RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Krooniline lümfoidne leukeemia (C91.1)

Onkohematoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE saidil REM "Vabariiklik keskus
tervise areng"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 9. juuli 2015
Protokoll nr 6

Protokolli nimi:

Krooniline lümfotsüütleukeemia/väikeste lümfotsüütide lümfoom- veresüsteemi kasvajahaigus, mida iseloomustab iseloomuliku immunofenotüübiga (CD5 ja CD23 koosekspressioon) morfoloogiliselt küpsete ja immunoloogiliselt ebakompetentsete B-lümfotsüütide paljunemine ja kuhjumine veres, luuüdis ja lümfoidorganites.
Krooniline lümfotsüütleukeemia (CLL) ja väikeste lümfotsüütide lümfoom on sama haiguse erinevad ilmingud. Mõlemal juhul on peamiseks substraadiks klonaalsed väikesed B-lümfotsüüdid. Ainus erinevus seisneb selles, et CLL-i korral on suurem osa kasvaja lümfotsüütidest koondunud luuüdis ja perifeerses veres ning lümfoomi korral väikestest lümfotsüütidest lümfisõlmedes.

Protokolli kood:

ICD kood -10:
C91.1 – krooniline lümfoidne leukeemia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2015. aasta

Protokollis kasutatud lühendid:
* - ühe impordi raames ostetud ravimid
CLL - krooniline lümfotsütaarne leukeemia
NCCN – riiklik terviklik vähivõrgustik
HSC – hematopoeetilised tüvirakud
MRD – minimaalne jääk- (jääk)haigus
PCT - polükemoteraapia
TKI – türosiinkinaasi inhibiitorid
TCM – luuüdi tüvirakkude siirdamine
FISH – fluorestseeruv in situ hübridisatsioon
HLA – inimese leukotsüütide antigeenisüsteem
AH - arteriaalne hüpertensioon
BP - vererõhk
ALAT – alaniinaminotransferaas
ASAT - aspartaataminotransferaas
HIV – inimese immuunpuudulikkuse viirus
ELISA - ensüümi immuunanalüüs
CT - kompuutertomograafia
LDH – laktaatdehüdrogenaas
MDS - müelodüsplastiline sündroom
MPO - müeloperoksüdaas
NE - naftüülesteraas
KLA - täielik vereanalüüs
PCR - polümeraasi ahelreaktsioon
ESR - erütrotsüütide settimise kiirus
UZDG - ultraheli dopplerograafia
Ultraheli - ultraheliuuring
EF - väljutusfraktsioon
FGDS - fibrogastroduodenoskoopia
RR - hingamissagedus
HR - pulss
EKG - elektrokardiograafia
EchoCG - ehhokardiograafia
NMRI - tuumamagnetresonantstomograafia
PET/CT – positronemissioontomograafia/kompuutertomograafia

Protokolli kasutajad: terapeudid, üldarstid, onkoloogid, hematoloogid.

Tõendite taseme skaala

Tõendite tase	Soovituste aluseks olnud uuringute tunnused
A	Kvaliteetne metaanalüüs, randomiseeritud kliiniliste uuringute (RCT) süstemaatiline ülevaade või väga väikese tõenäosusega (++) suur RCT, mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
V	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga väike eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) kallutatuse risk. mida saab üldistada vastavale populatsioonile .
KOOS	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumite sarja kirjeldus või
	kontrollimatu uuring või
	Ekspertarvamus

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon

Tabel 1. CLL-i etappide klassifikatsioon K. Rai järgi. [tsiteeritud 2-st]

Lava	Iseloomulik	Prognoos	Keskmine teie-ellujäämisvõime
	Ainult lümfotsütoos üle 15 × 109/l veres, üle 40% luuüdis	Hea	Sama nagu rahvastik
	Lümfotsütoos + lümfisõlmede suurenemine	Keskmine	9 aastat
	Lümfotsütoos + splenomegaalia ja/või hepatomegaalia sõltumata lümfisõlmede suurenemisest	Keskmine	6 aastat
III	Lümfotsütoos + hemoglobiin alla 100 g/l, sõltumata lümfisõlmede ja elundite suurenemisest	Halb	1,5 aastat
	Lümfotsütoos + trombotsüüdid alla 100 × 109 / l, sõltumata aneemia, suurenenud lümfisõlmede ja elundite olemasolust	Halb	1,5 aastat

Tabel 2. KLL-i etappide klassifikatsioon J. Binet' järgi. [tsiteeritud 2-st]

Lava	Iseloomulik	Keskmine ellujäämine
	Hemoglobiin üle 100 g/l, trombotsüütide arv üle 100-109/l, lümfisõlmede turse 1-2 piirkonnas	Sama nagu rahvastik
	Hemoglobiin üle 100 g/l, trombotsüütide arv üle 100. 109/l, lümfisõlmed paistes kolmes või enamas piirkonnas	7 aastat
	Hemoglobiin alla 100 g/l, trombotsüütide arv alla 100. 109/l mis tahes arvu suurenenud lümfisõlmedega piirkondade puhul ja olenemata elundi suurenemisest	2 aastat

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Diagnoosimise diagnostilised kriteeriumid :
Absoluutne monoklonaalne B-lümfotsütoos (lümfotsüüdid ≥5×109/l) perifeerses veres vähemalt 3 kuud;
· Perifeerse vere lümfotsüütide tsütoloogilised omadused: väikesed kitsad tsütoplasmaatilised lümfotsüüdid tuuma kondenseerunud kromatiiniga, mis ei sisalda nukleoole.
· B-lümfotsüütide klonaalsuse kinnitamine kergete ahelate (λ või κ) abil ja aberrantse immunofenotüübi (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) tuvastamine voolutsütomeetria abil.
· Kui perifeerse vere lümfotsüütide voolutsütomeetria abil kinnitab kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoos, ei ole luuüdi ja lümfisõlmede tsütoloogilised ja histoloogilised/immunohistokeemilised uuringud vajalikud.

Kaebused selle kohta:
· nõrkus;
· higistamine;
· väsimus;
subfebriili seisund;
· jahutamine;
valu luudes või liigestes;
Kehakaalu vähenemine;
hemorraagilised lööbed petehhiate ja ekhümoosi kujul nahal;
ninaverejooks;
menorraagia;
suurenenud verejooks
paistes lümfisõlmed
valu ja raskustunne vasakpoolses ülakõhus (suurenenud põrn);
raskustunne paremas hüpohondriumis.

Anamnees tähelepanu tuleks pöörata:
Pikaajaline nõrkus
kiire väsimus;
sagedased nakkushaigused;
Suurenenud verejooks
hemorraagiliste löövete ilmnemine nahal ja limaskestadel;
Lümfisõlmede, maksa, põrna suurenemine.

Füüsiline läbivaatus:
naha kahvatus;
hemorraagilised lööbed - petehhiad, ekhümoos;
õhupuudus
· tahhükardia;
Maksa suurenemine
Põrna suurenemine
lümfisõlmede suurenemine;
kaela, näo, käte turse – ilmneb ülemise õõnesveeni (veresoon, mis toob verd südamesse keha ülaosast) suurenenud rindkere lümfisõlmedest.

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:

Peamised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasandil:



Perifeersete lümfisõlmede, kõhuõõne organite, sh. põrn.

Täiendavad diagnostilised uuringud, mida tehakse ambulatoorsel tasemel:
müelogramm;





HIV-markerite ELISA;
ELISA herpese rühma viiruste markerite jaoks;
β2 mikroglobuliin;
otsene Coombsi test, haptoglobiin
Reberg-Tarejevi test;
· üldine uriinianalüüs;
· koagulogramm;

· HLA tüpiseerimine;
EKG;
ehhokardiograafia;
· Richteri sündroomi kahtluse korral kogu keha PET/CT, et määrata biopsia jaoks eelistatud lümfisõlm;
Rindkere ja kõhu segmentide CT-skaneerimine kontrastiga.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile viidates:
KLA (leukovalemi arvutamine, vereliistakud määrdunud);
veregrupp ja Rh-faktor;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, globuliinid, IgA, IgM, IgG, kusihape, kreatiniin, uurea, LDH, ALT, AST, üld- ja otsebilirubiin);
Kõhuõõne organite ja põrna, perifeersete lümfisõlmede ultraheli;
Rindkere organite röntgenuuring.

Peamised (kohustuslikud) haigla tasandil tehtavad diagnostilised uuringud:
KLA (trombotsüütide ja retikulotsüütide loendamisega);
· OAM;
Perifeerse vere immunofenotüpiseerimine voolutsütomeetril (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, tsükliinD1, kerged ahelad, IgM);
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk, albumiin, globuliinid, IgA, IgM, IgG, kusihape, kreatiniin, uurea, LDH, ALT, AST, üld- ja otsebilirubiin);
Perifeersete lümfisõlmede, kõhuõõne organite, sh ultraheliuuring. põrn;
rindkere röntgenuuring;
müelogramm;
luuüdi tsütogeneetiline uuring;
luuüdi uuring FISH-iga (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekulaargeneetiline uuring: immunoglobuliinide raskete ahelate (IGHV) varieeruvate piirkondade geenide mutatsioonistaatus;
Vereseerumi ja uriini immunokeemiline uuring (vereseerumi vabad kerged ahelad, elektroforees vereseerumi ja päevase uriini immunofiksatsiooniga). Immunokeemilise uuringu võimaluse puudumisel - seerumi valkude elektroforees;
ELISA ja PCR viirusliku hepatiidi markerite jaoks;
HIV-markerite ELISA;
β2 mikroglobuliin;
Otsene Coombsi test, haptoglobiin;
EKG;
ehhokardiograafia;
Reberg-Tarejevi test;
· koagulogramm;
veregrupp ja Rh-faktor;
· HLA tüpiseerimine.

Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil:
pro-BNP (kodade natriureetiline peptiid) vereseerumis;
bioloogilise materjali bakterioloogiline uuring;
bioloogilise materjali tsütoloogiline uuring;
Immunogramm
Biopsia proovi histoloogiline uurimine (lümfisõlm, niudeluuhari);
PCR viirusnakkuste jaoks (viirushepatiit, tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus, Epstein-Barri viirus, Varicella / Zoster viirus);
paranasaalsete siinuste radiograafia;
luude ja liigeste radiograafia;
FGDS;
· Veresoonte ultraheliuuring;
bronhoskoopia;
kolonoskoopia;
vererõhu igapäevane jälgimine;
igapäevane EKG jälgimine;
spirograafia.

Erakorralise arstiabi etapis võetud diagnostilised meetmed:
kaebuste ja haiguse anamneesi kogumine;
füüsiline läbivaatus (hingamissageduse, pulsisageduse määramine, naha hindamine, maksa, põrna, perifeersete lümfisõlmede suuruse määramine).

12.4 Instrumentaaluuringud:
· Kõhuõõne organite, lümfisõlmede ultraheli: maksa, põrna suuruse suurenemine, perifeerne lümfadenopaatia.
· Rindkere segmendi CT-skaneerimine: suurenenud rindkere lümfisõlmede tuvastamiseks.
· EKG: impulsside juhtivuse rikkumine südamelihases.
· EchoCG: välistada patsientidel südamerikked, arütmiad ja muud haigused, millega kaasnevad südamekahjustused.
· FGDS: leukeemiline infiltratsioon seedetrakti limaskestale, mis võib põhjustada mao, kaksteistsõrmiksoole 12 haavandilisi kahjustusi, seedetrakti verejooksu.
· Bronhoskoopia: verejooksu allika tuvastamine.

Näidustused kitsaste spetsialistide konsultatsiooniks:
Röntgen-endovaskulaarse diagnostika ja ravi arst - tsentraalse veeni kateetri paigaldamine perifeersest juurdepääsust (PICC);
hepatoloog - viirusliku hepatiidi diagnoosimiseks ja raviks;
· günekoloog - rasedus, metrorraagia, menorraagia, konsultatsioon kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite määramisel;
Dermatovenereoloog - naha sündroom;
nakkushaiguste spetsialist - viirusnakkuste kahtlus;
kardioloog - kontrollimatu hüpertensioon, krooniline südamepuudulikkus, südame rütmihäired ja juhtivuse häired;
· neuropatoloog äge tserebrovaskulaarne õnnetus, meningiit, entsefaliit, neuroleukeemia;
neurokirurg - äge tserebrovaskulaarne õnnetus, dislokatsiooni sündroom;
nefroloog (efferentoloog) - neerupuudulikkus;
onkoloog - tahkete kasvajate kahtlus;
otorinolaringoloog - ninakõrvalurgete ja keskkõrva põletikuliste haiguste diagnoosimiseks ja raviks;
Oftalmoloog - nägemiskahjustus, silma ja lisandite põletikulised haigused;
proktoloog - anaallõhe, paraproktiit;
psühhiaater - psühhoosid;
psühholoog - depressioon, anoreksia jne;
· resuscitator - raskekujulise sepsise, septilise šoki, ägeda kopsukahjustuse sündroomi ravi diferentseerumissündroomi ja terminaalsetes seisundites, tsentraalveenikateetrite paigaldamine.
reumatoloog - Sweet'i sündroom;
Rindkere kirurg - eksudatiivne pleuriit, pneumotooraks, kopsu sügomükoos;
· transfusioloog - transfusioonikeskkonna valikuks positiivse kaudse mantiglobuliini testi, vereülekande ebaõnnestumise, ägeda massilise verekaotuse korral;
Uroloog - kuseteede nakkus- ja põletikulised haigused;
ftisiaater - tuberkuloosi kahtlus;
kirurg - kirurgilised tüsistused (nakkuslikud, hemorraagilised);
· näo-lõualuukirurg - dento-lõualuu süsteemi nakkus- ja põletikulised haigused.

