Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как: предоперационный период, непосредственно оперативное вмешательство и послеоперационный период.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного на стационарное лечение (в плановой хирургии часть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный период складывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможно разделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Во время диагностического этапа предоперационного периода должны быть достигнуты следующие цели: необходимо уточнить диагноз основного заболевания, наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четко сформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства.
Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.).
Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти:
1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа);
2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям);
3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ.
При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний).
Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию.
2. Подготовка к оперативному вмешательству
Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах.
К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях).
Подготовка нервной системы. Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство).
Подготовка кардиореспираторной системы. При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае.
Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин).
Группы повышенного риска – больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60-70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации.
Подготовка пищеварительной системы. Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале.
Подготовка мочевыделительной системы. Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств).
Подготовка к экстренной операции. Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните).
Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную.
Подготовка к операции пожилых людей. Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание.
Подготовка к операции пациентов детского возраста. Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии).
3. Послеоперационный период
Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко.
По времени выделяют:
1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);
2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).
Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС).
Первая стадия ОАС, или стадия тревоги (при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса.
Фаза резистентности, или анаболическая фаза , длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы.
Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела .
Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям.
Лабораторная диагностика подобных нарушений:
1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови;
2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови;
3) наблюдается снижение диуреза.
В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).
4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции
В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить:
1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;
2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;
3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;
4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;
5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;
6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.
Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:
1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода;
2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения);
3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии);
4) ранняя активация больного.
В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму.
5. Обследование хирургического больного
Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных лечебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четко сформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четко определить показания к операции, ее характер и объем. При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Естественно, следует стремиться определить конкретное заболевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, что некоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря сознания, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследования хирургического больного является оценка операбельности и операционного риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.
Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание ? -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).
Эндоскопические методы исследования.
1. Ларингоскопия.
2. Бронхоскопия.
3. Медиастиноскопия.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).
6. Фиброколоноскопия.
7. Ректороманоскопия.
8. Цистоскопия.
9. Лапароскопия.
10. Торакоскопия.
Рентгенологические методы исследования.
1. Малоинвазивные:
1) рентгеноскопия за экраном;
2) рентгенография различных областей тела;
3) томографические методы исследования.
