Silma reflekskaare struktuur ja nägemisraja tunnused. Nägemisrada ja pupillirefleksi rada Haigused, mis mõjutavad pupilli refleksi

Silma refleksid: pupillist valgusesse, konjunktiivi ja sarvkestani- on olulised diagnostilised tunnused kahjustuste tuvastamiseks sarvkest, sidekesta, võrkkest, nägemisnärvi kiasm, ajutüvi, hüpotalamus,üksikud sektsioonid koor suur aju, kolmiknärv, tsiliaarne Ja ülemine emakakaela äravool, samuti topograafilised ja anatoomilised piirkonnad, mille kaudu kulgevad nägemisnärvid, kolmiknärv, näonärv, okulomotoorsed närvid: tserebellopontiini kolmnurk, näonärvi kanal, koobassiinus, ülemine orbitaallõhe, orbiit jne. Seda tuleks eriti rõhutada vajadus hinnata silmareaktsioone eluga piirnevate seisundite diagnoosimiseks - stuupor ja kooma.

Pupillide REFLEKS VALGUSELE – OTSESE JA SÕBRALIKKU REAKTSIOONI. Võrkkestale jõudva valguse hulk on võrdeline pupilli pindalaga. Kui valgus suureneb, kitseneb õpilane refleksiivselt - mioos, ja vähenedes, vastupidi, see laieneb - müdriaas. Pupilli suurus sõltub iirise kahe silelihase - sulgurlihase ja pupilli laiendaja - koordineeritud tööst, mille kokkutõmbed on omakorda seotud perifeersete, segmentaalsete ja suprasegmentaalsete vegetatiivsete keskuste tegevusega. Tavaliselt on pupillid ümarad ja nende suurus on sama. Pupilli läbimõõt võib varieeruda 1,5–8 mm, mis võimaldab muuta võrkkestale jõudva valguse hulka ligikaudu 30 korda.

Pupillide refleksi valgusele teostab autonoomne reflekskaar, mis on suletud ajutüve tasandil paikneva neuronite ahelaga (joonis 1). Refleksi aferentse lüli moodustavad võrkkesta ganglionrakkude aksonid, mis juhivad närviimpulsi mööda nägemisnärve ja trakte mõlema poole preektaalsete tuumade neuronitesse (joon. 2), mille protsessid lõpevad keskaju tsentraalse halli aine närvirakkude kehad. Nendelt edastatakse erutus lisaneuronitele (vegetatiivne) 3. kraniaalnärvide paari kuuluvad tuumad ja edasi mööda silmamotoorse närvi preganglionaalseid parasümpaatilisi kiude läbi interpedunkulaarne tsistern, koobassiinus, ülemine orbitaalne lõhe tsiliaarse ganglioni närvirakkudele, mis asub silmakoobas nägemisnärvi külgsuunas (joonis 3). Lühikeste tsiliaarsete närvide koostises olevad postganglionilised kiud saadetakse õpilase sulgurlihasele.

VALGUS		Pupillide ahenemine
võrkkesta (tundlik neuron)		sulgurlihase pupill
silmanärv		lühikesed tsiliaarsed närvid
optiline kiasm		tsiliaarne sõlm (2. efferent parasümpaatiline neuron)
optiline trakt		okulomotoorse närvi lisatuum (esimene parasümpaatiline neuron)
preektaalsed tuumad mõlemal küljel (interkalaarne neuron)		keskaju keskne hallaine (interkalaarne neuron)

Riis. üks. Pupillirefleksi valguse reflekskaare skeem.

Riis. 2. Vahe- ja keskaju. 1 - preektaalne piirkond, 2 - nägemisnärvi kiasm, 3 - nägemistrakt, 4 - külgmine geniculate body, 5 - mediaalne geniculate body, 6 - epiphysis, 7 - talamus, 8 - midbrain katuseplaat.

Joonis 3. Närvide topograafilised suhted. 1 - lühikesed tsiliaarnärvid, 2 - tsiliaarne ganglion, 3 - okulomotoorne närv, 4 - nägemisnärv, 5 - nägemisnärv, 6 - kolmiknärv, 7 - kolmiknärv, 8 - trohheinärv, 9 - keskaju, 10 - sild, 11 - medulla oblongata, 12 - sisemine karotiidnärv (kaastundlik).

Tuleb rõhutada, et kui valgus tabab ühte silma, tõmbub pupill mitte ainult samal küljel - otsene reaktsioon aga ka vastupidi sõbralik reaktsioon(joonis 4). See on tingitud asjaolust, et vasaku ja parema silmamuna võrkkesta ganglionrakkudest järgnevad närvikiud lõpevad preektaalsete tuumadega. tema Ja vastupidine külgedel, moodustades mittetäieliku dekussiooni tagumises (epitalamuse) kommissuuris.

