Для лечения артериальной гипертензии назначаются препараты, гипотензивного действия. Практически все антигипертензивные средства α и β-Адреноблокаторы, и ингибиторы экзопептидаза, и эффективные блокаторы каналов, проницаемых для ионов кальция, и центральные α-симпатолитики, и вазодилататоры, и диуретики) отпускаются в аптеках по рецепту лечащего врача.

Препараты от артериальной гипертензии - это группа лекарств с разными механизмами действия, но приводящих к одинаковому конечному результату - снижению повышенного артериального давления. Эти лекарственные средства применяют при гипертонической болезни и различных симптоматических (вторичных) гипертензиях.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертензии (с таблицей)

К лекарствам, которые рекомендуют принимать при аретериальной гипертензии, относят α-адреноблокаторы (гидралазин, празозин), β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), вазодилататоры (гидралазин, празозин), ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл), центральные α-симпатолитики (клофелин).

• α-Адреноблокаторы блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением α-адренорецепторов (сужение сосудов и др.).
• β-Адреноблокаторы , уменьшая секрецию ренина, ослабляют активацию ренин-ангиотензиновой системы, вызываемую тиазидными диуретиками.

Блокаторы кальциевых каналов тормозят проникновение кальция в миофибриллы, понижают активность миофибриллярной аденозин-трифосфатазы, что приводит к снижению не только механической работы сердца, но и периферического сосудистого сопротивления, а также к уменьшению поглощения им кислорода. Оказывают антиаритмическое действие.

Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II.

Таблица «Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии, назначаемых для приема внутрь»:

Препараты	Суточная доза, мг/кг
β-Адреноблокаторы:
пропранолол
атенолол
метопролол
Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин верапамил	0,75-1,5 1-3
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл эналаприл	0,15-0,5 0,1-0,5
Вазодилататоры: гидралазин миноксидил празозин	0,5-2 (детям до 12 лет) 0,25-1 (детям до 12 лет), 0,25-0,5 (детям старше 12 лет) 0,05-0,1
Центральные α-симпатолитики : кдонидин (клофелин)
Диуретики : гидрохлортиазид фуросемид

Лекарства от внутричерепной гипертензии: атенол, верапамил и гидралазин

Атенолол (ормидол, принорм, атенол) оказывает гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие, является избирательным (кардиоселективным) β-адреноблокатором. Этот препарат, применяемый для лечения артериальной гипертензии, отличается длительностью действия.

Показания к применению и основные противопоказания такие же, как и для других β-адреноблокаторов. Назначают в дозе 1-4мг/(кг сут).

Форма выпуска: таблетки по 0,1 г, покрытые оболочкой.

Верапамил оказывает сосудорасширяющее действие.

Применяют внутривенно или внутрь (1-3 мг/кг в сутки).

Побочные явления и противопоказания к применению этого препарата от внутричерепной гипертензии такие же, как и у нифедипина.

Формы выпуска: 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл (5 мг); таблетки по 0,04 г, 0,08 г.

Гидралазин (апрессин) оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее действие, угнетает транспорт кальция в клетках миофибрилл артериол и/или высвобождает внутриклеточные ионы. Этот препарат для медикаментозного лечения артериальной гипертензии действует непосредственно на гладкую мускулатуру артерий и артериол.

Наиболее эффективен в комбинации с диуретиками или другими средствами для внутривенного введения (лабеталол, диазоксид, антагонисты кальция). Применяют при ГК, АГ, ЗСН с высокой постнагрузкой.

Назначают внутримышечно и внутривенно в дозе 0,15-0,2 мг/кг. При внутримышечном введении действие начинается через 15-30 мин, при внутривенном - немедленно. Дозу можно увеличивать каждые 2-6 ч до максимальной - 1,5 мг/кг. Можно назначать внутрь после еды в дозе от 0,5 до 2 мг/(кг сут).

Противопоказания: гиперчувствительность, системная красная волчанка (СКВ), аритмии.

Побочные явления: головная боль, головокружение, гипотензия, тахикардия, кардиалгия, тошнота, рвота.

Лекарственные препараты от артериальной гипертензии: каптоприл и клофелин

Каптоприл оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее, кардиопротекторное, натрийуретическое действие. Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Используют при АГ, ЗСН, кардиомиопатии. Этот препарат для лечения гипертензии назначают перорально в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 6 часов, действие начинается через 30 минут и продолжается до 6 часов.

Побочные явления: утомляемость, головокружение, головная боль, угнетение ЦНС, судороги, нарушение зрения и обоняния, бронхоспазм, одышка, нарушение функции почек, аллергическая сыпь, крапивница, отек Квинке.

Противопоказание: повышенная чувствительность.

Форма выпуска: таблетки по 12,5; 25 и 50 мг.

Клофелин (гемитон) оказывает периферическое симпатомиметическое действие, влияя на периферические α1-адренорецепторы; проникая через ГЭБ, стимулирует центральные α2-адренорецепторы. Основное свойство препарата - стойкий гипотензивный эффект. Это лекарство для медикаментозного лечения гипертензии обладает седативным эффектом. Применяется для купирования гипертонических кризов.

Доза: 2-6 мкг/кг (у взрослых - 0,5-1 мл 0,01 % раствора), одну половину дозы вводят внутривенно, вторую внутримышечно. Начало действия - через 6-10 минут, максимум действия наступает через 20 - 40 минут, продолжительность - 2-8 часов. Внутривенную дозу лучше развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные явления: сухость во рту, запор, усталость, сонливость.

Прием этого лекарства от гипертензии нельзя прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза. Отмену клофелина следует проводить постепенно в течение 7-10 дней.

Противопоказан при депрессиях.

Формы выпуска: 0,01 % раствор в ампулах по 1 мл; таблетки по 0,000075 г (0,075 мг) и 0,00015 г (0,15 мг).

Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии: нифедипин и арфонад

Нифедипин (адалат, коринфар) - блокатор кальциевых каналов, обладает антиангинальной и гипотензивной активностью. Этот препарат, применяемый при артериальной гипертензии, является мощным вазодилататором - оказывает прямое действие на стенки артериол, обусловленное селективной блокадой медленных кальциевых каналов гладких мышц. Способствует развитию натрийуреза.

Назначают сублингвально, внутрь и внутривенно капельно. Дозы: 0,25-0,5 мг/кг внутрь или под язык, 0,2-0,5 (до 1) мкг/(кг мин) внутривенно в виде постоянной инфузии. Начало действия при сублингвальном применении - через 10-20 минут, пик - через 30 минут, продолжительность действия - 4-5 часов.

Побочные явления: покраснение лица, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, ортостатическая гипотония.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 г.

Арфонад (триметафан) - ганглиоблокирующий препарат, одновременно блокирует как симпатические, так и парасимпатические узлы. Подавляет влияние нервной системы на периферические сосуды и сердце. Периферическая вазодилатация развивается благодаря прямому действию на гладкие мышцы сосудов, а также вследствие блокады Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев.

Снижение АД происходит за счет расширения периферических сосудов и уменьшения минутного объема сердца. Это лекарственное средство показано при артериальной гипертензии для экстренного снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты у взрослых. Используют в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 10-15 мкг/(кг мин) (у взрослых - в виде 0,1 % раствора со скоростью 30-50 капель в минуту).

Дозу подбирают в зависимости от уровня АД. Действие арфонада проявляется через 1-2 мин, достигает максимума через 5 мин и заканчивается через 10 мин после прекращения инфузии. Из побочных эффектов могут развиться тахикардия, задержка мочи, паралитическая кишечная непроходимость. Этот препарат от гипертензии иногда назначается детям на фоне повышенного ВЧД.

Внимание! Ганглиоблокаторы противопоказаны при АГ, обусловленной феохромоцитомой.

Другие препараты для лечения внутричерепной гипертензии

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд) - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия, средство выбора практически при всех формах ГК. Его вводят внутривенно капельно (лучше через инфузомат) со скоростью 0,5-8 мкг/(кг-мин) (в средам 1-3 мкг/(кг мин)). Действие этого препарата, назначаемого для лекарственного лечения артериальной гипертензии, начинается немедленно, его продолжительность ограничена временем инфузии, по ее окончании - прекращается. Регулируя скорость инфузии, можно достичь желаемого АД.

Применение нитропруссида требует постоянного мониторинга, так как возможно резкое снижение АД. Его используют только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Лабеталол (трандат, альбетол) - селективный α- и неселективный β-блокатор, блокирует α- и β-адренорецепторы в соотношении 1:3. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохранении или незначительном снижении сердечного выброса. Этот препарат для лечения внутричерепной гипертензии снижает активность ренина плазмы, однако при комбинации с диуретиками активность ренина возрастает, а гипотензивный эффект усиливается.

Это указывает на независимость гипотензивного эффекта от активности ренина плазмы. Повышает уровень калия плазмы.

Начальная доза: 0,25 мг/кг внутривенно медленно, затем каждые 15 минут ее увеличивают на 0,5 мг/кг до общей дозы 1,25 мг/кг; время действия - в пределах 30 минут.

Можно вводить в виде постоянной инфузии со скоростью 1-3 мг/(кг ч). При болюсном введении пик концентрации отмечают через 2 мин, но уже через 8-9 мин он снижается. Это один из препаратов выбора при ГК.

В отличие от других вазодилататоров он не вызывает рефлекторной тахикардии. При использовании препарата возможно, как правило, не только обратимое поражение печени, но и развитие некроза, поэтому необходим мониторинг биохимических показателей печени.

Диазоксид (гиперстат) - препарат второго ряда для быстрого снижения АД. Относится к бензотиазидам, не имеет диуретического эффекта. Артериальный вазодилататор, действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, снижая мышечный тонус. Не уменьшает почечный кровоток. Это лекарство для лечения гипертензии вводят только внутривенно (в течение 1 минуты) в дозе 1 мг/кг, действие наступает через 1-2 мин (до 5) и продолжается 3-12 ч (до 15).

Если начальная доза недостаточна для достижения клинического эффекта, введение повторяют с интервалом 15-20 мин, максимальная доза - 5 мг/кг. К недостаткам этого лекарственного препарата от гипертензии относят невозможность регулировать скорость снижения АД.