2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):
1) ангиография;
2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);
3) фистулография;
4) экскреторная урография;
5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.
Ультразвуковые методы исследования.
1. Сканирование.
2. Эхолокация.
3. Допплерография.
Тест-контроль
1. Предоперационный период начинается с
1) начала заболевания
2) момента поступления в хирургический стационар
3) установления диагноза
4) начала подготовки к операции
5) подачи пациента в операционную
*
2. Вид санитарной обработки перед плановой операцией
1) обтирание кожи и смена белья
3) полная санитарная обработка
4) санитарная обработка не производится
5) умывание тела теплой водой
*
3. Основная задача предоперационного периода
1) провести санацию очагов инфекции
2) обследовать сердечно-сосудистую систему
3) улучшить состояние пациента
4) подготовить больного к операции
5) обследовать мочевыделительную систему
*
4. Время бритья кожи перед плановой операцией
1) за сутки до операции
2) накануне вечером
3) утром в день операции
4) на операционном столе
5) за 3 часа до операции
*
5. Бритье операционного поля перед экстренной операцией осуществляется
1) непосредственно перед операцией в санитарной комнате
2) на операционном столе
3) не производится
4) накануне
5) за 2 часа до операции
*
6. Вид санитарной обработки, выполняемой перед экстренной операцией
1) полная санитарная обработка
2) частичная санитарная обработка
3) не осуществляется
4) только бритье операционного поля
5) вымыть тело холодной водой
*
7. Если больной принимал пищу за 40 минут перед экстренной операцией, то следует
1) отложить операцию на сутки
2) удалить содержимое желудка через зонд
3) вызвать рвоту
4) ничего не предпринимать
5) отложить операцию на 3 часа
8. Перед экстренной операцией очистительная клизма ставится
1) противопоказана
2) в любое время
3) за 1 час
4) непосредственно перед операцией
5) за 3 часа до операции
*
9. Премедикацию больному перед общим обезболиванием назначает
1) врач приемного покоя
2) врач-анестезиолог
3) лечащий врач
4) сестра-анестезистка
5) палатная медсестра
*
10. Для профилактики послеоперационных бронхолегочных осложнений больному назначают
1) дыхательную гимнастику
2) интубацию трахеи
3) диету, богатую белком
4) УВЧ на грудную клетку
5) спазмалитики
*
11. При подготовке пациента к экстренной операции необходимо
1) определить рост пациента
2) дать стакан сладкого чая
3) по назначению врача удалить содержимое желудка через зонд
4) сделать очистительную клизму
5) измерить массу тела
*
12. Осложнение раннего послеоперационного периода
1) рвота
2) эвентрация кишечника
3) бронхопневмония
4) лигатурный свищ
5) грыжи
*
13. Признаки нагноения послеоперационной раны
1) побледнение краев
2) гиперемия, отек, усиление боли
3) промокание повязки кровью
4) выхождение кишечных петель под кожу
5) холодный липкий пот
*
14. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны необходимо
1) наложить сухую стерильную повязку
2) наложить повязку с ихтиоловой мазью
3) снять несколько швов, дренировать рану
4) ввести наркотический анальгетик
5) ввести антибиотики
*
15. Профилактика послеоперационных тромбозов заключается в
1) соблюдении строгого постельного режима
2) применении баночного массажа на грудную клетку
3) применении солевых кровезаменителей
4) активном послеоперационном ведении больного, применении антикоагулянтов
*
16. Основное в уходе за больным с ИВЛ
1) противокашлевые средства
2) санация трахеобронхиального дерева
3) профилактика пролежней
4) питание через зонд
5) антибактериальная терапия
* 17. Срок окончания послеоперационного периода
1) после устранения ранних послеоперационных осложнений
2) после выписки из стационара
3) после заживления послеоперационной раны
4) после восстановления трудоспособности
5) после операции
*
18. Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника не применяют
1) гипертоническую клизму
2) сифонную клизму
3) введение в/в гипертонического комплекса
4) введение раствора прозерина п/к
5) введение глюкозы
*
19. При задержке мочеиспускания после аппендэктомии прежде всего необходимо
1) вызвать мочеиспускание рефлекторно
2) произвести катетеризацию мочевого пузыря
3) ввести мочегонные средства
4) применить теплую грелку на низ живота
5) обильное питье
*
20. Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде необходимо
1) назначить противокашлевые средства
2) следить за соблюдением строгого постельного режима
3) проводить дыхательную гимнастику, массаж; ставить горчичники на грудную клетку
4) запретить курить
5) назначить эуфилин
*
21. Экстренная смена повязки после операции не требуется при
1) незначительном промокании серозным экссудатом
2) болезненности краев раны
3) повышении температуры тела
4) пропитывании повязки кровью
5) зуде кожи
3.воздух в полости средостения;
4.гнойное воспаление клетчатки средостения;
5. осложнение буллезной болезни легких
123. К этиологическим факторам гнойного медиастенита относятся следующие, кроме:
1 .повреждения пищевода;
2.повреждения трахеи и бронхов;
3.эмпиема плевры;
4.ахалазии пищевода.
