Патология, характеризующаяся гибелью клеток в спинном либо головном мозге – органическое поражение ЦНС. При тяжелом течении заболеваниянервная система человека становится неполноценной, он нуждается в постоянном уходе, поскольку не может обслуживать себя, выполнять трудовые обязанности.

Однако при своевременном выявлении органического расстройства прогноз вполне благоприятен – деятельность пораженных клеток восстанавливается. Успех лечения – это комплексность и полноценность лечения, выполнение всех рекомендаций врача.

Органическому поражению ЦНС присуще еще одно название – энцефалопатия. Ее признаки можно выявить у большинства людей после 65–75 лет, а в ряде случаев даже у детей – при токсическом поражении структур головы. В целом специалисты подразделяют патологию на врожденную и приобретенную форму – по времени травматизации и гибели нервных клеток.

Классификация патологии:

• По причине появления: травматические, токсические, алкогольные, инфекционные, лучевые, генетические, дисциркуляторные, ишемические.
• По времени появления: внутриутробные, ранние детские, поздние детские, взрослые.
• По присутствию осложнений: осложненные, неосложненные.

В случае отсутствия явной причины гибели нервных клеток и сопутствующей этому процессу симптоматики имеет место неясное РОП ЦНС (резидуально-органическое поражение центральной нервной системы). При этом специалисты будут рекомендовать дополнительные методы обследования, чтобы правильно классифицировать болезнь.

Причины РОП у детей

Как правило, органическое поражение ЦНС у детей – это врожденная патология, к которой могут привести острое тяжелое либо слабовыраженное, но продолжительное кислородное голодание участка, формирующееся при внутриутробном развитии мозга. Чрезмерно долгие роды. Преждевременная отслойка плаценты – органа, несущего ответственность за питание малыша внутри матки . Значительное ослабление тонуса матки и последующее кислородное голодание тканей.

Реже причиной необратимых изменений в нервных клетках плода являются перенесенные женщиной инфекции – к примеру, туберкулез, гонорея, пневмония. Если инфекционные агенты проникли через защитные оболочки матки, то они крайне негативно отражаются на течении беременности, особенно на этапе формирования центральной головной системы.

Кроме того, к появлению резидуально органических поражений мозга у детей могут привести:

• родовые травмы – при прохождении плода по родовым путям женщины;
• склонность будущей матери к употреблению табачной, алкогольной продукции;
• ежедневное вдыхание беременной женщиной токсических веществ – работа на вредных производствах с высокой загазованностью в помещениях, к примеру, на лакокрасочных заводах.

Механизм развития РОП ЦНС у ребёнка можно представить, как искажение информации при делении клеток из-за поломок в цепочке ДНК – структуры мозга формируются неправильно, могут стать нежизнеспособными.

Причины у взрослых людей

В большинстве случаев провоцирующими факторами резидуального поражения специалисты указывают различные внешние причины.

Черепно-мозговые травмы – к примеру, автомобильные аварии, бытовой травматизм. Инфекционные поражения – основные микроорганизмы вирусной природы Коксаки, ЕСНО, а также герпес-вирусы, стафилококки, ВИЧ инфекция. Интоксикации – употребление человеком алкогольных напитков, наркотических средств, табака, или же частые контакты с солями тяжелых металлов, прием отдельных подгрупп медикаментов;

Сосудистые расстройства – к примеру, инсульты ишемического/геморрагического характера, атеросклероз, различные аномалии сосудов мозга. Демиелинизирующие патологии – чаще всего указывают на рассеянный склероз, в основе которого находится разрушение оболочки нервных окончаний. Нейродегенеративные состояния – в основном это синдромы , возникновение которых происходит в пожилом возрасте.

Все чаще к органическим поражениям центральной нервной системы приводят новообразования – опухоли. В случае быстрого роста, они давят на соседние участки, травмируя при этом клетки. Итогом и становится органический синдром.

Симптоматика у детей

Признаки поражения у малышей могут наблюдаться уже с первых дней жизни. Такие дети отличаются плаксивостью, раздражительностью, плохим аппетитом и тревожным прерывистым сном. В тяжелых случаях – возможны эпизоды эпилепсии.

На раннем этапе органическое поражение ЦНС выявить затруднительно даже высокопрофессиональному невропатологу, поскольку движения грудничка хаотичны, а интеллект еще недоразвит. Однако при внимательном осмотре и расспросе родителей можно установить:

• нарушение мышечного тонуса малыша – гипертонус;
• непроизвольность движений головы, конечностей – интенсивнее, чем должно быть у детей того же возраста;
• парезы/параличи;
• нарушение движений глазных яблок;
• сбои функций органов чувств.

Ближе к году об органических поражениях центральной нервной системы будут свидетельствовать симптомы:

• отставание интеллектуального развития – малыш не следит за игрушками, не говорит, не выполняет обращенные к нему просьбы;
• выраженная задержка общего физического развития – не держит голову, не координирует движения, не делает попыток ползать, ходить;
• повышенная утомляемость детей – как физическая, так и интеллектуальная, неусвоение обучающей программы;
• эмоциональная незрелость, нестабильность – быстрые колебания настроения, углубленность в себя, капризность и плаксивость;
• различные психопатии – от склонности к аффектам до тяжелых депрессий;
• инфантилизм личности – повышенная зависимость малыша от родителей, даже в бытовых мелочах.

Своевременное выявление и комплексное лечение поражения ЦНС в детском возрасте позволяет компенсировать негативные проявления и социализировать малыша – он учится и работает со сверстниками почти наравне.

Симптоматика у взрослых

Если резидуальное поражение ЦНС у взрослых обусловлено сосудистыми изменениями, оно будет проявляться постепенно. Окружающие могут замечать за человеком повышенную рассеянность, снижение памяти, интеллектуальных возможностей. По мере усугубления патологического расстройства добавляются новые симптомы и признаки:

• – продолжительные, интенсивные, в разных участках черепа;
• нервозность – чрезмерная, необоснованная, внезапная;
• головокружения – упорные, различной выраженности, не связанные с иными патологиями;
• скачки внутричерепного давления – иногда до значительных цифр;
• внимание – рассеянное, плохо поддается контролю;
• движения – нескоординированные, шаткость походки, страдает мелкая моторика, вплоть до невозможности удерживать ложку, книжку, трость;
• эпилепсия – приступы от редких и слабых, до частых и тяжелых;
• настроение – быстро меняется, вплоть до истерических реакций, асоциального поведения.

Резидуально органическое поражение у взрослых чаще носит необратимый характер, поскольку его причинами выступают опухоли, травмы, сосудистые патологии.

Качество жизни у человека снижено – он утрачивает возможность ухаживать за собой, выполнять трудовые обязанности, становится глубоким инвалидом. Чтобы этого не допустить, рекомендуется своевременно обращаться за медицинской помощью.

Диагностика

При проявлениях симптомов органического поражения ЦНС специалист обязательно порекомендует современные методы лабораторной, а также инструментальной диагностики:

• анализы крови – общий, биохимический, на антитела к инфекциям;
• томография – исследование мозговых структур посредством множества рентгенографических снимков;
• мозговой ткани, а также сосудов;
• электроэнцефалография – выявление очага патологической мозговой активности;
• нейросонография – помогает анализировать проводимость мозговых клеток, выявляет мелкие кровоизлияния в ткани;
• анализ ликвора – его избыто/недостаток, воспалительные процессы.

По индивидуальной необходимости больному потребуется пройти консультации окулиста, эндокринолога, травматолога, инфекциониста.

Только исследовав органическое поражение ЦНС со всех сторон, врач получает возможность составить полноценную схему медикаментозной терапии. Успех в борьбе с негативным состоянием – своевременное и полное установление провоцирующих причин, а также выполнение всех назначенных лечебных мероприятий.

Тактика лечения

Устранение органического поражения ЦНС – непростая задача, которая требует приложения максимальных усилий как со стороны врачей, так и самого больного. Лечение потребует затрат времени и сил, а также финансов, поскольку основной упор приходится на реабилитацию – санаторно-курортные курсы, специализированное обучение, акупунктура, рефлексотерапия.

Только после того, как была установлена основная причина мозгового поражения, ее требуется устранить – восстановить кровообращение, улучшить нервную проводимость импульсов между клетками, убрать опухоль либо тромб.

Подгруппы медикаментов:

• средства для улучшения местного и общего кровообращения – ноотропы, к примеру, Пирацетам, Фенотропил;
• лекарства для коррекции психических процессов, подавления извращенных влечений – Фенозепам, Сонопакс;
• успокоительные препараты – на растительной/синтетической основе.

Дополнительные процедуры:

• массаж – коррекция мышечной активности;
• акупунктура – воздействие на нервные центры;
• физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия, электрофорез, фонофорез;
• плавание;
• психотерапевтическое воздействие – занятия с психологом для налаживания связей больного с окружающими людьми, обществом;
• коррекция речи;
• специализированное обучение.

Конечная цель лечебных мероприятий – максимально улучшить состояние человека с органическими поражениями ЦНС, повысить его качество жизни и адаптировать к болезни. Безусловно, основная нагрузка по уходу за подобным больным ложится на плечи его родственников. Поэтому с ними врачи также проводят работу – обучают навыкам введения лекарств, основам гимнастики, психологического поведения.

При должном усердии, а также терпении положительный результат и отдача будут очевидны – проявления резидуальной энцефалопатии будут минимальными, жизнь активной, а самообслуживание максимально возможным для уровня поражения. РОП – вовсе не приговор, а тяжкое испытание, которое можно и нужно преодолеть.

Перинатальное поражение ЦНС - патология, включающая в себя группу различных состояний, которые под воздействием негативных факторов пагубно влияют на спинной или головной мозг новорожденного.

На сегодняшний день нет четкой терминологии, описывающей ППЦНС у новорожденных. Вплоть до 1990-х годов пользовались классификацией, предложенной Якуниным Ю. Я., где употреблялись термины, не совсем уместные с точки зрения современной медицины.

Так, термин «перинатальная энцефалопатия» (дословно означает «мозговую слабость») указывал на стойкие практически необратимые изменения нервной системы. Но многие перинатальные нарушения обратимы. На начальном периоде жизни мозг имеет колоссальные компенсаторные возможности и способен полностью восстановиться даже при патологии средней степени тяжести.

А термин «нарушение мозгового кровообращения» ассоциировался у неврологов с инсультами и не имел четких признаков. Со временем его стали называть «церебральная ишемия». Отдельный разговор о гипертензионно-гидроцефальном синдроме. Внутричерепную гипертензию диагностируют сплошь и рядом, тогда как измерить давление ликвора довольно непросто, а диагноз зачастую ставится на основании симптомов, вполне обычных для младенцев первых недель жизни: дрожание подбородка, повышенная возбудимость, вздрагивания, поверхностный сон, беспокойство и крик. В итоге дети необоснованно принимают с раннего возраста серьезные препараты.

Тем не менее, перинатальные поражения существуют и их нельзя оставлять без внимания. Патология в тяжелой форме реально опасна для жизни малыша. По некоторым оценкам, диагноз ППЦНС ставят от 5 до 55% новорожденным. Такая разница объясняется включением сюда и легких форм нарушений в этом периоде. В основном это проблема недоношенных деток, так как масса тела при рождении напрямую влияет на формирование и работу нервной системы.

Диагноз актуален только для малышей первого года жизни (он потому и называется «перинатальный»; слово указывает на время, близкое к рождению). К достижению малышом 12-ти месяцев ставится другой диагноз, исходя из совокупности имеющихся симптомов.

Как развивается болезнь

Советуем почитать:Последствия ишемии мозга у новорожденных

Отмечают три фазы (периода) перинатального поражения:

• острый - с рождения или еще с внутриутробного периода до 1-го месяца жизни;
• восстановительный; его делят на ранний (2-3-й месяц) и поздний (4-12 мес., у недоношенных до 24 мес.);
• исход болезни.

Каждый промежуток имеет свою клиническую картину и проявляется в виде определенных синдромов. От того, насколько они выражены, судят о степени тяжести заболевания. Рассмотрим их особенности.

Острый период

1. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Спинномозговая жидкость скапливается в желудочках мозга вследствие нарушения ее оттока - таким образом повышается внутричерепное давление. Родители или врачи могут заметить стремительный рост окружности головы, а также выпячивание родничка. Косвенно на развитие гидроцефалии указывают частые срыгивания, похожие больше на рвоту, нистагм глаз, плохой поверхностный сон.
2. Судорожный синдром. Редко возникает в виде подергивания рук, ног и головы, эпизодического вздрагивания.
3. Вегетативно-висцеральный синдром. Проявляется мраморным оттенком кожи (так как тонус периферических сосудов нарушен), проблемами со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
4. Синдром апатии. Жизненно важные рефлексы сосания и глотания ослабляются, снижена и двигательная активность наряду с пониженным тонусом мышц.
5. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Характеризуется мышечной дистонией: тонус может быть как повышенным, так и пониженным; рефлексы угасают дольше обычного, у детей дрожит подбородок, особенно при плаче, который то и дело возникает без видимой причины.Спит младенец поверхностно. Синдром сопровождает легкую степень тяжести заболевания.
6. Коматозный синдром. Возникает в результате сильного угнетения ЦНС и свидетельствует о тяжелейшем положении новорожденного. Впавшего в кому младенеца помещают в реанимацию в бессознательном состоянии, поскольку отсутствуют признаки координирующей деятельности мозга.

