Praegu on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) mitmete haiguste ravi aluseks. Tuleb märkida, et MSPVA-de rühma kuulub mitukümmend ravimit, mis erinevad keemilise struktuuri, farmakokineetika, farmakodünaamika, taluvuse ja ohutuse poolest. Kuna paljudel MSPVA-del on võrreldav kliiniline efektiivsus, on just ravimi ohutusprofiil ja talutavus tänapäeval mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõige olulisemate omaduste seas esiplaanil. Selles artiklis esitatakse suurimate kliiniliste uuringute ja metaanalüüside tulemused, milles uuriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivset mõju seedetraktile, südame-veresoonkonna süsteemidele ja neerudele. Erilist tähelepanu pööratakse tuvastatud ravimi kõrvaltoimete tekkemehhanismile.
Märksõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, ohutus, tsüklooksügenaas, mikrosomaalne PGE2 süntetaas, gastrotoksilisus, kardiotoksilisus, oksikaamid, koksiibid.
Tsiteerimiseks: Dovgan E.V. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kliiniline farmakoloogia: ohutuse kursus // BC. 2017. nr 13. lk 979-985
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kliiniline farmakoloogia: keskendumine ohutusele
Dovgan E.V.
Smolenski piirkondlik kliiniline haigla
Praegu on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) mitmete haiguste ravi aluseks. Tuleb märkida, et MSPVA-de rühm sisaldab palju ravimeid, millel on erinev keemiline struktuur, farmakokineetika, farmakodünaamika, taluvus ja ohutus. Kuna paljudel MSPVA-del on võrreldav kliiniline efektiivsus, on MSPVA-de kõige olulisemate omaduste hulgas esikohal ravimi ohutusprofiil ja talutavus. Käesolevas artiklis esitatakse suurimate kliiniliste uuringute ja metaanalüüside tulemused, milles uuriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivset mõju seede-, südame-veresoonkonna- ja neerusüsteemile. Samuti pööratakse erilist tähelepanu ravimite kõrvaltoimete tekkemehhanismile.
võtmesõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, ohutus, tsüklooksügenaas, mikrosomaalne PGE 2 süntetaas, gastrotoksilisus, kardiotoksilisus, oksikaam, koksiibid.
Tsiteerimiseks: Dovgan E.V. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kliiniline farmakoloogia: keskendumine ohutusele // RMJ. 2017. Nr 13. Lk 979–985.
Artikkel on pühendatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kliinilisele farmakoloogiale
Hoolimata asjaolust, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) kasutamise algusest kliinilises praktikas on möödunud üle 100 aasta, on selle ravimirühma esindajad erinevate erialade arstide seas endiselt laialdaselt nõutud ja on aluseks paljude haiguste ja patoloogiliste seisundite, nagu äge ja krooniline luu-lihaskonna valu, kerge kuni mõõdukas traumaatiline valu, neerukoolikud, peavalu ja düsmenorröa, raviks.
MSPVA-de toimemehhanism
MSPVA-d on üsna heterogeenne ravimite rühm, mis erinevad keemilise struktuuri, põletikuvastase ja analgeetilise toime, ohutusprofiili ja mitmete muude omaduste poolest. Vaatamata mitmetele olulistele erinevustele on kõigil MSPVA-del sarnane toimemehhanism, mis avastati enam kui 40 aastat tagasi. On kindlaks tehtud, et MSPVA-d inhibeerivad tsüklooksügenaase (COX), mis reguleerivad erinevate prostanoidide moodustumist. Nagu teate, esindab COX kahte isovormi - COX-1 ja COX-2. COX-1 on konstitutiivne, esineb pidevalt kudedes ja reguleerib selliste prostanoidide sünteesi nagu prostaglandiinid (PG) (PGE2, PGF2α, PGD2, 15d-PGJ2), prostatsükliini PGI2 ja tromboksaan A2, mis reguleerivad kohalikku homöostaasi organismis. Tuleb märkida, et prostanoidide toime avaldub nende toime kaudu spetsiifilistele retseptoritele, samas kui mõju samale retseptorile, mis asub erinevates rakkudes, põhjustab erinevaid toimeid. Näiteks PGE2 toimega mao epiteelirakkude EP3 retseptorile kaasneb lima ja vesinikkarbonaatide tootmise suurenemine, samas kui selle mao parietaalrakkudel paikneva retseptori aktiveerimine põhjustab vesinikkloriidhappe tootmine, millega kaasneb gastroprotektiivne toime. Sellega seoses arvatakse, et märkimisväärne osa MSPVA-dele iseloomulikest kõrvaltoimetest (ADR-id) on tingitud COX-1 inhibeerimisest.Kuni viimase ajani peeti COX-2 indutseeritavaks ensüümiks, mis tavaliselt puudub ja ilmneb ainult vastusena põletikule, kuid hiljutised uuringud näitavad, et kehas esineb vähesel määral ka põhiseaduslikku COX-2, mis mängib olulist rolli aju, harknääre, neerude ja seedetrakti (GIT) areng ja toimimine. Seetõttu võib selektiivsete COX-2 inhibiitorite (näiteks koksiibide) määramisel täheldatud põhiseadusliku COX-2 pärssimisega kaasneda mitmete tõsiste kardiovaskulaarsüsteemi (CVS) ja neerude kõrvaltoimete teke.
Lisaks mitmetele füsioloogilistele funktsioonidele mängib COX-2 olulist rolli põletiku, valu ja palaviku tekkes ja säilimises. Just COX-2 mõjul moodustuvad aktiivselt PGE2 ja mitmed teised prostanoidid, mis on peamised põletiku vahendajad. Põletiku ajal täheldatud ülemäärase PGE2 tootmisega kaasnevad mitmed patoloogilised reaktsioonid. Näiteks sellised põletikunähud nagu turse ja punetus on tingitud lokaalsest vasodilatatsioonist ja veresoonte läbilaskvuse suurenemisest PGE2 interaktsiooni ajal EP2 ja EP4 retseptoritega; koos sellega põhjustab selle PG mõju perifeersetele sensoorsetele neuronitele hüperalgeesia. Nagu on teada, sünteesitakse PGE2 PGN2-st mikrosomaalse PGE2 süntetaas 1 (m-PGE2C 1), tsütosoolne PGE2 süntetaas (c-PGE2C) ja mikrosomaalne PGE2 süntetaas 2 (m-PGE2C 2). On kindlaks tehtud, et c-PGE2C töötab koos COX-1-ga ja muudab selle ensüümi mõjul (kuid mitte COX-2 mõjul) PGN2 PGE2-ks, st see süntetaas reguleerib normaalselt PGE2 tootmist. Seevastu m-PGE2C 1 on indutseeritav ja töötab koos COX-2-ga (kuid mitte COX-1-ga) ning muudab PGN2 põletiku korral PGE2-ks. Seega on m-PGE2C 1 üks peamisi ensüüme, mis reguleerib sellise olulise põletikulise vahendaja nagu PGE2 sünteesi.
On kindlaks tehtud, et m-PGE2C 1 aktiivsus suureneb põletikueelsete tsütokiinide (näiteks interleukiin-1b ja kasvaja nekroosifaktor alfa) mõjul, samas kui hiljutised uuringud näitavad, et oksikaamirühma esindajad (näiteks meloksikaam) ) on võimelised inhibeerima m-PGE2C1 ja vähendama seeläbi PGE2 tootmist põletiku ajal. Saadud andmed näitavad, et oksikaamidel on vähemalt kaks toimemehhanismi: esimene mehhanism, mis on iseloomulik ka teistele MSPVA-dele, on toime COX-ile ja teine on seotud m-PGE2C 1 inhibeerimisega, mis põhjustab PGE2 liigse moodustumise vältimine. Võib-olla seletab oksikaamide kahe toimemehhanismi olemasolu nende soodsat ohutusprofiili ja ennekõike kõrvaltoimete vähest esinemissagedust CCC-s ja neerudes, säilitades samal ajal kõrge põletikuvastase efektiivsuse.
Järgnevalt on toodud MSPVA-de ohutust uurinud metaanalüüside ja suurte kliiniliste uuringute tulemused.
MSPVA-de negatiivne mõju seedetraktile
Seedetrakti ravimite kõrvaltoimed on kõige levinumad ja hästi uuritud tüsistused, mis tekivad MSPVA-ravi ajal. Kirjeldatud on kahte peamist MSPVA-de negatiivse mõju mehhanismi mao limaskestale: esiteks lokaalne toime, mis tuleneb asjaolust, et mõned MSPVA-d on happed ja võivad makku sattudes avaldada otsest kahjustavat mõju maoepiteelile; teiseks süsteemne toime PG sünteesi pärssimise kaudu COX inhibeerimise kaudu.Teatavasti on PG-del väga oluline roll mao limaskesta kaitsmisel vesinikkloriidhappe mõjude eest, samas kui olulisemad PG-d on PGE2 ja PGI2, mille teket reguleerivad tavaliselt COX-1 ja COX-2. Leiti, et need PG-d reguleerivad soolhappe tootmist maos, bikarbonaatide ja lima eritumist, mis kaitsevad mao limaskesta soolhappe negatiivsete mõjude eest (tabel 1).
Samal ajal on MSPVA-de (peamiselt mitteselektiivsete) negatiivne mõju maole seotud PGE2 tootmise rikkumisega COX-1 inhibeerimise tõttu, millega kaasneb vesinikkloriidhappe tootmise suurenemine. ja gastroprotektiivse toimega ainete (vesinikkarbonaadid ja lima) tootmise vähenemine (joonis 1).
Tuleb märkida, et COX-2 osaleb mao normaalse funktsiooni säilitamises, mängib olulist rolli maohaavandite paranemisel (reguleerides EP4 retseptoritega interakteeruva PGE2 tootmist) ning superselektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamine võib aeglustada. maohaavandite paranemine, mis mõnel juhul lõpeb tüsistustega, nagu verejooks või perforatsioon. Mõned uuringud näitavad, et üks 600–2400 mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutavast patsiendist hospitaliseeritakse seedetrakti verejooksu või perforatsiooniga, kusjuures iga 10 haiglaravil sureb üks patsient.
Hispaania teadlaste läbiviidud ulatusliku uuringu andmed näitavad, et mitteselektiivsete COX-2 mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel on mao kõrvaltoimete esinemissagedus suurem. Võrreldes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, leiti, et mitteselektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamine suurendab märkimisväärselt tõsiste seedetrakti ülaosa tüsistuste riski (korrigeeritud suhteline risk (RR) 3,7; 95% usaldusvahemik (CI): 3,1–4,3). . Koos sellega põhjustasid selektiivsed COX-2 inhibiitorid selliste tüsistuste teket vähemal määral (RR 2,6; 95% CI: 1,9-3,6). Tuleb märkida, et suurim risk tõsiste tüsistuste tekkeks leiti selektiivse COX-2 inhibiitori etorikoksiibi (RR 12) määramisel, millele järgnesid naprokseen (RR 8,1) ja indometatsiin (RR 7,2), vastupidi, ibuprofeen osutus. ohutumad MSPVA-d (RR 2), rofekoksiib (RR 2.3) ja meloksikaam (RR 2.7) (joonis 2). Etorikoksiibravi ajal on suurem risk ülemise seedetrakti tõsise vigastuse tekkeks tõenäoliselt tingitud asjaolust, et see ravim häirib maohaavandite paranemisprotsessi, häirides PGE2 (seotud COX-2-ga) tootmist, mis seondudes EP4-ga, soodustab haavandite paranemist. 
Melero jt uuringus. näitas, et mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid põhjustavad oluliselt suurema tõenäosusega kui selektiivsed COX-2 inhibiitorid tõsiseid seedetrakti kahjustusi. Seega oli atseklofenaki (võrdlusravim, RR 1) ja meloksikaami (RR 1,3) ravi ajal seedetrakti verejooksu RR minimaalne. Vastupidi, ketorolak põhjustas suurima verejooksu riski (RR 14,9).
Huvitavad on Yang M. jt võrgu metaanalüüsi tulemused, milles hinnati mõõdukalt selektiivsete COX-2 inhibiitorite (nabumetoon, etodolak ja meloksikaam) ja koksiibide (tselekoksiib, etorikoksiib, parekoksiib ja lumirakoksiib). Metaanalüüs hõlmas 36 uuringut, milles osales kokku 112 351 osalejat vanuses 36 kuni 72 aastat (mediaan 61,4 aastat), uuringu kestusega 4 kuni 156 nädalat. (mediaan 12 nädalat). Selgus, et koksiibide rühmas oli tüsistunud maohaavandi tekke tõenäosus 0,15% (95% CI: 0,05-0,34) ja mõõdukalt selektiivsete COX-2 inhibiitorite rühmas - 0,13% (95% CI: 0,04–0,04). 0,32), erinevus ei ole statistiliselt oluline. Lisaks näidati, et sümptomaatilise maohaavandi tekke tõenäosus koksiibide rühmas oli 0,18% (95% CI: 0,01–0,74) versus 0,21% (95% CI: 0,04–0,62) mõõdukalt selektiivsete inhibiitorite rühmas. , ei ole erinevus statistiliselt oluline. Samuti ei olnud kahe MSPVA-de rühma vahel statistiliselt olulisi erinevusi gastroskoopiaga tuvastatud maohaavandite tõenäosuses. Tuleb märkida, et kõrvaltoimete sagedus oli mõlemas rühmas võrreldav (tabel 2). 
Seega näitavad selle metaanalüüsi tulemused mõõdukalt selektiivsete MSPVA-de ja koksiibide võrreldavat talutavust ja seedetrakti ohutust.
Lisaks mao ja soolte kahjustustele on MSPVA-de kasutamise taustal võimalik hepatotoksiliste reaktsioonide teke. Erinevate uuringute kohaselt on MSPVA-de põhjustatud maksakahjustuste esinemissagedus suhteliselt madal ja jääb vahemikku 1 kuni 9 juhtu 100 tuhande inimese kohta. Peaaegu kõigi MSPVA-de puhul on kirjeldatud erinevat tüüpi maksakahjustusi, kusjuures enamik reaktsioone on asümptomaatilised või kerged. MSPVA-de põhjustatud hepatotoksilised reaktsioonid võivad avalduda erineval viisil, näiteks: ibuprofeen võib põhjustada ägeda hepatiidi ja duktopeenia (sapiteede kadumine); nimesuliidiga ravi taustal võib tekkida äge hepatiit, kolestaas; Oksikaamid võivad põhjustada ägeda hepatiidi, hepatonekroosi, kolestaasi ja duktopeeniat.
Mõnede MSPVA-de puhul on leitud otsene seos vastuvõtu kestuse ja annuse ning maksakahjustuse riski vahel. Niisiis, Donati M. et al. analüüsis erinevate MSPVA-de kasutamise taustal ägeda tõsise maksakahjustuse tekke riski. Leiti, et alla 15-päevase ravi korral põhjustasid nimesuliid ja paratsetamool suurima maksakahjustuse riski (korrigeeritud tõenäosussuhe (OR) vastavalt 1,89 ja 2,66). Hepatotoksiliste reaktsioonide tekkerisk MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel (üle 30 päeva) suurenes mitmete ravimite puhul enam kui 8 korda (tabel 3). 
MSPVA-de negatiivne mõju CVS-ile
On teada, et atsetüülsalitsüülhappel (ASA) on väikestes annustes kardioprotektiivne toime, vähendades kardiovaskulaarsüsteemi ja närvisüsteemi isheemiliste tüsistuste esinemissagedust ning seetõttu kasutatakse seda laialdaselt müokardiinfarkti, insuldi ja kardiovaskulaarse surma ennetamiseks. Erinevalt ASA-st võivad paljud MSPVA-d avaldada negatiivset mõju kardiovaskulaarsüsteemile, mis väljendub südamepuudulikkuse kulgemise süvenemises, vererõhu destabiliseerumises ja trombemboolilistes tüsistustes.Need negatiivsed mõjud on tingitud MSPVA-de mõjust trombotsüütide ja endoteeli funktsioonile. Tavaliselt mängib prostatsükliini (PGI2) ja tromboksaan A2 suhe trombotsüütide agregatsiooni reguleerimisel olulist rolli, samas kui PGI2 on looduslik trombotsüütide agregatsioonivastane aine ja tromboksaan A2, vastupidi, stimuleerib trombotsüütide agregatsiooni. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite määramisel väheneb prostatsükliini süntees, samal ajal kui tromboksaan A2 sünteesimine jätkub (protsessi juhib COX-1), mis lõpuks põhjustab aktivatsiooni ja trombotsüütide agregatsiooni suurenemist (joonis 3).
Tuleb rõhutada, et selle nähtuse kliiniline tähtsus on kinnitust leidnud mitmetes uuringutes ja metaanalüüsides. Nii leiti 42 vaatlusuuringu süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis, et sellised selektiivsed COX-2 inhibiitorid nagu etodolak ja etorikoksiib suurendasid müokardiinfarkti tekkeriski suurimal määral (RR 1,55 ja 1,97). Seevastu naprokseen, tselekoksiib, ibuprofeen ja meloksikaam ei suurendanud oluliselt kardiovaskulaarsete trombootiliste sündmuste riski.
Sarnased andmed saadi 2015. aastal avaldatud 19 uuringu metaanalüüsist. Asghar et al. leidis, et ibuprofeeni (RR 1,03; 95% CI: 0,95-1,11), naprokseeni (RR 1,10) ravi ajal ei suurenenud risk kardiaalsete trombootiliste sündmuste tekkeks (haiguse koodid I20-25, I46-52 vastavalt RHK-10-le). ; 95% CI: 0,98–1,23) ja meloksikaami (RR 1,13; 95% CI: 0,98–1,32) võrreldes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. Samal ajal suurendasid rofekoksiib (RR 1,46; 95% CI: 1,10–1,93) ja indometatsiin (RR 1,47; 95% CI: 0,90–2,4) selliste tüsistuste tekkeriski. Selle uuringu osana uuriti ravimiannuse mõju komplikatsioonide suhtelisele kombineeritud riskile (cOR), mis arvutati südame, veresoonte ja neerude trombootiliste tüsistuste riskide summana. Selgus, et COR ei tõusnud ainult meloksikaami (15 mg/päevas) ja indometatsiini (100-200 mg/päevas) suurte annuste määramisel võrreldes väikeste annustega. Vastupidi, rofekoksiibi suurte annuste (üle 25 mg/päevas) määramisel suurenes CRR rohkem kui 4 korda (1,63-lt 6,63-le). Vähemal määral aitas annuse suurendamine kaasa COR suurenemisele ibuprofeeni (1,03 [≤1200 mg / päevas] vs 1,72) ja diklofenaki (1,17 vs 1,83) kasutamise taustal. Võttes kokku selle metaanalüüsi tulemused, võime järeldada, et selektiivsete COX-2 inhibiitorite seas on meloksikaam üks ohutumaid ravimeid.
Koos müokardiinfarkti tekkega võivad MSPVA-d põhjustada kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) väljakujunemist või selle kulgu süvenemist. Seega näitasid laiaulatusliku metaanalüüsi andmed, et selektiivsete COX-2 inhibiitorite määramine ja "traditsiooniliste" mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (nagu diklofenak, ibuprofeen ja naprokseen) suurte annuste määramine suurendas haiglaravi tõenäosust halveneva ravikuuri tõttu 1,9 võrra. –2,5 korda võrreldes platseeboga.
Märkimisväärsed on 2016. aastal ajakirjas British Medical Journal avaldatud ulatusliku juhtumikontrolli uuringu tulemused. Leiti, et MSPVA-de kasutamine eelneva 14 päeva jooksul suurendas CHF progresseerumise tõttu haiglasse sattumise tõenäosust 19%. Suurim risk haiglasse sattuda oli ravi ajal ketorolaki (RR 1,83), etorikoksiibi (RR 1,51), indometatsiiniga (RR 1,51), samas kui etodolaki, tselekoksiibi, meloksikaami ja atseklofenaki kasutamise taustal suurenes CHF progresseerumise oht. mitte suurendada.
Tuleb märkida, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivne mõju südamepuudulikkuse kulgemisele on tingitud perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemisest (vasokonstriktsiooni tõttu), naatriumi ja veepeetusest (mis põhjustab ringleva vere mahu suurenemist ja vererõhu tõusu). ).
Paljude mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, eriti väga selektiivsete, kasutamisega kaasneb suurenenud insuldirisk. Seega näitas 2011. aastal avaldatud vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs insuldiriski suurenemist ravi ajal rofekoksiibi (RR 1,64; 95% CI: 1,15–2,33) ja diklofenakiga (RR 1,27; 95% CI: 1,08). –1,48). Samal ajal ei avaldanud ravi naprokseeni, ibuprofeeni ja tselekoksiibiga praktiliselt mingit mõju insuldiriskile.
Prospektiivses populatsioonipõhises uuringus on Haag jt. kaasati 7636 patsienti (keskmine vanus 70,2 aastat), kellel ei olnud uuringusse kaasamise ajal mingeid märke ajuisheemiast. 10-aastase jälgimisperioodi jooksul põdes insuldi 807 patsienti (460 isheemilist, 74 hemorraagilist ja 273 täpsustamata), samas kui mitteselektiivsete MSPVA-de ja selektiivsete COX-2 inhibiitoritega ravitud patsientidel oli suurem insuldirisk (RR 1,72). ja vastavalt 2, 75) võrreldes patsientidega, kes said selektiivseid COX-1 inhibiitoreid (indometatsiin, piroksikaam, ketoprofeen, flubiprofeen ja apasoon). Tuleb rõhutada, et mitteselektiivsetest MSPVA-dest oli kõrgeim risk insuldi tekkeks naprokseenil (RR 2,63; 95% CI: 1,47–4,72) ning selektiivsetest COX-2 inhibiitoritest oli rofekoksiib esinemise suhtes kõige ohtlikum. insuldist (RR 3,38, 95% CI 1,48–7,74). Seega leiti selles uuringus, et selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamine eakatel patsientidel põhjustab oluliselt sagedamini kui teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine insuldi teket.
MSPVA-de negatiivne mõju neerufunktsioonile
Nefrotoksilisus on üks levinumaid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud kõrvaltoimeid, kusjuures igal aastal kannatab Ameerika Ühendriikides selle rühma ravimitega ravi ajal neerufunktsiooni häire all 2,5 miljonit inimest.MSPVA-de toksiline toime neerudele võib avalduda prerenaalse asoteemia, hüporeniini hüpoaldosteronismi, naatriumipeetuse, hüpertensiooni, ägeda interstitsiaalse nefriidi ja nefrootilise sündroomina. Neerufunktsiooni kahjustuse peamine põhjus on MSPVA-de mõju mitmete PG-de sünteesile. Üks peamisi neerutalitlust reguleerivaid PG-sid on PGE2, mis suheldes EP1 retseptoriga pärsib Na + ja vee reabsorptsiooni kogumiskanalis, st omab natriureetilise toimega toimet. On kindlaks tehtud, et EP3 retseptor osaleb vee ja naatriumkloriidi imendumises neerudes ning EP4 reguleerib hemodünaamikat neeru glomerulites. Tuleb märkida, et prostatsükliin laiendab neerude arterioole ja tromboksaan A2 avaldab vastupidiselt tugevat vasokonstriktiivset toimet glomerulaarkapillaaridele, mis viib glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemiseni. Seega kaasneb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest põhjustatud PGE2 ja prostatsükliini tootmise vähenemisega neerude verevoolu vähenemine, mis põhjustab naatriumi- ja veepeetust.
Mitmed uuringud on leidnud, et nii selektiivsed kui ka mitteselektiivsed MSPVA-d võivad põhjustada ägedat neerufunktsiooni häiret, lisaks peetakse mitteselektiivsete MSPVA-de kasutamist üheks kroonilise neerupuudulikkuse (CRF) põhjuseks. Kahe epidemioloogilise uuringu tulemused näitavad, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega ravi ajal esineva kroonilise neerupuudulikkuse RR on vahemikus 2 kuni 8.
