Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Vasaku käega eraldatakse häbememokad laialdaselt, misjärel torgatakse tuppe koonusekujuline kokkuvolditud parem käsi, mis on riietatud pika kinda sisse. Vasak käsi liigub emaka põhja. Sisemine käsi sisestatakse mööda nabanööri emakaõõnde ja nabanööri järgides jõuab selle kinnituskohani nabanööri külge, seejärel platsenta servani. Pärast seda koorib sisemine käsi saagimisliigutustega platsentat oma kohast, kuni see täielikult eraldub. Manipuleerimine toimub sirutatud sõrmedega, tihedalt üksteise kõrval, mille peopesapinnad on suunatud platsenta poole ja tagakülg - platsenta kohale. Pärast platsenta eraldumist vabaneb järelsünnitus nabanööri rüübates. Sisemine käsi jääb emakaõõnde ja soodustab platsenta vabanemist, see eemaldatakse emakast alles pärast ekstraheeritud platsenta terviklikkuse kontrollimist. Käe uuesti sisestamine emakaõõnde suurendab nakkusohtu.

IX. EMAKAÕÕNE KÄSITSI UURIMISE MEETOD

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Vasaku käega eraldatakse häbememokad laialdaselt, misjärel torgatakse tuppe koonusekujuline kokkuvolditud parem käsi, mis on riietatud pika kinda sisse. Vasak käsi liigub emaka põhja. Sisemine käsivars sisestatakse emakaõõnde ja möödub emaka seintest kogu nende pikkuses. Samal ajal leitud platsenta kudede ja membraanide killud eemaldatakse käsitsi.

X. NABAVÄLJA TEHNILINE RAVI

Nabanöör seotakse kahes etapis 2-3 minutit pärast sündi. Esimesel etapil, kui nabanööri pulsatsioon lakkab, rakendatakse sellele 2 steriilset Kocheri klambrit: üks nabarõngast 10 cm kaugusel, teine ​​​​2 cm esimesest klambrist väljapoole. Klambrite vahelist nabanööri lõiku töödeldakse 5% joodilahusega, seejärel lõigatakse see steriilsete kääridega lahti.

Teisele etapile peaks eelnema ämmaemanda käte kordusravi. Ülejäänud nabanöör pühitakse steriilse salvrätikuga, pigistatakse tihedalt pöidla ja nimetissõrme vahele ning rakendatakse Rogovini klambrid. Ülejäänud nabanöör lõigatakse steriilsete kääridega ära ja lõikepinda töödeldakse 10% kaaliumpermanganaadi lahusega.

Ema ja loote vere Rh või ABO kokkusobimatuse korral kinnitatakse nabanöör kohe pärast lapse sündi. Siduge nabanöör nabanöörist 5-10 cm kaugusel (vajadusel asendusvereülekanne läbi nabanööri veresoonte).

XI. VASTSÜNDI HINDAMISE METOODIKA APGARI SKAALAL

Apgari skaala- süsteem vastsündinu seisundi hindamiseks esimestel eluminutitel. See on lihtne meetod lapse seisundi esmaseks hindamiseks, et teha kindlaks elustamisprotseduuride vajadus.

Skaala hõlmab viie kriteeriumi kokkuvõtvat analüüsi, millest igaüks hinnatakse täisarvuna punktides nullist kaheni (kaasa arvatud). Skoor võib olla vahemikus 0 kuni 10. Skoor, mis registreeriti üks minut pärast sündi ja registreeriti uuesti 5 minutit hiljem, peegeldab vastsündinu üldist seisundit ja põhineb viie reitingukategooria vaatlustel.

Apgari SKAAL

Lapsi, kelle hinded jäävad vahemikku 7–10, peetakse heaks või suurepäraseks ning nad vajavad tavaliselt ainult rutiinset hooldust. Need, kes saavad hinde vahemikus 4 kuni 6, on heas seisukorras ja võivad vajada vaid mõningast elustamist; ja need, kelle tulemus on alla 4, vajavad oma elu päästmiseks viivitamatut abi.

GÜNEKOLOOGIAS PRAKTILISED OSKUSED

I. Anamneesi kogumise metoodika

Kõigepealt uuri välja haiguse anamnees, seejärel elu anamnees. Viimane sisaldab teavet varasemate haiguste ja operatsioonide, menstruaaltsükli, raseduste ja sünnituse, elu- ja töötingimuste kohta.

Seejärel liiguvad nad pereajaloo juurde.

Pärast anamneesi kogumist otsustab arst, kas patsient vajab teiste spetsialistide konsultatsioone.

Haiguse anamneesi kogumine

1. Kõigepealt peate andma patsiendile võimaluse oma kaebusi väljendada. Need ei vasta alati haiguse tõelisele pildile, vaid peegeldavad seda, kuidas patsient seda tajub. On väga oluline, et patsient väljendaks oma kaebusi täielikult. Kasulik on selgitada patsiendi enesetunnet enne kaebuste ilmnemist. Mõnikord selgub, et juba paar päeva, kuud või isegi aastaid enne seda täheldati muid sümptomeid, mida ta ei tähtsustanud. Seega on võimalik kindlaks teha, millal haigus tegelikult algas.

Parem on anda patsiendile võimalus haiguse käigust ise rääkida ja seda mitte katkestada. Vajadusel saate esitada täpsustavaid küsimusi, näiteks: "Millal see algas?" või "Kuidas see algas?" Need aitavad patsiendil kronoloogilisest järjestusest kinni pidada. Pärast patsiendi jutu kuulamist peate küsima, mis talle veel muret teeb. Siiski võib ta teatada sümptomitest, mida ta pole varem maininud.