Pupillide laiendaja on varustatud sümpaatiliste postganglionaalsete kiududega, mis tulenevad ülemise emakakaela ganglioni neuronitest ühise ja sisemise unearteri närvipõimikutes, oftalmilistes arterites ja pikkades tsiliaarsetes närvides. Preganglionilised kiud moodustuvad seljaaju külgmiste sarvede (C 8 - Th 2) autonoomsete tuumade neuronite aksonitest - tsilospinaalkeskusest, mis osana ülemiste rindkere seljaajunärvide eesmistest juurtest ühendavad valged oksad. , läheneb emakakaela sümpaatilise tüve kaudu ülemisele emakakaela ganglionile ja moodustab selle närvirakkudega sünapsid.

Valgus Valgus

Riis. 4. Otsese ja sõbraliku valgusele reageerimise skeem.

KONJUNKTIIVNE JA SARVKENA REFLEKSI. Igasugune sarvkesta või sidekesta stiimul põhjustab silmalaugude refleksi sulgemist. Sarvkesta ja sidekesta retseptoritest järgnevad närviimpulsid mööda pikkade ripsnärvide närvikiude, seejärel mööda nägemisnärvi, mis väljub orbiidilt läbi. ülemine orbitaalne lõhe ja läheb kolmiknärvi sõlme, mis asub ajalise luu püramiidi esipind sisse kolmiknärvi õõnsus, moodustatud kõvakesta kihtidest. Kolmiknärvi sensoorses juures oleva kolmiknärvi ganglioni neuronite aksonid suunatakse sillale (joon. 3), kus nad moodustavad silla närvirakkudele sünapsid. (tundlik) V kraniaalnärvi tuumad, mille protsessid lõpevad näonärvi motoorse tuuma neuronitel. Nende aksonid näonärvi osana ilmuvad aju põhjas tserebellopontiini kolmnurk(joon. 5) ja läbi sisemine kuulmisava sisse tungida näonärvi kanal.

Riis. viis. Tagumine aju. 1 - väikeaju kolmnurk, 2 - näonärv, 3 - vestibulokohleaarne närv, 4 - bulbar-pontine soon, 5 - sild, 6 - keskmine väikeaju vars, 7 - väikeaju poolkerad, 8 - medulla oblongata, 9 - keskaju.

Preektaalsed tuumad asuvad tagumise (epitalamuse) kommissuuri suhtes dorsolateraalselt ja jõuavad nelinurkse plaadi ülemisse kolliikulisse. Neile lähenevad ka kiud kuklaluust, preokcipitaalsest ajukoorest ja nägemistraktist.

Pupillirefleks seisneb pupillide läbimõõdu muutumises võrkkesta valguse toimel, silmamunade koondumisel ja mõnel muul tingimusel mm2.

Refleksi kaar koosneb neljast neuronist:

1) valdavalt võrkkesta keskosas paiknevad retseptorrakud, mille aksonid nägemisnärvi ja nägemistrakti osana lähevad kahehumeraalsesse eesmisse kehasse.

2) selle keha neuronite aksonid saadetakse Yakubovitši ja Westphal-Edingeri tuumadesse;

3) parasümpaatiliste okulomotoorsete närvide aksonid lähevad siit tsiliaarsesse ganglioni;

4) tsiliaarse ganglioni neuronite lühikesed kiud lähevad lihastesse, mis ahendab pupilli.

Kitsenemine algab 0,4-0,5 s pärast valgusega kokkupuudet. Sellel reaktsioonil on kaitseväärtus, see piirab võrkkesta liiga palju valgustust. Pupillide laienemine toimub seljaaju C8-Thi segmentide külgmistes sarvedes asuva keskuse osalusel.

Närvirakkude aksonid lähevad siit ülemisse särasõlme ja postganglionilised neuronid sisemise unearteri põimiku osana silmadesse.

Mõned teadlased usuvad, et otsmikusagara eesmistes osades on ka pupillide refleksi kortikaalne keskus.

On otsene reaktsioon valgusele (kitseneb valgustuse poolel) ja sõbralik (kitseneb vastasküljel). Pupillid ahenevad, kui vaadata lähedal (10-15 cm) asuvaid objekte (reaktsioon lähenemisele), laienevad kaugusesse vaadates. Pupillid laienevad ka valustiimulite mõjul (sel juhul on keskpunkt subtalamuse tuum), vestibulaarse aparatuuri ärrituse, tõlke, stressi, raevu, suurenenud tähelepanu korral. Pupillid laienevad ka lämbumise ajal, see on hirmuäratav ohumärk. Atropiinsulfaat kõrvaldab parasümpaatiliste närvide mõju ja pupillid laienevad.

Igal refleksil on kaks teed: esimene on tundlik, mille kaudu edastatakse närvikeskustesse info mingi mõju kohta ja teine on motoorne, mis edastab närvikeskustest kudedesse impulsse, mille tõttu tekib vastusena teatud reaktsioon. mõjule.

Valgustatuna tekib uuritavas silmas, aga ka kaassilmas pupillide ahenemine, kuid vähemal määral. Pupilli ahenemine tagab, et silma sisenev pimestav valgus on piiratud, mis tähendab paremat nägemist.