Побочные эффекты , гипергликемия, задержка натрия и воды, преходящая тахикардия, тошнота. Для предупреждения задержки натрия и воды можно ввести фуросемид.

Празозин обладает гипотензивным эффектом, связанным в основном с периферической вазодилатацией. Действие этого лекарственного препарата от артериальной гипертензии усиливается при сочетании с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами и другими антигипертензивными препаратами. Назначают внутрь в дозе 0,05-0,1 мг/(кг сут); начиная с минимальной дозы, постепенно подбирая оптимальную.

При назначении медикаментозного лечения артериальной гипертензии используется ступенчатая схема препаратов. Эта схема начинается с минимальных доз препаратов для лечения артериальной гипертензии в виде монотерапии (I ступень) с последующим увеличением дозы при неэффективности, прибавлением препарата другой группы (двойная комбинация или II ступень). При отсутствии эффекта больному назначаются одновременно препараты из разных групп или используются комбинированные препараты (тройная комбинация или III ступень).

Препараты для лечения артериальной гипертензии

Ступенчатая схема лечения артериальной гипертензии

В качестве I ступени лечения в виде монотерапии обычно применяются диуретические препараты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, вазодилататоры и блокаторы конвергирующего фермента ангиотензина. При этом выбор необходимой группы и самого препарата определяется с учетом ведущего звена патогенеза артериальной гипертензии (например, гиперфункция симпатоадреналовой системы) или гемодинамического варианта течения заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.

Так, например, в начальной стадии артериальной гипертензии гиперкинетическом типе центральной гемодинамики следует применять пропранолол (анаприлин, обзидан). У лиц с объемзависимым вариантом артериальной гипертензии лечение лучше начать с назначения диуретиков – антагонистов альдостерона (спиронолактона). Необходимым условием проведения медикаментозной гипотензивной терапии является постепенное снижение АД, особенно у лиц с тяжелой артериальной гипертензией и пожилого возраста. Быстрое и значительное снижение АД у этой категории больных может ухудшить коронарное, мозговое и почечное кровообращения.

Основные принципы лечения артериальной гипертензии

Основные принципы лекарственного лечения артериальной гипертензии можно сформулировать в виде трёх тезисов:

• Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.
• Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.
• Нужно использовать препараты длительного действия (12-24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (адельфан) для лечения артериальной гипертензии.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).

Основные показания для терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

Предпочтение такому препарату, как блокаторам кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно. Перед назначением препаратов этого класса следует оценить состояние основных функций миокарда. Так, при брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, оказывающий выраженное отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина. В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз. Следует также учитывать особенности фармакокинетики препаратов (например, верапамил, никардипин, исрадипин, фелодипин, нисолдипин дают выраженный эффект первого прохождения через печень, поэтому их с особой осторожностью назначают при нарушениях её функций; практически все препараты в значительной степени связываются с белками плазмы крови, что следует учитывать при назначении больным с гипопротеинемиями; верапамил, дилтиазем, исрадипин у больных с ХПН применяют в более низких дозах).

Противопоказания для лечения артериальных гипертензий блокаторами

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром слабости синусового узла и блокады сердца (верапамил, дилтиазем), стеноз устья аорты (нифедипины), гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (дигидропиридины), сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем), печёночная и почечная недостаточность.

Побочные эффекты терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

• Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отёки (более характерны для дигадропиридинов).
• Кардиальные: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, более характерное для верапамила и дилтиазема.
• Воздействие на ЖКТ: запоры, поносы, тошнота.

Бета-адреноблокаторы

Антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой бета-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Существуют неселективные бета2-адреноблокаторы, селективные бетах-адреноблокаторы (кардиоселективные). В каждой из этих групп выделяют также препараты с внутренней адреномиметической активностью (снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда в меньшей степени). Необходимо учитывать, что селективность имеет относительное значение - при высокой дозировке кардиоселективность теряется, поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться при назначении бета-адреноблокаторов (сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических артерий), применять бета-адреноблокаторы не рекомендуют независимо от селективности. В последнее время синтезированы бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Клиническое значение этого эффекта заключается в том, что вазодилатация приводит к дополнительному антигипертензивному эффекту, при этом брадикардия менее выражена.

Основные показания терапии артериальных гипертензий адреноблокаторами

Предпочтение бета-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз с сохранённой функцией сердца), тахиаритмиях, экстрасистолиях.

Противопоказания терапии артериальных гипертензий препаратами адреноблокаторами

Блокады сердца, бронхообструктивный синдром, инсулинотерапия с наклонностью к возникновению гипогликемии, дислипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, психогенная депрессия, эректильные дисфункции у мужчин, вариантная стенокардия.

Побочные действия лечения артериальных гипертензий адреноблокаторами

Бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, блокады сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, нарушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ, половые дисфункции, гиперчувствительность, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета, при сочетании с инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами), дислипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

После резкой отмены бета-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием инфаркта миокарда, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы бета-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены - это лица с артериальной гипертензией в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями.

Диуретики

Препараты диуретики для лечения артериальной гипертензии

Основные группы препаратов диуретиков, применяемые при лечении артериальной гипертензии:

• Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипертензии применяют наиболее часто) - диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5-10% ионов натрия.
• Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) - сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15-25% ионов натрия.
• Калийсберегающие диуретики - слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия.
• Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины. Вместе с тем следует помнить, что при лечении диуретиками возможна рефлекторная активация ренинангиотензиновой системы со всеми вытекающими отсюда последствиями (повышением АД, тахикардией и т.д.), что может потребовать отмены препарата.

Основные показания для лечения артериальных гипертензий препаратами диуретиками

При лечении артериальной гипертензии предпочтение диуретикам отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.

Противопоказания терапии артериальных гипертензий диуретиками

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики противопоказаны при тяжёлых формах подагры и сахарного диабета, выраженной гипокалиемии; петлевые - при аллергии на сульфаниламидные препараты; калийсберегающие - при ХПН, гиперкалиемии и ацидозе. При одновременном приёме ингибиторов АПФ калийсберегающие диуретики допустимо использовать лишь в небольших дозах при условии наличия сердечной недостаточности.

Побочные действия терапии артериальных гипертензий препаратами диуретиками

• Общие проявления для всех антигипертензивных средств: головная боль, головокружение.
• Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.
• Особые нарушения: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон).
• Редкие проявления: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототоксичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный нефрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический васкулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

Ингибиторы АПФ

Препараты ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии

По фармакокинетической классификации выделяют две группы препаратов:

• Лекарства в активной форме;
• Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества.

Препараты ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания терапии артериальных гипертензий ингибиторами АПФ

Лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.

Противопоказания для лечения артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ

Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью, митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии), чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), выраженные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии единственной почки, гиперкалиемия, бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ). С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет "прикрыто" уже существующим кашлем). Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.

Побочные действия при лечении артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ

Препараты ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причем у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.

Препараты для лечения гипертензии - блокаторы рецепторов ангиотензина II

Основные показания для лечения артериальной гипертензии препаратами блокаторами:

Эти препараты для лечения артериальной гипертензии предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ.

Противопоказания для лечения препаратами блокаторами артериальных гипертензий:

Аналогичны таковым при назначении ингибиторов АПФ.

Побочные действия при лечении препаратами блокаторами:

Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, кашель.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации

Н.А.Ваулин
Городская клиническая больница №29, Москва

Проблема артериальной гипертензии в мире и в России

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и высоким риском его осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. АГ является самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим уровень сердечно-сосудистой смертности .

Необходимость снижения артериального давления (АД) при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами. Эффективность снижения АД до целевых значений подтверждена результатами крупнейших клинических исследований и увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля АГ. Так, например, метаанализ большого количества проспективных и описательных исследований (61 исследование, 1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%; снижение же САД на 20, а диастолического (ДАД) на 10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза .

Если брать во внимание систему здравоохранения в целом, то выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных клинических испытаний (РКИ), позволяет существенно снизить расходы на лечение АГ, особенно если учесть большую распространенность этого заболевания .

В России гипертонией страдают 30–40% всего взрослого населения и 60–80% лиц старше 60 лет . Важнейшим показателем эффективности антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. Более того, при хорошей переносимости гипотензивной терапии считается целесообразным снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) или поражением почек (наличие микроальбуминурии) рекомендуется снижение АД до уровня менее 130/80 мм рт. ст. .

Несмотря на модифицируемый характер АГ, в США, европейских странах и России целевые уровни АД в реальной клинической практике достигаются далеко не всегда . В настоящее время для достижения целевого АД используют монотерапию и комбинированное лечение.

Каждый из подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не понадобится дополнительно принимать еще один препарат. Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Результаты множества РКИ антигипертензивных средств убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно).

Это вполне закономерно, поскольку препараты одного класса не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), объемзависимые механизмы.

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию. У 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух, а у 25% – трех лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД был достигнут при назначении четырех препаратов, а в 2% случаев потребовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия. На практике на этапе подбора монотерапии до 50% больных АГ прекращают прием антигипертензивных препаратов уже на 1-м году лечения в основном из-за отсутствия или длительности проявления видимого эффекта .

Наконец, именно на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных эффектов за счет более высоких доз. В частности отмечены высокая частота развития гипокалиемии и потребность в применении препаратов калия на фоне лечения тиазидным диуретиком в самом крупном РКИ эффективности антигипертензивных препаратов – ALLHAT .

Существует обоснованное мнение, что в случаях, когда исходный уровень ДАД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст., а ДАД – на 10 мм рт. ст., необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами . Как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE , чем быстрее достигается нормализация АД, тем эффективнее снижается риск сердечно-сосудистых осложнений.

По данным исследования HOT, на момент включения в исследование 59% пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один антигипертензивный препарат принимали лишь 32% больных. Была отмечена четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАДРис. 1. Частота комбинированной терапии в основных исследованиях у больных АГ (%) .

Аналогичные результаты были получены и в Российской программе РОСА. Агрессивная комбинированная терапия АГ, предполагающая назначение до четырех гипотензивных препаратов, позволяла нормализовать АД у 90% и более гипертоников.