5. все ответы верны
124. Для альвеококкоза характерно:
1.аппозиционный рост
2.формирование фиброзной капсулы
3. образование дочерних и внучатых пузырей
4. инфильтративный рост
5. сезонность
125. Промежуточными хозяевами эхинококка являются, кроме:
1. крупный рогатый скот
2. мелкий рогатый скот
3. человек
5. все ответы верны
126. Метод обработки остаточной полости по Акматову Б.А. заключается:
1. обработка озонокислородной смесью
2. обработка формалином
3. обработка глицерином
4. обработка нагретым до 70С фурациллином
5. обработка спиртом
127. Внутривенная инфузия питуитрина при кровотечении из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии применяется с целью:
1. Увеличения вязкости крови
2. Снижения активности крови
3. Снижения давления в системе воротной вены
4. Активации процесса перехода протромбина в тромбин
5. Формирования тромбов
128. Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются:
1. При остром деструктивном холецистите
2. При заползают аскарид во внутрипеченочные желчные протоки
3. При нагноении вокруг инородного тела печени
4. При тяжелом гнойном холангите
5. при циррозе печени
129. Основным видом оперативного вмешательства при солитарных абсцессах печени является:
1. Резекция доли или сегмента печени
2. Наложение билиодигестивного соустья
3. Вскрытие и дренирование абсцесса
4. Гемигепатэктомия
5. Пункция абсцесса с бак. посевом
130. Для синдрома Бадда-Хиари не являются характерными:
1. Гепатомегалия
2. Портальная гипертензия
3. Асцит
4. Отеки лица
5. Все ответы верны
131. Зонд для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода можно оставлять:
1. На 6-10 часов
2. На 12-18 часов
3. На 1-8 суток
4. На 9-12 суток
5. На 24 часа
132. Кто чаще всего заболевает маститом?
Первородящие
повторно родящие
молодые девушки
женщины в климактерическом периоде
беременные женщины
2. распределение посещений городских жителей
3. выполнение плана посещений
4. среднее число посещений на 1 жителя в год
5. количество жителей на микроучастке
134. В какие сроки выполняется поздняя хирургическая обработка инфицированной раны?
1. 18-24 часа
2. 24-36 часов
3. 36-48 часов
4. 48-72 часа
2. в течение нескольких суток
3. в течение 6-8 суток
4. в течение нескольких недель
5. при повышении уровня прокальцитонина в крови
142. .В течение какого времени развивается острый хирургический сепсис?
1. в течение 1-7 суток
2. в течение 1-4 недель
3. в течение нескольких месяцев
4. в течение 2-3 суток
5. при обнаружении S.aureus
143. В течение какого времени развивается подострый хирургический сепсис?
1. в течение 1-3 недель
2. в течение 1-3 месяцев
3. в течение 4-5 месяцев
4. в течение 5-10 дней
5. при полиорганной недостаточности
144. Наибольшее место локализации эмбологеныых окклюзий:
1. бифуркация аорты
2. подвздошная артерия
3. бедренная артерия
4. подключичная артерия
5. сонная артерия
145. Какие методы лечения при сепсисе следует выбрать? а) переливание компонентов крови; б) дезинтоксикационная терапия; в) ранняя активизация больного; г) антибактериальная терапия; д) иммунотерапия; е) отказ от хирургического лечения; ж) зондовое энтеральное питание. выберите правильную комбинацию ответов:
1. а, б, в, г, е;
2. б, в, г, д;
3.в, г, д, ж;
4. а, б, г, д.
146. Что не указывает на эффективность реанимационных мероприятий?
1.наличие пульса на сонной артерии
2.уменьшение цианоза
3.сухие склеры глазных яблок
4.сужение зрачков
5. повышение АД
147. Для чего нужна интубация трахеи, кроме?
1.предупреждение аспирации
2.улучшение дыхания
3.предупреждение асфиксии вследствие западения языка
4. стимуляция сердечно-сосудистой системы
5. проведение интубационного наркоза
148. Укажите основные признаки остановки сердца?
