Epiduraalanesteesia alusepanijateks peetakse J. Sicardi ja F. Cathelinit, kes avaldasid 1901. aastal iseseisvalt kokaiinilahuse hiatus sacralise (kaudaalanesteesia) kaudu manustamise tulemused. Samal aastal üritas Tuffier teha nimmepiirkonda epiduraali, kuid see ebaõnnestus. 1906. aastal lahendas G. Forestier selle probleemi edukalt, rakendades tema pakutud “vastupanu kaotamise” meetodit – (vt allpool). Kuid ainult tänu Itaalia kirurgi Dogliotti arvukatele töödele 20. sajandi 30ndatel saavutas epiduraalanesteesia väljateenitud populaarsuse. Järgmised märkimisväärsed sündmused meetodi väljatöötamisel olid E. B. Yuohy 1944. aastal pakutud kateteriseerimiseks spetsiaalne nõel ja J. A. Lee (1960) - märgistatud nõel, mis võimaldab teil selgelt määrata selle kasutuselevõtu sügavuse.

NSV Liidus tegi esimese epiduraalanesteesia B. N. Holtsov (1933). Hiljem meie riigis arenes see anesteesiameetod erivahendite puudumise ja amiidanesteetikumide nappuse tõttu halvasti. Autorid võivad kinnitada, et isegi 1970. ja 1980. aastatel olid meie kirurgid, kes selle meetodi vastu huvi tundsid, sunnitud kasutama omavalmistatud Tuohy nõelu ja kasutama kateetritena telefonijuhtmetest isolatsiooni. Vähetähtis polnud ka direktiivne suund teha kõiki operatsioone ainult kohaliku infiltratsioonnarkoosis AV Višnevski meetodil, mis domineeris meie riigis kuni 20. sajandi 70. aastate keskpaigani ja SS Yudini autoriteet, kes oli kirglik spinaalanesteesia propageerija.

Meetodi olemus seisneb lokaalanesteetikumi sisestamises epiduraalsesse (epiduraalsesse) rakuruumi, mis asub seljaaju kanali tagumise seina ja kõvakesta vahel. Epiduraalruumis asuvad seljaaju tagumised juured, mis on jõudnud kõvakestast kaugemale. Nendega kokku puutudes lülitab anesteetikum valutundlikkuse välja, säilitades samal ajal eesmiste juurte poolt pakutavad motoorsed funktsioonid. Spinaalanesteesia korral blokeeritakse erinevalt epiduraalist nii seljaaju eesmised kui tagumised juured, mille tõttu areneb anesteesia ja müopleegia.

Epiduraalruumi sügavus täiskasvanutel nimmepiirkonnas on 3-5 mm. Kuna spinaalanesteesia ajal on anesteetikumi levik rakuruumis halvem kui subarahnoidaalses ruumis, on vaja süstida suures koguses anesteetikumi (20-30 ml süsti kohta), mõnikord mitmesse lülivahelisse ruumi.

Epiduraalanesteesia näidustused ja vastunäidustused

Näidustused:

Operatsioonid rindkere organites, kõhuõõnes, uroloogilised, günekoloogilised sekkumised, alajäsemete operatsioonid

Operatsioonid kõrge anesteesiariskiga patsientidel (rasvumine, südame-veresoonkonna, hingamisteede haigused, maksa- ja neeruhaigused, vanur ja seniilne vanus, "kõht täis").

Kombineeritud anesteesia komponent, mis blokeerib valuimpulsse

Postoperatiivne valu leevendamine

Anesteesia raskete kaasuvate vigastuste korral koos ribide, vaagna, alajäsemete luumurdudega

Soole pareesi ravi peritoniidi, ägeda pankreatiidiga

Kroonilise valu vastu võitlemine vähihaigetel

Astmaatilise seisundi ravi komponent

Epiduraalanesteesia absoluutsed vastunäidustused:

Mädased-põletikulised haigused kavandatava punktsiooni piirkonnas

Korrigeerimata hüpovoleemia ja šokk

• Vere hüübimishäired (epiduraalse hematoomi oht)

  Suurenenud intrakraniaalne rõhk

  Kohalike anesteetikumide talumatus

  Patsiendi vastumeelsus seda tüüpi anesteesia suhtes

Epiduraalanesteesia suhtelised vastunäidustused:

Lülisamba deformatsioon, mis muudab punktsiooni raskeks

Närvisüsteemi haigused

hüpovoleemia

Arteriaalne hüpotensioon

Narkootiliste analgeetikumide epiduraalne manustamine suurendab anastomoosi lekke riski patsientidel, kellel on selle tüsistuse (onkoloogia) risk kõrge.

Epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia

Koostanud Virus

I peatükk. VALU NEUROFÜSIOLOGILISTE MEHHANISMIDE MÕISTE

Valu üldiste füsioloogiliste mehhanismide kohta on kaks seisukohta.
Spetsiifiliste valuretseptorite teooria (M. Frey, 1894) - on olemas spetsiifilised valuretseptorid, mida esindavad vabad kapseldamata närvilõpmed, millel on palju väikeste aksonoplasmaatiliste protsessidega terminaalseid harusid. Nende lõppude eripäraks on nende kõrge keemiline tundlikkus. Iga koekahjustusega kaasneb allogeensete kemikaalide vabanemine, mis jagunevad kolme tüüpi – koeks (serotoniin, histamiin, atsetüülkoliin jt), plasmaks (bradükiniin, kallidiin) ja närvilõpmetest vabanev (aine P). Lisaks põhjustavad põletikust, traumast ja hüpoksiast tulenevad kudede hävimise produktid vabade närvilõpmete aktiveerumist.
A. Goldscheideri intensiivsuse teooria (1894) – valu tekib igat tüüpi retseptorite liigse aktiveerumise tagajärjel (dominantne on kokkupuute intensiivsus).
Naha ja vistseraalse valutundlikkuse peamised juhid on võidusõidumüeliin A-5 ja müeliniseerimata C-kiud. (Tabel 1)
Tabel 1 Närvikiudude tüübid ja funktsioonid
AGA- ?
Läbimõõt (µm) 12-20
Impulsi kiirus (m/s) 70-120
Kiudude funktsioon Skeletilihaste innervatsioon. propriotseptsioon
AGA- ?
Läbimõõt (µm) 5-15
Impulsi kiirus (m/s) 30-70
Kiudfunktsioon Puuterõhk
A - ?
Läbimõõt (µm) 3-6
Impulsi kiirus (m/s) 15-30
Kiudude funktsioon Skeletilihaste toonuse säilitamine
AGA- ?
Läbimõõt (µm) 2-5
Impulsi kiirus (m/s) 12-30
Kiu funktsioon Kiire valu juhtimine Puudutus Temperatuuritundlikkus
B
Läbimõõt (µm) 3
Impulsi kiirus (m/s) 3-15
Kiudude funktsioon Autonoomse närvisüsteemi preganglionilised kiud
FROM
Läbimõõt (µm) 0,4-1,2
Impulsi kiirus (m/s) 0,5-2,0
Kiu funktsioon Aeglase valu juhtimine Puudutus Temperatuuri tundlikkus Postgangulaarsed sümpaatilised kiud

C-kiudude lühiajaline aktiveerimine põhjustab mõõduka ja halvasti lokaliseeritud valu tunde. Pikaajalise notsitseptiivse toimega C-aferentides täheldatakse väsimuse nähtust koos valu samaaegse vähenemisega, kuid lühikese aja pärast tekib sensibiliseerimine, mis väljendub C-kiudude ärritusläve järsu vähenemise ja suurenemise tõttu. valuaistingu intensiivsuses.
Impulssaktiivsusega A-? - kiud on seotud ägeda torkiva valu tundega, mida inimene kogeb vahetult pärast tõsist naha termilist kahjustust (lokaalne põletus, kuuma eseme puudutamine).
Tuleb rõhutada, et A-? ja C-kiud ei ole ainult valusignaalide juhid. Neid kiude aktiveerivad kahjustavad termilised (külm ja kuumus) ja mehaanilised (puudutus, kerge surve) mõjud.
Pärast dorsaalsesse ajju sisenemist lähevad Ac ja C- kiud Lissaueri fakti osana kaudaalses ja rostraalses suunas ning lõpevad tagumise sarve dorsaalses osas, kus on kolm neuronite rühma.Esimene rühm (I kiht) Seljaaju hallaine) aktiveeritakse eranditult A-α ja C-kiudude noci tajuvate stiimulite või ärrituste tõttu.Teine rühm (IV, V ja osaliselt VI kiht) reageerib notsitseptiivsetele ja mittenotsitseptiivsetele mõjudele. Kolmas rühm, mida esindavad želatiinse aine neuronid, moodustab kontrollsüsteemi seljaaju aferentseks sisenemiseks ja tõusva notsitseptiivse impulsivoo tekkeks. Želatiinsete neuronite aksonid lõpevad I, II, IV ja V kihis. seljaaju hallaine.
Želatiinne aine ei toimi mitte ainult releeeksemplarina, vaid moduleerib ka aferentsete sisendite sünaptilise toime tõhusust seljaaju dorsaalse sarve neuronitele. See mängib võtmerolli R. Melzaki ja P. Walli (1965) "sissepääsuvärava" teoorias, mis selgitab notsitseptiivse voolu teket segmendi tasandil, mis põhineb kiiresti juhtiva müeliini (mitte- notsitseptiivsed) ja aeglaselt juhtivad mittemüeliinisüsteemid seljaaju esimestel relee neuronitel.
Želatiinsest ainest leiti suur hulk opiaatide retseptoreid, mis paiknevad nii rakumembraani välis- kui ka sisepinnal. Opiaadiretseptorite tüübid ja nende omadused on toodud tabelis 2.
Tabel 2 Opiaadiretseptorite omadused
? (mu) Supraspinaalne analgeesia, hingamisdepressioon, mioos. hüpotermia, radikardia. eufooria, katalepsia, aordikaare baroretseptori aktiivsuse vähenemine, soole parees, kõhukinnisus
? (delta) Tahhükardia, tahhüpnoe, düsfooria, hallutsinatsioonid, müdriaas, iiveldus, analgeesia puudub
juurde (kappa) Lülisamba analgeesia, düstroofia, sedatsioon, mioos. söögiisu vähenemine. Retseptorid aktiveeritakse hemorraagilise šoki ajal.
? (sigma) seljaaju analgeesia. stressist põhjustatud analgeesia, hingamisdepressioon, hüpertermia, hüpotensioon. Septilise ja hemorraagilise šoki korral aktiveeritakse retseptorid
Seljaaju tagumiste sarvede piirkondades (peamiselt želatiinses aines), mille kaudu edastatakse notsitseptiivseid signaale, ilmnes ka märkimisväärse hulga adrenoretseptorite olemasolu, pealegi? Pindmistes piirkondades domineerivad 2-adrenergilised retseptorid. Eksperimentaalselt, kasutades erineva afiinsusega adrenolüütikumide intratekaalseid mikrosüste? 1- ja? 2-adrenergiliste retseptorite puhul on kindlaks tehtud, et valureaktsioone segmentaaltasandil kontrollib adrenergiline süsteem läbi? 2-adrenergilised retseptorid.
Hinnates adrenoaktiivsete ühendite (eelkõige "referentsravim - klonidiin") toimet segmentaalsetele neuronitele ja notsitseptiivsetele refleksidele, tehti kindlaks, et klonidiini valuvaigistavat toimet naloksoon ei blokeeri ja see elimineeritakse adrenoblokaatorite abil? 2 retseptorit. Klonidiin ei põhjustanud olulisi muutusi motoorsetes funktsioonides ja mittenotsitseptiivsetes refleksides. Kõik see võimaldas katsetada klonidiini manustamist onkoloogilises kliinikus, kus saadi hea valuvaigistav toime, pealegi morfiini taluvuse taustal (D. Coombs et al., 1986).
Adrenopositiivsete ühendite valuvaigistava toime avastamine tähistas uut etappi mitteopiaatsete ravimite anesteesia arengus. Praegu on põhjust arvata, et adrenergiline süsteem on iseseisev valu reguleerimise süsteem, mis ei sõltu opioidergilistest ja teistest neurotransmitterite mehhanismidest (Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Adrenoaktiivsete ühendite ja narkootiliste analgeetikumide kombineeritud kasutamise mõju uuring näitab adreno- ja opiaadiretseptori agonistide üsna väljendunud sünergismi. Adrenergiliste ja opioidergiliste valuvaigistite mehhanismide koostoimel ei ole metaboolset alust, vaid see toimub kas ühisel retseptori substraadil või erinevate retseptorite kaudu, kuid sellele järgneb ühise valuvaigisti mehhanismi käivitamine. (A.A. Zaitsev, Yu.D. Ignatov, 1990, Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Tuleb märkida, et kesknärvisüsteemis pole valutundlikkuse jaoks spetsiaalseid teid. Valu integreerumine toimub kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel, tuginedes lemniskaalsete ja ekstralemnisaalsete projektsioonide keerukatele interaktsioonidele.
Nn esmase valu (kiire, hästi lokaliseeritud) tee on esitatud järgmiselt. Valu aktiveerib kiiresti juhtivad müeliniseerunud kiud. Notsitseptiivne informatsioon edastatakse piki neospinotalamust ja osaliselt dorsolateraalsete ja dorsaalsete lemniskaalide projektsioonide süsteemi kaudu jõuab talamuse ventrolateraalse osa kaudu somatoseptilisse ajukooresse. Teabe kiire edastamine selle süsteemi kaudu tagab valu täpse lokaliseerimise, selle kestuse ja intensiivsuse hindamise.
Sekundaarset valu põhjustab notsitseptiivse teabe juhtimine mööda aeglasi müeliniseerimata C-kiude, mis seejärel edastatakse spinoretikulotaalamuse, spinomesentsefalotaalamuse trakti kaudu propriotseptiivse süsteemi kaudu. Notsitseptiivsete signaalide möödudes aktiveeruvad retikulaarne moodustumine, hüpotalamuse, limbilise ja striopalidaarse süsteemi süsteem. Taalamuse mediaalse, intralaminaarse ja tagumise tuuma kaudu jõuab notsitseptiivne vool ajukoore erinevatesse piirkondadesse. Kogu see aju tõusvate projektsioonide ja struktuuride süsteem põhjustab valu, mida on kvaliteedi ja lokaliseerimise poolest raske eristada, ning selle vistseromotoorseid ja emotsionaalseid-afektiivseid ilminguid.

II peatükk. REGIONAALNE ANESTeesiAKS JA ANALGEESIAKS KASUTATAVATE RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Kohalike anesteetikumide lühikirjeldus

Enamik lokaalanesteetikume koosneb aromaatsetest tsüklitest, mis on süsiniksillaga ühendatud aminorühmaga. Sõltuvalt süsinikurühma tüübist on eetri (novokaiin, kloorprokaiin jne) ja amiidi (lidokaiin, mepivakaiin, markaiin jne) tüüpi lokaalanesteetikumid. Olulised anesteetikumid on lahuses suhteliselt ebastabiilsed, need hüdrolüüsitakse organismis kiiresti vere pseudokoliinesteraasi toimel. Üks nende lagunemissaadustest on para-aminobensoaat, mida seostatakse allergiliste reaktsioonidega. Amiidanesteetikumid on lahuses suhteliselt stabiilsed; nende biotransformatsioon toimub maksas dietüülimise teel, millele järgneb amiidrühma lõhustamine. Amiidide uuesti manustamisel tuleb rangelt järgida maksimaalset lubatud annust.
Keha kudedes omandavad lokaalanesteetikumid kas ioniseeritud või ioniseerimata vormi ning vormide suhe sõltub lahuse pH-st ja konkreetse ravimi pK-st. Seejärel difundeerub ioniseerimata alus läbi perineuraalsete kudede, närvikesta ja neuronaalse membraani, jõudes aksoplasmani, kus see taas osaliselt ioniseerub. Ioniseeritud kujul läbivad lokaalanesteetikumid (närvikiu seest) läbi naatriumikanalite, mille moodustavad membraani vedelas faasis olevad valgu makromolekulid, ja kas blokeerivad need või seostuvad naatriumikanali sisesuus asuvate retseptoritega.
Arvestades, et retseptoriga seondumiseks peab lokaalanesteetikum tungima membraani lipiidfaasi, on kõige tõhusam anesteetikum see, mis lahustub paremini membraani lipiidides. Sama lahustuvusega lipiidides sõltub anesteetikumi toime tugevus ja kestus anesteetikumi afiinsusest retseptori suhtes (B.I. Khodorov, 1976). Anesteetikumid vähendavad sünaptilise membraani depolarisatsiooni kiirust ja astet sellisele tasemele, et ei saavutata närviülekande lävipotentsiaali ja erutus ei levi mööda närvikiudu.
Kohalikud anesteetikumid on vees peaaegu lahustumatud alused. Nende lahustuvus suureneb vesinikkloriidhappega kombineerimisel ja vesinikkloriidide moodustamisel. Kohalike anesteetikumide lahused on happelised (pH 4,0-5,5) ja sisaldavad stabilisaatoreid (naatriummetabisulfit, naatriumpürosulfit jne) ja fungitsiidi.
Kuna anesteetikumid põhjustavad vasodilatatsiooni ja imenduvad kiiresti, lisatakse neile sageli vasokonstriktoreid, et suurendada toime tugevust ja kestust. Viimased vähendavad süsteemset toksilisust, suurendavad ohutust, vähendades imendumiskiirust, mis sõltub lokaalsest verevoolust kudedes.
Üks kõige sagedamini kasutatavaid vasokonstriktoreid on epinefriin kontsentratsioonis 1:200 000 (5 µg/ml). Vajaliku kontsentratsiooni saavutamiseks lisatakse 0,1 ml (0,1 mg) epinefriini 20 ml lokaalanesteetikumi lahusele või üks tilk hüpodermilisest nõelast 5 ml lokaalanesteetikumi lahuse kohta.
Adrenaliini annuste järgimise täpsus peaks olema kohustuslik, kuna selle kontsentratsiooni suurenemisega on võimalikud hüpertensiivsed reaktsioonid (kuni hüpertensiivsete kriisideni), südame rütmihäired ja neuroloogilised tagajärjed, mis on seotud närvikudede lokaalse isheemiaga (A.Yu. Pashchuk). , 1987, M. I. Kuzin, S. Sh. Kharnas, 1993).
Adrenaliin suurendab epiduraalanesteesia toime kestust, kui seda lisatakse mepivakaiinile, lidokaiinile, trimekaiinile, kuid praktiliselt ei muuda prilokaiini, bupivakaiini ja etidokaiini toime kestust.
Kohalike anesteetikumide analüütilise toime pikenemine epiduraalanesteesia ajal sümpatomimeetilise adrenaliiniga ei tulene mitte ainult epiduraalruumist resorptsiooni vähenemise tõttu lokaalse vasospasmi tõttu, vaid see realiseerub aktiveerimise kaudu? Seljaaju 2-adrenergilised retseptorid.
Mezatooni või efedriini kasutamine vasokonstriktorina on palju vähem efektiivne ning norepinefriin põhjustab liiga intensiivset ja üldistatud vasokonstriktsiooni (J. Adriani, 1978).
Kohalikele anesteetikumidele (eriti prilokaiinile) lisatakse veel üks vasokonstriktor - felüpressiini (oktapressiin) kontsentratsioonis 0,003 RÜ / ml. See on keemiliselt sarnane hüpofüüsi tagumise hormooniga, kuid ei ole katehhoolamiin. Ametlikult toodetakse lokaalanesteetikumide lahuseid felüpressiiniga.
Trimekaiini valuvaigistava toime kestust on võimalik pikendada epiduraalanesteesia ajal, kasutades trimekaiini-albumiini kompleksi, mis koosneb võrdses koguses 5% trimekaiini lahusest ja 10% doonoralbumiini lahusest. 8-10 ml selle segu toimeaeg on 4 kuni 13,5 tundi (V.A. Koryachkin, 1994).
Varem praktikas laialdaselt kasutusel olnud lokaalanesteetikumide suletud autovere lahuste kasutamine on nüüd tunnistatud sobimatuks, kuna epiduraalruumis võib tekkida adhesiivseid protsesse (P.G. Tarkkila et al., 1988).
Kohalike anesteetikumide farmakoloogia praegune seis avab laiad võimalused diferentseeritud lähenemiseks anesteesia ja analgeesia saavutamiseks. Kohalike anesteetikumide minimaalsete kontsentratsioonide korral areneb sümpaatiliste kiudude blokaad, ravimi kontsentratsiooni suurenemine põhjustab sensoorse blokaadi ja seejärel motoorse ja propriotseptiivse innervatsiooni blokaadi (tabel 3).
Tabel 3 Farmakoloogilised alused ja valitud ravimid diferentseeritud juhtivuse blokeerimiseks (V. A. Svetlov, S. P. Kozlov, 1996)
lidokaiin
sümpaatne +++
puudutage +++
mootor +++
Trimekaiin
sümpaatne +++
puudutage +++
mootor +
Bupivakaiin
sümpaatne +++
puudutage +++
mootor +
Etidokaiin
sümpaatne ++
puudutage ++
mootor +++
Ultracain
sümpaatne +++
puudutage +++
mootor +++
Sümpaatilise blokaadi saamiseks terapeutilistel ja diagnostilistel eesmärkidel kasutatakse lidokaiini lahust kontsentratsioonis alla 0,75%, analgeesia saavutamiseks ägeda ja kroonilise valu korral kasutatakse 1,0-0,75% lidokaiini lahust, operatsiooni ajal anesteesiaks lidokaiini lahuseid. kasutatakse kontsentratsioonides 2-4%.

