Stenokardia sümptomite süvenemisel on ravimid ebaefektiivsed. On vaja operatsiooni. Kuid kaasaegne uimastiravi on muutunud palju tõhusamaks tänu müokardi hapnikutarbimise vähenemisele. Patoloogilise seisundi operatsiooni peamine näidustus on patsiendi anatoomilised parameetrid. Nende hulka kuuluvad mõjutatud laevade asukoht ja arv.

Sekkumise meetodid

Koronaararterite haiguse kirurgilised ravimeetodid on suunatud arterite valendiku normaalse seisundi taastamisele. See kitseneb kolesterooli ladestumise tõttu veresoone seinale. Sellisel juhul ei aita ravimid alati probleemi lahendada. Kirurgilise ravi näidustused on peamiselt anatoomilised.

Koronaararterite haiguse kirurgilise ravi eesmärk on taastada aterosklerootilise naastu poolt kitsendatud arteri valendik (revaskularisatsioon).

1. Stentimine.
2. Aorto-koronaarne ümbersõit.
3. Koronaarveresoonte revaskularisatsioon.
4. Müokardi kaudne šunteerimine.
5. Südame siirdamine.

Isheemilise insuldi operatsioon viiakse läbi vastavalt näidustustele arsti äranägemisel.

Stentimine

See on ainulaadne viis südame vereringe normaliseerimiseks. Normaalses olekus varustatakse seda aordist ulatuvate koronaararterite verega. Iga arteri lähedal on pärgarteri veen, mis tagab verevoolu südamest. CAD-i korral blokeerib koronaararter naastudega. See takistab verevoolu, kuid ei mõjuta veene. Sekkumise olemus on luua spetsiaalse kateetriga kanal koronaarveresoone ja arteri ahenenud valendiku vahele.

Aordisisene ballooni vastupulsatsioon viiakse tavaliselt läbi reiearteri kaudu.

Operatsioon kestab 2 tundi ilma anesteesiata. Vere südamelihasest kõikidesse kehaosadesse juhtiva veresoone luumen taastatakse stendi paigaldamisega. See on võrgust metalltoru. Stendi asukoha valimiseks naastu vastas kasutatakse röntgenikiirgust. Toru laieneb täispuhutava õhupalliga. Kõik manipulatsioonid viiakse läbi reieluu veeni kaudu, kasutades kateetrit. Kasutatakse kohalikku tuimestust, mistõttu patsient on temaga toimuvast teadlik ja täidab arsti käske. Sekkumise edukus on seotud torumaterjalide kvaliteediga. On stente, mis laienevad iseenesest ja mõned isegi vabastavad pärast paigaldamist ise ravimeid. Operatsioon taastab veresoone valendiku, normaliseerib verevoolu ja kaob valu. Kuid ateroskleroosi on võimatu täielikult ravida, seetõttu on hädavajalik järgida ennetusmeetmeid. Sagedane tüsistus pärast sekkumist on naastu taasilmumine. Sel juhul korratakse toimingut. Stabiilses seisundis koronaararterite haiguse korral on operatsiooni asemel näidustatud medikamentoosne ravi.

Koronaararterite šunteerimine

Südame isheemiatõbi on tööealiste inimeste peamine surmapõhjus. Sekkumise olemus on südame verevarustuse protsessi täielik normaliseerimine ja vere liikumine kitsendatud valendikuga arterite kaudu. Koronaararterid ja peaarter on ühendatud šuntidega.

See on tavaline operatsioon koronaararterite ummistuste korral.

Kui diagnoositakse CAD, on sekkumise näidustused järgmised:

• stenokardia, mis ei allu ravimteraapiale;
• müokardiinfarkti tüsistused;
• südamepuudulikkus;
• ventrikulaarsed arütmiad;
• ateroskleroos.

Operatsioon viiakse läbi patsientidele vanuses 30 kuni 55 aastat. Vanematel inimestel mõjutab ateroskleroos ka teisi artereid. Tavaliselt ei ületa šuntide arv viit. Kasutatakse kunstlikku südame-kopsu seadet.

Löögioperatsiooniks kasutatakse jalgades suurt saphenoosveeni (GSV). Selle pikkus on 65-75 cm Arst valib selle välja ja seob sidemega. Seejärel lõigake ettevaatlikult ära. Kuna pärast manipulatsioonide lõppu on venoossete möödaviikude sulgemise protsent kõrge, kasutatakse materjali jaoks sagedamini artereid (radiaal-, rindkere). Manööverdamiseks kasutatakse arteriaalseid ja venoosseid šunte. Protseduuri efektiivsus suureneb eesmiste šuntide kasutamisel. Kuid sellist operatsiooni peab läbi viima kõrgelt kvalifitseeritud spetsialist ja see on kallis ning taastumisperiood võtab kaua aega.

Operatsiooni ajal peatub teie süda ajutiselt ja teie keha ühendatakse masinaga, mida nimetatakse südame-kopsu masinaks.

Koronaarveresoonte revaskularisatsioon

Sekkumine viiakse läbi töötavale südamelihasele. Spetsiaalsete ravimite abil pulss aeglustub. Arst määrab anastomoosi rindkere sisemiste arterite (a. thoracica interna) abil. Operatsioon viiakse läbi, kui tuvastatakse väljendunud südamekahjustus, selle seisundiga seoses võib isegi kerge seiskumine patsiendi südames põhjustada olukorra süvenemist.

Kaudne müokardi ümbersõit

9% patsientidest paiknevad aterosklerootilised naastud väikestes arterites ja täheldatakse nende mitut kahjustust. Ballooni angioplastikat ei saa kasutada laevade suure arvu tõttu. Muud manipulatsioonid on samuti ebaefektiivsed. Selliste patsientide jaoks on loodud kaudne müokardi šunteerimine. Kanalid luuakse vasakust vatsakesest kapillaaride võrku ja arterid südame paksusesse. Kanalid luuakse laseriga. Selle abiga luuakse umbes 1 mm läbimõõduga kanal. Vasakust vatsakesest (lat. ventriculus sinister cordis) satub hapnikku kandev veri südame kapillaaride võrku. 3-4 kuu lõpus kanalid suletakse. Kuid operatsiooni tulemus kestab rohkem kui 2 aastat. Sellist südame isheemiatõve kirurgilist ravi pole eriti levinud.

Südame siirdamine

Seda meetodit kasutatakse viimase abinõuna, kui patoloogiline protsess on tõsiselt mõjutanud südant. Ja ka raske kardiovaskulaarse puudulikkusega. Kuid on vaja leida sobiv doonor. Seetõttu saavad siirdamise vähem kui 1% patsientidest.

Miniinvasiivne sekkumine

Endoskoopilise tehnika abil ühendab arst parema (parem pärgarteri) või vasaku (vasak koronaararteri) koronaararteri oksad veresoonega, mis juhib verd südamelihasest piimanäärmesse. Samal ajal väheneb traumatiseerimine ja seadet "kunstlik süda - kopsud" pole vaja. Taastumisperiood võtab vähem aega.

Igasugune koronaarhaiguse kirurgiline ravimeetod on väga tõhus.

Õhupuuduse raskusaste väheneb, stenokardia väheneb või kaob täielikult. Igal kirurgilise ravi meetodil on oma näidustused ja vastunäidustused.

Koronaararterite haiguse raviks kasutatakse koronaararterite šunteerimist ja koronaarangioplastiat.

• Kogu saidil olev teave on informatiivsel eesmärgil ja EI ole tegevusjuhend!
• Annab teile TÄPSE DIAGNOOSI ainult ARST!
• Palume MITTE ise ravida, vaid broneerige aeg spetsialisti juurde!
• Tervist teile ja teie lähedastele!