Pupillide reaktsioon valgusele võib olla otsene, kui uuritav silm on otse valgustatud, või sõbralik, mida vaadeldakse kaassilmas ilma valgustuseta. Pupillide sõbralik reaktsioon valgusele on seletatav pupillirefleksi närvikiudude osalise dekussiooniga kiasmi piirkonnas.

Lisaks reaktsioonile valgusele on konvergentsi töö käigus võimalik muuta ka pupillide suurust ehk silma sisemiste sirglihaste pinget ehk akommodatsiooni ehk tsiliaarlihaste pinget. lihas, mida täheldatakse fikseerimispunkti muutumisel kaugemast objektist lähedaseks. Mõlemad pupillirefleksid tekivad siis, kui vastavate lihaste niinimetatud proprioretseptorid on pinges ja lõpuks tagavad need kiud, mis sisenevad silmamuna koos okulomotoorse närviga.

Tugev emotsionaalne põnevus, hirm, valu põhjustavad ka pupillide suuruse muutumist – nende laienemist. Pupillide ahenemist täheldatakse kolmiknärvi ärrituse, erutatavuse vähenemisega. Pupillide ahenemine ja laienemine ilmneb ka nende ravimite kasutamise tõttu, mis mõjutavad otseselt pupilli lihaste retseptoreid.

11. Küsimus nr 11

Nägemissüsteemi retseptori osakond.võrkkesta struktuur. fotovastuvõtu mehhanismid

visuaalne analüsaator. Visuaalse analüsaatori perifeerne osa on fotoretseptorid, mis asuvad silma võrkkesta peal. Närviimpulsid piki nägemisnärvi (juhtosa) sisenevad kuklaluu piirkonda - analüsaatori ajuosa. Ajukoore kuklapiirkonna neuronites tekivad mitmekesised ja erinevad nägemisaistingud.Silm koosneb silmamunast ja abiaparaadist. Silmamuna seina moodustavad kolm membraani: sarvkest, sklera ehk valk ja vaskulaarne. Sisemine (veresoonte) membraan koosneb võrkkestast, millel asuvad fotoretseptorid (pulgad ja koonused), ja selle veresoontest Silm koosneb võrkkestas paiknevast retseptoraparaadist ja optilisest süsteemist. Silma optilist süsteemi esindavad sarvkesta, läätse ja klaaskeha eesmine ja tagumine pind. Objekti selgeks nägemiseks on vajalik, et kiired selle kõigist punktidest langeksid võrkkestale. Silma kohanemist erinevatel kaugustel asuvate objektide selge nägemisega nimetatakse akommodatsiooniks. Akommodatsioon toimub läätse kumeruse muutmise teel. Murdumine on valguse murdumine silma optilises keskkonnas.Kiirte murdumisel silmas on kaks peamist anomaaliat: kaugnägelikkus ja lühinägelikkus.Vaateväljaks on silmale fikseeritud pilguga nähtav nurkruum. liikumatu pea Võrkkestal paiknevad fotoretseptorid: vardad (rodopsiini pigmendiga) ja koonused (jodopsiini pigmendiga). Käbid tagavad päevanägemise ja värvitaju, vardad - hämarus, öönägemine.Inimesel on võime eristada suurt hulka värve. Värvitaju mehhanism üldtunnustatud, kuid juba aegunud kolmekomponendilise teooria järgi seisneb selles, et visuaalses süsteemis on kolm sensorit, mis on tundlikud kolme põhivärvi suhtes: punane, kollane ja sinine. Seetõttu nimetatakse normaalset värvitaju trikromaasiaks. Kolme põhivärvi teatud seguga tekib valge tunne. Ühe või kahe põhivärvianduri rikke korral ei täheldata õiget värvide segunemist ja tekivad värvitaju häired.Erista kaasasündinud ja omandatud värvianomaalia vormid. Kaasasündinud värvianomaaliaga täheldatakse sagedamini tundlikkuse vähenemist sinise ja omandatud värviga - rohelise suhtes. Daltoni värvianomaalia (värvipimedus) on tundlikkuse vähenemine punaste ja roheliste varjundite suhtes. Selle haiguse all kannatab umbes 10% meestest ja 0,5% naistest.Värvide tajumise protsess ei piirdu ainult võrkkesta reaktsiooniga, vaid sõltub oluliselt vastuvõetud signaalide töötlemisest aju poolt.

Võrkkesta struktuur

Võrkkesta on silma sisemine tundlik membraan (tunica internasensoria bulbi ehk võrkkest), mis vooderdab silmamuna õõnsust seestpoolt ning täidab valgus- ja värvisignaalide tajumise, nende esmase töötlemise ja närvilise ergastuse muutmise funktsioone.

Võrkkestas eristatakse kahte funktsionaalselt erinevat osa - visuaalne (optiline) ja pime (tsiliaarne). Võrkkesta visuaalne osa on võrkkesta suurim osa, mis kinnitub vabalt soonkesta külge ja kinnitub selle all olevate kudede külge ainult nägemisnärvi pea piirkonnas ja dentaadi joonel. Võrkkesta vabalt asetsevat osa, mis on otseses kontaktis koroidiga, hoiab kinni klaaskeha tekitatav rõhk, samuti pigmendiepiteeli õhukesed sidemed. Võrkkesta tsiliaarne osa katab ripskeha ja iirise tagumise pinna, ulatudes pupilli servani.

