Reaktiivse pleuriidi ilmnemisel täheldatakse löökpillide ajal neljaastmelist heli - kopsutoon, eksudaadi tuhmus, gaaside trummikile, mäda ja maksa tuhm toon (L.D. Bogalkov).

Röntgenimeetodid PDA diagnoosimiseks

Röntgendiagnostika aluseks PDA-s on diafragma seisundi analüüs; gaaside valgustumine, mäda tumenemine. PDA põhjustatud muutused kopsudes, südames, maksas on selle kaudsed tunnused.

Esimene uuring (fluoroskoopia või radiograafia) paljastab PDA-le iseloomulikud muutused: kas tumenemine diafragma joonest kõrgemal (nagu maksa varju eend) gaasivaba PDA-ga või valgustumise fookus madalama horisontaaljoonega. eraldatud kopsust diafragma kaarega. Mõnikord on võimalik märkida diafragma kupli kõrgemat seisu ja selle liikuvuse vähenemist.

PDA-le on iseloomulik diafragma kupli täielik liikumatus patsiendi vertikaalasendis ja liikumatus või minimaalne passiivne liikuvus horisontaalasendis.

PDA-ga määratakse kõrgel seisva diafragma poolt tõstetud kopsu alumiste osade õhulisuse vähenemine. Sellisel juhul täheldatakse sageli vedeliku - reaktiivse efusiooni - kogunemist pleura siinusesse. Röntgenuuring aitab tuvastada muutusi naaberorganites: südame pikitelje nihkumist, mao deformatsiooni, jämesoole põrnanurga nihkumist allapoole.

Röntgeni meetod ei tuvasta aga alati pihuarvutit. See juhtub kas seetõttu, et pihuarvuti pole "küpsenud" ja pole kuju võtnud või siis uuringu käigus saadud pilti hinnatakse valesti.

PDA-s diafragma turse ja infiltratsiooni tõttu pakseneb see 8-17 cm Diafragma kupli kontuurid muutuvad häguseks ja uduseks.

PDA kõige iseloomulikum radioloogiline märk on muutused diafragma koore piirkonnas. V. I. Sobolev (1952) leidis, et pihuarvutiga muutuvad diafragma jalad selgemini nähtavaks. See sümptom ilmneb PDA-s väga varakult, seega on see varajaseks diagnoosimiseks väärtuslik.

Gaasi olemasolu tõttu PD õõnesorganites võib osutuda vajalikuks PDA diferentsiaaldiagnostika gaasiga normaalsest pildist. Vasakpoolse PDA diagnoosimine on maos ja käärsooles leiduvate gaaside tõttu keeruline. Ebaselgetel juhtudel aitab fluoroskoopia suu kaudu võetava baariumisuspensiooniga.

Vabas BP-s olev õhk määratakse röntgenpildil maksa kohal sadulakujulise riba kujul ja selle all pole vedeliku taset, nagu PDA alumises osas. Kopsuabstsessis ja tuberkuloosiõõnes leiduv gaas sarnaneb pihuarvutigaasiga, ainsaks erinevuseks on see, et need asuvad diafragma kohal.

PDA diagnoosimisel on suur tähtsus korduvatel röntgenuuringutel. Patsiendid, kellel on postoperatiivsel perioodil algava tüsistuse tunnused, isegi kui need on kerged, tuleb läbi viia röntgenuuringule. Eriti väärtuslikud on seeriapildid, millel ei tuvastata ainult pihuarvutit, määratakse selle kuju ja lokalisatsioon, vaid on näha ka protsessi dünaamika, muutused abstsessi suuruses. Kordusuuringud on olulised pärast pleuraefusiooni evakueerimist, mis sageli varjab PDA-d. Röntgeni meetodit saab kasutada abstsessi õõnsuse kontrollimiseks. PDA on anatoomiliste omaduste tõttu sageli halvasti tühjendatud isegi kanalisatsiooni kaudu. Fluoroskoopia võimaldab teil kindlaks teha patsiendi taastumise hilinemise põhjused, kui neid on.

