Страница 99 из 103

Врожденная косолапость (pes eauino - varus) - наиболее часто встречающаяся врожденная деформация стопы. На 1200 новорожденных приходится один случай врожденной косолапости. Она характеризуется следующими тремя основными признаками: опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация), приведением переднего отдела стопы (аддукция) и усиленным подошвенным сгибанием ее (конская стопа). В некоторых случаях последний компонент отсутствует, и тогда говорят о pes varus. В легких случаях иногда наблюдается только приведение передней части стопы, которое называют pes adductus.
Деформация может быть одно- и двусторонней. В отличие от врожденного вывиха бедра, двусторонние поражения встречаются значительно чаще односторонних, причем мальчики страдают в 1,5-2 раза чаще, чем девочки. Нередко врожденная косолапость сочетается с другими пороками развития: синдактилия, полидактилия, множественные врожденные контрактуры и пр.
Вопрос о происхождении врожденной косолапости до настоящего времени является спорным и окончательно не разрешен. Ее образование объясняют влиянием механических факторов, пороком развития или нервно-мышечными нарушениями.
К механическим факторам относят повышенное внутриматочное давление при недостаточном или чрезмерном количестве околоплодных вод и опухолях матки, укорочение пуповины, наличие амниотических перетяжек. Считают, что обусловленное ими вынужденное положение плода и ограничение его подвижности могут вести к развитию косолапости. Против этого положения следует возразить, что на практике при наличии этой деформации указания на патологию беременности и родов встречаются сравнительно редко. Другие авторы объясняют деформацию стопы задержкой развития конечности на одной из более ранних эмбриональных стадий, когда у зародыша стопы физиологически находятся в положении супинации, приведения и подошвенного сгибания. В пользу этого говорит и отставание в росте косолапой стопы, отмечаемое уже при рождении ребенка. Причины, тормозящие нормальное развитие конечности, остаются неясными.
Сторонники нервно-мышечной теории видят причину порочной установки стопы в нарушении мышечного равновесия между пронаторами и супинаторами стопы на почве патологических изменений в центральной и периферической нервной системе.
Развитие косолапости пытаются, с другой стороны, поставить в связь с замедленным появлением ядер окостенения в костях предплюсны и недостаточной васкуляризацией стопы на почве врожденной аномалии сосудов (Губанов).
Разнообразие клинического проявления врожденной косолапости и ее течения позволяет считать, что в разных случаях этиологические моменты могут быть различными.
Патологические изменения при врожденной косолапости обусловлены более или менее продолжительным нахождением конечности в порочном положении и в основном сводятся к следующему: кости стопы с внутренней стороны сплющены и уменьшены в размерах, а с наружной стороны, наоборот, отмечается их разрастание. Пяточная, таранная, кубовидная и ладьевидная кости смещены, и правильное сочленение их друг с другом нарушено.
Оси суставов, как голеностопного, так и пяточно-таранного, изменяют горизонтальное направление на косое, что отражается на характере и объеме движений. Нормальное сгибание и разгибание в голеностопном суставе заменяется ограниченной подвижностью в боковом направлении. Нарушение нормальных суставных соотношений ведет к вторичным изменениям со стороны костей голени в виде характерного их перекручивания. Нарушается параллельность осей коленного и голеностопного суставов.
Изменения со стороны мягких тканей стопы также весьма значительны: связки, сухожилия и мышцы укорочены с вогнутой стороны и растянуты и расслаблены с наружной.
Клиническая картина полностью вытекает из патологоанатомических изменений: стопа супинирована, внутренний край ее приподнят, наружный опущен и закруглен. Дистальный конец стопы находится в приведении (иногда до 90°), так что пальцы обращены подошвенной стороной кзади (рис. 211). Свод стопы значительно углублен из-за чрезмерной подошвенной флексии. В зависимости от выраженности этих симптомов М. О. Фридланд различает три степени косолапости: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени деформация стопы легко исправляется пассивно. В случаях средней тяжести при попытках выпрямить стопу ощущается противодействие главным образом со стороны мягких тканей, меньше - со стороны костей. Тяжелая форма косолапости характеризуется почти полной неподатливостью стопы при попытке ее выпрямить. В нелеченных случаях дети ходят на наружном крае или на тыльной поверхности стоны, где постепенно кожа утолщается и развивается мозолистый натоптыш. При двустороннем поражении ходьба становится особенно затруднительной, так как при каждом шаге приходится переступать одной ногой через другую. Для удержания тела в равновесии ребенок несколько откидывается назад, что усиливает поясничный лордоз и дает подчеркнуто прямую осанку.

Рис. 211. Левосторонняя врожденная косолапость.
Неправильная функция мышц и ограниченная подвижность косолапой стопы ведут к атрофии мышц голени, иногда очень значительной. Функциональная способность нижних конечностей при косолапости резко падает: больные жалуются на скорую утомляемость и тянущие боли после ходьбы.
Диагноз врожденной косолапости обычно не представляет никаких затруднений и легко ставится при рождении ребенка. Следует помнить, что у новорожденных и маленьких детей может быть врожденная паралитическая косолапость на почве пороков развития спинного мозга (spina bifida, миелодисплазия). У детей в более старшем возрасте бывает травматическая и паралитическая косолапость. Для первой формы характерно наличие следов повреждения со стороны костей (костная мозоль) и мягких тканей (рубцы). Паралитическая косолапость развивается вследствие паралича отводящих мышц, чаще всего при полиомиелите или ранении малоберцового нерва. Тщательное неврологическое исследование и анамнез приводят к правильному решению вопроса.
Лечение врожденной косолапости следует начинать с первых дней жизни ребенка. При описании патологоанатомических изменений уже было указано влияние порочного положения стопы на ее скелет и мягкие ткани.
С возрастом нарушение взаимоотношений костей и мышц неуклонно усиливается, поэтому необходимо возможно раньше исправить неправильную установку стопы и обеспечить тканям нормальный рост и развитие. Только при этих условиях можно добиться восстановления правильных анатомических соотношений и полноценной функции конечности.