1.отсутствие пульса на сонной артерии
2.отсутствие самостоятельного дыхания
3.узкие зрачки
4.отсутствие сознания
5. акроцианоз
149. В послеоперационном периоде у больных, страдающих ожирением, наиболее частой проблемой, которую следует предвидеть, является:
1. Жировая эмболия
2.Кумуляция анестетика в жировой ткани
3.Легочные осложнения (ателектазы)
4.Падение артериального давления
4. отек тыла кисти
5. все ответы верны
237. После установления диагноза острого гнойного медиастенита в первую очередь необходимы:
1. массивная антибиотикотерапия
2. дезинтоксикационная терапия
3.хирургическое лечение
4гемотрансфузия
5. иммунотерапия
238. При гнилостном парапроктите целесообразно применение:
1. метрогил и клиндамицина
2. клафорана
3. гетамицина
4. цефазолина
5. любого из перечисленных антибиотиков
239. Факторами риска, способствующими появлению госпитальной инфекции в дооперационном периоде, являются:
1. сахарный диабет
2. подагра
3. ожирение
4. авитаминоз
5. предшествующие инфекционные заболевания
240. Повреждение нижнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе встречается
1. В 3-5 % всех случаев
2. в 6-10% всех случаев
3. в 11-15% всех случаев
4. в 16-20% всех случаев
241. Паратиреоидная тетания при операциях по поводу токсического зоба развивается
1. В 3-5 % всех случаев
2. в 6-10% всех случаев
3. в 11-15% всех случаев
4. в 16-20% всех случаев
5. более, чем в 20% всех случаев
242. Нормальным количеством околощитовидных желез у человека принято считать
1. одну пару желез
2. две пары желез
3. три пары желез
4. четыре пары желез
5. пять пар желез
243. Околощитовидные железы регулируют
1. водно-электролитный обмен
2. жировой обмен
3. белковый обмен
4. углеводный обмен
5. фосфорно-кальицевый обмен
244. Длительное применение витамина D может привести к поражению
3. костей скелета
4. желудочно-кишечного тракта
5. почек
245. При установлении диагноза болезни Педжета необходимо учиты-вать все перечисленное, за исключением
1. отсутствия системного остеопороза и утолщения костей
2. наличия неизмененного фосфорного обмена
3. начала заболевания в пожилом возрасте
4. высоких цифр активности щелочной фосфатазы
5. наличия резко сниженной концентрационной способности почек
246. Клиника острой кровопотери возникает уже при кровопотере, равной
247. Основным показанием к гемотрансфузии является
1. парентеральное питание
2. стимуляция кроветворения
3. дезинтоксикация
4. иммунокоррекция
5. значительная кровопотеря при анемии
248. При прободной язве двенадцатиперстной кишки чаще применяется
1. резекция желудка
2. различные виды ваготомии в сочетании с экономной резекцией желудка и другими дренирующими операциями
3. ушивание + гастроэнтероанастомоз
4. резекция желудка на выключение
5. ушивание прободной язвы
249. Операция гастростомии показана
1. при неоперабельном раке тела желудка
2. при неоперабельном раке антрального отдела желудка
3. при всех перечисленных случаях
4. ни в одном из перечисленных случаев
5. при стенозе эзофагокардиального перехода желудка, вызванной опухолью
250. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо
1. вначале рассечь ущемляющее кольцо
2. можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот
3. вначале рассечь грыжевой мешок
4. выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник)
5. сделать лапаротомию
Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать: принципы специальной предоперационной подготовки; принципы классификацию и патогенез основных послеоперационных осложнений
Уметь : проводить подготовку к общехирургическим операциям; проводить профилактику основных послеоперационных осложнений
Иметь представление об общих принципах формулирования показаний и противопоказаний к операциям; оценке операционно-анестезиологического риска
МЕСТО ЗАНЯТИЯ
Учебная комната, перевязочная, операционный блок.
ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
|
Время (мин.) |
|
|
Показания к оперативному лечению | |
|
Оценка операционно-анестезиологического риска | |
|
Общая и специальная подготовка к операциям | |
|
Задачи в послеоперационном периоде | |
|
Послеоперационные осложнения | |
|
Работа в перевязочной, операционной | |
|
Подведение итога занятия, ответы на вопросы | |
Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако, для того, чтобы эффект операции был максимальным, необходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основными этапами лечения хирургического больного являются:
предоперационная подготовка;
хирургическая операция;
лечение в послеоперационном периоде.