Ameerika Ühendriikides enam kui 350 000 patsiendiga läbi viidud ulatuslik retrospektiivne uuring uuris erinevate MSPVA-de mõju ägeda neerupuudulikkuse tekkele (määratleti kui kreatiniini taseme tõus enam kui 50%). Leiti, et MSPVA-de kasutamisega kaasnes suurenenud risk ägeda neerupuudulikkuse tekkeks (korrigeeritud RR 1,82; 95% CI: 1,68–1,98), võrreldes selle rühma ravimite puudumisega. Neerukahjustuse risk varieerus oluliselt sõltuvalt MSPVA-dest, samas kui ravimi toksilisus suurenes koos selle selektiivsuse vähenemisega COX-2 suhtes. Näiteks rofekoksiibil (RR 0,95), tselekoksiibil (RR 0,96) ja meloksikaamil (RR 1,13) ei olnud praktiliselt mingit negatiivset mõju neerufunktsioonile, samas kui indometatsiinil (RR 1,94), ketorolakil (RR 2,07), ibuprofeenil (RR 2,25) ja ASA suured annused (RR 3,64) suurendasid oluliselt neerukahjustuse riski. Seega ei näidanud see uuring selektiivsete COX-2 inhibiitorite mõju ägeda neerufunktsiooni häire tekkele.
Sellega seoses peaksid kõrge neerufunktsiooni kahjustuse riskiga patsiendid vältima nii mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurte annuste kui ka superselektiivsete COX-2 inhibiitorite määramist, mis võivad samuti põhjustada neerufunktsiooni kahjustust.
Järeldus
Praegu on arstide arsenalis suur hulk erinevaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, mis erinevad nii tõhususe kui ka NLR-ide spektri poolest. Rääkides mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ohutusest, tuleb rõhutada, et ravimi selektiivsus COX-i isovormide suhtes määrab suuresti ära, millised organid ja süsteemid põhjustavad NLR-e. Näiteks mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on gastrotoksilise toimega, võivad kahjustada neerufunktsiooni, vastupidi, moodsamad üliselektiivsed COX-2 inhibiitorid (peamiselt koksiibid) põhjustavad sageli trombootilisi tüsistusi – infarkti ja insulti. Kuidas saab arst valida nii paljude mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulgast parima ravimi? Kuidas tasakaalustada tõhusust ja ohutust? Arvukate kliiniliste uuringute ja metaanalüüside andmed näitavad, et COX-2 keskmise selektiivsuse indeksiga MSPVA-d (näiteks meloksikaam) ei sisalda suures osas kõrvaltoimeid, mis on omased nii mitteselektiivsetele kui ka üliselektiivsetele ravimitele.Kirjandus
1. Conaghan P.G. MSPVA-de rahutu kümnend: klassifikatsiooni, epidemioloogia, võrdleva efektiivsuse ja toksilisuse praeguste kontseptsioonide värskendus // Rheumatology international. 2011 Vol. 32 lõige 6. Lk 1491–1502.
2. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Lühikursus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ajaloost // Teaduslik ja praktiline reumatoloogia. 2012. nr 52 lg 3. lk 101–116.
3. Karatejev A.E., Aleinikova T.L. Eikosanoidid ja põletikud // Kaasaegne reumatoloogia. 2016. nr 10 lõige 4. lk 73–86.
4. Ricciotti E., FitzGerald G.A. Prostaglandiinid ja põletik // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011 Vol. 31 lõige 5. Lk 986–1000.
5. Kirkby N.S., Chan M.V., Zaiss A.K. et al. Konstitutiivse tsüklooksügenaas-2 ekspressiooni süstemaatiline uurimine: NF-κB ja NFAT transkriptsiooniradade roll // Proc Natl Acad Sci USA. 2016. Kd. 113 lõige 2. Lk 434–439.
6. Xu S., Rouzer C.A., Marnett L.J. Oxicams, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klass ja kaugemalgi // IUBMB Life. 2014. Kd. 66(12). Lk 803–811.
7. Asghar W., Jamali F. COX-2-selektiivse meloksikaami mõju müokardi, veresoonte ja neerude riskidele: süstemaatiline ülevaade // Inflammopharmacology. 2015. Vol. 23. Lk 1–16.
8. Karatejev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Kliinilised juhised "Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) ratsionaalne kasutamine kliinilises praktikas" // Kaasaegne reumatoloogia. 2015. nr 1(9). lk 4–23.
9. Wallace J.L. Prostaglandiinid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja mao limaskesta kaitse: miks magu ei seedi ennast? // Physiol Rev. 2008. Vol. 88(4). P. 1547–1565.
10. Llorente Melero M.J., Tenias Burillo J.M., Zaragoza Marcet A. Üksikute mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega seotud seedetrakti ülaosa verejooksu võrdlev esinemissagedus // Rev Esp Enferm Dig. 2002 kd. 94 lõige 1. Lk 13–18.
11. Garcia Rodriguez L.A., Barreales Tolosa L. Seedetrakti ülaosa tüsistuste risk traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja COXIB-i kasutajate seas üldpopulatsioonis // Gastroenteroloogia. 2007 kd. 132. Lk 498–506.
12. Yang M., Wang H. T., Zhao M. jt. Võrgustiku metaanalüüs võrdlevalt selektiivsete COX-2 inhibiitorite ja koksibidega NSAID-indutseeritud gastrointestinaalse vigastuse ennetamiseks // Meditsiin (Baltimore). 2015. Kd. 94(40). P.e1592.
13. Rostom A., Goldkind L., Laine L. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja maksatoksilisus: artriidihaigete randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 kd. 3. Lk 489–498.
14. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R. et al. Nimesuliidi ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega seotud hepatotoksilisuse kohordiuuring // BMJ. 2003 kd. 327. Lk 18–22.
15. Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Maksahäired patsientidel, keda ravitakse COX-2 selektiivsete inhibiitorite või mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega: spontaansete teadete juhtumite/mittejuhtumite analüüs // Clin Ther. 2006 kd. 28 lõige 8. Lk 1123–1132.
16. Bessone F. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: milline on tegelik maksakahjustuse oht? // World J Gastroenterol. 2010 Vol. 16(45). Lk 5651–5661.
17. Donati M., Conforti A., Lenti M.C. et al. Nimesuliidi ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega seotud ägeda ja tõsise maksakahjustuse oht: andmed ravimist põhjustatud maksakahjustuse juhtumikontrolli uuringust Itaalias // Br J Clin Pharmacol. 2016. Kd. 82 lõige 1. Lk 238–248.
18. Soovitused selektiivsete ja mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks: American College of Rheumatology valge raamat // Arthritis Rheum. 2008 Vol. 59 lõige 8. Lk 1058–1073.
19. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. jt. Müokardiinfarkti ja üksikute mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite vaatlusuuringute metaanalüüs // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013. Kd. 22 lõige 6. Lk 559–570.
20. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju veresoontele ja seedetrakti ülaosale: randomiseeritud uuringute üksikute osalejate andmete metaanalüüsid // Lancet. 2013. Kd. 382 (9894). Lk 769–779.
21. Arfe A., Scotti L., Varas-Lorenzo C. jt. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja südamepuudulikkuse risk neljas Euroopa riigis: pesastatud juhtumikontrolli uuring // BMJ. 2016. Kd. 354. P. i4857.
22. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. jt. Insuldi risk ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: vaatlusuuringute süstemaatiline ülevaade // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2011 Vol. 20(12). Lk 1225–1236.
23. Haag M.D., Bos M.J., Hofman A. et al. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tsüklooksügenaasi selektiivsus ja insuldi risk // Arch Intern Med. 2008 Vol. 168(11). Lk 1219–1224.
24. Whelton A., Hamilton C.W. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: mõju neerufunktsioonile // J Clin Pharmacol. 1991 Vol. 31 lõige 7. Lk 588–598.
25. Fisenko V. Tsüklooksügenaasi, prostaglandiinide ja neerude aktiivsuse erinevad isovormid // Vrach. 2008. nr 12. lk 8–11.
26. Swan S.K., Rudy D.W., Lasseter K.C. et al. Tsüklooksügenaas-2 inhibeerimise mõju neerufunktsioonile eakatel inimestel, kes saavad madala soolasisaldusega dieeti. Randomiseeritud kontrollitud uuring // Ann Intern Med. 2000 kd. 133. Lk 1–9.
27. Griffin M.R., Yared A., Ray W.A. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja äge neerupuudulikkus eakatel inimestel // Am J Epidemiol. 2000 kd. 151 lõige 5. Lk 488–496.
28. Rossat J., Maillard M., Nussberger J. et al. Tsüklooksügenaas 2 selektiivse inhibeerimise mõju neerudele normotensiivsetel soolavaesusega isikutel // Clin Pharmacol Ther. 1999 kd. 66. Lk 76–84.
29. Perneger T.V., Whelton P.K., Klag M.J. Atsetaminofeeni, aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud neerupuudulikkuse risk // N Engl J Med. 1994 kd. 331(25). Lk 1675–1679.
30. Sandler D.P., Burr F.R., Weinberg C.R. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja kroonilise neeruhaiguse risk // Ann Intern Med. 1991 Vol. 115 lõige 3. Lk 165–172.
31. Lafrance J.P., Miller D.R. Selektiivsed ja mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja ägeda neerukahjustuse oht // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 Vol. 18(10). Lk 923–931.
Riis. üks. Arahhidoonhappe metabolism
PG-l on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:
a) on Põletikulise reaktsiooni vahendajad: põhjustada lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);
6) sensibiliseerivad retseptoreid valu (histamiin, bradükiniin) ja mehaaniliste mõjude vahendajatele, alandades valutundlikkuse läve;
sisse) suurendada hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 ja teised) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.
Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 (COX-1 - inglise keeles) - kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerib seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu, ning teine isoensüüm - COX-2 - osaleb prostaglandiinide süntees põletiku ajal. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid on tingitud COX inhibeerimisest. MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt selektiivsusele tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes on esitatud artiklis. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.
Tabel 2. MSPVA-de klassifitseerimine tsüklooksügenaasi erinevate vormide selektiivsuse järgi
(Narkootikumide teraapia perspektiivid, 2000, koos täiendustega)
Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid
Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega. neutrofiilide agregatsioon (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtivuse rikkumisega seljaajus ().
Peamised efektid
Põletikuvastane toime
MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Kõige võimsamad ravimid -,, - toimivad ka proliferatsioonifaasis (vähendavad kollageeni sünteesi ja sellega seotud kudede skleroosi), kuid nõrgemalt kui eksudatiivsel faasil. MSPVA-d praktiliselt ei mõjuta muutuste faasi. Põletikuvastase toime poolest on kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid glükokortikoididest madalamad., mis ensüümi fosfolipaasi A 2 pärssimisega pärsivad fosfolipiidide metabolismi ja häirivad nii prostaglandiinide kui ka leukotrieenide moodustumist, mis on ühtlasi ka kõige olulisemad põletiku vahendajad ().
Valuvaigistav toime
Suuremal määral väljendub see madala ja mõõduka intensiivsusega valudega, mis paiknevad lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, samuti peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad ja nõrgemad kui morfiinirühma ravimite (narkootilised analgeetikumid) valuvaigistav toime. Samal ajal on mitmed kontrollitud uuringud näidanud koolikute ja operatsioonijärgse valu korral üsna kõrget valuvaigistavat toimet. MSPVA-de efektiivsus urolitiaasiga patsientidel esinevate neerukoolikute korral on suures osas seotud PG-E 2 tootmise pärssimisega neerudes, neerude verevoolu ja uriini moodustumise vähenemisega. See toob kaasa rõhu languse neeruvaagnas ja kusejuhades ummistuse kohal ning annab pikaajalise valuvaigistava toime. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite eelis narkootiliste analgeetikumide ees on see, et ärge suruge hingamiskeskust alla, ärge tekitage eufooriat ja uimastisõltuvust, ja koolikute puhul on oluline ka see, et nad ei oma spasmilist toimet.
Palavikuvastane toime
MSPVA-d toimivad ainult palaviku korral. Need ei mõjuta normaalset kehatemperatuuri, mistõttu need erinevad "hüpotermilistest" ravimitest (kloorpromasiin ja teised).
Agregatsioonivastane toime
COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Sellel on tugevaim ja pikim agregatsioonivastane toime, mis pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsioonivõimet kogu selle eluea jooksul (7 päeva). Teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite agregatsioonivastane toime on nõrgem ja pöörduv. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
Immunosupressiivne toime
Seda ekspresseeritakse mõõdukalt, avaldub pikaajalisel kasutamisel ja sellel on "sekundaarne" iseloom: kapillaaride läbilaskvust vähendades raskendavad MSPVA-d immunokompetentsete rakkude kontakti antigeeniga ja antikehade kokkupuudet substraadiga.
FARMAKOKINEETIKA
Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Peaaegu täielikult seotud plasma albumiiniga, tõrjudes samal ajal välja mõned teised ravimid (vt peatükki) ja vastsündinutel - bilirubiin, mis võib põhjustada bilirubiini entsefalopaatia arengut. Kõige ohtlikumad selles osas on salitsülaadid ja. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.
KASUTAMISE NÄIDUSTUSED
1. Reumaatilised haigused
Reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), Reiteri sündroom.
Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral on MSPVA-del ainult sümptomaatiline toime ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigese deformatsiooni teket. Samas on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia ja teised) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.
2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused
Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, traumad (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.
3. Neuroloogilised haigused. Neuralgia, ishias, ishias, lumbago.
4. Neeru-, maksakoolikud.
5. Valusündroom mitmesugused etioloogiad, sealhulgas peavalu ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.
6. Palavik(reeglina kehatemperatuuril üle 38,5 ° C).
7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.
8. Düsmenorröa.
MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral valu leevendamiseks, mis on seotud PG-F 2a hüperproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga. Lisaks MSPVA-de valuvaigistavale toimele vähendavad need verekaotust.
Kasutamisel täheldati head kliinilist toimet ja eriti selle naatriumsoola,,,. MSPVA-d määratakse valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevase ravikuuri jooksul või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise korral on kõrvaltoimed harvad.
VASTUNÄIDUSTUSED
MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel kõige ohutum (kuid mitte enne sünnitust!) Kas väikesed annused ().
Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - MSPVA-gastroduodenopaatia(). See on ainult osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (enamik on orgaanilised happed) lokaalse kahjustava toimega limaskestale ja on peamiselt tingitud COX-1 isoensüümi pärssimisest ravimite süsteemse toime tulemusena. Seetõttu võib MSPVA-de mis tahes manustamisviisi korral tekkida gastrotoksilisus.
Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:
1) prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;
2) prostaglandiinide poolt vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähendamine;
3) erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.
Kahjustused lokaliseeritakse sagedamini maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% -l patsientidest, eriti eakatel, seetõttu tehakse diagnoos paljudel juhtudel kindlaks fibrogastroduodenoskoopiaga. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsiente, eriti eakaid, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, rühma, kellel on suurem risk MSPVA-de gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad erilist tähelepanu. hoolikas jälgimine, sealhulgas endoskoopilised uuringud (1).
Gastrotoksilisuse riskifaktorid: naised, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandiline haigus perekonnas, samaaegne raske südame-veresoonkonna haigus, samaaegne glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline MSPVA-ravi, suured annused või kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine. neil on suurim gastrotoksilisus ja ().
MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.
I. Ravimite samaaegne manustamine kaitstes seedetrakti limaskesta.
Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on PG-E 2 sünteetiline analoog misoprostool väga tõhus, mis võib takistada haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles (). Saadaval on MSPVA-de ja misoprostooli kombinatsioonid (vt allpool).
Tabel 3 Erinevate ravimite kaitsev toime MSPVA-de põhjustatud seedetrakti haavandite vastu (vastavalt Tšempion G.D. et al., 1997 () koos täiendustega)
+
ennetav toime
0
ennetav toime puudub
mõju pole täpsustatud
*
hiljutised andmed näitavad, et famotidiin on efektiivne suurtes annustes
Prootonpumba inhibiitoril omeprasool on umbes sama tõhusus kui misoprostool, kuid see on paremini talutav ja leevendab kiiremini refluksi, valu ja seedehäireid.
H 2 -blokaatorid on võimelised ära hoidma kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, kuid reeglina on need maohaavandite vastu ebaefektiivsed. Siiski on tõendeid selle kohta, et famotidiini suured annused (40 mg kaks korda päevas) vähendavad nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust.
Riis. 2. NSAID-gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.
Kõrval Loeb D.S. et al., 1992 () koos täiendustega.
Tsütoprotektiivne ravim sukralfaat ei vähenda maohaavandite riski ja selle mõju kaksteistsõrmiksoole haavandile ei ole täielikult kindlaks tehtud.
II. MSPVA-de kasutamise taktika muutmine, mis hõlmab (a) annuse vähendamist; (b) üleminek parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele; (c) enterokates lahustuvate ravimvormide võtmine; d) eelravimite (nt sulindak) kasutamine. Kuid kuna MSPVA-gastroduodenopaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei lahenda need lähenemisviisid probleemi.
III. Selektiivsete MSPVA-de kasutamine.
Nagu eespool märgitud, on kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida MSPVA-d blokeerivad: COX-2, mis vastutab prostaglandiinide tootmise eest põletiku ajal, ja COX-1, mis kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis säilitavad seedetrakti limaskesta terviklikkuse. neerude verevool ja trombotsüütide funktsioon. Seetõttu peaksid selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustama vähem kõrvaltoimeid. Esimesed sellised ravimid on ja. Kontrollitud uuringud, mis viidi läbi reumatoidartriidi ja osteoartriidiga patsientidel, on näidanud, et need on paremini talutavad ja ei ole nende tõhususe poolest halvemad ().
Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamist ja haavandivastaste ravimite kasutamist. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli paralleelse manustamise ja regulaarse endoskoopilise jälgimise taustal.
II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalne nefriit(nn analgeetiline nefropaatia). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. Võimalik on tõsine neerukahjustus kuni raske neerupuudulikkuse tekkeni. Ägeda neerupuudulikkuse tekkimine MSPVA-de kasutamise tagajärjel raske allergiline interstitsiaalne nefriit.
Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, ringleva vere mahu vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, samaaegne diureetikumide kasutamine.
Hematotoksilisus
Kõige tüüpilisem pürasolidiinidele ja pürasoloonidele. Nende rakendamisel kõige kohutavamad tüsistused - aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.
koagulopaatia
MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, inhibeerides protrombiini moodustumist maksas. Selle tulemusena võib tekkida verejooks, sagedamini seedetraktist.
Hepatotoksilisus
Transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses võib esineda muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.
Ülitundlikkusreaktsioonid (allergiad)
Lööve, angioödeem, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit. Naha ilminguid täheldatakse sagedamini pürasoloonide ja pürasolidiinide kasutamisel.
Bronhospasm
Reeglina areneb see bronhiaalastma põdevatel patsientidel ja sagedamini aspiriini võtmisel. Selle põhjused võivad olla allergilised mehhanismid, aga ka endogeense bronhodilataatori PG-E 2 sünteesi pärssimine.
Raseduse pikenemine ja sünnituse hilinemine
See toime on tingitud asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a ) stimuleerivad müomeetriumi.
JUHTSEADMED PIKAAJAKS KASUTAMISEKS
Seedetrakti
Patsiente tuleb hoiatada seedetrakti kahjustuste sümptomite eest. Iga 1-3 kuu tagant tuleks teha väljaheite varjatud vereanalüüs (). Võimaluse korral tehke perioodiliselt fibrogastroduodenoskoopiat.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega rektaalseid ravimküünlaid tuleb kasutada patsientidel, kellel on opereeritud seedetrakti ülaosa, ja patsientidel, kes saavad samaaegselt mitut ravimit. Neid ei tohi kasutada pärasoole või pärakupõletiku korral ja pärast hiljutist anorektaalset verejooksu.
Tabel 4 MSPVA-de pikaajalise kasutamise labori jälgimine
neerud
On vaja jälgida turse väljanägemist, mõõta vererõhku, eriti hüpertensiooniga patsientidel. Iga 3 nädala järel tehakse kliiniline uriinianalüüs. Iga 1-3 kuu järel on vaja määrata seerumi kreatiniini tase ja arvutada selle kliirens.
Maks
MSPVA-de pikaajalisel manustamisel on vaja kiiresti tuvastada maksakahjustuse kliinilised tunnused. Iga 1-3 kuu järel tuleb jälgida maksafunktsiooni, määrata transaminaaside aktiivsus.
vereloomet
Koos kliinilise vaatlusega tuleb iga 2-3 nädala järel teha kliiniline vereanalüüs. Pürasolooni ja pürasolidiini derivaatide () väljakirjutamisel on vajalik eriline kontroll.
MANUSTAMIS- JA ANNUSTAMISE REEGLID
Ravimivaliku individualiseerimine
Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes NSAID, kuid põletikuvastase ainena on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, seega ei tähenda ühe ravimi ebaefektiivsus rühma kui terviku ebaefektiivsust.
MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias, eriti ühe ravimi asendamisel teisega, tuleb arvestada, et põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistist maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samal ajal kui põletikuvastane - pärast 10-14-päevast regulaarset tarbimist ja kui see on välja kirjutatud või oksikaamid veelgi hiljem - 2-4 nädala jooksul.
Annustamine
Kõik uued ravimid sellele patsiendile tuleb kõigepealt välja kirjutada. väikseima annusega. Hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast suurendatakse päevaannust. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ( , ) iseloomustavate ravimite ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud maksimaalsetele annustele , , , . Mõnel patsiendil saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.
Vastuvõtmise aeg
Pikaajalise ravikuuri korral (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast 15-minutilist võtmist on soovitatav mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.
MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema ravitoime väiksema ööpäevase annusega.
Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata öösel pikatoimelisi ravimeid. Kõrgeim imendumiskiirus seedetraktis ja seetõttu ka kiirem toime avaldumine on vees lahustuval ("kihiseval") ainel.
Monoteraapia
Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:
– selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;
- paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks vähendab , , , , kontsentratsiooni), mis toob kaasa toime nõrgenemise;
- suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada valuvaigistava toime tugevdamiseks kombinatsioonis teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.
Mõnele patsiendile võidakse manustada kahte MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks kiiresti imenduvat MSPVA-d hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimelist MSPVA-d õhtul.
Uimastite koostoimed
Üsna sageli määratakse patsientidele, kes saavad MSPVA-sid, muid ravimeid. Sel juhul on vaja arvestada nende üksteisega suhtlemise võimalusega. Niisiis, MSPVA-d võivad tugevdada kaudsete antikoagulantide ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet.. Samal ajal need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide antibiootikumide, digoksiini toksilisust ja mõned teised ravimid, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus ja mis sisaldab mitmeid praktilisi soovitusi (). Võimaluse korral tuleks vältida MSPVA-de ja diureetikumide samaaegset manustamist, ühelt poolt diureetilise toime nõrgenemise ja teiselt poolt neerupuudulikkuse tekke riski tõttu. Kõige ohtlikum on kombinatsioon triamtereeniga.
Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
alumiiniumi sisaldavad antatsiidid(almagel, maalox jt) ja kolestüramiin vähendab MSPVA-de imendumist seedetraktis. Seetõttu võib selliste antatsiidide samaaegne manustamine nõuda MSPVA-de annuse suurendamist ning kolestüramiini ja MSPVA-de võtmise vahel on vajalik vähemalt 4-tunnine intervall;
naatriumvesinikkarbonaat suurendab MSPVA-de imendumist seedetraktis;
mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastast toimet suurendavad glükokortikoidid ja "aeglase toimega" (põhilised) põletikuvastased ravimid(kulla, aminokinoliinide preparaadid);
MSPVA-de valuvaigistavat toimet tugevdavad narkootilised valuvaigistid ja rahustid.
OTC MSPVA KASUTAMINE
Maailmapraktikas on paljude aastate jooksul käsimüügis kasutatud , , , ja nende kombinatsioone. Viimastel aastatel on , , ja lubatud käsimüügis kasutada.
Tabel 5 MSPVA-de mõju teiste ravimite toimele.
Brooks P.M., Day R.O. 1991 () koos täiendustega
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Näidustused: valuvaigistava ja palavikuvastase toime tagamiseks külmetushaiguste, peavalu ja hambavalu, lihas- ja liigesevalu, seljavalu, düsmenorröa korral.
Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-del on ainult sümptomaatiline toime ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Seega, kui palavik, valu, üldise seisundi halvenemine püsib, peaksid nad konsulteerima arstiga.
ÜKSIKVALMISTIDE OMADUSED
TÕESTATUD PÕLETIKUVASTAVA TOIMEGA MSPVA-d
Sellesse rühma kuuluvatel MSPVA-del on kliiniliselt oluline põletikuvastane toime, seetõttu leiavad nad lai rakendus eelkõige põletikuvastaste ainetena, sealhulgas täiskasvanute ja laste reumatoloogilised haigused. Paljusid ravimeid kasutatakse ka valuvaigistid ja antipüreetikumid.