Eetri tüüpi lokaalanesteetikumid.

Nesakaiin (kloorprokaiin).
aga. Väga kiire toime algus, lühike valuvaigistav toime, madal toksilisus.
b. Koliinsteraasi kiire hüdrolüüs määrab ravimi lühikese toimeaja ja selle madala toksilisuse.
sisse. Seda kasutatakse infiltratsioonianesteesiaks, närvitüvede blokeerimiseks ja epiduraalanesteesiaks.
d) Ravimi subarahnoidaalne manustamine ei ole näidustatud, kuna nekaiinil on madal lahuse pH ja stabilisaatorina kasutatakse naatriummetabisulfiti.
e) Nezakaiin on valikravim, kui regionaalne anesteesia on näidustatud patsiendile, kellel on kalduvus pahaloomulisele hüpertermiale.
Tetrakaiin (dikaiin, pontokaiin).
aga. Pikaajaline toime, kõrge tugevus ja toksilisus.
b. Seda kasutatakse peamiselt spinaalanesteesiaks.
sisse. Kestuse ja sügavuse poolest ületab mootoriplokk sensoorset blokki.

Amiidi tüüpi lokaalanesteetikumid.

Lidokaiin (lignokaiin, ksülokaiin).
aga. Kiire algus ja suhteliselt lühike valuvaigistav toime, mõõdukas tugevus ja toksilisus.
b. Kasutatakse igat tüüpi lokaalanesteesia jaoks.
Mepivakaiin (karbokaiin, skandikaiin).
aga. Keskmine tugevus ja toksilisus, valuvaigistav toime on pikem kui lidokaiinil.
b. Seda kasutatakse infiltratsioonianesteesiaks, närvitüvede blokeerimiseks, epiduraalanesteesiaks.
Bupivakaiin (markaiin, karbostesiin, anekaiin).
aga. Aeglase algusega ja pikaajaline valuvaigistav toime, kõrge tugevus ja toksilisus.
b. Seda kasutatakse igat tüüpi kohaliku ja piirkondliku anesteesia jaoks.
sisse. Sensoorne blokaad on intensiivsem ja pikemaajaline kui motoorne blokaad.
d) Ravimi juhuslik intravenoosne manustamine võib põhjustada ravile resistentset südameseiskust. Rasedad naised on ravimi suhtes eriti tundlikud.
Etidokaiin (duranest).
aga. Kiire toimega ja kauakestev valuvaigistav toime, kõrge tugevus ja toksilisus.
b. Seda kasutatakse närvitüvede blokeerimiseks ja epiduraalanesteesiaks.
sisse. Mootorblokaad on intensiivsem kui sensoorne blokaad.
Kloorpropaani liiga kiire metabolismi tõttu ei ole võimalik määrata selle valkudega seondumise astet.
Ropivakaiin (naropiin).
aga. Aeglane algus ja pikaajaline valuvaigistav toime. Tegevuse jõud on suur. Kardiotoksilisus on vähem väljendunud kui bupivakaiinil.
b. Seda kasutatakse epiduraal-, spinaalanesteesiaks, juhtivuse blokeerimiseks.
sisse. Sensoorne blokaad on vähem intensiivne ja pikem kui motoorne blokaad.

Narkootilised analgeetikumid

Esimene aruanne morfiini epiduraalsest manustamist valu leevendamiseks kuulub M. Beharile jt. (1979).
Epiduraalselt manustatud narkootilised valuvaigistid imenduvad kiiresti veenipõimikutesse, ülejäänud osa (2,0-3,6% manustatud annusest) tungib aeglaselt läbi kõvakesta tserebrospinaalvedelikku. Morfiini maksimaalne kontsentratsioon CSF-s saavutatakse 20–120 minuti pärast ja selle kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus on 25 korda kõrgem kui plasmakontsentratsioon. 4 tundi pärast manustamist on 80% manustatud annusest tserebrospinaalvedelikus, 12 tunni pärast - umbes 50%.
Narkootilised analgeetikumid tungivad difusiooni teel seljaaju tagumiste sarvede želatiinsesse ainesse, kus nad seonduvad opiaadiretseptoritega ja põhjustavad valutundlikkuse blokaadi. Analgeesia alguse aeg ja kestus sõltuvad narkootilise valuvaigisti afiinsusest seljaaju opiaadiretseptorite suhtes ja kasutatava ravimi annusest.
Epiduraalanalgeesia puhul võib kasutada mistahes narkootilisi analgeetikume, välja arvatud püritramiid (dipidool-ra), kui see satub kogemata tserebrospinaalvedelikku ravimi madala pH tõttu (püritramiidi pH on 3,96), valgud langevad välja. Teiste opiaatide pH on suurem kui 4–6.
Narkootilise analgeetikumi manustamine kahjustatud seljaaju segmenti on oluline tõhusa operatsioonijärgse analgeesia saavutamiseks. Seda tüüpi anesteesia efektiivsus on 85-97%. Kuid patsientidel, kellel on opereeritud rindkere ja ülakõhuõõne organeid, on võimalik valuvaigistit manustada nimmepiirkonna tasemel, arvestamata segmentatsiooni. Sel juhul tuleb valuvaigisti annust suurendada (morfiini maksimaalne annus 8-10 mg).
Selle meetodi farmakoloogiline alus on opiaatide (morfiinglükoroniidi kujul) pikaajalise tsirkulatsiooni võimalus subarahnoidaalses ruumis ja nende seondumine opiaatide retseptoritega rindkere seljaaju tasandil. Selle meetodi peamine eelis seisneb selles, et epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine nimmepiirkonnas on tehniliselt lihtsam kui rindkere tasandil.
Esimese aruande narkootiliste analgeetikumide seljaaju manustamise kohta koostas J. Wang 1977. aastal.*
Opiaatide intratekaalsel kasutamisel on mitmeid eeliseid: lihtsus, töökindlus, väikesed doosid ja kateetri kaudu manustamise võimalus. Intratekaalse manustamisega narkootiliste analgeetikumide annusest sõltuvad kõrvaltoimed on viidud miinimumini, tk. analgeesia saavutatakse 10-16 korda väiksemate annustega kui epiduraalanesteesia korral (epiduraalsel manustamisel mõjutab kõvakesta kaudu seljaaju retseptoritesse jõudva ravimi kogust opiaatide süsteemne imendumine ja sekvestreerimine rasvkoes. epiduraalruum).
Tuleb märkida, et lokaalanesteetikumide ja narkootiliste analgeetikumide (lidokaiin + morfiin, lidokaiin + fentanüül) kombinatsioon epiduraal- ja spinaalanesteesia ajal parandab oluliselt anesteesia kvaliteeti operatsiooni ajal ja analgeesia efektiivsust operatsioonijärgsel perioodil.

Adrenergilised ravimid

Yu.D. Ignatova ja A.A.Zaitseva (1984-1996) näitasid veenvalt, et adrenergiline süsteem on iseseisev valuregulatsiooni süsteem. Tsentraalsete adrenergiliste ravimite valuvaigistav toime leidis kliinikus täielikku kinnitust erinevate etioloogiate valusündroomi ravis (V.I. Strashnoe koos töökaaslastega, 1987-1999, V.A. Mihhailovitš koos töökaaslastega, 1991-1996).
Erinevatest keemilistest ühenditest, millel on tsentraalne adrenopositiivne toime, on enim kasutatud klonidiin (klonidiin, katapressaan, hemitoon). Klonidiini epiduraalne manustamine põhjustab piisavalt kvaliteetset ja pikaajalist analgeesiat, normaliseerib vereringet ja hingamist valude korral. Klonidiinanesteesia eeliseid ja eeliseid rõhutab selgelt selle võrdlus epiduraalselt manustatud morfiini valuvaigistava toimega (tabel 5).
Tabel 5 Morfiini ja klonidiiniga epiduraalanalgeesia võrdlevad omadused
Morfiin
Optimaalne valuvaigisti annus 5mg
Analgeesia varjatud periood 30 - 60 minutit
Maksimaalne raskusaste 60-90 minutit
Maksimaalne analgeesia vähendab valu ilminguid 70%
Analgeesia kestus 13,5 tundi
Hemodünaamilised muutused puuduvad
Bradüpnoe ilma gaasivahetuse kahjustuseta
"Stressi" hormoonides veres muutusi ei toimu
Kõrvaltoimed viivitus, urineerimine, iiveldus, oksendamine, sügelus
Tolerantsus areneb kiiresti
Klonidiin
Optimaalne valuvaigisti annus 100mg
Analgeesia varjatud periood 15 minutit
Maksimaalne raskusaste 30 minutit
Maksimaalne analgeesia 90% vähendab valu sümptomeid
Analgeesia kestus 5 tundi
Väljendatud individuaalne varieeruvus
Hüperdünaamiliste nihete normaliseerimine
Hingamine ei muutu
"Stressi" hormoonide tase veres ei vähene
Kõrvaltoimed suukuivus
Tolerantsus puudub või areneb aeglaselt
Rõhutada tuleks kahte olulist fakti. Esiteks, hirm hüpotensiooni tekke ees klonidiinnalgeesia ajal on alusetu, sest. klonidiinile omane mitte niivõrd hüpotensiivne, kuivõrd antihüpertensiivne toime. Hirm vererõhu alandamise ees võib tekkida, kui klonidiin-analgeesiat kasutatakse ainult patsientidel, kellel on selle eelsoodumus (hüpovoleemia, kahheksia). Ja teiseks, klonidiinil puudub narkogeenne potentsiaal.

Klonidiini kasutamine spinaalanesteesiaks võib oluliselt parandada anesteesia kvaliteeti. Seega võimaldab spinaalanesteesia, milles kasutatakse 75 μg klonidiini, 100 mg lidokaiini ja 50 μg fentanüüli kombinatsiooni, kuni 2,5-3,0 tundi kestvaid kirurgilisi sekkumisi operatsioonijärgse analgeesiaga 5,0-6,5 tundi.

III peatükk. SPINAALANESTeesiA

Spinaalanesteesia näidustused on kirurgilised sekkumised diafragmast allpool asuvatesse organitesse, eriti olukordades, kus ühel või teisel põhjusel on muud anesteesiameetodid ebasoovitavad.
Suhtelised vastunäidustused võivad olla südamepuudulikkus, hüpovoleemia, septilised seisundid, kahheksia, närvisüsteemi suurenenud erutuvus, sagedased peavalud ajaloos, südame isheemiatõbi.
Absoluutsed vastunäidustused spinaalanesteesiale on põletikulised protsessid nimmepiirkonnas, seljanaha pustuloossed haigused, korrigeerimata hüpovoleemia, raske aneemia, vaimuhaigused, lülisamba kõverus (väljendunud skolioos, kyphosis jne), allergia lokaalanesteetikumidele, suurenenud koljusisene rõhk, patsiendi soovimatus seda anesteesiameetodit läbi viia.
Patsientidel, kellele pakutakse spinaalanesteesiat, peaksid olema piisavad kardiovaskulaarsüsteemi kompenseerivad võimalused, tk. hemodünaamilised efektid on seda tüüpi anesteesia käigu lahutamatud komponendid ja nende ilmingute sügavus sõltub otseselt keha kohanemisvõimest. Spinaalanesteesia tegemisel peetakse ebasoodsateks teguriteks rasket ateroskleroosi, suhkurtõbe, hüpertensiooni, kroonilist südame isheemiatõbe, südamepuudulikkust, vanadust.
Premedikatsioon enne spinaalanesteesiat peaks tagama optimaalse emotsionaalse tausta, ilma et see mõjutaks oluliselt keha kohanemisvõimet. Kohustuslik on patsientide psühhogeenne ettevalmistus, narkootiliste ja rahustite määramine operatsiooni eelõhtul ning intramuskulaarne süstimine 30-40 minutit enne narkootiliste ja antihistamiinikumide standardannuste kasutamist. Atropiini premedikatsiooni lisamise küsimus otsustatakse individuaalselt.
30 minutit enne seljaaju kraani süstitakse subkutaanselt 2 ml 20% kofeiinilahust. Dihüdroergotamiini ennetav manustamine kahes 0,25 mg annuses (0,5 ml 0,05% lahust) on üsna tõhus, mis suurendab venoossete veresoonte toonust ja suurendab venoosset tagasivoolu.
Arteriaalse hüpotensiooni ennetamise tavapärane meede on 800–1200 ml kolloid- ja kristalloidlahuste infusioon vahekorras 1: 1, mis viiakse läbi vahetult enne spinaalanesteesiat.

Spinaalanesteesia tehnika

Lülisamba punktsioon tehakse asendis, kus patsient istub või lamab külili hästi painutatud selgrooga, puusad kõhule surutud ja pea rinnale kõverdatud. Assistent peab patsienti selles asendis hoidma. Selja nahka töödeldakse kaks korda antiseptikumi või alkoholiga. Ei ole soovitatav kasutada joodilahuseid, sest isegi subarahnoidaalsesse ruumi sattunud joodijäägid võivad põhjustada aseptilist arahnoidiiti (spinaalanesteesia ja epiduraalanesteesia nõuavad hoolikat aseptikat ja antisepsist. Asendamatu tingimus on töö kinnastega ja pikaajaline (koos). kateeter) anesteesia, bakterifiltrite kasutamine).
Torkepiirkonna anesteesia tehakse kas EMLA kreemiga kaks tundi enne manipuleerimist või vahetult enne manipuleerimist lokaalanesteesias.
Paks nõel (15G) torgatakse nahka. Spinaalanesteesia nõel (joon. 1) viiakse rangelt mööda keskjoont ogajätkete vahel väikese nurga all (mitte rohkem kui 15-20 kraadi) vastavalt ogajätkete kaldele. Sügavus, milleni nõel tuleb sisestada, on 4,5–6,0 cm, keskmiselt 5,5 cm, spinaalanesteesia nõelte suurused on toodud tabelis 6.
Tabel 6 Epiduraal- ja spinaalanesteesia nõelte välisläbimõõdud ja värvikoodid
Oliivipruun 10G; 3,4 mm.
Kollakasroheline 11G;3,0mm.
Helesinine 12G;2,7mm.
Lilla 13G;2,4mm.
Heleroheline 14G;2,1mm.
Hallikassinine 15G; 1,8 mm.
Valge 16G; 1,6 mm.
Punakasvioletne 17G; 1,4 mm.
Roosa 18G; 1,2 mm.
Kreem 19G; 1,1 mm.
Kollane 20G;0,9mm.
Tumeroheline 21G; 0,8 mm.
Must 22G; 0,7 mm.
Tumesinine 23G; 0,6 mm.
lilla 24G; 0,55 mm.
Oranž 25G; 0,5 mm.
Pruun 26G; 0,45 mm.
Hall 27G; 0,4 mm.
Türkiissinine 28G; 0,36 mm.
punane 29G; 0,33 mm.
Kollane 30G; 0,3 mm.

Kui nõel lastakse aeglaselt läbi sidemeaparaadi, on tunda tihedate kudede vastupanu, mis pärast kollase sideme punktsiooni järsku kaob. Pärast seda eemaldatakse mandriin ja nõel lükatakse 2-3 mm edasi, läbistades kõvakesta.
Dura materi punktsiooni ajaks peaks nõela lõiketasand olema suunatud pikisuunas membraani kiududele. Nõel peaks lükkama kiud lahku, mitte neid lõikama. Tserebrospinaalvedeliku väljavool nõela paviljonist on absoluutne märk selle täpsest lokaliseerimisest subarahnoidaalses ruumis.
Subarahnoidaalse ruumi läbitorkamine õhukeste (25–26G) nõeltega põhjustab teatud tehnilisi raskusi, mis on seotud nõela painde suure tõenäosusega kuni selle murdumiseni, kui see läbib tihedaid luustunud sidemeid või kui see siseneb selgroo luude moodustistesse.
Subarahnoidaalse punktsiooni hõlbustamiseks pakuti välja sisestajad (juhikud), mis on lühikesed jämedad nõelad mõõtmetega 18–20 G) Crawfordi teritusega, mida kirjeldas esmakordselt J. L. Corning (1894). Hiljem pakkusid L. S. Sise (1928), J. S. Lundy (1942) oma tutvustajate variante. Praegu kuuluvad ümbrised Sims Portexi ja Brauni toodetud spinaalanesteesia, spinaal-epiduraalse ja pikaajalise spinaalanesteesia komplektidesse. Tavalise sisestaja puudumisel on lubatud kasutada infusiooninõelu suurusega 18 - 20G ja pikkusega 40 mm.
Sissejuhatus sisestatakse rangelt piki keskjoont selgroovahelisse ruumi 3-4 cm sügavusele, läbides naha, nahaaluse koe, supraspinoosse sideme ja peatub lülidevahelise sideme paksuses. Seejärel torgatakse subarahnoidaalne ruum spinaalanesteesia jaoks nõelaga läbi sisestusseadme valendiku. Kui nõel toetub vastu luumoodustist, tuleb see eemaldada, muuta sisestustoru suunda ja korrata punktsiooni.
Teises variandis, kasutades pikemat kesta, kinnitatakse viimase külge isotoonilise naatriumkloriidi lahuse ja õhumulliga süstal ning torgatakse läbi epiduraalruum, millesse sisenemine määratakse "vastupanu kadumise" ja "õhumulli" meetoditega. Pärast seda ühendatakse süstal lahti ja läbi sisestusseadme valendiku tehakse subarahnoidaalse ruumi punktsioon.
Spinaalanesteesia korral võib kasutada parameediat. Interspinoosse ruumi tasandil, taandudes 1,5–2,0 cm ogajätkete joonest, sisestatakse nõel sagitaaltasandi suhtes 25-kraadise nurga all. Vajadusel võib nõela otsa liikumine muutuda nii kraniaalses kui kaudaalses suunas. Paramediaanse lähenemise variant on lumbosakraalne lähenemine, mida kirjeldas T.A.Taylor 1940. aastal. Punktsioon tehakse tasemel L5 -S1. Nõel süstitakse 1 cm mediaalselt ja 1 cm kaudaalselt niudeluuharja tagumise ülemise lülisamba projektsioonipunkti (joonis 3).

