Patendi RU 2443393 omanikud:
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt pulmonoloogiat, intensiivravi ja seda saab kasutada bronhide sekretsiooni massilise obstruktsiooniga patsientide ravis. Selleks tehakse bronhoalveolaarne loputus 3 etapis. Esimeses etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon, ilma hingetorust ja kahest peamisest bronhist - paremalt ja vasakult - trahheobronhiaalse sisu loputussöötme sisseviimiseta. 2. etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma trahheobronhiaalse sisu loputussöötme sisseviimiseta lobaarist ja segmentaalsetest bronhidest. Kolmandas etapis lisatakse piiratud kogus loputuskeskkonda, 10-20 ml ühe lobari bronhi basseini kohta. Sisestatud loputussöötme koguhulk on 50-100 ml. Meetod võimaldab tagada bronhoalveolaarse loputuse ohutuse, kõrvaldades minimaalse koguse loputusvahendi kasutamisest tingitud resorptiivse sündroomi.
Leiutis käsitleb meditsiini, eriti pulmonoloogiat ja ftisioloogiat, ning on ette nähtud bronhoalveolaarseks loputuseks patsientidel, kellel on bronhide sekretsiooniga trahheobronhiaalpuu raske obstruktsioon.
Bronhoalveolaarne loputus on vajalik vahend patoloogiliselt muutunud viskoossete bronhide sekretsioonide evakueerimiseks, mis viiakse läbi bronhoskoopia ajal. See on vajalik meede erinevate kopsuhaiguste (bronhiaalastma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, kopsupõletik) puhul, kui köhimise ajal trahheobronhiaalpuu loomuliku äravoolu mehhanismid on ebaefektiivsed.
Bronhoalveolaarne loputus hõlmab tavaliselt bronhoskoopia ajal loputuskeskkonna sisestamist luumenisse, mis on vajalik bronhide sekretsiooni lahjendamiseks ja selle viskoossuse vähendamiseks. Paralleelselt loputusvedeliku sissetoomisega bronholoogilise abi ajal toimub pidev bronhide eritiste aspiratsioon, mida lahjendatuna on palju lihtsam evakueerida.
Kuid trahheobronhiaalpuu funktsioneerimise füsioloogiliste iseärasuste tõttu on sissetoodud loputusvedelikku võimalik aspireerida vaid 70-75%. Vastavalt sellele, mida salajasem bronhipuus (selle kuhjumine võib toimuda mitmesugustes patoloogilistes tingimustes) või on sellel kõige halvemad reoloogilised omadused, s.t. Suurenenud viskoossus, seda rohkem loputuskeskkonda tavaliselt kasutatakse. See takistab normaalset gaasivahetust, aitab kaasa keha hapnikuvõla säilimisele, hoolimata saladuse aktiivsest evakueerimisest ja mõnel juhul on selle suurenemine võimalik.
Teine negatiivne punkt on suurenenud imendumine trahheobronhiaalpuu sisu bronhoalveolaarse loputamise tagajärjel. Bronhide saladust ei saa täielikult eemaldada, see evakueeritakse ainult osaliselt. Ülejäänud saladus, segunedes loputuskeskkonna mitteeemaldatava osaga, muutub vähem viskoosseks, selle reoloogilised omadused paranevad oluliselt. Selle tulemusena paraneb sekreedi imendumine trahheobronhiaalpuus. Koos sellega sisenevad vereringesse mitmesugused bioloogiliselt aktiivsed ained (patogeenide lagunemissaadused, deskvameeritud bronhide epiteeli rakud, segmenteeritud leukotsüüdid, mis sisenevad trahheobronhiaalpuu luumenisse fagotsüütilise funktsiooni jaoks). Selle tulemusena tekib resorptiivne sündroom, mis võib olla erineva raskusastmega: mõõdukast temperatuurireaktsioonist kuni raske entsefalopaatiani koos teadvusekaotusega. Peale selle on loputamise ajal sisestatava söötme maht ligikaudu proportsionaalne resorptiivse sündroomi tõsidusega.
Tuntud on klassikaline bronhoalveolaarse loputuse läbiviimise meetod, mis hõlmab 1500-2000 ml loputussöötme samaaegset manustamist bronhide sekretsiooni veeldamiseks, millele järgneb üks aspiratsioon.
Selle meetodi puuduseks on liiga palju loputusvahendit. Seda meetodit kasutati ainult jäiga subanesteetilise bronhoskoopia läbiviimisel kopsude kunstliku ventilatsiooni ja täieliku ravimi teadvuse depressiooni taustal. Praegu on bronhoskoopia peamiseks meetodiks lokaalanesteesias teostatav bronhoskoopia painduvate bronhoskoopidega (fibrobronhoskoopia või digitaalne bronhoskoopia). Selle bronhoskoopia variandiga on loputuskeskkonna selliste annuste kasutamine lihtsalt eluga kokkusobimatu.
Tuntud meetod bronhoalveolaarse loputuse läbiviimiseks, mis on spetsiaalselt ette nähtud bronhoskoopia läbiviimiseks pigem painduvate kui jäikade bronhoskoopidega. See seisneb iga segmentaalse bronhi järjestikuses pesemises 10-20 ml loputuslahusega koos bronhide sisu samaaegse eemaldamisega. Pealegi tehakse loputus reeglina esmalt ühe ja seejärel teise kopsu bronhide basseinis. Arvestades, et segmentide koguarv on 19 (10 segmenti paremas kopsus ja 9 vasakpoolses), on loputussöötme koguhulk vahemikus 190 kuni 380 ml.
Selle meetodi puudused on väljendunud resorptiivse sündroomi tekkimine, mis võib olla eriti ohtlik entsefalopaatiaga patsientide fibrobronhoskoopia tegemisel, ja üsna märkimisväärne kogus loputusvedelikku, mida bronhoalveolaarse loputuse ajal täielikult ei aspireerita. See võib olla ohtlik esmase hingamispuudulikkusega patsientidele, mis võib fiiberoptilise bronhoskoopia ja loputusega vastavalt kirjeldatud võimalusele suureneda.
Käesoleva leiutise eesmärgiks on välja töötada selline bronhoalveolaarse loputuse meetod, mis oleks maksimaalselt ohutu trahheobronhiaalpuu esialgsel massilisel obstruktsioonil koos bronhide sekretsiooniga.
See eesmärk saavutatakse asjaoluga, et bronhoalveolaarne loputus massiivse bronhiaalobstruktsiooniga patsientidel viiakse läbi 3 etapis: 1. etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma hingetorust trahheobronhiaalse sisu loputuskeskkonda sisestamata ja 2. peamised bronhid - parem ja vasak; 2. etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma trahheobronhiaalse sisu loputussöötme sisseviimiseta lobaarist ja segmentaalsetest bronhidest; 3. etapis viiakse sisse piiratud kogus loputussöödet, 10–20 ml ühe lobar-bronhi basseini kohta (süstitud loputussöötme kogus on 50–100 ml).
Bronhoalveolaarse loputuse kavandatud meetod massiivse bronhoobstruktsiooniga patsientidel on järgmine.
1. etapp algab painduva bronhoskoobi läbimisega läbi hääletoru. Samal ajal lülitatakse sisse elektriline aspiraator, mis on painduva toruga ühendatud bronhoskoobiga. Vaakumring lülitatakse sisse ja algab trahheobronhiaalse sisu aspireerimine esmalt hingetorust, seejärel parema ja vasaku kopsu peamistest bronhidest. Bronhide sekreedi peabronhidest eemaldamise järjekord on varieeruv: tavaliselt algavad need peabronhist, kus visuaalselt määratakse suurem sekreedi kogunemine. Kui saladus blokeerib bronhoskoobi biopsiakanali, mille kaudu aspiratsioon toimub, eemaldatakse bronhoskoop ja kanal puhastatakse väljaspool trahheobronhiaalset puud. 1. etapi ülesanne on taastada õhuvool läbi alumiste hingamisteede põhiosade.
Pärast seda algab 2. etapp: lobaaris ja segmentaalsetes bronhides viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma loputussöötme lisamiseta ning esmalt desinfitseeritakse alumise sagara bronhide basseinid, kuna bronhide saladus koguneb sinna suurtes kogustes. loomulikud anatoomilised omadused. 2. etapi ülesanne on II ja III järgu (lobar- ja segmentaal-) bronhidest saladuse evakueerimine. See etapp lõpetab proksimaalsete alumiste hingamisteede äravoolu.
Pärast seda algab 3. etapp: bronhoskoop sisestatakse vaheldumisi uuesti lobaarbronhidesse (sisestatakse piiratud kogus loputuskeskkonda, 10-20 ml ühe lobar-bronhi basseini kohta); samal ajal viiakse läbi lahjendatud bronhide sekretsiooni aspiratsioon. 3. etapi ülesanne on bronhide eritise evakueerimine alumiste hingamisteede distaalsetest osadest, alustades subsegmentaalsetest bronhidest.
KLIINILISED NÄITED
1. Patsient T-va E.M. 62-aastane hospitaliseeriti kiirkorras MMU "Samara linnahaigla nr 4" intensiivravi osakonda diagnoosiga "Raske raskusastmega krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, mis esineb peamiselt bronhiidi tüüpi. Ägenemise faas. Raske bronhiaalastma, steroidsõltuv "Hingamispuudulikkus III aste. Krooniline cor pulmonale dekompensatsiooni faasis". Vastuvõtmisel lakkas peaaegu täielikult loomulik ootus, õhupuudus (hingamisliigutuste arv - 31"), raske tsüanoos, hapnikuga küllastatuse vähenemine 86–87% -ni. trahheobronhiaalpuu koos bronhide sekretsiooni ja kiiresti suureneva hingamispuudulikkusega, otsus teha fibrobronhoskoopia vastavalt erakorralistele näidustustele.Fibrobronhoskoopia käigus avastati massiline mädase kreemja sekretsiooni kogunemine juba n/3 hingetorust, vasak peabronh oli täielikult ummistunud. mädane kork, parem peabronh oli osaliselt ummistunud. Bronhoalveolaarse loputuse 1. etapil evakueeriti see hingetorust salaja, seejärel vasakust peabronhist (algul oli bronhide eritis täielikult ummistunud), siis paremalt peabronh.Esimese etapi käigus tuli kaks korda eemaldada bronhoskoop ja mehaaniliselt taastada biopsiakanali läbilaskvus. 2. etapi käigus dreneeriti järjestikku parema kopsu alumine sagara ja vasaku kopsu alumine sagara bassein; parema kopsu keskmine sagara kogum, parema kopsu ülemine sagara kogum ja vasaku kopsu ülemine lobe pool. Selle tulemusena evakueeriti saladus peaaegu täielikult hingetorust, samuti peamistest, vahepealsetest, lobar- ja segmentaalbronhidest. Loputuse 3. etapis viidi lobarbasseinidesse vaheldumisi loputuskeskkonda (isotooniline naatriumkloriidi lahus) koos bronhide sisu samaaegse aspireerimisega järgmises järjestuses: 20 ml - parema kopsu alumisse sagara bronhi, 15 ml - vasaku kopsu alumine sagara bronhis, 10 ml - parema kopsu kesksagara bronhis, 15 ml - parema kopsu ülemises sagara bronhis ja 20 ml - vasaku kopsu ülemises sagara bronhis. Patsient tundis düspnoe olulist vähenemist juba bronhoskoopia ajal. Resorptiivse sündroomi ilmingud olid minimaalsed, piirdusid kerge temperatuuri tõusuga 37,2 °C-ni 7 tundi pärast bronhoskoopiat ega vajanud erilist meditsiinilist korrektsiooni. Seejärel tehti patsiendile kirjeldatud meetodil mitmeid taastusravi bronhoskoopiaid koos terapeutilise bronhoalveolaarse loputusega, mis võimaldas stabiliseerida protsessi ja viia patsient edasiseks raviks üldosakonda.
