По сути медикаментозное «лечение» мигрени сводится к купированию ее приступа, так как сама «болезнь», являясь конституциональной аномалией нервной регуляции кровеносных сосудов, не излечима. Профилактика же мигрени заключается в использовании средств, предотвращающих развитие мигренозных атак.

Профилактическое лечение должно не только снижать частоту, интенсивность и длительность приступов и улучшать качество жизни, но и не допускать прогресcирование мигрени в хроническую ее форму. В данной статье мы поговорим о профилактике мигрени лекарственными средствами.

Кому показана медикаментозная профилактика?

Профилактическое лечение мигрени назначается пациентам, страдающим частыми и тяжелыми приступами. Как правило, такая ситуация возникает, если человек подвержен частому влиянию провоцирующих мигрень факторов, отдельные из которых устранить бывает невозможно. Медикаментозная профилактика ориентирована на предотвращение развития каскада патологических реакций во внутричерепных кровеносных сосудах, возникающих во время приступа мигрени.

Вы нуждаетесь в профилактической терапии если:

Спектр средств для медикаментозной профилактики мигрени

Используется несколько групп препаратов, ведь универсального средства не существует, и каждому пациенту требуется индивидуальный подбор лекарственного средства, его дозы, продолжительности профилактического курса.

• вазоактивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы);
• антагонисты серотонина (препараты, содержащие производные спорыньи — вазобрал, беллатаминал, кафетамин, сандомигран);
• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);
• антидепрессанты (амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
• антиконвульсанты (топирамат, габапентен, карбамазепин, клоназепам, вальпроаты).

При отсутствии желаемого терапевтического эффекта показано использование комбинации препаратов. А.В.Амелиным и его соавторами рекомендованы следующие:

• антидепрессанты + вазоактивные препараты;
• антидепрессанты + препаратами вальпроевой кислоты.

Адекватную Вашему состоянию терапию может подобрать лишь врач!

Характеристика отдельных препаратов

Амитриптилин относится к группе антидепрессантов. Для профилактики приступов мигрени этот препарат позволяет использовать центральное анальгетическое действие амитриптилина (то есть обезболивание на уровне рецепторной болевой системы головного мозга) и нормализующее влияние на обмен серотонина в центральной нервной системе. Возможно, в отдельных случаях отмечается улучшение благодаря устранению амитриптилином вяло текущей депрессии пациента. Данный препарат не следует принимать лицам, не способным отказаться от алкоголя – эффект может быть фатальным! Большинство пациентов отмечают положительное влияние амитриптилина (в смысле значительного урежения приступов мигрени), но и побочные эффекты его не заставляют себя ждать.

Вазобрал – препарат очень «доброжелательный». Позволим себе так его назвать ввиду:

• крайне редкого проявления у принимавших это лекарство людей неприятных побочных эффектов, которые к тому же были легкими и устранялись самостоятельно;
• Высокой сочетаемостью Вазобрала с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом;
• И, главное, высокой профилактической активностью в отношении мигрени. Уже спустя месяц после начала приема Вазобрала большинством отмечалась положительная динамика. Особенно эффективным было лечение пациентов молодого возраста (из-за меньшего срока болезни и тяжести приступов)
• Значительно улучшается общее самочувствие, повышается работоспособность

Вазобрал представляет собой сочетание алкалоида спорыньи и кофеина, необходимого для лучшего всасывания первого в желудке, а также проявляющего самостоятельный эффект.

Препарат Вазобрал успешно используется в профилактике мигрени (как самостоятельно так и в комплексе), остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения; головокружениях различного типа, шуме в ушах, ухудшении слуха ишемического происхождения; диабетической и гипертонической ретинопатиях; нарушениях периферического артериального кровообращения (синдром и болезнь Рейно). А таких нежеланных «спутников» нашей подверженной стрессам жизни как раздражительность, ухудшение памяти, снижение внимания и умственной активности мозга Вазобрал также способен предупредить! Этот приятный эффект позволяет даже студентам до или во время сессии устраивать себе некий «профилактический курс» данным препаратом..

Многие, принимавшие это лекарство отмечают большую эффективность раствора Вазобрал по сравнению с формой Вазобрал-таблетки.

Препарат Топирамат (он же Топамакс) является противоэпилептическим средством. Какое же он имеет отношение к мигрени?

Целесообразность применения антиконвульсантов (противоэпилептических средств) в профилактике мигрени рассматривается ввиду их способности снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга. Действие препарата Топирамат основано на воздействии его на ионные каналы нервных клеток и биохимической коррекции возбудимости нейронов, а также прямом воздействии на болевые рецепторные системы головного мозга. Благодаря этому Топирамат (Топамакс) устраняет предпосылки для развития приступа.

Топирамат (Топамакс) показан пациентам с частыми и тяжёлыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, пациентам с хронической мигренью, а также при хронической головной боли напряжения.

В настоящее время Топирамат и Топамакс являются наиболее перспективными профилактическими средствами мигрени по данным мультицентровых исследований.

Итак, пусть Вас не пугает фармакологическая группа препарата: если врач назначает Топирамат (Топамакс), значит, считает это патогенетически обоснованным

Средство, «парализующее» мигрень

Есть такая «медицинская мудрость» о том, что разница между ядом и целебным средством заключается…в дозе. Человек наделен удивительной способностью использовать во благо совершенно, казалось бы, не предназначенные для этого явления. Эта особенность человеческая проявилась и в отношении смертоносной ботулинической клостридии: ее яд (токсин) ныне многим известен как ботулинический токсин типа А или сокращенно — ботокс.