Не менее остро стоит вопрос о комбинированной терапии пациентов с 1 и 2-й степенью АГ, число которых составляет до 80% от всех лиц с повышенным АД. У этой категории больных врачи зачастую инициируют монотерапию, которая, к сожалению, неэффективна даже у лиц с незначительно повышенным АД.

Результаты многоцентровых контролируемых исследований (в частности, протокола TOHMS) показали, что все рекомендованные к применению гипотензивные препараты примерно одинаково снижают уровень АД. По сравнению с плацебо это снижение составляет около 11 и 6 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно. Отсюда следует, что у пациентов с САД, превышающим 150 мм рт. ст., рассчитывать на нормализацию АД в условиях монотерапии АГ невозможно.

Таким образом, нормализация цифр АД для большинства пациентов предполагает применение более чем одного антигипертензивного препарата. Это нашло отражение в современных официальных рекомендациях по лечению АГ , где сказано, что терапия больных даже с умеренной АГ может начинаться с двух лекарственных средств или с применения комбинированных лекарственных препаратов. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится неоспоримым, особенно при лечении АГ высокого риска, у больных с поражением почек, у страдающих СД, для которых целевые значения АД ниже. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт. ст. и выше).

У комбинированной терапии есть и недостатки. Это и неудобство для пациента, связанное с приемом нескольких препаратов. Кроме того, комбинированная терапия не всегда дает усиление антигипертензивного эффекта, а напротив, может привести к нарастанию нежелательных явлений. Некоторые из них представлены в табл. 1.

Таблица 1. Неблагоприятные последствия комбинированного применения гипотензивных препаратов

Препарат А	Препарат Б	Неблагоприятные эффекты, усиливаемые препаратом Б
Диуретик	Вазодилататоры	Гипокалиемия
Недигидропиридиновые БКК	B-блокатор	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия
A-блокатор	Диуретик	Гипотония 1-й дозы, постуральная гипотония
ИАПФ	Диуретик	Уменьшение скорости клубочковой фильтрации
ИАПФ	Калийсберегающий диуретик	Гиперкалиемия
Диуретик	B-блокатор	Гипергликемия, дислипидемия
Гидралазин	Дигидропиридиновые АК	Сердцебиение, ишемия миокарда
Дигидропиридиновый АК	A-блокатор	Гипотония
ИАПФ	A-блокатор	Гипотония

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий:

• безопасность и эффективность компонентов;
• вклад каждого из компонентов в ожидаемый результат;
• разные, но взаимодополняющие механизмы действия;
• более высокая эффективность по сравнению с монотерапией каждым из компонентов в отдельности;
• сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия;
• усиление органопротективных свойств;
• воздействие на универсальные механизмы повышения АД;
• уменьшение количества нежелательных явлении и улучшение переносимости.

Комбинированные гипотензивные препараты с фиксированными дозами

Использование гипотензивных препаратов с фиксированными дозами удобно в применении и облегчает выполнение предписанного режима лечения . Кроме того, стоимость таких препаратов может быть ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Идея применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами возникла еще в 1950-е гг., когда впервые было предложено сочетать в одном препарате резерпин или иные производные раувольфии с другими лекарственными средствами . Официальная история применения комбинаций препаратов с фиксированными дозами для лечения АГ началась в 1961 г., когда были созданы два препарата, содержащие в своем составе диуретик. Первый препарат содержал резерпин, дигидролазин и гидрохлоротиазид (ГХТЗ), второй – метилдофу и ГХТЗ.

В 1970-е и начале 1980-х гг. появилось много новых комбинированных препаратов, в которых разные дозы диуретиков сочетались с b-адреноблокаторами (БАБ), агонистами центральных a-адренорецепторов или с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Однако вскоре в связи с появлением новых классов препаратов популярность терапии комбинированными препаратами существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Возобновление интереса к комбинированным средствам связано с появлением фиксированных низкодозовых комбинаций аптигипертензивных препаратов в конце 90-х годов. Это были комбинации, не содержащие диуретик [антагонист кальция (АК) + ИАПФ; дигидропиридиновый АК+БАБ] или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США (VI) было представлено 29 фиксированных комбинаций. Первое время использование в комбинированных препаратов с низкими дозами диуретиков не получило широкого распространения, однако в дальнейшем выбор таких доз стал одним из решающих факторов распространения КПФД при лечении АГ.

К преимуществам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

• простота и удобство приема для пациента;
• облегчение титрования доз;
• простота прописывания препарата;
• повышение приверженности пациентов;
• уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций;
• уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме;
• уменьшение цены.

Однако у фиксированных комбинаций есть и определенные недостатки. Один из них – фиксированность доз препаратов в таблетке, что ограничивает возможность врача маневрировать дозами препаратов, создает трудности при идентификации причины нежелательных явлений и отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов. Кроме того, фиксированный набор комбинаций ограничен и не может в настоящее время обеспечить полную замену произвольных комбинаций. Это относится даже к комбинации ИАПФ и диуретика, хотя на российском рынке таких комбинаций представлено очень много.

Нельзя забывать, что при всех отмеченных преимуществах фиксированных препаратов разнообразие клинических ситуаций в реальной практике диктует необходимость использования и произвольных комбинаций.

Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Наиболее известные и широко распространенные фиксированные комбинации подробнее рассмотрены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты фиксированных антигипертензивных комбинаций

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик: амилорид + ГХТЗ, спиронолактон + ГХТЗ, триамтерен + ГХТЗ (Триампур)	Комбинация была широко распространена в недавнем прошлом. Она позволяет предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время практически не применяется в связи с появлением ИАПФ, которые не только эффективно предупреждают гипокалиемию и гипомагниемию, но и лучше переносятся
Тиазидный диуретик + БАБ: Теноретик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), Лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + ГХТЗ 25 или 50 мг) и Индерид (пропранолол 40 или 80 мг + ГХТЗ 25 мг).	Два наиболее хорошо изученных класса антигипертензивных средств. БАБ нивелирует возможные последствия применения диуретика – тахикардию, гипокалиемию и активацию РААС. Диуретик способен устранить задержку натрия, обусловленную БАБ. Имеются данные, что эта комбинация обеспечивает адекватный контроль АД в 75% случаев. Тем не менее необходимо уточнение длительной безопасности ее применения из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный обмен и сексуальную активность
Диуретик + ИАПФ или блокатор AT-рецепторов (БРА): Капозид (каптоприл 25 или 50 мг + ГХТЗ 15 или 25 мг), Ко-Ренитек (эналаприл 10 мг + ГХТЗ 12,5 мг), Гизаар (лозартан 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг). Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).	Высокоэффективные комбинации, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Частота контроля АГ на фоне приема препаратов этих двух классов повышается до 80%. Блокаторы РААС устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение БРА лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты
ИАПФ+БКК: Лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), Тарка (верапамил ER + трандолаприл – 180/2, 240/1, 240/2, 240/4 мг), Лексель (фелодипин 5 мг + эналаприл 5 мг)	ИАПФ нейтрализуют возможную активацию симпато-адреналовой системы под действием БКК. Наличие венодилатирующих свойств у ИАПФ уменьшает частоту периферических отеков, развивающихся в результате артериолярной дилатации под влиянием БКК. С другой стороны натрийуретическое действие АК создает отрицательный баланс натрия и усиливают гипотензивное действие ИАПФ. Эффективность данной комбинации продемонстрирована в клинических испытаниях.
БКК (дигидропиридиновый) + БАБ: Фелодипин + метопролол в дозах 5 и 50 мг (Логимакс)	Комбинация рациональна с позиции гемодинамического и метаболического взаимодействия. Многочисленные данные свидетельствуют не только о теоретической обоснованности, но и практической ценности комбинации дигидропиридинового БКК и кардиоселективного БАБ

В России наиболее популярна комбинация ИАПФ и диуретика. Как показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей в нашей стране отдают предпочтение сочетанию именно этих препаратов .

Возможно, именно эти два класса препаратов обеспечивают контроль практически всех механизмов повышения АД. На рис. 2 показаны теоретические предпосылки совместного применения этих классов препаратов.

Рис. 2. Механизм действия и особенности сочетания диуретиков с ИАПФ.

Из многочисленных экспериментальных и клинических работ известно, что ИАПФ и диуретик действуют синергично и эффект от такой комбинации выше, чем у каждого из этих препаратов в отдельности. Диуретики, уменьшая объем циркулирующей крови, приводят к компенсаторной активации РААС, что ограничивает их эффективность. Добавление ИАПФ позволяет снизить активацию РААС и тем самым усиливает эффект диуретика. С другой стороны, известно, что ИАПФ менее эффективны при низкорениновой форме АГ. Добавление диуретика в данной ситуации увеличивает активность РААС и обеспечивает повышение эффективности ИАПФ. Совместное использование ИАПФ и диуретика позволяет взаимно нивелировать побочные эффекты обоих препаратов. Диуретики приводят к повышению экскреции калия, тогда как ИАПФ способствуют его задержке, предупреждая тем самым осложнения, свойственные тиазидоподобным диуретикам, и наоборот, диуретики препятствуют развитию гиперкалиемии, вызванной ИАПФ.

Еще одним важным преимуществом применения препаратов, содержащих комбинации фиксированных доз ИАПФ и тиазидного диуретика, является меньшее время от начала терапии до наступления эффекта. При использовании препарата в виде монотерапии нередко у больного и даже врача не хватает терпения дождаться значимых лечебных эффектов. При использовании второго препарата (в частности, ИАПФ) АД снижается быстрее, что способствует соблюдению больными предписанного режима гипотензивной терапии .

Различные комбинации антигипертензивных препаратов отличаются по эффективности и безопасности. Относительные польза и риск комбинированного использования гипотензивных средств двух разных классов изучены на основании анализа данных многоцентрового проспективного эпидемиологического когортного исследования WHI .

После учета многих дополнительных факторов было показано, что комбинированное лечение диуретиком и АК по сравнению с сочетанной терапией диуретиком и БАБ приводило к увеличению риска смерти от ССЗ на 85% (ОР 1,85 при 95% ДИ 1,02–3,36). При исключении из анализа данных о больных СД сочетанное использование диуретика и АК ассоциировалось с еще большим повышением риска смерти от ССЗ по сравнению с комбинацией диуретика и БАБ (ОР 2,16 при 95% ДИ 1,16–4,03). В то же время комбинированное лечение ИАПФ и диуретиком по сравнению с использованием диуретика и БАБ приводило к снижению относительного риска смерти от ССЗ на 13% (ОР 0,87 при 95% ДИ 0,43–1,68).