2. Patsient Pn GT, 49-aastane, hospitaliseeriti MMU "Samara linnahaigla nr 4" 1. pulmonoloogia osakonda erakorraliselt diagnoosiga "Kahepoolne alasagara kogukonnas omandatud raske raskusastmega kopsupõletik. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus raske, esineb peamiselt bronhiaalset tüüpi. Ägenemise faas. III astme hingamispuudulikkus. Krooniline cor pulmonale dekompensatsiooni faasis. Krooniline alkoholism. Düstsirkulatoorne entsefalopaatia". Hapniku küllastus puhkeolekus ja ilma hapnikuvarustuseta ei ületanud 85-86%; auskultatsiooni ajal tekkis järsk hingamise nõrgenemine, üksikud niisked räiged. Patsient oli uimases seisundis, kontakt temaga oli raskendatud. Arvestades patsiendi kliinilisi tunnuseid trahheobronhiaalpuu suurenevast obstruktsioonist koos bronhide sekretsiooniga ja kiiresti kasvavast hingamispuudulikkusest, otsustati erakorralistel näidustustel teha fiiberoptiline bronhoskoopia. Fibrobronhoskoopia läbiviimisel avastati massiline mädase-hemorraagilise sekretsiooni kogunemine, mis ummistas n/3 hingetoru, vasaku ja parema peabronhi. Bronhoalveolaarse loputuse 1. staadiumis evakueeriti saladus hingetorust, seejärel paremast peabronhist (paremas peabronhis oli saladus viskoossem), siis vasakust peabronhist. Esimeses etapis tuli kolm korda eemaldada bronhoskoop ja mehaaniliselt taastada biopsiakanali läbilaskvus. 2. etapi ajal parema kopsu alumine sagara kogum, vasaku kopsu alumine sagara kogum, parema kopsu keskmine sagara kogum, parema kopsu ülemine sagara kogum ja vasaku kopsu ülemine sagara kogum tühjendati järjest. Selle tulemusena evakueeriti saladus peaaegu täielikult hingetorust, samuti peamistest, vahepealsetest, lobaarilistest ja segmentaalsetest bronhidest. Loputuse 3. etapis viidi lobarbasseinidesse vaheldumisi loputuskeskkonda (0,08% naatriumhüpoklorit) koos bronhide sisu samaaegse aspireerimisega järgmises järjestuses: 20 ml - parema kopsu alumisse sagara bronhi, 20 ml - vasaku kopsu alumine sagara bronhis, 20 ml - parema kopsu kesksagaras, 20 ml - parema kopsu ülaosa bronhis ja 20 ml - vasaku kopsu ülaosa bronhis. 7 tunni jooksul pärast fibrobronhoskoopiat düstsirkulatoorse entsefalopaatia nähtused taandusid: sai võimalikuks verbaalne kontakt patsiendiga; ta orienteerus vabalt ruumis, ajas, oma isiksuses. Resorptiivse sündroomi ilminguid praktiliselt ei esinenud. Seejärel tehti patsiendile kirjeldatud meetodil mitmeid taastusravi bronhoskoopiaid koos terapeutilise bronhoalveolaarse loputusega, mis võimaldas stabiliseerida protsessi, vähendada hingeldust ja taastada iseseisev rögaeritus. Patsient viidi edasiseks raviks üldosakonda.
Kavandatava meetodi kasutamine võimaldab neutraliseerida selliseid tuntud bronhoalveolaarse loputuse negatiivseid mõjusid nagu erineva raskusastmega resorptiivne sündroom ja gaasivahetuse kahjustus, mis on tingitud sisseviidud loputuskeskkonna täieliku aspireerimise võimatusest.
See bronhoalveolaarse loputuse variant võimaldab laialdasemalt kasutada sanitaar-fibronhoskoopiat patsientidel, kellel on bronhide sekretsioonist põhjustatud massiline obstruktsioon erinevate kopsupatoloogiate taustal.
Leiutist on võimalik ja otstarbekas rakendada nii pulmonoloogiaosakondades, torakaalkirurgia osakondades kui ka intensiivravi ja intensiivravi osakonnas.
TEABEALLIKAD
1. Thompson H.T., eelnev W.J. Bronhide loputus obstruktiivse kopsuhaiguse ravis. // Lantsett. - 1964. - Kd.2, nr 7349. - Lk.8-10.
2. Tšernekhovskaja N.E., Andrejev V.G., Povaljajev A.V. Terapeutiline bronhoskoopia hingamisteede haiguste kompleksravis. - MEDpress-inform. - 2008. - 128 lk.
3. Bronhoalveolaarse loputuse kliinilised juhised ja näidustused: Euroopa Pneumoloogiaühingu töörühma aruanne BAL-i kohta. //Eup. Respir J. - 1990 - Vol.3 - P.374-377.
4. Bronhoalveolaarse loputuse tehniline soovitus ja juhised. // Ibid. - 1989. - Vol.3. - Lk.561-585.
5. Wiggins J. Bronhoalveolaarne loputus. Metoodika ja rakendus. // Pulmonoloogia. - 1991. - nr 3. - Lk.43-46.
6. Luisetti M., Meloni F., Ballabio P., Leo G. Bronhide ja bronhoalveolaarse loputuse roll kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral. // Monaldi Arch. Rindkere dis. - 1993. - Vol.48. - Lk.54-57.
7 Prakash U.B. Bronhoskoopia. (In: Mason R.J., Broaddus V.C., Murray J.F., Nadel J.A., toim. Murray ja Nadeli õpik hingamisteede meditsiin). 4. väljaanne - Philadelphia: Elsevier Saunders. - 2005. - P.1617-1650.
Meetod bronhoalveolaarse loputuse läbiviimiseks patsientidel, kellel on bronhide sekretsioonist põhjustatud ulatuslik obstruktsioon, mida iseloomustab see, et loputus viiakse läbi 3 etapis: 1. etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma hingetorust trahheobronhiaalse sisu loputuskeskkonda sisse viimata. ja 2 peamist bronhi - parem ja vasak; 2. etapis viiakse läbi "kuiv" aspiratsioon ilma trahheobronhiaalse sisu loputussöötme sisseviimiseta lobaarist ja segmentaalsetest bronhidest; 3. etapis viiakse sisse piiratud kogus loputussöödet, 10–20 ml ühe lobar-bronhi basseini kohta (süstitud loputussöötme üldkogus on 50–100 ml).
Sarnased patendid:
Leiutis käsitleb ühendeid üldvalemiga (I), milles R1 on CH3; R2 on halo või CN; R3 on H või CH3; R4 on H või CH3; n on 0, 1 või 2; ja nende farmatseutiliselt vastuvõetavad soolad.
Kombinatsioon ja ravimpreparaat Leiutis käsitleb põletikuliste ja obstruktiivsete hingamisteede haiguste raviks mõeldud kombinatsiooni ja ravimpreparaati. .
Leiutis käsitleb ühendeid üldvalemiga (I), milles R1 on CH3; R2 on halo või CN; R3 on H või CH3; R4 on H või CH3; n on 1 ja nende farmatseutiliselt vastuvõetavate soolade suhtes.
Bronhide loputamise idee sisu tühjendamiseks kuulub Klinile ja Winternitzile (1915), kes tegid BAL-i eksperimentaalse kopsupõletiku korral. Kliinikumis teostas Yale esmakordselt bronhoalveolaarset loputust 1922. aastal terapeutilise manipulatsioonina, nimelt fosgeenimürgistuse raviks, et eemaldada rohkelt eritist. Vincente Garcia kasutas 1929. aastal 500 ml kuni 2 liitrit vedelikku bronhiektaasia, kopsugangreeni ja hingamisteede võõrkehade korral. Galmay rakendas 1958. aastal ulatuslikku loputamist operatsioonijärgse atelektaaside, mao sisu aspiratsiooni ja vere olemasolu korral hingamisteedes. Broom tegi 1960. aastal bronhide loputuse läbi endotrahheaalse toru. Seejärel kasutati kahe luumeniga torusid.
Aastal 1961 Q.N. Myrvik et al. katses kasutati alveolaarsete makrofaagide saamiseks hingamisteede loputamist, mida võib pidada olulise diagnostilise meetodi - bronhoalveolaarse loputuse - sünniks. Esimest korda uuris jäiga bronhoskoobi kaudu saadud loputusvedelikku R.I. Keimowitz (1964) immunoglobuliinide määramiseks. T.N. Finley et al. (1967) kasutasid sekretsiooni saamiseks Metra balloonkateetrit ja uurisid seda kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel. 1974. aastal H.J. Reynolds ja H.H. Newball sai vedelikku esmakordselt uurimiseks kohaliku tuimestuse all läbi viidud fiiberoptilise bronhoskoopia käigus.
Bronhoalveolaarne loputus on täiendav uuring kopsuhaiguse olemuse kindlakstegemiseks. Ronchoalveolaarne loputus on protseduur, mille käigus loputatakse hingamisteede bronhoalveolaarset piirkonda isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. See on meetod rakkude ja vedeliku saamiseks kopsukoe sügavalt paiknevatest osadest. Bronhoalveolaarne loputus on oluline nii alusuuringute kui ka kliiniliste eesmärkide jaoks.
Viimastel aastatel on oluliselt suurenenud patoloogiliste protsesside sagedus, mille peamiseks sümptomiks on kasvav õhupuudus.
Diagnostiline bronhoalveolaarne loputus on näidustatud patsientidele, kellel on rindkere röntgenülesvõttel kopsudes ebamäärased muutused, samuti hajusad muutused. Difuusne interstitsiaalne kopsuhaigus on arstidele suurim väljakutse, kuna selle etioloogia on sageli teadmata.
Bronhoalveolaarse loputuse näidustused on nii interstitsiaalsed infiltratsioonid (sarkoidoos, allergiline alveoliit, idiopaatiline fibroos, histiotsütoos X, pneumokonioos, kollagenoosid, kartsinomatoosne lümfangiit) kui ka alveolaarsed infiltratsioonid (kopsupõletik, alveolaarne verejooks, alveolaarne proteiin- ja obstruktiivsed kopsupõletikud).
Ebaselged muutused võivad olla nakkuslikud, mitteinfektsioossed, pahaloomulised etioloogiad. Isegi juhtudel, kui loputus ei ole diagnostiline, võivad selle tulemused viidata diagnoosile ja seejärel suunatakse arsti tähelepanu vajalikele edasistele uuringutele. Näiteks isegi tavalises loputusvedelikus on suur tõenäosus tuvastada erinevaid häireid. Edaspidi kasutatakse bronhoalveolaarset loputust potentsiaalselt haiguse aktiivsuse määra kindlaksmääramiseks, prognoosi ja vajaliku ravi määramiseks.
Igal aastal kasutatakse bronhoalveolaarset loputust üha enam erinevate kopsuhaiguste, nagu tsüstofibroos, alveolaarne mikrolitiaas, alveolaarne proteinoos ja lipoidne kopsupõletik, ravis.
Pärast kõigi bronhide uurimist sisestatakse bronhoskoop segmentaalsesse või subsegmentaalsesse bronhi. Kui protsess on lokaliseeritud, pestakse vastavad segmendid; difuussete haiguste korral süstitakse vedelikku kesksagara või pilliroo segmentide bronhidesse. Nende sektsioonide pesemisel saadud rakkude koguarv on suurem kui alumise sagara pesemisel.
