Язвенная болезнь желудка возникает при деструктивных изменениях в слизистой оболочке органа, когда снижается его защитная функция. Это приводит к увеличению патологического очага и без терапии полностью разрушает желудочную стенку. Когда под действием физического, бактериального или химического раздражителя возникает просвет в стенке желудка – развивается прободная язва, которая может привести к летальному исходу.

Причины возникновения прободной язвы и факторы риска

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, возникающее при осложнении хронического заболевания этих органов. Провоцирующим фактором могут стать следующие моменты:

Наполнение повышенным объемом пищи желудка.
Обострение хронической язвы.
Прием алкоголя, жирная или острая пища.
Усиленная кислотность желудка.

Все эти причины прободной язвы желудка действительны при наличии язвенной болезни, возбудителем которой является бактерия Helicobacterpylori. Хотя этим микроорганизмом заражено 50 % населения Земли, болеют не все. Активизирует патогенное влияние бактерии любое нарушение защитных функций нашего организма. К факторам риска возникновения язвенной болезни относят:

нарушение качества сна;
длительный стресс;
понижение иммунитета;
бесконтрольный прием НПВП;
курение;
потребление алкоголя;
нарушение качества питания;
наличие гастрита или других патологий ЖКТ;
наследственность.

Симптомы и признаки заболевания

Лечение прободной язвы желудка (код по МБК 10) зависит от стадии воспалительного процесса. Провоцируется болезнь от попадания в брюшную область содержимого желудка. Далее начинается первый период развития прободной язвы – химический перитонит. Длится он от 3 до 6 часов, сопровождаясь острой болью в правом подреберье или околопупочном сегменте, позже охватывая всю область живота. У больного повышается потоотделение, кожа бледнеет, артериальное давление снижается, дыхание становится учащенным, иногда появляется рвота, желудочно-кишечное кровотечение.

При отсутствии лечения спустя 6 часов проявляется бактериальный перитонит, когда резкие боли исчезают. На этой фазе повышается температура, учащается пульс, нарастает интоксикация организма. Больной начинает испытывать облегчение, становится некритичным к своему состоянию. Если в этот период помощь не будет оказана, то пациент переходит к самой тяжелой стадии прободной язвы.

Период острой интоксикации начинается по истечении 12 часов с начала болезни и характеризуется постоянной рвотой, которая быстро приводит организм к обезвоживанию. Характерные симптомы прободной язвы 3 этапа: кожные покровы становятся сухими, повышенная температура тела понижается до 36 градусов, артериальное давление снижается ниже нормы, процесс мочевыделения прекращается, замедляется реакция пациента на внешние раздражители. Больному, достигшему этой фазы жизнь спасти уже невозможно.

Классификация прободной язвы

Прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка классифицируется по клиническому протеканию болезни, по локализации очага (желудок или 12 перстная кишка) и по патолого-анатомическим признакам. Протекает заболевание в двух формах: типичной, когда содержимое желудка попадает в брюшную область и атипичной, когда содержимое попадает в сальниковую сумку или вытекает в забрюшинную клетчатку.

Начинается диагностика с тщательного опроса жалоб пациента, изучения истории болезни, физических и лабораторных исследований, использования рентгеновского и эндоскопического метода. Для прободной (перфоративной) язвы характерен болевой приступ, поэтому первое, к чему прибегает врач – это осмотр с применением пальпации на левом боку и рентген. С помощью основного рентгенологического метода определяется наличие сквозного дефекта, воздуха в брюшной полости под диафрагмой и завоздушенность кишечника, характерное для прободной язвы.

Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза:

Эндоскопия. Проводится, если есть подозрение прободной язвы, а рентгенологическое исследование дало отрицательный результат.
Электрокардиограмма. Делается для оценки сердечной деятельности, наличия рубцов на сердце, определения нарушения ритма. С помощью ЭКГ исключается инфаркт миокарда.
УЗИ. Подтверждается наличие газов в кишечнике, выявляется очаг поражения стенок желудка и размер окружности прободного отверстия.
Анализ крови (общий). Показывает наличие повышенного содержания лейкоцитов.
Лапароскопия. Помогает количественному и качественному анализу накопления выпота в полости живота.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечатся прободные язвы только оперативным вмешательством. Предоперационная подготовка к резекции желудка заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Специалистами учитывается начало приступа по времени, размер и локализация язвы, возраст пациента, наличие других патологий, а потом определяется техника операции.

Оперативное вмешательство при прободной язве бывает двух видов: ушивание, при котором в ходе операции орган сохраняется и резекция – радикальное иссечение язвы, которое ведет к потере большой части желудка, а после пациент получает инвалидность. Ушивание показано при распространенном перитоните, а техника заключается в иссечении края язвы и последующем сшивании части желудка. Резекция делается при наличии больших хронических язв, подозрении на онкологию, гнойном перитоните.

Неотложная помощь при внезапной острой боли

При любом подозрении на приступ прободной язвы больному должна быть оказана первая помощь, которая заключается в срочной его доставке в стационар. Точный анамнез болезни сможет составить только квалифицированный врач, и чем раньше это случится, тем лучше. Не надо думать, что неотложная помощь при прободной язве желудка – это прием наркотических анальгетиков, поскольку эти препараты только загладят симптомы, что дезориентирует доктора и помешает в правильной организации сестринского процесса.

Диета после операции прободной язвы

Питание в период восстановления после иссечения прободной язвы играет очень важную роль. Диета направлена на восстановление перистальтических и секреторных функций, поэтому рацион должен быть полноценным и сбалансированным. Он должен состоять их ежедневных углеводов (420 г), жиров (100 г), белков (100 г). Можно кушать соль не более 12 г/день, а воды выпивать не менее 1,5 литра/день. Калорийность ежедневного меню не должна быть выше 3000 ккал.

Питание после операции должно происходить дробно по 5-6 раз/день и мелкими порциями. Перерыв между приемами пищи не следует делать больше 4 часов. Что касается запрещенных продуктов, то не стоит включать в рацион сдобную выпечку, грубомолотый хлеб и любые свежеиспеченные изделия. Придется отказаться от грибных и мясных бульонов, жирного мяса, жареных блюд, копченостей, консервации и кисломолочных продуктов.

Запрещенные продукты после операции прободной язвы: яйца вкрутую, кукуруза, бобы, пшено, перловка, капуста, редис, шпинат, огурцы, грибы, приправы, острые закуски, квас, кофе, газированная вода, алкоголь.

Что можно есть: примерное меню на день

Несмотря на множественные запреты, меню после удаления прободной язвы может быть очень разнообразным. Сразу после оперативного вмешательства на 1-2 сутки дают только воду, некрепкий чай. Постепенно вводят протертые супы, каши, овощные пюре.

Если на 10 сутки после операции не тошнит, нет болей, отрыжки и других неприятных признаков, то разрешается применять не протертую еду. Приблизительное меню на день после реабилитации:

Завтрак - яйцо всмятку, некислый творог, бутерброд с масло, какао.
Ланч - тыква, запеченная с медом.
Перекус - сухарик, йогурт.
Обед - овощной супчик, куриное филе, приготовленное на пару.
Полдник - отварной рис, паровая котлетка, молочно-ягодный кисель.
Ужин - запеченная рыба, морковное пюре.

Возможные осложнения заболевания и прогноз

Самое главное последствие прободной язвы – это перитонит. В брюшной полости накапливается содержание желудка, которое вытекло, что провоцирует возникновение гноя. Если вовремя не провести операцию, то человек проживет 2-3 суток. Отсутствие хирургического лечения прободной язвы – 100 % смерть во всех случаях. Послеоперационная летальность составляет 5-8% от возникновения осложнений, возраста и наличия сопутствующих патологий больного.

