Перфоративная язва рентген. Рентгенологическое исследование при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивный хронический гастрит на рентгене

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» - заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6-8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» - втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка - является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка . Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка . Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне - «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10-12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала . Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки . Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые - морфологические, косвенные - функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа - перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20-25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3-4 см от пилорического канала, в 10% - в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки - на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода - дозированной компрессии - нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 - 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.

Не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.

При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.

В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.

Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.

Рентген в диагностике прободной язвы

Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.

Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.

Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).

Как на рентгене определить прободную язву

Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.

Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре

На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.

Другие синдромы перфорации кишки:

Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.

Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить , хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:

При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.

На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.

Рентгеновские признаки классической язвы:

ниша при контрастировании;
дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
«указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
прохождение перистальтической волны через область повреждения.

Как при рентгенографии выявить рак желудка

Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении

Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».

Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).

Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.

При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.

При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:

неровность контура при тугом наполнении барием;
симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
утолщение стенки при двойном контрастировании.

Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.

Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
Отсутствие перистальтики в месте патологии.
Атипичный рельеф при двойном контрастировании.

Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.

Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.

Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа.

Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа.

При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 — 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы.

Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок.

При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования.

Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела.

В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки.

Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии.

Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше.

Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии.

Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних размеров — до 2 см, большой — 2-4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной.

Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови.

У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка.

Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок.

Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

Косвенные симптомы

симптом «указующего перста»;
гиперсекреция;
повышение тонуса;
ускоренная глубокая перистальтика;
симптом местной гипермотильности;
рубцовые изменения в виде песочных часов;
деформация, удлинение привратника – при язвах
привратника.
рефлюкс-эзофагит, часто сочетается с ГПОД;

Симптом «указующего перста»: локальный спазм большой кривизны

Гиперсекреция

Жидкость натощак или
быстрое накопление
жидкости во время
исследования:
наличие в желудке
двух уровней: внизу –
бариевой взвеси,
вверху – жидкости.

Рубцовые изменения

а) по типу песочных часов; б) по типу улитки

Развивается вследствие длительно
существующего спазма большой кривизны тела
желудка и рубцовых изменений косого и
циркулярного мышечных пучков при язве малой
кривизны тела желудка.
Две полости, соединенные асимметрично
расположенным перешейком.
Перетяжка обычно - в среднем отделе желудка,
разделяет его на две приблизительно равные
половины.
Нет значительных расстройств моторной
функции. Даже при узких перешейках
контрастная масса не задерживается надолго в
верхнем отделе желудка.

песочных часов

Асимметрично расположенный
перешеек в средней трети тела
желудка;
Втяжение преимущественно
большой кривизны;
Малая кривизна несколько
выпрямлена;
В области перешейка - язвенная
ниша и конвергенция складок
слизистой;
Нет значительного нарушения
моторики и задержки контраста
в проксимальной части желудка.

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок"

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок"
Развивается при язве малой кривизны тела желудка и
рубцовых изменениях продольного мышечного пучка.
Значительное укорочение малой кривизны тела желудка;
Большая кривизна увеличена, свисает книзу;
Подтягивание антрального отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Привратник расположен высоко и близко к кардии;
Провисание синуса;
Желудок гипотоничный;
Моторная функция часто понижена;
Вследствие перегиба желудка образуется механическое
препятствие опорожнению желудка и содержимое
последнего задерживается на много часов и даже суток
(при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется
остаток бариевой взвеси).

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок
Значительное укорочение
малой кривизны тела
желудка;
Провисание синуса;
Подтягивание антрального
отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Желудок гипотоничный;
Моторная
функция снижена;
Задержка эвакуации.

Симптом местной гипермотильности

повышение тонуса и
перистальтики,
ускорение пассажа
бариевой взвеси.
Язва на малой
кривизне;
Глубокая
перистальтическая
волна в антральном
отделе желудка.

Особенности язв различной локализации

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ

Чаще – мужчины 30-60 лет.
Частота: 2-19 %.
Особенности клиники:
◦ Боль в эпигастральной области через 15-20 мин после
приема пищи
◦ Боль ноющая, распирающая, давящая, сжимающая
(напоминает приступ стенокардии)
◦ Иррадиирует в область сердца, за грудину, в левую руку,
под левую лопатку
◦ Рвота
◦ Изжога
◦ Дисфагия (при малигнизации)

Язвы кардиального отдела желудка

Особенности Rn-исследования
◦ Исследование в вертикальном и
горизонтальном положении
◦ Оптимальные проекции:
◦ Косые, боковые
◦ На животе с небольшим поворотом на правый бок
(задняя левая лопаточная).
◦ Сложность: невозможность изучения рельефа с
помощью дозированной компрессии.