В конце описания антигипертензивной комбинации ИАПФ + диуретик, необходимо упомянуть о фиксированной комбинации этих классов препаратов. Важным преимуществом применения фиксированной комбинации является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии . Кроме того, использование комбинированного лекарственного средства обходится дешевле, чем одновременное применение его компонентов в виде двух отдельных препаратов. Условия рынка в настоящее время диктуют такую ценовую политику, при которой фиксированные комбинации дешевле, чем компоненты в виде отдельных препаратов.

Особенности нефиксированных комбинаций на примере препарата Энзикс

Именно с применением комбинации ИАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов. Этот проект состоял из многоцентровых исследований ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2 и способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере: эналаприл и индапамид.

При разработке протокола исследователи исходили из следующих фактов.

1. На момент начала работы комбинированные формы в подавляющем большинстве содержали диуретик ГХТЗ, имеющий максимальное диуретическое действие (ненужное при лечении АГ) и наибольшее число побочных реакций. С этой точки зрения гораздо предпочтительнее выглядит индапамид, как препарат, имеющий минимальное воздействие на метаболизм, а также продемонстрировавший в клинических исследованиях способность оказывать органопротекторное действие и эффективно снижать массу миокарда левого желудочка (ЛЖ).

2. На рынке имелась только одна фиксированная комбинация ИАПФ (периндоприла) с индапамидом. Однако изначальная концепция применения крайне малых доз обоих препаратов (ИАПФ и диуретика) привела к тому, что гипотензивная эффективность оказалась низкой, что сузило возможности этого препарата. Для эффективного лечения АГ потребовалось увеличение доз, что естественно привело к увеличению стоимости лечения.

Эфективность антигипертензивной терапии необходимо оценивать не только по способности достижения целевого АД, но и с позиций вероятности неблагоприятных метаболических эффектов. Это в полной мере касается и комбинированной терапии. Уместно подчеркнуть, что компоненты препарата Энзикс в этом отношении не вызывают опасений. Эналаприл, как показывают исследования, метаболически нейтрален, а индапамид занимает особое место среди диуретиков. В рекомендуемых дозах (1,5–2,5 мг в сутки) он не только обеспечивает адекватный антигипертензивный эффект, но и является метаболически нейтральным. Доказано, что индапамид не вызывает гипокалиемии, изменений в углеводном и липидном профиле . Убедительное свидетельство метаболической нейтральности индапамида получено в результате проведения метаанализа трех исследований, включивших в общей сложности 1195 пациентов. По итогам лечения ретардной формой индапамида в течение 9–12 мес влияния на углеводный и липидный профиль, а также уровень мочевой кислоты не выявлено .

Помимо мочегонного эффекта индапамид оказывает вазодилатирующее действие за счет снижения содержания натрия в стенке артерий, регулирования поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов, а также увеличения синтеза простагландина Е2 в почках и простациклина в эндотелии . Таким образом, индапамид, оказывая более выраженное по сравнению с другими диуретиками прямое действие на сосуды, влияет на эндотелиальную функцию. Он оказывает и антиоксидантное действие, повышая биодоступность NO и уменьшая его разрушение . Более того, в исследовании LIVE доказана способность терапии индапамидом вызывать регресс гипертрофии миокарда ЛЖ .

В открытом исследовании ЭПИГРАФ-1 принимали участие врачи 38 поликлиник из 17 городов России . Всего были включены 550 больных АГ 2–3-й степени (исходное САД выше 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и с симптоматической АГ. В начале лечения больным назначали комбинацию эналаприла и индапамида. Доза индапамида была постоянной – 2,5 мг, а доза эналаприла варьировала в зависимости от исходного уровня АД. Врачи имели возможность коррекции доз в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 4 нед. В результате лечения больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось добиться существенного снижения САД и ДАД. При этом у 70% пациентов удалось достичь целевого уровня АД (Рис. 3. Основные результаты исследования ЭПИГРАФ-1. Эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом у больных стабильной АГ.

В исследовании ЭПИГРАФ-2 принимали участие 30 медучреждений, которые включили 550 больных, страдавших гипертонической болезнью или вторичной АГ почечного генеза с уровнем АД выше 160/90 мм рт. ст. Средний возраст обследованных составил 55,3±0,4 лет, среди наблюдавшихся было 58% женщин и 42% мужчин. Исходные значения АД составили в среднем 174,1 и 100,6 мм рт. ст., АГ 2-й степени отмечалась у 82%, АГ 3-й – у 18% пациентов. Всем больным назначали индапамид в дозе 2,5 мг/сут. Затем всех больных в зависимости от степени САД разделили на 3 группы. В 1-й группе (124 пациента) САД составило 160–170 мм рт. ст., во 2-й (328 больных) – 170–180 мм рт. ст., в 3-й (98 больных) более 180 мм рт. ст. Пациентам 1-й группы назначали эналаприл в дозе 5 мг/сут, 2-й – 10, в 3-й – 20 мг/сут. При невозможности достичь целевых уровней АД, дозы эналаприла увеличивались, что потребовалось у 22% больных.

В итоге средняя суточная дозировка эналаприла к окончанию исследования составила 15,2 мг в комбинации с индапамидом в дозе 2,5 мг. В ходе исследования в целом по группе САД снизилось со 174,1±19,6 до 137,3 мм рт. ст., что соответствует 20,4% от исходного (рПри анализе случаев, когда в результате лечения уровень АД нормализовался, некоторые преимущества имела группа пациентов, получавших Энзикс (72,5%), в сравнении с группой контроля (66,7%). И это несмотря на то, что САД в «опытной» группе было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в контрольной. Если же суммировать общее число больных, положительно отреагировавших на лечение, то к окончанию наблюдения оно достигло 82,4% в среднем по группе, принимавшей Энзикс, причем среди пациентов с АГ 1-й степени эта величина составляла 89,8%, а у больных с АГ 2-й степени – 77,2%. Комбинированную терапию эналаприлом и индапамидом пациенты переносили хорошо: побочные явления выявлены у 45 (8,1%) больных, причем преобладали симптомы, связанные с чрезмерным снижением АД (5,4%), и лишь у 15 (2,7%) пациентов отмечен сухой кашель, вызванный приемом эналаприла. Таким образом, были отмечены высокая эффективность комбинации эналаприла с индапамидом, хорошая переносимость лечения.

Для того чтобы ответить на вопрос, насколько быстро появлялись различия по уровню АД, был проведен анализ динамики САД на 4-й (стартовые дозы препаратов) и 14-й неделях, после титрования и подбора доз. Эти данные представлены на рис. 4. Как видно, уже на 4-й неделе лечения пациенты, получавшие комбинацию эналаприла с индапамидом, имели преимущество в снижении САД.

Рис. 4. Изменение САД (при офисном измерении) в процессе лечения больных АГ в исследовании ЭПИГРАФ-2.

В заключение необходимо представить еще один немаловажный аспект лечения больных АГ это стоимость лечения (рис. 5).

Рис. 5. Затраты на лечение больных АГ (в расчете на одного пациента в месяц) в группах активного лечения (Энзикс) и контроля.

На рис. 5 представлены затраты на лечение больных АГ в основной и контрольной группах (по ценам в аптеках Москвы на момент проведения исследования). Как видно, «общепринятое» лечение АГ по крайней мере в Москве и Московской области, с применением современных БАБ, диуретиков, БКК и в меньшей степени агонистов имидазолиновых рецепторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II обходилось, по результатам исследования ЭПИГРАФ-2, в 372 руб. на одного пациента в месяц. При альтернативной терапии Энзиксом стоимость лечения больных с АГ 1-й степени снижается более чем вдвое – до 182 руб. в расчете на одного больного в месяц. Затраты на лечение одного пациента с более тяжелой АГ 2-й степени составляют лишь 215 руб. в месяц в расчете на одного пациента, что соответствует 57% от стоимости общепринятого лечения АГ. Эти цифры получаются, несмотря на использование более высоких дозировок Энзикса (в половине случаев 20 мг/сут эналаприла + 2,5 мг/сут индапамида = Энзикс дуо и в другой половине случаев эналаприл 40 мг/сут + индапамид 2,5 мг = Энзикс дуо форте) при лечении больных более тяжелой АГ 2-й степени.

Заключение

Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида позволяет более быстро снижать уровень САД и достоверно уменьшать число пациентов с гипертрофией ЛЖ. В реальной клинической практике улучшает качество жизни больных с АГ и уменьшает число госпитализаций. Нефиксированная комбинация позволяет добиться адекватного контроля АД у большей части пациентов, при этом подобная терапия обходится дешевле, т.е. экономически выгодна. Присутствие двух антигипертензивных препаратов в одном двойном блистере, безусловно, будет способствовать повышению приверженности лечению, а три различные дозировки Энзикса – адекватному подбору доз у больных с разной степенью повышения АД. Данная комбинация вполне обоснованно занимает достойное место в ряду современных комбинированных препаратов для лечения АГ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; (4): 45–50.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age–specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–13.
3. MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension: can better care cost less? JAMA 2004; 291: 1850–56.
4. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2002; (1): 5–9.
5. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2004; 3 (3): 105–20.
6. Ратова Л.Г., Чазова И.Е. Нефропротективный эффект антигипертензивной терапии: исследование ИРИС. Cons. Med. 2004; Прил. (Вып. 2): 3–7
7. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2003; 2 (4): 159–64.
8. Major utcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–97.
9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertens 2003; 4 (2): 1206–52.
10. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022–31.
11. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755–62.
12. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии. Российский университет дружбы народов. Клинич. фармакол. и тер. 2001; 10 (3).
13. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
14. L. History of fixed-dose combination therapy for hypertension . Arch Intern Med 1997; 157: 1044.
15. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Белоусов Д.Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России. Качествен. клин. практ. 2004; 1: 17–27.
16. Chah SU, Anjum S, Littler WA. Use of diuretics in cardiovascular disease: hypertension. Postgrad Med J 2004; 80: 271–6.
17. Wassertheil–Smollet S, Psaty B, Greenland P, et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004; 292: 2849–59.
18. Sisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990; 150: 1881–4.
19. Leonetti G, Rappelli A, Salvetti A et al. Long-term effects of indapamide: final results of a two-year Italian multicenter study in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990; 65: 67–71.
20. Harrower ADB, McFarlane G, Donnelly T et al. Effect of inda-pamide on blood pressure and glucose tolerance in non-insulin-dependent diabetes. Hypertension 1985; 7 (Suppl. II): 161–3.
21. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertention. Drug Safety 2001; 24: 1155–65.
22. Mironneau J. Indapamide-induced inhibition of calcium movement in smooth muscles. Am J Med. 1988; 84 (Suppl. IB): 10–4.
23. Schini VB, Dewey J, Vanhoutte PM. Related effects of inda-pamide on endothelium – dependent relaxations in isolated canine femoral arteries. Am J Card 1990; 65 (17): 6H–10H.
24. Gosse PH, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with inda-pamide SR 1,5 mg versus Enalapril 20 mg: LIVE study. J Hyper-tens 2000; 18: 1465–75.
25. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. От имени рабочей группы исследования ЭПИГРАФ. Эналаприл плюс индапамид в лечении стабильной артериальной гипертонии: оценка эффективности и безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии (Эпиграф). Первые результаты Российского многоцентрового исследования. Сердце. 2005; 2 (4): 3–7.
26. Беленков Ю.Н. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ–2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 . Сердце. 2005; 4 (5): 277–86.