Предоперационный период.
Основной задачей предоперационного периода является максимальное уменьшение опасностей операции, предупреждение возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде (кровотечение, шок, инфекционные осложнения и т.д.). Целью предоперационной подготовки является снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в клинику и продолжается до момента начала операции.
Но более правильно необходимо считать, что предоперационная подготовка начинается с момента постановки диагноза, требующего операции и принятия решения о выполнении оперативного вмешательства. Заканчивается же она подачей больного в операционную. В настоящее время хирург не имеет права приступать к сколько-нибудь сложной операции без выяснения состояния свертывающей системы крови, основных показателей обмена веществ (белок, азотистые шлаки, НЬ, эритроциты) у назначенного на операцию больного и не скорректировав выявленных нарушений.
Весь предоперационный период условно делится на 2 этапа:
период диагностики;
собственно предоперационная подготовка, которая состоит из общей подготовки больного и специальной подготовки, зависящей от особенностей заболевания.
Диагностический этап.
Задачи диагностического этапа - установление точного диагноза основного заболевания и выяснение состояния основных органов и систем организма.
Поставить точный хирургический диагноз - залог успешного результата операции. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена. Таким образом, хирург еще перед началом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей операции.
Пример с диагнозом: Острый аппендицит.
Период диагностики начинается с правильного отбора больных в приемном покое и включает в себя ряд этапов:
Исследование больного.
Выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.
Выработка показаний и противопоказаний к операции с учетом правовых основ.
Выбор метода операции и обезболивания.
Точная диагностика заболевания прежде всего необходима для того, чтобы решить вопрос о срочности операции.
Если больному необходима экстренная операция, то следует немедленно приступать к подготовительному этапу, который при экстренных операциях занимает от нескольких минут до 1-2 часов.
Основными показаниями к экстренной операции , прежде всего, являются кровотечение любой этиологии и острые гнойные заболевания.
Врач должен помнить, что задержка операции с каждой минутой ухудшает ее результат. При продолжающемся кровотечении, чем быстрее начать вмешательство и прекратить кровопотерю, тем больше шансов на спасение жизни больного.
В тоже время в некоторых случаях (сепсис, перитонит с тяжелой интоксикацией и гипотонией) более целесообразно в течение 1-2 часов провести инфузионную и специальную терапию, направленную на улучшение сердечнососудистой деятельности, а лишь затем выполнять операцию.
Длительность предоперационного периода при плановых операциях может составлять от 3-х дней до 3-4 недель (диффузный токсический зоб с явлениями тиреотоксикоза).
В диагностическом периоде необходимо обязательно указать показания и противопоказания к операции.
Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим путем:
асфиксия;
кровотечение любой этиологии;
острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа);
абсцессы, флегмоны и другие острые гнойные заболевания.
Кроме того, у онкологических больных выделяют срочные операции, не откладывая их больше, чем на 7-10 дней. Это следующие заболевания: рак легкого, рак желудка, рак молочной железы, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы с механической желтухой и другие.
Относительными показаниями к операции являются 2 группы заболеваний:
I. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (варикозная болезнь, неущемленная грыжа, доброкачественные опухоли, ЖКБ и др.).
П. Заболевания, течение которых принципиально может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облите-рирующий атеросклероз нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и ДПК).
В этих случаях выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности консервативного лечения.
Предоперационный период – это время от момента поступления больного в хирургическое отделение до начала производства операции.
Длительность его зависит от характера заболевания, тяжести предстоящей операции, срочности её, наличия сопутствующих заболеваний, от состояния оперируемого и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем, а также нервно-психической подготовленности оперируемого.
