Meditsiiniline talveunerežiim on keha või selle organite temperatuuri kontrollitud alandamise meetod, mille eesmärk on vähendada ainevahetuse intensiivsust, kudede, elundite ja nende füsioloogiliste süsteemide funktsioonide taset ning suurendada nende vastupanuvõimet hüpoksiale.

Keha sügaval jahutamisel pidurduvad ainevahetusprotsessid ja kudede hapnikuvajadus väheneb. Seda hapniku metabolismi, eriti aju, omadust võtavad kirurgid arvesse erinevate organite operatsioonide ajal kunstliku hüpotermia tingimustes vereringe olulise vähenemise või isegi ajutise seiskumise tingimustes, mida nimetatakse kuivade organite (süda, veri) operatsioonideks. veresooned, aju, muud elundid). Tavaliselt juhinduvad anestesioloogid pärasooles olevast temperatuurist vahemikus 28-30 ° C, kuid vajadusel on võimalik masina tehisringluse abil tekitada sügavamat hüpotermiat (termolüüs, meditsiinilise talveunerežiimi spetsialisti Labori sõnul). lihasrelaksandid, ainevahetuse inhibiitorid ja muud manipulatsioonid. Üldiseks kehajahutuseks kasutatakse vedelikke temperatuuriga +2 kuni -12 °C, mis ringlevad spetsiaalsetes patsiendi peal kantavates "külmades" ülikondades või neid katvates "külmades" tekkides. Paljudel juhtudel kasutatakse lokaalset hüpotermiat, näiteks peas, patsiendi peas kantava spetsiaalse kiivri abil, mille läbistavad termotorud, mille kaudu ringleb jahutusvedelik.

Keha väljendunud adaptiivsete reaktsioonide kõrvaldamiseks või vähendamiseks vastuseks hüpotermiale, stressireaktsiooni piiramiseks tehakse patsiendile enne jahutamise algust anesteesia ja süstitakse lihasrelaksante ja neuropleegilisi aineid (lüütiline kokteil). Kokkuvõttes tagavad need manipulatsioonid üldise ja raku ainevahetuse, rakkude hapnikutarbimise, süsihappegaasi ja teiste metaboliitide vabanemise järkjärgulise vähenemise ning hoiavad ära happe-aluse tasakaalu häireid, ioonide ja vee tasakaaluhäireid kudedes.

Meditsiinilise talveunerežiimi eelised seisnevad selles

Eluohtlikke ajukoore funktsioonide ja närvisüsteemi refleksi aktiivsuse häireid ei täheldata,

erutuvus, juhtivuse vähenemine ja südame juhtivussüsteemi südamestimulaatori rakkude automatiseerimine on piiratud,

areneb siinusbradükardia

Südame väljundi ja insuldi mahu vähenemine

Arteriaalse vererõhu langus

Funktsionaalne aktiivsus ja ainevahetuse tase organismi organites ja kudedes on pärsitud.

Üksikute elundite ja kudede (aju, neerud, magu, maks, eesnääre jt) lokaalselt kontrollitud hüpotermiat kasutatakse siis, kui on vaja teha nendega kirurgilisi sekkumisi või muid terapeutilisi manipulatsioone: verevoolu korrigeerimine, plastilised protsessid, ainevahetus ja muud eesmärkidel.

Väga oluline ja siiani täielikult lahendamata probleem on patsiendi väljaviimine kunstliku hüpotermia seisundist. Kui see seisund on piisavalt sügav ja jätkub suhteliselt pikka aega, toimuvad organismis olulised muutused peaaegu igat tüüpi ainevahetuses. Nende normaliseerumine keha hüpotermiast eemaldamise protsessis on selle meetodi meditsiinis rakendamise oluline aspekt.

Hüpotermia on keha seisund, mis tekib keha kesktemperatuuri languse tagajärjel alla 35 ° C.

Tavaliselt hoitakse inimestel temperatuur koljuõõnes, suurte veresoonte luumenis, kõhu- ja rindkereõõne organites konstantsel tasemel 36,7–38,2 ° C. Seda sisetemperatuuri nimetatakse sisetemperatuuriks (või sisetemperatuuriks) ja hüpotalamus vastutab selle õigel tasemel hoidmise eest.

Keha "kesta" (skeletilihaste, nahaaluskoe, naha) temperatuur on alati mitu kümnendikku kraadi, mõnikord ka mitu kraadi madalam kui keskosa.

Hüpotermia astmed

Põhjused

Kehatemperatuuri püsivust hoiab soojuse tootmise tasakaal ehk soojuse tootmise ja soojuskao suhe. Kui soojusülekanne hakkab domineerima soojuse tootmise üle, tekib hüpotermia seisund.

Hüpotermia peamised põhjused:

• pikaajaline piirkondlik või üldanesteesia;
• pikaajaline kokkupuude külmaga, sukeldamine külma vette;
• Külmade lahuste, täisvere või selle preparaatide mahuline infusioon.

Hüpotermia tekke riskirühma kuuluvad:

• lapsed;
• eakad inimesed;
• alkoholijoobes isikud;
• teadvuseta või immobiliseeritud patsiendid (ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse, hüpoglükeemia, ulatusliku trauma, mürgistuse jne tõttu).

Lisaks hüpotermiast tulenevale patoloogilisele hüpotermiale on terapeutiline hüpotermia. Seda kasutatakse ebapiisava vereringe tõttu pöördumatu isheemilise koekahjustuse riski vähendamiseks. Terapeutilise hüpotermia näidustused on järgmised:

• vastsündinute raske hüpoksia;
• isheemiline insult;
• kesknärvisüsteemi rasked traumaatilised vigastused;
• ajukahjustusest tulenev neurogeenne palavik;
• südamepuudulikkus.

Liigid

Sõltuvalt kesktemperatuuri languse tasemest jaguneb hüpotermia mitmeks tüübiks:

• kerge (35,0–32,2 °С);
• keskmine (32,1–27 °С);
• raske (alla 27 °C).

Kehatemperatuuri püsivust hoiab soojuse tootmise tasakaal ehk soojuse tootmise ja soojusülekande suhe. Kui soojusülekanne hakkab domineerima soojuse tootmise üle, tekib hüpotermia seisund.

Kliinilises praktikas jaguneb hüpotermia mõõdukaks ja raskeks. Mõõduka hüpotermia korral säilitab patsient võime iseseisvalt või passiivselt soojendada. Termoregulatsiooni raske rikkumise korral kaob see võime.

märgid

Mõõduka hüpotermia tunnused (kehatemperatuur - 35,0 kuni 32,0 ° C):

• unisus;
• desorientatsioon ajas ja ruumis;
• letargia;
• lihaste värinad;
• kiire hingamine;
• tahhükardia.

Esineb veresoonte spasm (vasokonstriktsioon) ja glükoosi kontsentratsiooni tõus vereplasmas.

Kesktemperatuuri edasine langus põhjustab hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsioonide pärssimist, neuromuskulaarse juhtivuse häireid, vaimse aktiivsuse vähenemist ja ainevahetusprotsesside aeglustumist.

Kui keha kesktemperatuur langeb 27 ° C-ni või alla selle, tekib kooma, mis avaldub kliiniliselt järgmiste tunnustega:

• kõõluste reflekside puudumine;
• õpilaste valgusreaktsiooni puudumine;
• eralduva uriini koguse suurenemine (polüuuria, külmdiurees) antidiureetilise hormooni sekretsiooni vähenemise tõttu, mis suurendab hüpovoleemiat;
• lihaste värisemise lõpetamine;
• vererõhu langus;
• hingamisliigutuste sageduse vähenemine 8-10 minutis;
• raske bradükardia;
• virvendav arütmia.