Protseduur viiakse läbi järgmiselt. Bronhoskoop viiakse subsegmentaalse bronhi suudmesse. Loputusvedelikuna kasutatakse steriilset isotoonilist naatriumkloriidi lahust, mis on kuumutatud temperatuurini 36-37°C. Vedelik paigaldatakse lühikese kateetri kaudu, mis sisestatakse läbi bronhoskoobi biopsiakanali ja aspireeritakse koheselt silikoonitud mahutisse. Ei ole soovitatav kasutada tavalist klaastopsi, kuna alveolaarsed makrofaagid kleepuvad selle seintele.
Tavaliselt manustatakse korduvalt 20-60 ml vedelikku, ainult 100-300 ml. Saadud loputuse maht on 70–80% süstitud soolalahuse mahust. Saadud bronhoalveolaarne loputus saadetakse kohe laborisse, kus seda tsentrifuugitakse kiirusel 1500 p/min 10 minutit. Settetest valmistatakse määrded, mis pärast kuivatamist fikseeritakse metüülalkoholi või Nikiforovi seguga ja värvitakse seejärel Romanovski järgi. Vähemalt 500–600 rakku loendatakse valgusmikroskoobis, kasutades õlitehnikat, eristades alveolaarseid makrofaage, lümfotsüüte, neutrofiile, eosinofiile ja muid rakke.
Hävituskoldest võetud bronhoalveolaarne loputus ei sobi haiguse patogeneetiliste mehhanismide uurimiseks, kuna sisaldab rakulist detriiti, suurt hulka neutrofiile, rakusiseseid ensüüme ja muid kudede lagunemise elemente. Seetõttu on ALS-i rakulise koostise uurimiseks vaja võtta tampooni hävitamisega külgnevatest kopsusegmentidest.
BAS-i, mis sisaldab rohkem kui 5% bronhide epiteeli ja/või 0,05 x 10 rakku 1 ml-s, ei analüüsita, kuna W. Eschenbacheri et al. (1992) on need näitajad tüüpilised bronhidest, mitte bronhoalveolaarruumist võetud tampooniproovidele.
Bronhoalveolaarne loputus on lihtne, mitteinvasiivne ja hästi talutav uuring. Ajakirjanduses oli ainult üks teade patsiendist, kes suri bronhoalveolaarsest loputusest tingitud ägeda kopsuturse ja septilise šoki tõttu. Autorid viitavad sellele, et selle patsiendi seisundi välkkiire halvenemine on seotud põletikuliste vahendajate massilise vabanemisega, mille tulemuseks on kopsuturse ja mitme organi puudulikkus.
Enamik teatatud bronhoalveolaarse loputuse tüsistustest on seotud tüsistustega bronhoskoopia ajal või sõltuvad süstitava vedeliku mahust ja temperatuurist. BAL-iga seotud tüsistused hõlmavad köha protseduuri ajal ja mööduvat palavikku paar tundi pärast uuringut. Bronhoalveolaarse loputuse üldine tüsistuste määr ei ületa 3%, tõuseb transbronhiaalse biopsia tegemisel 7% -ni ja avatud kopsu biopsia korral ulatub 13% -ni.
Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (sisemeditsiin)
California Ülikool, USA
Võtmepunktid
Kõige sagedamini esineb hingetoru kollaps ülekaalulistel keskealistel väikest tõugu koertel. Mõnikord esineb see patoloogia noortel suurtel koertel.
Hingetoru kollaps esineb kõige sagedamini dorso-ventraalses suunas. Sellele eelneb hingetoru kõhreliste rõngaste nõrgenemine ja hõrenemine, mille tagajärjel tekib hingetoru tagumise seina prolaps selle valendikku.
Emakakaela hingetoru kokkuvarisemine toimub kõige sagedamini sissehingamisel ja rindkere hingetoru kollaps toimub väljahingamisel.
Parim viis diagnoosimiseks on hingamisteede visuaalne kontroll. Bronhoskoopia abil saab õhuproove sügavatest hingamisteede lõikudest.
Hingetoru kokkuvarisemine on hingetoru kõhrerõngaste pöördumatu patoloogia tagajärg. Ravi hõlmab ülemiste ja alumiste hingamisteede heas seisukorras hoidmist.
Emakakaela hingetoru kollapsiga seotud düspnoe ja tugeva köhaga koeri tuleb ravida operatsiooniga ja hingetoru piirkonda kahjustatud kõhrerõngastega asendada.
Sissejuhatus
Hingetoru kollaps on veterinaarpraktikas üsna tavaline. See põhjustab väikest tõugu koertel köha ja hingamisteede obstruktsiooni. Mõnikord esineb see patoloogia suurte tõugude noortel koertel. Kuigi hingetoru kollapsi põhjused pole täielikult teada, arvatakse, et see patoloogia on kaasasündinud kõrvalekallete, eriti kondrogeneesi geneetilise häire tagajärg. Sageli areneb hingetoru kollaps krooniliste hingamisteede haiguste, kõhre degeneratsiooni, traumade ja hingetoru lihase innervatsiooni puudumise tõttu. (musculus trachealis dorsatis). Kõige sagedamini areneb hingetoru kollaps dorsoventraalses suunas, nõrga dorsaalse hingetoru membraani prolapsiga hingetoru luumenisse.
Hingetoru kollapsi äratundmine kliinilises keskkonnas on üsna lihtne. Looma hingamisraskuse astme, köha sagenemist soodustavate tegurite tuvastamine ja varajane sekkumine aitavad valida patsiendile sobiva ravi, mis parandab haiguse kulgu ja vähendab tõsiste tüsistuste tekkimise tõenäosust.
Füsioloogia ja patofüsioloogia
Hingetoru seinad on tugevdatud 30-45 hüaliinkõhrerõngaga. Kõhremoodustiste otsad kinnitatakse hingetoru dorsaalsele küljele, moodustades tervikliku rõnga (joonis 1). Hingetoru rõngad on omavahel ühendatud rõngakujuliste sidemetega. Hingetoru sisemus on vooderdatud pseudostratifitseeritud, ripsmelise ja sammaskujulise epiteeliga. Ülemistes hingamisteedes epiteelikihis leidub Pokaalrakke, mis toodavad epiteeli vooderdavat lima. See lima ja epiteliotsüütide tsiliaarne aparaat on osa kopsude vigastustevastasest kaitsemehhanismist.
Hingetoru on ainulaadne struktuur: selle emakakaela piirkonnas on siserõhk atmosfääriline, rindkere piirkonnas aga negatiivne (vastab survele pleuraõõnes) (joonis 2a). Inspiratsioonil rindkere laieneb ja diafragma liigub kõhuõõne suunas. Selle tulemusena suureneb pleuraõõne maht ja rõhk selles väheneb (joonis 26). Hingamisteede kaudu kandub üle alandatud rõhu laine, mille tulemusena satub õhk kopsudesse. Väljahingamisel suureneb rõhk pleuraõõnes ja rõhugradient surub õhu hingamisteedest välja. Tervetel loomadel takistavad hingetoru kõhrerõngad täielikult hingetoru läbimõõdu olulisi muutusi hingamistsükli faasides.
Koertel, kellel on kokkuvarisenud hingetoru, kaotavad kõhrerõngad oma elastsuse ja võime vältida rõhukõikumiste tõttu hingetoru läbimõõdu muutusi hingamisel. Mõnedel hingetoru kollapsiga väikest tõugu koertel on ebapiisav kondrotsüütide, kondroitiinsulfaadi ja kaltsiumi sisaldus hingamisteede kõhredes. Arvatakse, et glükoproteiinide ja glükosaminoglükaanide puudumine põhjustab kõhrekoes seotud vee hulga märkimisväärset vähenemist, kõhre kuivamist ja õhenemist. Hingetoru kollapsiga koertel avastatud patoloogilised muutused hingamisteede kõhres võivad olla seotud nii kondrogeneesi kahjustusega kui ka hüaliinse kõhre degeneratsiooniga. Kondrotsüütide ebapiisava arvu põhjuseks võivad olla geneetilised tegurid ja toitumishäired.
Haigetel koertel tekivad hingetoru kollapsid hingetoru erinevates osades, olenevalt hingamistsükli faasist (joonis 2, b ja c). Emakakaela hingetoru nõrgestatud kõhrerõngad kaotavad oma võime taluda negatiivset sissehingamisrõhku, mis põhjustab hingetoru kokkuvarisemist (kokkuvarisemist) dorso-ventraalses suunas. Korduvate või püsivate kokkuvarisemiste korral deformeeruvad kõhrerõngad, venitades hingetoru seljaseina. See sein paindub luumenisse, ärritab vastasseina, põhjustades hingetoru epiteeli kahjustusi ja põletikku. Põletiku tõttu suureneb limaeritus, suureneb limaskestade lima tootvate rakkude arv. Limasmädase sekretsiooni hulk võib olla nii suur, et tekib difteeriaga sarnane kile. Kõik see põhjustab patsiendi köha, häirib hingamisteede tsiliaarse aparatuuri tööd ja suurendab oluliselt nakkusohtu.
1. pilt.
Normaalse hingetoru endoskoopiline pilt. Näha on C-kujulised kõhrerõngad, mille otsad on ühendatud selja hingetoru membraaniga (sellel fotol- üles). Veresooned paistavad läbi hingamisteede epiteeli.
Paljudel haigetel koertel on kollapsiks mitte ainult emakakaela, vaid ka rindkere hingetoru, peamised bronhid ja isegi väikesed hingamisteed. Intensiivse väljahingamise või köhimise korral tekib pleuraõõnes positiivne rõhk, mis kandub edasi hingamisteedesse. Seetõttu tekivad rindkere hingamisteede kollapsid tavaliselt väljahingamisel (joonis 2c). Ei ole teada, kas hingetoru kollapsiga koertel on kondrotsüütide arv rindkere hingetoru kõhrerõngastes vähenenud. Aeg-ajalt esineb koertel kogu rindkere hingamisteede üldistatud kollaps.
Haiguse ajalugu ja sümptomid
Kõige sagedamini esineb hingetoru kollaps väikeste ja kääbustõugude koertel: Chihuahua. Pomeranianid, mängupuudlid, Yorkshire'i terjerid, malta koerad ja mopsid. Koerte vanus, kellel ilmnevad esimesed haigusnähud, on 1–15 aastat. Kõige sagedamini avaldub haigus aga täiskasvanueas. Seksuaalne eelsoodumus haigusele ei ole kindlaks tehtud. Harva on hingetoru kollapsit täheldatud suurte tõugude noortel koertel (näiteks kuldsed retriiverid või labradori retriiverid).