Viimastel aastatel on kliinilises praktikas kasutusele võetud kompuutertomograafia (CT). PDA diagnoosimiseks on see meetod väga hea. Selle eraldusvõime on 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). CT-ga on vaja eristada vedelikku kõhu- ja pleuraõõnes, kuna diafragma ei ole sageli aksiaalsetel tomogrammidel visualiseeritud - selle optiline tihedus on võrdne maksa ja põrna tihedusega. Selleks korrake pilte maos või tervel küljel - toimub elundite nihkumine ja vedeliku liikumine. Vedelik pleuraõõnes paikneb posterolateraalselt, kõhuõõnes - ees ja mediaalselt, mis vastab BP ja pleura siinuste anatoomiale. CT võib välistada ka pihuarvuti, kui pilt pole täiesti selge. Materjalis E.A. Bazhanov (“Arvutitomograafia subdiafragmaalsete abstsesside diagnoosimisel // Kirurgia, -1991-nr 3, lk 47-49) 22-st vaadeldud 49 patsiendist eemaldati pärast CT-d PDA diagnoos, ülejäänud 27-l kinnitati ja avastati operatsiooni käigus.

Muud instrumentaalsed meetodid PDA diagnoosimiseks

Käsitleme lühidalt teisi, välja arvatud radioloogilised, PDA diagnoosimise meetodeid.

Kõige olulisem, viimasel ajal laialdasemalt kasutatav meetod on ultraheli (sonograafia, ultraheli). Selle eraldusvõime PDA suhtes on väga kõrge ja läheneb 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Väikesed vasakpoolsed pihuarvutid on mõnevõrra halvemad, eriti need, mida ümbritsevad kõhuõõne adhesioonid. Meetodi väärtus on selle kahjutus, mitteinvasiivsus, mädaõõne operatsioonijärgse seisundi dünaamilise jälgimise ja kontrollimise võimalus. Ultraheli kontrolli all on võimalik teostada abstsesside punktsioonidrenaaži (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Märgitakse vedelkristalltermograafia efektiivsust (Smirnov V.E., 1990), kuid vaatluste arv on siin väike.

Laparotoomiat kasutatakse PDA diagnostilise otsingu viimase etapina (eesmärgiga lisaks võimalusel abstsess läbi manipulaatorite tühjendada). Kuid mitte kõik ei tunnista PDA ravi "suletud" meetodit (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Laparotoomia võimalused on piiratud ka väljendunud liimimisprotsessiga kõhuõõnes.

B.D.Savchuk (Malinovski N.N., Savchuk B.D., 1986) märgib Ga 67 ja Zn 111 abil teostatava isotoopskaneerimise efektiivsust. Need isotoobid on leukotsüütide suhtes troopilised; see meetod põhineb sellel. Patsiendilt saadud leukotsüüte inkubeeritakse isotoobiga ja saadetakse seejärel tagasi. Leukotsüüdid tormavad mädasele fookusele ja seal on suurenenud "sära". Meetod on rakendatav mitte ainult PDA, vaid ka teiste kõhuõõne abstsesside diagnoosimisel.

PDA laboratoorne diagnostika

Need uuringud võtavad PDA diagnoosimisel ja kontrollimisel tohutu koha. PDA analüüsides konkreetseid muudatusi ei ole. Vereanalüüsides on üldistele mädasetele protsessidele iseloomulikud muutused (aneemia, leukotsütoos koos nihkega vasakule, erütrotsüütide kiirenenud settimine, düsproteineemia, C-reaktiivse valgu ilmnemine jne). Lisaks on oluline, et need muutused püsiksid ka antibiootikumravi ajal. Teavet PDA tekke kohta saab punktide uurimisest (türosiini, hematoidiini, sapipigmentide tuvastamine).

Diferentsiaaldiagnostika peamised seisukohad

PDA diagnoosimise protsessis muutub vajalikuks selle eristamine teistest haigustest.