ATSETÜÜLSALITSÜÜLHAPE
(Aspiriin, Aspro, Kolfarit)
Atsetüülsalitsüülhape on vanim MSPVA. Kliinilistes uuringutes on see tavaliselt standard, millega võrreldakse teiste MSPVA-de efektiivsust ja talutavust.
Aspiriin on Bayeri (Saksamaa) pakutud atsetüülsalitsüülhappe kaubanimi. Aja jooksul on see selle ravimiga niivõrd samastunud, et seda kasutatakse nüüd geneerilise ravimina enamikus maailma riikides.
Farmakodünaamika
Aspiriini farmakodünaamika sõltub päevane annus:
väikesed annused - 30-325 mg - põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist;
keskmised annused - 1,5-2 g - on valuvaigistava ja palavikuvastase toimega;
suured annused - 4-6 g - on põletikuvastase toimega.
Rohkem kui 4 g annuse korral suurendab aspiriin kusihappe eritumist (urikosuuriline toime), väiksemates annustes väljakirjutamisel selle eritumine viibib.
Farmakokineetika
Imendub hästi seedetraktis. Aspiriini imendumist soodustab tableti purustamine ja sooja veega võtmine, samuti "kihisevate" tablettide kasutamine, mis enne võtmist vees lahustatakse. Aspiriini poolväärtusaeg on vaid 15 minutit. Mao limaskesta, maksa ja vere esteraaside toimel lõhustatakse salitsülaat aspiriinist, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast aspiriini võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. See metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja uriini pH tõusuga (näiteks antatsiidide määramise korral) eritumine suureneb. Aspiriini suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada kuni 15-30 tunnini.
Interaktsioonid
Glükokortikoidid kiirendavad aspiriini metabolismi ja eritumist.
Aspiriini imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid.
Aspiriin inhibeerib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu kehas isegi mõõduka (0,15 g / kg) kasutamise korral ().
Kõrvaltoimed
Gastrotoksilisus. Isegi väikestes annustes - 75-300 mg / päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena) - kasutamisel võib aspiriin põhjustada mao limaskesta kahjustusi ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli komplitseerib verejooks. Verejooksuoht sõltub annusest: kui seda manustatakse annuses 75 mg / päevas, on see 40% madalam kui 300 mg annuse korral ja 30% madalam kui 150 mg annuse korral (). Isegi kergelt, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad põhjustada süstemaatilist verekaotust väljaheites (2-5 ml / päevas) ja rauavaegusaneemia väljakujunemist.
Mõnevõrra väiksema gastrotoksilisusega on enterokattega ravimvormid. Mõned aspiriini võtvad patsiendid võivad kohaneda selle gastrotoksilise toimega. See põhineb mitootilise aktiivsuse lokaalsel suurenemisel, neutrofiilide infiltratsiooni vähenemisel ja verevoolu paranemisel ().
Suurenenud verejooks trombotsüütide agregatsiooni rikkumise ja protrombiini sünteesi pärssimise tõttu maksas (viimane - aspiriini annuses üle 5 g / päevas), seetõttu on aspiriini kasutamine koos antikoagulantidega ohtlik.
Ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööbed, bronhospasm. Eriline nosoloogiline vorm paistab silma - Fernand-Vidal sündroom ("aspiriini triaad"): nina polüpoosi ja / või ninakõrvalkoobaste kombinatsioon, bronhiaalastma ja täielik aspiriini talumatus. Seetõttu soovitatakse bronhiaalastma põdevatel patsientidel aspiriini ja teisi MSPVA-sid kasutada väga ettevaatlikult.
Reye sündroom- areneb, kui aspiriini määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). See avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega, mis ilmneb ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli ja maksaensüümide tasemega. Annab väga kõrge letaalsuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi aspiriini kasutada ägedate hingamisteede viirusnakkuste raviks esimese 12 eluaasta lastel.
Üleannustamine või mürgistus kergetel juhtudel väljendub see "salitsüülsuse" sümptomitega: tinnitus (salitsülaadiga "küllastumise" märk), stuupor, kuulmislangus, peavalu, nägemishäired, mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Esineb õhupuudust (hingamiskeskuse stimulatsiooni tagajärjel), happe-aluse häireid (esmalt respiratoorse alkaloos süsihappegaasi kadumise tõttu, seejärel metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia, dehüdratsioon. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus, kopsuturse. Kõige tundlikumad salitsülaadi toksilise toime suhtes on alla 5-aastased lapsed, kellel nagu täiskasvanutelgi, väljendub see tõsiste happe-aluse seisundi häirete ja neuroloogiliste sümptomitena. Mürgistuse raskusaste sõltub võetud aspiriini annusest ().
Kerge kuni mõõdukas mürgistus tekib 150–300 mg/kg, 300–500 mg/kg põhjustab tõsist mürgistust ja suuremad kui 500 mg/kg annused on potentsiaalselt surmavad. Leevendusmeetmed näidatud aastal .
Tabel 6Ägeda aspiriinimürgistuse sümptomid lastel. (Applied Therapeutics, 1996)
Tabel 7 Abinõud aspiriinimürgistuse korral.
- Maoloputus
- Aktiivsöe sisseviimine - kuni 15 g
- Rikkalik jook (piim, mahl) - kuni 50-100 ml / kg / päevas
- Polüioonsete hüpotooniliste lahuste (1 osa 0,9% naatriumkloriidi ja 2 osa 10% glükoosi) intravenoosne manustamine
- Kollapsiga - kolloidsete lahuste intravenoosne manustamine
- Atsidoosiga - naatriumvesinikkarbonaadi intravenoosne manustamine. Enne vere pH määramist ei ole soovitatav siseneda, eriti anuuriaga lastel
- Kaaliumkloriidi intravenoosne manustamine
- Füüsiline jahutamine veega, mitte alkoholiga!
- Hemosorptsioon
- Vahetusülekanne
- Neerupuudulikkuse korral hemodialüüs
Näidustused
Aspiriin on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest. Vastavalt viimaste reumatoloogia juhiste soovitustele peaks reumatoidartriidi põletikuvastast ravi alustama aspiriiniga. Samas tuleb aga meeles pidada, et selle põletikuvastane toime avaldub suurte annuste võtmisel, mida paljud patsiendid võivad halvasti taluda.
Aspiriini kasutatakse sageli valuvaigistina ja palavikualandajana. Kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et aspiriin võib olla tõhus paljude valutüüpide, sealhulgas vähivalu (). Aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite analgeetilise toime võrdlusomadused on esitatud
Hoolimata asjaolust, et enamikul MSPVA-del on in vitro võime inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni, kasutatakse aspiriini kliinikus trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena kõige laialdasemalt, kuna kontrollitud kliinilised uuringud on tõestanud selle efektiivsust stenokardia, müokardiinfarkti, mööduva ajuveresoonkonna õnnetuse ja mõne muud haigused. Müokardiinfarkti või isheemilise insuldi kahtluse korral määratakse koheselt aspiriin. Samas mõjutab aspiriin veenitromboosi vähe, mistõttu ei tohiks seda kasutada operatsioonijärgse tromboosi ennetamiseks operatsioonil, kus valikravimiks on hepariin.
On kindlaks tehtud, et pikaajalise süstemaatilise (pikaajalise) manustamise korral väikestes annustes (325 mg/päevas) vähendab aspiriin kolorektaalse vähi esinemissagedust. Esiteks on aspiriini profülaktika näidustatud jämesoolevähi riskiga inimestele: perekonna anamneesis (jämesoolevähk, adenoom, adenomatoosne polüpoos); jämesoole põletikulised haigused; rinna-, munasarja-, endomeetriumivähk; jämesoole vähk või adenoom ().
Tabel 8 Aspiriini ja teiste MSPVA-de analgeetilise toime võrdlusomadused.
Valitud ravimid meditsiinikirjast, 1995
|
Annustamine
Täiskasvanud: mittereumaatilised haigused - 0,5 g 3-4 korda päevas; reumaatilised haigused - algannus on 0,5 g 4 korda päevas, seejärel suurendatakse seda iga nädal 0,25-0,5 g võrra päevas;
trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena - 100-325 mg / päevas ühes annuses.
Lapsed: mittereumaatilised haigused - alla 1-aastased - 10 mg / kg 4 korda päevas, vanemad kui aasta - 10-15 mg / kg 4 korda päevas;
reumaatilised haigused - kehakaaluga kuni 25 kg - 80-100 mg / kg / päevas, kehakaaluga üle 25 kg - 60-80 mg / kg / päevas.
Väljalaske vormid:
- tabletid 100, 250, 300 ja 500 mg;
- "kihisevad tabletid" ASPRO-500. Sisaldub kombineeritud preparaatides alkaseltzer, aspiriin C, aspro-C forte, tsitramon P ja teised.
LÜSIINI MONOATSETÜLSALITSÜLAAT
(Aspisol, Laspal)
Kõrvaltoimed
Fenüülbutasooni laialdast kasutamist piiravad selle sagedased ja tõsised kõrvaltoimed, mida esineb 45% patsientidest. Ravimi kõige ohtlikum depressiivne toime luuüdile, mille tagajärjeks on hematotoksilised reaktsioonid- aplastiline aneemia ja agranulotsütoos, mis sageli põhjustab surma. Aplastilise aneemia risk on suurem naistel, üle 40-aastastel inimestel, pikaajalisel kasutamisel. Kuid isegi noorte inimeste lühiajalise tarbimise korral võib tekkida surmav aplastiline aneemia. Täheldatakse ka leukopeeniat, trombotsütopeeniat, pantsütopeeniat ja hemolüütilist aneemiat.
Lisaks kõrvaltoimed seedetraktist (erosioon- ja haavandilised kahjustused, verejooks, kõhulahtisus), vedelikupeetus kehas koos tursete ilmnemisega, nahalööbed, haavandiline stomatiit, süljenäärmete suurenemine, kesknärvisüsteemi häired (letargia, agitatsioon, treemor), hematuuria, proteinuuria, maksakahjustus.
Fenüülbutasoonil on kardiotoksilisus (südamepuudulikkusega patsientidel on ägenemine võimalik) ja see võib põhjustada ägedat kopsusündroomi, mis väljendub õhupuuduse ja palavikuna. Paljudel patsientidel tekivad ülitundlikkusreaktsioonid bronhospasmi, generaliseerunud lümfadenopaatia, nahalööbe, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomide kujul. Fenüülbutasoon ja eriti selle metaboliit oksüfenbutasoon võivad porfüüriat süvendada.
Näidustused
Fenüülbutasooni tuleks kasutada kui reserv MSPVA-d koos teiste ravimite ebaefektiivsusega, lühike kursus. Suurimat mõju täheldatakse Bechterewi tõve, podagra korral.
Hoiatused
Ärge kasutage fenüülbutasooni ja seda sisaldavaid kombineeritud preparaate ( reopüriit, pürabutool) valuvaigistite või palavikualandajatena laias kliinilises praktikas.
Arvestades eluohtlike hematoloogiliste tüsistuste tekkimise võimalust, on vaja patsiente hoiatada nende varajaste ilmingute eest ja rangelt järgida pürasoloonide ja pürasolidiinide väljakirjutamise reegleid ().
Tabel 9 Fenüülbutasooni ja muude pürasolidiini ja pürasolooni derivaatide kasutamise reeglid
- Määrata alles pärast põhjalikku anamneesi kogumist, kliinilist ja laboratoorset uuringut erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide määramiseks. Neid uuringuid tuleks korrata vähimagi hematotoksilisuse kahtluse korral.
- Patsiente tuleb hoiatada ravi viivitamatust katkestamisest ja viivitamatust arstiabist, kui ilmnevad järgmised sümptomid:
- palavik, külmavärinad, kurguvalu, stomatiit (agranulotsütoosi sümptomid);
- düspepsia, epigastimaalne valu, ebatavaline verejooks ja verevalumid, tõrvajas väljaheide (aneemia sümptomid);
- nahalööve, sügelus;
- märkimisväärne kaalutõus, tursed.
- Iganädalase kursuse efektiivsuse hindamiseks piisab. Kui toime puudub, tuleb ravim katkestada. Üle 60-aastastel patsientidel ei tohi fenüülbutasooni kasutada kauem kui 1 nädal.
Fenüülbutasoon on vastunäidustatud patsientidele, kellel on vereloomehäired, seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused (kaasa arvatud anamneesis), südame-veresoonkonna haigused, kilpnäärme patoloogia, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus, allergia aspiriini ja teiste MSPVA-de suhtes. See võib halvendada süsteemse erütematoosluupusega patsientide seisundit.
Annustamine
Täiskasvanud: algannus - 450-600 mg / päevas 3-4 annusena. Pärast ravitoime saavutamist kasutatakse säilitusannuseid - 150-300 mg / päevas 1-2 annusena.
Lastel alla 14-aastased ei kehti.
Väljalaske vormid:
- tabletid 150 mg;
- salv, 5%.
CLOFESON ( Percluson)
Fenüülbutasooni ja klofeksamiidi ekvimolaarne ühend. Klofeksamiidil on valdavalt valuvaigistav ja vähem põletikuvastane toime, mis täiendab fenüülbutasooni toimet. Klofesooni taluvus on mõnevõrra parem kui. Kõrvaltoimed tekivad harvemini, kuid tuleb järgida ettevaatusabinõusid ().
Näidustused kasutamiseks
Näidustused kasutamiseks on samad, mis
Annustamine
Täiskasvanud: 200-400 mg 2-3 korda päevas suu kaudu või rektaalselt.
Lapsedüle 20 kg kehakaaluga: 10-15 mg/kg/päevas.
Väljalaske vormid:
- kapslid 200 mg;
- suposiidid 400 mg;
- salv (1 g sisaldab 50 mg klofesooni ja 30 mg klofeksamiidi).
INDOMETATSIIN
(Indotsid, Indobene, Metindol, Elmetatsin)
Indometatsiin on üks võimsamaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.
Farmakokineetika
Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 1-2 tundi pärast tavapäraste ravimvormide suukaudset manustamist ja 2-4 tundi pärast pikaajaliste ("aeglustunud") ravimvormide manustamist. Söömine aeglustab imendumist. Rektaalse manustamise korral imendub see mõnevõrra halvemini ja maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb aeglasemalt. Poolväärtusaeg on 4-5 tundi.
Interaktsioonid
Indometatsiin, rohkem kui teised MSPVA-d, kahjustab neerude verevoolu, mistõttu võib see oluliselt nõrgendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Indometatsiini kombinatsioon kaaliumisäästva diureetikumi triamtereeniga on väga ohtlik., kuna see provotseerib ägeda neerupuudulikkuse teket.
Kõrvaltoimed
Indometatsiini peamiseks puuduseks on kõrvaltoimete sagedane tekkimine (35–50% patsientidest) ning nende sagedus ja raskusaste sõltuvad ööpäevasest annusest. 20% juhtudest tühistatakse ravim kõrvaltoimete tõttu.
Kõige iseloomulikum neurotoksilised reaktsioonid: peavalu (põhjustatud ajutursest), pearinglus, stuupor, refleksi aktiivsuse pärssimine; gastrotoksilisus(kõrgem kui aspiriin); nefrotoksilisus(ei tohi kasutada neeru- ja südamepuudulikkuse korral); ülitundlikkusreaktsioonid(võimalik ristallergia).
Näidustused
Indometatsiin on eriti efektiivne anküloseeriva spondüliidi ja ägedate podagrahoogude korral. Laialdaselt kasutatav reumatoidartriidi ja aktiivse reuma korral. Juveniilse reumatoidartriidi korral on see reservravim. Indometatsiini kasutamisel puusa- ja põlveliigeste osteoartriidi korral on laialdased kogemused. Hiljuti on aga näidatud, et osteoartriidiga patsientidel kiirendab see liigesekõhre hävimist. Indometatsiini eriline kasutusvaldkond on neonatoloogia (vt allpool).
Hoiatused
Tugeva põletikuvastase toime tõttu võib indometatsiin varjata infektsioonide kliinilisi sümptomeid, seetõttu ei soovitata seda kasutada infektsiooniga patsientidel.
Annustamine
Täiskasvanud: algannus - 25 mg 3 korda päevas, maksimaalne - 150 mg / päevas. Annust suurendatakse järk-järgult. Retardi tabletid ja rektaalsed ravimküünlad määratakse 1-2 korda päevas. Mõnikord kasutatakse neid ainult öösel ja hommikul ja pärastlõunal määratakse mõni muu MSPVA. Salvi kasutatakse väliselt.
Lapsed: 2-3 mg/kg/päevas, jagatuna 3 annuseks.
Väljalaske vormid:
- enterokattega tabletid 25 mg; - tabletid "retard" 75 mg; - suposiidid 100 mg; - salv, 5 ja 10%.
Indometatsiini kasutamine neonatoloogias
Indometatsiini kasutatakse enneaegsetel imikutel avatud arterioosjuha farmakoloogiliseks sulgemiseks. Veelgi enam, 75–80% ravimist võimaldab teil saavutada arteriaalse kanali täieliku sulgemise ja vältida operatsiooni. Indometatsiini toime tuleneb PG-E 1 sünteesi pärssimisest, mis hoiab arterioosjuha avatuna. Parimaid tulemusi täheldatakse III-IV astme enneaegsetel lastel.
Näidustused indometatsiini määramiseks arteriaalse kanali sulgemiseks:
- Sünnikaal enne 1750. aastat
- Rasked hemodünaamilised häired - õhupuudus, tahhükardia, kardiomegaalia.
- 48 tunni jooksul läbi viidud traditsioonilise ravi ebaefektiivsus (vedeliku piiramine, diureetikumid, südameglükosiidid).
Vastunäidustused: infektsioonid, sünnitrauma, koagulopaatia, neerupatoloogia, nekrotiseeriv enterokoliit.
Soovimatud reaktsioonid: peamiselt neerude küljelt - verevoolu halvenemine, kreatiniini ja vere uurea tõus, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine, diurees.
Annustamine
Sees 0,2-0,3 mg / kg 2-3 korda iga 12-24 tunni järel. Kui toime puudub, on indometatsiini edasine kasutamine vastunäidustatud.
SULINDAK ( Clinoril)
Farmakokineetika
See on "eelravim", maksas muutub see aktiivseks metaboliidiks. Sulindaki aktiivse metaboliidi maksimaalne kontsentratsioon veres täheldatakse 3-4 tundi pärast allaneelamist. Sulindaki poolväärtusaeg on 7-8 tundi ja aktiivse metaboliidi poolväärtusaeg 16-18 tundi, mis tagab pikaajalise toime ja võimaluse võtta 1-2 korda päevas.
Kõrvaltoimed
Annustamine
Täiskasvanud: sees, rektaalselt ja intramuskulaarselt - 20 mg / päevas ühes annuses (sissejuhatus).
Lapsed: annuseid ei ole kindlaks tehtud.
Väljalaske vormid:
- tabletid 20 mg;
- kapslid 20 mg;
- suposiidid 20 mg.
LORNOKSIKAAM ( Xefocam)
MSPVA-d oksükaamide rühmast - kloortenoksikaam. COX-i inhibeerimise poolest ületab see teisi oksikaame ja blokeerib COX-1 ja COX-2 ligikaudu samal määral, olles selektiivsuse põhimõttel üles ehitatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioonis vahepealsel positsioonil. Sellel on väljendunud valuvaigistav ja põletikuvastane toime.
Lornoksikaami valuvaigistav toime seisneb valuimpulsside tekke rikkumises ja valu tajumise nõrgenemises (eriti kroonilise valu korral). Intravenoossel manustamisel on ravim võimeline suurendama endogeensete opioidide taset, aktiveerides seeläbi keha füsioloogilist antinotsitseptiivset süsteemi.
Farmakokineetika
Seedetraktis hästi imenduv toit vähendab veidi biosaadavust. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast, intramuskulaarsel manustamisel täheldatakse maksimaalset plasmakontsentratsiooni 15 minuti pärast. See tungib hästi sünoviaalvedelikku, kus selle kontsentratsioon ulatub 50% -ni plasmatasemest, ja püsib selles pikka aega (kuni 10-12 tundi). Metaboliseerub maksas, eritub soolte (peamiselt) ja neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 3-5 tundi.
Kõrvaltoimed
Lornoksikaam on vähem gastrotoksiline kui esimese põlvkonna oksikaam (piroksikaam, tenoksikaam). See on osaliselt tingitud lühikesest poolestusajast, mis loob võimalused taastada PG kaitsetase seedetrakti limaskestas. Kontrollitud uuringutes leiti, et lornoksikaami talutavus on parem kui indometatsiin ja praktiliselt mitte halvem kui diklofenak.
Näidustused
- Valusündroom (äge ja krooniline valu, sealhulgas vähk).
Intravenoossel manustamisel ei jää lornoksikaam annuses 8 mg valuvaigistava toime raskusastme poolest alla meperidiinile (sarnaselt kodumaisele promedoolile). Suukaudsel manustamisel operatsioonijärgse valuga patsientidele vastab 8 mg lornoksikaami ligikaudu 10 mg ketorolakile, 400 mg ibuprofeenile ja 650 mg aspiriinile. Tugeva valu sündroomi korral võib lornoksikaami kasutada koos opioidanalgeetikumidega, mis võimaldab vähendada viimaste annust.
- Reumaatilised haigused (reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, osteoartriit).
Annustamine
Täiskasvanud:
valu sündroomiga - sees - 8 mg x 2 korda päevas; on võimalik võtta küllastusannus 16 mg; i / m või / in - 8-16 mg (1-2 annust intervalliga 8-12 tundi); reumatoloogias - sees 4-8 mg x 2 korda päevas.
Annused lastele alla 18-aastased ei ole asutatud.
Väljalaske vormid:
- tabletid 4 ja 8 mg;
- 8 mg viaalid (süstelahuse valmistamiseks).
MELOXICAM ( Movalis)
See on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esindaja - selektiivsed COX-2 inhibiitorid. Tänu sellele omadusele meloksikaam pärsib selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt, seetõttu on sellel väiksem mõju neerude verevoolu reguleerivate prostaglandiinide sünteesile, kaitsva lima tekkele maos ja trombotsüütide agregatsioonile.
Kontrollitud uuringud reumatoidartriidiga patsientidel on näidanud, et Põletikuvastase toime poolest ei jää see alla meloksikaamile ja põhjustab oluliselt vähem soovimatuid reaktsioone seedetraktist ja neerudest ().
Farmakokineetika
Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 3-5 päevaga. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab teil ravimit välja kirjutada 1 kord päevas.
Näidustused
Reumatoidartriit, osteoartriit.
Annustamine
Täiskasvanud: sees ja intramuskulaarselt 7,5-15 mg 1 kord päevas.
Lastel ravimi efektiivsust ja ohutust ei ole uuritud.
Väljalaske vormid:
- tabletid 7,5 ja 15 mg;
- 15 mg ampullid.
NABUMETHONE ( Relafen)
Annustamine
Täiskasvanud: 400-600 mg 3-4 korda päevas, preparaadid "retard" - 600-1200 mg 2 korda päevas.
Lapsed: 20-40 mg/kg/päevas, jagatuna 2-3 annuseks.
Alates 1995. aastast on Ameerika Ühendriikides lubatud ibuprofeeni käsimüügis kasutamiseks üle 2-aastastel lastel, kellel on palavik ja valu, 7,5 mg/kg kuni 4 korda päevas, maksimaalselt 30 mg/kg. /päev.
Väljalaske vormid:
- tabletid 200, 400 ja 600 mg;
- tabletid "retard" 600, 800 ja 1200 mg;
- koor, 5%.
NAPROKSEN ( Naprosiin)
Üks kõige sagedamini kasutatavaid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Sellel on parem põletikuvastane toime. Põletikuvastane toime areneb aeglaselt, maksimaalselt 2-4 nädala pärast. Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Agregatsioonivastane toime avaldub ainult siis, kui on ette nähtud ravimi suured annused. Ei oma urikosuurilist aktiivsust.
Farmakokineetika
Pärast suukaudset ja rektaalset manustamist imendub see hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 2-4 tundi pärast allaneelamist. Poolväärtusaeg on umbes 15 tundi, mis võimaldab teil seda määrata 1-2 korda päevas.
Kõrvaltoimed
Gastrotoksilisus on väiksem kui ja. Nefrotoksilisust täheldatakse reeglina ainult neerupatoloogia ja südamepuudulikkusega patsientidel. Võimalikud on allergilised reaktsioonid, ristallergia juhtumid.