Laboratoorsed diagnostikad

Laboratoorsed uuringud:

• Üldine vereanalüüs: loendatakse leukotsüüdid, erütrotsüüdid ja vereliistakud. See analüüs on üks esimesi verehaiguse kahtlusega patsientidel. See analüüs võib tuvastada perifeerses veres vähemalt 5,0x10/9 l väikeseid, morfoloogiliselt küpseid lümfotsüüte, mille esinemine diferentsiaaldiagnostikas ei saa olla tingitud muudest lümfotsütoosiga kaasnevatest haigustest. Esmase ravi käigus haiguse varases staadiumis võib leukotsüütide arv kõikuda vahemikus 10-20x10/l, millest põhiosa (üle 60%) moodustavad väikesed lümfotsüüdid, mille üleminekuvormide (lümfoblastid, prolümfotsüüdid) sisaldus on väike. .
• Vere keemia: esineb LDH aktiivsuse tõus, hüpogammaglobulineemia, hemolüüsi nähud.
• Morfoloogiline uuring: luuüdi aspiraadis peaks lümfotsüütide infiltratsioon olema vähemalt 30%.
• Immunofenotüüpimine: CLL-i lümfoidrakud on valdavalt monoklonaalsed ja B-lümfotsüüdid, mis ekspresseerivad nii CD19, CD20, CD23 kui ka CD5, säilitades samal ajal rakupinnal madala slg taseme. T-raku antigeen (nt CD2, CD3) puudub.

Diferentsiaaldiagnoos

diferentsiaaldiagnostika.
Kasutades KLL-i rakkude fenotüüpseid omadusi, on võimalik teha diferentsiaaldiagnostika teiste haigustega, mis esinevad tsirkuleerivate ebatüüpiliste lümfotsüütide arvu suurenemisega (plasmarakuline, prolümfotsüütiline, karvrakuline ja variantne karvrakuline leukeemia, samuti mitte-Hodgkini tõbi). lümfoom leukeemia staadiumis).
· prolümfotsüütiline leukeemia. Morfoloogilist substraati esindavad suure ümmarguse tuuma ja silmapaistvate tuumadega rakud. PPL-i korral on enamikul perifeerse vere mononukleaarsetest rakkudest prolümfotsüütide morfoloogilised omadused; CLL-st transformeeritud PPL-is esineb lümfotsüütide polümorfne populatsioon. PLL-patsientide rakud kannavad immunoglobuliine, mis erinevad B-CLL-i immunoglobuliinidest. Need võivad olla CD5 ja ekspresseerida CD20 antigeeni. PLL-is on kirjeldatud V(H) geeni somaatiliste mutatsioonide kõrget sagedust.
· Karvrakuline leukeemia. HCL-iga patsiente iseloomustab tsütoplasma rakkude olemasolu, trombotsütopeenia (alla 100 x 109 /l), aneemia, neutropeenia (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lümfoplasmatsüütiline lümfoom. Kasvajat esindab erinevate immunoblastide arvuga väikeste ja plasmatsütoidsete lümfotsüütide ja plasmarakkude difuusne proliferatsioon. Infiltratsiooni maht on tavaliselt väiksem kui B-CLL korral ja sisaldab lisaks väikestele lümfotsüütidele plasma- ja plasmatsütoidrakke. Kasvajarakkudel on pinna- ja tsütoplasmaatilised immunoglobuliinid, tavaliselt IgM klassist, vähem IgD-d ja need ekspresseerivad tingimata B-rakke iseloomustavaid antigeene (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 rakud on negatiivsed ja ei sisalda CD10, CD23, CD43+ "~; CD25 või CDllc mõnel juhul. CD5 ja CD23 puudumist, slg ja CD20 kõrget taset, tsütoplasmaatiliste immunoglobuliinide olemasolu kasutatakse diferentsiaaldiagnostikas KLL-iga. Kombineerituna B-väikerakkude infiltratsiooni luu aju ja IgM-monoklonaalse gammopaatia mis tahes kontsentratsiooniga monoklonaalse valgu kinnitab diagnoosi lümfoplasmacytic lümfoomi.
· Lümfoom marginaalsete tsoonide rakkudest. Ekstranodaalne B-raku marginaaltsooni lümfoom on defineeritud kui heterogeensete väikeste B-lümfotsüütide ekstranodaalne lümfoom, mis sisaldab marginaaltsooni rakke (tsentrotsüütide sarnaseid), monotsütoidrakke, väikeseid lümfotsüüte erinevates vahekordades, hajutatud immunoblasti-, tsentroblastitaolisi ja plasmarakke ( 40%). Kasvajarakud ekspresseerivad slg-d (IgM>IgG>IgA), vähemal määral IgD-d ja 40–60% tsütoplasmaatilist Ig-d, mis näitab plasmatsütoidset diferentseerumist. Rakud kannavad B-raku antigeene (CD19, CD20, CD22, CD79a) ning on CD5- ja CD1O-negatiivsed. Immunofenotüübiuuringud tehakse tavaliselt kasvaja kinnitamiseks ja B-CLL (CD5+), mantli tsooni lümfoomi (CD5+) ja folliikulite tsentri lümfoomi (CD1O, CD43, CD11c ja clg) välistamiseks.
· Lümfoom mantli tsooni rakkudest. Kasvajat moodustavad rakud koosnevad väikese kuni keskmise suurusega lümfotsüütidest, mille tuumad on ebakorrapärase kujuga koos halvasti määratletud tuumaga ja määratlevad kahvatu tsütoplasma kitsa serva. Kasvajarakkude hulgas tuvastatakse tsentroblastid või immunoblastid. Vahevöötsooni kasvajarakke peetakse CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 positiivseteks, need kannavad pinna immunoglobuliine (slg+), kuid CD10 ja CD23 on negatiivsed. 50–82% -l vahevöötsooni rakkudest pärit lümfoomiga patsientidest täheldatakse kasvajarakkude infiltratsiooni luuüdis, mis võib olla sõlmeline, paratrabekulaarne või interstitsiaalne. Tsütogeneetilisi muutusi kasvajarakkudes vahevöötsoonist iseloomustab t(ll;14)(ql3;q32) translokatsiooni olemasolu.
· Follikulaarne lümfoom. FL koosneb rakkudest, mis on morfoloogiliselt ja immunofenotüüpiliselt sarnased normaalsete idukeskuse rakkudega ja on üks levinumaid lümfoomi variante. Lümfisõlme histoloogilist pilti iseloomustab kasvajarakkude sõlmeline või follikulaarne kasv. Lümfisõlme difuusse infiltratsiooni esinemine halvendab haiguse prognoosi.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
Remissiooni saavutamine ja säilitamine.

Ravi taktika:

Mitteravimite ravi:
Režiim:üldine kaitse.
Dieet: neutropeeniaga patsientidel ei soovitata järgida kindlat dieeti ( tõendite tase B).

Ravi

Näidustused ravi alustamiseks:

B-sümptomite olemasolu, mis halvendavad elukvaliteeti;
Aneemia ja/või trombotsütopeenia, mis on tingitud luuüdi infiltratsioonist leukeemiarakkudega (haiguse kaugelearenenud staadium: C Binet järgi, III-IV Rai järgi);
Massiivne lümfadenopaatia või splenomegaalia, mis põhjustab kompressiooniprobleeme
Lümfotsüütide absoluutarvu kahekordistamine veres vähem kui 6 kuu jooksul (ainult patsientidel, kellel on lümfotsütoosiga üle 30 × 109 / l);
Autoimmuunne hemolüütiline aneemia või trombotsütopeenia, mis ei allu standardravile.
Ravi alustamise näidustusi tuleb kriitiliselt hinnata.
Autoimmuunsete tüsistuste (hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia) korral, kui puuduvad täiendavad näidustused KLL-ravi alustamiseks, toimub ravi vastavalt autoimmuunse hemolüütilise aneemia ja autoimmuunse trombotsütopeenia ravi protokollidele.

KLL-i varajaste staadiumite ravi ilma progresseerumise tunnusteta (Binet staadiumid A ja B, Rai staadiumid 0-II sümptomitega, Rai staadiumid III-IV).

KLL-i varajases staadiumis ravi ei paranda ellujäämist. Algstaadiumis on standardtaktikaks "vaata ja oota" strateegia. Iga 3–6–12 kuu järel tuleks läbi viia järelkontroll kliiniline ja laboratoorne uuring koos kohustusliku kasutatava UAC uuringuga.

CLL-i staadiumide A ja B kaugelearenenud staadiumide ravi Binet' järgi koos aktiivsuse tunnustega, staadium C Binet' järgi; Rai staadiumid 0-II sümptomitega, Rai staadiumid III-IV (tõendite tase B).

Selles rühmas on patsientidel näidustused keemiaraviks. Ravi valik sõltub patsiendi somaatilisest seisundist ja kaasuvate haiguste esinemisest.
Alla 70-aastastel patsientidel, kellel ei esine kaasuvaid haigusi, on esmavaliku raviks FCR (fludarabiin + tsüklofosfamiid + rituksimab), BR (bendamustiin + rituksimab). Pentostatiin ja kladribiini saab kasutada KLL-i esmavaliku ravina, kuid eelistatud on FCR kombinatsioon. Bendamustiini kasutamine esmavaliku ravina on FCR-ga võrreldes vähem toksiline ravivõimalus, tõhusam kui klorambutsiil (juhtumivaba elulemuse mediaan 21,6 kuud vs 8,3 kuud; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Üle 70-aastastel ja/või raskete kaasuvate haigustega patsientidel on klorambutsiil standardne esmavaliku ravi. Kõige tavalisemad alternatiivid võivad olla bendamustiin, rituksimabi monoteraapia või puriini analoogide vähendatud annuste tsüklid.

KLL-i ravi del(17p) ja del(11q)(tõendite tase B).
· Keemiaravi alustamise aeg KLL-ga patsientidel ei sõltu tsütogeneetiliste ja molekulaargeneetiliste uuringute tulemustest. Kui aga ravi näidustused on olemas, võib mõnel juhul prognostiliselt ebasoodsate kromosoomianomaaliate korral ravi taktika muutuda.
· Del (17p) kromosomaalse defektiga või p53 mutatsiooniga patsiendid – ibrutiniib on valikravim.
Ibrutiniib on esimene ravim, mis on spetsiifiliselt suunatud Brutoni türosiinkinaasile, valku, mis mängib olulist rolli B-lümfotsüütide küpsemisel ja funktsioneerimisel ning osaleb B-raku onkohematoloogiliste haiguste patogeneesis. Brutoni türosiinkinaasi inhibiitorina hävitab ibrutiniib kasvaja B-lümfotsüüte ja erinevalt teistest keemiaravi meetoditest mõjutab terveid T-lümfotsüüte vähe. See tähendab, et selle mõju patsiendi immuunsüsteemile ei ole nii negatiivne kui praeguse teraapia puhul, mis parandab patsiendi enesetunnet ravi ajal ja kiirendab paranemisprotsessi.
• Noored patsiendid, kellel on HLA-ga identne doonor, tuleb pärast ravivastuse saavutamist suunata allogeensele vereloome tüvirakkude siirdamisele.

KLL-i retsidiveerunud ja refraktaarsete variantide ravi(tõendite tase C).
Ibrutiniib on valikravim ägenemiste ja refraktaarse CLL-i raviks. Resonate uuringutes näidatud efektiivsus (randomiseeritud, mitmekeskuseline, avatud uuring, 3. faas. Ibrutiniib (PCI-32765) vs. Ofatumumab retsidiveerunud või resistentse kroonilise väikese lümfotsütaarse leukeemia/lümfoomiga patsientidel).
Ibrutiniibi kasutatakse annuses 420 mg (3 x 140 mg kapslit).

Ibrutiniibravi näidustused:
· ECOG staatus 0-1.
· KLL-i diagnoos, kehtestatud vastavalt rahvusvahelise kroonilise kroonilise leukeemia uurimise töörühma kriteeriumidele, 2008;
Näidustuste olemasolu ravi alustamiseks (vt eespool).
Patsient peab olema saanud vähemalt ühe KLL-i ravikuuri puriini analoogide lisamisega või del(17p) on tuvastatud.