Peamine erinevus pihuarvutite vahel on haiguse fookuse sügav asukoht, diafragma kuplikujuline kuju, selle kõrge seis, liigutuste piiratus, samuti tümpaniidi või tuhmuse ilmnemine diafragma all.

PDA-ga patsiendil tõmbab löökpillide ajal tähelepanu igavuse ilmnemine tema jaoks ebatavalistes kohtades. See tuvastatakse maksa normaalsetest piiridest kõrgemal, ulatudes mõnikord II-III ribi ees ja abaluu keskpaigani taga. Sellist pilti võib täheldada eksudatiivse pleuriidi korral.

Palju keerulisem diferentsiaaldiagnostika basaalpleuriidi korral. Selle eristavad tunnused on protsessi asukoht rinnaõõnes, valu järsk suurenemine diafragma mis tahes liikumise korral, pinnapealne ja sagedane hingamine. Nende haiguste diferentsiaaldiagnostika on aga keeruline (vt tabel 1).

Tabel 1

PDA ja efusioonpleuriidi diferentsiaaldiagnostika tunnused

Kopsu gangreeni korral esineb ulatuslik kopsukoe infiltratsioon, mis põhjustab löökpillide heli tuhmumist, mis võib sarnaneda gaasivaba pihuarvuti pildiga. Raske üldine seisund, kõrge kehatemperatuur; väljendunud kopsunähtused ja tuhm röga võimaldavad õigesti diagnoosida kopsu gangreeni.

Kopsuabstsesside korral on patsientidel erinevalt PDA-st pikaajaline korduv palavik, löökpillide heli tuim, vilistava hingamise puudumisel hingamine nõrgeneb, kopsuõõnsuse sümptomid koos gaaside ja mädaga. Pärast abstsessi avamist eritub bronhi pikka aega mädane röga. Nendel juhtudel hõlbustavad diferentsiaaldiagnostikat ehhograafia ja radiograafia.

Subdiafragmaatiline abstsess

Subdiafragmaatiline abstsess(lat. abstsess subdiaphragmaticus; sünonüümid: subfreeniline abstsess, infradiafragmaatiline abstsess) - mäda kogunemine diafragma alla (subfreenilises ruumis).

Kõige sagedamini esineb kõhuorganite ägedate põletikuliste haiguste tüsistusena, eriti: äge pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, õõnsa organi perforatsioon, peritoniit.

Kliiniline pilt

Subdiafragmaatilisi abstsesse iseloomustab polümorfne kliiniline pilt. See sõltub:

• abstsessi lokaliseerimine,
• selle suurus,
• gaasi olemasolu abstsessi õõnes,
• haiguse sümptomid, mille vastu tekkis subfreeniline abstsess,
• antibiootikumide kasutamine (mille vastu paljud sümptomid sageli kaovad ja kulg on ebatüüpiline).

Subdiafragmaatilise abstsessi intraperitoneaalset asukohta täheldatakse 90-95% juhtudest. W. Wolfi (1975) andmetel paiknesid abstsessid 70,1% juhtudest subdiafragmaatilise ruumi intraperitoneaalse osa paremas osas, 26,5% -l vasakpoolses osas ja 3,4% juhtudest täheldati kahepoolset lokaliseerumist. .

Valitsevad ägeda või alaägeda mädase-septilise protsessi sümptomid; eelkõige on võimalik kõrge palavik koos külmavärinatega, valu vastav lokaliseerimine. Vastaval küljel on võimalik tuvastada sümpaatiline efusioon pleuraõõnes.

Diagnostika

Lisaks põletikule iseloomulikule kliinilisele pildile ja laboratoorsete näitajate muutustele on pildiuuringutel diagnostiline väärtus. Kõige informatiivsem meetod on diafragma piirkonna kompuutertomograafia, kuna see meetod võimaldab teil selgelt määrata abstsessi asukoha anatoomilised tunnused ja valida õige juurdepääsu. Ultraheliuuringul selgub vedeliku sisaldus abstsessiõõnes. Röntgenuuring näitab diafragma liikuvuse piiramist vastaval küljel, efusiooni vastavas pleura siinuses.

