LÕIKESEERU RESEKTsioon

Operatsiooni tehnika. Kavandatava resektsiooni kohas lõigatakse maha gastrokooliline side, samuti ligeeritakse ja ristatakse põiki käärsoole mesenteeria. Mesenteeria ligeerimine tuleb teha ettevaatlikult, et mitte kahjustada a. colicae mediae ja selle oksad, mis toidavad ülejäänud sooleosasid. Eemaldatud sooleosa pigistatakse ühelt ja teiselt poolt soole sulgurlihase purustamisega ning ülejäänud sooleosadele kantakse siidõmblused mööda vaba ja mesenteriaalset serva. Mööda purustatud viljaliha serva ristutakse soolestikku ja ravim eemaldatakse. Soole mõlemad otsad viiakse üksteise külge, hoides õmblusi.

Seejärel jätkake anastomoosi kehtestamisega. Anastomoosi tagumistele huultele kantakse pidev marginaalne ketguti õmblus (joonis 8). Sama niidiga kantakse anastomoosi eesmistele huultele karvasem õmblus. Pärast pideva õmbluse paigaldamist seotakse esi- ja lõppniidid ning nende otsad lõigatakse ära. Pärast seda kantakse esmalt seljale ja seejärel anastomoosi esiseinale seroos-muskulaarsed katkestatud õmblused. Eraldi katkestatud õmblustega õmmeldakse auk põiki käärsoole ja gastrokoolilise sideme mesenteeriasse.

Joonis 8. Pideva õmbluse pealekandmine anastomoosi tagumistele huultele. Karusema õmbluse paigaldamine anastomoosi eesmistele huultele. Katkestatud õmbluste paigaldamine anastomoosi esiseinale ja põiki käärsoole gastrokoolilise sideme ja mesenteeria õmblusavad.

Põiki käärsoole ulatuslike kahjustuste korral tehakse resektsioon mitmes etapis. Esmalt lõigatakse välja põiki käärsool ja tuuakse välja esiots (anus praeternaturalis) ning väljalaskeava õmmeldakse tihedalt kinni. Teises etapis taastatakse käärsoole läbitavus, rakendades külgsuunalist anastomoosi tõusva käärsoole ja sigmakäärsoole vahele. Kolmas etapp on anus praeternaturalise sulgemine.

VASAKU KOOLONI POOLE RESEKTsioon

Kõige sagedamini tehakse pahaloomuliste kasvajate puhul vasaku käärsoole kõveruse, laskuva käärsoole ja sigmakäärsoole algosa resektsioon.

Selle käärsoole osa resekteerimiseks on mitu võimalust. Kasvaja esinemisel, millega ei kaasne soolesulguse sümptomeid, on näidustatud käärsoole vasaku poole üheastmeline resektsioon. Nõrgenenud patsientidel, kellel on soolesulguse sümptomid, on parem operatsioon läbi viia kahes või kolmes etapis.

Käärsoole vasaku poole samaaegne resektsioon

Pärast käärsoole patoloogiliselt muutunud piirkonna tuvastamist alustatakse mobilisatsiooni. Selleks tõmmatakse peensoole aasad mediaalselt sisse ja eraldatakse suurte marli salvrätikutega. Sigmakäärsool eemaldatakse haavast ja tõmmatakse sissepoole. Parietaalne kõhukelme lõigatakse skalpelliga lahti, taandudes 1 cm kaugusel selle ülemineku kohast kõhu külgseinalt laskuvale käärsoolele. Kõhukelme sisselõige jätkub kuni vasaku käärsoole kõveruseni. Seejärel, nagu käärsoole parema osa resektsiooni puhul, kooritakse laskuv käärsool seestpoolt ja eestpoolt tupferiga. Sel juhul tuleks meeles pidada, et kusejuha kulgeb mediaalselt laskuvast käärsoolest. Soole mobiliseerimiseks vasaku käärsoole kõveruse piirkonnas on vaja ületada frenika-koolikute side. Selleks tõmmatakse haava ülemine nurk üles ja väljapoole ning vasak käärsoole kumerus allapoole, püüdes tabada II ja III sõrme vahelist diafragma-koolikute sidet. Sõrmede kohal asetatakse sidemele kõver hemostaatiline klamber ja see lõigatakse kääridega lahti. Seejärel ristutakse klambrite vahel vasakpoolne kolmandik gastrokoolilisest sidemest ja seotakse kinni. Seejärel viiakse jämesoole mobiliseeritud vasak pool haava piki põiki käärsoolt sigmakäärsooleni (joonis 9).

Joonis 9. Laskuva käärsoole mobilisatsioon. Parietaalse kõhukelme dissektsioon. Soole isoleerimine. Diafragma-koolikute sideme dissektsioon.

Seejärel jätkake resekteeritava jämesoole soolestiku ligeerimisega. Selleks tõmmatakse käärsoole eemaldatud vasakpoolne osa ettepoole ja väljapoole, nii et kõhukelme kooritud parietaalleht koos selle all olevate veresoontega on selgelt nähtav. Soolestiku taga olevasse retroperitoneaalsesse ruumi sisestatakse suur marlilapp. Põikkäärsool ja sigmakäärsool viiakse kokku nii, et need puutuvad kokku, ja märgitakse välja resekteeritav soolestiku piirkond. Vastavalt kavandatud joonele, mis peaks täpselt vastama tulevasele resektsioonikohale, seotakse kooritud kõhukelme koos mööduvate veresoontega. Vasaku koolikuarteri põhitüvi on isoleeritud tugeva siidiga. Kahe ligatuurirea vahel lõigatakse moodustunud mesenteeria kääridega. Seejärel eemaldatakse vasakpoolne kolmandik suuremast omentumist. Pärast soolestiku mobiliseerimist tõmmatakse see paremale tagasi ja lahtilõigatud parietaalse kõhukelme servad õmmeldakse katkenud katgutiõmblustega.