Seega saab arst algul teavet haiguse ilmingute kohta patsiendi tõlgendamisel. See välistab vead, mis tekivad siis, kui arst ise küsimusi esitab, avaldades seeläbi oma arvamust. Lisaks annab see vestluse osa aimu teatud sümptomite tähtsusest patsiendi jaoks ja tema suhtumisest haigusesse.

2. Anamneesi võtmise teises osas küsib arst üksikasjalikult iga sümptomi kohta eraldi, järgides kronoloogilises järjekorras.

Esitage küsimusi viisil, mis ei paku vastust. See kehtib eriti küsimuste kohta, millele saab vastata "jah" või "ei". Arst peab olema kindel, et see ei mõjuta patsiendi reaktsioone. Selleks saate küsimusi korrata, muutes nende vormi

Seejärel peaksite küsima nende sümptomite kohta, mis on selle haigusega võimalikud, kuid mida patsient ei maininud. Sümptomeid, mille kohta arst küsib, kuid mida patsiendid eitavad, nimetatakse negatiivseteks. Nad võivad oletatavat diagnoosi kinnitada või tagasi lükata.

3. Vestluse kahes esimeses osas saadud teave võimaldab panna oletatava diagnoosi. Vajadusel esitab arst täpsustavaid küsimusi, mis võimaldavad lõpuks diagnoosis veenduda.

4. Isegi nii põhjaliku küsitlemise korral ei ole mõnikord võimalik tuvastada kõiki sümptomeid, eriti neid, mida on täheldatud pikka aega ja mis tunduvad patsiendile mitte seotud tegeliku haigusega. Nende tuvastamiseks tuleks küsida üksikute elundite seisundi kohta ja rikkumiste tuvastamisel viia läbi üksikasjalikum uuring.

5. Haiguse anamneesi kogumisel on vaja meeles pidada järgmist

aga. Alati tuleks püüda välja selgitada haiguse põhjus, näiteks vaimne stress, infektsioon, pahaloomuline kasvaja.

Patsiendi oletusi haiguse põhjuse kohta ei tohiks ignoreerida. Kui sümptomid panevad teid mõtlema infektsioonile, peate selle välja selgitama

2. Käsi sisestatakse emakaõõnde.

3. Professor Akinints pakkus välja meetodi - käele pannakse steriilne varrukas ja tuppe sisestamisel suletakse sõrmed, assistendid tõmbavad varruka enda poole ja seeläbi nakatumine väheneb.

4. Käsi peaks sattuma emaka seina ja lootekestade vahele, nii et need jõuaksid saagimisliigutustega platsenta kohale, eraldaksid selle seinast ja eritaks järelsünnitust.

5. Uurige pehmet sünniteed ja õmblege kahjustus.

6. Hinnake uuesti verekaotust. Kui enne operatsiooni on verekaotus 300-400, siis operatsiooni ajal suureneb see traumaatiliste vigastuste tõttu.

7. Verekaotuse kompenseerimine.

8. Jätkata uterotooniliste ravimite intravenoosset manustamist.

Täieliku tõelise juurdekasvu ja täistiheda kinnituse korral verejooksu ei esine (klassikaliste seaduste järgi eeldatakse 2 tundi). Kaasaegsetes tingimustes kehtib reegel: eraldada platsenta 30 minutit pärast loote sündi, kui verejooksu puudumisel puuduvad platsenta eraldumise tunnused. See viiakse läbi: platsenta käsitsi eraldamine ja platsenta eraldamine.

Edasine taktika sõltub operatsiooni tulemusest:

1. kui verejooks on operatsiooni tagajärjel peatunud, siis on vajalik:

hinnata verekaotust

2. Kui verejooks jätkub akretsiooni, platsenta kinnitumise vms tõttu. siis läheb see verejooks varasesse sünnitusjärgsesse perioodi.

Enne platsenta käsitsi eemaldamise operatsiooni ei ole andmete puudumisel võimalik teha platsenta tiheda kinnitumise või tõelise akreta diferentsiaaldiagnoosi. Diferentsiaaldiagnostika ainult operatsiooni ajal.

1. Kui see on tugevalt kinnitatud, saab käsi eraldada detsidua selle all olevast lihaskoest

2. Tõelise juurdekasvuga pole see võimalik. Te ei saa olla innukas, kuna võib tekkida väga tugev verejooks.

Tõelise juurdekasvu korral on vaja emakas eemaldada - amputatsioon, ekstirpatsioon, olenevalt platsenta asukohast, sünnitusloost jne. see on ainus viis verejooksu peatamiseks.

Lisateavet teemal MANUAL PLACEENTA OSAKONNA KASUTAMINE JA PÄRAST TAASTAMIST.:

1. TEEMA № 19 RASEDUS JA LAPS SÜDAME-VERESKONNA HAIGUSTE, ANEMIA, NEERUHAIGUSTE, MELLIITSUHKU, VIIRUSLIKU HIPATIITI, TUBERKULOOSI korral

ERALDATUD JÄRELJÄRGMISE MEETODID

EESMÄRK: eraldatud järelsünnituse isoleerimine

NÄIDUSTUSED: positiivsed märgid platsenta eraldumisest ja katsete ebaefektiivsusest

ABULADZE MEETOD:

Selle vähendamiseks tehke emaka õrn massaaž.