Ravi

Konservatiivne ravi (antibiootikumide määramine, võõrutusravi, abstsessi põhjustanud haiguse ravi) viiakse läbi kas diagnoosi kahtluse korral või operatsioonieelse ettevalmistusena. Pärast enesekindlat diagnoosimist tuleb subdiafragmaatiline abstsess avada ja tühjendada. Juurdepääsu, mis avab abstsessi, määrab suuresti selle lokaliseerimine ja kaasnevate komplikatsioonide olemasolu.

Ekstreemsed juurdepääsud

Võimaluse korral on ekstraseroosne (st ekstrapleuraalne ja ekstraperitoneaalne juurdepääs) parim valik. Paljude autorite (avaldatud teostes aastatel 1938–1955) andmetel oli suremus ekstraseraalse juurdepääsuga vahemikus 11–20,8% ja transseroosse (st transpleuraalse või transperitoneaalse) suremus 25–35,8%.

Eesmine ekstraseroosne subkostaalne lähenemine

Eesmise ekstraperitoneaalse subkostaalse lähenemise pakkus välja P. Clairmont ja seda kasutatakse eesmise ülemise parempoolse subdiafragmaatilise abstsessi avamiseks. Selle juurdepääsuga tehakse sisselõige vahetult rannikukaare alla sellega paralleelselt, alustades kõhusirglihase külgmisest piirist kuni laiuseni, mis võimaldab käe sisestamist. Kuded tükeldatakse kihtidena parietaalsele kõhukelmele, misjärel kooritakse see abstsessi otsimisel diafragma sisepinnalt nüri maha. Abstsessi iseloomustab tihe sein; pärast avastamist see avatakse ja tühjendatakse.

Transpleuraalsed juurdepääsud

Transperitoneaalsed juurdepääsud

Perkutaanne punktsioonidrenaaž visualiseerimismeetodite kontrolli all

Märkmed

Wikimedia sihtasutus. 2010 .

Vaadake, mis on "subdiafragmaatiline abstsess" teistes sõnaraamatutes:

Mäda kogunemine, sageli gaasiga, rindkere obstruktsiooni all (vt torakoabdominaalne obstruktsioon) (diafragma); kõhuõõne organite ägedate põletikuliste haiguste (pimesoolepõletik, koletsüstiit, perforeeritud maohaavand või ... ...

ICD 9 682.9 ... Vikipeedia

Või abstsess, fokaalne mädapõletik, mida iseloomustab mädaga täidetud õõnsuse teke, mis koosneb peamiselt valgetest verelibledest (leukotsüütidest), vereseerumist ja hävinud koe jäänustest. Siiski on vähem ... ... Collier Encyclopedia

MAKSAABTSESS, BAKTER- kallis. Maksa bakteriaalne abstsess on maksa mädanik, mis tekib selle mädapõletiku tagajärjel. Etioloogia ja patogenees Alati sekundaarne haigus Kasvav sapiteede infektsioon mädane sapipõletik sapikivitõbi Ekstrahepaatiline vähk ... ... Haiguste käsiraamat

KOPSUABTSESS- kallis. Kopsu abstsess on abstsess, mis asub kopsu parenhüümis. Jagatud ägedaks ja krooniliseks (kestvus üle 2 kuu). Lokaliseerimine: sagedamini ülemise sagara tagumine segment (S2), alumise sagara ülemine segment (S6). Etioloogia Kontakt ... ... Haiguste käsiraamat

INTERINESTINAALNE ABSTSESS- kallis. Intestinaalne abstsess Kõhuõõne abstsess, mis paikneb soolestiku silmuste, soolestiku, kõhuseina ja omentumi vahel. Üsna sageli on soolestiku abstsess kombineeritud vaagnapiirkonna abstsessiga. Kliiniline pilt Tuim valu kõhus, udune ...... Haiguste käsiraamat