Мышечная слабость - тревожный признак

Восстановительный период

Ранний восстановительный период обманчив, поскольку кажется, что неврологические расстройства становятся не такими выраженными, мышечный тонус приходит в норму, восстанавливаются рефлексы. Но через время клиническая картина вновь обостряется. Следует отметить, что подобная ситуация возникает лишь тогда, когда было диагностировано поражение ЦНС у новорожденных средней и тяжелой формы.

Вполне логично, что ребенок, перенесший данную патологию, будет развиваться с опозданием. Он позже своих сверстников станет удерживать голову, сидеть и ходить. Позже появится и первая улыбка, интерес к окружающему миру. Все задержки моторного и психического развития должны побудить родителей лишний раз показать грудничка неврологу, хотя с таким диагнозом дети итак стоят у него на учете.

Также, если во время острого периода используется интенсивная медикаментозная терапия, то в восстановительной фазе упор делают на физиопроцедуры, курсы массажа, психокоррекцию.

Исход болезни

Итоги проведенной терапии подводят ближе к годовалому возрасту. При благоприятном прогнозе могут сохраниться такие последствия:

• задержка развития речевых навыков, моторного и психического состояния;
• гиперактивность и дефицит внимания - ребенок не может долго сосредоточиться на изучаемом предмете, с трудом запоминает новое, склонен проявлять агрессию и импульсивность;
• цереброастенический синдром (выражен в чувстве тревоги, поверхностном сне, проявлении истерии, метеозависимости).

Тяжелое течение заболевания приводит к развитию:

• эпилепсии;
• детскому церебральному параличу;
• гидроцефалии.

ДЦП - следствие тяжелого поражения ЦНС

В цифрах варианты развития исхода болезни можно выразить таким образом: 30% – полное выздоровление, 40% – функциональные нарушения, около 30% приходится на расстройства органические, в редких случаях наступает смерть.

Причины возникновения

Говоря о причинах возникновения угнетения нервной системы, можно выделить 4 основные фактора, способствующих развитию заболевания:

Наши привычки влияют на будущее наших детей

1. Острая гипоксия. Кислородное голодание может начаться еще во время внутриутробного развития из-за хронических болезней матери (сахарный диабет, нефропатия), фетоплацентарной недостаточности или инфекции. Развитие гипоксии вполне возможно и во время родов, если они стремительные или затяжные, положение плода не головное, произошла отслойка плаценты и т. д.
2. Травматизация. Происходит во время родоразрешения из-за непрофессиональных действий персонала или вследствие других обстоятельств (узкий таз, большие размеры головы, обвитие пуповиной, тазовое предлежание).
3. Токсико-метаболическое поражение. Развивается, если в организме младенца нарушен обмен веществ или мать во время вынашивания плода употребляла токсические продукты (наркотики, никотин, некоторые лекарства, алкоголь).
4. Вирусное или бактериальное инфицирование.

Степени тяжести

• Легкая. Мышечный тонус умеренно повышен или снижен. Косоглазие, симптом Грефе, небольшая рефлекторная возбудимость. Подбородок дрожит. Признаки угнетения могут чередоваться с возбуждением.
• Средняя. Угнетение рефлексов, редкие судорожные припадки, беспокойное поведение, расстройства со стороны сердечной системы, желудочно-кишечного тракта и работы почек. Сипмтомы угнетения преобладают над симптомами возбуждения.
• Тяжелая. Нарушения дыхательной и сердечной деятельности, низкая оценка по шкале Апгар, состояние требует реанимационных мер.

Диагностика

Врач невролог может отправить ребенка на консультацию к офтальмологу и на дополнительные обследования. В чем их преимущества и недостатки?

Нейросонография

Доступный, безопасный и широко практикующийся метод исследования структур черепномозговой коробки с помощью ультразвука. Процедура выполняется специальным аппаратом через открытый родничок. Исследование возможно сделать глубоко недоношенным детям, находящимся в отделении реанимации, даже если они подключены к искусственной вентиляции легких.

Нейросонография позволяет увидеть степень наполнения желудочков мозга и предположить, по каким причинам страдает мозговая деятельность. Минус исследования - любая зона с измененной эхогенностью может быть принята за патологию. Также на точность исследования влияет состояние грудничка (он спокоен или плачет) и даже то, как прикреплены датчики.

Компьютерная томография и МРТ

Бывает так, что нейросонография не выявила тяжелых патологий, а симптомы угнетения ЦНС налицо. Тогда назначается проведение исследования с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Данный метод более информативен, он позволяет «заглянуть» в самые удаленные уголки мозга, оценить его мельчайшие структуры.

МРТ - современный метод диагностики

Важное правило: во время исследования ребенок не должен двигаться. Поэтому перед процедурой ему могут ввести специальные лекарственные препараты.

ЭЭГ и доплерография

Электроэнцефалография помогает увидеть биоэлектрическую мозговую активность, оценить пульсацию сосудов. Вот только мозг в перинатальный период незрелый, и исследование нужно проводить не один раз, сравнивая показатели. С помощью доплерографии оценивается кровоток в сосудах.

Лечение

Задача медперсонала - как можно скорее установить факт нарушений деятельности ЦНС и начать лечение еще в роддоме. Напомним, что первый месяц жизни самый определяющий, когда возможно дозревание нервных клеток и полноценная замена погибших после кислородного голодания.

ППЦНС в остром периоде лечится в палате интенсивной терапии. Младенца помещают в специальный кювез и направляют все усилия на поддержание сердца, почек и легких, устранение судорог, мозгового отека. В данный период показано лечение медикаментами, улучшающими мозговое кровообращение, нормализующими отток ликвора. В то же время врачи ответственно подходят к выбору дозировки лекарственных препаратов, особенно если речь идет о недоношенных детках с маленькой массой. Ведется круглосуточное наблюдение врачами неонатологами. На консультацию могут пригласить невролога прямо в отделение реанимации.

Когда состояние нормализуется, младенца переводят в отделение патологии новорожденных или в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Рефлексы постепенно приходят в норму, стабилизируется работа сердечной мышцы, органов ЖКТ, улучшается вентиляция легких. Выбор терапевтических препаратов направлен на устранение имеющихся синдромов.

Восстановительный период

Реабилитационные мероприятия в период восстановления включают в себя проведение курса массажа, электрофореза, лечебной гимнастики. Очень полезно плаванье. Оно, с одной стороны, расслабляет мышечный тонус, с другой, укрепляет мышечный корсет. Массажные элементы будут отличаться в зависимости от типа двигательных нарушений. При гипертонусе показан расслабляющий массаж. А при мышечной гипотонии массирования призваны расслабить конечности и активизировать работу мышц спины, живота, рук и ног.

Несколько курсов массажа - непременное условие в период восстановления

Теплые ванны благотворно воздействуют на нервную систему. А если в воду добавить отвар пустырника или хвои, получится бальнеопроцедура с седативным эффектом. Целебное действие тепла используют в лечении парафином и озокеритом, накладывая аппликации на пораженные участки.

Врачи настоятельно рекомендуют попытаться сохранить лактацию в это непростое время. Почему? Да потому что молоко содержит все необходимое для защиты малыша от инфекций и позволяет ему быстрее укрепить иммунитет. Молоко и материнская ласка способствуют уменьшению стресса и улучшению эмоционального состояния. Когда новорожденного помещают в реанимационное отделение, его кормят из бутылочки или через зонд. Чтобы сберечь молоко, регулярно сцеживайтесь. Приложите малютку к груди, как только представится такая возможность.

Ребенка, перенесшего перинатальное поражение ЦНС, нужно оберегать от громких звуков, перегрева или чрезмерного охлаждения, источников инфекции (впускайте в дом только здоровых родственников и друзей). В общем, ему должно быть максимально комфортно приспосабливаться к окружающей среде. Для психокоррекции используют музыкотерапию, тактильную стимуляцию, родителей учат взаимодействовать с малышом, оценивать его реакции. Все действия направлены на максимальное улучшение качества жизни ребенка и его социальную адаптацию.

mladeni.ru

О чем должна знать мама при перинатальном поражении ЦНС у ребенка

Патологические изменения в головном мозге ребенка, сформировавшиеся во время внутриутробного развития или при прохождении через родовые пути называют перинатальным поражением ЦНС. Существует много причин перинатального поражения ЦНС у новорожденных, наблюдается разнообразие клинических проявлений и последствий.

Современная медицина обладает большими возможностями для диагностики и лечения таких состояний. Поражение ЦНС у новорожденных и последствия - есть ли причины у матерей бояться этой патологии?

Разновидности патологии

Существует множество видов морфологического повреждения вещества мозга в периоде внутриутробного развития и родов. Они различаются по механизму возникновения, по клиническому течению, по возможным последствиям. Перинатальные поражения центральной нервной системы, возникшие в результате кислородного голодания клеток мозга:

• ишемия головного мозга трех степеней тяжести;
• кровоизлияния в головной мозг;
• травматические и нетравматические повреждения вещества мозга.

Поражения, возникшие как следствие метаболических нарушений:

• билирубиновая энцефалопатия;
• гипогликемические повреждения;
• повреждения вследствие дисбаланса минералов;
• токсические поражения лекарственной и инфекционной природы.

Иногда может наблюдаться перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза - при сочетании нескольких факторов одновременно.

Симптомы поражения ЦНС у новорожденных зависят от механизма их возникновения. При кислородном голодании выделяют три степени тяжести патологии.

Первая степень характеризуется:

• чрезмерной возбудимостью ребенка;
• увеличением двигательной активности;
• беспокойным сном;
• постоянным срыгиванием при кормлении.

Это состояние полностью обратимо, все признаки исчезают через две недели. При второй степени тяжести:

• нарушения дыхания в виде частых поверхностных движений грудной клетки;
• цианоз кожи; учащенное сердцебиение;
• снижение силы физиологических рефлексов;
• гипотония мышц и снижение двигательной активности.

Эти признаки также регрессируют полностью, но через более длительное время - в течение двух месяцев.

При третьей степени тяжести состояние ребенка критичное:

• нарушены дыхание и сердцебиение;
• кожа бледная с серым оттенком;
• атония мышц конечностей;
• отсутствие физиологических рефлексов;
• начинается очаговая симптоматика в виде нистагма глаз;
• возможно развитие комы.

Кровоизлияния в вещество мозга проявляются очаговыми поражениями, соответствующими локализации кровоизлияния. Часто при этом развивается кома. Метаболические нарушения приводят практически к тем же симптомам, что и гипоксические состояния.

Важно! Выраженность признаков будет зависеть от уровня нарушения метаболизма - количества свободного билирубина, содержания сахара в крови, концентрации минералов.

Первые изменения в состоянии ребенка обычно замечает неонатолог. Он проводит осмотр сразу после рождения и оценивает степень гипоксии. Метаболические нарушения диагностируются уже позже, после проведения лабораторных исследований. Кровоизлияния в мозг можно заподозрить по наличию очаговых симптомов, а подтверждается диагноз с помощью методов визуализации - обычно это компьютерная томография.

Последствия перинатального поражения ЦНС в первую очередь зависят от степени тяжести состояния.

1. Легкая степень при условии полноценного лечения не оставляет после себя никаких последствий.
2. Вторая степень тяжести - симптоматика может полностью регрессировать, но в дальнейшем при присоединении тех или иных соматических заболеваний возможны неврологические проявления, которые являются следствием перенесенной в периоде новорожденности патологии. Наиболее частым проявлением становится астеноневротический синдром - нарушения нервной системы, проявляющие изменением поведения. Ребенок становится излишне капризным, повышается двигательная активность, нарушается сон, наблюдается чрезмерная раздражительность.
3. Тяжелые поражения - при гипоксии третьей степени, кровоизлияниях, тяжелой билирубиновой энцефалопатии - впоследствии проявляются серьезными дефектами развития. Среди них можно отметить:

• позднее физическое развитие ребенка;
• нарушения двигательной функции;
• задержка умственного развития;
• нарушения речи;
• снижение обучаемости навыкам.

Принципы лечения

Лечение перинатального поражения ЦНС - основной принцип заключается в незамедлительном его начале, сразу после уточнения диагноза. Сразу после рождения должна проводиться коррекция нарушенных жизненно важных функций организма - дыхания и сердечной деятельности.

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия для восстановления деятельности нервных клеток. После устранения основных симптомов должно осуществляться восстановительное лечение. Используется противоотечная, инфузионная терапия, седативные препараты, противосудорожные и ноотропные средства.

Заключение

Патология нервной системы в периоде новорожденности - состояние не всегда благополучное. Некоторые мамы должны приготовиться воспитывать ребенка с отклонениями в развитии различной степени тяжести. Однако правильное воспитание и лечение позволит максимально скорректировать эти отклонения и добиться хорошей обучаемости ребенка.

