatusid - kehatemperatuur normaliseerus, köha vähenes, kuid õõnesmuutused parema kopsu ülemises sagaras jätkusid. 01.04.2009 paigutati patsient edasiseks läbivaatuseks ja kirurgiliseks raviks Novosibirski Tuberkuloosi Uurimise Instituudi kirurgiakliinikusse.

Vastuvõtmisel kaebas patsient köha koos rögaga, hingeldust pingutusel. Vasakul oli kuulda vesikulaarset hingamist, paremal raske hingamise taustal üksikud niisked keskmised mullitavad räiged. Kehatemperatuur on normaalne. Vererõhk 120/80 mm Hg. Hingamissagedus on 20 korda minutis.

Röntgenülesvõte (joonis 1 ja 2) paremal ülemise sagara projektsioonis (S1-S2) määratakse lagunemisõõne suuruse järgi 3,5 × 3,0 cm ebaühtlaselt töödeldud seintega ja kopsukoe infiltratsioonitsooniga. mööda inferolateraalset kontuuri. Selle kõrval on ebakorrapärase kujuga teine, väiksem lagunemisõõnsus. Ümbritsevas kopsukoes, aga ka S3 projektsioonis määratakse mitu erineva suurusega koldeid. Parempoolse keskmise sagara projektsioonis määratakse mitu väikest koldet. Vasakul alumisel väljal (projektsioon S9) määratakse supradiafragmaatiliselt umbes 3,0 cm läbimõõduga lagunemistunnustega fookus. Ümbritsevas kopsukoes ja S8-S10 määratakse mitu erineva suurusega, üsna selgete kontuuridega koldeid.

Fibrobronhoskoopia käigus määratakse 0-1 põletikuastmega kahepoolne difuusne atroofiline endobronhiit, 2-3 põletikuastmega parema B2 lokaalne mädane endobronhiit ja 1 põletikuastmega parema ülemise sagara bronhiit. Parema B2 tuberkuloosi endoskoopilised tunnused, infiltratiivne vorm.

Spirograafia: kopsude ventilatsioonifunktsiooni näitajad normaalses vahemikus.

Elektrokardiograafia: siinuspulss pulsisagedusega 77 lööki minutis. Intraventrikulaarse juhtivuse halvenemise tunnused. Mõõdukad müokardi muutused.

Täielik vereanalüüs: Er - 5,86 * 10 12 / l, Hb - 157 g / l, ESR - 7 mm / h, L - 10,7 * 10 9 / l, E - 1%, P - 3%, C - 59% , L - 32%, M - 5%.

Röga määrdumise mikroskoopia näitas happeresistentseid mükobaktereid 1 kuni 10 vaatevälja kohta. MBT jaoks mõeldud rögakultuurides suureneb 100–200 kolooniat. Ravimiresistentsus on isoniasiidi (H), rifampitsiini (R), streptomütsiini (S), kanamütsiini (K), ofloksatsiini (Ofl), PAS (PAS) suhtes.

Diagnoos: Parema kopsu ülemise sagara kiuline-koopaline tuberkuloos infiltratsiooni ja külvamise faasis ülejäänud parema kopsu ja vasaku kopsu alumisse sagarasse. progressiivne kursus. MBT+. MDR (H, R, S, K, Ofl, Pas).

Arvestades protsessi levimust paremal (kopsu ülaosa on mõjutatud parema kopsu ülejäänud osade ja vasaku kopsu alumise osa külvamisega), on trahheobronhiaalse spetsiifilise kahjustuse olemasolu. puu, MBT tüvede MDR-i jätkuva bakteriaalse eritumise tõttu instituudi arstide ja teadlaste laiendatud konsultatsioonil otsustati parempoolsele patsiendile teha viieribaline osteoplastiline torakoplastika.

Operatsioon tehti 15.04.2009, tehtud pakutud meetodil. Operatsiooni kestus 1 tund 20 minutit, kirurgiline verekaotus 200 ml. Postoperatiivse perioodi kulg on sujuv. Drenaaž eemaldati 5. päeval.