Важным этапом хирургического лечения больного является предоперационная подготовка. Даже при профессионально выполненной операции, если не учтены имеющиеся нарушения функции органов и систем организма и не проведена их коррекция до операции, успех в лечение больного сомнителен и исход операции может быть неблагоприятен. Подготовка к операции начинается до поступления больного в стационар, т.е. с момента определения предварительных показаний к операции, врачом поликлиники или “скорой помощи“ (психологическая подготовка больного к операции).
Основными задачами предоперационного периода являются:
1. Постановка топического диагноза.
2. Определение срочности оперативного лечения.
3. Подготовка пациента к операции.
Цель данного периода – свести до минимума риск предстоящей операции, предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и дать оценку анестезиологического риска.
Предоперационный период делится на диагностический период, во время которого уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, показание к операции, и период предоперационной подготовки. Длительность его зависит от характера заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной системы.
Для постановки топического диагноза после общепринятых мероприятий, в клинической практике широко используется следующие методы исследования: обзорная рентгенография, ультразвуковая индикация, эндоскопия органов и полостей, урография, радиоизотопные методы, компьютерная томография и др.
Показания к выполнению операции могут быть: абсолютные, жизненные и относительные.
Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях или травматических повреждениях, при которых задержка операции на некоторое время приводит к смерти больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, к ним относится следующие патологические состояния:
· продолжающееся кровотечение: при желудочном кровотечении, ранении магистральных сосудов, при разрыве внутреннего органа (селезёнке, почки, печени, и др.)
· острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, тромбоэмболии, острая кишечная непроходимость, ущемленная паховая грыжа, и др.) Все эти заболевания опасны развитием перитонита или омертвение органа при тромбоэмболии.
· гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, острый остеомиелит и др.).
Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, или длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. При таких показаниях операцию выполняют в срочном порядке через несколько дней от момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся механическая желтуха, стеноз привратника, абсцесс легкого и др.
Задержка операции на длительный срок может привести к нежелательному исходу или другим тяжёлым осложнениям.
Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (доброкачественные опухоли наружной локализации, неосложненные грыжи и др.).
После выяснения о необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к её проведению: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжёлые нарушения обмена веществ, тяжёлая анемия. Все эти изменения со стороны органов, соответственно тяжести и объёму предстоящей операции оцениваются для каждого больного индивидуально. При этом нужно привлекать соответствующих специалистов (терапевт, невропатолог, и др.).
При выполнении операции по жизненным показаниям, когда сроки больного ограничена во времени, то тяжесть состояния больного и дальнейшая подготовка его к операции должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом.
При абсолютных показаниях к операции подготовка направлена на восстановление нарушенных функции тех или иных органов.
При относительных показаниях к операции и наличии сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск операции, такие операции откладываются до излечения у специалиста по сопутствующему заболеванию.
При подготовке больного к операции особое внимание надо уделять состоянию тех органов и систем, к которым во время операции предъявляются повышенные требования: (нервная система, сердечно-сосудистая и кроветворная система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, печень, почки, кожа.). Следовательно, основой предоперационной подготовки больного является, внимательный учёт возможных опасностей операции и проведение мероприятий, направленных на их профилактику, для осуществления которых необходимо следующее:
1. Поставить топический диагноз, определить метод операции.
2. Уточнить показания, и выявить противопоказания операции и выбрать метод обезболивания.
3. Определить состояния и степень функции органов и систем больного.
4. Выявить имеющиеся осложнения и сопутствующие заболевания.
5. Увеличить иммунобиологические силы организма, создать функциональные резервы органов и систем.
Всё это решается при строгом соблюдении тяжести предстоящего оперативного вмешательства, характера его заболевания и учёте индивидуальных особенностей больного.
Предоперационный период - период от момента поступления больного в стационар и до начала операции.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
ЛЕКЦИЯ №9
Большинство больных, которые поступают в хирургическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. С момента поступления в больницу начинается предоперационный период, в течение которого усилия направлены на уменьшение риска операции, предупреждение осложнений, которые могут возникнуть во время и после нее.
Цели предоперационной подготовки:
o Обеспечить переносимость операционной травмы;
o Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;
o Ускорить процесс выздоровления.