Последние годы активно изучается возможность применения препаратов ботокса для купирования различных болевых синдромов ввиду его очень привлекательных характеристик:

• безопасности
• хорошей переносимости пациентами
• длительного периода действия
• отсутствия побочных эффектов

Нужно отметить, что начало изучению противоболевого действия ботулотоксина типа А положил хирург, устранявший мимические морщинки с его помощью. Благодарные отзывы пациенток не заставили себя ждать, но касались они преимущественно… урежения головных болей.

Каким же образом ботокс может послужить профилактическому лечению мигрени?

Ботулотоксин, расслабляя мышечные волокна после длительного их сокращения, снижает тем самым высвобождение активных веществ, раздражающих мышечные болевые рецепторы. Но, главное, ботокс устраняет нейрогенное воспаление, играющее свою коварную роль в развитии приступа мигрени.

Процедура инъекций ботокса для профилактики мигрени предусматривает введение его в несколько точек, которые определяет врач после сбора анамнеза и тщательного объективного осмотра пациента. Точки уколов чаще проецируются на надпереносье, височные области, реже лобные и затылочные доли.

Итак, ботокс может стать настоящим спасением для людей, страдающих частыми, тяжкими приступами мигрени, выводящими их из строя порой на несколько суток, для пациентов с хронической формой мигрени; осознание пациентом контроля над данным заболеванием значительно улучшает качество его жизни и не может не радовать лечащего врача.

С мигренью знакомы очень многие. Мучительная головная боль заставляет забыть о домашних делах, работе и планах на выходные. Чаще всего помогает только сон при закрытых шторах. Больного раздражают любые звуки. Но плохо то, что приступ может не проходить в течение нескольких дней. Это сильно мешает, ведь большинству из нас нужно отправляться на работу практически при любых обстоятельствах. Лечится этот симптом тяжело, поэтому препараты для профилактики мигрени являются для большинства людей хорошим выходом.

Общая характеристика мигрени

Это неврологическое заболевание, для которого характерно развитие сильной, давящей головной боли. Про препараты для профилактики мигрени слышали далеко не все. Обычно про таблетки мы начинаем думать во время приступа. Но с мигренью такой номер не пройдет. Нередко пациенты жалуются, что во время приступа желудок не принимает ни пищу, ни таблетки. Попытка принять препарат вызывает рвоту. Остается использовать только лекарственные средства для внутримышечных или внутривенных инъекций.

Неутешительный прогноз

Вылечить мигрень, к сожалению, нельзя. Это сложное заболевание, причиной появления которого может быть целый комплекс причин, включающий психологические и физиологические. Поэтому очень важным моментом является профилактика мигрени. Препараты для этого может подобрать невропатолог или терапевт.

Если мы не можем вылечить заболевание, то нужно предупредить приступы или по крайней мере сделать их менее выраженными. Для этого нужно выяснить причины появления мигрени и выявить раздражающие факторы. Точно определить причины пока не удалось, но известно, что недуг развивается на фоне постоянных стрессов, несбалансированной диеты, вредных привычек и гормональных изменений. Механизм развития заболевания связан с расширением сосудов. Препараты для профилактики мигрени сегодня продаются в аптеках в большом количестве, но перед их употреблением нужно обязательно обратиться к врачу.

Разумная профилактика

Можно сколько угодно твердить о том, что у вас не хватает времени. Но приступы мигрени, особенно если они частые, крадут у вас намного больше ресурсов и сил. Разумная профилактика обеспечивает длительную ремиссию и исключает развитие длительной патологии. Своевременные профилактические меры помогут вылечить первые симптомы. Нужно хорошо понимать, что препараты для профилактики мигрени не будут работать, если их не дополнять витаминами, лекарствами для наружного применения и народными средствами от головной боли.

Питание

Мы - то, что мы едим. Эта известная поговорка становится еще более актуальной, если речь идет о мигрени. Приступы провоцируют определенные пищевые добавки, которые входят в меню. Это не пустые слова, а проверенный факт. То есть можно сколько угодно подбирать препараты для профилактики приступов мигрени, но если едите много жирного и сладкого, то они будут нерезультативными.

Поэтому профилактику начинаем с того, что исключаем жирные блюда и большое количество сладостей. Допускается галетное печенье и пара карамелек с чаем, но пирожные с кремом лучше всего оставить только на самые торжественные дни. Большое количество специй тоже может провоцировать приступы. Головные боли могут быть вызваны шоколадом и копченостями, спиртными напитками и кофеином.

Ваше поведение

Тоже очень важный момент. Как известно, мигрень - это неврологическое заболевание. То есть стрессы и переживания, серьезные нагрузки - все это сказывается на частоте приступов. Такую закономерность подтверждают отзывы врачей. Препараты для профилактики мигрени оказывают вспомогательное воздействие. В профилактике огромную роль играет поведение человека.

Пациент должен знать, что вызывает у него приступы, и быть внимательным. Это может быть реакция на погодные изменения, стрессы или фобии. После конфликтной ситуации бывает, что не помогают никакие препараты. То есть это неврологическая проблема, и в первую очередь нужно успокоиться.

Основа профилактики - это правильный распорядок дня. Трудиться нужно продуктивно, но в меру. Обязательно делать перерывы, переключаться на другие дела в выходные дни и брать отпуск. Сон менее 6 часов перечеркнет всю профилактику. Но долго спать тоже не рекомендуется, ведь это провоцирует головные боли.