Patsient jätkas tuberkuloosivastast ravi instituudi raviosakonnas 12 kuud. Enne väljakirjutamist tehti röntgenkontroll (joon. 3, 4, 5) - destruktiivseid muutusi kokkuvarisenud kopsus ei tuvastatud. Bakterite eritumine on peatunud. täielik kliiniline toime.

Tulemus. Parempoolset viie ribiga osteoplastilist torakoplastiat kasutati ulatusliku bakterite eritumise ja MDR-iga, sealhulgas reservravimitega laialt levinud progresseeruva fibroos-kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsiendil, kelle puhul pikaajaline konservatiivne ravi oli ebaefektiivne. Ta kirjutati haiglast välja, saavutades täieliku kliinilise efekti - bakterite eritumine peatus ja hävitavad muutused kõrvaldati.

Enda uuringute tulemused. Meetod destruktiivse kopsutuberkuloosi raviks osteoplastilise torakoplastika abil, mis erineb selle poolest, et seda tehakse minimaalselt invasiivse paravertebraalse mini-lähenemisega, kusjuures esimese ribi töötlemisel säilitatakse esimene roietevaheline ruum, resekteeritud ribid kinnitatakse plokis ribi külge. teine ​​lõikamata ribi ülaosast (V, VI või VII ribi, olenevalt torakoplastika mahust) ja ekstrapleuraalne pneumolüüs tehakse rangelt ribide resekteeritud segmentides piki tagumist pinda ja mediastiinumist (vasakul kuni aordikaare, paremal - paaritu veeni) kasutati 48 kaugelearenenud kopsutuberkuloosiga patsiendil, samas kui nelja ribiga osteoplastilist torakoplastiat tehti 6 (12,5%) patsiendil, viie ribiga - 32 (66,7%), kuuel. -ribi - 10 (20,8%).

Ravi efektiivsust hinnati meie poolt röntgeni ja bakterioloogilise dünaamika põhjal.

Modifitseeritud osteoplastilise torakoplastika ajal ei esinenud kirurgilisi tüsistusi. Kõik operatsioonijärgsed tüsistused olid pöörduvad.

Põhirühma 48-st bakteriaalse eritumisega patsiendist 42-l (87,5%) võimaldas modifitseeritud osteoplastilise torakoplastika kasutamine peatada bakterite eritumist ja 38-l (79,2%) - esimese kolme kuu jooksul (tabel 1). ).

Osteoplastilise torakoplastika järgse kollapsi tõttu tekkinud õõnsuse sulgumist täheldati 39 (81,3%) patsiendil ja seda esimese kolme kuu jooksul (tabel 2).

Seega võimaldas modifitseeritud osteoplastilise torakoplastika kasutamine saavutada märkimisväärset paranemist (õõnsuste kõrvaldamine ja bakterite eritumise peatamine) 39 patsiendil. Ülejäänud 9 patsiendil püsisid destruktiivsed muutused pärast operatsiooni, kuid kavandatud sekkumise koosmõju põhjustas soodsaid muutusi tuberkuloosse protsessi käigus: hambaaukude suurus vähenes, infiltratsiooninähtused taandusid, bakterite eritumine peatus 3 patsiendil ja oligobatsillaarsus. täheldati 6 patsiendil. Tänu sellele tehti neile edaspidi täiendavaid resektsiooni sekkumisi, mis võimaldasid kõrvaldada destruktiivsed muutused ja saavutada ka haiglastaadiumis olulist paranemist.

Järeldus. Meetod destruktiivse kopsutuberkuloosi raviks osteoplastilise torakoplastika abil, mis erineb selle poolest, et seda tehakse minimaalselt invasiivse paravertebraalse mini-lähenemisega, kusjuures esimese ribi töötlemisel säilitatakse esimene roietevaheline ruum, resekteeritud ribid kinnitatakse plokis ribi külge. teine ​​lõikamata ribi ülaosast (V, VI või VII ribi, olenevalt torakoplastika mahust) ja ekstrapleuraalne pneumolüüs tehakse rangelt ribide resekteeritud segmentides piki tagumist pinda ja mediastiinumist (vasakul kuni aordikaar, paremal - paaritu veeni) võimaldab suurendada kahjustatud kopsusegmentide kokkuvarisemist, vähendada operatsiooni invasiivsust ja postoperatiivsete tüsistuste sagedust ning seeläbi suurendada patsientide ravi efektiivsust. levinud kopsutuberkuloosi vormidega.