Ibrutiniibravi vastunäidustused:
Lümfoom ja leukeemia koos kesknärvisüsteemi kahjustusega.
· Patsientide andmetes enne ravimi esimest annust ei ole dokumenteeritud tsütogeneetilisi ja/või FISH-i või CLL-i diagnoosi ei kinnitata immunofenotüüpimise abil.
Transformatsiooni või prolümfotsüütilise leukeemia või Richteri sündroomi ajalugu.
Kontrollimatu autoimmuunne hemolüütiline aneemia või idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur (ITP).
Varem ravitud ofatumumabi või ibrutiniibiga.
· 6 kuu jooksul pärast eelmist autotransplantatsiooni enne ravimi esimest annust.
· 6 kuu jooksul pärast eelmist allogeensete tüvirakkude siirdamist või mis tahes tõendeid transplantaat-peremeeshaiguse või immunosupressantide vajaduse kohta 28 päeva jooksul enne uuringuravimi esimest annust.
Varasemad pahaloomulised haigused, välja arvatud mõned nahavähid ja pahaloomulised kasvajad, ravitud ja ilma aktiivse haiguse tunnusteta üle 3 aasta.
Seroloogiline seisund, mis kinnitab aktiivse B- või C-hepatiidi olemasolu.
Patsient ei saa kapsleid alla neelata või tal on haigus, mis mõjutab seedetrakti funktsioone.
Kontrollimatud aktiivsed süsteemsed seen-, viirus- ja bakteriaalsed infektsioonid
Nõuab antikoagulantravi koos varfariiniga.

vereülekande tugi.
Transfusioonravi näidustused määratakse esmajoones kliiniliste ilmingute põhjal iga patsiendi jaoks individuaalselt, võttes arvesse vanust, kaasuvaid haigusi, keemiaravi taluvust ja tüsistuste tekkimist eelnevatel ravietappidel.
Näidustuste määramise laboratoorsed näitajad on abistava tähtsusega, peamiselt trombotsüütide kontsentraadi profülaktilise vereülekande vajaduse hindamisel.
Transfusioonide näidustused sõltuvad ka keemiaravi järgsest ajast – arvestatakse prognoositavat määrade langust lähipäevadel.
Erütrotsüütide mass/suspensioon (tõendite taseD):
· Hemoglobiini taset ei ole vaja tõsta seni, kuni normaalsed reservid ja kompensatsioonimehhanismid on piisavad kudede hapnikuvajaduse rahuldamiseks;
· Punaste vereliblede söötme ülekandeks kroonilise aneemia korral on ainult üks näidustus – sümptomaatiline aneemia (väljendub tahhükardia, hingelduse, stenokardia, minestuse, de novo depressiooni või ST elevatsiooniga);
· Hemoglobiini tase alla 30 g/l on erütrotsüütide ülekande absoluutne näidustus;
Kardiovaskulaarsüsteemi ja kopsude dekompenseeritud haiguste puudumisel võib hemoglobiinisisaldus olla näidustus erütrotsüütide profülaktiliseks transfusiooniks kroonilise aneemia korral:

Trombotsüütide kontsentraat (tõendite taseD):
· Kui trombotsüütide tase on alla 10 x10 9 /l või kui nahal tekivad hemorraagilised lööbed (petehhiad, verevalumid), tehakse afereesi trombotsüütide profülaktiline transfusioon.
· Afereesi trombotsüütide profülaktiline transfusioon palavikuga patsientidel, patsientidel, kellele on planeeritud invasiivne sekkumine, võib läbi viia kõrgemal tasemel - 10 x10 9 /l.
Petehhiaalset tüüpi hemorraagilise sündroomi (nina, igemete verejooks, meno-, metrorraagia, muu lokaliseerimise verejooks) esinemise korral viiakse terapeutilistel eesmärkidel läbi trombotsüütide kontsentraadi transfusioon.

Värskelt külmutatud plasma (tõendite taseD):
· FFP vereülekandeid tehakse verejooksuga patsientidel või enne invasiivseid sekkumisi;
· Invasiivsete protseduuride kavandamisel peetakse FFP vereülekande kandidaatideks patsiente, kelle INR ³ 2,0 (neurokirurgia puhul ³ 1,5). Planeeritud sekkumiste korral on võimalik välja kirjutada vähemalt 3 päeva enne fütomenadiooni sekkumist intravenoosselt või suukaudselt vähemalt 30 mg päevas.

Tabel 2. KLL-i peamised raviskeemid erinevates kliinilistes rühmades (tõendustase B).

Patsientide rühm	Esimese rea teraapia	Relapsi/refraktoorse ravi teraapia
Alla 70-aastased patsiendid, kellel ei ole raskeid kaasuvaid haigusi	kemoimmunoteraapia; Fludarabiin + tsüklofosfamiid + rituksimab (FCR); fludarabiin + rituksimab (FR); Obinutusumab + klorambutsiil.	ibrutiniib; Idelalisiib + rituksimab; kemoimmunoteraapia; FCR; PCR; bendamustiin ± rituksimab; fludarabiin + alemtusumab; OFAR (oksaliplatiin, fludarabiin, tsütarabiin, rituksimab); ofatumumab; lenalidomiid ± rituksimab; Alemtusumab ± rituksimab;
Üle 70-aastased või raskete kaasuvate haigustega patsiendid	obinutuzumab + klorambutsiil; Rituksimab + Klorambutsiil; Rituksimab; fludarabiin ± rituksimab; kladribiin; Klorambutsiil.	ibrutiniib; Idelalisiib + rituksimab; kemoimmunoteraapia; FCR koos annuse vähendamisega; PCR koos annuse vähendamisega; bendamustiin ± rituksimab; Metüülprednisoloon ± Rituksimab suurtes annustes Rituksimab + Klorambutsiil; ofatumumab; lenalidomiid ± rituksimab; Alemtusumab ± rituksimab; Rituksimab.
Raskete kaasuvate haigustega nõrgestatud patsiendid	klorambutsiil ± prednisoloon; Rituksimab (monoteraapia).	Pikaajaline ravivastus (rohkem kui 3 aastat) - sarnane esimese rea raviga; Lühivastus (alla 2 aasta) - bendamustiin + rituksimab.
Patsiendid, kes on nooremad kui 70 aastat ja ilma raskete kaasuvate haigusteta cdel(11q)	Fludarabiin + tsüklofosfamiid + rituksimab (FCR); bendamustiin + rituksimab (BR); fludarabiin + rituksimab (FR); pentostatiin + tsüklofosfamiid + rituksimab (PCR); bendamustiin + rituksimab (BR); Obinutusumab + klorambutsiil.	ibrutiniib; Idelalisiib + rituksimab; kemoimmunoteraapia; FCR; PCR; bendamustiin ± rituksimab; fludarabiin + alemtusumab; R-CHOP (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, vinkristiin, prednisoloon); OFAR (oksaliplatiin, fludarabiin, tsütarabiin, rituksimab); ofatumumab; lenalidomiid ± rituksimab; Alemtusumab ± rituksimab; Metüülprednisoloon ± Rituksimab suurtes annustes
Üle 70-aastased patsiendid või raskete kaasuvate haigustega del(11q)	obinutuzumab + klorambutsiil; Rituksimab + Klorambutsiil; Bendamustiin (70 mg/m2 1 tsüklis kuni 90 mg/m2) + Rituksimab (BR); Tsüklofosfamiid + prednisoloon ± rituksimab; FCR vähendatud annustes; Rituksimab; Klorambutsiil.	ibrutiniib; Idelalisiib + rituksimab; kemoimmunoteraapia; FCR koos annuse vähendamisega; annuse vähendamise PCR; bendamustiin ± rituksimab; Suured annused Metüülprednisoloon ± Rituksimab; Rituksimab + kloorambutsiil; ofatumumab; lenalidomiid ± rituksimab; Alemtusumab ± rituksimab; Ritximab.

Tabel3. Kaasnev teraapia (tõendite tase B).

Probleem	Lahendused
Korduvad hingamisteede infektsioonid, mis nõuavad intravenoosset antibiootikumi või haiglaravi	Ig G taseme langusega seerumis alla 500 mg / dl igakuine immunoglobuliin inimese plasmavalkudes 0,3-0,5 g / kg
Suurenenud risk viirusnakkuste (herpes, tsütomegaloviirus) ja pneumotsüstilise kopsupõletiku tekkeks pärast ravi puriini analoogide, alemtuzumabi lisamisega	Puriini analoogide ja/või alemtusamabiga ravi ajal on vajalik herpes simplex viiruse (atsükloviir või selle analoogid) ja pneumotsüstilise kopsupõletiku (sulfametoksasool / trimetoprim või selle analoogid) põhjustatud infektsioonide ennetamine. Ravi alemtuzumabiga on seotud tsütomegaloviiruse infektsiooni taasaktiveerumise suure riskiga. Ravi on võimalik ainult siis, kui CMV vireemiat jälgitakse kvantitatiivse PCR abil iga 2-3 nädala järel. Profülaktikaks kasutatakse gantsükloviiri (in / in või suukaudselt).
Autoimmuunsed tsütopeeniad	Autoimmuunne hemolüütiline aneemia on fludarabiini kasutamise vastunäidustuseks. Kui see tekib fludarabiiniga ravi ajal, peatatakse koheselt ravimi manustamine ja fludarabiin jäetakse edasisest ravist välja. Seletamatu isoleeritud trombotsütopeenia korral võib luuüdi tsütoloogilist uuringut teha, et välistada selle immuunne olemus. Kui kahtlustatakse osalist punaliblede aplaasiat, on näidustatud luuüdi uuring parvoviiruse B19 suhtes. Autoimmuunsete tsütopeeniate ravi hõlmab kortikosteroide, rituksimabi, intravenoosseid inimese plasmavalke, tsüklosporiini, splenektoomiat ja immuuntrombotsütopeenia puhul eltrombopaagi või romiplostiimi.
Vaktsineerimine	Iga-aastast gripivaktsiini võib patsiente vaktsineerida mitte varem kui 6 kuud pärast ravi lõpetamist rituksimabi, alemtuzumabi või puriini analoogidega, tingimusel et B-rakud taastuvad. B-hepatiidi vastu vaktsineerimist B-rakkude vähenemise korral ei teostata. Vaktsineerimine pneumokoki vaktsiiniga on soovitatav iga 5 aasta järel. Vältige vaktsineerimist elusvaktsiinidega, sealhulgas HerpesZosteriga

Tabel 4. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia peamised keemiaravi režiimid.

Ettevalmistused	Manustamisviis
Ibrutiniibi monoteraapia
Ibrutiniib	420 mg päevas (3 x 140 mg kapslit)
Monoteraapia kloorambutsiiliga
Klorambutsiil	10 mg / m 2 / päevas suukaudselt x 7 päeva 2 mg / päevas kuni kuuri annuseni 300-350 mg, seejärel säilitusravi 10-15 mg 1-2 korda kuus
Monoteraapia bendamustiiniga
Bendamustiin	100 mg/m 2 IV 30 minutit 1-2 päeva 1 kord kuus X 6 kuuri
Monoteraapia fludarabiiniga
fludarabiin	25 mg / m 2 / päevas / 5 päeva jooksul 1 kord kuus X 6 kursust
Rituksimabi monoteraapia
Rituksimab	375 mg/m 2 IV üks kord nädalas #4, korrake iga 6 kuu järel x 4 kuuri
Klorambutsiil + prednisoloon	1 kord 2 nädala jooksul
Klorambutsiil	30 mg / m 2 sees - 1 päev
Prednisoloon	80 mg suu kaudu 1-5 päeva
Bendamustiin + rituksimab (BR)	1 kord 4 nädala jooksul X 6 kursust
Bendamustiin	90 mg/m 2 IV 30 minuti jooksul 1-2 päeva 1 kord kuus X 6 kuuri
Rituksimab
Fludarabiin + prednisoloon	1 kord 4 nädala jooksul
fludarabiin	30 mg / m 2 / päev / päev 1-5
Prednisoloon	30 mg / m 2 / päevas suu kaudu 1-5 päeva
Fludarabiin + tsüklofosfamiid + rituksimab (FCR)	1 kord 4 nädala jooksul X 6 kursust
fludarabiin	25 mg/m 2 IV päevadel 1-3
Tsüklofosfamiid	250 mg/m 2 IV päevadel 1-3
Rituksimab	375 mg/m 2 IV 1. kuuri 1. päeval, 500 mg/m 2 IV 1. päeval 2-6 kuuri jooksul
Tsüklofosfamiid + vinkristiin + prednisoloon (CVP)	1 kord 3 nädala jooksul kuni 18 kuud
Tsüklofosfamiid	300 mg/m 2 suu kaudu 1-5 päeva
Vincristine	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) IV 1 päev
Prednisoloon	100 mg/m 2 suu kaudu 1-5 päeva
Ibrutiniib	pikka aega
Ibrutiniib	420 mg (3 x 140 mg kapslit) üks kord päevas

Ambulatoorset ravi osutatakse:
- oluliste ravimite loetelu koos vabastamisvormiga (mille kasutamise tõenäosus on 100%):

Antineoplastilised ja immunosupressiivsed ravimid:
bendamustiin, 100 mg viaal;
vinkristiin, 1 mg viaal;
Deksametasoon, 4 mg ampull;

ibrutiniibi 140 mg kapsel
prednisoloon 30 mg ampull, 5 mg tablett;
rituksimabi viaal

kloorambutsiil 2 mg tablett;

tsisplatiin, 100 mg viaal;
tsütarabiin, 100 mg viaal;
etoposiid, 100 mg süst.

Ravimid, mis nõrgendavad vähivastaste ravimite toksilist toimet:
· filgrastiim, süstelahus 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakteriaalsed ained:
asitromütsiin, tablett/kapsel, 500 mg;
amoksitsilliin/klavulaanhape, õhukese polümeerikattega tablett, 1000 mg;
moksifloksatsiin, tablett, 400 mg;
ofloksatsiin, tablett, 400 mg;
tsiprofloksatsiini tablett, 500 mg;
metronidasool, tablett, 250 mg, hambageel 20g;
erütromütsiin, 250 mg tablett.

Seenevastased ravimid:
anidulafungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 100 mg/viaal;



Klotrimasool, lahus välispidiseks kasutamiseks 1% 15ml;

flukonasool, kapsel/tablett 150 mg.

Viirusevastased ravimid:
atsükloviir, tablett, 400 mg, geel tuubis 100 000 ühikut 50g;


famtsükloviiri tabletid 500 mg

Pneumotsüstoosi raviks kasutatavad ravimid:
sulfametoksasool/trimetoprim 480 mg tablett.

Lahendused, mida kasutatakse vee, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu häirete parandamiseks:

· dekstroos, infusioonilahus 5% 250ml;
Naatriumkloriid, infusioonilahus 0,9% 500 ml.

