Любой абсцесс - это полость, заполненная гноем. Абсцесс печени тоже подходит под это классическое определение. Особенность болезни заключается в источнике воспаления. Перед врачом возникают вопросы: откуда занесена инфекция в стерильную печень? Как она возникла на месте? Найдя ответы, можно подобрать правильное лечение и добиться благоприятного исхода болезни.

Причины

Причины абсцесса печени в каждом десятом случае остаются неизвестными. Наибольший интерес проявляют к первичному абсцедированию. Сюда включают возникновение очага непосредственно в печеночной ткани на фоне прежде неизмененных структур органа.

Вторичные абсцессы печени подразумевают пути распространения инфекции. Чаще всего заражение происходит по:

• желчевыносящим протокам (30–40% всех абсцессов) - при воспалении (холангите), желчекаменной болезни, злокачественном новообразовании, их называют холангиогенными абсцессами;
• крови (до 20%) - из сосудов брюшной полости по воротной вене и печеночной артерии (аппендицит, перитонит, дивертикулиты, язвенная болезнь толстого кишечника, энтероколиты, сепсис);
• тканям контактным путем - при прорыве в печень эмпиемы из желчного пузыря, поддиафрагмального абсцесса, пенетрации язвы желудка;
• разрушениям при травме, оперативном вмешательстве на печени, гнойный очаг в печени способен развиться не только при непосредственном ранении паренхимы органа, но и вследствие закрытых повреждений, полученных при дорожных транспортных происшествиях, падении, избиении из-за нагноения гематом, обычно возникает спустя 3–4 недели после травмы.

При поступлении инфекции по кровеносным сосудам абсцесс развивается в течение 10 дней

На абсцесс печени после оперативных вмешательств приходится до 30% всех случаев. Абсцессы с неустановленной причиной называются криптогенными. Разные авторы указывают их долю в численности от 10 до 20%.

Основными возбудителями очага воспаления являются:

• гемолитический стрептококк;
• энтеробактерии;
• золотистый стафилококк;
• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• простейшие (амебы).

Реже - протей и синегнойная палочка. Значительно распространена смешанная инфекция. Абсцедирование в печени может вызвать заражение:

• глистами (чаще аскаридами);
• альвеококком;
• эхинококком.

Главным фактором риска для абсцесса печени служит резкое падение иммунитета. Подобное состояние приводит к развитию гнойного очага в печени, как осложнения других болезней. Такое течение заболевания наблюдается в 3–5% случаев.

Частота распространения разных форм

Статистический учет и исследования этиологии абсцессов печени позволили выявить следующую распространенность среди пациентов:

• амебные - 64,7% больных;
• эхинококковые - 12,5%;
• бактериальные - 6,5% (включая последствия дизентерии, флегмонозного аппендицита, гнилостного колита, холецистита);
• холангиогенные - 5,2%;
• травматические - 1,8%;
• лямблиозные - 0,4%.

По другим данным, доля абсцессов печени аппендикулярной этиологии составляет до 32%, а холангиогенных - 39%. Выявлены редкие случаи первичного туберкулезного абсцедирования печени, описано всего около 100 подобных случаев.

Классификация

Кроме уже приведенных первичных и вторичных видов, а также классификации по путям заражения, различают абсцессы по этиологии:

По численности:

• единичные - 87,5% пациентов;
• множественные - 12,5%.

На УЗИ множественные абсцессы видны как округлые образования

По размерам:

• крупные;
• мелкие.

По локализации:

• правой доли (80,2%),
• левой (14,7%);
• в обеих (5,1%).

В зависимости от сопутствующего осложняющего фактора:

• осложненные;
• неосложненные.

Осложненными считаются вторичные процессы на фоне:

• плеврита;
• печеночной недостаточности.

В этих случаях течению заболевания угрожает разрыв абсцесса и общий сепсис. По международной классификации все виды абсцессов печени кодируются К 75.0, кроме амебного, он включен в класс инфекционных заболеваний с кодом А 06.4.

Патолого-анатомические признаки

Очаг инфекции окружается расширенными венами, валом воспаленных отечных клеток паренхимы. В центре образуется полость. Сначала абсцесс отграничивается от окружающих тканей мембраной серовато-красного цвета. Затем она становится толще и образует плотную капсулу. Холангиогенные абсцессы располагаются по веткам желчных протоков. Одновременно в стенках образуется воспаление, в просвете протоков - застой желчи.

Если гнойник исходит непосредственно из желчного пузыря, то чаще он имеет одиночный характер, находится поблизости к ложу пузыря. Чем длительнее болезнь, тем больше шансов на проникновение инфекции вовнутрь печеночной ткани, образование толстостенных многокамерных структур.

Симптомы абсцесса печени

Начальные клинические проявления абсцесса печени мало специфичны. Человек чувствует несколько дней:

• общее недомогание;
• познабливание;
• небольшое повышение температуры;
• головокружение;
• сонливость, слабость;
• ломоту в суставах;
• тошноту.

Приступы тошноты - один из признаков патологического состояния

Обычно пациенты связывают симптомы с простудой. Длительность этого периода обусловлена состоянием защитных сил организма: чем выше иммунитет, тем активнее и дольше человек сопротивляется инфекции.

Дальнейшее течение болезни выражается:

• в значительном повышении температуры (до 39–40 градусов);
• постоянном ознобе с обильным липким холодным потом на теле;
• заторможенности;
• головной боли;
• тахикардии;
• тошноте и рвоте;
• галлюцинациях;
• снижении памяти.

К признакам поражения печени относятся:

• интенсивная боль в подреберье справа с точной локализацией - носит тупой, ноющий постоянный характер, отдает в правое плечо и лопатку, пациенты отмечают усиление в положении лежа на левом боку, при движениях, глубоком дыхании и снижение, если свернуться «калачиком» на правом боку;
• чувство тяжести;
• сильная болезненность при надавливании на нижние ребра и зону подреберья справа;
• появление асцита (большого живота за счет скопления жидкости в брюшной полости) - связано со сдавливанием сосудов печени, тромбозом;
• пальпаторное увеличение печени и селезенки, край болезненный на ощупь;
• снижение веса - затрудняет диагностику в плане подозрения на злокачественную опухоль;
• темная моча и появление обесцвеченного кала;
• наличие кровянистых выделений в испражнениях;
• признаки пищеводного или кишечного кровотечения (появляется рвота коричневым содержимым, называется «кофейной гущей», жидкого черного стула);
• вздутие живота;
• диарея;
• обострение хронического геморроя;
• отсутствие аппетита.