Рис. 212. Бинтование конечности при косолапости мягким бинтом.
У новорожденных лечение практически начинается на 2-3-й недели после полного заращения пупка и при хорошем состоянии кожных покровов. В это время оно проводится с помощью ручного выправления в сочетании с массажем и бинтованием мягким бинтом. Цель этих мероприятий - постепенное, осторожное растяжение мягких тканей и последовательное устранение приведения, супинации и подошвенного сгибания стопы.
Техника ручного выправления косолапости такова: при поражении правой стопы ладонью левой руки захватывают пятку, упираясь тенаром в наиболее выпуклую часть наружного края стопы. III-IV-V пальцы той же руки фиксируют пятку с внутренней стороны. Правая рука, захватывая пальцы и среднюю часть пораженной стопы, отводит их, одновременно стараясь пронировать, т. е. опускать их книзу. Подошвенная флексия исправляется осторожным тыльным сгибанием стопы. Движения следует производить медленно, ритмично, не вызывая боли, в течение 3-4 минут 2-3 раза в день. К этому присоединяется массаж для растяжения сокращенных и укрепления растянутых мышц. Для закрепления полученных при гимнастике результатов стопу следует забинтовать мягким фланелевым бинтом в 5-6 см шириной и 1,5 м длиной. Бинт ведут через наружный край стопы кнутри так, чтобы каждым ходом бинта стопа отводилась и пронировалась. Последние туры бинта кладут на голень до колена во избежание перетяжек и закрепляют завязками (рис. 212). Техника пассивного выправления, массажа и бинтования не сложна, но в первое время ее в присутствии матери должен проводить врач или обученная медицинская сестра. Освоив приемы лечения, мать может проводить его в домашних условиях под периодическим контролем врача.
После этого подготовительного периода переходят к лечению гипсовыми повязками. В последнее время прежняя установка начинать наложение гипсовых повязок у детей не раньше 7-8-месячного возраста уступает место более раннему сроку применения этого метода лечения врожденной косолапости. Наблюдения показали, что в ряде случаев ребенок к началу ходьбы уже может быть избавлен от деформации стоп. Поэтому и следует начинать этапное наложение гипсовых повязок у детей, достигших 1,5-2 месяцев, при хорошем состоянии кожных покровов. При первичном обращении по поводу косолапости у детей этого возраста сразу начинают с гипсования.
Как показал опыт клиники детской хирургии II МГМИ, лечение косолапости этапными гипсовыми повязками может производиться в амбулаторных условиях даже с конца первого месяца жизни ребёнка.
Гипсовую повязку накладывают в положении ребенка на животе при согнутой в коленном суставе до 90° ноге. Ходы гипсового бинта, как при бинтовании мягким бинтом, ведут в направлении снаружи кнутри для пронации и отведения стопы. Через 10 дней повязку меняют, причем стараются без грубого насилия придать стопе более правильное положение, которое и фиксируют новой повязкой. Этапными гипсовыми повязками последовательно устраняют все три компонента косолапости: приведение переднего отдела стопы; затем супинацию пятки и, наконец, подошвенное сгибание, обусловленное напряжением трехглавой мышцы и укорочением задних связок голеностопного сустава. При устранении последнего компонента не следует оказывать чрезмерного давления на передний отдел стопы. Этот прием, при видимости коррекции, может повести к прогибу среднего отдела стопы в тыльную сторону и развитию новой деформации, так называемой стопы-качалки (pes flexus-reflexus). Поэтому, устраняя подошвенное сгибание в голеностопном суставе, нужно передний отдел стопы и пальцы удерживать в положении небольшой подошвенной флексии.
Наложенная на стопу и голень до коленного сустава гипсовая повязка с тыльной стороны должна заканчиваться на уровне середины основных фаланг пальцев, с подошвенной стороны - доходить до краев пальцев, которые должны оставаться свободными для наблюдения за окраской: при туго наложенной повязке отмечается цианоз. Вдоль внутреннего края I пальца повязка должна иметь небольшой бортик, препятствующий отклонению пальцев внутрь. После того как лечение закончено, больному следует рекомендовать носить башмак с поднятым наружным краем подошвы.
Известный процент больных (63,7 по Зацепину) излечивается указанным способом без рецидивов.
Лечение можно считать законченным, если ребенок активно пронирует и сгибает стопу к тылу. При тяжелых формах врожденной косолапости не удается достигнуть стойких результатов консервативными методами, и детей в возрасте 3-4 лет приходится подвергать хирургическому вмешательству. Никогда не следует спешить с операцией, особенно с удлинением ахиллова сухожилия, с которого некоторые врачи ошибочно начинают лечение, видя в подтянутой пятке главную причину деформации. Коррекция основных элементов косолапости - приведения и супинации - после указанной операции значительно затрудняется, так как утрачивается нужная точка опоры. Кроме того, чрезмерное подошвенное сгибание стопы обусловлено не только напряжением ахиллова сухожилия, но и укорочением задних связок голеностопного сустава.
Главным препятствием к коррекции является прочный связочно-мышечный аппарат стопы, удерживающий ее в порочном положении. Поэтому оперативное вмешательство в первую очередь должно быть направлено на устранение этого фактора. При большой пластичности тканей детского организма кости стопы, поставленные в нормальные анатомические условия, получают возможность правильно развиваться и расти. Нагрузка при корригированном положении стопы постепенно изменяет и форму костей. При ранних операциях на скелете стопы коррекция, достигнутая на операционном столе, при дальнейшем развитии скелета ребенка сменяется новой деформацией, более сложной и более трудной для исправления, чем косолапость, поэтому оперативные вмешательства на костях стопы у детей производить не следует.
Из операций на сухожильно-связочном аппарате надо указать на рассечение задних и внутренних боковых связок голеностопного сустава с одновременным удлинением сухожилий укороченных мышц с внутренней стороны стопы (операция детально разработана Т. С. Зацепиным).
Техника операции по Зацепину следующая. Из медиального разреза через середину внутренней лодыжки после рассечения поверхностной lig. laciniatum уступообразно удлиняют сухожилия m. tibialis post, и т. flexor digitorum long., после чего рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, фиксирующий стопу в супинации (дельтовидная связка). Задние связки рассекают через задний продольный слегка дугообразный разрез по внутреннему краю ахиллова сухожилия, которое рассекают во фронтальной плоскости, открывая доступ к задней поверхности сустава. Последовательно рассекают lig. talo-calca-neum post, и lig. talo-tibiale post, и суставную сумку между вилкой голени и таранной костью.
При наличии значительного напряжения подошвенной фасции, аддуктора I пальца и его сгибателя, препятствующего полному устранению приведения стопы из дополнительного разреза, производят рассечение подошвенной фасции и Z-образное удлинение указанных мышц. По устранении указанных препятствий стопу устанавливают в корригированном положении при согнутом под углом в 90° коленном суставе. После сшивания удлиненного ахиллова сухожилия и более тонких удлиненных сухожилий m. tibialis post, и т. flexor digitorum long, раны послойно зашивают кетгутом. Затем на стопу и голень до колена накладывают гипсовую повязку, фиксирующую достигнутое положение. Через 10 дней повязку меняют и разрешают нагрузку стопы. Гипсовую повязку больные носят в течение 6, а в тяжелых случаях - 8 месяцев, после чего переходят на обычную обувь.
В результате операции и длительной фиксации в правильном положении стопа приобретает нормальную форму; постепенно развивается и ее полноценная функция.
Эта операция дает положительные результаты во всех случаях врожденной косолапости средней степени, а при тяжелых формах - после предварительной подготовки гипсовыми повязками. В запущенных случаях у детей старше 10-12 лет анатомические изменения скелета стопы и мягких тканей бывают настолько значительны, что требуют иногда другого вмешательства: клиновидной резекции костей среднего отдела стопы или удаления таранной кости. Эти операции как более травмирующие могут дать только удовлетворительный функциональный результат и производятся в настоящее время в исключительных случаях.