Mobiliseeritud soole proksimaalsele ja distaalsele otsale kantakse pehme ja purustav pulp. Enne pehmete pulpide pealekandmist kontrollitakse ülejäänud sooleosade verevarustuse seisukorda. Pealepandud pulpide vahel ristatakse soolestik ühelt ja teiselt poolt ning ravim eemaldatakse. Seejärel jätkake otsast lõpuni anastomoosi kehtestamist. Selleks viiakse põiki käärsoole ja sigmakäärsoole känd pehme sulgurlihase abil kokku, kuni see puudutab ja mööda servi, sulgurlihase kohal, fikseeritakse kahe õmblus-hoidjaga, mille vahel on hulk sõlmelisi seroos-lihasõmblusi. rakendatakse. Anastomoosi tagumised huuled on õmmeldud ümbritseva katguti õmblusega ja eesmised huuled karvasema õmblusega (joonis 10).

Joonis 10. Kõhu tagumise seina parietaalse kõhukelme õmblemine. Anastomoosi kehtestamine põiki käärsoole ja sigmakäärsoole vahel otsast lõpuni.

Pärast seda eemaldatakse pehmed pulbid, anastomoosi esiseinale kantakse hulk sõlmelisi seroos-lihasõmblusi. Põiki käärsoole ja sigmakäärsoole mesenteeria servad õmmeldakse eraldi katkestatud õmblustega. Seejärel, pärast anastomoosi läbilaskvuse kontrollimist, kastetakse see kõhuõõnde.

SIGMOIDI LOENDI RESEKTsioon

Sigmakäärsoole üheastmeline resektsioon

Kõhuseina sisselõiget kasutatakse sagedamini keskmise või kaldus põiki, harvemini - vasakpoolset para- või transrektaalset. Eemaldatav sigmakäärsoole aas viiakse välja operatsioonihaava ning kõhuõõs tarastatakse salvrätikutega. Sigmakäärsool mobiliseeritakse muutumatus seinas. Mesenteeria läbitakse ja alustatakse anastomoosiga. Kõige sobivam on otsast lõpuni anastomoos, mis on kiirem ja annab paremaid kirurgilisi tulemusi kui muud tüüpi anastomoos. Sellisel juhul võib anastomoosi rakendada avatud või suletud viisil.

Anastomoosi kehtestamine avatud viisil. Mobiliseeritud soolestik ühelt ja teiselt poolt kinnitatakse tervete kudede sees purustava sulgurlihase abil. Nendest 2–2,5 cm kaugusele kantakse pehmed viljalihad, millele on pandud elastsed ribad. Purustusmassi all ristutakse soolestik ja ravim eemaldatakse. Soole proksimaalne ja distaalne ots viiakse kokku ja jätkatakse anastomoosi kehtestamisega. Selleks õmmeldakse pulpide kohal sooleseinale kaks õmblus-hoidjat, mille vahele kantakse hulk sõlmelisi seroos-lihasõmblusi. Pärast seda kantakse pidev katgutiõmblus läbi soolestiku kõikide kihtide, esmalt anastomoosi tagumisele ja seejärel eesmisele huultele. Niitide otsad seotakse ja lõigatakse ära. Teine rida sõlme siidist seroos-lihasõmblusi kantakse anastomoosi esiseinale. Mesosigmas olev aken on õmmeldud katkendlike katgutiõmblustega (joonis 11).

Joonis 11. Katkestatud õmbluste esimese rea paigaldamine anastomoosi tagaseinale. Pideva õmbluse pealekandmine anastomoosi eesmistele huultele. Mitmete katkenud õmbluste paigaldamine anastomoosi esiseinale.

Anastomoosi kehtestamine suletud viisil. Eemaldatava sigmakäärsoole piirkonna mobiliseerimine toimub ülalkirjeldatud viisil. Soolestiku mõlemale põlvele kantakse muutumatus seinas kaks pulpi ja kõhuõõs piiratakse salvrätikutega. Pulpide vahel ristutakse soolestik, eemaldatakse ravim, hõõrutakse limaskest marlipallidega ja määritakse joodi-alkoholiga. Mõlemad soolestiku segmendid taandatakse kontakti ja nende servad kinnitatakse niidide-hoidjatega, mille vahele kantakse anastomoosi tagaseinale esimene rida katkestatud seroos-lihase siidõmblusi.

Seejärel pööratakse sulgurlihast 180° ümber oma telje, viies kokku soolestiku segmentide eesmised seinad, millele, nagu ka anastomoosi tagumisele seinale, kantakse sõlme seroos-lihasõmblused. Mõlemad pulbid eemaldatakse ja anastomoosi nurkades olev soole seroos-lihasmembraan õmmeldakse täiendavate õmblustega. Pärast seda kantakse anastomoosi mõlemale poolringile pidev ketgutiõmblus, õmmeldakse sigmakäärsoole mesenteeria aken.