Riis. 3. Lumbosakraalne juurdepääs vastavalt T.A. Taylor
Paramediaanse juurdepääsu eelised on tihedate sidemete puudumine teel, selgem kõvakesta punktsiooni tunnetus ja vähenenud risk vigastada venoosset plexus spinalis posterioris't, mille suurim haru asub koes, mis paikneb nendevahelises koes. lülisamba luusein ja kõvakesta, täpselt piki keskjoont. Peamine puudus on nõela võimalus tungida kõhuõõnde, kui kaldutakse vajalikust liikumistrajektoorist kõrvale.
Ebapiisav CSF vool nõelast võib olla tingitud järgmistest põhjustest. Esiteks on võimalik, et kogu nõela osa ei läbinud seljaaju kõvakestat. Sel juhul tuleb nõel lükata 1-2 mm ettepoole. Teiseks on võimalik, et nõela ots läbis subarahnoidaalset ruumi ja pärast kõvakesta läbistamist läks lülikehasse. Sel juhul on tavaliselt vigastatud venoosne võrk ja tserebrospinaalvedelik määrdub verega. Sel juhul tõmmatakse nõel 1-2 mm tagasi ja vabastatakse 1-2 ml tserebrospinaalvedelikku, kuni see on vere lisanditest puhastatud. Võib-olla on subarahnoidaalses ruumis paikneva nõela lõige kaetud närvijuurega. Sellistel juhtudel tuleb nõela pöörata ümber oma telje.
Tserebrospinaalvedeliku puudumisel on soovitatav puhastada nõel mandriiniga, lasta patsiendil köhida või proovida süstlaga tserebrospinaalvedelikku aspireerida.
Kui vaatamata võetud meetmetele tserebrospinaalvedelik nõelapaviljonist välja ei paista, tuleks kas juurdepääsu ja suunda muuta või teha naaberlülidevahelises ruumis seljaaju punktsioon.
Seljaaju punktsioon tuleb läbi viia anatoomiliselt, kuna esineb seljaaju ja selle juurte traumaatiliste vigastuste oht, mis väljendub paresteesias, ägedas valus, lihastõmblustes või alajäsemete äkilistes liigutustes. Õigesti tehtud spinaalpunktsiooniga ei tohiks kaasneda patsiendile ebamugavustunne.
Enne seljaaju nõela eemaldamist on vaja selle luumenisse viia mandriin. Selle lihtsa tehnika rakendamine aitab vähendada punktsioonijärgse sündroomi esinemissagedust (Vilming, 1988).
Tuleb märkida, et viimasel ajal ei kasutata seljaaju vigastuse ohu tõttu kõrget ja keskmist spinaalanesteesiat (punktsiooni mõttes). Seljaaju Th12 tasemest kõrgemate segmentide blokeerimiseks tehakse subarahnoidaalse ruumi punktsioon tasemel L1, süstitakse lokaalanesteetikumi hüperbaariline lahus (bariitsus on 1 ml anesteetikumi massi suhe). lokaalanesteetikumi lahus 1 ml tserebrospinaalvedeliku massile temperatuuril 4 °C), asetatakse patsient selili ja operatsioonilaua peaots langetatakse 10 kraadi võrra. Pärast soovitud anesteesia taseme saavutamist viiakse patsient tagasi horisontaalasendisse.
Traditsiooniliselt jagatakse spinaalanesteesia lokaalanesteetikumide lahused sõltuvalt erikaalust hüperbaarseteks, isobaarilisteks ja hüpobaarseteks (tabel 6).
Tabel 6 Spinaalanesteesias kasutatavate lokaalanesteetikumide omadused
hüperbaarilised lahendused
lidokaiin
5% kontsentratsioon 7,5% glükoosilahuses
Annustamine 60 mg (1,2 ml)
Toime kestus (h) 0,75 - 1,5
Bupivakaiin
Kontsentratsioon 0,75% 8,25% glükoosilahuses
Annus 9 mg (1,2 ml)
Tetrakaiin
Kontsentratsioon 0,5% 5% glükoosilahuses
Annustamine 12 mg (2,4 ml)
Toime kestus (h) 2,0 - 3,0
isobaarilised lahused
lidokaiin
Kontsentratsioon 2% vesilahus
Annustamine 60 mg (3,0 ml)
Toime kestus (h) 1,0 - 2,0
Bupivakaiin
Annustamine 15 mg (3,0 ml)
Toime kestus (h) 2,0 - 4,0
Tetrakaiin
Kontsentratsioon 0,5% vesilahus
Annustamine 15 mg (3,0 ml)
Hüpobaarsed lahendused
Tetrakaiin
Kontsentratsioon 0,1% vesilahus
Annustamine 10 mg (10 ml)
Toime kestus (h) 3,0 - 5,0

Erineva erikaaluga lahenduste kasutuselevõtul on vaja arvestada nende hüdrodünaamilisi omadusi.
subarahnoidaalses ruumis. Niisiis, Trendelenburgi asendis levib hüpobaarilahus kaudaalselt ja hüperbaarilahus - kraniaalselt, kui operatsioonilaua peaots on üles tõstetud, siis hüpobaarilahus levib kraniaalselt, hüperbaarilahus - kaudaalselt (joonis 4).

Viimastel aastatel on üha enam kasutatud kombineeritud spinaalanesteesiat, sealhulgas narkootiliste analgeetikumide ja tsentraalsete adrenomimeetikumide manustamist koos lokaalanesteetikumidega. (Tabel 7).
Tabel 7 Narkootiliste analgeetikumide ja klonidiini annused spinaalanesteesiaks
Morfiin 1-2 mg
Fentanüül 50-100 mcg
Petidiin 1,0 mg/kg
Klonidiin 50-100 mcg

Nende kõige ratsionaalsemad kombinatsioonid on toodud tabelis 8.
Tabel 8 ratsionaalsed ravimite kombinatsioonid spinaalanesteesia jaoks
2 ml 5% lidokaiini lahust + 50 mcg fentanüüli
tööaeg kuni 90 min
operatsioonijärgse analgeesia kestus 60 - 70 min
2 ml 5% lidokaiini lahust + 75 mcg klonidiini
tööaeg kuni 120 min
operatsioonijärgse analgeesia kestus 4 - 5 tundi
2 ml 5% lidokaiini lahust + 50 mcg fentanüüli + 75 mcg klonidiini
tööaeg kuni 180 min
operatsioonijärgse analgeesia kestus 6,0 - 6,5 tundi

Spinaalanesteesia tunnuseks on eesmisi juuri läbivate preganglioniliste sümpaatiliste kiudude blokeerimine. Samal ajal laienevad arterioolid ja veenid, väheneb perifeerne kogutakistus (5-20%), venoosne tagasivool ja südame väljund (10-30%). Südame väljundi languse põhjuseks võib olla ka südame löögisageduse ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine.
Tavaliselt esineb see spinaalblokaadi kõrgel tasemel (üle Th IV. Vererõhk langeb 15-30%. Hüpertensiooni või hüpovoleemiaga patsientidel on vererõhu langus rohkem väljendunud kui normaalse vererõhu või normovoleemiaga patsientidel.
Spinaalanesteesial ei ole kliiniliselt olulist mõju hingamismahule, hingamissagedusele, minutiventilatsioonile, CO 2 osarõhule alveolaarses õhus, PaCO 2 ja PaO 2. Hapnikuvajadus väheneb 10%, väheneb ka CO 2 tootmine, kuna ainevahetusprotsesside aktiivsuse vähenemisele lihastes.
Anesteetikumina on soovitav kasutada bupivakaiini (markaiin, anekaiin) 0,5% lahuse kujul. Algannus on 15-20 mg. Sensoorne blokaad areneb välja 7-8 minutiga, motoorne blokaad areneb mõnevõrra hiljem. Ravimi korduv annus tuleb manustada, reeglina 3-3,5 tunni pärast on see 0,5-0,75 esialgsest annusest. Operatsiooni ajal, mis kestab 7-8 tundi, ei tarbita rohkem kui 40 mg bupivakaiini.
Hemodünaamika stabiliseerimine toimub vastavalt spinaalanesteesia üldreeglitele: infusioonitoetus koos efedriini kliinilise tiitrimisega.
Emotsionaalset mugavust, mis on väga vajalik pikaajaliste ja traumeerivate sekkumiste korral, tuleks pakkuda midasolaamiga (dormicum), mis on lühikese poolestusajaga vees lahustuv bensodiasepiin, millel on suurepärane rahustav, anksiolüütiline, amnestiline toime.
Anesteesia operatsioonijärgsel perioodil.
Patsiendid, kellel on subarahnoidaalses ruumis kateeter, peaksid viibima intensiivravi osakonnas ainult anestesioloogi järelevalve all.
Valuvaigistamiseks kasutatakse kolme tüüpi ravimeid: lokaalanesteetikumid, narkootilised analgeetikumid ja klonidiin.
Kohalikke anesteetikume kasutatakse poole väiksemas kontsentratsioonis kui kirurgilise anesteesia puhul. Markaiin 0,25% või isegi 0,125% lahuse kujul, lidokaiin 1% lahuse kujul. Mõistlikum on kasutada bupivakaiini, kuna see on pika toimeajaga ja vähem väljendunud omadus kui lidokaiinil tekitada motoorset blokaadi, mis pole operatsioonijärgsel perioodil vajalik. Bupivakaiini algannus on 3,0–4,0 ml, sama mahuga korduvad annused manustatakse 3,5–4 tunni pärast. Päeva jooksul tarbitakse 50-60 mg anesteetikumi, kahe päeva jooksul - mitte rohkem kui 110 mg. Sellised annused välistavad praktiliselt mürgistuse tekke võimaluse. 0,25% bupivakaiini kasutamisel on analgeesia täielik, kuid võimalik on mõningane jalgade liigutuste piiramine, 0,125% lahusega töötades liikumishäireid ei esine. Vähendatud kontsentratsiooniga lokaalanesteetikumide lahuste kasutamine operatsioonijärgsel perioodil ei põhjusta märgatavaid muutusi hemodünaamikas, kuid juurdepääs veenile peab olema konstantne tänu sümpaatilise blokaadi tugevnemise võimalusele ja hüpotensiooni tekkele.
Opioididest eelistatakse fentanüüli annuses 50 μg, mis tekitab piisava analgeesia 3-5 tunniks. Analgeesiaga ei kaasne hingamis- ja motoorseid häireid. Morfiini kasutamisele iseloomulik uriinipeetus, iiveldus ja oksendamine, nahasügelus ei ole tüüpiline.
Klonidiin annuses 50-75 mcg tekitab piisava analgeesia, mis kestab 5-6 tundi, millega ei kaasne hemodünaamilisi ja hingamishäireid.
Pikaajalise seljaaju analgeesia taustal taastub soolestiku peristaltika varakult, gaasid hakkavad väljuma. Köha ja röga eemaldamine on efektiivne, mis on bronho-kopsusüsteemi tüsistuste ennetamine. See postoperatiivse analgeesia võimalus väldib opiaatide suurte annuste kasutamist, millel on teadaolevalt negatiivne mõju.
Näib, et laiendatud spinaalanesteesial on laialt levinud laiendatud epiduraalanesteesia ees mõned eelised, pidades silmas järgmist:
– õhukese ja vähem traumeeriva instrumendi kasutamine,
– oluliselt väiksemad ravimite annused, seega madalam toksilisus ja hind,
- anesteesia ja analgeesia kõrge intensiivsus,
- haruldane "mosaiikne" anesteesia.

IV peatükk. PIKAAJALINE SPINAALANESTeesiA

Esimest korda kirjeldas pikaajalist spinaalanesteesiat Londoni kirurg H. P. Dean (1907), seejärel kasutas seda Aburel E. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy E. (1944), Bridge M.I. (1949).
Anesteesiatehnika seisnes nõela sisestamises subarahnoidaalsesse ruumi ja selle külge lokaalanesteetikumi süstimiseks painduva toru kinnitamises. Patsient asetati operatsioonilauale, millel oli spetsiaalne sälk seljaaju nõela jaoks.
Selle anesteesiameetodi kasutamist ei piiranud mitte ainult tehnilised raskused (spetsiaalne operatsioonilaud), vaid ka punktsioonijärgsete peavalude kõrge, kuni 20% esinemissagedus.
1944. aastal kirjeldas E. Tuochy subarahnoidaalse ruumi kateteriseerimise tehnikat kusejuha kateetri abil. Plastikateetrite tulekuga on huvi pikaajalise spinaalanesteesia vastu elavnenud. 28G kateeter sisestati läbi 22-23G nõelte subarahnoidaalsesse ruumi (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Kuna USA-s on aga arenenud rasked tüsistused cauda equina sündroomi näol (Rigler et al., 1991), on Toidu- ja Ravimiamet alates 1992. aastast mikrokateetrite kasutamine pikaajaliseks spinaalanesteesiaks keelanud. Teised riigid on järginud Ameerika Ühendriikide eeskuju, mistõttu on pikaajalist spinaalanesteesiat käsitlevate uuringute arv oluliselt vähenenud. Seejärel selgus, et selle tüsistuse põhjuseks ei olnud mitte mikrokateeter, vaid kasutatud 5% hüperbaariline lidokaiini lahus.
Praegu on kliinikus pikaajaline spinaalanesteesia asendamisel spinaalanesteesia meetodiga.
Pikaajalise spinaalanesteesia näidustused on mis tahes kestusega ja traumaatilised kirurgilised sekkumised, mis tehakse innervatsioonitsoonis Th 10-S 5: käärsoolel, põiel, naiste suguelunditel, kõhukelmes, aordis ja niudeveresoontes, alajäsemetel, neerusiirdamise ajal. Kvaliteetse operatsioonijärgse valu vaigistamise vajadus viitab ka sellele piirkondliku anesteesia tehnikale.
Vastunäidustused ei erine rutiinse spinaalanesteesia omadest.

Subarahnoidaalse ruumi kateteriseerimise tehnika

Istumisasendis või küljel L-st madalamal tasemel sisestatakse ümbris lülidevahelisse sidemesse. Subarahnoidaalne ruum torgatakse läbi sisestusava Crawfordi nõelaga, mida kinnitab tserebrospinaalvedeliku ilmumine nõela paviljoni. Arvestades selle väikest läbimõõtu, tuleks varuda kannatlikkust. Mikrokateeter sisestatakse nõela otsast 3 cm distaalselt, seejärel eemaldatakse nõel ja mandriin kateetrist. Kateetri proksimaalne ots on ühendatud adapteri ja filtriga. Tuleb meeles pidada, et mikrokateetri vabaks sisestamiseks on vaja Crawfordi nõela ots asetada võimalikult lähedale kõvakoti seljaseinale, vastasel juhul puutub kateeter vastu kõhuseina. Juba sisestatud kateetri eemaldamine läbi nõela on rangelt keelatud selle läbilõikamise ohu tõttu.
Anesteesia algab juurdepääsuga venoossele voodile ja mahulise koormuse loomisega 1000,0-1500,0 ml kristalloide. Erandiks on neerusiirdamise ajal kroonilise neerupuudulikkusega patsientide kontingent, kes on hüperhüdratsioonis.

Kahe segmendi meetod
Spinaal- ja epiduraalanesteesia viiakse läbi erinevates lülidevahelistes ruumides. Esmalt tehakse epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine, hinnatakse testdoosi mõju, seejärel tehakse allpool sobival tasemel spinaalanesteesia.
Spinaaalanesteesia spinaalseks komponendiks on lidokaiini 2% vesilahused, lidokaiini 1% hüperbarilised lahused, 0,5% bupivakaiini lahused, lidokaiini lahuste kombinatsioon fentanüüliga (100 μg) ja/või klonidiiniga (100 μg). kasutatud.
Kui on vaja anesteesiatsooni laiendada, manustatakse lokaalanesteetikumide lahuseid (5-8 ml 2% lidokaiini lahust) epiduraalselt osade annustena. On iseloomulik, et anesteesiatsooni laiendamine ühe segmendi võrra nõuab vähem
anesteetikumi annustes kui tavapärase epiduraalanesteesiaga (E. Yu. Gallinger, 1995).
Spinaaalanesteesia oluline tunnus on punktsioonijärgsete peavalude esinemissageduse vähenemine 1,3%-ni (L.E.S. Carrie, 1990). See on ühelt poolt tingitud asjaolust, et epiduraalkateeter "splanib" kõvakesta ämblikuvõrkkesta külge, teisalt takistab lokaalanesteetikumi lahuse viimine epiduraalruumi tserebrospinaalvedeliku väljavoolu. subarahnoidaalne ruum.
Seega võimaldab spinaal-epiduraalanesteesia saada usaldusväärse spinaalblokaadi, kiiresti alustada operatsiooni ja vajadusel pikendada anesteesiat nii operatsiooni ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil.
Spinaaalanesteesia kliiniline rakendamine. Kombineeritud spinaal-epiduraalanesteesia kõhuõõneoperatsioonidel
Kõhukirurgia spinaal-epiduraalanesteesia näidustused on kirurgilised sekkumised maos, kõhunäärmes, sapiteedes, sooltes, suurte ventraalsete songadega.
Esmalt kateteriseeritakse epiduraalruum Th 7-8 tasemel ja kateeter kinnitatakse kleepplaastriga, seejärel süstitakse 8-12 ml 2% lidokaiini lahust kombinatsioonis 100 µg fentanüüli ja 100 µg klonidiiniga. intratekaalselt L 2-3 tasemel. 5-7 minuti pärast tekib sensoorne blokaad, mis saavutab taseme Th 2-4. Operatsioon tehakse 70-100 mg/kg GHB taustal mehaanilise ventilatsiooni tingimustes (MOD-70-75 ml/kg, FiO, "0,3). Tsentraalsete hemodünaamiliste parameetrite säilitamine piisaval ja stabiilsel tasemel viiakse läbi infusioon-transfusioonraviga, andes patsiendile Trendelenburgi asendi (10-15 °), antikolinergiliste ravimite kasutuselevõtu ja vastavalt näidustustele (bradükardia, vererõhu langus). adrenomimeetikumid (VI Strashnov ja teised ., 1997).
Kombineeritud spinaalanesteesia kestus on 3,5-4,5 tundi. Epiduraalanesteesia preparaatidena kasutatakse lidokaiini l-2% lahuseid või selle kombinatsiooni 50 μg klonidiini ja 50 μg fentanüüliga. Võimalik on kasutada 0,25–0,125% bupivakaiini lahuse ja fentanüüli kombinatsiooni (50 mikrogrammi fentanüüli 50 ml lokaalanesteetikumi lahuse kohta), mida manustatakse pidevalt doseerimissüstlaga kiirusega 6–8 ml tunnis.