Vere hüübimissüsteemi mõjutavad ravimid:
Hepariin, süst 5000 RÜ/ml, 5 ml; (kateetri loputamiseks)

rivaroksabaani tablett
· traneksaamhape, kapsel/tablett 250 mg;

Muud ravimid:
Ambroksool, suukaudne ja inhaleeritav lahus, 15mg/2ml, 100ml;

atenolool, tablett 25 mg;



Drotaveriin, tablett 40 mg;


levofloksatsiin, tablett, 500 mg;

Lisinopriil 5 mg tablett
metüülprednisoloon, tablett, 16 mg;

omeprasooli 20 mg kapsel;

prednisoloon, tablett, 5 mg;
Dioktaeedriline smektiit, suukaudse suspensiooni pulber 3,0 g;

Torasemiid, 10 mg tablett;


Kloorheksidiin, lahus 0,05% 100ml;

Haigla tasandil osutatav ravi:
- oluliste ravimite loetelu koos vabastamisvormiga (mille kasutamise tõenäosus on 100%):

Antineoplastilised ja immunosupressiivsed ravimid
· tsüklofosfamiid, 200 mg viaal;
doksorubitsiin, 10 mg viaal;
vinkristiin, 1 mg viaal;
Prednisoloon, 30 mg ampull;
rituksimabi viaal
bendamustiin, 100 mg viaal;
· fludarabiin, 25 mg lahuse kontsentraat, viaal;
Prednisoloon, 5 mg tablett;
etoposiid, 100 mg süst;
tsisplatiin, 100 mg viaal;
Deksametasoon, 4 mg ampull;
tsütarabiin, 100 mg viaal.

- täiendavate ravimite loetelu koos vabanemisvormiga (kasutamise tõenäosus on väiksem kui 100%):

Ravimid, mis vähendavad vähivastaste ravimite toksilist toimet
filgrastiim, süstelahus 0,3 mg / ml, 1 ml;
ondansetroon, süst 8 mg/4 ml;
Uromitexan, viaal.

Antibakteriaalsed ained
asitromütsiin, tablett/kapsel, 500 mg, lüofiliseeritud pulber intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks, 500 mg;
Amikatsiin, süstepulber, 500 mg/2 ml või pulber süstelahuse valmistamiseks, 0,5 g;
Amoksitsilliin / klavulaanhape, õhukese polümeerikattega tablett, 1000 mg, pulber intravenoosseks ja intramuskulaarseks süstelahuse valmistamiseks 1000 mg + 500 mg;
Vankomütsiin, pulber/lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 1000 mg;
· gentamütsiin, süstelahus 80mg/2ml 2ml;
imipineem, tsilastatiini pulber infusioonilahuse valmistamiseks, 500 mg/500 mg;
Naatriumkolistimetaat*, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 1 miljon Ü/viaal;
metronidasooli tablett, 250 mg, infusioonilahus 0,5% 100ml, hambageel 20g;
Levofloksatsiin, infusioonilahus 500 mg/100 ml, tablett 500 mg;
linesoliid, infusioonilahus 2 mg/ml;
Meropeneem, lüofilisaat/pulber süstelahuse valmistamiseks 1,0 g;
moksifloksatsiin, tablett 400 mg, infusioonilahus 400 mg/250 ml
ofloksatsiin, tablett 400 mg, infusioonilahus 200 mg/100 ml;
piperatsilliin, tasobaktaami pulber süstelahuse valmistamiseks 4,5 g;
· tigetsükliin*, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 50 mg/viaalis;
Tikartsilliin/klavulaanhape, lüofiliseeritud pulber infusioonilahuse valmistamiseks 3000mg/200mg;
tsefepiim, süstelahuse pulber 500 mg, 1000 mg;
tsefoperasoon, sulbaktaami pulber süstelahuse valmistamiseks 2 g;
· tsiprofloksatsiin, infusioonilahus 200 mg/100 ml, 100 ml, tablett 500 mg;
erütromütsiin, 250 mg tablett;
Ertapeneemi lüofilisaat, lahuse valmistamiseks intravenoosseks ja intramuskulaarseks süstimiseks 1 g.

Seenevastased ravimid
Amfoteritsiin B*, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 50 mg/viaal;
anidulofungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 100 mg/viaal;
vorikonasooli pulber infusioonilahuse valmistamiseks 200 mg/viaalis;
vorikonasooli tablett, 50 mg;
· itrakonasool, suukaudne lahus 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungiin, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 50 mg;
klotrimasool, kreem välispidiseks kasutamiseks 1% 30g, lahus välispidiseks kasutamiseks 1% 15ml;
· mikafungiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 50 mg, 100 mg;
flukonasool, kapsel/tablett 150 mg, infusioonilahus 200 mg/100 ml, 100 ml.

Viirusevastased ravimid
atsükloviir, kreem välispidiseks kasutamiseks, 5% - 5,0, tablett - 400 mg, pulber infusioonilahuse valmistamiseks, 250 mg;
Valatsükloviir, tabletid, 500mg;
valgantsükloviir, tablett, 450 mg;
· gantsükloviir*, lüofilisaat infusioonilahuse valmistamiseks 500 mg;
famtsükloviir, tabletid, 500 mg №14.

Pneumotsüstoosi raviks kasutatavad ravimid
sulfametoksasool/trimetoprim, infusioonilahuse kontsentraat (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg tablett.

Täiendavad immunosupressiivsed ravimid:
Deksametasoon, süst 4 mg/ml 1 ml;
metüülprednisoloon, 16 mg tablett, 250 mg süste;
Prednisoon, süst 30 mg/ml 1 ml, tablett 5 mg;

Lahendused, mida kasutatakse vee, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu, parenteraalse toitumise häirete korrigeerimiseks
albumiin, infusioonilahus 10%, 100 ml;
albumiin, infusioonilahus 20% 100 ml;
· süstevesi, süstelahus 5 ml;
· dekstroos, infusioonilahus 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kaaliumkloriid, lahus intravenoosseks manustamiseks 40 mg/ml, 10 ml;
· kaltsiumglükonaat, süstelahus 10%, 5 ml;
· kaltsiumkloriid, süstelahus 10% 5 ml;
Magneesiumsulfaat, süst 25% 5 ml;
Mannitool, süstimine 15% -200,0;
· naatriumkloriid, infusioonilahus 0,9% 500ml;
· naatriumkloriid, infusioonilahus 0,9% 250ml;
Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumatsetaadi infusioonilahus 200 ml, 400 ml viaalis;
· naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumatsetaat infusioonilahus 200ml, 400ml;
Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumvesinikkarbonaadi infusioonilahus 400ml;
L-alaniin, L-arginiin, glütsiin, L-histidiin, L-isoleutsiin, L-leutsiin, L-lüsiinvesinikkloriid, L-metioniin, L-fenüülalaniin, L-proliin, L-seriin, L-treoniin, L-trüptofaan , L-türosiin, L-valiin, naatriumatsetaattrihüdraat, naatriumglütserofosfaatpentihüdraat, kaaliumkloriid, magneesiumkloriid heksahüdraat, glükoos, kaltsiumkloriidi dihüdraat, oliivi- ja sojaõli segu emulsioon inf.: kolmekambrilised anumad 2 l
hüdroksüetüültärklis (pentatärklis), infusioonilahus 6% 500 ml;
Aminohapete kompleks, infusiooniemulsioon, mis sisaldab oliivi- ja sojaõlide segu vahekorras 80:20, aminohappelahus elektrolüütidega, dekstroosilahus, kalorisisaldusega 1800 kcal 1 500 ml kolmeosaline konteiner.

Intensiivraviks kasutatavad ravimid (kardiotoonilised ravimid septilise šoki raviks, lihasrelaksandid, vasopressorid ja anesteetikumid):
Aminofülliin, süst 2,4%, 5 ml;
· amiodaroon, süst, 150 mg/3 ml;
atenolool, tablett 25 mg;
Atrakuuriumbesülaat, süstelahus, 25 mg/2,5 ml;
atropiin, süstelahus, 1 mg/ml;
diasepaam, lahus intramuskulaarseks ja intravenoosseks kasutamiseks 5 mg/ml 2 ml;
dobutamiin*, süst 250 mg/50,0 ml;
· dopamiin, süstelahuse lahus/kontsentraat 4%, 5 ml;
regulaarne insuliin;
· ketamiin, süstelahus 500 mg/10 ml;
· morfiin, süstelahus 1% 1ml;
norepinefriin*, süst 20 mg/ml 4,0;
· pipekurooniumbromiid, lüofiliseeritud süstepulber 4 mg;
propofool, emulsioon intravenoosseks manustamiseks 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokurooniumbromiid, lahus intravenoosseks manustamiseks 10 mg/ml, 5 ml;
naatriumtiopentaal, pulber intravenoosseks manustamiseks mõeldud lahuse valmistamiseks 500 mg;
· fenüülefriin, süstelahus 1% 1ml;
fenobarbitaal, tablett 100 mg;
inimese normaalne immunoglobuliin, infusioonilahus;
Epinefriin, süst 0,18% 1 ml.

Ravimid, mis mõjutavad vere hüübimissüsteemi
Aminokaproonhape, lahus 5% -100 ml;
Inhibiitorivastane koagulantkompleks, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks, 500 RÜ;
Hepariin, süstelahus 5000 IU/ml, 5 ml, geel tuubis 100000 IU 50g;
hemostaatiline käsn, suurus 7*5*1, 8*3;
Nadropariin, süstelahus eeltäidetud süstaldes, 2850 RÜ anti-Xa/0,3 ml, 5700 RÜ anti-Xa/0,6 ml;
Enoksapariin, süstelahus süstaldes 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Muud ravimid
bupivakaiin, süst 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokaiin, süstelahus, 2%, 2 ml;
Prokaiin, süst 0,5%, 10 ml;
inimese immunoglobuliini normaallahus intravenoosseks manustamiseks 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprasool, kapsel 20 mg, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 40 mg;
famotidiin, lüofiliseeritud pulber süstelahuse valmistamiseks 20 mg;
Ambroksool, süstelahus, 15 mg/2 ml, suukaudne ja inhaleeritav lahus, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipiin 5 mg tablett/kapsel;
atsetüültsüsteiin, pulber suukaudse lahuse valmistamiseks, 3 g;
Deksametasoon, silmatilgad 0,1% 8 ml;
Difenhüdramiin, süstelahus 1% 1 ml;
Drotaveriin, süstimine 2%, 2 ml;
kaptopriil, tablett 50 mg;
· ketoprofeen, süstelahus 100 mg/2 ml;
· laktuloos, siirup 667g/l, 500 ml;
Levomütsetiin, sulfadimetoksiin, metüüluratsiil, trimekaiini salv välispidiseks kasutamiseks 40g;
Lisinopriil 5 mg tablett
· metüüluratsiil, salv paikseks kasutamiseks tuubis 10% 25g;
nafasoliin, ninatilgad 0,1% 10ml;
nicergoliin, lüofilisaat süstelahuse valmistamiseks 4 mg;
povidoon-jood, lahus välispidiseks kasutamiseks 1 l;
salbutamool, lahus nebulisaatorile 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensiooni pulber 3,0 g;
spironolaktoon, 100 mg kapsel;
Tobramütsiin, silmatilgad 0,3% 5 ml;
Torasemiid, 10 mg tablett;
· tramadool, süstelahus 100 mg/2 ml, kapslid 50 mg, 100 mg;
fentanüül, transdermaalne ravisüsteem 75 mcg/h (vähihaigete kroonilise valu raviks);
foolhape, tablett, 5 mg;
furosemiid, süstelahus 1% 2 ml;
klooramfenikool, sulfadimetoksiin, metüüluratsiil, trimekaiini salv välispidiseks kasutamiseks 40g;
Kloorheksidiin, lahus 0,05% 100ml
Kloropüramiin, süst 20 mg/ml 1 ml.

Erakorralise abi staadiumis osutatav uimastiravi: ei teostata.

Muud tüüpi ravi:

Muud ambulatoorselt pakutavad raviviisid: ei kohaldata.

Muud statsionaarsel tasemel pakutavad tüübid:
Näidustused vereloome tüvirakkude siirdamiseks.
Allogeenne luuüdi siirdamine on del(17p) ja p53 mutatsioonidega refraktaarsete ja/või variantide peamine ravi. Autoloogne siirdamine ei paranda tulemusi võrreldes kemoimmunoteraapiaga.

Muud erakorralise arstiabi etapis osutatavad raviviisid: ei kohaldata.

Kirurgiline sekkumine:

Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt: ei teostata.

Kirurgiline sekkumine haiglas: nakkuslike tüsistuste ja eluohtlike verejooksude tekkega võivad patsiendid erakorraliste näidustuste korral läbida kirurgilisi sekkumisi.

Ravi efektiivsuse näitajad

Tabel 1 Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravivastuse kriteeriumid (NCCN, 2014).