Võrkkesta välimist osa nimetatakse pigmendiosaks, sisemist valgustundlikuks (närviliseks) osaks. Võrkkesta koosneb 10 kihist, mis sisaldavad erinevat tüüpi rakke. Lõike võrkkest on kolme radiaalselt paigutatud neuroni (närvirakkude) kujul: välimine on fotoretseptor, keskmine on assotsiatiivne ja sisemine ganglioniline. Nende neuronite vahel on nn. plexiform (ladina keelest plexus - plexus) võrkkesta kihid, mida esindavad närvirakkude (fotoretseptorid, bipolaarsed ja ganglioni neuronid), aksonite ja dendriitide protsessid. Aksonid juhivad närviimpulsi antud närviraku kehast teistesse neuronitesse või innerveeritud organitesse ja kudedesse, dendriidid aga vastupidises suunas – närviraku kehasse. Lisaks paiknevad võrkkestas interneuronid, mida esindavad amakriinsed ja horisontaalsed rakud.

CSN-i IX-XII PAARID: STRUKTUUR, UURIMINE, SÜMPTOMID JA LÜÜDUSE SÜNDROMID

Sünnitusabi ultraheli raseduse diagnoosimisel

Pupillide reflekse uuritakse testide seeria abil: õpilaste reaktsioon valgusele, õpilaste reaktsioon lähenemisele, akommodatsioon, valu. Terve inimese pupill on korrapärase ümara kujuga, läbimõõduga 3-3,5 mm. Tavaliselt on pupillid sama läbimõõduga. Pupillide patoloogiliste muutuste hulka kuuluvad mioos - pupillide ahenemine, müdriaas - nende laienemine, anisokooria (pupillide ebavõrdsus), deformatsioon, õpilaste valgusreaktsiooni, lähenemise ja majutuse häired. Pupillide reflekside uurimine on näidustatud spordiosade valimisel, sportlaste põhjaliku tervisekontrolli (IDM) läbiviimisel, samuti peavigastuse korral poksijatel, hokimängijatel, maadlejatel, bobikelgutajatel, akrobaatidel ja muudel spordialadel. kus tekivad sagedased peavigastused.

Pupillide reaktsioone uuritakse eredas hajutatud valguses. Pupillide valgusreaktsiooni puudumist kinnitab nende uurimine läbi suurendusklaasi. Pupilli läbimõõduga alla 2 mm on reaktsiooni valgusele raske hinnata, mistõttu liiga ere valgustus muudab diagnoosimise keeruliseks. Keskaju säilimisele viitavad enamasti 2,5-5 mm läbimõõduga pupillid, mis reageerivad valgusele samamoodi. Pupilli ühepoolne laienemine (üle 5 mm) koos selle valgusreaktsiooni puudumise või vähenemisega tekib sama külje keskaju kahjustusega või sagedamini okulomotoorse närvi sekundaarse kokkusurumise või pingega herniatsiooni tagajärjel. .

Tavaliselt laieneb pupill poolkera mahulise formatsiooniga samal küljel, harvem vastasküljel keskaju kokkusurumisel või silma- ja okulomotoorse närvi kokkusurumisel väikeaju tenoni vastasserva poolt. Ovaalseid ja ekstsentriliselt paiknevaid õpilasi täheldatakse keskaju ja okulomotoorse närvi kokkusurumise varases staadiumis. Pupillid, mis on võrdselt laienenud ja ei reageeri valgusele, viitavad keskmise aju tõsisele kahjustusele (tavaliselt temporotentoriaalse herniatsiooni ajal kokkusurumise tagajärjel) või M-antikolinergiliste ravimite mürgistusele.

Horneri sündroomi õpilase ühepoolse ahenemisega kaasneb selle laienemise puudumine pimedas. Seda sündroomi esineb koomas harva ja see näitab ulatuslikku hemorraagiat taalamuses ipsilateraalsel küljel. Silmalaugu toonus, mida hinnatakse ülemise silmalau tõstmise ja silma sulgemise kiiruse järgi, langeb kooma süvenedes.

Meetodid õpilaste valgusreaktsiooni uurimiseks. Arst katab oma peopesadega tihedalt patsiendi mõlemad silmad, mis peaksid olema kogu aeg pärani lahti. Seejärel eemaldab arst omakorda igast silmast kiiresti oma peopesa, märkides iga õpilase reaktsiooni.

Teine võimalus selle reaktsiooni uurimiseks on sisse-välja lülitada patsiendi silma toodud elektrilamp või kaasaskantav taskulamp, patsient sulgeb teise silma tihedalt peopesaga.

Pupillireaktsioonide uurimine peaks toimuma ülima ettevaatusega, kasutades piisavalt intensiivset valgusallikat (pupilli halb valgustus ei pruugi üldse ahendada või võib põhjustada loid reaktsiooni).