24.10.2014

Косолапость: лечение болезни у ребенка

Косолапость – это термин, который используют для обозначения различных неправильных положений стопы. Косолапость у детей может иметь врожденный характер. Родителям стоит побеспокоиться о том, чтобы исправить это заболевание.

Есть несколько разновидностей заболевания:

Стопа намного меньше по размеры в соотношении с остальным телом ребенка

Носок направлен вниз

Когда одна стопа повернута к другой

Стопа полностью смотрит внутрь или подошва обращена вверх

На самом деле, недуг проявляет себя только раз на тысячу младенцев. Еще реже повреждаются обе ножки. Каких либо дополнительных симптомов у ребёнка не возникает. Однако, медики утверждают, что запускать и не обращать внимание на неправильную постановку стопы ни в коем случае нельзя. Пока малютка еще совсем крохотный, болезнь можно откорректировать и дите будет нормально ходить.

Косолапость: почему она возникает у детей

Если плод в животике мамы лежал неправильно, то может развиваться деформация. Медицина же говорит, что болезнь эта имеет наследственный характер и никаких конкретных причин ее появления более нет.

Других патологий в развитии ребенка, при наличии, неправильного развития ножек, не наблюдается. Но бывает, что нарушения в строении позвоночника и других конечностей, сопровождают деформацию ножек. Обычно, поэтому, если видят, что стопы малыша имеют неправильное строение, проверяют его и на наличие ряда других отклонений.

Болевые ощущения у ребенка не возникают. Однако – это не означает, что дите будет комфортно существовать с такой ножкой. Прежде всего, малыш растет сильно ограниченным при ходьбе. Если нога продолжает закручиваться по отношению к другой, то одна нога может стать короче, другой. Она будет гораздо меньше здоровой. И чем взрослее будет становится ребенок, тем сильнее это будет заметно. Кроме того, выбрать подходящую обувь будет очень сложно.

Как и когда диагностируется косолапость у детей

Нередко, еще во время беременности, результаты УЗИ показывают нарушения в строении ножек. Но чаще, проявляется данный недуг на протяжении первого месяца жизни малютки, когда педиатр проверяет строение детских суставов.

Мышцы у новорожденного мягкие, а суставы подвижные. Это позволяет легко исправить положение стопы, вернуть его в нормальное состояние. Но если же косточки и мышцы уже стали твердыми и не поддаются движению, то исправить искривление будет сложно.

Лечение косолапости

Чем раньше родители начнут лечение своего крохи, тем лучше. До тех пор, пока ребенок не начал ходить, нужно постараться вернуть ей нормальное положение, иначе малютка будет учиться ходить неправильно. Нагрузки, которые обычно предназначены для ног, в таком случае, выносить будет гораздо тяжелее.

Некоторые виды деятельность, как прыжки, например, ребенок не сможет выполнять.

Что входит в традиционные методы лечения:

Стопу фиксируют гипсовой повязкой

В более тяжёлых случаях требуется вмешательство хирурга.

Врач сначала ровняет положение ноги, разворачивая в нужную сторону. Потом фиксирует гипсом. Около недели-двух пациент проводит в таком положении. Потом фиксирующие бинты снимают и снова корректируют положение стопы.

В целом такое лечение может затянуться на срок от 2 до 4 месяцев. Под конец, накладывают шины. Для профилактики.

Если же таким способом, нога так и не смогла вернуться в необходимое положение, прибегают к помощи хирурга. Операция достигает эффекта, но со временем начинаются боли и слабость в поврежденной конечности.

Из менее традиционных методов, применяют методику американского врача Понсети. Ее суть в том, что надрезается и удлиняется сухожилие. Тогда конечность болит меньше, а силой обладает большей, чем при хирургическом вмешательстве. Есть несколько нюансов: таким способом можно исправить положение стопы в возрасте недели-двух, а также обязательно строго соблюдать все рекомендации врача.