Diagnostika

Hüpotermia diagnoosimise peamine meetod on keha sisetemperatuuri määramine. Sel juhul ei saa juhinduda aksillaarse (kaenlaaluse) piirkonna temperatuurinäitudest, kuna isegi normaalses olekus on kesk- ja aksillaarse temperatuuri erinevus 1–2 kraadi. Hüpotermia korral on see veelgi suurem.

Tavaliselt hoitakse inimestel temperatuur koljuõõnes, suurte veresoonte luumenis, kõhu- ja rindkereõõne organites konstantsel tasemel 36,7–38,2 ° C.

Tsentraalse temperatuuri mõõtmine toimub väliskuulmekäigus, söögitorus, ninaneelu piirkonnas, põies või pärasooles spetsiaalsete elektrooniliste termomeetrite abil.

Üldise seisundi, olemasolevate ainevahetushäirete ja elutähtsate organite funktsioonide hindamiseks viiakse läbi laboriuuring:

• üldine vereanalüüs;
• biokeemiline vereanalüüs uurea, kreatiniini, glükoosi, laktaadi määramiseks;
• koagulogramm;
• vereanalüüs happe-aluse tasakaalu ja elektrolüütide taseme määramiseks (kloriidid, magneesium, kaalium, naatrium);
• üldine uriinianalüüs.

Vajalik on jälgida patsiendi seisundit (EKG kontroll, pulssoksümeetria, vererõhu, kehatemperatuuri mõõtmine, diureesi mõõtmine tunnis).

Kui kahtlustate siseorganite kahjustust või luumurde, on näidustatud vastava kehaosa röntgen- või kompuutertomograafia.

Ravi

Mõõduka alajahtumise korral asetatakse patsient (kui ta on teadvusel) kuiva, sooja ruumi ja soojendatakse, kattes pea sooja tekiga, andes kuuma joogi. Sellest võib piisata.

Raske hüpotermia korral on vaja ka patsienti aktiivselt soojendada, võttes arvesse mitmeid punkte. Ärge püüdke kannatanut täielikult soojendada, pannes ta näiteks kuuma veevanni, mis viib perifeersete veresoonte laienemiseni ja külma vere massilise vooluni põhiveresoontesse ja siseorganitesse. Selle tulemusena langeb järsult vererõhk ja pulsisagedus, millel võivad olla kriitilised tagajärjed.

Lisaks hüpotermiast tulenevale patoloogilisele hüpotermiale on terapeutiline hüpotermia. Seda kasutatakse ebapiisava vereringe tõttu pöördumatu isheemilise koekahjustuse riski vähendamiseks.

Patsiendi kõige tõhusam ja ohutum sisemine soojendamine on üks järgmistest meetoditest:

• niisutatud ja temperatuurini 45 °C kuumutatud hapniku sissehingamine läbi endotrahheaalse toru või maski;
• sooja (40-42 ° C) kristalloidilahuse intravenoosne infusioon;
• mao, soolte või põie loputamine (pesemine) soojade lahustega;
• rindkere loputus kahe torakostoomi toruga (kõige tõhusam soojendamismeetod isegi kõige raskematel hüpotermia juhtudel);
• kõhuõõne loputamine sooja dialüsaadiga (näidustatud raske hüpotermiaga patsientidele, millega kaasneb tõsine elektrolüütide tasakaaluhäire, joobeseisund või äge skeletilihaste nekroos).

Aktiivne sisemine soojendamine tuleks peatada niipea, kui sisetemperatuur jõuab 34 °C-ni. See hoiab ära järgneva hüpertermilise seisundi tekkimise. Aktiivse soojendamise läbiviimisel on vajalik EKG-kontroll, kuna on suur südame rütmihäirete (ventrikulaarne tahhükardia, kodade virvendus) oht.

Ärahoidmine

Hüpotermia ennetamine hõlmab meetmeid, mille eesmärk on hüpotermia ennetamine:

• õues töötavate inimeste õige töö- ja puhkerežiimi korraldamine talvehooajal;
• ilmastikule vastava sooja riietuse ja kuivade jalanõude kasutamine;
• meditsiiniline kontroll talispordivõistlustel, õppustel, sõjalistel operatsioonidel osalejate seisundi üle;
• avalike soojuspunktide korraldamine külmade ajal;
• alkoholi joomisest keeldumine enne külmas viibimist;
• karastamisprotseduurid, mis parandavad kohanemisvõimet muutuvate kliimatingimustega.

Tagajärjed ja tüsistused

Hüpotermia on eluohtlik seisund, mis võib põhjustada:

• Südame arütmia;
• ajuturse;
• kopsuturse;
• hüpovoleemiline šokk;
• äge neeru- ja maksapuudulikkus;
• kopsupõletik;
• flegmoon;
• püelonefriit;
• kõrvapõletik;
• tonsilliit;
• artriit;
• osteomüeliit;
• sepsis.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2014

Muud vastsündinu termoregulatsiooni häired (P81)

Neonatoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud ekspertkomisjoni poolt

Tervise arenguks

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium

Mõõdukas terapeutiline hüpotermia- patsiendi keskse kehatemperatuuri kontrollitud indutseeritud langus 32-34 °C-ni, et vähendada ajukoe isheemilise kahjustuse riski pärast vereringehäirete perioodi

On tõestatud, et hüpotermial on tugev neuroprotektiivne toime. Praegu peetakse terapeutilist hüpotermiat aju neuroprotektiivse kaitse peamiseks füüsiliseks meetodiks, kuna tõenduspõhise meditsiini seisukohast ei ole olemas ühte farmakoloogilise neuroprotektsiooni meetodit. Terapeutiline hüpotermia sisaldub Rahvusvahelise Elustamiskoostöö Komitee (ILCOR), Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA) ravistandardites, aga ka Venemaa Neurokirurgide Assotsiatsiooni kliiniliste soovituste protokollides.

Mõõduka terapeutilise hüpotermia kasutamine, et vähendada pöördumatute muutuste ohtu ajus, on soovitatav järgmiste patoloogiliste seisundite korral:

Vastsündinu entsefalopaatia

Südamepuudulikkus

Insuldid

Aju või seljaaju traumaatilised kahjustused ilma palavikuta

Ajukahjustus neurogeense palavikuga

I. SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Vastsündinu hüpotermia (terapeutiline).

Protokolli kood:

ICD-10 kood(id):

P81.0 Keskkonnast põhjustatud vastsündinu hüpotermia

P81.8 Muud vastsündinu termoregulatsiooni täpsustatud häired

P81.9 Vastsündinu termoregulatsiooni häire, täpsustamata

Protokollis kasutatud lühendid:

HIE - hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia

KP - kliiniline protokoll

CFM - ajufunktsioonide jälgimine αEEG abil

EEG - elektroentsefalograafia

αEEG – amplituudiga integreeritud EEG

NMR - tuumamagnetresonants

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2014

Protokolli kasutajad: neonatoloogid, anestesioloogid-reanimaatorid (lastearstid), lastearstid, üldarstid

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:

Vastsündinute terapeutiline hüpotermia on lapse keha kontrollitud jahutamise meetod. Eristama:

Süsteemne hüpotermia;

Kraniotserebraalne hüpotermia;

Terapeutilist hüpotermiat tehakse lastele, kelle rasedusaeg on üle 35 nädala ja kehakaal üle 1800 g.

Terapeutiline hüpotermia vähendab hüpoksilis-isheemilise ajukahjustusega laste suremust ja neuroloogiliste häirete esinemissagedust

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Ambulatoorsel tasandil tehtavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud: puuduvad.

Ambulatoorsel tasemel läbi viidud täiendavad diagnostilised uuringud: ei.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile viitamisel läbi viia: ei.

Peamised (kohustuslikud) haigla tasandil tehtavad diagnostilised uuringud:

Terapeutilise hüpotermia metoodika

Enne hüpotermia ravi alustamist tuleb manustada värinaid kontrollivaid farmakoloogilisi aineid.

