Üldine informatsioon

(kreeka keeles pnéuma - õhk, rindkere - rindkere) - gaasi kogunemine pleuraõõnde, mis põhjustab kopsukoe kokkuvarisemist, mediastiinumi nihkumist tervele küljele, mediastiinumi veresoonte kokkusurumist, kopsude laskumist. diafragma kuppel, mis lõpuks põhjustab hingamisfunktsiooni ja vereringe häireid. Pneumotooraksiga võib õhk tungida vistseraalse ja parietaalse pleura lehtede vahele kopsu või rindkere pinnal esinevate defektide kaudu. Pleuraõõnde tungiv õhk põhjustab intrapleura rõhu tõusu (tavaliselt on see atmosfäärirõhust madalam) ja viib osa või kogu kopsu kokkuvarisemiseni (kopsu osaline või täielik kollaps).

Pneumotoraksi põhjused

Pneumotoraksi arengu mehhanism põhineb kahel põhjuste rühmal:

Pneumotoraksi kliinik

Pneumotoraksi sümptomite raskusaste sõltub haiguse põhjusest ja kopsu kokkusurumise astmest.

Avatud pneumotooraksiga patsient võtab sundasendi, lamades vigastatud küljel ja surudes haava tihedalt kinni. Õhk imetakse haava sisse müraga, haavast eraldub õhulisandiga vahune veri, rindkere suund on asümmeetriline (haavatav pool jääb hingamisel maha).

Spontaanse pneumotooraksi areng on tavaliselt äge: pärast köhahoogu, füüsilist pingutust või ilma nähtava põhjuseta. Tüüpilise pneumotooraksi korral ilmneb kahjustatud kopsu küljel läbistav torkiv valu, mis kiirgub käsivarre, kaela ja rinnaku taha. Valu süvendab köha, hingamine, vähimgi liigutus. Sageli põhjustab valu patsiendis paanilist surmahirmu. Pneumotoraksi valuga kaasneb õhupuudus, mille raskusaste sõltub kopsu kollapsi mahust (kiirest hingamisest kuni raske hingamispuudulikkuseni). Esineb näo kahvatus või tsüanoos, mõnikord kuiv köha.

Mõne tunni pärast valu intensiivsus ja õhupuudus nõrgenevad: valu häirib sügava hingetõmbe ajal, õhupuudus avaldub füüsilise pingutuse korral. Võib-olla subkutaanse või mediastiinumi emfüseemi areng - õhu vabanemine näo, kaela, rindkere või mediastiinumi nahaalusesse koesse, millega kaasneb turse ja iseloomulik krigistamine palpatsioonil. Auskultatoorne pneumotooraksi küljel, hingamine on nõrgenenud või pole kuulda.

Umbes veerandil juhtudest on spontaanne pneumotooraks ebatüüpiline ja areneb järk-järgult. Valu ja õhupuudus on väikesed, kuna patsient kohaneb uute hingamistingimustega, muutuvad need peaaegu nähtamatuks. Voolu ebatüüpiline vorm on iseloomulik piiratud pneumotooraksile, kus pleuraõõnes on väike kogus õhku.

Pneumotoraksi kliinilised tunnused ilmnevad siis, kui kops kukub kokku rohkem kui 30-40%. 4-6 tundi pärast spontaanse pneumotooraksi tekkimist liitub pleura põletikuline reaktsioon. Mõne päeva pärast pleura lehed paksenevad fibriini ülekatete ja turse tõttu, mis seejärel põhjustab pleura adhesioonide moodustumist, mis raskendab kopsukoe sirgendamist.

Pneumotoraksi tüsistused

Komplitseeritud pneumotooraks esineb 50% patsientidest. Pneumotoraksi kõige levinumad tüsistused on:

• hemopneumotooraks (kui veri siseneb pleuraõõnde)
• pleura empüeem (püopneumotooraks)
• jäik kops (ei laiene sildumiskohtade moodustumise tagajärjel - sidekoe kiud)
• äge hingamispuudulikkus

Spontaanse ja eriti klapi pneumotooraksi korral võib täheldada subkutaanset ja mediastiinumi emfüseemi. Peaaegu pooltel patsientidest esineb spontaanne pneumotooraks koos retsidiividega.

Pneumotoraksi diagnoosimine

Juba patsiendi uurimisel ilmnevad pneumotooraksi iseloomulikud tunnused:

• patsient võtab sunniviisilise istumis- või poolistuva asendi;
• külma higiga kaetud nahk, õhupuudus, tsüanoos;
• interkostaalsete ruumide ja rindkere laienemine, rindkere ekskursiooni piiramine kahjustatud poolel;
• vererõhu langus, tahhükardia, südame piiride nihkumine tervislikus suunas.

Spetsiifilisi laboratoorseid muutusi pneumotooraksis ei määrata. Diagnoosi lõplik kinnitus saabub pärast röntgenuuringut. Kui kopsude röntgenograafia pneumotooraksi küljel on määratud valgustumise tsooniga, millel puudub perifeeria kopsumuster ja mis on eraldatud kokkuvarisenud kopsust selge piiriga; mediastiinumi organite nihkumine tervele poolele ja diafragma kuppel allapoole. Diagnostilise pleura punktsiooni käitumisega saadakse õhku, rõhk pleuraõõnes kõigub nulli piires.

Pneumotoraksi ravi

Esmaabi

Pneumotooraks on meditsiiniline hädaolukord, mis nõuab viivitamatut arstiabi. Iga inimene peaks olema valmis pneumotooraksiga haigele erakorralist abi andma: rahunema, tagama piisava hapnikuvarustuse, kutsuma koheselt arsti.

Avatud pneumotooraksi korral seisneb esmaabi oklusiivse sideme pealekandmises, mis sulgeb tihedalt rindkere seina defekti. Õhutiheda sideme võib valmistada tsellofaanist või polüetüleenist, aga ka paksust vati-marli kihist. Valvulaarse pneumotooraksi esinemisel on vajalik kiire pleura punktsioon vaba gaasi eemaldamiseks, kopsu sirgendamiseks ja mediastiinumi organite nihke kõrvaldamiseks.

Kvalifitseeritud abi

Pneumotooraksiga patsiendid hospitaliseeritakse kirurgilises haiglas (võimalusel spetsialiseeritud pulmonoloogiaosakondades). Pneumotoraksi meditsiiniline abi seisneb pleuraõõne punktsioonis, õhu eemaldamises ja negatiivse rõhu taastamises pleuraõõnes.

Suletud pneumotooraksi korral aspireeritakse õhku läbi punktsioonisüsteemi (pikk nõel koos kinnitatud toruga) väikeses aseptikaga operatsioonitoas. Pleura punktsioon pneumotooraksi korral tehakse vigastuse poolel teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, piki alloleva ribi ülemist serva. Totaalse pneumotooraksi korral, vältimaks kopsu kiiret laienemist ja patsiendi šokireaktsiooni, samuti kopsukoe defektide korral paigaldatakse pleuraõõnde drenaaž, millele järgneb passiivne õhuaspiratsioon vastavalt Bulausse või aktiivne aspiratsioon elektrovaakumseadme abil.

Avatud pneumotooraksi ravi algab selle ülekandmisega kinnisele, õmbledes defekti ja peatades õhuvoolu pleuraõõnde. Tulevikus võetakse samu meetmeid, mis suletud pneumotooraksiga. Valvulaarne pneumotooraks muudetakse intrapleuraalse rõhu alandamiseks jämeda nõelaga punktsiooniga esmalt lahtiseks, seejärel töödeldakse seda kirurgiliselt.

Pneumotooraksi ravi oluliseks komponendiks on piisav valu leevendamine nii kopsu kollapsi perioodil kui ka selle laienemise ajal. Pneumotoraksi kordumise vältimiseks tehakse pleurodeesi talgi, hõbenitraadi, glükoosilahuse või muude skleroseerivate ravimitega, tekitades kunstlikult pleuraõõnes adhesioone. Bulloossest emfüseemist põhjustatud korduva spontaanse pneumotooraksi korral on näidustatud kirurgiline ravi (õhutsüstide eemaldamine).

Pneumotooraksi prognoos ja ennetamine

Spontaanse pneumotooraksi tüsistusteta vormide korral on tulemus soodne, kuid kopsupatoloogia korral on haiguse sagedased retsidiivid võimalikud.

Spetsiifilisi meetodeid pneumotooraksi ennetamiseks ei ole. Kopsuhaiguste korral on soovitatav läbi viia õigeaegsed ravi- ja diagnostikameetmed. Patsientidel, kellel on olnud pneumotooraks, soovitatakse vältida füüsilist pingutust, lasta end uurida KOK-i ja tuberkuloosi suhtes. Korduva pneumotooraksi ennetamine seisneb haiguse allika kirurgilises eemaldamises.