V peatükk. EPIDURAALANESTeesiA JA ANALGEESIA

Epiduraalanesteesia ja analgeesia näidustused

1. Kirurgilised sekkumised rindkere organitele, kõhuõõnde, uroloogilised, proktoloogilised, sünnitusabi-günekoloogilised, alajäsemete operatsioonid.
2. Kirurgilised sekkumised raske kaasuva patoloogiaga patsientidel (ülekaalulisus, südame-veresoonkonna ja kopsuhaigused, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus, ülemiste hingamisteede deformatsioon), eakatel ja seniilsetel patsientidel, "täis" kõhuga patsientidel.
3. Kombineeritud anesteesia komponent.
4. Rasked kombineeritud skeletivigastused (roiete, vaagnaluude, alajäsemete hulgimurrud).
5. Operatsioonijärgne valu leevendamine.
6. Pankreatiidi, peritoniidi, soolesulguse, astmaatilise seisundi ravi komponent.
7. Võitlus kroonilise valu vastu.
Epiduraalanesteesia ja analgeesia suhtelised vastunäidustused
1. Lülisamba deformatsioon (küfoos, skolioos jne), mis raskendab epiduraalruumi punktsiooni.
2. Närvisüsteemi haigused.
3. Hüpovoleemia.
4. Arteriaalne hüpotensioon.
5. Narkootiliste analgeetikumide epiduraalne manustamine ei ole näidustatud operatsioonijärgsel perioodil patsientidele, kellel on suur risk anastomootiliste lekete tekkeks (mao resektsioon vähi korral).
Epiduraalanesteesia ja analgeesia absoluutsed vastunäidustused
1. Põletikulised nahakahjustused kavandatava epiduraalpunktsiooni piirkonnas.
2. Tugev šokk.
3. Patsiendi soovimatus läbida epiduraalanesteesiat.
4. Sepsis ja septilised seisundid.
5. Vere hüübimissüsteemi rikkumine (epiduraalse hematoomi oht).
6. Suurenenud intrakraniaalne rõhk.
7. Ülitundlikkus lokaalanesteetikumide või narkootiliste analgeetikumide suhtes.
Patsiendi psühholoogiline ettevalmistus epiduraalanesteesiaks hõlmab kohustuslikku konfidentsiaalset vestlust patsiendiga enne operatsiooni, mille käigus anestesioloog peab talle lihtsalt ja taktitundeliselt selgitama, miks just see meetod anesteesiaks valiti, kuidas anesteesiat tehakse, millised aistingud võivad tekkida ja kuidas patsient peab käituma.juhtima. Patsiendi ebapiisav teadlikkus epiduraalanesteesia võimalustest ja eelistest, isiklik negatiivne kogemus, patsienti ümbritsevate inimeste negatiivne suhtumine põhjustavad sageli patsiendi ettevaatlikku suhtumist seda tüüpi anesteesiasse. Kogemus näitab aga, et reeglina saab pärast konfidentsiaalset vestlust negatiivset suhtumist epiduraalanesteesiasse ületada, eriti eakatel, tasakaalukatel patsientidel, kõrge intelligentsusega inimestel ja pikalt haigetel inimestel. Üldiselt on usaldusliku suhte loomine anestesioloogi ja patsiendi vahel ülimalt oluline.
Narkootikumide ettevalmistamine hõlmab öösel unerohtude, antihistamiinikumide ja väikeste rahustite määramist. 30 minutit enne patsiendi operatsioonituppa transportimist süstitakse intramuskulaarselt dormicumi annustes 0,1 mg/kg, mis loob hea tausta anesteesia läbiviimiseks, kuna ravimil on suurepärane anksiolüütiline, amnestiline ja rahustav toime. Narkootilisi analgeetikume (promedool) ei soovitata kasutada tugeva rahustava toime tõttu. Atropiini, kui see on näidustatud, on kõige parem kasutada operatsioonilaual.
Peame kõige otstarbekamaks teha epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine mitte operatsioonipäeval, vaid eelmisel päeval. Sel juhul luuakse rahulik keskkond, anestesioloog ei ole ajaliselt piiratud, mis võimaldab hoolikalt, kiirustamata teha kõik vajalikud manipulatsioonid. Ajapuudus operatsioonipäeval, kiirustamine, operatsiooni algust ootavad kirurgid ja ebatõhusa epiduraalanesteesiaga opereeriva personali isikliku "reitingu" languse oht ei aita kaasa kõrgete operatsioonide elluviimisele. kvaliteetne anesteesiahooldus.

Epiduraaltehnika

Epiduraalruumi punktsioon tehakse külili istuval või lamaval patsiendil.
Istumisasend: patsient istub operatsioonilaual, alajäsemed on puusa- ja põlveliigestes täisnurga all kõverdatud, keha on maksimaalselt ettepoole kõverdatud, pea on langetatud, lõug puudutab rindkere, käed on puusa- ja põlveliigeses. põlved.
Lamades külili: alajäsemed on puusaliigestes maksimaalselt kõverdatud, põlved on viidud mao poole, pea on kõverdatud, lõug surutud rinnale, abaluude alumised nurgad asuvad samal vertikaalsel telg. Assistent peaks hoidma patsienti selles asendis ja samal ajal jälgima tema seisundit.
Nahka kavandatava punktsiooni piirkonnas ja anestesioloogi käsi tuleks ravida hoolikamalt kui kirurgid (kirurgi jaoks on oluline vältida haava nakatumist, anestesioloogi jaoks - epiduriiti või meningiiti!).
Epiduraalpunktsiooni tase valitakse sõltuvalt kirurgilise sekkumise piirkonnast (tabel 9) ja vastavast elundite segmentaalsest innervatsioonist (joonis 8).
Tabel 9 Epiduraalanesteesia tase sõltuvalt kirurgilise sekkumise piirkonnast
Th 2- Th 4 Rind (süda, kopsud)
Th 5- Th 7 Magu, kaksteistsõrmiksool, sapipõis, kõhunääre
Th 7- Th 9 Jejunum ja niudesool
Th 8- Th 10 Pime ja tõusev käärsool
Th 10- Th 12 Kahanev käärsool, sigmakäärsool
L 2- L 5 Pärasoole, kõhukelme
Th 10- L 1 Emakas, neerud, kusejuhad
L 2- L 4 Eesnääre, kusepõis
L 2- L 5 Alajäsemed

Riis. 8. Naha segmentaalse innervatsiooni skeem.
Anatoomilised ja topograafilised orientiirid punktsioonitaseme valimisel on toodud tabelis 10.
Tabel 10. Anatoomilised maamärgid punktsiooniks
С VII kaelalüli 7. ogajätke
Th 2 kere ja rinnaku käepideme ühendus
Th 4 rinnanibu
Th 7 - 8 joon, mis ühendab abaluude alumisi nurki, xiphoid protsess
Th 10 naba
Th 12XII paar ribi
L 1 häbemeliiges
L 4 - 5 joon, mis ühendab iliumi tiibade harju
Pärast punktsioonikoha töötlemist antiseptilise lahusega tehakse naha ja aluskudede anesteesia 0,5% novokaiini lahusega. Anesteseeritakse ainult nahk, nahaalune kude ja seljaaju side. Edasi allavoolu ei ole peaaegu mingeid valuretseptoreid ja novokaiini süstimine lülidevahelisse sidemesse võib anda Dogliotti testis resistentsuse kaotuse, kuna Tuohy nõel liigub epiduraalsesse ruumi. Nahk torgatakse jämeda nõelaga. Epiduraalnõel sisestatakse rangelt keskjoonele, järgides sagitaaltasandit. Sõltuvalt punktsiooni tasemest peaks nõela suund vastama ogajätkete suunale. Kui nimmepiirkonnas on nõela ja nahapinna moodustatud nurk umbes 90°, siis alumises rindkere piirkonnas kuni 50° ja ülemises rindkere piirkonnas 30°-40°. Epiduraalruumi jõudmiseks läbib nõel nahka, nahaalust kudet, supraspinoosseid, interspinoosseid ja kollaseid sidemeid.
Nahapinna ja epiduraalruumi vaheline kaugus on keskmiselt 5 cm. Rasvunud patsientidel see suureneb, mõnikord kuni 7-8 cm.
Epiduraalruumi suurused lülisamba erinevates osades on erinevad (tabel 11).
Tabel 11 Epiduraalruumi mõõtmed lülisamba erinevates osades, mm
Kael 1,0 - 1,5
Rinna ülaosa 2,5 - 3,0
Rindkere alumine osa 4,0 - 5,0
Nimme 5,0 - 6,0

Epiduraalruumi tuvastamine

1. Vastupanuvõime kadumise märk. Kui nõel liigutatakse ettevaatlikult füsioloogilise lahuse või õhuga täidetud süstlaga, mis on kinnitatud kollase sideme kaudu, on tunda kerget klõpsatust või langust. Süstla kolvi vaba liikumine ettepoole näitab, et nõel on sattunud epiduraalruumi.
2. Õhumull. Torke nõela külge kinnitatud soolalahuse süstlas on väike õhumull. Torkamise ajal surutakse mull kolvile perioodilise survega kokku. Epiduraalruumi sattudes kaob mulli vetruv toime, sest. lahus läbib nõela takistuseta.
3. Epiduraalruumi indikaator. Indikaator on umbes 15 cm pikkune standardse intravenoosse kateetri tükk.Indikaator täidetakse 1 ml anesteetikumi või isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, seejärel loksutatakse õrnalt, nii et vedelikusammas muutuks õhumullidega segatud tilkadeks. Pärast seda ühendatakse indikaator lülidevahelisse sidemesse sisestatud punktsiooninõelaga ja nõel juhitakse edasi läbi kollase sideme epiduraalruumi. Nõela otsa sisenemisega epiduraalruumi kaasneb õhumullide järsk liikumine nõela suunas. Vedeliku ja õhu sammas indikaatoris hakkab sünkroonselt kõikuma südame kokkutõmbumisega. Mõnikord esineb patsiendi hingamisel suurema amplituudiga aja kõikumisi.
4. Märk rippuvast kukkumisest. Kui nõel läbib kollase sideme paksuse, riputatakse nõela paviljonile tilk lokaalanesteetikumi lahust. Kui see siseneb epiduraalruumi, tõmmatakse tilk selles oleva negatiivse rõhu tõttu nõela luumenisse, eriti inspiratsiooni ajal.
5. Kui epiduraalruumi punktsiooni ajal hakkab nõelast eralduma vedelikku, tuleb nõel tõmmata 2-3 mm tagasi, kuni vedeliku eraldumine peatub, mis näitab, et nõela ots on epiduraalruumis. . Kateteriseerimise ajal on tõenäosus, et kateeter satub subarahnoidaalsesse ruumi, väike, kuna. kateetri liikumissuund määratakse nõela kaldenurga järgi.
Eakatel ja seniilsetel patsientidel tekivad lülisambavaheliste sidemete degeneratiivsete muutuste tõttu õõnsused, milles tuntakse nõela vastupanuvõime vähenemist, simuleerides epiduraalruumi punktsiooni. Sel juhul on kasulik "täitesüstla" test: 1 ml soolalahust ja 1,0 -1,5 ml õhku süstitakse kiiresti läbi torkenõela, kohe pärast seda, eemaldades sõrme kolvi küljest. Nõela õige asukoha korral ei toimu vedeliku tagasivoolu või selle kogus ei ületa 0,2 ml. Samuti on võimalik teha proovikateteriseerimine, sest. kateetri läbimist epiduraalruumi iseloomustavad spetsiifilised kombatavad aistingud kerge elastse takistuse kujul.
Erinevate seadmete (indikaatorid, kapillaartorud jne) kasutamine epiduraalruumi tuvastamiseks ei ole praktikas laialt levinud.
Pärast seda, kui on veendunud, et punktsiooninõel on õiges asendis, sisestatakse kateeter läbi selle valendiku. Kui kateetri ots siseneb epiduraalruumi, on tunda kerget takistust. Kateeter viiakse 3–5 cm sügavusele (joonis 9), seejärel eemaldatakse ettevaatlikult punktsiooninõel, asetatakse kateeter piki selgroogu ja tuuakse välja subklaviaalasse, kinnitades kogu ulatuses kleeplindiga.
Kateetri otsa kinnitatakse spetsiaalne adapter või süstlaga ühendamiseks sisestatakse selle luumenisse õhuke nõel. Kohalike anesteetikumide lahused tuleb sisestada läbi bakteriaalse mikrofiltri.
Kateetri asukoha olemuse selgitamiseks epiduraalruumis kasutatakse radiograafiat, mille käigus viiakse kateetrisse vees lahustuvad radioaktiivsed preparaadid (urografiin) mahus 0,6-0,9 ml. Röntgenogramm võimaldab selgelt jälgida kateetri välimist osa, kohta, kus kateeter läbib kudesid, ja sisemist osa, mis asub epiduraalruumis. Mõnel epiduraalkomplektil on radioaktiivsed kateetrid, mis muudab kateetri asukoha leidmise palju lihtsamaks. Kui kahtlete, et kateeter asub epiduraalruumis, tuleb see eemaldada ainult koos nõelaga. Vastasel juhul võib kateetri ots ära lõigata ja jääda kudedesse, sealhulgas epiduraalruumi, mis nõuab selle kiiret eemaldamist.

Joonis 9. Kateetri pikkuse määramine epiduraalruumis.
Näide nr 1. Epiduraalnõela kogupikkus on 11,5 cm. Kateeter viidi läbi nõela valendiku troonimärgini (15 cm võrra). Kateetri pikkus epiduraalruumis: 15-11,5 = 3,5 cm.
1 - epiduraalkateeter. 2-torkeline nõel. 3 - nahk. 4- nahaalune kude. 5 - supraspinous sideme, 6 - spinous sideme, 7 - kollane side. 8 - epiduraalruum, 9 - kõvakesta välimine leht. 10 - subarahnoidaalne ruum.
Pärast epiduraalruumi kateteriseerimist manustatakse lokaalanesteetikumi "testannus" mahus 2,0-3,0 ml. Patsiendi hoolikas jälgimine 5 minuti jooksul paljastab areneva seljaaju blokaadi tunnused (vt IV peatükk). Kui puuduvad andmed spinaalanesteesia tekke kohta, manustatakse lokaalanesteetikumi põhiannus.
Kohalike anesteetikumide annustamine epiduraalanesteesiaks
I. Arvutamine nomogrammi järgi Annus /ml/segm./

Arvutuse näide: Patsient 55 aastat vana, pikkus 180 cm.
Operatsioon - kubemesongi likvideerimine. Innervatsioon: Th 8 - 122 - 5 dermatoomi
L I - 5-5 dermatoomi
S I - 5-5 dermatoomi
Kokku: 15 dermatoomi
Anesteetikumi maht (ml) = 15 x 1,1 = 16,5

II Arvutamine valemiga
V 1 segmendi kohta \u003d 3,113–0,0252 x vanus (aastad)

III Arvestuslik kehakaal
V = 15-17 mg/kg/tunnis
Tabel 11 Lidokaiini 2% lahuse segmentdoos
V = ml/segment x segmentide arv
20 - 30 aastat 1,75 - 1,6 ml/segm
40 - 50 aastat vana 1,50 - 1,4 ml/segm
60-70 aastat vana 1,25-1,1ml/segm
80 aastat 1,0 ml/segm

IV. Kohalike anesteetikumide annustamine lastele
Tabel 13 Trimekaiini annus epiduraalanesteesiaks lastel
vastsündinud 0,5%; 5-7 ml; 10-15 mg/kg
Vähem 1 aasta 1,0%; 4-9 ml; 8-15 mg/kg
1 - 4 aasta 2,0%; vanus + 2 ml; 4-6 mg/kg
5 - 9 aastat 2,0%; vanus + 1 ml; 4-6 mg/kg
9 - 13 aastat 2,0%; kuni 10 ml; 4-6 mg/kg

Mõnede lokaalanesteetikumide kasutamise tunnused epiduraalanesteesias

Lidokaiini maksimaalne ühekordne annus ilma adrenaliinita epiduraalanesteesiaks on 400 mg (4,5 mg/kg), koos adrenaliiniga - 500 mg (7 mg/kg). Rindkere anesteesia korral kasutatakse 10–15 ml 2% lidokaiini lahust (200–300 mg). Nimmepiirkonnas kasutatakse 2% lidokaiini lahust mahus 15-20 ml (300-400 mg), 1,5 ° lidokaiini lahust - 20-25 ml (300-375 mg).
Bupivakaiini maksimaalne ühekordne annus on 150 mg ja kombinatsioonis adrenaliiniga - 200 mg. Maksimaalne ööpäevane annus on 400 mg. Bupivakaiini 0,75% lahuse kasutamisel tehakse ravimi esimene süst mahus 10-20 ml (75-150 mg), korduvad süstid - igaüks 3-5 ml. Anesteesia kestus ulatub 6-9 tunnini. Bupivakaiini 0,25–0,5% lahuse kasutamisel täheldatakse toime algust 10–12 minuti pärast, anesteesia kestus ulatub 4–6 tunnini. Operatsioonijärgsel perioodil peab süstide vaheline intervall olema vähemalt 3 tundi.
Epiduraalanesteesia mepivakaiini kasutatakse 1%, 1,5% ja 2% lahustes. Ravimi maksimaalne ühekordne annus on 400 mg, päevas - 1000 mg. Mepivakaiini 2% lahuse toime algab 7-15 minuti pärast, anesteesia kestus on kuni 3-5 tundi. Süstete vaheline intervall ei tohi olla lühem kui 1,5 tundi.
Nekaiini ühekordne annus on 800 mg ja kombinatsioonis adrenaliiniga - 1000 mg. Epiduraalanesteesia korral rindkere piirkonnas kasutatakse 1,5-2,0 ml / segm. (30-60 mg), nimmepiirkonnas - 2,0-2,5 ml / segment. (40-75mg) 2-3% nekaiini lahus. Ravimi uuesti manustamine annuses, mis on 3–6 ml väiksem kui esialgne annus, viiakse läbi 40–50 minutit pärast esimest süsti. Lahuse kogumaht on 15-25ml (300-750mg). Nekaiiniga anesteesia toimeaeg on 30-60 minutit ja kombineerituna adrenaliiniga 60-90 minutit.
Etidokaiini 1% lahuse ühekordne annus on 300 mg (4,0 mg / kg), adrenaliini kasutamisel - 450 mg (5,5 mg / kg).
Tavaliselt kasutatav annus on 0,7-1,7 ml/segm. Ravimi taaskasutamine toimub 2-3 tundi pärast esimest süsti.
Kohalike anesteetikumide üldised omadused on toodud tabelis 14.
Tabel 14 Epiduraalanesteesias kasutatavate lokaalanesteetikumide omadused
lidokaiin 2%
Max ühekordne annus (mg) 400
Tugevus 1.0
Toksilisus 1.0
Algus (min) 8–12
Kestus (tundides) kuni 1.3
Trimekaiin 2,5%
Max ühekordne annus (mg) 400
Tugevus 0,45
Toksilisus 1.0
Algus (min) 7–10
Kestus (tundides) 1,0 - 1,5
Bupivakaiin 0,5%
Max ühekordne annus (mg) 150
Tugevus 4,0
Toksilisus 2.0
Algus (min) 10–12
prilokaiin 2%
Max ühekordne annus (mg) 900
Tugevus 0,65
Toksilisus 0,77
Algus (min) 10–13
Kestus (tundides) 2,0 - 3,0
mepivakaiin 2%
Max ühekordne annus (mg) 400
Tugevus 1.0
Toksilisus 1.8
Algus (min) 7–15
Kestus (tundides) 3,0 - 5,0
etidokaiin 1%
Max ühekordne annus (mg) 300
Tugevus 4,0
Toksilisus 5.5
Algus (min) 10–12
Kestus (tundides) 4,0 - 6,0
asakaiin 0,75%
Max ühekordne annus (mg) 420
Tugevus 3,5
Toksilisus 3.6
Algus (min) 25–30
Kestus (tundides) 5,0 - 10,0
Nesakaiin 2%
Max ühekordne annus (mg) 800
Tugevus 0,5
Toksilisus 0,3
Algus (min) 1–2
Kestus (tundides) 0,5 - 1,0
Ropivakaiin
Max ühekordne annus (mg) 150
Tugevus 4,0
Toksilisus 2.0
Algus (min) 10–12
Kestus (tundides) 3,0 - 3,5