Прободной язвой называется тяжелое осложнение, возникающее при язвенной болезни, когда образуется сквозной дефект мышечной стенки органа. Содержимое желудка, оказываясь в брюшной полости, провоцирует раздражение, ведущее к развитию перитонита. В результате того, что женские половые гормоны способны тормозить секреторную активность желудка, наибольшее распространение перфоративной язвы отмечается среди мужского населения.

Причины образования

Основная причина развития патологии – наличие язвенной болезни. При воздействии соляной кислоты на пораженный участок стенки двенадцатиперстной кишки или желудка происходит разрушение всех ее слоев. Факторами, провоцирующими заболевание, являются:

Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
Переполнение желудка пищей, что вызывает растягивание стенок.
Употребление продуктов, раздражающих слизистую.
Частые и длительные стрессы. Люди, постоянно живущие в состоянии нервного напряжения, имеют гораздо больше шансов испытать на себе, что такое прободная язва.
Курение.
Физическое перенапряжение, в результате которого давление в желудке повышается.
Бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств. При необходимости их использования пациентами с язвенной болезнью одновременно назначаются препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты.
Частое употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки повреждают слизистую желудка.
Курение, стимулирующее выработку соляной кислоты.
Нарушение режима приема пищи, преобладание в рационе жареных, острых, копченых блюд – частые причины болезни.

Еще одним фактором прободения язвы желудка может быть наследственная предрасположенность, когда дефект слизистой обусловлен генетически.

Признаки прободной язвы зависят от стадии заболевания.

Начальный период носит название химический перитонит. Продолжительность его составляет около 5 часов. К признакам прободения язвы относится:

Острая боль, которая локализуется около пупка, постепенно распространяясь по всему животу.
Побледнение кожных покровов, холодная испарина.
Дыхание у больного становится учащенным, давление понижается.
Мышцы передней стенки живота сильно напряжены. Даже мягкая пальпация вызывает усиление боли. Состояние облегчается в положении лежа на боку (чаще на правом) с согнутыми и прижатыми к животу ногами.

Второй период характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, когда симптомы прободной язвы исчезают, и наступает мнимое улучшение состояния. Ослабевает напряжение мышц, даже при пальпации боль может отсутствовать. Однако, устремляется вверх температура тела, в крови обнаруживается высокое содержание лейкоцитов. Отсутствие шума перистальтики свидетельствует о токсическом парезе кишечника. При перкуссии живота определяется наличие в нем свободной жидкости. На поверхности языка больного присутствует серый налет. Если на данной стадии прободной язвы желудка не будет оказана медицинская помощь, состояние начинает стремительно ухудшаться.

Третий период заболевания наступает примерно спустя 12 часов после того, как произошло прободение. На этом этапе при прободной язва желудка симптомы выражаются в виде интоксикации, сопровождающейся сильной рвотой, что приводит к обезвоживанию организма. Температура тела резко снижается с 39–40⁰С до 36,6⁰С. Живот увеличивается в результате скопления в нем свободного газа и жидкостей. Уменьшается объем выделяемой мочи, затем прекращается совсем. Наступают необратимые изменения, когда лечение в редких случаях заканчивается положительным исходом.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Методы диагностики

Обнаружение первых симптомов прободной язвы желудка требует срочного обращения в медицинское учреждение, где после проведения диагностических мероприятий и клинического осмотра будет подобрана наиболее эффективная схема лечения.

Кроме непосредственного осмотра, врач назначает исследования:

Рентгенографию. Благодаря этой методике удается определить количество воздуха в брюшной полости.
Эндоскопическое обследование. Исследование проводится, если при рентгене прободение не было обнаружено, однако, имеющиеся симптомы говорят об обратном.
УЗИ. Метод позволяет определить локализацию абсцессов, объемы жидкости в брюшной полости.
ЭКГ. Помогает оценить работу сердца, выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма, исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда, что имеет большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству, когда требуется правильно подобрать методы анестезии.
Лабораторное исследование крови. Общий анализ дает информацию о присутствии воспалительного процесса. Биохимическое исследование устанавливает степень интоксикации, позволяет дифференцировать острый панкреатит.
Диагностическую лапароскопию. Применяется при ярко выраженной симптоматике, когда требуется уточнить источник раздражения брюшной полости. Метод имеет противопоказания – ожирение, гемофилия, тяжелое состояние больного, повреждение диафрагмы, наличие в брюшной полости спаек, грыжи.

При диагностировании перфоративной язвы принимается во внимание период времени, прошедший с момента прободения. Это поможет определить степень развития перитонита.

Лечение

При перфорации язвы желудка для сохранения жизни больного необходимо экстренно ликвидировать основное заболевание. Неотложная помощь осуществляется консервативным методом или посредством хирургического вмешательства. Большое значение уделяется правильному питанию, рекомендованному при этом заболевании.

Консервативное лечение

Терапия выполняется, когда имеются противопоказания для проведения операции или отказ от нее самого пациента. Медикаментозное лечение может быть назначено только при условии, если с момента прободения не прошло 12 часов. Возраст больного не должен превышать семидесяти лет. Основу терапии составляют антибиотики, спазмолитики, препараты, снижающие секреторную функцию. При помощи специального зонда желудок освобождают от содержимого, на живот помещают пузырь со льдом. Антибактериальная терапия длится 7 дней.

Оперативное вмешательство

Хирургический метод является основным. При этом выполняется несколько разновидностей операций – ушивание прободной язвы, иссечение язвы, резекция желудка.

Молодым пациентам, у которых отсутствует длительный анамнез язвы, пожилым людям, тем, кто находится в тяжелом состоянии, а также если с момента прободения прошло не более 6 часов, применяют метод ушивания прободной язвы. Операция проводится под общим наркозом. После иссечения язвы мышечную и серозную оболочку сшивают в продольном направлении. Затем проводится визуальный контроль брюшной полости, устанавливаются временные дренажи. Если стационар обладает техническими возможностями, при прободной язве желудка операцию выполняют с использованием лапароскопического оборудования.

Резекция желудка назначается:

При длительном анамнезе язвы.
Когда отсутствуют результаты после проведения медикаментозной терапии
При прободении сразу нескольких язв.
Подозрение на онкологию.
Когда не поддается ушиванию прободная язва застарелой формы из-за рубцовых образований.

При операции, выполняемой под общим наркозом, удаляется две трети желудка. Болезнь, как правило, требует срочного хирургического вмешательства, которое проводится обычно экстренно, когда данных о кислотности, других показателях работы желудка недостаточно. Поэтому решение о проведении операции ушиванием прободной язвы или методом резекции принимается врачом в ходе операции.

Когда на передней стенке желудка обнаружена локализация новообразования без выраженного воспалительного процесса, применяется иссечение при помощи эндоскопии и лапароскопии. При этом помимо удаления язвы желудка лечение включает перевязку блуждающего нерва.

Возможные осложнения

Важно, чтобы при прободной язве желудка неотложная помощь была оказана вовремя. Иначе возможны серьезные осложнения. Промедление в принятии мер по лечению прободной язвы или запоздалая диагностика представляют опасность для здоровья и жизни пациента. При прободной язве желудка операцию откладывать нельзя. Осложнения могут возникнуть независимо от того, каким образом выполнялась операция – ушиванием прободной язвы или методом резекции желудка.