Enamikul hingetoru kollapsiga koertel on pikaajalised tugevad köhahood. Üldiselt kirjeldavad lemmikloomaomanikud seda köha kui "kuivat", "buumilist", järk-järgult suurenevat. Sageli juhivad omanikud tähelepanu sellele, et köhahood algavad koeral pärast söömist või joomist. Selle tagajärjel hakkab mõnel koeral halb enesetunne, loomad võivad toiduga lämbuda ja isegi oksendada. Mõnel juhul arenevad sellised köhahood nii ägedalt, et omanikel tekib olukord, et võõrkeha on sattunud koera hingetorusse. Köha muutub järk-järgult paroksüsmaalseks ja sellega kaasneb sekundaarne hingamisteede kahjustus. Tekib õhupuudus, kiireneb hingamissagedus, väheneb füüsiline vastupidavus. Hingamissüsteemi koormuse suurenemisega (näiteks füüsilise aktiivsuse, kõrgendatud temperatuuri või keskkonna niiskuse tõttu) täheldatakse hingamispuudulikkuse tunnuseid. Sageli pärast intratrahheaalset intubatsiooni kliiniliste sümptomite raskus suureneb. Sümptomite ägenemise põhjuseks võib olla ka füüsiline pingutus või krae terav tõmblus. Lemmikloomaomanikud, kartes oma lemmikloomade halvenemist, piiravad sageli oma füüsilist aktiivsust. Selle tulemusena muutuvad paljud koerad ülekaaluliseks ja nende koormustaluvus on oluliselt vähenenud. Autori tähelepanekute kohaselt on just ülekaalulistel koertel hingamissüsteemi koormus eriti suur. Rasvunud loomadel on hingetoru kollapsi (eriti köha) kliiniliste sümptomite raskusaste väga väljendunud. Kuid kirjanduses on hingetoru kollapsi tõttu opereeritud koertest ainult 9% raskelt rasvunud (4).
Emakakaela hingetoru kokkuvarisemise korral tekib koertel sissehingamisel õhupuudus. Loom pahvib tugevalt, õhku peaaegu ei tõmba. Auskultatsioonil avastatakse hingamisteedes stridor ja muud jämedad räiged. Sellised auskultatoorsed sümptomid on iseloomulikud emakakaela hingetoru kokkuvarisemisele ja samaaegsele kõri halvamisele. Kõrikottide turse tekkega võivad ilmneda ülemiste hingamisteede obstruktsiooni sümptomid. See väljendub mööduva vilistava köha ja kõrge sissehingatava rõhuna.
Joonis 2a. Hingetoru lõigud ja rõhk, mis mõjutab hingamisteede üksikuid sektsioone: emakakaela hingetoru puutub kokku atmosfäärirõhuga ja rindkere- pleura.
Joonis 26. Inspiratsiooni korral diafragma laieneb ja liigub tagasi. Selle tulemusena muutub rõhk pleuraõõnes negatiivseks. Alarõhulaine kandub edasi läbi hingamisteede ja sunnib atmosfääriõhku kopsudesse. Hingetoru kollapsiga koertel kaotab hingetoru oma elastsuse ja võime taluda rõhumuutusi. Selle tulemusena langeb see sissehingamisel dorso-ventraalses suunas.
Joonis 2c. Sunnitud väljahingamise või köhimise korral muutub pleura rõhk positiivseks. See tagab hingamisteede avanemise rinnus. Kui aga kõhrerõngad pole piisavalt jäigad, tekib kollaps.
Kui koeral tekib krooniline bronhiit, mida süvendab emakakaela või rindkere hingetoru kollaps, muutub köha kõvaks, muutub püsivaks ja sellega kaasneb röga. Harva esineb emakakaela või rindkere hingetoru kollapsiga koertel mööduvat hüpokseemiat, mis põhjustab minestust. Sageli tekivad need minestushood köhahoogude ajal. Kuid mõnel koeral on minestus sekundaarne pulmonaalse hüpertensiooni ja hüpoksia tekkest.
Kliiniline läbivaatus
Puhkeolekus hingetoru kollapsiga koerad näivad väljast terved. Isegi köhahoogude ajal ei tekita nende seisund häiret. Kõiki süsteemse haiguse tunnustega koeri tuleks uurida köhahooge põhjustavate patoloogiate suhtes (südamepuudulikkus, kopsupõletik, hingamisteede kasvajad). Põhjalik üldine kliiniline läbivaatus selgitab köha põhjuse ja tuvastab kaasnevad haigused.
Joonis 3
10-aastase Yorkshire'i terjeri rindkere sissehingamise röntgenograafia. Koeral olid 2 kuud köhahood, õhupuudus, tsüanoos. Külgvaates on röntgenograafial näha emakakaela hingetoru kokkuvarisemine, mis ulatub hingetoru sissepääsuni rindkeresse. Rindkere aort on veidi laienenud. Röntgenipilt dr Anne Babri loal)
Hingamisteede uurimine peaks algama hingetoru ja kõri hoolika auskultatsiooni ning hoolika palpeerimisega. Kõri palpeeritavate kottide olemasolu näitab selle organi talitlushäireid. Mõnede teadlaste sõnul tekib selline düsfunktsioon 20-30% hingetoru kollapsiga koertel (5, 6). Õhuvoolu turbuliseerimine hingetoru kitsendatud piirkonnas põhjustab hingetoru auskultatsiooni ajal kuuldavate iseloomulike helide teket. Mõnel hingetoru kollapsiga koertel on hingetoru äärmiselt tundlik, mistõttu tuleks läbivaatuse ajal olla äärmiselt ettevaatlik, et vältida rünnaku stimuleerimist. Hingetoru palpeerimisel on mõnel kollapsi korral võimalik paljastada selle kõhreliste rõngaste liigne vastavus või pehmus.
Tüsistusteta suurte hingamisteede kollapsiga koertel ei muutu hingamishelid kopsudes sageli. Hingelduse, kiire hingamise ja rasvumise tõttu (mille tagajärjel hingamishelid summutatakse) pole aga sellistel juhtudel lihtne läbi viia auskultatoorset uuringut. Lisaks summutavad tugevad mürad ülemistes hingamisteedes nõrgad bronhoalveolaarsed helid. Patoloogilised mürad kopsudes (vilistav hingamine ja vilistav hingamine) võimaldavad sageli diagnoosida patoloogia olemust. Kopsudes esinevad praod näitavad tavaliselt õhu läbimist vedelikuga täidetud alveoolide või limaga ummistunud hingamisteede kaudu. Pehme vilistav hingamine sissehingamisel võib olla märk kopsutursest; karmim ja valjem vilin on iseloomulik kopsupõletikku ja kopsufibroosi põdevatele koertele. Viled on pikemad helid, mida tavaliselt kuuleb väljahingamisel. Need on iseloomulikud kroonilise bronhiidiga loomadele. Iseloomulik märk väikeste hingamisteede kahjustusest on ka kõhupressi pinge väljahingamisel.
Väikest tõugu koertel on sageli klapipuudulikkus. Seetõttu võivad südamekahinad muuta köha põhjuste diagnoosimise auskultatsioonil eriti keeruliseks. Tahhükardiat täheldatakse tavaliselt südame paispuudulikkuse korral. Hingamisteede haiguste korral südame löögisagedus tavaliselt säilib, kuid tekib tõsine siinusarütmia. Hingamissüsteemi stressi korral võib sellistel loomadel tekkida tahhükardia, mis raskendab diagnoosi oluliselt. Eriti raske on haigust diagnoosida väikestel koertel, kes põevad südame paispuudulikkust ning hingetoru ja bronhide patoloogiaid. Sellistel juhtudel on näidustatud röntgenuuring.
Diagnostika
Kuigi hingetoru kollapsi diagnoosi saab panna anamneesi ja kliiniliste sümptomite põhjal, on haige looma üldine kliiniline läbivaatus vajalik kaasuvate haiguste väljaselgitamiseks ja individuaalse ravi määramiseks. Kaasuvate haiguste diagnoosimiseks on soovitatav teha täisvereanalüüs, sh rakkude arvu ja seerumi biokeemiliste parameetrite määramine ning uriinianalüüs.
Visualiseerimismeetodid
Hingetoru kollapsi diagnoosi selgitamiseks ning kaasuvate kopsu- ja südamehaiguste tuvastamiseks on näidustatud radiograafia kasutamine. Tavaliselt tehakse radiograafia standardprojektsioonides, kuid paremad on sissehingamise ja väljahingamise ajal ventrodorsaalse projektsiooni röntgenpildid. Täishingamisel tehtud röntgenülesvõtetel on selgelt näha emakakaela hingetoru kokkuvarisemine. Seejärel saab hingetoru rindkere osa laiendada (joonis 3, 4a). Peamiste bronhide, rindkere hingetoru kokkuvarisemist või nende kombinatsiooni on tavaliselt näha täieliku väljahingamise ajal tehtud röntgenülesvõtetel. Hingetoru emakakaela osa on pumbatud (joonis 46).
Diagnoosi täpsus suureneb, kui röntgenuuringu käigus kutsutakse esile köhahoog. Kahjuks on hingamisteede dünaamikat staatiliste röntgenülesvõtete põhjal raske õigesti tõlgendada. Mõnede uuringute kohaselt on radiograafia abil võimalik tuvastada hingetoru kollapsit vaid 60–84% juhtudest (4, 5). Sageli on hingetoru radiograafiline visualiseerimine keeruline söögitoru või kaelalihaste kujutiste kattumise tõttu. Sellistel juhtudel on radiograafilise uuringu käigus efektiivne mittestandardse projektsiooni kasutamine alt ülespoole. See projektsioon võimaldab tuvastada kokkuvarisenud alad emakakaela hingetorus, kuigi röntgenkiirte õige suunamine võib olla keeruline. Massilised fluoroskoopilised uuringud koerakuutides võivad tuvastada hingamisteede mööduvaid kollapsi juhtumeid. Sama meetodit saab kasutada hingamistsükli faasi tuvastamiseks, milles kollapsid arenevad.
Pildid 4. Pikaajaliste köhahoogudega 13-aastase puudli hingamisteede röntgenülesvõtted.
4a. Inspiratoorne radiograafia. Emakakaela ja rindkere hingetoru on vabad. Peamised bronhid on samuti vabad, kuigi vasaku bronhi läbimõõt on mõnevõrra väiksem.
46. Röntgen väljahingamisel. Selgelt on näha rindkere hingetoru kokkuvarisemine. Kollaps haarab ka peamised bronhid ja rinnakust distaalsed hingamisteed.
Hiljuti on hingetoru kollapsi diagnoosimiseks kasutatud ultraheli (7). Kui ultraheliallikas asub kaelal, on võimalik uurida emakakaela hingetoru valendiku läbimõõtu ja dokumenteerida selle muutumise dünaamikat hingamistsükli jooksul. Juhtudel, kui fluoroskoopiat pole võimalik teha, on hingetoru kollapsi diagnoosimiseks kõige sobivam meetod ultraheliuuring. Kahjuks on ultraheliuuring tavaliselt efektiivne ainult emakakaela hingetoru kollapsi korral. Lisaks ei võimalda see diagnoosida kaasuvaid põletikulisi protsesse ja alumiste hingamisteede infektsiooni.
Väikest tõugu koertel võib kehaehituse või rasvumise tõttu olla raske tuvastada kõrvalekaldeid kopsude ja südame kudedes radiograafiliselt. Näiteks ülekaalulistel koertel võib rindkere ja keskmine rasv jätta vale mulje infiltraatidest ja kopsudest. Rasvade kogunemine südamepauna ja rasvumisega seotud kopsude piiratud liikuvus võivad olla eksitavad kardiomegaalia esinemise kohta. Seetõttu tuleb hingetoru kollapsiga koerte interstitsiaalse tiheduse ja südame suuruse muutusi hoolikalt tõlgendada. Kui loomal esineb südamekahinat, tuleb erilist tähelepanu pöörata südame kontuuri uurimisele – vasaku aatriumi hüpertroofia on võimalik tänu selle kokkusurumisele vasaku bronhi poolt. Ventraloraalse röntgenpildi järgi on võimalik mitte ainult uurida koera südame ja kopsude seisundit, vaid hinnata ka tema rasvumise astet. Koera omanik peaks kindlasti tähelepanu juhtima rinda katvale paksule rasvakihile. See aitab teda veenda looma kaalu vähendamise vajaduses.