GolMozg.ru

Перинатальное поражение центральной нервной системы: симптомы и лечение ППЦНС

Само словосочетание перинатальный период говорит о том, что перинатальное поражение ЦНС развивается у еще не родившегося ребенка, то есть плода.

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) - это диагноз, который подразумевает нарушение функций работы в головном мозге плода.

Весь период перинатального периода условно делится на три этапа:

• с 28 недели и до момента родов длится антенательный период;
• сам процесс родов называется интранатальным периодом;
• неонатальный период это промежуток времени с момента рождения и первая неделя жизни.

В современной медицине нет точного названия заболевания при поражении ЦНС плода, есть только сборное, его называют ППЦНС или же перинатальная энцефалопатия.

Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных, проявляется нарушениями в работе двигательного аппарата, нарушением речи и психики.

С развитием медицины, перестали данный диагноз употреблять для детей старше одного месяца. По истечении месяца врач должен поставить точный диагноз ребенку. Именно в этот период невролог с точностью определяет, насколько сильно повреждена нервная система. Назначает лечение и следит за тем, чтобы оно было подобрано правильно.

Причины, по которым может развиться перинатальное поражение центральной нервной системы достаточно разнообразны, среди самых популярных:

Все остальные причины возникновения ППЦНС ситуативные и в большей степени предугадать их появление просто нельзя.

Классификация и разновидности синдромов

ППЦНС условно делится на несколько периодов, в зависимости от того, на какой стадии было выявлено нарушение и как оно проявилось.

Острый период длится от 7 до 10 дней, крайне редко, но он может растянуться и до месяца. Период, в которым происходит восстановление, может длиться до полу года. Если организм ребенка восстанавливается медленно, то данный период может занять до 2 лет.

Детские неврологи выделяют следующие разновидности перинатальных поражений ЦНС в зависимости от сопутствующих симптомов и синдромом:

1. Нарушение мышечного тонуса, которое сопровождается комплексом расстройств, связанных с дыханием. Этот синдром диагностируется согласно отклонениям от нормы в зависимости от возраста новорожденного. В начальный период времени жизни ребенка, достаточно сложно диагностировать данный синдром, так как помимо этого встречается физиологический гипертонус.
2. Синдром, связанный с нарушением сна, подергиванием подбородка. Данный синдром можно диагностировать только в том случае, когда будет исключен метеоризм.
3. Угнетение нервной системы. Такой синдром диагностируют у детей, которые в первые месяцы своей жизни не активны, они много спят, у них понижен тонус.
4. Неблагоприятный прогноз для ребенка, если развился синдром внутричерепной гипертензии. Основными его признаками являются повышенная возбудимость и нервозность, при этом начинает набухать родничок.
5. Одним из наиболее опасных и тяжелых синдромов при ППЦНС является судорожный, именно он является одним из наиболее серьезных проявлений при перинатальном поражении ЦНС. Кроме того, любая внимательная мать может заметить отклонения в состоянии здоровья у своего ребенка намного быстрее, чем врач невропатолог, хотя бы потому, что она наблюдает за ним круглосуточно и не один день.

В любом случае, малыш, живя первый год с любыми (даже минимальными, но не проходящими) отклонениями в состоянии здоровья требует повторных консультаций у специалистов (при необходимости - дополнительного обследования), внимательного наблюдения и лечебных мероприятий при необходимости.

Симптомы и диагностические критерии

Не каждая мама, которая не имеет медицинского образования, сможет на первый взгляд отличить и определить, что у ее ребенка перинатальное поражение ЦНС.

Но, невропатологи с точностью определяют заболевание по появлению симптомов, которые не свойственны другим нарушениям, которые свойственным самым маленьким пациентам.

Симптомы ППЦНС:

• при осмотре малыша может быть обнаружен гипертонус или гипотонус мышц;
• ребенок чрезмерно беспокоен, тревожен и возбужден;
• возникновение потряхивания в области подбородка и конечностей (тремор);
• появление судорог;
• при осмотре молоточком заметно нарушение чувствительности;
• появление неустойчивого стула;
• меняется частота сердечных сокращений;
• появление неровностей на коже ребенка.

Как правило, после года данные симптомы пропадают, но затем появляются с новой силой, поэтому запускать данную ситуацию просто нельзя.

Одним из наиболее опасных проявлений и последствий ППЦНС при отсутствии реакции на симптоматику является приостановка развития психики ребенка. Не развивается речевой аппарат, наблюдается задержка развития моторики. Также одним из проявлений заболевания может стать церебрастенический синдром.

Выделяют несколько путей развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных детей в зависимости от причины и последующей симптоматики, анализ которых позволяет поставить первоначальный диагноз:

Комплекс терапевтических меропритий

В случае, когда у ребенка развивается острый период заболевания, то его первым делом направляют в палату интенсивной терапии. Применяются мочегонные средства в случае подозрения на отек мозга – может быть проведена дегидратационная терапия.

В зависимости от того, какие симптомы у малыша наблюдаются, при правильно подобранном лечении можно избавиться от судорог, нарушений в работе дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, мышечных нарушений.

Если заболевание протекает сложно, то кормление ребенка происходит через зонд. Для восстановления основных функций ЦНС, а также для снижения проявления неврологических симптомов малышу назначаются целый комплекс препаратов:

• для купирования судорог может назначаться курс приема Радодорма, Финлепсина, Фенобарбитала;
• если ребенок периодически срыгивает – назначают Мотилиум или Церукал;
• если присутствуют нарушения двигательного аппарата, назначается - Галантамин, Дибазол, Ализин, Прозерин;
• для того чтобы уменьшить возможные кровоизлияния рекомендуют применять препарат Лидаза.

Так же в лечении могут применяться и ноотропные препараты, которые смогут восстановить трофические процессы в работе головного мозга - Пирацетам, Церебролизин, глютаминовая кислота.

Для того чтобы простимулировать общую реактивность новорожденному ребенку проводят курс лечебного массажа и специальной гимнастики.

В случае, если родители обнаружили хотя бы один из признаков поражений ЦНС необходимо срочно обратиться к врачу. Не стоит забывать о том, что развитие каждого ребенка процесс индивидуальный.

Такие индивидуальные особенности каждого новорожденного ребенка в каждом конкретном случае играют немаловажную роль в процессе восстановления функций высшей нервной деятельности.

Перинатальные поражения центральной нервной системы:

Опасность и последствия

Среди специалистов бытует мнение о том, что в случае, если была поражена центральная нервная система плода, то полностью восстановлена она быть не может. Но неврологи-практики утверждают обратное. Они говорят о том, что если правильно лечить заболевание, то можно добиться частичного или полного восстановления функций нервной системы.

Но даже несмотря на такой оптимистический прогноз, если смотреть на все заболевания, связанные с нервной системой, то к инвалидности приводит 50 % от их общего количества, при этом около 80 % от него отведено на перинатальное поражение центральной нервной системы.

Профилактические мероприятия

Для того чтобы малыш был здоров, необходимо:

• полностью отказаться от алкоголя, наркотиков, курения;
• избегать инфекционных заболеваний во время беременности;
• в случае показаний проводить теплолечение, благодаря которому улучшается кровоток, и согреваются ткани;
• как только малыш родится, можно посетить курс подводного душа-массажа, который проводится в теплой воде и благотворно сказывается на развитии тонуса мышц малыша, если же нет такой возможности, можно проводить ручной массаж под водой.

Читайте ещё

neurodoc.ru

Патологии ЦНС у новорожденных | ОкейДок

Патологии центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных – это большая группа поражений спинного/головного мозга. Подобные поражения могут возникнуть во время внутриутробного развития, при родах и в первые дни жизни.

Оглавление: Причины развития патологий ЦНС у новорожденных Классификация патологий ЦНС у новорожденных - Гипоксические поражения - Травматические поражения - Дисметаболические нарушения - Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях 3. Периоды течения патологий ЦНС у новорожденных - Острый период - Восстановительный период - Исход заболевания 4. Диагностические мероприятия 5. Методы лечения и реабилитации - Реабилитационный период 6. Профилактика патологий ЦНС у новорожденных

Причины развития патологий ЦНС у новорожденных

По статистике до 50% новорожденных детей получают диагноз перинатальные патологии ЦНС, потому что в это понятие врачи нередко включают и преходящие нарушения в функционировании центральной нервной системы. Если же рассматривать статистику более детально, то будет выяснено:

• 60-70% случаев диагностирования патологий центральной нервной системы у новорожденных приходятся на рождение недоношенного малыша;
• 1,5 – 10% случаев – на вполне доношенных детей, рожденных своевременно и естественным путем.

Фактором, провоцирующим появление патологических изменений в работе центральной нервной системы у новорожденных, может оказаться абсолютно любое негативное воздействие на плод во время его внутриутробного развития. Вообще, врачи выделяют несколько основных причин рассматриваемого состояния:

1. Гипоксия плода. Речь идет о кислородном голодании, когда в кровь ребенка поступает недостаточное количество кислорода из организма матери. Гипоксию могут спровоцировать и вредное производство (недаром беременных сразу же переводят на более облегченный труд), и перенесенные до беременности инфекционные заболевания, и вредные привычки женщины (особенно – курение). Очень сильно влияет на снабжение кислородом плода и количество проведенных ранее абортов – искусственное прерывание беременности провоцирует в будущем нарушение кровотока между матерью и плодом.
2. Травмы новорожденного. Речь идет о нанесении травмы во время родов (например, при наложении щипцов по медицинским показателям), в первые часы/дни жизни новорожденного. Именно физическое травмирование считается наименее вероятной причиной развития патологий центральной нервной системы у новорожденных.
3. Дисметаболические процессы у новорожденного. Происходить нарушения в обменных процессах организма плода могут из-за курения матери, приема наркотиков, употребления алкогольных напитков или вынужденном приеме сильнодействующих лекарственных средств.
4. Инфекционные заболевания матери в период вынашивания ребенка. Патологическое поражение центральной нервной системы происходит при непосредственном воздействии на организм плода вирусных агентов, патогенных микроорганизмов.

Обратите внимание: независимо от того, присутствовали ли вышеперечисленные факторы, чаще патологии ЦНС у новорожденных диагностируются в случае преждевременных родов, у недоношенных детей.

Классификация патологий ЦНС у новорожденных

В зависимости от того, какие причины спровоцировали развитие нарушений в работе центральной нервной системы новорожденного, врачи ведут и их классификацию. Для каждого вида характерны конкретные симптомы и нозологические формы.

Гипоксические поражения

Кислородное голодание плода может привести к следующим поражениям центральной нервной системы у новорожденных:

1. Церебральная ишемия. Нозологическая форма этой патологии проявляется в разных степенях тяжести течения – церебральная ишемия 1, 2 и 3 степени тяжести течения. Клинические симптомы:

Обратите внимание: для 3 степени тяжести течения рассматриваемого патологического состояния характерно прогрессирующее угнетение центральной нервной системы – в некоторых случаях новорожденный входит в коматозное состояние.

1. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза. Нозологические формы разнообразны:

• кровоизлияние внутрижелудочкового типа 1 степени – специфические неврологические симптомы, как правило, полностью отсутствуют;
• внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени – могут развиваться судороги, нередко новорожденный впадает в кому, отмечается прогрессирующая гипертензия внутричерепная, шок, апноэ;
• внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени – глубокое угнетение центральной нервной системы (кома), шок и апноэ, долгие судороги, высокое внутричерепное давление;
• субарахноидальное кровоизлияние первичного типа – врачи диагностируют гипервозбудимость центральной нервной системы, фокальные клонические судороги, острая гидроцефалия;
• кровоизлияние в вещество головного мозга – появление конкретных симптомов зависит только от локализации кровоизлияния. Возможны: внутричерепная гипертензия/фокальные судороги/судороги/кома, но в некоторых случаях даже такое серьезное нарушение деятельности центральной нервной системы протекает бессимптомно.

1. Сочетание ишемических и геморрагических поражений центральной нервной системы. Клиническая картина и нозологические формы этого состояния будут зависеть только от локализации кровоизлияния, тяжести течения патологии.

Травматические поражения

Речь идет о родовых травмах, которые послужили причиной развития патологических нарушений в работе центральной нервной системы. Они подразделяются по следующему принципу:

1. Внутричерепная родовая травма. Может проявляться в нескольких нозологических формах:

• кровоизлияние эпидурального типа – для состояния характерны высокое внутричерепное давление (самый первый признак), судорожный синдром, в редких случаях врачи фиксируют расширение зрачка на стороне кровоизлияния;
• субдуральное кровоизлияние – подразделяется на супратенториальное (течение бессимптомное, но могут появляться парциальные судороги, расширение зрачка со стороны кровоизлияния, прогрессирующая внутричерепная гипертензия) и субтенториальное (острое повышение внутричерепного давления, нарушения сердечной/дыхательной деятельности прогрессирующего действия, угнетение ЦНС с переходом в кому);
• кровоизлияние внутрижелудочкового типа – характеризуется судорогами (мультифокальные), сердечной/дыхательной недостаточностью, угнетением ЦНС, гидроцефалией;
• геморрагический инфаркт – течение может быть бессимптомным, но может проявляться судорогами, угнетением центральной нервной системы с переходом в кому, высоким внутричерепным давлением;
• субарахноидальное кровоизлияние – врачи диагностируют острую наружную гидроцефалию, гипервозбудимость и судороги.