Наиболее частые последствия:

Повреждение швов, в результате чего содержимое желудка проникает в брюшную полость.
Образование локальных абсцессов.
Положение лежа, которое больному приходится длительно принимать, приводит к ослабеванию защитных сил организма, в результате чего велик риск развития бронхопневмонии.

Чаще осложнения возникают у пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет ослабленную иммунную систему.

После операции по поводу прободения язвы желудка пациенту рекомендуется проявить максимум заботы о своем здоровье – больше гулять на свежем воздухе, отдыхать, избегать эмоциональных и физических перегрузок, придерживаться правил здорового питания.

Диета

Правильное питание занимает особо важное место в послеоперационный период. Сразу после операции пациенту рекомендуется строгая диета. Первые 2 дня пищу принимать нельзя, разрешается пить понемногу воду. Затем больному предлагают протертые супы, каши на воде, кисели. Через 10 дней после проведения операции добавляют в рацион мясо нежирных сортов, рыбу, тушеные овощи, омлеты, обезжиренные кисломолочные продукты.

Запрещенные продукты в течение нескольких первых месяцев после операции:

Шоколад.
Газированные напитки, алкоголь.
Слишком горячие, а также острые, соленые блюда.
Сдоба.
Чеснок, редис, лук.
Чипсы, фаст-фуды.
Цитрусовые.

Людям, перенесшим ушивание перфоративной язвы или другие виды оперативного вмешательства, подобной диеты необходимо придерживаться всю последующую жизнь.

Неотложная помощь

Составить анамнез и установить точный диагноз под силу только специалисту, поэтому неотложная помощь при прободной язве желудка заключается в экстренной доставке больного в стационар. Чем раньше это сделать, тем больше шансов справиться с болезнью. До врачебного осмотра нельзя больному принимать наркотические анальгетики, иначе при прободной язве желудка симптомы будут размыты, что может дезориентировать врача и помешать правильному лечебному процессу. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородную ингаляцию, введение вазопрессоров.

Прогноз

Если в течение 12 часов с момента прободения язвы первая помощь не оказана, и хирургическое лечение отсутствует, чаще всего наступает смерть. Оказанная вовремя при прободной язве желудка неотложная помощь повышает шансы на благоприятный исход. Когда ушивание прободной язвы выполнено вовремя, она может повторно перфорировать менее, чем в 2% случаев.

Количество летальных исходов после проведения хирургической операции составляет от 5 до 8 процентов и зависит от возраста пациента, его общего состояния и сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе:

2. Холод на живот.

3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.

4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.

5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).

6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.

7. Транспортировать в лечебное учреждение.

На госпитальном этапе:

1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).

2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.

3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.

6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.

7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.

8. Катетеризация магистральной вены.

9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.

10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39

Задача № 1.

Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.

1. Сформулировать диагноз.

2. Указать осложнения и их проявления.

3. Оказать экстренную помощь.

4. Методы хирургической помощи.

5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.

Задача № 2.

Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика врача «Скорой помощи»

3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

4. Принципы оказания неотложной помощи.

5. Реабилитация.

Задача № 3.

Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

2. Какова форма таза и степень ее сужения?

3. Какова истинная конъюгата?

4. Что делать?

5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?

Расшифровать ЭКГ.

Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.

Эталон ответов к билету № 39

Эталон ответа к задаче № 1.

1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.

2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.

3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5-20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).

4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.

5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.

2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.

3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.

4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.

5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.

2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)

4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.

5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.

Эталон ответа по ЭКГ.

Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.

Прободная язва - одно из самых частых и грозных осложнений язвенной болезни желудка. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к летальному исходу. Поражает эта патология, как правило, лиц трудоспособного возраста, что делает проблему оказания неотложной помощи при прободении одним из актуальнейших аспектов оперативной хирургии. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, должны знать причинные факторы и первые настораживающие симптомы этого тяжёлого осложнения. Раннее обращение и качественная хирургическая помощь помогают избежать развития перитонита, и, конечно, спасти жизнь пациента.

Описание патологии

Прободная язва желудка - ургентное (неотложное) состояние, вызванное осложнением язвенного недуга, проявляющееся во внезапном появлении сквозного дефекта (или прободения) в стенке органа.

Прободная язва желудка - это образование сквозного отверстия в стенке желудка

При этом желудочное содержимое выходит в брюшную полость. У пациента возникает воспаление брюшины - перитонит. Следует понимать, что прободная язва - жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства.

Прободение чаще возникает у лиц мужского пола. Отмечается сезонность возникновения этой патологии, связанная с обострением язвенной болезни весной и осенью. Возраст больных может быть любым, но чаще страдает население в возрасте 20–39 лет.

Для эффективного лечения проблем с желудочно-кишечным трактом наши читатели советуют GASTRO ЧАЙ.. В состав сбора входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата подтверждена многими врачами. Сегодня сбор продается со скидкой в 50%. Узнать больше... »

Несколько причин появления язвы - видео

Классификация прободных язв

Классифицируется патология в зависимости от того, в каком отделе произошло прободение, как проявляется клинически и по многим иным признакам.

Таким образом, в медицине прободную язву систематизируют:

По происхождению:
1. перфорирование при остром язвенном процессе;
2. перфорирование при хроническом язвенном процессе.
По локализации:
1. в желудке (прободение может располагаться по стенке задней, передней; в антруме, кардии, пилорусе, препилорическом отделе или же в теле);
2. в двенадцатиперстной кишке.
По разновидности перфорации:
1. типичное прободение в полость брюшины;
2. прикрытое прободение (при данной патологии отверстие закрывается соседними органами, такими как печень, поджелудочная, поперечноободочная кишка);
3. атипичное прободение (патология, при которой наблюдается прободение задней поверхности желудка).
По клинике:
1. состояние шока;
2. облегчение, мнимое благополучие;
3. ухудшение и выраженный перитонит.
По стадии протекания перитонита:
1. химическое воспаление брюшины (патологию вызвали химические агенты);
2. бактериальное воспаление (недуг спровоцирован бактериями);
3. разлитой перитонит, гнойного характера.

Язва может локализовать в различных отделах желудка

Причины патологии

Прободение язвы возникает у лиц, страдающих язвенной болезнью как острого, так и хронического течения.

Причинами возникновения перфорации могут служить:

нелеченый или устойчивый к терапии язвенный дефект слизистой желудка;
применение медикаментов, отрицательно влияющих на защитную функцию слизистой;
переедание с перерастяжением полости желудка;
грубые нарушения в питании (острая, жирная, кислая пища);
употребление алкоголя;
сильный стресс;
физическое перенапряжение, вызывающее повышение давления внутри брюшины.

Симптомы и признаки заболевания

Прободение - остро возникающее состояние. Но иногда отмечаются симптомы, которые косвенно указывают на развитие прободения.

За несколько суток до прободения язвы может появиться изжога

Это может быть неприятный дискомфорт, возникающий за 2–4 дня до катастрофы:

изжога,
монотонные тянущие боли в эпигастрии,
тошнота,
слабость.

При прободении характерны общие клинические проявления:

внезапно возникшая острая жгучая, нестерпимая боль в зоне эпигастрии;
напряжённость мышц брюшины;
бледность, маскообразное лицо, появляется холодный пот, может возникать лихорадка;
повторная рвота желудочным содержимым, жёлчью;
задержка стула, нарастающий метеоризм.

О прободении сигнализирует острая кинжальная боль в эпигастрии

Стадии перфорации

Для течения недуга характерна стадийность. Каждый период имеет характерные признаки.