Специалисты рекомендуют максимально планировать свой выходной и рабочий день. Вставать и ложиться нужно в одно и то же время. Отличным средством является контрастный душ, крепкий и очень утренняя гимнастика. Нужно выпивать побольше чистой воды, чтобы сосуды были наполнены жидкостью постоянно.

Если человек чувствует, что симптомы приближаются, то профилактические меры уже не помогают. Обычно наблюдаются симптомы ауры, страх перед светом и звуками, запахами и тошнота. Отзывы о препаратах для профилактики мигрени подтверждают, что в этот момент принимать что-то бывает уже поздно. Нужно принять горизонтальное положение и положить на лоб холодный компресс. Лучшим выходом будет отключится от проблем и исключить раздражающие факторы. Иногда неврологи предлагают принять антидепрессант.

Препараты для профилактики мигрени

Список должен быть в каждом доме, где есть человек, который страдает от этого заболевания. Обратите внимание: когда голова уже болит, их пить поздно. И обязательно обратите внимание на психоэмоциональное состояние. Частая подверженность стрессам не только провоцирует головную боль, страдают и другие органы.

Если человек страдает сахарным диабетом, это тоже может быть причиной головной боли. Поэтому нужно следить за уровнем сахара. Перенапряжение умственное и физическое становится причиной чаще остальных. В этом случае прибегают к успокаивающим препаратам.

Давайте рассмотрим названия препаратов для профилактики мигрени, которые могут помочь предотвратить серьезный приступ:

• "Ибупрофен". Это одно из универсальных обезболивающих и противовоспалительных лекарственных средств. Примерно через 10 минут лекарство блокирует гормоны, которые и приносят болезненные ощущения.
• "Аспирин". Его используют при мигренях с аурой. С ним сочетаются противорвотные препараты. Примерно через 4 часа боль полностью проходит.
• "Парацетамол". Его эффективность нельзя назвать высокой, но в некоторых случаях может помочь.

На самом деле довольно сложно подобрать препараты для профилактики мигрени. Названия и отзывы о назначенных лекарственных средствах говорят о том, что большинство из них может помочь непосредственно для купирования или ослабления приступа. Причем чем раньше вы почувствовали его приближение и приняли таблетки, тем быстрее почувствуете облегчение. Если приступы беспокоят часто, следует обратиться к врачу, который назначит более серьезные и действенные медикаменты:

• Бета-блокаторы. Они назначаются курсами в целях профилактики. Но механизм действия до сих пор не ясен, поэтому сложно сказать, действительно ли препарат оказывает существенное воздействие на организм. Этот такие медикаменты, как "Атенолол", "Метопролол", "Надолол" и другие.
• Антагонисты серотонина. Провоцируют выделение серотонина и теоретически могут применяться в качестве профилактики.
• Триптаны. Отвечают за предотвращение боли. То есть препараты этой группы принимают в момент, когда чувствуют первые симптомы: тошноту, ауру. Это "Зомиг", "Имигран", "Суматрикс". Отзывы врачей рекомендуют эти препараты как наиболее действенные, они не вызывают привыкания и могут использоваться в течение длительного времени.

• Гормональные препараты. Используются, если приступы связаны с менструальным циклом.
• Комбинированные анальгетики-спазмолитики. Комбинированные препараты применяются для лечения и профилактики приступов, так как воздействуют сразу на ряд симптомов. Основой является парацетамол.
• Антидепрессанты. Согласно отзывам врачей, они эффективны для лечения и предупреждения хронической мигрени. Самостоятельное бесконтрольное употребление крайне нежелательно, так как ведет к расстройствам психики. Нередко назначаются такие препараты, как "Амитриптилин", "Венлафаксин". Конечно, антидепрессанты имеют целый ряд побочных эффектов, но в некоторых случаях помогают вернуться к нормальной жизни.

Профилактическое лечение народными средствами

Этот метод требует больше времени, чем использование таблеток. Но в остальном это щадящий способ снять приступ мигрени:

• Настой клевера. Он эффективен при любой головной боли. Для приготовления настоя нужно 1 столовую ложку соцветий залить стаканом кипятка. Принимать по 1/3 стакана после еды.
• Заваренная аналогичным способом душица снимает уже развивающийся приступ.
• Крепкий сладкий чай отлично помогает справиться с приступами и повысить иммунитет.
• Ментоловая мазь. При нанесении на виски она усиливает кровообращение и снимает боль.
• Ванны с морской солью. Всего 15-20 минут - и вы сможете расслабиться.
• Массаж. Эффективен при начинающейся головной боли.

Вместо заключения

Мы рассмотрели основные препараты для профилактики мигрени. Список названий можно сохранить, чтобы в нужную минуту он был под рукой. Если приступы боли случаются чаще двух раз в неделю, то требуется обратиться к врачу и пройти обследование. Профилактическое лечение порой требует назначения довольно серьезных сосудистых препаратов. Если регулярно проходить такой курс, то можно избежать сильных приступов. Конечно, нельзя забывать о правильном питании и распорядке дня.

А. В. Амелин, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

В последние годы отмечается возрастающий интерес к проблеме профилактического (межприступного) лечения мигрени. Это связано с увеличением числа больных, страдающих частыми и тяжелыми приступами головных болей и нуждающихся в профилактическом лечении мигрени. Главная цель профилактического лечения - уменьшение частоты и тяжести мигренозных атак. Эффективное межприступное лечение способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков, предупреждает развитие лекарственной зависимости и лекарственной формы головной боли, повышает качество жизни больных.

Основанием для назначения профилактического лечения являются следующие показания :

• два приступа мигрени и более в месяц на протяжении последних 6 мес, с существенным ограничением дееспособности больного;
• низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению;
• применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более 2 раз в неделю;
• специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта.