Желтушность кожи, склер, слизистых присоединяется на поздних стадиях болезни

Особенностью течения вторичных абсцессов печени является длительное преобладание клинической симптоматики основного заболевания. Это затрудняет и увеличивает срок диагностики.

• I - проявляются все классические симптомы;
• II - признаки абсцесса «маскируются» клиникой заболеваний органов пищеварения;
• III - проявления развиваются постепенно при отсутствии четкой симптоматики, наиболее вероятны при иммунодефицитных состояниях.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз врачу необходимо найти главный очаг инфекции и выяснить пути заражения печени. При расспросе пациента уделяется внимание:

• длительности симптоматики;
• перенесенным ранее септическим заболеваниям (эндокардит, остеомиелит, фурункулез), воспалительным болезням органов пищеварения (энтероколит, амебная дизентерия);
• проживанию на территориях с эндемической распространенностью эхинококка, альвеококка, амебиаза;
• профессиональному и домашнему контакту с животными, разделкой туш, переработкой шкур и кожи;
• выяснению алкогольного анамнеза для исключения хронического алкогольного гепатита, цирроза печени.

При перкуссии определяются увеличенные границы печени, метеоризм за счет вздутия кишечника. Пальпаторно определяется болезненный мягкий край увеличенной печени, в левом подреберье возможно выявление селезенки.

Лабораторные исследования

Результаты лабораторных анализов указывают на выраженную воспалительную реакцию и интоксикацию организма:

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• появление в крови ретикулоцитов;
• рост СОЭ;
• падение эритроцитов и гемоглобина.

О повреждении ткани печени говорят повышенные тесты на билирубин, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, щелочную фосфатазу.

В моче обнаруживают рост пигмента билирубина. В анализе кала - множество непереваренных остатков пищи, кровь.

Рентгенологическими признаками абсцесса печени являются:

• участки просветления ткани или одно большое образование с уровнем жидкости;
• ограниченная подвижность правого купола диафрагмы;
• реактивный плеврит (жидкость в плевральной полости справа).

Наиболее удобное для диагностических целей ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводится пациентам по экстренным показаниям, позволяет выявить:

• увеличенные размеры печени и отдельных ее участков;
• наличие мелких и крупных полостей, заполненных жидкостью и гноем;
• диаметр и локализацию гнойников.

Абсцесс имеет вид гипоэхогенного образования с округлыми ровными контурами. Под контролем УЗИ в хирургическом отделении проводят взятие материала из предполагаемого абсцесса тонкой иглой для биопсии и бактериологического исследования.

По возможности осуществляется лечебное дренирование с эвакуацией содержимого

Последующий бак. анализ позволяет точно установить патологическую флору, ее чувствительность к антибиотикам. Специалисты считают обязательным исследование на гистологию капсулы абсцесса. От результата зависит диагностика туберкулезного абсцесса и выявление распада опухоли.

При необходимости уточнения и в ходе подготовки к операции проводятся магниторезонансная и компьютерная томография. Они выявляют даже мелкие очаги. Методы ангиографии и радиоизотопного сканирования требуются для выяснения особенностей кровоснабжения, подтверждения функционального состояния клеток печени в зоне абсцесса.

Диагностическая лапароскопия - введение эндоскопа через разрез в брюшной стенке. Проводится под наркозом. Необходим для дифференциальной диагностики с раком печени, поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом и холециститом. Позволяет также провести дренирование абсцесса и взять материал для анализа.

Лечить больных с подозрением на абсцесс печени необходимо только в условиях хирургического стационара. Схема лечебных мероприятий вырабатывается индивидуально для каждого пациента. Если выявляется мелкий единичный или множественные очаги, то применяют консервативные средства. Из антибиотиков предпочтение отдается препаратам с широким спектром воздействия:

• цефалоспоринам третьего поколения;
• аминогликозидам;
• макролидам.

Препарат вводят внутривенно капельно

При возможности дренирования печеночного абсцесса после процедуры устанавливается трубка, через которую несколько дней вводятся антибиотики непосредственно в полость, проводится промывание антисептическим раствором.

Консервативное лечение должно обязательно сопровождаться:

• назначением витаминов для улучшения иммунитета и поддержки функций печени;
• средствами, снимающими интоксикацию (Гемодез, раствор Рингера, глюкозы);
• сердечными препаратами и мочегонными при асците;
• кровоостанавливающей терапией при склонности к кровотечениям;
• назначением жаропонижающих средств;
• достаточным обезболиванием;
• курсом энтеросорбентов для вывода шлаков и токсинов через кишечник (Смекта, Энтеросгель);
• по необходимости - противорвотными средствами.

Обязательно лечить основное заболевание, способствующее образованию абсцесса (сепсис, остеомиелит, холецистит, язвенную болезнь, опухоли).

Имеются ли специальные диетические требования?

• жирной пищи (мясо, наваристые бульоны, кондитерские изделия, сметана, крем);
• любых консервов и копченостей;
• солений и маринадов;
• острых соусов, приправ;
• цельного молока;
• жареных блюд;
• свежей выпечки;
• газированных напитков;
• крепкого кофе и чая.

Необходимо строить рацион:

• из нежирных кисломолочных изделий (творог, кефир);
• отварного и тушеного мяса птицы;
• проваренной рыбы;
• подсушенного хлеба;
• овощей, приготовленных способом тушения;
• свежих соков;
• фруктов;
• каш с умеренным добавлением масла.

Для облегчения процесса пищеварения питаться следует малыми порциями и чаще обычного (6–7 раз в день). Диеты необходимо придерживаться на фоне лечения и после перенесенного абсцесса печени не менее года. А пациентам с болезнями органов пищеварения - всю жизнь.

Хирургические методы

Хирургическому лечению предшествует пункция абсцесса под контролем УЗИ аппаратуры. Пункцию печени выполняют в зависимости от локализации через межреберные промежутки.