Страница 39 из 102

Эссенциальная гипертония

Назначение гипотензивных средств при лечении гипертонической болезни I стадии (лабильная, невысокая гипертония) не всегда обязательно. Хороший эффект может быть получен при проведении общих мероприятий, включающих легкое ограничение потребления соли, уменьшение избыточной массы тела, регулярную физическую нагрузку при исключении других факторов риска развития гипертонической болезни, а также назначении седативных средств и транквилизаторов.
Основной принцип лечения стабильной гипертонии II и III стадий заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных трех групп: диуретиков, адреноблокаторов и вазодилататоров (схема 12).
Назначение диуретиков считается основой гипотензивной терапии, особенно в тех случаях, когда задержка жидкости в организме является ведущим механизмом развития гипертензии. Поскольку диуретики устраняют основные гемодинамические сдвиги, наблюдаемые при гипертонии (незначительное снижение сердечного выброса, падение периферического и почечного сосудистого сопротивления), эти средства обоснованно считаются препаратами первой ступени. У половины всех больных гипертонией они способны снизить диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст, При необходимости назначения других гипотензивных препаратов лечение диуретиками должно быть продолжено с целью предупреждения задержки жидкости в организме, которую вызывают периферические вазодилататоры и большинство адреноблокирующих препаратов.

Выбор препарата второй ступени делается на основании его индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов, так как все адренергические блокаторы способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст. у 80% больных гипертонией. p-Блокаторы наиболее удобны, так как дают наименьшее количество побочных реакций (при отсеве больных с явными противопоказаниями). Больным, которые не могут принимать (бета-блокаторы, назначают симпатолитики клонидин или празозин.
Гипотензивные препараты действуют в межклеточных пространствах и мембранах, поэтому их концентрации в плазме могут не совпадать с продолжительностью гипотензивного эффекта. Показано, что резерпин и гуанетидин достаточно давать 1 раз в день (на ночь), а клонидин, метилдопу, празозин, пропранолол и гидралазин - 2 раза в день.
Препаратами третьей ступени являются вазодилататоры, хотя с равной степенью эффективности могут применяться празозин и клонидин, если вторым препаратом является В-блокатор. Правильным считается сочетание препаратов с различным механизмом действия.
В зависимости от исходных гемодинамических показателей препаратами первой ступени могут быть бета-блокаторы (гиперкинетический тип
кровообращения). Это также касается больных с высоким или нормальным уровнем ренина в плазме, у которых вазоконстрикторный механизм считается преобладающим в развитии гипертензии. При низком уровне ренина назначаются диуретики. Однако определение концентрации ренина в крови бывает затруднительно. В этих случаях можно, не определяя активности ренина, начинать лечение пропранололом всех больных, за исключением пожилых и тех, у кого наблюдаются сердечная недостаточность, брадикардия или в анамнезе имеется бронхиальная астма. АД снижается или нормализуется у тех, у кого отмечалась высокая или нормальная активность ренина плазмы. Если же АД остается высоким, то вместо пропранолола применяется диуретик. Таким способом можно добиться нормализации АД в 85% случаев. Только в 15% случаев приходится прибегать к таким средствам, как гидралазин, метилдопа, клонидин, резерпин или гуанетидин. Возможные комбинации гипотензивных средств представлены на схеме 13.

Схема 13
Возможные комбинации различных гипотензивных средств (по Фрайсу)

В-"Блока-тор

Празозин

Резерпин

Неиз- вестно

Метилдо-па

Клонидин

Гидрала-зин

Воз-мож-но

Верапа-мил

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Нифеди-пин

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Неиз- вестно

Капто-прил

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Минокси-дил

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Неиз- вестно

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Гуанети-дин

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Воз-мож-но

Празо-зин

Резер-пин

Мети-лдопа

Клони-дин

Гидра-лазин

Вера-памил

Гуане- тидин

Наиболее частой причиной неэффективности гипотензивной терапии (кроме случаев нерегулярного приема лекарств) является гиперволемия, что может наблюдаться при неадекватной терапии диуретиками или при избыточном потреблении соли с пищей. В редких случаях резистентность к терапии возникает из-за чрезмерно энергичного диуреза, в результате которого уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, что активирует ренин и катехоламины. Это чаще наблюдается при солевом истощении у больных с интерстициальным почечным поражением. Основные причины развития резистентности к гипотензивным препаратам представлены ниже.
Причины отсутствия эффекта от гипотензивной терапии
(по Каплану)

1. Неадекватный выбор препарата, его дозы и нерегулярный прием лекарств:
2. Малые дозы.
3. Неподходящая комбинация.
4. Быстрая инактивация (гидралазин, пропранолол).
5. Антагонизм с другими препаратами:

а) симпатомиметиками,
б) антидепрессантами,
в) стероидными гормонами,
г) эстрогенами.

1. Сопутствующие заболевания:
2. Почечная недостаточость.
3. Реноваскулярная гипертензия.
4. Феохромоцитома.
5. Гиперволемия:
6. Неадекватный диуретик.
7. Избыточное потребление соли.
8. Задержка жидкости из-за уменьшения АД.
9. Прогрессивное почечное поражение.
10. Гиповолемии повышение содержания ренина вазоконстрикция:
11. Почечное солевое истощение.
12. Агрессивная (чрезмерная) диуретическая терапия.

Имеются особенности в лечении артериальной гипертонии при некоторых сопутствующих заболеваниях и осложнениях.
При почечной недостаточности гипертензия может возникать из-за избыточного объема жидкости, накапливающейся в организме. Большинство таких больных успешно лечат ограничением потребляемой соли и диуретиками. При повышении содержания креатинина в плазме тиазидные диуретики неэффективны и требуется применение больших доз фуросемида. При этой терапии потребление соли можно не ограничивать до слишком низкого уровня. В случаях резистентной гипертензии, вызванной высоким уровнем ренина в плазме, назначают бета-блокаторы. Дозы могут быть такими же, что и при нормальной функции почек. При необходимости назначения третьего препарата может быть полезен миноксидил. Возможно назначение клофелина, метилдопы, резерпина.
Больным с сердечной недостаточностью не следует назначать препараты, снижающие сердечный выброс. Показаны салуретики в сочетании с калий-сберегающими диуретиками на фоне диеты, обогащенной калием. Может быть полезен празозин благодаря его способности расширять вены и уменьшать преднагрузку.
При эффективной гипотензивной терапии у больных с ишемической болезнью сердца в большинстве случаев проявляется коронарная недостаточность. При сопутствующей стенокардии и нарушениях ритма сердечных сокращений бета-блокаторы должны быть препаратами первого выбора. Предполагают, что лечение В-блокаторами предупреждает развитие инфаркта миокарда.
Диуретики могут ухудшать состояние больных сахарным диабетом из-за истощения в организме запасов калия. При декомпенсации диабета следует избегать назначения В-блокаторов.
Благодаря седативному эффекту бета-блокаторы могут быть полезны больным с повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью. Однако в больших дозах бета-блокаторы могут вызывать кошмарные сны и галлюцинации.
Учитывая меньшую реактивность барорецепторов больных преклонного возрастание следует назначать препараты, которые могут вызывать постуральную гипотензию. Начинают лечение с ограничения соли и назначения тиазидных диуретиков. Можно пользоваться и другими препаратами, кроме гуанетидина. Дозы препаратов должны наращиваться медленно, чтобы предотвратить чрезмерное падение АД. При депрессии следует избегать применения резерпина, метилдопы и клонидина.

Гипертонический криз

Резкие и внезапные подъемы АД, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. Быстрое повышение диастолического давления (более 140 мм рт. ст.) создает реальную угрозу развития энцефалопатии вследствие срыва компенсаторной вазоконстрикции церебральных сосудов при выраженном гемодинамическом «ударе». В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.). Средствами первого выбора в этих ситуациях являются быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат), ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) (табл. 16, 17).

Таблица 16

Лекарственные средства для лечения гипертонического криза

Действие

Препарат

максимум

продол-жи- тельность

Побочные действия

Противо- показания

Нитропруссид

В/в капельно - 50-100 мкг в 250-500 мл 5% Г

Тошнота, накопление тиоцианатов при почечной недостаточности

Коарктации аорты, артериовенозный шунт

Диазоксид

В/в болюсом - 300 мг

Тахикардия, тошнота, покраснение кожи, гипергликемия, снижение тонуса матки

Расслаивающая аневризма аорты, сердечная недостаточность, азотемия

Фуросемид

В/в, в/м - 20-40 мг

При частых назначениях потеря слуха

Выраженная потеря солей, хронический волчаночный нефрит

Клофелин

В/в медленно - 0,1-0,2 мг (1,0-2,0 мл 0,01% раствора в 10-20 мл Ф); в/м - 0,1 мг внутрь п/я - 0,3 мг

3-6 мин 30-60 мин 20-30 мин

10-20 мин 20-30 мин 60 мин

Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость.