Näidustused
Seda kasutatakse laialdaselt reuma, anküloseeriva spondüliidi, reumatoidartriidi korral täiskasvanutel ja lastel. Osteoartriidiga patsientidel pärsib see proteoglükanaasi ensüümi aktiivsust, hoides ära degeneratiivsed muutused liigesekõhres, mis on soodsam. Seda kasutatakse laialdaselt valuvaigistina, sealhulgas operatsiooni- ja sünnitusjärgse valu ning günekoloogiliste protseduuride korral. Kõrget efektiivsust täheldati düsmenorröa, paraneoplastilise palaviku korral.
Annustamine
Täiskasvanud: 500-1000 mg päevas 1-2 annusena suu kaudu või rektaalselt. Päevast annust võib piiratud aja jooksul (kuni 2 nädalat) suurendada 1500 mg-ni. Ägeda valu sündroomi (bursiit, tendovaginiit, düsmenorröa) korral on esimene annus 500 mg, seejärel 250 mg iga 6-8 tunni järel.
Lapsed: 10-20 mg/kg/päevas, jagatuna 2 annuseks. Palavikuvastase ainena - 15 mg / kg annuse kohta.
Väljalaske vormid:
- tabletid 250 ja 500 mg;
- suposiidid 250 ja 500 mg;
- suspensioon, mis sisaldab 250 mg / 5 ml;
- geel, 10%.
Naprokseen-naatrium ( Aliv, Apranax)
Näidustused
Kasutatud kui valuvaigisti ja palavikku alandav. Kiire toime saavutamiseks manustatakse seda parenteraalselt.
Annustamine
Täiskasvanud: sees 0,5-1 g 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt, 2-5 ml 50% lahust 2-4 korda päevas.
Lapsed: 5-10 mg/kg 3-4 korda päevas. Hüpertermiaga intravenoosselt või intramuskulaarselt 50% lahuse kujul: kuni 1 aasta - 0,01 ml / kg, vanemad kui 1 aasta - 0,1 ml / eluaasta ühe manustamise kohta.
Väljalaske vormid:
- tabletid 100 ja 500 mg;
- 1 ml ampullid 25% lahusega, 1 ja 2 ml 50% lahust;
- tilgad, siirup, küünlad.
AMINOFENASOON ( Amidopüriin)
Seda on aastaid kasutatud valuvaigistina ja palavikualandajana. Mürgisem kui. Sagedamini põhjustab tõsiseid nahaallergilisi reaktsioone, eriti kombineerituna sulfoonamiididega. Praegu aminofenasoon keelatud ja lõpetatud, kuna toidu nitrititega suheldes võib see põhjustada kantserogeensete ühendite moodustumist.
Sellest hoolimata saab apteegivõrk jätkuvalt aminofenasooni sisaldavaid ravimeid ( omasool, anapiriin, pentalgiin, pirabutool, piranaal, pirkofeen, reopüriin, teofedriin N).
PROPIFENASOON
Sellel on tugev valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Imendub kiiresti seedetraktis, maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 30 minutit pärast allaneelamist.
Võrreldes teiste pürasolooni derivaatidega on see kõige ohutum. Selle kasutamisel ei täheldatud agranulotsütoosi arengut. Harvadel juhtudel väheneb trombotsüütide ja leukotsüütide arv.
Seda ei kasutata monopreparaadina, see on osa kombineeritud preparaatidest saridon ja plivalgin.
FENATSETIIN
Farmakokineetika
Imendub hästi seedetraktis. Metaboliseerub maksas, muutudes osaliselt aktiivseks metaboliidiks. Teised fenatsetiini metaboliidid on toksilised. Poolväärtusaeg on 2-3 tundi.
Kõrvaltoimed
Fenatsetiin on väga nefrotoksiline. See võib põhjustada tubulointerstitsiaalset nefriiti neerude isheemiliste muutuste tõttu, mis väljenduvad seljavalu, düsuuria, hematuuria, proteinuuria, silindruria ("analgeetiline nefropaatia", "fenatsetiinneer") näol. Kirjeldatud on raske neerupuudulikkuse teket. Nefrotoksiline toime on tugevam pikaajalisel kasutamisel kombinatsioonis teiste analgeetikumidega, mida sagedamini täheldatakse naistel.
Fenatsetiini metaboliidid võivad põhjustada methemoglobiini moodustumist ja hemolüüsi. Ravimil on ka kantserogeensed omadused: see võib viia põievähi tekkeni.
Fenatsetiin on paljudes riikides keelatud.
Annustamine
Täiskasvanud: 250-500 mg 2-3 korda päevas.
Lastel ei kehti.
Väljalaske vormid:
Sisaldub erinevates kombineeritud preparaatides: tabletid pirkofeen, sedalgiin, teofedriin N, küünlad tsefekon.
PARATSETAMOOL
(Kalpol, Lekadol, Meksalen, Panadol, Efferalgan)
Paratsetamool (mõnes riigis üldnimetus) atsetaminofeen) on aktiivne metaboliit. Võrreldes fenatsetiiniga on see vähem toksiline.
Inhibeerib rohkem prostaglandiinide sünteesi kesknärvisüsteemis kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime. Viimane võib avalduda vaid vähese peroksiidühendite sisaldusega kudedes, näiteks osteoartriidi, pehmete kudede ägeda vigastuse, kuid mitte reumaatiliste haiguste korral.
Farmakokineetika
Paratsetamool imendub suukaudselt ja rektaalselt manustatuna hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist. Taimetoitlastel on paratsetamooli imendumine seedetraktis oluliselt nõrgenenud. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 ensüümsüsteemide toimel vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel lõhustatakse glutatiooni osalusel. Vähem kui 5% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 2-2,5 tundi. Toime kestus on 3-4 tundi.
Kõrvaltoimed
Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Seega ei põhjusta see erinevalt Reye sündroomi, ei oma gastrotoksilisust ega mõjuta trombotsüütide agregatsiooni. Erinevalt ja ei põhjusta agranulotsütoosi ja aplastilist aneemiat. Allergilised reaktsioonid paratsetamoolile on haruldased.
Hiljuti on saadud andmeid, et paratsetamooli pikaajalisel kasutamisel rohkem kui 1 tablett päevas (1000 või enam tabletti elu jooksul) kahekordistub risk raske valuvaigistava nefropaatia tekkeks, mis põhjustab terminaalset neerupuudulikkust (). See põhineb paratsetamooli metaboliitide nefrotoksilisel toimel, eriti para-aminofenool, mis akumuleerub neerupapillides, seondub SH-rühmadega, põhjustades tõsiseid häireid rakkude funktsioonis ja struktuuris kuni nende surmani. Samal ajal ei ole aspiriini süstemaatiline kasutamine sellise riskiga seotud. Seega on paratsetamool nefrotoksilisem kui aspiriin ja seda ei tohiks pidada "täiesti ohutuks" ravimiks.
Samuti peaksite meeles pidama hepatotoksilisus paratsetamooli, kui seda võtta väga suurtes (!) annustes. Selle samaaegne tarbimine annuses üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg / kg lastel põhjustab mürgistust, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjuseks on glutatioonivarude ammendumine ja paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine, millel on hepatotoksiline toime. Mürgistuse sümptomid jagunevad 4 etappi ().
Tabel 10 Paratsetamooli mürgistuse sümptomid. (Vastavalt Merck Manual, 1992)
|
Sarnast pilti võib täheldada ravimi tavaliste annuste võtmisel tsütokroom P-450 ensüümide indutseerijate samaaegsel kasutamisel, samuti alkohoolikutel (vt allpool).
Leevendusmeetmed paratsetamooli mürgistusega on esitatud. Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Mitte mingil juhul ei tohi kasutada antihistamiine, glükokortikoide, fenobarbitaali ja etakrüünhapet, millel võib olla indutseeriv toime tsütokroom P-450 ensüümsüsteemidele ja soodustada hepatotoksiliste metaboliitide moodustumist.
Interaktsioonid
Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.
Maksaensüümide indutseerijad (barbituraadid, rifampitsiin, difeniin jt) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.
Tabel 11 Abinõud paratsetamoolimürgistuse korral
- Maoloputus.
- Sees aktiivsüsi.
- Oksendamise esilekutsumine.
- Atsetüültsüsteiin (on glutatiooni annetaja) - 20% lahus sees.
- Glükoos intravenoosselt.
- K1-vitamiin (fütomenadioon) - 1-10 mg intramuskulaarselt, natiivne plasma, vere hüübimisfaktorid (koos protrombiiniaja 3-kordse pikenemisega).
Sarnast mõju võib täheldada inimestel, kes tarbivad süstemaatiliselt alkoholi. Neil on paratsetamooli hepatotoksilisus isegi terapeutilistes annustes (2,5–4 g / päevas) kasutamisel, eriti kui seda võetakse pärast lühikest aega pärast alkoholi ().
Näidustused
Paratsetamooli peetakse praegu tõhus valuvaigistav ja palavikuvastane aine paljudeks rakendusteks. Eelkõige soovitatakse seda kasutada teiste MSPVA-de vastunäidustuste olemasolul: bronhiaalastmahaigetele, haavandite anamneesiga patsientidele, viirusinfektsioonidega lastele. Valuvaigistava ja palavikuvastase toime poolest on paratsetamool lähedal.
Hoiatused
Paratsetamooli tuleb kasutada ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel, samuti patsientidel, kes võtavad maksafunktsiooni mõjutavaid ravimeid.
Annustamine
Täiskasvanud: 500-1000 mg 4-6 korda päevas.
Lapsed: 10-15 mg/kg 4-6 korda päevas.
Väljalaske vormid:
- tabletid 200 ja 500 mg;
- siirup 120 mg / 5 ml ja 200 mg / 5 ml;
- suposiidid 125, 250, 500 ja 1000 mg;
- "kihisevad" tabletid 330 ja 500 mg. Sisaldub kombineeritud preparaatides soridoon, solpadeiin, tomapiriin, tsitramoon P ja teised.
KETOROLAC ( Toradol, Ketrodol)
Ravimi peamine kliiniline väärtus on selle võimas valuvaigistav toime, mille poolest see ületab paljusid teisi MSPVA-sid.
On kindlaks tehtud, et 30 mg ketorolaki intramuskulaarselt manustatuna võrdub ligikaudu 12 mg morfiiniga. Samal ajal on morfiinile ja teistele narkootilistele valuvaigistitele iseloomulikke kõrvaltoimeid (iiveldus, oksendamine, hingamisdepressioon, kõhukinnisus, uriinipeetus) palju vähem levinud. Ketorolaki kasutamine ei põhjusta ravimisõltuvuse teket.
Ketorolakil on ka palavikku alandav ja agregatsioonivastane toime.
Farmakokineetika
Seedetraktis imendub peaaegu täielikult ja kiiresti, suukaudne biosaadavus on 80-100%. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 35 minutit pärast allaneelamist ja 50 minutit pärast intramuskulaarset süstimist. Eritub neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 5-6 tundi.
Kõrvaltoimed
Kõige sagedamini märgitud gastrotoksilisus ja suurenenud verejooks agregatsioonivastase toime tõttu.
Interaktsioon
Kombineerituna opioidanalgeetikumidega tugevneb valuvaigistav toime, mis võimaldab neid kasutada väiksemates annustes.
Ketorolaki intravenoosne või intraartikulaarne manustamine koos lokaalanesteetikumidega (lidokaiin, bupivakaiin) annab parema valu leevenduse kui ainult ühe ravimi kasutamine pärast artroskoopiat ja ülajäsemete operatsioone.
Näidustused
Seda kasutatakse erineva lokaliseerimisega valusündroomi leevendamiseks: neerukoolikud, valu traumade korral, neuroloogiliste haiguste korral, vähihaigetel (eriti luumetastaasidega), operatsioonijärgsel ja sünnitusjärgsel perioodil.
On tõendeid ketorolaki kasutamise võimaluse kohta enne operatsiooni koos morfiini või fentanüüliga. See võimaldab operatsioonijärgse perioodi esimesel 1-2 päeval vähendada opioidanalgeetikumide annust 25-50%, millega kaasneb seedetrakti funktsiooni kiirem taastumine, vähem iiveldust ja oksendamist ning väheneb valuvaigisteid. patsientide haiglas viibimise kestus ().
Seda kasutatakse ka valu leevendamiseks operatiivses hambaravis ja ortopeedilistes raviprotseduurides.
Hoiatused
Ketorolaki ei tohi kasutada enne pikaajalisi kõrge verejooksuriskiga operatsioone, samuti operatsioonide ajal anesteesia säilitamiseks, valu vaigistamiseks sünnitusel ja valu leevendamiseks müokardiinfarkti korral.
Ketorolaki manustamiskursus ei tohi ületada 7 päeva ja üle 65-aastastele isikutele tuleb ravimit manustada ettevaatusega.
Annustamine
Täiskasvanud: suukaudselt 10 mg iga 4-6 tunni järel; suurim ööpäevane annus on 40 mg; taotluse kestus ei ületa 7 päeva. Intramuskulaarselt ja intravenoosselt - 10-30 mg; suurim ööpäevane annus on 90 mg; taotluse kestus ei ületa 2 päeva.
Lapsed: intravenoosselt 1. annus - 0,5-1 mg / kg, seejärel 0,25-0,5 mg / kg iga 6 tunni järel.
Väljalaske vormid:
- tabletid 10 mg;
- 1 ml ampullid.
KOMBINEERITUD NARMID
On mitmeid kombineeritud preparaate, mis sisaldavad lisaks MSPVA-dele ka teisi ravimeid, mis oma spetsiifiliste omaduste tõttu võivad tugevdada MSPVA-de valuvaigistavat toimet, suurendada nende biosaadavust ja vähendada kõrvaltoimete riski.
SARIDON
Koosneb ja kofeiinist. Valuvaigistite suhe preparaadis on 5:3, milles nad toimivad sünergistidena, kuna paratsetamool suurendab sel juhul propüfenasooni biosaadavust poolteist korda. Kofeiin normaliseerib ajuveresoonte toonust, kiirendab verevoolu, stimuleerimata kasutatavas annuses kesknärvisüsteemi, seega tugevdab see peavalude valuvaigistite toimet. Lisaks parandab see paratsetamooli imendumist. Saridoni iseloomustab üldiselt kõrge biosaadavus ja valuvaigistava toime kiire areng.
Näidustused
Erineva lokaliseerimisega valusündroom (peavalu, hambavalu, valu reumaatiliste haiguste korral, düsmenorröa, palavik).
Annustamine
1-2 tabletti 1-3 korda päevas.
Väljalaske vorm:
- tabletid, mis sisaldavad 250 mg paratsetamooli, 150 mg propüfenasooni ja 50 mg kofeiini.
ALKA-SELTZER
Koostis: , sidrunhape, naatriumvesinikkarbonaat. See on aspiriini hästi imenduv lahustuv ravimvorm, millel on paremad organoleptilised omadused. Naatriumvesinikkarbonaat neutraliseerib maos vaba vesinikkloriidhappe, vähendades aspiriini haavandilist toimet. Lisaks võib see parandada aspiriini imendumist.
Seda kasutatakse peamiselt peavalude korral, eriti inimestel, kellel on mao kõrge happesus.
Annustamine
Väljalaske vorm:
- "kihisevad" tabletid, mis sisaldavad 324 mg aspiriini, 965 mg sidrunhapet ja 1625 mg naatriumvesinikkarbonaati.
FORTALGIN C
Ravim on "kihisev" tablett, millest igaüks sisaldab 400 mg ja 240 mg askorbiinhapet. Seda kasutatakse valuvaigisti ja palavikuvastase ainena.
Annustamine
1-2 tabletti kuni neli korda päevas.
PLIVALGIN
Saadaval tablettidena, millest igaüks sisaldab 210 mg ja 50 mg kofeiini, 25 mg fenobarbitaali ja 10 mg kodeiinfosfaati. Ravimi valuvaigistavat toimet suurendab narkootilise valuvaigisti kodeiini ja fenobarbitaali olemasolu, millel on rahustav toime. Kofeiini rollist on juttu eespool.
Näidustused
Erineva lokaliseerimisega valu (peavalu, hamba-, lihas-, liigese-, neuralgia, düsmenorröa), palavik.
Hoiatused
Sagedasel kasutamisel, eriti suurema annuse korral, võib tekkida väsimus, unisus. Võib-olla uimastisõltuvuse areng.
Annustamine
1-2 tabletti 3-4 korda päevas.
Reopiriin (pürabutool)
Kompositsioon sisaldab ( amidopüriin) ja ( butadioon). Seda on analgeetikumina laialdaselt kasutatud juba aastaid. Siiski ta jõudluse eelis puudub enne tänapäevaseid MSPVA-sid ja ületab neid oluliselt kõrvaltoimete raskusastmelt. Eriti suur risk hematoloogiliste komplikatsioonide tekkeks seetõttu on vaja järgida kõiki ülaltoodud ettevaatusabinõusid () ja püüda kasutada muid valuvaigisteid. Intramuskulaarsel manustamisel seondub fenüülbutasoon süstekoha kudedega ja imendub halvasti, mis esiteks aeglustab toime kujunemist ja teiseks on infiltraatide, abstsesside ja istmikunärvi kahjustuste sagedase tekke põhjuseks. .
Praegu on fenüülbutasoonist ja aminofenasoonist koosnevate kombineeritud preparaatide kasutamine enamikus riikides keelatud.
Annustamine
Täiskasvanud: sees 1-2 tabletti 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt 2-3 ml 1-2 korda päevas.
Lastel ei kehti.
Väljalaske vormid:
- tabletid, mis sisaldavad 125 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni;
- 5 ml ampullid, mis sisaldavad 750 mg fenüülbutasooni ja aminofenasooni.
BARALGIN
See on kombinatsioon ( analgin) koos kahe spasmolüütikuga, millest üks – pitofenoon – on müotroopse ja teine – fenpiverinium – atropiinilaadne toime. Seda kasutatakse silelihaste spasmidest (neerukoolikud, maksakoolikud ja teised) põhjustatud valu leevendamiseks. Nagu teisedki atropiinilaadse toimega ravimid, on see vastunäidustatud glaukoomi ja eesnäärme adenoomi korral.
Annustamine
Sees, 1-2 tabletti 3-4 korda päevas, intramuskulaarselt või intravenoosselt, 3-5 ml 2-3 korda päevas. Intravenoosselt manustatakse kiirusega 1-1,5 ml minutis.
Väljalaske vormid:
- tabletid, mis sisaldavad 500 mg metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini;
- 5 ml ampullid, mis sisaldavad 2,5 g metamisooli, 10 mg pitofenooni ja 0,1 mg fenpiveriini.
ARTROTECH
See koosneb ka misoprostoolist (PG-E 1 sünteetiline analoog), mille kaasamise eesmärk on vähendada diklofenakile iseloomulike kõrvaltoimete, eriti gastrotoksilisuse, sagedust ja raskust. Artrotek on oma efektiivsuse poolest samaväärne diklofenakiga reumatoidartriidi ja osteoartroosi korral ning erosioonide ja maohaavandite teke selle kasutamisel on märksa harvem.
Annustamine
Täiskasvanud: 1 tablett 2-3 korda päevas.
Väljalaske vorm:
- tabletid, mis sisaldavad 50 mg diklofenaki ja 200 mg misoprostooli.
BIBLIOGRAAFIA
- Tšempion G.D, Feng P.H, Azuma T. jt. MSPVA-de põhjustatud seedetrakti kahjustus // Drugs, 1997, 53: 6-19.
- Laurence D.R., Bennett P.N. Kliiniline farmakoloogia. 7. väljaanne Churcill Livingstone. 1992. aasta.
- Insel P.A. Valuvaigisti-palaviku- ja põletikuvastased ained ning podagra ravis kasutatavad ravimid. In: Goodman & Gilman's. The pharmacological basic oftherapys. 9. väljaanne McGraw-Hill, 1996, 617-657.
- Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. (Toimetusartikkel) // Klin. pharmacol. i pharmacoter., 1994, 3, 6-7.
- Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud gastroduodenopaatia juhtimine // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
- Espinosa L., Lipani J., Poola M., Wallin B. Perforatsioonid, haavandid ja verejooksud suures, randomiseeritud, mitmekeskuselises namubetooni uuringus võrreldes diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni ja piroksikaamiga // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (lisa I): 324.
- Brooks P.M., Day R.O. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid – erinevused ja sarnasused // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
- Lieber C.S. Alkoholismi meditsiinilised häired // N. Ingl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
- Guslandi M. Trombotsüütidevastase ravi maotoksilisus väikeses annuses aspiriiniga // Drugs, 1997, 53: 1-5.
- Rakendusravi: ravimite kliiniline kasutamine. 6. väljaanne Noor L.Y., Koda-Kimble M.A. (Toim.). Vancouver. 1995. aasta.
- Arstikirjast valitud ravimid. New York. Muudetud väljaanne. 1995. aasta.
- Marcus A.L. Aspiriin kolorektaalse vähi profülaktikana // N. Engl.J. Med., 1995, 333: 656-658
- Noble S, Balfour J. Meloksikaam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
- Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Ibuprofeeni suurte annuste mõju tsüstilise fibroosiga patsientidele // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
- Perneger T.V., Whelton P.K., Klag MJ. Atsetaminofeeni, aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega seotud neerupuudulikkuse risk // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
- Mercki diagnostika ja ravi käsiraamat. 16. väljaanne Berkow R. (Toim.). Merck & Co Inc., 1992.
- Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. Selle farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste omaduste ümberhindamine ja terapeutiline kasutamine valu leevendamisel // Drugs, 1997, 53: 139-188.
| 2000-2009 NIIAH SGMA | ||
Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi
Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.
Majutatud aadressil http://www.allbest.ru/
Sissejuhatus
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavate ravimite rühm, millest paljusid saab osta ilma retseptita. Rohkem kui kolmkümmend miljonit inimest kogu maailmas võtavad iga päev MSPVA-sid, kusjuures 40% neist patsientidest on üle 60-aastased (1). Umbes 20% statsionaarsetest patsientidest saavad MSPVA-sid.
MSPVA-de suur "populaarsus" tuleneb sellest, et neil on põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning need toovad leevendust vastavate sümptomitega (põletik, valu, palavik) patsientidele, mida täheldatakse paljude haiguste puhul.
Viimase 30 aasta jooksul on MSPVA-de arv märkimisväärselt suurenenud ja nüüd hõlmab see rühm palju ravimeid, mis erinevad toime ja rakenduse omaduste poolest.
MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist. Esimesse rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Teise rühma MSPVA-sid, millel on nõrk põletikuvastane toime, nimetatakse sageli terminitega "mitte-narkootilised analgeetikumid" või "palavikuvastased analgeetikumid".
Praktilisest aspektist on oluline, et samasse rühma kuuluvad ja isegi keemiliselt sarnased ravimid erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka tekkesageduse ja kõrvaltoimete iseloomu poolest. Seega on esimese rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulgas kõige võimsam põletikuvastane toime indometatsiinil ja diklofenakil ning kõige vähem ibuprofeenil. Indometatsiin, mis on indooläädikhappe derivaat, on gastrotoksilisem kui etodolaak, mis samuti kuulub sellesse keemilisse rühma. Ravimi kliiniline efektiivsus võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse käigu tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest vastusest.
MSPVA-de kasutamine inimeste raviks pärineb mitu aastatuhandest.
Celsus (1. sajand eKr) kirjeldas nelja klassikalist põletikunähtu:
hüpereemia, palavik, valu, turse
ja kasutas nende sümptomite leevendamiseks pajukoore ekstrakti.
1827. aastal eraldati pajukoorest glükosiid salitsiin.
1869. aastal firma töötaja « Bayer » (Saksamaa) Felix Hofmann sünteesis (rasket reumat põdeva isa soovil) atsetüülsalitsüülhapet, mille maitse on vastuvõetavam kui ülimõrkjas pajukoore ekstrakt.
1899. aastal firma " Bayer» alustas aspiriini kaubanduslikku tootmist.
Praegu on rohkem kui 80 mittesteroidset põletikuvastast ravimit
Ravimitele antakse üldnimetus mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kuna need erinevad steroidsetest põletikuvastastest glükokortikoididest keemiliste omaduste ja toimemehhanismi poolest.
Igal aastal võtab üle 300 miljoni inimese maailmas mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, kellest 200 miljonit ostavad ravimeid ilma arsti retseptita.
30 miljonit inimest on sunnitud neid pidevalt võtma.