Patsiendi kehatemperatuur langeb 32-34 °C-ni ja seda hoitakse sellel tasemel 24 tundi. Arstid peaksid vältima sihttemperatuuri langemist. Aktsepteeritud meditsiinistandardite kohaselt ei tohi patsiendi temperatuur langeda alla 32°C.

Seejärel tõstetakse kehatemperatuuri järk-järgult 12 tunni jooksul jahutuse/soojenduse juhtploki arvuti kontrolli all normaalsele tasemele. Patsiendi soojenemine peaks toimuma vähemalt 0,2-0,3 °C tunnis, et vältida tüsistusi, nimelt: rütmihäired, hüübimisläve alanemine, nakkusohu suurenemine ja elektrolüütide tasakaaluhäirete suurenemine.

Terapeutilise hüpotermia rakendamise meetodid:

Invasiivne meetod

Jahutamine toimub reieveeni sisestatud kateetri kaudu. Kateetris ringlev vedelik eemaldab soojuse väljapoole ilma patsiendisse sisenemata. Meetod võimaldab kontrollida jahutuskiirust, seada kehatemperatuuri 1°C piiresse sihtväärtusest.

Protseduuri peaks läbi viima ainult hästi koolitatud ja kogenud arst.

Tehnika peamiseks puuduseks on tõsised tüsistused - verejooks, süvaveenide tromboos, infektsioonid, koagulopaatia.

mitteinvasiivne meetod

Terapeutilise hüpotermia mitteinvasiivse meetodi jaoks kasutatakse praegu spetsiaalseid seadmeid, mis koosnevad veepõhisest jahutus-/soojendussüsteemiüksusest ja soojusvahetustekist. Vesi ringleb läbi spetsiaalse soojusvahetusteki või torso liibuva vesti, mille jalgadel on aplikaatorid. Temperatuuri optimaalseks alandamiseks peab vähemalt 70% patsiendi kehapinnast olema kaetud soojusülekande tekkidega. Aju temperatuuri lokaalseks alandamiseks kasutatakse spetsiaalset kiivrit.

Kaasaegsed jahutus-/soojendussüsteemid koos mikroprotsessori juhtimise ja patsiendi tagasisidega tagavad kontrollitud terapeutilise hüpo-/hüpertermia tekke. Seade jälgib patsiendi kehatemperatuuri sisemise temperatuurianduri abil ja korrigeerib seda olenevalt seatud sihtväärtustest, muutes süsteemis oleva vee temperatuuri.

Patsiendi tagasiside põhimõte tagab kõrge täpsuse esmalt patsiendi kehatemperatuuri saavutamisel ja kontrollimisel nii jahutamisel kui ka järgneval soojendamisel. See on oluline hüpotermiaga seotud kõrvaltoimete minimeerimiseks.

Vastsündinute terapeutilist hüpotermiat on võimatu läbi viia ilma ajutegevuse pikaajalise dünaamilise analüüsi instrumendita, mis täiendab tõhusalt elutähtsate näitajate jälgimise süsteemi.

Vastsündinu ajutegevuse muutuste dünaamika, mida ei saa jälgida lühiajalise EEG uuringuga, on selgelt välja toodud pikaajalise EEG monitooringuga koos amplituudiga integreeritud EEG (aEEG) trendide kuvamisega, kokkusurutud spektriga ja muud kesknärvisüsteemi kvantitatiivsed näitajad, samuti esialgne EEG signaal väikese arvu EEG-juhtmete poolt (3 kuni 5).

AEEG mustritel on iseloomulik välimus, mis vastab aju erinevatele normaalsetele ja patoloogilistele seisunditele.

aEEG trendid peegeldavad EEG amplituudi muutuste dünaamikat paljude tundide jooksul kokkusurutud kujul (1–100 cm/h) ja võimaldavad hinnata hüpoksilis-isheemiliste häirete tõsidust, une olemust, tuvastada krampide aktiivsust ja ennustada neuroloogilised tulemused, samuti aEEG muutuste jälgimine vastsündinutel aju hüpoksiat põhjustavates tingimustes ja patsiendi seisundi dünaamika jälgimine terapeutilise toime korral.

Täiendavad diagnostilised uuringud haigla tasandil:

AEEG tehakse 3 tunni ja 12 tunni pärast terapeutilise hüpotermia protseduuri ajal.

Tabel 1. EEG tuletusskeemide tüüpilised variandid ajufunktsioonide jälgimiseks

tabel 2. AEEG mustrite näited

Vältimatu abi etapis võetud diagnostilised meetmed: ei.

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees: vt KP "Vastsündinu asfüksia".

Füüsiline läbivaatus: vt KP "Vastsündinu asfüksia".

Laboratoorsed uuringud: vt KP "Vastsündinu asfüksia".

Instrumentaalsed uuringud: vt KP "Vastsündinu asfüksia".

Näidustused kitsaste spetsialistide konsultatsiooniks:

Laste neuropatoloogi konsultatsioon vastsündinu seisundi dünaamika hindamiseks enne ja pärast terapeutilist hüpotermiat.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos: ei.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:

Raskete kesknärvisüsteemi tüsistuste esinemissageduse vähendamine vastsündinul pärast asfiksiat ja hüpoksiat sünnituse ajal.

Ravi taktika

Mitteravimite ravi:

Jahutuse tase kraniotserebraalse hüpotermia ajal oli 34,5°С±0,5°С.

Jahutuse tase süsteemse hüpotermia ajal oli 33,5 °C (joonis 3).

Rektaalse temperatuuri hoidmine 34,5±0,5°C 72 tunni jooksul.

Protseduuri kestus on 72 tundi.

Soojenemiskiirus ei tohiks ületada 0,5°C/tunnis

Meditsiiniline ravi: ei.

Muud ravimeetodid: ei.

Kirurgiline sekkumine: ei.

Edasine juhtimine:

Lapse seisundi jälgimine intensiivraviosakonnas / intensiivraviosakonnas.

Kliiniline jälgimine neuroloogi juures 1 aasta.

Vaktsineerimine profülaktiliste vaktsineerimisega vastavalt näidustustele.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:

Hüpotermia HIE ravis on seotud aju halli ja valge aine väiksema kahjustusega.

Rohkematel lastel, kes läbivad hüpotermiat, pole MRI-s muutusi;

Üldine hüpotermia elustamise ajal vähendab ägedast perinataalsest asfüksiast tingitud hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinutel surmajuhtumite esinemissagedust ning mõõdukaid ja raskeid psühhomotoorse arengu häireid. Seda on kinnitanud mitmed mitmekeskuselised uuringud USA-s ja Euroopas;

Selektiivset peajahutust vahetult pärast sündi saab kasutada mõõduka kuni kerge perinataalse entsefalopaatiaga laste raviks, et vältida raske neuroloogilise patoloogia teket. Pea selektiivne jahutamine on raske entsefalopaatia korral ebaefektiivne.

Hospitaliseerimine

Haiglaravi näidustused, mis näitavad haiglaravi tüüpi*** (plaaniline, hädaolukord):

A-rühma kriteeriumid:

Apgari skoor ≤ 5 10 minuti pärast või

Jätkuv vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele 10 minuti jooksul või

Esimesel vereanalüüsil, mis võeti esimese 60 eluminuti jooksul (naba, kapillaar või venoosne) pH<7.0 или

Esimeses vereproovis, mis võeti 60 minuti jooksul pärast eluiga (nabanöör, kapillaar või venoosne), aluse puudulikkus (BE) ≥16 mol/L.