PRAKTILINE OSA

TEMAATILISED TESTID

1. Kartsinoid eritab:

A) rõhumine

B) 5-hüdroksütrüptamiin l

B) aldosteroon

D) vesinikkloriidhape

D) serotoniin

2. Divertikuloosi täheldatakse tavaliselt:

A) söögitorus

B) maos

B) kaksteistsõrmiksooles

D) niudesooles

D) käärsooles

3. Kõige sagedamini lokaliseerub divertikuloos soolestikus:

A) tõusev

B) põiki käärsool

B) pime

D) sigmoidne

D) sirge

4. Käärsoole divertikuloosi võib komplitseerida:

A) verejooks

B) soolestiku pseudosulgus

B) divertikuliit

D) peritoniit

D) kõik ülaltoodud

5. Kõige usaldusväärsem meetod käärsoole polüüpide diagnoosimiseks
on:

A) Röntgenuuring baariumi suukaudse manustamisega

B) irrigoskoopia

B) kolonoskoopia

D) väljaheidete uurimine peidetud lima tuvastamiseks

6. Hirschsprungi tõve puhul puudub sellel diagnostiline väärtus:

A) irrigoskoopia

B) baariumi läbipääsu uurimine läbi jämesoole

C) pärasoole sisemise sulgurlihase tooni mõõtmine

D) biopsia Swensoni järgi

D) kolonoskoopia

7. Käärsoole polüübid on pahaloomuliste kasvajate suhtes altid:

A) hüperplastiline

B) villiline

B) adenomatoosne

D) hulgi adenomatoosne

E) pahaloomulisuse indeks on kõigil juhtudel sama

8. Hirschsprungi tõvele on iseloomulikud järgmised sümptomid:

Kõhupuhitus

Vahelduv kõhuvalu

Iiveldus
a) 1,2,3 b) 1,3,4 c) 2,3,4,5 d) 1,2,4 e) kõik on õige

10. Millised järgmistest asjaoludest mõjutavad käärsoolevähi operatsiooni olemust?

Patsiendi vanus

Kaashaiguste esinemine

Vähiprotsessi levik

Röntgeni- ja endoskoopilised andmed

Käärsoolevähi tüsistuste esinemine
a) 1,2,5 6) 2,3,5 c) 2,3,4 d) 1,3,5 e) 1,4,5

OLUKORRALISED ÜLESANDED

1. Patsient märgib viimase kolme kuu jooksul mõõdukat valu
valu paremas niudepiirkonnas, puhitus, suurenenud rumbeldamine
sooled, nõrkus, subfebriili temperatuur. Umbes kuu aega on häirinud kõhukinnisus, millele järgneb lahtine väljaheide koos lima ja tumedate jälgedega
veri. Kolm päeva tagasi suurenes valu kõhus oluliselt ja võttis
kramplik iseloom, gaasid lakkasid väljumast. Patsiendi staatus
raske, pulss 94 lööki / min. Kõht on paistes, palpatsioonil pehme, valulik paremas niude piirkonnas, kus mitteaktiivne
tihe infiltraat. Peristaltika on resonants. Kõhuõõne tavaline radiograafia näitas mitut horisontaalset
vedelikutasemed, Cloiberi kausid. Täpsustage õige kliiniline diagnoos:

2. 67-aastane patsient on täheldanud nõrkust, vähenenud
söögiisu, perioodiline valu paremal pool kõhus, rohkem
niudepiirkond, kehakaalu langus, sagedane väljaheide ja kõhukinnisus.
Vere analüüsimisel - aneemia. Väljaheitest leiti varjatud verd. Irrigoskoopial - täitevefekt 2x3 cm, pimesoole ebaühtlaste, konarlike kontuuridega.

Mis on teie diagnoos?

3. 60-aastasel patsiendil kahtlustati haiguse kliinilise pildi ja anamneesi põhjal jämesoole kasvajat. Patsient valmistatakse ette irrigoskoopiaks. Uuringu käigus ilmnes tõusva käärsoole ahenemine, mille kaudu pole võimalik baariumisuspensiooni retrograadselt läbida. Ägeda soolesulguse kliinilised ja radioloogilised tunnused puuduvad. Taktika?

4. 60-aastane patsient võeti vastu osalise soolesulguse sümptomitega, mis lahendati konservatiivsete meetmetega. Irrigoskoopiaga tuvastati laskuvas jämesooles ringikujulise sümmeetrilise ahenemise lõik, millel on selged kontuurid, umbes 10 cm pikkune Limaskesta reljeef on säilinud, voldid sirgendatakse, viiakse kokku, mõnes kohas katkeb nende järjepidevus üksikute väikeste poolt. defektid. Mõjutatud piirkonna liikuvus on piiratud, sein jäik, muutumatu soolestiku alumine osa laieneb, baariumi suspensiooni kulg aeglustub. Millist käärsoole haigust võib R-loogilise pildi põhjal mõelda?

5. 46-aastane patsient kaebab lahtist väljaheidet koos lima ja lima seguga.
veri, üldine nõrkus, palavik. Sigmoidoskoopiaga määratakse limaskesta turse ja veresoonte mustri puudumisel kontaktverejooks, limaskesta pind on kare, nähtavad erosioonid ja haavandid; üksteisega sulandumine. Röntgenuuring baariumklistiiriga näitab valendiku ahenemist, haustratsiooni silumist, hägusaid kontuure ja teravate väljaulatuvate osade teket. Mis on teie diagnoos?