1 . Klassifikatsioon
AGA)MSPVA-de klassifikatsioon aktiivsuse ja keemilise struktuuri järgi:
MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime
happed
Salitsülaadid
Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)
Diflunisal
Lüsiin monoatsetüülsalitsülaat
pürasolidiinid
Fenüülbutasoon
Indooläädikhappe derivaadid
Indometatsiin
Sulindak
Etodolac
Fenüüläädikhappe derivaadid
Diklofenak
Oxycams
Piroksikaam
Tenoksikaam
Lornoksikaam
Meloksikaam
Propioonhappe derivaadid
Ibuprofeen
Naprokseen
Flurbiprofeen
Ketoprofeen
Tiaprofeenhape
Mittehappe derivaadid
Alcanones
Nabumeton
Sulfoonamiidi derivaadid
Nimesuliid
Tselekoksiib
Rofekoksiib
NSAID-id, millel on nõrk põletikuvastane toime
Antraniilhappe derivaadid
Mefenaamhape
etofenamaat
Pürasoloonid
metamisool
Aminofenasoon
Propüfenasoon
Para-aminofenooli derivaadid
Fenatsetiin
Paratsetamool
Heteroarüüläädikhappe derivaadid
Ketorolak
B) Klassifikatsioon toimemehhanismi järgi:
ma Selektiivsed COX-1 inhibiitorid
Atsetüülsalitsüülhape väikestes annustes (0,1-0,2 päevas)
II. COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid
Atsetüülsalitsüülhape suurtes annustes (1,0-3,0 päevas või rohkem)
Fenüülbutasoon
ibuprofeen
Ketoprofeen
Naprokseen
Niflumiinhape
Piroksikaam
Lornoksikaam
Diklofenak
Indometatsiin ja mitmed teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
III. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid
Meloksikaam
Nimesuliid
Nabumeton
IV. Väga selektiivsed COX-2 inhibiitorid
Tselekoksiib
Parekoksiib
V. Selektiivsed COX-3 inhibiitorid
Atsetaminofeen
metamisool
COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid, mis toimivad peamiselt kesknärvisüsteemis
Paratsetamool
2. Farmakodünaamika
Toimemehhanism
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismi peamine ja ühine element on prostaglandiinide (PG) sünteesi pärssimine arahhidoonhappest, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi (PG süntetaas) (joonis 1).
Riis. 1. Arahhidoonhappe metabolism
PG-l on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:
a) on Põletikulise reaktsiooni vahendajad: põhjustada lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);
6) sensibiliseerivad retseptoreid valu (histamiin, bradükiniin) ja mehaaniliste mõjude vahendajatele, alandades valutundlikkuse läve;
sisse) suurendada hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 ja teised) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.
Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 (COX-1 - inglise keeles) - kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerib seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu, ning teine isoensüüm - COX-2 - osaleb prostaglandiinide süntees põletiku ajal. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid on tingitud COX inhibeerimisest. MSPVA-de klassifikatsioon vastavalt selektiivsusele tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes on järgmine. esitatud tabelis 2. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.
MSPVA-de klassifitseerimine selektiivsuse järgi tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes ( ravimid teraapia Perspektiivid, 2000, koos täiendustega)
Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid
Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega. neutrofiilide agregatsioon (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtivuse rikkumisega seljaajus (metamisool).
MSPVA-de peamine toimemehhanism dešifreeriti 1971. aastal G . Wayne, Smith.
Keskmiselt- inhibeerib prostaglandiinide biosünteesi.
MSPVA-d põhjustavad
blokeerida või
Tsüklooksügenaasi aktiivseks ensüümiks ülemineku pärssimine.
Tulemusenaharidus on drastiliselt vähenenud. põletikuvastane PG tüübid E jaF.
Põletik.
1) Põletiku põhikomponendid
muutmine,
Hüpereemia,
Eksudatsioon
Levitamine.
Nende nähtuste kombinatsioon on selle aluseks kohalikud omadused põletik:
punetus,
Temperatuuri tõus,
Funktsiooni rikkumine.
Protsessi üldistamise tulemusena koos lokaalsete muutustega on kaüldine
Joobeseisund,
Palavik,
leukotsütoos,
Immuunsüsteemi reaktsioon.
2) Vastavalt kulgemise iseloomule võib põletik ollaterav ja krooniline .
Äge põletik kestab mitu päeva kuni mitu nädalat.
Seda iseloomustab:
Silmapaistvad põletikunähud ja
Kas muutuste või vaskulaarsete eksudatiivsete nähtuste ülekaal.
krooniline põletik on aeglasem ja pikaajaline protsess.
Domineerivad:
Düstroofsed ja
proliferatiivsed nähtused.
Põletiku protsessis erinevate kahjustavate tegurite mõjul
(mikroobid, nende toksiinid, lüsosoomi ensüümid, hormoonid)
lülitab sisse arahhidoonhappe "kaskaad".
(põletiku ajal vabaneb arahhidoonhape membraani fosfolipiididest).
1) fosfolipaas A aktiveeritakse 2 ,
mis vabastab arahhidoonhappe rakumembraanide fosfolipiididest.
Arahhidoonhape on prostaglandiinide (PG) - põletikuliste vahendajate eelkäija.
2 ) Pkasvunäärmed
põletiku fookuses on kaasatud arengusse
vasodilatatsioon,
hüperemia,
Palavik.
3 ) AGARahidoonhape osaleb ainevahetusprotsessides:
tsüklooksügenaas ja lipoksügenaas.
Tsüklooksügenaasi osalusel arahhidoonhape muudetakse põletikulisteks vahendajateks
Tsüklilised endoperoksiidid 1
Prostaglandiinid 2
Prostatsükliinid
Tromboksaanid 3
Lipoksügenaasi osalusel
Arahhidoonhape muundatakse leukotrieenideks - vahetu tüüpi allergiliste reaktsioonide vahendajateks ja põletikulisteks vahendajateks.
Tsüklooksügenaas(COX) on arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüüm.
See ensüüm katalüüsib kahte sõltumatut reaktsiooni:
1) tsüklooksügenaas hapnikumolekuli lisamine arahhidoonhappe molekulile PGG2 moodustamiseks
2) peroksidaas- viib PHG2 muutmiseni stabiilsemaks PHN2-ks
Endoperoksiidide, prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesiga kaasneb
vabade hapnikuradikaalide ilmumine panustades
põletikulise protsessi areng,
raku kahjustus
Subtsellulaarsete struktuuride kahjustus
Valureaktsioonide esinemine
Prostaglandiinid ise(E 1, I 2) kõige aktiivsemad põletiku vahendajad:
Suurendada põletiku ja valu vahendajate (histamiin, serotoniin, bradükiniin) aktiivsust
Laiendage arterioole
Suurendage kapillaaride läbilaskvust
Osalege turse ja hüpereemia tekkes
Osaleb mikrotsirkulatsiooni häiretes
Osaleda valuaistingu kujunemises
ProstaglandiinidF 2 ja tromboksaan A 2
Põhjustada veenide ahenemist
Tromboksaan A 2
Soodustab verehüüvete teket, süvendades mikrotsirkulatsiooni häireid
Prostaglandiini retseptorid asub
-nja rakumembraanid perifeersetes kudedes
-nja sensoorsete närvide otsad
-sisseKNS
Enamik prostaglandiini retseptoreid täidab aktiveerivat funktsiooni.
Suurenenud prostaglandiinide tootmine kesknärvisüsteemis (lokaalne) hõlbustab valuimpulsside läbiviimist, viib hüperalgeesia tekkeniii, kehatemperatuuri tõus.
3. Farmakokineetika
Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Peaaegu täielikult seotud plasma albumiiniga, tõrjudes samal ajal välja mõned teised ravimid (vt peatükki "Ravimite koostoimed") ja vastsündinutel - bilirubiiniga, mis võib põhjustada bilirubiini entsefalopaatia arengut. Sellega seoses on kõige ohtlikumad salitsülaadid ja fenüülbutasoon. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.
MSPVA-de farmakokineetika on väga oluline omadus, kuna see mõjutab ka ravimite farmakodünaamikat. Sellesse rühma kuuluvaid ravimeid saab manustada mitmel viisil ja need on saadaval mitmesugustes ravimvormides. Paljusid ravimeid kasutatakse rektaalselt (suposiitides) või paikselt (geelides ja salvides). Kõiki MSPVA-sid ei saa süstida, kuid suur osa neist on saadaval intramuskulaarseks süstimiseks mõeldud lahustena ja mitmed ravimid intravenoosseks manustamiseks (atsetüülsalitsüülhape, paratsetamool, ketorolak, ketoprofeen, lornoksikaam). Kuid kõige sagedasem ja lihtsam manustamisviis, mis on tavaliselt patsiendile vastuvõetav, on suukaudne manustamine. Kõiki MSPVA-sid võib kasutada enteraalselt – kapslites, dražeedes või tablettides. Suukaudsel manustamisel imenduvad kõik selle rühma ravimid hästi (kuni 80-90% või rohkem) soole ülaosast, kuid imendumise kiirus ja aeg plasma maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks võivad üksikute ravimite puhul oluliselt erineda. Enamik MSPVA-sid on nõrkade orgaaniliste hapete derivaadid. Happeliste omaduste tõttu on neil ravimitel (ja/või nende metaboliitidel) kõrge afiinsus valkude suhtes (seonduvad plasmavalkudega üle 90%), akumuleeruvad aktiivsemalt põletikulistesse kudedesse, mao limaskestale ja selle valendikusse, maksa, kortikaalse kihi neerud, veri ja luuüdi, kuid loovad madala kontsentratsiooni kesknärvisüsteemis (Brune K, Glatt M, Graf P, 1976; Rainsford KD, Schweitzer A, Brune K. 1981). See farmakokineetika olemus mängib olulist rolli mitte ainult põletikuvastaste, vaid ka mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite soovimatute kõrvaltoimete ilmnemisel. Kõrge afiinsus plasmavalkude suhtes on teiste rühmade ravimite konkureeriva väljatõrjumise põhjus albumiiniga seotusest (vt jaotist "MSPVA-de koostoime teiste ravimitega"). Albumiini taseme langusega veres suureneb MSPVA-de vaba (seondumata) fraktsioon, mis võib põhjustada MSPVA-de toime tugevnemist kuni mürgisuseni. Mittehappederivaadid, neutraalsed (paratsetamool, tselekoksiib) või kergelt leeliselised (pürasoloonid – metamisool) ravimid jaotuvad organismis üsna ühtlaselt, välja arvatud seedetrakti luumenis, neerudes ja maksas, kuhu need võivad koguneda; erinevalt hapetest ei kogune need põletikulistesse kudedesse, vaid loovad kesknärvisüsteemis piisavalt kõrge kontsentratsiooni, samas kui kõrvaltoimed seedetraktile ei põhjusta või põhjustavad neid üliharva (Brune K, Rainsford KD, Schweitzer A., 1980; Hinz B, Renner B, Brune K, 2007). Pürasoloonid tekitavad suhteliselt kõrge kontsentratsiooni luuüdis, nahas ja suu limaskestas. Pideva manustamisega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite stabiilse plasmakontsentratsiooni saavutamise aeg on tavaliselt 3–5 eliminatsiooni poolväärtusaega.
MSPVA-d metaboliseeruvad organismis aktiivselt, ainult vähesed ravimid erituvad muutumatul kujul. MSPVA-de metabolism toimub peamiselt maksas glükuronisatsiooni teel. Paljud ravimid - diklofenak, atseklofenak, ibuprofeen, piroksikaam, tselekoksiib - on eelnevalt hüdroksüleeritud tsütokroomi osalusel P-450 (peamiselt CYP 2C perekonna isoensüümid). Metaboliidid ja ravimi jääkkogused muutumatul kujul erituvad neerude kaudu uriiniga ja vähemal määral sapiga maksa kaudu (Vengerovsky A.I., 2006). Erinevate MSPVA-de poolväärtusaja kestus (T 50) võib oluliselt erineda, ibuprofeeni 1-2 tunnist, piroksikaami puhul 35-45 tunnini. Ravimi poolväärtusaeg plasmas ja põletikukoldes (näiteks liigeseõõnes) võib samuti olla erinev, eriti diklofenaki puhul on need vastavalt 2-3 tundi ja 8 tundi. Seetõttu ei ole põletikuvastase toime kestus alati korrelatsioonis ravimi plasmakliirensiga.
Mitmed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on käsimüügiravimid mitte ainult Venemaal, vaid ka välismaal. Selliste ainete käsimüügis väljastamine põhineb farmakodünaamilistel omadustel (COX-2 valdav, kuid mitte selektiivne inhibeerimine) ja, mis veelgi olulisem, farmakokineetilistel omadustel, mis muudavad need madalate annuste ja piiratud (mitu päeva) kasutamisel kõige ohutumaks ravimiks. manustamise käik.. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nagu diklofenak ja ibuprofeen, on näiteks väga aktiivsed, kuid suhteliselt ohutud ravimid oma leviku ja ainevahetuse tõttu. Need omadused seisnevad ravimite kogunemises ja pikaajalises viibimises põletikulises koes (efektiivne sektsioon) ning samal ajal nende kiires kliirensis kesksektsioonist, sealhulgas verest, veresoonte seinast, südamest ja neerudest, st. võimalike kõrvaltoimete sektsioon. Seetõttu sobivad need ravimid käsimüügiravimite jaoks paremini kui teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (Brune K., 2007).
Süsteemsete kõrvaltoimete riski vähendamiseks on paljud MSPVA-d saadaval välispidiseks kasutamiseks mõeldud geelide või salvide kujul (indometatsiin, diklofenak, ketoprofeen, ibuprofeen jne). MSPVA-de biosaadavus ja plasmakontsentratsioon paiksel manustamisel on vahemikus 5–15% väärtustest, mis saavutati süsteemse manustamise korral (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), kuid manustamiskohas (piirkonnas). põletik) piisavalt kõrge kontsentratsiooniga. Mitmed tööd kinnitavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrget efektiivsust välispidiseks kasutamiseks nii inimeste valu eksperimentaalsetes mudelites kui ka kliinilistes tingimustes (McCormack K, Kidd BL, Morris V., 2000; Steen KH, Wegner H, Meller ST. 2001; Moore RA et al., 1998; Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). MSPVA-de paiksel manustamisel tekivad aga pärisnahas suhteliselt suured ravimite kontsentratsioonid, samas kui lihastes on need kontsentratsioonid samaväärsed süsteemse manustamise korral saavutatava tasemega (Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000). Liigeste piirkonnas nahale kantuna jõuavad MSPVA-d sünoviaalvedelikku, kuid jääb ebaselgeks, kas see on ravimi lokaalse tungimise tagajärg või selle süsteemsesse vereringesse sisenemise tagajärg. (Vaile JH, Davis P, 1998) Osteoartriidi ja reumatoidartriidi korral annab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite paikne manustamine väga varieeruva efekti (efektiivsuse kõikumine 18–92%, Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC, 2000), kuid üldiselt üsna mõõdukas mõju. Seda erinevust võib seletada naha imendumise taseme suurte kõikumistega, samuti ravimite väljendunud platseeboefektiga reumaatiliste haiguste korral.
Näidustused kasutamiseks
1. Reumaatilised haigused
Reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), Reiteri sündroom.
Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral on MSPVA-del ainult sümptomaatiline toime ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigese deformatsiooni teket. Samas on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia ja teised) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.
2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused
Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, traumad (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.
3. Neuroloogilised haigused. Neuralgia, ishias, ishias, lumbago.
4. Neeru-, maksakoolikud.
5. Valusündroom mitmesugused etioloogiad, sealhulgas peavalu ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.
6. Palavik(reeglina kehatemperatuuril üle 38,5 ° C).
7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.
8. Düsmenorröa.
MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral valu leevendamiseks, mis on seotud PG-F 2a hüperproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga. Lisaks MSPVA-de valuvaigistavale toimele vähendavad need verekaotust.
Kasutamisel täheldati head kliinilist toimet naprokseen ja eriti selle naatriumsool, diklofenak, ibuprofeen, ketoprofeen. MSPVA-d määratakse valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevase ravikuuri jooksul või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise korral on kõrvaltoimed harvad.
4.2. VASTUNÄIDUSTUSED
MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel on aspiriini väikesed annused kõige ohutumad (kuid mitte enne sünnitust!) (3).
Indometatsiini ja fenüülbutasooni ei tohi ambulatoorselt välja kirjutada isikutele, kelle elukutsed nõuavad suuremat tähelepanu.
4.3. HOIATUSED
MSPVA-sid tuleb ettevaatusega kasutada bronhiaalastma põdevatel patsientidel, samuti isikutel, kellel on varem esinenud kõrvaltoimeid teiste MSPVA-de võtmisel.
Hüpertensiooni või südamepuudulikkusega patsientidele tuleb valida MSPVA-d, millel on vähim mõju neerude verevoolule.
Eakatel on vaja püüda määrata MSPVA-de minimaalsed efektiivsed annused ja lühikursused.
4. Kõrvaltoimed
Seedetrakti:
Kõigi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamine negatiivne omadus on seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete kõrge risk. 30–40% MSPVA-sid saavatest patsientidest täheldatakse düspeptilisi häireid, 10–20% -l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiooni ja haavandeid, 2–5% -l verejooksu ja perforatsiooni (4).
Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - MSPVA-gastroduodenopaatia(5). See on ainult osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (enamik on orgaanilised happed) lokaalse kahjustava toimega limaskestale ja on peamiselt tingitud COX-1 isoensüümi pärssimisest ravimite süsteemse toime tulemusena. Seetõttu võib MSPVA-de mis tahes manustamisviisi korral tekkida gastrotoksilisus.
Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:
1) prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;
2) prostaglandiinide poolt vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähendamine;
3) erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.
Kahjustused lokaliseeritakse sagedamini maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% -l patsientidest, eriti eakatel, seetõttu tehakse diagnoos paljudel juhtudel kindlaks fibrogastroduodenoskoopiaga. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsiente, eriti eakaid, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, rühma, kellel on suurem risk MSPVA-de gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad erilist tähelepanu. hoolikas jälgimine, sealhulgas endoskoopilised uuringud (1).
Gastrotoksilisuse riskifaktorid: naised, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandiline haigus perekonnas, samaaegne raske südame-veresoonkonna haigus, samaaegne glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline MSPVA-ravi, suured annused või kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine. Suurima gastrotoksilisusega on aspiriin, indometatsiin ja piroksikaam (1).
MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.
I. Ravimite samaaegne manustamine kaitstes seedetrakti limaskesta.
Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on PG-E 2 sünteetiline analoog misoprostool väga tõhus nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite tekke ennetamisel (tabel 3). Saadaval on MSPVA-de ja misoprostooli kombinatsioonid (vt allpool).
Erinevate ravimite kaitsev toime MSPVA-de poolt põhjustatud seedetrakti haavandite vastu (Champion G.D. et al., 1997. 1 ) koos täiendustega)
+ ennetav toime
0 ennetav toime puudub
Mõju pole täpsustatud
* hiljutised andmed näitavad, et famotidiin on efektiivne suurtes annustes
Prootonpumba inhibiitoril omeprasool on umbes sama tõhusus kui misoprostool, kuid see on paremini talutav ja leevendab kiiremini refluksi, valu ja seedehäireid.
H 2 -blokaatorid on võimelised ära hoidma kaksteistsõrmiksoole haavandite teket, kuid reeglina on need maohaavandite vastu ebaefektiivsed. Siiski on tõendeid selle kohta, et famotidiini suured annused (40 mg kaks korda päevas) vähendavad nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust.
NSAID-gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.
Autor: Loeb D.S. et al., 1992 (5) koos täiendustega.
Tsütoprotektiivne ravim sukralfaat ei vähenda maohaavandite riski ja selle mõju kaksteistsõrmiksoole haavandile ei ole täielikult kindlaks tehtud.
II. MSPVA-de kasutamise taktika muutmine, mis hõlmab (a) annuse vähendamist; (b) üleminek parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele; (c) enterokates lahustuvate ravimvormide võtmine; d) eelravimite (nt sulindak) kasutamine. Kuid kuna MSPVA-gastroduodenopaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei lahenda need lähenemisviisid probleemi.
III. Selektiivsete MSPVA-de kasutamine.
Nagu eespool märgitud, on kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida MSPVA-d blokeerivad: COX-2, mis vastutab prostaglandiinide tootmise eest põletiku ajal, ja COX-1, mis kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis säilitavad seedetrakti limaskesta terviklikkuse. neerude verevool ja trombotsüütide funktsioon. Seetõttu peaksid selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustama vähem kõrvaltoimeid. Esimesed neist ravimitest on meloksikaam ja nabumeton. Reumatoidartriidi ja osteoartriidi patsientidega läbi viidud kontrollitud uuringud on näidanud, et need on paremini talutavad kui diklofenak, piroksikaam, ibuprofeen ja naprokseen, nii tõhusad kui nad on (6).
Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamist ja haavandivastaste ravimite kasutamist. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli paralleelse manustamise ja regulaarse endoskoopilise jälgimise taustal.
Joonisel fig. 2 on näidatud NSAID-gastroduodenopaatia ennetamise ja ravi algoritm.
neerud
Nefrotoksilisus on MSPVA-de kõrvaltoimete tähtsuselt teine rühm. MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju kaks peamist mehhanismi on kindlaks tehtud.
ma. Blokeerides PG-E 2 ja prostatsükliini sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist. See viib isheemiliste muutuste tekkeni neerudes, glomerulaarfiltratsiooni ja diureesi mahu vähenemiseni. Selle tulemusena võivad tekkida häired vee ja elektrolüütide ainevahetuses: veepeetus, tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus ja vererõhu tõus.
Indometatsiinil ja fenüülbutasoonil on kõige tugevam mõju neerude verevoolule.
II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalset nefriiti (nn analgeetilist nefropaatiat). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. Võimalik on tõsine neerukahjustus kuni raske neerupuudulikkuse tekkeni. MSPVA-de kasutamisel on kirjeldatud ägeda neerupuudulikkuse teket ägeda allergilise interstitsiaalse nefriidi tagajärjel.
Nefrotoksilisuse riskitegurid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, veremahu vähenemine, pikaajaline mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, samaaegne diureetikumide kasutamine.
Hematotoksilisus
Kõige tüüpilisem pürasolidiinidele ja pürasoloonidele. Nende kasutamise kõige kohutavamad tüsistused on aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.
koagulopaatia
MSPVA-d pärsivad trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, inhibeerides protrombiini moodustumist maksas. Selle tulemusena võib tekkida verejooks, sagedamini seedetraktist.
Hepatotoksilisus
Transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses võib esineda muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.
Ülitundlikkusreaktsioonid (allergiad)
Lööve, angioödeem, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit. Naha ilminguid täheldatakse sagedamini pürasoloonide ja pürasolidiinide kasutamisel.
Bronhospasm
Reeglina areneb see bronhiaalastma põdevatel patsientidel ja sagedamini aspiriini võtmisel. Selle põhjused võivad olla allergilised mehhanismid, aga ka endogeense bronhodilataatori PG-E 2 sünteesi pärssimine.
Raseduse pikenemine ja sünnituse hilinemine
See toime on tingitud asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a) stimuleerivad müomeetriumi.
5 . Pannustamise ja manustamise reeglid
Ravimivaliku individualiseerimine.
Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes NSAID, kuid põletikuvastase ainena on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, seega ei tähenda ühe ravimi ebaefektiivsus rühma kui terviku ebaefektiivsust.
MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias, eriti ühe ravimi asendamisel teisega, tuleb arvestada, et põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistist maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samas kui põletikuvastane - pärast 10–14-päevast regulaarset tarbimist ja naprokseeni või oksikaami väljakirjutamisel veelgi hiljem - 2–4 nädala jooksul.
Annustamine.
Kõik uued ravimid sellele patsiendile tuleb kõigepealt välja kirjutada. sisse madalaim annus. Hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast suurendatakse päevaannust. MSPVA-de terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ravimite (naprokseen, ibuprofeen) ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud aspiriini, indometatsiini, fenüülbutasoon, piroksikaam. Mõnel patsiendil saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.
Vastuvõtmise aeg.
Pikaajalise ravikuuri korral (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast 15-minutilist võtmist on soovitatav mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.
MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema ravitoime väiksema ööpäevase annusega.
Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata öösel pikatoimelisi ravimeid. Naprokseen-naatrium, diklofenak-kaalium, vees lahustuv ("kihisev") aspiriin, ketoprofeen imenduvad seedetraktis kõige kiiremini ja seetõttu ka toime algab kiiremini.
Monoteraapia.
Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:
Selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;
Paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks aspiriin vähendab indometatsiini, diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni, piroksikaami kontsentratsiooni), mis viib toime nõrgenemiseni;
Suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada paratsetamooli koos teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, et tugevdada valuvaigistavat toimet.
Mõnele patsiendile võidakse eri kellaaegadel määrata kaks MSPVA-d, näiteks üks kiiresti imenduv hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimeline õhtul.
Järeldus
Põletikuvastased ravimid nimetatakse ravimiteks, mis takistavad põletiku patofüsioloogiliste mehhanismide arengut ja kõrvaldavad selle tunnused, kuid ei mõjuta põletikulise reaktsiooni põhjust. Neid esindavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) ja steroidsed põletikuvastased ravimid. Kõige sagedamini kasutatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Venemaal võtab 3,5 miljonit inimest MSPVA-sid pikka aega.
MSPVA-del on lai valik näidustusi, aga ka mitte vähem kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi, mida arst peaks nende väljakirjutamisel ja õde patsiendi jälgimisel meeles pidama. Samuti on suur roll mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite farmakoteraapia läbiviimisel õde, kes peaks:
1 Järgige rangelt arsti ettekirjutusi.
2 Täpsustage patsiendi allergia ajalugu, sest allergilised reaktsioonid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes ei ole haruldased.
3 Noorte naiste puhul selgitage välja rasestumise võimalus, sest. MSPVA-d võivad lootele kahjulikult mõjuda.
4 Õpetage patsiendile mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise reegleid (võetuna pärast sööki koos rohke veega), jälgige järgimist.
5 Kui patsient viibib haiglas, jälgige iga päev tema tervislikku seisundit, enesetunnet, naha ja limaskestade seisundit, tursete esinemist, vererõhku, uriini värvust, väljaheite olemust ning teavitage sellest viivitamatult arsti. muutuste ilmnemisel arstile!
6 Ambulatoorse ravi korral peaks õde õpetama patsiendile, kuidas võimalikke kõrvaltoimeid juhtida.
7. Õigeaegselt suunata patsient arsti poolt määratud uuringutele.
8. Selgitage patsiendile eneseravimise ohtu.
Bibliograafia
mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annustamine
2) http://www.antibiotic.ru
3) Kharkevitš D.A. "Farmakoloogia" 2005
Majutatud saidil Allbest.ru
...Sarnased dokumendid
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Tegevuse omadus. Näidustused. Vastunäidustused. Kõrvalmõjud. Klassifikatsioon. Farmatseutilise nõustamise probleemid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ostmisel.
kursusetöö, lisatud 16.09.2017
Peamised näidustused ja farmakoloogilised andmed mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks. Nende kasutamise keelud. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamiste esindajate omadused.
abstraktne, lisatud 23.03.2011
Selge põletikuvastase toimega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon. Nende määramise, annustamise ja vastunäidustuste reeglite uurimine. Mõju immuunsüsteemile. Ülevaade prostaglandiinide bioloogilise aktiivsuse tüüpidest.
esitlus, lisatud 21.10.2013
Mitte-narkootiliste valuvaigistite omadused ja toimemehhanism. Valuvaigistite-palavikuvastaste, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassifikatsioon ja nomenklatuur. Analgini, paratsetamooli, baralgini, atsetüülsalitsüülhappe farmakoloogilised omadused.
loeng, lisatud 14.01.2013
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ajalugu. MSPVA-de tarbijaomaduste üldine kaubakirjeldus. Klassifikatsioon, sortiment, tootesarja laius. Standardimise ja sertifitseerimise omadused. Kvaliteedikontroll vastuvõtmisel.
kursusetöö, lisatud 10.01.2010
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilised võimalused. Põletikuvastase toime raskusaste ja keemiline struktuur. Arahhidoonhappest prostaglandiinide sünteesi pärssimine, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi.
esitlus, lisatud 26.10.2014
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, klassifikatsioon ja farmakokineetilised omadused. Aspiriin ja aspiriinitaolised ravimid. Ravimite analgeetiline toime. Aspiriini farmakodünaamika. MSPVA-de eelis narkootiliste analgeetikumide ees.
loeng, lisatud 28.04.2012
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) tekke ja arengu ajalugu, nende omadused. MSPVA-de farmakodünaamika ja farmakoloogiline toime. MSPVA-de iseloomustus ja annustamine. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ohutusprobleemid. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ratsionaalne valik hambaravis.
esitlus, lisatud 15.12.2016
Steroidsete ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omadused, nende klassifikatsioon ja kasutamine hambaravis. Põletiku kliinilised tunnused. Põletikuvastase toime mehhanism. Põletikuvastase farmakoteraapia tüsistused.
esitlus, lisatud 21.08.2015
Herpeetiliste, tsütomegaloviirusevastaste, gripivastaste keemiaravi ravimite toimemehhanism, nende toimespekter ja farmakokineetika. Lokaalsed ja süsteemsed kõrvaltoimed, näidustused kasutamiseks. Hoiatused, ravimite koostoimed.
Põletikuline protsess kaasneb peaaegu kõigil juhtudel reumaatilise patoloogiaga, mis vähendab oluliselt patsiendi elukvaliteeti. Seetõttu on liigesehaiguste ravi üks juhtivaid suundi põletikuvastane ravi. Seda mõju avaldavad mitmed ravimirühmad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), glükokortikoidid süsteemseks ja lokaalseks kasutamiseks, osaliselt ainult kompleksravi osana, kondroprotektorid.
Selles artiklis käsitleme kõigepealt loetletud ravimite rühma - MSPVA-d.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d)
See on ravimite rühm, mille toime on põletikuvastane, palavikuvastane ja valuvaigistav. Kõigi nende raskusaste erinevates ravimites on erinev. Neid ravimeid nimetatakse mittesteroidseteks, kuna need erinevad oma struktuurilt hormonaalsetest ravimitest, glükokortikoididest. Viimastel on ka võimas põletikuvastane toime, kuid samas on neil steroidhormoonide negatiivsed omadused.
MSPVA-de toimemehhanism
MSPVA-de toimemehhanism seisneb COX ensüümi - tsüklooksügenaasi - sortide mitteselektiivses või selektiivses pärssimises (inhibeerimises). COX-i leidub paljudes meie keha kudedes ja see vastutab erinevate bioloogiliselt aktiivsete ainete tootmise eest: prostaglandiinid, prostatsükliinid, tromboksaan ja teised. Prostaglandiinid on omakorda põletiku vahendajad ja mida rohkem neid on, seda rohkem väljendub põletikuline protsess. COX-i inhibeerivad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vähendavad prostaglandiinide taset kudedes ja põletikuline protsess taandub.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamise skeem
Mõnel MSPVA-l on mitmeid üsna tõsiseid kõrvaltoimeid, samas kui teisi selle rühma ravimeid ei iseloomustata. See on tingitud toimemehhanismi iseärasustest: ravimite mõju erinevat tüüpi tsüklooksügenaasile - COX-1, COX-2 ja COX-3.
Terve inimese COX-1 leidub peaaegu kõigis elundites ja kudedes, eriti seedetraktis ja neerudes, kus see täidab oma kõige olulisemaid funktsioone. Näiteks COX-i poolt sünteesitavad prostaglandiinid osalevad aktiivselt mao ja soolte limaskesta terviklikkuse säilitamises, piisava verevoolu säilitamises selles, vesinikkloriidhappe sekretsiooni vähendamises, pH tõstmises, fosfolipiidide ja lima sekretsioonis, rakkude proliferatsiooni (paljunemise) stimuleerimises. . COX-1 inhibeerivad ravimid põhjustavad prostaglandiinide taseme langust mitte ainult põletikukoldes, vaid kogu kehas, mis võib põhjustada negatiivseid tagajärgi, mida arutatakse allpool.
Tervetes kudedes COX-2 reeglina puudub või seda leidub, kuid väikestes kogustes. Selle tase tõuseb otse põletiku ajal ja selle fookuses. Ravimid, mis selektiivselt inhibeerivad COX-2, kuigi neid võetakse sageli süsteemselt, toimivad spetsiifiliselt fookuses, vähendades selles põletikulist protsessi.
COX-3 osaleb ka valu ja palaviku tekkes, kuid sellel pole mingit pistmist põletikuga. Eraldi mittesteroidsed põletikuvastased ravimid mõjutavad seda konkreetset tüüpi ensüümi ja neil on väike mõju COX-1-le ja 2-le. Mõned autorid usuvad siiski, et COX-3 kui ensüümi sõltumatut isovormi ei eksisteeri ja see on COX-i variant. -1: need küsimused vajavad täiendavat uurimist.
MSPVA-de klassifikatsioon
On olemas mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite keemiline klassifikatsioon, mis põhineb toimeaine molekuli struktuurilistel omadustel. Biokeemilised ja farmakoloogilised terminid pakuvad aga laiale lugejaskonnale tõenäoliselt vähe huvi, seega pakume teile teist klassifikatsiooni, mis põhineb COX inhibeerimise selektiivsusel. Tema sõnul on kõik MSPVA-d jagatud:
1. Mitteselektiivne (mõjutab kõiki COX-i tüüpe, kuid peamiselt COX-1):
- indometatsiin;
- Ketoprofeen;
- piroksikaam;
- Aspiriin;
- diklofenak;
- Atsüklofenak;
- Naprokseen;
- Ibuprofeen.
2. Mitteselektiivsed, mis mõjutavad võrdselt COX-1 ja COX-2:
- Lornoksikaam.
3. Selektiivsed (inhibeerivad COX-2):
- meloksikaam;
- Nimesuliid;
- etodolak;
- Rofekoksiib;
- Tselekoksiib.
Mõnel ülaltoodud ravimitel puudub praktiliselt põletikuvastane toime, kuid neil on suurem valuvaigistav (Ketorolac) või palavikku alandav toime (Aspiriin, Ibuprofeen), mistõttu me nendest ravimitest selles artiklis ei räägi. Räägime neist mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest, mille põletikuvastane toime on kõige tugevam.
Lühidalt farmakokineetikast
Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutatakse suu kaudu või intramuskulaarselt.
Suukaudsel manustamisel imenduvad need seedetraktis hästi, nende biosaadavus on umbes 70-100%. Happelises keskkonnas imenduvad need paremini ja mao pH nihkumine aluselise poole aeglustab imendumist. Toimeaine maksimaalne kontsentratsioon veres määratakse 1-2 tundi pärast ravimi võtmist.
Intramuskulaarsel manustamisel seostub ravim verevalkudega 90-99%, moodustades funktsionaalselt aktiivseid komplekse.
Nad tungivad hästi elunditesse ja kudedesse, eriti põletikukoldesse ja sünoviaalvedelikku (asub liigeseõõnes). MSPVA-d erituvad organismist uriiniga. Eliminatsiooni poolväärtusaeg on olenevalt ravimist väga erinev.
MSPVA-de kasutamise vastunäidustused
Selle rühma preparaate ei soovitata kasutada järgmistel tingimustel:
- individuaalne ülitundlikkus komponentide suhtes;
- , samuti muud seedetrakti haavandilised kahjustused;
- leuko- ja trombopeenia;
- raske ja;
- Rasedus.
MSPVA-de peamised kõrvaltoimed
Need on:
- haavandiline toime (selle rühma ravimite võime provotseerida seedetrakti arengut);
- düspeptilised häired (ebamugavustunne maos ja teised);
- bronhospasm;
- toksiline toime neerudele (nende funktsiooni rikkumine, vererõhu tõus, nefropaatia);
- toksiline toime maksale (maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemine veres);
- toksiline toime verele (moodustatud elementide arvu vähenemine kuni aplastilise aneemiani, avaldub);
- raseduse pikenemine;
- (nahalööve, anafülaksia).
MSPVA-de rühma kuuluvate ravimite kõrvaltoimete kohta saadud teadete arv aastatel 2011-2013 MSPVA-ravi omadused
Kuna selle rühma ravimid avaldavad suuremal või vähemal määral mao limaskesta kahjustavat toimet, tuleb enamikku neist võtta pärast sööki, juues palju vett ja eelistatavalt koos ravimitega. seedetrakti korrashoidmiseks. Reeglina toimivad selles rollis prootonpumba inhibiitorid: omeprasool, rabeprasool ja teised.
Ravi MSPVA-dega peab toimuma võimalikult lühikese aja jooksul ja väikseimate efektiivsete annustega.
Neerufunktsiooni kahjustusega inimestele ja eakatele patsientidele määratakse reeglina keskmisest terapeutilisest annusest väiksem annus, kuna nende patsientide kategooriate protsessid on aeglustunud: toimeaine avaldab nii toimet kui ka eritub pikem periood.
Mõelge NSAID-i rühma üksikutele ravimitele üksikasjalikumalt.
Indometatsiin (indometatsiin, metindool)
Vabanemisvorm - tabletid, kapslid.
Sellel on väljendunud põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni (kokkukleepumist). Maksimaalne kontsentratsioon veres määratakse 2 tundi pärast allaneelamist, poolväärtusaeg on 4-11 tundi.
Määrake reeglina sees 25-50 mg 2-3 korda päevas.
Eespool loetletud kõrvaltoimed on selle ravimi puhul üsna väljendunud, seega kasutatakse seda praegu suhteliselt harva, andes sellega koha teistele, ohutumatele ravimitele.
Diklofenak (Almiral, Voltaren, Diklak, Dicloberl, Naklofen, Olfen ja teised)
Vabanemisvorm - tabletid, kapslid, süst, ravimküünlad, geel.
Sellel on väljendunud põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Imendub kiiresti ja täielikult seedetraktis. Toimeaine maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 20-60 minuti pärast. Peaaegu 100% imendub koos verevalkudega ja transporditakse läbi kogu keha. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon sünoviaalvedelikus määratakse 3-4 tunni pärast, selle poolestusaeg sellest on 3-6 tundi, vereplasmast - 1-2 tundi. Eritub uriini, sapi ja väljaheitega.
Reeglina on täiskasvanutele soovitatav diklofenaki annus 50-75 mg 2-3 korda päevas suu kaudu. Maksimaalne ööpäevane annus on 300 mg. Retardvorm, mis võrdub 100 g ravimiga ühes tabletis (kapslis), võetakse üks kord päevas. Intramuskulaarse süstimise korral on ühekordne annus 75 mg, manustamissagedus on 1-2 korda päevas. Geeli kujul olev ravim kantakse õhukese kihina nahale põletikulises piirkonnas, kasutamise sagedus on 2-3 korda päevas.
Etodolak (Etoli kindlus)
Vabanemisvorm - kapslid 400 mg.
Selle ravimi põletikuvastased, palavikuvastased ja analgeetilised omadused on samuti üsna väljendunud. Sellel on mõõdukas selektiivsus – see toimib peamiselt COX-2-le põletikukoldes.
Suukaudsel manustamisel imendub see kiiresti seedetraktist. Biosaadavus ei sõltu toidutarbimisest ja antatsiididest. Toimeaine maksimaalne kontsentratsioon veres määratakse 60 minuti pärast. 95% seondub verevalkudega. Plasma poolväärtusaeg on 7 tundi. See eritub organismist peamiselt uriiniga.
Seda kasutatakse reumaatilise patoloogia erakorraliseks või pikaajaliseks raviks, samuti mis tahes etioloogiaga valusündroomi korral.
Soovitatav on võtta ravimit 400 mg 1-3 korda päevas pärast sööki. Pikaajalise ravi vajaduse korral tuleb ravimi annust kohandada üks kord iga 2-3 nädala järel.
Vastunäidustused on standardsed. Kõrvaltoimed on sarnased teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omadega, kuid ravimi suhtelise selektiivsuse tõttu ilmnevad need harvemini ja on vähem väljendunud.
Vähendab mõnede antihüpertensiivsete ravimite, eriti AKE inhibiitorite toimet.
Atseklofenak (Aertal, Diclotol, Zerodol)
Saadaval 100 mg tablettidena.
Sarnase põletikuvastase ja valuvaigistava toimega diklofenaki väärt analoog.
Pärast suukaudset manustamist imendub see kiiresti ja peaaegu 100% mao limaskestast. Toidu samaaegsel tarbimisel imendumise kiirus aeglustub, kuid selle aste jääb samaks. See seondub peaaegu täielikult plasmavalkudega, levides sellisel kujul kogu kehas. Ravimi kontsentratsioon sünoviaalvedelikus on üsna kõrge: see ulatub 60% -ni selle kontsentratsioonist veres. Keskmine eliminatsiooni poolväärtusaeg on 4...4,5 tundi. See eritub peamiselt neerude kaudu.
Kõrvaltoimetest tuleb märkida düspepsiat, maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemist, pearinglust: need sümptomid on üsna tavalised, 1-10 juhul 100-st. Muud kõrvaltoimed on palju harvemad, eriti vähem kui ühel patsiendil patsiendi kohta. 10 000.
Kõrvaltoimete tõenäosust on võimalik vähendada, määrates patsiendile võimalikult kiiresti minimaalse efektiivse annuse.
Raseduse ja imetamise ajal ei ole atseklofenaki võtmine soovitatav.
Vähendab antihüpertensiivsete ravimite antihüpertensiivset toimet.
Piroksikaam (Piroxicam, Fedin-20)
Vabanemisvorm - 10 mg tabletid.
Lisaks põletikuvastasele, valuvaigistavale ja palavikku alandavale toimele on sellel ka trombotsüütidevastane toime.
Imendub hästi seedetraktis. Toidu samaaegne allaneelamine aeglustab imendumise kiirust, kuid ei mõjuta selle mõju. Maksimaalne kontsentratsioon veres täheldatakse 3-5 tunni pärast. Ravimi kontsentratsioon veres on intramuskulaarsel manustamisel palju suurem kui pärast suukaudset manustamist. 40-50% tungib sünoviaalvedelikku, leidub rinnapiimas. Maksas toimub mitmeid muutusi. Eritub uriini ja väljaheitega. Poolväärtusaeg on 24-50 tundi.
Valuvaigistav toime avaldub poole tunni jooksul pärast pillide võtmist ja püsib ööpäeva.
Ravimi annused varieeruvad olenevalt haigusest ja jäävad vahemikku 10 kuni 40 mg päevas ühes või mitmes annuses.
Vastunäidustused ja kõrvaltoimed on standardsed.
Tenoksikaam (Texamen-L)
Vabastusvorm - pulber süstelahuse valmistamiseks.
Manustada intramuskulaarselt 2 ml (20 mg ravimit) päevas. Ägeda korral - 40 mg 1 kord päevas 5 päeva järjest samal ajal.
Tugevdab kaudsete antikoagulantide toimet.
Lornoksikaam (Xefocam, Larfix, Lorakam)
Vabanemisvorm - tabletid 4 ja 8 mg, pulber süstelahuse valmistamiseks, mis sisaldab 8 mg ravimit.
Soovitatav suukaudne annus on 8-16 mg päevas 2-3 korda. Tablett tuleb võtta enne sööki koos rohke veega.
Manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt 8 mg korraga. Süstete arv päevas: 1-2 korda. Süstelahus tuleb valmistada vahetult enne kasutamist. Maksimaalne ööpäevane annus on 16 mg.
Eakad patsiendid ei pea lornoksikaami annust vähendama, kuid seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete tõenäosuse tõttu peaksid gastroenteroloogilise patoloogiaga inimesed seda võtma ettevaatusega.
Meloksikaam (Movalis, Melbek, Revmoxicam, Recox, Melox ja teised)
Vabanemisvorm - tabletid 7,5 ja 15 mg, süstimine 2 ml ampullis, mis sisaldab 15 mg toimeainet, rektaalsed ravimküünlad, mis sisaldavad ka 7,5 ja 15 mg meloksikaami.
Selektiivsed COX-2 inhibiitorid. Harvem kui teised NSAID-i rühma ravimid, põhjustab see kõrvaltoimeid neerukahjustuse ja gastropaatia kujul.
Reeglina kasutatakse ravimit esimestel ravipäevadel parenteraalselt. 1-2 ml lahust süstitakse sügavale lihasesse. Kui äge põletikuline protsess veidi taandub, viiakse patsient meloksikaami tabletivormi. Sees kasutatakse seda sõltumata toidu tarbimisest, 7,5 mg 1-2 korda päevas.
Tselekoksiib (Celebrex, Revmoxib, Zycel, Flogoxib)
Vabanemisvorm - kapslid 100 ja 200 mg ravimit.
Spetsiifiline COX-2 inhibiitor, millel on väljendunud põletikuvastane ja valuvaigistav toime. Terapeutilistes annustes kasutamisel ei avalda see praktiliselt negatiivset mõju seedetrakti limaskestale, kuna sellel on väga madal afiinsus COX-1 suhtes, mistõttu see ei põhjusta põhiseaduslike prostaglandiinide sünteesi rikkumist. .
Reeglina võetakse tselekoksiibi annuses 100-200 mg päevas 1-2 annusena. Maksimaalne ööpäevane annus on 400 mg.
Kõrvaltoimed on haruldased. Ravimi pikaajalisel kasutamisel suurtes annustes on võimalik seedetrakti limaskesta haavandid, seedetrakti verejooks ja agranulotsütoos.
Rofekoksiib (Denebol)
Vabanemisvorm on süstelahus 1 ml ampullides, mis sisaldavad 25 mg toimeainet, tabletid.
Väga selektiivne COX-2 inhibiitor, millel on väljendunud põletikuvastased, valuvaigistavad ja palavikku alandavad omadused. Seedetrakti limaskestale ja neerukoele praktiliselt puudub mõju.
Olge ettevaatlik naiste määramisel raseduse 1. ja 2. trimestril, imetamise ajal, kannatavad või rasked inimesed.
Seedetrakti kõrvaltoimete tekkerisk suureneb ravimi suurte annuste pikaajalisel kasutamisel, samuti eakatel patsientidel.
Etorikoksiib (Arcoxia, Exinef)
Vabanemisvorm - tabletid 60 mg, 90 mg ja 120 mg.
Selektiivsed COX-2 inhibiitorid. See ei mõjuta mao prostaglandiinide sünteesi, ei mõjuta trombotsüütide funktsiooni.
Ravimit võetakse suu kaudu, olenemata söögist. Soovitatav annus sõltub otseselt haiguse tõsidusest ja varieerub vahemikus 30-120 mg päevas 1 annusena. Eakad patsiendid ei pea annust kohandama.
Kõrvaltoimed on äärmiselt haruldased. Reeglina märgivad neid patsiendid, kes võtavad etorikoksiibi 1 aasta või kauem (tõsiste reumaatiliste haiguste korral). Sel juhul esinevate kõrvaltoimete hulk on äärmiselt lai.
Nimesuliid (Nimegesic, Nimesil, Nimid, Aponil, Nimesin, Remesuliid jt)
Vabanemisvorm - 100 mg tabletid, suukaudseks manustamiseks mõeldud suspensiooni graanulid kotikeses, mis sisaldab 1 annust ravimit - igaüks 100 mg, geel tuubis.
Väga selektiivne COX-2 inhibiitor, millel on väljendunud põletikuvastane, valuvaigistav ja palavikku alandav toime.
Võtke ravimit 100 mg sees kaks korda päevas pärast sööki. Ravi kestus määratakse individuaalselt. Geel kantakse kahjustatud alale, hõõrudes õrnalt nahka. Kasutamise kordsus - 3-4 korda päevas.
Nimesuliidi määramisel eakatele patsientidele ei ole ravimi annuse kohandamine vajalik. Patsiendi maksa- ja neerufunktsiooni raske kahjustuse korral tuleb annust vähendada. Võib avaldada hepatotoksilist toimet, pärssides maksafunktsiooni.
Raseduse ajal, eriti 3. trimestril, ei ole tungivalt soovitatav nimesuliidi võtta. Imetamise ajal on ravim ka vastunäidustatud.
Nabumeton (Synmeton)
Vabanemisvorm - tabletid 500 ja 750 mg.
Mitteselektiivne COX inhibiitor.
Ühekordne annus täiskasvanud patsiendile on 500-750-1000 mg söögi ajal või pärast sööki. Eriti rasketel juhtudel võib annust suurendada 2 grammini päevas.
Kõrvaltoimed ja vastunäidustused on sarnased teiste mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite omadega.
Ei ole soovitatav võtta raseduse ja imetamise ajal.
Kombineeritud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
On preparaate, mis sisaldavad kahte või enamat NSAID-rühma toimeainet või MSPVA-sid kombinatsioonis vitamiinide või muude ravimitega. Peamised on loetletud allpool.
