Вопрос, обозначенный в заглавии, актуален сегодня для огромного числа женщин. Во-первых, учитывая высокий процент родов путем кесарева сечения, можно утверждать, что доля беременных женщин с рубцом на матке велика среди повторнородящих. Во-вторых, важно и то обстоятельство, что современные женщины все чаще решаются на рождение первого ребенка после 30 лет. В этом случае рубец чаще всего является следствием удаления узлов (доброкачественной опухоли) матки, так как у каждой третьей-четвертой женщины в этом возрасте обнаруживается данное заболевание. Наконец, иногда рубец на матке образуется после перфорации (прокалывания стенки) матки во время медицинского аборта. Может ли женщина с рубцом на матке родить через естественные родовые пути, или операция кесарева сечения неизбежна?

Что представляет собой рубец на матке

Что же представляет собой рубец при различных видах оперативного вмешательства?

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.).

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторы риска при наличии рубца

• Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:
• корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;
• воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;
• небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;
• аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;
• болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутриматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

Диагностика состояния рубца

Если прошло уже 2 года после операции на матке и вы планируете беременность, желательно еще до ее наступления удостовериться в полноценности рубца на матке.

У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

• УЗИ-гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.
• - рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

По каким признакам врачи судят о неполноценности рубца у беременных?

• Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.
• При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.
• Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов.
• При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.
• Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Среди них - угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной) и плацентарная недостаточность при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца. Это состояние появляется за счет того, что плацента прикрепляется не в области полноценной мышечной ткани, а в области рубцовой ткани, по сосудам плаценты к плоду поступает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. У 20% женщин с рубцом на матке с прикреплением плаценты в области рубца (в основном после кесарева сечения) наблюдается гипотрофия плода (он отстает в размерах, не соответствует сроку беременности). Чаще всего гипотрофия плода наблюдается при истончении рубца.

Особенности ведения родов с рубцом на матке

При подозрении на неполноценность рубца беременная должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности, а при полноценном рубце - за 2-3 недели до предстоящих родов, для наблюдения, определения тактики ведения родов (операция или самопроизвольные роды) и решения сроков родоразрешения.

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, нет сомнений, что роды должны быть оперативными - врач определяет лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери. При полноценном рубце допустимы самопроизвольные роды при удовлетворительном состоянии матери и плода, при готовности родовых путей к предстоящим родам (зрелая шейка матки) и согласии беременной на самопроизвольные роды.

Если рубец на матке образован в результате кесарева сечения в предыдущих родах, часто остаются те же показания к операции, что были при предыдущих родах. Это могут быть, например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влагалища и шейки матки и т.д. Часто I возникают показания к операции именно при данной беременности, независимо от перенесенного ранее кесарева сечения, например , плода (при этом к выходу из матки предлежит тазовый конец), клинически узкий таз при крупном плоде и т. д. В таких случаях, без сомнения, несмотря на состоятельность рубца, проводится операция кесарева сечения (она проводилась бы, даже если бы у женщины не было рубца на матке).

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).
• Рубец после двух и более операций.
• Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
• Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Самопроизвольные роды при состоятельном рубце ведутся в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Возможность самопроизвольных родов определяется окончательно уже в конце беременности. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге (прослеживается сердечная деятельность плода для своевременного выявления кислородной недостаточности плода).

Только 30% женщин с рубцом на матке могут попасть в эту группу, так как у остальных 70% наблюдается либо несостоятельность рубца, либо стабильные (которые уже были при первой операции кесарева сечения и остались) или преходящие (возникшие во время данной беременности) . И только при полной уверенности, что в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу может быть своевременно, в течение 10-15 минут, оказана хирургическая помощь, можно допустить самопроизвольные роды.

Если у женщин с состоятельным рубцом на матке в родах наблюдается слабость родовых сил, то проводится операция кесарева сечения.

Часто женщины после родоразрешения путем операции кесарева сечения задают вопрос: сколько раз можно еще рожать? Нередко уже во время повторного кесарева сечения встает вопрос о стерилизации (перевязке маточных труб), так как опасность неполноценности рубца с каждой беременностью растет. Чаще всего уже при третьем кесаревом сечении женщине предлагают стерилизацию, но без ее согласия врач не имеет права пойти на такой шаг.