Hingamisteede proovide võtmine
Proovide saamiseks hingamisteedest kasutatakse kas hingetoru loputamist või bronhoskoopiat. Mõlemad protseduurid nõuavad anesteesiat. Nende läbiviimine on aga väga kasulik, kuna see võimaldab saada alumiste hingamisteede vedelikuproove tsütoloogiliseks või bakterioloogiliseks uuringuks. Nende meetodite abil on võimalik diagnoosida hingamisteede infektsioone ja hinnata põletikuliste reaktsioonide panust täheldatud kliinilistesse sümptomitesse. Enne loputamist või bronhoskoopiat on vajalik ülemiste hingamisteede põhjalik uurimine. Ülemiste hingamisteede obstruktsioon võib süvendada hingetoru kollapsiga seotud sümptomeid. Ülemiste hingamisteede uurimisel tuleb erilist tähelepanu pöörata kõri funktsiooni seisukorrale, pehme suulae pikkusele ja kõrikottide turse puudumisele.
Hingetoru loputamiseks on kõige mugavam kasutada transoraalset lähenemist (vt protokoll 1). Sellise lähenemise korral on hingetoru ja limaskesta kõhrerõngaste kahjustamise oht väiksem. Intubatsiooni hõlbustamiseks on parem kasutada üldanesteesiat või tugevaid rahustavaid ravimeid. Limaskesta ärrituse minimeerimiseks tuleks kasutada õhukesi steriilseid intratrahheaalseid torusid. Sondi hingetorusse suunamisel tuleb jälgida, et saadud proovid ei saastuks ülemiste hingamisteede bakteriaalse mikrofloora ja limaskestarakkudega. Selle protseduuri jaoks ei ole sondi mansett vajalik. Saadud loputusproovid tuleb saata aeroobsete bakterite tuvastamiseks bakterioloogiliseks kultiveerimiseks. Mükoplasmaga nakatumise korral saate ka põllukultuure teha.
Bakterioloogiliste analüüside tulemuste tõlgendamine on pärast loputuse tsütoloogilist uurimist oluliselt hõlbustatud. Näiteks tervetel koertel ei ole neelu steriilne, mistõttu võib loputuskultuuride bakterioloogiline uurimine tuvastada bakterite kasvu (8) (tabel 1). Kui loputuses tuvastatakse suuõõne lamerakud ja bakterid Simonsiella histoloogilise uuringu käigus võib eeldada nende bakterite ja mükoplasmade kasvu bakterioloogilistes kultuurides. Hingetoru kollapsiga koerte loputusvedeliku bakterioloogilisel kultiveerimisel avastatakse tavaliselt palju erinevaid baktereid (tabel 1). Bakteriaalse infektsiooni roll selle haiguse kliiniliste sümptomite tekkes pole aga siiani selge.
Tervete ja hingetoru kollapsiga koerte mikrofloora bakterioloogilise uuringu tulemused
Hingetoru kollapsi raskusaste
| I klass | Hingetoru kõhrelised rõngad säilitavad peaaegu normaalse rõngastruktuuri. Selja hingetoru membraan kaldub kergelt hingetoru luumenisse, vähendades selle valendiku läbimõõtu mitte rohkem kui 25%. |
| II klass | Kõhrelised rõngad on lamedad. Venitatud dorsaalse hingetoru membraani läbipainde tõttu väheneb hingetoru valendiku läbimõõt umbes 50%. |
| III klass | Kõhrelised rõngad on väga tugevalt lamedad. Hingetoru membraani lihased puudutavad rõngaste sisekülge.Hingetoru valendiku läbimõõt on vähenenud 75%. |
| IV klass | Hingetoru membraani lihased katavad täielikult hingetoru valendiku. Rasketel juhtudel muutub hingetoru luumen kahekordseks. |
Alumiste hingamisteede mikrofloora proovide saamiseks on parem kasutada bronhoskoopiat. Bronhoskoobi abil saab proove ilma ülemiste hingamisteede bakteritega saastumise riskita. Lisaks võib bronhoskoopia kinnitada hingetoru kollapsi diagnoosi juhtudel, kui röntgeni- ja fluoroskoopia andmed ei võimalda kindlat järeldust teha. Bronhoskoopia võimaldab otseselt hinnata hingetoru või bronhide kahjustatud kõhre mõõturi asukohta ja nõrgenemise astet (tabel 2). mis iseloomustavad hingetoru kollapsi raskusastet, mis on eriti oluline operatsiooniks valmistumisel. Bronhoskoopia võimaldab uurida ka kahjustuste dünaamikat ja olemust, tuvastada limaskestade põletiku- ja ärrituspiirkondi, kinnitada või ümber lükata rindkere hingetoru kollapsi diagnoosi. Seega on bronhoskoopia üks tõhusamaid meetodeid hingamisteede haiguste rolli hindamiseks kopsupuudulikkuse kujunemisel.
Protokoll koerte hingetoru loputamiseks
Andke koerale hapnikumask eelhapnikuga varustamiseks.
— Ülemiste hingamisteede struktuuri ja funktsiooni uurimiseks manustada rahustit. Jälgige hingamise ajal kõri tööd. Tavaliselt liiguvad koertel arütenoidsed kõhred inspiratsiooni ajal küljele.
— Intubeerige loom õhukese steriilse endotrahheaalse toruga. Intubatsiooni ajal veenduge, et sond ei puudutaks neelu, kui see hingamisteedesse läheb.
- Sisestage õhuke polüpropüleenist steriilne kateeter hingamisteedesse sondi kaudu rinnaku tasemele (parenteraalseks toitmiseks võite kasutada sondit). Kateeter peaks olema piisavalt pikk, et jõuda 4. ribi tasemele.
- Süstige läbi kateetri süstlaga 4-6 ml steriilset soolalahust. Süstitud vedeliku imemise ajal pange koer köhima või masseerige tema rindkere – see suurendab aspireeritava loputuse hulka.
- Vajadusel korrake soolalahuse sisestamist ja aspireerimist. On vaja saada 0,5-1 ml loputust. Loputus tuleb saata bakterioloogilisele (sh mükoplasmade esinemise määramisele) ja tsütoloogilisele uuringule.
- Enne protseduuri lõpetamist süstige hingetoru kateetrisse 1 ml 1% lidokaiini lahust. See nõrgendab köharefleksi.
— Vajadusel asetage patsient hapnikukambrisse.
Koerte hingamisteede uuringuks ettevalmistamisel tuleb neid 5 minutit eelnevalt hapnikuga varustada. enne anesteesia algust. Anesteesiat saab kasutada mitmel viisil. Anesteesia eesmärk on sel juhul vältida köharefleksi ja endoskoobi kahjustusi bronhoskoopia ajal. Anesteesiameetodi valikul tuleks lähtuda koera üldisest tervislikust seisundist ja kasutatava anesteetikumi omadustest (selle kõrvalmõjudest). Kuna enamik hingetoru kollapsiga koeri on väikest tõugu, eelistatakse brohoskoobid, mis ei ületa 4,5–5 mm. Mõnikord on koer nii väike, et gaasilisi anesteetikume ei saa kasutada ja bronhoskoopi ei saa läbi intratrahheaalse toru lasta. Sellisel juhul, kui hingetoru ja alumiste hingamisteede bronhoskoopilisel uurimisel kasutatakse anesteesiat gaasiliste anesteetikumidega, tuleb koer ekstubeerida.
Bronhoskoopia jaoks tuleb koer asetada selg ülespoole ja asetada lõua alla väike padi. Suu fikseerimiseks protseduuri ajal avatud asendis kasutatakse 2 suurt suu laiendajat. Esiteks uuritakse bronhoskoobi abil kõri ja ülemisi hingamisteid. Pärast selle sisestamist hingetorusse määratakse selle kokkuvarisemise aste ja dünaamika (joonis 5). Bronhoskoobi väljapoole jääval osal olevate jälgede abil saab määrata hingetoru kokkuvarisenud lõigu pikkust või kõhrerõngaste arvu, mille struktuur on purunenud. Pärast bronhoskoobi sisestamist hingamisteede retrosternaalsesse ossa uuritakse peamisi bronhe. Terved bronhid on avatud ja neil on ümmargune või elliptiline ristlõige.
(Joonis 6). Hingamisteede läbimõõt hingamise ajal peaks veidi muutuma ja saladuste arv neis peaks olema minimaalne. Üldise hingamisteede kollapsiga koertel on hingamisteede valendiku kuju erinev. Lisaks on neil selgelt nähtav nende lünkade sulgemine isegi sundimatu hingamisega (joonis 7).
Bronhoalveolaarne loputus (BAL) tuleb koguda kõigilt koertelt, kellele tehakse bronhoskoopia. See saadakse bronhoskoobi abil ja saadetakse uurimiseks bakterite või mükoilasmidega nakatumise, samuti põletikunähtude tuvastamiseks. Saadud BAL-i bakterioloogilise ja histoloogilise uuringu tulemuste põhjal võib loomale määrata sobiva antibiootikumravi ja/või põletikuvastase ravi (9). BAL-i saamiseks sisestatakse bronhoskoop ettevaatlikult väikestesse bronhidesse ja selle biopsiakanali kaudu süstitakse 10-20 ml steriilset soolalahust. Süstitud vedeliku aspireerimist saab teha käsitsi, eriti ettevaatlikult või proovipüüduriga mehaanilise imemise teel. Tavaliselt on võimalik välja imeda 40-60% süstitava vedeliku mahust. Tavaliselt sisaldab BAL 1 ml-s umbes 300 leukotsüüti, millest 70-80% on alveolaarsed makrofaagid, 5-6% lümfotsüüdid. 5-6% neutrofiilide ja 5-6% eosinofiilide puhul. Põletikulise reaktsiooni tunnuseks on neutrofiilide arvu märkimisväärne suurenemine. Nakatumise fakti saab kindlaks teha septiliste neutrofiilide tuvastamise ja fagotsütoositud bakterite esinemise põhjal rakkudes.
Joonis 5 II-III kraadi. Hapnikuvarustuse tagamiseks bronhoskoopia ajal kasutati steriilset kummikateetrit. Kõhrerõngad on lamenenud, mille tulemusena venitatakse hingetoru seljaosa (pildil sildi all).
Pilt JeffD loal. Bay, DVM. MS, Missouri ülikool, Columbia. USA
Hingetoru kollapsiga koerte bronhoskoopia on riskantne protseduur. Tüsistuste risk on eriti suur rasvunud koertel, keda iseloomustab hingetoru suurenenud tundlikkus. Tüsistuste riski vähendamiseks tuleks loom anesteesiast välja tuua aeglaselt, tagades hapnikuga rikastatud keskkonna. Enne bronhoskoobi eemaldamist võib distaalsesse hingetorusse süstida 1 ml 1% lidokaiini lahust. See nõrgendab köharefleksi.
Ravi
Kui koeral esineb tõsine hingeldus, mis on seotud hingamisteede obstruktsiooniga, tuleb diagnostilise läbivaatuse koormus minimeerida. Sellistel juhtudel peate looma ohtlikust seisundist eemaldamiseks asetama selle hapnikukambrisse ja kasutama kergeid rahusteid. Näiteks butofanooli (0,05–1 mg/kg) ja atsepromasiini (0,01–0,1 mg/kg) subkutaanne manustamine iga 4–6 tunni järel mitte ainult ei rahusta koera, vaid peatab ka tema köhimise. Tuleb märkida, et nende ravimite kombineeritud kasutamine nõuab teatud ettevaatust, kuna need võivad põhjustada vererõhu järsu languse. Taotluse alguses tuleks kasutada ravimite minimaalset annust, et määrata kindlaks looma tundlikkus nende suhtes. Kui soovimatuid toimeid ei esine, võib tulevikus vajadusel annust suurendada. Kui teie koeral on tõsine hingetoru põletik või kõriturse, tuleb ühekordse annusena anda lühitoimelist kortikosteroidi, millel on põletikuvastane toime.