Язва кардиального отдела желудка

Rn-симптомы:
ниша на контуре
◦ размеры: 0,7-1,8 см;
◦ задняя стенка ближе к малой
кривизне;
◦ широкий вход;
◦ конвергенция складок
слизистой;
◦ плоский воспалительный вал;
◦ быстрое освобождение от
контрастного вещества.
ниша на рельефе

Язва кардиального отдела желудка: диф. диагноз:

Дивертикул
– узкий вход;
– наличие в дивертикуле
складок слизистой
оболочки;
– длительная задержка
бариевой взвеси.

Дивертикул кардиального отдела желудка

Язвы кардиального отдела желудка

Осложнения
◦ Часто – кровотечение, пенетрация,
малигнизация.
◦ Диагностика – сложна.

Частота: 35-65 %.
Клиника:
– Боли в эпигастрии, левее от средней линии,
после еды;
– Зависимость болей от характера и количества
пищи;
– Длительность болей: 1-1,5 часа.
– Изжога, отрыжка кислым.
– Эпизодическая рвота на высоте болей.

а) Спастически сокращения желудка,
деформация луковицы ДПК по типу
трилистника
б) Гипотония желудка,
расправленная луковица ДПК

Язва луковицы ДПК: ниша на рельефе

Методы диагностики
Кровотечение:
◦ Эндоскопия
◦ УЗИ
Перфорация:
◦ Рентгенография
◦ КТ
◦ Эндоскопия (в качестве
вспомогательного метода)
Пенетрация:
◦ Рентгенография
◦ УЗИ
◦ КТ
Стеноз:
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ
Малигнизация:
◦ Эндоскопия+биопсия
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ

Перфорация язвы

Перфорация язвы: КТ

Стрелками указан свободный газ в брюшной полости

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации.

Пациент 33 лет с длительным язвенным
анамнезом (язва луковицы ДПК)
Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
в желудке;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации > 24
часов.

Стеноз луковицы ДПК: КТ

Диффузное
расширение
желудка;
утолщение стенок
луковицы ДПК с
тяжами в
окружающую
перидуоденальную
клетчатку (стрелка).

Малигнизация язвы

Частота: 2 - 10%.
Частая локализация: медиогастральные язвы (кардиальные и
язвы тела), особенно - язвы субкардиального отдела и большой
кривизны.
При диагностике необходимо учитывать:
–
–
–
–
–
–
величину ниши,
плотный широкий краевой вал,
локализацию в антральном и субкардиальном отделе,
длительный язвенный анамнез,
перигастрические и рубцовые деформации желудка,
ухудшение клинического течения болезни.

Малигнизация язвы

1. при длительном наблюдении
обнаруживается развитие опухоли на
месте ранее определяемой ниши;
2. в типичной язвенной нише
появляются признаки рака.

неровные края язвенной ниши;
увеличение размеров ниши: язвы диаметром 2-2,5 см часто
бывают раковыми изъявлениями.
однако большие язвы не обязательно являются
злокачественными (диаметр примерно 4% доброкачественных
язв больше 4 см);

Малигнизация язвы: рентгенологические признаки

асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на
участке, обращенном к выходу из желудка;
обрыв складок слизистой оболочки на границе с
воспалительным валом;
ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.
Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного
контрастирования при значительном растяжении
желудка газом.

Крупное язвенное
депо;
неправильной
вытянутой формы;
с неровными
контурами;
асимметричный
воспалительный вал.

Малигнизированная язва препилорического отдела желудка

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом возникают из-за нарушений слизистой оболочки. Правильная диагностика язвы желудка является основой решения проблемы. Недуг характеризуется появлением жжения в брюшной полости. Следует понимать, что вылечить его невозможно, и процесс становится хроническим. Каждому больному человеку показано лечение язвы желудка , так как недуг доставляет массу дискомфорта и болезненных симптомов. Для выявления язвы рекомендуют спектр обследований, по результатам которых пациенту назначают комплекс мер, помогающих избежать осложнений.

Сведения о язве желудка

Патология характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Она имеет хроническое течение с периодами ремиссии и обострений.

Десятая часть всего населения имеет проблемы с желудком, чаще ею страдают мужчины в среднем возрасте или женщины после менопаузы. Язвенная болезнь желудка имеет такие симптомы: изжога, рвота, тошнота и вздутие живота. При такой болезни у человека нарушаются функции ЖКТ, появляется сильный дискомфорт при переваривании пищи, особенно острой. Признак осложнения - желудочное кровотечение, которое при отсутствии своевременно оказанной помощи заканчивается летальным исходом.