После родов, если женщина рожала через естественные родовые пути, обязательно ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под кратковременным внутривенным наркозом. Акушер-гинеколог после хирургической обработки рук и промежности родильницы, одной рукой в стерильной перчатке входит в полость матки и ощупывает стенки матки, в данном случае - особенно тщательно область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, требуется срочная операция для ушивания области разрыва, в противном случае может произойти внутрибрюшное кровотечение, угрожающее жизни матери.

Разрыв матки по рубцу

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки:

1. Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.
2. Начавшийся разрыв матки по рубцу . Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.
3. Совершившийся разрыв матки по старому рубцу . В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Жасмина Мирзоян
врач акушер-гинеколог, к.м.н.

Обсуждение

Если бы у них, не дай Бог ребенка отняли, а им бы сказали: "Не расстраивайся, у тебя еще один остался...".
Я на фоне такого горя и нервного истощения заболела диффузно-токсическим зобом и лечусь уже 3 года. Сейчас достигла стадии ремиссии. А тут еще такие статьи, мол, продольный рубец - приговор. Мол, может и рожать нельзя будет?? Может сразу вешаться идти??
Я стала думать, что врачам от нас только деньги нужны, и наплевать им на жизнь матери и ребенка.

07.04.2007 10:38:33, Ольга

У меня разница между детьми будет 1,8. Первое кесарево было вроде как даже плановым, хотя я упросила врачей дать мне время. 6 часов пыталась, но раскрытия так и произошло. Да и малыш был крупный, так что пркесарили. Не знаю почему, но врач сказала, что внутри шов у меня поперек живота (хотя внешний шов идет по линии бикини и довольно маленький). Сейчас врачи меня все время хотят положить на сохранение, так что нечего даже говорить о самостоятельных родах. Я была настроена очень оптимистично, и ребенка своего постоянно таскаю, и по дому все делаю, а вот статью прочла и как-то напугалась. Может стоит лежать и ничего не делать? Мало ли что...

А если первое кесарево, а во второй раз забеременеешь близнецами, это 100% второе кесарево?

06.05.2005 16:34:50

Я родила второго ребенка сама в 10-м роддоме после первого кесарева. Очень хотела родить сама и нашла замечательного врача, которая в меня поверила и дала такую возможность. Я хорошо себя чувствовала всю беременность, и сами роды прошли хорошо. Но, к сожалению, не обошлось без осложнений. Сразу после родов рубец разошелся и меня опять разрезали и зашили. Теперь, когда думаю, что третий ребенок - это опять операция - боюсь (очень тяжело переношу наркоз и последующее восстановление).
А статья мне кажется информативной. Жаль, что раньше ее не было. Нужно больше разной информации. Главное - свой настрой и хороший доктор рядом.

04.05.2005 17:16:25, Mamashka

Мне статья не понравилась совершенно, очень отстраненно и поверхносто. Очень хочу родить второго самостоятельно, потому что первую срочно кесарили (с 4-х кратным обвитием и 1,5 часа потуг), да так, что и скальпелем по руке попали, благо порез не глубокий:(А все потому, что 7 УЗИ нифига не показали, даже двурогой матки не увидели:(

Русалочка, очень рада за тебя! А где ты рожала? Как тебе вели роды?

04.05.2005 09:58:42, Алена Конст

Я родила! Сама! После кесарева прошло всего 1 год и три месяца. Хочу сказать одно - если есть такая возможность, рожайте сами, настаивайте на своем. Я рожала очень тяжело, но даже это в сотни раз легче и для мамы, и для ребенка, нежели повторное Кесарево.

03.05.2005 10:03:18, Rusalochka

Не знаю, что и посоветовать. Я не москвичка, хотела ехать в МОНИИАГ (там принимают роды после кесарева), но вот не знаю, как они отнесутся еще и к миопии, и сколько это все будет стоить...

29.04.2005 09:41:18, Алена Конст

Во время беременности и родов на матку идет очень большая нагрузка. Когда родоразрешение не имеет возможности проходить естественным путем, врачи рекомендуют делать кесарево сечение. Они предупреждают, что остается рубец на матке после такого хирургического вмешательства. Немногие женщины знают, чем это чревато в последствие, и как это может отразиться на последующем здоровье женщины.