Цели профилактического лечения в первую очередь должны достигаться путем модификации образа жизни (табл. 1) и только при необходимости добавлением медикаментов. Если изменение образа жизни не привело к уменьшению частоты и интенсивности приступов мигрени, то может быть применено медикаментозное лечение. Несмотря на значительный арсенал препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени, высокоэффективная профилактика ее приступов представляет на сегодняшний день большие трудности. Это обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени, специфических механизмов действия лекарственных средств, а также индивидуальной чувствительностью больного к препаратам.

Медикаментозная профилактика приступов мигрени может осуществляться эпизодически или постоянно, на протяжении длительного периода времени. Примером эпизодического превентивного лечения является ситуация, когда провоцирующий приступ мигрени фактор хорошо известен больному (физическая нагрузка, определенная пища и т.д.), но возникает не регулярно. В таких случаях для предупреждения приступа головной боли препарат принимается непосредственно перед действием провоцирующего фактора. Другой пример периодической профилактики мигренозного приступа это применение за 3-4 дня перед предстоящими месячными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при менструальной форме мигрени. При наличии большого числа провоцирующих факторов, частого возникновения приступов мигрени, невозможности предвидеть их появление профилактическое лечение проводится регулярно, на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Если согласно алгоритму (см. рисунок) принято решение начать профилактическую лекарственную терапию, первичный выбор препарата осуществляется с учетом сопутствующей патологии, сочетаемости с лекарствами, используемыми для купирования приступа, а также имеющихся данных о его клинической эффективности и спектре побочных эффектов.

В большинстве случаев первое лекарство, используемое для профилактического лечения, следует назначать в минимальной дозе, а затем медленно повышать ее, «титруя» дозировку до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов. Доза первого препарата повышается, если желаемого уменьшения частоты и интенсивности головной боли не удается добиться в течение 1 мес. Обычно у больных с мигренью для получения терапевтического эффекта требуются более низкие дозы лекарства, по сравнению с дозами, необходимыми для лечения других болезней. Например, трициклический антидепрессант амитриптилин при депрессии обычно используется в дозе от 100 до 200 мг/сут, в то время как при мигрени он бывает эффективен в дозе 10-20 мг/сут. Кроме того, у больных мигренью побочные эффекты нередко появляются при назначении даже сравнительно небольших доз лекарств. Так, доза амитриптилина 25-50 мг является стартовой для лечения депрессии, но может вызвать серьезные побочные эффекты у пациента с мигренью. Препараты вальпроевой кислоты обычно эффективны при мигрени в дозе 500-750 мг/сут, в то время как для лечения эпилепсии и мании применяются в значительно более высоких дозах. Антиконвульсант топирамат эффективен при мигрени в дозе 50-100 мг/сут, а при эпилепсии в дозе 200 мг/сут и выше.

Для получения максимального эффекта от профилактического лечения больные не должны злоупотреблять приемом анальгетиков или алколоидов спорыньи в больших дозах. Кроме того, оральные гормональные контрацептивы, гормональная заместительная терапия, вазодилататоры (нифедипин, нитраты) могут препятствовать действию профилактически назначаемых препаратов. Женщины, получающие превентивное лечение мигрени, должны позаботиться о надежной негормональной контрацепции, в случае возникновения беременности должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод.

Результат профилактического лечения принято считать положительным в случае уменьшения частоты приступов мигрени или количества дней головной боли на 50% и более, по сравнению с исходным периодом. Для достижения положительного результата без развития побочных эффектов может потребоваться несколько месяцев. Окончательное заключение об эффективности первого выбранного лекарства и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать в случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 3 мес лечения. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется выбранный препарат заменить на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему можно добавить второе лекарство из другого класса. Комбинации двух средств из разных классов, но в низких дозах, могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений.

Решение об увеличении или уменьшении дозы препарата должно приниматься на основе критической оценки соотношения эффективности проводимого лечения и степени риска развития побочных эффектов. Попытка уменьшить дозу и/или количество применяемых лекарств оправдана только после того, как положительный терапевтический результат поддерживается на желаемом уровне на протяжении 1 года. Внезапное прерывание лечения может привести к рецидиву мигрени, развитию синдрома отмены (b-блокаторы, клонидин, антидепрессанты).

Принципы выбора препаратов для межприступного лечения

Практически все применяемые сегодня препараты для межприступного лечения мигрени были выявлены случайно, в результате их клинического применения, а не созданы специально для этого показания. Для превентивной терапии мигрени применяются b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, топирамат, вальпроевая кислота, антидепрессанты, антисеротониновые средства, клонидин, НПВП, препараты женских половых гормонов.

Как отмечено, при выборе лекарства следует учитывать эффективность препарата, сопутствующую патологию, спектр побочных действий препарата, предыдущий опыт применения лекарств (табл. 2).

В ряде случаев пациентам с трудно поддающейся лечению головной болью могут быть рекомендованы комбинации нескольких препаратов (табл. 3). Некоторые из них являются высокоэффективными и безопасными (например, b-блокаторы и циннаризин, b-блокаторы и антидепрессанты). В то же время с осторожностью надо относиться к совместному применению b-адреноблокаторов с верапамилом и дилтиаземом, так как сочетание с верапамилом повышает риск развития брадикардии и внутрисердечной блокады. Из-за высокого риска развития опасных побочных эффектов противопоказана комбинация ингибиторов МАО с ингибиторами обратного захвата серотонина.