Südame isheemiatõbi on keskealiste inimeste enneaegse surma peamine põhjus.

1960. aastal tegi USA-s kirurg Robert Hans Goetz meditsiiniajaloo esimese koronaararterite šunteerimise operatsiooni.

Venemaal tegi esimese bypass-operatsiooni 1964. aastal kirurg, professor Kolesov V.I.

Operatsioon on suunatud:

• kliiniliste sümptomite vähendamine või kõrvaldamine patsiendil;
• vereringe taastamine südamelihases;
• elukvaliteedi parandamine.

Operatsiooni mõte seisneb selles, et pärgarterite kahjustuse kohas moodustub uus normaalne verevool. Šunte kasutatakse uute arterite loomiseks. See aitab vältida pöördumatuid muutusi müokardis ja parandab selle kontraktiilsust.

Šunt on terve arteri või veeni osa, mis on võetud patsiendi teisest kehaosast. Šundiks võib olla radiaalne arter, rindkere veresooned. Sünteetilist proteesi kasutatakse harva.

Siit leiate nimekirja südame isheemiatõve raviks mõeldud ravimitest.

Tüsistused

• laienenud anuma järsk sulgemine operatsiooni ajal või mõni tund pärast seda;
• arteriaalne verejooks reiearterist;
• äkiline südameseiskus;
• äge südameatakk;
• postoperatiivsed nakkuslikud tüsistused;
• veresoonte kahjustus kateetriga operatsiooni ajal;
• ägeda neerupuudulikkuse areng.

Ülaltoodud tüsistused on üsna haruldased. See on tingitud asjaolust, et enne kirurgilist ravi viiakse läbi patsiendi põhjalik ettevalmistus. Oluline on ka meditsiinipersonali kõrge kvalifikatsioon, kaasaegne kirurgiatehnika.

Võimalikud tüsistused on:

• 65-aastased ja vanemad inimesed;
• naised;
• ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarktiga patsiendid.

Koronaararterite haiguse kirurgilise ravi meetodi valik

Südamekirurgias on oma koha leidnud südame isheemiatõve kirurgilise ravi meetodid.

Koronaararterite šunteerimise operatsioon taastab normaalse verevoolu südamelihases. Süda hakkab saama vajalikku hapnikku. Müokardiinfarkti oht väheneb, patsiendil on võimalus eluiga pikendada.

Sama raviefekti annab ka angioplastika. Kuid erinevalt manööverdamisest on sellel õrnem viis. Suuri nahalõikeid ei tehta, rinnaku ei ühendata lahti. Lihtsalt reiearteri punktsioon.

Kuid vähem invasiivne angioplastika meetod ei taga patsiendi täielikku ravi. Sellel on palju komplikatsioone ja riske.

Ameerika kardioloogide uuringute kohaselt on suremus pärast koronaararterite šunteerimist angioplastikaga võrreldes väiksem.

Ebastabiilse stenokardiaga patsientide oodatav eluiga pikenes.

Tsiteerimiseks: Aktšurin R.S., Širjajev A.A., Vlasova E.E., Vassiljev V.P., Galjautdinov D.M. IHD kirurgiline ravi // RMJ. 2014. nr 30. S. 2152

Südame isheemiatõbi (CHD) on arenenud riikide tööealise elanikkonna peamine surmapõhjus. Selle optimaalsete ravimeetodite otsimine on eluliselt tähtis ülesanne. Ligi pool sajandit on selle haiguse ravi aluseks olnud müokardi otsese revaskularisatsiooni meetod – koronaararterite šunteerimine (CS). Esmakordselt kasutati kliinilises praktikas 1960. aastate lõpus. CABG-st on saanud kirurgilistest sekkumistest enim uuritud; tänapäeval tehakse maailmas igal aastal üle poole miljoni operatsiooni ja nende arv kasvab jätkuvalt.

Näidustused
Ligi 30 aastaks jäi CABG ainsaks koronaararterite revaskularisatsiooni meetodiks; sel perioodil kujunesid CABG näidustused tolleaegse medikamentoosse ravi võimaluste põhjal ja selle tulemuste võrdlemisel erinevate kliiniliste rühmade CABG tulemustega. Teaduse ja tehnika arenguga ning perkutaansete koronaarinterventsioonide (PCI) praktikasse juurutamisega on aga tekkinud valik revaskularisatsiooni meetodite hulgas; endovaskulaarsed meetodid on pärgarteritõve ravis kindlalt oma koha võtnud ja muutunud alternatiiviks kirurgiale. Lisaks on viimase kümnendi jooksul koronaararterite haiguse medikamentoosne ravi oluliselt muutunud ja selle tulemused on paranenud, eriti stabiilse haiguse korral. See tõi kaasa kirurgilise revaskularisatsiooni näidustuste ümbermõtestamise (nende ahenemise suunas), eriti kui võtta arvesse võimalikke aju tüsistusi. Sellegipoolest võib viimaste randomiseeritud kliiniliste uuringute (RCT) põhjal, milles osalesid kõige raskemini haiged patsiendid ja uuriti laiemat valikut kliinilisi tulemusi, väita, et CABG jääb vasaku koronaararteri stenoosiga patsientide ravis "kuldstandardiks". koronaarvoodi arteri ja kolme veresoone kahjustus.
Koronaarrevaskularisatsioonil on 2 eesmärki: leevendada kliinilisi ilminguid või parandada elukvaliteeti ja parandada prognoosi – nii vahetu kui pikaajaline. Sellest järeldub, et revaskularisatsiooni näidustused (nii PCI kui ka CABG) võib liigitada kliinilisteks ja anatoomilisteks (või prognostilisteks).
Koronaarse revaskularisatsiooni kliinilisteks näidustusteks peetakse:
- raske stenokardia esinemine, mis püsib hoolimata optimaalsest ravimteraapiast; teisisõnu - ravimteraapia mõju puudumine;
- vereringepuudulikkus tõestatud isheemia taustal;
- äge koronaarsündroom.
Anatoomilised või prognostilised revaskularisatsiooni näidustused eelistavad CABG-d PCI-le järgmistel juhtudel:
- vasaku koronaararteri (LCA) tüve stenoos >50%;
- SLCA (eesmise laskuva arteri ja tsirkumfleksarteri proksimaalsed stenoosid) ekvivalent >70%;
- koronaarvoodi kolme veresoone kahjustus koos südame vasaku vatsakese (LV) düsfunktsiooniga (LV väljutusfraktsioon<50%);
- koronaarvoodi kolme veresoone kahjustus tõestatult suure isheemilise müokardi mahuga;
- kahe veresoone kahjustus koos proksimaalse eesmise laskuva arteri kohustusliku haaratusega koos LV düsfunktsiooniga (LV väljutusfraktsioon<50%).
Revaskularisatsiooni näidustuste kujunemine põhines eri kliiniliste rühmade patsientide meditsiinilise, endovaskulaarse ja kirurgilise ravi tulemuste võrdlusel, mis kajastub arvukates RCT-des, metaanalüüsides ja viimase kümnendi suurtes vaatlusregistrites. Kõige veenvam PCI ja CABG võrdlus viidi läbi SYNTAX uuringu randomiseeritud alarühmas (n=705): CABG-d iseloomustas oluliselt kõrgem aju tüsistuste risk (2,7% vs 0,3%), kuid oluliselt väiksem sagedus korduvad revaskularisatsioonid (6,7% vs. 12,0%, lk<0,02) .
Tuleb rõhutada, et tänapäeval ei põhine näidustuste formuleerimine ühe või teise revaskularisatsioonimeetodi kasutamiseks igal konkreetsel juhul dogmadel, vaid see on koostatud, võttes arvesse käimasoleva medikamentoosse ravi efektiivsuse ja kõrvaltoimete analüüsi. anatoomia, kinnitatud isheemia ning olemasolevad PCI ja CABG võrdluse tulemused sellistes olukordades, hinnates operaatorite tehnilisi võimalusi ja kogemusi, samuti patsiendi enda valimist. Mis tahes revaskularisatsiooni valikuga kombineeritakse patsiendi ravi (revaskularisatsioon + optimaalne ravimteraapia).