Кесарево сечение как причина возникновения рубца

В последнее время женщины все больше прибегают к искусственным родам через кесарево сечение. Рожать самим, мучиться несколько часов, потом долго восстанавливаться после внутренних разрывов – все это звучит устрашающе. Операция КС не так страшно выглядит – вкололи анестезию, роженица ничего не почувствует, как ей разрезали живот, разрезали матку и достали ребенка. А, когда проснется, ребенок уже будет вне утробы, довольный, живой, не помятый и, скорее всего, счастливый. Преимущества кесарева сечения перед естественными родами заключаются в следующем:

• В некоторых ситуациях это единственный выход, чтобы сохранить жизнь матери и ребенку;
• Не происходят разрывы внутренних органов и опущение малого таза;
• Не появляется геморрой от излишнего перенапряжения;
• Операция кесарева сечения происходит быстрее, чем обычный процесс родов;
• Плановая операция, к которой роженица может спокойно подготовиться и отправиться на роды, не изнемогая от боли схваток.

Но акушеры-гинекологи настоятельно советуют женщинам рожать естественным путем. Только в крайнем случае прибегать к хирургическому методу. Естественные роды предусмотрены природой. За все время существования мира женщины рожали именно таким способом. Недостатками кесарева сечения можно назвать следующие моменты:

• Психологическое состояние, при КС роженица не чувствует связи с ребенком;
• Восстановление после операции, в том числе, ограничение в физических нагрузках, поэтому первое время нельзя ребенка брать на руки;
• Восстановление после анестезии;
• Остается большой шрам на животе;
• Остается рубец на матке после кесарева сечения.

При операции вскрывается брюшная полость продольным разрезом, затем вскрывается матка. Ее хирурги полосуют двумя способами – поперечным или продольным. Выбор врачей зависит от расположения плода и состояния матери. Продольный рубец больше предрасположен к несостоятельности, чем поперечный. В некоторых случаях, когда проводится экстренная операция, хирурги делают поперечный разрез брюшной полости.

Рубец на матке

Оставшийся рубец на матке после кесарева сечения даст о себе знать в случае еще одного планирования беременности. Рубец – это след от разреза. Другими словами, это шрам, который находится в процессе заживления. Он состоит из миометрия матки и клеток соединительных тканей. На месте этого шрама стенка матки тоньше, в различной степени менее эластична и упруга.

Такое образование может быть не только после КС, но и после других гинекологических операций. Например, после миомэктомии или хирургического прерывания беременности. Наличие рубца на матке может стать серьезным противопоказанием к вынашиванию плода и родам. Если образование диагностировали во время беременности, то будет обеспечено повышенное внимание к матери и плоду. Гинеколог распланирует методы предотвращения разрыва рубца, в том числе, повторное КС вместо обычных родов.

Разновидности рубца

Многие женщины рожают естественным путем с рубцом на матке. Это зависит от характера образования. Врачи гинекологи отличают два вида шрама на матке, в зависимости от его свойств и толщины:

• Несостоятельный;
• Состоятельный.

Несостоятельный рубец отличается тем, что он находится на той стадии регенерации, когда состоит только из соединительных клеток. Шрам только начинает заживать. По толщине он не больше 1 мм. Его несостоятельность характеризует также в некоторых случаях ребристая поверхность. У этого образования отсутствует такое свойство, как упругость. Поэтому при увеличении матки и схватках он лопается. С таким рубцом планирование беременности советуют отложить на определенный период времени, чтобы он перешел в стадию состоятельного образования.

Состоятельный рубец уже содержит в себе не только соединительные клетки, но и мышечные волокна. Благодаря такому составу, он может растягиваться и сжиматься вместе с остальной тканью стенки матки. По толщине он составляет, примерно 3,4 – 3,7 мм. Это свидетельствует о том, что во время увеличении матки или во время родов, он может выдержать нагрузку. С таким видом шрама роженицы идут даже на естественные роды, избегая еще одного рубца после КС.

По прошествии определенного времени после родов, рубец на матке должен перейти в стадию состоятельности. Но в некоторых случаях этого не происходит. Врачи выделяют несколько причин, по которым шрам остается в несостоятельной стадии. К ним относятся:

• Возникновение послеродовых осложнений, например, нагноение на швах, воспаление, частичное расхождение или образование на поверхности шрама свищей;
• Эндометрит, возникший после КС;
• Не первое гинекологическое хирургическое вмешательство или наличие еще рубцов на стенках матки;
• Медленное восстановление в связи с индивидуальными особенностями организма.