Клинический опыт свидетельствует, что большинство российских врачей для профилактики мигренозных приступов применяют антагонисты кальция, b-блокаторы, топирамат или комбинацию b-блокаторов с антидепрессантами или антагонистов кальция (циннаризин) с антиконвульсантами. Комбинация вальпроевой кислоты с антидепрессантами является логичной у пациентов с сопутствующей депрессией или манией. Сочетание метисергида и некоторых блокаторов кальциевых каналов (флунаризин, циннаризин) может уменьшить вазоконстрикторные побочные эффекты первого.

Превентивное лечение может оказывать существенное влияние на выбор препаратов, используемых во время приступа. Некоторые сочетания взаимно полезны, а ряд комбинаций являются недопустимыми. Например, алколоиды спорыньи и агонисты 5НТ1B/1D-рецепторов могут усилить вазоспастические свойства метисергида и b-блокаторов, но в то же время имеются клинические свидетельства, что эффективность алколоидов спорыньи во время приступа значительно повышается на фоне предварительного применения метисергида. В связи с этим, с одной стороны, комбинация этих препаратов возможна и даже эффективна, а с другой - потребует от врача пристального контроля за ходом лечения.

Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые, орехи, яйца, помидоры).

Поддерживать адекватный режим питания (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи).

Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина.

Прекратить или значительно уменьшить курение.

Избегать физического переутомления, внезапного изменения образа жизни.Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30-45 мин не менее 4 дней в неделю).

Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон).

Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению.

Поддерживать потребление магния на уровне, необходимом для вашего здоровья (продукты питания, препараты, содержащие магний).

Женщинам не использовать гормональные контрацептивные средства.

Лечение сопутствующей артериальной гипертензии.

Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компьютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума.

Таблица 2. Выбор препарата для межприступного (профилактического) лечения мигрени

Препарат	Клиническая эффективность *	Побочные эффекты*	Сопутствующее заболевание
			не рекомендованы	рекомендованы
b-Блокаторы**
Пропранолол Атенолол	++++	++	Астма, депрессия, сердечная недостаточность, диабет, болезнь Рейно	Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца
Антисеротониновые
Метисергид Пизотифен Ципрогептадин	++++	++++	Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, болезни периферических сосудов	Гипотензия
Блокаторы кальциевых каналов
Верапамил Флунаризин Циннаризин	+++	+	Гипотензия, брадикардия, запоры (для верапамила) Седация, паркинсонизм (для циннаризина)	Мигрень с аурой, гипертоническая болезнь, астма, ишемическая болезнь сердца
Антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты	+++	++	Задержка мочи, маниакальный синдром, блокады сердца	Хроническая боль, депрессия, тревога, нарушения сна
Ингибиторы обратного захвата серотонина
	++	+	Маниакальный синдром	Депрессия, синдром навязчивых состояний
Ингибиторы МАО
	++++	++++	Пациенты, нарушающие режим приема лекарства	Рефрактерная депрессия
Антиконвульсанты
Вальпроевая кислота	+++	+++	Болезни печени, Геморрагии	Маниакальный синдром,эпилепсия, тревога
Топирамат	++++	++	Снижение массы тела Нефролитиаз
НПВП
Напроксен Диклофенак Индометацин	++	++	Язвенная болезнь, гастрит	Артриты, другие болевые синдромы

Примечание: * - выраженность признака от + (минимальная) до ++++ (максимальная);
** - при мигрени эффективны b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Таблица 3. Комбинирование препаратов для межприступного лечения мигрени

Рациональные сочетания
Антидепрессанты	b-Блокаторы
	Блокаторы Са-каналов
	Вальпроевая кислота
	Топирамат
Метисергид	Блокаторы Са-каналов
Ингибиторы обратного захвата серотонина(флуоксетин)	Трициклические антидепрессанты (амитриптилин)
Топирамат	Блокаторы Са-каналов
Допустимые сочетания
b-Блокаторы	Блокаторы Са-каналов (циннаризин)
	Метисергид
Ингибиторы МАО	Амитриптилин, нортриптилин
Недопустимые сочетания
Ингибиторы МАО	Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин)
	Большинство трициклических антидепрессантов (за исключением амитриптилина, нортриптилина)
	Карбамазепин
НПВП	Литий

Ингибиторы МАО увеличивают период полувыведения и распределение в тканях суматриптана, принятого внутрь, что повышает риск кумуляции препарата и развития побочных эффектов при его повторном применении. Меперидин и симпатомиметики, входящие в состав ряда комбинированных препаратов, применяемых для купирования приступа, потенцируют действие ингибитров МАО и повышают риск развития серотонинового синдрома или гипертонического криза.

Одновременный прием НПВП, в том числе и аспирина, для профилактики и купирования приступа значительно повышает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Совместное применение препаратов вальпроевой кислоты и барбитуратов потенцирует их супрессивное действие на центральную нервную систему.

Имеется значительное число зарубежных и отечественных исследований, свидетельствующих об эффективности антагонистов кальция при профилактическом лечении мигрени. Проведены 45 контролируемых клинических испытаний антагонистов кальция при мигрени. Результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали, что назначение флунаризина в дозе 10 мг в день оказалось эффективным у 46-48% больных. Однако сравнение флунаризина с пропранололом и метопрололом не выявило преимуществ антагониста кальция перед b-блокаторами. Следует отметить, что основным побочным эффектом флунаризина является развитие синдрома паркинсонизма, мышечная слабость и депрессия. В двойном слепом многоцентровом исследовании (Nimodipine European Study Group) было показано, что эффективность нимодипина (120 мг/сут) при лечении мигрени с аурой и без ауры не отличается от эффективности плацебо. Результаты трех плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют, что верапамил в дозе 320 мг/сут оказался достоверно эффективнее плацебо при лечении мигрени, а в дозе 240 мг/сут достоверных различий не получено.