KIRJANDUS

1. Destruktiivse kopsutuberkuloosiga äsja diagnoositud patsientide ravi efektiivsuse tõstmine. / D.B.Giller, A.V.Ustinov, K.V.Tokaev jt // Tuberkuloosi ja kaasnevate kopsuhaiguste kirurgilise ravi aktuaalsed probleemid: Teadusliku ja praktilise konverentsi materjalid. - Moskva, 2010. - S.53-56.

Arvestades asjaolu, et tuberkuloos esineb sageli ilma nähtavate kliiniliste ilminguteta, on seda kõige sagedamini võimalik tuvastada alles rutiinse rindkere röntgenuuringu käigus. Seda haigust iseloomustab paljude vormide esinemine, mis erinevad mitte ainult röntgenpildist, vaid ka edasise prognoosiga ravi taktikast. Reeglina võivad tuberkuloosi hävitavad vormid ilma vajaliku ravita tekkida ka selle mis tahes muust vormist isegi lühikese aja jooksul (aasta jooksul).

Destruktiivne kopsutuberkuloos areneb teiste tuberkuloosivormide, kõige sagedamini infiltratiivsete, progresseerumise taustal. Selle transformatsiooni tulemusena moodustuvad koopad - lagunemisõõnsused ilma põletikukollete tunnusteta.

See moodustis on suletud kapslisse, mis koosneb kolmest kihist:

1. Ülemine - kaseoosne.
2. Keskmine - granuleerimine (sisaldab suurt hulka rakke).
3. Alumine - kiuline.

Koopad võivad esineda erineva suurusega, olenevalt kahjustatud koe pindalast, elastsusest ja äravoolu bronhi seisundist.

Infiltratiivse tuberkuloosi taustal õõnsuse moodustumise mehhanism on järgmine: kui põletiku infiltratiivset fookust ümbritsevad kaitserakud surevad, vabanevad proteolüütilised ensüümid, kopsukude hävib, mis viib kaseosse massi vabanemiseni. äravoolu bronhid.

Kõik see iseloomustab lagunemisfaasi, mille käigus säilib põletikuline fookus moodustunud õõnsuse ümber. Fookuse kadumise ja ümbritseva kopsukoe fibroosiga võib rääkida moodustunud õõnsusest. Lagunemist soodustav tegur võib olla superinfektsiooni olemasolu kehas ja selle vähenenud vastupanuvõime.

Selline kopsukoe hävitamine põhjustab patsiendi seisundi halvenemist, raskendab paranemist kahjustuse kohas ja raskendab haiguse prognoosimist.

Sümptomid

Tavaliselt mõjutab kahjustus ainult ühte kopsupoolt. Destruktiivsel tuberkuloosil on selle arengu ajal kliiniliste ilmingute kompleks, mis on iseloomulik lagunemisfaasile. Sel ajal hakkab patsient muretsema tugeva köha pärast koos rögaeritusega, võimalikud on hemoptüüsi episoodid. Kui raviarst uurib, suudab patsient sageli tuvastada kahjustuse kohas keskmise ja suure kaliibriga niiskeid räigeid.

Juba moodustunud õõnsuse korral ülaltoodud sümptomid kaovad ja patsiendi üldine heaolu halveneb järgmistel põhjustel:

• Tõsine üldine nõrkus ja vähenenud jõudlus.
• Söögiisu puudumine, väljendunud kaalulangus.
• Üldise kehatemperatuuri jätkuv tõus subfebriili näitajateni (kuni 37,8).

Sageli ei tekita need märgid patsienti ennast tema seisundi pärast ärevusse, mis seletab eriarstiabi enneaegset pöördumist.