B-rühma kriteeriumid:

Kliiniliselt olulised krambid (toonilised, kloonilised, segatud) või

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2014
   1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Hüpoksilise isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinute jahutamine. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hüpoksilise isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinute hüpotermia A Peliowski-Davidovich; Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Pediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M. et al. Ajukoe vigastuse hindamine pärast mõõdukat hüpotermiat hüpoksilise-isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinutel: randomiseeritud kontrollitud uuringu pesastatud alauuring. Lancet Neurology, 6. november 2009. 4) Horn A, Thompson C, Woods D et al. Hüpoksilise isheemilise entsefalopaatiaga imikute hüpotermia, kasutades servojuhitavat ventilaatorit: uurimuslik pilootuuring. Pediaatria 2009;123: e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Kas hüpotermiliseks neuroprotektsiooniks sobivate imikute tuvastamiseks tuleks kasutada amplituudiga integreeritud elektroentsefalograafiat? Journal of Perinatology 2008; 28:117-122. 6) Kendall G. S. et al. Passiivne jahutamine vastsündinute entsefalopaatia terapeutilise hüpotermia algatamiseks Arch. Dis. laps. Loote. Vastsündinu. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S. E. et al. Cochrane'i ülevaade: Hüpoksilise isheemilise entsefalopaatiaga vastsündinute jahutamine Cochrane'i raamatukogu. 2008, 4. väljaanne. 8) Edwards A. et al. Neuroloogilised tulemused 18 kuu vanuselt pärast mõõdukat hüpotermiat perinataalse hüpoksilise isheemilise entsefalopaatia korral: uuringuandmete süntees ja metaanalüüs. BMJ 2010; 340:c363

   
   Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokoll vaadatakse läbi 3 aasta pärast ja/või kui kättesaadavaks muutuvad uued diagnostilised/ravimeetodid, millel on suurem tõendustase.

   
   

   Lisatud failid

   Tähelepanu!

   • Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
   • MedElementi veebisaidile postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku meditsiinilist konsultatsiooni. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
   • Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
   • MedElementi veebisait on ainult teabe- ja viiteallikas. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
   • MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Külmetushaigus (hüpotermia)

Sissejuhatus
Kehatemperatuur on oluline füsioloogiline konstant ja selle hoidmine teatud vahemikus on kõigi elundite ja süsteemide nõuetekohaseks toimimiseks vajalik tingimus. Isegi väikesed kehatemperatuuri kõrvalekalded normist võivad põhjustada tõsiseid ainevahetuse muutusi kuuma- või külmahaiguse tekkega. Kuuma- ja külmahaiguse rasked vormid kujutavad endast ohtu elule, mis määrab nende õigeaegse äratundmise ja ravi olulisuse kiirabi praktikas. Selles artiklis tuuakse esile hüpotermia, külmetushaiguse kõige raskema vormi, etioloogia, patofüsioloogia, kliiniku ja kiirabi peamised probleemid.
Hüpotermia: määratlus, klassifikatsioon
Hüpotermia on patoloogiline seisund, mis on põhjustatud keha sisetemperatuuri langusest 35 ° C-ni või alla selle. Sõltuvalt temperatuuritasemest liigitatakse hüpotermia kergeks (32-35°C), mõõdukaks (28-32°C), raskeks (28-20°C) ja sügavaks (< 20°С).
Eristage primaarset ja sekundaarset hüpotermiat. Primaarne ("juhuslik" või tahtmatu) hüpotermia areneb tervetel inimestel ebasoodsate välistingimuste (meteoroloogiliste või külma vette kastmise) mõjul, mis on piisava intensiivsusega sisemise kehatemperatuuri alandamiseks. Sekundaarne hüpotermia tekib teise, primaarse patoloogilise protsessi või haiguse, näiteks alkoholimürgistuse, trauma või ägeda müokardiinfarkti tüsistusena.
Epidemioloogia
Hüpotermia põhjustab igal aastal umbes 100 surma Kanadas, 300 Ühendkuningriigis ja 700 USA-s. Eeldatakse, et hüpotermia kui surmapõhjuse tegelik esinemissagedus peaks olema suurem, kuna seda ei tunnistata alati.
Hüpotermia juhtumeid esineb linna- ja maapiirkondades, kuid sagedamini linnades. Tüüpiline alajahtumise ohver hajaasustuses on ettevalmistamata või eksinud reisija või inimene, kes on kaotanud liikumisvõime vigastuse, vigastuse, haiguse tõttu. Linnades täheldatakse hüpotermiat tavaliselt inimestel, kellel ei ole haiguse või muude asjaolude tõttu piisavat peavarju. Hüpotermia võib tekkida igal aastaajal (mitte ainult talvel).
Primaarne hüpotermia mõjutab tavaliselt noori mehi ja lapsi. Sekundaarse alajahtumise risk on suurem eakatel, kodututel, psüühikahäirete all kannatavatel, sageli üksikutel, ebapiisavalt köetavates ruumides elavatel inimestel. Üldjuhul on alajahtumise probleem aktuaalsem eakatel: ühes vaatluses oli 85% alajahtumist põdevatest patsientidest vanemad kui 60 aastat.
Etioloogia
Tavaline termoregulatsioon hõlmab dünaamilist tasakaalu soojuse tootmise ja soojuskao vahel, et säilitada püsiv keha sisetemperatuur. See saavutatakse nii tsentraalse termogeneesi reguleerimisega kui ka teatud temperatuurigradienti säilitamisega keha sisemuse ja perifeeria vahel, mis on suunatud otse väliskeskkonnale. Väljast saadava või keskkonda eralduva soojuse hulk reguleeritakse täpselt ja kiiresti vastusena muutuvatele tingimustele kahte tüüpi naharetseptorite – soojuse ja külma – osalusel. Jahutamisel suureneb külmaretseptorite aferentsete kiudude aktiivsus, mis stimuleerib eesmise hüpotalamuse supraoptilist tuuma; refleksvasokonstriktsioon vähendab verevoolu jahedasse nahka. Lisaks tajuvad hüpotalamuse termotundlikud neuronid veretemperatuuri langust. Hüpotalamuse kaudu vallandub rida adaptiivseid reaktsioone: vahetu, autonoomse närvisüsteemi kaudu; hilinenud, endokriinsüsteemi osalusel; adaptiivne käitumuslik reaktsioon; skeletilihaste ekstrapüramidaalne stimulatsioon ja lihaste värinad. Need reaktsioonid on suunatud kas soojuse tootmise suurendamisele või soojuskadude vähendamisele.

Hüpotermia riskifaktoriteks on kõik tingimused ja tingimused, mille korral soojuskadu suureneb, soojuse tootmine või termogenees väheneb, termoregulatsioon on häiritud või käitumisvõime varjupaika otsida.
Hüpotermia riskifaktorid:

1. soojusülekande suurenemine:

• keskkonnategurid (intensiivne jahutamine, külma vette kastmine);
• farmakoloogiline;
• toksikoloogiline;
• põletused;
• psoriaas;
• eksfoliatiivne dermatiit;
• ihtüoos;

soojuse tootmise / termogeneesi vähenemine:

• äärmine füüsiline ülekoormus;
• äärmuslikud vanusepiirangud;
• hüpoglükeemia;
• kilpnäärme alatalitlus;
• neerupealiste hüpofunktsioon;
• hüpopituitarism;
• kwashiorkor;
• marasmus;
• vähenenud toitumine;
• liikumatus;
• lihaste treemori puudumine;

termoregulatsiooni rikkumine:

• äge seljaaju vigastus;
• anorexia nervosa;
• insult;
• subarahnoidaalne hemorraagia;
• kesknärvisüsteemi kahjustus;
• diabeet;
• hüpotalamuse düsfunktsioon;
• hulgiskleroos;
• neoplastiline protsess;
• neuropaatia;
• Parkinsoni tõbi;
• farmakoloogilised tegurid;
• toksikoloogilised tegurid;

muu:

• episoodiline hüpotermia;
• hiidrakuline arteriit;
• pankreatiit;
• sarkoidoos;
• sepsis;
• ureemia.