Koerte hingetoru kollapsi pikaajaline ravi peaks olema suunatud nende tegurite vähendamisele, mis võivad esile kutsuda haiguse kliiniliste sümptomite suurenemise. Kahjuks puuduvad spetsiifilised meetodid hingetoru rõngaste kõhrekoe ainevahetushäirete raviks, mistõttu haige koera puhul säilib haiguse ägenemise oht kogu eluks. Kui tuvastatakse hingamisteede infektsioon, tuleb määrata antibiootikumravi. Antibiootikumide valik toimub patsiendi külvatud mikrofloora tundlikkuse määramise alusel. Kui tuvastatakse mükoplasma infektsioon, tuleb kasutada rakuseinata mikroorganismide vastu tõhusaid antibiootikume. Kõige tõhusamad on sel juhul doksüikliin, klooramfenikool ja enrofloksatsiin. Tavaliselt piisab hingamisteede steriliseerimiseks 7-10-päevasest antibiootikumikuurist, kuid kopsupõletiku esinemisel võib antibiootikumravi kestus olla 3-6 nädalat.
Raske trahheiidi korral on vajalik lühike ravi kortikosteroididega. Tavaliselt manustatakse patsiendile prednisooni või prednisolooni annustes 0,5 mg / kg / päevas 3-7 päeva jooksul. Kui koeral on hingetoru kollapsi taustal krooniline bronhiit, on ette nähtud pikem kortikosteroidravi kuur. Ravimeid kasutatakse suurtes annustes. Pärast põletiku eemaldamist ja infektsiooni kõrvaldamist määratakse köha ravimid. Selle allasurumine on vajalik hingamisteede korduvate kahjustuste tsükli katkestamiseks. Köha mahasurumine hingetoru kollapsiga koertel nõuab tavaliselt narkootikumide kasutamist. Tõhusa köha mahasurumise saab saavutada hüdrokooloni (0,22 mg/kg 2-3 korda päevas) või butorfanooliga (0,55-1,1 mg/kg vastavalt vajadusele) per os(10). Nende ravimite annus valitakse kuuri alguses igale koerale individuaalselt nii, et saavutataks köharetseptorite maksimaalne allasurumine.Nad ei ole bronhodilataatorid, kuid põhjustavad väikeste hingamisteede laienemist ja soodustavad nendes õhuvahetust väljahingamine. Selle tulemusena väheneb rindkere hingetoru kokkuvarisemise tõenäosus. Spetsiaalsed farmakokineetilised uuringud teofülliini erinevate vormide kohta on näidanud, et kaks erinevate firmade toodetud pikatoimelist teofülliini preparaati säilitavad ravimi piisavalt kõrge kontsentratsiooni koerte veres pikka aega. Efektiivsed võivad olla ka teofülliini konventsionaalsed vormid, kuid nende efektiivsus on tunduvalt väiksem kui mainitud pikatoimelistel preparaatidel. Koerte hingetoru kollapsi korral kasutatakse ka β-adrenergilisi agoniste: terbutaliin (1,25-5 mg / kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Kõiki hingetoru kollapsiga koeri tuleb ravida dieediga. Näiteks kehakaalu vähendamine vähendab oluliselt hingamissüsteemi koormust. Selle eesmärgi saavutamiseks viiakse loomad tavaliselt üle madala kalorsusega valmistoidule, mis katab ligikaudu 60% tervete koerte energiavajadusest. Ideaalne kaalukaotuse kiirus (2-3% kehakaalust nädalas) võimaldab omanikul kiiresti koera kaalu normaliseerida. Samuti on kasulik järk-järgult suurendada looma kehalist aktiivsust – see hõlbustab ja kiirendab normaalse kehakaalu saavutamist. Tuleb märkida, et kuuma ja niiske ilmaga on parem vähendada füüsilist aktiivsust miinimumini ja asendada kaelarihm rakmetega. See hoiab ära haiguse äkilise ägenemise.
Kirurgia
Emakakaela hingetoru kokkuvarisemise korral on mõjutatud kõhrerõngaste proteesimine efektiivne. Kirurgiline sekkumine on näidustatud juhtudel, kui terapeutiline ravi on ebaefektiivne või loomade hingamispuudulikkuse tõttu, täheldatakse konditsioneeritud reflekside nõrgenemist ja minestamist. Kirurgiline sekkumine nõrgestab oluliselt kliinilisi sümptomeid: köha kaob, hingamine muutub vabamaks. Ühes uuringus leiti, et koeraomanikud olid üldiselt operatsiooni tulemusega rahul, isegi kui operatsioonijärgne kõri halvatus vajas trahheostoomiat.
Ülemiste hingamisteede obstruktsiooniga koerte puhul on vajalik obstruktsiooni põhjuse kirurgiline eemaldamine. Näiteks on näidatud, et pehme suulae lühenemine ja kõri arütenoidse kõhre vabanemine leevendavad hingetoru kollapsi kliinilisi sümptomeid.
Hingetoru kollaps on väikest tõugu koertel tavaline ja nõuab pikaajalist ravi. On näidatud, et haiged loomad vähendavad kehakaalu ja kasutavad köhavastaseid ravimeid. Igal juhul on oluline ka tuvastada ja kõrvaldada kaasuvad ülemiste ja alumiste hingamisteede haigused, mis raskendavad hingetoru kollapsi kulgu.
Bronhoalveolaarse loputuse diagnostilised võimalused
M.V. Samsonova
Fibrobronhoskoopia ja bronhoalveolaarse loputuse (BAL) tehnika kasutuselevõtt kliinilises praktikas, mis võimaldab saada bronhide loputust (BS) ja bronhoalveolaarset loputust (BAS), on oluliselt laiendanud pulmonoloogia diagnostilisi võimalusi. Tänu BAL-tehnikale sai võimalikuks kasutada tervet rida tsütoloogilisi, bakterioloogilisi, immunoloogilisi, biokeemilisi ja biofüüsikalisi meetodeid. Need uuringud aitavad kaasa onkoloogiliste haiguste ja kopsudes levivate protsesside õigele diagnoosimisele ning võimaldavad hinnata ka põletikulise protsessi aktiivsust bronhoalveolaarruumis.
BAL tehnika
BAL tehakse fibrobronhoskoopiaga kohaliku või üldnarkoosis. Bronhoskoop sisestatakse lobaarbronhi (tavaliselt parema kopsu keskosasse), bronhipuu pestakse suure koguse soolalahusega, mis on soojendatud kuni 37 ° C. Pärast pesemist aspireeritakse lahus täielikult bronhipuust.
Bronhoskoop sisestatakse segmentaalse bronhi suudmesse, sulgedes selle. Polüetüleenkateeter juhitakse läbi bronhoskoobi biopsiakanali ja selle kaudu süstitakse segmentaalbronhi luumenisse 50 ml soolalahust, mis seejärel täielikult aspireeritakse. Saadud vedeliku osa on bronhide loputus. Seejärel viiakse kateeter 6-7 cm sügavusele segmentaalsesse
Maria Viktorovna Samsonova -
dok. kallis. teadused, pea. lab. Roszdravi patoloogilise anatoomia pulmonoloogia uurimisinstituut.
bronhidesse ja süstiti fraktsionaalselt 4 portsjonit 50 ml soolalahust, mis iga kord täielikult aspireeritakse. Need segatud osad moodustavad bronhoalveolaarse loputuse.
BS ja ALS uurimismeetodid
BS-i ja ALS-i uurimise peamised meetodid hõlmavad supernatandi biokeemilist ja immunoloogilist uurimist, samuti rakusette uurimist. Samal ajal arvutatakse BS- ja BAS-rakkude elujõulisus, tsütogramm, viiakse läbi rakkude tsütokeemilised uuringud, samuti tsütobakterioskoopiline hindamine. Hiljuti töötati välja meetod ALS-i makrofaagide valemi arvutamiseks mitmesuguste bronhopulmonaalsüsteemi haiguste korral. BAL-i uuring võimaldab hinnata ka kopsude pindaktiivsete ainete süsteemi seisundit pindpinevuse mõõtmise ja pindaktiivse aine fosfolipiidide koostise uurimise abil.
BAL-i bronhiaalset osa kasutatakse kvalitatiivseteks ja kvantitatiivseteks mikrobioloogilisteks uuringuteks. Lisaks võivad muutused BS-i rakulises koostises määrata põletikulise vastuse raskust bronhipuus.
bronhide epiteel 5-20%
kaasa arvatud
sammasepiteel 4-15% lameepiteel 1-5%
alveolaarsed makrofaagid 64-88% neutrofiilid 5-11%
lümfotsüüdid 2-4%
nuumrakud 0-0,5%
eosinofiilid 0-0,5%
BAL-i alveolaarse osa normaalne tsütogramm (joonis 1) on näidatud tabelis. üks.
BS-i ja ALS-i uuringu diagnostiline väärtus
BS-i ja ALS-i uuringul on suurim diagnostiline väärtus trahheobronhiaalse puu põletiku astme hindamiseks koos kopsukasvajate ja alveolaarse proteinoosiga.
ALS-i tsütoloogiline uuring on kõrge diagnostilise väärtusega vaid mõne kopsuhaiguse puhul. Selliste nosoloogiate hulka kuulub histiotsütoos X, mille puhul ilmnevad Langerhansi rakud (iseloomulikud X-kehad määratakse nende tsütoplasmas elektronmikroskoopia käigus, vastavalt immunofenotüübile on need CD1 + rakud). ALS-i abil on võimalik kinnitada kopsuverejooksu olemasolu. ALS-i uuringut näidatakse ka alveolaarse proteinoosi kontrollimisel, mida iseloomustab ekstratsellulaarse aine olemasolu (joonis 2), mis on valguse (Phicki reaktsioon) ja elektronmikroskoopia abil hästi määratletud. Selle haiguse korral ei toimi BAL mitte ainult diagnostilise, vaid ka terapeutilise protseduurina.
Riis. 1. ALS-i normaalne rakuline koostis. Värvimine Romanovski järgi. x400.
Pneumokonioosi korral on kokkupuudet tolmuainega võimalik kinnitada vaid ALS-uuringu abil. Berüllioosi spetsiifilist diagnoosi saab läbi viia, uurides BAS-rakkude funktsionaalset proliferatiivset aktiivsust vastusena berülliumisoolade toimele. Asbestoosi korral võib asbestikehasid leida ALS-is (joonis 3) iseloomulike kiudude kujul – nii rakuväliselt kui ka intratsellulaarselt. Need kehad on asbestkiud, millele on agregeerunud hemosideriini, ferritiin ja glükoproteiin; seetõttu värvuvad need PAS-reaktsiooni ja Perli värvimise ajal hästi. Äärmiselt harva leitakse asbestikehi inimestel, kes on asbestiga mitteprofessionaalselt kokku puutunud, samas kui selliste osakeste kontsentratsioon BAS-is ei ületa 0,5 1 ml kohta. BAS-is võib leida ka pseudoasbestikehi – pneumokonioosiga, mis on seotud kokkupuutega kivisöetolmu, alumiiniumi, klaaskiuga jne.
Immuunpuudulikkusega patsientidel (eriti HIV-nakkus) on BAL-i valik meetod kopsuinfektsioonide tekitajate tuvastamiseks. BAL-i tundlikkus pneumotsüstiidi infektsiooni diagnoosimisel (joonis 4) ületab mõne aruande kohaselt 95%.