Зарубежные публикации о лечении мигрени антагонистами кальция посвящены в основном флунаризину, не получившему широкого распространения в отечественной медицинской практике, в то время как большинство отечественных исследований посвящены циннаризину. Накопленные клинические данные показывают эффективность этого антагониста кальция примерно у 48% пациентов, что соответствует результатам лечения такими препаратами, как b-блокаторы и антидепрессанты. Однако применение циннаризина для профилактики мигрени ограничивается его седативным действием, особенно часто развивающимся при длительном применении препарата.

Попытка нивелирования седативного эффекта циннаризина была реализована в препарате «Фезам». Препарат представляет собой удачную комбинацию фармакодинамических эффектов двух известных препаратов - циннаризина и пирацетама - в терапевтических дозах 25 и 400 мг соответственно. Фезам обладает антигипоксическим, метаболическим и сосудорасширяющим действием. Активизирующий эффект пирацетама уменьшает седативное действие циннаризина и позволяет фезаму оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при его длительном применении. Взаимное потенцирование фармакодинамических свойств двух препаратов обеспечивает выраженный антигипоксический эффект фезама.

Эффективное действие препарата обусловлено метаболическими и сосудистыми эффектами пирацетама и циннаризина. Вызываемая циннаризином дилатация мозговых сосудов не приводит к снижению артериального давления, а входящий в состав фезама пирацетам повышает внутриклеточный метаболизм, оптимизирует внутриклеточное потребление глюкозы и энергообмен, ингибирует агрегацию тромбоцитов, стимулирует холинергические нейроны, улучшает межполушарную передачу. Не известно, какой из перечисленных механизмов действия обеспечивает эффективность препарата при мигрени.

Нами проведено сравнительное исследование эффективности фезама (по 1 капсуле 3 раза в день) и циннаризина (75 мг/сут) при профилактическом лечении мигрени в течение 3 мес. Полученные результаты показали хорошую эффективность фезама и подтвердили эффективность циннаризина при лечении частых приступов мигрени. Через 3 мес лечения число пациентов с положительными результатами лечения (уменьшение частоты приступов на 50% и более) составило 49 и 47% соответственно, что сравнимо с эффективностью b-блокаторов и антидепрессантов при лечении мигрени. Следует отметить хорошую переносимость длительного применения фезама и достоверно меньшее число жалоб на сонливость и мышечную слабость в группе пациентов, получавших этот препарат по сравнению с группой, получавшей циннаризин. В этой же группе пациентов выявлено достоверное улучшение внимания и памяти, повышение толерантности к стрессам. Таким образом, комбинация циннаризина и пирацетама (фезам) подтвердила свою эффективность и безопасность при лечении пациентов с мигренью.

Хорошо известно о связи женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона) и мигрени. В предпубертатном периоде мигрень встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, но после 15-летнего возраста она значительно преобладает у женщин. Первые приступы мигрени появляются с первыми менархе у 33% женщин. В дальнейшем приступы мигрени могут появляться за несколько дней до менструации, во время нее и реже в период овуляции. Мигрень, возникающая только в период месячных, часто сочетается с дисменореей и называется менструальной.

Мигрень, появляющуюся за несколько дней до месячных, рассматривают как один из симптомов предменструального синдрома. Для этого периода также характерны дисфория (изменения настроения, депрессия, тревожность, напряженность, приступы плаксивости); чувство усталости или истощения; сонливость; боли в пояснице; отечный синдром; тошнота; булимия; употребление избыточного количества соли, сахара. Появление предменструального синдрома и менструальной мигрени связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, а также повышением уровня простагладнинов и нарушением продукции эндорфинов. Поэтому в основу профилактики предменструальной и менструальной мигрени положен принцип возмещения эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза простагландинов. НПВП подавляют синтез простагландинов и являются эффективными средствами профилактической терапии менструальной мигрени. Гормональная терапия мигрени проводится при отсутствии лечебного эффекта от применения НПВП или с целью усиления их действия, но только после консультации с гинекологом.

Таким образом, сегодня для профилактического лечения мигрени предлагается широкий круг препаратов с разной степенью эффективности и переносимости. Поэтому выбор того или иного средства должен базироваться на результатах доказательных клинических исследований и личном опыте врача и пациента.

Литература

1. Амелин А. В., Игнатов Ю. Д., Скоромец А. А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001.
2. Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев Н. А., Слюсарь Т. А. Мигрень. М., 1995.
3. Peroutka S. J. The Pharmacology of Current Ant-Migraine Drugs. Headache, 1990; 30 (1): 5-11.
4. Ramadan N. M., Schultz L. L., Gilkey S. J. Migrain prophylactic drugs: proof of efficacy,utilizatin and cost. Cephalalgia, 1997; 17: 73-80.
5. Silberstein S. D. Preventive treatment of migraine: an overview. Cephalalgia, 1997; 17: 67-72.
6. Silberstein S. D., Merriam G. R. Estrogens, progestins, and headache. Neurology, 1991; 41: 786.
7. Tfelt-Hansen P. Drug treatment of migraine: acute treatment and migrain prophilaxis. Curr Opion Neurol, 1996; 9: 211-3.