Diagnostika

Tuberkuloosi tuvastamise standardmeetod on tänapäeval röntgenuuring. Kopsude röntgenpildil on iseloomulik valgustuva tsooni ilmumine selge piiriga ringi kujul. Väga harva visualiseeritakse seda muutumatu kopsukoe taustal, kuna esinemiskoht on tihedalt seotud tuberkuloosse protsessi eelmise vormiga. Tavaliselt on võimalik näha külvi fookuse ümber, vedeliku taseme olemasolu ja ka äravoolu bronhide luumenit.

Kuna koopatuberkuloosi põdeval patsiendil tekib nakatunud röga, tuleb seda kindlasti uurida Mycobacterium tuberculosis'e esinemise suhtes.

Mõnikord võib raviarst diagnoosi tegemisel kokku puutuda teatud diagnostiliste raskustega, enamasti on see tingitud lagunemismärkide puudumisest röntgenpildil ja kliinikus - iseloomulik auskultatoorne pilt. Sellises olukorras näidatakse patsiendile CT-skannimist.

Destruktiivse tuberkuloosi tüübid

Destruktiivsed protsessid kopsudes on kroonilised ja esinevad mitmel kujul:

• Kavernoosne tüüp on kopsukoe isoleeritud kahjustus, mida iseloomustab õõnsuse olemasolu ümbritsevas kopsukoes muutuste puudumisel. Selle kapsli ülemine kiht on nõrgalt ekspresseeritud, alumine (kiuline) kiht puudub täielikult ja õõnsuse põhiosa hõivab keskmine (granuleeritud) kiht. Selle tuberkuloosivormi kliiniline pilt on halb ja ravi saavutatakse ainult kirurgilise sekkumise abil.
• Haiguse kiuline-kavernoosne tüüp erineb oluliselt eelmisest. Seda iseloomustab õõnsuste moodustumine koos kiuliste muutuste esinemisega kopsukoe struktuuris.
  Õõnsuse kapslis domineerib kiuline kiht ülejäänutest ning selle kõrval on mitmekordsed bronhide poolt perforeeritud kolded. Nendel fookustel on selge piir tervest kopsukoest. Haiguse sümptomeid iseloomustab laineline pikk kulg koos ägenemise ja remissiooni perioodidega. Ägenemise ajal on kopsukahjustuste kliiniline pilt väljendunud, sageli liitub mürgistuse sündroom. Röntgenpildil visualiseeritakse paksu seinaga ümar fookus, kopsukoe maht väheneb. Oluline on teada, et seda tuberkuloosivormi põdevad inimesed on väga tugevad bakterite eritajad. Haigus on halvasti ravitav ja selle prognoos on äärmiselt halb.
• Tsirrootilist vormi esindavad kopsukoe laialt levinud sklerootilised kahjustused koos tuberkuloossete kahjustuste fookuste säilimisega. Kliiniliselt esineb ägenemiste periood äärmiselt harva ja sümptomid on halvasti märgatavad. Selle vormi röntgenikiirte tunnused on väljendunud: kahjustatud kopsu maht väheneb, selle õhulisus väheneb, bronhide järsk deformatsioon.

Paranemisprotsess toimub tavaliselt ainult kavernoossel kujul ja kulgeb vastavalt armide tüübile valetuberkuloomi või tsüsti moodustumisega. Teistel vormidel on ebasoodne prognoos. Nendega tekivad tüsistused kõige sagedamini pleuraõõne empüeemi ja bronhopleuraalse fistuli, samuti kaseoosse kopsupõletiku ja hematogeense külvamise kujul, mis kõige sagedamini põhjustab surma.

Destruktiivse tuberkuloosi vastu võitlemise meetodid

Vajaliku ravikuuri läbimiseks peab patsient tingimata olema haiglas hospitaliseeritud. Teraapia peamine suund on tuberkuloosivastaste ravimite määramine. Lisaks neile on suurema efektiivsuse huvides sageli ette nähtud ravivõimlemine.