Кроме надреза, от пальцев до трети бедра, ноги гипсуют. Меняют ее потом около 6 раз. Каждый раз при этом фиксируя ногу в разных позициях. В середине сеансов гипсования, сухожилия могут надрезать еще раз, чтобы придать больше свободы конечности.

Потом малышу одевают специальный ботиночек с металлической планкой. Это необходимо чтобы недуг не вернулся. От мамы и папы требуется тщательно следить за режимом ношения этой обуви.

Вылечить болезнь вполне реально. Если же упустить ее из виду, то в будущем у ребенка будут немало сложностей.

Тяжелая косолапость у детей встречается редко. Современные специализированные медицинские заведения обладают возможностями для полного восстановления функциональности ступни при данной патологии, но только при раннем ее обнаружении.

Эквинус стопы с подворотом вверх

Виды косолапости у ребенка

Врожденное косолапость встречается у 1 ребенка из 1 000. Обнаружить его можно практически сразу после рождения по следующим признакам:

• ступня развернута внутрь;
• носок смотрит вниз;
• стопа отстает в размерах от нормы по возрасту;
• подошва направлена вверх.

Такие изменения могут наблюдаться на одной или на обеих ногах. Они не характеризуются болью, поэтому ребенок ведет себя спокойно. Тем не менее к лечению патологии следует приступать незамедлительно, так как с течением времени возникнут серьезные проблемы и даже вероятна инвалидность.

Поскольку детские связки, кости и мышцы эластичны, они обладают резервом для восстановления. С течением времени костная ткань подвергается обызвествлению (хрящевая ткань заменяется костной) и тогда вопрос ортопеду, как вылечить косолапость, вызывает серьезные трудности. Если терапия начата на ранних стадиях, ортопед-травматолог может гарантировать полную коррекцию недуга и восстановление функций ходьбы.

Окончательно причины этого недуга неизвестны, но ученые выделяют 3 основные теории его появления у детей:

1. Генетическая – в ее основе лежит наследственность. Действительно, если у обоих родителей существует косолапость, очень высока вероятность ее наличия у ребенка.
2. Нейрогенная – нарушение передачи импульса по нервным волокнам мышц приводит к нарушению их функционирования. Такие изменения возникают в результате употребления алкоголя, курения, принятия наркотиков во время беременности. Нельзя исключить также воздействие частых стрессовых ситуаций, инфекционных возбудителей, электромагнитных излучений на формирование нервной системы плода.
3. Физическая – изменения ступни ребенка возникают на фоне давления на его ноги стенками матки, опухолями или из-за узости таза.

Врожденное одностороннее искривление ступни

В большинстве случаев ортопеды выставляют диагноз «идиопатическая врожденная косолапость » при отсутствии сочетания патологии с болезнями костной или нервной систем.

Приобретенная пяточно-варусная косолапость возникает при повреждении нервных стволов (полинейропатия), а также травматических изменениях большеберцовой кости или переломе таранной кости. Появляется она также на фоне туберкулеза костей или неврологических болезней. У детей приобретенный характер патологии возникает гораздо реже, чем врожденное косолапость.

Атипичная врожденная косолапость встречается в 3% случаев. Она характеризуется «пухлыми» и короткими стопами. Над пяточной костью прослеживается большая складка кожи, а под костью наблюдается выраженная жировая подушка. Данные признаки позволяют установить косолапость у новорожденных еще в родильном отделении.

При ощупывании ступни мама может заметить атипичную вогнутость плюсневых костей (ригидный кавус) и наличие поперечной складки на подошве. Типичным признаком патологии является наличие укороченного большого пальца, который к тому же сильно разогнут. Подобные изменения наблюдаются и на второй ноге ребенка.

Атипичная двухсторонняя врожденная косолапость встречается реже, чем классический аналог недуга. Важно определить ее до 1 года, чтобы исключить инвалидность и сложные хирургические манипуляции на нежной детской ступне.

Односторонняя врожденная косолапость характеризуется укорочением ноги до 4 см при тяжелой степени. Конечно, у младенцев расхождение в размерах ног менее выражено, но у подростков нередко приходится корректировать размер голени по длине, так как активный рост скелета без хирургической коррекции формирует инвалидность за счет хромоты и ограничения подвижности.

Основные симптомы врожденной косолапости

Наиболее частыми признаками косолапой ступни являются:

• эквинус – фиксация мышечно-связочного аппарата голеностопного сустава в состоянии подошвенного сгибания;
• аддукция – передний отдел приподнят вверх;
• супинация – опускание наружной части ступни вниз.

Классический вид косолапой стопы выглядит следующим образом: наружный край направлен кзади и книзу, вогнутая внутренняя часть повернута вверх, тыльная поверхность отклонена вниз и вперед, а подошвенная – вверх и назад.

При пяточно-варусном виде патологии супинация бывает настолько сильной, что пяточная кость прикасается к внутренней части голени.

При диагностике заболевания специалисты ориентируются еще и на следующие признаки:

• инфлексия – изгиб подошвы в поперечном направлении. При этом образуется борозда, идущая вдоль внутренней части стопы (линия Адамса);
• варусная деформация плюсневых костей;
• торсия (скручивание) кнаружи костей голени.

На что следует обратить внимание родителям:

1. Когда ребенок хромает с «загребанием» ногой или при стоянии на горизонтальной поверхности напоминает собой косолапого мишку, не следует винить во всем врожденное косолапость. Подобную клинику вызывает также патология шейного отдела позвоночника.
2. Суставы и позвоночник являются направляющими для развития мышц. Если у ребенка врожденная косолапость, можно предположить, что мышечная система будет развиваться неправильно. «Зажатые» мышечные группы можно расслабить путем массажа или применения миорелаксантов. Слабые структуры можно «подкачать» с помощью лечебной гимнастики.
3. Классическое врожденное косолапость встречается редко. Чаще проблемы со ступней родители выявляют после того, как малыш начинает ходить. При нарушении ходьбы не только деформация ступни является признаком недуга, но и «посыл ноги от колена».