Parameeter	Täielik vastus	Osaline vastus	Haiguse progresseerumine	Haiguse stabiliseerimine
Lümfadenopaatia	mitte rohkem kui 1 cm	Vähendatakse rohkem kui 50%.	Rohkem kui 50% tõus
Maksa ja/või põrna mõõtmed	Tavalised suurused	Vähendatakse rohkem kui 50%.	Rohkem kui 50% tõus	Suuruse muutus -49% pealt +49% peale
Põhiseaduslikud sümptomid	Mitte	Ükskõik milline	Ükskõik milline	Ükskõik milline
Leukotsüüdid	Rohkem kui 1,5x109/l	Rohkem kui 1,5x109/l ehk 50% paranemist	Ükskõik milline	Ükskõik milline
Ringlevad B-lümfotsüüdid	Tavaline		Kasv rohkem kui 50% algsest	Muutused -49%lt +49%le
trombotsüüdid	Rohkem kui 100 x 109/l	Rohkem kui 100 x 109 / l või rohkem kui 50% originaalist	Rohkem kui 50% vähem kui algtasemel	Muutused -49%lt +49%le
Hemoglobiin	Üle 110 g/l ilma vereülekanneteta	Rohkem kui 20 g/l originaalist	Originaalist alla 20 g/l	Suurendada vähem kui 110 g/l või vähem kui 50% algtasemest või vähendada vähem kui 20 g/l

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Hemostaatiline käsn

Asitromütsiin (asitromütsiin)

Alemtusumab (Alemtuzumab)

Inimese albumiin (Albumin human)

Ambroksool (ambroksool)

Amikatsiin (amikatsiin)

Aminokaproonhape (Aminokaproonhape)

Aminohapped parenteraalseks toitmiseks + muud ravimid (rasvaemulsioonid + dekstroos + multimineraal)

Aminofülliin (Aminofülliin)

Amiodaroon (amiodaroon)

Amlodipiin (amlodipiin)

Amoksitsilliin (amoksitsilliin)

Amfoteritsiin B (amfoteritsiin B)

Anidulafungiin (Anidulafungiin)

Antiinhibeeriv koagulantkompleks (Antiingibitorny koagulantkompleks)

Atenolool (atenolool)

Atrakuuriumbesülaat (Atrakuriumbesülaat)

Atropiin (atropiin)

Atsetüültsüsteiin (atsetüültsüsteiin)

Atsükloviir (Atsükloviir)

Bendamustiin (bendamustiin)

Bupivakaiin (bupivakaiin)

Valatsükloviir (Valatsükloviir)

Valgantsükloviir (Valgantsükloviir)

Vankomütsiin (vankomütsiin)

Vincristine (Vinkristiin)

Süstevesi (süstevesi)

Vorikonasool (vorikonasool)

Gantsükloviir (gantsükloviir)

Gentamütsiin (Gentamütsiin)

Naatriumhepariin (hepariinnaatrium)

Hüdroksüetüültärklis (hüdroksüetüültärklis)

Deksametasoon (deksametasoon)

Dekstroos (dekstroos)

Diasepaam (diasepaam)

Difenhüdramiin (difenhüdramiin)

Dobutamiin (Dobutamiin)

Doksorubitsiin (doksorubitsiin)

Dopamiin (dopamiin)

Drotaveriin (Drotaverinum)

Ibrutiniib (Ibrutiniib)

Idelalisiib (Idelalisib)

Imipeneem (Imipeneem)

Normaalne inimese immunoglobuliin (IgG + IgA + IgM) (Immunoglobuliin normaalne (IgG + IgA + IgM))

Inimese normaalne immunoglobuliin (inimese normaalne immunoglobuliin)

Itrakonasool (itrakonasool)

Kaaliumkloriid (kaaliumkloriid)

Kaltsiumglükonaat (kaltsiumglükonaat)

Kaltsiumkloriid (kaltsiumkloriid)

Kaptopriil (25 mg)

Kaspofungiin (kaspofungiin)

Ketamiin

Ketoprofeen (Ketoprofeen)

Klavulaanhape

Kladribiin (Cladribine)

Klotrimasool (klotrimasool)

Kolistimetaadi naatrium (kolistimetaadi naatrium)

Aminohapete kompleks parenteraalseks toitmiseks

Trombotsüütide kontsentraat (CT)

Laktuloos (laktuloos)

Levofloksatsiin (levofloksatsiin)

Lidokaiin (lidokaiin)

Lisinopriil (Lisinopriil)

Linesoliid (linesoliid)

Magneesiumsulfaat (magneesiumsulfaat)

Mannitool (mannitool)

Meropeneem (meropeneem)

Mesna

Metüülprednisoloon (Metüülprednisoloon)

Metüüluratsiil (dioksometüültetrahüdropürimidiin) (metüüluratsiil (dioksometüültetrahüdropürimidiin))

Metronidasool (Metronidasool)

Mikafungiin (Micafungin)

Moksifloksatsiin (moksifloksatsiin)

Morfiin (morfiin)

Nadropariini kaltsium (nadropariini kaltsium)

Naatriumatsetaati

Naatriumvesinikkarbonaat (naatriumvesinikkarbonaat)

Naatriumkloriid (naatriumkloriid)

Nafasoliin (nafasoliin)

Nicergoline (Nicergoline)

Norepinefriin (norepinefriin)

Obinutusumab (Obinutuzumab)

Oksaliplatiin (oksaliplatiin)

Omeprasool (omeprasool)

Ondansetroon (Ondansetroon)

Ofatumumab (Ofatumumab)

Ofloksatsiin (Ofloksatsiin)

Pentostatiin (pentostatiin)

Pipekurooniumbromiid (Pipekuroniyu bromiid)

Plasma, värskelt külmutatud

Povidoon - jood (Povidone - jood)

Prednisoloon (Prednisoloon)

Prokaiin (prokaiin)

propofool (propofool)

Rivaroksabaan (Rivaroksabaan)

Rituksimab (Rituximab)

Rokurooniumbromiid (Rocuronium)

Salbutamool (Salbutamool)

Smektiidi dioktaeedriline (Dioctahedral smectite)

Spironolaktoon (Spironolaktoon)

Sulfadimetoksiin (sulfadimetoksiin)

Sulfametoksasool (sulfametoksasool)

Tasobaktaam (tasobaktaam)

Tigetsükliin (tigetsükliin)

Tikartsilliin (Tikartsilliin)

Tiopentaalnaatrium (tiopentaalnaatrium)

Tobramütsiin (Tobramütsiin)

Torasemiid (torasemiid)

Tramadol (Tramadol)

Traneksaamhape (traneksaamhape)

Trimekaiin (trimekaiin)

Trimetoprim (trimetoprim)

Famotidiin (Famotidiin)

Famtsükloviir (Famciclovir)

Fenüülefriin (fenüülefriin)

Fenobarbitaal (fenobarbitaal)

Fentanüül (Fentanüül)

Filgrastiim (Filgrastiim)

Fludarabiin (Fludarabiin)

Flukonasool (flukonasool)

Foolhape

Furosemiid (furosemiid)

Klorambutsiil (klorambutsiil)

Kloramfenikool (klooramfenikool)

Kloorheksidiin (kloorheksidiin)

Kloropüramiin (kloropüramiin)

Tsefepiim (tsefepiim)

Tsefoperasoon (tsefoperasoon)

Tsüklofosfamiid (tsüklofosfamiid)

Tsiprofloksatsiin (tsiprofloksatsiin)

Tsisplatiin (tsisplatiin)

Tsütarabiin (tsütarabiin)

Naatriumenoksapariin (enoksapariini naatrium)

Epinefriin (epinefriin)

Erütromütsiin (erütromütsiin)

erütrotsüütide mass

Erütrotsüütide suspensioon

Ertapeneem (Ertapeneem)

Etoposiid (Etoposiid)

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks:

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
nakkuslikud tüsistused;
autoimmuunne hemolüüs;
hemorraagiline sündroom.

Näidustused planeeritud haiglaraviks:
diagnoosi kinnitamiseks

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused: ei.

Edasine juhtimine:
Konsolideerimis- või säilitusravi efektiivsus kroonilise leukeemia korral ei ole tõestatud. Mis tahes CLL-i säilitusravi läbiviimine on võimalik ainult kliiniliste uuringute raames.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Viited: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). MÄRK 50: juhiste arendaja käsiraamat. Edinburgh: MÄRK; 2014. (MÄRGI väljaanne nr 50). . Saadaval aadressilt URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkini lümfoomid, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia: ESMO kliinilise praktika juhised diagnoosimiseks, raviks ja järelmeetmed Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., ​​Bain B., Devereux S. jt Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Varem ravimata kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetodite võrgu metaanalüüs Cancer Treat Rev. 2012 detsember;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Nakkussageduse randomiseeritud pilootuuringu teostatavus ja ohutus: neutropeeniline dieet versus standardsed toiduohutuse juhised J Pediatr Hematol Oncol 2006 märts;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Keedetud ja kuumtöötlemata dieetide juhuslik võrdlus patsientidel, kes läbivad ägeda müeloidse leukeemia remissiooni induktsioonravi. J Clin Oncol. 2008 detsember 10;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Neutropeenilise dieedi kasutamise uurimine: Ühendkuningriigi dietoloogide uuring. J Hum Nutr Dieet. 2014, 28. august. 10. Boeckh M. Neutropeeniline dieet – hea tava või müüt? Biol vereüdi siirdamine. 2012 september;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Neutropeenilise dieedi rolli küsitlemine pärast vereloome tüvirakkude siirdamist. Biol vereüdi siirdamine. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. ja Jacobs, L.A. Neutropeenilise dieedi mõju ambulatoorselt: pilootuuring. Oncol õdede foorum. 2006; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro ja Eduardo Rego APL juhtimine arengumaades: epidemioloogia, rahvusvahelise koostöö väljakutsed ja võimalused Hematoloogia 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia Dis Esm. 2012 aprill;58(4):153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkini lümfoomid, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutoni türosiinkinaasi inhibiitorid ja nende kliiniline potentsiaal B-raku pahaloomuliste kasvajate ravis: keskenduge ibrutiniibile. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Ibrutiniibi (PCI-32765) 3. faasi uuring versus ofatumumab retsidiveerunud või refraktaarse kroonilise leukeemiaga (RESONATE™) patsientidel https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Teave

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Kemaikin Vadim Matvejevitš - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik onkoloogia ja siirdamise teaduskeskus", onkohematoloogia ja luuüdi siirdamise osakonna juhataja.
2) Klodzinsky Anton Anatoljevitš - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik onkoloogia ja siirdamise teaduskeskus", onkohematoloogia ja luuüdi siirdamise osakonna hematoloog.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Kasahstani meditsiiniülikooli täiendusõppe" professor, hematoloogia kursuse juhataja.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE kohta REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut", hemoblastooside osakonna juhataja.
5) Karakulov Roman Karakulovich – meditsiiniteaduste doktor, professor, MAI RSE REM "Kasahstani onkoloogia ja radioloogia uurimisinstituut" akadeemik, hemoblastooside osakonna peateadur.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - RSE innovatsioonijuhtimise osakonna juhataja "Kasahstani Vabariigi presidendi meditsiinikeskuse administratsiooni haigla" REM-is, kliiniline farmakoloog, lastearst.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: puudu.

Arvustajad:
1) Afanasjev Boriss Vladimirovitš - meditsiiniteaduste doktor, R.M. nimelise laste onkoloogia, hematoloogia ja siirdamise uurimisinstituudi direktor. Gorbatšova, Peterburi esimese Riikliku Meditsiiniülikooli riikliku eelarvelise üldharidusliku kõrgkooli hematoloogia, transfusioloogia ja transplantoloogia osakonna juhataja. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" professor, osakonnajuhataja.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - meditsiinidoktor, ärijuhtimise magister, Kasahstani Vabariigi Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi vabakutseline peahematoloog.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 3 aasta pärast ja/või uute, suuremate tõenditega diagnoosimis- ja/või ravimeetodite ilmnemisel.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidile postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku meditsiinilist konsultatsiooni. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait on ainult teabe- ja viiteallikas. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

18.02.2017

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on lääneriikides levinud vähk.

Seda onkoloogilist haigust iseloomustab kõrge küpsete ebanormaalsete B-leukotsüütide sisaldus maksas ja veres. Mõjutatud on ka põrn ja luuüdi. Haiguse iseloomulikku tunnust võib nimetada lümfisõlmede kiireks põletikuks.

Algstaadiumis väljendub lümfotsütaarne leukeemia siseorganite (maks, põrn) suurenemise, aneemia, hemorraagiate ja suurenenud verejooksu kujul.

Samuti on immuunsuse järsk langus, sagedaste nakkushaiguste esinemine. Lõpliku diagnoosi saab teha alles pärast terve rea laboriuuringuid. Pärast seda määratakse ravi.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia põhjused

Krooniline lümfoidne leukeemia kuulub mitte-Hodgkini lümfoomide rühma. See on krooniline lümfotsütaarne leukeemia, mis moodustab 1/3 kõigist leukeemia tüüpidest ja vormidest. Tuleb märkida, et seda haigust diagnoositakse meestel sagedamini kui naistel. Ja kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vanuse tipuks peetakse 50-65 aastat.

Nooremas eas ilmnevad kroonilise vormi sümptomid väga harva. Niisiis, krooniline lümfotsüütleukeemia 40-aastaselt diagnoositakse ja avaldub ainult 10% kõigist leukeemiaga patsientidest. Viimastel aastatel on eksperdid rääkinud haiguse mõningasest "noorendamisest". Seetõttu on haiguse tekkimise oht alati olemas.

Mis puudutab kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kulgu, siis see võib olla erinev. Esineb nii pikaajaline remissioon ilma progresseerumiseta kui ka kiire areng surmava lõpuga esimese kahe aasta jooksul pärast haiguse avastamist. Praeguseks ei ole KLL-i põhjused veel teada.

See on ainus leukeemia tüüp, millel ei ole otsest seost haiguse alguse ja ebasoodsate keskkonnatingimuste (kantserogeenid, kiirgus) vahel. Arstid on tuvastanud ühe peamise teguri kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kiires arengus. See on pärilikkuse ja geneetilise eelsoodumuse tegur. Samuti on kinnitatud, et kehas esinevad kromosoomimutatsioonid.

Krooniline lümfoidne leukeemia võib olla ka autoimmuunne. Patsiendi kehas hakkavad kiiresti moodustuma vereloomerakkude vastased antikehad. Samuti on neil antikehadel patogeenne toime küpsetele luuüdi rakkudele, küpsetele vererakkudele ja luuüdile. Seega toimub punaste vereliblede täielik hävitamine. KLL-i autoimmuunset tüüpi tõestab Coombsi test.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia ja selle klassifikatsioon

Arvestades kõiki morfoloogilisi märke, sümptomeid ja arengu kiirust, liigitatakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravivastus mitut tüüpi. Niisiis, üks tüüp on healoomuline CLL.