Võtke kahe käega kõhusein pikikurru ja kutsuge sünnitav naine tõukama. Eraldatud platsenta sünnib tavaliselt kergesti.

KREDE-LAZAREVICH MEETOD: (kasutatakse, kui Abuladze meetod on ebaefektiivne).

Viige emaka põhi keskmisesse asendisse, kerge välise massaažiga, põhjustage emaka kokkutõmbumist.

Seisake sünnitavast naisest vasakul (näoga jalgade poole), haarake parema käega emaka põhjast nii, et pöial oleks emaka esiseinal, peopesa oleks põhjas ja neli sõrme emaka tagaküljel.

Pigistage platsenta välja: suruge emakas anteroposterioorses suuruses kokku ja suruge samal ajal selle põhja alla ja piki vaagna telge edasi. Selle meetodiga eraldatud järelsünd tuleb kergesti välja. Kui Krede-Lazarevitši meetod on ebaefektiivne, isoleeritakse platsenta käsitsi vastavalt üldreeglitele.

Näidustused:

30 minuti jooksul pärast loote sündi ei esine platsenta eraldumise märke,

verekaotus ületab lubatud piiri

sünnituse kolmas etapp

Emaka kiire tühjenemise vajadus eelneva raske ja operatiivse sünnitusega ning emaka histopaatiline seisund.

2) alustada kristalloidide intravenoosset infusiooni,

3) tagama piisava valu leevendamise (lühiajaline intravenoosne anesteesia (anestesioloog!

4) pingutage nabanöör klambri külge,

5) sisestage nabanööri kaudu steriilne kinnastega käsi emakasse platsentasse,

6) leida platsenta serv,

7) eraldage saagimisliigutustega platsenta emakast (ilma liigset jõudu rakendamata),

8) ilma kätt emakast eemaldamata eemaldage välimise käega platsenta emakast,

9) pärast platsenta eemaldamist kontrollima platsenta terviklikkust,

10) kontrollima emakas oleva käega emaka seinu, veenduma, et emaka seinad on terved ja lootemuna elemente poleks;

11) teha emakale kerget massaaži, kui see ei ole piisavalt tihe,

12) eemaldage käsi emakast.

Hinnake sünnitusjärgset seisundit pärast operatsiooni.

Patoloogilise verekaotuse korral on vajalik:

täiendada verekaotust.

· rakendada abinõusid hemorraagilise šoki ja DIC-sündroomi elimineerimiseks (teema: Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil. Hemorraagiline šokk ja DIC sündroom).

18. Emakaõõne seinte käsitsi uurimine

Emakaõõne käsitsi uurimine

1. Ettevalmistus operatsiooniks: kirurgi käte töötlemine, välissuguelundite ja sisereie töötlemine antiseptilise lahusega. Asetage steriilsed voodrid kõhu eesseinale ja naise vaagnapiirkonna alla.

2. Narkoos (lämmastik-hapniku segu või sombreviini või kalipsooli intravenoosne süstimine).

3. Vasaku käega aretatakse genitaalpilu, parem käsi viiakse tuppe ja seejärel emakasse, kontrollitakse emaka seinu: kui on platsenta jäänuseid, siis need eemaldatakse.

4. Emakaõõnde sisestatud käega leitakse ja eemaldatakse platsenta jäänused. Vasak käsi asub emaka põhjas.

Sünnitusjärgse emakaõõne instrumentaalne läbivaatamine

Tuppe sisestatakse simsi speculum ja lift. Vagiinat ja emakakaela töödeldakse antiseptilise lahusega, emakakael fikseeritakse kuultangidega esihuule kaudu. Nüri suur (boumon) kurett teeb emaka seinte auditi: emaka põhjast alumise segmendi suunas. Eemaldatud materjal saadetakse histoloogiliseks uuringuks (joon. 1).

Riis. 1. Emakaõõne instrumentaalne läbivaatamine

EMAKAÕONE KÄSITSI UURIMISE TEHNIKA

Üldine informatsioon: platsenta osade kinnipidamine emakas on sünnituse kohutav komplikatsioon. Selle tagajärjeks on verejooks, mis tekib vahetult pärast platsenta sündi või hiljem. Verejooks võib olla tõsine, ähvardades sünnitusjärgse lapse elu. Säilinud platsentatükid soodustavad ka septiliste sünnitusjärgsete haiguste teket. Hüpotoonilise verejooksu korral on selle operatsiooni eesmärk verejooksu peatamine. Kliinilises keskkonnas enne operatsiooni informeerige patsienti operatsiooni vajadusest ja olemusest ning hankige nõusolek operatsiooniks.

Näidustused:

1) platsenta või membraanide defekt;

2) emaka terviklikkuse kontroll pärast kirurgilisi sekkumisi, pikaajalist sünnitust;

3) hüpotooniline ja atooniline verejooks;

4) sünnitus armiga emakal naistel.

Töökoha varustus:

1) jood (1% jodonaadi lahus);

2) vatitupsud;

3) tangid;

4) 2 steriilset mähet;

6) steriilsed kindad;

7) kateeter;

9) nõusoleku vorm meditsiiniliseks sekkumiseks;

10) anesteesia masin,

11) propafool ​​20 mg,

12) steriilsed süstlad.

Manipulatsiooni ettevalmistav etapp.

Täitmise järjekord:

Eemaldage Rakhmanovi voodi jalaots.

Tehke põie kateteriseerimine.

Pange üks steriilne mähe sünnitava naise alla, teine ​​- kõhule.