Встречаются случаи, когда врожденная косолапость обнаруживается во время беременности при проведении ультразвукового исследования. Внутриутробное обнаружение патологии не изменяет тактику ведения беременности. Даже, если косолапость обнаруживается у ребенка через месяц после рождения, тактика ведения пациентов ортопедами не изменяется.

При диагностике болезни не следует полагаться лишь на результаты рентгеновского исследования. На снимке хрящевые кости не видны, а мелкие структуры еще не сформированы, поэтому специалист не может по рентгенограмме реконструировать реальное состояние ступни у детей.

Принципы лечения косолапости у детей

Детская косолапость не вызывает клинических изменений. При ней редко наблюдается отечность и болезненность. С 2 лет вылечить ее не просто. Если патология в этом возрасте запущена, она может спровоцировать инвалидность с течением времени.

Без квалифицированного лечения самостоятельно косолапость не исчезает, а приведет к изменению размеров конечности. Скрученная стопа создает проблемы при выборе обуви.

С ростом ребенка косолапость становится более выраженной. Если она определена до 2 лет, врачи назначают ношение гипсовых лангет, чего вполне достаточно в большинстве случаев для избавления от патологии. Классические методы лечения при косолапости:

• наложение гипсовых шин;
• симптоматическая терапия;
• оперативное лечение.

Избавиться от патологии гипсовыми лангетами можно при нетяжелой степени болезни. В такой ситуации ортопедам удается фиксировать патологическую деформацию анатомических структур ступни на 1 или 2 недели. После этого повязка сменяется. С течением времени удается скорректировать стопу.

Обычно курс лечения продолжается от 2 до 4 месяцев. Завершающим этапом является использование шин для исключения рецидивов болезни. При наложении гипсовых лангет не всегда удается достичь правильной коррекции, поэтому хирургическое лечение является более предпочтительным.

Когда у ребенка косолапость тяжелой степени, приходится прибегать к хирургическим методам (операция Понсети), чтобы избежать ограничения движений и инвалидности.

«Косолапый мишка» – это словосочетание у взрослых и детей вызывает самые разные ассоциации: милый персонаж из сказки, марка вкуснейших конфет из детства, различные песенки и стишки для малышей. Но когда врачи ставят диагноз «косолапость» малышу, родители перестают понимать, что это такое и откуда взялось. Рассмотрим в данной статье такое явление, как косолапость у детей, расскажем о его симптомах и лечении, которое назначают врачи.

Косолапость – это довольно распространенный дефект опорно-двигательного аппарата, который заключается в неправильном положении стопы; при этом малыши не могут полностью поставить ножку на пол.

Классификация косолапости

Косолапость может быть одно- или двусторонней, врожденной или приобретенной.

Аномалия может быть односторонней и двусторонней, врожденной или приобретенной, а также типичной и атипичной.

Типичная форма косолапости возникает из-за дефекта в развитии мышц, связок и сухожилий. Эта патология обычно не выходит за пределы стопы и подразделяется на три вида:

• варусные контрактуры (I степень), которые характеризуются легким течением и хорошо поддаются лечению с помощью ручной коррекции;
• мягкотканная форма (II степень), реже встречающийся вид косолапости, при котором наблюдается значительное сопротивление мягких тканей при попытках ручной коррекции устранения дефекта;
• костная форма (III степень), очень редко встречающийся дефект, который заключается в стойкой деформации из-за сильных изменений со стороны мягких тканей и костей стопы, при этом работа сустава очень ограничена; не поддается консервативному лечению.

Атипичная форма косолапости возникает как следствие серьезных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата:

• образование артрогрипоза, заболевания костно-мышечной системы, которое характеризуется множественным поражением суставов, атрофией мышц и деформацией конечностей, в результате чего движения больного очень ограничены;
• дизостозы, или наследственные заболевания скелета, основным признаком которых является образование костной ткани в нехарактерных для нее местах, например, вместо хрящей;
• остеохондродисплазия, группа врожденных наследственных заболеваний, которые характеризуются нарушениями еще в эмбриональном развитии костно-хрящевой системы у плода и проявляются в дефектах скелета из-за неправильного созревания хрящевой ткани;
• продольная эктромелия: врожденный дефект или отсутствие кости;
• амниотические перетяжки (сращения, тяжи Симонара): мягкие нити, которые соединяют две стенки матки; чаще всего они не влияют на течение беременности и родов, но могут служить причиной врожденной косолапости;
• врожденные дефекты костей голени, например, недоразвитие большой берцовой кости.

Заболевание различают по степени косолапости:

• легкая, то есть движения в голеностопном суставе сохраняются, эта степень хорошо лечится;
• средняя, то есть движения ограничены, заболевание с трудом поддается коррекции;
• тяжелая степень, при которой показана только хирургическая операция; консервативные методы лечения в этом случае бессильны.

Врожденная косолапость (косолапость новорожденных)

Врожденный дефект не так трудно увидеть уже на 16 неделе внутриутробного развития плода, когда проводится УЗИ. При рождении ребенка неонатолог может заметить признаки косолапости. Достаточно четырех основных симптомов, чтобы поставить диагноз:

• эквинус: наружный край стопы, опущен, а внутренний, соответственно, поднят, при этом тыльная сторона смотрит в сторону другой стопы;
• варус: деформация стопы, при которой упор идет на ее внешнюю часть;
• торсия (скручивание) костей голени наружу;
• аддукция (приведение): полный разворот стопы, при котором ее подошва смотрит вверх (относится к тяжелой степени).

Есть еще несколько дополнительных признаков:

• пятка поднята вверх, в то время как носок стопы опущен и смотрит вниз;
• стопа меньше по размеру, чем должна быть;
• инфлексия: поперечный перегиб подошвы, при котором образуется борозда Адамса;
• подвижность в голеностопном суставе ограничена;
• ось пятки смещена внутрь по сравнению с осью голени.

Причин врожденной косолапости может быть много.