Juhuslik hüpotermia noorel, algselt tervel inimesel kulgeb tavaliselt soodsalt (välja arvatud hingamis- ja vereringeseiskuse korral); taastumiseks piisab tavaliselt lihtsast soojendamisest. Siiski esineb kliinilises praktikas sagedamini olukordi, kus eakatel tekib hüpotermia teiste haiguste taustal, mille olemus ja raskusaste määravad sellistel juhtudel ravi edukuse ja hüpotermia tulemuse.
Kliinik ja patofüsioloogia
Hüpotermiaga patsiente võib leida väga erinevatel juhtudel. Kui on teada, et inimene on pikaajaliselt kokku puutunud hüpotermiaga, ei ole raske järeldada, et hüpotermia on olemas. Ülesanne võib olla raskem ja diagnoos vale või enneaegne, kui hüpotermia tekib ilma ilmse hüpotermiata, näiteks psüühikahäirete, mürgistuse või traumaga patsiendil. Sekundaarse hüpotermia korral võivad esile kerkida põhihaiguse tunnused, mis määravad kliinilise pildi. Lisaks ei ole paljud hüpotermia ilmingud iseenesest spetsiifilised ning neid saab märgata ja õigesti tõlgendada ainult piisava tähelepanelikkuse ja selle seisundi kliiniku ja patofüsioloogia tundmise korral. Näiteks võib kerge või mõõduka hüpotermiaga patsient kaebada iivelduse, pearingluse, nõrkuse ja nälja üle. Võimalik segasus, segane kõne, teadvuse häired. Raske hüpotermia korral täheldatakse kesknärvisüsteemi depressiooni kuni kooma tekkeni, südame-veresoonkonna süsteemi, hingamise ja neerufunktsiooni häireteni.
Keha sisetemperatuuri taseme ja hüpotermia patofüsioloogiliste ilmingute vahel on teatav korrelatsioon (tabel 1). Kuna see sõltuvus ei ole absoluutne, on see võtmeks patsiendi seisundi esmaseks kliiniliseks hindamiseks ja õige ravitaktika valikuks. Tuleb vaid kohe märkida, et alajahtumisest tingitud muutused on enamasti pöörduvad ja kaovad pärast soojenemist, mistõttu füsioloogiliste parameetrite normaliseerimise katsed osutuvad paljudel juhtudel mitte ainult kasutuks, vaid ka ohtlikuks.
On ilmne, et hüpotermia ajal on ühel või teisel määral häiritud kõigi elundite ja süsteemide, sealhulgas südame-veresoonkonna, hingamisteede ja närvisüsteemide tegevus; toimuvad olulised muutused kudede energiavarustuses, vedeliku tasakaalu seisundis, happe-aluse tasakaalus ja vere hüübimissüsteemis. Esialgu areneb adaptiivne reaktsioon külmale tahhükardia, tahhüpnoe ja suurenenud diureesi kujul. Kui keha jahtumine jätkub, asendub see reaktsioon bradükardia, teadvuse ja hingamise depressiooniga ning neerufunktsiooni seiskumisega. Seega on hüpotermia progresseeruv patoloogiline seisund, mis ravi puudumisel viib ohvri surmani.
Kardiovaskulaarsüsteem
Kerge hüpotermia korral on esialgne reaktsioon külma stressile tahhükardia, perifeerne vasokonstriktsioon, südame väljundi suurenemine ja vererõhu kerge tõus. Iseloomulik on ventrikulaarse ektoopilise aktiivsuse pärssimine (näiteks ekstrasüstool) selle taastumisega pärast soojenemist.
Mõõduka hüpotermiaga kaasneb progresseeruv bradükardia. Viimane on põhjustatud spontaanse diastoolse repolarisatsiooni kiiruse vähenemisest südamestimulaatori rakkudes ja on resistentne atropiini toimele. Südame väljundi vähenemist nendes tingimustes kompenseerib osaliselt perifeerse vasokonstriktsiooni edasine suurenemine. Täiendava panuse perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemisse annab hemokontsentratsioon ja vere viskoossuse suurenemine.
EKG-l vatsakeste repolarisatsiooni varases faasis registreeritakse hüpotermiale iseloomulik J-laine ehk Osborne'i laine, mis on esialgu märgatavam II ja V6 juhtmetes. Osborni laine suureneb jahtumisel ja kaob pärast soojenemist täielikult. Muud EKG muutused hõlmavad erineva astmega atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustumist, QRS-kompleksi laienemist ventrikulaarse müokardi aeglase juhtivuse tõttu, elektrilise süstooli (QT-intervalli) kestuse pikenemist, ST-segmendi depressiooni ja T-laine inversioon.Kodade virvendus ja ühine rütm on levinud.
Raske hüpotermia korral väheneb süsteemne veresoonte resistentsus katehhoolamiini taseme languse tõttu, millega kaasneb südame väljundi langus. Temperatuuril umbes 27 ° C suureneb ventrikulaarse fibrillatsiooni oht järsult. Selle arengut soodustavad igasugused äkilised muutused patsiendi kehas – järsust kehaasendi muutusest müokardi temperatuuri kõikumiste, biokeemiliste parameetrite või happe-aluse tasakaalunihkeni. Kõrge valmisolek ventrikulaarseks virvenduseks sügava hüpotermia ajal on seletatav asjaoluga, et isegi väikese temperatuuri gradiendiga endokardi ja müokardi rakkude vahel kaasneb dispersioon aktsioonipotentsiaali kestuses, refraktaarsed perioodid ja juhtivuse kiirus. See koos juhtivuse olulise viivitusega määrab hüpotermia ajal suurenenud kalduvuse arütmiate tekkeks. Temperatuuril 24°C ja alla selle on suur asüstoolia oht.
Hematoloogilised muutused
Hüpotermiaga kaasneb vere viskoossuse tõus, fibrinogeeni ja hematokriti taseme tõus, mis rikub oluliselt teiste organite tööd. Osa vedelikust lahkub veresoontest nende läbilaskvuse suurenemise tõttu, osa eritub neerude kaudu külma diureesi tõttu; selle tulemusena väheneb intravaskulaarse vedeliku maht, tekib hüpovoleemia ja hemokontsentratsioon. Iga 1 °C kehatemperatuuri languse korral suureneb hematokrit 2%. Mõõduka või raske hüpotermiaga patsiendi normaalne või madal hematokrit viitab eelnevale aneemiale või verekaotusele.
Mõõduka ja raske hüpotermiaga võib kaasneda koagulopaatia, mis on tingitud hüübimiskaskaadi valgu-ensüümide aktiivsuse pärssimisest külma mõjul. Kudede tromboplastiini vabanemine isheemilistest kudedest käivitab dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni; areneb trombotsütopeenia.
Leukotsüütide arv on normaalne või madal, isegi infektsiooni taustal.
Neuromuskulaarsed muutused
Närvisüsteem on eriti tundlik hüpotermia suhtes. Kerge hüpotermiaga kaasneb segasus ja mäluhäired. Jahutusastme suurenemisega täheldatakse kõne segadust, apaatsust, ataksiat, teadvuse taseme langust, paradoksaalset lahtiriietumist. Lõpuks, raske hüpotermia korral põhjustab närvisüsteemi progresseeruv depressioon kooma ja patsiendi surma. Teadvus kaob tavaliselt temperatuuril umbes 30°C. Aju verevoolu autoregulatsioon peatub temperatuuril umbes 25 ° C; kehatemperatuuri langusega 1°C kaasneb ajuverevoolu vähenemine 6-7%. Ajuisheemia hüpotermia ajal on hästi talutav metaboolsete protsesside olulise aeglustumise tõttu jahutamise taustal. Temperatuuri saavutamisel 20 ° C aju elektriline aktiivsus peatub - EEG-s registreeritakse isoliin.