Akommodatsioonile reageerimise uurimise metoodika koos lähenemisega. Arst kutsub patsienti korraks kaugusesse vaatama ja seejärel kiiresti pilku nihutama, et fikseerida mõni silmalähedane objekt (sõrm või vasar). Uuring viiakse läbi iga silma jaoks eraldi. Mõnel patsiendil on see lähenemise uurimise meetod keeruline ja arstil võib olla konvergentsi pareesi kohta vale arvamus. Sellistel juhtudel on uuringu "kontrolli" versioon. Pärast kaugusesse vaatamist palutakse patsiendil ette lugeda väike fraas (näiteks tikutoosi silt), mida hoitakse silmade lähedal.

Kõige sagedamini on pupillireaktsioonide muutused närvisüsteemi süüfilise kahjustuse, epideemilise entsefaliidi, harvemini alkoholismi ja selliste orgaaniliste patoloogiate sümptomid nagu tüvepiirkonna kahjustused, praod koljupõhjas.

Silmamunade asendi ja liigutuste uurimine. Silma-motoorsete närvide (III, IV ja VI paari) patoloogias täheldatakse koonduvat või lahknevat strabismust, diploopiat, silmamuna liigutuste piiratust külgedele, üles või alla, ülemise silmalau allavajumist (ptoos).

Tuleb meeles pidada, et strabismus võib olla kaasasündinud või omandatud nägemisviga, samas kui patsiendil ei ole kahelinägemist. Ühe okulomotoorse närvi halvatuse korral kogeb patsient kahjustatud lihase poole vaadates diploopiat.

Diagnoosimisel on väärtuslikum asjaolu, et kaebuste selgitamisel teatas patsient ise kahelinägemisest ükskõik millisesse suunda vaadates. Vestluse ajal peaks arst vältima topeltnägemise kohta juhtivaid küsimusi, sest teatud kontingent patsiente vastab jaatavalt isegi siis, kui andmed diploopia kohta puuduvad.

Diploopia põhjuste väljaselgitamiseks on vaja kindlaks teha sellel patsiendil esinevad nägemis- või okulomotoorsed häired.

Tõelise diploopia diferentsiaaldiagnostika meetod on äärmiselt lihtne. Kui on kaebusi kahelinägemise kohta kindla pilgu suunaga, peaks patsient ühe silma peopesaga sulgema – tõeline diploopia kaob, hüsteerilise diploopia korral kaebused püsivad.

Ka silmamunade liigutuste uurimise tehnika on üsna lihtne. Arst pakub patsiendile järgida objekti, mis liigub erinevates suundades (üles, alla, külgsuunas). See tehnika võimaldab tuvastada mis tahes silmalihase kahjustusi, pilgu pareesi või nüstagmi olemasolu.

Kõige sagedamini tuvastatakse horisontaalne nüstagm küljele vaadates (silmamunade röövimine peaks olema maksimaalne). Kui nüstagm on üks tuvastatud sümptom, ei saa seda nimetada närvisüsteemi orgaanilise kahjustuse selgeks märgiks. Täiesti tervetel inimestel võib läbivaatus avastada ka "nüstagmoidseid" silmaliigutusi. Püsivat nüstagmi leitakse sageli suitsetajatel, kaevuritel, sukeldujatel. Samuti on kaasasündinud nüstagm, mida iseloomustab silmamunade jäme (tavaliselt pöörlev) tõmblemine, mis püsib silmade "staatilise asendi" juures.

Nüstagmi tüübi määramise diagnostiline tehnika on lihtne. Arst palub patsiendil üles vaadata. Kaasasündinud nüstagmi korral säilib selle intensiivsus ja iseloom (horisontaalne või pöörlev). Kui nüstagm on põhjustatud kesknärvisüsteemi orgaanilisest haigusest, siis see kas nõrgeneb, muutub vertikaalseks või kaob täielikult.

Kui nüstagmi olemus on ebaselge, on vaja seda uurida, viies patsiendi horisontaalsesse asendisse vaheldumisi vasakule ja paremale küljele.

Kui nüstagm püsib, tuleb uurida kõhu reflekse. Nüstagmi esinemine ja kõhu reflekside väljasuremine kokku on hulgiskleroosi varajased tunnused. Loetleda tuleks sümptomid, mis toetavad sclerosis multiplex'i oletatavat diagnoosi:

1) kaebused perioodilise kahelinägemise, jalgade väsimuse, urineerimishäirete, jäsemete paresteesia kohta;

2) kõõluste reflekside ebatasasuse suurenemise, patoloogiliste reflekside ilmnemise, tahtliku värisemise tuvastamine uurimise käigus.

CSN-i IX-XII PAARID: STRUKTUUR, UURIMINE, SÜMPTOMID JA LÜÜDUSE SÜNDROMID

S: Ensüüm, mis hävitab kopsu raami "šokikopsu" sündroomi korral

Rikkumiste peamised tunnused ja põhjused. Amauroosi korral, kui võrkkesta või nägemisnärvi kahjustuse tõttu valgust ei tajuta, on mõlemad pupillid ühesuurused, kui pime silm põleb, ei reageeri ükski pupill, kui terve (paar) põleb, on mõlemad pupillid ühesuurused. õpilased reageerivad, samuti säilib reaktsioon lähedalasuvale stiimulile.