Riski kihistumine
Parsonnet, Selts of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF skoori, Euroscore, Euroscore II skaalad on mõeldud kirurgilise suremuse riski ennustamiseks; mõned neist ei sisalda mitte ainult vanust ja LV väljutusfraktsiooni, vaid ka kreatiniini taset määravate teguritena. Iga kirurg on enne operatsiooni teadlik, et kaalud on oma olemuselt vaid nõuandvad ning lõpliku otsuse taktika osas teeb arstide meeskond. CABG muutub asjakohaseks ja näidustatud, kui selle eeldatav kasu kaalub üles võimalikud ohud ja eluohtlikud riskid. Tänapäeval on igapäevases kliinilises praktikas enimkasutatav süsteem Euroscore II.

Ettevalmistus KSh-ks
Patsiendi operatsioonieelne uurimine hõlmab kliinilise olukorra üksikasjalikku kirjeldamist, et sõnastada näidustused CABG-ks ja riskide stratifitseerimiseks. Kaasuvad haigused (suhkurtõbi (DM), rasvumine, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, kilpnäärme patoloogia) tuleb diagnoosida ja maksimaalselt kompenseerida haiglaeelses staadiumis. Südame-kopsu masina (EC) ja süsteemse hepariniseerimisega operatsiooni tõenäoline tüsistus on seedetrakti verejooks selle võimalike allikate juuresolekul. Nõuame 100% operatsioonieelset gastroskoopiat isegi peptilise haavandi kliiniku puudumisel - "vaiksete" erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste tuvastamiseks; avastamise korral tuleks CABG edasi lükata kuni endoskoopilise remissiooni saavutamiseni. Pole kahtlust, et enne operatsiooni desinfitseerimata nakkuskollete esinemise korral suureneb nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste risk. Seetõttu on infektsioonikolde otsimine ja ravi põletikumarkerite olemasolul kohustuslik. Suuõõne puhastamine, isegi ilma nähtavate põletikunähtudeta, on näidustatud eranditult kõigile CABG-i kandidaatidele.

CABG-ks valmistumisel omistame olulise rolli neuroloogilise defitsiidi diagnoosimisele ja täpsustamisele: nii unearteri stenoosiga patsientidel kui ka ilma nendeta. Neuroloogiliste tüsistuste riski hindamiseks ja efektiivseks vähendamiseks tuleb patsiente täiendavalt uurida (aordikaare harude doppleroskoopia, aju magnetresonantstomograafia angiograafilises režiimis), vajadusel konsulteerida neuroloogiga diferentseerimise eesmärgil. preoperatiivne ettevalmistus ja asjakohane ravi alates operatsioonijärgse perioodi esimesest päevast.

Operatsiooni tehnika
CABG operatsioon tehakse selleks, et moodustada uus verevoolutee, mis möödub koronaararterite kahjustatud piirkondadest, tavaliselt selle epikardiaalses osas. Kõige sagedamini kasutatavad šundid on vasakpoolne sisemine rindkere (piima)arter (LIMA) ning jala ja reie suure saphenoosveeni (GSV) fragmendid. Parema sisemise rindkere (RIMA), radiaalse (LA), parema gastroepiploilise arteri (RGA) ja väikese saphenoosse veeni kasutamist peetakse alternatiiviks ja sellel on oma piirangud.

Kõige sagedamini tehakse müokardi revaskularisatsioon EC abil. Operatsioon algab vaskulaarsete transplantaatide samaaegse eksponeerimisega ja keskmise sternotoomiaga. Alajäsemete veenid on eraldatud eraldi sisselõigetest, peamiselt mõlemas jalas. LA isoleeritakse koos kaasnevate veenidega, kasutades arteriaalse spasmi ennetamise meetmeid - välist niisutamist papaveriini lahusega.

LA arteriaalsed oksad on kärbitud.
Pärast standardse keskmise sternotoomia läbiviimist isoleeritakse sisemised rinnaarterid kuni perikardi avanemiseni, mobiliseerides siiriku jala ümbritsevate kudedega.
Pärast rinnaku servade tõmburiga aretamist avatakse südamepauna T-kujuliselt ja õmmeldakse haava servade külge. Pärast täielikku hepariniseerimist (300-400 ühikut/kg kehakaalu kohta) asetatakse aordikanüül brahhiotsefaalse tüve alguspunktile mõnevõrra proksimaalsele kohale, venoosseks drenaažiks kasutatakse kõige sagedamini ühte topeltvalendikuga kanüüli, mis juhitakse läbi parema aatriumi lisandi alumine õõnesveen. Täielik IR tehakse mõõduka hüpotermiaga kuni 28-32oC. Tõusvasse aordi sisestatakse kardiopleegiline kanüül. Pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist arvutatud režiimis tehakse kardiopleegilise kanüüli suhtes distaalse aordi põikklambrid ja kardiopleegia, lisades 400-500 ml külma kaaliumilahust. Südamelihase konsistentsiks külmutatud soolalahus asetatakse perikardiõõnde.
Manööverdamiseks ja anastomooside ligikaudseks lokaliseerimiseks anumate valiku määrab koronaarvoodi kahjustuse topograafia. Terava skalpelliga optilise suurenduse korral avatakse epikard arteri välispinna kohal anastomoosi tsoonis, seejärel arteri luumen. Kvaliteetne optiline juhtimine selle manipuleerimise ajal võimaldab teil valida arteri avanemise koha väljaspool aterosklerootilise naastu tsooni ja vältida arteri tagumise seina võimalikku vigastust. Lisaks laiendatakse arteri sisselõiget pikisuunas spetsiaalsete kääridega, mis on kõverdatud piki serva 4-8 mm. Moodustub autovenoosse või arteriaalse siiriku anastomoos, mis vastab arteriotoomia suurusele. Autovenoosse-koronaarse anastomoosi vaskulaarse õmbluse jaoks kasutatakse 7/0 või 8/0 niiti, ayo-arteriaalse-koronaarse anastomoosi korral - 8/0 niiti (proleen) atraumaatilise torke nõeltega. Pideva õmblusega õmmeldakse ainult veresoonte seinad, pärgarteri seina hõrenemise ja purse ohu korral kaasatakse anastomoosi ümbritsevad kuded.
Koronaarveresoonte raske difuusse aterosklerootilise protsessi, anastomoosi tegemiseks piisava valendiku puudumise või tugeva lupjumise korral on vajalik endarterektoomia tehnika kasutamine. Koronaararterist muutunud intima eemaldamisel vabaneb distaalses suunas kogu kanal, samuti külgmised ja vaheseina harud. Pärast endarterektoomia läbiviimist tehakse kogu arteriotoomia sisselõike ulatuses koronaar-bypass-transplantaadiga õmblus. Sellise anastomoosi pikkus võib olla üle 3 cm.
Järjest laialdasemalt leviv järjestikuste ("külg-küljele") anastomooside, mitme autoarteriaalse CABG, bimammaarsete T- ja Y-kujuliste struktuuride ning IAS-i kasutuselevõtt nõuavad kiiresti sekkumiste täpsuse suurendamist ja määravad kindlaks väljavaated mikrokirurgiliste meetodite kasutamine.

Mikrokirurgiliste tehnikate ja operatsioonimikroskoobi kasutamine koronaarkirurgias parandab oluliselt distaalsete anastomooside kvaliteeti. Oma praktikas kasutame lakke või põrandale paigaldatavat operatsioonimikroskoopi. Optiline suurendus varieerub vahemikus 4-48 korda, mugavaks tööks piisab 6-12-kordsest. Eelised tavaliste luup-klaaside ees on järgmised:
- kirurgi ja assistendi ühtne vaateväli;
- muutuv suurendus tehniliste vigade kõrvaldamiseks;
- muutunud veresoone seina hea visualiseerimine;
- mikroõmblusmaterjali (niidid 8-9/0) ja mikrokirurgiliste instrumentide kasutamise võimalus.
Tuleb märkida, et selle tehnoloogia eripäraks on kirurgi ja assistendi kaudne nägemine kirurgilisest väljast ning sellest tulenevalt ebatavaline distaalsete anastomooside käsitsi koordineerimine. Piiratud tööväli (vaateväli 4-5 cm) eeldab oskust töötada tööriistadega minimaalse käeliigutusega.
Meie poolt operatsioonimikroskoobiga teostatud enam kui 6500 südamelihase otsese revaskularisatsiooni operatsiooni kogemus võimaldab soovitada südamekirurgidel mikrokirurgilisi võtteid laiemalt kasutada koronaarkirurgias. Tabelites 1 ja 2 on toodud meie 1998-2001 opereeritud patsientide 10-aastase järeluuringu tulemused.
Proksimaalsete anastomooside moodustamiseks tehakse pärast põikklambri eemaldamist aordist aordi külgmine pressimine, autovenoossete šuntide läbimõõdust veidi suuremad ovaalsed perforatsioonid, mis on orienteeritud vastavalt šundi funktsionaalselt soodsale positsioonile. Aordiga autovenoossed siirikud anastomoositakse pideva 6/0 õmblusega.
Pärast müokardi revaskularisatsiooni ja hemodünaamika stabiliseerumist lõpetatakse EK, dekanüleeritakse aordi ja parema südameosa, dreneeritakse eesmine mediastiinum, perikardi õõnsus ja vajadusel avanenud pleuraõõnsused. Rinnaku osteosüntees viiakse läbi peamiselt traat-cerklaažõmblustega. Haava pehmed koed õmmeldakse kihtidena sünteetilise õmblusmaterjaliga.
Pole liialdatud öelda, et rinnanäärme koronaarse šunteerimise (MCB) kasutuselevõtt 1970. aastatel. tähistas koronaarkirurgia uut ajastut, mil oli võimalik oluliselt parandada nii CABG vahetuid kui ka pikaajalisi tulemusi. Revolutsioon kirurgias, mis toimus MCS-i tulekuga, on oma tähtsuselt võrreldav teise, hiljutise sekkumiskardioloogia revolutsiooniga, kus tekkisid ravimeid elueerivad stentid. Piimanäärme šuntide pikaajaline läbilaskvus (10-15 aastat) ületab 90%, mis suurendab oluliselt elulemust. Tänapäeval on MCS-i kasutamine koronaarkirurgia "kuldstandard".

Bimammaarne šunteerimine suurendab kahtlemata operatsiooni potentsiaalset kasu, kuid seda ei saa alati kasutada diabeedi ja rasvumisega patsientidel, kuna see on seotud suurema haavainfektsiooni riskiga rinnaku devaskularisatsiooni tõttu. PVHA-d saab kasutada varrel, st selle anatoomilise allika säilitamisega, või kasutada seda tasuta arteritransplantaadina. Kahjuks ei ole veel saadaval piisav arv RCT-sid, mis tõestaksid bimammaarse šundi eeliseid ainult LVHA kasutamise ees. Mõlema sekkumise pikaajalisi tulemusi analüüsitakse lähitulevikus arteriaalse revaskularisatsiooni uuringus.

Esialgne kogemus vasaku LA kasutamisest möödaviiguna näitas halvemaid tulemusi kui venoosse ümbersõidu puhul ja tekitas pessimismi. Isolatsioonitehnikate täiustamise ja spasmide vastu võitlemise meetodite kasutamisega on olukord aga muutunud ning mitmete RCT-uuringute tulemused on seda kinnitanud. Paljud kliinikud on uurinud HSA kasutamise võimalust, selle tavapärase kasutamise väljavaateid alles uuritakse.
Kliiniline praktika näitab, et noortel patsientidel, kes ei põe DM-i ja rasvumist, on mitme arteri šunteerimise operatsioon igati õigustatud ja annab lootust heale pikaajalisele tulemusele.
Verekaotuse minimeerimiseks kasutatakse Cell Saver tehnoloogia abil kontsentreeritud pestud erütrotsüütide autotransfusiooni enne CPB-d, selle ajal ja pärast seda. See vähendab vajadust annetatud vere järele, vähendab vereülekande sagedust, kopsu-, neeru- ja aju tüsistusi, samuti väheneb patsientide haiglas viibimise aeg 25-30%.

KSh ilma infrapunakiirguseta (pumbast välja lülitatud)
Sekkumine toimub lööval südamel ilma EK-d kasutamata, samal ajal kui müokardi piirkonna lokaalne stabiliseerimine distaalse anastomoosi piirkonnas saavutatakse spetsiaalselt selleks ette nähtud seadmete abil (joonis 1).
Algselt pakuti seda tehnikat kui kirurgilist sekkumist, millel oli väiksem perioperatiivse insuldi risk. Meie uuringus (see viidi läbi aastatel 2007-2008) leidis see kinnitust. Võrdlesime aju tüsistuste esinemissagedust CABG-s CPB-ga ja ilma CPB-ta vanemate kui 70-aastaste patsientide seas. Selles rühmas, kus kirurgilise tehnika valik ilma CPB-ta on eriti õigustatud, arenes insult 3 korda ja entsefalopaatia - 2 korda harvemini kui "traditsioonilise" CABG puhul. Mõned RCT-d ei näidanud aga neuroloogiliste tüsistuste esinemissageduse olulist vähenemist CABG ajal peksleval südamel. Selle tehnoloogia eelis ootab endiselt oma veenvat kinnitust või ümberlükkamist. On aktsepteeritud, et pumbata CABG ei ole tehnoloogiliselt rutiin, vaid kompleksne sekkumine ja seda soovitatakse rakendada ainult kõrgelt spetsialiseeritud keskustes.

Tulemused ja komplikatsioonid
Suremus spetsialiseeritud kliinikutes on<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Verejooks pärast CABG-d on harvaesinev, kuid tõsine tüsistus ja areneb ulatusliku heparinisatsiooni taustal, mis on tingitud hemostaasi ja trombotsüütide funktsiooni kahjustusest CPB ajal. Keskmine verekaotuse maht tüsistusteta CABG-s on 400-600 ml, mis tavaliselt kompenseeritakse verd säästvate tehnoloogiate (Cell Saver ja selle kodumaised analoogid) ja vereülekannete abil; 0,5-2% juhtudest on vajalik resterotoomia ja kirurgiline hemostaas.
Kõige sagedasemad CABG kliiniliselt olulised ja prognostilised varased tüsistused on ajuhäired, haavainfektsioon ja neerufunktsiooni häired, harvemini arenevad perioperatiivne infarkt ja süvaveenide tromboos.

CABG kahjulikud neuroloogilised tagajärjed hõlmavad insulti, deliiriumit ja niinimetatud kognitiivseid häireid. Vaatamata tehnoloogia arengule on nende sagedus kahjuks üsna kõrge ja stabiilne. Näitlikustamiseks võrdlesime oma iga-aastase tegevuse tulemusi erinevatel tööperioodidel - 1995. ja 2010. aastal. (Tabel 3). Ainult CABG tulemuste võrdlus näitas, et 15 aastaga on operatsioonide arv peaaegu kolmekordistunud ning meil on õnnestunud oluliselt vähendada haiglasuremust, perioperatiivse infarkti, mediastiniidi ja isegi neerupuudulikkuse esinemist. Võitluses peaaju tüsistustega olid meie õnnestumised aga märksa tagasihoidlikumad. Peaaju tüsistuste olulisemateks põhjusteks on ajuperfusiooni ja emboolia vähenemine ning need põhjused realiseeruvad 3 põhipunkti tulemusena: EK ise, manipulatsioonid aordil ja südamerütmi häired. Peame pea peamiste arterite kombineeritud kahjustust äärmiselt ebasoodsaks taustaks, mille taustal need mehhanismid toimivad.

Mediastiniit areneb 1-2% juhtudest, riskiteguriteks on raskekujuline diabeet, kõrge kehamassiindeks, steroidide kasutamine, resternotoomia. Kaasaegne antibiootikumravi ja immunoglobuliine sisaldavate preparaatide kasutamine võimaldab sageli infektsiooniga toime tulla nn kinnises ravis.
Asendusravi vajavat neerufunktsiooni häiret esineb 1-5%-l patsientidest ja seda saab enamikul juhtudel ette näha; selle levinuim substraat on diabeetiline nefropaatia ja hüpoperfusioon. Ägeda neerupuudulikkuse tekkimine mõjutab oluliselt prognoosi, pikendab patsiendi viibimist intensiivravi osakonnas ja osakonnas ning suurendab ravikulusid.
Kõige levinumad operatsioonijärgsed probleemid on südame rütmihäired (kodade virvendus), kopsu tüsistused (pleuriit, atelektaas, kopsupõletik), postperikardiotoomia sündroom, aneemia ja haavade paranemise halvenemine.

Operatsioonijärgne taastusravi
Patsiendi aktiveerumine algab operatsioonijärgse perioodi 1. päeval (poollamav ja passiivne isteasend - 1. päeval, aktiivne istumisasend voodis, üleminek toolile, üleminek vertikaalasendisse ja kõndimine palatis ringi) alates 2. päevast). Erilist tähelepanu pööratakse hingamisharjutuste varajasele alustamisele.
Rütmi- ja juhtivushäirete vältimiseks esimese 5-7 päeva jooksul pärast operatsiooni on vajalik elektrolüütide tasakaalu häirete pidev jälgimine; seerumi elektrolüütide normaalse kontsentratsiooni säilitamine tagab enamikul juhtudel siinusrütmi säilimise. Operatsioonijärgse perioodi rütmihäirete kõige levinum variant on kodade virvendus.
Tavalisel juhul hõlmab ravimteraapia taastumisperioodil:
a) baasravimid, mille kasutamine on kohustuslik ja 100% (madala molekulmassiga hepariin, atsetüülsalitsüülhape, antibiootikum, seenevastane antibiootikum, haavandivastane ravim);
b) ravimid, mis ei ole kohustuslikud, kuid mis on operatsioonijärgsel perioodil väga nõutud (β-blokaatorid ja kaaliumipreparaadid);
c) mitmesugused ravimid sümptomaatiliseks raviks (valuvaigistid, muko- ja bronhodilataatorid, antiarütmikumid, raud, epoetiin β).
Meie "kiirendatud rehabilitatsiooniprogrammi" rakendamise tulemused näitasid, et haigla operatsioonijärgse perioodi märkimisväärne lühendamine - kuni 7-8 päeva - on võimalik. Kuid praeguse patsientide koosseisu juures saab sellesse programmi tegelikult siseneda vaid 15-20% patsientidest (komplitseerimata CABG juhud); ülejäänud nõuavad pikemat taastumist osakonnas ja jätkuvat taastusravi väljaspool kirurgiaosakonda. Meie kogemus näitab, et tänase patsientide kontingendi kirurgilise ravi õnnestumiseks on vaja ette näha vähemalt 14-20 päeva pikkune rehabilitatsiooniasutuses viibimise periood, soovitavalt spetsialiseeritud. Sellise järelravi eesmärgid on: kehalise aktiivsuse lõplik taastamine ja eluga kohanemine, enesekindluse ja oma seisundi tundmise omandamine ning medikamentoosse ravi lõplik valik enne väljakirjutamist (vajadusel antikoagulantravi, raske diabeet). ja üleminek insuliinilt suukaudsetele ravimitele, neuroloogiliste tüsistuste, aneemia jne järelraviks). Juba selles taastusravi etapis alustab patsient haiguse sekundaarset ennetamist, mis jätkub veelgi. Enamikus lääneriikides on see taastusravi faas määratletud ajavahemikuna - 3 kuni 6 nädalat. pärast tühjendamist.

Regulaarse kehalise aktiivsusega organismis toimuvate muutuste patogeneesi on uuritud, nende kasulikkuses pole kahtlust. Meie arvates ja kogemuste kohaselt on kehalise treeningu planeerimisel vaja järgida järgmisi olulisimaid nõudeid: regulaarsus, diskreetsus, st koormuse sujuv järkjärguline suurendamine ning kohustuslik arvestamine südamelihase seisundi ja arütmiate esinemisega. kehalise treeningu mudeli valimine (mõõdukas või intensiivne).

Tavaliselt määratakse koormustesti tulemuste põhjal individuaalne kehalise ettevalmistuse programm. KSh efektiivsuse uuringutes 1980.–1990. ilmnes, et enamus patsiente on võimelised tegema stressitesti operatsioonijärgse perioodi 12.-14. päeval ning valdaval enamusel juhtudel kahekordse toote olulise suurenemisega võrreldes operatsioonieelse tulemusega. Valdav osa juhtudest on koormustesti katkestamise kriteeriumiks pärast operatsiooni patsiendi füüsiline väsimus, harvem submaksimaalse pulsisageduse saavutamine. Koormustesti tulemused saavad lähtepunktiks kehalise aktiivsuse mahu suurendamisel ja selle protsessi ravimitoe vajaduse väljaselgitamisel. Kohanemiskontrollina viiakse läbi korduvad testid kehalise aktiivsusega. Füüsiline treening võib toimuda individuaal- ja grupiseanssidena koos mentoriga, kõndimise (st doseeritud kõndimise), jalgrattasõidu, basseinis ujumise ja simulaatoritel treenimise vormis. Peame kõige vastuvõetavamateks kehalise treeningu liikideks kõndimist, sh trepist ronimist, ja velotrenažööri. Järgime klassikalisi aktiveerimise põhimõtteid: kõigepealt suurendage koormuse mahtu ja alles seejärel - selle intensiivsust. Kõndimisel tähendab see järgmist: esmalt suurendage distantsi ja seejärel, kui olete puhkamata 4-5 km enesekindlalt ületanud, kõndimistempot.

Meditsiiniline ravi rehabilitatsioonifaasis, koronaararterite haiguse sekundaarne ennetamine pärast CABG-d
Hästi korraldatud taastusravi etapp patsientidel pärast CABG-d saab ateroskleroosi sekundaarse ennetamise alguseks. Sekundaarne ennetus ehk kardioprotektiivne strateegia ehk 3. faasi kardiaalne taastusravi ei ole ainult kehalise treeningu jätkamise programm. See hõlmab ateroskleroosi riskitegurite (düslipideemia, suitsetamine, hüperglükeemia, arteriaalne hüpertensioon (AH), rasvumine) kontrolli, piisavat ambulatoorset meditsiinilist jälgimist ja psühhosotsiaalset tuge (joonis 2).
Adekvaatne ambulatoorne meditsiiniline jälgimine hõlmab olukorrale ja aja nõuetele vastava antitrombootilise ravi määramist; efektiivne ja ohutu lipiidide taset alandav ravi (statiinid, statiinid + esetimiib, fibraadid) kõrge riskiga patsientidele soovitatud kolesterooli, madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli ja triglütseriidide sihttaseme kohustusliku saavutamisega; vastavalt näidustustele - plasmaferees, šuntide stenoosi ja/või tromboosi varajane avastamine ning koronaararterite ateroskleroosi progresseerumine regulaarse mitteinvasiivse läbivaatuse alusel; õigeaegne otsus korduva angiograafia ja PCI kohta.

Koronaararterite haigusega patsientide spetsialiseeritud meditsiinilise taastusravi korraldamine pärast CABG operatsioone on uus suund Vene Föderatsiooni tervishoius. Selle probleemi tähtsust, millel pole mitte ainult meditsiiniline, vaid ka suur sotsiaalmajanduslik tähendus, märgitakse Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 2006. aasta korralduses nr 44 „Venemaa järelhoolduse (rehabilitatsiooni) kohta. patsiendid sanatooriumis”. Dokumendis viidatakse vajadusele töötada välja kontseptsioon selle patsientide kategooria rehabilitatsiooniks taastusravi spetsialiseeritud keskustes. Kahjuks ei ole tänapäeval südamekirurgia keskuste ja ambulatoorsete raviasutuste vahelise suhtluse küsimus kaugeltki lõplikult lahendatud.

Kirjandus
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Optimaalne revaskularisatsioon kompleksse koronaararteri haiguse korral // Nat Rev Cardiol. 2013. Kd. 10. Lk 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) ja Euroopa Kardio-Torakaalkirurgia Assotsiatsiooni (EACTS) müokardi revaskularisatsiooni töörühm. Müokardi revaskularisatsiooni juhised // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31 Lk 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Stabiilse koronaartõvega patsientide perkutaanse koronaarse sekkumise strateegia 17 randomiseeritud uuringu metaanalüüs / / J Am kõnekaart. 2008 Vol. 52. R. 894-904.
4. Naik H., White AJ, Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah PK, Weiss RE, Makkar R. Metaanalüüs 3773 patsiendi kohta, keda raviti perkutaanse koronaarse sekkumise või kaitsmata operatsiooniga vasaku peamise koronaararteri stenoos // JACC Cardiovasc Interv. 2009 Vol. 2. R. 739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Koronaararterite šunteerimise operatsioon versus perkutaanne koronaarsekkumine kolme veresoone haiguse ja vasaku peamise koronaarhaigusega patsientidel: randomiseeritud kliinilise SYBTAX uuringu viieaastane jälgimine // Lancet. Vol. 381 (2013). Lk 629-638.
6. Aktšurin R.S., Širjajev A.A., Galjautdinov D.M., Vassiljev V.P., Rudenko B.A., Kolegajev A.S., Tšerkašin D.I., Emeljanov A.V., Vdovenko Yu.V. Koronaararterite šunteerimine korduva stenokardia korral pärast angioplastiat koos koronaararterite stentimisega // Kardioloogiline bülletään. 2013. nr 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk assessment (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Vol. 16. R. 9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Mitmekeskuseline ülevaade insuldi operatsioonieelsetest riskifaktoritest pärast koronaararterite šunteerimist // Annals of Thoracic Surgery. 2000 kd. 69. R. 30-35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Sisemise rinna-arteri siiriku mõju 10-aastasele ellujäämisele ja muudele südamehaigustele // N Engl J Med. 1986 kd. 314. Lk 1-6.
10. Taggart DP, Lees B., Gray A., Altman DG, Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revaskularisation Trial (ART) / Randomiset uuring, et võrrelda elulemust pärast kahepoolset ja ühe sisemise rinnanäärme siirdamist koronaarse revaskularisatsiooni korral / / katsed. 2006 kd. 7. Lk 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. 20-aastase kogemuse ümberhindamine radiaalarteri kui koronaararterite šunteerimise kanalina // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 41 lõige 1. lk 87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. et al. Whatershedi insuldid pärast südameoperatsiooni: diagnoos, etioloogia ja tulemus // Insult. 2006 kd. 37. R. 2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vassiljev V.P., Širjajev A.A., Lepilin M.G., Aktšurin R.S. Patsientide varajase taastusravi kogemus pärast koronaarkirurgia.Angioloogia ja veresoontekirurgia. 2010. nr 1. S. 21-34.
14. Aktšurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovski S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Autovenoosne koronaarne šunteerimine: varajase ja üheaastase transplantaadi oklusiooni risk düslipideemia korral Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. 1996. nr 2. S. 31-34.

Südame isheemiatõve kirurgiline ravi seisneb müokardi revaskulariseerimises - südamelihase piirkondade verevarustuse häirete taastamises, samuti südame isheemiatõve tüsistuste ravis: südameaneurüsmid, tromboos, klapipuudulikkus jne. Müokardi revaskularisatsioon, nagu ka südame isheemiatõbi, millel on kolm peamist eesmärki: haiguse prognoosi parandamine, haiguse sümptomite vähendamine ja patsiendi elukvaliteedi parandamine.

Müokardi revaskularisatsiooni meetodid:

otsene (otsene revaskularisatsioon) - verevoolu taastamine looduslike, juba olemasolevate radade (st koronaararterite) kaudu;

kaudne (kaudne revaskularisatsioon) - täiendavate verevooluradade loomine, mis mööduvad mõjutatud arteritest.

Kõige tavalisem otsese revaskularisatsiooni meetod on pärgarterite perkutaanne sekkumine, kaudne - koronaararterite šunteerimine. Igal revaskularisatsioonimeetodil on oma eelised ja puudused, samuti näidustused ja vastunäidustused. Peamisteks teguriteks, mis määravad ühe või teise meetodi valiku, on sümptomite raskus, kahjustuse iseloom ja individuaalne kardiovaskulaarne risk. Kirurgilisest seisukohast on oluline tegur sekkumise teostamise tehniline teostatavus, mis eeldab mitte ainult vajalikku varustust, vaid ka koronaararteri kahjustuse olemust. Lisaks võetakse revaskularisatsioonimeetodi valikul arvesse kaasuvaid haigusi, aga ka patsiendi enda soovi. Otsuse koronaartõve kirurgilise ravi vajaduse ja meetodi kohta teevad tavaliselt kardioloogid ja südamekirurgid ühiselt.

Müokardi revaskularisatsiooni peamised näidustused:

vasaku koronaararteri tüve stenoosi ekvivalent - eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

peamiste veresoonte hemodünaamiliselt olulised stenoosid.

Müokardi revaskularisatsiooni peamised vastunäidustused:

ühe või kahe koronaararteri stenoos ilma eesmise interventrikulaarse arteri proksimaalse ahenemiseta, stenokardia kergete sümptomite esinemisel või piisava ravimteraapia puudumisel;

koronaararterite piiripealsed stenoosid (välja arvatud vasaku koronaararteri tüvi) ja müokardi isheemia tunnuste puudumine mitteinvasiivses uuringus;

hemodünaamiliselt ebaolulised stenoosid; suur perioperatiivsete tüsistuste ja surma oht;

onkoloogilised haigused (vastunäidustusi hinnatakse individuaalselt, võttes arvesse valitud revaskularisatsiooni meetodit).

Märge

Eespool loetletud vastunäidustusi võetakse reeglina arvesse pärgarterite perkutaansete sekkumiste ja koronaararterite šunteerimise operatsioonide puhul. Kuid muude revaskularisatsioonimeetodite, näiteks laseri, puhul muutuvad mõned vastunäidustused näidustusteks.

Perkutaansed sekkumised koronaararteritesse

Koronaararterite perkutaansete sekkumiste kasutuselevõtt praktikas on avanud uue meditsiiniharu – invasiivse kardioloogia. Alates 1977. aastast, mil A. Gruentzig tegi esimest korda koronaararterite kateetri dilatatsiooni, on selliste operatsioonide arv kasvanud, ulatudes viimastel andmetel üle 1 miljoni aastas. See koronaararterite haiguse ravimeetod ei vaja pikaajalist haiglaravi, see viiakse läbi kohaliku tuimestuse all, mis vähendab oluliselt ravikulusid ja taastusravi aega.

Uute tehnoloogiate areng selles valdkonnas on võimaldanud teha koronaararteritega manipulatsioone intravaskulaarse ultraheli kontrolli all, mis parandab oluliselt sekkumise kvaliteeti ja vähendab perioperatiivsete tüsistuste tekkimise võimalust.

Perkutaansed sekkumised koronaararteritesse hõlmavad järgmisi põhimanipulatsioone, mis taastavad verevoolu läbi kahjustatud arterite:

koronaararterite balloonangioplastika;

koronaararterite endoproteesi asendamine (stentimine);

otsene intravaskulaarne toime aterosklerootilisele naastule.

Koronaararterite balloonangioplastika

Meetod seisneb kateetri ballooni täitmises koronaararteri stenoosi piirkonnas.

Koronaararterite endoproteesimine (stentimine).

Pärast arteri kahjustatud piirkonna angioplastiat paigaldatakse sellesse piirkonda endoprotees - stent, mis on metallist perforeeritud toru (silinder), mis sisestatakse volditud kujul veresoone luumenisse ja paigutatakse sihtkohta. . Stend võlgneb oma nime inglise hambaarstile C. Stendile, kes selle esmalt lõi ja praktikas kasutusele võttis.

Stent on mehaaniline takistus stenoosi tekkele, see surub angioplastika käigus kihistunud arteri intima, laiendades arteri valendikku rohkem kui angioplastika korral.

Stentide kasutamine parandab oluliselt ravitulemusi, vähendab operatsiooni ebasoodsate tulemuste riski: koronaararterite restenoosi täheldatakse 30% harvemini kui angioplastika korral, seetõttu väheneb sihtarteri korduva revaskulariseerimise vajadus.

Otsene mõju aterosklerootilisele naastule

Aterosklerootilise naastu otseseks mõjutamiseks kasutatakse mitmesuguseid intravaskulaarseid meetodeid: laserpõletus, hävitamine spetsiaalsete puuridega, naastude lõikamine aterotoomia kateetriga jne.

Näidustused pärgarterite perkutaanseks sekkumiseks:

hemodünaamiliselt olulised stenoosid ühes või mitmes kateetritehnoloogia jaoks kasutatavas koronaararteris;

lühiretsepti koronaararterite oklusioon (kuni 3–6 kuud);

pärgarterite šunteerimise läbilaskevõime halvenemine;

äge koronaarsündroom (pärast ebaõnnestunud trombolüüsi või selle asemel).

Perkutaansete sekkumiste vastunäidustused:

vasaku koronaararteri tüve kahjustus, mille puhul eelistatakse koronaararterite šunteerimist (samas on paljudes kliinilistes olukordades võimalik angioplastika ja kere stentimine);

piiratud tehnilised võimalused, näiteks stentide puudumine koos potentsiaalse vajadusega neid kasutada;

kahjustuse anatoomilised tunnused - laienenud oklusioonid, tugev lupjumine, koronaararterite difuussed kahjustused;

vasaku vatsakese aneurüsm, mis vajab kirurgilist ravi, eriti kombinatsioonis intrakardiaalse tromboosiga; koronaarangiograafia vastunäidustused.

Perkutaansete koronaararterite sekkumiste eelised

Lühem taastusravi periood võrreldes koronaararterite šunteerimisega, mis on tingitud kõhuõõneoperatsioonide puudumisest ja vajadusest kunstliku vereringe järele, sellest tulenevalt ka nendega kaasnevad tüsistused.

Edukate sekkumiste korral on nende vahetu kliiniline efektiivsus kõrge: krampide sagedus väheneb kuni nende täieliku kadumiseni, väheneb stenokardia funktsionaalne klass, paraneb müokardi kontraktiilne funktsioon, mis kombinatsioonis viib krambihoogude mahu vähenemiseni. uimastiravi, suurenenud taluvus kehalise aktiivsuse suhtes ja patsientide elukvaliteedi paranemine.

Perkutaansete koronaarsete sekkumiste puudused

Hetkel on lahendamata pärgarteritõve kordumise ennetamise küsimus pärast perkutaanseid sekkumisi. Erinevate allikate kohaselt on kordumise määr 6 kuu jooksul pärast operatsiooni 32–40%. Restenoos tekib silelihasrakkude proliferatsiooni tõttu angioplastika ja/või veresoonte tromboosi piirkonnas. Koronaararterite endoproteesimine (stentimine) vähendab oluliselt retsidiivide sagedust (restenoos ja sihtmärgiks olevate koronaararterite reoklusioon), eriti ravimeid elueerivad stentid (paklitakseel, siroliimus, everoliimus jne), mis takistavad proliferatsiooni ja trombide teket.

Jääb vajadus piisavalt pika trombotsüütidevastase ravi järele.

Perkutaansete koronaarsete sekkumiste pikaajalised tulemused: perkutaansetel sekkumistel on koronaararterite haiguse farmakoteraapia ees eelis mitme aasta jooksul pärast sekkumist. Mida aeg edasi, seda erinevused kaovad.

koronaararterite šunteerimise operatsioon

Meetod seisneb uute verevooluteede (suntide) loomises, mis mööduvad koronaararteri stenoosilisest osast. Šundi distaalne ots õmmeldakse pärgarteri külge stenoosipiirkonna all (distaalne anastomoos), proksimaalne ots - otse aordi külge (proksimaalne anastomoos).

Manööverdamiseks kasutatakse venoosseid transplantaate (autoveinid) ja arteriaalseid (sisemised rinnanäärme arterid, radiaalsed arterid, gastroepiploic, epigastri alumine arterid). Samal ajal ei ole mõne arteriaalse siiriku (näiteks sisemise rinnaarteri) puhul enamasti vaja proksimaalset anastomoosi luua - verevool toimub otse arteri voodist. Arteriaalsetel siirikutel on eelised venoosse siirdamise ees: neil praktiliselt ei esine talitlushäirete ohtu paljude aastate jooksul pärast operatsiooni.

Koronaararterite šunteerimise maht määratakse elujõulist müokardi verega varustavate mõjutatud arterite arvu järgi. Iga isheemiline piirkond tuleb revaskulariseerida. Peamised arterid ja nende esimese järgu suured oksad läbimõõduga vähemalt 1,5 mm alluvad šunteerimisele. Verevarustuse taastamist infarktijärgse kardioskleroosi tsoonis peetakse enamikul juhtudel sobimatuks.

Koronaararterite šunteerimist saab praegu teha nii kardiopulmonaalse šunteerimisega kui ka ilma selleta, pekslevale südamele. Viimastel aastatel on üha laiemalt levinud nn miniinvasiivne šunteerimine väikeste ligipääsude ja spetsiaalsete kirurgiliste tehnikate abil, mis võib oluliselt lühendada patsiendi taastusravi aega ja vähendada tüsistuste arvu.

Koronaarse šunteerimise näidustused:

stenokardiaga FC I-II

vasaku koronaararteri tüve stenoos;

vasaku koronaararteri stenoosi ekvivalent: eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

kolme veresoone kahjustus;

eesmise vatsakestevahelise arteri proksimaalne stenoos üle 70%, isoleeritud või kombineerituna mis tahes suurema haru stenoosiga (parem koronaararter või vasaku koronaararteri tsirkumfleksne haru);

stenokardiaga FC III-IV

vasaku koronaararteri tüve stenoos;

vasaku koronaararteri stenoosi ekvivalent - eesmise interventrikulaarse arteri ja tsirkumfleksarteri hemodünaamiliselt oluline stenoos;

kolme veresoone kahjustus;

kahe veresoone haigus, mille väljutusfraktsioon on alla 50% või ilmne müokardi isheemia;

ühe veresoone kahjustus suure isheemilise müokardi pindalaga;

ravimiresistentne stenokardia;

täiendavad näidustused

medikamentoosne ravi ei anna stenokardia kontrolli;

mitteinvasiivsed meetodid näitavad isheemilise tsooni laialdast levimust;

suur õnnestumise tõenäosus koos vastuvõetava perioperatiivsete tüsistuste riskiga;

patsiendi nõusolek (meditsiiniliste näidustuste olemasolul) selle revaskularisatsioonimeetodiga pärast igakülgse teabe saamist tüsistuste ohu kohta.

Koronaarse šunteerimise vastunäidustused:

koronaararterite difuussed kahjustused;

sotsiaalsed ja psühholoogilised tegurid;

patsiendi keeldumine sekkuda.

Märkmed

1. Patsiendi eakas vanus ei ole vastunäidustuseks, samas on perioperatiivsete tüsistuste risk selle kategooria patsientide puhul suurem kaasuvate haiguste tõttu.

2. Vasaku vatsakese oluline düsfunktsioon (FI alla 35%, LV ots-otsrõhk üle 25 mm Hg) ei ole vastunäidustuseks, vaid halvendab operatsiooni prognoosi.

3. Möödunud müokardiinfarkt ei ole vastunäidustuseks.

IHD ägenemiste peamised põhjused pärast koronaararterite šunteerimist: ateroskleroosi progresseerumine koos uute (mitte-bypassed) koronaararterite, samuti toimivast möödaviigu distaalses piirkonnas paikneva pärgarteri kahjustusega; šundi düsfunktsioon (tavaliselt venoosne).

Koronaararterite šunteerimisoperatsiooni tulemused

Koronaarse šunteerimise operatsioon parandab haiguse prognoosi ainult järgmistes kliinilistes olukordades:

vasaku koronaararteri pagasiruumi stenoosi olemasolu;

kolme peamise koronaararteri proksimaalsed stenoosid;

kahe peamise arteri stenoos, millest üks on eesmine interventrikulaarne arter;

vasaku vatsakese düsfunktsioon.

Teistes kliinilistes olukordades ei ole koronaararterite šunteerimisel farmakoteraapiaga võrreldes eeliseid selle mõju osas haiguse prognoosile, kuid sellel on olulisi eeliseid elukvaliteedi parandamisel.

Kirurgilise ravi näidustused vasaku vatsakese aneurüsmi esinemisel: kõik ülaltoodud stenokardia tegurid kombinatsioonis raskete ventrikulaarsete arütmiatega; vasaku vatsakese tromboos; teise ja kõrgema astme südamepuudulikkus (NYHA andmetel).

Südame isheemiatõve kirurgiline ravi on läbinud mitu arenguetappi. Esimene neist on närvisüsteemi sümpaatilisel osal, mille eesmärk on katkestada valu leviku teed ja kõrvaldada koronaarsoonte spasmid. See on farmakoteraapia kirurgiline jätk.

Kasutatakse ka retrosternaalset novokaiini blokaadi, stellate ganglioni (C8 ja T1) eemaldamist - stelektoomiat.

Südame isheemiatõve kirurgilise ravi arendamise järgmist etappi esindavad müokardi revaskularisatsiooni kaudsed meetodid, mille külge õmmeldakse perikardi (Thompson), skeletihiirte (Beck) ja omentumi (O'Shaughnessy) külge. Need operatsioonid on samuti ebaefektiivsed, kuna pärast veresoonte staadiumit (punane arm) muutub igasugune elunditevaheline adhesioon avaskulaarseks (valgeks armiks).

Kirurgiline ravi tõusis südame isheemiatõve vastase võitluse esirinnas pärast seda, kui Favalloro tegi 1958. aastal esimesed operatsioonid koronaararterite šunteerimine (ACS), alustades seeläbi otseste rekonstrueerivate operatsioonide etappi pärgarterites. Selle meetodi väljatöötamisele eelnes kompleksse uurimismeetodi - selektiivse koronaarangiograafia - kasutuselevõtt, mis võimaldab määrata koronaararterite ahenemise kohti. Tänu koronaarangiograafiale leiti, et nende veresoonte kahjustused ei ole hajusad, vaid segmentaalsed ja seetõttu saab neist mööda minna.

CABG põhimõte on lihtne: tõusva aordi ja ahenemiskohast distaalse pärgarteri vahele asetatakse šunt. Šunt võib olla autovein, autoarter. ksenograft, implantaat. Koronaararterite šunteerimist peetakse praegu ägeda müokardiinfarkti erakorraliseks operatsiooniks. Õigeaegne operatsioon võib ennetada või oluliselt vähendada müokardi nekroosi pindala. Vajadusel saab paigaldada mitu šunti.

Rindkere pärgarteri šunteerimise operatsioon. Peterburi sõjaväemeditsiini akadeemia professor Kolesov pakkus välja alternatiivse CABG operatsiooni – otsast-küljele anastomoosi, mida rakendatakse sisemise rindkere arteri ja pärgarteri vahele. Toiming on vähem tõhus, kuid sellel on oma eelised. Esiteks rakendatakse kahe asemel ühte anastomoosi. Teiseks on võimalik vältida operatsiooni ohtlikku etappi aordi refleksogeenses piirkonnas. Kolmandaks väldib operatsioon šundi armistumist, kuna see on kehaga ühendatud.

Südame arütmiate kirurgiline ravi. Südame juhtivussüsteemi osana väheneb vanuse kasvades impulsse edastavate kiudude arv. ja sidekoe protsent suureneb. Kui südame juhtivussüsteemi elemendid satuvad ebasoodsatesse tingimustesse (IHD, südameatakk), siis see protsess kiireneb ja põhjustab südame rütmihäireid. On põik- ja pikisuunaline atrioventrikulaarne blokaad. Põikblokaadi korral on ühendus juhtivuse süsteemi sinoatriaalse ja atrioventrikulaarse osa vahel häiritud. Mittetäielik blokaad on võimalik, kui vatsakeste kontraktsioonid langevad teatud sagedusega (Adams-Stokesi sündroom) ja täielikud (ristiblokaad). Põiksuunalise kodade blokaadi korral tõmbuvad kodad kokku normaalses rütmis - 65–80 kontraktsiooni minutis (siinusrütm) ja vatsakesed - sagedusega 40–50 minutis teise järgu südamestimulaatorite tõttu.