При вязком гное в полость сначала вводят раствор натрия хлорида, затем отсасывают аспиратором

Процедура заканчивается вставлением в иглу струны-проводника, извлечением иглы и установкой по проводнику дренажной трубки с боковыми отверстиями. Дренаж прикрепляют к коже отдельными швами. Через трубку можно не только промывать полость, но и ввести контрастное вещество. А по снимкам оценить размеры и качество дренирования.

Развитие эндоскопической хирургии позволило удалять небольшие абсцессы. Но крупные образования и очаги, расположенные в неудобной для обозрения зоне, иссекают после разреза брюшной стенки (лапаротомии). Каждый абсцесс осторожно вскрывают, аспиратором удаляют гной или другое содержимое. Опустевшую оболочку промывают раствором антисептика, затем удаляют в пределах здоровых тканей печени.

При такой операции увеличивается риск выделения гноя из абсцесса при его вскрытии в брюшную полость, затекания между кишечных петель. Поэтому требуются особые навыки и опыт хирурга. От них зависит жизнь больного. При холангиогенных абсцессах после вскрытия гнойника обязательно дренируют общий желчный проток для промывания и последующей санации его воспаления (холангита).

Хирургическое лечение обязательно сопровождается массивной антибиотикотерапией и другими консервативными способами поддержки печени.

Осложнения

Несвоевременное лечение абсцесса печени может привести к серьезным осложнениям, связанным с прорывом гноя:

• в брюшную полость (перитонит);
• в плевральные листки (гнойный плеврит или эмпиема плевры);
• в перикард (перикардит);
• под диафрагму (поддиафрагмальная локализация абсцесса);
• в кишечник или желудок.

Ослабленный организм не способен локализовать инфекцию в одном месте, поэтому при контакте гноя с кровью возможен сепсис и образование гнойников в разных органах (почки, легкие, головной мозг). Разъедание стенок сосудов воспалительным инфильтратом сопровождается массивным внутренним кровотечением с падением давления, угнетением сердечной деятельности, развитием анемии.

Прогноз и профилактика

Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении холангиогенные множественные абсцессы. Тяжелое состояние пациента приводит к летальному исходу до 50% случаев. Если абсцесс одиночный и лечение начато вовремя, то у 90% пациентов удается добиться полного выздоровления.

Мытье рук с мылом перед едой, после контакта с животными, условно зараженными объектами - простой способ профилактики

• личную гигиену;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний органов пищеварения;
• укрепление иммунитета;
• соблюдение сбалансированного пищевого режима;
• настороженное отношение к всяким народным методам терапии.

От органов здравоохранения требуется соблюдение мер по выявлению людей-носителей амеб (у которых заболевание не развивается, несмотря на наличие возбудителя в кишечнике). К раннему выявлению, привлечению к лечению и недопущению в профессии, имеющие отношение к общественному питанию, медицине, работе с детьми причастны учреждения эпидемиологического надзора за территорией.

Пациентам с заболеваниями органов пищеварения необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, не реже двух раз в год сдавать анализы. Контроль за хроническими болезнями помогает не допустить такого тяжелого осложнения, как абсцесс печени.

Абсцесс печени - это тяжелое воспалительное заболевание печени, которое сопровождается образованием в тканях органа полостей, заполненных гноем. Подобные гнойные образования в печени чаще встречаются у мужчин, которые проживают в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и при этом имеют вредные привычки.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации этого патологического состояния. Абсцесс печени может быть как единичным, так и множественным. В зависимости от возбудителя, вызвавшего заболевание, выделяются бактериальные, грибковые и амебные абсцессы. По локализации такие новообразования могут быть как правосторонними, так и левосторонними. В зависимости от клинического течения абсцессы могут отличаться как острым, так и хроническим течением.

Причины образования

• стрептококк;
• стафилококк;
• синегнойная палочка;
• протей;
• кишечная палочка;
• амеба;
• аскарида;
• эхинококк.

Кроме того, инфекция может распространяться билиарным путем, то есть через желчные протоки. Наиболее часто подобное происходит при их обструкции и воспалительном поражении. Несколько реже распространение инфекции происходит артериальным путем, то есть через систему печеночных артерий. Подобное нередко происходит при сепсисе. В редких случаях распространение патогенной микрофлоры происходит из-за непосредственного контакта печени с воспаленным желчным пузырем.

Выделяется ряд факторов, которые могут являться причинами возникновения этого патологического состояния:

• сниженный иммунитет;
• кисты печени любой этиологии;
• сахарный диабет;
• проведенные операции на печени;
• злокачественные опухоли;
• травмы органа;
• наличие гнойников на коже.

Выше риск появления подобной патологии у людей, которые на протяжении многих лет страдают от наркотической или алкогольной зависимости. Эти вредные привычки способствуют развитию воспалительного поражения тканей печени, их некротизации и цирроза. Данные неблагоприятные процессы создают условия для снижения местного иммунитета и проникновения патогенной микрофлоры.

Нередко абсцессы в тканях печени возникают после проведения химиотерапии и лечения большими дозами кортикостероидов. В редких случаях это патологическое состояние может развиваться на фоне сильного истощения организма, вызванного нерациональным питанием.

Признаки

Учитывая, что абсцесс печени наиболее часто возникает на фоне других инфекционных заболеваний, протекающих в организме, нередко специфических признаков поражения этого органа не наблюдается. Подозрения на наличие этого патологического состояния могут возникнуть при появлении боли в правом подреберье. Кроме того, при развитии абсцесса печени симптомы могут быть следующими:

• повышение температуры тела;
• тошнота и рвота;
• желтушность кожных покровов и склер глаз;
• снижение массы тела;
• увеличение размеров печени;
• холодный пот;
• потемнение мочи;
• увеличение селезенки;
• обесцвечивание кала;
• общая слабость;
• озноб.

У пожилых людей признаки этого заболевания в большинстве случаев имеют менее выраженный характер. Множественные абсцессы в тканях печени характеризуются более отчетливой симптоматикой. Если это патологическое состояние развивается в результате поражения органа амебами, характерные проявления этого заболевания могут длительное время отсутствовать.