Marcus-Huni sümptomiga, kui võrkkest või nägemisnärv on ainult osaliselt kahjustatud (näiteks neuriitiga) ja nägemisteravus võib olla terve, aeglustub mõlema pupilli reaktsioon haige silma valgustamisel. Et erinevust oleks lihtsam tabada, valgustatakse silmi vaheldumisi peegel-oftalmoskoobiga, püüdes tabada paradoksaalset reaktsiooni: kui valgus kandub kiiresti tervest silmast haigesse, siis selle pupill mitte ainult ei mitte kitsas, vaid laieneb. Arvatakse, et see on otsesest tugevama sõbraliku reaktsiooni tulemus (terve silma pupill hakkab haigele silma valguse kandmisel laienema).

Argyle Robertsoni sümptom on neurosüüfilise patognoomiline. Seda iseloomustab reaktsioonide dissotsiatsioon valgusele ja lähedasele stiimulile: reaktsioon valgusele puudub, kuid "lähedal" - elus. Tavaliselt reageerivad mõlemad pupillid, kuigi reaktsioonide asümmeetria pole välistatud, on pupillid kitsad ja müdriaatika mõjul nõrgalt laienevad. Dissotsiatsioon on seotud preektaalse tuuma ja Yakubovitši - Edingeri - Westphali vahelise mitteraudse ühenduse rikkumisega (nägemise kaotusega ei saa reaktsioonide dissotsiatsiooni tabada).

Pupillide toonilise reaktsiooniga (Edie-Holmes) on häired seotud III paari kraniaalnärvide postganglionaarse osa patoloogiaga. See on kõige sagedasem anisokooria põhjus 30–40-aastastel naistel, kellel on olnud viirusnakkus (ka kõõluste refleksid kipuvad nõrgenema).

Laiem, s.t. kahjustatud, reageerib õpilane nõrgemalt valgusele ja tema reaktsioon "lähedal" on väga aeglane. Samuti on aeglustunud sulgurlihase lõdvestumise seljareaktsioon (see, nagu ka tsiliaarlihas, tundub olevat kõrgendatud toonuses). Diagnoosi kinnitamiseks paigaldatakse mõlema silma konjunktiivikotti 0,1% pilokarpiini lahus, samal ajal kui terve silma pupill peaaegu ei reageeri ja patsiendi pupill kitseneb järsult.

See sümptom ei ole märk protsessi raskest kulgemisest, kuigi tõhus ravi puudub, kuid majutushäired võivad aja jooksul väheneda.

Pupillide häirete keskaju (tektaalse) olemuse korral peetakse nende esinemise põhjuseks kolmanda vatsakese kokkusurumist (näiteks pinealoma). Koos pupilli laienemise ja selle valgusreaktsiooni nõrgenemisega on iseloomulik ka reaktsiooni "lähedal" pikaajaline säilimine, kuna seda tagavad kiud asuvad ventraalsemalt kui need, millest sõltub reaktsioon valgusele. Seda sümptomit tuleb eristada Argyle Robertsoni sümptomist.

Neurosüüfilis ei ole ainus põhjus, mis põhjustab pupillide valgusreaktsioonide ja lähedalasuva stiimuli dissotsiatsiooni (dissotsiatsioon "valgus - lähedal"). Viimaseid leitakse juveniilse diabeedi, müotoonilise düstroofia, kraniaalnärvide kolmanda paari kiudude regeneratsiooni defektse, Parino sündroomi korral, mille puhul lisaks pupillide häiretele täheldatakse ülespoole suunatud pilgu piiranguid ja koonduvat tagasitõmbumise nüstagmi.

Kui III paar kraniaalnärve on kahjustatud näiteks ajuaneurüsmi kokkusurumise tõttu, häirub pupillirefleksi eferentne tee ja loomulikult kaovad kahjustatud poolel reaktsioonid valgusele ja "lähedal". Kahjustatud närvi funktsiooni taastamise protsessis toimub regeneratsioon ebanormaalselt ja seejärel kootakse pupillikiudude harusse adduktorkiud, s.o. silma sisemine, sirglihas. Sel juhul võib täheldada vale dissotsiatsiooni "valgus - lähedal" (pseudo-Argyle Robertsoni õpilane). Pupilli sulgurlihase innerveeriva III paari kraniaalnärvide haru kahjustuse tõttu on reaktsioon valgusele võimatu (või väga nõrgenenud), kuid reaktsioon "lähedal" on täheldatav. Seda seostatakse sisemise sirglihase pingega, eriti konvergentsi ajal (selle lihase õpilase sünkineetilised liikumised olid patoloogilise regenereerimise tulemus). Täiendavad intrakraniaalse aneurüsmi tunnused on pseudo-Grefi sümptom, mis väljendub ülemise silmalau tagasitõmbumises vastusena silma aduktsioonile ja pupilli sulgurlihase segmentaalses tõmblemises silmaliigutuste ajal.