Ekspert - Venemaa Meditsiiniakadeemia kraadiõppe rindkerekirurgia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor Kirill Žestkov.
- Kõigepealt tuleb märkida, et pneumotooraks, rindkere trauma ja pleura empüeem on kolm patoloogiat, mille ravi riiklikud kliinilised soovitused on suunatud mitte ainult rindkere, vaid ka üldkirurgidele, kuna tervishoiukorralduse eripära Vene Föderatsiooni kohaselt osutavad nendel tingimustel esmatasandi arstiabi kõige sagedamini kiirabihaiglate üldkirurgid.
Võib-olla pole ükski kirurgiline haigus tekitanud selliseid arutelusid kirurgilise taktika üle nagu spontaanne pneumotooraks (SP). Miks? Esiteks sellepärast, et üldkirurgid teevad otsuse erakorralise sekkumise kohta oma ideedest lähtuvalt: paigaldada dreen, sirgendada kopsu või äärmisel juhul resekteerida purunenud pulli. Kuid on väga oluline mõista, et pneumotooraks on alati mõne muu haiguse tüsistus, just sellistest positsioonidest lähenevad kopsuarstid ja rindkerekirurgid selle ravile.
Seetõttu on spontaanse pneumotooraksi ravi riiklikes kliinilistes juhistes sätestatud algoritmid SP-ga patsientide uurimiseks ja raviks olenevalt raviasutuse kategooriast: haiglaeelses staadiumis, spetsialiseerimata kirurgiahaigla tasemel ja spetsialiseerunud rindkere osakond. Eelkõige on sobimatu teha kiirabihaigla üldkirurgia osakonnas retsidiivivastaseid operatsioone, pleurektoomiat. Pleuraõõne obliteratsioon pneumotooraksi korral tuleb läbi viia tõrgeteta, kuid rindkere erihoolduse tasemel.
RCC tekstis rõhutatakse diferentseeritud lähenemise tähtsust konservatiivse või kirurgilise taktika valikul pneumotooraksi esimese episoodi korral. Teostame drenaaži, sirgendame kopsu, teeme kompuutertomograafiat. Kui emfüseem - bulloosne või kombineeritud - ei avastata, ütleme patsiendile, et operatsiooniks pole veel alust, kuid selliste muutuste tuvastamisel soovitame plaanilist operatsiooni. Kuid SP kordumise korral on kirurgil rohkem argumente kirurgilise ravi kasuks.
Konservatiivne ravi drenaaži näol on kliinilises juhendis olulise komponendina näidustatud ka seetõttu, et enne operatsiooni on vaja teada kopsu parenhüümi seisundit. Seda saab teha CT-skaneerimisega, mis on tingimata sirgendatud kopsus. Seetõttu tuleb patsiendil ka pneumotooraksi kordumise korral esmalt teha drenaaž, sirgendada kops, teha CT-uuring ja alles pärast seda, teades parenhüümi seisundit, jätkata operatsiooniga.
Mõnele võib tunduda kummaline, et NKR rõhutab röntgeniuuringute vajalikkust patsiendi rindkerevalu kaebuste korral. Kuid tuleb tunnistada, et see soovitus põhineb paljude arstide kurval kogemusel. Fakt on see, et spontaanse pneumotooraksi üksikasjalik, täiesti selge kliiniline pilt ilmneb ainult 80% juhtudest ja ülejäänud 20% juhtudest kulgeb haigus erinevate maskide all - kardiogeenne või radikuloneuriitne. Ja kui röntgenuuringut ei tehta, saab SP-ga patsiendil südame isheemiatõbe ravida või, mis veelgi hullem, määrata manuaalteraapia kuuri. Selle tulemusena saame pneumotooraksi keerulised vormid. Seetõttu rõhutatakse kliinilistes juhistes: igasugune valu rinnus on röntgenuuringu absoluutne näidustus.
Suur Venemaa juhtivatest torakaalkirurgidest ja Euroopa Torakaalkirurgide Seltsi välisekspertidest koosnev ekspertrühm töötas pneumotooraksi ravi riiklike kliiniliste juhiste teksti kallal. Kõik nad pidasid üksmeelselt vajalikuks kummutada kaks püsivat müüti erakorralise kirurgia kohta, mis on seotud pleuraõõne äravooluga.
Esimene on teatud drenaažipunktide rangelt kohustuslik järgimine. See eksiarvamus on tüüpiline "erakorralistes" haiglates töötavatele kirurgidele, kus, nagu juba mainitud, satuvad SP-ga patsiendid kõige sagedamini haiglasse. Seal on tavaks drenaažiks kinni pidada rangelt fikseeritud punktidest, reeglina on see teine ​​roietevaheline ruum piki kesk-klavikulaarset joont. Põhimõtteliselt on see õige, kuid tingimusel, et pleuraõõnes pole kleepuvat protsessi. Rindkerekirurgide kogemus ütleb teisiti: pleuraõõne anatoomiliste iseärasuste tõttu toimub kõige tugevam kleepuvusprotsess just piki teist ribi. Ja vastavalt sellele, kui esineb adhesioone, kahjustab äravool tüüpilistesse punktidesse paigutamine kopse. Seetõttu on NKR tekstis kirjas: drenaaž viiakse läbi punktides, mis on valitud polüpositsioonilise röntgenuuringu tulemuste järgi. Kui pleuraõõs on vaba, võite drenaaži panna teise roietevahelisse ruumi, nagu Moskva rindkere koolkonna järgijad on harjunud, või ohutusse aksillaarsesse kolmnurka, nagu Peterburi koolkonna järgijad on rohkem harjunud - sellel pole enam tähtsust. Ainus oluline asi on see, et mõlemat punkti kasutatakse liimimisprotsessi puudumisel.
Teine müüt on seotud drenaaži paksusega. Üldkirurgid on millegipärast kindlad, et õhu edukaks võtmiseks peab drenaaž olema väga paks. Tegelikult see nii pole, sest näiteks segmentaalse bronhi kaliiber on neli millimeetrit. Ja kui eritis tuleb segmentaalbronhist, pole sellist kopsu võimalik igasuguse drenaažiga sirgeks ajada, see kukub kokku. Torakaalkirurgide kasutatava drenaaži suurus on üks-kaks millimeetrit, see ajab üsna edukalt kopsu sirgu. Küsimus ei ole üldse drenaaži paksuses, vaid selles, et see peab õigesti seisma, selle asendit peab kontrollima ja see peab olema ühendatud aktiivse aspiratsioonisüsteemiga.
Tahan veel kord rõhutada: pneumotooraksi kirurgiline ravi on väga raske ülesanne. Suhtumine pneumotooraksisse kui kõige lihtsamasse rindkerehaigusesse ja kõige lihtsamasse operatsiooni ei ole mitte ainult vale, vaid ka ohtlik. Tuleb mõista, et pneumotooraksi operatsioone tehes ei mõjuta me mingil juhul pneumotooraksi põhjustanud haigust ennast, vaid ainult kõrvaldame selle tüsistuse. See haigus nõuab kõrgelt kvalifitseeritud lähenemist igalt kirurgilt, olenemata sellest, millises kliinikus ta töötab, ja loodame, et väljatöötatud NQF-i järgimine tagab sellise lähenemisviisi.

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:
Prof. K.G.Žestkov, dotsent B.G.Barsky (Vene Meditsiinikõrghariduse Akadeemia torakaalkirurgia osakond, Moskva), Ph.D. M.A.Atjukov (Peterburi Riiklik Tervishoiuasutus "GMPB nr 2", Peterburi Intensiiv-Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Keskus).

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. A.L.Akopov (Peterburi), prof. E.A Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), korrespondentliige. RAMN, prof. V.A.Porhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kaasan), prof. A.Yu.Razumovski (Moskva), prof. P.K.Jablonski (Peterburi), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Definitsioon:
Spontaanne pneumotooraks (SP) on sündroom, mida iseloomustab õhu kogunemine pleuraõõnde, mis ei ole seotud kopsuvigastuste ja meditsiiniliste manipulatsioonidega.

ICD 10 kood: J93.1

Ärahoidmine:
Pleurodeesi esilekutsumine, st adhesioonide moodustumine pleuraõõnes, vähendab pneumotooraksi kordumise riski [A].
Suitsetamisest loobumine vähendab nii pneumotooraksi kui ka selle kordumise riski. [ C].

Linastus:
Sõeluuring ei ole rakendatav primaarse pneumotooraksi korral.
Sekundaarse jaoks on see suunatud haiguste tuvastamisele, mis provotseerivad spontaanse pneumotooraksi arengut.

Klassifikatsioonid
Tabel 1. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:

1. Esmane on pneumotooraks, mis esineb varem tervetel inimestel ilma nähtava põhjuseta.

Põhjuseks primaarne bulloosne emfüseem

Põhjuseks primaarne difuusne emfüseem

Põhjuseks pleura kommissuuri rebend

2. Sekundaarne- pneumotooraks, mis tekib olemasoleva progresseeruva kopsupatoloogia taustal.

Põhjustatud hingamisteede haigusest (vt tabel 2)

Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest (vt tabel 2)

Põhjustatud süsteemsest haigusest (vt tabel 2)

Katameniaalne (menstruatsiooniga seotud korduv SP, mis ilmneb päeva jooksul enne nende algust või järgmise 72 tunni jooksul)

ARDS-iga mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel

Vastavalt hariduse mitmekesisusele:

Esimene episood

Mehhanismi järgi:

Suletud

Klapp

Vastavalt kopsu kollapsi astmele:

Apikaalne (kuni 1/6 mahust - õhuriba, mis asub pleuraõõne kuplis rangluu kohal)

Väike (kuni 1/3 mahust - õhuriba parakostaalselt mitte üle 2 cm)

Keskmine (kuni ½ mahust - parakostaalselt 2–4 cm õhuriba)

Suur (rohkem kui ½ mahust - õhuriba parakostaalselt üle 4 cm)

Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud)

Piiratud (kleepuva protsessiga pleuraõõnes)

Kõrval:

Ühepoolne (paremakäeline, vasakukäeline)

Kahepoolne

Ühe kopsu pneumotooraks

Tüsistuste korral:

Tüsistusteta

Pingeline

Hingamispuudulikkus

Pehmete kudede emfüseem

Pneumomediastiinum

Hemopneumotooraks

Hüdropneumotooraks

Püopneumotooraks

Jäik

Tabel 2. Sekundaarse pneumotooraksi kõige levinumad põhjused

Hingamisteede haigused

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
- Bronhiaalastma
- Tsüstiline fibroos

Interstitsiaalne kopsuhaigus

Kopsuemfüseem: bulloosne, difuusne, kombineeritud
- Hingamisteede sarkoidoos
- Idiopaatiline fibroosne alveoliit
- Histiotsütoos X
- Lümfangioleiomüomatoos
- Pneumokonioos

Kopsude nakkushaigused

Sidekoehaigused (kollagenoosid)

Reumatoidartriit
- Anküloseeriv spondüliit
- Polümüosiit/dermatomüosiit
- Süsteemne sklerodermia
- Marfani sündroom
- Ehlers-Danlose sündroom

Märge: Kopsukoe destruktsiooniõõnsuste rebenemisest (tuberkuloosi, abstsesseeriva kopsupõletiku ja kopsuvähi kaviteetse vormi korral) tekkinud õhu kogunemist pleuraõõnde ei tohiks seostada sekundaarse pneumotooraksiga, kuna sel juhul tekib äge pleura empüeem.

Diagnostika:
SP diagnoosimine põhineb haiguse kliinilistel ilmingutel, objektiivse ja röntgenuuringu andmetel.
Kliinilises pildis on põhikohal: valu rinnus pneumotooraksi küljel, sageli kiirgub õlale, õhupuudus, kuiv köha.
Harvaesinevad kaebused – ilmnevad tavaliselt ühisettevõtte keeruliste vormide korral. Hääletämbri muutus, neelamisraskused, kaela, rindkere suuruse suurenemine esinevad pneumomediastinumi ja nahaaluse emfüseemi korral. Hemopneumotoraksi korral tulevad esile ägeda verekaotuse ilmingud: nõrkus, pearinglus, ortostaatiline kollaps. Südamepekslemine, südame töö katkemise tunne (arütmia) on iseloomulikud pinge pneumotooraksile. Pneumotoraksi hilised tüsistused (pleuriit, empüeem) põhjustavad mürgistuse ja palaviku sümptomite ilmnemist patsiendil.
Sekundaarse SP korral, isegi kui see on väikese mahuga, on erinevalt primaarsest SP-st rohkem väljendunud kliiniline sümptomatoloogia. [D].
Objektiivsel uuringul tehakse kindlaks poole rindkere hingamise hilinemine, mõnikord roietevahede laienemine, trumli toon löökpillide ajal, hingamise nõrgenemine ja hääle värisemise nõrgenemine pneumotooraksi küljel.
Pinge pneumotooraksi korral on kliinilised ilmingud rohkem väljendunud [D].
Kohustuslik on teha sissehingamisel otseses ja külgprojektsioonis röntgenpildid, millest piisab pneumotooraksi diagnoosimiseks. [A]. Kahtlastel juhtudel on vaja otseprojektsioonis väljahingamisel teha täiendav röntgen.
SP peamised radioloogilised sümptomid on:
Kopsu mustri puudumine vastava hemitooraksi perifeersetes osades;
kokkuvarisenud kopsu kontuuriga serva visualiseerimine;
Kopsu väljendunud kollapsiga võib tuvastada täiendavaid radiograafilisi sümptomeid:
Kokkuvarisenud kopsu vari
sügavate vagude sümptom (lamavatel patsientidel);
mediastiinumi nihkumine;
diafragma asendi muutmine.

Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või suprafreeniline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta.
Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu.
Röntgenpiltide hindamisel tuleb pneumotooraks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsetest protsessidest kopsudes ja õõnesorganite nihkumisest kõhuõõnde pleuraõõnde.
Enne pleuraõõne tühjendamist on optimaalse drenaažipunkti määramiseks vaja teha röntgeniülesvõte kahes projektsioonis või polüpositsiooniline fluoroskoopia [D].
Rindkere spiraalkompuutertomograafia (SCT) mängib suurt rolli pneumotooraksi põhjuste väljaselgitamisel ja SP diferentsiaaldiagnostikas koos teiste patoloogiatega. SCT tuleks teha pärast pleuraõõne drenaaži ja kopsu maksimaalset võimalikku laienemist. SCT hindab järgmisi märke: muutuste olemasolu või puudumine kopsu parenhüümis, nagu infiltratsioon, dissemineerunud protsess, interstitsiaalsed muutused; ühe- või kahepoolsed bulloossed muutused; hajus emfüseem.
Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksi korral laboratoorsete uuringute näitajaid reeglina ei muudeta.