Siiski ei ole lokaalanesteetikumidel puudusi. Neist levinumate (trimekaiin, lidokaiin) toimeaeg on üsna lühike, mis suurendab meditsiinitöötajate koormust, samuti suureneb epiduraalruumi nakatumise tõenäosus sagedaste süstidega operatsioonijärgsel perioodil. Ravimi suurte annuste esmane manustamine, mitme kaasuva haigusega patsientide arvu suurenemine põhjustab raskete tüsistuste, peamiselt sügava arteriaalse hüpotensiooni tekke.
Viimaste aastate kliiniline kogemus on näidanud, et narkootiliste analgeetikumide kasutamine epiduraalanalgeesia korral annab võimsa ja kauakestva valuvaigistava toime. Analgeesia maksimaalne kestus annab morfiini (kuni 24 tundi või rohkem), minimaalne - fentanüül (kuni 4 tundi). Operatsioonijärgse epiduraalanalgeesia efektiivsus sõltub epiduraalruumi täpsest tuvastamisest ja valuvaigisti kohaletoimetamisest kahjustatud seljaaju segmentidesse. Suur tähtsus on ravimi annuse valikul (tabel 15).
Tabel 15 Epiduraalvalu leevendamiseks kasutatavate narkootiliste analgeetikumide annustamine
Morfiin 2mg - 0,1mg/kg
Fentanüül 100-200 mcg
Petidiin 25-100 mg
Alfentaniil 15-30 mcg
Lofentaniil 5 mcg
Metadoon 4-6 mg
Buprenorfiin 60-300 mcg
butorfanool 1-4 mg
Fenopüridiin 2 mg
Nalbufiin 5 mg
Omnopon 10 mg
Pentasotsiin 0,2-0,4 mg/kg
Laup 5-10 mg
Promedol 20 mg

Kroonilise valuga patsientidele piisab 2-3 mg morfiini manustamisest, operatsioonijärgsel perioodil ägeda valu korral 4-5 mg.
Tähelepanuväärne on, et narkootiliste analgeetikumidega epiduraalanalgeesia ajal tekkivad tüsistused on annusest sõltuvad. Morfiini kasutamisel annuses 5 mg esineb uriinipeetus 60% patsientidest ja 7 mg kasutamisel - 100%.
Tuleb märkida, et morfiin ja fentanüül on Venemaa farmakopöa poolt heaks kiidetud epiduraalseks kasutamiseks.
Täheldati ka epiduraalselt manustatud morfiini valuvaigistava toime vähenemist, mis oli 6.-7. päeval praktiliselt ebaefektiivne.
Epiduraalanalgeesia klonidiiniga, mida kasutatakse annuses 100-200 mcg, on sellistest puudustest ilma.
Klonidiini toime algab 5-6 minuti pärast, piisav analgeesia tekib 15-30 minuti pärast. Klonidiini valuvaigistav toime kestab 3,5 kuni 24 tundi, keskmiselt 8,5 tundi. Veelgi enam, analgeesia kestus ja selle kvaliteet jäid 5.-6. manustamispäeval samaks. Klonidiiniga epiduraalanalgeesia häid tulemusi saavutati 83-90% juhtudest.
Epiduraalselt manustatud klonidiin vähendas 15 minuti pärast süstoolset vererõhku 10-15%, maksimaalne langus toimub 60 minuti pärast - 15-18%. Keskmine dünaamiline rõhk langeb 6,1%, pulss langeb 8,6% ja kogu perifeerne takistus väheneb 8,9%. Südame minutimaht, insuldi maht ja südameindeks ei muutu. Hingamissagedus väheneb 19%, hingamismaht suureneb 31% ja kopsude elutähtsus 50%. PaO2 suureneb 8%, PaCO2 väheneb 9,5%.
Seega on hemodünaamiliste ja hingamisparameetrite muutused epiduraalanalgeesia ajal klonidiiniga normaliseeriva iseloomuga ja aitavad kaasa operatsioonijärgse perioodi sujuvale kulgemisele.

VI peatükk. EPIDUURALALGEESIA RAVIKASUTAMINE

Epiduraalanalgeesia mõju ei piirdu lokaalanesteetikumi või ravimi manustamisest tingitud juhtivuse katkemisega seljaajujuurtes. Epiduraalblokaadi mõjul tekivad organismis mitmesugused ja keerukad paljude organite ja süsteemide füsioloogilised reaktsioonid, mille terapeutiline toime on palju laiem ja sügavam kui valuvaigistavad omadused.
Epiduraalanalgeesia kasutamine teraapias on suhteliselt uus lähenemisviis raskete haiguste ja seisundite ravis, mis põhinevad silelihaste spasmil (bronhiospasm, sulgurlihaste spasm, arteriospasm jne), mis põhineb elundite ja süsteemide segmentaalsel desümpaatilisel kombinatsioonil. teiste spetsiifiliste kokkupuutemeetoditega.kannatuste patogeneesi peamistest seostest. Notsitseptiivse aferentatsiooni blokaadil on nii üldine toime, mis normaliseerib organismi adrenergiliste ja kolinergiliste süsteemide suhet, kui ka lokaalne toime vasodilatatsiooni ja verevoolu suurenemise, silelihaste lõdvestamise ja bronhodilatatsiooni, sulgurlihaste lõdvestamise näol. ja näärmete kanalid.
Epiduraalanalgeesia astmaatilise seisundi korral
Epiduraalanalgeesiast põhjustatud sümpaatiline blokaad astmaatilise seisundiga patsientidel suurendab intrapulmonaalset verevoolu, parandab gaasivahetust kopsudes ja vähendab arteriaalset hüpokseemiat. Analgeesia bronhe laiendav toime põhineb Cannon-Rosenblutti seadusel: "elundi denervatsiooni tulemusena muutuvad selle tundlikud struktuurid selle vahendaja suhtes kordades tundlikumaks" (Kennon W., Rosenblutt A., 1951).
Epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine viiakse läbi tasemel Th3 - 4. Süstitava lokaalanesteetikumi (2% lidokaiini lahus) mahu määrab vajadus blokeerida 7-8 ülemist rindkere segmenti (alates C 7 kuni Th 6 - 8) kiirusega 1 ml / segm., st. 6-8 ml. 30-40 minutit pärast lokaalanesteetikumi manustamist muutub patsiendi hingamine vabamaks, õhupuudus väheneb, väljahingamine muutub täielikumaks, röga väljutamine hõlbustatakse, hingamisteede takistus väheneb, hüpoksia väheneb ja hingamistöö väheneb järsult. Patsientide epiduraalanalgeesia taustal suureneb hingamismaht 50%, minutiline hingamismaht 45% ja kopsude elutähtsus 126%. pH ja PaO 2 suurenevad, PaCO 2 vähenevad Hemodünaamilised parameetrid normaliseeruvad: vererõhk langeb 22,5%, pulss 25%, insuldi maht, südame väljund ja südame indeks suurenevad vastavalt 13% ja 37%. Kogu perifeerne takistus väheneb 13,7%.

Epiduraalanalgeesia ägeda müokardiinfarktiga patsientidel

Ägeda müokardiinfarktiga patsientidel tuleb epiduraalruumi kateteriseerida enne ravi alustamist antikoagulantide ja fibrinolüütikumidega. Vastasel juhul on see absoluutselt vastunäidustatud. Epiduraalanalgeesia ägeda müokardiinfarktiga patsientidel põhjustab patoloogiliste aferentsete impulsside katkemist, millega kaasneb arterite ja arterioolide laienemine, kogu perifeerse resistentsuse vähenemine, rõhk paremas aatriumis ja suurtes veenides, müokardi funktsioon, arütmiate ja virvendusarütmiate sagedus.
Näidustus epiduraalanalgeesia kasutamiseks ägeda müokardiinfarktiga patsientidel on püsiv valusündroom, mida narkootiliste analgeetikumidega ei saa peatada.
Epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine viiakse läbi tasemel Th 3 - 4. Valuvaigistava ravimina kasutatakse lidokaiini 2% lahust annuses 0,5-1,0 ml/segm. 8 segmendi (C 5-Th 5) blokeerimiseks kasutatakse tavaliselt 5-8 ml lokaalanesteetikumi lahust. Valuvaigistava toime kestus on 4-5 tundi. Kohaliku anesteetikumi lahuse kombineeritud kasutamisel 3-4 mg morfiiniga pikeneb analgeesia kestus 8-12 tunnini.

Epiduraalanalgeesia pankreatiidiga patsientidel

Pankreatiidiga patsientidel leevendab epiduraalanalgeesia täielikult valu, leevendab vistseraalset vasospasmi, Oddi sulgurlihase, pankrease ja sapiteede spasme, suurendades seeläbi pankrease sekretsiooni ja sapi väljavoolu, suurendades pankrease perfusiooni ning kiirendades vere ja uriini amülaasi normaliseerumist. .
Pankreatiidiga patsiendid, kes peaksid läbi viima epiduraalanalgeesia, on kõigepealt vaja kompenseerida BCC puudulikkust kolloid- ja kristalloidlahuste infusiooniga, kuni CVP ja hematokrit on normaliseerunud.
Epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine viiakse läbi Th 7-8 tasemel. Süstitud anesteetikumi annus määratakse vajaduse järgi blokeerida 7-8 seljaaju segmenti (Th 5-12) kiirusega 1,2-2,0 ml / segm. Tavaliselt kasutatakse 6-10 ml 2% lidokaiini lahust. Toime kestuse pikendamiseks lisatakse lokaalanesteetikumi lahusele 50-100 mg fentanüüli.
Epiduraalanalgeesia radikulaarse valu sündroomi korral
Epiduraalanalgeesia kasutamise näidustuseks on püsiv, tugev radikulaarne valusündroom, mis ei allu tavapärastele konservatiivse ravi meetoditele.
Kohaliku tuimestuse all tasemel L 1 -2 torgatakse epiduraalruum ja esmalt sisestatakse segu, mis koosneb 5-6 ml 2% lidokaiini lahusest või 0,5% markaiini lahusest, 50-100 μg fentanüülist ja 100 ug. -200 μg klonidiini ja seejärel glükokortikoidi. Viimastena kasutatakse metüülprednisolooni (60-120 mg), hüdrokortisooni (100-150 mg).
või triamtsinoloon (75-50 mg). Kortikosteroid enne manustamist lahjendatakse 5-10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.
Enne epiduraalruumist eemaldamist tuleb nõel läbi pesta, et vältida fistulite teket, sest. isegi kortikosteroidide vähesed kontsentratsioonid aitavad kaasa nende moodustumisele.
Valusündroom peatub 15-20 minuti jooksul pärast epiduraalsüsti. Vajadusel viiakse ülaltoodud ravimite segu uuesti sisse 24-48 tunni pärast. Tavaliselt piisab 1-2 süstist.

Epiduraalanesteesia ja analgeesia oblitereeriva endarteriidi ja alajäsemete isheemiliste häiretega patsientidel

Epiduraalne blokaad oblitereeriva endarteriidiga patsientidel lülitab välja kahjustatud piirkonna patoloogilised impulsid, parandab lokaalset verevoolu, leevendab arterioolide ja silelihaste spasme, mis viib nõiaringi katkemiseni: spasm - isheemia - valu - spasm.
Epiduraalanesteesia ja analgeesia näidustused oblitereeriva endarteriidiga patsientidel:
1. Terapeutilistel eesmärkidel - haiguse spastilises staadiumis.
2. Prognoosilistel eesmärkidel - sümpatektoomia näidustuste määramisel. Positiivse efekti korral (jäseme soojenemine, valu kadumine, naha värvuse paranemine jne) on näidustatud sümpatektoomia, kui aga epiduraalanesteesia ei ole efektiivne, siis sümpatektoomiat ei näidata.
3. Patsientide ettevalmistamine alajäsemete veresoonte operatsiooniks (epiduraalblokaad leevendab tõhusalt tugevat valu, parandab alajäsemete verevoolu, parandab troofilisi protsesse, leevendab psühho-emotsionaalset stressi, normaliseerib und).
4. Anesteesia operatsiooni ajal.
5. Operatsioonijärgne analgeesia.
Epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine viiakse läbi tasemel L1-2. Haiguse spastilises staadiumis süstitakse epiduraalselt 15 ml lidokaiini 2% lahust, pealegi on esimesel 2-3 päeval manustamisintervall 4 tundi, seejärel R 7-10 päeva pärast 6 tundi. Operatsioonieelseks ettevalmistuseks on epiduraalne kasutamine 3-7 mg morfiini päevases annuses vähemalt 10 mg, klonidiini 100-200 μg päevase annusega vähemalt 400 μg või kombinatsioonis 4 mg morfiini 50-100 μg klonidiini. Operatsiooni ajal kasutatakse lokaalanesteetikumide lahuseid koos klonidiiniga.
Operatsioonijärgsel perioodil saadi hea valuvaigistav toime pärast 5-7 mg morfiini, 100-200 μg klonidiini või 4 mg morfiini ja 50-100 μg klonidiini kombinatsiooni manustamist. Tähelepanuväärne on see, et klonidiin ei muutnud nii pärast esimest epiduraalset süsti kui ka pideva kasutamise 5.-6. päeval valuvaigistava toime raskust ja kestust. Keskmiselt kestab klonidiini valuvaigistav toime 5 tundi.

Epiduraalanesteesia diabeediga patsientidel

Epiduraalanesteesia, põhjustamata kontrainsulaarsete hormoonide stressi tootmist, väljendunud glükogenolüüsi ja kõhunäärme insuliini tootva funktsiooni pärssimist, hoiab ära liigse kataboolse reaktsiooni vastuseks kirurgilisele agressioonile ja säilitab süsivesikute metabolismi ratsionaalsed adaptiivsed mehhanismid. Kõik ülaltoodu on aluseks epiduraalanesteesia kasutamisele suhkurtõvega patsientide kirurgiliste sekkumiste korral.
Selle patsientide kategooria epiduraalanesteesia kasutamise näidustused on pikaajalised traumaatilised operatsioonid kõhuõõne alumisel korrusel ja alajäsemetel.
Pärast kateetri paigaldamist epiduraalruumi sobivale tasemele ja testannuse manustamist manustatakse lokaalanesteetikumi põhiannus fraktsionaalselt kahes etapis. Esimesel etapil on 2% lidokaiini lahuse maht 7-10 ml, teises, 10-15 minuti pärast - 5-7 ml.
Kohaliku anesteetikumi põhiannuse kaheetapiline kasutuselevõtt võimaldab teil BCC-d õigeaegselt täiendada, valida lokaalanesteetikumi optimaalse annuse ja vältida arteriaalset hüpotensiooni.
Anesteesia säilitamine operatsioonisisesel perioodil viiakse läbi 5-7 ml lidokaiini 2 ° o lahuse sisseviimisega 1,0-1,5-tunnise intervalliga. Valuvaigistamiseks operatsioonijärgsel perioodil on soovitav kasutada narkootiliste analgeetikumide kombinatsiooni tsentraalsete adrenomimeetikumidega.

Epiduraalanalgeesia operatsioonijärgsel perioodil

Valusündroomi toetavad neli valuimpulsside allikat - naha-, sümaatilised, vistseraalsed ja humoraalsed, mis omakorda põhjustavad reflektoorseid veresoonte spasme, moodustades nõiaringi, mis lõpuks viib üldise ja organite hüpodünaamiani ning erinevate tüsistuste tekkeni. .
Vastavalt oma toimemehhanismile on epiduraalanalgeesia võimeline täielikult ära hoidma esimeste Іreh komponentide mõju, mis mõjutab oluliselt postoperatiivse perioodi kulgu. Efektiivse epiduraalanalgeesia tingimustes peatub valusündroom täielikult, suureneb patsientide motoorne aktiivsus, nad saavad vabalt hingata ja röga välja köhida ning enda eest hoolitseda. Hõlbustab hingamisharjutusi.
Epiduraalanalgeesia sümpatolüütiline toime aitab leevendada refleksvasospasmi, suurendab soolestiku motoorikat ning suurendab elundite ja kudede perfusiooni.
Epiduraalruumi punktsiooni ja kateteriseerimise tase viiakse läbi sõltuvalt kirurgilise sekkumise piirkonnast. Valuvaigistitena kasutatakse lokaalanesteetikumide, narkootiliste analgeetikumide ja tsentraalsete adrenergiliste ravimite lahuseid.
Tähelepanuväärne on, et seljaaju tagumiste sarvede neuronites notsitseptiivsete impulsside modulatsiooni blokeerimist põhjustavate narkootiliste analgeetikumide operatsioonieelse epiduraalse manustamisega kaasneb pikem postoperatiivne analgeesia kui operatsioonijärgse opiaatide manustamisega. Niisiis, 4 mg morfiini epiduraalse manustamisega 45-60 minuti jooksul. enne operatsiooni on operatsioonijärgse analgeesia kestus 15-20 tundi või rohkem, samas kui kohe operatsiooni lõpus manustatud sama annus morfiini annab valu leevendust umbes 10-12 tunniks.
Epiduraalanalgeesia on oma efektiivsuselt kõige füsioloogilisem p / o anesteesia meetod, mis ületab oluliselt narkootiliste analgeetikumide tavapärast parenteraalset manustamist ning omab hingamis- ja vereringeparameetreid normaliseerivat toimet, mis vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu ja hõlbustab operatsioonijärgset perioodi. .