Сердечная недостаточность, депрессия

Пентамин

В/в медленно - 0,2-0,5- 0,75 мл в 20 мл 5% Г или Ф; в/м - 0,3-1,0 - 5% раствора

Ортостатический коллапс, парез кишечника, острая атония мочевого пузыря с анурией

Пожилой возраст, кровотечение, острый инфаркт миокарда, хирургические вмешательства, предродовый период, почечная недостаточность

Гидралазин Аминазин

В/в медленно - 50 мг в 500 мл 5% Г; 20-30 кап./мин В/в - 1-2 мл 2,5% раствора

5-10-20 мин

Тахикардия, тошнота, слабость, головная боль Угнетение дыхательного центра, тахикардия, коллапс, аллергические реакции

Расслоение аневризмы, стенокардия, митральные пороки Выраженный атеросклероз церебральных сосудов, коматозные состояния, травма мозга

В/в - 6-12 мл 0,5% раствора

Падение минутного выброса сердца

Резерпин

В/м - 0,5-5,0 мг

Сонливость, сопор, обострение язвенной болезни, острое желудочно-кишечное кровотечение, набухание слизистой

Кровоизлияние в мозг; прием барбитуратов, анестетиков; беременность

В/в - 250-1000 мг

Сухость во рту, сонливость

Феохромоцитома

Препарат

Способ введения, доза препарата

Действие

Побочные действия

Противопоказания

максимум

продол-жи- тельность

Сульфат магния

В/в медленно или в/м 10- 20 мл 25% раствора

Паралич дыхательного центра

Примечание. Г - раствор глюкозы, Ф - физиологический раствор, в/в - внутривенное, в/м - внутримышечное введение лекарства, п/я - под язык.

Таблица 17
Фармакотерапия осложненного гипертонического криза

Осложнения	Лекарственное средство	Противопоказания	Осложнения	Лекарственное средство	Противопоказания
Энцефалопатия, эклампсия, отек мозга	Нитропрус-сид, изосорбид динитрат, диазоксид, арфонад, фуросемид, бензогексоний, аминазин, магния сульфат, дибазол, диазепам, нифедипин	Резерпин, гидралазин	Почечная недостаточность Расслаивающая аневризма аорты При беременности	Гидралазин, фуросемид, допегит Нитропруссид, арфонад Гидралазин, фуросемид, допегит	Диазоксид, арфонад Диазоксид, гидралазин Ганглиоблокаторы, резерпин
Застойная сердечная недостаточность, отек легких	Нитропрус-сид, изосорбит динитрат, фуросемид, пентамин, нифедипин	Гидралазин, диазоксид, клофелин

Введение нитропруссида и арфонада обычно проводят тяжелым больным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс. Угроза интоксикации тиоцианидами при использовании больших доз нитропруссида может быть предотвращена введением гидроксикобаламина. При менее тяжелых кризах внутривенное введение диазоксида вызывает эффективное и надежное снижение АД.
Для лечения преэклампсии широко применяется внутримышечное введение гидралазина. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто необходимо введение в вену фуросемида.
Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как гипотензивное действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, при атеросклерозе церебральных сосудов усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови. Аминазин с осторожностью назначают, чтобы снять рвотные рефлексы и уменьшить возбуждение.
Для снятия судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят раствор сульфата магния. Препарат показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл внутривенно).
При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение дибазола. Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертонических кризов, так как его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно. То же самое можно сказать и по поводу инъекций папаверина гидрохлорида, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо влияющих на системное АД.
При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин). Для уменьшения гиперволемии прибегают к внутривенному введению фуросемида. При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс (гидралазин, диазоксид, клофелин, (-блокаторы).
Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдается препаратам, усиливающим почечный кровоток (гидралазин, допегит). Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).
Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами: нитропруссидом или арфонадом, эффекты которых направлены на снижение пред- и постнагрузки. Вазодилататоры диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце, противопоказаны. При фармакотерапии осложненного гипертонического криза в последнее время рекомендуют антагонисты Са++: нифедипин и верапамил. При этом применяют нифедипин (коринфар, адалат) по 5-10 мг в капсулах внутрь, под язык или в клизме, эффект наступает через 10-15 мин. В отличие от диазоксида нифедипин не вызывает резкого снижения АД и нарушения регуляции мозгового кровообращения и в отличие от бета-блокаторов может быть эффективным при низкорениновой гипертонии. Аналогично для лечения кризов используется верапамил (изоптин).
При лечении гипертонического криза, не осложненного развитием энцефалопатии, сердечной или почечной недостаточностью, выбор препаратов делают с учетом гемодинамического типа кровообращения. При гиперкинетическом типе с выраженным подъемом систолического давления (сердечного выброса) и невысоким диастолическим давлением показаны препараты, уменьшающие сердечный выброс и периферическую вазоконстрикцию (P-блокаторы, симпатолитики, ганглиоблокаторы). Высокое диастолическое давление при сравнительно низком систолическом, наблюдающееся при гипокинетическом типе кровообращения, может отражать слабость сердечной мышцы. Поэтому преимущество должно быть отдано препаратам, улучшающим гемодинамические условия работы сердца: артерио-венозным дилататорам, диуретикам, ганглиоблокаторам. В ряде случаев необходимо назначение сердечных гликозидов. При эукинетическом типе кровообращения используют внутримышечно сульфат магния, дибазол, а внутривенно - пентамин.
Во всех случаях после купирования криза необходимо начать комбинированную гипотензивную терапию с приемом препаратов внутрь сразу в достаточно больших дозах, а не так, как рекомендуется при стабильной неугрожающей гипертонии.

Симптоматические гипертензии

Артериальные гипертензии при заболеваниях почек. Повышение АД при остром гломерулонефрите непосредственно связано с олигурией, задержкой жидкости в организме и гиперволемией. Поэтому первой лечебной мерой при остром гломерулонефрите является ограничение потребления жидкости и поваренной соли. Полное прекращение приема воды и пищи в течение 24 ч показано больным (обычно это дети), у которых возник застой в легких. Нередко только такая мера вызывает быстрое увеличение диуреза. Если к концу суток диурез достигает 1 л и нет признаков нарастающего повреждения почек, то диету расширяют до 1500 мл жидкости, 2,9 г соли и нормального количества белка. При меньшем суточном диурезе количество принимаемой жидкости ограничивают до 400 мл плюс количество воды, равное объему выделенной за предыдущие сутки. Потребление соли не должно превышать 1,3 г, белка - 0,5 г/кг массы тела в сутки. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин и острая азотемия являются показаниями к назначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы, при необходимости до 200 мг 3-4 раза в день. Тяжелобольным фуросемид вводят внутривенно, не опасаясь нефротоксических реакций. Быстрому выведению соли и воды может способствовать прием внутрь 70% раствора сорбита до появления поноса. Таким путем удается за несколько часов снизить массу тела больного на 3-5 кг и устранить часто развивающуюся гиперкалиемию. В случаях гипертонической энцефалопатии АД должно быть снижено с помощью быстродействующих гипотензивных веществ, преимущественно периферических вазодилататоров (гидралазин, диазоксид). В последующем переходят к пероральному приему гипотензивных средств по обычной схеме.
У больных с хроническими поражениями почек (гломеруло- и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, дистрофии почек) артериальная гипертония наблюдается как при явлениях хронической почечной недостаточности, так и без нее.
Больные, у которых скорость клубочковой фильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержка продуктов азотистого обмена, должны получать гипотензивную терапию, аналогичную применяемой при гипертонической болезни. При хронической почечной недостаточности скорость клубочковой фильтрации у больных колеблется от 40-30 до 15 мл/мин. Для лечения таких больных еще не используется гемодиализ. Большое внимание в их лечении уделяется диете: суточное потребление белка не должно превышать 20-40 г, а поваренной соли 3-4 г. Бессолевая диета в этом случае рекомендуется, так как у больных с хронической почечной недостаточностью нередко отмечается неспособность удерживать натрий, поэтому при резком ограничении соли может возникнуть солевой и водный дефицит, уменьшение объема циркулирующей плазмы, способствующее дальнейшему понижению скорости клубочковой фильтрации и нарастанию азотемии.
При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/л тиазидовые диуретики и близкие им соединения становятся неэффективными. Не рекомендуется назначать также калий-сберегающие диуретики. Препаратами выбора являются фуросемид и этакриновая кислота. Синдром потери солей - противопоказание к любой терапии диуретиками.
При устойчивой гипертензии в стадии почечной недостаточности применяется комбинация мощных диуретиков с В-блокаторами в достаточно больших дозах (пропранолол - до 1 г/сут). Дозы клонидина и допегита должны быть снижены из-за повышения риска развития побочных явлений. Показана комбинация вазодилататоров с В-блокаторами (гидралазин - 10-50 мг 4 раза в сутки, диазоксид - 100-200 мг/сут, пропранолол - 160-800 мг/сут, миноксидил - до 40 мг/сут, празозин - до 7,5 мг 4 раза в сутки). Следует учитывать, что при снижении АД ниже 160/90 мм рт. ст. у больных с хронической почечной недостаточностью возможно падение клубочковой фильтрации и ухудшение функции почек. При явной почечной недостаточности о явлениями сердечной недостаточности строфантин и его аналоги противопоказаны, а дигоксин, целанид и другие средства назначаются в меньших дозах. Необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови, а также величину диуреза. В конечной стадии почечной недостаточности, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 10 мл/мин и неэффективны многие лекарственные средства, прибегают к гемодиализу. В междиализный период используют те же средства, что и ранее. Последней возможностью устранения рефрактерной к лечению, тяжело протекающей или злокачественной гипертензии является двусторонняя нефрэктомия или искусственная эмболия почечных артерий.
Лечение реноваскулярной гипертонии обычно осуществляется хирургическим путем или с помощью катетерной дилатации сосуда, реже с помощью лекарственных средств и диеты. Больные должны потреблять около 60-90 ммоль натрия, или 3,5-5,5 г поваренной соли, в день. Подбор гипотензивных препаратов производится так же, как и при гипертонической болезни. В средних и тяжелых случаях назначаются три препарата (диуретик, p-адреноблокатор, периферический вазодилататор). Отмечается высокая эффективность каптоприла. Присоединение почечной недостаточности исключает возможность применения тиазидовых или калийсодержащих диуретиков. Фуросемид и этакриновая кислота применяются прерывисто вместе с гидралазином, миноксидилом или каптоприлом. Особенно большое значение придается лечебному питанию. В самых тяжелых случаях прибегают к гемодиализу, пересадке почки.
Эндокринные формы артериальной гипертензии. При альдостеронизмеме, вызванном опухолью, производится резекция надпочечника с удалением опухоли. Предоперационная подготовка включает в себя 4-6-недельное лечение спиронолактоном по 200 мг/сут, что обычно способствует нормализации АД и устранению выраженных метаболических нарушений. Длительно действующие симпатолитики (резерпин, гуанетидин) следует отменять не позже чем за 3 нед. до операции.
При двусторонней гиперплазии надпочечников операция нецелесообразна. Больным назначается спиронолактон в среднем по 300-400 мг/сут или больше в течение 1 мес, затем доза снижается до 200-100 мг в день на длительный период. При плохой переносимости спиронолактон с успехом может быть заменен амилоридом (ежедневное увеличение дозы до 40 мг/сут, разделенных на два приема).
При гипертензивном кризе у больных с феохромоцитомой следует приподнять головной конец кровати под углом 45° (ортостатическое снижение давления) и затем внутривенно ввести 5 мг фентоламина (5 мг сухого препарата в ампуле разводят перед употреблением в 1 мл воды); инъекцию необходимо повторять каждые 5 мин до снижения давления. Если после введения 5-10 мг фентоламина АД существенно не понизится (на 35/20 мм рт. ст. и больше в течение 2 мин), то диагноз феохромоцитомы становится весьма сомнительным. После стабилизации АД на умеренном уровне фентоламин вводится внутривенно по 2,5-5 мг каждые 2-4 ч, пока не будут назначены длительно действующие средства. В случаях, когда криз сопровождается резкой синусной тахикардией или тахиаритмией, в вену вводят 1-2 мг пропранолола гидрохлорида в течение 5-10 мин. Вместо фентоламина можно применять а - блокатор тропафен, который при кризе вводится внутримышечно по 20-40 мг или внутривенно по 10-20 мг (1-2 мл 1 % раствора). Кроме а-адреноблокаторов и нитропруссида натрия, все другие быстродействующие гипотензивные средства при феохромоцитоме неэффективны.
Лечение неоперабельных больных (или подготовка к операции) включает в себя использование длительно действующих а - адреноблокаторов (феноксибензамин гидрохлорид - 40-200 мг/сут в два приема). При синусной тахикардии или аритмии присоединяют пропранолол (20-60 мг/сут).
Особенно активное лечение должно проводиться при злокачественной гипертонии. В этих случаях всегда назначается комбинация средств, включающая в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (метилдопа или клофелин), а также гуанетидин, вазодилататор (гидралазин, миноксидил).