Ravi:
Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb viivitamatult hospitaliseerida rindkere kirurgiahaiglatesse ja kui see pole võimalik, siis erakorralise kirurgia haiglasse.
Spontaanse pneumotooraksi ravi eesmärgid:
kopsu sirgendamine;
õhuvoolu peatumine pleuraõõnde;
haiguse kordumise ennetamine;

Pneumotooraksi kirurgilise taktika kindlaksmääramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete esinemine, moodustumise paljusus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsu parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, kõige parem - SCT-ga.
Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud eelkõige pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.
Pingeline pneumotooraks tekib siis, kui defekt kopsus toimib ventiilina, samal ajal kui intrapleuraalse rõhu tõus põhjustab kopsu täielikku kokkuvarisemist, alveolaarse ventilatsiooni järkjärgulist vähenemist kahjustatud poolel ja seejärel tervel küljel väljendunud manööverdamist. verevoolu ja ka mediastiinumi nihkumist tervele poolele, mis viib vereringe insuldi mahu vähenemiseni kuni südame ekstraperikardiaalse tamponaadini.

Spontaanse pneumotooraksi ravimeetodid:
Konservatiivne - dünaamiline vaatlus;
· pleura punktsioon;
pleuraõõne äravool;
· keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu;
operatiivne sekkumine.

1. Dünaamiline jälgimine
Konservatiivne ravi hõlmab kliinilist ja radiograafilist jälgimist, kombineerituna terapeutilise režiimi, anesteesia, hapnikravi ja vajadusel profülaktilise antibiootikumraviga.
Valikmeetodina on vaatlust soovitatav kasutada väikese mitteintensiivse esmase SP korral, mis esineb ilma hingamispuudulikkuseta. [ B].
Väikese apikaalse või piiratud pneumotooraksi korral ületab pleura punktsiooni oht selle terapeutilise väärtuse. [ D]. Õhk pleuraõõnest resorbeerub 24 tunni jooksul kiirusega umbes 1,25% hemitooraksi mahust ja hapniku sissehingamine suurendab õhu resorptsiooni kiirust pleuraõõnest 4 korda.

2. Pleura punktsioon
See on näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel esineb spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15-30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilikateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on II roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont või III-IV roietevaheline ruum piki kaenla keskjoont, kuid torkepunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab teil selgitada adhesioonide lokaliseerimist ja õhu suurimaid kogunemisi. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest. [B].
Kui pärast pleura punktsiooni kops ei laiene, on soovitatav pleuraõõne drenaaž. [A].
3. Pleuraõõne drenaaž
Pleura punktsiooni ebaefektiivsuse korral on näidustatud pleuraõõne drenaaž; suure SP-ga, sekundaarse SP-ga, hingamispuudulikkusega patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel [B].
Drenaaž tuleb paigaldada röntgenuuringu tulemuste põhjal valitud kohta. Liimimisprotsessi puudumisel tehakse drenaaž 3. - 4. roietevahelises ruumis piki keskkaenlajoont või 2. roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.
Kõige tavalisemad meetodid pleuraõõne äravooluks pneumotooraksi korral on stiiler ja troakaar. Samuti on võimalik paigaldada drenaaž piki juhti (Seldingeri meetod) või kasutades klambrit. Pleuraõõne äravoolu protseduur viiakse läbi aseptilistes tingimustes riietusruumis või operatsioonitoas.
Drenaaž viiakse viimasest august 2-3 cm sügavusele (toru liiga sügav sisestamine ei võimalda sellel adekvaatselt funktsioneerida ning aukude asukoht pehmetes kudedes võib põhjustada koe emfüseemi teket) ja kinnitatakse kindlalt. naha õmblustega. Kohe pärast drenaaži langetatakse drenaaž antiseptilise lahusega (Bulau drenaaž) purgi põhja ja ühendatakse seejärel pleuroaspiraatoriga. Pleuraõõnde viiakse läbi aktiivse aspiratsiooniga individuaalse harulduse valikuga, kuni õhu väljavool peatub. Tuleb meeles pidada, et pikaajalise kopsu kokkuvarisemise korral enne haiglaravi suureneb pärast selle laienemist reperfusiooniga kopsuturse tekke oht. [D].

Diagnostiline torakoskoopia (DT), tehakse äravooluprotsessi ajal.
Kui SCT kiireloomuline läbiviimine on võimatu, on soovitatav teha drenaaži ajal diagnostiline torakoskoopia, et tuvastada pneumotooraksi põhjus ja määrata edasine taktika. Tuleb meeles pidada, et DT ei anna täielikku võimalust kopsusiseseid muutusi tuvastada.
Operatsioon viiakse läbi kohaliku tuimestuse all pneumotooraksi küljel, patsient lamab tervel küljel. Torakoporti paigaldamise koht valitakse vastavalt röntgenuuringu tulemustele. Täieliku kopsu kollapsiga patsientidel asetatakse thoracoport 4. või 5. interkostaalsesse ruumi piki aksillaarjoont.
Järjestikku kontrollitakse pleuraõõnde (eksudaadi olemasolu, veri, adhesioonid), uuritakse kopsu (villid, punnid, fibroos, infiltratiivsed, koldemuutused), naistel vaadeldakse diafragmat (armid, läbi defektid, vanuselaigud) . DT käigus ilmnenud makroskoopilisi muutusi kopsu parenhüümis ja pleuraõõnes on soovitatav hinnata vastavalt Vanderschuren R. (1981) ja Boutin C. (1991) klassifikatsioonile.

Pleuraõõnes ja kopsu parenhüümis tuvastatud morfoloogiliste tüüpide klassifikatsioon spontaanse pneumotooraksiga patsientidel
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tüüp - nägemispatoloogia puudub.
II tüüp - pleura adhesioonide olemasolu puudumisel
muutused kopsu parenhüümis.
III tüüp - väikesed subpleuraalsed pullid, mille läbimõõt on alla 2 cm.
IV tüüp - suured pullid, läbimõõduga üle 2 cm.

Operatsioon lõpeb pleuraõõne äravooluga. Pleuraõõnde hoitakse aktiivsel aspiratsioonil, kuni õhu väljavool peatub. Optimaalseks peetakse aktiivset aspiratsiooni 10-20 cm veesamba vaakumiga. [ B]. Siiski on kõige kasulikum aspiratsioon minimaalse vaakumiga, mille juures kops on täielikult sirgendatud. Optimaalse harvenduse valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame harulduse tasemeni, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame haruldust 3–5 cm vee võrra. Art. Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tundi ja vedeliku sissevõtmist alla 100-150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset aega, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenkontroll. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunniks, blokeeritakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse dreen. Järgmisel päeval pärast dreeni eemaldamist tuleks teha rindkere järelkontrollröntgen, mis kinnitab pneumotooraksi eliminatsiooni.
Kui drenaaži taustal kops ei sirgu ja õhuvool läbi drenaaži jätkub kauem kui 3 päeva, on näidustatud kiireloomuline kirurgiline ravi.

4. Keemiline pleurodees
Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus ained viiakse pleuraõõnde, mis põhjustab aseptilise põletiku ja adhesioonide moodustumist vistseraalse ja parietaalse pleura vahel, mis viib pleuraõõne obliteratsioonini.
Keemilist pleurodeesi kasutatakse siis, kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha. [B].
Kõige võimsam skleroseeriv aine on talk, selle sissetoomisega pleuraõõnde kaasneb harva respiratoorse distressi sündroomi ja pleura empüeemi teke. [ A] . 35-aastane uuring asbestivaba keemiliselt puhta talki kohta tõestab, et see ei ole kantserogeenne [ A]. Talgiga pleurodeesi meetod on küllaltki töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihustiga, mis süstitakse läbi troakaari, 3-5 grammi talki.
Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta kleepuvat protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena kasvab kopsu vahevöötsooni parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega, mis põhjustab äärmuslikke raskusi järgneval operatsioonil. sekkumine. Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (seniilne vanus, rasked kaasuvad haigused), kui tõenäosus, et tulevikus on vaja operatsiooni pleuraõõnes, on minimaalne.
Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini rühma antibiootikumid (doksütsükliin) ja bleomütsiin. Doksütsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata ka järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse pleurodeesi 200 mg bleomütsiini järgmistel päevadel. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodeesi ajal tekkiva valusündroomi raskuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti eelravida narkootiliste analgeetikumidega. [KOOS]. Pärast drenaaži manustatakse ravimit drenaaži kaudu, mis suletakse 1-2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotada ühtlaselt kogu pleura pinnale.
Laienemata kopsu korral on keemiline pleurodees pleura äravoolu kaudu ebaefektiivne, kuna pleura lehed ei puutu kokku ja adhesioonid ei moodustu. Lisaks suureneb sellises olukorras pleura empüeemi tekke oht.
Hoolimata asjaolust, et kliinilises praktikas kasutatakse muid aineid: naatriumvesinikkarbonaadi lahus, povidoonjood, etüülalkohol, 40% glükoosilahus jne, tuleb meeles pidada, et nende ravimite efektiivsuse kohta puuduvad tõendid.

5. Endobronhiaalklappide ja obturaatorite kasutamine
Jätkuva õhulekke ja suutmatuse korral kopsu laiendada, on üheks meetodiks bronhoskoopia koos endobronhiaalklapi või obturaatori paigaldamisega. Klapp paigaldatakse 10-14 päevaks nii jäiga bronhoskoobiga anesteesias kui ka fibrobronkoskoobiga lokaalanesteesias.
Klapp või obturaator võimaldab enamikul juhtudel defekti tihendada ja põhjustab kopsude laienemist.

6. Kirurgia
6.1. Näidustused ja vastunäidustused
Näidustused erakorraliseks ja kiireloomuliseks operatsiooniks:
1. hemopneumotooraks;
2. pinge pneumotooraks koos ebaefektiivse drenaažiga.
3. jätkuv õhu vabastamine, kui kopsu ei ole võimalik levitada
4. Ventilatsiooni jätkamine rohkem kui 72 tundi välja sirutatud kopsuga

Planeeritud kirurgilise ravi näidustused:
1. korduv, sealhulgas kontralateraalne pneumotooraks;
2. kahepoolne pneumotooraks;
3. pneumotooraksi esimene episood, kui tuvastatakse punnid või adhesioonid (II-IV tüüpi muutused Vanderschuren R. ja Boutin C. järgi);
4. endometrioosist sõltuv pneumotooraks;
5. sekundaarse pneumotooraksi kahtlus. Operatsioon on terapeutilise ja diagnostilise iseloomuga;
6. professionaalsed ja sotsiaalsed näidustused - patsiendid, kelle töö või hobi on seotud hingamisteede rõhu muutustega (piloodid, langevarjuhüppajad, sukeldujad ja puhkpillimängijad).
7. jäik pneumotooraks