Kerge hüpotermia korral väljenduvad lihaste värinad, kuid kui kehatemperatuur langeb, kaob see kaitsenähtus. Jahutamine toob kaasa sünoviaalvedeliku viskoossuse suurenemise, mistõttu mõõduka hüpotermiaga kaasneb jäikus, liigeste ja lihaste jäikus. Algstaadiumis täheldatakse ataksiat ja peenmotoorika halvenemist ning temperatuurini 28 °C ja alla selle jahutamisel lihaste jäikust, pupillide laienemist ja arefleksiat. Raske hüpotermia korral võivad liigeste jäikus ja lihaste jäikus jäljendada rigor mortis't, kuigi need nähtused võivad paradoksaalselt langeda alla 27 °C.
Hüpotermia korral on võimalik tõsine posturaalne hüpotensioon, mis on seletatav vereringe autonoomse kontrolli rikkumisega, mis on tingitud külma mõjust perifeersete närvide suhtes; seetõttu tuleks hüpotermia ohvreid transportida horisontaalasendis.
Hingamissüsteem
Esialgne reaktsioon hüpotermiale on hingamissageduse suurendamine koos respiratoorse alkaloosi tekkega. Hüpotermia astme suurenemisega väheneb ventilatsiooni minutimaht ja hapnikutarbimine, tekivad bronhospasmid ja bronhorröa. Mõõduka hüpotermiaga kaasneb hingamisteede kaitsereflekside rikkumine, mis soodustab aspiratsiooni ja kopsupõletikku. Oluliselt vähenenud hapnikutarbimine ja süsihappegaasi moodustumine (kuni 50% temperatuuril t = 30°C). Kui keha jahtub ja hingamissagedus väheneb, jääb süsihappegaas kinni ja tekib respiratoorne atsidoos. Hüpotermia ajal tekkivale atsidoosile lisandub koeisheemiast tingitud metaboolne komponent, laktaadi tootmine lihaste värisemise ajal ja laktaadi metabolismi häired maksas. Soojenemise ajal võib metaboolset atsidoosi süvendada anaeroobsete ainevahetusproduktide naasmine ringlusse, mis suurendab arütmiate riski. Sügava hüpotermia korral tekib hingamisseiskus.
Neerufunktsioon
Esimene reaktsioon neerude külma mõjule on funktsiooni suurenemine ja diureesi suurenemine. See on tingitud neerude verevoolu suurenemisest perifeerse vasokonstriktsiooni ja suhtelise tsentraalse hüpervoleemia tingimustes. Suurenenud diurees halva ilmaga (külm, niiske) on paljudele tuttav ja võib eelneda keha sisetemperatuuri langusele.
Mõõduka hüpotermia korral väheneb südame väljund, neerude verevool ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus, viimane kehatemperatuuril 27-30 ° C väheneb 50%. Raske hüpotermia põhjustab neerupuudulikkuse arengut ja neerufunktsiooni lakkamist. Umbes 40% intensiivravi vajava hüpotermiaga patsientidest on äge neerupuudulikkus.
Hüperkaleemia on atsidoosi, rakusurma marker ja seda peetakse halvaks prognostiliseks märgiks.
Diagnostika
Hüpotermia diagnoosi kinnitab lihtne kehatemperatuuri mõõtmine. Selleks, et alajahtumisest ei jääks mööda, tuleb patsiendi füüsiliste andmete hindamisel meeles pidada temperatuuri mõõtmist, täpset termomeetrit, mõõtmisi suuõõnes või väliskuulmekäigus ning termomeetri näitude korrektset arvessevõtmist. Erakorralise meditsiini osakonnas tuleb hüpotermia kahtluse korral mõõta rektaalset temperatuuri.
Hüpotermia hüpoteesi kinnitab Osborne'i laine registreerimine EKG-l (joonis 1). See EKG kõvera positiivne kõrvalekalle QRS-kompleksi ja ST-segmendi ristmikul ilmneb temperatuuril umbes 32 °C, esialgu II ja V6 juhtmetes. Kehatemperatuuri edasise langusega hakkab Osborne'i laine registreerima kõigis juhtmetes.
Abi haiglaeelses etapis
Haiglaeelses etapis viiakse hüpotermiaga patsiendi esialgne hindamine läbi samamoodi nagu teiste potentsiaalselt eluohtlike haiguste ja vigastuste puhul. Hüpotermia kahtluse korral tuleb patsient eemaldada märgadest riietest ja asetada võimaluse korral sooja, kuiva isoleerivasse materjali, näiteks magamiskotti. Soojuskadude vähendamiseks on olulisem patsiendile midagi alla panna, kui teda ülalt katta.
Kuigi kehalise aktiivsusega kaasneb suurenenud soojuse tootmine, tekitab see perifeerse vasodilatatsiooni ja sekundaarse kehatemperatuuri languse ohtu perifeeriast jahutatud vere sissevoolu tõttu (nn järeltilga nähtus). Sellega seoses peaks patsient olema võimalikult kaua puhata. Ka külmade jäsemete massaaž on vastunäidustatud perifeerse vasodilatatsiooni suurenemise võimaluse tõttu.
Kui tingimused seda võimaldavad, tuleb soojendatud lahuste intravenoosseks manustamiseks tagada veeni juurdepääs. Hingamiseks antakse võimalusel sooja ja niisutatud õhku või hapnikku.
Raske hüpotermiaga patsiente tuleb liigutada äärmiselt ettevaatlikult, kuna müokardil on kõrge valmisolek vatsakeste virvendusarütmiaks. Haiglaeelses keskkonnas võib vatsakeste virvendusarütmia raviks kasutada defibrillatsiooni, kuid kui kolm katset ebaõnnestuvad, tuleb enne korduvdefibrillatsiooni läbi viia patsiendi agressiivne soojendamine.
Ravi erakorralise meditsiini osakonnas
Hüpotermia raviks pole ühtset algoritmi. Igal juhul määratakse terapeutiline sekkumine hüpotermia raskusastme ja patsiendi seisundi järgi. Patofüsioloogiliste muutuste suurenemine koos hüpotermia astme suurenemisega nõuab aktiivsemat terapeutilist lähenemist. Hüpotermia ravis on otsustav roll patsiendi soojendamisel. Näiteks paljud hüpotermiaga seotud rütmihäired taanduvad pärast kehatemperatuuri normaliseerumist: hüpotermia ajal tekkiv bradükardia on resistentne atropiini toimele, kuid kaob soojenemisega. Koagulopaatia korrigeerimine saavutatakse ka soojendamisega, mitte aga vere hüübimissüsteemi mõjutavate tegurite määramisega.
Soojenemise efektiivsuse hindamiseks on vajalik keha sisetemperatuuri jälgimine, mis saavutatakse rektaalse või söögitoru temperatuuri pideva või korduva mõõtmisega. Jälgimine võimaldab õigeaegselt tuvastada kehatemperatuuri sekundaarset langust pärast soojenemise algust ("järellangus"). Selle nähtuse mehhanism seisneb selles, et keha perifeersete osade soojendamisel leevendub veresoonte spasm ja perifeeriast siseneb vereringesse suur hulk jahtunud verd. Seetõttu võib pärast soojendamise algust temperatuur patsiendi kehas paradoksaalselt langeda. "Afterdrop" nähtus suurendab füsioloogilisi häireid, suurendab arütmiate ja südameseiskumise riski. Temperatuuri jälgimine on näidustatud kõigile patsientidele, kelle temperatuur on langenud 32 °C-ni või alla selle.
Kõik ravimid tuleb manustada intravenoosselt, kuna keha jahutamisega kaasneb perifeerne vasospasm, mis halvendab imendumist intramuskulaarsete ja subkutaansete süstide ajal.
Kuna hüpotermiaga kaasneb hüpovoleemia ja dehüdratsioon, on näidustatud intravenoosne soolalahus, eelistatavalt 5% glükoosiga, hoolika jälgimise tingimustes (mahu ülekoormuse oht). Vältida tuleks laktaati sisaldavate infusioonilahuste manustamist, kuna hüpotermia tingimustes on selle metabolism maksas häiritud.
Katsed tõsta südame löögisagedust ja vererõhku inotroopsete ravimitega tavaliselt ebaõnnestuvad. Dobutamiini väikeste annuste manustamine võib mõnikord olla kasulik, eriti kui hüpotensioon püsib pärast vedeliku asendamist või on ebapiisav kehatemperatuuri languse ulatuses.
Hüpotermiaga seotud arütmiad ei ole antiarütmiliste ravimite toime suhtes eriti tundlikud ja kaovad tavaliselt pärast patsiendi soojendamist. Temperatuuridel alla 30°C on lidokaiin, novokaiinamiid, propranolool, verapamiil ja diltiaseem tavaliselt ebaefektiivsed.
Hüpotermia soojendamise meetodid jagunevad aktiivseteks ja passiivseteks, samuti invasiivseteks ja mitteinvasiivseteks.
Passiivset soojendamist kasutatakse kerge hüpotermia korral, kui patsient ei ole veel kaotanud lihasvärinate tõttu soojuse genereerimise võimet. Sel juhul piisab külmast eraldamisest, et patsient saaks oma termogeneesi tõttu järk-järgult soojeneda.
Aktiivse välise soojendamise korral antakse patsiendile soojust välistest allikatest. See on valikmeetod kerge kuni mõõduka hüpotermiaga patsientidele, kelle termogeneesivõime on madala temperatuuri (eriti alla 32°C), haiguse, joobeseisundi või ravimite tõttu halvenenud. Aktiivseks väljas soojendamiseks on palju võimalusi: soojuslampidega, soojendusega tekkidega, sooja vette kastmisega, aktiivsete soojendusega õhusüsteemidega. Aktiivse välise taassoojenemise peamiseks puuduseks on „järelkasu” fenomeni tekkimise oht.
Mõõduka kuni raske hüpotermia raviks kasutatakse aktiivset sisemist soojendamist. Lihtsaim ja taskukohasem sisemise soojendamise meetod on soojade lahuste intravenoosne sisseviimine ja sooja niisutatud õhu / hapniku sissehingamine. See on optimaalne ravi mõõduka hüpotermiaga stabiilsetele patsientidele. Vedelik kuumutatakse temperatuurini 44 °C ja süstitakse läbi suure luumeni läbimõõduga nõela (kateetri), kasutades minimaalse pikkusega süsteemi. Niisutatud õhku või hapnikku tuleks samuti soojendada temperatuurini 42-44°C. Hüpotermia ravis on õhu soojendamiseks spetsiaalsed süsteemid; need võimaldavad teil tõsta patsiendi kehatemperatuuri 1-2,5 ° C / h.
Aktiivseks sisemiseks soojendamiseks on välja pakutud mitmeid invasiivseid meetodeid: õõnsuste pesemine soojade lahustega (mao-, põie-, kõhukelme- ja pleuraõõnsused); vere kehaväline soojenemine; mediastiinumi loputus. Need meetodid võimaldavad teil kiiresti kehatemperatuuri tõsta, kuid invasiivsuse ja tüsistuste ohu tõttu kasutatakse neid ainult kõige raskematel juhtudel - hüpotermilise südameseiskuse, muude soojendamismeetodite reageerimise puudumise, jäsemete täieliku külmumise, rabdomüolüüs ja elektrolüütide häired.
Kehavälist vere soojendamist kasutatakse raske hüpotermiaga patsientidel, mis ei allu muudele ravimeetoditele. Kehavälise vere soojendamiseks on mitmeid meetodeid: hemodialüüs; arteriovenoosne, veno-venoosne ja kardiopulmonaalne möödaviigu. Nende meetodite peamine eelis on vere ja seega ka patsiendi kõrge soojenemise kiirus. Täiendavad eelised on seotud võimalusega varustada vereringesse hapnikuga küllastunud verd südame mehaanilise aktiivsuse puudumisel. Kehavälist soojendamist kasutatakse raske hüpotermiaga patsientidel, kellel ei ole elustamiseks vastunäidustusi ja jäsemete täielikku külmumist.
Hüpotermiast tingitud südameseiskust on raske ravida. Mitmel põhjusel (südame mehaanilise aktiivsuse pärssimine, perifeerse impulsi puudumine) ei pruugi hüpotermiaga patsiendi vereringe seiskumise fakt olla ilmne. Haiglaeelses staadiumis on raske kindlaks teha südame seiskumise mehhanismi - asüstoolia või ventrikulaarne fibrillatsioon. Tõsise hüpotermia korral on ventrikulaarne fibrillatsioon tavaliselt defibrillatsiooni suhtes äärmiselt vastupidav, viimane muutub efektiivseks alles pärast patsiendi aktiivset soojendamist. Ventrikulaarse fibrillatsiooni meditsiiniline ravi hüpotermiaga patsientidel on tavaliselt ebaefektiivne, on ainult teateid bretüliumi ennetavast efektiivsusest.
Hüpotermiast tingitud südameseiskus nõuab kardiopulmonaalset elustamist (CPR). Jahutusega kaasneb rindkere jäikus ja südame kokkusurutavuse halvenemine, mistõttu on CPR teostamine raskendatud; lisaks vajavad hüpotermiaga patsiendid tavaliselt pikaajalist elustamist. Sellegipoolest parandab CPR hüpotermia tõttu südameseiskusega patsientide ellujäämist. On registreeritud eduka elustamise ja täieliku taastumise juhtumeid patsientidel, kellel polnud CPR-i alustamise ajaks elumärke. On teatatud alajahtunud ellujäänust, kes sai CPR-i 6,5 tundi.
Järeldus
Hüpotermia teket soodustavad paljud tegurid, sealhulgas sotsiaalmajanduslikud, farmakoloogilised, keskkonnamõjud, põhihaiguste esinemine ja vananemine. Hüpotermia mõjul areneb välja suur hulk patofüsioloogilisi häireid, millest paljud on uuesti soojendamisel potentsiaalselt pöörduvad. Katsed aktiivselt normaliseerida erinevaid biokeemilisi parameetreid hüpotermia korral võivad olla sobimatud ja ohtlikud. Kuigi hüpotermia ravis on kasutatud toetavat ravi, on patsiendi soojas hoidmine ülioluline. Kerge alajahtumise korral on efektiivne passiivne väline soojendamine, mõõduka ja raske alajahtumise korral kasutatakse aktiivseid väliseid soojendamise meetodeid ning raske ja sügava alajahtumise korral on näidustatud aktiivsete sisemiste soojendamismeetodite kasutamine. Raske hüpotermiaga patsientide üsna kõrge suremus on tingitud arütmiate või sepsise tekkest. Sellest hoolimata on täielik taastumine võimalik isegi sügava hüpotermia korral. Eakate hüpotermia prognoos sõltub sageli seda põhjustanud haigustest.