Механические причины , которые возникают из-за сильного давления стенок матки на стопы плода. Чаще всего это проявляется при маловодии и неправильном положении плода в матке (постуральная косолапость).

Генетические причины , например, синдром Эдвардса, наследственное заболевание, которое возникает из-за утроения 18-й пары хромосом и характеризуется множественными пороками развития. При диагностике косолапости ни в коем случае нельзя исключать наследственный фактор, когда в семье уже были случаи проявления этого заболевания у старшего поколения.

Нервно-мышечные причины (патологии в развитии плода):

• первичный дефицит нервных волокон;
• нарушения развития мышц и связок, которые происходят еще на 8-12 неделях жизни плода;
• патологическое течение беременности, авитаминоз;
• наркотики, которые употребляла мать во время беременности.

Приобретенная косолапость

Нарушение постановки стопы у здоровых детей начинает проявляться в 2-3 года, при этом постепенно развиваются такие признаки:

• изменение походки («медвежья» походка – ребенок при ходьбе как бы «загребает» одной ногой);
• малыш неправильно ставит стопы; это можно увидеть по его следам на снегу или мокром песке, когда след от одной ножки стабильно повернут в сторону другой;
• коленки часто смотрят во внутреннюю сторону;
• плохая подвижность голеностопного сустава;
• нарушение можно заметить, когда ребенок спит, и его мышцы расслаблены;
• большой палец стопы отклоняется внутрь: вальгусная деформация, при этом образуются шишки на внутреннем крае стопы.

У приобретенной косолапости, как и у врожденной, много своих причин:

• недоразвитые кости малыша, их дисплазия (нарушение развития и роста тканей и органов);
• нарушения нервной системы, например, при пирамидальной недостаточности появляются вялые и спастические параличи;
• острые воспалительные процессы различной этиологии;
• неправильное сращение костей стопы или голени после перелома;
• рахит;
• ожоги стоп и травмы ног;
• неправильно подобранная обувь.

Косолапость развивается из-за нарастающей нагрузки на ножки ребенка. Он набирает вес, кости растут быстро, изменяют форму, в то время как мышцы и сухожилия развиваются более медленно и не успевают за ними. Поэтому некоторые группы мышц пребывают в повышенном тонусе, другие, наоборот, полностью расслаблены. Это и проявляется в виде деформации стопы.

Осложнения

Не стоит пускать заболевание на самотек, надеясь, что с возрастом все пройдет. Косолапости не только сопутствуют другие заболевания опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, ), запущенная болезнь может привести к инвалидности и ряду осложнений:

• атрофия целых групп мышц;
• подвывих костей стоп;
• огрубение кожи на внешней стороне стоп;
• нарушения работы коленных суставов.

Диагностика

Врожденную косолапость можно диагностировать во время беременности при УЗИ или в первый месяц жизни малыша при осмотре на приеме у врача. Внимательные родители сами могут заметить, что у ребенка с ножками не все в порядке, и обратиться к педиатру или детскому хирургу.

Приобретенную косолапость также легко можно диагностировать на основании характерных жалоб родителей. После чего врач обязательно осторожно ощупает стопу и пальцы, проверяя их функционирование и определяя степень тяжести патологии.

Наиболее достоверными методами обследования, которые позволят подтвердить диагноз, можно назвать УЗИ стопы и компьютерную томографию.

Следует отметить, что рентгенологический снимок не всегда информативен, поскольку он может не отражать всю картину полностью. А все из-за того, что мелкие кости у ребенка еще не сформированы и состоят из хрящевой ткани, которая четко на снимке никогда не видна.

Консервативное лечение косолапости

Основные принципы успешного лечения любого типа косолапости:

• своевременное раннее начало лечения;
• постоянное наблюдение у врача-ортопеда;
• терпение и настойчивость родителей.

Все консервативные методы лечения направлены не только на исправление дефекта, но и на закрепление результатов терапии.

Лечение врожденной косолапости

Приобретенную косолапость у детей лечат, используя специальную ортопедическую обувь.

Диагноз врожденной косолапости ставится еще в роддоме. Примерно через неделю после рождения можно начать ее лечение. Оно проводится в амбулаторных условиях под наблюдением ортопеда. Но иногда требуется стационарное или санаторное лечение.

Стопа малыша фиксируется гипсовой повязкой, которую меняют каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнут результат – максимально возможная коррекция стопы при том виде деформации, который был поставлен в диагнозе. Это наилучший и самый простой вариант лечения, так как кости в это время еще мягкие и легко поддаются корректировке. После снятия гипса, а также во избежание рецидивов, для малышей специально изготавливают лонгету, которую надевают только на ночь.

Многие врачи придерживаются методики, предложенной Виленским. Она эффективна для лечения не только грудных малышей, но и детей постарше. При такой комплексной терапии результат достигается в 2-3 раза быстрее, чем при лечении только поэтапными гипсовыми повязками. К тому же часто методика помогает в случаях, когда ортопеды уже готовы назначить операцию. Именно за отличный результат ее так любят многие хирурги и ортопеды.

Основные направления терапии по Виленскому:

• поэтапное гипсование («сапожки»);
• туторы, или специальные ортопедические приспособления для фиксации (полной иммобилизации) суставов;
• физиотерапия: парафиновые аппликации;
• кинезиотерапия: отдельное направление в лечебной физкультуре, которое заключается в лечении движениями и специальной нагрузкой;
• лечебная гимнастика: комплекс специальных упражнений, показанный ортопедом;
• расслабляющий массаж группы мышц, виновных в косолапости, назначенный невропатологом;
• теплые ванны, особенно с применением хвойного экстракта, который способствует снижению гипертонуса и общему укреплению организма.

Самым распространенным методом лечения в нашей стране считается поэтапное гипсование. Сначала хирург-ортопед слегка разминает ножку малыша (без силовых приемов). Как только она немного начинает поддаваться, хирург накладывает гипсовую повязку в виде сапожка. Ее ребенок носит приблизительно неделю.