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise ravi põhiprintsiibid
Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kollapsi astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.
Esimesel pneumotooraksi episoodil on võimalik konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseem ja interstitsiaalne kopsuhaigus, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, võib konservatiivset ravi piirata, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse režiimi ja SCT kontrolli kord aastas. Kui drenaaž ei põhjustanud kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide säilib 72 tundi, on näidustatud kiireloomuline operatsioon.
Pneumotoraksi kordumise korral on näidustatud operatsioon, kuid alati on eelistatav esmalt teostada pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu ekspansioon, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu difuusse emfüseemi tunnustele. , KOK-i interstitsiaalsed haigused ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja tehke operatsioon plaanipäraselt. Eelistatud meetod on torakoskoopiline. Erandiks on harvaesinev komplitseeritud pneumotooraks (pidev massiivne intrapleuraalne verejooks, fikseeritud kopsu kollaps), ühe kopsu ventilatsiooni talumatus.
Pneumotooraksi kirurgilise ravi kirurgilised meetodid võib jagada kolme etappi:
audit,
kopsu modifitseeritud osa operatsioon,
pleuraõõne hävitamine.
Spontaanse pneumotooraksi läbivaatamise tehnika.
Torakoskoopiline läbivaatus võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid ka vajadusel saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks. Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada R.Vanderschureni klassifikatsiooni. Emfüsematoossete muutuste tõsiduse põhjalik hindamine võimaldab ennustada pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse pleuraõõne hävitamiseks mõeldud operatsiooni tüübi kohta.
Operatsiooni edukus sõltub suurel määral sellest, kas õhuvõtu allikas oli võimalik leida ja kõrvaldada. Sageli kohatud arvamus, et torakotoomia ajal on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, peab paika vaid osaliselt. Mitmete uuringute kohaselt ei ole 6-8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikat.
Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata härja mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura kommituuri lahtirebimisel.
Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250-300 ml steriilset lahust. Kirurg surub vaheldumisi endoskoopilise tõmburiga kõiki kahtlasi kohti, kastes need vedelikku. Anestesioloog ühendab endotrahheaaltoru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu põhjaliku järjestikuse läbivaatamisega võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, keerake kops nii, et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb selle defekt tabada atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda dreneeritakse pleuraõõs ja defekt õmmeldakse või kops resekteeritakse. Kui vaatamata põhjalikule läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodeesi või endoskoopiline uuring. parietaalne pleurektoomia.
Operatsiooni pulmonaalne staadium.
Valitud operatsioon on kopsu muutunud piirkonna (marginaalne, kiilukujuline) resektsioon, mis viiakse läbi endoskoopiliste klammerdajatega, mis tagavad usaldusväärse suletud mehaanilise õmbluse moodustumise.
Mõnel juhul on võimalik teha järgmisi sekkumisi:
1. Villide elektrokoagulatsioon
2. Pulli avamine ja õmblemine
3. Bull plication ilma avanemiseta
4. Anatoomiline kopsuresektsioon

Villidega saab teha elektrokoagulatsiooni, õmmelda kopsudefekti või teha kopsu resektsiooni terves koes. Plekkide elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne operatsioon. Enne bleb pinna koaguleerimist tuleb selle alus hoolikalt koaguleerida. Peale selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et täpi sein oleks "keevitatud" aluseks oleva kopsukoe külge, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite propageeritud ligeerimist Raederi silmuse abil tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude uuesti laienemise ajal maha libiseda. EndoStitch’i või käsitsi endoskoopilise õmblusega õmblemine on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm lainepõhjast allapoole ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib mulli koaguleerida või ära lõigata.
Bullide puhul tuleb teostada aluseks oleva parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pulli koagulatsiooni ei tohi kasutada. Kui üksiku pulli rebend ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Kopsu ühes sagaras paiknevate mitmete punnide või mullide esinemise korral tuleb üksikute hiiglaslike pullide rebenemise korral teha endoskoopilise klammerdajaga kopsu ebatüüpiline resektsioon terves koes. Bullidega sagedamini on vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kuni kopsu perifeeriani piki tervete kudede piiri.
Endoskoopilise lobektoomia näidustused SP-s on äärmiselt piiratud ja seda tuleks teha kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saavad soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgid. Endoskoopilise lobektoomia hõlbustamiseks on enne lobe juure elementide töötlemist võimalik tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääride abil. Pärast tsüstide avanemist osakaal väheneb, luues optimaalsed tingimused manipulatsioonideks kopsujuures. Lobaararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilise kirurgia puhul, tuleb läbi viia vastavalt "kuldsele reeglile", töödeldes esmalt anuma nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel anuma tagumist seina. Lihtsam on valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadmega valitud lobaarisooneid vilkuda. Samas on seda tehniliselt lihtsam viia aluse alla "tagurpidi", s.t. mitte kassett, vaid seadme õhem vaste allapoole. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdajaga. Tsüstilise hüpoplaasiaga kopsusagara pleuraõõnest ekstraheerimine reeglina raskusi ei tekita ja seda saab teha pikendatud trokaarisüstiga.
Kopsude endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suures koguses kalleid tarbekaupu. Video abil mini-juurdepääsuga lobektoomia puhul need puudused puuduvad ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast.
Video abil lobektoomia tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas TJ Kirby. Metoodika on järgmine. Optiline süsteem viiakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist kaenlaalust ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport asetatakse 8.-9. interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Adhesioonidest eraldatakse lobe ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu lastakse läbi standardsed kirurgiainstrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. . Laevade ületamine toimub seadmega UDO-38 koos laeva keskkännu kohustusliku lisakattega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 aparaadiga ja ristitakse.
Erilist tehnilist raskust tekitab kopsu difuussest emfüseemist põhjustatud pneumotooraks. Katsed emfüsematoosse kopsukoe rebendit lihtsalt õmmelda on reeglina asjatud, kuna igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhu sisselaskeallikas. Sellega seoses tuleks eelistada tänapäevaseid klammerdajasid, mis kasutavad tihenditega kassette – või tihendite õmblemiseks.
Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Pleuraõõne kustutamine.
Raamatus "Briti Torakaalkirurgide Seltsi soovitused", 2010. [ A] võttis kokku 1. ja 2. tõendusastme tööde tulemused, mille põhjal järeldati, et kopsuresektsioon kombinatsioonis pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab vähima retsidiivide protsendi (~ 1%). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise poolest.

Pleuraõõne hävitamise meetodid
Keemiline pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahuse - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.
Mehaanilist pleurodeesi on võimalik teostada spetsiaalsete torakoskoopiliste vahenditega rinnakelme abrasiooniks või lihtsamas ja efektiivsemas variandis igapäevaelus nõudepesuks kasutatava steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura pühkides tupferidega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.
Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - sel juhul on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögiala pleurale ja voolu läbitungimise sügavus on väiksem. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argooni-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.
Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika nõela abil süstitakse füsioloogilist soolalahust subpleuraalselt roietevahedesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses lahti. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise diafragmaatilise siinuse tasemel. Pleuraklapi nurk haaratakse klambriga, pleura klapp kooritakse rindkere seinalt maha. Sel viisil kooritud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus hõlbustab operatsiooni ja muudab selle ohutumaks.

Ekstragenitaalse endometrioosiga patsientide pneumotooraksi kirurgilise taktika tunnused

SP-ga naistel võib haiguse põhjuseks olla ekstragenitaalne endometrioos, mis hõlmab endomeetriumi implantaate diafragmal, parietaal- ja vistseraalsel pleural, aga ka kopsukoes. Diafragma kahjustuse (endomeetriumi fenestratsioon ja/või implantatsioon) avastamisel on operatsiooni ajal soovitatav kasutada selle kõõluseosa resektsiooni või defektide õmblemist, diafragma või plastiku paigaldamist sünteetilise polüpropüleenvõrguga, millele on lisatud rannikuvõrk. pleurektoomia. Enamik autoreid [ B] pidada vajalikuks läbi viia hormoonravi (danasool või gonadotropiini vabastav hormoon), mille eesmärk on pärssida menstruaaltsükli funktsiooni ja vältida pneumotooraksi kordumist pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne ravi tüsistusteta
1. Pleuraõõne tühjendamine toimub kahe dreeniga, mille läbimõõt on 6-8 mm. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art.
2. Kopsu laienemise kontrollimiseks tehakse dünaamikas röntgenuuring.
3. Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhu ja eksudaadi puudumine drenaaži kaudu 24 tunni jooksul.
4. Tüsistusteta operatsioonijärgse perioodiga väljakirjutamine on võimalik üks päev pärast pleura drenaaži eemaldamist, kohustusliku röntgenikontrolliga enne väljutamist.

SP-ga patsientide uurimise ja ravi taktika sõltuvalt meditsiiniasutuse kategooriast.

maMeditsiinilise ja diagnostilise abi korraldamine haiglaeelses etapis:
1. Igasugune valu rinnus nõuab spontaanse pneumotooraksi sihipärast välistamist, kasutades rindkere õõnsuse radiograafiat kahes projektsioonis, kui see uuring ei ole võimalik, tuleb patsient viivitamatult suunata kirurgilisse haiglasse.
2. Pinge pneumotooraksi korral näitab pleuraõõne dekompressioon pneumotooraksi poolne punktsioon või drenaaž II roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont.

II.Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseerimata kirurgiahaiglas.
Diagnostilise etapi ülesanne kirurgilises haiglas on diagnoosi täpsustamine ja edasise ravitaktika määramine. Erilist tähelepanu tuleb pöörata spontaanse pneumotooraksi komplitseeritud vormidega patsientide tuvastamisele.

1. Laboratoorsed uuringud:
vere ja uriini, veregrupi ja Rh faktori üldanalüüs.
2. Riistvarauuringud:
Kohustuslik on teha rindkere röntgenuuring kahes projektsioonis (otsene ja külgprojektsioon väidetava pneumotooraksi küljelt);
EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksi kindlaksmääratud diagnoos on näidustus äravooluks.
4. Õhku pleuraõõnest on soovitav aktiivselt aspireerida 20-40 cm veevaakumiga. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks läbi torakotoomia juurdepääsu. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleuraõõne kustutamine kohustuslik.

7. SCT või diagnostilise torakoskoopia tegemise võimatus, korduv pneumotooraks, sekundaarsete muutuste tuvastamine kopsukoes, jätkuv õhuleke ja/või kopsu mittelaienemine 3-4 päeva jooksul, samuti hiliste komplikatsioonide esinemine (pleura). empüeem, püsiv kopsukolaps) on näidustused rindkerekirurgi konsultatsiooniks, patsiendi suunamiseks või viimiseks erihaiglasse.
8. Tüsistusteta spontaanse pneumotooraksiga patsientidele ei ole soovitatav teha retsidiivivastast operatsiooni spetsialiseeritud kirurgilises haiglas.

III.Diagnostiline ja terapeutiline taktika spetsialiseeritud (rindkere)haiglas.

1. Laboratoorsed uuringud.
üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs
(üldvalk, veresuhkur, protrombiin), veregrupp ja Rh-faktor.
2. Riistvarauuringud:
Kohustuslik on teha SCT, kui see on võimatu - rindkere röntgen kahes projektsioonis (otsene ja külgprojektsioon väidetava pneumotooraksi küljelt) või polüpositsiooniline fluoroskoopia;
EKG.
3. Spontaanse pneumotooraksiga patsiendi üleviimisel teisest raviasutusest juba dreneeritud pleuraõõnega on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Pleura drenaaži ebapiisava talitluse korral on soovitav teha diagnostiline torakoskoopia ja pleuraõõne uuesti drenaaž. Drenaaži adekvaatse toimimise korral ei ole ümbertrenni vaja ning otsus retsidiivivastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse uuringuandmete põhjal.
4. Pleuraõõnde dreneeritakse, samas on soovitatav aktiivne õhu aspireerimine pleuraõõnest vaakumiga vahemikus 20-40 cm vett. Art.
5. Tüsistunud spontaanne pneumotooraks (koos jätkuva intrapleuraalse verejooksu tunnustega, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal) on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleurodeesi esilekutsumine kohustuslik.
6. Pleura drenaaži eemaldamise kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine röntgenuuringu järgi, õhu sissevõtt läbi drenaaži 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu.

Vead ja raskused SP ravis:

Drenaaži vead ja raskused:
1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde, see on painutatud, mistõttu see ei suuda kogunenud õhku evakueerida ja kopsu sirgendada.
2. Drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see osaliselt või täielikult lahkub pleuraõõnest.
3. Aktiivse aspiratsiooni taustal püsib massiline õhuheide ja suureneb hingamispuudulikkus. Kirurgia on näidustatud.

Kaugoperatiivse perioodi juhtimine:
Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient vältima füüsilist aktiivsust 4 nädala jooksul.
Esimese kuu jooksul tuleb patsienti teavitada, et ta väldiks õhurõhu muutusi (langevarjuhüpped, sukeldumine, lennureisid).
Patsienti tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.
Näidatud on pulmonoloogi vaatlus, välise hingamise funktsiooni uuring 3 kuu pärast.