Epiduraalanalgeesia sünnitusvalu leevendamiseks

Epiduraalanalgeesia kasutamise näidustused on igasugune sünnitus, kui seda tüüpi valuvaigistitele pole vastunäidustusi, eriti sünnitust ebakoordineeritud emaka kontraktsioonidega, kaksikutega sünnitust, sünnitust sünnitusabi tangidega, rasedate naiste hilise toksikoosiga, samuti raske kaasneva ekstragenitaalse patoloogia (suhkrudiabeet, maksahaigus, neeruhaigus, südamehaigus, hüpertensioon) esinemine. Keisrilõike ajal kasutatakse ka epiduraalanesteesiat.
Kohalike anesteetikumide transplatsentaarne läbilaskvus on näidatud tabelis 16.
Tabel 16 Kohalike anesteetikumide transplatsentaarne läbilaskvus
Lidokaiin 0,45 - 0,7
Trimekaiin 0,46-0,67
Bupnvakaiin 0,26-0,45
Mepivakaiin 0,7
Prilokaiin 1,0 - 1,2
Etidokaiin 0,14-0,35
Sünnituse anesteesiaks tehakse epiduraalruumi punktsioon ja kateteriseerimine tasemel L 3-4. Analgeesia algab emaka os avanemisega 5-6 cm Sünnituse esimeses etapis süstitakse 10-12 ml 1% lidokaiini lahust. Lootepea painde ja sisemise pöörlemise lõppedes süstitakse täiendavalt 10-12 ml 2% lidokaiini lahust.
Keisrilõike puhul peaks süstitava lokaalanesteetikumi kogus olema piisav, et blokeerida segmente Th5 kuni L5.

Epiduraalanalgeesia kroonilise valu sündroomi korral vähihaigetel

Ravimatute vähivormide valu vastu võitlemiseks kasutatakse lisaks narkootilistele analgeetikumidele epiduraalset keemilist denervatsiooni.
Epiduraalse keemilise denervatsiooni meetod.
– epiduraalruumi kateteriseerimine
- Pärast lokaalanesteetikumi prooviannuse kasutuselevõttu määratakse nahaanesteesia piirid.
- 30 minutit pärast lokaalanesteetikumi tavalise annuse manustamist süstitakse epiduraalselt (aeglaselt!) 1-2 ml 96 alkoholi.
Valu kadumine või märkimisväärne vähenemine toimub 5.-7. päeval. Kui valusündroom püsib, korratakse alkoholisüsti. Tavaliselt piisab 2-3 alkoholisüstist.

VII peatükk. EPIDURAAL- JA SPINAALANESTESIA JA ANALGEESIA TÜSISTUSED

Õigesti teostatuna on epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia lihtsad ja ohutud valu leevendamise meetodid. Peamine põhjus, miks nende rakendamisel tekivad tüsistused, on anestesioloogi madal kvalifikatsioon, kes lisaks soovile neid meetodeid omandada peavad omama sügavaid teoreetilised teadmised epiduraalanesteesiast ja spinaalanesteesiast ning valdama tehnikat. elustamisest. Praktika näitab, et kogemuste kogunemisega väheneb piirkondliku anesteesia läbiviimisel ebaõnnestumiste ja tüsistuste sagedus oluliselt.

Epiduraalanesteesia tüsistused

Kõvakesta perforatsioon esineb 0,4–0,8% juhtudest ja seda diagnoositakse nõelapaviljonist sooja tserebrospinaalvedeliku väljavooluga. Selle tüsistuse oht on minimaalne, kui see tuvastatakse õigeaegselt. Sel juhul on võimalik kas keelduda epiduraalanesteesiast või teha pikaajalist spinaalanesteesiat või teha epiduraalruumi punktsioon segmenti kõrgemale või tõmmates nõela 2-3 mm tagasi kuni tserebrospinaalvedeliku vooluni. peatub, kateteriseerida epiduraalruum ja ravida anesteesiat spinaalsena (testitav annus manustatakse mahus 2-Zml ja kui spinaalanesteesia ei arene 10-15 minuti jooksul, manustatakse lokaalanesteetikumi põhiline arvestuslik annus). Kõvakesta perforatsioon tingib igal juhul vajaduse morfiini epiduraalsest kasutamisest loobuda. Fentanüüli kasutamine annuses kuni 50 mikrogrammi on vastuvõetav.
Kateetri tüsistused. Kateetri optimaalne sügavus epiduraalruumi kateteriseerimisel on 3-5 cm Sügava kateteriseerimise korral suureneb kateetri nihkumise tõenäosus epiduraalruumi anterolateraalsetesse osadesse, selle väljumine lülidevaheliste avauste kaudu epiduraalruumist väljapoole ja kahjustus venoossetele põimikutele. Paljudel juhtudel määrab see mosaiigi kujunemise, anesteesia ebapiisavuse, ühepoolse anesteesia. Epiduraalruumi sügav kateteriseerimine on täis kateetri paindumise ja sõlme minemise ohtu. Kui kateeter viiakse alla 2 cm kaugusele, võib see epiduraalruumist väljuda, eriti kui patsiendi kehaasend muutub.
Arteriaalne hüpotensioon. Vererõhu langust enam kui 30% võrra esialgsest peetakse tüsistuseks, mis esineb 9% epiduraalanesteesia all opereeritud patsientidest. Arteriaalne hüpotensioon esineb sageli patsientidel, kellel on südame-veresoonkonna süsteemi vähenenud kompenseerivad võimed (vanemas eas, nõrgestatud, kõhnunud, esialgse hüpovoleemiaga patsiendid).
Hüpotensiooni otsesed põhjused on:
- Suhteliselt suure annuse lokaalanesteetikumi kasutuselevõtt, mis blokeerib rohkem kui 10 seljaaju segmenti.
– lokaalanesteetikumi lahuse kasutuselevõtt kõvakesta märkamatu perforatsiooni taustal ja anesteetikumi tungimine subarahnoidaalsesse ruumi.
Laia sümpaatilise blokaadi tulemusena väheneb veresoonte toonus ja kogu perifeerne resistentsus ning suureneb veresoonkonna läbilaskevõime, mis viib raske hüpotensiooni tekkeni.
Kohaliku anesteetikumi subarahnoidne allaneelamine annuses, mis ületab oluliselt spinaalanesteesias kasutatavat annust, põhjustab 2-5 minuti jooksul raske hüpotensiooni, väljendunud "navikulaarse kõhu", diafragmaalse hingamise, millele järgneb apnoe, teadvusekaotuse ja paralüüsi. alajäsemed. Seda seisundit nimetatakse täielikuks seljaaju blokaadiks.
Patsiendi kehas täieliku seljaaju blokaadi tekkimisel toimuvate muutuste olemus on seletatav asjaoluga, et anesteetikum, mis levib kraniaalses suunas, blokeerib järjestikku seljaaju närvide juured, mis hõlmavad preganglionaalseid sümpaatilisi kiude ja kiude. mis innerveerivad roietevahelisi hingamislihaseid. Selle tulemusena areneb hüpogenia, mille raskusaste sõltub vasodilatatsiooni astmest. Kui anesteetikumi saavutab Th 1 taseme, lülitatakse kõigi roietevaheliste lihaste innervatsioon välja ja hingamist toetab üks diafragma. Samuti on välja lülitatud südame sümpaatiline innervatsioon, mis põhjustab bradükardiat, müokardi kontraktiilsuse ja südame väljundi vähenemist.
Ennetavad meetmed epiduraalanesteesia negatiivsete ilmingute vastu võitlemiseks hõlmavad patsientide hoolikat valimist, lokaalanesteetikumide täpset annust (mitte rohkem kui 10 segmendi blokaad), infusioonravi hüpervoleemilise hemodilutsiooni režiimis operatsioonieelsel ja intraoperatiivsel perioodil. Sümpaatilise südame ning kõhuõõne ja alajäsemete ulatuslike vaskulaarsete piirkondade tagajärg hüpotensiooni patogeneesi seisukohalt on kõige soovitatavam kasutada adrenomimeetilist efedriini segu, mis kõrvaldab venoosse tagasivoolu puudulikkuse, kõrvaldab bradükardia ja omab positiivset inotroopset toimet.
Oluliselt vähem efektiivne arteriaalse hüpotensiooni tekkes on “puhas” β-adrenomimeetiline mezatoon, mis ei suurenda ei venoosset tagasivoolu ega insuldi mahtu ning lisaks aitab kaasa bradükardia tekkele.
Kriitilistes olukordades on valitud ravim adrenaliin, mis on võimeline taastama vereringet ka siis, kui südametegevus peatub.
Vasopressorite kasutamine annab anestesioloogile aega esmase diagnoosi tegemiseks, võimaldab alustada massiivset infusioonravi ning totaalse seljaaju blokaadi korral mehaanilist ventilatsiooni. Kui ravimeetmeid alustatakse õigeaegselt, on prognoos tavaliselt soodne.
Epiduraalanesteesia spetsiifiline tüsistus sünnituse ajal on Bernard-Horneri sündroomi tekkimine, mis väljendub mioosis, palpebraallõhe ahenemises, enoftalmoses, aga ka pisaravoolus, anisokorias, skleraveresoonte süstimises, naha punetuses, higistamises. ülemiste jäsemete naha teatud piirkondade ja motoorsete häirete samaaegne anesteesia blokaadi küljel. See tüsistus on seotud anesteetikumi laialdase levikuga epiduraalruumis, mille maht on vähenenud, ja emakakaela segmentide tsooni sümpaatilise innervatsiooni blokaadiga. Epiduraalruumi mahu vähenemine on tingitud alumise õõnesveeni veresoonte kokkusurumisest emaka poolt, epiduraalruumi venoossete põimikute laienemisest, mis takistavad anesteetikumi väljavoolu läbi lülidevaheliste avauste ja oksütotsiini kasutamine kontraktsioonide tugevdamiseks.
Lamavas asendis võib rasedatel tekkida aordiõõne kompressiooni sündroom, mille puhul on häiritud venoosne tagasivool südamesse. Alumise õõnesveeni sündroomi ja epiduraalanesteesia sünergism toob kaasa tõsiseid hemodünaamilisi häireid ning seetõttu on sünnitusperioodil soovitav sünnitav naine pöörata vasakule küljele või panna rull parema tuhara alla.
Punktsiooni ajal võib nõel kahjustada epiduraalruumi veene, mis võib põhjustada verejooksu ja hematoomi teket. Kuigi veri väljub reeglina vabalt epiduraalruumist läbi lülidevaheliste avade, on oht, et hematoom pigistab seljaaju, millel on rasked neuroloogilised tagajärjed püsiva halvatuse ja pareesi näol.
Allergilised reaktsioonid lokaalanesteetikumidele on suhteliselt haruldased ja esinevad peamiselt nahalööbe kujul (urtikaaria, villid). Enamasti tekivad need reaktsioonid pärast eetritüüpi anesteetikumide kasutuselevõttu. Haruldased allergilised reaktsioonid, mis tekivad vastusena amiidanesteetikumide manustamisele, on enamasti seotud mitte anesteetikumi endaga, vaid lahuses oleva stabilisaatoriga (naatriummetabisulfit), mille kontsentratsioon võib ulatuda kuni 2 mg/ml (J. Levy). , 1990).
Patsientidel, kellel on esinenud allergilisi reaktsioone lokaalanesteetikumide suhtes või polüallergiaga patsientidel, soovitatakse teha nahatestid, et määrata neile ohutud ravimid.
Katse tehakse kuu aega pärast allergilist reaktsiooni. Patsient ei tohi võtta antihistamiine ja sümpatomimeetikume, metüülksantiine, köha ja külmetuse ravimeid. Kohalikud anesteetikumid lahjendatakse vahetult enne kasutamist isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Küünarvarre nahka töödeldakse alkoholiga ja pastapliiatsi või viltpliiatsiga kantakse peale 2,5x2,5 cm suurused rakud.
Ravimeid süstitakse intradermaalselt ruudu keskele, kuni ilmub 1-2 mm blister (0,01-0,02 ml lahust). Negatiivsete tulemustega valmistatakse ja manustatakse lokaalanesteetikumide lahused, mille kontsentratsioon on 10 korda suurem (tabel 17).
Tabel 17 Nahatestide käigus manustatud lokaalanesteetikumide annused
Intradermaalne 0,02 ml 1:100
Subkutaanne 0,1 ml 1:100
Subkutaanne 0,1 ml 1:10
Subkutaanselt 0,1 ml lahjendamata
Subkutaanselt 0,5 ml lahjendamata
Subkutaanselt 1,0 ml lahjendamata

Reaktsioon loetakse positiivseks, kui esimese 10 minuti jooksul tekib vähemalt 7 mm läbimõõduga infiltraat ja selle olemasolu vähemalt 30 minutit, kui tekivad ja 30 minutit püsivad nahahüpereemiakolded koos üldiste nahareaktsioonidega (nahasügelus). ).
Opiaatidega epiduraalanalgeesia kõige hirmutavam tüsistus on hingamisdepressioon (kuni 0,4% juhtudest). Esimest korda võib see areneda 30-60 minuti pärast (varane depressioon) ja 6-48 tundi hiljem (hiline depressioon). Enamik autoreid märgib, et kõige ohtlikum periood on 6-12 tundi pärast epiduraalset mikrosüsti.
Hingamisdepressiooni tekke põhjuseks on kõvakesta märkamatu perforatsioon epiduraalruumi punktsiooni ajal, opiaatide liigsete annuste epiduraalne manustamine, opiaatide kasutamine epiduraalanalgeesia taustal narkootiliste analgeetikumidega.
Hingamisdepressiooni tekkemehhanism seisneb selles, et epiduraalselt manustatud narkootiline analgeetikum tungib subarahnoidaalse ruumi tagumistesse osadesse, tõuseb tserebrospinaalvedeliku vooluga rostraalses suunas ja seondub hingamiskeskuse piirkonnas asuvate opiaatide retseptoritega.
Kliiniliselt väljendub hingamisdepressioon patsiendi unisuses, täppis-morfiinipupillide olemasolus ja hingamise järkjärgulises vähenemises 4-6 minutini kuni apnoeni välja.
Epiduraalselt manustatud morfiinist põhjustatud hingamisdepressioon elimineeritakse naloksooni infusiooni teel annuses 5 μg/kg.h ning analgeesia nõrgenemine ilmneb alles siis, kui naloksooni annust suurendatakse 10 μg/kg.h. Tähelepanuväärne on, et naloksoon annuses 5–10 μg/kg.h ei kõrvalda mitte ainult hingamishäireid, vaid vähendab oluliselt ka analgeesia sügavust manustatava epiduraalse fentanüüli korral.
Ägedat respiratoorset distressi ravitakse 0,4 mg naloksooni boolusena. Vajadusel manustatakse 2-3 minuti pärast uuesti 0,4 mg naloksooni. Äärmuslikel juhtudel pärast lühiajalist maskiga ventilatsiooni patsient intubeeritakse ja viiakse mehaanilisele ventilatsioonile.
Epiduraalanalgeesia läbiviimisel opiaatidega on soovitatav järgida järgmisi reegleid:
1. Kui kahtlustatakse kõvakesta kahjustust, tuleb morfiini manustamisest loobuda. Vajadusel võib kasutada 25-50 mikrogrammi fentanüüli.
2. Epiduraalset analgeesiat ei tohi suurendada opiaatidega narkootiliste analgeetikumide parenteraalse manustamisega.
3. Ärge ületage epiduraalselt manustatavate narkootiliste valuvaigistite arvestuslikke annuseid.
Narkootiliste analgeetikumidega epiduraalanalgeesia "väikeste" tüsistuste hulgas on sügelus (kuni 8% juhtudest), iiveldus ja oksendamine (kuni 12% juhtudest).
Nahasügelus võib piirduda segmentaalse analgeesia tsooniga, kuid sagedamini täheldatakse seda näol, kaelal, torsos, mõnikord on see üldistatud. Sügeluse sagedus suureneb järsult, kui kasutatakse morfiini annuses 5 mg või rohkem. Sügeluse kestus ja intensiivsus varieerub mitmekümnest minutist mitme tunnini.
Iiveldus ja oksendamine tekivad tavaliselt pärast sügeluse tekkimist, iiveldus ilmneb 4 ja oksendamine 6 tundi pärast epiduraalset mikrosüsti.
Nahasügelus, iiveldus ja oksendamine ei vaja eriravi.
Mööduvat urineerimishäiret epiduraalanalgeesia ajal morfiiniga annuses 5 mg või rohkem täheldatakse 60% patsientidest, kuid see pole keeruline probleem, kuna põie kateteriseerimine toimub enamikul raske patoloogiaga patsientidel intensiivravi osakonnas. diureesi arvestamiseks.
Regionaalanesteesias kasutatavate ravimite üldise toksilise toime ilmingute sagedus on 1–5% ja see on seotud kas lokaalanesteetikumi üleannustamisega või selle intravaskulaarse manustamisega epiduraalruumi veenide juhuslikul kateteriseerimisel. Eriti ohtlik on bupivakaiini intravaskulaarne manustamine, mis põhjustab ravile resistentset südameseiskust.

Kohalike anesteetikumide toksilisuse kliinilised ilmingud.