Kirjandus
1Mallet M.L. Juhusliku hüpotermia patofüsioloogia // Q. J. Med. - 2002. - Vol. 95. - Lk 775-785.
2. Atkinson R.T., Turner G.B., Herity N.A. Elektrokardiograafilised kõrvalekalded eakatel naistel // Postgrad. Med. J. - 1999. - Kd. 75. - Lk 505-507.
3. Danzl D.F., Pozos R.S. Juhuslik hüpotermia // N. Ingl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - Lk 1756-1760.
4. Hanania N., Zimmerman J. Keskkonnahädaolukorrad: juhuslik hüpotermia // Crit. hoolduskliinik. - 1999. - Vol. 15(2).-lk 235-249.
5. Osborn J.J. Eksperimentaalne hüpotermia: hingamisteede ja vere pH muutused seoses südamefunktsiooniga // Am. J Physiol. - 1953. - Kd. 175. - Lk 389-398.
6. Anguera I., Valls V. Hiiglaslikud J-lained hüpotermias // Tsirkulatsioon. - 2000. - Vol. 101. - Lk 1627.
7. Mieghem V., Sabbe M., Knockaert D. EKG kliiniline väärtus mittekardiaalsetes tingimustes // Rind. - 2004. - V. 125. - Lk 1561-1576.
8. Rohrer M.J., Natale A.M. Hüpotermia mõju hüübimiskaskaadile // Crit Care Med. - 1992. - Vol. 20. - Lk 1402-1405.
9. Maclean D. Juhusliku hüpotermia hädaolukordade juhtimine: ülevaade // J. R. Soc. Med. - 1986. - Vol. 79. - Lk 528-531.