Prognoos:
Suremus pneumotooraksisse on madal, sagedamini täheldatakse sekundaarse pneumotooraksi korral. HIV-nakkusega patsientidel on haiglasisene suremus pneumotooraksi tekkes 25%. Ühepoolse pneumotooraksiga tsüstilise fibroosiga patsientide suremus on 4%, kahepoolse pneumotooraksiga - 25%. Pneumotooraksiga KOK-i patsientidel suureneb surmarisk 3,5 korda ja on 5%.

Järeldus:
Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Sageli nimetavad kogenud kirurgid spontaanset pneumotooraksi "rindkere pimesoolepõletikuks", mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon kopsuhaiguste korral. See määratlus vastab kahekordselt tõele – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks raskemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib banaalne pneumotooraks tekitada ületamatuid probleeme ka pealtnäha lihtsa operatsiooni käigus.
Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtumite korral, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja usaldusväärseks. oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.

1. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. - Peterburi: ELBI-SPb, 2004. - 927 lk.
2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Uus mittekirurgilise pleurodeesi meetod spontaanse pneumotooraksiga patsientidel // Vestn.hir. - 1990. - nr 5. - C.151-153.
3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskoopia pneumotooraksiga komplitseeritud bulloosse emfüseemi ravis. veresoonte kirurgia. - 1996. - nr 5. - C. 47-49.
4. Pichurov A.A., Oržeškovski O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontaanne pneumotooraks - 1489 juhtumi analüüs // Vetn. Opereerige neid. I. I. Grekova. - 2013. - 172. köide. - S. 82-88.
5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.
6. E. I. Sigal, K. G. Žestkov, M. V. Burmistrov ja O. V. Pikin, Russ. Torakoskoopiline kirurgia. "Raamatute maja", Moskva, 2012.- 351 lk.
7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaanne pneumotooraks - etiopatogenees, patomorfoloogia (kirjanduse ülevaade) // Uural. kallis. ajakiri - 2008. - nr 13. - S. 82-88.
8. Chuchalin A.G. Pulmonoloogia. Rahvuslik juhtkond. Lühiväljaanne. GEOTAR-Meedia. 2013. 800. aastad.
9. Yablonsky P.K., Atjukov M.A., Pištšik V.G., Buljanitsa A.L. Ravi taktika valik ja retsidiivide prognoosimise võimalus spontaanse pneumotooraksi esimese episoodiga patsientidel // Meditsiin XXI sajand - 2005. - №1. - P.38-45.
10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- Lk 627 - 630.
11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. et al. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: Ameerika rindkerearstide kolledž Delphi konsensuse avaldus // Rind. - 2001. - Vol. 119. - nr 2. - Lk 590-602.
12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 lk.
13. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august suppl. 2.-18-31.
14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. jt. Kahe meetodi võrdlus pneumotooraksi suuruse hindamiseks rindkere röntgenikiirguse põhjal // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - Lk 1356-9.
15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primaarne spontaanne pneumotooraks // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562.
16. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral spetsiaalsete referentidega operatiivse näidustuse kohta, võttes arvesse selle kontralateraalset esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277-282.
17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. jt. Spontaanse pneumotooraksi juhtimine: British Thoracic Society pleurahaiguste juhend 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65.- Suppl. 2. - P. ii18-ii31.
18. Miller W.C., Toon R., Palat H. jt. Katseline kopsuturse pärast pneumotooraksi laienemist // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Kd. 108.-lk 664-6.
19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuaalne aspiratsioon versus rindkere toru äravool primaarse spontaanse pneumotooraksi esimestel episoodidel: mitmekeskuseline, prospektiivne, randomiseeritud pilootuuring // Am. J. Respir. Crit. hoolitseda. Med. - 2002. - Vol. 165. - nr 9. - Lk 1240-1244.
20. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Euroopa hingamisteede monograafia. - 2002. - Vol. 07. - nr 22. - Lk 279-296.
21. Pearson F.G. Rindkere kirurgia. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c.
22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. jt. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks / Hispaania Pulmonoloogia ja Torakaalkirurgia Selts // Arch. bronhoneumool. - 2008. - Vol. 44. - nr 8. - Lk 437-448.
23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaanne pneumotooraks // N. Ingl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - nr 12. - Lk 868-874.
24. Kilbid T.W. Üldine rindkere kirurgia. -New York: [e-postiga kaitstud], 2000. - 2435c.
25. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- Lk 316-319.

Pneumotooraks on eluohtlik meditsiiniline hädaolukord. Äge patoloogia kaasneb sageli rindkere vigastustega, sealhulgas tulistamine ja liiklusõnnetused, ning see võib tekkida ka kopsuhaiguse või teatud meditsiiniliste protseduuride tüsistusena.

Rindkere pneumotooraksit on lihtne kahtlustada ilma instrumentaaluuringuta. Seisundi sümptomite tundmine aitab kiiresti otsida kvalifitseeritud abi ja päästa inimelu.

Pneumotooraks - mis see on?

Natuke anatoomiat. Kopsud on kaetud kahest lehest koosneva pleuraga. Pleuraõõnes ei ole õhku, seega on rõhk selles negatiivne. Just see asjaolu määrab kopsude töö: sirgumine sissehingamisel ja vajumine väljahingamisel.

Pneumotooraks on õhu patoloogiline sisenemine pleuraõõnde, mis on tingitud selle rõhu langusest välise trauma, kopsuhaiguse ja muude põhjuste tõttu.

Samal ajal suureneb intrapleuraalne rõhk, mis takistab kopsude laienemist inspiratsiooni ajal. Osaliselt või täielikult kokkuvarisenud kops lülitub hingamisprotsessist välja, vereringe on häiritud.

Õigeaegse abi puudumine põhjustab enamasti tüsistuste tekkimist, mis ohustavad patsiendi elu.

Pneumotoraksi põhjused ja tüübid

Sõltuvalt provotseerivast tegurist jagatakse järgmised pneumotooraksi tüübid:

• Traumaatiline

Pleuralehtede rebend tekib lahtiste vigastuste (torkamine, tulistamine) ja kinniste vigastuste korral (pleura kahjustus katkise ribiga, nüri löök rinnale, säilitades samal ajal naha terviklikkuse).

• Spontaanne

Spontaanse pneumotooraksi peamine põhjus on bulloosse haiguse korral kopsuvillide rebend. Kopsukoe (pulli) emfüsematoossete laienemiste esinemise mehhanismi ei ole veel uuritud.

Kuid see haigus registreeritakse enamikul tervetel inimestel, eriti pärast 40 aastat. Samuti esineb sisemise pleura ja kopsu spontaanne rebend koos pleura kaasasündinud nõrkuse, koopatuberkuloosi, abstsessi / kopsu gangreeniga.

• iatrogeenne

Kopsukahjustus pneumotooraksi tekkega on sageli mõne meditsiinilise protseduuri tüsistus: subklaviakateetri paigaldamine, pleura punktsioon, roietevahelise närvi blokaad, kardiopulmonaalne elustamine (barotrauma).

• Kunstlik

Pneumotoraksi tahtlikku loomist kasutatakse laialt levinud kopsutuberkuloosi ja diagnostilise torakoskoopia puhul.

Pneumotoraksi määravad ka järgmised näitajad:

• vastavalt hingamissüsteemi kahjustuse astmele - ühe- ja kahepoolne;
• sõltuvalt kopsu kollapsi astmest: väike või piiratud - vähem kui 1/3 kopsust on hingamisest välja lülitatud, keskmine - 1/3 - 1/2, kokku - üle poole kopsust;
• vastavalt pleurasse siseneva õhu olemusele: suletud - kord sisenenud õhu maht ei suurene, avatud - pleuraõõne ja keskkonna vahel toimub otsesuhtlus ning sissetuleva õhu maht suureneb pidevalt kuni kopsuni variseb kokku, kõige ohtlikum pinge (klapi) pneumotooraks - moodustub klapp , õhu läbimine keskkonna suunas - pleuraõõne ja selle väljalaskeava sulgemine;
• olenevalt komplitseerivatest tagajärgedest – keerulised ja tüsistusteta.

Spontaanne pneumotooraks

Kui teist tüüpi kopsude pneumotooraks on täpselt määratletud välise põhjusega, võib spontaanne pneumotooraks tekkida isegi tervel inimesel, kellel pole anamneesis vigastusi ega kopsuhaigusi. Idiopaatiline (esmane) pneumotooraks esineb järgmistel juhtudel:

• äkilised rõhulangused lennureisi ajal, sukeldumisel;
• pleura geneetiline nõrkus - kopsukoe ja pleura lehe rebend võib esile kutsuda naeru, füüsilist stressi (sealhulgas kõhukinnisusega pingutamist), tugevat köha;
• alfa-1-antitrüpsiini kaasasündinud puudulikkus - provotseerib patoloogiliste muutuste arengut kopsukoes.

Sekundaarne spontaanne pneumotooraks, mis on tingitud kopsuhaiguse arengust, esineb järgmiste patoloogiatega:

• hingamisteede kahjustus - tsüstiline fibroos, emfüseem, raske bronhiaalastma;
• sidekoehaigused, mis mõjutasid kopse - lümfangioleiomüomatoos;
• infektsioonid - abstsess, gangreen, tuberkuloos, samuti tavaline kopsupõletik HIV-nakkusega inimestel;
• kopsukahjustusega esinevad süsteemsed haigused - süsteemne sklerodermia, reumatoidartriit, polümüosiit;
• kopsude onkopatoloogia.

Pneumotoraksi areng on alati äkiline, sümptomite raskusaste sõltub kopsu kollapsi astmest ja tüsistuste olemasolust.

6 peamist pneumotooraksi tunnust:

1. Hingamisprobleemid - kuiv köha, õhupuudus, hingamine muutub pinnapealseks.
2. Valu on terav, süveneb sissehingamisel, kiirgub vigastuse küljelt õlale.
3. Subkutaanne emfüseem - tekib pleura väliskihi rebenemisel, väljahingamisel satub õhk nahaalusesse koesse, sellele vajutamisel tuvastatakse väliselt turse krepitiga (lume krõmpsumine).
4. Haavast eralduv vahutav veri on iseloomulik avatud pneumotooraksile.
5. Välised tunnused - sunnitud istumisasend, naha kahvatus ja tsüanoos (viitab arenevale vereringe- ja hingamispuudulikkusele), külm higi.
6. Tavalised sümptomid on tugev nõrkus, paanika, südamepekslemine, a / d langus, minestamine on võimalik.

Esmaabi pneumotooraksi korral

Kui ilmnevad pneumotooraksi sümptomid, on ainus õige taktika:

1. Kiire kiirabi kutsumine ja kiire haiglaravi.
2. Tavaline steriilne side avatud pneumotooraksi jaoks. Valesti rakendatud oklusiivne side võib põhjustada pinge pneumotooraksi ja seisundi kiiret halvenemist. Seetõttu teostab selle kehtestamist ainult arst.
3. Võib-olla Analgini kasutuselevõtt (tabletid, intramuskulaarne süstimine).

Oklusiivse sideme paigaldamine pneumotooraksi korral:

• Rahustage patsienti, selgitades toimingute algoritmi.
• Valu leevendamiseks on võimalik kasutada Promedoli.
• Steriilsuse järgimine pakendite avamisel tööriistade ja sidemetega, steriilsete kinnaste kasutamine.
• Patsiendi asend on kergelt üles tõstetud käsi vigastatud küljel. Side kantakse peale väljahingamisel.
• Puuvillase marli ketaste kiht-kihiline paigaldamine haavale, suletud pakend, mille steriilne pool on haavale ja mis katab täielikult haavale asetatud padjad, tihe side.