Töötle joodiga (1% jodonaadi lahus) välissuguelundeid, sisereied, kõhukelme ja pärakupiirkonda.

Operatsioonid viiakse läbi intravenoosse anesteesia taustal lämmastikoksiidi sissehingamisel hapnikuga vahekorras 1: 1.

Pane selga põll, puhasta käed, pane selga steriilne mask, kleit, kindad.

Manipulatsiooni peamine etapp.

Häbememokad lükatakse vasaku käega lahku ja parem käsi, mis on koonuse kujul kokku volditud, sisestatakse tuppe ja seejärel emakaõõnde.

Vasak käsi asetatakse kõhu eesmisele seinale ja väljastpoolt emaka seinale.

Parem käsi, mis asub emakas, kontrollib seinu, platsenta asukohta, emaka nurki. Kui leitakse lobuleid, platsenta fragmente, membraane, eemaldatakse need käsitsi

Emaka seinte defektide tuvastamisel eemaldatakse käsi emakaõõnest ja tehakse tserebrotoomia, õmmeldakse rebend või eemaldatakse emakas (arst).

Manipulatsiooni viimane etapp.

11. Eemaldage kindad, kastke desinfektsioonivahendiga anumasse

tähendab.

12. Pane alakõhule jääkott.

13. Viige läbi sünnitusjärgse seisundi dünaamiline jälgimine

( vererõhu, pulsi, nahavärvi kontroll

nahk, emaka seisund, eritised suguelunditest).

14. Arsti ettekirjutuse järgi alustada antibiootikumravi ja manustada

uterotoonilised ained.

Kuna sünnitusjärgse perioodi kestus on tavaliselt 15-20 minutit, siis pärast seda, kui järelsünnitus pole veel sündinud, tuleb pärast platsenta eraldamise veendumist kiirendada selle sündi. Kõigepealt pakutakse sünnitavale naisele tõukamist. Kui järelsünnitus ei sünni katse sunniviisiliselt, kasutatakse ühte eraldunud järelsünnituse isoleerimise meetodit. Abuladze meetod: kõhusein haaratakse mõlema käega mööda keskjoont volti ja tõuseb ülespoole, misjärel sünnitav naine peaks suruma (joonis 29). Sel juhul sünnib järelsünd kergesti. See lihtne tehnika on peaaegu alati tõhus.

29. Platsenta isoleerimine Abuladze järgi. 30. Platsenta isoleerimine Genteri järgi. 31. Platsenta isoleerimine Lazarevitši järgi - Crede. 32. Vastuvõtt, kestade eraldamise hõlbustamine.

Geteri meetod ka tehniliselt lihtne ja tõhus. Tühja põie korral asetseb emakas keskjoonel. Emaka kerge massaaž läbi kõhuseina peaks põhjustama selle kokkutõmbumise. Seejärel tuleb sünnitava naise jalgadega küljel seistes panna käed rusikasse kokku surutud käed emaka põhja munajuhade nurkade piirkonda ja järk-järgult suurendada survet emakale allapoole, väljapääsu suunas. väikesest vaagnast. Selle protseduuri ajal peab sünnitav naine täielikult lõdvestuma (joonis 30).

Lazarevitši meetod - Crede, nagu mõlemad eelmised, on rakendatav ainult eraldatud platsentaga. Alguses sarnaneb see Genteri meetodiga. Pärast põie tühjendamist viiakse emakas keskjoonele ja selle kokkutõmbumine on põhjustatud kergest massaažist. See hetk, nagu ka Genteri meetodi rakendamisel, on väga oluline, kuna surve emaka lõdvestunud seinale võib seda kergesti vigastada ja vigastatud lihas ei saa kokku tõmbuda. Eraldatud platsenta eraldamiseks valesti kasutatud meetodi tulemusena võib tekkida tõsine sünnitusjärgne hemorraagia. Lisaks viib tugev surve lõdvestunud hüpotoonilise emaka põhjapõhjale kergesti selle väljalangemiseni. Pärast emaka kokkutõmbumise saavutamist, seistes sünnitava naise küljel, haarab emakapõhja kõige tugevam, enamasti parem käsi. Sel juhul asub pöial emaka esipinnal, peopesa on selle põhjas ja ülejäänud neli sõrme asuvad emaka tagapinnal. Olles sel viisil tabanud hästi vähendatud tiheda emaka, surutakse see kokku ja samal ajal surutakse alla (joonis 31). Samal ajal ei tohiks sünnitav naine suruda. Eraldatud platsenta sünnib kergesti.

Mõnikord selgub pärast platsenta sündi, et membraanid pole veel emakaseinast eraldunud. Sellistel juhtudel on vaja paluda sünnitaval naisel vaagnat tõsta, toetudes põlvedest kõverdatud alajäsemetele (joonis 32). Platsenta oma raskusega venitab membraane ning aitab kaasa nende eraldumisele ja sünnile.

Teine võte, mis aitab kaasa hilinenud membraanide sündimisele, on see, et sündinud platsentat tuleb võtta mõlema käega ja membraane tuleb keerata, keerates platsentat ühes suunas (joonis 33).

33. Keerduvad kestad. 34. Platsenta uurimine. 35. Karpide ülevaatus. a - kestade purunemiskoha kontrollimine; b - platsenta serva membraanide uurimine.