На очередном приеме у врача гипс снимают, ортопед опять разминает ножку, понемногу исправляя ее положение, которое снова фиксируется очередным гипсовым «сапожком». И так несколько раз, до тех пор, пока врач не добьется желаемого результата по коррекции стопы. Такое лечение проводится в течение года вместе с аппликациями из парафина, после чего малышам рекомендуется носить ортопедическую обувь, чтобы закрепить результат.

Существует и много других методик лечения косолапости. Помимо гипсовых повязок применяют мягкое бинтование, накладывание шин и лонгет для иммобилизации сустава. А также медикаментозное лечение Ботоксом.

Ботокс – препарат, содержащий ботулотоксин типа А, который воздействует на нервы. Так, при косолапости ботокс вводят в икроножную мышцу, что вызывает расслабление мышц. Примерно в течение недели ахиллово сухожилие ослабевает. Это позволяет стопе занять правильное положение на 1-1,5 месяца.

Эффект от инъекции сохраняется около 3-6 месяцев. Несмотря на то, что, в отличие от хирургической операции, ботокс не отличается таким длительным действием, он позволяет исправить легкие дефекты стопы без шрамов и длительных болезненных процедур. При необходимости инъекцию можно повторить.

Но следует помнить, что способ лечения всегда зависит от степени тяжести заболевания, причин его возникновения, возраста ребенка и индивидуальных особенностей его организма. Он выбирается только врачом после адекватной оценки состояния малыша.

Лечение приобретенной косолапости

В первую очередь нужно определить и устранить причину заболевания.

Далее, как и при лечении врожденной косолапости, проводится фиксация, назначается массаж и комплекс упражнений. Детям постарше помогает специальная ортопедическая обувь с жестким задником и колодкой, которая фиксирует голеностопный сустав.

Обычно курс лечения занимает 2-4 месяца. В год необходимо провести 3-4 курса, пока проблема косолапости не будет устранена.

Если консервативное лечение не помогает, у ребенка запущенная форма или тяжелое течение заболевания, проводится хирургическая операция.

Хирургическое лечение косолапости

К оперативному лечению прибегают в тех случаях, когда стопа отказывается принимать нормальное положение, несмотря на все предпринятые меры, или у ребенка тяжелая патология, которая не подлежит консервативному лечению. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство для исправления связок, сухожилий, сустава стопы и лодыжки.

Врожденную косолапость желательно корректировать, когда ребенку исполнится 8-9 месяцев. Это связано с тем, что закончить лечение нужно до того, как малыш начнет самостоятельно ходить.

Для хирургического лечения детей до года создано несколько авторских методик, которые зарекомендовали себя хорошими результатами: операция, предложенная Н.Н. Маковым и соавторами, а также О.А. Баталовым и И.В. Мусихиной.

Метод Понсетти – это авторская методика, разработанная американским врачом. Терапию по ней можно начинать в возрасте 1-2 недель. Сначала проводится поэтапное гипсование ноги от пальцев до верхней трети бедра. Его отличительная черта от отечественного метода – положение стопы исправляется сразу в нескольких плоскостях. Потому для такого лечения врач должен быть специально подготовлен. Гипсовая повязка на первом этапе лечения сменяется примерно 6-7 раз, при этом положение стопы постепенно меняется, и связки растягиваются. Когда до полного исправления дефекта остается совсем немного – несколько градусов – врач проводит небольшую операцию в амбулаторных условиях под местным наркозом. Техника ее проста: делается небольшой надрез ахиллова сухожилия, чтобы дать стопе еще больше свободы.

Как только ножка заняла правильное положение, а рана зажила, ребенок начинает носить брейсы (сложную ортопедическую обувь) для предупреждения повторной косолапости. Сначала их нужно носить 23 часа в сутки. Постепенно это время уменьшается. К двум годам брейсы можно надевать уже только на время ночного сна.

Рецидивы после лечения по методу Понсетти возникают редко. В таких случаях проводится повторное поэтапное гипсование (обычно более короткое) и снова рекомендуется ношение брейсов.

Об этом методе рассказывается в прилагаемом видеоролике:

Преимущества метода очевидны. Это не только низкий процент рецидивов. Такая операция менее травматична, и рана после нее практически не болит. При этом способе лечения мышцы стоп отличаются большей гибкостью и силой, чем при традиционном, когда в любом случае возникает ригидность мышц и частые боли в ноге.

Детям в возрасте 2-7 лет проводится иная операция – пластика сухожилий по Зацепину – еще один метод хирургического лечения косолапости, к которому прибегают почти все хирурги.

При врожденной деформации укороченных или деформированных костей голени в первую очередь проводится корригирующая остеотомия с последующим использованием аппарата Илизарова: медицинского устройства, которое предназначено для длительной фиксации костей. С его помощью проводится дистракция (растяжение) или компрессия (сжатие) костной ткани.

Приобретенную косолапость следует лечить, убирая дефекты, которые ее вызвали: рубцы, травмированные мышцы, нервы, сухожилия и связки.

Паралитическую косолапость, которая возникла из-за повреждения малоберцового нерва и мышц, либо вследствие перенесенного полиомиелита, устраняют путем восстановления сухожилий или поврежденного нерва. В таком случае иногда пересаживают сухожилие передней или задней большеберцовой мышцы на наружную сторону стопы.

Еще одним видом хирургического вмешательства является артродез. Это операция, суть которой заключается в фиксации костей в суставе. При этом достигается его полное обездвиживание и повышается опороспособность. Наилучший результат дают пяточно-кубовидный и подтаранный артродезы.

При выраженной деформации стопы из-за грубых рубцов, возникших в результате сильных ожогов и травм, иссекаются рубцы и восстанавливаются сухожилия. Затем проводится кожная аутопластика (пересадка собственных тканей пациента).

Деформации, которые возникли в результате полученной травмы или перенесенного остеомиелита, устраняют корригирующими остеотомиями с костно-пластическими операциями. Нередко при этом используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова.