ÜLESANNE VASTUSTE STANDARDID

1. 
   Pimesoole kasvaja, mis on tüsistunud obstruktiivse soolesulguse tõttu
2. 
   Pimesoole kasvaja
3. 
   Andke baariumi suu kaudu
4. 
   Jämesoole funktsionaalne häire püsiva spasmi kujul
5. 
   Mittespetsiifiline haavandiline koliit

VIITED

1. 
   Astopenko V.G. Kirurgilise haiguse praktiline juhend// M.: 1984. Köide-2, lk 380.
2. 
   Egiev V.N. Anastomooside üherealine pidevõmblus kõhuõõne kirurgias. M.: Med. harjutama. 2002. 100. aastad.
3. 
   Eryuhin I.A. jne Soolekirurgia. Juhend arstidele. M.: 1999. 143s.
4. 
   Karimov Sh.I. Kirurgilised haigused// M.: Taškent, 1994. lk 420.
5. 
   Korepanov V.I. Uued jämesoole ja pärakupiirkonna kirurgia meetodid. M.: Moskva, 1998. 70. aastad.
6. 
   Kuzin M.I. Kirurgilised haigused// M.: 1990, -S. 526-541
7. 
   Littman I. Kõhukirurgia// Budapest, 1970, lk 566.
8. 
   Loginov A.S. jt Soolestiku haigused // M .: - Juhised arstidele 2000, lk 624.
9. 
   Maskin S.S. jt Üherealised õmblused käärsoole ja pärasoole kirurgias: IV Republican Conf. alates int. osalemine proktoloogias. Minsk, 2001, lk 266-268.
10. 
    Mihhailova E.V. Soolestiku stoma: kaasaegse kirurgia aktuaalsed küsimused. Tez. teaduslik konf. Moskva, 2000, lk 127-128.

Säilitades peensoole resektsiooni tüüpide klassifikatsiooni, märgin, et käärsoole seina kiilukujulist ja isegi segmentaalset resektsiooni tehakse palju harvemini, kuna selle operatsiooni kõige levinumad näidustused on pahaloomulised kasvajad, mis nõuavad ulatuslikke resektsioone koos eemaldamisega. piirkondlikud lümfisüsteemid ja kollektorid.

Käärsoole resektsiooni tunnused määravad kindlaks selle asukoha topograafilised ja anatoomilised tunnused kõhukelme tagumise osa, sidemete, suurema omentumi, külgnevate elundite suhtes, samuti selle verevarustuse tunnused (riolaani kaare olemasolu, vaskulaarsed silmused rasvalisandites, rangelt segmentaalne verevarustus seinale) ja äärmiselt nakatunud sisu, eriti vasakus pooles. Need omadused tekitavad teatud raskusi eemaldatud sooleosa mobiliseerimise staadiumis, kuna peamise arteritüve ligeerimine toob kaasa suure soolestiku verevarustuse väljalülitamise ja selle sunniviisilise eemaldamise ning rasvamanuse ligeerimine võib viia anastomoosi moodustamiseks mõeldud väikese sooleseina lõigu nekroosile ja see nekroos areneb pärast operatsiooni.

Eespool on kirjeldatud assistendi ülesandeid erinevat tüüpi anastomooside rakendamisel, mis lõpetavad resektsiooni või eemaldades eemaldatud sooleotsad kõhuseinale ühetorulise käärsoole fistuli kujul. Käärsoole resektsiooni abistamise omadused määravad selle erinevate osakondade mobilisatsiooni omadused.

On olemas järgmised tüüpilised käärsoole resektsiooni tüübid; sigmakäärsoole resektsioon, põiki käärsoole resektsioon, parempoolne ja vasakpoolne hemikolektoomia ning ileotsekaalse nurga resektsioon parempoolse hemikolektoomia lühendatud versioonina.

Sigmakäärsoole resektsioon. See operatsioon on sigmakäärsoole vaba intraperitoneaalse asukoha, selle liikuvuse ja sigmaarterite arhitektuuri tõttu oma tehnikalt kõige lähemal peensoole resektsioonile. Sel juhul tehakse soole seina kiilukujuline resektsioon (fistuli sulgemine, üksikpolüüp jne), segmentaalne resektsioon ja soole ulatuslik resektsioon.

Vaatamata sigmakäärsoole vabale asukohale osutub see sageli joodetuks parietaalsele kõhukelmele, naistel emaka lisanditele ja patoloogilise protsessi iseloomu tõttu teistele ümbritsevatele organitele. Sageli on nendes adhesioonides kaasatud rasvased lisandid.

Sigmakäärsoole mesenteeria on reeglina joodetud kõhukelme parietaallehe külge. Soole mobiliseerimine algab nende adhesioonide lahtilõikamisega.

Assistendi ülesanded on:

Kõhuseina sisselõike serva jõuline tõmbamine väljapoole (vasakule) sügava peegli abil;

Peensoole silmuste sissetõmbamine mediaalselt (paremale), et paljastada sigmakäärsoole mesenteeriumi mediaalne pind; seda tehnikat kasutatakse suurte marli salvrätikute abil;

Soolestiku eemaldamine vaagnast ja selle ülestõmbamine ajal, mil kirurg töötab tema soolestikus;

Abi veresoonte ligeerimisel, soolestiku ja sooleseina enda dissektsioonil ning mesenteriaalse defekti õmblemisel on sarnane peensoole resektsiooni abistamisele. Soole mesenteriaalne serv on tavaliselt soolestiku rasvkoes peidus sügavamal kui peensoole sama serv, sigmakäärsoole sein on õhem ja assistent peab olema väga ettevaatlik, et selle luumenit ei avaneks.

Operatsioon lõpeb kas anastomoosi pealepanemisega või mõlema otsa eemaldamisega kõhuseinalt (Mikulichi järgi Grekovi järgi) või aboraalse otsa tiheda õmblemisega ("plug") ja suulise otsa viimisega kõhuseina ühetorulise päraku kujul - obstruktiivne resektsioon (Hartmanni järgi).