Стадия	Характерные признаки
абдоминального шока	внезапная боль, напоминающая удар кинжала, в области эпигастрии, переходящая по правой стороне в подвздошную зону и охватывающая весь живот; иррадиация дискомфорта в правую лопатку, иногда надключичную и плечевую зону; вынужденное положение больного на одном боку, при этом ноги подтягиваются к животу; начальная брадикардия; живот в акте дыхания вообще не участвует; «маска Гиппократа».
мнимого благополучия	боли стихают; дыхание восстанавливается; кожные покровы лица начинают приобретать нормальный оттенок; язык становится крайне сухим, обложенным.
гнойного перитонита	состояние прогрессивно ухудшается; повторная изнуряющая рвота; дыхание, сердцебиение учащаются, снижается АД (давление); прогрессирование вздутия живота; кожа и слизистые сухие, бледные; язык обложен грязным налётом.

Диагностика болезни

Важным этапом в протекании данной патологии является выявление прободения, как можно раньше.

Если состояние больного резко ухудшилось, необходимо вызывать бригаду «Скорой помощи»

От своевременной диагностики зависит прогноз заболевания:

Если диагноз поставлен в начальном периоде болезни, то шансы на благополучный исход велики.
Если же пациент попадает под наблюдение в период «мнимого благополучия», то состояние может быть недооценено и помощь будет запоздалой.
При гнойном перитоните риск летального исхода в дооперационный либо послеоперационный период возрастает до 89%.

Осмотр пациента

Диагностические мероприятия при подозрении на прободение следующие:

Сбор и анализ анамнестических данных. Важно выяснить наличие заболеваний желудка, в первую очередь, язвенной болезни. Уточнить характер течения основного недуга, частоту рецидивов, методы и давность лечения, наличие провоцирующих факторов.
Объективный осмотр. Врач обращает внимание на жалобы больного, вынужденную позу, общее состояние, кожу, слизистые.
Пальпация (ощупывание живота). Пальпаторно определяется резкая болезненность в проекции прободения. Брюшные мышцы напряжены, втянуты (мышечный дефанс). Симптом Щёткина-Блюмберга (осторожное медленное надавливание на живот всеми пальцами с последующим резким отдёргиванием) резко положительный. Может определяться эмфизема, флюктуирование свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия (острожное простукивание и диагностирование патологии по характерным звукам). При перкуссии исчезает «печёночная тупость», появляется тимпанит (симптом Жобера), характеризующий проникновение воздуха в брюшину из желудка. В области правого бокового канала и подвздошной области появляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена).
Аускультация (метод прослушивания функционирования органов). Врач определяет шум трения диафрагмы - ранний признак перфорации. Проведение дыхательных и сердечных шумов до пупка, за счёт скопившегося воздуха. Шум трения брюшины, за счёт экссудата. Металлический звон при каждом вдохе.

Врач тщательно изучит состояние больного и пропальпирует живот

Инструментальные методы

Обзорная рентгенография. Позволяет определить скопление воздуха под диафрагмой или в отлогих местах. Серповидная полоска воздуха (симптом «серпа») – основной диагностический признак при прободении.
Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет визуализировать дефект, определить его расположение, состояние слизистой, провести воздушную пробу при неясной рентгенологической картине.
Ультразвуковое исследование. Проводят с целью определения скопления жидкости.
Диагностическая лапароскопия. Проводится в стационарах хирургического профиля. Применяется при сложных перфорациях или неявной стёртой клинической картине.

Лапароскопия - наиболее информативный метод диагностики

Лечение заболевания

Прободение язвы желудка - это всегда прямое показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Успех терапии зависит от:

стадии заболевания,
давности болезни,
размера поражения,
возраста больного,
наличия сопутствующей патологии.

Разновидности операций

Существует несколько методов хирургического лечения прободения.

Ушивание перфоративной язвы

Проводится при наличии разлитого перитонита. Выполняется операция наложением двух рядов серозно-мышечных швов.

При наличии перитонита пациенту может быть проведено ушивание язвы

Вмешательство обладает следующими особенностями:

У лиц молодого возраста этот метод является эффективным. После ушивания происходит выздоровление и редко наблюдается рецидивирование.
Оперируя пожилых людей, доктора учитывают, что процесс может быть малигнизирован (озлокачествление патологии). Поэтому хирурги рекомендуют произвести резекцию желудка.

При прорезывании швов применяют метод Поликарпова. Он заключается в тампонировании язвенного дефекта сальником на ножке. Ушивание прободения может проводиться и лапароскопическим путём.

Резекция желудка

Проводится при хронических язвах, но в случае отсутствия перитонита. Данная операция выполняется обычно в тех случаях, когда у пациента диагностируется малигнизация процесса.

Обязательным условием является возраст моложе 60 лет. Проводится по методу Бильрот-1 и Бильрот- 2.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией

Проводится при перфорации бульбуса двенадцатипёрстной кишки (ДПК).

Резекция желудка проводится пациентам при наличии малигнизации и отсутствии перитонита

По ходу операции выполняется:

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Это вмешательство, при котором производится реконструкция привратника и расширяется его канал.
Во время санации полости брюшины проводится ваготомия. Вмешательство подразумевает пересечение нервов, стимулирующих выработку соляной кислоты. Это позволяет снизить кислотность и способствует заживлению язв. Учитывая ургентность ситуации, проводят стволовую ваготомию.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией

Этот вид хирургического вмешательства проводится при расширенной атоничной ДПК в сочетании с язвой желудка. Фактически это удаление фрагмента органа.

Консервативное лечение

Проводится в очень редких случаях. Как правило, такое лечение рассматривается при отказе пациента от хирургического вмешательства. Проводится оно по методу Тейнора.

Консервативная терапия при прободной язве часто оказывается неэффективной, оттягивая лечение, она ухудшает прогноз

Консервативное лечение включает такие мероприятия:

Под местным обезболиванием 1% Дикаином вводят в желудок толстый зонд и выводят все содержимое.
На эпигастральную область кладут ледяной пузырь.
Через назогастральный зонд проводят постоянную аспирацию желудка в течение 8–10 дней.
Параллельно с этим назначается массивная антибактериальная терапия, проводится дезинтоксикация, парентеральное питание, поддерживающая терапия.

Но как правило, даже при ограничении перфоративного процесса, избежать образования гнойных экссудатов не удаётся.

При неэффективности консервативного лечения теряется время для оказания адекватной хирургической помощи, что ведёт к ухудшению прогноза для заболевания и жизни.

Послеоперационное восстановление

В ранний период проводится активизация больного, выполняется лечебная и дыхательная гимнастика.

Лечение в послеоперационный период полностью зависит от состояния пациента

Важным моментом для скорейшего выздоровления является репарация (восстановление) слизистой оболочки.

Для этой цели используются:

Средства, снижающие выработку соляной кислоты. Это препараты: Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол.
Антацидные препараты, образующие защитную плёнку на слизистой, такие как Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс.
Противохеликобакторные препараты. Комплексным лекарством, признанным достаточно эффективным, является средство Пилобакт Нео.

Диетический рацион

При язве желудка крайне важно соблюдать диету

Диета в послеоперационном периоде, после устранения прободения, должна быть максимально щадящей (механически, термически, химически).
Соблюдать такой рацион следует в течение 3–6,5 месяцев.
Питание обязательно дробное, каждые 3–4 часа.
Пища употребляется в пюреобразном виде либо в полужидком.
Исключается грубая клетчатка, не полезны экстрактивные вещества.
Метод термической обработки: варка и готовка на пару.