(гемикрания) – хроническое заболевание, которое врачи пытаются понять в течение многих десятилетий. Эксперты долго склонялись к мнению, что сильная головная боль, тошнота, чувствительность к звуку, свету не имеют ясной причины. Сегодня все по-другому. Оказалось, что приступы мигрени чаще всего вызывает стресс, кофеин и даже недостаток витаминов в рационе. Означает ли это, что профилактика мигрени возможна? Да, предотвратить приступ можно, как с помощью медикаментов, так и путем изменения образа жизни.

Мигрени можно избежать

Мигрень невозможно вылечить, но можно предотвратить. Профилактическая терапия сокращает частоту приступов, уменьшает интенсивность боли. Превентивное лечение предназначено для пациентов, имеющих 3 или более приступов в месяц, страдающих от боли, длящейся в течение нескольких дней. При назначении терапии необходимо учитывать побочные эффекты препаратов. Редко этот метод рекомендуется для женщин во время беременности, использования гормональной контрацепции.

Показания для назначения профилактического лечения:

• высокая частота приступов мигрени – более 3 в месяц;
• приступы – длительные или не реагирующие на острое лечение;
• противопоказания или недостаточность острой терапии, например, у пациентов с трудно контролируемой артериальной гипертензией, после инфаркта;
• значительные побочные эффекты острого лечения;
• предупреждение редких видов мигрени, например, гемиплегической или базилярной, болезни с длительной аурой, где существует повышенный риск необратимого неврологического дефицита.

Основные цели превентивного лечения:

• снижение частоты, тяжести, продолжительности приступов мигрени;
• улучшение ответа на острое лечение, уменьшение дозы применяемых лекарств;
• повышение качества жизни пациентов с мигренью.

При инициировании профилактической терапии важно соблюдение строго индивидуального подхода, принятие во внимание пожеланий пациента. Многие люди настолько довольны применением триптанов во время приступа, что предпочитают только острое лечение.

Триптаны – средства, используемые для облегчения острого мигренозного приступа. Доступны в форме таблеток, инъекций, назальных аэрозолей.

Медикаментозная профилактическая терапия

Медикаментозная профилактика мигрени (препаратами) использует следующие терапевтические группы лекарств: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты – ТЦА и СИОЗС, антагонисты серотонина, антиэпилептики, НПВС.

β-адреноблокаторы

Пропранолол – неселективный β-адреноблокатор с периодом полураспада 4-6 часов, во всем мире является препаратом 1-го выбора в этой группе. Его эффективность по сравнению с плацебо была продемонстрирована в ходе нескольких исследований. Начальная доза – 20 мг 2 раза в день, возможно повышение в зависимости от толерантности и эффективности до 240 мг/сутки.

В нашей стране используется преимущественно Метопролол в терапевтической дозе 100-200 мг/сутки. Начинается прием с низкой дозы (2х50 мг), медленно повышается в зависимости от переносимости.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

БКК – лекарства для профилактики и лечения мигрени, обладающие способностью блокировать высвобождение серотонина, влиять на механизм стерильного нейрососудистого воспаления, предотвращать образования и распространение кортикальной депрессии. Наибольшую эффективность в этой группе показывает Флунаризин. Лекарство принимается в дозе 5-10 мг ежедневно (по 1 мг 5 раз в день). Увеличение до полной терапевтической дозы проводится постепенно из-за риска развития усталости.

Седативное действие – наиболее распространенный побочный эффект лекарственного средства. Часто проявляется повышение аппетита и, как следствие, увеличение веса.

Другие препараты этой группы включают Верапамил. Прием начинается с 2×40 мг в день, дозировка увеличивается в зависимости от действия и толерантности. Максимальный суточный прием равен 240 мг. Побочные эффекты включают гипотензию, запор, задержку жидкости в теле (отеки). Верапамил противопоказан при ряде заболеваний:

• серьезные нарушения альвеолярной передачи;
• синдром слабости синусового узла (sick sinus syndrom);
• синусовая брадикардия;
• сердечная недостаточность;
• гипотензия;
• аортальный стеноз.

Хороший эффект в профилактике мигрени показывает применение Циннаризина (75 мг/сутки). Начинается прием с довольно низкой дозы 2-3х25 мг/сутки.

Влияние Нимодипина и Нифедипина в профилактике мигрени достоверно не изучено.

Противоэпилептические средства

Противоэпилептические (другое название – противосудорожные) препараты играют незаменимую роль в профилактике приступов мигрени. Это – лекарства 1-го выбора при мигрени в сопровождении эпилепсии, биполярного расстройства, беспокойства, болезни Рейно, диабета.

Габапентин в контролируемых исследованиях продемонстрировал высокую эффективность. Рекомендуемая дозировка – 600-1800 мг/сутки, при более высокой дозе (2400 мг/сутки) профилактическая эффективность существенно повышается. Высокие дозы также используются в случае фармакорезистентной мигрени и ежедневной головной боли. Неоспоримое преимущество Габапентина – низкая частота побочных эффектов. Тем не менее, начинать прием следует с низкой дозы, постепенно увеличивая ее в соответствии с переносимостью и эффективностью.

Топирамат продемонстрировал хорошие результаты в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях. Рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Побочные эффекты препарата включают парестезию, нарушение вкуса, ухудшение аппетита с последующей потерей веса тела, ухудшение памяти.

Топирамат и Габапентин – лекарства, чаще всего используемые для профилактики мигрени и подавления признаков заболевания у ребенка.

Антидепрессанты

Медикаментозная профилактика мигрени из всех групп антидепрессантов включает только трициклические антидепрессанты. Механизм действия этих препаратов заключается в ингибировании рецепторов 5-НТ2. Наиболее часто используемое лекарство – Амитриптилин в рекомендуемой суточной дозе 25-100 мг. Начинается прием с 25 мг, дозировка постепенно увеличивается.