Kerge raskusaste. Patsiendid kurdavad pearinglust, tinnitust, suuümbruse tuimust. Esineb segadust, pupillide laienemist, iiveldust, hüpertensiooni, tahhükardiat, hingamisdepressiooni.
Keskmise raskusastmega. Patsiendil tekivad näolihaste tõmblused, grimassid, seejärel generaliseerunud toonilis-kloonilised krambid, oksendamine, tahhükardia, vererõhu langus 60-80 mm Hg, hingamispuudulikkus (kuni apnoe).
Raske aste. Patsiendi teadvus kaob koomasse – müdriaas, hingamisseiskus, sügav hüpotensioon, siinusbradükardia, müokardi juhtivuse häired, ventrikulaarsete ekstrasüstolide teke, millele järgneb südameseiskus.
Kohalike anesteetikumide toksiliste ilmingute ravi seisneb eelkõige krambivastaste ainete (barbituraatide) kasutamises, hingetoru intubatsioonis ja mehaanilises ventilatsioonis FiO2=l,0 juures, vereasendajate massilises infusioonis, hormoonide (prednisolokki kuni 30 mg/kg) manustamises. Bradükardia tekkega kasutatakse atropiini (0,5–1,0–1,5 mg). Südame seiskumise korral viiakse läbi elustamismeetmed. Tuleb meeles pidada, et bupivakaiini toksiliste ilmingute põhjustatud südameseiskumise korral tuleb kardiopulmonaalne ajuelustamine läbi viia vähemalt 60 minutit.
Kateetrit ei soovitata jätta patsiendile kauemaks kui 4-7 päevaks, kuna proportsionaalselt selle perioodi pikenemisega suureneb epiduraalruumi nakatumise oht.
Epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia üks kohutavamaid tüsistusi on mädase epiduriidi teke. Selle tüsistuse esimesed nähud ilmnevad 3-7 päeva pärast anesteesia algust ja väljenduvad nõrkuses, peavalus, hüpertermias, valus kateetri piirkonnas või punktsioonina liikumise ajal, ogajätketele koputamisel. lokaalanesteetikumi või ravimi kasutuselevõtt. Hilisemal perioodil on valud hajusad ja täheldatakse naha hüpertensiooni ilmnemist. Protsessi edenedes naha tundlikkus väheneb, refleksid vähenevad juurte kokkusurumise tõttu ja mõnikord ilmneb Kernigi sümptom. Mõnel juhul täheldatakse parapareesi arengut koos vaagnaelundite tundlikkuse vähenemise ja talitlushäiretega.
Mädase epiduriidi esinemise kahtlusel tuleb eemaldada kateeter ja teha selle mikrobioloogiline uuring. Epiduriidi diagnoosimist ja lokaliseerimist täpsustab epiduraalpunktsioon, mille puhul kasutatakse kolme nõela tehnikat (V.I. Kostyunin, 1977). Üks nõel süstitakse eelmise süsti kohale, teine ​​on ühe lüli võrra kõrgemal, kolmas ühe lüli võrra madalamal. Nõelte sisestamine peaks olema väga ettevaatlik, nõela samm ei ületa 1,5-2,0 mm. Epiduraalruumi tuvastamiseks tuleks kasutada õhuga täidetud süstalt (isotooniline naatriumkloriidi lahus epiduraalruumi laiendades hävitab põletikubarjääri, mis reeglina piirab mädase protsessi levikut). Paksu mäda olemasolu näitab epiduraalse abstsessi, hägune vedelik - mädane epiduriit.
Pärast eritise evakueerimist viiakse epiduraalruumi aminoglükosiidirühma antibiootikumid (1 g kanamütsiini või 80 mg gentamütsiini või 3 mg/kg netilmitsiini). Antibiootikumide manustamist korratakse 2-3 korda 2-3 päeva jooksul. Lisaks viiakse läbi massiivne antibiootikumravi kuur, sealhulgas II-III põlvkonna tsefalosporiinide määramine kombinatsioonis 2-3 põlvkonna aminoglükosiididega maksimaalsetes annustes.
Haiguse algperioodil peaks selliseid patsiente uurima neurokirurg, kuna kirurgilise sekkumise optimaalne aeg on lokaalse valu ja radikulaarse valu periood enne lülisamba düsfunktsiooni sümptomite tekkimist (IM Irger, 1988).

Spinaalanesteesia tüsistused

Hüpotensioon on spinaalanesteesia käigu lahutamatu osa. Selle raskusastme määrab anesteesia tase ja asjakohaste ennetusmeetmete rakendamine. Operatsioonieelse infusiooni "tugi" läbiviimine (M. Dobson, 1989), intraoperatiivne infusioonravi hüpervoleemilise hemodilutsiooni režiimis, efedriini kasutamine, anesteetikumi aeglane sisseviimine subarahnoidaalsesse ruumi välistavad tõsiste hemodünaamiliste häirete tekke.
Raske hüpotensiooni ja võimetuse korral infusioonravi kiirust ja mahtu oluliselt suurendada on näidustatud 3-5 minuti jooksul intravenoosne 3,0-3,5 ml / kg patsiendi kehamassi kohta 7,5% naatriumkloriidi lahust. Plasma naatriumisisalduse kiire suurenemine loob kõrge transmembraanse gradiendi ja, mobiliseerides vedelikku interstitsiaalsest ruumist, suurendab intravaskulaarset mahtu, korrigeerides tõhusalt hüpotensiooni.
Kui ennetavaid meetmeid ei võetud, tekib 80% spinaalanesteesia juhtudest järsku sügav hüpotensioon, mis nõuab korrigeerimist kolloidsete lahuste ja adrenomimeetikumide kohese manustamisega.
Narkootiliste analgeetikumide kasutamisel spinaalanesteesiaks võib tekkida hingamisdepressioon. Morfiini hingamist pärssiv toime on proportsionaalne selle manustatud annusega ja väljendub pärast 1-2 mg intratekaalset süstimist.
Hingamisdepressiooni vältimiseks tuleb rangelt järgida narkootiliste analgeetikumide annust, patsient tuleb asetada poolistuvasse asendisse. Naloksooni (0,4 mg) kasutatakse morfiini antagonistina, mis kõrvaldab opiaatide soovimatud toimed. Patsiendi näidustuste kohaselt viiakse nad üle mehaanilisele ventilatsioonile, kuni spontaanne hingamine taastub.
Üks peamisi tegureid, mis põhjustab neuroloogiliste tüsistuste teket spinaalanesteesia ajal, on seljaaju või selle juurte trauma punktsiooni ajal. Seljaaju vigastusega nõelaga kaasnevad teravad valud piki närvitüvesid alajäsemete "lumbago" kujul, mis peaks alati olema murettekitav, kuna see võib põhjustada tõsiseid neuroloogilisi tagajärgi, nagu ishias. paresteesia, jääkhalvatus või "cauda equina" sündroom.
Interspinoosne ligamentoos avaldub tugeva seljavaluna (mitte ainult punktsioonipiirkonnas, vaid kogu selgroos). Selle tüsistuse areng on seotud traumaatiliste manipulatsioonide, korduvate punktsioonide ja aseptilise põletikuga. Reeglina ei vaja seljavalu eriravi ja kaob iseenesest 5-7 päevaga. Püsiva valusündroomi korral on torkekoha darsanvaliseerimise või magneesiumielektroforeesi kasutamine efektiivne.
Selliste tüsistuste vältimiseks tuleb subarahnoidaalse ruumi punktsiooniga rangelt järgida maksimaalset ettevaatust ja anatoomiat.
Peavalu pärast spinaalanesteesiat esineb 1,5–14% juhtudest. Peavalu patofüsioloogiliseks aluseks peetakse kõvakesta jämedat punktsiooni ja sellega seotud liquorröat (S.S. Yudin, 1925, B.A. Petrov, P.C. Lund, 1969). Peavalu põhjusteks punktsioonijärgsel perioodil võib olla tserebrospinaalvedeliku rõhu langus ja ajukelme ärritus.
Punktsioonijärgne peavalu esineb kolm korda sagedamini patsientidel, kellel esines peavalu enne spinaalanesteesiat. Tsefalgia esinemissagedus suureneb märgatavalt naistel vanuses 18–30 aastat, eriti madala kehamassiindeksiga (kaalu/pikkuse suhe), endokriinsete haigustega naistel. Kui nõela lõige on suunatud kõvakesta pikikiududega risti, ulatub punktsioonijärgsete peavalude esinemissagedus 16,1%-ni, kui nõelalõige on suunatud kõvakesta kiudude suhtes pikisuunas, siis vaid 0,24%. (Morris MC et al, 1989). 22G või suuremate nõeltega punktsioonide tegemisel esineb peavalu 10-15%. Tsefalalgia tekkes on oluline ka kasutatav anesteetikum: lidokaiin » bupivakaiin » tetrakaiin (Naulty J.S. et al, 1985). Meie kogemus näitab, et lokaalanesteetikumide kombinatsioonide kasutamine narkootiliste analgeetikumide ja klonidiiniga vähendab oluliselt peavalude sagedust ja intensiivsust.
Torkejärgse peavalu ennetamiseks tuleks kasutada väikese läbimõõduga "pliiatsitera" tüüpi torkenõelu (25 G või vähem). Pärast lokaalanesteetikumi sisestamist eemaldatakse nõel 0,5–0,6 cm võrra, kuni tserebrospinaalvedeliku vool paviljonist peatub ja epiduraalselt süstitakse 10–15 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust (isotooniline naatriumkloriidi lahus korrigeerib alarõhku epiduraalruumi ja takistab seeläbi tserebrospinaalvedeliku väljavoolu).
Peavalud võivad tekkida 2-3 päeva pärast operatsiooniperioodi ja ei kesta kauem kui 1-2 päeva. Tavaliselt peatab need hästi rohke jook. Püsivate, püstises asendis ägenenud peavalude korral määratakse lisaks rohke vee joomisele infusioonravi koguses 1,5-2,0 liitrit päevas, valuvaigistid, spasmolüütikumid, B-vitamiinid, 40% glükoosilahuse intravenoosne manustamine, 20% kofeiinilahus, 25% magneesiumsulfaadi lahus, 20% piratsetaami lahus.
Hea toime ilmneb 500-1000 mg kofeiini intravenoossel manustamisel 1000 ml Ringeri lahuses, mis põhjustab peavalude intensiivsuse vähenemist 80% juhtudest (Cammann W.R. et al, 1990).
Raskekujulise tsefalgia korral, mis ei allu konservatiivsetele ravimeetoditele, on liquorröa vähendamiseks näidustatud "täidise" lahuste, mis on autoloogne veri, epiduraalne manustamine. Tuohy nõel torkab epiduraalruumi eelmise lumbaalpunktsiooni tasemel ja epiduraalselt süstitakse 15-20 ml autoloogset verd (Gormley J.B., 1960). Autovere "täitmise" efektiivsus ulatub 90%-ni (Choi A. et al, 1996).
Püsivate peavalude korral saadi hea efekt füsioterapeutiliste protseduuride kasutamisega: glutamiinhappe endonasaalne elektroforees, magneesiumelektroforees lülisamba kaelaosa piirkonnas, sinusoidse moduleeritud voolu kasutamine emakakaela sümpaatiliste sõlmede piirkonnas (LA Rybakov). , 1996).
Peavalu vältimisel punktsioonijärgsel perioodil on juhtival kohal väikseima läbimõõduga (22-28G) nõelte kasutamine spinaalanesteesias ja tserebrospinaalvedeliku liigse lekkimise vältimine nõelast.
Tähelepanuväärne on, et parameediaalse juurdepääsu korral ei lange kõvakesta ja ämblikuvõrkkelme punktsiooniavad kokku, mis hoiab ära liquorröa.
Mõnikord kaasneb peavaluga, mis on tsefalalgia olemus, nägemis- ja kuulmiskahjustus. See on tingitud asjaolust, et CSF-i rõhu langusega on väikeaju ja aju sillad mõnevõrra nihkunud, mis põhjustab abducens-närvi pinget, mis on fikseeritud oimuluu perusosas. Abducens-närvi parees põhjustab koonduva strabismuse ja diploopia arengut.
Pärast spinaalanesteesiat võib tekkida kurtus, millega kaasnevad vestibulaarsed häired, sealhulgas ühepoolsed. Selle põhjuseks on CSF-i rõhu langus ja vastavalt ka sisekõrva rõhu langus.
Nende tüsistuste ravimeetodiks on epiduraalruumi "täitmine" autoloogse vere ja infusioonraviga.
Aseptiline meningiit avaldub hüpertermia, peavalu, kaelalihaste jäikuse, fotofoobiaga. Aseptilise meningiidi sümptomid ilmnevad 24 tunni jooksul pärast spinaalanesteesiat ja ei kesta kauem kui nädal.
Hobuse saba sündroom. 90% juhtudest eelneb selle tüsistuse tekkele paresteesia tekkimine seljaaju punktsiooni ajal. Kliiniliselt väljendub sündroom kõhukelme tundlikkuse vähenemises, alajäsemete erineva raskusastmes pareesis, kusepidamatuses ja roojapidamatuses. Sündroom tekib anesteesia lõpus ja taandub järk-järgult mitme nädala kuni mitme kuu jooksul.
Adhesiivne arahnoidiit on spinaalanesteesia tõsisem tüsistus, mis areneb järk-järgult, mitu nädalat pärast anesteesiat. Alajäsemete nõrkus, tundlikkuse kaotus ja lõpuks tekib täielik parapleegia.
Neuroloogilised häired taanduvad tavaliselt mõne päevaga, kuid kui sümptomid püsivad 6-12 kuud, siis on närvisüsteemi funktsioonide täielik taastumine kaheldav.
Üsna harva esinevad spinaalanesteesia tüsistused on juuste väljalangemine, nägemiskahjustus koos skotoomi tekkega ja äkiline hiline südameseiskus.

Spinaalanesteesia viiakse läbi vastavalt järgmisele skeemile:

Enne operatsiooni: perifeersesse veeni paigaldatakse kateeter ja algab infusioonitoetus, mis viiakse läbi kas eelinfusioonina kristalloididega mahus 1000 ml või sünteetiliste kolloididega (HES, želatiin) mahuga 500 ml või infusioonina tehakse pärast piirkondlikku anesteesiat samas koostises. Igal juhul ei tohiks infusioon operatsiooni edasi lükata (ASA juhised, 2007). Infusioon ei takista täielikult arteriaalse hüpotensiooni (aorto-kavali kompressioon) tekkimist.

Tehakse põie kateteriseerimine.

Mitteinvasiivne jälgimine (BP, HR SpO2, EKG)

Premedikatsioon sisaldab antikolinergilist ainet (atropiin 0,5 mg), antihistamiini (difenhüdramiin 10 mg)

Spinaalanesteesia tehnika: patsiendi asend – istub jalad maas või lamab külili ja kumerdunud selga. Torkekoht töödeldakse (alates kotsiksist kuni abaluude alumise nurgani) ja läbi eelnevalt sisestatud LII-LIII tasemel sisestaja tehakse subarahnoidaalse ruumi punktsioon. Kasutada tuleks ainult nõelu suurusega 25-29 G ja eelistatavalt "pliiatsi" teritamine - Pliiatsi-ots. Nõela sisenemine subarahnoidsesse ruumi määratakse tserebrospinaalvedeliku ilmumisega nõela läbipaistvasse kanüüli. Pärast lokaalanesteetikumi manustamist eemaldatakse nõel koheselt ja torkekohale kantakse steriilne drape.

Epiduraalanesteesia läbiviimise tehnika: Esialgsed meetmed on sarnased spinaalanesteesia meetmetega.

Pärast antiseptikumiga töötlemist tehakse punktsioonikoha anesteesia: tavaliselt kasutatakse 1% lidokaiini lahust 3-5 ml.

Tuohy nõel sisestatakse L2-L3 või L3-L4 ogajätkete vahele horisontaalasendis küljel või istuvas asendis. Kasutada võib mis tahes juurdepääsuvõimalusi – mediaalset, parameediaalset või lateraalset. Mandriini nõel liigub aeglaselt ja ettevaatlikult edasi, et vältida kõvakesta juhuslikku läbitorkamist. Nõela valendiku tungimine epiduraalruumi tuvastatakse järgmiste märkide järgi:

• nõela "ebaõnnestumise" tunne
• resistentsuse kadu (Sicara ja Forestier) - süstlaga läbi nõela süstimisel vedelikku ei teki, süstlas olev õhumull ei deformeeru
• ei leki tserebrospinaalvedelikku ega verd
• kateetri vaba läbipääs nõelast väljapoole

Pärast kateetri sisestamist on aspiratsioonitest kohustuslik.

Pärast lokaalanesteetikumi "testannuse" kasutuselevõttu ei esine spinaalanesteesia tunnuseid. "Prooviannus" on kohustuslik!

Pärast epiduraalruumi tuvastamist juhitakse kateeter 3 cm ülespoole ja kinnitatakse kleeplindi või muu fiksaatoriga läbivalt naha külge. Sünnituse ajal epiduraalanesteesia ajal peab patsient vältima lamavasse asendit, et vältida aordi-õõnsuste kompressiooni.

Järgmisena asetatakse patsient operatsiooniasendisse: seljale kaldega vasakule - 150, asetades rulli või muutes operatsioonilaua nurka, et vähendada aordi-kavali kokkusurumise astet. Operatsioonilaua horisontaalset asendit tuleb hoolikalt kontrollida, eriti spinaalanesteesia ja hüperbaarilise lokaalanesteetikumi lahuse kasutamisel. Fowleri ja Trendelenburgi sätete kasutamine on vastuvõetamatu.

Patsiendi rahustamiseks operatsiooni ajal võib kasutada intravenoosseid anesteetikume, nagu tipopentalnaatrium 1–3 mg/kg ja propofool 1–3 mg/kg. Viimasel on ka antiemeetiline toime, mis on eriti oluline iivelduse ja oksendamise tekkimisel spinaalanesteesia ajal.

Seega saame keisrilõike jaoks pakkuda järgmisi spinaalanesteesia skeeme:

1. Marcain Spinal 10,0-12,5 mg intratekaalselt.
2. Marcain Spinal 10,0-12,5 mg intratekaalselt + intravenoosne sedatsioon naatriumtiopentaal 50-100 mg, propofool 50-100 mg.

Epiduraalanesteesia skeemidkeisrilõike ajal (optimaalne on lokaalanesteetikumi süstimine epiduraalruumi fraktsionaalselt):

1. Ropivakaiin 0,75% - 15-20 ml
2. Bupivakaiin 0,5% - 15-20 ml

Esimesed katsed spinaalanesteesia kasutamise kohta pärinevad 1898. aastast, kuid laialdaselt hakati seda anesteesiameetodit kasutama palju hiljem. Selle meetodi kasutamiseks peavad arstil olema teatud teadmised seljaaju ja selle membraanide anatoomia valdkonnas.

Epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia

Need anesteesia meetodid on piirkondlikud. Nende rakendamise ajal süstitakse anesteetikum spetsiaalsesse piirkonda, mis asub seljaaju lähedal. Tänu sellele on keha alumine pool “külmunud”. Paljud ei tea, kas spinaalanesteesial ja epiduraalanesteesial on vahet.

Anesteesia ettevalmistamise ja läbiviimise protseduur nende meetoditega on sarnane. Tõepoolest, mõlemal juhul tehakse süst selga. Põhimõtteline erinevus seisneb selles, et spinaalanesteesiat nimetatakse ühekordseks süstiks ja epiduraalseks (epiduraalseks) on spetsiaalse õhukese toru paigaldamine, mille kaudu teatud aja jooksul süstitakse anesteetikumi.

Kuid teostustehnika ei ole ainus erinevus nende kahe anesteesiameetodi vahel. Spinaalanesteesiat kasutatakse juhtudel, kui on vaja saavutada lühiajaline toime. Sõltuvalt kasutatavate ravimite tüübist võib valu vaigistamise kestus varieeruda 1 kuni 4 tundi. Epiduraalanesteesia ei ole ajaliselt piiratud. Valu leevendamine jätkub seni, kuni anesteetikum viiakse läbi paigaldatud kateetri kehasse. Sageli kasutatakse seda meetodit patsiendi valu leevendamiseks mitte ainult operatsiooni ajal, vaid ka operatsioonijärgsel perioodil.

Tööpõhimõte

Epiduraalanesteesia ja epiduraalanesteesia on piirkondlik anesteesia, mille käigus süstitakse ravimeid lülisamba epiduraalruumi. Selle toime põhimõte põhineb asjaolul, et kõvasiduri kaudu kasutatavad ravimid sisenevad subarahnoidsesse ruumi. Selle tulemusena blokeeritakse impulsid, mis läbivad radikulaarseid närve seljaajju.

Ravimit süstitakse ju närvirakkudega pagasiruumi vahetusse lähedusse. Nimelt vastutavad nad valude ilmnemise eest erinevates kehaosades ja nende ajju juhtimise eest.