Horneri sündroom (okulosümpaatiline halvatus) eristub, kuna lisaks pupillide häiretele, mis väljenduvad ainult mioosi kujul, mis on märgatavam väheses valguses (kõik pupillireaktsioonid on säilinud), täheldatakse ülemise silmalau mõõdukat ptoosi. (Mülleri lihase pareesi tõttu) ja ka alumise silmalau tõus (silelihaste parees, mis tavaliselt kaldub alumise silmalau "kõhre" plaadi silma). Nendel põhjustel aheneb silmalõhe ja seetõttu diagnoositakse ekslikult enoftalmos, mille puhul tuvastatakse silma kohanemisvõime suurenemine kaugustele.

On vaja eristada pre- ja postganglionaarseid (emakakaela ganglioni suhtes) kahjustusi. Esimesed (bronhiaalkartsinoom, rindkere aordi aneurüsm jt) on ebasoodsamad, teised, mille puhul on ka higistamine häiritud, on sagedamini vaskulaarset päritolu, tekitavad peavalu, kuid kulgevad soodsamalt.

Horneri sündroomi kinnitab 4% kokaiinilahuse paigaldamine konjunktiivikotti, kui haige silma pupill ei reageeri tilkadele ja terve silm laieneb.

Pupillide normaalsed reaktsioonid on soodne prognostiline märk visuaalsete funktsioonide paranemisest erinevates ümbritseva valguse tingimustes ja erinevatel vahemaadel püsiv müdriaas on eredas valguses suurenenud pimestamise põhjus. Müdriaasi tõttu väheneb fookusala sügavus ja sellest tulenevalt ka väli, mille sees on korraga selgelt näha erinevatel kaugustel olevaid objekte. Püsiv mioos muudab orienteerumise nõrga valgustatuse tingimustes keeruliseks ja difraktsioonist tingitud pupillide äärmusliku ahenemise korral põhjustab nägemisteravuse languse.

Üldjuhised õpilaste õppimiseks. Uuring viiakse läbi hämaras ruumis, kus patsient vaatab kaugusesse (näiteks Sivtsevi laua taga), tõstes samal ajal esile tema nägu nii, et mõlemad silmad oleksid kaldus kiirte poolt ühtlaselt valgustatud. Pupilli läbimõõt mõõdetakse otse uuritava külje oimu küljelt kinnitatud millimeetri joonlaua või pupillomeetriga, millel on joonlaua kõrval mustad ringid diameetriga 1,5–8 mm intervalliga 0,5 mm. Kuna tavaliselt on igal viiendal katsealusel kerge anisokooria, tuleks patoloogia otsimisel valgustust muuta. Niisiis, Horneri sündroomiga patsientidel ilmneb erinevus valguse vähenemise korral palju selgemalt.

Tuleb meeles pidada, et ühepoolne nägemise langus iseenesest ei mõjuta pupilli suurust, kuid nägemis-närviradade patoloogias võib pupilli reaktsioon olla häiritud, näiteks vastavalt hunni tüübile. sümptom.

Pupilli valgusrefleksi kontrollimiseks võite kasutada oftalmoskoobi peeglit või pilulambi valgustit. Kui kahtlustatakse pupillide reaktsiooni ühepoolset nõrkust otseses valguses, kontrollitakse teise silma pupilli sõbralikku reaktsiooni. Sama raskusastmega otseste ja sõbralike reaktsioonide korral tunnistatakse refleksi aferentne kaar normaalseks. Pupilli reaktsioonis esinevate hemianopsiliste häirete tuvastamiseks on kõige mugavam kasutada pilulambi punktvalgusallikat, suunates seda vaheldumisi paremale, seejärel vasakule ja jälgides pupilli reaktsiooni raskust. binokkel.

"Läheda" õpilase refleksi hindamiseks palutakse patsiendil kõigepealt vaadata kaugusesse ja seejärel vaadata oma nina juurde asetatud sõrme otsa. Soovitav on hoida lõug veidi üles tõstetud, kuna langetatud pilguga lähenevad paljud inimesed kergemini. Mõnikord tuleb ülemist silmalaugu hoida, et õpilase reaktsiooni oleks lihtsam jälgida. Ahenemise astet saab hinnata kolme- või neljapalliskaalal.

Eelmisel sajandil pakuti välja seadmeid õpilaste liigutuste salvestamiseks (L.G. Bellarminov jt); meie riigis on Samoilov-Shakhnovich seade tuntud, kuid laias kliinilises praktikas salvestusseadmetest loobutakse.