1. Травма спинного мозга при родах. Происходит кровоизлияние в спинной мозг – надрыв, растяжение. Может как сопровождаться травмой позвоночника, так и протекать без этого момента. Клиническая картина характеризуется нарушениями функционирования дыхательной системы, дисфункциональностью сфинктеров, двигательными нарушениями и спинальным шоком.
2. Травма периферической нервной системы при родах. Нозологические формы и симптомы:

• повреждение плечевого сплетения – отмечается парез вялого характера проксимального отдела одной или сразу обеих рук в случае проксимального типа, вялый парез дистального отдела верхних конечностей и синдром Клода Бернара-Горнера при дистальном типе повреждения. Может развиться тотальный паралич – наблюдается парез тотальной части руки или обеих рук одномоментно, возможно нарушение работы дыхательной системы;
• повреждение диафрагмального нерва – часто протекает без каких-либо выраженных симптомов, но могут наблюдаться дыхательные нарушения;
• травматическое поражение лицевого нерва – у ребенка во время крика рот перекашивается в здоровую сторону, носогубные складки сглаживаются.

Дисметаболические нарушения

В первую очередь врачи рассматривают преходящие нарушения обмена веществ:

У новорожденных могут появиться дисметаболические нарушения работы центральной нервной системы и на фоне токсического воздействия на организм плода – например, если мать вынужденно принимала сильнодействующие лекарственные препараты, не исключала алкоголь, наркотики и табак. В таком случае клиническая картина будет следующей:

• судороги – редко, но этот синдром может присутствовать;
• гипервозбудимость;
• угнетение ЦНС, переходящее в кому.

Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях

Если во время беременности у женщины были диагностированы цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, краснуха, герпетическая инфекция или сифилис, то вероятность рождения ребенка с патологиями центральной нервной системы повышается в разы. Есть некоторые инфекционные заболевания, которые могут способствовать развитию проблем в работе ЦНС уже после рождения ребенка – сепсис, синегнойная инфекция, стрептококковая и стафилококковая инфекции, кандидоз и другие.

При поражениях ЦНС инфекционной этиологии будут выявлены следующие симптомы:

• внутричерепная гипертензия;
• гидроцефалия;
• очаговые нарушения;
• менингеальный синдром.

Периоды течения патологий ЦНС у новорожденных

Независимо от того, какие причины развития поражений ЦНС у новорожденных, специалисты выделяют три периода болезни:

• острый – приходится на первый месяц жизни ребенка;
• восстановительный – может протекать со 2 по 3 месяц жизни малыша (ранний) и с 4 месяцев до 1 года (поздний);
• исход заболевания.

Для каждого из перечисленных периодов присущи характерные признаки, которые могут присутствовать по отдельности, но чаще проявляются в оригинальных сочетаниях индивидуально для каждого ребенка.

Острый период

Если у новорожденного имеется легкое повреждение центральной нервной системы, то чаще всего диагностируется синдром повышенной возбудимости. Проявляется он резким вздрагиванием, нарушениями в мышечном тонусе (он может быть повышенным или пониженным), дрожанием подбородка и верхних/нижних конечностей, немотивированным плачем и неглубоким сном с частыми просыпаниями.

При нарушениях работы ЦНС средней тяжести будут отмечаться снижение мышечного тонуса и двигательной активности, ослабление рефлексов глотания и сосания.

Обратите внимание: к концу первого месяца жизни гипотонус и вялость сменяется повышенной возбудимостью, появляется неравномерная окраска кожных покровов (мраморность кожи), отмечаются нарушения в работе пищеварительной системы (постоянные срыгивания, метеоризм, рвота.

Очень часто острый период заболевания сопровождается развитием гидроцефального синдрома – родители могут отметить быстрый рост окружности головы, выпячивание родничка, расхождение черепных швов, беспокойство новорожденного и непривычные движения глазами.

Кома может произойти только при очень тяжелом поражении ЦНС у новорожденных – такое состояние требует незамедлительной помощи медицинских работников, все лечебные мероприятия проводятся в реанимационном отделении лечебного учреждения.

Восстановительный период

Если до 2 месяцев ребенок выглядел абсолютно здоровым, никаких странных/необычных синдромов родители не отмечали, то восстановительный период может протекать с ярко выраженными симптомами:

• мимика очень бедная – малыш крайне редко улыбается, не жмурится, не проявляет никаких эмоций;
• отсутствует интерес к игрушкам и любым другим предметам;
• крик всегда слабый и монотонный;
• детский лепет и «гуление» либо появляются с задержкой, либо и вовсе отсутствуют.

Обратите внимание: именно родители должны обратить внимание на вышеперечисленные симптомы и сообщить о них педиатру. Специалист назначит полноценное обследование ребенка, направит маленького пациента на осмотр к неврологу.

Исход заболевания

К 12 месяцам жизни ребенка практически всегда симптомы патологий ЦНС у новорожденных исчезают, но это не означает, что вышеописанные поражения исчезли без какого-либо последствия. К наиболее частым последствиям поражения центральной нервной системы у новорожденных относят:

• синдром гиперактивности, сопровождающийся недостатком внимания – нарушение памяти, трудности в обучении, агрессивность и приступы истерик;
• задержка речевого, психомоторного и физического развития;
• цереброастенический синдром – характеризуется метеозависимостью, тревожным сном, внезапными перепадами настроения.

Но наиболее тяжелыми, сложными последствиями патологий ЦНС у новорожденных являются эпилепсия, детский церебральный паралич и гидроцефалия.

Диагностические мероприятия

Очень важно для правильной диагностики провести правильный осмотр новорожденного и наблюдение за его поведением/состоянием в первые часы жизни младенца. При подозрении на патологические поражения центральной нервной системы целесообразно назначить комплексное обследование:

Методы лечения и реабилитации

Помощь новорожденным с патологиями ЦНС необходима в первые часы жизни – многие нарушения вполне обратимы, есть сразу приступить к реабилитации/лечению.

Первый этап помощи

Он заключается в восстановлении работоспособности жизненно важных органов и систем – напомним, что практически при всех типах/формах патологий центральной нервной системы новорожденных проявляется сердечная/дыхательная недостаточность и проблемы в работе почек. Врачи с помощью лекарственных средств нормализуют обменные процессы, избавляют новорожденного от судорожного синдрома, купируют отеки головного мозга и легких, нормализуют показатели внутричерепного давления.

Второй этап помощи

Очень часто после оказания экстренных мер помощи новорожденному с патологиями ЦНС еще в родильном доме видимые признаки исчезают, нередко состояние ребенка нормализуется. Но если этого не произошло, то пациента переводят в отделение патологий новорожденных и продолжают лечение/реабилитацию.

Второй этап помощи подразумевает назначение лекарственных препаратов, которые действуют на устранение причины возникновения рассматриваемых патологий – например, противовирусные, антибактериальные средства. Одновременно с этим назначают терапию, направленную на восстановление мозговой деятельности, стимуляцию созревания клеток головного мозга, улучшение мозгового кровообращения.

Третий этап помощи

Если у новорожденного отмечаются значительные улучшения состояния, то целесообразно переходить на немедикаментозное лечение. Речь идет о массажах и физиотерапевтических процедурах, наиболее эффективными из которых считаются:

• лечебная гимнастика;
• терапия «положением» - установка туторов, «воротников», укладок;
• специально разработанный цикл упражнений в воде;
• гидромассаж;
• имитация невесомости;
• терапия по Войту;
• вибромассаж;
• парафинотерапия;
• переменное магнитное поле;
• цветотерапия и светотерапия;
• электрофорез.

Обратите внимание: третий этап помощи при благополучном прохождении первых двух доношенным детям назначается на 3 неделе жизни, а недоношенным немного позже.

Реабилитационный период

Врачи выписывают ребенка с диагностированными патологиями центральной нервной системы на амбулаторное лечение только в случае положительной динамики. Многие специалисты считают, что именно реабилитационный период вне лечебного учреждения играет большую роль в дальнейшем развитии ребенка. Лекарственными препаратами можно сделать многое, но обеспечить умственное, физическое и психомоторное развитие малыша в пределах нормы сможет только постоянный уход. Обязательно нужно:

• оберегать малыша от резких звуков и яркого света;
• создать для ребенка оптимальный климатический режим – не должно быть резких перепадов температуры воздуха, повышенной влажности или сухого воздуха;
• по возможности оградить малыша от инфицирования.

Обратите внимание: при легкой и средней тяжести поражения центральной нервной системы у новорожденных врачи не назначают лекарственную терапию на втором этапе – обычно достаточно оказания срочной медицинской помощи и восстановления нормального функционирования жизненноважных органов и систем. В случае диагностирования тяжелых поражений ЦНС у новорожденных некоторые лекарственные препараты назначаются курсами и в старшем возрасте, во время амбулаторного лечения.

Профилактика патологий ЦНС у новорожденных

Чаще всего рассматриваемые патологии легко прогнозировать, поэтому врачи настоятельно рекомендуют проводить профилактические меры еще на этапе планирования беременности:

Вторичной профилактикой считается оказание полноценной помощи при уже выявлении патологий центральной нервной системы у новорожденных, недопущение развития тяжелых последствий.

При рождении ребенка с патологиями ЦНС не стоит впадать в панику и сразу записывать новорожденного в инвалиды. Врачи отлично понимают, что своевременно оказанная медицинская помощь в большинстве случаев дает положительные результаты – ребенок полностью восстанавливается и в будущем ничем не отличается от своих сверстников. Родителям просто понадобится много времени и терпения.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к перинатальному поражению нервной системы в течении заболевания выделяют три периода:

• острый - 1-й месяц жизни);
• восстановительный, который подразделяется на ранний (со 2-го по 3-й месяц жизни) и поздний (с 4 месяцев до 1 года у доношенных, до 2 лет - у недоношенных);
• исход заболевания.

В каждом периоде перинатальные повреждения имеют различные клинические проявления, которые врачи привыкли выделять в виде различных синдромов (совокупность клинических проявлений болезни, объединенных по общему признаку). Кроме того, у одного ребенка нередко наблюдается сочетание нескольких синдромов. Выраженность каждого синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть повреждения нервной системы, правильно назначить лечение и строить прогнозы на будущее.

Синдромы острого периода

К синдромам острого периода относятся: синдром угнетения ЦНС, коматозный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром,гипертензионно-гидроцефальный синдром.

При легких повреждениях ЦНС у новорожденных наиболее часто отмечается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости который проявляется вздрагиванием, повышением (гипертонусом) или понижением (гипотонией^ мышечного тонуса, усилением рефлексов, тремором (дрожанием) подбородка и конечностей, бес-покойным поверхностным сном, частым «беспричинным» плачем.

При поражении ЦНС средней степени тяжести в первые дни жизни дети чаще имеют угнетение ЦНС в виде снижения двигательной активности и снижения мышечного тонуса, ослабления рефлексов новорожденных, в том числе рефлексов сосания и глотания. К концу 1-го месяца жизни угнетение ЦНС постепенно исчезает, а у некоторых детей сменяется повышенным возбуждением При средней степени поражения ЦНС наблюдаются нарушения в работе внутренних органов и систем (вегетативно-висцеральный синдром ) в виде неравномерной окраски кожи (мраморность кожи) вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов, нарушений ритма дыхания и сердечных сокращений, дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, запоров, частых срыгиваний, метеоризма. Реже может отмечаться судорожный синдром , при котором наблюдаются приступообразные подергивания конечностей и головы, эпизоды вздрагиваний и другие проявления судорог.

Нередко у детей в остром периоде заболевания появляются признаки гипертензионно-гидроцефапьного синдрома , который характеризуется избыточным скоплением жидкости в пространствах головного мозга, содержащих спинно-мозговую жидкость, что приводит к повышению внутричерепного давления. Основными симптомами, которые отмечает врач и которые могут заподозрить родители, являются быстрые темпы прироста окружности головы ребенка (более 1 см за неделю), большие размеры и выбухание большого родничка, расхождение черепных швов, беспокойство, частые срыгивания, необычные движения глаз (своеобразное дрожание глазных яблок при отведении взгляда в сторону, вверх, вниз -это называется нистагм) и др.

Резкое угнетение деятельности ЦНС и других органов и систем присуще крайне тяжелому состоянию новорожденного с развитием коматозного синдрома (отсутствия сознания и координирующей функции головного мозга). Такое состояние требует неотложной помощи в условиях реанимации.