Diagnostika

1. Löökriistad (koputamine) - "kasti" heli pneumotooraksi küljel.
2. Auskultatsioon (kuulamine) - hingamise nõrgenemine kahjustatud poolel kuni selle puudumiseni.
3. Röntgenikiirgus - õhk rinnakelmes (tume koht), kokkuvarisenud kops, pinge pneumotooraks - mediastiinumi nihkumine tervele küljele.
4. CT - mitte ainult ei näita isegi väikeseid õhukoguseid pleura piirkonnas, vaid määrab selgelt ka põhjusliku haiguse.

Täiendavad diagnostilised uuringud hõlmavad vere gaasikomponendi laboratoorset analüüsi ja EKG-d (määrab vereringehäire astme pneumotooraksi pingelises vormis).

Pneumotoraksi ravi

Pärast spontaanset pneumotooraksi piiratud sissetuleva õhuhulgaga reeglina tõsiseid tagajärgi ei esine. Isegi ilma ravita võivad väikesed "õhk" padjad pleuraõõnes taanduda iseenesest, ilma et tekiks tõsiseid kliinilisi sümptomeid. Sellise patsiendi arstlik järelevalve on aga kohustuslik.

Muudel juhtudel on vajalik operatsioon:

1. Suletud pneumotooraks- pleuraõõne punktsioon ja õhu väljapumpamine. Selle taktika ebaefektiivsus näitab õhu sisenemist kopsude kaudu pleurasse. Sel juhul kasutatakse Bulau drenaaži või aktiivset aspiratsiooni elektrovaakumseadmetega.
2. Avatud pneumotooraks- operatsioon koos rindkere avamisega (torakoskoopia, torakotoomia) ning kopsukoe ja pleura revisjon, kahjustuste õmblemine, drenaaži paigaldamine.

Kui operatsiooni käigus avastatakse rebenemata pullid, otsustatakse korduva pneumotooraksi vältimiseks kopsusegmendi/sagara resektsioon, tehispleuriidi (pleurodees) tekitamise protseduur.

Prognoos

Spontaanse pneumotooraksi tüsistusteta vormid lõpevad tavaliselt soodsalt. Kopsu olulise kollapsiga ägeda seisundi tulemus sõltub osutatava arstiabi kiirusest, kuna põletik hakkab arenema 4-6 tunni pärast. Samuti pole välistatud retsidiivid.

Valvulaarse pneumotooraksi korral on vajalik viivitamatu kirurgiline sekkumine.

Tagajärjed

• Kopsude pleuriit ja mädane empüeem koos järgnevate adhesioonide ja sekundaarse hingamispuudulikkusega.
• Intrapleuraalne verejooks.
• Südame ja koronaarsete veresoonte kokkusurumine mediastiinumi siseneva õhu poolt, ägeda südamepuudulikkuse tekkimine.
• Surmaoht kopsukoe suure kahjustuse ja sügava vigastusega.

Pneumotooraks – ICD kood 10

Rahvusvahelises haiguste klassifikaatoris ICD 10 on pneumotooraks:

X jaotis J00-J99 – Hingamisteede haigused

J93 - pneumotooraks

• J93.0 Spontaanne pinge pneumotooraks
• J93.1 spontaanne pneumotooraks muu
• J93.8 – muu pneumotooraks
• J93.9 Pneumotooraks, täpsustamata

Lisaks:

• S27.0 – traumaatiline pneumotooraks
• P25.1 – perinataalsest perioodist pärinev pneumotooraks

MÄÄRATLUS.

Pneumotooraks- õhu olemasolu pleuraõõnes .

ASJAKOHASUS.

Esmase spontaanse pneumotooraksi (PSP) esinemissagedus on meestel 7,4-18 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja naistel 1,2-6 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas. PSP-d esineb kõige sagedamini pikkadel, kõhnadel poistel ja alla 30-aastastel meestel ning harva üle 40-aastastel.

Sekundaarse spontaanse pneumotooraksi (SSP) esinemissagedus on meestel 6,3 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja naistel 2 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas.

KLASSIFIKATSIOON.

Kõik pneumotooraksid võib jagada spontaanseteks - mis ei ole seotud ühegi ilmse põhjusega, traumaatiliseks - mis on seotud otsese ja kaudse rindkeretraumaga, ja iatrogeenseteks - mis on seotud meditsiiniliste sekkumistega. Omakorda jagunevad spontaansed pneumotooraksid esmasteks - tekivad inimesel, kellel pole tausta kopsupatoloogiat, ja sekundaarseteks - kopsuhaiguste taustal.

Pneumotoorakside klassifikatsioon.

1. Spontaanne pneumotooraks:

Esmane;

Teisene.

2. Traumaatiline

Rindkere läbitungiva haava tõttu;

Rindkere nüri trauma tõttu.

3. Iatrogeenne.

Transtorakaalse nõela aspiratsiooni tõttu;

Subklavia kateetri paigutuse tõttu;

Torakotsenteesi või pleura biopsia tõttu;

barotrauma tõttu.

Levimuse järgi eristavad nad: kokku(olenemata kopsu kollapsi astmest pleura adhesioonide puudumisel) ja osaline või osaline (koos pleuraõõne osa hävimisega).

Olenevalt tüsistuste olemasolust: 1) tüsistusteta; 2) komplitseeritud (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

ETIOLOOGIA.

Hoolimata asjaolust, et kaasaegne definitsioon nõuab kopsuhaiguse puudumist primaarse spontaanse pneumotooraksi (PSP) korral, on tänapäevaste uurimismeetodite (kompuutertomograafia ja torakoskoopia) abil võimalik emfüseemilaadseid muutusi (pullid ja subpleuraalsed vesiikulid – blebs), peamiselt kopsude apikaalsed piirkonnad tuvastatakse enam kui 80% patsientidest. PSP-sse haigestumise risk on suitsetajatel 9–22 korda suurem kui mittesuitsetajatel. Selline tugev seos suitsetamise ja PSP esinemise vahel viitab mõne kopsupatoloogia olemasolule. Tõepoolest, suhteliselt hiljuti leiti, et suitsetavate patsientide seas, kellele tehti PSP, vastavad morfoloogilised muutused kopsukoes 87% patsientidest respiratoorse bronhioliidi mustrile.

SVD levinumad põhjused

Hingamisteede haigused:

KOK, tsüstiline fibroos, bronhiaalastma tõsine ägenemine.

Kopsude nakkushaigused:

põhjustatud kopsupõletik Pneumotsüst carini; tuberkuloos, abstsessi kopsupõletik (anaeroobid, staphylococcus aureus).

Interstitsiaalne kopsuhaigus: sarkoidoos, idiopaatiline kopsufibroos, histiotsütoos X, lümfangioleiomüomatoos.

Süsteemsed sidekoehaigused: reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, polümüosiit/dermatomüosiit, süsteemne sklerodermia, sealhulgas sidekoe düsplaasia pärilik sündroom (Marfani sündroom, Ehlers-Danlosi sündroom) ja mittesündroomsed vormid.

Kasvajad: kopsuvähk, sarkoom.

Sekundaarne spontaanne pneumotooraks (SSP) esineb kõige sagedamini kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidel - 26 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas, peamiselt vanuses 60-65 aastat. Inimese immuunpuudulikkuse viirusega (HIV) nakatunud patsientide hulgas areneb SVD välja 2–6% juhtudest, millest 80% esineb pneumotsüstilise kopsupõletiku taustal. CVD on tsüstilise fibroosi sage (haigestumus 6-20%) ja potentsiaalselt eluohtlik tüsistus (suremus 4-25%), mis esineb peamiselt madala kehamassiindeksiga meestel, kellel on rasked obstruktiivsed häired (sunnitud väljahingamismaht 1 sekundiga). FEV 1 - alla 50%) ja krooniline kolonisatsioon Pseudomonas aeruginosa. Mõnede tsüstiliste kopsuhaiguste rühma kuuluvate haruldaste kopsuhaiguste korral on SCD esinemissagedus äärmiselt kõrge: histiotsütoos X (eosinofiilne granuloom) kuni 25% ja lümfangioleiomüomatoosi korral kuni 80%. Tuberkuloosi pneumotooraksi esinemissagedus on praegu madal ja moodustab vaid 1,5%.

Pneumotooraks esineb 5% kõigist hulgivigastusega patsientidest, 40-50% rindkere vigastusega patsientidest. Traumaatilise pneumotooraksi iseloomulik tunnus on nende sagedane kombinatsioon hemotoraksiga - kuni 20%, samuti nende diagnoosimise keerukus rindkere röntgeni abil. Rindkere kompuutertomograafia (CT) võimaldab tuvastada kuni 40% nn varjatud ehk varjatud pneumotooraksist.

Iatrogeense pneumotooraksi esinemissagedus oleneb teostatavate diagnostiliste protseduuride tüübist: transtorakaalse nõelaaspiratsiooniga 15–37%, keskmiselt 10%; tsentraalsete veenide (eriti subklavia veeni) kateteriseerimisega - 1 - 10%; torakotsenteesiga - 5 - 20%; pleura biopsiaga - 10%; transbronhiaalse kopsu biopsiaga - 1 - 2%; kopsude kunstliku ventilatsiooni (ALV) ajal - 5 - 15%.

PATOGENEES.

Tavalistes tingimustes ei ole pleuraõõnes õhku, kuigi hingamistsükli ajal on pleura siserõhk enamasti negatiivne - 3-5 cm vett. Art. alla atmosfääri. Kapillaarveres olevate gaaside osarõhkude summa on ligikaudu 706 mm Hg. Art. Seetõttu on gaasi liikumiseks kapillaaridest pleuraõõnde vaja intrapleuraalset rõhku alla -54 mm Hg. Art. (-36 cm veesammast) alla atmosfääri, mida päriselus peaaegu kunagi ei juhtu, seega on pleuraõõs gaasivaba.

Gaasi olemasolu pleuraõõnes on tingitud ühest kolmest sündmusest: 1) otsesuhtlus alveoolide ja pleuraõõne vahel; 2) otsesuhtlus atmosfääri ja pleuraõõne vahel; 3) gaase moodustavate mikroorganismide olemasolu pleuraõõnes.

Gaasi vool pleuraõõnde jätkub seni, kuni rõhk selles muutub võrdseks atmosfäärirõhuga või side katkeb. Kuid mõnikord laseb patoloogiline sõnum õhku pleuraõõnde ainult sissehingamisel, sulgub väljahingamisel ja takistab õhu evakueerimist. Sellise "klapi" mehhanismi tulemusena võib rõhk pleuraõõnes oluliselt ületada atmosfäärirõhku - tekib pinge pneumotooraks. Kõrge intrapleuraalne rõhk põhjustab mediastiinumi organite nihkumist, diafragma lamenemist ja mõjutamata kopsu kokkusurumist. Selle protsessi tagajärjed on venoosse tagasivoolu vähenemine, südame väljundi vähenemine ja hüpokseemia, mis põhjustab ägeda vereringepuudulikkuse tekkimist.

DIAGNOSTIKA.

Anamnees, kaebused ja füüsiline läbivaatus:

Pneumotoraksi iseloomustab haiguse äge algus, mis tavaliselt ei ole seotud füüsilise koormuse ega stressiga;

Pneumotooraksi peamised kaebused on valu rinnus ja õhupuudus;

Patsiendid kirjeldavad valu sageli kui "terav, läbistav, pistoda", see intensiivistub sissehingamisel, võib kiirguda kahjustatud poole õlale;

Düspnoe raskusaste on seotud pneumotooraksi suurusega, sekundaarse pneumotooraksiga täheldatakse reeglina raskemat hingeldust, mis on sellistel patsientidel seotud hingamisreservi vähenemisega;

Harvemini võib pneumotooraksi korral täheldada selliseid sümptomeid nagu kuiv köha, higistamine, üldine nõrkus, ärevus;

Haigussümptomid taanduvad kõige sagedamini 24 tunni pärast haiguse algusest, isegi kui ravi puudub ja pneumotooraksi maht jääb samaks;

Pneumotooraksi füüsilised tunnused: hingamise liikumiste amplituudi piiratus, hingamise nõrgenemine, trummikile löökpillide ajal, tahhüpnoe, tahhükardia;

Väikese pneumotooraksi korral (vähem kui 15% hemotooraksist) ei pruugi füüsiline läbivaatus muutusi tuvastada;

Tahhükardia (üle 135 löögi), hüpotensioon, paradoksaalne pulss, kägiveenide laienemine ja tsüanoos on pinge pneumotooraksi tunnused;

Subkutaanse emfüseemi võimalik areng;

Patsiendi küsitlemine peaks hõlmama küsimusi suitsetamiskogemuse, pneumotooraksi episoodide ja kopsuhaiguste (KOK, astma jne), HIV-i, samuti Marfani pärilike haiguste, Ehlers-Danlose sündroomi, osteogenesis imperfecta esinemise kohta.