Sõltuvalt süstekohast on võimalik teatud kehapiirkondade motoorne aktiivsus ja tundlikkus välja lülitada. Kõige sagedamini kasutatakse epiduraalanesteesiat keha alumise poole "väljalülitamiseks". Selleks on vaja sisestada anesteetikum T10-T11 vahele jäävasse intervertebraalsesse ruumi. Rindkere anesteseerimiseks süstitakse ravimit T2 ja T3 vahele jäävasse piirkonda, kõhu ülaosa saab tuimestada, kui süst tehakse T7-T8 selgroolülide piirkonda. Vaagnaelundite piirkond "lülitatakse välja" pärast anesteetikumi sisestamist ruumi L1-L4, alajäsemete - L3-L4.

Näidustused piirkondliku anesteesia kasutamiseks

Epiduraalanesteesiat ja spinaalanesteesiat saab kasutada nii eraldi kui ka koos üldnarkoosiga. Viimast võimalust kasutatakse juhtudel, kui on planeeritud rindkere operatsioon (rinnus) või pikaajaline operatsioon kõhupiirkonnas. Nende kombinatsioon ja anesteetikumide kasutamine võivad vähendada patsientide vajadust opioidide järele.

Eraldi epiduraalanesteesiat saab kasutada järgmistel juhtudel:

Valu leevendamine pärast operatsiooni;

Kohalik anesteesia sünnituse ajal;

Vajadus operatsioonide järele jalgadele ja muudele kehaosa alaosadele;

Keisrilõike läbiviimine.

Mõnel juhul kasutatakse ainult epiduraalanesteesiat. Seda kasutatakse, kui on vaja läbi viia toiminguid:

Vaagnal, reitel, pahkluul, suur;

Puusa- või põlveliigeste asendamisega;

Hernia eemaldamiseks.

Spinaalanesteesiat saab kasutada ühe seljavalu ravivahendina. Seda tehakse sageli pärast operatsiooni. Seda kasutatakse ka veresoonte kirurgias juhtudel, kui on vaja läbi viia sekkumine alajäsemetesse.

Valu leevendamine sünnitusel

Üha enam naisi kasutab valulike kontraktsioonide vältimiseks epiduraalanesteesiat või spinaalanesteesiat. Anesteetikumi kasutuselevõtuga valu kaob, kuid teadvus säilib täielikult.

Arenenud riikides kasutatakse sageli epiduraalanesteesiat sünnitusel. Statistika järgi kasutab seda umbes 70% sünnitavatest naistest. Seda tüüpi anesteesia võimaldab anesteseerida kogu sünnituse protsessi. Samas ei mõjuta see loodet kuidagi.

Hoolimata asjaolust, et sünnitus on loomulik füsioloogiline protsess, mis ei vaja välist sekkumist, nõuavad üha enam naisi, et neile antaks anesteesia. Kuigi sünnituse ajal toodab organism šokidoosi endorfiine. Nad aitavad kaasa loomulikule valu leevendamisele, sest need hormoonid on võimelised pakkuma emotsionaalset tõusu, suruma maha hirmu- ja valutunde.

Tõsi, endorfiinide tootmise mehhanism sõltub naise seisundist ja tujust. Näiteks pikaajaline sünnitus koos tugeva valuga mõjutab negatiivselt nii sünnitavat naist kui ka sündimata last. Lisaks võib naise vererõhk tõusta, alata lagunemine ja peamise lihase ehk südame töö katkemine. Sellistel juhtudel on vajalik anesteesia.

Kuid epiduraalanesteesiat saab teha ainult plaanipäraselt. Selle rakendamise vastunäidustused on üsna tavalised. Kuid hädaolukorras seda ka ei kasutata, kuna selle toime ei toimu koheselt. Anesteetikumide kasutuselevõtmise hetkest kuni täieliku anesteesiani võib mööduda pool tundi.

Ettevalmistuse nüansid

Võimalusel valmistatakse patsient eelnevalt anesteesiaks ette. Kui on ette nähtud epiduraalne (epiduraalne), spinaalanesteesia, siis õhtul antakse patsiendile kuni 0,15 g fenobarbitaali. Vajadusel võib välja kirjutada ka rahusti. Reeglina kasutavad arstid ravimeid Diazepam või Chlozepid. Lisaks näidatakse umbes tund enne anesteesia sisseviimist diasepaami või diprasiini intramuskulaarset süstimist, samuti võib välja kirjutada morfiini ja atropiini või fentaliini.

Samuti on kohustuslik samm steriilse stiili ettevalmistamine. Selle rakendamiseks on vaja salvrätikuid (nii suuri kui ka väikeseid), steriilseid kummikindaid, marli palle, nõelu, süstlaid, kateetreid, kahte pintsetti ja kahte klaasi anesteesialahuste jaoks. Samuti on oluline ette valmistada kõik vajalik, et oleks võimalik kõrvaldada võimalikud tüsistused. Sellise anesteesia puhul ei saa välistada tõsiste häirete võimalust verevarustuses ja hingamissüsteemis.

Eelnevalt on ette valmistatud 2 süstalt, millest üks peaks olema 5 ml ja teine ​​10 ml. Samuti valmistab meditsiinipersonal ette 4 nõela, millest 2 on vajalikud selle nahapiirkonna tuimestamiseks, kuhu põhisüst tehakse. Teine on vajalik anesteetikumi süstimiseks ja kateetri läbiviimiseks ning viimane on anesteetikumi ravimi süstlasse viimiseks.

Anesteesia läbiviimine

Küljel istuvale või lamavale patsiendile tehakse selja- ja epiduraalanesteesia. Reeglina kasutatakse viimast positsiooni palju sagedamini. Sel juhul peaks patsient painutama selga nii palju kui võimalik, tõmbama puusad kõhule ja suruma pea rinnale.

Süstepiirkonna nahka töödeldakse hoolikalt ja vooderdatakse steriilsete salvrätikutega. Seda tehakse samamoodi nagu enne operatsiooni. Planeeritud punktsioonikohas nahk tuimestatakse. Lisaks on nõela läbi naha hõlbustamiseks soovitatav teha väike torke kitsa skalpelliga.

Eksperdid eristavad kahte meetodit, kuidas pääseda epiduraalsele seljaaju ruumile: mediaan ja paramediaal. Alguses sisestatakse nõel aksillaarsete protsesside vahele. Pärast naha ja rasvkoe läbimist toetub see esmalt lülideülesele sidemele ja seejärel lülidevahelisele sidemele. Eakatel patsientidel võivad need lupjuda, mis muudab nõela sisestamise palju raskemaks.

Külgmine ehk parameediaalne meetod näeb ette, et süst tehakse selgroolülide vahelise piiri piirkonda. See viiakse läbi punktist, mis asub ogajätketest 1,5 või 2 cm kaugusel. Kuid seda meetodit kasutatakse juhul, kui kanalit ei ole võimalik keskmisel viisil läbistada. Seda soovitatakse kasutada rasvunud patsientidel, kellel on skleroseerunud sidemed.

"Epiduraali" omadused

Enne plaanilisi operatsioone otsustavad patsiendid koos anestesioloogiga, millist anesteesiat kasutatakse. Kuid paljud patsiendid tahavad ise välja mõelda, mis on epiduraalanesteesia ja epiduraalanesteesia. Mille poolest need meetodid erinevad, pole võimalik välja selgitada. Need on ju kaks nimetust samale anesteesiameetodile, mille puhul anesteetikum viiakse kehasse järk-järgult läbi kateetri.

Arst peab teadma punktsiooni nüansse. Näiteks epiduraalanesteesia tegemiseks peab nõel läbima ligamentum flavum'i. Selleks eemaldatakse mandriin ja kinnitatakse süstal, milles on naatriumkloriidi lahus, nii et õhumull jääb alles. Kui nõel siseneb sidemesse, tundub õhumull kokkusurutuna. Kuid see sirgub kohe, kui ots satub epiduraalpiirkonda.

Samuti peab anestesioloog olema teadlik muudest meetoditest, et kontrollida, kas nõel on õiges asendis. Seda, et kõik on normaalne, näitab tserebrospinaalvedeliku puudumine nõelas pärast selle läbilaskvuse kontrollimist mandriiniga. Samuti veenduge, et väike kogus süstitud soolalahust ei voolaks pärast süstla lahtiühendamist läbi nõela tagasi. Kuid see pole täielik kontrollmeetodite loend. Arst peab läbi viima põhjaliku diagnoosi, et veenduda, kas nõel on õiges asendis.

Epiduraalanesteesia nõuab kateetri kasutamist. Selle kasutuselevõtt ei tekita reeglina raskusi. Pärast valimist ja avatuse testimist viiakse see läbi nõela epiduraalruumi. Pärast seda eemaldatakse nõel järk-järgult ja kateeter kinnitatakse, sulgedes selle väljumiskoha bakteritsiidse plaastri või steriilse sidemega.

Kasutatud ravimid

Võimalike tüsistuste minimeerimiseks epiduraalanesteesia ajal on oluline valida õige anesteetikumi annus ja läbi viia punktsiooniprotseduur ise. Anesteesia jaoks kasutatakse anesteetikumide puhastatud lahuseid, mis ei sisalda säilitusaineid.

Mõnel juhul kasutatakse lidokaiini epiduraalanesteesiaks. Kuid nad kasutavad ka selliseid ravimeid nagu ropivakaiin, bupivakaiin. Kõrgelt kvalifitseeritud kogenud arsti järelevalve all ja näidustuse korral võib neile lisada opiaatidega seotud ravimeid. Need võivad olla sellised ravimid nagu "Morfiin", "Promedol". Kuid nende vahendite annus on minimaalne. Seda ei saa isegi võrrelda sellega, mida kasutatakse

Kui anesteetikumi süstitakse epiduraalpiirkonda, levib viimane selle kaudu erinevatesse suundadesse. See liigub üles, alla ja paravertebraalsesse koesse läbi intervertebraalsete lateraalsete aukude. Samal ajal, kui mõelda välja, milline peaks olema Dikaini kontsentratsioon epiduraalanesteesia jaoks, tuleb meeles pidada, et anesteesia piirkond sõltub lahuse kogusest, manustamise intensiivsusest ja annusest. Lisaks ülaltoodule saavad nad kasutada ka vahendeid "Xikain", "Trimekain", "Markain". Täielikuks anesteesiaks võib kasutada umbes 25-30 ml nende anesteetikumide lahuseid. Kuid seda arvu peetakse maksimaalseks.

Vajalikud piirangud

Hoolimata asjaolust, et epiduraalanesteesiat peetakse üheks ohutumaks, on sellel siiski vastunäidustusi. Need sisaldavad:

Tuberkuloosne spondüliit;

Pustulid seljal;

Traumaatiline šokk;

Kesknärvisüsteemi orgaanilised kahjustused;

Lülisamba komplekssed deformatsioonid, selle haigused ja patoloogilised vigastused;

soolesulgus;

Peritoniidist tulenev kardiovaskulaarne kollaps;

Patsiendi üldine tõsine seisund;

Südame töö dekompensatsioon;

Lapsepõlv;

Ülitundlikkus anesteetikumi komponentide suhtes;

Keha kurnatus.

Võimalikud probleemid

Kuid ärge unustage, et epiduraalanesteesia ei ole alati valutu ja tagajärgedeta. Vastunäidustused, juhtuvad tüsistused tuleb enne operatsioonilauale pikali heitmist välja selgitada.

Tuleb mõista, et sellise anesteesia läbiviimise tehnika on keeruline, seega on arsti kvalifikatsioon ülioluline. Kõige ohtlikum on sügava kollapsi tekkimine pärast spinaalanesteesiat või epiduraalanesteesiat. Kõige sagedamini tekib see seisund kõvakesta kahjustuse korral. Seetõttu tekib sümpaatilise innervatsiooni blokaad, mille tagajärjel väheneb veresoonte toonus ja tekib raske hüpotensioon. Kuid see seisund võib areneda ka korraliku anesteesia korral, kui süstitakse suur osa anesteetikumi, arvestades laia piirkonna anesteesiat.

Kuid operatsioonijärgsel perioodil võivad tekkida probleemid. Need sisaldavad:

Põletikulise mädase protsessi algus seljaaju kanalis (põhjus on reeglina antiseptikumide reeglite rikkumine);

Peavalu ja ebamugavustunne selja piirkonnas;

Vaagnaelundid (võib areneda seljaaju juurte nõelakahjustuse tõttu).

Kui patsiente anesteseeritakse morfiiniga, tuleb neid hoolikamalt jälgida. Tõepoolest, mõnikord põhjustab selline epiduraalanesteesia hingamise pärssimist. Selle meetodi kasutamisel pole spetsiifilisi vastunäidustusi. Kuid tasub meeles pidada, et hingamisdepressiooni oht suureneb morfiini annuste suurenemisega.

Spinaalanesteesia omadused

Vaatamata sarnasustele on epiduraalanesteesia ja spinaalanesteesia vahel olulisi erinevusi. Näiteks nõela asend pärast punktsiooni pole nii oluline. Niipea, kui nõel läbib kõvakesta, tunneb arst nõela ebaõnnestumise tunnet. Seda tüüpi anesteesiaga kateetrit ei paigaldata.

Torke tegemisel tuleb jälgida, et nõel ei läheks liiga kaugele ega kahjustaks seljaaju juuri. Asjaolu, et ots on juba subarahnoidaalsesse ruumi sisenenud, saab kinnitada, kui mandriin eemaldada. Sel juhul hakkab nõel silma paistma.Kui seda tuleb vahelduvalt või ebapiisavas koguses, peate selle asendit veidi muutma, pöörates seda. Pärast nõela õiget paigaldamist hakkavad nad kasutusele võtma analgiseerivaid aineid. Nende annus on väiksem kui epiduraalanesteesia korral.

Anesteesia teostamise tehnika sarnaneb spinaalanesteesia tegemisega, kuid selleks on vaja teha punktsioon, et mitte torgata kõvakestat. Kasutatakse spetsiaalset Tuohy nõela, mille abil on lihtne kateetrit läbi selle epiduraalkoesse viia.

Pärast nahaaluse koe naha tuimestamist torgatakse mandriinõelaga läbi selja- ja lülivahesidemed, s.o. umbes 5 cm sügavusele Järgmiseks eemaldatakse nõelast mandriin ja kinnitatakse spits 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Süstlat anesteetikumi lahusega täita on võimatu, kuna kõvakesta eksliku punktsiooniga võib kogemata subarahnoidaalsesse ruumi süstida lubamatult suur annus anesteetikumi.

Märk "vastupanu kaotamisest". Kui nõel läbib kollase sideme, tekitab surve süstla kolvile vetruva takistuse tunde, kui nõela ots satub epiduraalkoesse, tekib "tõrke" tunne, kolb liigub vabalt edasi.

õhumull. Füsioloogilise soolalahusega süstlas on väike õhumull, mis on kinnitatud punktsiooninõela külge. Sidemete läbimise ajal tõmbub kolvile vajutades mull kokku. Kolb avaldab vedrutakistust. Kui see siseneb epiduraalruumi, lakkab mull koheselt kahanema, vetruv takistus kaob.

Rippuv tilgamärk. Nõela paviljonile riputatakse tilk füsioloogilist soolalahust. Kui nõela ots siseneb inspiratsioonil epiduraalkoesse, tõmmatakse tilk nõela sisse. Sama saate teha, kinnitades nõela külge õhukese läbipaistva toru (veenikateetri) koos vedelikusambaga.

Vahetult pärast epiduraalruumi tuvastamist tuleb nõela edasiliikumine peatada ja veenduda, et nõela kaudu ei voola verd ega tserebrospinaalvedelikku, süstida anesteetikumi. Vere voolamine läbi nõela viitab venoosse põimiku vigastusele. Sel juhul on vaja korrata punktsiooni 1 selgroolüli üles või alla. Tserebrospinaalvedeliku vool läbi nõela näitab subarahnoidaalse ruumi punktsiooni. Sel juhul on mõnede autorite arvates võimalik (ja enamikul juhtudel ratsionaalne) teha spinaalanesteesiat. Teised eksperdid usuvad, et nõela on võimalik tõmmata paar millimeetrit, kuni tserebrospinaalvedeliku vool peatub, ja seejärel tuleks teha epiduraalruumi kateteriseerimine. Tõenäosus, et kateeter ja süstitud anesteetikum satuvad kõvakesta punktsiooni, on nende hinnangul äärmiselt väike

Vastavalt punktsiooni tasemele on:

kõrge epiduraalanesteesia (rindkere piirkonnas): Th2 ja Th3 vaheline punktsiooni tase annab rindkere anesteesia; Th7 ja Th8 vahel - kõhu ülemine pool; Th10 ja Th11 vahel - kõhu alumine pool;

keskmine epiduraalanesteesia (ülemine nimme): punktsioon L1 ja L2 vahel annab anesteesia kõhuõõne alumisele poolele;

alumine epiduraalanesteesia (alumine nimme): anesteetikumi sisseviimine L3 ja L4 vahele annab anesteesia kõhukelmele ja alajäsemetele.

Pärast Tuohy nõela epiduraalruumi sisenemise tuvastamist sisestatakse selle kaudu plastkateeter, mis liigub kraniaalses suunas 3-5 cm edasi, seejärel eemaldatakse nõel ettevaatlikult. Paljud kaubamärgiga ühekordsed epiduraalkomplektid sisaldavad kateetreid, mille otsas on läbipaistmatu radioaktiivse marker, mis võimaldab vajadusel kateetri asendit kontrollida. Kateeter kinnitatakse kleeplindiga piki selgroogu nahale ja selle ots viiakse õlavöötme piirkonda. Kateetri otsa on kinnitatud adapter. Ravimite sisestamine kateetrisse toimub ainult läbi bakterifiltri.

Pärast kateteriseerimist süstitakse lokaalanesteetikumi testannus (2-3 ml), et välistada kateetri sattumine subarahnoidaalsesse ruumi. Kui 3 minuti pärast seljaaju blokaad ei arene, manustatakse ravimi põhiannus (vt tabel 2) 15-20 ml lahuses, kui tehakse mitu punktsiooni suurema anesteesiaala saamiseks, kogu kogus. lahuse maht ei tohi ületada 20-30 ml. Adrenaliini lisamisel anesteetikumide lahustele (1:2000) pikeneb adsorptsiooni aeglustumise tõttu nende toime kestus 1,5-2 korda ja maksimaalset annust saab suurendada 20-25%.

Tabel 2.

Kohalikud anesteetikumid epiduraalanesteesiaks

Kateeter võib olla epiduraalruumis 3-5 päeva. Meetod on eriti väärtuslik kõhuõõne suurte operatsioonide puhul, kuna see aitab kaasa soolestiku pareesi kiirele lahenemisele.

Viimastel aastatel on epiduraalanesteesiaks kasutatud narkootilisi analgeetikume (Fnetaniil 100-200 mcg, harvem morfiin kuni 2 mg/kg). Leiti, et need difundeeruvad kiiresti subarahnoidsesse ruumi ja interakteeruvad seljaaju opiaatide retseptoritega. Narkootilisi analgeetikume võib kombineerida lokaalanesteetikumidega või kasutada eraldi. Paljutõotav on kasutada klonidiini epiduraalanesteesiaks (100-200 mcg süsti kohta). Valuvaigistav toime kestab keskmiselt 8,5 tundi.