Suure riskiga patogeeni resistentsuse tekkeks spetsiifiliste teraapiaravimite suhtes lisatakse ravile fluorokinoloonide rühma antibakteriaalsed ained.

Tuberkuloosi kavernoosse vormi ravi efektiivsust kinnitab Mycobacterium tuberculosis'e röga sekretsiooni puudumine patsiendil kuus kuud pärast ravi alustamist. Vastasel juhul määratakse patsiendile kirurgiline ravimeetod.

Oluline on meeles pidada, et ainult õigeaegne avastamine (varajases staadiumis) ja õigeaegne ravi võivad viia täieliku taastumiseni. Selleks peab iga inimene regulaarselt kord aastas läbima rindkere organite fluorograafilise uuringu.

saatke link teenuses Google plus">Google+

LOENG: Kopsutuberkuloosi kroonilised vormid: kavernoosne, kiuline-koopaline, tsirrootiline.

Plaan:

1. Tuberkuloosi krooniliste hävitavate vormide tekke põhjused

2. Tuberkuloosi krooniliste hävitavate vormide patogenees

3. Kavernoosne kopsutuberkuloos

4. Kiud-kavernoosne kopsutuberkuloos

5. Tsirrootiline kopsutuberkuloos.

Tuberkuloosi krooniliste hävitavate vormide arengu põhjused:

Antimikroobse ravi reeglite rikkumine (monoteraapia, antimikroobsete ravimite väikesed annused, ebamõistlikult lühikesed kursused, sagedased, pikad pausid ravis)

Patsiendi vähene ravist kinnipidamine

• Patsientide talumatus mitmete tuberkuloosivastaste ravimitega

  Patsiendil on rasked kaasuvad haigused

Kavernoosne kopsutuberkuloos- tuberkuloosi kliiniline vorm, mida iseloomustab õhukeste seintega (mitte üle 4 mm) isoleeritud, sageli üksiku õõnsuse moodustumine kopsus ilma märgatavate muutusteta ümbritsevas kopsukoes. See on destruktiivse tuberkuloosiprotsessi vahepealne staadium (ühe või teise tuberkuloosi kliinilise vormi lagunemisfaasi ja FCT vahel).

CT arengule eelnevad tuberkuloosi kliinilised vormid:

ITL lagunemisfaasis, 3-4 kuud kestnud keemiaravi taustal

Fokaalne kopsutuberkuloos lagunemisfaasis

Levinud tuberkuloos lagunemisfaasis (harv)

Seda diagnoositakse 0,4% äsja diagnoositud patsientidest. Kontingendis on PTD ligikaudu 1%. Iga kopsutuberkuloosi kliinilise vormi lagunemise faas on hävitava protsessi algus. Destruktiivne protsess toimub kaseoosi või kaseoosse nekroosi esinemise tõttu fookuses. Proteolüütiliste ensüümide mõjul kaseoos vedeldub. Kui bronhiga on ühendus, lükatakse see järk-järgult tagasi, moodustades lagunemisõõnsuse.

Koobaste sordid: proteolüütiline: kaseossete masside sulamine algab kopsupõletiku fookuse keskpunktist ja levib järk-järgult perifeeriasse;

Sekvestreerimine: kaseossete masside sulamine algab äärealadel, liikudes kaseosse fookuse keskpunkti suunas;

Ateromatoosne: kaseossete masside sulamine kapseldatud koldes;

Alternatiiv: vanade tuberkuloossete põletikukollete ümber olevate kudede mikrotsirkulatsiooni ja toitumise rikkumine, millele järgneb nende nekroos ja sulamine.

Patomorfoloogia: lagunemisõõnsust esindab 2 kihti:

Kaseoossete-nekrootiliste masside kiht

Spetsiifiliste granulatsioonide kiht (läheb perifokaalse põletiku piirkonda)

PTT mõjul perifokaalne põletik taandub, lagunemisõõne lähedusse moodustub 3. välimine sidekoekiht. Õõnsus muutub õõnsuseks.

Kliinik: oligosümptomaatiline kulg on tingitud protsessi arengust erinevate tuberkuloosivormide CT taustal.