Полезная пища

Разрешены следующие продукты:

овощи и фрукты (цветная капуста, морковка и тыква, свёкла и кабачок, сладкие ягоды, фрукты);
нежирные разновидности мяса, рыбы, приготовленные на пару или варённые, в виде котлеток и тефтелей, суфле и запеканок (индейка, говядина, белое мясо курицы, кролик, треска, судак, пикша и т. д.);
разнообразные крупы, из которых готовятся каши, слизистые отвары (гречка, рис, манка, геркулес);
молокопродукция (некислый кефир и йогурт, свежую сметану, молоко цельное с некрепким чаем);
яйца (в сутки не более 2 штук);
напитки: негазированная минералка, некрепкий чай, кисели, отвары из ягод и сухофруктов, без сахара;
пастила и мармелад, зефир, сухое печенье в небольших количествах.

Полезные продукты для диеты на фото

При язве желудка полезно употреблять тыкву В рацион питания входит цветная капуста Рекомендуется диетическое мясо кролика Рекомендована нежирная запеченная рыба Больному рекомендуют приём слизистой овсяной каши Полезен некислый и нежирный кефир Полезны кисели из сладких ягод Разрешено употреблять зефир

Вредное питание

Запрещены или ограничены следующие продукты:

строго запрещены спиртосодержащие напитки;
кофе, газированные сладкие напитки, какао;
орехи, белокочанная капуста, грибы, бобовые, кукуруза, кислые и экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, соленья и маринады;
жирное мясо;
специи, острые, жареные и жирные блюда;
колбасные и копчёные изделия;
жирная рыба;
рыбные консервы;
сдобная выпечка, сладкие булки, конфеты и шоколад.

Примерное меню на сутки

Диетологи приводят, в ознакомительных целях, такой рацион:

завтрак - слизистый отвар из овсянки, яйцо всмятку, несладкий, некрепкий чай (можно с добавлением молока);
второй завтрак - печёное яблоко, стакан минералки без газа;
обед - овощной протёртый суп, паровая котлетка из говядины, вчерашний пшеничный хлеб, компот из сухофруктов;
полдник - галета и ягодный кисель;
ужин - отварная вермишель, суфле из рыбы на пару, отвар шиповника.

Отличным завтраком станет слизистая овсянка, яйца всмятку, некрепкий чай с молоком

Прободная язва - тяжёлая хирургическая ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. От своевременности диагностирования и лечения зависит прогноз для жизни пациента. При этом у многих больных наблюдается полное выздоровление. Поэтому людям, у которых диагностируется или подозревается язва, необходимо строго соблюдать предписания врача, своевременно обращаться за помощью. Это позволит не только излечиться от недуга, но и предотвратит появление осложнений.

enterolog.ru

Прободная язва – симптомы и лечение

Причины образования

Инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.
Переполнение желудка пищей, что вызывает растягивание стенок.
Употребление продуктов, раздражающих слизистую.
Частые и длительные стрессы. Люди, постоянно живущие в состоянии нервного напряжения, имеют гораздо больше шансов испытать на себе, что такое прободная язва.
Курение.
Физическое перенапряжение, в результате которого давление в желудке повышается.
Бесконтрольный прием некоторых лекарственных средств. При необходимости их использования пациентами с язвенной болезнью одновременно назначаются препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты.
Частое употребление алкоголя. Крепкие спиртные напитки повреждают слизистую желудка.
Курение, стимулирующее выработку соляной кислоты.
Нарушение режима приема пищи, преобладание в рационе жареных, острых, копченых блюд – частые причины болезни.

Еще одним фактором прободения язвы желудка может быть наследственная предрасположенность, когда дефект слизистой обусловлен генетически.

Признаки прободной язвы зависят от стадии заболевания.

Острая боль, которая локализуется около пупка, постепенно распространяясь по всему животу.
Побледнение кожных покровов, холодная испарина.
Дыхание у больного становится учащенным, давление понижается.
Мышцы передней стенки живота сильно напряжены. Даже мягкая пальпация вызывает усиление боли. Состояние облегчается в положении лежа на боку (чаще на правом) с согнутыми и прижатыми к животу ногами.

Разновидности прободной язвы

Перфоративную язву разделяют в зависимости от:

Этиологии. Различают прободение при хронической или острой форме заболевания, возникшее от воздействия патогенных бактерий, нарушенного кровообращения, имеющегося злокачественного образования.
Месту локализации – перфорация язвы может образоваться на задней или передней стенке желудка, в области кривизны, на двенадцатиперстной кишке.
Клинических проявлений. Классический вариант, когда прорыв осуществляется внутрь брюшной полости, нетипичный – попадание содержимого желудка в забрюшинную область, а также прободение с желудочным кровотечением.

Помимо этих видов, перфорацию язвы желудка разделяют на 3 стадии – химическую, бактериальную, разлитую гнойную.

Методы диагностики

Кроме непосредственного осмотра, врач назначает исследования:

Рентгенографию. Благодаря этой методике удается определить количество воздуха в брюшной полости.
Эндоскопическое обследование. Исследование проводится, если при рентгене прободение не было обнаружено, однако, имеющиеся симптомы говорят об обратном.
УЗИ. Метод позволяет определить локализацию абсцессов, объемы жидкости в брюшной полости.
ЭКГ. Помогает оценить работу сердца, выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма, исключить абдоминальную форму инфаркта миокарда, что имеет большое значение при подготовке к хирургическому вмешательству, когда требуется правильно подобрать методы анестезии.
Лабораторное исследование крови. Общий анализ дает информацию о присутствии воспалительного процесса. Биохимическое исследование устанавливает степень интоксикации, позволяет дифференцировать острый панкреатит.
Диагностическую лапароскопию. Применяется при ярко выраженной симптоматике, когда требуется уточнить источник раздражения брюшной полости. Метод имеет противопоказания – ожирение, гемофилия, тяжелое состояние больного, повреждение диафрагмы, наличие в брюшной полости спаек, грыжи.

При диагностировании перфоративной язвы принимается во внимание период времени, прошедший с момента прободения. Это поможет определить степень развития перитонита.

Лечение

Консервативное лечение

Оперативное вмешательство

Резекция желудка назначается:

При длительном анамнезе язвы.
Когда отсутствуют результаты после проведения медикаментозной терапии
При прободении сразу нескольких язв.
Подозрение на онкологию.
Когда не поддается ушиванию прободная язва застарелой формы из-за рубцовых образований.

При операции, выполняемой под общим наркозом, удаляется две трети желудка. Болезнь, как правило, требует срочного хирургического вмешательства, которое проводится обычно экстренно, когда данных о кислотности, других показателях работы желудка недостаточно. Поэтому решение о проведении операции ушиванием прободной язвы или методом резекции принимается врачом в ходе операции.

Возможные осложнения

Наиболее частые последствия:

Повреждение швов, в результате чего содержимое желудка проникает в брюшную полость.
Образование локальных абсцессов.
Положение лежа, которое больному приходится длительно принимать, приводит к ослабеванию защитных сил организма, в результате чего велик риск развития бронхопневмонии.

Чаще осложнения возникают у пациентов пожилого возраста и тех, кто имеет ослабленную иммунную систему.

Диета

Запрещенные продукты в течение нескольких первых месяцев после операции:

Шоколад.
Газированные напитки, алкоголь.
Слишком горячие, а также острые, соленые блюда.
Сдоба.
Чеснок, редис, лук.
Чипсы, фаст-фуды.
Цитрусовые.