Põiki käärsoole resektsioon. Soole mobiliseerimiseks on vaja läbi lõigata gastrokooliline side. Selle etapi tehnika sarnaneb selle sideme dissektsiooniga mao suurema kumeruse mobiliseerimise ajal (vt ptk 7), kuid siin on vaja säilitada gastroepiploiliste arterite mõlemad tüved ja ligeerida ainult nende omentaalharud. Selle etapi läbiviimisel tõmbab assistent magu, nihutades suuremat kumerust koos gastroepiploiliste arteritega üles ja mobiliseeritud soolestikku alla. Selleks on mugav sisestada sõrmed omentaalkotti läbi akna, mis on tehtud gastrokoolilise sideme avaskulaarsesse piirkonda (joonis 81). Sel juhul venitab assistent kergelt sidet ja näitab kirurgile gastroepiploiliste veresoonte väljaulatuvaid omentaalharusid ning kindlustab samal ajal põiki käärsoole mesenteeria kahjustuste eest, nihutades seda allapoole.

81. Abi põiki käärsoole mobiliseerimisel.

Assistendi käsi torgatakse täidiskotti, kõht lükatakse peegli poolt ülespoole kõrvale.

Kui soolestiku resektsiooni käigus ei eemaldata koos sellega ka suuremat omentumi külgnevat osa, eraldatakse see soolestikust samamoodi, nagu tehakse siis, kui mao suurem kumerus mobiliseeritakse vähi resektsiooniks ( vt 7. peatükk). Põikkäärsoole soolestiku mobiliseerimisel tõstab assistent soolestiku ülespoole, venitades ja sirutades selle soolestiku veidi. Sel juhul peab kirurg selgelt nägema keskmise koolikuarteri pagasiruumi. Peensoole aasad, et need tööd ei segaks, surub abiline suurte marli salvrätikutega alla.

Kui põiki käärsoole resektsioon tehakse maovähi kombineeritud resektsiooni etapina, siis gastrokoolilist sidet ei ristata ja suuremat omentumit ei eraldata selles piirkonnas soolestikust.

Põiki käärsoole resektsioon lõpeb anastomoosi ja mesokooloni defekti sulgemisega.

Parempoolne hemikolektoomia. Käärsoole parema poole resektsioon viiakse läbi terminaalse niudesoole eemaldamisega, mille verevarustus on seotud a. ileocolica.

Assistendi toimingud soolestiku mobiliseerimise ajal on järgmised:

See tõmbab väljapoole kõhuseina sisselõike serva ajal, mil kirurg lahkab kõhukelme parietaalset lehte mööda pimeda ja tõusva käärsoole välisserva;

Kuna soole posterolateraalne sein on parakoolonist eraldatud, aitab see vajadusel hemostaasi vastu ja asetab mobiliseeritud soole voodisse suured marli salvrätikud;

Käärsoole maksapainde mobiliseerimisel (joon. 82) surub see maksapeegli abil maksa parema sagara diafragma alla, hoiab kirurgi poolt diafragma-koolikute sidemele selle ristumisel kinnitatud klambrit. ja kuni selle ligeerimiseni kindlustab sapipõie ja maksa kaksteistsõrmiksoole sideme kahjustuste eest, nihutades maksa all oleva mulli ja tõmmates sidet kergelt nii, et see oleks kirurgile selgelt nähtav, kindlustab laskuva osa ("hobuseraua") kahjustuste vastu ja eriti kaksteistsõrmiksoole alumine horisontaalne osa, mis asub retroperitoneaalselt; kui kasvaja lokaliseerub maksa paindes, võivad kasvaja infiltraadi eraldamisel tekkida tõsised tehnilised raskused nii nendest moodustistest kui ka portaalveenist ja selle parematest lisajõgedest, samuti ülemise mesenteriaalarteri harudest; assistent peab neid koosseise selgelt kirurgile näitama;

82. Abi käärsoole maksa painde mobiliseerimisel.

Maksa parempoolne sagar lükatakse diafragma alla; assistent hoiab diafragmokoolse sideme külge kinnitatud klambrit.

Parema käärsoolearteri ligeerimisel ja ületamisel tõmbab assistent soolestikku üles, nihutades seda väljapoole või sissepoole, olenevalt sellest, kas see manipuleerimine tehakse enne või pärast soolestiku mobiliseerimist; samal ajal peab ta kõikidel juhtudel paljastama ülemise mesenteriaalse siinuse, nihutades peensoole soolestiku juure alla ja vasakule ning eemaldades peensoole enda marli salvrätikutega, ning samuti selgelt näitama peanääre tüve. keskmine käärsoolearter kirurgile;

Parietaalse kõhukelme tagumise lehe ja piirkondlike lümfisõlmede mediaalse (seoses tõusva käärsoole) osa laialdase mobiliseerimisega saab parem kusejuha koos kõhukelme lehega edasi ja mediaalselt liikuda; assistent peab nägema kusejuha, näitama seda kirurgile ja kindlustama juhuslike kahjustuste eest;

Terminaalse niudesoole mobiliseerimisel vabastab ja sirutab assistent selle soolestiku segmendi, tõmmates seda sissepoole ja pimesoole väljapoole; abistaja abi niudesoole ja selle soolestiku ületamisel on sama, mis peensoole resektsioonil;

Sõltuvalt eemaldatava põiki käärsoole lõigu pikkusest eemaldatakse koos sellega ka osa suuremast omentumist; assistendi toimingud on samad, mis põiki käärsoole resektsiooni korral;

Jämesoole kännu ja mõnikord peensoole kännu tihedalt õmblemisel ileotransversaalse anastomoosi tekkimise ajal "otsast-küljele" või "küljelt-küljele" on tüüpiline assistendi tegevus.