Terapeutilist hüpotermiat saab läbi viia invasiivsete ja mitteinvasiivsete meetoditega ning see jaguneb üldiseks ja kohalikuks.

Invasiivsed meetodid hõlmavad jahutatud soolalahuse infusiooni keskveeni. Selle tehnika eeliseks on hüpotermia kontrollitavus, mis võimaldab saavutada temperatuuri väärtuse ~ 1°C piires sihtmärgist, reguleerida jahutus- ja soojenemiskiirust. Selle meetodi peamine negatiivne külg on hüpotermia süsteemne olemus, mis tagab ülaltoodud kõrvaltoimete tekke suure tõenäosuse. Samuti on võimalik verejooks, tromboos, nakkuslikud tüsistused, mis on eriti ohtlikud hüpotermia tingimustes.

Mitteinvasiivsed tehnikad hõlmavad patsiendi keha jahutamist väliskatete kaudu. Üks võimalus on soojusülekande tekk, millel on mitu jahutus- ja soojendamiskiirust, et saavutada kontrollitud kogu keha hüpotermia. Eraldi rühma esindavad kohaliku pinna jahutamise meetodid, millest üks on kraniotserebraalne hüpotermia.

Kraniotserebraalne hüpotermia.

Kraniotserebraalne hüpotermia (CCH) on aju jahutamine pea väliskesta kaudu, et suurendada selle vastupanuvõimet hapnikunälja vastu.

Selleks kasutati erinevaid vahendeid: jääga täidetud kummist või plastikust põied, jahutussegud (lumi soolaga, jää soolaga), topeltseintega kummikiivrid, mille vahel ringleb jahtunud vedelik ning sidekatted, madala tsirkulatsiooniga õhuhüpotermid. jahutatud õhk. Kõik need seadmed on aga ebatäiuslikud ega anna soovitud tulemust. 1964. aastal loodi meie riigis seade “Kholod-2F” (OA Smirnov) ja nüüd toodetakse seda tööstuses masstootmises, mis põhineb algsel peajahutusmeetodil ja seejärel õhuga “Fluido-Kranioterm”. jahutamine . Neid seadmeid kasutaval CCG-l on üldise jahutamise ees mitmeid eeliseid, kuna ennekõike langeb aju, eelkõige ajukoore ehk hapnikunälja suhtes kõige tundlikuma struktuuri temperatuur.

Kui koljuvõlviga külgnevate aju ülemiste kihtide temperatuur on 26–22 ° C, jääb söögitoru või pärasoole temperatuur 32–30 ° C juurde, st piiridesse, mis ei mõjuta oluliselt südame aktiivsust. Seadmed "Holod-2F" ja "Fluido-Kranioterm" võimaldavad teil operatsiooni ajal kiiresti jahutamist alustada, ilma seda katkestamata ja kirurgi tööd segamata; rakendada elustamise eesmärgil hüpotermiat operatsioonijärgsel perioodil; jahutusprotsessi ajal automaatselt säilitada jahutusvedeliku ja patsiendi keha temperatuuri; soojendage patsienti kontrollib samaaegselt patsiendi keha temperatuuri neljas punktis ja jahutusvedeliku temperatuuri.

Ilmselgelt on ajukudede temperatuuri ühtlast langust võimalik saavutada ainult üldise hüpotermiaga. Soojuse eemaldamine pea pinnalt viib pindmiste kudede, kolju luude jahtumiseni ja alles pärast seda - aju pinnapiirkondade temperatuuri languseni. Samal ajal püsivad tsentraalsed soojuse sissevoolud üsna võimsad, mis moodustab aju väljendunud temperatuuri heterogeensuse, mille rolli patoloogias pole uuritud. Kuid nende kõrvalmõjude tõttu on üldise hüpotermia temperatuur ja ajaraamid rangelt piiratud, mis vähendab selle tehnika neuroprotektiivset toimet.

CCG-d kasutatakse:

• operatsioonide ajal, millega kaasneb südame lühiajaline seiskumine vereringest, näiteks sekundaarse kodade vaheseina defekti õmblemine, kopsuarteri stenoosi klapiplastika, aordi stenoosi ja mõnel juhul Falloti triaadi klapiplastika;
• Kui kirurgilise sekkumise enda olemuse tõttu on oht tõsise hüpoksia tekkeks, näiteks arteritevaheliste anastomooside kehtestamine "sinistele" patsientidele, aordi koarktatsiooni kõrvaldamine või brahiotsefaalsete harude rekonstrueerivad operatsioonid. aordikaar;
• erakorralises neurokirurgias. CCG on eriti efektiivne raske traumaatilise ajukahjustusega patsientidel, millega kaasneb tõsine ajuturse ning südame- ja hingamishäired. Välise kuulmekäigu temperatuuri langusega 31–30 ° C ja rektaalse temperatuuri hoidmisega vahemikus 34–35 ° C paraneb oluliselt südame aktiivsus ja hingamine, mis on seletatav ajuturse vähenemisega. , hüpoksia ja sekundaarsed muutused;
• patsientide elustamise ajal (terapeutiline hüpotermia). Kliinilise surma korral esinev CCH võib olla elustamise tulemustes määrav, kuna see hoiab ära või vähendab ajuturset.

CCH üldanesteesia ei erine üldisest hüpotermiast. Jahutamine algab pärast anesteesiat ja intubatsiooni. Patsiendi pea asetatakse aparaadi kiivrisse, mis on varustatud arvukate aukudega külma vee või õhu joa jaoks. Jahutusvedeliku (vesi, õhk) optimaalseks temperatuuriks tuleks pidada 2°C. Madalamad temperatuurid on ohtlikud naha külmumise tõttu. Patsiendi kehatemperatuuri mõõdetakse mitmes punktis (kuulmekäigu sees kuulmekile tasemel, ninaneelus, söögitorus ja pärasooles). Temperatuur kuulmekäigu sees trummikile tasemel vastab ajukoore temperatuurile 25 mm sügavusel sisemisest koljuvõlvist, kehatemperatuuri hinnatakse pärasooles oleva temperatuuri järgi. Aju jahutamise kiirus aparaatide abil on vahemikus 7–8,3 ° C / min ja keha - 4,3–4,5 ° C / min. Jahutamist jätkatakse seni, kuni temperatuur pärasooles ei ole madalam kui 33–32 °C, söögitorus 32–31 °C.

CCG põhjustab vererõhu järkjärgulist langust ja südame löögisageduse langust. Muutused EKG-s sõltuvad kirurgilise sekkumise iseloomust ja südame vereringest väljalülitamise kestusest. Aju bioelektrilise aktiivsuse uuringud ei näita väliskuulmekäigus selle meetodi jahutamisel temperatuurini 25 ° C olulisi muutusi. Jahtumisel toimub vere puhveraluste ja pCO2 vähenemine, valgu ja selle fraktsiooni hulga vähenemine, fibrinogeeni vähenemine ja fibrinolüütilise aktiivsuse suurenemine. Need muutused on aga pöörduvad ja normaliseeruvad, kui patsient soojeneb algtemperatuurini.

Patsienti soojendatakse elektriliste soojenduspatjadega, mis asetatakse operatsioonilauale patsiendi selja alla. Peale operatsiooni lõppu jätkatakse soojendamist polüetüleenkeebi abil, mille alla puhutakse termostaadi abil sooja õhku.