Людям, перенесшим ушивание перфоративной язвы или другие виды оперативного вмешательства, подобной диеты необходимо придерживаться всю последующую жизнь.

Неотложная помощь

Прогноз

Количество летальных исходов после проведения хирургической операции составляет от 5 до 8 процентов и зависит от возраста пациента, его общего состояния и сопутствующих заболеваний.

bolitzheludok.ru

Прободная язва (перфоративная, прободение): желудка, двенадцатиперстной кишки

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (она же перфоративная язва) - это предельно серьезные и угрожающие жизни состояния (с огромной смертностью), при которых требуется неотложная медицинская помощь (как правило, хирургия). Также стоит отметить, что нередко прободение язвы именуют как «перфорация язвы».

Без своевременно оказанной медицинской помощи перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в кратчайшие сроки приводит к смертельному исходу пациента. Но даже неотложная и адекватная медицинская помощь далеко не всегда может спасти больного, особенно если речь идет о пациенте преклонного возраста.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как по-современному лечится такое заболевание и каковы его первые признаки. Мы также поговорим о том, какие причины имеет прободная язва желудка и, соответственно, двенадцатиперстной кишки.

Что такое прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки?

Если не прибегать к весьма сложной и строгой медицинской терминологии, то прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - это, по сути, сквозной дефект в желудочной стенке или в стенке ДПК. Опасность такого дефекта не только в массивном кровотечении, но и в вытекании содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное пространство брюшной полости.

Это очень серьезное заболевание, развивающееся стремительно и способное в течение нескольких часов привести к массивному гнойному поражению брюшной полости (так называемая перитонизация). При первых симптомах прободения требуется неотложная медицинская помощь, так как такое заболевание лишь в редчайших случаях заживает самостоятельно.

Перфоративная (прободная) язва желудка

Подобные перфоративные заболевания встречаются сравнительно часто. Так на 3,1 миллиона человек с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (примерно столько язвенников имеется в России) приходится 10-15% больных с перфоративной язвой в анамнезе.

Несмотря на то, что современная медицина способна выполнять высокотехничные операции (например, ушивание сквозного дефекта), летальность при данном заболевании очень высока. При запоздалом проведении операции она составляет 60-70%, а при адекватной и своевременно выполненной операции - 5-18%.

Условно благоприятный прогноз (при своевременно начатом лечении) имеют пациенты в возрасте до 45 лет.

Пациенты преклонного возраста попадают в категорию больных с условно неблагоприятным прогнозом. Также неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с хроническими системными заболеваниями (СПИД, диабет, аутоиммунные болезни ЖКТ). к меню

Причины прободения язвы

Причины развития данного заболевания многочисленны. Иногда бывает так, что после развития прободения и его успешного купирования найти причину попросту не удается. И такие случаи нередки (особенно у молодых пациентов).

Бактерия Heliobacter Pylori - главная причина прободной язвы

В целом же прободная язва имеет следующие причины развития:

механическое повреждение слизистой желудка или ДПК инородным предметом;
питание жирными, жареными, острыми или копчеными блюдами на фоне обострения язвенной болезни желудка и ДПК;
развитие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, косвенно влияющая на состояние язвенного дефекта;
травма живота;
химическое отравление (в том числе и химический ожог);
инфекционная инвазия желудочно-кишечного тракта;
прием большого количества алкоголя на фоне хронической язвенной патологии;
осложнения приема некоторых лекарственных препаратов (как правило, речь идет об так называемых нестероидных противовоспалительных средствах);
в редких случаях - физическое перенапряжение брюшной полости (обычно при подъеме тяжестей);
игнорирование хронического или острого течения язвенной болезни (проще говоря, отсутствие ее лечения или неадекватное лечение);
наличие сопутствующих язве системных хронических заболеваний (СПИД, рак, диабет, аутоиммунные болезни и так далее).

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (видео)

к меню

Симптомы прободения язвы

Симптомы прободения язвы неспецифичны и требуют дополнительной дифференциальной диагностики (нужно исключать острый аппендицит, инфаркт и почечную колику). В целом симптомы прободения ярко выражены и не заметить их невозможно.

Прободная язва имеет следующие симптомы:

лихорадка (температура может варьироваться от 37 градусов до терминальных 40-41 градусов по Цельсию);
сильнейшие распирающие и кинжальные боли в области живота, нередко отдающие в конечности и поясницу;
неукротимая и совершенно не приносящая облегчения рвота кровяными массами;
диарея с кровяными массами;
потери сознания, галлюцинации, сопор;
рефлекторное и неконтролируемое принятие пациентом вынужденной позы (колени согнуты на груди, руки прижаты к ногам, на лице гримаса боли);
в некоторых случаях возможно неконтролируемое мочеиспускание;
металлический привкус во рту.

Схематическое изображение прободения желудка

Также при типичном прободении имеются характерные последовательные признаки:

Острое начало сильнейших болей, нередко приводящих к шоку и сопору.
Спустя некоторое время наблюдается период так называемого мнимого затишья, когда снижается болевая интенсивность и пациент в целом себя ощущает хорошо, считая, что болезнь миновала его.
После мнимого затишья наступает третья фаза болезни, сопровождающаяся еще более выраженными симптомами, чем в первой фазе, и развитием гнойного поражения брюшины (перитонизация).

Чем опасно прободение язвы?

Опасность после развития прободной язвы заключается вовсе не в болевом шоке, как могут подумать многие люди.

Главной проблемой становиться массивное кровотечение, дополняющееся проникновением содержимого желудочно-кишечного тракта в свободное брюшное пространство.

Массивная кровопотеря быстро приводит к серьезным неврологическим отклонениям. Пациент перестает ощущать реальность, у него начинается бред, нередки галлюцинации. Следующей стадией являются кратковременные, а затем и продолжительные потери сознания. После них следует кома, а затем, при отсутствии адекватного лечения, смерть.

Проникновение содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость грозит развитием гнойного перитонита. Это заболевание вызывает общее заражение крови (сепсис), тромбозы сосудов брюшной полости и другие серьезные осложнения.

Первая помощь при прободении малоэффективна, так как ее попросту нечем проводить (если рассматривать подручные средства и состав обычной домашней аптечки). При первых симптомах такого состояния следует в кратчайшие сроки вызвать бригаду скорой помощи и помочь приехавшему медицинскому персоналу перенести пациента в реанимационный автомобиль.

Лечение прободения возможно только в условиях стационара. Домашнее лечение народными средствами, как и игнорирование симптомов болезни, в 100% случаев приводит к смертельному исходу больного. к меню

Методы лечения прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

Существуют различные методы хирургического лечения язвенной болезни. Методы эти следующие:

Классическое ушивание сквозного дефекта.
Иссечение язвенного дефекта.
Классическое ушивание в сочетании с так называемой селективной проксимальной ваготомией.
Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением и пилоропластикой.
Стволовая ваготомия в сочетании с так называемой гемигастрэктомией.

Ушивание прободной язвы желудка

Классическое ушивание проводят по следующим показаниям:

распространенная быстро прогрессирующая перитонизация;
высокий операционный риск (преклонный возраст пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний);
молодой возраст пациента и отсутствие у него в прошлом язвенного анамнеза.

Данная операция является одно из самых примитивных и имеет большое количество осложнений. После ее проведения требуется мощная и длительная противоязвенная терапия.

Иссекается прободная язва при следующих показаниях:

наличие огромного язвенного дефекта;
рубцевание и деформация стенки желудка и 12-перстной кишки;
подозрение на злокачественную опухоль желудка и 12-перстной кишки.