Синдромы восстановительного периода

В восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС выделяют следующие синдромы: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, эпилептический синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром двигательных нарушений, синдром задержки психомоторного развития. Длительно сохраняющиеся нарушения тонуса мышц нередко приводят к появлению у детей задержки психомоторного раз-вития, т.к. нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности -гиперкинезы (непроизвольные движения, вы-званные сокращением мышц лица, туловища, конечностей, реже гортани, мягкого неба, языка, наружных мышц глаз) препятствуют совершению целенаправленных движений, формированию у малыша нормальных двигательных функций. При задержке моторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Бедность мимики, позднее появление улыбки, сниженный интерес к игрушкам и предметам окружающей среды, а также слабый монотонный крик, задержка появления гуления и лепета должны насторожить родителей в плане задержки психического развития у малыша.

Исходы заболевания

К годовалому возрасту у большинства детей проявления перинатальных поражений ЦНС постепенно исчезают либо сохраняются их незначительные проявления. К частым последствиям перинатальных поражений относят:

• задержку психического, моторного или речевого развития;
• цереброастенический синдром (он проявляется перепадами настроения, двигательным беспокойством, тревожным беспокойным сном, метеозависимостью);
• синдром гиперактивности с дефицитом внимания - нарушение работы ЦНС, проявляющееся агрессивностью,импульсивностью,трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти.

Наиболее неблагоприятными исходами являются эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич, свидетельствующие о тяжелых перинатальных повреждениях ЦНС.

В диагнозе врач должен обязательно отразить предполагаемые причины повреждения центральной нервной системы, степень тяжести, синдромы и период течения болезни.

С целью диагностики и подтверждения перинатальных повреждений ЦНС у детей, помимо клинического осмотра, проводят дополнительные инструментальные исследования нервной системы, такие, как нейросонография, допплерография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, электроэнцефалография и др.

В последнее время наиболее доступным и широко используемым методом обследования детей на первом году жизни является нейросонография (ультразвуковое исследование головного мозга), которая проводится через большой родничок. Это исследование безвредно, может проводиться повторно как у доношенных, так и у недоношенных малышей, позволяя наблюдать за процессами, происходящими в мозге, в динамике. Кроме того, исследование можно проводить новорожденным в тяжелом состоянии, вынужденным находиться в отделении реанимации в кувезах (специальных кроватях с прозрачными стенками, которые позволяют обеспечивать определенный температурный режим, контролировать состояние новорожденного) и на ИВЛ (искусственное дыхание через аппарат). Нейросонография позволяет оценить состояние вещества мозга и ликворных путей (структуры мозга, заполненные жидкостью - ликвором), выявить пороки развития, а также предположить возможные причины повреждения нервной системы (гипоксия, кровоизлияние, инфекции).

Если у ребенка выявлены грубые неврологические нарушения при отсутствии признаков повреждения мозга на нейросонографии, таким детям назначают более точные методы исследования ЦНС - компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографии . В отличие от нейросонографии, эти методы позволяют оценить мельчайшие структурные изменения головного и спинного мозга. Однако проведение их возможно только в стационаре, так как во время исследования малыш не должен совершать активных движений, что достигается введением ребенку специальных лекарств.

Помимо изучения структур головного мозга в последнее время появилась возможность оценки кровотока в мозговых сосудах с помощью допплерографии. Однако данные, полученные при ее проведении, могут учитываться лишь в совокупности с результатами других методов исследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - это метод изучения биоэлектрической активности головного мозга. Он позволяет оценить степень зрелости мозга, предположить наличие судорожного синдрома у малыша. Из-за незрелости головного мозга у детей на первом году жизни окончательная оценка показателей ЭЭГ возможна лишь при неоднократном проведении этого исследования в динамике.

Таким образом, диагноз перинатальных поражений ЦНС у малыша устанавливает врач после тщательного анализа данных о течении беременности и родов, о состоянии новорожденного при рождении, о наличие выявленных у него синдромов болезни, а также данных дополнительных методов исследования. В диагнозе врач обязательно отразит предполагаемые причины повреждения ЦНС, степень тяжести, синдромы и период течения болезни.

Почему возникают нарушения в работе ЦНС?

Анализируя причины, приводящие к нарушениям в работе ЦНС новорожденного, врачи выделяют четыре группы перинатальных поражений ЦНС:

• гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является гипоксия (недостаток кислорода);
• травматические поражения, возникающие в результате механического повреждения тканей головного и спинного мозга в родах, в первые минуты и часы жизни ребенка;
• дисметаболические и токсико-метаболические поражения, основным повреждающим фактором которых являются нарушения обмена веществ в организме ребенка, а также повреждения в результате употребления беременной токсических веществ (лекарств, алкоголя, наркотиков» курения);
• поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода» когда основное повреждающее воздействие оказывает инфекционный агент (вирусы, бактерии и другие микроорганизмы).

Помощь детям с повреждениями ЦНС

В связи с возможностями ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС лечение и реабилитация этих состояний должны осуществляться как можно в более ранние сроки, с тем чтобы лечебные воздействия пришлись на первые месяцы жизни малыша, когда нарушения еще обратимы. Следует сказать, что способность детского мозга восстанавливать нарушенные функции, как и возможности всего организма в целом, очень велики именно в этот период жизни. Именно в первые месяцы жизни еще возможно дозревание нервных клеток мозга взамен погибших после гипоксии, образование между ними новых связей, за счет которых в будущем и будет обусловлено нормальное развитие организма в целом, Хочется отметить, что даже минимальные проявления перинатальных поражений ЦНС требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов болезни.

Оказание помощи детям с повреждениями ЦНС осуществляется в три этапа.

Первый этап предполагает помощь, оказываемую в родильном доме (родильном зале, палате интенсивной терапии, отделении реанимации новорожденных) и включает в себя восстановление и поддержание работы жизненно важных органов (сердца, легких, почек), нормализацию обменных процессов, лечение синдромов повреждения ЦНС (угнетения или возбуждения, судорог, отека мозга, повышенного внутричерепного давления и др.). Именно на первом этапе помощи основными в лечении детей с тяжелыми повреждениями ЦНС являются медикаментозная и интенсивная (например, искусственная вентиляция легких) терапия.

На фоне лечения состояние малышей постепенно улучшается, однако многие симптомы поражения ЦНС (нарушения тонуса мышц, рефлексов, быстрая утомляемость, беспокойство, дисфункции в работе легких, сердца, желудочно-кишечного тракта) могут сохраняться, что требует перевода детей на второй этап лечения и реабилитации , а именно - в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей либо в неврологическое отделение детской больницы.

На данном этапе назначают препараты, направленные на ликвидацию причины заболевания (инфекций, токсических веществ) и воздействующие на механизм развития болезни, а также лекарства, используемые для лечения тех или иных синдромов повреждения ЦНС. Это препараты, улучшающие питание нервных клеток, стимулирующие созревание мозговой ткани, улучшающие микроциркуляцию 2 и мозговое кровообращение, снижающие мышечный тонус и др. Помимо медикаментозной терапии, у доношенных детей на фоне улучшения состояния с конца 3-й недели жизни (у недоношенных детей - несколько позже) могут быть назначены курс массажа с постепенным добавлением упражнений лечебной гимнастики, сеансы электрофореза и другие методы реабилитации.

После окончания курса лечения большинство детей выписываются домой с рекомендациями дальнейшего наблюдения в условиях детской поликлиники (третий этап реабилитации ). Врач-педиатр совместно с невропатологом, а по необходимости - и с другими узкими специалистами (окулистом, отоларингологом, ортопедом, психологом, физиотерапевтом и др.) составляет индивидуальный план наблюдения ребенка на первом году жизни. В этот период все большее значение начинают приобретать немедикаментозные методы реабилитации, такие, как массаж, лечебная гимнастика, электрофорез, импульсные токи, иглорефлексотерапия, тепловые процедуры, бальнеолечение (лечебные ванны), плавание, а также психолого-педагогические методы коррекции, направленные на развитие моторики, речи и психики ребенка.

Если повреждения центральной нервной системы нетяжелые и малыш выписан из родильного отделения домой, важно создать лечебно-охранительный режим во время острого периода заболевания. А это значит - оберегать ребенка от лишних раздражителей (громкий звук радио, телевизора, громкие разговоры), создать условия температурного комфорта (избегать как перегревания, так и переохлаждения), не забывая регулярно проветривать комнату, в которой находится малыш. Кроме того, следует максимально оградить ребенка от возможности любого инфицирования, ограничив посещение новорожденного знакомыми и родственниками.

Особое внимание следует уделять правильному питанию, так как оно является мощным лечебным фактором. В грудном молоке содержатся все необходимые питательные вещества для полноценного развития ребенка. Ранний перевод на искусственное вскармливание приводит к раннему началу и более частому развитию инфекционных заболеваний. Между тем защитные факторы молока матери способны частично компенсировать недостаток собственных иммунных факторов в этот период развития, позволяя малышу направить все свои компенсаторные возможности на восстановление нарушенных функций после перенесенной гипоксии. А содержащиеся в грудном молоке биологически активные вещества, гормоны, факторы роста способны активировать процессы восстановления и созревание ЦНС. Кроме того, материнские прикосновения во время кормления ребенка грудью являются важным эмоциональным стимулятором, способствующим снижению стрессового состояния, а значит, более полноценному восприятию детьми окружающего мира.

Недоношенные и дети, родившиеся с тяжелыми повреждениями ЦНС, в первые дни жизни нередко вынуждены вскармливаться через зонд или из бутылочки. Не отчаивайтесь, а постарайтесь сохранить грудное молоко, регулярно сцеживая его и давая малышу. Как только состояние вашего крохи улучшится, он обязательно будет приложен к груди матери.

Важное место в восстановительном периоде занимают лечебный массаж и гимнастика, которые нормализуют тонус мышц, улучшают обменные процессы, кровообращение, повышая тем самым общую реактивность организма, способствуют психомоторному развитию ребенка. Курс массажа включает от 10 до 20 сеансов. В зависимости от степени тяжести поражения ЦНС на первом году жизни проводятся не менее 3-4 курсов массажа с интервалом 1-1,5 месяца. При этом родители между курсами продолжают дома заниматься с ребенком лечебной гимнастикой, предварительно обучившись в ходе занятий.

Методики массажа и лечебной гимнастики зависят, в первую очередь, от характера двигательных нарушений, особенностей изменения мышечного тонуса, а также от преобладания тех или иных синдромов поражения ЦНС.

Так, при синдроме гипервозбудимости используют приемы, направленные на снижение общей возбудимости (покачивание в позе эмбриона или на мяче) и мышечного тонуса (расслабляющий массаж с элементами точечного массажа). В то же время у детей с признаками угнетения нервной системы применяют укрепляющий массаж мышц спины, живота, ягодичных мышц, а также расслабленных ручек и ножек.

Массаж и лечебная гимнастика создают благоприятные условия для общего развития ребенка ускоряют развитие двигательных функций (освоение таких навыков, как приподнимание и удержание головы, повороты на бочок, живот, спину, сидение, ползание, самостоятельная ходьба). Особое значение уделяется занятиям на надувных предметах - мячах, роллах (валиках). Они используются для развития вестибулярных функций, способствуют расслаблению напряженных и укреплению расслабленных мышц, воде. При этом упражнения проводятся в обычных ваннах, их продолжительность вначале составляет 5- 7 минут и постепенно увеличивается до 15 минут. В начале курса желательно пройти обучение с медицинским инструктором, а далее возможно проведение занятий в домашней ванне. Вода не только тонизирует слабые мышцы и расслабляет напряженные, стимулирует обмен веществ и кровообращение, обладает закаливающим эффектом, но и оказывает успокаивающее действие на нервную систему малыша. Следует отметить, что повышение внутричерепного давления у детей не является противопоказанием к плаванию - в этом случае лишь следует исключить ныряние.

Возможно также проведение стимулирующего подводного душа-массажа в теплой ванне. Массирующее воздействие на мышцы при этом оказывает вода, поступающая через широкий наконечник под небольшим давлением (0,5 атмосфер). Для этого струю воды медленно передвигают от периферии к центру на расстоянии 10-20 см от поверхности тела. Этот массаж проводится в условиях стационара или поликлиники.

Среди водных процедур, обладающих лечебными воздействиями, для детей с перинатальными поражениями ЦНС используют бальнеотерапию - принятие лечебных ванн. Благодаря особенностям кожи у детей (высокая проницаемость, богатая сосудистая сеть, обилие нервных окончаний - рецепторов), лечебные ванны особенно эффективны. Под действием растворенных в воде солей усиливается кровообращение и обмен веществ в коже, мышцах и всем организме. Эти процедуры родители могут проводить самостоятельно в домашних условиях, получив рекомендации врача. Соленые ванны готовятся из расчета 2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, температура воды 36°С. Принимают процедуры от 3-5 до 10-15 минут через день, курс лечения 10-15 ванн. У возбудимых детей к соленым ваннам нередко рекомендуют добавлять хвойные, а также ванны с отварами валерьяны, пустырника, обладающие успокаивающим действием на ЦНС.