В перечисленных ситуациях врачи прописывают определенные виды лечения, позволяющие ускорить процесс регенерации. На протяжении всего лечения периодически проводится диагностика состояния рубца. На состоянии женщины несостоятельный рубец практически никак не отражается. Он не мешает жить и не вызывает болевых ощущений. Однако при беременности он дает о себе знать.

На стадии планирования беременности, женщины проходят полное обследование. Во время УЗИ врач увидит, что матка после КС, по рубцу. В процессе ультразвуковой диагностики будет выявлена его форма и размеры. Однако состоятельность рубца на этом этапе очень сложно выявить. Поэтому врачи рекомендуют пройти дальнейшую диагностику для уточнения диагноза.

• Рентген
• Гистероскопия

На рентгенологическом исследовании есть шанс просмотреть матку с внутренней стороны и выявить рельеф рубца. Наличие неровностей и углублений на шраме свидетельствует о его несостоятельности. Гистероскопия помогает выявить наличие кровеносных сетей на рубце, что тоже указывает на состоятельность образования, его цвет и форму. На магнитно-резонансной томографии врачи определяют соотношение соединительных клеток к мышечным волокнам. Фото и видео запись с исследований помогает точнее всего поставить диагноз.

Однако ни один из них не дает стопроцентной гарантии точного диагноза. Доктор принимает решение по поводу состоятельности шрама сам, берет на себя ответственность за жизнь плода и матери. Также он анализирует анамнез роженицы, изучает причины возникновения рубца, почему в первый раз было проведено кесарево сечение, изучает результаты анализов, выявляет способность организма к регенерации. Поэтому к роженице с рубцом на матке такое повышенное внимание.

На поздних сроках беременности женщина должна быть особенно внимательна к себе и прислушиваться к каждому движению, каждой реакции организма. Шрам может разойтись в любой момент, даже если он казался до этого достаточно прочным. Излишняя физическая нагрузка или ложная схватка приводит матку в такое напряжение, что рубец может не выдержать. Если появились следующие симптомы, то стоит немедленно обратиться к врачу, так как нависает угроза разрыва матки:

• Резко возникшая боль внизу живота
• Повышение температуры тела
• Небольшие кровянистые выделения
• Напряжение в матке
• Сбитый сердечный ритм плода

В таком случае нужна срочная госпитализация. По результатам осмотра и обследования врач может вынести вердикт об экстренном кесаревом сечении. Если женщина вовремя не обратится к доктору за медицинской помощью, может произойти разрыв матки. Внутреннее кровотечение перекроет ребенку кислород, и его спасти не удастся. Из-за сильной кровопотери у матери может случиться геморрагический шок, что тоже ведет к необратимым последствиям или летальному исходу.

Плановое КС

В некоторых случаях акушеры-гинекологи рекомендуют женщинам рожать через плановое кесарево сечение. Перед тем, как принять решение, врач тщательно изучает анамнез роженицы, анализирует многие факторы и выдает вердикт. К таким факторам в пользу кесарева сечения можно отнести:

• Узкий таз женщины. Плод может причинить повреждения и разрывы внутренних органов, если пойдет на свет естественным путем, в том числе и разорвать матку по рубцу.
• Женщина уже рожала больше двух раз. Это свидетельствует об истончении стенок матки не только в области шрама, но и вообще.
• На матке больше одного рубца. Чем больше шрамов, тем слабее становятся ткани.
• Неправильное расположение плода. Если плод естественным путем будет выходить тазом вперед, то это создаст дополнительную нагрузку на стенки матки.
• Причины, по которым в первый раз делали КС. Вполне возможно, что это связано с особенностями организма.

В перечисленных ситуациях у врача нет сомнений по поводу искусственных родов в плановом порядке.

Видео: Плановое и экстренное кесарево сечение. Показания и последствия кесарева сечения.

УЗИ рубца после кесарева

После родов с КС врачи наблюдают за состоянием роженицы в течение долго времени. Восстановление женщины идет медленнее и сложнее, чем при естественных родах. В некоторых случаях ультразвуковую диагностику органов малого таза проводят сразу же после проведения операции, чтобы выявить целостность шва.