При тяжелом поражении печени наблюдается нарушение выработки ферментов, отвечающих за проницаемость стенок кровеносных сосудов, что нередко становится причиной появления кишечных кровотечений. Кроме того, абсцесс печени может спровоцировать появление признаков общей интоксикации.

Нередко больные, страдающие абсцессами печени, отмечают нарушения памяти, невнимательность и снижение умственной трудоспособности. Из-за развития этого патологического процесса может наблюдаться накопление токсинов в крови. Это самым неблагоприятным образом может отражаться на работе мозга и даже стать причиной появления зрительных галлюцинаций.

Осложнения

Если не было своевременно начато направленное лечение этой патологии, повышается риск развития осложнений, которые могут стать причиной летального исхода. Абсцессы в тканях печени опасны возможностью разрыва. Это может произойти при любом физическом или эмоциональном перенапряжении.

В этом случае гной и некротические массы могут изливаться в перитонеальную или плевральную полости. При таком течении наблюдается развитие перитонита или эмпиемы плевры. В дальнейшем инфекция может проникнуть в кровь, спровоцировав развитие сепсиса. Кроме того, прорыв гнойных масс и их скопление под куполом диафрагмы может стать причиной развития субдиафрагмального абсцесса.

В редких случаях происходит проникновение гноя в околосердечную сумку, что провоцирует развитие воспалительного поражения внешней оболочки сердца. В этом случае велика вероятность развития экссудативного перикардита или тампонады сердца вследствие поражения его тканей.

Абсцессы могут становиться причиной повышения давления в воротниковой вене. Это может привести к развитию асцита, то есть накоплению жидкости в брюшной полости.

При малейшем подозрении на абсцесс печени необходимо проконсультироваться с гепатологом или гастроэнтерологом. Сначала специалист проводит пальпацию области печени, общий осмотр и сбор анамнеза. Эти методы исследования позволяют определить наличие некоторых отклонений.

После этого назначается проведение лабораторных анализов крови. Это позволяет выявить снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз и некоторые другие изменения.

При проведении биохимического анализа крови в случае, если у пациента имеется абсцесс в тканях печени, определяются повышенные показатели билирубина, АЛТ и АСТ. Это свидетельствует о повреждении тканей печени.

При выявлении абсцесса в тканях печени нередко применяются и различные инструментальные методы диагностики. При проведении рентгенографии выявляются более светлые участки в печени, что указывает на наличие абсцессов. Кроме того, этот метод исследования позволяет определить ограничение подвижности диафрагмы и скопление жидкости в плевральной полости.

Часто назначается проведение УЗИ гепатобилиарной системы. Это исследование позволяет точно определить локализацию имеющихся полостей в тканях органа и наличие в них жидкости или гноя.

Нередко под УЗИ выполняется тонкоигольная биопсия, предполагающая дренирование полости абсцесса и дальнейший анализ его содержимого, для определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

При наличии множественных мелких абсцессов в тканях печени может назначаться выполнение МРТ. Этот метод исследования позволяет выявить не только точные размеры полостей, но и их расположение. Подобный подход помогает врачам определять наилучшую тактику лечения и составить план оперативного вмешательства, если это необходимо.

В редких случаях может быть показано проведение радиоизотопного сканирования печени или ангиографии. Эти исследования предполагают введение специального контрастного изотопа, который накапливается в тканях и позволяет точно определить размеры имеющегося абсцесса. Кроме того, при использовании данных методов диагностики удается выявить наличие дефектов кровоснабжения.

В тяжелых случаях может потребоваться проведение диагностической лапароскопии. Это инвазивный метод исследования, предполагающий выполнение разреза в стенке брюшной полости, через который вводится эндоскопический инструмент, имеющий камеру, выводящую изображение внутренних органов на специальный монитор. Кроме того, эта процедура позволяет провести дренирование. Это патологическое состояние следует дифференцировать от гнойного плеврита и гнойного холецистита.

Лечение

В хирургической практике врачи стараются прибегать к малоинвазивным методам. При небольших абсцессах может быть рекомендована чрезкожная аспирация содержимого гнойника с помощью специальной иглы. Процедура проводится под контролем УЗИ или КТ.

Крупные дефекты в печени такого типа требуют установки дренажной системы, которая позволяет посредством катетера отводить гнойное содержимое. При трудной локализации абсцесса, при наличии осложнений, в том числе перитонита, выполняются классические варианты операции, предполагающие вскрытие брюшной полости и разрезание печени вплоть до имеющегося абсцесса, а также санация очагов.

Медикаментозное лечение

Если при выполнении посева или проведении исследования гноя, полученного при пункции, были выявлены бактерии, подбираются антибиотики узкого спектра действия. Они позволяют подавить инфекцию. В случае если тип микрофлоры не был выявлен, подбираются препараты широкого спектра действия. К часто применяющимся при абсцессе лекарственным препаратам относятся:

1. Метронидазол.
2. Меропенем.
3. Дорипенем.
4. Максицеф.
5. Цефанорм.
6. Максипим.
7. Цефиксим.
8. Цефдиторен.
9. Цефтриаксон и т. д.

Длительность антибактериальной терапии составляет от 1,5 до 3 месяцев. Если есть возможность установки чрезкожной дренажной системы, могут использоваться специальные антисептические растворы для промывания имеющихся полостей в тканях печени.

Учитывая, что применение антибактериальных средств оказывает сильное токсическое действие на организм человека, для нормализации работы кишечника лечащий врач может назначить применение пробиотиков и витаминных комплексов. Если заболевание протекает остро и требуется хирургическое вмешательство, в дальнейшем также проводится направленная медикаментозная терапия.

Смертность при абсцессах в тканях печени составляет около 30%. Прогноз ухудшается при наличии хронических заболеваний этого органа. После проведения комплексного лечения существует риск рецидива этого патологического состояния.

Для снижения риска развития абсцесса в тканях печени в первую очередь необходимо своевременно проводить терапию инфекционных инвазий органов, располагающихся в брюшной полости, в том числе болезни Крона, дивертикулита и аппендицита.