Среди методов физиотерапии наиболее часто используют лекарственный электрофорез, импульсные токи, индуктотермию, ультразвук и др. Введение в организм лекарственных веществ с помощью постоянного тока (электрофорез) улучшает кровообращение в тканях и тонус мышц, способствует рассасыванию очагов воспаления, а при воздействии на воротниковую зону улучшает мозговое кровообращение и деятельность головного мозга. Воздействие импульсных токов различных характеристик может оказывать как возбуждающее, так и тормозящее действие на мышцы, что часто используют в лечении парезов и параличей.

В лечении перинатальных поражений ЦНС у детей применяют и местные тепловые процедуры (теплолечение) при помощи накладывания на пораженные участки аппликаций озокерита (горный воск), парафина или мешочков с песком. Тепловые воздействия вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиливая кровообращение и обмен веществ, кроме того, активизируются восстановительные процессы, снижается тонус мышц. Для этого предварительно нагретый до 39-42°С озокерит накладывают на место воздействия, накрывают одеялом и оставляют действовать в течение 15-30 минут в зависимости от возраста. Процедуры проводят через день в количестве 15-20 на курс лечения.

Воздействие на особо чувствительные точки с целью стимуляции рефлексов проводят, используя метод иглорефлексотерапии. При этом воздействия могут проводить акупунктурной (используемой в иглорефлексотерапии) иглой, импульсным электрическим током, лазерным излучением или магнитным полем.

С началом восстановительного периода заболевания необходимо постепенно расширять слуховые, зрительные, эмоциональные контакты с малышом, так как они являются своего рода немедикаментозными «ноотрофами» - стимуляторами для развивающегося мозга. Это игрушки, развивающие коврики и комплексы, книги и картинки, подбираемые индивидуально музыкальные программы, записанные на магнитофон, и конечно песни матери.

Однако следует помнить о том, что чрезмерное увлечение программами раннего развития может привести к утомлению и срыву еще не вполне окрепшей нервной системы малыша. Поэтому во всем проявляйте умеренность и терпение, а еще лучше - не забывайте обсудить все начинания с лечащим врачом. Помните - здоровье вашего ребенка в ваших руках. Так не жалейте времени и сил на восстановление пострадавшего малыша.

Новинки медицины для реабилитации малыша

К новым методам реабилитации детей с поражениями ЦНС можно отнести методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости (реабилитационная кроватка «Сатурн»). Для этого ребенка помещают на индивидуальной пеленке в нагретую до требуемой температуры «псевдожидкость» из стеклянных микрошариков, двигающихся в кровати под воздействием воздушного потока. Создается эффект плавучести (близкий к внутриутробному), при котором до 65% поверхности тела ребенка оказывается погруженным в «псевдожидкость». При этом мягкое массажное воздействие на кожу микрошариков приводит к раздражению периферических нервных окончаний и передаче импульсов в центральную нервную систему, что обеспечивает лечение параличей.

Еще одним из новых методов реабилитации является метод «сухой иммерсии», при котором также создается эффект частичной имитации внутриутробного состояния ребенка, При этом малыши располагаются на полиэтиленовой пленке, свободно лежащей на покачивающейся поверхности воды с температурой 35~37°С Во время сеанса возбужденные дети успокаиваются, часто засыпают, что способствует снижению мышечного тонуса» тогда как дети с угнетением ЦНС несколько активизируются.

1 Перинатальный - относящийся к периоду, начинающемуся за несколько недель до рождения ребенка, включающему момент его рождения и заканчивающемуся через несколько дней после рождения ребенка. Этот период длится с 28-й недели беременности по 7-Й день после рождения ребенка.

2 Движение крови по мельчайшим сосудам организма с целью лучшей доставки к клеткам кислорода и питательных веществ, а также выведения продуктов обмена клеток

Каждая будущая мать боится патологий беременности и родов и хочет их предотвратить.

Одна из таких патологий – гипоксия плода и гипоксия в родах, которая может привести к нарушениям в работе многих органов и тканей, в том числе головного мозга.

Последствия подобных повреждений могут сказываться длительное время, иногда всю жизнь.

Причины гипоксического повреждения ЦНС у новорожденного

Центральная нервная система первой страдает от недостатка кислорода, привести к которому могут различные факторы во время беременности и родов. Это могут быть:

Во время беременности:

Гестозы на поздних сроках;

Преждевременная отслойка плаценты, угроза прерывания беременности;

Пороки сердца у матери и плода;

Анемия у матери;

Недостаток или избыток околоплодных вод;

Интоксикации матери (лекарственная, профессиональная, курение);

Резус-конфликт матери и плода;

Инфекционные заболевания матери;

Во время родов:

Обвитие пуповиной шеи плода;

Слабость родовой деятельности;

Затянувшиеся роды;

Кровотечение у матери;

Родовые травмы шеи.

Как можно заметить, большинство опасных факторов влияют на здоровье малыша еще до рождения, и только некоторые – во время родов.

Усугубить течение патологий беременности, приводящих к гипоксическому повреждению ЦНС у новорожденного, могут избыточный вес, хронические заболевания матери или её слишком юный или слишком зрелый возраст (младше 18 или старше 35). И при любом из видов гипоксий головной мозг поражается в первую очередь.

Симптомы повреждения головного мозга

В первые часы и дни после рождения на первый план выходят признаки нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, а симптомы гипоксического поражения ЦНС начинают проявлять себя позже.

Если повреждение мозга вызвано патологией беременности, то ребёнок может быть вялым, у него ослаблены или полностью отсутствуют рефлексы, которые должны быть у здорового новорожденного. При патологии, возникшей во время родов, ребёнок не сразу начинает дышать после рождения, кожа имеет синеватый оттенок, частота дыхательных движений ниже, чем в норме. И точно также будут снижены физиологические рефлексы – по этим признакам можно заподозрить кислородное голодание.

В более старшем возрасте гипоксия мозга, если она не была вылечена вовремя, проявляет себя замедлением психоэмоционального развития вплоть до тяжёлых форм слабоумия, двигательными нарушениями. При этом возможно наличие органической патологии – кист головного мозга, гидроцефалии (особенно часто возникает при внутриутробно перенесённых инфекциях). Тяжёлая гипоксия мозга может привести к летальному исходу.

Диагностика гипоксического повреждения ЦНС у новорожденного

Первая диагностическая процедура, которая проводится для всех новорожденных сразу после рождения – это оценка его состояния по шкале Апгар, которая учитывает такие жизненно важные показатели как дыхание сердцебиение, состояние кожных покровов, тонус мышц и рефлексы. Здоровый ребёнок набирает 9-10 баллов по шкале Апгар, признаки гипоксического повреждения ЦНС могут значительно снизить этот показатель, что должно стать поводом для более точных обследований.

Ультразвуковая допплерография позволяет оценить состояние кровеносных сосудов головного мозга и выявить их врождённые аномалии, которые могут стать одной из причин гипоксии плода и новорожденного.

УЗИ, КТ и МРТ головного мозга позволяют выявить различные органические патологии нервной системы – кисты, гидроцефалию, участки ишемии, недоразвитие определённых отделов, опухоли. Различие в принципах действия этих методов позволяет видеть наиболее полную картину повреждений мозга.

Для оценки повреждений функций нервной системы применяется нейрография и миография – это методы, основанные на воздействии на мышечную и нервную ткань электрическим током, и позволяющие проследить, как реагируют на него разные участки нервов и мышц. В случае врождённого гипоксического повреждения ЦНС у новорожденного этот метод позволяет понять, насколько пострадала периферическая нервная система, и насколько в этом случае велики шансы ребёнка на полноценное физическое развитие.

Дополнительно назначаются биохимический анализ крови, анализ мочи, позволяющие выявить биохимические нарушения, связанные с гипоксией мозга.

Лечение гипоксии у новорождёных

Лечение гипоксического повреждения головного мозга зависит от его причин и степени тяжести. Если гипоксия возникла в родах, и не сопровождается органической патологией мозга, кровеносных сосудов, сердца, лёгких или позвоночника, то в зависимости от степени она может либо пройти самостоятельно в течение нескольких часов (лёгкая форма, 7-8 по Апгар), либо потребовать лечения в кислородной камере с нормальным или повышенным давлением (гипербарическая оксигенация).

Органическая патология, которая является причиной постоянной гипоксии мозга (пороки сердца, дыхательной системы, травмы шеи) лечится, как правило, хирургическим путём. Вопрос о возможности операции и её сроках зависит от состояния ребёнка. То же касается и органической патологии головного мозга (кисты, гидроцефалия), возникающей как следствие внутриутробной гипоксии плода. В большинстве случаев, чем раньше проведена операция, тем больше у ребёнка шансов на полноценное развитие.

Профилактика гипоксического повреждения головного мозга

Поскольку последствия внутриутробной гипоксии плода крайне разрушительны для головного мозга ребёнка в будущем, то беременной женщине необходимо очень внимательно относиться к своему здоровью. Следует минимизировать воздействие факторов, способных нарушить нормальное течение беременности – избегать стрессов, полноценно питаться, в меру заниматься спортом, отказаться от алкоголя и курения, вовремя посещать женскую консультацию.

При тяжёлых гестозах, а также при появлении признаков преждевременной отслойки плаценты и угрозы прерывания беременности – боль в животе, кровянистые выделения из половых путей, резкое снижение артериального давления, внезапная тошнота и рвота без причины – необходимо сразу же обратиться к врачу. Возможно, будет рекомендовано лечь на сохранение – этой рекомендацией пренебрегать не следует. Комплекс лечебных мер, проведённых в больнице, позволит избежать тяжёлой гипоксии плода и её последствий в виде врождённых патологий головного мозга.

УЗИ, которое делают на последних неделях беременности, позволяет выявить такие потенциально опасные состояния как обвитие пуповиной, которая во время родов может помешать малышу сделать первый вдох, тазовое или боковой предлежание, которое также опасно тем, что в родах разовьётся гипоксия новорожденного. Для исправления опасного предлежания существуют комплексы упражнений, а если они оказались неэффективными, рекомендуется кесарево сечение. Оно же рекомендуется и при обвитии пуповиной.

Измерения размеров плода и таза женщины позволяет определить анатомически и клинически узкий таз – несоответствие размеров таза размерам головки ребёнка. В этом случае роды естественным путём очень приведут к травмам как у матери, так и у ребёнка, или могут оказаться полностью невозможными. Самым безопасным методом родоразрешения в этом случае является кесарево сечение.

Во время родов необходимо обязательно следить за интенсивностью схваток – если она становится недостаточной для быстрого родоразрешения, проводится стимуляция родов. Длительное пребывание плода в родовых путях может привести к развитию гипоксии головного мозга, поскольку плацента уже не снабжает его организм кислородом, а первый вдох возможен только после рождения. Избежать такого состояния позволяют физические упражнения для подготовки к родам.

Последствия раннего резидуально-органического поражения ЦНС с церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным синдромами. Органический психический инфантилизм. Психоорганический синдром. Синдром детской гиперактивности с дефицитом внимания. Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при остаточных явлениях резидуально-органической церебральной недостаточности и при синдроме детской гиперактивности.

Резидуально-органические поражения ЦНС

Лекция XIV.

К какому типу, по вашему мнению, относится семья больного шизофренией ребенка, история болезни которого приведена в предыдущей лекции?

Как вы думаете, какой специалист является ведущим в коррекционной работе с ребенком-аутистом?

РАННЯЯ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ у детей - состояние, обусловленное стойкими последствиями поражения головного мозга (ранними внутриутробными поражениями головного мозга, родовой травмой, черепно-мозговыми травмами в раннем детском возрасте, инфекционными заболеваниями). Есть серьезные основания считать, что в последние годы число детей с последствиями раннего резидуально-органического поражения ЦНС становится все больше, хотя истинная распространенность этих состояний не известна.

Причины нарастания остаточных явлений резидуально-органического поражения ЦНС в последние годы многообразны. К ним относятся экологическое неблагополучие, в том числе химическое и радиационное заражение многих городов и районов России, неполноценное питание, неоправданное злоупотребление лекарственными препаратами, непроверенными и зачастую вредными биодобавками и т.д. Во многом изменились и принципы физического воспитания девочек - будущих матерей, развитие которых нередко нарушается из-за частых соматических заболеваний, сидячего образа жизни, ограничениях в движении, свежем воздухе, посильной домашней работе или, напротив, чрезмерных занятий профессиональным спортом, а также из-за раннего начала курения, употребления спиртных напитков, токсических веществ и наркотиков. Неправильное питание и тяжелый физический труд женщины во время беременности, душевные переживания, связанные с неблагоприятной семейной ситуацией или нежеланной беременностью, не говоря уж об употреблении алкоголя и наркотиков во время беременности, нарушают правильное ее течение и отрицательно сказываются на внутриутробном развитии ребенка. Результатом несовершенного медицинского обслуживания, прежде всего отсутствия каких-либо представлений медицинского контингента женских консультаций о психотерапевтическом подходе к беременной женщине, полноценного патронажа во время беременности, неформальной практики подготовки беременных к родам и не всегда квалифицированного родовспоможения, являются родовые травмы, нарушающие нормальное развитие ребенка и сказывающиеся впоследствии на всей его жизни. Введенная практика «планирования родов», «регулирования родов» нередко доводится до абсурда, оказываясь полезной не роженице и новорожденному, а персоналу родильного дома, получившему узаконенное право планировать свой отдых. Достаточно сказать, что в последние годы дети рождаются не преимущественно не ночью или под утро, когда им положено рождаться по биологическим закономерностям, а в первой половине дня, когда уставший персонал сменяет новая смена. Неоправданным представляется и чрезмерное увлечение кесаревым сечением, при котором не только мать, но и младенец достаточно длительное время получает наркоз, совершенно для него небезразличный. Перечисленное составляет только часть причин увеличения ранних резидуально-органических поражений центральной нервной системы.