Sageli juhtub, et kohe pärast platsenta sündi kaldub emaka kokkutõmbunud keha järsult ettepoole, moodustades alumise segmendi piirkonnas käände, mis takistab membraanide eraldumist ja sündi. Sellistel juhtudel on vaja emaka keha nihutada üles ja veidi tahapoole, vajutades sellele käega. Sündinud platsentat tuleb hoolikalt uurida, mõõta ja kaaluda. Eriti põhjalikult tuleks uurida platsentat, mille jaoks see asetatakse emapinnaga ülespoole tasasele tasapinnale, enamasti emailitud alusele, linale või oma kätele (joonis 34). Platsenta on lobulaarse ehitusega, sagarad on eraldatud soontega. Kui platsenta asub horisontaaltasapinnal, on sagarad üksteisega tihedalt kõrvuti. Platsenta emapoolne pind on hallikat värvi, kuna see on kaetud õhukese detsidua pinnakihiga, mis koos platsentaga koorib.

Platsenta uurimise eesmärk on veenduda, et emakaõõnde ei jääks vähimatki platsenta sagara, kuna platsenta kinnijäänud osa võib põhjustada sünnitusjärgset hemorraagiat vahetult pärast sünnitust või pikemas perspektiivis. Lisaks on platsentakude suurepärane kasvulava patogeensetele mikroobidele ja seetõttu võib emakaõõnde jäänud platsenta sagar olla sünnitusjärgse endomüometriidi ja isegi sepsise allikaks. Platsenta uurimisel tuleb tähelepanu pöörata kõikidele muutustele selle koes (uuestisünnid, infarktid, depressioonid jne) ning kirjeldada neid sünnitusloos. Pärast platsenta terviklikkuses veendumist tuleb hoolikalt uurida platsenta serva ja sellest väljuvaid membraane (joon. 35). Lisaks peamisele platsentale on sageli platsentaga seotud üks või mitu täiendavat sagarat vee- ja karvamembraanide vahelt läbivate veresoonte kaudu. Kui uurimise käigus selgub, et veresoon on platsentast membraanidele liikunud, on vaja jälgida selle kulgu. Veresoonte rebend membraanidel näitab, et platsenta sagar, kuhu veresoon läks, jäi emakasse.