- Dolaren. Sisaldab 50 mg diklofenaknaatriumi ja 500 mg paratsetamooli. Selles preparaadis kombineeritakse diklofenaki väljendunud põletikuvastast toimet paratsetamooli ereda valuvaigistava toimega. Võtke ravimit sees 1 tablett 2-3 korda päevas pärast sööki. Maksimaalne ööpäevane annus on 3 tabletti.
- Neurodikloviit. Kapslid, mis sisaldavad 50 mg diklofenaki, B1- ja B6-vitamiini ning 0,25 mg B12-vitamiini. Siin suurendavad diklofenaki valuvaigistavat ja põletikuvastast toimet B-vitamiinid, mis parandavad ainevahetust närvikoes. Ravimi soovitatav annus on 1-3 kapslit päevas 1-3 annusena. Võtke ravimit pärast sööki koos rohke vedelikuga.
- Süstelahuse kujul toodetud Olfen-75 sisaldab lisaks 75 mg diklofenakile ka 20 mg lidokaiini: viimase sisalduse tõttu lahuses muutuvad ravimi süstid valutumaks. patsiendi jaoks.
- Fanigan. Selle koostis on sarnane Dolareniga: 50 mg diklofenaknaatriumi ja 500 mg paratsetamooli. Soovitatav on võtta 1 tablett 2-3 korda päevas.
- Flamidez. Väga huvitav, erinev ravim. Lisaks 50 mg diklofenakile ja 500 mg paratsetamoolile sisaldab see ka 15 mg serratiopeptidaasi, mis on proteolüütiline ensüüm ja millel on fibrinolüütiline, põletiku- ja tursevastane toime. Saadaval paikseks kasutamiseks mõeldud tablettide ja geelina. Tablett võetakse suu kaudu pärast sööki koos klaasitäie veega. Reeglina määratakse 1 tablett 1-2 korda päevas. Maksimaalne ööpäevane annus on 3 tabletti. Geeli kasutatakse välispidiselt, kandes seda kahjustatud nahapiirkonnale 3-4 korda päevas.
- Maxigeesic. Ravim, mis on koostiselt ja toimelt sarnane ülalkirjeldatud Flamideziga. Erinevus seisneb tootmisettevõttes.
- Diplo-P-Pharmeks. Nende tablettide koostis on sarnane Dolareni koostisega. Annused on samad.
- Dollar. Sama.
- Dolex. Sama.
- Oksalgin-DP. Sama.
- Cinepar. Sama.
- Diklokaiin. Nagu Olfen-75, sisaldab see diklofenaknaatriumi ja lidokaiini, kuid mõlemad toimeained on poole väiksemad. Sellest lähtuvalt on see tegevuses nõrgem.
- Dolareni geel. Sisaldab diklofenaknaatriumi, mentooli, linaseemneõli ja metüülsalitsülaati. Kõik need komponendid on mingil määral põletikuvastase toimega ja võimendavad üksteise toimet. Geeli kantakse kahjustatud nahapiirkondadele 3-4 korda päevas.
- Nimid forte. Tabletid, mis sisaldavad 100 mg nimesuliidi ja 2 mg tisanidiini. See ravim ühendab edukalt nimesuliidi põletikuvastase ja analgeetilise toime tisanidiini lihaseid lõdvestava (lihaseid lõdvestava) toimega. Seda kasutatakse ägeda valu korral, mis on põhjustatud skeletilihaste spasmist (populaarselt - juurte rikkumisega). Võtke ravim sisse pärast söömist, jooge palju vedelikku. Soovitatav annus on 2 tabletti päevas, jagatuna 2 annuseks. Maksimaalne ravi kestus on 2 nädalat.
- Nizalid. Nagu nimid forte, sisaldab see nimesuliidi ja tisanidiini sarnastes annustes. Soovitatavad annused on samad.
- Alit. Lahustuvad tabletid, mis sisaldavad 100 mg nimesuliidi ja 20 mg ditsükloveriini, mis on lihasrelaksant. Seda võetakse suu kaudu pärast sööki koos klaasi vedelikuga. Soovitatav on võtta 1 tablett 2 korda päevas mitte kauem kui 5 päeva.
- Nanogan. Selle ravimi koostis ja soovitatavad annused on sarnased ülalkirjeldatud ravimi Aliti omadega.
- Oksigan. Sama.
Põletikuvastased (mittesteroidsed - MSPVA-d ja steroidsed - GCS) ravimid hõivavad kliinilise kasutamise sageduse osas ühe esikoha. Selle põhjuseks on nende mitmetahuline farmakodünaamiline toime.
MSPVA-d on ravimite rühm, millest paljusid saab osta ilma retseptita. Rohkem kui kolmkümmend miljonit inimest kogu maailmas võtavad iga päev MSPVA-sid, kusjuures 40% neist patsientidest on üle 60-aastased. Umbes 20% statsionaarsetest patsientidest saavad polüsündroomse toimega MSPVA-sid.
Viimastel aastatel on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite arsenal täienenud märkimisväärse hulga uute ravimitega ning otsitakse ravimeid, mis ühendavad kõrge efektiivsuse paranenud talutavusega.
MSPVA-de kasutamise mõju puudumisel on vajadus glükokortikosteroidide kasutamise järele. Kortikosteroidide terapeutiline potentsiaal on viinud nende laialdase kasutamiseni. Kuigi glükokortikosteroidide kasulikkus võib olla märkimisväärne, on sellel mitmeid kõrvaltoimeid, sealhulgas rasked ainevahetushäired ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje pärssimine.
Õpitav teema võimaldab õpilastel efektiivselt kasutada erinevates kliinilistes osakondades omandatud teadmisi ja oskusi, kujundada kliinilist mõtlemist ning kasutada neid praktilises tegevuses. Õpilased saavad võimaluse omandada erinevaid patoloogiaid, arendada oskusi patoloogiliste protsesside juhtimisel ja mõista keha kui tervikut.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid(mittesteroidsed põletikuvastased ravimid / ained, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) - ravimite rühm, millel on valuvaigistav, palavikku alandav ja põletikuvastane toime, valu, palavikku ja põletikku vähendav toime. Mõiste "mittesteroidne" kasutamine nimetuses rõhutab nende erinevust glükokortikoididest, millel pole mitte ainult põletikuvastast toimet, vaid ka muid, mõnikord ebasoovitavaid steroidide omadusi.
MSPVA-d on esmavaliku ravimid luu- ja lihaskonna põletikuliste haiguste raviks. Iga seitsmes reumaatiliste haigustega patsient ja iga viies muude valu, põletiku ja palavikuga seotud seisunditega patsient kasutab neid ravimeid. Kuid vaatamata kahtlemata kliinilisele efektiivsusele kuuluvad põletikuvastased ravimid ravimite rühma, mida iseloomustavad nn "farmakoloogilised käärid", st lisaks ravitoimele on neil tõsiseid kõrvalmõjusid. Isegi nende ravimite lühiajaline kasutamine väikestes annustes võib mõnel juhul põhjustada kõrvaltoimete teket, mis esinevad ligikaudu 25% juhtudest ja 5% patsientidest võivad kujutada tõsist ohtu elule. Kõrvaltoimete oht on eriti suur eakatel, kes moodustavad üle 60% MSPVA-de kasutajatest. Samuti tuleb märkida, et paljude haiguste korral on vajadus MSPVA-de pikaajalise kasutamise järele. Seetõttu seisab iga arst silmitsi ravimi ratsionaalse valiku ja piisava raviskeemi probleemiga, võttes arvesse kasutatava põletikuvastase ravimi efektiivsust ja ohutust.
Klassifikatsioon
MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist. Esimesse rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. Teise rühma MSPVA-sid, millel on nõrk põletikuvastane toime, nimetatakse sageli terminitega "mitte-narkootilised analgeetikumid" või "palavikuvastased analgeetikumid".
Praktilisest aspektist on oluline, et samasse rühma kuuluvad ja isegi keemiliselt sarnased ravimid erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka tekkesageduse ja kõrvaltoimete iseloomu poolest. Seega on esimese rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulgas kõige võimsam põletikuvastane toime indometatsiinil ja diklofenakil ning kõige vähem ibuprofeenil. Indometatsiin, mis on indooläädikhappe derivaat, on gastrotoksilisem kui etodolaak, mis samuti kuulub sellesse keemilisse rühma. Ravimi kliiniline efektiivsus võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse käigu tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest vastusest.
MSPVA-de klassifikatsioon tegevuse ja keemilise struktuuri järgi
|
MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime |
|
|
happed |
|
|
Salitsülaadid |
A) Atsetüülitud: Atsetüülsalitsüülhape (Ask) - (Aspiriin); Lüsiini monoatsetüülsalitsülaat (Aspizol, Laspal); B) Atsetüülimata: naatriumsalitsülaat; koliini salitsülaat (Sakhol); salitsüülamiid; Dolobid (Diflunisal); Disalcid; |
|
pürasolidiinid |
asapropasoon (Reimox); Clofezon; fenüülbutasoon (butadioon); Hüdroksüfenüülbutasoon. |
|
Indooläädikhappe derivaadid |
Indometatsiin (Metindol); Sulindak (Clinoril); Etodalak (Lodin); |
|
Fenüüläädikhappe derivaadid |
Diklofenaknaatrium (Ortofen, Voltaren); Diklofenaki kaalium (Voltaren - Rapid); Fentiazak (Donorest); Lonazalac kaltsium (Irriten). |
|
Oxycams |
Piroksikaam Tenoksikaam Lornoksikaam Meloksikaam |
|
Propioonhappe derivaadid |
Ibuprofeen (Brufen, Nurofen, Solpaflex); Naprokseen (Naprosiin); Naprokseeni naatriumsool (Apranax); Ketoprofeen (Knavon, Profinid, Oruvel); Flurbiprofeen (Flugaliin); Fenoprofeen (Fenopron); Fenbufen (Lederlen); Tiaprofeenhape (Surgam). |
|
Mittehappe derivaadid |
|
|
Alcanones |
Nabumeton |
|
Sulfoonamiidi derivaadid |
Nimesuliid Tselekoksiib Rofekoksiib |
|
NSAID-id, millel on nõrk põletikuvastane toime |
|
|
Antraniilhappe derivaadid |
mefenaamhape (Pomstal); meklofenaamhape (Meclomeet); niflumiinhape (Donalgin, Nifluril); Morniflumaat (Nifluril); etofenamaat; Tolfenaamhape (Klotam). |
|
Pürasoloonid |
metamisool (Analgin); aminofenasoon (amidopüriin); Propüfenasoon. |
|
Para-aminofenooli derivaadid |
fenatsetiin; Paratsetamool. |
|
Heteroarüüläädikhappe derivaadid |
Ketorolak; Tolmetiin (tolektiin). |
MSPVA-de KLASSIFIKATSIOON (toime kestuse järgi)
1. Lühike tegevus (T1/2 = 2–8 tundi):
ibuprofeen; - ketoprofeen;
indometatsiin; - fenoprofeen;
Voltaren; - fenamaadid.
tolmetiin;
2. Keskmine toime kestus (T1 / 2 \u003d 10-20 tundi):
Naprokseen;
Sulindak;
Diflunisal.
3. Pikatoimeline (T1/2 = 24 tundi või rohkem):
Oxycams;
Fenüülbutasoon.
MSPVA-de klassifitseerimine tsüklooksügenaasi erinevate vormide selektiivsuse järgi
|
Selektiivsed COX-1 blokaatorid |
Atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused Aspiriin, Aspecard, Aspirin cardio, Cardiomagnyl jne. |
|
Mitteselektiivsed COX-1 ja COX-2 blokaatorid |
Ketoprofeen, Diklofenak, Ibuprofeen, Indometatsiin jne, Ketonal, Voltaren, Naklofen, Olfen, Diclobru, Dicloberl, Solpaflex, Nurofen jne. |
|
Peamised COX-2 blokaatorid |
Meloksikaam, Movalis, Melox, Revmoxicam, Nimesil, Nise, Nimegesic, Aponil, Nimesuliid |
|
Selektiivsed COX-2 blokaatorid |
Tselekoksiib, Rofekoksiib, Celebrex, Rancelex, Zicel, Revmoksib, Flogoksib, Rofika, Denebol, Rofnik. |
MSPVA-de klassifikatsioon nende mõju järgi kõhrekoe biosünteesi protsessidele.
Põletiku pärssimine ja artroosi suhtes neutraalne - piroksikaam, diklofenak, sulindak, solpaflex;
Põletiku pärssimine ja artroosi tugevdamine - atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, fenoprofeen, fenüülbutasoon;
Põletiku pärssimine ja kõhrekoe metaboolsete protsesside normaliseerimine - benoksaprofeen, tiaprofeenhape (surgam), paratsetamool.
FARMAKODÜNAAMIKA
Toimemehhanism
Vaatamata laialdasele kasutamisele on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism pikka aega uurimata. Usuti, et atsetüülsalitsüülhape häirib oksüdatiivset fosforüülimist ja pärsib mitmete valkude biosünteesis osalevate ensüümide sünteesi. Need toimed ilmnesid aga ravimi kontsentratsioonist palju kõrgematel kontsentratsioonidel kui terapeutiline ega olnud seotud selle põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikuvastase toimega. MSPVA-de kõige olulisem mehhanism on seotud arahhidoonhappe metabolismi võtmeensüümide tsüklooksügenaasi (COX) ja lipoksügenaasi (LOG) sünteesi pärssimisega. Arahhidoonhape on osa membraani fosfolipiididest ja vabaneb ensüümi fosfolipaas A 2 toimel. COX ja LOG katalüüsivad arahhidoonhappe edasist konversiooni. Nende ainevahetusproduktide hulka kuuluvad tsüklilised endoperoksiidid, prostaglandiinid (PG), tromboksaan (TXA 2), leukotrieenid (LT) jne. PG-d toodavad paljud rakud ja need on ühed olulisemad parakriinsed ja autokriinsed vahendajad.
PG-l on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus:
a) on põletikulise vastuse vahendajad: põhjustavad lokaalset vasodilatatsiooni, turset, eksudatsiooni, leukotsüütide migratsiooni ja muid mõjusid (peamiselt PG-E 2 ja PG-I 2);
b) katalüüsivad teiste põletikuliste vahendajate (histamiini, serotoniini, bradükiniini jt) vabanemist. PG põletikuvastast toimet võimendab arahhidoonhappe ensümaatilise oksüdatsiooni käigus tekkivate vabade radikaalide toime. Vabade radikaalide oksüdatsiooni (FRO) aktiveerimine soodustab lüsosomaalsete ensüümide vabanemist, mis toob kaasa rakumembraanide edasise hävimise, sensibiliseerib retseptoreid valu vahendajate (histamiini, bradükiniini) ja mehaaniliste mõjude suhtes, alandades valutundlikkuse läve;
c) suurendada hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (interleukiin-1 jt) toimele, mis moodustuvad organismis mikroobide, viiruste, toksiinide (peamiselt PG-E 2) mõjul.
Tromboksaan on trombotsüütide agregatsioonifaktor, mis ahendab veresooni. Prostatsükliin, mis moodustub kahjustatud veresoone seinast, vähendab trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, laiendab veresooni.
COX-i kahe peamise isovormi olemasolu on teada: COX-1 ja COX-2.
COX-1 on struktuurne ensüüm, mida sünteesitakse enamikus terve keha rakkudes (v.a erütrotsüüdid) ja mis katalüüsib füsioloogilise PG, tromboksaani ja prostatsükliini moodustumist, mis mängivad olulist rolli mitmete kehas toimuvate füsioloogiliste protsesside, näiteks Seedetrakti limaskesta kaitse, neerude verevoolu tagamine, veresoonte toonuse reguleerimine, vere hüübimine, luu ainevahetus, närvikoe kasvu, rasedus, regeneratsiooni- ja apoptoosiprotsessid.
COX-2 – osaleb põletiku ajal prostaglandiinide sünteesis. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende kõrvaltoimed on tingitud COX-1 inhibeerimisest (seedetrakti kahjustus, neerude verevoolu häired ja trombotsüütide agregatsioon jne). Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33, indometatsiini puhul 107.
Eeldatakse ka teise COX isovormi COX-3 olemasolu. Oletatav COX-3 ekspresseerub ajus, mõjutab ka PG sünteesi ning mängib rolli valu ja palaviku tekkes. Kuid erinevalt teistest isovormidest ei mõjuta see põletiku teket.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite erinevad esindajad erinevad mitte ainult keemilise struktuuri ja farmakodünaamiliste omaduste poolest, vaid ka erinevate COX isovormide mõju astme poolest. Näiteks atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, ibuprofeen inhibeerivad COX-1 suuremal määral kui COX-2. Diklofenak, kõige laialdasemalt kasutatav MSPVA, inhibeerib võrdselt mõlemat isoensüümi. Selektiivsed või selektiivsed COX-2 inhibiitorid hõlmavad nimesuliid, meloksikaam, nabumetoon. aga tuleb meeles pidada, et annuste suurendamisel nõrgeneb nende selektiivsus oluliselt. Väga selektiivsed ehk spetsiifilised COX-2 inhibiitorid on koksiibid: tselekoksiib, rofekoksiib, valdekoksiib, parekoksiib, lumirakoksiib, etorikosiib jne. COX-3 aktiivsust pärsib atsetaminofeen (paratsetamool), millel on COX-1 ja COX-2 vähemõju.
Muud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismid
Põletikuvastast toimet võib seostada lipiidide peroksüdatsiooni pärssimisega, lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega (mõlemad mehhanismid takistavad rakustruktuuride kahjustamist), ATP moodustumise vähenemisega (põletikulise reaktsiooni energiavarustus väheneb), lüsosoomimembraanide stabiliseerimisega. neutrofiilide agregatsioon (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud), reumatoidfaktori tootmise pärssimine reumatoidartriidiga patsientidel. Valuvaigistav toime on teatud määral seotud valuimpulsside juhtivuse rikkumisega seljaajus (metamisool).
Mõned mittesteroidsed põletikuvastased ravimid leevendavad liigesekõhre valu ja põletikku, kuid samal ajal on liigesesisesed ainevahetusprotsessid tugevalt häiritud ja lõpuks liigesekõhr hävib. Nendest ravimitest peaksid esikohal olema reumatoloogias laialdaselt kasutatavad atsetüülsalitsüülhape ja indometatsiin. Neid ravimeid, arvestades nende mõju liigesekõhre ainevahetusprotsessidele, tuleks kasutada säästlikult.
Järgmine ravimite rühm on ravimid, mis on kõhre enda ainevahetusprotsesside suhtes ükskõiksed, leevendavad valu ja põletikku, kuid ei häiri liigesekõhre ainevahetust. Need on piroksikaami, diklofenaki, aga ka sulindakil ja ibuprofeenil põhinevad preparaadid.
Kolmas rühm ravimeid, mis leevendavad erineval määral valu ja põletikku, kuid mitte ainult ei riku liigesekõhre ainevahetust, vaid stimuleerivad ka sünteetilisi protsesse liigesekõhres. Need on benoksaprofeen, tiaprofeenhape ja paratsetamool.
See näide illustreerib tänapäevaste MSPVA-de nõuete keerukust ja ebajärjekindlust.
Tuleb märkida, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismi COX-ist sõltumatud aspektid on praegu olemas ja neid on laialdaselt uuritud, mis laiendab oluliselt nende kasutusala. Seega on tõendeid selle kohta, et mitmed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on teatud määral võimelised stimuleerima T-lümfotsüütide proliferatiivset vastust ja interleukiin-2 sünteesi. Viimast seostatakse intratsellulaarse kaltsiumi taseme tõusu, kemotaksise pärssimisega, neutrofiilide agregatsiooni suurenemisega, hüpokloorhappe ja superoksiidi hapnikuradikaalide moodustumisega. Salitsülaatide võime pärssida transkriptsioonifaktori aktivatsiooni T-lümfotsüütides on teada.
Samuti arvatakse, et MSPVA-d võivad muuta raku biomembraanide füüsikalis-keemilisi omadusi. MSPVA-d kui anioonsed lipofiilsed molekulid on võimelised tungima leukotsüütide kaksikkihti ja vähendama biomembraanide läbilaskvust, katkestades signaaliülekande guanosiintrifosfaati siduva valgu tasemel, mis takistab leukotsüütide rakulist aktiveerimist kemotaktiliste stiimulite mõjul kemotaktiliste stiimulite mõjul varases staadiumis. põletik.
MSPVA-de mõju kohta valu kesksetele mehhanismidele on tulemusi, mis ei ole seotud COX inhibeerimisega. Arvatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite antinotsitseptiivne toime on osaliselt tingitud endogeensete opioidpeptiidide vabanemisest.
MSPVA-de antiproliferatiivset toimet võivad vahendada ka erinevad mehhanismid: nii looduslike tapjarakkude aktiivsuse suurendamine PG sünteesi inhibeerimise ajal kui ka COX-2-st sõltuv raku apoptoosi regulatsioon. On kindlaks tehtud, et COX-2 tootmine eelneb neuronaalsete rakkude apoptoosile, seetõttu on COX-2 selektiivsetel inhibiitoritel teatud neuroprotektiivne toime. Nende kasutamine aitab optimeerida Alzheimeri tõve ravi, kuna selle haiguse ajupatoloogia üks iseloomulikke tunnuseid on põletikuline reaktsioon, mida iseloomustab gliiarakkude aktiveerimine, põletikueelsete tsütokiinide taseme tõus ja komplemendi aktiveerimine. . COX-2 metaboliidid soodustavad ka kasvajarakkude kasvu, seega võimaldab COX-2 inhibeerimise võime kasutada MSPVA-sid onkoloogias mitmete vähikasvajate ravis.
COX-i rolli edasine uurimine inimkehas on väga oluline patogeneesi mehhanismide kindlaksmääramiseks ja uute lähenemisviiside väljatöötamiseks mitmete haiguste raviks.
NÕUDED KAASAEGSELE MSPVA-dele
Põletikuvastane toime
Valdav COX-2 inhibeeriv toime
Valuvaigistav toime
Kondroprotektiivne toime või puudub mõju liigesekõhre ainevahetusele; sünoviaalvedeliku koostise parandamine
Normaliseeriv toime Ca 2+ metabolismile luukoes
Müotroopne spasmolüütiline toime
Immunomoduleerivad omadused
Minimaalne kõrvalmõju
Võimalus luua ainel põhinevaid ravimvorme (salvid, ravimküünlad, tabletid jne), mis vastavad biofarmatseutilistele nõuetele.
MSPVA-de kasutamise väga oluline aspekt on ohutus, mida iseloomustab kasu/riski suhe. MSPVA-de võtmisel võib kõrvaltoimete spekter olla üsna lai.
Kõrvaltoimete tekkimise tõenäosuse määrab see, kas konkreetne ravim (annusvorm) kuulub retsepti- või ilma retseptita väljastatavate ravimite rühma.
Tuleb märkida, et ravimi ohutust mõjutavad oluliselt ravimvormi omadused ja ravimi valmistamise tehnoloogia.
PEAMISED MÕJUD
Põletikuvastane toime. MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Kõige võimsamad ravimid - indometatsiin, diklofenak, fenüülbutasoon - toimivad samuti proliferatsioonifaasis (vähendavad kollageeni sünteesi ja sellega seotud kudede skleroosi), kuid nõrgemini kui eksudatiivses faasis. MSPVA-d praktiliselt ei mõjuta muutuste faasi. Põletikuvastase toime poolest on kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid glükokortikoididest madalamad.
valuvaigistav toime. Suuremal määral väljendub see madala ja mõõduka intensiivsusega valudega, mis paiknevad lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, samuti peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad ja nõrgemad kui morfiinirühma ravimite (narkootilised analgeetikumid) valuvaigistav toime. Samal ajal on mitmed kontrollitud uuringud näidanud diklofenaki, ketorolaki, ketoprofeeni, metamisooli üsna kõrget valuvaigistavat toimet koolikute ja operatsioonijärgse valu korral. MSPVA-de efektiivsus urolitiaasiga patsientidel esinevate neerukoolikute korral on suures osas seotud PG-E 2 tootmise pärssimisega neerudes, neerude verevoolu ja uriini moodustumise vähenemisega. See toob kaasa rõhu languse neeruvaagnas ja kusejuhades ummistuse kohal ning annab pikaajalise valuvaigistava toime. MSPVA-de eelis narkootiliste valuvaigistite ees on see, et nad ei suru hingamiskeskust alla, ei tekita eufooriat ja ravimisõltuvust ning koolikute puhul loeb ka see, et neil poleks spasmilist toimet.