Pupill on auk iirise keskel, mille kaudu valgus siseneb silma. See suurendab võrkkesta kujutise selgust, suurendades silma teravussügavust ja kõrvaldades sfäärilise aberratsiooni. Laienduse korral kitseneb valguses olev pupill kiiresti ("pupillirefleks"), mis reguleerib silma siseneva valguse voolu. Niisiis, eredas valguses on pupilli läbimõõt 1,8 mm, keskmises päevavalguses laieneb see 2,4 mm-ni ja pimedas kuni 7,5 mm. See halvendab võrkkesta pildikvaliteeti, kuid suurendab nägemise absoluutset tundlikkust. Õpilase reaktsioonil valgustuse muutustele on adaptiivne iseloom, kuna see stabiliseerib võrkkesta valgustust väikeses vahemikus. Tervetel inimestel on mõlema silma pupillid sama läbimõõduga.

Pupillide refleksid - iirise silelihaste tahtmatud kokkutõmbed (või lõdvestumine), mis põhjustab pupilli suuruse muutumist.

Pupillide refleksreaktsioonid (valgusele, valule) ja sõbralikud (akommodatsioonile, lähenemisele) on olemas. Praktilise tähtsusega on õpilase reaktsiooni uurimine valgusele, valule ja majutusele. Pupillide reaktsioone uuritakse ereda akna või muu valgusallika ees; mõlemad silmad valgustavad ühtlaselt. Pupilli otsene reaktsioon valgusele määratakse nii, et katsealuse mõlemad silmad kaetakse kätega, seejärel, jättes ühe silma kinni, avatakse või kaetakse teine vaheldumisi käega.

Valgustuse ajal jälgivad silmad õpilase reaktsiooni. Ühe silma pupilli sõbralikku reaktsiooni valgusele uuritakse teist silma vaheldumisi käega valgustades ja tumendades. Teise silma valgustamise hetkel uuritava silma pupill aheneb, tumenedes laieneb. Pupillide reaktsiooni valule uuritakse kerge süstiga mõnele nahapiirkonnale, samal ajal kui tavaliselt pupillid laienevad. Õpilaste reaktsioon majutuse ajal määratakse objekti silmadele lähemale ja kaugemale toomisega; uuritav peab jälgima liigutatavat objekti: objekti eemaldamise hetkel pupillid laienevad, lähenedes aga ahenevad.

Pupilli laiuse määrab kahe lihase koostoime: sulgurlihase (innerveeritud silmamotoorse närvi poolt) ja laiendaja (innerveerivad sümpaatilised närvikiud) lihased. Refleksitee algab võrkkestast, pupillide kiududest, mis on nägemisnärvi osa koos optiliste kiududega. Nägemisteedes eralduvad pupillikiud ja sisenevad eesmisse kolliikulisse ning sealt edasi silma-motoorse närvi tuuma. Silma-motoorse närvi juured kulgevad ajuvarre kaudu alla, väljuvad jalalaba siseservas ja ühinevad üheks tüveks, mis siseneb orbiidile ülemise orbitaallõhe kaudu. Üks selle harudest läbib tsiliaarset ganglioni ja siseneb lühikeste tsiliaarnärvide osana silmamuna, läheb õpilase sulgurlihase ja tsiliaarlihasesse. Neuro-oftalmoloogilise läbivaatuse käigus on vaja määrata õpilaste suurus, kuju, ühtlus ja liikuvus, nende reaktsioon (otsene ja valgussõbralik, majutus ja konvergents). Pupilli lähenemine, akommodatsioon ja ahenemine viiakse läbi kiudude abil, mis ulatuvad ajukoore keskpunktist silmamotoorse närvi tuumadeni. Seetõttu kannatavad ajukoore vastava kahjustuse korral kõik need füsioloogilised mehhanismid ja tuumade või subnukleaarsete piirkondade kahjustuste korral võib mõni neist välja kukkuda.

Pupillide kõige levinumad patoloogilised reaktsioonid on järgmised:

1. Pupillide amaurootiline liikumatus (otsereaktsiooni kadumine valgustatud pimesilmas ja sõbraliku reaktsiooni kadumine nägemisega silmas) tekib võrkkesta ja nägemisraja haigustega, mille kaudu pupillomotoorsed kiud läbivad. Pupilli ühepoolne liikumatus, mis tekkis amauroosi tagajärjel, on kombineeritud õpilase kerge laienemisega, mistõttu tekib anisokooria. Teisi pupillide reaktsioone see ei mõjuta. Kahepoolse amauroosi korral on pupillid laiad ega reageeri valgusele. Mitmesugune amaurootiline pupillide liikumatus on hemianoopiline pupillide liikumatus. Nägemistrakti kahjustuse korral, millega kaasneb basaalhomonüümne hemianopsia, ei esine mõlemas silmas võrkkesta pimeda poole pupillireaktsiooni.

2. Refleksi liikumatus.

3. Pupilli absoluutne liikumatus - õpilaste otsese ja sõbraliku reaktsiooni puudumine valgusele ja lähedusse paigutamine, areneb järk-järgult ja algab pupillide reaktsioonide häirega, müdriaasiga ja õpilaste täieliku liikumatusega. Fookus on tuumades, juurtes, okulomotoorses närvitüves, tsiliaarkehas), tagumistes ripsnärvides (kasvajad, butulism, abstsess jne – u. Site).

Kuidas on paigutatud pupillide refleks?