Kerged mürgistuse sümptomid (väsimus, isutus, ebastabiilne meeleolu)

Erineva raskusastmega bronhopulmonaalsete kahjustuste sümptomid (köha koos rögaga, hemoptüüs, kopsuheli lühenemine löökpillide ajal, auskultatoorne - üksikud märjad ja kuivad räiged, sagedamini "vaiksed" õõnsused)

Muutused hemogrammis on seotud protsessi ägenemisega ja on aktiivse protsessi näitaja (ESR-i mõõdukas kiirenemine, mõõdukas leukotsütoos, lümfopeenia)

Bakterite eritumine on napp (tavaliselt külvimeetodil - kui protsessi töödeldakse), kuid alati on, võib-olla. püsiv ebapiisava keemiaravi või ravimiresistentsusega

M.b. sündroom "bakterite populatsiooni langus - tõus", tk. bakterite eritumine lakkab ja 4-6-8 kuu pärast jätkub CT (see on ebasoodne märk, mis viitab ravimiresistentsuse tekkele)

"Varjatud ravimiresistentsuse" fenomeni tekkimine (rögas tuvastatakse PTP suhtes tundlikud MBT tüved ja ravimiresistentne MBT vegeteerub õõnsuse seinas)

Avastamata LU on hambaaukude mitteparanemise põhjus.

CT-ravi tunnused:

Etiotroopne ravi

Tuberkuloosivastaste ravimite endobronhiaalne manustamine

Detoksikatsiooniteraapia

vitamiinid

Hepatoprotektorid

Kollapsiteraapia

Kui ravi on ebaefektiivne, tehakse kopsu resektsioon (lobektoomia)

tulemusi kavernoosne tuberkuloos:

Foci-arm, lineaarne arm

tähearm

Täidetud õõnsus (pseudotuberkuloom)

Tsüstide moodustumine

Protsessi edenedes - kiulise-koopalise tuberkuloosi moodustumine

Puhastatud õõnsus

Kiuline-kavernoosne kopsutuberkuloos.

Epidemioloogia. Äsja diagnoositud patsientidel - 3% (ametlikud andmed),

PTD kontingendis - 8-10%,

kujutab endast suurimat epidemioloogilist ohtu, kuna toimub pidev bakterite eritumine,

Patsiendid isoleerivad tõenäolisemalt MBT-d MDR-i, XDR-iga.

Kiuline-kavernoosne tuberkuloos on tuberkuloosi kliiniline vorm, mida iseloomustavad:

paksude kiuliste seintega õõnsused (seina paksus üle 4 mm, võib olla ebakorrapärane)

Rasked fibrootilised muutused ümbritsevas kopsukoes ja

bronhogeense külvamise kolded.

Pika kursi korral - kahjustatud kopsupiirkonna maht väheneb, mediastiinumi organid nihkuvad kahjustuse suunas.

Kiuline-kavernoosne tuberkuloos on destruktiivse tuberkuloosiprotsessi progresseeruva käigu viimane etapp.

Vooluvalikud (Khomenko A.G.):

Piiratud ja suhteliselt stabiilne fibro-kavernoosne protsess. Seda iseloomustab piiratud kahjustus ja stabiilne protsessi kulg, haruldased puhangud, bakterite eritumine ägenemise ajal.

Aeglaselt progresseeruv fibroos-kavernoosne tuberkuloos.

Kiiresti progresseeruv fibroos-kavernoosne tuberkuloos (võib põhjustada kaseosse kopsupõletiku väljakujunemist).

Fibroosne-kavernoosne tuberkuloos koos erinevate tüsistuste ja progresseeruva kulgemisega.

Kliiniline pilt mida iseloomustab kaks põhifaasi:

1. Infiltratiivse puhangu faas

2. Stabiliseerimisfaas

Mürgistussündroom kergetest kuni raskete mürgistusnähtudeni - palavikuline kehatemperatuur, isutus, kehakaalu langus kuni kurnatuseni, higistamine.

Erineva raskusastmega bronhopulmonaalne sündroom: köha koos rögaga, hemoptüüs, valu rinnus.