Platsenta mõõtmine võimaldab ette kujutada, millised olid tingimused loote emakasiseseks arenguks ja kui suur oli platsenta pindala emakas. Platsenta tavalised keskmised mõõtmed on järgmised: läbimõõt -18-20 cm, paksus 2-3 cm, kogu platsenta kaal - 500-600 g. Suure platsenta pindalaga on suurem verekaotus emakast võib eeldada. Karpide uurimisel tuleb tähelepanu pöörata nende rebenemise kohale. Membraanide pikkus platsenta servast kuni nende rebenemiskohani võib teatud määral hinnata platsenta asukohta emakas. Kui membraanide rebend toimus piki platsenta serva või selle servast vähem kui 8 cm kaugusel, siis oli platsenta madal kinnitumine, mis nõuab suuremat tähelepanu emaka seisundile pärast sünnitust ja verekaotus. Arvestades asjaolu, et sünnitusjärgse perioodiga kaasneb igal naisel verekaotus, on sünnitust juhtiva ämmaemanda ülesandeks vältida patoloogilist verekaotust. Vahepeal on just verejooks sünnitusjärgse perioodi kõige sagedasem tüsistus. Patoloogilise verekaotuse ettenägemiseks ja ärahoidmiseks on vaja teada neid põhjustavaid põhjuseid. Verekaotuse suurus sõltub eelkõige emaka kokkutõmbumise intensiivsusest sünnitusjärgsel perioodil. Mida tugevamad ja pikemad on kokkutõmbed, seda kiiremini eraldub platsenta. Verekaotus on väike, kui platsenta eraldub ühe kontraktsiooniga ja võib ulatuda patoloogiliste mõõtmeteni nendel sünnitustel, kui platsenta eraldumise protsess toimub kolme, nelja või enama nõrga tugevusega kokkutõmbumise ajal. tööjõu aktiivsuse esmasele nõrkusele; 2) emaka ülevenitusest suure loote (üle 4 kg) sünnil, mitmikraseduste ja polühüdramnioniga; 3) patoloogiliselt muutunud emakaseinaga, eriti fibromüoomisõlmede esinemisel; 4) pärast vägivaldset sünnitustegevust, mida täheldati kahel esimesel sünnitusperioodil, ja kiiret sünnitust; 5) endometriidi tekkega sünnitusel; 6) ületäitunud põiega. Lapse koha suurus mõjutab platsenta eraldumise kiirust ja verekaotuse suurust. Mida suurem on platsenta, seda kauem toimub selle eraldumine ja seda suurem on platsenta ala, kus on veritsevad veresooned. Oluline on platsenta kinnituskoht emakas. Kui see paiknes alumises segmendis, kus müomeetrium on halvasti ekspresseeritud, toimub platsenta eraldumine aeglaselt ja sellega kaasneb suur verekaotus. Sünnitusjärgse perioodi kulgemise seisukohalt on ebasoodne ka platsenta kinnitumine emaka põhja ühe munajuha nurga haaramisega. Patoloogilise verekaotuse põhjuseks võib olla sünnitusjärgse perioodi ebaõige juhtimine. Katsed kiirendada platsenta eraldumist nabanöörist tõmmates, enneaegsed (enne platsenta eraldumist), kasutades Genteri ja Lazarevitši - Crede meetodeid, viivad platsenta eraldumise protsessi rikkumiseni ja platsenta eraldumise suurenemiseni. verekaotus. Sünnitusjärgse perioodi kulg oleneb muidugi platsenta kinnitumise iseloomust. Tavaliselt ei tungi koorioni villid sügavamale kui emaka limaskesta kompaktne kiht, seetõttu eraldub sünnituse kolmandas etapis platsenta kergesti lahtise käsnjas limaskesta kihi tasandil. Juhtudel, kui emaka limaskest on muutunud ja selles puudub deciduaalne reaktsioon, võib tekkida platsenta intiimne kinnitumine emaka seinale ehk platsenta accreta. Sel juhul ei saa platsenta iseseisvat eraldumist. Platsenta akreetat täheldatakse sagedamini naistel, kes on varem aborti teinud, eriti kui abordioperatsiooniga kaasnes korduv emaka kuretaaž, samuti naistel, kellel on varem olnud emaka põletikulisi haigusi ja selle operatsioone. . Platsenta on õige ja vale akreet. Vale juurdekasvuga (platsenta adhaerens), mis esineb palju sagedamini kui tõeline, võivad koorioni villid kasvada läbi kogu limaskesta paksuse, kuid ei ulatu lihasekihini. Sellistel juhtudel saab platsentat emaka seinast käsitsi eraldada. Tõelist platsenta accretat (placenta accreta) iseloomustab villide tungimine emaka lihaskihti, mõnikord isegi kogu emakaseina (platsenta percreta) idanemine. Platsenta tõelise suurenemise korral on võimatu seda emaka seinast eraldada. Nendel juhtudel tehakse emaka supravaginaalne amputatsioon. Platsenta accreta, nii vale kui tõene, võib täheldada kogu ulatuses, kuid osaline on tavalisem. Seejärel eraldatakse osa platsentast emakast, mille järel algab verejooks platsenta asukoha veresoontest. Verejooksu peatamiseks valeplatsenta juurdekasvu korral tuleb selle kinnitatud osa käsitsi eraldada ja platsenta eemaldada. Kui operatsiooni käigus selgub, et villid on sügavalt emaka seina sisse surutud ehk on olemas tõeline platsenta juurdekasv, tuleb koheselt lõpetada platsenta eraldamine, kuna see toob kaasa veritsemise suurenemise, helistage kohe arsti poole ja valmistuda supravaginaalseks amputatsiooniks või emaka ekstirpatsiooniks. Väga harvadel juhtudel areneb tõeline juurdekasv kogu platsenta ulatuses. Sel juhul sünnitusjärgsel perioodil verejooksu ei esine – platsenta eraldumine puudub. Silmaga selgelt nähtavad emaka kokkutõmbed järgnevad üksteisele pikka aega ja platsenta eraldumist ei toimu. Nendel tingimustel tuleb kõigepealt kutsuda arst ja umbes tund pärast lapse sündi, olles kõik emaka supravaginaalseks amputatsiooniks ette valmistanud, proovida platsenta käsitsi eraldada. Olles veendunud platsenta täielikus tõelises kasvus, peaksite kohe alustama kõhuõõneoperatsiooni. Juba esimesel kohtumisel sünnitava naisega, kogudes tema anamneesi ja tehes naise üksikasjalikku läbivaatust, on vajalik saadud andmete põhjal teha prognoos sünnitusjärgse perioodi võimalike tüsistuste kohta ja kajastada seda sünnitusplaan. Sünnitusjärgsel perioodil tuleks verejooksu kõrge riskiga gruppi arvata järgmised naised: 1) mitmesünnitajad, eriti lühikeste sünnituste vahedega; 2) mitmesünnitus, mille kulg on eelmiste sünnituste ja sünnitusjärgse perioodi jooksul koormatud; 3) kellel on enne selle raseduse algust tehtud abordid süvenenud abordijärgse kuluga (emaka korduv kuretaaž, edomiometriit); 4) kellele on varem tehtud emakaoperatsioon; 5) üleveninud emakaga (suur loode, mitmikrasedus, polühüdramnion); 6) emakafibroididega; 7) sünnitustegevuse kõrvalekalded kahel esimesel sünnitusperioodil (kontraktsioonide nõrkus, liiga tugevad kontraktsioonid, ebaühtlane sünnitustegevus); 8) endometriidi tekkega sünnitusel. Naistel, kellel on oodata sünnituse kolmanda etapi keerulist kulgu, võib profülaktilisel eesmärgil kasutada lisaks urineerimisele ka emaka kokkutõmbeid. Viimastel aastatel on metüülergometriini või ergotamiini kasutamine end väga hästi tõestanud. Nende ravimite intravenoosne manustamine vähendas patoloogilise verekaotuse sagedust 3-4 korda. Ravimit tuleb manustada aeglaselt, 3-4 minuti jooksul. Selleks tõmmatakse süstlasse 1 ml metüülergometriini koos 20 ml 40% glükoosiga. Sel hetkel, kui algab pea sirutamine ja sünnitav naine ei suru, alustab teine ​​ämmaemand või õde lahuse aeglast sisestamist kubitaalveeni. Sissejuhatus lõpeb varsti pärast lapse sündi. Metüülergometriini intravenoosse kasutamise eesmärk on see, et see intensiivistab ja pikendab loodet väljutavat kontraktsiooni ning platsenta eraldub sama pika kontraktsiooni käigus. 3-5 minutit pärast lapse sündi on platsenta juba eraldunud ja vaja on vaid kiirendada platsenta sündi. Tungaltera preparaatide, sealhulgas metüülergometriini negatiivne kvaliteet on nende vähendav toime mitte ainult emaka kehale, vaid ka emakakaelale. Seega, kui eraldunud platsentat ei eemaldata emakast 5-7 minuti jooksul pärast metüülergometriini manustamist sünnitava naise veeni, võib see olla kahjustatud spastiliselt vähenenud neelus. Sel juhul peate kas ootama, kuni neelu spasm möödub, või manustada intravenoosselt või subkutaanselt 0,5 ml atropiini. Kägistatud platsenta on juba emaka jaoks võõrkeha, mis takistab selle kokkutõmbumist ja võib põhjustada verejooksu, mistõttu tuleb see eemaldada. Peale sünnitusjärgset sünnitust püsib emakas metüülergometriini mõjul veel 2-3 tundi hästi redutseerituna.See metüülergometriini omadus aitab vähendada ka sünnitusel tekkivat verekaotust. Teistest emaka kokkutõmbumisainetest on laialdaselt kasutusel oksütotsiin või pituitriin M. Viimane aga rikub seespidiselt manustatuna platsenta eraldumise füsioloogiat, kuna erinevalt metüülergometriinist ei suurenda see lihaste tagasitõmbumist, vaid põhjustab väikese amplituudiga kontraktsioone. kõrge emaka toon. Oksütotsiin hävib organismis 5-7 minuti jooksul, millega seoses võib taas tekkida emakalihase lõdvestumine. Seetõttu on oksütotsiini ja pituitriini "M" asemel profülaktilistel eesmärkidel parem kasutada metüülergometriini. Juhtudel, kui verekaotus sünnitusjärgsel perioodil ületas füsioloogilist (0,5% sünnitava naise kehakaalust) ja platsenta eraldumise tunnuseid ei esine, tuleb jätkata sünnituse käsitsi eraldamisega. platsenta. Iga füüsilisest isikust ämmaemand peaks olema võimeline seda operatsiooni tegema.

53. Platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine

Väikese mehe sünd on aeglane protsess, kus üks etapp asendab järjest teist. Kui kaks kõige valusamat ja raskemat etappi on seljataga, saabub sünnituse viimase faasi käik, mis on noorele emale kergem, kuid mitte vähem vastutustundlik: faas, mille edukas läbimine ei sõltu enam naisest, vaid sünnitamisest. arstid.

Mis on pärastsünnitus?

Järelsünnitus on väga oluline ajutine elund, mis koosneb lapse asekohast, amnionist ja nabanöörist. Lapse koha ehk platsenta põhifunktsioonid on embrüo toitumine ning gaasivahetus ema ja loote vahel. Samuti on lapse koht barjääriks, mis kaitseb last kahjulike ainete, ravimite ja toksiinide eest. Amnion (lootekestad) täidab nii loote mehaanilise kui keemilise kaitse funktsiooni välismõjude eest, reguleerib lootevee vahetust. Nabanöör toimib magistraalina, mis ühendab loodet ja platsentat. Sellised olulised elundid raseduse ajal kohe pärast sünnitust kaotavad vajaduse ja peavad emakaõõnest lahkuma, et see täielikult kokku tõmbuda.

Platsenta eraldumise tunnused

Protsessi, mil lapse koht koos nabanööri ja membraanidega hakkab aeglaselt emaka seintelt kooruma, nimetatakse platsenta eraldumiseks. Platsenta eritumine või sünd on hetk, mil see väljub emakast läbi sünnikanali. Mõlemad protsessid toimuvad järjestikku sünnituse viimases, kolmandas etapis. Seda perioodi nimetatakse jälgimisperioodiks.

Tavaliselt kestab kolmas periood mitmest minutist poole tunnini. Mõnel juhul soovitavad sünnitusarstid verejooksu puudumisel enne aktiivsete toimingute jätkamist oodata kuni tund.

Platsenta emaka seintest eraldamise kohta on mitmeid väga iidseid märke, nagu sünnitusabi ise. Kõik need on nime saanud kuulsate sünnitusarstide järgi:

• Schroederi märk. Märgi aluseks on asjaolu, et täielikult eraldatud platsenta annab emakale võimaluse kokku tõmbuda ja suurust vähendada. Pärast platsenta eraldumist muutub emaka keha väiksemaks, tihedamaks, omandab kitsa pika kuju ja kaldub keskjoonest eemale.
• Alfredi märk põhineb nabanööri vaba otsa pikendamisel. Pärast sünnitust lõigatakse nabanöör läbi lapse nabarõnga juurest, selle teine ​​ots läheb emakaõõnde. Sünnitusarst paneb talle tupe sissepääsu juures klambri. Raskusjõu mõjul eraldudes laskub platsenta emaka alumisse segmenti ja sealt edasi sünnikanalisse. Kui platsenta laskub allapoole, läheb nabanööri klamber oma algsest asendist järjest madalamale.
• Kleini märk. Kui paluda sünnitaval naisel tõugata eraldamata platsentaga, siis katsega läheb nabanööri vaba ots sünnituskanalisse.
• Sünnitusabis kasutatakse kõige sagedamini Kyustner-Chukalovi märki. Kui vajutada peopesa servaga emaka alumisele segmendile eraldamata järelsünnitusega, tõmmatakse nabanööri ots sünnitusteedesse. Kui platsenta on eraldunud, jääb nabanöör liikumatuks.