В первые же месяцы жизни ребенка органическое поражение ЦНС проявляется в виде неврологических знаков, которые обнаруживаются детским невропатологом, и всем знакомых внешних признаков: дрожания ручек, подбородка, гипертонуса мышц, раннего держания головки, откидывания ее назад (когда ребенок как бы разглядывает что-то за своей спиной), беспокойства, плаксивости, неоправданного крика, прерывистого ночного сна, задержки становления моторных функций и речи. На первом году жизни все эти признаки позволяют невропатологу поставить ребенка на учет по поводу последствий родовой травмы и назначить лечение (церебролизин, циннаризин, кавинтон, витамины, массаж, гимнастика). Интенсивное и правильно организованное лечение в нетяжелых случаях, как правило, оказывает положительное действие, и уже к году ребенка снимают с неврологического учета, и в течение нескольких лет воспитывающийся дома ребенок не вызывает особых опасений родителей, за исключением, возможно, некоторого запаздывания речевого развития. Между тем, уже после помещения в детский сад начинают обращать на себя внимание особенности ребенка, являющиеся проявлениями резидуально-органического поражения ЦНС - церебрастении, неврозоподобных расстройств, гиперактивности и психического инфантилизма.

Наиболее распространенным последствием резидуально-органической церебральной недостаточности является церебрастенический синдром . Церебрастенический синдром характеризуется истощаемостью (неспособностью к длительной концентрации внимания), утомляемостью, неустойчивостью настроения, связанной с незначительными внешними обстоятельствами или усталостью, непереносимостью громких звуков, яркого света и в большинстве случаев сопровождается заметным и длительным снижением работоспособности, особенно при значительной интеллектуальной нагрузке. У школьников отмечается снижение запоминания и удержания в памяти учебного материала. Наряду с этим наблюдается раздражительность, приобретающая форму взрывчатости, плаксивости, капризности. Церебрастенические состояния, обусловленные ранними повреждениями головного мозга, становятся источником затруднений при выработке школьных навыков (письма, чтения, счета). Возможен зеркальный характер письма и чтения. Особенно часты речевые нарушения (задержка развития речи, артикуляционные недостатки, замедленность или, наоборот, чрезмерная быстрота речи).

Частыми проявлениями церебрастении могут быть головные боли, возникающие при пробуждении или при утомлении в конце уроков, сопровождающиеся головокружением, тошнотой и рвотой. Нередко у таких детей отмечается непереносимость транспорта с головокружением, тошнотой, рвотой, чувством дурноты. Они также плохо переносят жару, духоту, повышенную влажность, реагируя на них учащенным пульсом, повышением или понижением артериального давления, обморочными состояниями. Многие из детей с церебрастеническими расстройствами не переносят катание на каруселях и другие вращательные движения, которые также приводят к головокружению, ощущению дурноты и рвоте.

В моторной сфере церебрастения проявляется двумя одинаково распространенными вариантами: вялостью и инертностью или, напротив, двигательной расторможенностью. В первом случае дети выглядят вялыми, они недостаточно активны, медлительны, долго включаются в работу, им необходимо значительно больше времени, чем обычным детям, для осмысления материала, решения задач, выполнения упражнений, обдумывания ответов; фон настроения при этом чаще всего снижен. Такие дети особенно непродуктивными в деятельности становятся после 3-4 уроков и в конце каждого урока, при утомлении сонливы или плаксивы. Они вынуждены лежать или даже спать после возвращения из школы, вечерами вялы, пассивны; с трудом, нехотя, очень долго готовят домашние задания; трудности сосредоточения и головные боли усиливаются при утомлении. Во втором случае отмечаются суетливость, чрезмерная двигательная активность, неусидчивость, мешающая ребенку не только заниматься целенаправленной учебной деятельностью, но даже требующей внимания игрой. При этом двигательная гиперактивность ребенка нарастает при утомлении, становится все более беспорядочной, хаотичной. Такого ребенка вечерами невозможно привлечь к последовательной игре, а в школьные годы - к приготовлению домашних заданий, повторению пройденного, чтению книг; почти не удается вовремя уложить спать, так что изо дня в день он спит значительно меньше, чем ему положено по возрасту.

У многих детей с последствиями ранней резидуально-органической церебральной недостаточности наблюдаются черты дисплазии (деформация черепа, лицевого скелета, ушных раковин, гипертелоризм - широко расставленные глаза, высокое небо, неправильный рост зубов, прогнатизм - выдающаяся вперед верхняя челюсть и др.).

В связи с описанными выше расстройствами школьники, начиная с первых классов, при отсутствии индивидуального подхода в обучении и режиме испытывают большие трудности адаптации в школе. Они больше, чем их здоровые сверстники, просиживают за уроками и еще больше декомпенсируются, в связи с тем, чтопоскольку нуждаются в более длительном и полноценном отдыхе, чем обычные дети. Несмотря на все старания, они, как правило, не получают поощрений, а, напротив, подвергаются наказаниям, непрерывным замечаниям и даже насмешкам. Через более или менее длительное время они перестают обращать внимание на свои неуспехи, интерес к учебе резко падает, и появляется стремление к легкому времяпрепровождению: просмотру всех без исключения телевизионных программ, подвижным играм на улице и, наконец, - тяга к компании себе подобных. При этом уже происходит прямое манкирование пренебрежение школьными занятиями: прогулы, отказ от посещения уроков, побеги, бродяжничество, раннее употребление спиртных напитков, что нередко обусловливает домашние кражи. Следует заметить, что резидуально-органическая церебральная недостаточность в значительной степени способствует быстрому возникновению зависимости от алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ.

Неврозоподобный синдром у ребенка с резидуально-органическим поражением ЦНС отличается устойчивостью, монотонностью, стабильностью симптоматики, ее малой зависимостью от внешних обстоятельств. К неврозоподобным расстройствам относятся в данном случае тики, энурез, энкопрез, заикание, мутизм, навязчивые симптомы - страхи, сомнения, опасения, ? движения.

Приведенное наблюдение иллюстрирует церебрастенический и неврозоподобный синдромы у ребенка с ранним резидуально-органическим поражением ЦНС.

Костя, 11 лет.

Второй ребенок в семье. Родился от беременности, протекавшей с токсикозом первой половины (тошнота, рвота), угрозой выкидыша, отеками и повышением артериального давления во второй половине. Роды на 2 недели раньше срока, родился с двойным обвитием пуповиной, в синей асфиксии, закричал после реанимационных мероприятий. Вес при рождении 2 700 г. К груди приложен на третьи сутки. Сосал вяло. Раннее развитие с задержкой: ходить начал в 1 год 3 мес., отдельные слова произносит с 1 года 10 мес., фразовая речь - с 3 лет. До 2 лет был очень беспокойным, плаксивым, много болел простудными заболеваниями. До 1 года наблюдался невропатологом по поводу дрожания кистей рук, подбородка, гипертонуса, судорог (2 раза) при высокой температуре на фоне острого респираторного заболевания. До 2 лет был очень беспокойным, плаксивым, много болел простудными заболеваниями. Рос тихим, чувствительным, малоподвижным, неловким. Был чрезмерно привязан к матери, не отпускал ее от себя, очень долго привыкал к детскому саду: не ел, не спал, не играл с детьми, почти весь день плакал, отказывался от игрушек. До 7 лет страдал ночным недержанием мочи. Боялся оставаться один дома, засыпал только при свете ночника и в присутствии матери, боялся собак, кошек, рыдал, упирался, когда его вели в поликлинику. При эмоциональном напряжении, простудных заболеваниях, неприятностях в семье у мальчика отмечались моргания и стереотипные движения плечами, которые проходили при назначении небольших доз транквилизаторов или седативных трав. Речь страдала неправильным произношением многих звуков и стала чистой только к 7 годам, после логопедических занятий. В школу пошел с 7,5 лет, охотно, быстро познакомился с детьми, но с учительницей почти не разговаривал, в течение 3 мес. на вопросы отвечал очень тихо, держался робко, неуверенно. Уставал к 3 уроку, «лежал» на парте, не мог усваивать учебный материал, переставал понимать объяснения учителя. После школы сам ложился и иногда засыпал. Уроки учил только в присутствии взрослых, часто вечерами жаловался на головную боль, нередко сопровождавшуюся тошнотой. Спал беспокойно. Не переносил езду в автобусе и машине - отмечались тошнота, рвота, бледнел, покрывался испариной. Плохо себя чувствовал в пасмурные дни; в это время почти всегда болела голова, отмечались головокружения, снижение настроения, вялость. Летом, осенью чувствовал себя лучше. Состояние ухудшалось при высоких нагрузках, после заболеваний (ОРЗ, ангинах, детских инфекциях). Учился на «4» и «3», хотя, по мнению окружающих, отличался достаточно высоким интеллектом и хорошей памятью. Имел друзей, гулял самостоятельно во дворе, но предпочитал тихие игры дома. Начал учиться в музыкальной школе, но посещал ее неохотно, плакал, жаловался на усталость, боялся, что не успеет сделать уроки, стал раздражительным, беспокойным.

Начиная с 8-летнего возраста по назначению психиатра дважды в год - в ноябре и марте - получал курс мочегонных препаратов, ноотропил (или церебролизин в инъекциях), кавинтон, седативную микстуру. При необходимости назначался дополнительный выходной день. В процессе лечения состояние мальчика значительно улучшилось: стали редкими головные боли, исчезли тики, стал более самостоятельным и менее боязливым, улучшилась успеваемость.

В данном случае речь идет о выраженных признаках церебрастенического синдрома, выступающего в сочетании с неврозоподобной симптоматикой (тиками, энурезом, элементарными страхами). Между тем,Однако при адекватном врачебном контроле, правильной тактике лечения и щадящем режиме ребенок вполне адаптировался к условиям школы.

Органическое поражение ЦНС может выражаться также в психоорганическом синдроме (энцефалопатии), характеризующемся большей тяжестью расстройств исодержащем наряду со всеми вышеописанными признаками церебрастении снижение памяти, ослабление продуктивности интеллектуальной деятельности, изменение аффективности («недержание аффекта»). Эти признаки называются триадой Вальтера-Бюэля. Недержание аффекта может проявляться не только в чрезмерной аффективной возбудимости, неадекватно бурном и взрывчатом проявлении эмоций, но и в аффективной слабости, к которой относится выраженная степень эмоциональной лабильности, эмоциональная гиперестезия с чрезмерной чувствительностью ко всем внешним раздражителям: мельчайшие изменения ситуации, нечаянное слово вызывают у больного непреодолимые и некорригируемые бурные эмоциональные состояния: плач, рыдания, гнев и т.пт. п. Нарушения памяти при психоорганическом синдроме варьируют от легкого ее ослабления до выраженных мнестических расстройств (например, трудностей запоминания сиюминутных событий и текущего материала).

При психоорганическом синдроме недостаточными оказываются прежде всего предпосылки интеллекта: снижение памяти, внимания и восприятия. Ограничивается объем внимания, падает способность к концентрации, нарастают рассеянность, истощаемость и пресыщаемость интеллектуальной деятельностью. Нарушения внимания ведут к нарушению восприятия окружающего, в результате чего больной не способен охватывать ситуацию в целом, улавливая лишь фрагменты, отдельные стороны событий. Нарушения памяти, внимания и восприятия способствуют приводят к слабости суждений и умозаключений, из-за чего больные производят впечатление беспомощных и бестолковых. Отмечается также замедление темпа психической деятельности, инертность и ригидность психических процессов.; эЭто проявляется в медлительности, застревании на определенных представлениях, в трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Характерно отсутствие критики к своим возможностям и поведению с беспечным отношением к своему состоянию, утратой чувства дистанции, фамильярностью и панибратством. Низкая интеллектуальная продуктивность становится явной при дополнительной нагрузке, но в отличие от умственной отсталости способность к абстрагированию сохраняется.

Психоорганический синдром может иметь временный, преходящий характер (например, после черепно-мозговой, в том числе родовой, травмы, в том числе родовой травмы, нейроинфекции) или быть постоянным, хроническим свойством личности в отдаленном периоде органического поражения ЦНС.