• тщательно мыть овощи и фрукты перед их употреблением;
• пить воду только после кипячения или фильтрации;
• исключить употребление непастеризованных молочных продуктов;
• соблюдать правила личной гигиены.

Для снижения риска развития абсцесса в тканях печени необходимо исключить употребление алкоголя. Любые лекарственные препараты следует использовать только под контролем лечащего врача, так как большинство лекарственных средств обладает токсическим действием на ткани печени. Кроме того, необходимо правильно питаться и заниматься закаливанием для повышения общего иммунитета. Это снизит риск распространения патогенной микрофлоры.

• Повышение температуры тела выше 38˚С.
• Боли в правом подреберье: длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье.
• Гепатомегалия (увеличение печени).
• Чувство тяжести в правом боку.
• Озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)).
• Снижение аппетита.
• Снижение массы тела - в некоторых случаях является единственной жалобой.
• Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости и др.) - появляется при множественных абсцессах печени.
• Асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки) - возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) на фоне ее острого тромбофлебита (закрытия просвета тромбом – сгустком крови)).

Причины

Причины абсцесса печени.

• Проникновение инфекции в печень по желчевыводящим протокам:
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
  • острый холецистит (воспаление желчного пузыря, длящееся менее 6 месяцев);
  • холангит (воспаление желчных протоков);
  • рак внутрипеченочных желчных протоков (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль, возникающая из клеток, выстилающих протоки, по которым желчь выводится из печени).

• Проникновение инфекции в печень при сепсисе (заражении крови (проникновении в кровь инфекции)) по кровеносным сосудам по:
  • воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
  • печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

• Прямое распространение инфекции на ткань печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
  • аппендицит (воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника));
  • дивертикулит ободочной кишки (воспаление мешковидных выпячиваний средней части толстого кишечника);
  • неспецифический язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника, возникающее при нарушениях иммунитета – системы защитных сил организма).

• Травмы печени:
  • хирургические (повреждение ткани печени во время операций на органах брюшной полости);
  • нехирургические (например, ножевое ранение печени).

• Инфицирование кисты (полости) или гематомы (кровоизлияния) печени.

Из всех перечисленных причин чаще всего приводят к развитию абсцесса печени желчнокаменная болезнь и аппендицит.

Группы риска.

Абсцесс печени чаще всего возникает у мужчин.

• Амебный абсцесс печени (вызванный проникновением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) – в возрасте от 20 до 35 лет.
• Бактериальный абсцесс (вызванный проникновением в ткань печени болезнетворных бактерий) печени – старше 40 лет.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)); с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется снижение массы тела. Температура тела повышается. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени) и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса.
• Общий анализ крови. Выявляется анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови)).
• Рентгенологическое исследование выявляет ограничение подвижности правого купола диафрагмы (грудобрюшной преграды), возможен выпот (появление жидкости) в правой плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость). Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет наиболее точно определить расположение и размеры абсцесса.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем ультразвука позволяет уточнить диагноз и провести лечебное дренирование (удаление жидкого содержимого) абсцесса.
• Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов, основанное на введении в них контраста – вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) выполняется в сложных случаях при необходимости оценки кровотока по сосудам брюшной полости.
• Радиоизотопное сканирование печени (исследование печени с помощью радиоактивного препарата, накапливающегося в нормальной ткани печени) выявляет дефект накопления (участок, где отсутствует радиоактивный препарат) соответственно расположению абсцесса. Метод выполняется в особых случаях при невозможности проведения прочих исследований.
• Диагностическая лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов через прокол брюшной стенки при помощи лапароскопа – оптического прибора) проводится в сложных случаях для уточнения диагноза.
• Возможна также консультация .

Лечение абсцесса печени

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями;
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (трудноперевариваемой, например, содержащей много клетчатки – пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах) пищи;
  • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки): употребление в пищу мясных, молочных, бобовых продуктов;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

• Консервативное (безоперационное) лечение.
  • При бактериальных абсцессах (развивающихся при проникновении бактерий в ткань печени) применяется назначение антибиотиков (противомикробных средств) в зависимости от вида возбудителя.
  • При амебных абсцессах (вызванных занесением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) назначаются противоамебные препараты.
• Чрескожное дренирование абсцесса (введение иглы шприца через кожу в полость абсцесса с удалением его жидкого содержимого) под контролем ультразвука. Возможно введение в полость абсцесса антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двухпросветного дренажа (две соединенные трубки) возможно длительное отмывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков (веществ, препятствующих росту микроорганизмов).
• Хирургическое лечение.
  • При наличии нескольких крупных абсцессов или при невозможности дренирования (удаления жидкого содержимого) единственного крупного абсцесса выполняется открытие брюшной полости, затем вскрытие, дренирование и ушивание полости абсцесса.
  • При холангиогенном характере абсцесса (то есть возникновение абсцесса печени происходит за счет проникновении инфекции в ткань печени из желчевыводящих путей) выполняется дренирование желчевыводящих путей.

При мелких множественных абсцессах (возникают чаще всего при сепсисе – заражении крови – то есть проникновении в кровь инфекции) хирургическое лечение невозможно.

Осложнения и последствия

Осложнения абсцесса печени.

• Прорыв абсцесса в:
  • брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины – оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей ее органы).
  • соседний орган брюшной полости (например, в кишечник или в желудок).
  • плевральную полость (щелевидное пространство между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость) с развитием эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости).
  • перикард (околосердечную сумку) с развитием тампонады сердца (нарушения сердечной деятельности и движения крови по сосудам, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда).
  • бронх (часть воздухопроводящих путей).
• Кровотечение из сосудов печени.
• Поддиафрагмальный абсцесс (скопление гноя под диафрагмой – мышечной перегородкой между грудной и брюшной полостями).

Прогноз абсцессов печени зависят от формы заболевания. При одиночных абсцессах и своевременном лечении выздоравливает большинство больных. Множественные абсцессы имеют высокую степень летальности (частоту смертельных исходов).

Профилактика абсцесса печени

Первичная профилактика абсцессов печени (то есть до их возникновения) – это предупреждение заболеваний, которые могут привести к появлению абсцессов печени. Например, профилактикой амебиаза (инфекционное заболевание, вызываемое амебами - одноклеточными организмами) являются несколько принципов.