Следующий раз УЗИ проводят уже через три дня после КС. На этом этапе врачи отслеживают, начался ли процесс заживления, приняла ли матка естественную форму, не появились ли какие-либо другие осложнения. Если на данном этапе заметны отклонения, например, отечность рубца, то это первый признак возникновения заболевания. Это может быть эндометрит или другое постродовое осложнение, которое диагностируют врачи на основе исследований. По результатам прописывают необходимое лечение.

Диагностирование на раннем этапе осложнений помогает избежать серьезных осложнений, которые могут повлечь за собой дальнейшее бесплодие или удаление матки. На протяжении всего периода восстановления врач назначает периодическую диагностику. Таким образом, он отслеживает процесс регенерации рубца и предотвращает появление патологий на ранних стадиях.

В течение 2-х лет после искусственных родов матери рекомендуется периодически проходить диагностику шва на матке. Во время этого периода не рекомендуется беременеть. Это связано с несостоятельностью шва. В зависимости от индивидуальных показателей, женщине врач может разрешить планировать беременность раньше окончания этого срока, если заживление прошло без патологий и в ускоренном темпе. Чаще всего у молодых женщин процесс регенерации проходит быстрее.

Толщина рубца после КС

Как уже выяснилось, первые два года после хирургического вмешательства, шрам является, скорее всего, несостоятельным. Рубец на матке после кесарева тонкий, его норма составляет примерно 1 мм. Процесс регенерации продолжается в течение длительного срока. В редких случаях врач диагностирует состоятельность шва раньше. По толщине состоятельный рубец отличается от несостоятельного. Его размеры больше 3,5 мм.

Если врач видит, что шрам по толщине стал достигать размеров обычных тканей стенки матки, то он волен предположить, что образование достигло состоятельности и можно планировать беременность в ближайшее время. Раньше 2-х лет после кесарева сечения женщины могут услышать это только в том случае, если они тщательно соблюдали рекомендации врача, находились в состоянии физического и морального покоя, пили прописанные медикаменты и гормональные средства.

Немалую роль играет способность организма к быстрому восстановлению. Такое свойство чаще встречается у молодых женщин. Сильный организм готов восстановиться в кратчайшие сроки и выдержать еще не одну беременность. После вторых родов с помощью КС врачи не рекомендуют больше беременеть. Так как риск того, что матка не выдержит, и будет разрыв, очень велик.

Видео: роды у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

Беременность с рубцом на матке

1. Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное .
2. Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.
3. В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.
4. В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

• Напряжение матки.
• Резкая боль от прикосновений к животу.
• Сильные аритмичные маточные сокращения.
• Кровянистые влагалищные выделения.
• Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

• Очень сильные боли в животе.
• Резкое понижение артериального давления.
• Тошнота и рвота.
• Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке . При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

Барто Р.А.

г. Москва, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2011)

В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных - не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

Таблица 2. Признаки полной несостоятельности рубца.

УЗ-критерии:	Тактика:
Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки.	Оперативное лечение
Неполный (частичный) дефекта миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 3мм и менее.
Деформации миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 3 мм и менее.
Тотальный, субтотальный некроз миометрия.

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании. Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

Таблица 3. Признаки частичной несостоятельности рубца.

Основные УЗ-критерии:	Тактика:
Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с толщиной неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.	Дообследование: 1. Эхогистероскопия. 2. Офисная гистероскопия (с бипосией). 3. Гистероскопия (с биопсией).
Дефект миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.
Втяжений эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, оценить истинную толщину нижнего маточного сегмента или неизмененного миометрия затруднительно (фиброз рубца).
Частичный некроз миометрия в виде полей сниженной или анэхогенной плотности без четких контуров.
Толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца менее 4-5 мм
Дополнительные УЗ-критерии:
Отсутствие васкуляризации «неизмененного» миометрия при энергетическом картировании.
Визуализация лигатур в миометрии.
Эндометриоз рубца.

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

Таблица 4.Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение - не всегда кесарево сечение».

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия - предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

Литература

1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N 6.
2. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5.
3. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. N 4.
4. Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998
5. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
6. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004