Нередко при резидуально-органической церебральной недостаточности проявляются признаки психопатоподобного синдрома, который особенно явным становится в препубертатном и пубертатном возрасте.Для детей и подростков с психоорганическим синдромом характерны наиболее серьезные формы нарушения поведения, обусловленные выраженным изменением аффективности. Патологические черты характера в данном случае в основном проявляются аффективной возбудимостью, склонностью к агрессии, конфликтностью, расторможением влечений, пресыщаемостью, сенсорной жаждой (стремлением к получению новых впечатлений, удовольствий). Аффективная возбудимость выражается в склонности к чрезмерно легкому возникновению бурных аффективных вспышек, не адекватных вызвавшей их причине, в приступах гнева, ярости, запальчивости, сопровождающихся двигательным возбуждением, необдуманными, порой опасными для самого ребенка или окружающих действиями и, нередко, суженным сознанием. Дети и подростки с аффективной возбудимостью капризны, обидчивы, чрезмерно подвижны, склонны к необузданным шалостям. Они много кричат, легко озлобляются; всякие ограничения, запреты, замечания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией.

В совокупности с признаками органического психического инфантилизма (эмоционально-волевой незрелостью, некритичностью, нецеленаправленностью деятельности, внушаемостью, зависимостью от окружающих) психопатоподобные расстройства у подростка с резидуально-органическим поражением ЦНС создают предпосылки для социальной дизадаптации с криминальными тенденциями. Правонарушения нередко совершаются ими в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотиков; причем, для полной утраты критики или даже амнезии (отсутствия воспоминания) самого криминального акта такому подростку с резидуально-органическим поражением ЦНС достаточно относительно небольшой дозы алкоголя и наркотиков. Необходимо еще раз заметитьотметить, что у детей и подростков с резидуально-органической церебральной недостаточностью быстрее, чем у здоровых, возникает зависимость от алкоголя и наркотиков, ведущая к тяжелым формам алкоголизма и наркомании.

Важнейшим средством профилактики школьной дизадаптации при резидуально-органической церебральной недостаточности является предупреждение интеллектуальных и физических перегрузок посредством нормализации режима дня, правильного чередования интеллектуальной работы и отдыха, исключения одновременных занятий в общеобразовательной и специальных школах (музыкальной, художественной и т.пт. п.). Остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС в тяжелых случаях являются противопоказанием для поступления в школу специализированного типа (с углубленным изучением иностранного языка, физико-математическую, гимназию или колледж с ускоренной и расширенной программой обучения).

При этом виде психической патологии для профилактики учебной декомпенсации необходимо своевременное введение адекватной медикаментозной курсовой терапии (ноотропы, дегидратация, витамины, легкие седативные средства и т.д.) при постоянном наблюдении психоневролога и динамическом электроэнцефалографическом, эхоэнцефалографическом, патопсихологическом контроле; раннее начало педагогической коррекции с учетом индивидуальных особенностей ребенка; занятия с дефектологом по индивидуальной схеме; социально-психологическая и психотерапевтическая работа с семьей ребенка для выработки правильных адекватных установок и представлений о на возможностяхи ребенка и его будущеме.

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. Определенную связь с резидуально-органической церебральной недостаточностью в детском возрасте имеет игиперактивность, котораязанимает особое место, прежде всего, в связи с обусловленной ею выраженной школьной дизадаптацией - учебной несостоятельностью и (или) поведенческими расстройствами. Двигательная гиперактивность описывается в детской психиатрии под разными названиями: минимальная мозговая дисфункция (ММД), синдром двигательной расторможенности, гипердинамический синдром, гиперкинетический синдром, синдром детской гиперактивности с дефицитом внимания, синдром нарушения активного внимания, синдром дефицита внимания (последнее название соответствует современной классификации).

Стандартом для оценки поведения как «гиперкинетического» служит комплекс следующих признаков.:

Двигательная активность:

1) двигательная активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития;

21) имеет раннее начало (до 6 лет);

32) имеет большую длительность (или постоянство во времени);

43) обнаруживается более чем в одной ситуации (не только в школе, но и дома, на улице, в больнице и т.д.).

4) двигательная активность является чрезмерно высокой в контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития;

Данные о распространенности гиперкинетических расстройств варьируют в широких пределах - от 2 до 23% детской популяции (в последнее время существует явная тенденция к неоправданно расширительной диагностике этого состояния). Гиперкинетические расстройства, возникающие в детском возрасте, при отсутствии профилактических мер нередко приводят не только к школьной дизадаптации - неуспеваемости, второгодничеству, нарушениям поведения, но и к тяжелым формам социальной дизадаптации, далеко выходящим за пределы детского и даже пубертатного возраста.

Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, совершает массу лишних движений, из-за которых его оказывается трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций происходит у гиперактивного ребенка быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности, края. Такой ребенок очень рано (с 1,5-2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, вскочить, открыть глазки. При выраженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно непрекращающимся энурезом.

Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем дошкольном возрасте часто расцениваются как обычная живость в рамках нормальной детской психодинамики. Тем временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресыщаемость с потребностью в частой смене впечатлений, невозможность без настойчивой организации организационной помощи взрослых играть самостоятельно или с детьми. Эти особенности становятся уже очевидными в старшем дошкольном возрасте, когда ребенка начинают готовить к школе, - дома, в подготовительной группе детского сада, в подготовительных группах общеобразовательной школы.

Начиная с 1 класса гипердинамические расстройства у ребенка выражаются в двигательной расторможенности, суетливости, невнимательности и отсутствии упорства при выполнении задач. При этом нередко наблюдается повышенный фон настроения с переоценкой собственных возможностей, озорством и бесстрашием, недостаточная настойчивость в деятельности, особенно требующей активного внимания, тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, плохо организованная и слабо регулируемая активность. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны попадать в несчастные случаи и получать дисциплинарные взыскания из-за нарушений правил поведения. У них обычно нарушены взаимоотношения со взрослыми в связи с отсутствием осторожности и сдержанности, занижено чувство собственного достоинства. Гиперактивные дети нетерпеливы, не умеют ждать, не могут усидеть во время урока, находятся в постоянном нецеленаправленном движении, вскакивают, бегают, прыгают, при необходимости сидеть на месте постоянно двигают ногами и руками. Они, как правило, болтливы, шумливы, часто благодушны, постоянно улыбаются, смеются. Таким детям необходима постоянная смена деятельности, новые впечатления. Последовательно и целенаправленно заниматься одним делом гиперактивный ребенок может только после значительной физической нагрузки; при этом такие дети сами говорят, что им «необходимо разрядиться», «сбросить энергию».

Гиперкинетические расстройства выступают в сочетании с церебрастеническим синдромом, признаками психического инфантилизма, патологическими личностными особенностями, в большей или меньшей степени выраженными на фоне двигательной расторможенности и еще более осложняющими школьную и социальную адаптации гиперактивного ребенка. Часто гиперкинетические расстройства сопровождаются неврозоподобными симптомами: тиками, энурезом, энкопрезом, заиканием, страхами - длительно сохраняющимися обычными детскими страхами одиночества, темноты, домашних животных, белых халатов, медицинских манипуляций или быстро возникающими навязчивыми страхами, имеющими в основе психотравмирующую ситуацию.

Признаки психического инфантилизма при гиперкинетическом синдроме выражаются в свойственных более раннему возрасту игровых интересах, доверчивости, внушаемости, подчиняемости, ласковости, непосредственности, наивности, зависимости от более старших или более уверенных в себе приятелей. В силу гиперкинетических расстройств и черт психической незрелости ребенок предпочитает только игровую деятельность, но и она не захватывает его длительно: он постоянно меняет свое мнение и направление активности в соответствиие с тем, кто возле него находится; он, совершая необдуманный поступок, сразу же в нем раскаивается, уверяет взрослых в том, что «будет хорошо себя вести», но, попадая в сходную ситуацию, вновь и вновь повторяет порой небезобидные шалости, исход которых не умеет предвидеть, просчитать. В то же время из-за ласковости, беззлобности, искренних раскаяний в содеянном такой ребенок бывает чрезвычайно привлекателен и любим взрослыми. Дети же часто отвергают такого ребенка, так как с ним невозможно продуктивно и последовательно играть из-за его суетливости, шумливости, стремления все время менять условия игры или переходить от одного вида игры к другому, из-за его непоследовательности, изменчивости, поверхностности. Гиперактивный ребенок быстро знакомится с детьми и взрослыми, но также быстро «изменяет» дружбе, в стремленииясь к новым знакомым знакомствам и новым впечатлениям. Психическая незрелость у детей с гиперкинетическими расстройствами определяет относительную легкость возникновения у них различных преходящих или более стойких отклонений, нарушения процесса формирования личности под воздействием неблагоприятных факторов - как микросоциально-психологических, так и биологических. Наиболее чЧастоще всего встречаются у гиперактивных детей встречаются патологические черты характера с преобладанием неустойчивости, когда на первый план выступают отсутствие волевых задержек, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влиянию, отсутствие умения и нежеланияе преодолевать малейшие трудности, интереса и навыка к труду. Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подростков с неустойчивым вариантом обусловливает их повышенную склонность к имитации форм поведения окружающих, в том числе и отрицательных (уходы из дома, школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление алкогольных напитков, наркотиков).

Гиперкинетические расстройства в преобладающем большинстве случаев постепенно редуцируются к середине пубертатного возраста - в 14–15 лет. Ждать спонтанного исчезновения гиперактивности, не принимая мер коррекции и профилактики, нельзя ввиду того, что гиперкинетические расстройства, будучи мягкой, пограничной психической патологией, порождают тяжелые формы школьной и социальной дизадаптации, накладывающие отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека.

С первых же дней школьного обучения ребенок оказывается в условиях необходимостиго выполнения следования дисциплинарнымх нормам, оценки знаний, проявления собственной инициативы, формирования контакта с коллективом. В связи с чрезмерной двигательной активностью, неусидчивостью, отвлекаемостью, пресыщаемостью гиперактивный ребенок не соответствует требованиям школы и в ближайшие месяцы после начала учебы становится предметом постоянного обсуждения в педагогическом коллективе. Он ежедневно получает замечания, записи в дневнике, его обсуждают на родительских и классных собраниях, его ругают учителя и администрация школы, ему угрожают исключением или переводом на индивидуальное обучение. На все эти акции не могут не реагировать родители, и в семье гиперактивный ребенок становится причиной постоянного разлада, ссор, споров, что порождает систему воспитания в виде постоянных взысканий, запретов и наказаний. Педагоги и родители пытаются сдержать его двигательную активность, что само по себе невозможно из-за физиологических особенностей ребенка. Гиперактивный ребенок мешает всем: учителям, родителям, старшим и младшим братьям и сестрам, детям в классе и во дворе. Его успехи при отсутствии специальных методов коррекции никогда не соответствуют его интеллектуальным природным данным, то есть он учится значительно хуже своих возможностей. Вместо двигательной разрядки, о которой ребенок сам говорит взрослым, его заставляют многими часами совершенно непродуктивно просиживать за приготовлением уроков. Отторгаемый семьей и школой, непонятый, неуспешный ребенок рано или поздно начинает откровенно манкировать? пренебрегать школой. Чаще всего это происходит в 10-12 лет, когда ослабевает родительский контроль и ребенок получает возможность самостоятельно пользоваться транспортом. Улица полна развлечений, соблазнов, новых знакомых; улица многообразна. Именно здесь гиперактивный ребенок никогда не скучает, улица удовлетворяет присущую ему страсть к непрерывной смене впечатлений. Здесь никто не ругает, не спрашивает об успеваемости; здесь сверстники и дети постарше находятся в таком же положении отторжения и обиды; здесь ежедневно появляются новые знакомые; здесь впервые ребенок пробует первую сигарету, первую рюмку, первый «косячок», а иногда и первый укол наркотика. Из-за внушаемости и подчиняемости, отсутствия сиюминутной критики и возможности прогнозировать ближайшее будущее дети с гиперактивностью часто становятся членами асоциальной компании, совершают криминальные акты или присутствуют при них. При наслоении патологических черт характера социальная дизадаптация становится особенно глубокой (вплоть до учета в комиссии по делам несовершеннолетних, детской комнате милиции, до судебного следствия, колонии для несовершеннолетних правонарушителей). В препубертатном и пубертатном возрастах, почти никогда не являясь инициаторами преступления, гиперактивные школьники часто пополняют криминогенные ряды.

Таким образом, хотя гиперкинетический синдром, становясь особенно заметным уже в младшем дошкольном возрасте, значительно (или полностью) компенсируется в течение подросткового периода за счет снижения двигательной активности и улучшения внимания, такие подростки, как правило, не достигают уровня адаптации, соответствующего их природным данным, поскольку социально декомпенсируются уже в младшем школьном возрасте и эта декомпенсация при отсутствии адекватных коррекционных и лечебных подходов может нарастать. при отсутствии адекватных коррекционных и лечебных подходов. Между тем, при правильной, терпеливой, постоянной лечебно-профилактической и психолого-педагогической работе с гиперактивным ребенком возможно предотвратить глубокие формы социальной дизадаптации. В зрелом возрасте в большинстве случаев остаются заметными признаки психического инфантилизма, легкие церебрастенические симптомы, патологические черты характера, а также поверхностность, отсутствие целеустремленности, внушаемость.