Лекарственное средство	Показания
Диуретики*	Пожилой возраст. Негроидная раса. Сердечная недостаточность. Ожирение
Блокаторы кальциевых каналов длительного действия	Пожилой возраст. Негроидная раса. Стенокардия. Аритмии (например, мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия). Изолированная систолическая гипертензия у пожилых (дигидроперидины)*. Высокий риск ПВС (не дигидроперидины)*
Ингибиторы АПФ	Молодой возраст. Европеоидная раса. Левожелудочковая недостаточность вследствие систолической дисфункции*. Сахарный диабет 1-го типа с нефропатией*. Тяжелая протеинурия вследствие хронических заболеваний почек или диабетического гломерулосклероза. Импотенция при приеме других препаратов
	Молодой возраст. Европеоидная раса. Состояния, при которых показаны ингибиторы АПФ, но пациенты их не переносят из-за кашля. Сахарный диабет 2-го типа с нефропатией
b-Адреноблокаторы*	Молодой возраст. Европеоидная раса. Стенокардия. Мерцательная аритмия (для контроля частоты желудочкового ритма). Эссенциальный тремор. Гиперкинетический тип кровообращения. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Пациенты после ИМ (кардиопротективный эффект)*

1 Данный взгляд на лечение артериальной гипертензии расходится с современными представлениями. Например, прием тиазидных диуретиков повышает риск возникновения сахарного диабета у больных АГ.

*Снижают заболеваемость и смертность, по данным рандомизированных исследований. Противопоказаны при беременности. + b-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Если начальный препарат неэффективен или плохо переносится из-за побочных эффектов, можно назначить другой. Если начальный препарат частично эффективен и переносится хорошо, возможно увеличение дозы или добавление второго препарата с другим механизмом действия.

Если начальное АД > 160 мм рт. ст., чаще всего назначают второй препарат. Наиболее эффективны комбинации диуретика с b-адреноблокатором, ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и комбинация блокатора кальциевых каналов с ингибитором АПФ. Определены необходимые комбинации и дозы; многие из них выпускают в одной таблетке, что улучшает фармакодинамику. При тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии могут потребоваться три или четыре препарата.

Гипотензивные средства для пациентов высокого риска

Сопутствующее заболевание	Класс лекарственных препаратов
Сердечная недостаточность	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. бета-адреноблокаторы. Калийсберегающие диуретики. Другие диуретики
Перенесенный ИМ	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Калийсберегающие диуретики
Факторы риска сердечнососудистой патологии	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы кальциевых каналов
Сахарный диабет	бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Блокаторы кальциевых каналов
Хронические заболевания почек	Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Риск повторного инсульта	Ингибиторы АПФ. Диуретики

Достижение адекватного контроля часто требует увеличения или изменения лекарственной терапии. Необходимо подбирать или добавлять лекарства до того момента, пока будет достигнуто необходимое АД. Успех достижения приверженности лечения пациентом, особенно учитывая тот факт, что необходим пожизненный прием препаратов, напрямую влияет на контроль АД. Большое значение в достижении успеха имеют обучение, сопереживание и поддержка.

Комбинации лекарственных средств, применяемые для лечения артериальной гипертензии

	Лекарственное средство	Допустимые дозы, мг
Диуретик/диуретик	Триамтерен/гидрохлоротиазид	37,5/25, 50/25, 75/50
	Спиронолактон/гидрохлоротиазид
	Амилорид/гидрохлоротиазид
бета-адреноблокатор	Пропранолол/гидрохлоротиазид
	Метопролол/гидрохлоротиазид
	Атенолол/хлорталидон
	Надолол/бендрофлуметиазид
	Тимолол/гидрохлоротиазид
	Пролонгированный пропранолол/ гидрохлоротиазид	80/50,120/50,160/50
	Бисопролол/гидрохлоротиазид	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
бета-адреноблокатор	Гуанетидин/гидрохлоротиазид
	Метилдопа/гидрохлоротиазид	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Метилдопа/хлортиазид
	Резерпин/хлортиазид	0,125/250,0,25/500
	Резерпин/хлорталидон	0,125/25,0,25/50
	Резерпин/гидрохлоротиазид	0,125/25,0,125/50
	Клонидин/хлорталидон	0,1/15,0,2/15,0,3/15
Ингибитор АПФ	Каптоприл/гидрохлоротиазид	25/15,25/25,50/15,50/25
	Эналаприл/гидрохлоротиазид
	Лизиноприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Фозиноприл/гидрохлоротиазид
	Хинаприл/гидрохлоротиазид	10/12,5,20/12,5,20/25
	Беназеприл/гидрохлоротиазид	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Моэксиприл/гидрохлоротиазид
Блокатор рецепторов ангиотензина II	Лозартан/гидрохлоротиазид
	Валсартан/гидрохлоротиазид	80/12,5,160/12,5
	И бесартан/гидрохлоротиазид	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Кандесартан/гидрохлоротиазид
	Телмисартан/гидрохлоротиазид
Блокатор кальциевых каналов/ингибитор АПФ	Амлодипин/беназеприл	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Верапамил (длительного действия)/трандолаприл	180/2,240/1,240/2,240/4
	Фелодипин (длительного действия)/эналаприл
Вазодилататор	Гидралазин/гидрохлоротиазид	25/25,50/25,100/25
	Празозин/политиазид	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Тройная комбинация	Резерпин/гидралазин/гидрохлоротиазид

Диуретики

Пероральные диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Тиазидные диуретики	Средняя доза*, мг	Побочные эффекты
Бендрофлуметиазид	2,5-5,1 раз в день (максимум 20 мг)	Гипокалиемия (увеличивающая токсичность сердечных гликозидов), гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, сексуальные расстройства у мужчин, слабость, сыпь; возможно увеличение содержания лития в сыворотке крови
Хлоротиазид	62,5-500,2 раза в день (максимум 1000)
Хлорталидон	12,5-50,1 раз в день
Гидрохлоротиазид	12,5-50,1 раз в день
Гидрофлуметиазид	12,5-50,1 раз в день
Индапамид	1,25-5,1 раз в день
Метиклотиазид	2,5-5,1 раз в день
Метолазон (быстрого высвобождения)	0,5-1,1 раз в день
Метолазон (медленного высвобождения)	2,5-5,1 раз в день

Калийсберегающие диуретики

"Более высокие дозы могут требоваться больным с почечной недостаточностью. "*Блокаторы рецепторов альдостерона.

Тиазиды используют наиболее часто. В дополнение к другим гипотензивным эффектам они приводят к вазодилатации до тех пор, пока ОЦК в норме. В эквивалентных дозах все тиазидные диуретики одинаково эффективны.

Все диуретические средства, кроме калийсберегающих петлевых диуретиков, приводят к существенной потере калия, поэтому его содержание в сыворотке крови необходимо контролировать каждый месяц до стабилизации. Пока концентрация калия не нормализовалась, калиевые каналы в артериальной стенке закрыты; это приводит к вазоконстрикции, которая затрудняет достижение эффекта в лечении артериальной гипертензии. Больным с содежанием калия

У большинства больных сахарным диабетом тиазидные диуретики не мешают контролю основного заболевания. Изредка диуретики провоцируют усугубление диабета 2-го типа у больных с метаболическим синдромом.