Задачи предоперационной подготовки:
· Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация;
· Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
· Подготовка операционного поля;
· Опорожнение мочевого пузыря;
· Премедикация.
Выделяют два этапа в предоперационном периоде:
Ø Диагностический или этап предварительной подготовки к операции (с момента поступления пациента в стационар до назначения дня операции);
Ø Этап непосредственной подготовки (от момента назначения дня операции до начала операции).
Этап предварительной подготовки включает в себя:
· Постановка /уточнение диагноза;
· Обследование систем жизнеобеспечения организма;
· Определение сопутствующих заболеваний;
· Оценка риска оперативного вмешательства;
· Осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности (устойчивости) организма.
Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, госпитализируемых для консервативного лечения, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной чувствовал четкую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеют исключительно большое значение. Безразличное отношение сестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медицинского персонала о плохом исходе операции, смерти и т. п. Медицинский персонал всем своим поведением должен вызвать к себе расположение и доверие больного. Выздоровление больного зависит не только от хорошо технически проделанной операции, но не меньше от тщательно проведенной предоперационной подготовки, в некоторых случаях уход за хирургическим больным решает его судьбу. Ухаживающий персонал не только должен знать, как выполнить назначение врача, но должен понимать, почему сделано это назначение, чем оно является полезным для больного и какое зло может причинить больному невыполнение тех или иных предписаний врача. Только тот может хорошо подготовить больного к операции, кто будет выполнять назначения врача не автоматически, а сознательно, понимать сущность проводимых мероприятий.
Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.
Мероприятия, проводимые с целью подготовки больных к операции, можно разделить на - - общие , т. е. обязательные перед каждой операцией,
· Гигиеническая ванна или душ;
· Смена нательного и постельного белья,
· Бритье волос в области оперативного вмешательства (строго в день операции, но не более 6 часов между бритьем и операцией),
· Очистительная клизма,
· Опорожнение мочевого пузыря.
- специальные , особые, которые необходимо проводить лишь при подготовке к некоторым операциям.
К специфическим мероприятиям относятся:
o Промывание желудка(операции верхних отделов ЖКТ)
o Сифонная клизма (операции на толстой кишке и др.)
К основным исследованиям плановых больных относятся:
· измерение роста и веса больного,
· определение артериального давления,
· клинический анализ крови и мочи,
· биохимический анализ крови,
· коагулограмма,
· исследование крови на гепатитные маркеры, RW, ВИЧ.
· определение группы крови и резус-фактора,
· рентгенография/флюорография органов грудной клетки,
· УЗИ органов брюшной полости,
· Осмотр ЛОР-врача, стоматолога – санация очагов хронической инфекции.
· исследование кала на яйца глистов.
При экстренных операциях достаточно премедикации (инъекции раствора морфина или промедола), бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.
При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.
Риск оперативного вмешательства базируется на учете:
ü Возраста;
ü Функционального состояния жизненно важных систем организма;
ü Тяжести основного и сопутствующего заболеваний;
ü Срочности и объема операции.
Критерии операционного риска:
q Риск I степени – соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (вскрытие гнойников, диагностические процедуры).
q Риск II А степени – соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, холецистэктомия, операции по поводу удаления доброкачественных опухолей и др.)
q Риск III Б степени – пациенты с относительной компенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающихся небольшим плановым операциям, указанным в категории «риск I степени».
q Риск III А степени – пациенты с полной компенсцией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишках и др.)
q Риск III Б степени – пациенты с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.
q Риск IV степени – Пациенты с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечение, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью и др.), подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным (витальным) показаниям.
q Риск V степени (выделяется в отдельную степень некоторыми клиниками, но в обязательную классификацию не принят) – пациенты с декомпенсацией органов жизнеобеспечения и функций внутренних органов, при оперативном вмешательстве на которых высок риск летального исхода на операционном столе, и в раннем послеоперационном периоде.