Anastomoosi moodustamiseks on vaja vabastada osa põiki käärsoole eesmisest seinast, mis saavutatakse suurema omentumi eraldamisega sellest kogu tulevase fistuli jooksul. Assistendi abi selles operatsiooni etapis on sama, mis omentumi eraldamisel mao resektsiooniks.

Kõhukelme tagumise õmblemisel, mis mõnikord tekitab märkimisväärseid raskusi, peab assistent tagama kirurgile õmmeldavate kudede konvergentsi ja eemaldama peensoole segavad silmused.

Ileotsekaalse nurga resektsioon. Käärsoole mobiliseerimine selle operatsiooni ajal piirdub pimesoole mobiliseerimisega ja tõusva käärsoole algosaga, mis pärast ristamist õmmeldakse tihedalt kinni.

Terminaalne niudesool mobiliseeritakse nagu hemikolektoomia puhul. Anastomoosi rakendatakse põiki käärsoolest või tõusvast käärsoolest selle esipinnale, mis on kaetud kõhukelmega. Assistendi ülesanded selle toimingu ajal tulenevad loetletud etappidest. See peaks andma kirurgile ülevaate a päritolu kohta. ileocolicae alates a. colicac dextrae - nii, et esimene siduda ja teist mitte kahjustada.

Pimesoole mobiliseerimisel koos pimesoolega on mõnikord naistel vaja need eraldada õigetest emakalisanditest. Umbsoolest mediaalselt ulatuva infiltraadi olemasolul peab assistent nägema ja kindlustama kusejuhi ja niudeveresoonte juhusliku kahjustuse.

Vasaku hemikolektoomia. Selle operatsiooni käigus eemaldatakse ka suurem osa või pool sigmakäärsoolest. Vasakpoolne hemikolektoomia erineb parempoolsest selle poolest, et see ei eemalda peensoolt, ligeeri vasakut koolikuarterit ega mobiliseeri käärsoole põrna paindet.

Selle etapi tehnilised raskused on seotud põrna painde kõrge asukohaga diafragma all, põrna enda läheduse ja mao suurema kumerusega, samuti vasaku gastroepiploilise arteri omentaalsete harude suure kaliibriga, gastrokoolilise sideme võimas rasvakiht ja suurem omentum. Kusejuha kahjustamise oht säilib.

Assistendi ülesanded tulenevad operatsiooni iseärasustest, mis eristavad seda parempoolsest hemikolektoomiast. Kõige keerulisem etapp, mis on ka võtmetähtsusega, on põrna painde mobiliseerimine, eriti kui läheduses asub kasvaja koos ümbritsevate kudede infiltratsiooniga. Kirurgi õigeks abistamiseks peab assistent tugevasti peegliga kaldakaare tagasi tõmbama ja hoidma vasaku gastroepiploiaarteri omentaalharudel põrnakoolulise sideme külge kinnitatud klambreid kuni nende ligeerimiseni.

Samuti peaks assistent nihutama mao suuremat kumerust ülespoole ning nihutama soolesilmuseid mediaalselt ja mõnevõrra allapoole.

Operatsioon lõpeb anastomoosi kehtestamisega või tehakse Hartmanni tüüpi obstruktiivne resektsioon ühe barreli transversostoomi moodustamisega.

| |

16357 0

Käärsoolevähi korral ulatub resektsiooni maht olenevalt kasvaja lokaliseerimisest sigmakäärsoole distaalsest resektsioonist kuni kolektoomiani, s.o. kogu käärsoole eemaldamine. Kõige sagedamini teostatud sigmakäärsoole distaalne resektsioon, sigmakäärsoole segmentaalne resektsioon, vasakpoolne hemikolektoomia, põiki käärsoole resektsioon, parempoolne hemikolektoomia (joonis 1), käärsoole vahesumma resektsioon. Need operatsioonid erinevad üksteisest käärsoole resektsiooni mahu, ristuvate veresoonte anatoomia ja vastavalt sellele eemaldatud lümfogeense metastaasi tsooni poolest.

Riis. 1. Erineva lokaliseerimisega vähi jämesoole resektsiooni skeem: a - sigmakäärsoole resektsioon; b - vasakpoolne hemikolektoomia; c - parempoolne hemikolektoomia; d - põiki käärsoole resektsioon.

Sigmakäärsoole distaalne resektsioon koosneb sigmakäärsoole kahe kolmandiku distaalse osa ja pärasoole ülemise kolmandiku resektsioonis sigmakäärsoole ja ülemiste pärasoole veresoonte ligeerimisega. Käärsoole taastamine toimub sigmorektaalse anastomoosi moodustamise teel.

Sigmakäärsoole segmentaalne resektsioon- sigmakäärsoole keskosa resektsioon koos sigmoidsete veresoonte ligeerimisega ja anastomoosi moodustamisega.

Vasaku hemikolektoomia hõlmab käärsoole vasaku poole (sigmoidne, laskuv ja distaalne pool põiki käärsoolest) eemaldamist alumiste mesenteriaalsete veresoonte ligeerimise ja lõikumise ning transversorektaalse anastomoosi moodustamisega.

Põiki käärsoole resektsioon hõlmab keskmise koolikuarteri ligeerimist ja ristumist selle põhjas ning anastomoosi teket.