Ушивание с селективной проксимальной ваготомией проводится только как альтернатива длительной медикаментозной терапии. Проводить ее можно лишь у тех пациентов, у которых не наблюдается перитонизация.

Показания к стволовой ваготомиии с иссечением и пилоропластикой следующие:

наличие язвенного дефекта стенки 12-перстной кишки или так называемого дистального пилорического отдела желудка;
стеноз или пенетрация язвы;
перфорация с кровотечением.

Массивное кровотечение при прободении язвы

Стволовая ваготомия с гемигастрэктомией проводится при следующих показаниях:

сочетанная форма язвы;
наличие прободений в анамнезе;
язва желудка.

Диета после операции

Эффективное лечение прободения включает не только проведение экстренной хирургической операции, но и специфическое питание в послеоперационный период. То есть, проще говоря, больному назначается лечебная диета.

Послеоперационная диета очень строгая и исключает абсолютно большинство привычных среднестатистическому горожанину продуктов питания. Диета запрещает употреблять жареные, острые, копченые, соленые, жирные и маринованные продукты.

В плане напитков диета запрещает употребление любых кофеиносодержащих и алкогольных напитков, в том числе и стимуляторов (так называемых энергетиков). Назначается дробное питание (около 8-10 приемов пищи в течение дня) и абсолютный покой больного (любая физическая активность, кроме непродолжительной ходьбы, запрещена).

fragmed.ru

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободная язва встречается довольно часто. При прободении желудка и двенадцатиперстной кишки наступает прорыв язвы и происходит истечение желудочно-кишечного содержимого в свободную брюшную полость (перфорация).

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть прикрытыми. Образующееся отверстие в стенке желудка и кишки в этих случаях временно закрывается кусочками пищи или окружающими органами (сальник, печень, желчный пузырь). В таких случаях поступление содержимого в брюшную полость временно прекращается (прикрытая перфорация).

Наиболее часто прободные язвы встречаются у мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Чаще они возникают при обострении язвенной болезни, особенно в весенний период. Для прободения имеют значение также погрешность в режиме питания и употребление алкоголя.

В течении перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три периода: 1) период шока; 2) период мнимого благополучия; 3) период перитонита.

Характер и тяжесть клинических проявлений и изменений со стороны брюшной полости зависят от количества желудочно-кишечного содержимого, излившегося в брюшную полость, и времени с момента перфорации. Установлено, что чем больше поступает в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое и чем быстрее оно распространяется в полости живота, тем ярче клинические проявления болезни и тяжелее состояние больного.

Клиническая картина. Прободная язва характеризуется внезапным появлением острых кинжальных болей, которые вначале выражены в верхнем отделе живота, а затем приобретают распространенный характер. Боли иррадиируют в надключичную область и усиливаются при изменении положения тела, появляется тошнота. Рвоты обычно не бывает. Резкие боли сопровождаются бледностью кожных покровов, холодным потом. Положение больного вынужденное. Живот втянут и напряжен, резко болезнен при пальпации и перкуссии. Печеночная тупость исчезает. В первый час от начала заболевания наблюдается редкий пульс и возможно снижение артериального давления. Язык быстро становится сухим и обложенным.

С развитием гнойного перитонита в сроки более 12 ч после перфорации язвы состояние больного ухудшается: появляется рвота, синюшная окраска слизистых оболочек, снижается температура тела, заостряются черты лица. Живот становится вздутым, напряженным, менее болезненным, пульс частый, плохого наполнения, артери эльное давление снижается.

Большие трудности на догоспитальном этапе представляет диагностика прикрытой перфоративной язвы. В этих случаях необходимо учитывать данные язвенного анамнеза, характерные клинические признаки перфоративной язвы и последующее улучшение состояния со стиханием болей. Несмотря на это, у больных сохраняется тахикардия, а при пальпации живота выявляются напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, которые обычно локализуются в правом подреберье и в правой подвздошной области.

Неотложная помощь. Все больные при подозрении на перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. Транспортировка осуществляется на носилках в положении больного лежа. Категорически запрещается вводить наркотические препараты и давать больным пить. В тяжелых случаях следует подкожно ввести сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин) и производить ингаляцию кислорода.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

III. Прободная язва желудка и 12 перстной кишки.

Прободение или перфорация – образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Осложняет язвенную болезнь у 10-12% пациентов.

Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом.

Факторы, провоцирующие перфорацию:

Обильная еда;

Физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота);

Употребление алкоголя.

Клиника:

В течение прободной язвы выделяют три периода:

1 период - период болевого «шока» -первые 6 часов,

2 период - мнимого улучшения -6-12 часов после перфорации,

3 период – период перитонита, после 12 часов.

Первый период (шок:) проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль) в эпигастрии справа (95%) или правом подреберье (симптом Двеляфуа) и всеми симптомами шока.

Больные возбуждены, кричат от боли.Выражение лица страдальческое.

Вынужденном положение на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, избегают его изменения.

При пальпации живот резко болезнен, напряжение мышц живота - доскообразный живот (дефанс), резко «+» - симптом Щеткина – Блюмберга, ичезновение печеночной тупости.

Пульс сначала замедлен (симптом Грекова).

Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Второй период (мнимого благополучия).

Общее состояние и вид больного несколько улучшается.

Симптомы шока исчезают, уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки, выравнивается пульс, артериальное давление, дыхание.

Этот период может ввести в заблуждение, как больного, так и медработника.

Из-за улучшения состояния пациент может отказаться от госпитализации, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее подходящее время для оперативного вмешательства.

Третий период прогрессирующего разлитого перитонита наступает через 12 часов с момента перфорации.

В результате интоксикации общее состояние ухудшается, появляются все клинические симптомы перитонита.

Алгоритм неотложной первой и доврачебной помощи.

До транспортировки:

1. больного уложить на спину;

3. наркотики и анальгетики не вводить;

4. запрещается прием слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению инфекции;

5. чтобы уменьшить боль, кладут пузырь со льдом на живот;

6. при рвоте, тошноте: метоклопрамид раствор 5% - 2 мл (церукал) в/в или в/м;

7. ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого, но не промывать, при метеоризме можно ввести газоотводную трубку;

8. по показаниям инфузионная терапия в/в капельно раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, глюкоза 5%, реополиглюкин с преднизолоном 60-120 мг.

Тактика : экстренная транспортировка пострадавшего в хирургичекий стационар лежа на носилках под контролем состояния и гемодинамики.

Задержка госпитализации ведет к развитию перитонита с неблагоприятным исходом и делает прогноз безнадежным!

Диагностика и лечение в стационаре.

Инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов боюшной полости – симптом «серпа» - наличие воздуха под диафрагмой.

2. УЗИ – жидкость в брюшной полости.

3. Экстренная лапароскопия.

Лабораторные анализы:

1. ОАК – признаки воспаления.

2. Определить группу крови и резус-фактор.

Лечение:

Экстренная операция под наркозом:

Лапаротомия с ушиванием язвы,

Лапаротомия с иссечением язвы,

Лапаротомия с резекцией желудка, в редких случаях.

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

IV. Пенетрация язвы - проникновение язвыв один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник).

Клиника:

Интенсивные постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, боли особенно сильные по ночам.

На рентгенограмме – углубление «ниши».

Тактика фельдшера

V. Стеноз привратника.

Это сужение выходного отверстия желудка в результате рубцевания язвы.