Hingamisteede sündroom ja hiljem LSN: suurenev õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, valu südames, turse.

Bakterite eritumine on alati ägenemise perioodil, LU.

Tuberkuliinitestid positiivsest negatiivseni.

Hemogrammis: aneemia, kiirenenud ESR, leukotsütoos koos nihkega vasakule, lümfopeenia.

Tüsistused:

Pulmonaalne südamepuudulikkus, cor pulmonale (õhupuudus, vereringehäired, arütmia, hüpertensioon kopsuvereringes)

Siseorganite, sealhulgas neerude amüloidoos koos neerupuudulikkuse, kroonilise ureemia tekkega; maks; sooled; südamed (vähem levinud)

Mitmed kopsuverejooksud. Korduvat kopsuverejooksu ja hemoptüüsi nimetatakse "hemoftüüsiks" (vere tarbimine). Ulatusliku kopsuverejooksu korral võib surm tekkida lämbumisest (oma verre uppumine) või aspiratsioonipneumoonia tekkest, protsessi progresseerumisest (terminaalne kaseoosne kopsupõletik)

Kiuline-kavernoosne tuberkuloos (ravi omadused):

Kombineeritud CT, individuaalne raviskeem, võttes arvesse DR-i ja patsiendi taluvust

Detoksikatsiooniteraapia

vitamiinid

Hepatoprotektorid

Antioksüdandid

• Kirurgiline ravi: kollapsi kirurgilised meetodid - torakoplastika,

  piiratud protsessiga - kopsu resektsioon (lobektoomia, pulmonektoomia)

FCTL tulemused:

Soodne: radikaalse operatsiooniga; ebasoodsam - kui muundub tsirrootiliseks tuberkuloosiks.

Ebasoodne: surmav tulemus koos progresseerumise ja tüsistuste tekkega.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos- see on kliiniline vorm, mida iseloomustavad väljendunud fibrootiliste muutuste tekkimine kopsudes, kahjustatud piirkonna kudede arhitektoonika rikkumine, emfüseemi ja bronhektaasia esinemine, säilitades samal ajal aktiivse tuberkuloosiprotsessi kliinilised ja radioloogilised ilmingud.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos on kõigi varasemate tuberkuloosivormide tagajärg.

On olemas tsirrootiline tuberkuloos ja posttuberkuloosne tsirroos (need erinevad selle poolest, et tsirrootilise tuberkuloosi korral jääb tuberkuloosi aktiivsus alles ja tsirroosiga on protsess passiivne, kliinilise ravi tulemus)

Tuberkuloosi vormid, millest kõige sagedamini areneb tsirrootiline tuberkuloos või posttuberkuloosne tsirroos:

PTC ja TVLU, keeruline kulg (bronhide spetsiifilise kahjustuse ja bronhide läbilaskvuse kahjustusega)

Laialt levinud infiltratiivne kopsutuberkuloos mitme õõnsusega

Kaseoosne kopsupõletik

Levinud tuberkuloos

Eksudatiivne pleuriit (kapseldus, "soomus" pleuriit)

Kiuline-kavernoosne kopsutuberkuloos

Tsirrootiline kopsutuberkuloos (patogenees). Sõltuvalt patogeneesist eristatakse järgmisi tsirroosi tüüpe:

Bronhogeenne

pneumoniogeenne

Pleurogeenne

Tsirrootiline kopsutuberkuloos (morfoloogilised muutused) spetsiifiline tegelane:

Kolded (polümorfsed, kapseldatud, kaseoossed)

Väikesed tuberkuloomid

Koopad (säilitavad oma kiulise seina, puhastatud spetsiifiliste granulatsioonide kihist, nekrootilised muutused, ebakorrapärane kuju)

Mittespetsiifiline märk:

Osa kopsu parenhüümist tühjeneb ja tekib jäme sidekude

Ülejäänud kopsukude läbib emfüsematoosset turset, moodustuvad punnid

Interstitsiumis sidekoe vohamine, veresoonte deformatsioon

Osa bronhidest muutub ka tühjaks, deformeerub, stenoosib, tekib bronhektaasia (silindriline)