Нортриптилин обладает меньшими седативными эффектами, принимается по 10-150 мг/сутки.

Оба препарата также ингибируют поглощение норадреналина и серотонина. Терапия и предотвращение приступов этими препаратами рекомендуется, в особенности, пациентам с сопутствующей депрессией, тревогой, расстройствами сна или другими болезненными синдромами. Наиболее частые побочные эффекты включают усталость, сонливость (необходимо начинать с низкой дозы), сухость во рту, повышенный аппетит, увеличение веса.

Антагонисты серотонина (антагонисты 5-НТ2-рецепторов)

Это группа ранее популярных профилактических средств, которые современная медицина используют редко. Антагонисты 5-НТ2-рецепторов обладают антихолинергическими и антирадикининовыми эффектами в дополнение к их прямому воздействию на рецепторы серотонина и антигистаминные свойства. Некоторые лекарства также влияют на дофаминовые рецепторы. Самое известное вещество в этой группе – Пизотифен. Это – средство для профилактики мигрени, пик применения которого приходится на 60-70-е года XX века.

Пизотифен снижает агрегацию тромбоцитов, ингибирует пермеабилизирующий эффект серотонина, оказывает антигистаминное, антихолинергическое действие. Полная терапевтическая доза равна 1500 мг/день (в 3-х суточных приемах по 500 мг). Наиболее частые побочные эффекты: сонливость, снижение внимания, существенное повышение аппетита, следовательно, увеличение веса тела.

Ципрогептадин, благодаря хорошей переносимости, используется преимущественно у детей. Это – седативный антигистамин H1, антихолинергический препарат. У взрослых применяется, в особенности, при гормональной мигрени в ежедневной профилактической дозе 4-8 мг.

Нефармакологические профилактические методы

Кроме медикаментозных подходов, лечить и предотвращать мигрень можно с помощью изменения образа жизни, физиотерапии. Врач вместе с пациентом пытается идентифицировать провокационные факторы, способные вызвать приступ – это помогает в некоторой степени предусматривать появление боли.

Наиболее распространенные факторы:

• недостаток или избыток сна;
• гипогликемия;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• усталость;
• стресс;
• истощение;
• обезвоживание и т.д.

На эти триггеры человек может оказать влияние. Но есть стимулы, которые нельзя устранить. К ним относятся гормональные изменения (появление приступов во время менструации), погодные эффекты (особенно быстрые изменения атмосферного давления). Если пациент знает свои провокационные факторы, он может постараться избегать их, уменьшая частоту приступов мигрени.

Нефармакологические методы профилактики включают:

• иглоукалывание;
• релаксацию;
• аутогенную тренировку;
• легкие физические упражнения;
• йогу;
• медитацию;
• прогулки на природе.

Гомеопатия и народные методы

Народные средства профилактики – это, прежде всего, травы, играющие незаменимую роль в борьбе со многими недугами. При мигрени рекомендуется мята, ромашка, имбирь, шлемник байкальский.

• Мята. Для предотвращения и облегчения головной боли мята может использоваться в виде сырья для чая или эфирного масла (ароматерапия).
• Ромашка. При отсутствии аллергии на ромашку, растение применяется в виде чая или ванны.
• Имбирь. Корень используется в виде чая.
• Шлемник байкальский. Эта трава не рекомендуется детям до 6 лет, оказывает легкое обезболивающее действие, поэтому подходит при менее тяжелых приступах.

Гомеопатия предлагает следующие вещества для профилактики мигрени:

• Bryonia;
• Gelsemium sempervirens;
• Nux vomica;
• Staphysagria;
• Kalium phosphoricum.

Применение гомеопатических средств должно проводиться под присмотром специалиста. Препарат принимается в разбавлении 15 СН.

В возникновении мигрени участвует стресс, плохое питание, наследственность; болезнь часто связана с менструальным циклом, использованием оральных контрацептивов. Частый прием обезболивающих препаратов приводит к снижению их эффективности, может способствовать появлению хронической головной боли, поэтому важно предотвратить развитие этого состояния.

Избегайте стресса

Частые атаки мигрени свидетельствуют о неудовлетворительном психическом здоровье человека. Для эффективной профилактики важно избегать стрессовых ситуаций. Если вы не можете устранить факторы, вызывающие стресс, следует изменить отношение к ним, чтобы определенные ситуации как можно меньше воздействовали на психическое состояние.

Ведите здоровый образ жизни

Важную роль в профилактике мигрени играет изменение образа жизни, достаточная гидратация организма, релаксация. При проявлении предшественников мигрени (например, нарушении визуального восприятия), можно попытаться предотвратить дальнейшее развитие приступа употреблением большого количества жидкости и достаточного отдыха. Отложите работу, закройте глаза, расслабьтесь. Необходимо полное спокойствие, включающее выключение телевизора, компьютера.

Правильно питайтесь

Выводы последних научных исследований показывают, что мигрень тесно связана с дефицитом витаминов, а именно – витаминов D, B6, B12. Поэтому важно обратить внимание на богатые ими продукты.

Витамин D

В дополнение к избавлению от страданий, вызванных сильной головной болью, витамин D важен для формирования и прочности костной ткани, работы щитовидной железы, нервной системы; он положительно влияет на свертываемость крови. Основной источник витамина D – солнечные лучи. Через 10 минут на солнце тело начнет производить его самостоятельно. Также витамин D содержится в рыбьем жире, молоке, яйцах, сливочном масле, авокадо.