Sel juhul püsib patsiendi tervis hea. Leukotsüütide tase veres tõuseb aeglaselt. Selle diagnoosi seadmisest ja kinnitamisest kuni lümfisõlmede märgatava suurenemiseni möödub reeglina palju aega (aastakümneid).

Patsient säilitab sel juhul täielikult oma aktiivse töötegevuse, rütm ja elustiil ei ole häiritud.

Samuti võib täheldada järgmisi kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tüüpe:

• progresseerumise vorm. Leukotsütoos areneb kiiresti, 2-4 kuu jooksul. Paralleelselt on patsiendil lümfisõlmede suurenemine.
• kasvaja vorm. Sel juhul võib täheldada lümfisõlmede märkimisväärset suurenemist, kuid leukotsütoos on kerge.
• luuüdi vorm. Täheldatakse kiiret tsütopeeniat. Lümfisõlmed ei ole laienenud. Põrn ja maks jäävad normaalseks.
• krooniline lümfoidne leukeemia koos paraproteineemiaga. Kõigile selle haiguse sümptomitele lisandub monoklonaalne M- või G-gammapaatia.
• prelimofüütiline vorm. See vorm erineb selle poolest, et lümfotsüüdid sisaldavad nukleoole. Need tuvastatakse luuüdi, vere, põrna ja maksa kudede uurimisel.
• karvrakuline leukeemia. Lümfisõlmede põletikku ei täheldata. Kuid uuring näitab splenomegaaliat, tsütopeeniat. Verediagnostika näitab ebaühtlase, killustunud tsütoplasmaga lümfotsüütide olemasolu, mille idusid meenutavad villi.
• T-raku vorm. Seda esineb üsna harva (5% kõigist patsientidest). Seda iseloomustab (leukeemilise) pärisnaha infiltratsioon. See areneb väga kiiresti ja kiiresti.

Üsna sageli esineb praktikas kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat, millega kaasneb põrna suurenemine. Lümfisõlmed ei muutu põletikuliseks. Eksperdid märgivad selle haiguse sümptomaatilise kulgemise ainult kolme astet: esialgne staadium, üksikasjalike märkide staadium ja termiline.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia: sümptomid

See onkoloogiline haigus on väga salakaval. Algstaadiumis kulgeb see ilma sümptomiteta. Esimeste sümptomite ilmnemiseni võib kuluda palju aega. Ja keha kahjustamine toimub süstemaatiliselt. Sel juhul saab CLL-i tuvastada ainult vereanalüüsiga.

Haiguse arengu algfaasi juuresolekul määratakse patsient lümfotsütoosiga. Ja lümfotsüütide tase veres on võimalikult lähedane lubatud normi piiritasemele. Lümfisõlmed ei ole laienenud. Suurenemine võib toimuda ainult nakkus- või viirushaiguse korral. Pärast täielikku taastumist taastuvad nad normaalseks suuruseks.

Lümfisõlmede pidev suurenemine ilma nähtava põhjuseta võib viidata selle onkoloogilise haiguse kiirele arengule. Seda sümptomit kombineeritakse sageli hepatomegaaliaga. Samuti on võimalik jälgida mõne organi, näiteks põrna, kiiret põletikku.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia algab kaela ja kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemisega. Siis on kõhukelme ja mediastiinumi sõlmede kahjustus. Lõpuks muutuvad kubemepiirkonna lümfisõlmed põletikuliseks. Uuringu käigus määravad palpatsioonid liikuvad, tihedad neoplasmid, mis ei ole seotud kudede ja nahaga.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral võib sõlmede suurus ulatuda kuni 5 sentimeetrini või isegi rohkem. Suured perifeersed sõlmed lõhkevad, mis viib märgatava kosmeetilise defekti tekkimiseni. Kui selle haigusega on patsiendil põrna, maksa suurenemine ja põletik, on häiritud teiste siseorganite töö. Kuna on naaberorganite tugev kokkusurumine.

Selle kroonilise haigusega patsiendid kurdavad sageli järgmisi sümptomeid:

• suurenenud väsimus;
• väsimus;
• töövõime vähenemine;
• pearinglus;
• unetus.

Patsientide vereanalüüsi tegemisel suureneb lümfotsütoos märkimisväärselt (kuni 90%). Trombotsüütide ja erütrotsüütide tase jääb reeglina normaalseks. Väikesel arvul patsientidel on paralleelne trombotsütopeenia.

Selle kroonilise vaevuse tähelepanuta jäetud vormi iseloomustab märkimisväärne higistamine öösel, kehatemperatuuri tõus ja kehakaalu langus. Sel perioodil algavad mitmesugused immuunhäired. Pärast seda hakkab patsient väga sageli haigestuma põiepõletiku, uretriidi, külmetushaiguste ja viirushaigustega.

Nahaalusesse rasvkoesse tekivad abstsessid ja isegi kõige kahjutumad haavad mädanevad. Kui me räägime lümfotsütaarse leukeemia surmavast lõpust, on see tingitud sagedastest nakkus- ja viirushaigustest. Nii määratakse sageli kopsupõletik, mis põhjustab kopsukoe vähenemist, ventilatsiooni halvenemist. Samuti võite jälgida sellist haigust nagu eksudatiivne pleuriit. Selle haiguse tüsistus on rindkere lümfikanali rebend. Väga sageli tekivad lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidel tuulerõuged, herpes, vöötohatis.

Mõned muud tüsistused hõlmavad kuulmislangust, tinnitust ning aju ja närvijuurte limaskesta infiltratsiooni. Mõnikord areneb KLL Richteri sündroomiks (difuusne lümfoom). Sel juhul on lümfisõlmede kiire kasv ja kolded levivad kaugele lümfisüsteemi piiridest. Lümfotsütaarse leukeemia selles staadiumis jääb ellu mitte rohkem kui 5–6% kõigist patsientidest. Surmav tulemus tuleneb reeglina sisemisest verejooksust, infektsioonide tüsistustest, aneemiast. Võib tekkida neerupuudulikkus.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine

50% juhtudest avastatakse see haigus juhuslikult, rutiinse arstliku läbivaatuse käigus või kaebustega muude terviseprobleemide kohta. Diagnoos tehakse pärast üldist läbivaatust, patsiendi uurimist, esimeste sümptomite ilmingute selgitamist, vereanalüüside tulemusi. Peamine kriteerium, mis viitab kroonilisele lümfotsütaarsele leukeemiale, on leukotsüütide taseme tõus veres. Samal ajal on nende uute lümfotsüütide immunofenotüübi teatud rikkumisi.

Selle haiguse vere mikroskoopiline diagnoos näitab järgmisi kõrvalekaldeid:

• väikesed B-lümfotsüüdid;
• suured lümfotsüüdid;
• Gumprechti varjud;
• ebatüüpilised lümfotsüüdid.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadium määratakse haiguse kliinilise pildi, lümfisõlmede diagnoosimise tulemuste taustal. Haiguse raviplaani ja põhimõtte koostamiseks, prognoosi hindamiseks on vaja läbi viia tsütogeneetiline diagnostika. Lümfoomi kahtluse korral on vajalik biopsia. Selle kroonilise onkoloogilise patoloogia peamise põhjuse väljaselgitamiseks tehakse kindlasti luuüdi punktsioon, võetud materjali mikroskoopiline uurimine.

Krooniline lümfoidne leukeemia: ravi

Haiguse erinevate etappide ravi toimub erinevate meetoditega. Seega valivad arstid selle kroonilise haiguse algfaasis ootamise taktika. Patsienti tuleb uurida iga kolme kuu tagant. Kui sel perioodil ei toimu haiguse arengut, progresseerumist, ei ole ravi ette nähtud. Piisab vaid regulaarsest kontrollist.

Ravi on ette nähtud juhtudel, kui leukotsüütide arv suureneb kogu kuue kuu jooksul vähemalt kaks korda. Sellise haiguse peamine ravimeetod on loomulikult keemiaravi. Nagu arstide praktika näitab, on selliste ravimite kombinatsioon väga tõhus:

• rituksimab;
• fludarabiin;
• tsüklofosfamiid.

Kui kroonilise lümfotsütaarse leukeemia progresseerumine ei peatu, määrab arst suure hulga hormonaalseid ravimeid. Lisaks on oluline õigeaegselt läbi viia luuüdi siirdamine. Eakatel võivad keemiaravi ja kirurgia olla ohtlikud, raskesti talutavad. Sellistel juhtudel otsustavad spetsialistid monoklonaalsete antikehade ravi (monoteraapia) kasuks. Sel juhul kasutatakse sellist ravimit nagu kloorambutsiil. Mõnikord kombineeritakse seda rituksimabiga. Autoimmuunse tsütopeenia korral võib välja kirjutada prednisolooni.

Selline ravi kestab kuni patsiendi seisundi märgatava paranemiseni. Keskmiselt on selle ravikuur 7-12 kuud. Niipea, kui paranemine stabiliseerub, lõpetatakse ravi. Kogu aja jooksul pärast ravi lõppu läbib patsient regulaarselt diagnostikat. Kui analüüsides või patsiendi heaolus täheldatakse kõrvalekaldeid, viitab see kroonilise lümfotsütaarse leukeemia reaktiivsele arengule. Ravi jätkatakse tõrgeteta uuesti.

Patsiendi seisundi lühiajaliseks leevendamiseks kasutavad nad kiiritusravi. Mõju ilmneb põrna, lümfisõlmede, maksa piirkonnas. Mõnel juhul on kogu keha kiiritamine ainult väikestes annustes väga tõhus.

Üldiselt liigitatakse krooniline lümfotsütaarne leukeemia ravimatuks onkoloogiliseks haiguseks, mis kestab kaua. Õigeaegse ravi ja arsti pideva uurimise korral on haigusel suhteliselt soodne prognoos. Ainult 15% kõigist kroonilise lümfotsütaarse leukeemia juhtudest on kiire progresseerumine, leukotsütoosi suurenemine ja kõigi sümptomite areng. Sel juhul võib surm tekkida aasta pärast diagnoosi. Kõigil muudel juhtudel on iseloomulik haiguse aeglane areng. Sellisel juhul võib patsient pärast selle patoloogia avastamist elada kuni 10 aastat.

Kui määratakse kroonilise lümfotsütaarse leukeemia healoomuline kulg, elab patsient aastakümneid. Õigeaegse ravi korral paraneb patsiendi heaolu 70% juhtudest. See on vähktõve puhul väga kõrge protsent. Kuid täieõiguslikud püsivad remissioonid on haruldased.

Lümfotsütoos on lümfisüsteemi kudede pahaloomuline kahjustus. Patoloogia kujunemise käigus tekivad lümfisõlmedes patoloogilised lümfotsüüdid, mis mõjutavad ka perifeerset verd ja. Kuni viimase ajani peeti ägedat lümfotsütaarset leukeemiat laste haiguseks, sest meditsiinistatistika kohaselt diagnoositi seda haigust sagedamini alla 4-aastastel lastel. Praeguseks on haigus sagedamini täiskasvanud elanikkonna seas.

Lümfotsütoosi üldised omadused

Paljude teadlaste arvamused sellise vaevuse võimalike põhjuste kohta nõustuvad, et lümfotsütaarne leukeemia on geneetiline haigus, millele haigete vanemate lapsed on vastuvõtlikumad. Lümfileukeemia ei ole alati esmane haigus. Mõnel juhul areneb haigus kiiritusravi taustal.

Eristada saab kahte lümfotsütaarse leukeemia vormi, mille tunnused ja sümptomid on eristatavad. Niisiis, ägedat staadiumi iseloomustab veel ebaküpsete kasvajarakkude - lümfoblastide - ilmumine. Lümfoblastid on lümfotsüütide teine ​​nimi. Sellisena ei eksisteeri spetsiifilisi sümptomeid, mis on omased ainult patoloogia ägedale käigule. Haiguse kroonilist vormi iseloomustavad küpsed lümfotsüüdid. Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat peetakse loid praeguseks pikaajaliseks haiguseks.

Kui lümfotsüütiline leukeemia areneb, võivad sümptomid lastel ja täiskasvanutel hõlmata järgmist:

• selliste elundite ja süsteemide nagu maks, põrn, perifeersed lümfisõlmed suuruse suurenemine;
• suurenenud higistamine;
• nahalööve;
• üldise temperatuuri tõus;
• huvi kaotus toidu vastu, kaalulangus, krooniline üldine halb enesetunne;
• lihasnõrkus, valu luudes;
• immuunsüsteemi halvenemine, erinevate infektsioonide tungimine kehasse;
• sekundaarsete kasvajate moodustumine.

Tasub esile tuua haiguse arengu peamised etapid. Niisiis ilmnevad esialgses etapis haiguse esimesed nähud ja sümptomid, mille diagnoosimiseks pöördub inimene reeglina spetsialisti poole.

Remissiooni staadium, kui sümptomid taanduvad või täielikult kaovad, nimetavad arstid täielikku paranemist.

Vereanalüüs lümfotsütaarse leukeemia tuvastamiseks tehakse ka siis, kui sümptomid on täielikult taandunud.

On ka juhtumeid, kui haiguse ägenemine toimub paar aastat pärast haiguse paranemist. Sageli ei anna sel ajal uuesti läbi viidud keemiaravi positiivseid tulemusi ja inimene lihtsalt sureb.

Patoloogia laboratoorne diagnostika

Üks peamisi diagnostilisi meetodeid on laboratoorne vereanalüüs. Niisiis on lümfotsütaarse leukeemia jaoks vajalik üldine vereanalüüs, samuti biokeemiline analüüs.