Palavikuvastane toime. MSPVA-d toimivad ainult palaviku korral. Need ei mõjuta normaalset kehatemperatuuri, mistõttu need erinevad "hüpotermilistest" ravimitest (kloorpromasiin ja teised).
agregatsioonivastane toime. COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Aspiriinil on tugevaim ja pikim agregatsioonivastane toime, mis pärsib pöördumatult trombotsüütide agregatsioonivõimet kogu selle eluea jooksul (7 päeva). Teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite agregatsioonivastane toime on nõrgem ja pöörduv. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
immunosupressiivne toime. Seda ekspresseeritakse mõõdukalt, avaldub pikaajalisel kasutamisel ja sellel on "sekundaarne" iseloom: kapillaaride läbilaskvust vähendades raskendavad MSPVA-d immunokompetentsete rakkude kontakti antigeeniga ja antikehade kokkupuudet substraadiga.
FARMAKOKINEETIKA
Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Peaaegu täielikult seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid, ja vastsündinutel - bilirubiiniga, mis võib viia bilirubiini entsefalopaatia tekkeni. Sellega seoses on kõige ohtlikumad salitsülaadid ja fenüülbutasoon. Enamik MSPVA-sid tungivad hästi liigeste sünoviaalvedelikku. MSPVA-d metaboliseeritakse maksas ja erituvad neerude kaudu.
KASUTAMISE NÄIDUSTUSED
1. Reumaatilised haigused: reuma (reumaatiline palavik), reumatoidartriit, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bechterewi tõbi), Reiteri sündroom.
Tuleb meeles pidada, et reumatoidartriidi korral on MSPVA-del ainult sümptomaatiline toime, ilma et see mõjutaks haiguse kulgu. Nad ei suuda peatada protsessi progresseerumist, põhjustada remissiooni ega takistada liigese deformatsiooni teket. Samas on MSPVA-de kergendus reumatoidartriidiga patsientidele nii märkimisväärne, et ükski neist ei saa ilma nende ravimiteta hakkama. Suurte kollagenooside (süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia ja teised) korral on MSPVA-d sageli ebaefektiivsed.
2. Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused: artroos, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport). Sageli on nendes tingimustes efektiivne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (salvid, kreemid, geelid) kohalike ravimvormide kasutamine.
3. Neuroloogilised haigused: neuralgia, ishias, ishias, lumbago.
4. Neeru-, maksakoolikud.
5. Erinevate etioloogiate valusündroom, sealhulgas peavalu ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.
6. Palavik(reeglina kehatemperatuuril üle 38,5 ° C).
7. Arteriaalse tromboosi ennetamine.
8. Düsmenorröa. MSPVA-sid kasutatakse primaarse düsmenorröa korral valu leevendamiseks, mis on seotud PG-F 2a hüperproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga. Lisaks MSPVA-de valuvaigistavale toimele vähendavad need verekaotust. Eriti naprokseeni ja selle naatriumsoola, diklofenaki, ibuprofeeni, ketoprofeeni kasutamisel. MSPVA-d määratakse valu esmakordsel ilmnemisel 3-päevase ravikuuri jooksul või menstruatsiooni eelõhtul. Lühiajalise kasutamise korral on kõrvaltoimed harvad.
KÕRVALTOIMED
Seedetrakti. Nüüdseks on kindlaks tehtud, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise taustal võivad tekkida seedetrakti mis tahes osade kahjustused - söögitoru alumisest kolmandikust (gastroösofageaalse refluksi olemasolul) kuni jämesoole distaalsete osadeni, enteropaatia. Kuid kõige levinumad kahjustused on mao antrumis ja kaksteistsõrmiksoole sibulas 12. Selle rühma ravimitega ravimisel esineb 30–40% patsientidest düspeptilisi häireid, 10–20% mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiooni ja haavandeid ning 2–5% verejooksu ja perforatsiooni.
Praegu on tuvastatud spetsiifiline sündroom - Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia. Selle välimus on ühelt poolt seotud ravimite lokaalse kahjustava toimega mao ja soolte limaskestale, rakumembraanide suurenenud läbilaskvuse ja mao lima biosünteesi vähenemisega. Teisest küljest on see tingitud COX-1 pärssimisest ja füsioloogilise PG sünteesi pärssimisest, mille tulemusena ei kontrollita vesinikkloriidhappe sünteesi, väheneb vesinikkarbonaatide tootmine ja vereringe mao limaskesta töö on häiritud. Mao limaskesta kahjustus toimub kolmes etapis:
prostaglandiinide sünteesi pärssimine limaskestas;
prostaglandiinide vahendatud kaitsva lima ja vesinikkarbonaatide tootmise vähenemine;
erosioonide ja haavandite ilmnemine, mida võib komplitseerida verejooksu või perforatsiooniga.
Kahjustused lokaliseeritakse sagedamini maos, peamiselt antrumi või prepüloorses piirkonnas. MSPVA-gastroduodenopaatia kliinilised sümptomid puuduvad peaaegu 60% -l patsientidest, eriti eakatel, seetõttu tehakse diagnoos paljudel juhtudel kindlaks fibrogastroduodenoskoopiaga. Samal ajal ei tuvastata paljudel düspeptiliste kaebustega patsientidel limaskesta kahjustusi. MSPVA-gastroduodenopaatia kliiniliste sümptomite puudumine on seotud ravimite analgeetilise toimega. Seetõttu peetakse patsiente, eriti eakaid, kellel ei esine MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel seedetrakti kõrvaltoimeid, rühma, kellel on suurem risk MSPVA-de gastroduodenopaatia tõsiste tüsistuste (verejooks, raske aneemia) tekkeks ja nad vajavad erilist tähelepanu. hoolikas jälgimine, sealhulgas endoskoopiline uuring.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia tekke riskifaktorid on: vanus üle 60 aasta, naissugu, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, anamneesis seedetrakti haigused, glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide samaaegne kasutamine, pikaajaline ravi MSPVA-dega, suured annused või samaaegne kasutamine kahe või enama selle rühma ravimi.
Kõigist mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest on kõige tugevam gastrotoksiline toime atsetüülsalitsüülhappel, indometatsiinil, piroksikaamil, ketoprofeenil, etodolakil. Patsientidel, kellel on anamneesis seedetrakti haigusi, on nende ravimite kasutamine rangelt vastunäidustatud.
MSPVA-de talutavuse parandamise meetodid.
MSPVA-de talutavuse parandamiseks ja haavandilise toime minimeerimiseks on soovitatav kombineerida nende manustamist prootonpumba inhibiitorite, H2-histamiini blokaatorite või gastroprotektoritega; MSPVA-de annustamise taktika muutmine (annuse vähendamine), ravimite või eelravimite enteraalsete ravimvormide (näiteks sulindak) kasutamine, samuti üleminek MSPVA-de parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele. Kuna aga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon, ei saanud need lähenemisviisid probleemile lahendust. Soovitatav on kasutada selektiivseid MSPVA-sid, mis blokeerivad selektiivselt COX-2 ja ei mõjuta oluliselt COX-1 terapeutiliste annuste korral. Seega on valdavatel COX-2 inhibiitoritel meloksikaamil, etodolakil, nabumetoonil ja nimesuliidil soodne gastrotoksilisuse profiil. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt spetsiifilisi COX-2 inhibiitoreid, näiteks tselekoksiib, rofekoksiib, millel praktiliselt puudub negatiivne mõju seedetraktile.
Misoprostool, PG-E 2 sünteetiline analoog, on väga tõhus, mis võib takistada haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksooles. Toodetakse kombineeritud preparaate, mis sisaldavad MSPVA-sid ja misoprostooli.
Neerud. Nefrotoksilisus on MSPVA-de kõrvaltoimete tähtsuselt teine rühm. MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju kaks peamist mehhanismi on kindlaks tehtud.
I. Blokeerides PG-E 2 ja prostatsükliini sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist. See viib isheemiliste muutuste tekkeni neerudes, glomerulaarfiltratsiooni ja diureesi mahu vähenemiseni. Selle tulemusena võivad tekkida häired vee ja elektrolüütide ainevahetuses: veepeetus, tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus ja vererõhu tõus.
Indometatsiinil ja fenüülbutasoonil on kõige tugevam mõju neerude verevoolule.
II. MSPVA-d võivad otseselt mõjutada neeru parenhüümi, põhjustades interstitsiaalset nefriiti (nn analgeetilist nefropaatiat). Sellega seoses on kõige ohtlikum fenatsetiin. paratsetamool. Võimalik on tõsine neerukahjustus kuni raske neerupuudulikkuse tekkeni. MSPVA-de kasutamisel on kirjeldatud ägeda neerupuudulikkuse teket ägeda allergilise interstitsiaalse nefriidi tagajärjel.
Nefrotoksilisuse riskitegurid on vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, eelnev neerupatoloogia, veremahu vähenemine, podagra, ateroskleroos, pikaajaline mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, diureetikumide samaaegne kasutamine, südame paispuudulikkus, arteriaalne hüpertensioon.
MSPVA-de seas on kõrgeim nefrotoksilisus paratsetamool, indometatsiin, fenüülbutasoon, ibuprofeen, fenoprofeen, piroksikaam. Neid ravimeid ei soovitata kasutada neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel: krooniline neerupuudulikkus, nefrootiline sündroom jne. Nendel juhtudel võib soovitada kasutada mõõduka nefrotoksilisusega ravimeid, nagu sulindak, meloksikaam, nimesuliid.
Hepatotoksilisus. Transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses võib esineda muutusi. Rasketel juhtudel - kollatõbi, hepatiit.
MSPVA-de hepatotoksilisuse riskitegurid on vanem vanus, neerufunktsiooni kahjustus, alkoholi tarbimine ja muud hepatotoksilised ravimid.
Hepatotoksilist toimet täheldatakse kõige sagedamini diklofenaki, nimesuliidi, fenüülbutasooni, sulindaki, paratsetamooli, indometatsiini võtmise ajal, mis piirab nende ravimite kasutamist maksahaigusega patsientidel. Nende patsientide jaoks on mõistlik kasutada koksiibe, meloksikaami, ketoprofeeni.
Hematotoksilisus: avaldub aplastilise aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoosi, methemoglobineemia (paratsetamool). Paratsetamool, indometatsiin, atsetüülsalitsüülhape, metamisoolnaatrium, fenoprofeen omavad kõige tugevamini hematopoeetilise süsteemi pärssivat toimet.
Koagulopaatia: avaldub seedetrakti verejooksuna (enamik MSPVA-sid pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja neil on mõõdukas antikoagulantne toime, pärssides protrombiini moodustumist maksas).
allergilised reaktsioonidülitundlikkus: lööve, urtikaaria, erüteem, angioödeem, anafülaktiline šokk, Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomid, allergiline interstitsiaalne nefriit, mis kõige sagedamini tekivad atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini, fenüülbutasooni, klofesooni kasutamisel. Vasomotoorse riniidi, ninapolüpoosi ja bronhiaalastma kliinilise triaadiga patsientidel on suur risk ülitundlikkusreaktsioonide tekkeks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes;
Bronhospasm:"Aspiriini" astma (või Vidali sündroom) areneb kõige sagedamini atsetüülsalitsüülhappe ja selle derivaatide võtmisel. Bronhospasmi põhjuseks võib olla domineeriv leukotrieenide ja tromboksaan A 2 moodustumine arahhidoonhappest, samuti PG-E 2 endogeensete bronhodilataatorite sünteesi pärssimine.
Ototoksilisus põhjustada salitsülaate.
Raseduse pikenemine ja sünnituse edasilükkamine. See toime tuleneb asjaolust, et prostaglandiinid (PG-E 2 ja PG-F 2a) stimuleerivad müomeetriumi (peamiselt mitteselektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid COX-1 mõju tõttu).
Teratogeensus eelkõige arterioosjuha enneaegne sulgumine lootel. Kõiki MSPVA-sid ei soovitata kasutada raseduse ajal, indometatsiinil, salitsülaatidel, aminofenasoonil on suurim teratogeenne toime.
Retinopaatia ja keratopaatia- indometatsiini ladestumise tagajärjel võrkkestas ja sarvkestas.
Võimalik mutageensus ja kantserogeensus. MSPVA-d läbivad platsentat ja võivad põhjustada lootel kaasasündinud patoloogilisi muutusi. Näidustuste korral on soovitatav kasutada propioonhappe (ibuprofeen, flurbiprofeen) või fenüüläädikhappe (diklofenak) derivaate, millel on lühike poolväärtusaeg ja mis moodustavad inertseid metaboliite.
MSPVA-de hüpertensiivne toime mitmete mehhanismide tõttu: natriureesi vähenemine filtreerimise mahasurumise ja naatriumioonide proksimaalse tubulaarse reabsorptsiooni suurenemise tõttu; neeruresistentsuse suurenemine neerude verevoolu tagavate PG-de sünteesi pärssimise tõttu; suurenenud norepinefriini vabanemine närvilõpmetest; glomerulaarfiltratsiooni ja neerude verevoolu vähenemine, reniin-angiotensiini süsteemi aktiveerumine, neeru parenhüümi kahjustus ("analgeetiline nefropaatia"); suurenenud endoteliini sekretsioon; mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (nt fenüülbutasoon) mineralokortikoidne aktiivsus.
Südame-veresoonkonna haiguste ja hemostaasi häirete areng - spetsiifiliste COX-2 inhibiitorite (eriti rofekoksiibi) väljakirjutamisel tuleb olla ettevaatlik, kuna viimastel aastatel on leitud, et see rühm MSPVA-d võivad põhjustada kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed tüsistused. See on tingitud prostatsükliini sünteesi pärssimisest veresoonte endoteelis. Tromboksaani tootmine ei vähene ja tromboksaani-prostatsükliini süsteemis tekib tasakaalutus (tromboksaani kasuks). COX-2 inhibiitorite kasutamisega seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad arteriaalne hüpertensioon, müokardiinfarkt, stenokardia, südame rütmihäired, trombemboolilised sündmused, kongestiivne südamepuudulikkus, tserebrovaskulaarne verejooks ja teised. Peetakse sobivaks loobuda spetsiifiliste COX-2 inhibiitorite kasutamisest patsientidel, kellel on kalduvus tromboosi tekkeks ja kellel on anamneesis müokardiinfarkt või tserebrovaskulaarne õnnetus.
MSPVA-de hüpertensiivse toime riskitegurid on kõrge vanus, kongestiivne südamepuudulikkus, renovaskulaarne hüpertensioon ja maksatsirroos. Sellistel patsientidel ei tohi kasutada piroksikaami, fenüülbutasooni, indometatsiini, rofekoksiibi; soovitatav on kasutada ketoprofeeni, ibuprofeeni, meloksikaami.
Neuroloogiline ja vaimne- indometatsiin, fenüülbutasoon võivad põhjustada peavalu, peapööritust, tähelepanuhäireid, käte värinat, depressiooni ja isegi psühhoosi, mistõttu neid ei soovitata inimestele, kelle elukutse nõuab kõrgendatud tähelepanu ja kiireid reaktsioone. Ibuprofeeni, sulindaki kasutamisel, eriti erütematoosluupusega patsientidel, võib tekkida aseptiline meningiit. Märgitakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine võib põhjustada mäluhäireid.
VASTUNÄIDUSTUSED
MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel on kõige ohutumad (aga mitte enne sünnitust!) Aspiriini väikesed annused.
Indometatsiini ja fenüülbutasooni ei tohi ambulatoorselt välja kirjutada isikutele, kelle elukutsed nõuavad suuremat tähelepanu.
HOIATUSED
MSPVA-sid tuleb ettevaatusega kasutada bronhiaalastma põdevatel patsientidel, samuti isikutel, kellel on varem esinenud kõrvaltoimeid teiste MSPVA-de võtmisel. Hüpertensiooni või südamepuudulikkusega patsientidele tuleb valida MSPVA-d, millel on vähim mõju neerude verevoolule. Eakatel on vaja püüda määrata MSPVA-de minimaalsed efektiivsed annused ja lühikursused.
MANUSTAMIS- JA ANNUSTAMISE REEGLID
Ravimivaliku individualiseerimine
Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Pealegi võib see olla mis tahes MSPVA, kuid põletikuvastase ainena on vaja välja kirjutada I rühma ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev, seega ei tähenda ühe ravimi ebaefektiivsus rühma kui terviku ebaefektiivsust.
MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias tuleb arvestada, et põletikuvastase toime kujunemine jääb valuvaigistavast toimest ajaliselt maha. Viimast täheldatakse esimestel tundidel, samas kui põletikuvastane - pärast 10–14-päevast regulaarset tarbimist ja naprokseeni või oksikaami väljakirjutamisel veelgi hiljem - 2–4 nädala jooksul.
Annustamine. Kõik uued ravimid sellele patsiendile tuleb kõigepealt välja kirjutada väikseimas annuses. Hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast suurendatakse päevaannust. MSPVA-de terapeutilised annused on laias vahemikus ning viimastel aastatel on olnud tendents suurendada parima talutavusega ravimite (naprokseen, ibuprofeen) ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud aspiriini, indometatsiini, fenüülbutasoon, piroksikaam. Mõnel patsiendil saavutatakse terapeutiline toime ainult MSPVA-de väga suurte annuste kasutamisel.
Vastuvõtmise aeg. Pikaajalise ravikuuri korral (näiteks reumatoloogias) võetakse MSPVA-sid pärast sööki. Kuid kiire valuvaigistava või palavikku alandava toime saavutamiseks on soovitatav neid välja kirjutada 30 minutit enne või 2 tundi pärast sööki koos 1/2-1 klaasi veega. Pärast 15-minutilist võtmist on soovitatav mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket.
MSPVA-de võtmise hetke saab määrata ka haiguse sümptomite (valu, liigeste jäikus) maksimaalse raskusastme järgi, st võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat. Sel juhul võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (2-3 korda päevas) ja määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid igal kellaajal, mis sageli võimaldab teil saavutada suurema ravitoime väiksema ööpäevase annusega.
Tugeva hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult (kohe pärast ärkamist) või määrata öösel pikatoimelisi ravimeid. Naprokseen-naatrium, diklofenak-kaalium, vees lahustuv ("kihisev") aspiriin imenduvad seedetraktis kõige kiiremini ja seetõttu ka toime algab kiiremini.
Monoteraapia
Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine ei ole soovitatav järgmistel põhjustel:
– selliste kombinatsioonide tõhusust ei ole objektiivselt tõestatud;
- paljudel sellistel juhtudel väheneb ravimite kontsentratsioon veres (näiteks aspiriin vähendab indometatsiini, diklofenaki, ibuprofeeni, naprokseeni, piroksikaami kontsentratsiooni), mis viib toime nõrgenemiseni;
- suureneb risk soovimatute reaktsioonide tekkeks. Erandiks on võimalus kasutada paratsetamooli koos teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, et tugevdada valuvaigistavat toimet.
Mõnele patsiendile võidakse manustada kahte MSPVA-d erinevatel kellaaegadel, näiteks kiiresti imenduvat MSPVA-d hommikul ja pärastlõunal ning pikatoimelist MSPVA-d õhtul.
Uimastite koostoimed
Sageli määratakse patsientidele, kes saavad MSPVA-sid, teisi ravimeid. Sel juhul on vaja arvestada nende üksteisega suhtlemise võimalusega. Seega võivad MSPVA-d tugevdada kaudsete antikoagulantide ja suukaudsete hüpoglükeemiliste ainete toimet. Samal ajal nõrgendavad need antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad antibiootikumide - aminoglükosiidide, digoksiini ja mõnede teiste ravimite toksilisust, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus ja mis sisaldab mitmeid praktilisi soovitusi. Võimaluse korral tuleks vältida MSPVA-de ja diureetikumide samaaegset manustamist, ühelt poolt diureetilise toime nõrgenemist ja teiselt poolt neerupuudulikkuse tekkeriski. Kõige ohtlikum on indometatsiini kombinatsioon triamtereeniga.
Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
- naatriumvesinikkarbonaat suurendab MSPVA-de imendumist seedetraktis;
- mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastast toimet suurendavad glükokortikoidid ja "aeglase toimega" (baas) põletikuvastased ravimid (kullapreparaadid, aminokinoliinid);
- MSPVA-de valuvaigistavat toimet tugevdavad narkootilised valuvaigistid ja rahustid.
MSPVA-DE MÕJU TEISTE RAVIMI MÕJULE.
Farmakokineetiline koostoime
Kaudsed antikoagulandid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, eriti aspiriin → plasmavalkudega seondumise väljatõrjumine, suurenenud antikoagulantne toime→ Võimaluse korral vältige mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist või hoidke ranget kontrolli.
Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid (sulfonüüluurea derivaadid) + Fenüülbutasoon, oksüfenbutasoon → Maksa metabolismi pärssimine, suurenenud hüpoglükeemiline toime. Võimaluse korral vältige MSPVA-de kasutamist või kontrollige rangelt vere glükoosisisaldust.
Suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, eriti aspiriin → tõrjumine plasmavalkudega, suurendas hüpoglükeemilist toimet.
Digoksiin + Kõik MSPVA-d → digoksiini neerude kaudu eritumise pärssimine neerufunktsiooni kahjustuse korral (eriti väikelastel ja eakatel), selle kontsentratsiooni tõus veres, toksilisuse suurenemine. Normaalse neerufunktsiooni korral on koostoime vähem tõenäoline. Võimaluse korral vältige MSPVA-sid või kontrollige rangelt kreatiniini kliirensit ja vere digoksiini taset.
Antibiootikumid, aminoglükosiidid + Kõik MSPVA-d → Aminoglükosiidide neerude kaudu eritumise pärssimine, suurendades nende kontsentratsiooni veres Aminoglükosiidide kontsentratsiooni range kontroll veres.
Metotreksaat (suured "mittereumaatilised" annused) + Kõik MSPVA-d → Metotreksaadi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus(Koosmõju metotreksaadi "reumatoloogilise" annusega ei ole täheldatud) Samaaegne manustamine on vastunäidustatud. MSPVA-de kasutamine keemiaravi vaheaegadel on vastuvõetav.
Liitiumipreparaadid + Kõik MSPVA-d (vähemal määral - aspiriin, sulindak) → Liitiumi neerude kaudu eritumise pärssimine, selle kontsentratsiooni suurenemine veres ja toksilisus Kui on vaja MSPVA-d, kasutage aspiriini või sulindakit. Liitiumi kontsentratsiooni range kontroll veres.
Liitiumipreparaadid + Fenütoiin, fenüülbutasoon, oksüfenbutasoon → ainevahetuse pärssimine, suurenenud kontsentratsioon veres ja toksilisus. Võimaluse korral vältige neid MSPVA-sid või kontrollige rangelt fenütoiini taset veres.
Farmakodünaamiline koostoime
Antihüpertensiivsed ravimid - beetablokaatorid, diureetikumid, AKE inhibiitorid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - Suurimal määral - indometatsiin, fenüülbutasoon. Kõige väiksemas - sulindak → Hüpotensiivse toime nõrgenemine PG sünteesi pärssimise tõttu neerudes (naatriumi- ja veepeetus) ning veresoontes (vasokonstriktsioon). Kasutage sulindakit ja võimalusel vältige teisi MSPVA-sid hüpertensiooni raviks. Range vererõhu kontroll. Vajalikuks võib osutuda suurenenud antihüpertensiivne ravi.
Diureetikumid+ Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid - suurimal määral - indometatsiin, fenüülbutasoon. Väikseimas - sulindak → diureetilise ja natriureetilise toime nõrgenemine, südamepuudulikkuse halvenemine. Vältige mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (välja arvatud sulindak) kasutamist südamepuudulikkuse korral, jälgige rangelt patsiendi seisundit.
Kaudsed antikoagulandid + Kõik MSPVA-d → Suurenenud seedetrakti verejooksu oht limaskesta kahjustuse ja trombotsüütide agregatsiooni pärssimise tõttu.
Kõrge riskiga kombinatsioonid!
Diureetikumid + Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (vähemal määral - sulindak) → Suurenenud risk neerupuudulikkuse tekkeks - kombinatsioon on vastunäidustatud.
Triamtereen + indometatsiin → Suur risk ägeda neerupuudulikkuse tekkeks - kombinatsioon on vastunäidustatud.
Kõik kaaliumisäästvad diureetikumid + Kõik MSPVA-d → Kõrge risk hüperkaleemia tekkeks – vältige selliseid kombinatsioone või kontrollige rangelt plasma kaaliumisisaldust.