Laboratoorsed uuringud:

Arteriaalse vere gaaside analüüsimisel ilmneb hüpokseemia (PaO2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Põhilise kopsuhaiguse esinemine ja pneumotooraksi suurus on tihedalt seotud muutustega arteriaalse vere gaasi koostises. Hüpokseemia peamine põhjus on kahjustatud kopsu kollaps ja vähenenud ventilatsioon koos säilinud kopsuperfusiooniga (šundiefekt). Hüperkapnia areneb harva, ainult raskete kaasuvate kopsuhaigustega (KOK, tsüstiline fibroos) patsientidel esineb sageli respiratoorset alkaloosi.

VSP PaO2 juures<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 mmHg Art. täheldatud 15% patsientidest.

EKG muutused tuvastatakse tavaliselt ainult pinge pneumotooraksi korral: südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale või vasakule, sõltuvalt pneumotooraksi asukohast, pinge langus, T-lainete lamenemine ja inversioon juhtmetes V 1 -V 3.

Rindkere organite röntgenuuring.

Diagnoosi kinnitamiseks on vaja läbi viia rindkere röntgenuuring (optimaalne projektsioon on anteroposterior, patsient on vertikaalses asendis).

Pneumotooraksi radiograafiline tunnus on vistseraalse pleura õhukese joone (alla 1 mm) visualiseerimine, mis on rindkerest eraldatud.

Levinud leid pneumotooraksi puhul on mediastiinumi varju nihkumine vastupidises suunas. Kuna mediastiinum ei ole fikseeritud struktuur, võib isegi väike pneumotooraks põhjustada südame, hingetoru ja teiste mediastiinumi elementide nihkumist, seega ei ole mediastiinumi kontralateraalne nihkumine pingelise pneumotooraksi tunnuseks.

Umbes 10-20% pneumotooraksiga kaasneb väikese pleura efusiooni ilmnemine (siinuse sees) ja pneumotooraksi laienemise puudumisel võib vedeliku kogus suureneda.

Pneumotoraksi tunnuste puudumisel, vastavalt anteroposterioorsele röntgenpildile, kuid pneumotooraksi kasuks olevate kliiniliste tõendite olemasolul, on röntgenograafia näidustatud külgasendis või külgmises asendis (decubitus lateralis), mis võimaldab diagnoosi kinnitada. lisaks 14% juhtudest.

Mõned juhised soovitavad rasketel juhtudel teha röntgenipilte mitte ainult sissehingamise kõrgusel, vaid ka väljahingamise lõpus. Kuid nagu mõned uuringud on näidanud, ei ole väljahingamise piltidel tavapäraste sissehingatavate piltide ees eeliseid. Veelgi enam, jõuline väljahingamine võib oluliselt halvendada pneumotooraksiga patsiendi seisundit ja isegi põhjustada lämbumist, eriti pinge ja kahepoolse pneumotooraksi korral. Seetõttu ei soovitata pneumotooraksi diagnoosimisel röntgenograafiat väljahingamise kõrgusel.

Horisontaalses asendis (sagedamini mehaanilise ventilatsiooniga - mehhaanilise ventilatsiooniga) patsiendi pneumotooraksi röntgenimärk on märk sügavast soonest (sügav sulcus sig) - kostofreenilise nurga süvenemine, mis on eriti märgatav, kui võrrelda. vastasküljega.

CT skaneerimine.

Väikeste pneumotoorakside diagnoosimiseks on CT usaldusväärsem kui radiograafia.

Suurte emfüsematoossete pullide ja pneumotooraksi diferentsiaaldiagnostika jaoks on kompuutertomograafia (CT) kõige tundlikum meetod.

CT-uuring on näidustatud SVD (bulloosne emfüseem, tsüstid, interstitsiaalne kopsuhaigus jne) põhjuste väljaselgitamiseks.

Pneumotoraksi suuruse määramine.

Pneumotoraksi suurus on üks olulisemaid parameetreid, mis määrab PSP-ga patsientide ravitaktika valiku. Pneumotooraksi mahu arvutamiseks röntgen- ja CT-kuvamismeetodite põhjal on välja pakutud mitmeid valemeid. Mõned konsensusdokumendid pakuvad pneumotooraksi suuruse määramiseks veelgi lihtsamat lähenemisviisi:

pneumotooraksid jagunevad väikesteks ja suurteks, kui kopsu ja rindkere seina vaheline kaugus on vastavalt alla 2 cm ja üle 2 cm;

pneumotooraks jaguneb sõltuvalt kopsu ülaosa ja rindkere kupli vahelisest kaugusest: väike pneumotooraks vähem kui 3 cm kaugusel, suur - üle 3 cm;

RAVI.

Ravi eesmärgid:

pneumotooraksi lahendamine.

Korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) ennetamine.

teraapia taktika. Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb hospitaliseerida haiglasse. Patsiendi ravimisel eristatakse järgmisi etappe:

Vaatlus ja hapnikravi;

lihtne püüdlus;

Drenaažitoru paigaldamine;

Keemiline pleurodees;

Kirurgia.

Vaatlus ja hapnikravi.

Soovitatav on piirduda ainult vaatlusega (st ilma õhu eemaldamise protseduure tegemata) väikese mahuga PSP-ga (alla 15% või kopsu ja rindkere seina vahekaugusega alla 2 cm) patsientidel, kellel ei ole raske düspnoe koos VSP-ga (kopsu ja rindkere seina vaheline kaugus on alla 1 cm või isoleeritud apikaalne pneumotooraks), ka patsientidel, kellel puudub raske hingeldus. Pneumotooraksi taandumiskiirus on 1,25% hemotoraksi mahust 24 tunni jooksul, seega kulub 15% pneumotooraksi täielikuks taandumiseks umbes 8–12 päeva.

Kõigile patsientidele, isegi arteriaalse vere normaalse gaasi koostisega, näidatakse hapniku määramist - hapnikravi võib kiirendada pneumotooraksi lahenemist 4-6 korda. Hapnikravi viib vere denitrogeenimiseni, mis suurendab lämmastiku (peamise õhuosa) imendumist pleuraõõnest ja kiirendab pneumotooraksi lahenemist. Hapniku manustamine on absoluutselt näidustatud patsientidele, kellel on hüpokseemia, mis võib tekkida pingelise pneumotooraksi korral, isegi patsientidel, kellel ei ole kopsupatoloogiat. KOK-i ja teiste krooniliste kopsuhaigustega patsientidel on hapniku manustamisel vajalik veregaaside jälgimine, kuna on võimalik hüperkapnia suurenemine.

Tugeva valusündroomi korral on ette nähtud valuvaigistid, sealhulgas narkootilised, valuvaigistite puudumisel narkootiliste analgeetikumidega on võimalik epiduraalne (bupivakaiin, ropivakaiin) või interkostaalne blokaad.

Lihtne püüdlus

Lihtne aspiratsioon (pleura punktsioon koos aspiratsiooniga) on näidustatud PSP-ga patsientidele mahuga üle 15%; SVD-ga patsiendid (kopsu ja rindkere seina vaheline kaugus on alla 2 cm) ilma raske hingelduseta, alla 50-aastased. Lihtne aspiratsioon viiakse läbi nõela või eelistatavalt kateetriga, mis sisestatakse 2. interkostaalsesse ruumi keskklavikulaarses joones, aspiratsioon tehakse suure süstlaga (50 ml), pärast õhu eemaldamist nõela või kateetri abil. eemaldatud. Mõned eksperdid soovitavad jätta kateetri paigale 4 tunniks pärast aspiratsiooni lõppemist.

Kui esimene aspiratsioonikatse ebaõnnestub (patsiendi kaebused püsivad) ja evakueerimine alla 2,5 liitri, võivad korduvad aspiratsioonikatsed õnnestuda kolmandikul juhtudest. Kui pärast 4 liitri õhu aspireerimist ei ole süsteemis takistuse suurenemist, siis eeldatavasti on tegemist patoloogilise teate püsimisega ja sellisele patsiendile on näidustatud drenaažitoru paigaldamine.

Lihtne aspiratsioon viib kopsu laienemiseni 59-83% PSP-ga ja 33-67% PSP-ga.

Pleuraõõne drenaaž (kasutades drenaažitoru). Drenaažitoru paigaldamine on näidustatud: kui lihtne aspiratsioon ebaõnnestub PSP-ga patsientidel; PSP retsidiiviga; VSP-ga (kopsu ja rindkere seina vaheline kaugus on üle 2 cm) düspnoega ja üle 50-aastastel patsientidel. Drenaažitoru õige suuruse valimine on väga oluline, kuna torude läbimõõt ja vähemal määral pikkus määrab voolukiiruse läbi torude.

Drenaažitoru paigaldamine on pleura punktsioonidega võrreldes valusam protseduur ja sellega kaasnevad sellised tüsistused nagu tungimine kopsudesse, südamesse, makku, suurtesse veresoontesse, pleuraõõne infektsioonid, subkutaanne emfüseem. Drenaažitoru paigaldamise ajal on vajalik lokaalanesteetikumide intrapleuraalne manustamine (1% lidokaiini 20-25 ml).

Pleuraõõne äravool viib kopsu laienemiseni 84–97%.

Imemise (alarõhu allika) kasutamine ei ole pleuraõõne tühjendamisel kohustuslik. Drenaažitoru eemaldatakse 24 tundi pärast õhu väljavoolu lõppemist läbi selle, kui rindkere röntgenuuringu kohaselt on kops laienenud.

Keemiline pleurodees.

Üks juhtivaid ülesandeid pneumotooraksi ravis on korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) vältimine, kuid ägenemiste arvu ei saa vähendada ei lihtne aspiratsioon ega pleuraõõne drenaaž. Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus ained viiakse pleuraõõnde, mis põhjustab vistseraalse ja parietaalse pleura aseptilise põletiku ja adhesiooni, mis viib pleuraõõne obliteratsioonini. Keemiline pleurodees on näidustatud: patsientidele, kellel on esimene ja järgmine SSP ning patsientidele, kellel on teine ​​ja sellele järgnev PSP, kuna see protseduur hoiab ära pneumotooraksi kordumise.

Keemiline pleurodees viiakse tavaliselt läbi doksütsükliini (500 mg 50 ml soolalahuses) või talgi suspensiooni (5 g 50 ml soolalahuses) süstimisega läbi drenaažitoru. Enne protseduuri on vaja läbi viia piisav intrapleuraalne anesteesia - vähemalt 25 ml 1% lidokaiini lahust. Pärast skleroseeriva aine sisestamist suletakse drenaažitoru 1 tunniks.

Pneumotoraksi kirurgiline ravi

Pneumotooraksi kirurgilise ravi eesmärgid on:

pullide ja subpleuraalsete vesiikulite (villide) resektsioon, kopsukoe defektide õmblemine;

pleurodeesi teostamine.