• Соблюдение принципов личной гигиены:
  • обязательное мытье рук перед едой;
  • употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

• Выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается).
• Ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
• Недопущение к работе в системе общественного питания выздоравливающих носителей амеб.
• Санитарная охрана внешней среды (в том числе водоемов) от попадания фекалий (мочи и кала) человека вниз.
• Надзор за состоянием канализации.
• Исключение попадания содержимого канализации в систему водоснабжения.

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в полноценном своевременном лечении заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени, например:

• желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре);
• аппендицита (воспаления аппендикса - червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника)) и др.

Абсцесс печени – это гнойное воспаление печеночной ткани, которое приводит к ее гибели, разрушению органа и возникновению в нем гнойной полости. 10-20 лет назад абсцесс печени в большинстве случаев возникал вторично – как следствие воспалительного заболевания и образования гнойника в других органах и тканях. Сейчас тенденция такова, что все чаще возникают первичные гнойники печеночной ткани, догоняя по статистике вторичные поражения.

Оглавление:

Причины развития абсцесса печени

Непосредственной причиной воспаления в тканях печени, которое затем перетекает в образование гноя, является инфекция – в большинстве случаев это:

Возбудители могут проникнуть в ткани печени самыми разными путями:

• гематогенным – по кровеносным сосудам (таким образом инфекция может поступить в ткань печени даже из отдаленных органов – например, из нижних конечностей при каких-либо их воспалительных или воспалительно-гнойных заболеваниях);
• контактным – при прорыве в печень гноя из желчных протоков или желчного пузыря, пораженных гнойно-воспалительным процессом (чаще всего это случается при эмпиеме желчного пузыря – наличии гноя не только в его полости, но и пропитывании гнойным содержимым его стенок);
• при травмах – могут проникать в ткани печени как при закрытых травмах живота (такие гнойники еще называют ишемическими, потому что страдает кислородное обеспечение печени), так и при проникающих ранениях с нарушением целостности печени, причиненных загрязненным предметом.

В ряде случаев врачам не удается обнаружить, откуда и каким образом инфекционный агент попал в печеночную паренхиму – такие абсцессы печени называют криптогенными.

Гематогенный занос инфекции в печень бывает :

Абсцессы печени возникают:

• «с нуля» - у абсолютно здоровых людей в абсолютно здоровой до этого ткани печени; это первичные гнойники ;
• вследствие другой, ранее возникшей патологии печени; это вторичные гнойники .

Наиболее часто вторичные гнойники печени возникают при таких патологических состояниях, как:

Факторы, способствующие возникновению абсцесса печени

Абсцесс печени возникает не у каждого человека, в организме которого обосновались те или иные возбудители . Существует ряд факторов, способствующих проникновению возбудителей в печень и возникновению гнойника в печеночной паренхиме. При их наличие следует быть особенно бдительным, чтобы не возникло провокации для инфицирования печени и образования в ней гнойника.

Попадание микроорганизмов в печень по желчевыводящим протокам облегчается при таких заболеваниях, как:

• (образование песка и камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках);
• острый и острый холангит (воспаление желчного пузыря и желчевыводящих потоков);
• разные виды рака внутрипеченочных желчных протоков.

Проникновение инфекции в печень гематогенным путем чаще всего происходит по:

• воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
• печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

При заболеваниях органов брюшной полости инфицирование печени чаще всего возникает при таких патологических состояниях, как:

Травмы печени занимают третье место среди факторов, при наличии которых чаще всего возбудители попадают в печень и провоцируют образование в ней гнойника:

• врачебные – во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости, когда нечаянно повреждают печень;
• бытовые – например, падение на предметы с острыми фрагментами;
• криминальные – чаще всего ножевое ранение печени.

Реже возникновению абсцесса печени способствует наличие:

• гематом (скопления крови в печеночной ткани при тупой травме живота).

При наличии способствующих факторов абсцесс печени чаще всего наблюдался у больных с:

• острым ;
• (особенно с наслоением признаков острого воспаления желчного пузыря или желчевыводящих протоков).

Генетическая предрасположенность тканей печени к нагноению не доказана, но что касается полового фактора – абсцесс печени чаще возникает у мужчин.

Также имеются возрастные различия касательно того, какие возбудители чаще всего вызывают абсцесс печени:

• в возрастной категории от 20 до 35 лет – ;
• старше 35 лет – бактериальные возбудители.

Чаще всего абсцесс печени выявляется в среднем и пожилом возрасте.

Развитие болезни

Абсцесс печени – классический гнойный процесс. Бактерии или амебы проникают в печеночную паренхиму, выделяют протеолитические ферменты, разрушающие гепатоциты (клетки печени).

При запущенном процессе выделяемые биологические токсины отравляют весь организм. В далеко зашедших случаях может случиться септико-бактериальный шок.

Гнойники печени бывают:

• единичные (чаще);
• множественные (реже).

Правая доля печени в два раза чаще поражается, чем левая.

Симптомы абсцесса печени

Все признаки этого заболевания можно разделить на две группы:

• местные – манифестируются со стороны печени;
• общие – проявляются в виде изменений со стороны всего организма.

Местные признаки развиваются с первого дня образования гнойника в печеночной паренхиме. Это:

• увеличение печени (гепатомегалия);
• чувство тяжести под правым ребром (часто больные характеризуют его так: «Словно там камень, который давит»).

Боли в правом боку имеют следующие признаки:

• тупые и ноющие; при прогрессировании гнойника пациенты жалуются, что справа под ребром в животе словно что-то распирает;
• длительные, непрекращающиеся; иногда наблюдается снижение болевого синдрома, но он полностью не исчезает на протяжении всего заболевания, пациент может чувствовать боль даже сквозь сон;
• отдающие в правое предплечье, иногда (в зависимости от особенностей периферической нервной системы больного) могут отдавать в правую лопатку, ключицу и правую половину шеи; реже при нарастании болевого синдрома больной может жаловаться, что у него «тянет» полностью правую руку.

Общие признаки со стороны всего организма могут:

• прямо указывать на заболевание печени или, по крайней мере, патологию со стороны органов желудочно-кишечного тракта;
• быть неспецифическими, характерными для болезней многих органов и систем.