Teiste haiguste puhul ei ole ALS-i uuring kuigi spetsiifiline, kuid võib anda lisateavet, mida hinnatakse koos kliiniliste, radioloogiliste, funktsionaalsete ja laboratoorsete andmetega.
Erinevate haiguste korral esineva difuusse alveolaarse verejooksu (DAH) korral võib ALS-is leida vabu ja fagotsütoositud erütrotsüüte ja siderofaage (joonis 5). ALS on tõhus meetod DAH tuvastamiseks isegi hemoptüüsi puudumisel, kui selle seisundi diagnoosimine on äärmiselt keeruline. DAH-d tuleks eristada ägeda respiratoorse distressi sündroomist (ARDS),
milles ALS-is ilmnevad ka siderofaagid.
Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi (ELISA) diferentsiaaldiagnoosimise osana võimaldab ALS-i tsütoloogiline uuring välistada muud interstitsiaalsed kopsuhaigused. Seega ei ole neutrofiilide ja eosinofiilide osakaalu mõõdukas suurenemine ALS-i puhul ELISA diagnoosiga vastuolus. Lümfotsüütide ja eosinofiilide osakaalu märkimisväärne suurenemine ei ole ELISA puhul tüüpiline ja sellistel juhtudel tuleks mõelda muule alveoliidile (eksogeenne allergiline, meditsiiniline või professionaalne).
ALS-i tsütoloogiline uuring on tundlik meetod eksogeense allergilise alveoliidi (EAA) diagnoosimisel. Kõrge lümfotsüütide protsent, plasma- ja nuumrakkude ning “tolmunud” makrofaagide olemasolu koos anamnestiliste ja laboratoorsete andmetega võimaldab diagnoosida EAA-d. Võib-olla eosiini ilmumine ALS-is
Tabel 1 Normaalne ALS-i tsütogramm
ALS-i rakuline koostis Mittesuitsetajate suitsetajad
Tsütoos, rakkude arv x106/ml 0,1-0,3 >0,3
Alveolaarsed makrofaagid, % 82-98 94
Lümfotsüüdid, % 7-12 5
Neutrofiilid, % 1-2 0,8
Eosinofiilid, %<1 0,6
Nuumrakud, %<1 <1
Riis. 2. ALS-i rakuväline aine alveolaarse proteinoosi korral. Värvimine Romanovski järgi. x400.
nofiilid või hiiglaslikud mitmetuumalised rakud (joonis 6). Lümfotsüütide hulgas on ülekaalus С03+/С08+/С057+/С016- immunofenotüübiga rakud. Tuleb meeles pidada, et paar kuud pärast haiguse algust hakkab koos T-supressoritega suurenema ka T-abistajate arv. Täiendavad uurimismeetodid võimaldavad välistada muud haigused, mille puhul on ALS-is suurenenud lümfotsüütide osakaal - difuussed sidekoehaigused, ravimitest põhjustatud alveoliit (LA), obliterans bronhioliit koos organiseeriva kopsupõletikuga (OBOP), silikoos.
Sarkoidoosi korral suureneb ALS-is ka lümfotsüütide osakaal ning sarkoidoosile on iseloomulik
Riis. 4. Pneumocystis jiroveci ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x400.
Riis. 5. Siderofaagid ALS-is. Värvimine Perlsi järgi. x100.
www.atmosphere-ph.ru
Riis. 6. EAA: eosinofiilide, neutrofiilide, lümfotsüütide suurenenud osakaal ALS-is, hiiglaslik mitmetuumaline rakk. Värvimine Romanovski järgi. x200.
Riis. 7. "Amiodaroon lung" (LA): makrofaagid vahutava tsütoplasmaga ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.
Riis. 8. ALS-i tsütogrammi lümfotsüütiline tüüp. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.
T-abistajate ja T-supressorite (CO4+/SE8+) suhe on üle 3,5 (selle tunnuse tundlikkus on 55-95%, spetsiifilisus kuni 88%). Sarkoidoosiga patsientidel võib ALS-i korral leida ka hiiglaslikke mitmetuumalisi rakke (võõrkeharakke).
Riis. 9. ALS-i tsütogrammi neutrofiilne tüüp. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.
Meditsiiniliste alveoolidega
tach morfoloogilised muutused kopsudes võivad olla erinevad, sageli täheldatud alveolaarne hemorraagiline sündroom või OBOP. ALS-i tsütogrammis võib täheldada eosinofiilide, neutrofiilide osakaalu suurenemist, kuid kõige sagedamini LA-s on kirjeldus
Tabel 2. Näited ALS-i tsütoloogilise analüüsi kasutamisest diferentsiaaldiagnostikas (OreP M. et al., 2000 andmetel)
Tsütogrammi indikaatorid
ALS ja nende hindamine
ALS-i tsütogrammi kliinilised näited
Tsütoos, x104/ml 29 110 100 20 64
Makrofaagid, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Lümfotsüüdid, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Neutrofiilid, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Eosinofiilid, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Nuumrakud, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Plasmarakud, % 0 0,2 0 0 0
CO4+/CO8+ suhe 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Bakterite inokuleerimine - - - - -
Kõige tõenäolisem diagnoos Sarkoidoos EAA LA ELISA AEP
Õige diagnoosi tõenäosus*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Pole arvutatud
* Arvutatud matemaatilise mudeli abil. Nimetused: AEP – äge eosinofiilne kopsupõletik.
suurendada lümfotsüütide protsenti, mille hulgas on reeglina ülekaalus CD8 + rakud. Väga kõrge neutrofiilide sisaldus ALS-is ilmneb antidepressandi nomifensiini võtmisel (neutrofiilide osakaal võib ulatuda 80% -ni, millele järgneb lümfotsüütide arvu vähenemine ja samaaegne suurenemine). Amiodarooni poolt indutseeritud LA-s ("amiodarooni kops") tekivad spetsiifilised muutused ALS-is suure hulga "vahuste" makrofaagide ilmnemise näol (joonis 7). See on väga tundlik, kuid mitte eriti spetsiifiline märk: samu makrofaage võib leida ka teiste haiguste (EAA, OBOP) korral, samuti patsientidel, kes võtavad amiodarooni alveoliidi puudumisel (amiodaroon suurendab fosfolipiidide sisaldust, eriti fagotsüütides ).
Muudel juhtudel, kui BAL ei näita ühegi haiguse väga spetsiifilisi tunnuseid, võimaldab see meetod piirata diferentsiaaldiagnostilist otsingut (tabelid 2 ja 3) teatud rühma nosoloogiliste üksustega, kellel on üks või teine alveoliidi tüüp:
Lümfotsüütne (lümfotsüütide osakaalu tõus, joon. 8): sarkoidoos, ülitundlikkuspneumoniit, kiiritusjärgne kopsupõletik, ELISA, krooniline nakkusprotsess kopsudes, AIDS, silikoos, Sjögreni sündroom, Crohni tõbi, kartsinomatoos, ravimpneumopaatiad;
Neutrofiilsed (neutrofiilide osakaalu suurenemine, joon. 9): sklerodermia, dermatomüosiit, äge nakkusprotsess kopsudes, sarkoidoos pahaloomulises vormis, asbestoos, ravimitest põhjustatud alveoliit;
Eosinofiilsed (eosinofiilide osakaalu suurenemine, joon. 10): Cherdzha-Straussi angiit, eosinofiilne kopsupõletik, ravimialveoliit;
Segatud (joon. 11): tuberkuloos. histiotsütoos.
Kopsuvähi diagnoosimisel on BAL-meetodil eelis
Tabel 3. ALS-i tsütoloogilised parameetrid normaalseisundis ja nende muutused erinevate patoloogiate korral (OreP M. et al., 2000 andmetel)
Alveolaarsed makrofaagid Lümfotsüüdid Neutrofiilid Eosinofiilid Plasmarakud Nuumrakud CD4+/CD8+ suhe
Normaalväärtused
Mittesuitsetajad 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Suitsetajad 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Mittenakkuslikud haigused
Sarkoidoos T = =/T - =/T T/=/4
EAA “Vahune” MF TT T =/T +/- TT 4/=
Ravim “Vahune” MF TT T T +/- TT 4/=
alveoliit
ELISA T T / TT T - T =
OBOP “vahune” MF T T T -/+ =/T 4
Eosinofiilne T = TT +/- =/T 4
kopsupõletik
Alveolaarne “vahune” MF T = = - N.d. T/=
proteinoos
Ühendatud haigused T =/T =/T - =/T T/=/4
kehakude
Pneumokonioos VKV (osakesed) T T =/T - =/T T/=/4
Hajus alveo- Värvimine = / T T = / T - N.d. =
lar verejooks Fe korral: +++
ARDS värvimine Fe jaoks: + T TT T - =/T 4/=
Pahaloomulised kasvajad
Adenokartsinoom = = = - = =
Vähi lümfangiit T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Hemoblastoos T T T -/+ T 4/=
Ja infektsioon
Bakteriaalne HCV (bakterid) = TT T - N.d. =
Viiruslik HCV T T T - N.d. T/=
Tuberkuloos VKV (mükobakterid) T = T - T =
HIV HCV T T T/= - N.d. 4
Nimetused: MF - makrofaagid, VKV - intratsellulaarsed kandmised; indikaator: T - suurenenud; TT - oluliselt suurenenud; 4 - langetatud; =/T - ei muutunud, harva suurenenud; T/=/4 - saab tõsta, langetada või mitte muuta; Т/ТТ - suurenenud, harva oluliselt suurenenud; T/= - suurenenud, harva muutunud; 4/= - langetatud, harva muudetud; = - pole muudetud; - Ei; -/+ - haruldane; +/- kohtuma; N.d. - andmed puuduvad.
* Andmed on esitatud absoluutarvudes x104ml-1.
enne rögauuringut seoses kasvajarakkude tuvastamisega, kuna materjal võib olla
lobust või segmendist, kus kasvaja on lokaliseeritud. BAL muudab selle tõenäolisemaks
diagnoosida perifeerseid kasvajaid, sealhulgas bronhioloalveolaarvähki (joonis 12).
Riis. 10. ALS-i tsütogrammi eosinofiilne tüüp, Char-Co-Leydeni kristallid. Värvimine Romanovski järgi. x200.
Riis. 11. Segatüüpi ALS-i tsütogramm: lümfotsüütide, neutrofiilide, eosinofiilide osakaalu suurenemine. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.
Riis. 13. ALS kroonilise bronhiidi korral: silindriliste ripsmeliste rakkude esinemine, neutrofiilid, kookifloora kuhjumine. Värvimine Romanovski järgi. x1000, õlikümblus.
Riis. 14. Mycobacterium tuberculosis ALS-i korral. Tsil-Neel-seni värvimine. x1000, õlikümblus.
Riis. 15. Seene Candida albicans pseudomütseel ALS-i korral. Värvimine Romanovski järgi. x200.
Tsütobakterioskoopiline meetod võimaldab tuvastada ja poolkvantifitseerida bakterite (joonis 13), mükobakterite (joonis 14) ja seente (joonis 15) sisaldust BAS-is. Need tulemused (baktereid saab grammi järgi eristada) on aluseks sobiva antibiootikumiravi määramisel kuni bakterioloogilise uuringu tulemuste saamiseni. Kasuistlikult
Riis. 16. Neutrofiilide arvu märkimisväärne suurenemine ALS-i, arvukate amööbide tüüpi algloomade puhul. Värvimine Romanovski järgi. x200.