Parempoolne hemikolektoomia seisneb pimesoole eemaldamises niudesoole distaalse osaga (10-15 cm), tõusva käärsoole ja põiki käärsoole proksimaalse kolmandiku eemaldamises iileokoolsete veresoonte ligeerimise ja lõikumisega, parema käärsoole arteri ja niudesoole parema haruga. keskmine käärsoole arter. Soolestiku järjepidevuse taastamine toimub ileotransversaalse anastomoosi moodustamisega.

Käärsoole vahesumma resektsioon- kogu käärsoole eemaldamine, välja arvatud sigmakäärsoole kõige kaugem osa, koos ileosigmoidse anastomoosi moodustumisega. Samal ajal ristuvad kõik peamised anumad, mis toidavad käärsoole.

Kui lümfisõlmed on kahjustatud, tuleb teha laiendatud resektsioon. Seega on sellistel juhtudel mis tahes lokalisatsiooniga sigmakäärsoolevähi korral vasakpoolne hemikolektoomia näidustatud alumiste mesenteriaalsete arterite ja veenide ligeerimisega ning transversorektaalse anastomoosi moodustamisega. Laskuva sektsiooni või vasakpoolse kõvera vähi korral on näidustatud käärsoole distaalne vahesumma resektsioon mitte ainult alumiste mesenteriaalsete veresoonte, vaid ka keskmise koolikuarteri tüve ligeerimisega koos ascendorektaalse anastomoosi edasise moodustumisega.

Samas olukorras, kuid kasvaja parempoolse lokaliseerimisega, on näidustatud käärsoole proksimaalne vahesumma resektsioon koos ileokoolsete, parempoolsete koolikute ja keskmiste koolikute arterite ligeerimisega ning ileosigmoidse anastomoosi moodustamisega. Kui kasvaja paikneb põiki käärsoole keskmises kolmandikus ja esineb lümfogeenseid metastaase, peaks resektsiooni maht varieeruma vahesumma resektsioonist kuni ileorektaalse anastomoosiga kolektoomiani. Kui kasvaja paikneb käärsoole paremas või vasakpoolses paindes, tehakse vastavalt tüüpiline parem- või vasakpoolne hemikolektoomia. Kui lümfisõlmed on kahjustatud, on näidustatud käärsoole proksimaalne või distaalne vahesumma resektsioon.

Kui käärsoole kasvaja kasvab naaberorganiteks (põis, peensool, magu jne), tuleks kasutada kombineeritud operatsioone. Kaasaegne kirurgiatehnika, anesteesia ja intensiivravi iseärasused võimaldavad üheaegselt resektsioone teha ükskõik millise kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organi. Intraoperatiivse ultraheli kasutamine aitab paremini eristada tõelise kasvaja idanemist naaberorganite perifokaalsest põletikust.

Viimastel aastatel on koos soole resektsiooniga üha enam kasutatud ka kaugmetastaaside eemaldamist, eelkõige erineva suuruse ja tehnikaga maksaresektsioone (nn täielik tsütoreduktsioon). Vastunäidustuste puudumisel tuleks kasutada ka palliatiivset resektsiooni (mittetäielik tsütoreduktsioon), püüdes võimalusel vältida sümptomaatilist kirurgiat (kolostoomide või möödaviikude moodustumist).

Käärsoole resektsioon tuleks lõpule viia anastomoosi moodustamisega koos soolestiku loomuliku läbipääsu taastamisega. See on võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused: soole hea ettevalmistus, anastomoosi sektsioonide hea verevarustus, soolestiku pinge puudumine kavandatava anastomoosi piirkonnas.

Anastomoosi moodustamise ajal oli kõige levinum kaherealine atraumaatilise nõelaga sõlmeõmblus. Võimalik on kasutada ka muid võimalusi: mehaaniline klambriõmblus, neelduvast materjalist või kujumäluga metallist mehaaniline õmblus, üherealine käsitsiõmblus jne. Kui jämesoole anastomoosi usaldusväärsuses ei ole kindlustunnet, kasutatakse proksimaalset õmblust. tuleks moodustada kolostoomia.

Kasvaja tüsistuste korral kiireloomuliste operatsioonide ajal ettevalmistamata soolestikus tuleks eelistada mitmeastmelist ravi. Esimesel etapil on soovitatav mitte ainult tekkinud tüsistuste kõrvaldamine, vaid ka kasvaja enda eemaldamine, teises etapis - soolestiku loomuliku läbipääsu taastamine. Selliste kirurgilise ravi meetodite hulka kuuluvad von Mikulich-Radetsky operatsioon kahe silindri kolostoomi moodustamisega ja Hartmanni operatsioon - ühe barreliga kolostoomi moodustamine ja käärsoole distaalse segmendi tihe õmblemine. Patsientide seisundi normaliseerimiseks taastatakse tahma loomulik soolekäik 2–6 kuu pärast.

Saveliev V.S.

Kirurgilised haigused

Operatsiooni valik sõltub paljudest teguritest, millest olulisemad on patsiendi üldseisund, kasvaja lokaliseerimine, suurus ja tüsistuste olemasolu (soolesulgus, põletik, perforatsioon jne). Käärsoolevähi operatsioonid jagunevad radikaalseteks ja palliatiivseteks. Esimene on kasvajat kandva soolestiku osa eemaldamine tervetest kudedest koos mesenteeria ja lümfisõlmedega. Viimased tekivad käärsoole eemaldamatute vähkkasvajate korral ja seisnevad möödaviigu anastomoosi kehtestamises või väljaheite fistuli ja kunstliku päraku loomises. Kirurgilise sekkumise oluline element on ratsionaalne juurdepääs.