Üldine või kliiniline vereanalüüs

Täiskasvanute lümfotsütaarse leukeemia kliiniline (üldine) vereanalüüs tehakse nii patoloogia ägedas vormis kui ka kroonilises vormis.

Mõnel juhul avastatakse haigusnähud hoopis teistsuguse haiguse diagnoosimisel, mis nõuab ka vereanalüüsi. Seda täheldatakse sageli siis, kui lastel avastatakse lümfoidse leukeemia haigus, mille sümptomid võivad olla sarnased teiste haigustega.

Leukeemia lümfotsüütide arv suureneb märkimisväärselt, mis näitab sarnase haiguse arengut organismis. Selle näitaja tõusu võib täheldada ka erineva etioloogiaga patoloogiate korral.

Arst võib patoloogilist protsessi organismis kahtlustada ka selle järgi, et perifeerses veres on lümfoblastid ja prolümfotsüüdid ehk leukotsüütide ebaküpsed vormid. Veres võib esineda lümfoblaste ja prolümfotsüüte, kuid ainult väikestes kogustes ja ainult veretootmisega seotud elundites. Perifeerne veri ei ole tavaliselt nendega küllastunud. Kui lümfotsüütilise leukeemia patoloogia areneb, aitab vereanalüüs tuvastada sellist indikaatorit nagu Gumprechti varjud. Poolhävitatud lümfotsüüte nimetatakse varjudeks või Gumprechti rakkudeks.

Biokeemia

Vere biokeemia on võrdselt tõhus analüüs, mille tulemuste põhjal on võimalik kindlaks teha immuunsüsteemi, iga organi ja süsteemi rikkumisi, mida selline lümfotsüütiline patoloogiline protsess mõjutab. Ägeda lümfoidse leukeemia patoloogia algstaadiumis ei näita verepilt pärast biokeemilist analüüsi märkimisväärseid kõrvalekaldeid.

Aja jooksul võib haiguse areng tuvastada hüpoproteineemiat - valgu kvantitatiivse taseme langust üldiselt ja hüpogammaglobulineemiat - teatud tüüpi valgu, nimelt gammaglobuliini vähenemist.

Laboratoorse diagnostika tulemuste ja lümfisõlmede protsessi kaasamise astme põhjal tasub esile tuua haiguse mitu etappi:

1. Kahjustusega on seotud mitmed lümfotsüütide olemasoluga piirkonnad. Märgitakse ekspresseeritud lümfotsütoosi arengut. Sellise vaevuse korral võib oodatav eluiga ületada kümmet aastat.
2. Hõlmab rohkem kui kolme valdkonda ja ellujäämisperiood ei ületa üheksat aastat.
3. Iga keha lümfisõlm on kahjustusega seotud. Lisaks lümfotsütoosile täheldatakse aneemiat ja trombotsütopeenia esinemist. Selles staadiumis vaevusega patsiendi eeldatav eluiga ei ületa kolme aastat.

Kokkuvõttes väärib märkimist, et terve keha sisaldab leukotsüüte koguses 4,5 * 109 1 liitri kohta. Kui see indikaator tõuseb 5 * 109-ni või rohkem, näitab see patoloogilise protsessi arengut. Patoloogia kaugelearenenud staadiumis võib indikaator ulatuda 100 * 109-ni.

Kuidas ravida lümfotsüütilist leukeemiat?

Pärast seda, kui laboratoorsete meetoditega diagnoos on kinnitanud selle haiguse arengut organismis, määratakse sobiv ravi. Reeglina on see keemiaravi, mis seisneb teatud ravimite võtmises, mis aitavad vältida patoloogiliste vererakkude jagunemist.

Keemiaravi ravimeid kasutatakse koos selliste ainetega nagu intratekaalsed rakendused. Mõiste "intratekaalne" tähendab ravimi sisestamist CSF-i vedelikku, see tähendab seljaaju. See on vajalik haiguse patoloogilise mõju tõttu kesknärvisüsteemile.

Intratekaalsed rakendused on vajalikud ka profülaktikaks, nimelt aju kaitsmiseks vähirakkude selle piirkonda sattumise eest. Niipea kui haiguse ägeda vormi täielik remissioon on saavutatud, viiakse läbi remissioonijärgne ravi, mida peetakse haiguse ravis viimaseks.

Vastunäidustuste olemasolul, mis seisnevad intensiivse keemiaravi keelustamises, on ette nähtud palliatiivne ravi. Viimane on vajalik haige inimese normaalse funktsioneerimise säilitamiseks. Säilitusravi on ette nähtud perioodiks kuni umbes 2,6 aastat või kuni täieliku remissiooni saavutamiseni pärast sellist operatsiooni nagu.

Umbes pooled ägeda lümfotsütaarse leukeemiaga patsientidest saavutavad pärast intensiivset keemiaravi pikaajalisi remissioone. Inimese vanus on edasisel prognoosimisel väga oluline. Seega on 50-aastastel inimestel, kes põevad lümfotsüütilist leukeemiat, prognoos pärast keemiaravi halvem kui noorukitel ja keskealistel. Sageli täheldatakse eakatel patsientidel kesknärvisüsteemi ja seedetrakti kahjustusi.

Kuidas haigusi ennetada?

Patoloogia vältimiseks on vaja püüda välistada nende tegurite mõju kehale, mis võivad selle esinemist soodustada.

Niisiis, peamised ennetusreeglid on järgmised:

• töövigastuste välistamine;
• esmaste patoloogiate õigeaegne diagnoosimine ja ravi;
• immuunsüsteemi süstemaatiline säilitamine ja tugevdamine;
• süstemaatilised visiidid spetsialistide juurde kogu organismi kontrolldiagnostikaks.

Kui sellise vaevuse teket ei olnud võimalik vältida, soovitatakse patsiendil järgida kõiki oma arsti soovitusi, kes määrab vajaliku ravi. Kindlasti tuleb kinni pidada õigest toitumisest, tarbides piisavalt vitamiine ja valke sisaldavaid toite.

Kui ilmnevad esimesed sümptomid, mis viitavad sellise patoloogia arengule nagu lümfotsütaarne leukeemia, on soovitatav võimalikult kiiresti arsti poole pöörduda. Mida varem ravi alustatakse, seda parem on prognoos.

Vereanalüüs tuvastab kroonilise lümfoidse leukeemia, mille näitajad viitavad selle haiguse esinemisele. Seda haigust nimetatakse ka väikeste lümfotsüütide lümfoomiks või lümfotsüütiliseks lümfoomiks, lühendatult CLL. See haigus kuulub klonaalsete lümfoproliferatiivsete neoplastiliste haiguste hulka, see tähendab, et tegemist on pahaloomulise kasvajaga, mille puhul toimub intensiivne küpsete atüüpiliste rakkude jagunemine. Mida verest leitakse, mis viitab ohtliku vähi olemasolule?

Haiguse areng

Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat diagnoositakse Euroopa riikides ja Põhja-Ameerikas 3-4 inimesel 100 tuhandest ja eakatel patsientidel tõuseb see arv 20 inimeseni. Pealegi on see patoloogia meestel 2 korda sagedasem. Haigusega kaasneb muutunud rakkude - lümfotsüütide - kontrollimatu jagunemine, mis mõjutavad keha erinevaid kudesid, see võib mõjutada luuüdi, lümfisüsteemi sõlmi, põrna, maksa ja muid organeid.

Keskmiselt 96% juhtudest on krooniline lümfoidne leukeemia B-lümfotsüütiline iseloom, st lümfoidsed tüvirakud settivad luuüdis, kus küpsevad B-lümfotsüütideks. Ülejäänud 3-4% liigub harknääre piirkonda - harknääre, kus nad küpsevad T-lümfotsüütideks, mistõttu haigust iseloomustatakse kui T-lümfotsüütilist päritolu vaevust.

Normaalses seisundis läbivad B-lümfotsüüdid mitmeid arenguetappe, kuni need muunduvad plasmarakkudeks, mis vastutavad humoraalsete immuunmehhanismide eest. Kuid see kehtib tüüpiliste lümfotsüütide kohta, kuigi ebatüüpilise arenguga rakud ei jõua lõppstaadiumisse, nad kogunevad vereloomesüsteemi, kutsudes esile mitmesuguseid häireid immuunsüsteemi aktiivsuses.

See pahaloomuline haigus kulgeb äärmiselt aeglaselt ja esineb isegi haigusseisundi asümptomaatilise progresseerumise juhtumeid mitu aastat.

Kroonilist lümfotsüütilist tüüpi leukeemiat on raske diagnoosida, kuna sellel ei ole raskeid sümptomeid, mis sunnivad inimest õigeaegselt arsti poole pöörduma.

Kõige sagedamini avastatakse see onkoloogiline haigus juhuslikult, kui määratakse vereanalüüs mõne muu vaevuse diagnoosimiseks või regulaarsete ennetavate uuringute käigus. Selle kroonilise haiguse kahtlus tekib siis, kui vereanalüüsis leitakse rohkem kui 5000 lümfotsüütilist rakku 1 mikroni kohta.

Kliiniline (üksikasjalik) vereanalüüs

Iga diagnostiline uuring hõlmab tingimata vere annetamist KLA jaoks - üldine (üksikasjalik) vereanalüüs. See test uurib vererakkude taset ja sel juhul keskendutakse valgete vereliblede arvule. KLL-i esimesed nähud avastatakse kõige sagedamini erialasel läbivaatusel, mis hõlmab tingimata UAC analüüsi edastamist. See on kõige levinum viis seda tüüpi kasvajate diagnoosimiseks.

Harvemini juhtub see siis, kui patsient pöördub abi saamiseks spetsialisti poole, kaebades halva enesetunde üle. Esimene kahtlus selles olukorras langeb SARSile. Ja arst määrab kliiniliseks analüüsiks verd annetama. Enamikul juhtudel avastatakse seega lümfotsütaarse leukeemia äge vorm. Lümfotsütaarse leukeemia vereanalüüs näitab lümfotsütoosi olemasolu - perifeerses veres on suurenenud ebatüüpiliste rakkude arv.

Seda peetakse haiguse selgeks märgiks.

Kui arvestada normi, on lümfotsüütide tase 17–37%. See on kõige laiem leukotsüütide rühm, lastel võib nende tase ulatuda pooleni kõigist valgelibledest. Nad on mitmesuguste haiguste vastu võitlemise peamine relv, kuna nad vastutavad antikehade tootmise eest.

Suurenenud määr on tõenäoline oht, millega immuunsus ei suuda toime tulla. Kuid see ei ole põhjus lümfoidse leukeemia koheseks diagnoosimiseks, kuna selline sümptom esineb paljude haiguste kliinilises pildis. Vaja on rohkem diagnostilisi teste. Lisaks sellele sümptomile on mitmeid muid märke, mis viitavad pahaloomulise vereloome võimalikule esinemisele:

• Kui haiguse hilisem staadium on välja kujunenud, tuvastab analüüs mitte ainult leukotsüütide valemi, vaid ka teiste verekomponentide proportsionaalsete suhete rikkumisi. Ebaõnnestumised põhjustavad aneemia tekkimist - hemoglobiinisisalduse langust ja trombotsütopeeniat - trombotsüütide arvu vähenemist.
• KLL-i tunnuste hulgas võib märkida ka väljaspool vereloomesüsteemi ringlevate ebaküpsete leukotsüütide olemasolu vere koostises, need võivad olla lümfoblastid ja prolümfotsüüdid. Normaalses olekus on need vähesel määral vereloomeorganites, kuid ei tungi perifeerse vere koostisesse.
• Lümfotsütaarse leukeemia kinnituseks tuvastab vereanalüüs biomaterjali koostises lagunenud lümfotsüütide tuumad, mida meditsiinipraktikas nimetatakse Gumprechti varjudeks. Need on selle pahaloomulise haiguse iseloomulik tunnus.

Lisaks üldisele vereanalüüsile määratakse patsiendile biokeemiline analüüs, mis näitab mitmeid kõrvalekaldeid.

Biokeemia pahaloomulise kasvaja tuvastamiseks

Vere biokeemiast selgub ka mitmeid muutusi, kõrvalekaldeid immuun- ja teiste süsteemide aktiivsuses, kuid see esineb haiguse hilisemates staadiumides. Esialgsetes etappides ei pruugi seda tüüpi diagnoos näidata olulisi muutusi vere koostises. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia verepilt on sel juhul järgmine:

• Kui haigus progresseerub, näitab analüüs giproproteineemia (valgu taseme langus vere plasmaosas) ja hüpogammaglobulineemia (immunoglobuliinide kontsentratsiooni vähenemine vere seerumiosas) esinemist. Viimane tegur toob kaasa asjaolu, et lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendi organism ei suuda vastu seista erinevatele nakkuslikele patogeenidele.
• Kui krooniline lümfotsütaarne leukeemia mõjutab maksarakke, täheldatakse vere biokeemias muutusi maksaanalüüsides: ALT (alaniini aminotransferaas - transferaaside rühma ensüüm) ja AST (aspartaataminotransferaas - sama ensüümide rühma element) tase näitavad. kui palju on haigus kahjustanud maksa parenhüümirakke – hepatotsüüte. Sellised näitajad nagu GGT (gamma-glutanüültransferaas – maksarakkude membraaniensüüm) ja aluseline fosfataas (aluselise fosfataasi ensüüm) näitavad, kas on olemas sapi staas. Bilirubiini üldsisaldus muutub sõltuvalt sellest, kui hästi maks täidab oma sünteetilisi funktsioone.