Выделяют три фазы рубцового пилоростеноза:

Компенсации;

Субкомпенсации;

Декомпенсации.

Клинические симптомы:

Ощущение полноты и тяжести в эпигастрии;

Рвота съеденной накануне пищей;

Отрыжка тухлым;

Похудание, сухость ишелушение кожи,

Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка,

В стадии декомпенсации обезвоживание и судороги из-за многократной рвоты и потери жидкости, электролитов.

На рентгенограмме:

Замедленное опорожнение желудка (в стадию декомпенсации задержка эвакуации более чем на 24 часа),

Расширение желудка.

Тактика фельдшера : направить на консультацию к хирургу.

Принципы лечения.

В стадию компенсации консервативная противоязвенная терапия. В стадии субкомпенсации и декомпенсации – лечение хирургическое.

VI. Малигнизация язвы – перерождение в рак.

Рак желудка занимает второе место после рака легкого.

Возрастной критерий 45-65 лет, редко в молодом, детском возрасте.

Предопухолевые заболевания и факторы риска:

Хронические каллезные язвы,

Чаще малигнизируются язвы большой кривизны и субкардиального отдела,

Имеет значение величина язвы: больше 1см - 8% малигнизация, язва 1,5-2см - 25%, язва – длительно не рубцующиеся язвы,

Наследственная предрасположенность,

Характер питания (преобладание копченостей, специй, свежего хлеба, сыра, риса, очень горячей жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков)

Клиническая картина: выделяют ранний период, период явных клинических проявлений, терминальный.

В ранний период: слабость, утомляемость, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, частую отрыжку тухлым, ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание.

В период явных клинических проявлений;

1. Боль в эпигастральной области постоянная независимо от приема пищи.

2. Отвращение к мясной пищи и запаху жареного лука.

3. Анорексия - отсутствие аппетита.

4. Прогрессирующее похудание.

5. Дисфагия - при раке кардиального отдела.

6. Тошнота и рвота с кровью.

7. Ощущения быстрой насыщаемости и переполнение желудка, вследствие стенозирования привратника.

8. Беспричинная длительная лихорадка.

Раковая опухоль, возникнув, постепенно инфильтрирует всю стенку желудка, прорастая в соседние органы .

Метастазирование:

1. Метастаз Вирхова – увеличивается лимфоузел в левой надключичной области.

2. Метастазы в печень, проявляетя желтухой и асцитом, иногда это первое клиническое проявление с каким обращается пациент.

3. Метастазы в яичники у женщин.

4. Метастазы на брюшной стенке – карциноматоз брюшины.

5. Возможны метастазы в головной и спинной мозг, кости, легкие.

Грозное осложнение, требующее неотложной помощи, – кровотечение.

Тактика фельдшера:

2. отправить в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства пациента экстренное извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании (или подозрении на заболевание).

Лабораторная диагностика:

1. ОАК: анемия – часто первый симптом заболевания.

2. Анализ желудочного сока: стойкое снижение кислотности и обнаружение молочной кислоты.

3. Анализ кала на скрытую кровь – постоянно положительная реакция Грегерсена.

4. ИФА - это выявление специальных опухолевых антител.

Инструментальная диагностика:

1. ФГДС - выявляется вид опухоли + биопсия, гистологическое исследование.

2. Рентгенография желудка – дефект наполнения, атипичный рельеф слизистой оболочки вокруг язвенной ниши.

3. УЗИ печени, яичников, лимфоузлов.

4. Компьютерная тмтграфия.

5. Радиоизотопное сканирование.

6. Диагностическая лапароскопия.

Лечение:

Радикальная операция – обширная резекция желудка с удалением опухоли, регионарных лимфоузлов, сальников в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией;

Если радикальное лечение невозможно, то выполняется паллеативная операция – гастростомия, еюностомия или гастороэнтероанастомоз (анастомоз между телом желудка и тонкой кишкой) для возможности питания больного и проводится симптоматическое лечение.

Прогноз.

После радикальной операции по поводу небольшой опухоли больные живут 5 лет и более. При запущенном раке через 5 лет в живых остается не более 30% оперированных.

III. Заключение.

Уметь оказать первую и доврачебную помощь при прободной язве, желудочном кровотечении, уметь постасить диагноз и определить правильную тактику при осложнениях язвенной болезни – обязанность среднего медицинского работника, от правильности и своевременности действий которого напрямую завист жизнь пациента и прогноз на выздоровление.

Контрольные вопросы:

1. Назовите осложнения язвенной болезни.

2. Какие из них могут быть отнесены к острому животу?

3. Охарактеризуйте основные принципы оказания неотложной помощи и лечения перитонитов.

4. Какова первая помощь больному с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение?

5. Дайте определение «пенетрации».

6. Дайте определение «стеноза» привратника и назовите его симптомы.

7.Дайте определение «малигнизации» и назовите симптомы заболевания.

8. Тактика фельдшера при подозрении на онкологическое заболевание.

Тема:«Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости: заболевания толстого кишечника».

Форма организации учебного процесса: лекция.

Тип лекции : текущая.

Вид лекции: информационная.

Время лекции : 2 часа.

Цели:

учебная: знать

q методы обследования больных с хирургическими заболеваниями толстого кишечника;

q тактику фельдшера при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на кишечное кровотечение, правила транспортировки;

q основные симптомы заболеваний кишечника;

q объем предоперационной подготовки больного к экстренной и плановой операциям на кишечнике;

q принципы оперативного лечения, особенности послеоперационного периода.

воспитательная: осознать важность правильного и своевременного оказания помощи.

развивающая : развивать логическое клиническое мышление, умение анализировать, сопоставлять, делать выводы.

Место проведения : медицинский колледж.

Межпредметные связи : травматология, основы сестринского дела, пропедевтика клинических дисциплин, медицина катастроф, терапия.

Внутрипредметные связи:

1. Этапы развития и становления хирургии. Организация хирургической помощи населению.

2. Обезболивание.

3.Основы трансфузиологии.

4.Оперативная хирургическая техника.

6. Кровотечения.

7. Профилактика хирургической ВБИ.

8. Десмургия.

9. Периоперативный период.

10. Хирургическая инфекция.

Оснащение: конспект лекции, теметические таблицы.

Литература для преподавателя, используемая при разработке

лекции:

1.Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007.

2.Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3.Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

4.Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

5.Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической

хирургии», Минск, 1998.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по

хирургии», Москва, 2002.

7. Руководство по скорой помощи, (национальный прект «Здоровье»), коллектив авторов, выполнено в соответствии с техническим заданием Минздравсоцразвития РФ «О вопросах информационного обеспечения срвчей и средних медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» № 1287-ВС от 16.03.2006 г., ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Литература для студентов:

Основная литература:

1. Жуков Б. Н., Быстров С. А., Москва, 2007, с.330-334.

Дополнительная литература :

1. Дмитриева З. В., Кошелев А. А., Теплова А. И. «Хирургия с основами

реаниматологии», Санкт-Петербург, 2001.

2. Рубан Э. Д. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2006.

3. Колб Л. И., Леонович С. И., Яромич И. В. «Общая хирургия», Минск, 2003.

4. Максименя Г. В., Леонович С. И., Максименя Г. Г. «Основы практической хирургии», Минск, 1998.

5. Морозова А. Д., Конова Т. А. «Хирургия», Ростов-на-Дону, 2002.

6. Аванесьянц Э. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. «Пособие по хирургии», Москва, 2002.

Домашнее задание: изучение конспекта лекции, изучение основной и дополнительной литературы.