Впоследствии, еще в течение года после проведенного хирургического лечения, ребенку нужно носить специальную ортопедическую обувь или фигурные скобки, использующиеся для ходьбы.

После перенесенных операций, несмотря на очевидный эффект, мышцы стопы все равно становятся более ригидными (жесткими, упругими), оперированная нога часто болит, значительно слабее здоровой стопы и меньше на 1-1,5 размера.

Профилактика косолапости

Ходьба босиком по гальке очень полезна для стоп.

Всем известно, что любое заболевание лучше предупредить, чем потом его лечить. То же самое относится и к косолапости. Соблюдая нехитрые правила, можно не беспокоиться, что этот недуг потревожит ребенка.

Для предупреждения врожденной косолапости нужно избегать причин, которые могут спровоцировать появление болезни:

• вести здоровый образ жизни во время беременности;
• получать полноценное питание, соблюдать режим дня.

После рождения ребенка добавляются новые правила:

1. Всегда присматриваться к следам, которые ребенок оставляет на мокром песке или снегу. Они должны быть параллельны, а носки слегка разведены в стороны.
2. Также необходимо следить и за походкой малыша, особенно если родителей уже насторожили его следы. Лучше всего это делать по утрам, когда ребенок сонный, или во время игры, когда он увлечен процессом. В такие моменты он не следит за своей походкой, и отклонения можно заметить. Если при ходьбе малыш носочки заворачивает внутрь или ходит, загребая ножкой, то следует посетить ортопеда.
3. Ребенку полезны физические упражнения: медленный бег, прыжки из положения сидя на корточках, ходьба на полусогнутых ногах. Хорошо помогает езда на велосипеде, катание на сноуборде или скейтборде. Только ребенок должен следить за собой, чтобы не сводить ножки.
4. Нельзя переутомлять малыша длительными пешими прогулками, особенно когда он только начинает ходить. Лучше брать с собой велосипед или коляску.
5. Особое внимание стоит уделить деткам с лишним весом, который является дополнительной нагрузкой на позвоночник и стопы малыша, в результате нарушений может развиться не только косолапость, но и плоскостопие с различными искривлениями позвоночника.
6. Плавание – лучшая мера профилактики многих заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе и косолапости, и плоскостопия.
7. Полноценное питание ребенка обязательно должно включать рыбу, молоко, творог и другие кисломолочные продукты, которые . Оно должно быть разнообразным и питательным, содержать все необходимые растущему организму витамины, микро- и макроэлементы.
8. Ребенок должен носить только качественную обувь с хорошим супинатором и жестким задником. Если родители заметили намечающуюся косолапость, ни в коем случае нельзя менять местами ботиночки или туфли. Это не исправит положение, а только усугубит его.
9. Хождение босиком по песку, гальке, траве полезно не только взрослым, но и детям.
10. При выполнении утренней гимнастики нужно равномерно уделять внимание разным группам мышц. Также полезно хождение вверх-вниз по лестнице.

Резюме для родителей

Родителям следует помнить, что косолапость часто сопровождает другие нарушения опорно-двигательного аппарата: сколиоз, плоскостопие, поэтому ни в коем случае нельзя пускать заболевание на самотек, надеясь, что со временем оно пройдет.

Нужно обязательно обратиться за помощью к ортопеду, иначе заболевание будет неизбежно прогрессировать. Впоследствии одна нога может вырасти короче другой; ребенок будет хромать, не сможет полноценно двигаться и играть со сверстниками; появятся проблемы с подбором обуви. В результате ребенок может стать инвалидом.

Косолапостью называется такая патология суставов стопы, при которой человек не может поставить подошву ноги плоско на пол: стопа как бы вывернута кнутри, и согнута в подошве. Пятка при этом поднята вверх. Такая стопа называется "конской".

Положение костей и мышц стопы при данном заболевании грубо нарушено, подвижность голеностопного сустава ограничена. Походка специфическая: с опорой не на всю подошву, а на наружный ее край.

Врожденная косолапость в основном бывает двусторонней, а у девочек встречается вдвое реже, чем у мальчиков.

Классификация

Косолапость подразделяется на врожденную и приобретенную.

Врожденная косолапость:
1. Первичная (типичная):

• легкие формы;
• связочные (мягкотканные) формы;
• костные формы.

2. Вторичная (атипичная):

• неврогенная косолапость;
• амниотическая косолапость;
• косолапость при недоразвитии большеберцовой кости;
• косолапость при артрогрипозе (врожденной деформации суставов).

Легкие формы типичной врожденной косолапости хорошо и быстро поддаются лечению. Мягкотканные формы (встречаются чаще других) также поддаются лечению, но этот процесс - более длительный. Сложнее всего лечение костных, редко встречающихся форм врожденной косолапости.

Коррекция атипичной косолапости зависит от причины, вызвавшей заболевание.

Причины

Врожденная косолапость может возникнуть по следующим причинам:
1. Механические: при неправильном положении плода внутри матки , когда стенка матки давит на стопу ребенка, вызывая нарушение кровообращения и деформацию скелета стопы.
2. Нервно-мышечные: при неправильном развитии мышц и связок, ведущем к нарушению положения стопы.
3. Токсические: в результате воздействия, например, некоторых лекарственных препаратов, которые женщина принимала в раннем периоде беременности .
4. Генетические: существует теория наследственной передачи косолапости.

Оформление проводится по месту регистрации ребенка. Направление на оформление инвалидности дает ортопед.

Предварительно ребенок направляется на осмотр к педиатру и узким специалистам (хирургу, окулисту , ЛОР-врачу), а также на лабораторное обследование.

Собранные документы подают главврачу поликлиники. Главный врач заверяет их своей подписью, после чего ребенка нужно записать на МСЭК (Медико-социальная экспертная комиссия). Именно эта комиссия выносит решение о присвоении ребенку статуса инвалида.

Обычно инвалидность при косолапости оформляется сроком на год (иногда – на два года, если косолапость сочетается еще с каким-либо пороком развития). Год спустя процедура оформления инвалидности повторяется.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.