К основным причинам язвы относятся:

неправильное питание;
стрессовые ситуации;
физиологические особенности и предрасположенность к этой болезни;
гормональные сбои или перестройки (у женщин).

Методы диагностики

Для выявления язвенной болезни желудка обследования проводятся в комплексе, чтобы поставить дифференциальный диагноз. Назначаются такие виды диагностики, как:

гастроскопия;
рентген;
общий анализ крови;
анализ кала на кровяные выделения;
электрогастроэнтерография;
биопсия.

Рентген и его важность при язве

Рентгенография - процедура, основанная на использовании рентгеновских лучей для выявления каких-либо дефектов слизистой оболочки. Она позволяет оценить состояние, в котором находится желудок. Это обследование помогает выявить на ранних стадиях болезни органов ЖКТ, опухоли и другие пороки. Такая процедура показана всем, кроме беременных женщин, больных на последней стадии язвы, при которой могут наблюдаться кровотечения в желудке, а также детей до 7 лет. Перед обследованием нельзя есть минимум 6 часов. Недопустимо скопление газов в брюшной полости накануне рентгена, поэтому нужно отказаться от газированных напитков, кислых продуктов, соков, бобов и прочего. При запоре делается лечебная клизма. Само исследование проводят в 3-6-ти проекциях для наглядности картины.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопией называют методы изучения органов, в которые можно внедрить прибор для обследования. Среди таких органов можно выделить желудочно-кишечный тракт, бронхи, сосуды, желчный пузырь и прочие, которые содержат полость. Эта диагностика помогает выявить на ранних стадиях опасные болезни, такие как язва желудка, рак, гастрит и прочее. Современные приспособления позволяют четко определить очаг недуга, что поможет в дальнейшем скорректировать лечение.

Существуют жесткие и гибкие приборы для эндоскопического исследования тканей, чаще находят применение гибкие, так как с их помощью можно забраться в мелкие полости, где большие и неповоротливые трубки не подойдут. Современные технологии позволяют пациентам, которые боятся глотания зондов, использовать капсулы с камерами, они практичны и безболезненны.

Гастроскопия, как основной метод диагностики

Метод обследования, который показывает локализацию патологии, ее масштабы и глубину. Помогает взять биопсию для гистологического исследования, обнаружить очаг кровотечения, удалить патогенные наросты. Процедура проводится фиброскопом, представляющим собой гибкий оптический прибор. Приспособление вводится в ротовую полость, а затем попадает в область желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение из маленькой камеры на конце прибора выводится на экран, и врач-гастроэнтеролог обследует больного. Осложнение при гастроскопии имеет место в 0,07% случаев, но они могут привести к смерти из-за кровотечения в желудке или анафилактического шока. Такое обследование не подходит больным, имеющим:

психические расстройства;
плохую свертываемость крови;
инфаркт миокарда или инсульт;
очевидные симптомы последней стадии язвы;
бронхиальную астму.

Другие виды обследования

Когда противопоказаны рассмотренные методы диагностики, больных направляют на УЗИ и компьютерную томографию. КТ дает возможность при маленьких рентгеновских дозах получить картину состояния ЖКТ. Как дополнение, проводят ультразвуковое обследование, оно безвредно. Есть наружное и эндоскопическое УЗИ. При наружном человеку обследуют брюшную полость ультразвуковым датчиком, информация при этом высвечивается на монитор. Во втором случае обследование проводят с помощью введения прибора в пищевод.

Для обнаружения дефектов в складках желудка проводится его пальпация. Врач, легким нажатием на брюхо, пальпирует его, чтобы разгладить желудочные стенки и получить полную информацию о его состоянии. Такая процедура требует осторожности, так как из-за физических воздействий язва может начать кровоточить. При выявлении опухоли берется материал для биопсии. Для планирования дальнейшей тактики необходимо узнать результаты таких показателей, как:

рН-метрия;
физикальное обследование;
метод ПЦР на выявление Helicobacter pylori;
анализ крови.

По результатам диагностики больному в индивидуальном порядке назначают комплексное лечение. Оно состоит из лекарственной терапии, диеты и борьбы с сопутствующими заболеваниями по типу гастрита. При острых симптомах пациенту показано оперативное вмешательство. Признаки болезни ЖКТ нельзя игнорировать, они могут привести к летальному исходу.