Kirurgilise sekkumise näidustused on järgmised:

kopsu laienemise puudumine pärast drenaaži 5-7 päeva jooksul;

kahepoolne spontaanne pneumotooraks;

kontralateraalne pneumotooraks;

spontaanne hemopneumotooraks;

pneumotooraksi kordumine pärast keemilist pleurodeesi;

pneumotooraks teatud elukutsete inimestel (seotud lendude, sukeldumisega).

Kõik kirurgilised sekkumised võib tinglikult jagada kahte tüüpi: torakoskoopia video abil(PVT) ja avatud torakotoomia. Paljudes keskustes on pneumotooraksi ravi peamine kirurgiline meetod VAT, mis on seotud meetodi eelistega võrreldes avatud torakotoomiaga: operatsiooni- ja drenaažiaja lühenemine, operatsioonijärgsete tüsistuste arvu vähenemine ja valuvaigistite vajadus, patsientide haiglaravi aja lühenemine, vähem väljendunud gaasivahetuse häired.

kiireloomulised sündmused.

Näidustatud pingelise pneumotooraksi korral kohene toratsentees(mitte lühema kui 4,5 cm veenipunktsiooni nõela või kanüüliga, 2. roietevahelises ruumis keskklavikulaarses joones), isegi kui diagnoosi pole võimalik radiograafia abil kinnitada.

Patsiendi koolitus:

Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient vältima füüsilist tegevust 2–4 nädalat ja lennureise 2 nädalat;

Patsienti tuleb hoiatada, et ta väldiks õhurõhu muutusi (langevarjuhüpe, sukeldumine, sukeldumine).

Patsienti tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.

PROGNOOS.

Suremus pneumotooraksisse on madal, sagedamini kõrgem sekundaarse pneumotooraksi korral.

HIV-nakkusega patsientidel on haiglasisene suremus 25% ja keskmine elulemus pärast pneumotooraksi on 3 kuud. Ühepoolse pneumotooraksiga tsüstilise fibroosiga patsientide suremus on 4%, kahepoolse pneumotooraksiga - 25%. Pneumotooraksiga KOK-i patsientidel suureneb surmarisk 3,5 korda ja on keskmiselt 5%.

Pneumotooraks- see on kopsude või rindkere seina kahjustuse tõttu sinna tunginud õhu olemasolu pleuraõõnes. Pleuraõõnes olev õhk surub kopsu kokku ja põhjustab gaasivahetuse halvenemist.

Pneumotoraksi klassifikatsioon:

1) olenevalt põhjusest:

• a) spontaanne - põhjustatud emfüsematoossete pullide või subpleuraalselt paiknevate alveoolide rebendist; võib olla primaarne (varem tervetel inimestel, st ilma kopsuhaiguse sümptomiteta) või sekundaarne (kopsu- ja bronhiaalhaiguste, nagu KOK, tsüstiline fibroos, Langerhansi rakkude histiotsütoos, lümfangioleiomüomatoos) korral;
• b) traumajärgne - membraanide terviklikkuse rikkumise tõttu, koos või ilma (kahjustused terava esemega, kõrguselt kukkumine, kokkusurumine, liiklusõnnetus);
• c) iatrogeenne - pleura biopsia, kopsu biopsia (perkutaanne või transbronhiaalne), tsentraalse veeni kateteriseerimise (subklavia, harva sisemine jugulaarne), mehaanilise ventilatsiooni, torakosurgiliste sekkumiste tõttu;

2) olenevalt esinemismehhanismist:

• a) suletud - samal ajal tungib pleuraõõnde teatud kogus õhku, mis võib mõne päeva jooksul iseenesest laheneda (näiteks iatrogeenne pneumotooraks pärast pleura punktsiooni);
• b) avatud - õhk siseneb vabalt pleuraõõnde rindkeres või bronhis oleva avause kaudu ja väljub vabalt sama avause kaudu; tagajärjeks võivad olla "keskseinandi pendliliigutused", mis võivad põhjustada reflektoorset südameseiskust;
• c) pinges (klapp) - augus, mille kaudu õhk siseneb pleuraõõnde, moodustub klapp ja iga hingetõmbega siseneb õhk pleuraõõnde, kuid ei saa sellest väljahingamise ajal väljuda. Selle tulemusena ületab intrapleuraalne rõhk atmosfäärirõhu ja suureneb pidevalt; see ei põhjusta mitte ainult kopsu kokkusurumist kahjustuse küljel, vaid ka mediastiinumi nihkumist mõjutamata poolele, teise kopsu kokkusurumist, suurte venoossete veresoonte kokkusurumist ning venoosse väljavoolu ja südame väljundi vähenemist. . Nende muutuste tagajärjeks on järsk hüpotensioon ja hüpokseemia; võib tekkida äkiline vereringeseiskus. Pinge pneumotooraks on seisund, mis on otseselt eluohtlik ja nõuab kohest sekkumist;

3) arvestades suurust ( pneumotooraksi õõnsuse laius, st kaugusel rindkere seinast ja vistseraalsest pleurast [kopsu serv] rindkere röntgenpildiga posteroanterioorses projektsioonis) - piiratud (<2 см) или полный (≥ 2 см) .

KLIINILINE PILT JA TÜÜPILINE KURSUS

Sageli subjektiivsed pneumotooraksi sümptomid: pleura valu rinnus (eriti vanematel inimestel) ja köha; mõnel patsiendil puuduvad subjektiivsed sümptomid. Objektiivsed sümptomid võivad olla kerged, näiteks ainult vesikulaarse hingamise nõrgenemine pneumotooraksi küljel. Pinge pneumotooraksi kaasnevateks sümptomiteks on sageli kiiresti kasvav õhupuudus, hüpotensioon ja hüpokseemia sümptomid - tsüanoos, tahhüpnoe, tahhükardia ning pneumotooraksi edasise suurenemise korral - vereringe seiskumine. Pneumotooraksiga võib samaaegselt tekkida subkutaanne emfüseem ja mediastiinumi emfüseem.

Pneumotoraksi diagnoosimine

Diagnoos põhineb subjektiivsel ja objektiivsel uurimisel ja pildiuuringutel. Objektiivsete ja subjektiivsete sümptomite põhjal ei saa pneumotooraksi suurust usaldusväärselt hinnata.

abiuuringud

1. Pildiuuringud

1) Rindkere röntgenuuring näitab kopsude nihkumist rindkere seinast;

2) rindkere CT sobib pneumotooraksi ja emfüsematoossete pullide diferentsiaaldiagnostikaks, pneumotooraksi kinnitamiseks juhtudel, kui RG hindamine posteroanterioorses projektsioonis on raskendatud, ning drenaaži asukoha määramiseks rinnus;

3) Ultraheli (kasutades 5-10 MHz - andur, mis paigaldatakse rinnale piki keskklavikulaarset ja eesmist kubemejoont) - rinnakelme liikumise kinnitamine vastavalt hingamisliigutustele ja komeedi saba sümptomi olemasolu (artefakt mis esineb õigesti külgneva pleura piiril) aitab välistada pneumotooraksi.

2. Arteriaalse vere pulssoksümeetria ja gasomeetria: SaO2 langus ja hüpokseemia (eriti totaalse ja klapi pneumotooraksi korral), mõnikord tekib hüperkapnia ja respiratoorne atsidoos (eriti sekundaarse pneumotooraksi korral).

Pneumotoraksi ravi

Toimingute algoritm vahetu eluohtliku seisundi korral

Igal juhul määrake hapnik.

1. Pingutage pneumotooraks viivitamatult, punkteerige pleuraõõne II roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont (piki III ribi ülemist serva), kasutades 4–5 cm pikkust ja 2,0 mm pikkust kateetrit (identne perifeersete veenide omaga). läbimõõduga (14 G) või 1,7 mm (16 G) ja jätke see kuni äravoolu sisestamiseni.

2. Kahepoolne pneumotooraks: olenevalt selle suurusest jälgige patsienti intensiivravi osakonnas (ICU) ja tehke korduvad rindkere röntgenuuringud või tühjendage pleuraõõnesid (kõigepealt suure pneumotooraksi õõnsusega küljelt).

3. Hemopneumotooraks: nõuab kiiret drenaaži või operatsiooni.

Toimingute algoritm seisundites, mis otseselt elu ei ohusta

Spontaanse primaarse pneumotooraksi toimingute algoritm.

1. Vaatlus, hapnikravi, rahulikkus: väikese suletud iatrogeense pneumotooraksi või spontaanse primaarse pneumotooraksiga patsientide ravi põhimeetodid, millel on väikesed subjektiivsed sümptomid (mõnel juhul ka patsiendid, kellel on täielik spontaanne pneumotooraks ilma subjektiivsete sümptomiteta). Võite kaaluda ambulatoorse ravi võimalust, kui te ei näita kontroll-WG-l pneumotooraksi suuruse suurenemist 3-6 tunni pärast. Hoiatage patsienti pneumotooraksi kordumise võimalusest ja kohese haiglaravi vajadusest sümptomite suurenemise korral. Teised patsiendid vajavad haiglaravi. Kui vastunäidustusi pole (nt krooniline hingamispuudulikkus koos hüpokseemiast sõltuva hingamistõvega), anda hapnikku voolukiirusel 10 L/min, mis soodustab õhu resorptsiooni pleuraruumist. 3-7 päeva pärast tehke rindkere järelkontrollröntgen. Kui õhk on taandunud, võite patsiendi haiglast välja kirjutada.

2. Aspiratsioon süstlaga läbi kateetri: iatrogeense ja primaarse spontaanse pneumotooraksi korral pärast pleura punktsiooni (kuna torakotsenteesi ajal - vedeliku eemaldamiseks pleuraõõnest) ja kateetri sisestamist eemaldada õhk (üle 2,5 l ) pleuraõõnest süstlaga, mis on ühendatud kateetriga läbi 3-suunalise korgikraani. Ebaefektiivse imemise korral rakendage pleuraõõne drenaaži (aspiratsiooni saab korrata ainult patsientidel, kellel oli sekkumise ajal tehnilisi probleeme). Sekundaarse spontaanse pneumotooraksi korral võib seda meetodit kasutada ka patsientidel, kellel on kerge hingeldus ja piiratud pneumotooraks. Kateetri aspiratsioon ei ole soovitatav korduva pneumotooraksiga patsientidel.

3. Pleuraõõne drenaaž läbi roietevahelise ruumi: ühendage pleuraõõnde sisestatud drenaaž kolmekambrilise komplektiga ja jätke, kuni kops on täielikult laienenud või õhuaspiratsioon peatub. Kui vaatamata drenaažile kopsud ei laiene, rakendage aktiivset drenaaži.

4. Kirurgiline ravi:

• 1) näidustused: teine ​​pneumotooraksi juhtum ühel pool rindkeres; pneumotooraksi kordumine rindkere vastasküljel; kahepoolne spontaanne pneumotooraks; pikaajaline õhuaspiratsioon või kopsu mittetäielik laienemine pärast >5-päevast pleura äravoolu; hemopneumotooraks, kõrgendatud pneumotooraksi riskiga patsiendi elukutse (sukelduja, piloot, elukutseline autojuht, masinist, meremees, klaasipuhuja, trompetist); tsüstiline fibroos (pärast esimest pneumotooraksi juhtumit kaaluge operatsiooni);
• 2) sekkumiste liigid: pleurodees (tavaliselt talk, põhjustab pleuraõõne obliteratsiooni), parem videoabiga torakoskoopiline meetod; pleurektoomia - parietaalse pleura täielik eemaldamine, mis põhjustab pleuraõõne pikaajalist hävitamist ja takistab peaaegu täielikult ägenemisi.

5. Soovitused pneumotooraksi üleelajatele: Lennuettevõtjad soovitavad pneumotooraksi episoodi ja lennureisi vahel 6-nädalast intervalli. Edasilükatud pneumotooraks on pikaajaline sukeldumise vastunäidustus (erandiks on patsiendid pärast pleurektoomiat). Suitsetamisest loobumine vähendab pneumotooraksi kordumise võimalust.