Platsenta eraldamise ja isoleerimise meetodid

Kolmas, järjestikune sünnitusperiood on ajaliselt kiireim, kuid kaugeltki mitte kõige lihtsam. Just sel perioodil tekivad eluohtlikud sünnitusjärgsed verejooksud. Kui platsentat õigeaegselt ei eraldata, ei saa emakas enam kokku tõmbuda ja paljud veresooned ei sulgu. Tekib tugev verejooks, mis ohustab naise elu. Just sellistel juhtudel rakendavad sünnitusarstid kiiresti platsenta eraldamise ja isoleerimise meetodeid.

Juba eraldatud platsenta isoleerimiseks, st sündimiseks, on mitmeid viise:

• Abuladze meetod. Sünnitusarst haarab mõlema käega kõhu eesseinast koos emakaga pikikurru ja tõstab selle üles. Naine peaks sel ajal suruma. See on valutu ja lihtne, kuid tõhus.
• Krede-Lazarevitši meetod. Tehnika on sarnane eelmisele tehnikale, kuid kõhuseina volt ei ole pikisuunaline, vaid põikisuunaline.
• Genteri meetod põhineb emaka nurkade massaažil kahe rusikaga, mille käigus sünnitusarst justkui pigistab platsenta väljapääsuni.

Kõik need meetodid on tõhusad juhul, kui platsenta on iseseisvalt emaka seintest eemaldunud. Arst aitab teda ainult. Vastasel juhul liiguvad arstid järgmise sammu juurde – platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine.

Platsenta käsitsi eraldamine ja eemaldamine: näidustused ja tehnika

Normaalse sünnituse läbiviimise põhiprintsiip, sealhulgas viimane periood, on ootuspärane. Seetõttu on selliste tõsiste manipulatsioonide näidustused üsna spetsiifilised:

• emakaverejooks sünnituse kolmandas etapis platsenta eraldumise tunnuste puudumisel.
• tunni jooksul pärast puru sündi ei esine platsenta eraldumise märke.

Uskuge mind, arstid ise ei taha absoluutselt naisele anesteesiat anda ja tõsiseid manipuleerimisi teha, kuid sünnitusabi verejooks on meditsiinis üks ohtlikumaid seisundeid. Niisiis:

1. Protseduur toimub intravenoosse või harvemini maskanesteesia all.
2. Pärast seda, kui sünnitav naine on täielikult uinunud ja suguelundite ravi on läbi viidud, siseneb arst käega emakaõõnde. Sünnitusarst leiab sõrmedega üles platsenta serva ja hakkab nn "saagimisliigutustega" seda emaka seintelt maha koorima, tõmmates samal ajal teise käega nabanööri vabast otsast.
3. Pärast platsenta täielikku eraldumist, õrnalt nabanöörist tõmmates, eemaldatakse platsenta koos lootekestadega ja antakse ämmaemandale kontrollimiseks. Sel ajal siseneb arst oma käega uuesti emakasse, et uurida selle seinu lapse koha täiendavate sagarate, membraanide jääkide ja suurte verehüüvete suhtes. Kui selliseid moodustisi leitakse, eemaldab arst need.
4. Pärast emakaõõne töötlemist antiseptikuga manustatakse spetsiaalseid ravimeid emaka vähendamiseks ja antibiootikume, et vältida infektsiooni arengut.
5. 5-10 minuti pärast äratab anestesioloog naise üles, talle näidatakse last ning pärast seda jäetakse sünnitaja kaheks tunniks sünnitustuppa järelevalve alla. Kõhule asetatakse jääkott ja iga 20-30 minuti järel kontrollib ämmaemand, kuidas emakas on kokku tõmbunud, kui esineb rohket verejooksu.
6. Naine mõõdab perioodiliselt rõhku, jälgib hingamist ja pulssi. Kogu selle aja on kusitis kateeter, et kontrollida uriini kogust.

Sarnane tehnika on efektiivne nn "vale" platsenta juurdekasvu korral. Kuid harvadel juhtudel tekib tõeline platsenta akreet, kui platsenta villid kasvavad mingil põhjusel emakasse kogu selle seina sügavuse ulatuses. Kuni sünnituse lõpuni on seda absoluutselt võimatu ennustada. Õnneks tuleb selliseid ebameeldivaid üllatusi ette harva. Kuid kui diagnoos on kinnitatud: "Tõeline platsenta akreet", on kahjuks ainult üks väljapääs: sellisel juhul tuleb operatsioonituba kiiresti kasutusele võtta ja naise päästmiseks on vaja eemaldada emakas koos emakaga. sissekasvanud platsenta. Oluline on mõista, et operatsioon on mõeldud noore ema elu päästmiseks.

Tavaliselt toimub operatsioon emaka supravaginaalse amputatsioonina, see tähendab, et emaka keha eemaldatakse pärast sünnitust. Emakakael, munajuhad ja munasarjad jäävad alles. Pärast sellist operatsiooni ei saa naine enam lapsi, menstruatsioon lakkab, kuid hormonaalne taust jääb munasarjade tõttu muutumatuks. Vastupidiselt levinud arvamusele see nii ei ole. Säilivad tupe ja vaagnapõhja anatoomia, seksuaalne soov ja libiido jäävad samaks ning naine saab seksuaalselt elada. Keegi, välja arvatud günekoloog läbivaatuse käigus, ei saa teada, et naisel pole emakat.

Muidugi on iga naise jaoks tohutu stress ja õnnetus kuulda otsust: “Sul ei ole enam lapsi!”. Kõige hinnalisem on aga elu, mida tuleb iga hinna eest päästa, sest äsja valgust näinud lapsel peab olema ema.

Alexandra Pechkovskaya, sünnitusarst-günekoloog, spetsiaalselt saidi jaoks