Mediaan (alumine mediaan) laparotoomia kõige sagedamini tehakse põiki käärsoole, sigma- ja rektosigmakäärsoole vähi korral, samuti juhtudel, kui kasvaja lokaliseerimine pole täpselt kindlaks tehtud või esineb tüsistusi (peritoniit, soolesulgus). Käärsoole parema ja vasaku poole kasvajad paljastatakse rektaalsete või transrektaalsete sisselõigete abil. Lõpliku otsuse operatsiooni olemuse kohta saab teha alles pärast kõhuõõne organite põhjalikku ülevaatamist.

Looduse üle otsustamisel operatsioonid tavaliselt järgmistel põhimõtetel. Pimesoole ja tõusva käärsoole, maksanurga ja põiki käärsoole parema poole tüsistusteta vähi korral tehakse parempoolne hemikolektoomia otsast-küljele või küljelt-küljele suunatud ileotransversaalse anastomoosiga. Sel juhul resektsioonitakse pime, tõusev, maksanurk, põiki käärsoole parem pool ja väike niudesoole segment ühe plokina mesenteeriaga, a. ileocolica, a. colica, dextra, parem haru a. colica media ja suurem omentum. Põikkäärsoole keskmise kolmandiku vähi korral tehakse segmentaalne resektsioon hobuste anastomoosiga otsa või küljelt koos suurema omentumiga ja a. colica media.

Vasaku külje vähi korral põiki käärsool, põrna nurk. sigmakäärsoole laskuvas ja proksimaalses osas on näidatud vasakpoolne hemkolektoomia. Mobiliseerimine ja eemaldamine alluvad vasaku poole põiki käärsoole, laskuva ja suurema osa sigmoidist koos kaasamisega preparaadis mesenteeria kohta a. koolikud sinistra. Operatsioon lõpeb põiki sigmoidi või transvrzorektoanastomoosi ots-otsaga. Sigmakäärsoole keskmise kolmandiku vähi korral tehakse serektsioon otsast lõpuni anastomoosiga. Distaalse sigmoidse tsüsti vähi kasvaja. rektosigmoidne nurk ja pärasoole ülemine ampullaarne osa resekteeritakse ots-otsa sigmorektoanastomoosiga (alumine eesmine resektsioon).

Kirurgi taktika keerulise käärsoolevähiga on oma eripärad. Kui kasvaja mõjutab pimesoolt, kasvavat käärsoole ja maksa nurka, tekib vedela sisu olemasolu, kasvaja sagedasema eksofüütilisuse ja soolestiku suure läbimõõdu tõttu harva täielik soolesulgus. Sel põhjusel tehakse enamikule osalise obstruktsiooni ja resekteeritud kasvajaga patsientidest parempoolne hemkolektoomia. Mõnevõrra erinev on olukord käärsoole vasaku poole vähiga, mida komplitseerib soolesulgus.

Nendel tingimustel kasvaja üheastmeline resektsioon on seotud väga suure riskiga anastomootiliste õmbluste sagedase puudulikkuse ja kõhukelmepõletiku tõttu, mis areneb jämesoole aferentse ahela (kasvaja kohal) tõsiste patoloogiliste muutuste ja selle soolesisu ülevoolu tõttu äärmiselt virulentse bakteriga. taimestik. Sellistel juhtudel on õigem kasutada kahte või palju harvemini kolme toimingut. Esimeses etapis pärast kasvaja uurimist ja operatiivsuse kindlakstegemist tehakse selle resektsioon distaalse otsa õmblemisega ja proksimaalse eemaldamisega ühetorulise päraku kujul või kahetorulise kunstliku päraku paigaldamisega. Teine etapp - soolestiku järjepidevuse taastamine - viiakse läbi pärast patsiendi seisundi paranemist (2-6 kuu pärast).

Vähkkasvaja perforatsiooniga jämesoolest, kui patsiendi seisund seda võimaldab, resekteeritakse see ühe- või kahetorulise päraku pealepanemisega. Peritoniidi ravi viiakse läbi vastavalt üldtunnustatud meetodile. Rasketel ja nõrgenenud patsientidel piirduvad nad perforatsiooni õmblemisega kõhuõõne laia äravooluga ja proksimaalse tühjenduskolostoomi loomisega.

Kui ajal laparotoomia leitakse tähelepanuta jäetud, teistesse organitesse kasvav jämesoole kasvaja või kaugete metastaasidega kasvaja, tehakse palliatiivseid operatsioone. Enamikul juhtudel liidetakse need soolesulguse kõrvaldamiseks või vältimiseks. Patsiendi rahuldava seisundi korral, kui kasvaja eemaldatakse, kuid esineb kaugeid metastaase, võib mõnel juhul teha palliatiivset resektsiooni. Patsiendi vabastamine kasvajast, mis on joobeseisundi ja nakkuse põhifookus, mõjutab sageli haiguse kulgu positiivselt, kuigi see ei mõjuta märgatavalt oodatavat eluiga.

Parema külje ravimatute kasvajate korral käärsoole puhul eelistavad ileotransverse anastomoosi möödaviimist. Põrnanurga ja laskuva käärsoole mitteoperatiivsete kasvajate korral on põhjendatud põiki sigmoidse anastomoosi tekitamine. Kasvaja haaratus distaalses käärsooles võib nõuda proksimaalset kolostoomi, ühe- või kahetoruga ebaloomulikku pärakut.

Käärsoolevähi prognoos tõsine. Viieaastane elulemus kasvaja puhul, mis ei kasva läbi sooleseina kõikide kihtide, on metastaaside puudumisel 81%, metastaaside olemasolul lümfisõlmedes - 32%.