Uuringu tulemused sõltuvad haiguse astmest. Kuid mis tahes kõrvalekallete tuvastamine ei ole pahaloomulise protsessi täpne märk. Spetsialist peab hankima andmed olemasolevate muudatuste kohta, hindama erinevate parameetrite suhet üksteise suhtes ja olemasolevaid regulatiivseid andmeid.

Lisaks ei piisa vereanalüüsist ja täpse diagnoosi tegemiseks on vaja mitmeid spetsiifilisi uuringuid.

Millist ravi selle haiguse jaoks kasutatakse?

Kaasaegses ravis pole radikaalset meetodit, mis selle pahaloomulise moodustumise kõrvaldaks. Kui krooniline lümfotsüütleukeemia tuvastati arengu algstaadiumis ja analüüs näitab stabiilset leukotsütoosi - mitte rohkem kui 20-30-10⁹ / l, siis ravi ei määrata. Patsient on jälgimise all ja iga 3-6 kuu järel teeb kontrollvereanalüüsi.

Ravi on vajalik, kui patsiendil on ilmsed haigussümptomid (palavik, kaalulangus jne), leukotsütoosi suurenemine 50 10⁹/l. Sellisel juhul võib ravi hõlmata järgmisi tegevusi:

1. Keemiaravi. See on vastus olemasolevatele sümptomitele ja seisneb alküülivate ravimite, näiteks klorambutsiili võtmises monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoididega. Selline ravi on eksisteerinud pikka aega, kuid tänapäeval peavad eksperdid ravimit Fludarabine kõige tõhusamaks, kuna see tagab pikema remissiooniperioodi.
2. Glükokortikoidravi Soovitatav immunohemolüütilise aneemia ja trombotsütopeenia korral. Prednisolooni kuur on ette nähtud, kuid teatud ettevaatusabinõud on vajalikud, kuna esineb nakkuslike kahjustuste oht.
3. Monoklonaalsete antikehade kasutamine. Selle rühma esimene aine on rituksimab. See annab umbes 75% ravivastuse, kui kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat ei ole varem selle meetodiga ravitud. Sel juhul toimub täielik remissioon igal viiendal ravikuuri läbinud patsiendil. On ka teisi sarnase toimega ravimeid, mis on ette nähtud eranditult individuaalselt.
4. Kiiritusravi. Sarnane meetod on vajalik, kui haigus on jõudnud viimasesse, neljandasse perioodi ja seda ei saa kasutada muudele ravimeetoditele. Sel juhul suurenevad kehas aneemia, trombotsütopeenia, lümfisõlmed või põrn, tekib närvitüvede lümfotsüütiline infiltratsioon. Lümfotsüütide tase suureneb oluliselt. Ravi seisneb infiltratsiooni läbinud organi lokaalses kiiritamises.
5. Splenektoomia. KLL-i ravis on see meetod ebaefektiivne ja seda kasutatakse äärmuslikel juhtudel, kui glükokortikoidravi ei anna tulemusi või kui põrn on oluliselt suurenenud.

Hoolimata kasvajate ettearvamatusest on varajane diagnoosimine ja jälgimine oluline. Kuid seda tüüpi vaevusi ei saa ennetada.

Kokkupuutel

Koosneb lümfotsüütidest. Haigus võib algstaadiumis olla asümptomaatiline, kuid õigeaegse ravi puudumisel ähvardab see tõsiste tüsistustega.

Epidemioloogia

See haigus on elanikkonna seas laialt levinud, kuid kõige sagedamini mõjutab see eurooplasi.

Näitab, et see registreerib 3 juhtumit 100 000 inimese kohta aastas ja ka seda, et:

1. haigus mõjutab enamasti eakaid;
2. naissugu kannatab selle all 2 korda harvemini;
3. haigus võib olla pärilik;

Klassifikatsioon

Kaasaegses meditsiinipraktikas on kroonilise lümfoidse leukeemia 9 vormi:

• Healoomuline. Haigus kulgeb äärmiselt aeglaselt, tüsistused, kui need arenevad, siis vananedes. Healoomulise vormi korral võib patsient elada kuni 50 aastat.
• Progressiivne. Leukotsüütide arv veres ja lümfisõlmede suurus, põrn kasvab kiiresti. See põhjustab tüsistuste varajase arengu ja lühikese eluea (kuni 10 aastat).
• Kasvaja. Seda iseloomustab lümfisõlmede suuruse suurenemine.
• Luuüdi. Seda iseloomustavad ulatuslikud luuüdi kahjustused.
• Splenomegalüütiline. Seda iseloomustab põrna suuruse kiire suurenemine.
• Komplitseeritud tsütolüütilise sündroomiga. Sellisel kujul surevad kasvajarakud immuunsüsteemi mõjul, mis põhjustab keha mürgistust.
• Prolümfotsüütne. Selle vormi tunnuseks on selle kiire areng, põrna ja perifeersete lümfisõlmede suurenemine. Immunoloogiline analüüs näitab kas B-rakulist kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat või lümfotsüütilise leukeemia T-raku iseloomu, kõige sagedamini esimest.
• Komplitseeritud paraproteineemiaga. Sel juhul eritavad kasvajarakud valku, mida kehas ei tohiks olla.
• . Seda nimetatakse nii, kuna kasvajarakkudel on protsessid, mis näevad välja nagu villid.
• T-kujuline. Haigus areneb kiiresti, mõjutades suuremal määral nahka.

Vormist ei sõltu mitte ainult prognoos, vaid ka riskirühm. Niisiis mõjutab T-kuju kõige sagedamini noori jaapanlasi.

Põhjused

Ei ole kindlalt teada, mis põhjustab kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat. On mitmeid teooriaid, millest populaarseim on viirusgeneetiline.

See teooria ütleb, et inimkehasse tungiv viirus õõnestab teatud tegurite mõjul organismi kaitsevõimet. Nõrgenenud immuunsüsteemi tõttu tungib viirus ebaküpsetesse luuüdi rakkudesse ja lümfisõlmedesse, põhjustades seeläbi nende kontrollimatut jagunemist ilma küpsemisetapita. Tänapäeval on teada 15 tüüpi viirusi, mis on selliseks protsessiks võimelised.

Viiruse hävitavat mõju põhjustavad tegurid on järgmised:

1. kokkupuude ioniseeriva kiirgusega;
2. kokkupuude tugevate röntgenikiirgustega;
3. kokkupuude lakiaurude ja muude kemikaalidega;
4. kullasoolade ja tugevate antibiootikumide pikaajaline kasutamine;
5. kaasnevad viirushaigused;
6. sooleinfektsioonide esinemine;
7. pidev stress;
8. ülekantud toimingud;

Määravat rolli mängib geneetiline eelsoodumus haigusele. Enamikul patsientidest on perekonnas esinenud kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat.

Kliinilised sümptomid

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomeid saab kombineerida mitme sündroomiga, mida iseloomustab teatud sümptomite kogum:

• Hüperplastiline. See põhineb kasvajarakkude kasvul, mida väljendab lümfisõlmede suurenemine, kaela ja näo turse. Põrna suurenemise tõttu võib patsient tunda teravat valu, mis on lokaliseeritud kõhu ülaosas.
• Joobeseisund. Kasvajarakkude hävitamisel kogunevad organismis lagunemissaadused, mis põhjustavad mürgistust. See põhjustab üldist nõrkust, suurenenud väsimust ja higistamist, püsivat temperatuuri tõusu ja kehakaalu langust.
• Aneemiline. Seda seostatakse teatud metallide ja mikroelementide puudumisega kehas. Väljendub nõrkus, pearinglus, tinnitus, õhupuudus, valu rindkere piirkonnas.
• Hemorraagiline. Kui see nii on, on see nõrk. Seda väljendavad subkutaansed ja submukoossed verejooksud, samuti verejooks ninast, igemetest, emakast ja teistest elunditest.

Samuti võib haigusega kaasneda immuunpuudulikkuse sündroom, väljendunud immuunsüsteemi nõrgenemine. Fakt on see, et kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral moodustuvad leukotsüüdid väikestes kogustes, kuna keha ei suuda infektsioonidele vastu seista.

Haiguse etapid

Krooniline leukeemia jaguneb kolmeks etapiks:

• Esialgne. Ainus etapp, mis ei vaja ravi. Selles etapis suureneb leukotsüütide arv veres veidi ja põrn veidi suureneb.
• Laiendatud. Selles etapis hakkavad ilmnema ülalkirjeldatud sündroomid. Selleks, et haigus ei voolaks järgmisse etappi, on vaja konsulteerida arstiga.
• Terminal. Kaasnevad tüsistused, sekundaarsete kasvajate esinemine.

Varase diagnoosimisega saab haiguse peatada, seetõttu tasub kahtluse korral pöörduda arsti poole.

Tüsistused

Kõige sagedamini ei sure patsiendid otseselt lümfotsüütilist leukeemiat, vaid selle tüsistusi. Kõige levinumad on nakkuslikud, mida põhjustavad viirused ja bakterid. Samuti võib haigus olla keeruline:

• allergiline reaktsioon putukahammustustele;
• aneemia
• suurenenud verejooks;
• sekundaarse kasvaja ilmnemine;
• neuroleukeemia;
• neerupuudulikkus;

Tüsistuste esinemine sõltub kasvaja vormist ja staadiumist. Mõnikord võib haigus kulgeda ka ilma nendeta.

Diagnostilised meetodid

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimine algab anamneesi kogumise ja sümptomite analüüsiga. Pärast seda määratakse patsiendile:

• ja biokeemiline.
• Uriini analüüs.
• Luuüdi punktsioon. Protseduuri käigus luu augustatakse ja selle sisu eemaldatakse. Uuring võimaldab tuvastada kasvajarakkude olemust.
• Trepanobiopsia. Täpne uuring, mis võimaldab teil hinnata luuüdi seisundit.
• Lümfisõlmede punktsioon või eemaldamine nende uurimiseks.
• Tsütokeemilised testid, mis määravad kasvaja tüübi.
• Luuüdi tsütogeneetilised uuringud. Tuvastage pärilikud mutatsioonid.
• Lumbaalpunktsioon, mis määrab närvisüsteemi kahjustused.
• Ultraheli ja röntgenikiirgus elundite seisundi hindamiseks.
• MRI protsessi levimuse tuvastamiseks.
• EKG ebanormaalsete südamerütmide tuvastamiseks.

Diagnoosi ajal võite vajada ka täiendavat konsultatsiooni arstidega, näiteks terapeudi, kardioloogi ja teistega.

verepilt

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga vereanalüüs näitab leukotsüütide arvu suurenemist.

Väärtus on suuresti suurenenud tänu küpsetele rakkudele. Nende hulgas võivad esineda noored vormid, mida nimetatakse pro-lümfotsüütideks ja lümfoblastideks. Viimaste arv võib haiguse ägenemise ajal kasvada kuni 70%.

Kroonilist leukeemiat iseloomustab leukolüütiliste rakkude arvu suurenemine. Teises ja kolmandas etapis võib analüüs paljastada aneemia ja trombotsütopeenia.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi lastel ja eakatel

Tuleb märkida, et krooniline lümfotsütaarne leukeemia ei vaja alati ravi. Seega on varases staadiumis näidustatud arsti jälgimine.

Luuüdi siirdamist peetakse radikaalseks ja tõhusaks ravimeetodiks. Seda kasutatakse aga protseduuri keerukuse ja materjali tagasilükkamise suure tõenäosuse tõttu äärmiselt harva.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia peamine ravi on keemiaravi, mida saab läbi viia järgmiste stsenaariumide kohaselt:

• Monoteraapia glükokortikosteroididega. Seda kasutatakse autoimmuunsete tüsistuste korral. Peamine ravim on prednisoloon annuses 60-90 mg päevas.
• Ravi alküülivate ainetega nt klorambutsiil või tsüklofosfamiid. Mõnikord võib seda kombineerida prednisolooniga.
• Kladribiin + prednisoloon. Sageli võimaldab selline ravi saavutada täielikke remissioone.

Koos sellega võib kasutada hemostaatilisi ja võõrutusravimeid.

Toitumine

Kui tuvastatakse krooniline leukeemia, näidatakse õiget toitumist. Rasva tarbimist on vaja piirata 40 grammi, asendades selle valguga.

Oluline on keskenduda värskele taimsele toidule, mis sisaldab palju vitamiine. Samuti on näidatud suure raua- ja askorbiinhappesisaldusega fütoteraapia.

Prognoos ja oodatav eluiga

Haiguse kulgu on võimalik ennustada ainult selle aktiivsuse näitajate põhjal.

• Statistika näitab, et krooniline lümfoidne leukeemia on aeglane vool ainult 30%. Sel juhul ei sure surm haiguse tõttu, vaid muudel põhjustel.
• Teisel pool, teravat arengut täheldatakse 15% juhtudest, mis lõppevad surmaga 2-3 aasta pärast diagnoosi tegemisest.
• Vastasel juhul toimub haigus kahes etapis: aeglaselt progresseeruvatel ja terminaalsetel juhtudel, mis kestavad kuni 10 aastat kuni patsiendi surmani.

Ärahoidmine

Kroonilise leukeemia vastu spetsiifiline profülaktika puudub. Peamine ennetusmeede on leukeemia õigeaegne ravi antibiootikumide kasutamisega. Tervislik eluviis võib vähendada ka kroonilise vormi ülevoolu ohtu, mille põhireeglid on järgmised:

1. päevarežiimi järgimine;
2. mõõdukas füüsiline aktiivsus;
3. halbadest harjumustest loobumine;

Soovitatav on järgida minimaalse rasvasisaldusega ja kõrge kiudainesisaldusega dieeti.

Mis on krooniline lümfoidne leukeemia, selle sümptomid ja ravimeetodid selles videos: