Скелетное вытяжение – функциональный метод лечения.

Основными принципами является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки.

Показания к выполнению:

1.Выраженное смещение отломков по длине.

2.Позднее поступление больного.

3.Неэффективность одномоментного вправления.

4.В предоперационном периоде для улучшения состояния отломков кости перед их фиксацией.

5.В послеоперационном периоде.

Оснащение:

1.Лоток со стерильными салфетками.

2.Шприц и иглы.

3.Стаканы для йодоната, спирта и 2% новокаина.

4.Ножницы, пинцеты – 2 шт.

5.Дрель ручная или электрическая.

6,Скоба ЦИТО.

7.Спица Киршнера.

8.Резиновые пробочки.

Манипуляция № 37

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение – функциональный метод лечения. Основными принципами является расслабление мышц, поврежденной конечности и постепенность нагрузки.

Показания (к вытяжению)

1)выраженное смещение отломков по длине

2.)позднее поступление больного

3)неэффективность одномоментного вправления

4)в предоперационном периоде для улучшения состояния отломков кости перед их фиксацией

5) в послеоперационном периоде

Оснащение:

1.Лоток со стерильными салфетками, шарики

2.Шприц 10мл.иглы

3.Стаканы для йодоната, спирта и новокаина (2%)

4.Ножницы, пинцеты – 2 шт.

5.Дрель ручная или электрическая

6.Скоба,спицы,резиновая пробочка цито Киршнера

Места введения спицы:

1.пяточная кость

2.верхней метафиз (бугристость) большеберцовой кости

3.над мыщелками бедра

Техника проведения:

(проводит врач в строгом соблюдении асептики)

1.Обработать операционное поле

2.Ограничить операционное поле

3.Произвести местную анестезию в области введения спиц.

4.Введение спицы дрелью в поперечном направлении

5.На концы спиц надеть стерильные салфетки «штанишки» и прижать их пробками

6.К спице прикрепить дугу ЦИТО.

7.К дуге привязать шнур

8.Ногу положить на шину Белера.

9.Шнур перекинуть через блок шины Белера и установить груз от 2 до 10 кг.

Подготовка кровати:

1.Щит продольно или поперечно у ножного конца для отведения конечности

2.Ножной конец приподнять

3.Над кроватью укрепить балканскую раму.

Уход за конечностью:

1.Стопа угла 90 при помощи груза перекинутого через блок вперед стопы.

2.Подушки под голенно-стопный коленный сустав « бублик», под пятку

3.Наблюдение за кровообращением: температура стопы, чувствовать движение пальцев, пульсация артерий стопы.

Манипуляция № 38

Провести пробы на качество гипса

1.При сжимании в кулаке гипс не должен слипаться в комок.

2.Две части гипса смешать с одной частью воды до однородной кашицеобразной массы в эмалированный таз слоем в 1-2 см., через 5-10 мин. гипс должен стать твердым настолько, что на его поверхности при давлении пальцем не образуется вмятин.

3.Смешать 1 часть гипса и 1 часть воды, скатать шарик, заметить когда он схватится. Уронить шарик с высоты 1,5 метра на пол, он не должен разбиться.

4.При смешивании с водой гипс не должен издавать запаха тухлых яиц.

Манипуляция № 39

Приготовление гипсового бинта

Оснащение:

1.Марлевый бинт – 1 шт.

2.Гипсовый порошок.

3.Клеенка.

Порядок выполнения:

1.На стол наносят тонкий слой гипса и сверху расстилают часть марлевого бинта (50-100см,)

2.На бинт насыпают слой гипса и энергичными движениями кисти втирают гипс в поры марли.

3.Рыхло сложив натертую часть бинта в скатку шириной 5-7 см. последовательно втирают гипс в следующие части бинта.

4.Скатка гипсового бинта должна быть рыхлой, это обеспечит быстрое и одновременное пропитывание бинта при погружении его в воду.

Манипуляция № 40

Экстренная специфическая профилактика столбняка у непривитых

Оснащение:

1.Столбнячный анатоксин СА – 1 мл.

2.Противостолбнячная сыворотка ПСС – 3000МЕ

3.Противостолбнячная сыворотка разв.ПСС 1 мл. 1:100

4.Шприцы 1г., 2г., 1 с делением 0,1

5.Иглы для подкожных и внутрикожных инъекций

6.Почкообразные лотки 2 шт.

8.Стерильные ватные шарики

Медикаменты для оказания первой помощи при анафилактическом шоке:

Раствор адреналина 1 мл.№ 3 , 0,25% раствор новокаина, преднизолон – 1 флакон, строфантин или коргликон, 40% раствор глюкозы – 20 мл

Алгоритм манипуляций

Строгое соблюдение правил асептики и антисептики

Этапы	Средства выполнения
1.Тщательно вымыть руки под краном, вытереть и обработать 96% спиртом.	Мыло, полотенце, ватные шарики со спиртом – 1 шт.
2.Взять ампулу СА, посмотреть срок годности. Обработать спиртом, встряхнуть, вскрыть, набрать из ампулы шприцом с иглой 1 мл. СА.	Ампула СА – 1 мл., шарик со спиртом, шприц – 1 шт., иглы – 2 шт.
3.Ввести подкожно в плечо.	2 шарика со спиртом.
4.Взять ампулу ПСС (красная маркировка) 1:100, протереть спиртом, вскрыть, набрать 0,2 – 0,3 мл другим шприцом с иглой и делением 0,1 и заменить иглу на внутрикожную.	Ампула ПСС 1:100, шприц 1 г., иглы (1 из них для в/к введений), шарики со спиртом.
5.Ввести 0,1 мл., внутрикожно (сгибательн. поверхность предплечья).	Кожу предплечья обработать спиртом дважды.
6.Результаты оценить через 20 мин. Линейкой измерить папулу.	Линейка. Реакция считается отрицательной, если папула будет не более 0,9 см. Если папула (отек, покраснение) более 0,9 см –реакция положительная и введение ПСС надо прекратить.
7.При отрицательной в/к пробе из ампулы маркировки синим цветом ПСС-300 МЕ ввести подкожно 0,1 мл. в наружную поверхность плеча.	Шприц с делением 0,1, ампула ПСС-300 МЕ, игла-2 шт.(одной набрать, другой вводить).Реакцию оценить через 30 мин. Ампулу закрыть стерильным шариком.
8.Через 30 мин. Ввести подкожно в плечо остальную дозу сыворотки стерильным шприцом, сменить иглу	Открытая ампула ПСС, шприц 2 г., иглы 2 шт., спирт 96%.

Манипуляция № 41

Собрать набор инструментов для трахеостомии

Оснащение:

1.Корнцанг – 2 шт.

2.Бельевые цапки – 4 шт.

3.Скальпель – 2 шт.

4.Пинцеты хирургические – 2 шт

5.Кровеостанавливающие зажимы Кохера – 5 шт.

6.Ножницы – 1 шт.

7.Иглодержатель с иглой – 1 шт.

8.Ранорасширители крючки Фарабефа – 1 пара

9.Однозубый крючок – 1шт.

10. Трахеостомическая канюля – 1 шт.

11.Расширитель трахеи Труссо – 1 шт.

12.Стерильный лоток – 1 шт.

Манипуляция № 42

Уход за трахеостомой

Профилактика асфиксии, трехеита, пневмонии.

Оснащение:

1.На тумбочке у кровати:

Стакан с дезинфицирующим раствором и пинцетом в нем, резиновый катетер в стакане с дезинфицирующим раствором

Стерильные салфетки, турунды, пуговичный зонд, перчатки, шарики в маленьком биксе

Раствор фурацилина для промывания катетера

4% содовый раствор, пипетки длинные, стерильное масло, пипетка

Раствор йодоната

3%перекись водорода

0,5% хлоргексидин, биглюконат

2.У кровати – электроотсос.

Порядок выполнения:

1.Вымыть руки с мылом и вытереть полотенцем.

2.II и I пальцами левой руки фиксировать пластинки наружной канюли обеих сторон (чтобы не двигалась и не выпадала)

3.Затвор – «флажок» наружной трахеостомической канюли отвести к верху пальцем правой руки (разъединить наружную и внутреннюю канюли)

4.I и II пальцами правой руки медицинская сестра берет «ушки» внутренней канюли.

5.Тракцией на себя дугообразным движением правой руки медицинская сестра извлекает внутреннюю канюлю из наружной. Положить в почкообразный лоток с раствором 6% перекиси.

6.Ладонной поверхностью кисти медицинская сестра проверяет проходимость наружной трубки – движение потока воздуха.

7.Извлеченная внутренняя канюля очищается при помощи изогнутого пуговичного зонда, промыть антисептическим раствором (очистить внутреннюю канюлю от корок и слизи)

8.Фиксируя пластины наружной канюли I и II пальцами левой руки в отверстие наружной канюли ввести несколько капель 4% раствора соды. Дать больному откашляться (разжижение мокроты).

9.Отсосать катетером слизь, корки из трубки (проходимость канюли)

10.Продолжая фиксировать пальцами левой руки наружную канюлю за пластины, взять внутреннюю канюлю I и II пальцами правой руки за « ушки» и ввести дугообразным движением в наружную канюлю.

11.Затвор – «флажок» наружной трубки опустить вниз (фиксировать внутреннюю канюлю с наружной).

12.Пипеткой капнуть 2-3 капли стерильного масла (для устранения высыхания и образования корок)

13.Под трубкой провести замену салфеток и провести туалет кожи.

14.Наружная трубка тесемками введенными в прорезь пластинки крепится позади шеи (фиксация трахеостомической канюли к шее)

15.Трахеостомическая канюля прикрывается смоченной салфеткой в 2 слоя (увлажнение вдыхаемого воздуха).

16.Внутреннюю канюлю очищают, по мере необходимости, электроотсосом.

Стерильность катетера!!!

Манипуляция № 43

IV. Инструменты для защиты тканей от повреждения

Оперативная хирургическая техника

Осуществление гемотрансфузии

1. Согреть кровь: флакон с переливаемой трансфузионной средой должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 минут, в экстренных случаях его нагревают на водяной бане до 37 0 С. Контроль температуры нагрева осуществлять при помощи термометра.
2. Зарядить систему (должна быть одноразовая система с капроновым фильтром;
3. Произвести пункцию вены реципиента, взять 10 мл крови. Перепроверить группу крови донора и реципиента Холодовым способом без подогрева; результаты показать врачу.
4. Провести пробу на индивидуальную совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус – фактору;
6. Результаты проб на индивидуальную совместимость показать врачу;
7. Провести биологическую пробу, под контролем врача.
8. Провести гемотрансфузию. Во время проведения гемотрансфузии продолжать наблюдение за пациентом.
9. Оставить в контейнере 100 мл трансфузионной среды, поместить контейнер в холодильник на сутки.

Классификация хирургического инструментария

I. Инструменты для разъединения тканей:

1. скальпели

2. ножи ампутационные

3. ножницы

6. кусачки

7. рапаторы.

II. Инструменты для зажима (захвата) тканей, а также фиксации:

1. кровоостанавливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота и др.)

2. пинцеты (анатомические, хирургические, лапчатые)

3. зажим Микулича для брюшины

4. жом кишечный эластический изогнутый

5. зажим (жом) кишечный раздавливающий изогнутый

6. раздавливающий желудочный зажим Пайра

7. цапка бельевая

8. Зажим окончатый

9. языкодержатель

10. фиксационные костные щипцы Фарабефа

11. зажим печеночный Федорова

12. корнцанг

III. Инструменты для расширения раны и естественных отверстий:

1. крючок однозубый острый

2. крючки 2-, 3-, 4-зубчатые – тупые и острые

3. крючок пластинчатый Фарабефа

4. зеркало брюшное

5. зеркало (крючок) печеночное

6. ранорасширитель Микулича

7. ранорасширитель (трахеорасширитель) Труссо

8. роторасширитель

9. Зеркало ректальное

1. зонд желобоватый

2. зонд Кохера

3. лопаточка Буяльского

4. ретрактор

V. Инструменты для соединения тканей:

1. иглодержатель

2. иглы хирургические (колющие, режущие)

3. Иглы лигатурные Дешана

Набор для первичной хирургической обработки раны.

1. Скальпель.
2. Ножницы.
3. Иглодержатель, иглы кожные.
4. Шовный материал шелк, кетгут.
5. Крючки Фарабефа, остроконечные (зубчатые) крючки..
6. Зонды: желобоватый, пуговчатый.
7. Шприц с иглами, раствор новокаина для местной анестезии.
8. Спирт, бриллиантовая зелень, йодонат для обработки кожи вокруг раны.
9. Раствор фурацилина, 3% раствор перекиси водорода, гипертонический раствор (10% раствор натрия хлорида).
10. Стерильные шарики, тампоны, салфетки, пеленки.
11. Цапки.
12. Корнцанг.

Набор для вскрытия абсцесса.

1. Скальпель (остроконечный).
2. Ножницы.
3. Пинцеты анатомический, хирургический.
4. Кровеостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, типа «москит».
5. Цапки.
6. Корнцанг.
7. Зонд.
8. Дренажи (перчаточные, марлевые, трубчатые)
9. Шприц, иглы, 0,25% - 0,5% раствор новокаина для местной анестезии.
10. Растворы 3% перекиси водорода, фурацилина, гипертонический раствор (10% раствор натрия хлорида).
11. Йодонат, спирт.
12. Стерильный перевязочный материал: шарики, турунды, салфетки.

Набор для трахеостомии.

1. Скальпель (остроконечный, брюшистый).
2. Ножницы.
3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера, типа «Москит»).
4. Пинцеты анатомический, хирургический, зубчато-лапчатый.
5. Трахеорасширитель Труссо.
6. Однозубый крючок.
7. Трахеостомические трубки 1-2.
8. Крючки 3-зубчатые острые.
9. Цапки.
10. Корнцанг.
11. Йодонат, спирт.

Набор для лапароцентеза (пункции брюшной полости).

1. Скальпель остроконечный.
2. Ножницы.
3. Троакар.
4. Иглодержатель, иглы, шовный материал.
5. Цапки.
6. Корнцанг.
7. Йодонат, спирт.
8. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
9. Лейкопластырь или клеол.

Набор для аппендэктомии.

1. Скальпель – 2.
2. Ножницы.
3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера).
4. Зажим Микулича.
5. Крючки Фарабефа.
6. Брюшные зеркала.
7. Зеркало печеночное.
8. Пинцеты анатомические, хирургические.
9. Иглодержатель, иглы (колющие, режущие), шелк, кетгут.
10. Цапки.
11. Корнцанг.
12. Стерильный перевязочный материал: шарики, тампоны, салфетки.
13. Йодонат, хлоргексидин, спирт.

Набор для пункции суставов.

1. Йодонат, спирт.
2. Шприцы 10, 20 мл, игла.
3. Пункционная игла диаметром не более 2 мм.
4. Раствор новокаина 0,5%.
5. Пинцеты.
6. Корнцанг.
7. Стерильная пробирка для бактериологического исследования.
8. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
9. Бинты для наложения повязки.
10. Пробирки

Набор для пункции мягких тканей.

1. Шприц 10-20 мл.
2. Набор игл различной длины и толщины.
3. Пинцет.
4. Корнцанг.
5. 0,25 – 0,5% раствор новокаина,
6. Йодонат, спирт.
7. Клеол, лейкопластырь.
8. Бинт.
9. Пробирки.

Набор для венесекции.

1. Скальпель.
2. Ножницы.
3. Кровеостанавливающие зажимы.
4. Пинцеты анатомический, хирургический.
5. Иглодержатель, иглы, шелк, кетгут.
6. Игла Дешана.
7. Острозубые и пластинчатые крючки.
8. Катетер для введения в вену.
9. Корнцанг.
10. Цапки
11. Спирт, йодонат.
12. Гепарин.
13. Капельная система для в/в введения.

Набор для постановки подключичного катетера.

1. Йодонат, спирт.
2. 0,5% раствор новокаина.
3. Шприц, иглы.
4. Игла с широким просветом со срезом под углом 45 0 длиной 10-15 см.
5. Стерильный, длительного срока хранения набор для катетеризации подключичной вены: полиэтиленовый катетер, леска-проводник, 2-3 резиновые колпачки-заглушки.
6. Иглодержатель, игла, шелк.
7. Корнцанг.
8. Цапки.
9. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки, пеленки.

Набор для трепанации черепа.

1. Распаторы Фарабефа: прямой, изогнутый.
2. Коловорот. Фрезы.
3. Проводник.
4. Пила Джигли.
5. Кусачки Люэра.
6. Костные ложечки.
7. Кровоостанавливающие зажимы Москит, Кохера.
8. Цапки.
9. Скальпели (остроконечный и брюшистый).
10. 2, 3, 4-х зубые крючки – по 1 паре.
11. Крючок Фарабефа.
12. Пинцеты (анатомический и хирургический) – по 2.
13. Корнцанги прямые и изогнутые.
14. Ножницы хирургические (прямые и изогнутые, тупоконечные и остроконечные).
15. Иглодержатели.
16. Иглы – хирургические, режущие, изогнутые.
17. Шовный материал.
18. Йодонат, спирт.
19. Стерильный перевязочный материал.
20. Электроотсос.

Набор для люмбальной пункции.

1. Стерильные марлевые шарики и салфетки.
2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствор новокаина, клеол.
3. Пинцет анатомический.
4. Стерильные простыни.
5. Бельевые цапки.
6. Шприцы 5 мл с иглами.
7. Иглы для спинномозговой пункции (Бира) – 2.
8. Стерильные пробирки – 2.
9. Стеклянная трубка – манометр.

Набор для скелетного вытяжения.

1. Стерильные марлевые шарики, салфетки.

2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,5% раствор новокаина, клеол, фурацилин 0,04%.

3. Шприц 20 мл с иглами.

4. Спицы Киршнера – 3.

5. Ножницы.

6. Корнцанг.

7. Дуги ЦИТО – 3.

8. Слесарные кусачки.

9. Ключ для натягивания спиц.

10. Стерильные пробки от пенициллиновых флаконов – 6.

11. Набор грузов.

12. Толстая леска или шпагат.

13. Шина Белера или отводящая шина ЦИТО.

Набор для пункция мочевого пузыря (1 вариант).

1. Стерильный лоток.
2. Пункционная игла Бира или игла длиной 12 – 15 см.
3. Дренажная трубка.
4. Зажимы.
5. Пинцеты.
6. Корнцанг.
7. Шприц с инъекционными иглами.
8. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь.

Набор для пункция мочевого пузыря (2 вариант).

1. Стерильный лоток.
2. Троакар.
3. Скальпель.
4. Кровоостанавливающие зажимы.
5. Дренажная трубка.
6. Пинцеты.
7. Корнцанг.
8. Цапки.
9. Шприц с инъекционными иглами.
10. Раствор новокаина 0,5%, спирт этиловый 70%, йодонат.

Набор для эпицистостомии.

1. Стерильный лоток.
2. Скальпель.
3. Кровоостанавливающие зажимы + длинный зажим.
4. Иглодержатель, кожные иглы, шовный материал.
5. Дренажная трубка (трубка Пецера).
6. Пинцеты.
7. Корнцанг.
8. Цапки.
9. Шприц Жанэ.
10. Раствор фурацилина.
11. Шприц с инъекционными иглами.
12. Раствор новокаина 0,5%, спирт этиловый 70%, йодонат.
13. Стерильный перевязочный материал, лейкопластырь. Стерильные пеленки.
14. Мочеприемник с переходниками.

Набор для геморройдэктомии.

1. Ректальное зеркало.
2. Геморроидальный зажим Люэра.
3. Цапки.
4. 2, 3, 4-х зубчатые крючки.
5. Корнцанги.
6. Ножницы.
7. Иглодержатель, набор игл.
8. Шовный материал.
9. Йодонат, спирт.
10. Стерильный перевязочный материал.

Набор для ампутации конечности.

1. Цапки.
2. Скальпели (остроконечный, брюшистый).
3. 2, 3, 4-х зубчатые крючки.
4. Кровоостанавливающие зажимы (Кохера, Бильрота).
5. Пинцеты (анатомический, хирургический).
6. Корнцанги.
7. Ножницы.
8. Иглодержатели, набор игл, шовный материал.
9. Рамочная пила.
10. Ампутационный нож.
11. Кусачки Листона.
12. Игла Дешана.
13. Костный распатор Фарабефа (прямой, изогнутый).
14. Ретрактор.
15. Рашпиль.
16. Однозубый крючок.
17. Артериальный жгут.
18. Йодонат, спирт.
19. Стерильный перевязочный материал.

Набор для инструментальной перевязки раны.

1. Стерильный перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики.
2. Йодонат, 70% раствор спирта, 3% раствор перекиси водорода, 0,5% спиртовой раствор гибитана, фурацилин 0, 04%.
3. Пинцеты (анатомические, хирургические) - 3.
4. Ножницы.
5. Шпатель.
6. Зонд.
7. Дренажи, турунды.
8. Шприц для промывания раны.
9. 4-5м мензурок (стаканов).
10. Ранозаживляющие мази.
11. Бинт, клеол.

Набор для плевральной пункции.

1. Стерильный перевязочный материал: марлевые шарики и салфетки.
2. Пинцет анатомический.
3. Флаконы с 70% раствором спирта, раствор йодоната, 0,25% раствор новокаина, клеол.
4. Шприц 20 мл с иглами – 2.
5. Игла для пункции с резиновой трубкой и канюлей.
6. Кровоостанавливающий зажим.
7. Стерильные пробирки – 2.
8. Плевроаспиратор (аппарат Боброва, шприц Жане).
9. Лейкопластырь, перчатки.

Набор для наложения и снятия швов.

А. Для наложения швов:

1. Пинцет хирургический.

2. Иглодержатель, набор игл, шовный материал.

3. Ножницы.

4. Йодонат, спирт.

5. Стерильный перевязочный материал.

6. Шприц, иглы, раствор новокаина 0,5%.

Б. Для снятия швов:

1. Пинцет анатомический.

2. Ножницы остроконечные.

3. Стерильный перевязочный материал.

4. Йодонат, спирт.

Набор для дренирования плевральной полости.

1. Скальпель остроконечный.
2. Пинцеты хирургический, анатомический.
3. Кровеостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера).
4. Ножницы.
5. Троакар.
6. Дренажная трубка.
7. Иглодержатель, иглы, шовный материал.
8. Шприц, игла, 0,25% - 0,5% раствор новокаина.
9. Цапки.
10. Корнцанг.
11. Йодонат, спирт.
12. Стерильный перевязочный материал: шарики, салфетки.
13. Лейкопластырь или клеол.
14. Плевроаспиратор (аппарат Боброва).

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические операции.

На инструментальном столике операционной сестры должны находится «связующие инструменты» - т.е. те, которыми работает только операционная сестра – ножницы, пинцет анатомический малый и длинный, 2 корнцанга, 4 бельевые цапки для обработки и отграничения операционного поля.

Основной набор – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.
Для конкретных операций к ним добавляется специальный инструментарий.

Основной набор хирургических инструментов

Рисунок 12. Основной набор хирургических инструментов.
1 - зажим типа "Корнцанг" (по Гросс-Майеру) прямой; 2 - бельевые цапки; 3 - зонд пуговчатый (Воячека); 4 - желобоватый зонд; 5 – набор хирургических игл; 6 - атравматическая игла с шовной нитью.

1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два.
2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала.
3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать.
4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве.
5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук.
6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие.
7. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар.
8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера.
9. Иглодержатель.
10. Иглы разные – набор.

Набор хирургических инструментов для ПХО раны

(применяется для работы только на мягких тканях)

Удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей;
- удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов;
- перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации;
- тщательный, полный и окончательный гемостаз;
- восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.

Показания: ПХО подлежат:

Обширные раны мягких тканей с разможженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные;
- все раны с повреждением крупных кровеносных сосудов, нервов, костей.

ПХО проводится в сроки до 24 – 48 ч и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Подготовка к ПХО заключается в туалете кожи вокруг раны, обработке операционного поля по методу, используемому в данном лечебном учреждении, премедикации. ПХО начинается с общего или местного обезболивания.

Противопоказания:

Шок, острая анемия,
- коллапс, развитие гнойного воспаления.

Для ПХО используется общий набор инструментов.

Набор хирургических инструментов для лапаротомии

Рисунок 13. Набор инструментов для лапаротомии.
1 - реечный ранорасширитель по Госсе; 2 – ранорасширитель Коллина; 3 - ранорасширитель хирургический (зеркало) по Кохеру; 4 - шпатель Ревердена

Для выполнения, операции на каком – либо органе брюшной полости, проводят чревосечение или лапаротомию.

Показания: применяется при острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, травмах и повреждениях, иногда – с диагностической целью.

Применяется расширенный общий набор – общий набор, который расширяют ранорасширителями Госсе и Микулича, брюшными зеркалами – Ру и седловидным, печеночными и почечными зеркалами.

Расширяют кровеостанавливающие зажимы и добавляют зажимы Микулича, Федорова, окончатые, печеночно – почечные, лигатурным диссектором и иглой Дешана.
- Пинцеты и ножницы должны быть как малые, так и большие (полостные).
- Кишечные и желудочные жомы,
- Шпатель Ревердена,
- Печеночные зонд и ложечка.

Набор хирургических инструментов для аппендэктомии и грыжесечения

Операция по удалению червеобразного отростка и ликвидация грыжи.

Показания: острый приступ аппендицита, ущемление грыжевого содержимого. Операция должна производится экстренно, в первые часы от начала заболевания. При не ущемленной грыже – в «холодном» периоде, после полного обследования больного.

Набор инструментов: применяется общехирургический набор, добавляются полостные инструменты – зажимы Микулича; брюшные зеркала – седловидное и Ру.

Набор хирургических инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

Рисунок 14. Набор троакаров.

Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.

Собирается общий набор инструментов, т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром.

Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

Набор хирургических инструментов для холецистэктомии

Рисунок 15. Набор инструментов для холецистэктомии.
1 – лигатурный диссектор; 2 – зеркало печеночное; 3 – ложечка для удаления желчных конкрементов

Применяется при заболевании желчного пузыря, печени, ранениях печени.

Хирургические инструменты:

1. Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии
2. Зажим Федорова
3. Лигатурный диссектор, игла Дешана
4. Печеночные зеркала,
5. Печеночный зонд и печеночная ложечка
6. Печеночно – почечный зажим
7. Черпак, применяемый при ранении печени для удаления крови из брюшной полости.

Набор хирургических инструментов для резекции желудка

Рисунок 16. Зажим Лане желудочный –кишечный, двойной.

Рисунок 17. Рычажный ушиватель желудка.

Применяется при перфоративной и обычной язве желудка и 12 – перстной кишки, при ранении желудка, опухолях желудка.

Инструменты:

1. Расширенный общий набор для лапаротомии
2. Жомы
3. Печеночные зеркала
4. Зажим Федорова, лигатурный диссектор
5. Окончатые зажимы

Инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной полости

Применяются инструменты при травмах грудной стенки, при проникающих ранениях, при ранениях органов грудной полости, При гнойной патологии и специфических заболеваниях органов.

Инструменты:

1. Общий набор инструментов,
2. Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,
3. Винтовой механический ранорасширитель,
4. Окончатые зажимы Люэра,
5. Зажим Федорова,
6. Лигатурный диссектор и игла Дешана.
7. Специальные инструменты, применяемые в сердечно – сосудистой хирургии.

Набор хирургических инструментов для трепанации черепа

Набор инструментов – применяется общий набор инструментов, но при расширении раны необходимо применение остроконечных крючков.

Рисунок 18. Специальный набор инструментов для трепанации черепа.
1 – коловорот с набором фрез
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
5 - костная ложечка Фолькмана
6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова

1. Рашпиль
2. Мозговые шпатели различной ширины
3. Резиновый баллон «груша»
4. Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие

Набор для трахеостомии

Риснок 20. Набор для трахеостомии.
1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи; 3 – расширитель трахеи; 4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.

Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок.

Показания:

Повреждения гортани и трахеи;
- стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;
- инородные тела трахеи и гортани;
- необходимость проведения длительной ИВЛ.

Инструментарий:

1. Инструменты общего назначения.
2. Специальный набор инструментов:
- Однозубый крючок – небольшой тупой крючок
- Расширитель трахеи Труссо
- Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи.

Набор хирургических инструментов для скелетного вытяжения

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.
1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для этого набора не нужен общий набор инструментов. Применяется для вытяжения кости при переломе.

Инструменты:

Дрель, ручная или электрическая
- Скоба Киршнера
- Набор спиц
- Ключ для завертывания гаек
- Ключ для натяжения спицы
Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.

Набор хирургических инструментов для ампутации конечности

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.
1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Удаление дистальной части конечности.

Показания:

Травмы конечностей;
- злокачественные опухоли;
- омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов:

Общехирургический набор

1. Кровоостанавливающий жгут
2. Набор ампутационных ножей.
3. Распатор для сдвигания надкостницы
4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли
5. Костные кусачки Листона или Люэра
6. Рашпиль для сглаживания опила костей
7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов
8. Костодержатель Олье или Фарабефа
9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием
10. Ложечка Фолькмана

Набор хирургических инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

1. Пинцет хирургический.
2. Иглодержатель.
3. Набор игл.
4. Ножницы.

Для снятия швов

1. Пинцет анатомический.
2. Ножницы остроконечные.

Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков.
Хирургические инструменты

Скелетное вытяжение - составная часть так называемого функционального лечения и одна из наиболее частых травматологических манипуляций. В кость больного вводят тонкую спицу и натягивают ее в дуге. С помощью тяги по оси устраняют смещение Отломков. Конечность обычно укладывают на специальную шину для создания покоя травмированным мышцам и ослабления их натяжения. Для верхней конечности используют отводящие шины ЦИТО, для нижней - шины типа Белера.

а - дуга для вытяжения; б - винт для сжатия дуги и натяжения спицы; в - торцовый ключ; г - ручное сверло со спицей.

Скелетное вытяжение чаще всего выполняют в гипсовой, чистой перевязочной или предоперационной. При большом объеме работы в крупных стационарах необходимо иметь несколько готовых стерильных наборов для скелетного вытяжения. В набор входят: лоток почкообразный, шприц вместимостью 10 мл, стакан для новокаина, иглы (2 шт.), спицы для скелетного вытяжения (2 шт.), пинцеты (2 шт.), зажим кровоостанавливающий, стерильные шарики (6 шт.), стерильные салфетки (2 шт.), палочки-помазки со спиртом и с йодом. Лоток подают травматологу стерильным корнцангом. После обработки операционного поля его обкладывают стерильными полотенцами. Спицу вставляют в головку электрической или ручной дрели и вводят в кость в поперечном направлении. Типичные места введения спиц: пяточная кость, верхний метафиз большеберцовой кости, подмыщелковая область бедра, локтевой отросток. После введения спицы на ее концы надевают стерильные шарики, которые плотно прижимают к коже специальными фиксаторами или надетыми на спицу пробками от пенициллиновых флаконов. Спицу натягивают в дуге специальным спиценатягивателем. В дугах ЦИТО натяжение осуществляют без спиценатягивателя, а путем завинчивания винта дуги. К дуге привязывают шнур с грузом от 2 до 8-10 кг (редко больше). При хорошем натяжении спица не изгибается даже при очень больших грузах. Шнур перекидывают через блок шины, на которой лежит конечность больного.

1
2

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.

1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для этого набора не нужен общий набор инструментов.

Применяется для вытяжения кости при переломе.

Инструменты:

Дрель, ручная или электрическая

Скоба Киршнера

Набор спиц

Ключ для завертывания гаек

Ключ для натяжения спицы

Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.

2.12 Набор инструментов для ампутации конечности

1 2 3

45

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.

1 – ретрактор; 2 - проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Удаление дистальной части конечности.

Показания:

травмы конечностей;

злокачественные опухоли;

Омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.

Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.

Набор инструментов:

Общехирургический набор

Кровоостанавливающий жгут

Набор ампутационных ножей.

3. Распатор для сдвигания надкостницы

4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли

Костные кусачки Листона или Люэра

Рашпиль для сглаживания опила костей

Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов

Костодержатель Олье или Фарабефа

Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием

Ложечка Фолькмана

Набор инструментов для наложения и снятия швов

Для наложения швов

Пинцет хирургический.

Иглодержатель.

Набор игл.

Для снятия швов

Пинцет анатомический.

Ножницы остроконечные.

3.0 Глава. Набор хирургических инструментов для эндовидеохирургии

Эндоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний человека, выполняемый через естественные физиологические отверстия или точечные проколы покровов с использованием оптических приборов.

Различают диагностическую и лечебную эндоскопию.

Рисунок 23. Набор хирургических инструментов для эндовидеохиругии.

Первая позволяет произвести диагностические исследования, вторая – лечение.

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудова­нию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функцио­нальность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. Цель этой главы - представить различное оборудование и инструменты, применяемые в эндохирургии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс». Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой. Она состоит из лапароскопа, оптической си­стемы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута и монитора видео­изображения. Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно запи­сать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

Оптическая система

Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) - пер­вое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента - оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру. Лапа­роскопические оптические системы имеют следующие технические параметры.

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена в оперативной эндохирургии. 5-милли­метровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностиче­ских процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диа­метром 1,9 мм.

2. Входной угол зрения - угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения - 0, 30, 45, 75°. Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцовым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введе­ния инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как пря­мая, так и косая оптика.

Рис. 24. Эндохирургический комплекс.

В последние годы был предложены видеотроакар и одноразовый лапаро­скоп.

Видеокамера

Несомненно, огромное влияние на развитие оперативной лапароскопии оказало бурное развитие технологии видеокамер. Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью переда­вать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительнос­тью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры - полупровод­никовая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначен­ная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и перено­се зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС подразделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные эле­менты-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам. Чтобы ПЗС формировал цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным свето­фильтром так, чтобы над каждым пикселом находился миниатюрный свето­фильтр определённого цвета. Таких цветов три - зелёный, пурпурный и голу­бой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

90º

Рис. 26. Разновидности лапароскопов: ди­агностический, 10-миллиметровый пря­мой, 10-миллиметровый косой

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы.

1. Минимальный уровень освещения.

2. Размер светочувствительного поля по диагонали.

3. Количество светочувствительных элементов (пикселов).

4. Отношение сигнал-шум.

5. Диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения - это тот нижний порог внешнего осве­щения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно раз­личать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHSимеют не менее 470000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм = 2,54 см). При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал-шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот па­раметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких ка­мер от 1/50 до 1/10000 с, что позволяет при изменении освещённости более

Рис. 27. Видеотроакар («Visiport») и од­норазовый лапароскоп.

чем в 200 раз работать с качественным вы­сококонтрастным изображением без по­явления пересвета или «блика».

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550-600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображе­ние с лапароскопа поступает на цветоде-лительный блок (призму), осуществляю­щий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристал­ла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти ка­меры более громоздки, требуют примене­ния оптики с малыми аберрациями (ис­кажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вслед­ствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальны­ми камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема даёт ощущение трёхмерного объём­ного изображения. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, монитор изображения и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мер­цания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выпол­нимы при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудова-ния в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепрони­цаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Вер-кон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и ла­пароскопов сухожаровой шкаф, так как могут произойти их разгерметизация, выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ соблюдения асептики при работе с видеокамерой - помещение её перед операцией в сте­рильный матерчатый чехол.

Источник света

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведе­нии эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодным жгутом,

Рис. 28. Эндовидеокамера.

представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболоч­ке. На торцовых поверхностях световодного жгута располо­жены разъёмные элементы стыковки - с одной стороны с осветителем, с другой - с ла­пароскопом. Световодный жгут требует бережного обраще­ния, не допускает резкого из­гиба, так как в этом случае мо­гут обломиться его тонкие нежные стеклянные волокна. Источник света в осветителе - лампа. Наиболее дешёвая и доступная лампа - галогеновая. Однако она имеет недостатки - малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, который отрицательно сказывается на качестве передачи цвета изобра­жения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения в осветителе специальных фильтров вызвать ожог тка­ней при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель - прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнению с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте­ственному. Её ресурс выше - до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать большую освещённость объектов при меньших затратах эле­ктроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше. Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световодные жгуты различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч­ную, либо автоматически от видеосигнала видеокамеры. В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света. Следу­ет отметить, что для источни­ков света в последнее время начали применять металлогалоидные лампы. Они имеют превосходный спектр света, оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры, высо­кий ресурс работы (до 1000 ч) и высокий КПД. При мощно­сти 50 Вт эти лампы обеспе­чивают такую же освещён­ность, как ксеноновые при 150-200 Вт и галогеновые при

Рис. 29. Источник света.

Рис. 30. Видеокамера, совмещённая с осветителем.

250-300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс.

Инсуффлятор

Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давле­ние при проведении операции. На приборе расположена панель уп­равления, позволяющая регулировать следующие функции:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (от 0 до 30 мм рт.ст.).

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального внутрибрюшного давления.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирова­ния и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает уста­новленное давление в брюшной полости пациента, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигна­лы о всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутст­вие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный Инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приво­дящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Рис. 31. Инсуффлятор.

Рис. 32. Аспиратор-ирригатор.

Рис. 33. Электрохирургический генератор.

Система аспирации ирригации

Практически при всех лапароскопических процеду­рах, как и при традиционных хирургических операциях, не­обходимы аспирация и ирри­гация в зоне операционного поля. Для этой цели разрабо­таны специальные инструмен­ты и оборудование. Инстру­менты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раз­дельные каналы. В последнем случае можно осуществить од­новременную подачу и отсос, что резко сокращает время ас­пирации-ирригации и увели­чивает эффективность проце­дуры. Аспиратор-ирригатор - прибор с мощными и регули­руемыми подачей и вакуум­ным отсасыванием стерильной жидкости. Нужные параметры мощности устанавливают ин­дивидуально в зависимости от вида операции. Прибор снабжён накопитель­ной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при пере­полнении ёмкости. Это пре­дотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

Электрохирургический аппарат

Широко применяемая в операционных всего мира ра­диочастотная электрическая энергия представляет идеаль­ный источник для рассечения

тканей и обеспечения гемоста­за. Прибор для получения вы­сокочастотных импульсов на­зывают электрохирургическим генератором (ЭХГ) или элек­троножом. Совре­менный электронож работает в моно- и биполярном режи­мах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализа­ции, предотвращающую пора­жение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На пере­дней панели электроножа рас­положены ручки регулировки и индикации мощности реза­ния и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

Рис. 34. Видеомонитор.

Видеомонитор

Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, послед­нее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации - обычный бытовой телевизор. Од­нако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к пора­жению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостат­ков. Его разрешающая способность не менее 500-600 ТВЛ, электрозащита на­дёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экра­на по диагонали 21 дюйм.

Видеомагнитофон

Видеомагнитофон - устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHSс двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тира­жирования, предпочтение отдают видеомагнитофону форматаS-VHS. Он зна­чительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

Инструменты

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. На­иболее доступные и дешёвые в эксплуатации - многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих ста­лей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, исполь­зуют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопиче­ские инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для мани­пуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, рас­ширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароско­пии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложе­ния ПП (игла Вереша).

Троакары различны по ус­тройству и размерам. Имеют общую функцию - предназна­чены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного прост­ранства. Для этого в троакарной трубке имеются инстру­ментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную

Рис. 35. Троакарная группа инструментов.

Рис. 36. Троакар с атравматическим сти­летом.

форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для бе­зопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным кол­пачком.

Торакопорты применяют для выпол­нения торакоскопических вмешательств.

В зарубежной литературе существу­ют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки - канюлями, переходные вставки - редук­торами.

Расширители ран и переходники при­меняют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструмен­тов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объ­ектов из полостей.

Гильзы для лапаромониторинга име­ют различный диаметр. Гильзы, фиксиро­ванные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы - анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов - наличие механизма фиксации губок - кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для

Рис. 37. Одноразовые пластиковые троа­кары с защитным колпачком.

захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным - для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремоль­еры.

Захваты - диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Боль­шинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подклю­чения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровоте­чения.

Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клюво­видные.

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время опе­рации.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабо­чей части может быть различной - крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздейст­вия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод - для коагуляции поверхности паренхима­тозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диа­метром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструмен­ты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипро­пиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шов­ного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразово­го использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механи­ческого соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для при­ёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.

Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Рис. 38. Эндохирургические зажимы: А - анатомические; Б, В, Г - хирургические.

Рис. 39. Диэлектрические захваты и ножницы: А - биопсийные щипцы; Б, В - диссекторы; Г, Д, Е, Ж - ножницы.

Рис. 40. Электроды хирурга: А - «крючок», Б - «петля», В - «шар», Г - «лопаточка»

Рис. 41. Эндохирургические аппликаторы и клипсы с картриджем.

Рис. 42. Эндопетля и устройство для её доставки.

Рис. 43. Эндохирургические иглодержатели.

Рис. 44. Сшивающий аппарат «EndoGIA-30» со сменными одноразовыми кассетами.

Рис. 45. Эндостич.

Рис. 46. Иглы: А - игла скорняжная; Б, В - игла Вереша; Г - игла пункционная; Д - игла биопсийная; Е - палочка для введения шовного материала; Ж - щётка для чистки инструментов.

Сшивающие аппараты типа «EndoGIA-30» и «EndoGIA-60» со сменными одно­разовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой сто­роны по три ряда скрепок. Перед нало­жением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать не­обходимую кассету - для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройст­ва позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

Эндостич - инструмент для наложе­ния механического ниточного шва. Удо­бен для ушивания брюшины после гер-ниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различ­ных анастомозов. Представляет альтерна­тиву ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты вклю­чают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматоз-ных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.

Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих мини­мизировать травму доступа.

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима спе­циальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты раз­бирают и очищают ершами и щётками в проточной воде.

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем сред­ства, приводящие к коррозии металла: перекись водорода, средства, содержа­щие хлор, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточ­ной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержа­щем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Рис. 47. Трёхлепестковый ранорасширитель.

Рис. 48. Расширители, аспираторы-ирри­гаторы и ретрактор.

Рис. 49. Инструменты для эндохирургии диаметром 2 мм.

Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап заверша­ют ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разо­бранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170-180 "С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, сте­рилизуют в растворе «Сайдекс» (10 ч), затем ополаскивают стерильной дистилли­рованной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.