Innervatsioon on häiritud

Metatuberkuloosne sündroom: muutused veresoontes põhjustavad kopsu hemoptüüsi ja verejooksu teket,

Perfusiooni rikkumine põhjustab DN-i arengut, millele järgneb cor pulmonale moodustumine,

Bronhektaasia - sekundaarse infektsiooni lisamine - metatuberkuloosne bronhiit,

Pikaajaline spetsiifiline ja mittespetsiifiline mürgistus - ainevahetushäired - atsidoos - teiste organite (seedetrakt, kesknärvisüsteem jne) talitlushäired.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos (aktiivne protsess). Bakterite eritumine 75% juhtudest.

Protsessi aktiivsuse probleemi lahendamiseks tehke järgmist.

Mitmekordne rögauuring MBT jaoks (5-10 korda)

Bronhoskoopia

Röntgenuuring dünaamikas.

Ühesuunalise protsessi jaoks:

Vähenenud kopsumaht või lobe

Emfüseem alumises osas

Suure intensiivsusega vari, ebahomogeenne, valgustatuse piirkondade tõttu

Kopsu juur laieneb, deformeerub ja tõmmatakse kahjustuse suunas üles

Hingetoru ja mediastiinumi vari nihkuvad kahjustuse suunas

Diafragma on üles tõstetud, kuppel on deformeerunud, rinnakelme on paksenenud.

Tsirrootiline kopsutuberkuloos (röntgendiagnostika) Kahepoolsete kahjustuste korral:

Tipudes intensiivne homogeenne tumenemine, apikaalse pleura paksenemine

Kopsude ülemistes ja keskmistes osades võivad esineda kõrge intensiivsusega fookusvarjud

Kopsu mustri tugevdamine ja deformatsioon

Emfüseemi tekkimine alumistes osades (suurenenud läbipaistvus)

Juur on laienenud, deformeerunud, üles tõmmatud ("nutva paju" sümptom)

Keskmine vari - "tilguti" süda

Diafragma kuppel on deformeerunud, pingutatud, erineva sulandumisastmega, adhesioonidega

Tsirroosi kopsutuberkuloosi diagnoos:

Anamneesist selgub, millal ja millises vormis kopsutuberkuloos patsiendil oli.

Positiivne Mantouxi reaktsioon.

Röga bakterioloogilisel uuringul ägenemise perioodil leitakse väga virulentsed tuberkuloosi mükobakterid ja nende L-vormid.

Röntgenikiirgus:

Piiratud tsirrootiline kopsutuberkuloos: protsess on ühepoolne, tsirroosi piirkond väheneb. Kopsujuur ja mediastiinum nihkuvad kahjustuse suunas. Väljendub alumise sagara veresoonte muster ("nutva paju" sümptom).

Hajus tsirrootiline kopsutuberkuloos: protsess on kahepoolne, mitu sirgjoonelist varju, millel on selged kontuurid. Mediastiinumi vari tõmmatakse üles, deformeerub, diafragma kuppel on tasandatud.

Tsirroosi kopsutuberkuloosi diferentsiaaldiagnoos:

tuberkuloos,

atelektaas,

kopsuvähk,

postpneumooniline tsirroos,

sarkoidoos,

fibroosne alveoliit,

lobe, segmendi aplaasia,

bronhektaasia,

kiuline-kavernoosne tuberkuloos,

• kaseoosne kopsupõletik.

Ravi omadused:

Etiotroopne ravi: individuaalne keemiaravi režiim - haiguspuhangu ajal

Detoksikatsiooniteraapia

Hepatoprotektorid

Antioksüdandid

Bronho-mukolüütikumid

Vahendid südamepuudulikkuse raviks, hapnikravi

Piiratud protsessi ja säilinud funktsionaalsete reservidega - kopsu resektsioon.

Tulemused:

Soodne - piiratud protsessiga pärast operatsiooni.

Ebasoodne - tavaliste protsessidega - CHLS-i, CHF-i areng, muud tüsistused - surm.