К первой группе общих признаков относятся:

• – она более характерна для множественных мелких и средних абсцессов печени;
• асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Желтуха проявляется окрашиванием в характерный желтый цвет:

Ко второй группе общих признаков относятся:

Спленомегалия при гнойнике печени – плохой признак, потому что свидетельствует о его прогрессировании и о последствиях этого процесса , а именно :

• так называемой портальной гипертензии, когда повышается давление в системе воротной вены, которая приносит для очистки кровь из всех органов брюшной полости в печень;
• остром тромбофлебите воротной вены – ее закупорке сгустком крови.

Осложнения

Не только абсцесс печени, но и его осложнения ухудшают состояние больного и качество его жизни. Наиболее распространенными осложнениями печеночного гнойника являются:

• прорыв абсцесса;
• кровотечение из печеночных сосудов;
• поддиафрагмальный абсцесс справа;
• септический шок.

Прорыв печеночного абсцесса бывает в:

• брюшную полость, вследствие чего развивается – воспаление брюшины;
• близлежащий орган живота (петли тонкой или толстой кишки, желудок).
• плевральную полость с последующим развитием гнойного поражения плевры;
• перикард (околосердечную сумку). При большом количестве гноя может развиться тампонада сердца – нарушение его работы из-за сдавливания;
• бронх с развитием гнойного эндобронхита.

Кровотечение из печеночных сосудов случается, когда гнойный процесс «разъел» их.

Поддиафрагмальный абсцесс развивается при нахождении абсцессов на той поверхности печенки, которая прилежит к диафрагме.

Как определит ь абсцесс печени

Проявления абсцесса печени не являются специфичными (типичными только для этого заболевания). Поэтому диагноз можно поставить, исходя из комплекса признаков, а также данных в истории развития заболевания.

Наиболее показательным для диагностики абсцесса печени является одновременное проявления таких признаков:

При постановке диагноза также помогут данные осмотра. Такой пациент с виду:

• унылый;
• вялый (сказывается интоксикация);
• исхудавший;
• при дальнейшем развитии болезни обессилевший, резко реагирующий на ощупывание в правом подреберье.

При ярко выраженном процессе (нелеченном абсцессе и позднем обращении в клинику, а также при множественных абсцессах) может проявляться визуальный контраст из-за большого живота больного (вследствие увеличенной печенки и асцита) и тонких, худых рук и ног.

Для того чтобы подтвердить диагноз абсцесса печени и исключить схожие по появлениям болезни, необходимо провести дополнительные методы исследования – инструментальные и лабораторные.

Больной должен пройти:

В более сложных случаях прибегают к таким методам исследования, как:

• пункционная тонкоигольная аспирационная (сокращенно ПТАБ) – применяется, если в печени выявлено округлое образование, но не понятно, оно гнойной природы или нет;
• ангиография – рентгенологическое исследование сосудов после введения в них контрастного вещества. Выполняется для оценки кровотока по сосудам органов живота. «Минус» метода - возможная аллергическая реакция пациента на контрастное вещество;
• радиоизотопное сканирование печени – выполняется в крайне особых случаях, если другие методы исследования невозможны или неинформативны. В организм вводят радиоактивный препарат, в месте абсцесса выявляют отсутствие его накопления. Пациенты не должны отказываться от этого метода якобы по причине облучения – дозы радиоактивных препаратов безопасны;
• печени – осмотр печени и соседних органов с помощью лапароскопа.

До эры лапароскопии в сложных диагностических случаях выполняли диагностическую лапаротомию – вскрытие брюшной полости с диагностической целью. Это самый травматичный метод диагностики заболеваний брюшной полости , поэтому его применяют в крайних случаях (в том числе при отсутствии необходимой диагностической аппаратуры).

Лабораторные методы исследования:

• – определяются признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов и ), в запущенных и осложненных случаях – ;
• развернутый анализ крови – снижение количества общего белка и белковых фракций.

Лечение абсцесса печени

Все методы лечения при абсцессе печени делятся на две большие группы :

• консервативные;
• инвазивные (пункционные и хирургические).

Консервативное лечение не является альтернативой инвазивным методам . Его применяют:

• в период, необходимый для подтверждения диагноза, после чего можно предпринять более решительные лечебные шаги – а именно хирургическое лечение;
• для улучшения состояния больного;
• для подготовки больного к оперативному вмешательству.

Консервативная терапия абсцесса печени включает в себя следующие мероприятия:

• постельный режим, при ухудшении состояния больного (выраженной гипертермии и слабости) – строгий постельный режим;
• питание с рационом согласно диеты №5 (ее еще называют «стол №5», используется у больных при болезнях печени и желчевыводящих путей);
• дробное питание (5-6 приемов пищи на протяжении суток, порции – небольшие);
• медикаментозное лечение.

Принципы диетического питания при абсцессе печени:

• запрет острой, пряной, жирной, жареной, копченой, грубой (волокнистой, с обилием клетчатки) пищи;
• снижение употребления поваренной соли (до 3 гр. в сутки);
• усиленное употребление белковых продуктов; пациент должен налегать на мясные и бобовые продукты, молоко и продукты его переработки;
• употребление пищи с повышенным содержанием витаминов, особенно , и

К инвазивному, но неоперативному методу относится чрезкожное дренирование абсцесса:

Оперативное лечение применяют:

• при крупном гнойнике;
• при множественных гнойниках;
• при технически невыполнимом или неэффективном дренировании полости абсцесса печени.

Во время операции через разрез в правом подреберье (иногда разрез по средней линии живота) вскрывают гнойник, санируют его полость и дренируют.

Если абсцесс печени развился из-за инфекционного поражения желчевыводящих путей, то выполняется их дренирование.

Профилактика абсцесса печени

В целом любые профилактические мероприятия, благодаря которым человек защищает себя от инфекционного заражения, автоматически будут оберегать от абсцесса печени. При наличии болезней, которые способны спровоцировать вторичный абсцесс печени, в качестве вторичной профилактики следует полноценно лечить эти болезни. Особенно следует быть на чеку при:

• желчекаменной болезни;
• гнойно-воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• остром (особенно деструктивном).