ALS-i uuring võimaldab hinnata põletikulise protsessi aktiivsust nakkushaiguste korral ja ravi efektiivsust. Põletiku madalat aktiivsust iseloomustab neutrofiilide osakaalu suurenemine ALS-is 10% piires.
keskmine - kuni 11-30%, kõrge - üle 30%.
Histokeemiliste meetodite kasutamine BAL-rakkude uurimiseks on võimalik nende kõrge elujõulisusega (üle 80%).
Järeldus
BS-is ja ALS-is tuvastatud muudatuste hindamisel tuleks järgida teatud reegleid ja meeles pidada järgmist:
Tuvastatud muutused on iseloomulikud ainult uuritavale segmendile, seega tuleks nendesse suhtuda ettevaatlikult, kui protsess ei ole hajus;
Ilmunud muutused on tüüpilised antud ajahetkel;
Kuna kopse mõjutavad samaaegselt paljud tegurid (suitsetamine, saasteained jne), on alati vaja välistada nende tegurite mõju kopsupatoloogia arengule.
Tšernjajev A.L., Samsonova M.V. Kopsude patoloogiline anatoomia: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.
Shapiro N.A. Kopsuhaiguste tsütoloogiline diagnoos: värviatlas. T. 2. M., 2005.
Baughman R.P Bronhoalveolaarne loputus. St. Louis, 1992.
Costabel U. Bronhoalveolaarse loputuse atlas. L., 1998.
Drent M. et al. // EUR. Resp. Monograafia. V 5. Esmasp. 14. Huddersfield, 2000. Lk 63.
Kirjastuse ATMOSFE raamatud
Amelina E.L. jt Mukoaktiivne ravi /
Ed. A.G. Chuchalina, A.S. Belevski
Monograafia võtab kokku tänapäevased ideed mukotsiliaarse kliirensi struktuurist ja toimimisest, selle häiretest erinevate hingamisteede haiguste korral, uurimismeetoditest; vaadeldakse mukotsiliaarse kliirensi korrigeerimise peamisi medikamentoosseid ja mitteravimimeetodeid bronhopulmonaarse patoloogia korral. 128 lk, ill.
Perearstidele, terapeutidele, pulmonoloogidele, arstitudengitele.
Mõõdukate ja raskete obstruktiivsete ventilatsioonihäirete korral ei piisa bronhodilataatorite ja limaskestade korgi äratõukereaktsiooni soodustavate ravimite kasutamisest.Mõnel juhul on näidustatud bronhipuu mehaaniline puhastamine, bronhide sihipärane visuaalne loputamine.
Iga segmentaalset bronhi on võimalik pesta ainult bronhoskoopiaga. Kohaliku anesteesia korral ei ole see teostatav ja anesteesia all oleva bronhoskoopia läbiviimiseks ei sobi tavapärased ventilatsioonimeetodid. Vajame mehaanilise ventilatsiooni meetodit, mis mitte ainult ei hoia ära hüpoksia ja hüperkapnia edasist suurenemist, vaid tagab ka optimaalse gaasivahetuse, hoolimata endobronhiaalsete sekkumiste samaaegsest rakendamisest läbi bronhoskoobi valendiku. Selle ventilatsioonimeetodi pakkus välja Sanders (1967). Selle süstimismeetodi kasutamisel on võimalik kõigi segmentide järjepidev põhjalik pesemine. Kahekordse luumeniga Carlensi toru kasutamisel ei ole sellised tingimused saavutatavad, pesemine toimub pimesi ja kontrollimatult.
Bronhide loputamise tõeline kasutuselevõtt kliinikusse on seotud Thompsoni ja Pryori (1964, 1966) ettepanekuga. Väikeste ja keskmise suurusega bronhide blokeeringu eemaldamiseks kateteris Triton anesteesia all bronhoskoopia tingimustes segmentaalbronhid omakorda, süstides neisse surve all 50 ml vedelikku ja imedes selle kohe läbi sama kateetri välja. Vedeliku süstimine võimaldas mehaaniliselt eemaldada trombidest bronhidest. Kogu loputus vajas 800-1500 ml, kolmandiku sai tagasi imeda ja ülejäänu imendus. Thompson kasutas pH normaliseerimiseks soolalahust, lisas naatriumvesinikkarbonaati, proteolüütilisi ensüüme ja pesuaineid.
Thompsoni jt (1966) sõnul ei ole patsientide kõige raskem seisund bronhide loputamise vastunäidustuseks, kuna parimad tulemused saadi peaaegu surevatel patsientidel. Meie enda kogemus bronhide loputuse modifikatsiooni kasutamisega kinnitab täielikult sellise bronholoogilise abivahendi positiivset hinnangut. Kuid tavapärane bronhoskoopia tehnika, isegi hingamisteede bronhoskoopide puhul, ei taga usaldusväärseid tingimusi. Peamine puudus seisneb selles, et segmentaalne bronhide loputus nõuab bronhoskoobi vaateakna avanemise tõttu hingamisahela korduvat rõhu vähendamist. Astmaatilise seisundi ja hüpoksilise kooma korral on mehaanilise ventilatsiooni pausid vastuvõetamatud. Astmaatilise seisundi ajal on patsiente raske ventileerida, tekitades hingamisteede bronhoskoobiga kõrge sissehingamise rõhu.
Meie kliinikus läbi viidud otsing võimaldas valida variandi, mis säilitab täielikult kõik esialgse Thompsoni ettepaneku eelised, kuid pideva ja tõhusa mehaanilise ventilatsiooni tingimustes, sealhulgas patsiendi-bronhoskoobi-seadme süsteemi pikaajalise rõhu vähendamise perioodidel.
Selle meetodi rakendamisel on ülesandeks vältida gaasi leket läbi bronhoskoobi avatud vaateakna. Sandersi ettepanek hõlmas suunatud hapnikujoa loomist bronhoskoobi ümbrisesse (joonis 11). Selleks puhutakse hapnikku läbi süstlanõela, mis on ehitatud toru proksimaalsesse ossa. Õhukese nõela vastupidavus on kõrge, seetõttu on piisavalt võimsa hapnikujoa tekitamiseks, mis suudab tõsta hingetoru siserõhku mitukümmend sentimeetrit veesamba võrra, on vaja süstimisava juures tekitada mitme atmosfääri rõhk. nõel. Bronhoskoobi toru toimib difuusorina. Puhutud gaasijuga ei lähe mitte ainult kopsude poole, vaid kannab ka õhku (sissepritse), seetõttu ei leki inspiratsiooni ajal mitte ainult hapnikku, vaid vastupidi, atmosfääriõhk imetakse sisse ja lahjendab hingamisteede segu. . Hapniku vool katkeb perioodiliselt ja seejärel toimub passiivne väljahingamine atmosfääri.
Riis. 11. Gaasivoolu suund kopsude kunstliku ventilatsiooni süstimismeetodil bronhoskoopia ajal: 1- hapnikuga varustamine läbi bronhoskoopilise toru toru süstenõela; 2-õhu imemine atmosfäärist; 3-toru bronhoskoop; 4-glottis; 5-hingetoru.
Koos insener L. B. Taflinskyga konstrueerisime spetsiaalse süstiga bronhoskoobi ja automaatse süstitava respiraatori, millel on ajas faasivahetus. Kasutatav modifitseeritud süstimisventilatsiooni meetod näeb ette intratrahheaalse rõhu kohustusliku mõõtmise, samuti blokeerimise, et vältida liigset rõhu suurenemist, eraldi sisse- ja väljahingamise kestuse reguleerimist, bronholoogi näo kaitsmist patsiendi väljahingatava õhu sissepääsu eest. .
Süstimismeetodiga IVL viiakse läbi "käsitsi", sulgedes hapniku etteandekanali, mille jaoks nad pigistavad hapnikuvooliku, või kasutage voolikusse sisseehitatud pneumaatilist trumlit - lülitit või spetsiaalset respiraatorit.
Selle meetodi kasutamisel ei mõjuta endoskoopilised manipulatsioonid praktiliselt mehaanilise ventilatsiooni parameetreid ja bronholoog saab võimaluse töötada pidevalt avatud bronhoskoobi vaateaknaga. Inspiratsiooni ajal võib intratrahheaalset rõhku tõsta 15-40 cm veeni. Art., kuigi on võimalik saavutada suurem rõhk. Mida raskem on patsiendi seisund astmaatilise seisundi tõttu, seda suurem on rõhk inspiratsiooni ajal. Hingamissagedus - 10-15 1 minuti jooksul. Inhaleeritava segu hapnikusisaldust tuleks reguleerida: äärmusliku ventilatsiooni-obstruktiivsete häirete korral on vajalik ventilatsioon puhta niisutatud hapnikuga, teistel patsientidel võib hapnikusisaldust inhaleeritavas segus vähendada 50-70% -ni (joonis fig. . 12).
Riis. 12. Veregaasid bronhide loputamise ajal süstimisventilatsiooni tingimustes. A - esialgne; B - enne intubatsiooni ja ventilatsiooni ajal puhta O 2 -ga; B - 5 minuti pärast. IVL mask; D - 10 minuti pärast. IVL; D - 15 minuti pärast insener IVL; E - kohe pärast bronhoskoopia ja ekstubatsiooni lõppu
Süsteventilatsiooni ajal suureneb arteriaalse vere pO2 kohe oluliselt ja hüperkapnia väheneb. Bronhoskoobi kasutuselevõtu ajal tekib sageli arteriaalne hüpertensioon, kuid bronhoskoopia ajal on kalduvus vererõhu normaliseerumisele, sageli kaob varem esinenud südame rütmihäire.
Bronhoskoopia ja loputus tuleks läbi viia intravenoosse barbituurianesteesia all koos lõõgastajatega, mõnikord lisades seduxeni. Kui bronhospastiline komponent on väljendunud ja halotaani esialgne sissehingamine leevendab patsiendi seisundit, tuleb sellistel patsientidel anesteesia esilekutsumiseks ja säilitamiseks kasutada halotaani. Ekstubatsioon tuleks läbi viia pärast esimeste hingamisteede taastumise märkide ilmnemist. Bronhide loputamiseks piisab 15-25 minutist.
Bronhid tuleb pesta sooja soolalahusega või soolalahusega segatud furagin-K lahusega. Tavaliselt tarbitakse kuni 800 ml vedelikku; umbes kolmandiku vedelikust saab välja imeda. Mõnel juhul imendub vedelik nii kiiresti, et selle tagasivool on tühine.
Reeglina eemaldatakse pesuveestega suur hulk väikseid vorstikujulisi valgeid trombe, mis on bronhide kipsude kujul (joonis 13). Vedeliku eraldumine kopsudest jätkub mõnikord esimestel päevadel pärast pesemist, hõlbustades köha ja röga väljutamist.
Riis. 13. Endobronhiaalse bronhoskoopilise loputuse käigus pestud bronhide valud
Astmaatilise seisundi leevendamiseks on vajalik üks, harvem kaks loputust. Patsiendid tunnevad suurimat kergendust paar tundi pärast sekkumise lõppu.
Ravi positiivsete tulemuste kindlustamiseks erinevate perioodide järel tuleb läbi viia korduv loputus. Bronhide loputamise kasutamine võimaldab vähendada hormoonide annust patsientidel, kes on nendega harjunud, ja mõnel patsiendil loobuda steroidide kasutamisest. Täheldati ka resistentsuse vähenemist bronhodilataatorite suhtes.
Praegu on bronhiaalastma raskete vormide ja astmaatilise seisundiga patsientide raviks hädavajalik bronhide loputus, täpsemalt segmentaalne loputus, ummistunud väikeste bronhide sihipärane loputamine rõhu all oleva vedelikuga, mitte “juhuslik loputamine”.