Тиазидные диуретики могут немного увеличивать сывороточное содержание холестерина (преимущественно липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов, однако этот эффект не присутствует более 1 года. В дальнейшем цифры могут повышаться только у некоторых пациентов. Повышение этих показателей появляется через 4 нед после начала лечения, возможна их нормализация на фоне низкожировой диеты. Вероятность небольшого увеличения количества липидов не считают противопоказанием к назначению диуретиков больным с дислипидемией.

Наследственная предрасположенность, вероятно, объясняет некоторые случаи развития подагры при диуретик-индуцированной гиперурикемии. Гиперурикемию, вызванную диуретическими средствами, без развития подагры не считают показанием для прекращения лечения или отмены диуретика.

Бета-адреноблокаторы

Данные препараты замедляют частоту сердечных сокращений и уменьшают сократимость миокарда, таким образом снижая АД. Все b-адреноблокаторы аналогичны по гипотензивному эффекту. У больных сахарным диабетом, хроническими заболеваниями периферических сосудов или ХОБЛ кардиоселективным b-адреноблокаторам (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) можно отдавать предпочтение, хотя кардиоселективность бывает относительной и снижается при увеличении доз препаратов. Даже кардиоселективные b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме или ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

b-Адреноблокаторы, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат	Суточная доза, мг	Возможные побочные эффекты	Комментарии
Ацебутолол*	200-800, 1 раз в день	Бронхоспазм,слабость, бессонница, сексуальные расстройства, усиление сердечной недостаточности, маскируют проявления гипогликемии, триглицеридемия, повышение содержания общего холестерина и снижение количества липопротеинов высокой плотности (кроме пиндолола, ацебутолола, пенбутолола, картеолола и лабеталола)	Противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, атриовентрикулярной блокадой выше I степени или синдромом слабости синусового узла. Назначают с осторожностью больным с сердечной недостаточностью или при инсулинозависимом сахарном диабете. Нельзя одномоментно отменять у больных с поражением венечных артерии, карведилол показан при сердечной недостаточности
Атенолол*	25-100, 1 раз в день
Бетаксолол*	5-20, 1 раз в день
Бисопролол*	2,5-20, 1 раз в день
Картеолол	2,5-10, 1 раз в день
Карведилол**	6,25-25, 2 раза в день
Лабеталол**	100-900, 2 раза вдень
Метопролол*	25-150, 2 раза в день
Метопролол медленного высвобождения	50-400, 1 раз в день
	40-320, 1 раз в день
Пенбутолол	10-20, 1 раз в день
Пиндолол	5-30, 2 раза в день
Пропранолол	20-160, 2 раза вдень
Пропранолол длительного действия	60-320, 1 раз в день
	10-30, 2 раза в день

*Кардиоселективные. **альфа-бета-блокатор. Лабеталол можно назначать внутривенно при гипертонических кризах. Внутривенное введение начинается с дозы 20 мг и при необходимости увеличивается до максимальной дозы 300 мг. С внутренней симпатомиметической активностью.

b-Адреноблокаторы особенно оправданны при назначении больным с сопутствующей стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим СН. Эти препараты в настоящее время рекомендуют назначать и пожилым.

b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (такие как пиндолол) не имеют побочного влияния на липидный состав крови, для них менее характерно развитие тяжелой брадикардии.

Для b-адреноблокаторов характерно появление расстройств ЦНС как побочных эффектов (нарушения сна, слабость, заторможенность) и развитие депрессии. Надолол меньше других влияет на ЦНС и является лучшим препаратом в плане предотвращения таких побочных эффектов. b-Адреноблокаторы противопоказаны при II и III степенях атриовентрикулярной блокады, бронхиальной астме и синдроме слабости синусового узла.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты дигидроперидинового ряда служат потенциальными периферическими вазодилататорами и снижают АД вследствие уменьшения ОПСС; иногда они вызывают рефлекторную тахикардию. Недигидроперидиновые препараты (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС, угнетают атриовентрикулярную проводимость и уменьшают сократимость; эти лекарственные средства не следует назначаться больным со II и III степенями атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Производные бензотиазепина

Производные дифенилалкиламина

Дигидроперидины

Амлодипин	2,5-10,1 раз в день	Потливость, покраснение лица, головная боль, слабость, тошнота, сердцебиение, отек стоп, тахикардия	Противопоказаны при сердечной недостаточности, возможно, за исключением амлодипина. Применение нифедипина короткого действия может быть ассоциировано с более частым развитием ИМ
Фелодипин	2,5-20,1 раз в день
Исрадипин	2,5-10,2 раза в день
Никардипин	20-40,3 раза в день
Никардипин медленного высвобождения	30-60,2 раза в день
Нифедипин пролонгированного действия	30-90,1 раз в день
Нисолдипин	10-60,1 раз в день

Пролонгированные нифедипин, верапамил и дилтиазем используют в лечении артериальной гипертензии, но нифедипин и дилтиазем короткого действия ассоциируются с повышенным риском ИМ, поэтому не рекомендованы.

Блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны, чем b-адреноблокаторы, для больных со стенокардией и бронхообструктивным синдромом, коронарным спазмом и болезнью Рейно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препараты этой группы снижают АД, влияя на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и угнетая высвобождение брадикинина, таким образом снижая периферическое сопротивление сосудов без развития рефлекторной тахикардии. Эти лекарственные средства снижают АД у многих больных артериальной гипертензиtq, уменьшая активность ренина плазмы крови. Поскольку эти препараты обладают нефропротективным действием, они становятся препаратами выбора при сахарном диабете и предпочтительны для лиц негроидной расы.

Наиболее частым побочным эффектом бывает сухой раздражающий кашель, но наиболее серьезным - ангионевротичеcкий отек. Если он развивается в области ротоглотки, может угрожать жизни. Ангионевротический отек чаще развивается у курильщиков и людей негроидной расы. Ингибиторы АПФ могут повышать концентрацию сывороточного креатинина и калия, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью и получающих калийсберегающие диуретики, добавки, содержащие калий, и НПВС. Ингибиторы АПФ реже всех остальных гипотензивных препаратов вызывают эректильную дисфункцию. Препараты этой группы противопоказаны при беременности. У пациентов с заболеваниями почек мониторирование концентрации калия и креатинина сыворотки крови проводят не реже 1 раза в 3 мес. Больные с почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке крови >123,6 мкмоль/л), получающие ингибиторы АПФ, обычно переносят 30-35 % повышение содержания креатинина сыворотки по сравнению с базовым уровнем. Ингибиторы АПФ могут приводить к развитию острой почечной недостаточности у больных с гиповолемией или имеющих тяжелую сердечную недостаточность, выраженный двусторонний стеноз почечных артерий либо тяжелый стеноз почечной артерии единственной почки.

Ингибиторы АПФ

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).

*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).

Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.

Блокагоры рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II

Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ - одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови

Риск развития побочных эффектов низкий; развитие ангионевротического отека возможно значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II больным с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой СН те же, что у ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Этот класс препаратов включает a-агонисты центрального действия, постсинаптические a-блокаторы и блокаторы адренергических рецепторов периферического действия.

a-Агонисты (такие как метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулируют a-адренергические рецепторы ствола мозга и уменьшают симпатическую нервную активность, снижая АД. Поскольку они имеют центральное действие, они в большей степени, чем препараты других групп, могуг вызывать сонливость, заторможенность и депрессию; в настоящее время их не применяют широко. Клонидин можно назначать в пластыре (чрескожно) 1 раз в неделю. Это может быть полезно в отношении больных, с которыми трудно достичь контакта (например, больных с деменцией).

Постсинаптические а-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не применяют для базового лечения артериальной гипертензии, поскольку опыт свидетельствует об отсутствии положительного влияния на смертность. Кроме того, доксазозин, назначаемый в качестве монотерапии или с другими гипотензивными средствами, кроме диуретиков, повышает риск СН.

Блокаторы адренергических рецепторов периферического действия (например, резерпин, гуанетидин, гуанадрел) очищают тканевые рецепторы норадреналина. Резерпин также очищает мозг от норадреналина и серотонина. Гуанетидин и гуанадрел блокируют симпатическую передачу в нервном синапсе. В целом гуанетидин эффективен, но его дозы очень сложно титровать, поэтому его редко используют. Гуанадрел - препарат более короткого действия и имеет некоторые побочные эффекты. Все препараты этой группы обычно не рекомендуют для начальной терапии; их используют в качестве третьего или четвертого препарата при необходимости.

а-Блокаторы

Периферические адреноблокаторы

Гуанадрела сульфат	5-50,2 раза в день	Диарея,сексуальная дисфункция, ортостатическая гипотензия(для гуанадрела сульфата и гуанетидина), заторможенность, заложенность носа, депрессия, обострение пептической язвы при приеме раувольфии алкалоидов или резерпина	Резерпин противопоказан больным с депрессией в анамнезе. Его назначают с осторожностью больным с язвенным поражением ЖКТ в анамнезе. Гуанадрела сульфат и гуанетидин применяют с осторожностью из-за риска развития ортостатической гипотензии
Гуанетидин	10-50,1 раз в день
Раувольфии алкалоиды	50-100,1 раз в день
Резерпин	0,05-0,25,1 раз

Прямые вазодилататоры

Эти лекарственные средства (включая миноксидил и гидралазин) оказывают действие непосредственно на сосуды, независимо от автономной нервной системы. Миноксидил более эффективен, чем гидралазин, но имеет больше побочных эффектов, включая задержку натрия и воды, а также гипертрихоз, который особенно беспокоит женщин. Миноксидил должен быть резервным средством для тяжелой, рефрактерной к лечению артериальной гипертензии. Гидралазин назначают при беременности (в том числе при преэклампсии) и как дополнительное гипотензивное средство. Длительное использование высоких доз гидралазина (> 300 мг/сут) ассоциируется с развитием синдрома лекарственной волчанки, который исчезает после прекращения приема препарата.

Прямые вазодилататоры, назначаемые при артериальной гипертензии

Препарат

Возможные побочные эффекты