Элементарное соблюдение личной гигиены имеет мощное профилактическое значение – в первую очередь это:

• мытье рук с мылом перед едой, после посещения уборной и общественных мест;
• употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

Также имеют значение:

• своевременное выявление и лечение носителей амеб;
• ранее выявление и лечение больных амебиазом;
• запрет работы в учреждениях общественного питания носителей амеб;
• общественные мероприятия – в частности, охрана внешней среды (особенно водоемов) от попадания в грунт и воду человеческих испражнений и мочи.

В толще печени могут развиваться множественные гнойники, обычно очень мелкие (диффузная форма гнойного поражения печени), или одиночные более крупные, а иногда два-три абсцесса. Инфекция поступает в печень чаще всего через систему воротной вены; источником ее обычно является острый гнойный аппендицит, язвенный колит и др. (см. Патологическая анатомия).

Чаще всего абсцессы печени наблюдаются в возрасте 30-45 лет, очень редко у детей. Возбудителями являются стафило- и стрептококки, пневмококки, возможна колибациллярная инфекция. Гной обычно очень густой, с резким запахом, нередко содержит секвестры печеночной ткани. Чаще всего абсцессы локализуются в глубине правой доли, редко - в левой доле. Симптомы абсцесса печени: приступы жестокого озноба, часто два-три раза в сутки, высокая температура и лейкоцитоз, значительное учащение пульса (до 110-120), которое остается и в промежутках между подъемами температуры. Это самые ранние ярко выраженные симптомы, наблюдающиеся задолго до появления местных признаков. Позже, иногда спустя много дней, выявляются туные, ноющие, разлитые боли в области печени, иррадиирующие в правое надплечье, чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Часты метеоризм, тошнота, реже рвота. Край правой доли печени со дня на день определяется все ниже; появляется напряжение брюшной стенки над печенью. Постепенно развивается асимметрия реберной дуги - правая половина ее выпячивается кпереди и в сторону, сглаживаются нижние межреберья. Нередко в правом подреберье начинает контурировать выпячивание округлой формы, весьма болезненное. При перкуссии отмечается увеличение печеночной тупости кверху, особенно по средней подмышечной линии. Часто находят резко болезненную точку в одном из нижних межреберий, соответствующую наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела (симптом Крюкова). Меняется облик больного - он быстро худеет, кожа становится дряблой, сухой, появляются субиктеричность склер, землистая окраска лица. Рентгенологически устанавливается, что правый купол диафрагмы почти или совсем неподвижен, расположен на одно-два межреберья выше нормы; иногда определяется выпот в плевральной полости справа. В крови обязательно очень высокий лейкоцитоз (до 40 000), исчезновение эозинофилов, сдвиг формулы влево. Очень характерны гектическая с высокими подъемами и крутыми спадами температурная кривая, ознобы, проливные поты, картина тяжелой интоксикации.

Рис. 29. Возможные направления прорыва абсцесса печени.

Диагноз наиболее труден в тех случаях, когда при слабой выраженности местных симптомов на первый план выступают симптомы сепсиса или местные симптомы исходного заболевания (острый аппендицит и др.), или симптомы со стороны плевры и легких (базальный плеврит, пневмония), или, наконец, когда с самого начала нарастает желтуха, вызванная основными заболеваниями (холангит, рак печени, закупорка камнем желчного протока, рак фатерова сосочка и др.). Из осложнений наблюдается поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний гнойный плеврит, перитонит на почве прорыва абсцесса, прорыв гноя в правый бронх (желчно-бронхиальный свищ) и др. (рис. 29). Прогноз при своевременно распознанном одиночном абсцессе и ранней операции относительно благоприятен (летальность 20-25%), но крайне тяжел при множественных абсцессах печени.

Рис. 30. Подшивание диафрагмы к грудной стенке при трансплевральном доступе к куполу печени.

Лечение одиночных абсцессов только оперативное (вскрытие и дренирование). При расположении гнойника на передней или передне-верхней поверхности печени предпочтительнее разрез параллельно реберной дуге справа или вертикально через наиболее выпуклую и болезненную зону. При расположении абсцесса на боковой поверхности или в куполе печени выгоден трансплевральный подход через наиболее болезненное межреберье; вскрывают плевральную полость, подтягивают и подшивают к разрезу в париетальной плевре диафрагму, а затем рассекают ее в подшитом участке (рис. 30). Изолировав марлевыми тампонами выстоящую в разрез поверхность печени, находят на ней наиболее плотный или флюктуирующий участок и толстой иглой пунктируют печень. Найдя гной, не вынимая иглы, рассекают по ней ткань печени (лучше электроножом) и вскрывают полость абсцесса, куда после опорожнения вводят марлевые тампоны. При расположении абсцесса на задней поверхности весьма удобен экстраперитонеальный и экстраплевральный подход (рис. 31). Этот же принцип можно использовать при расположении абсцесса на передней поверхности печени. (рис. 32).

Рис. 31. Внебрюшинный доступ к абсцессу задней поверхности печени.

Рис. 32. Внебрюшинный доступ к абсцессу передней поверхности печени.

В послеоперационном периоде могут развиться желчные свищи. Небольшие свищи с малым количеством отделяемого самостоятельно и довольно быстро закрываются, в отличие от свищей с обильным отделением желчи. При последних рекомендуются общеукрепляющее лечение, переливания крови, выключение желчегонных продуктов питания, тугая тампонада свища. Положительную роль играют приемы внутрь излившейся желчи, смешиваемой с пивом или молоком. Упорно держащиеся свищи ликвидируют с помощью технически сложных операций вшивания свища в начальный отдел тонкого кишечника.

Оперативное лечение множественных мелких абсцессов безуспешно. Показано энергичное лечение антибиотиками, также далеко не всегда эффективное. Гораздо важнее профилактика пилефлебитов (см.) путем ранних операций при остром аппендиците, остром холецистите и особенно при закупорке камнем общего желчного протока.

Амебный тропический абсцесс представляет своеобразную по происхождению, клинике и течению форму нагноения в печени.

Воспаление печени - см. Гепатит, Гепатит эпидемический.