ABSTSESS SUBDIAFRAGMILINE- kallis. Pooldiafragmaatiline abstsess on abstsess, mis paikneb kõhuõõnes diafragma all (tavaliselt paremal) ja tekib ägedate põletikuliste haiguste, vigastuste või kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste tüsistusena. Riskitegurid… Haiguste käsiraamat

- (ladina abstsessi abstsess) piiras kudede mädapõletikku koos nende sulamise ja mädase õõnsuse tekkega. See võib areneda nahaaluskoes, lihastes, luudes jne, aga ka elundites (maks, kopsud, põrn, aju jne) või ... ... Suur Nõukogude entsüklopeedia

- (a. subdiaphragmaticus) A .. lokaliseeritud kõhuõõne subdiafragmaatilises ruumis; on reeglina kõhuorganite mädaste põletikuliste protsesside tüsistus ... Suur meditsiiniline sõnaraamat

Mäda kogunemine diafragma all olevasse ruumi, enamasti paremal pool maksa ja diafragma vahel. Subfreenilise abstsessi põhjuseks võib olla operatsioonijärgne infektsioon (eriti pärast mao või soolte operatsiooni) ... meditsiinilised terminid

- lokaalne abstsess, mis on moodustunud diafragma kupli ja kõhuõõne ülemise korruse külgnevate organite (maks, magu ja põrn) vahele. Subdiafragmaatiline abstsess avaldub hüpertermia, nõrkuse, intensiivse valu epigastriumis ja hüpohondriumis, õhupuudus, köha. Diagnostilise tähtsusega on patsiendi läbivaatus, fluoroskoopia, ultraheli, CT ja üldvereanalüüsi andmed. Subfreenilise abstsessi täielikuks ravimiseks tehakse abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž, määratakse antibiootikumravi.

Subdiafragmaatiline abstsess on suhteliselt haruldane, kuid väga tõsine kõhuõõne mäda-põletikuliste protsesside tüsistus. Subdiafragmaatiline abstsess paikneb peamiselt intraperitoneaalselt (kõhukelme diafragma lehe ja külgnevate elundite vahel), harva - retroperitoneaalses ruumis (diafragma ja diafragma kõhukelme vahel). Sõltuvalt abstsessi asukohast jagunevad subdiafragmaatilised abstsessid parempoolseteks, vasakpoolseteks ja mediaanseteks. Kõige sagedamini on parempoolsed subdiafragmaatilised abstsessid, millel on eesmine ülemine lokaliseerimine.

Subdiafragmaatilise abstsessi kuju võib olla erinev: sagedamini - ümar, kui diafragmaga külgnevad elundid kokku suruvad - lame. Subdiafragmaatilise abstsessi sisu esindab mäda, mõnikord koos gaasiseguga, harvem - sapikivid, liiv, väljaheited.

Subdiafragmaatilise abstsessiga kaasneb sageli pleuraefusiooni teke, millel on ühel või teisel määral märkimisväärne suurus, see avaldab survet ja häirib diafragma ja naaberorganite funktsioone. Subdiafragmaatiline abstsess tekib tavaliselt 30-50-aastastel patsientidel, meestel aga 3 korda sagedamini kui naistel.

Subdiafragmaatilise abstsessi põhjused

Subdiafragmaatilise abstsessi tekkes on põhiroll aeroobsel (stafülokokk, streptokokk, E. coli) ja anaeroobsel mitteklostriidilisel mikroflooral. Enamiku subdiafragmaatilise abstsessi juhtude põhjuseks on operatsioonijärgne peritoniit (lokaalne või difuusne), mis tekkis pärast gastrektoomiat, mao resektsiooni, perforeeritud maohaavandi õmblust, splenektoomiat, kõhunäärme resektsiooni. Subdiafragmaatilise abstsessi teket soodustavad ulatuslikud kirurgilised kudede traumad, subdiafragmaatilise ruumi organite anatoomiliste ühenduste katkemine, anastomootiline rike, verejooks ja immunosupressioon.

Subdiafragmaatilised abstsessid võivad tekkida rindkere-abdominaalsete vigastuste tagajärjel: lahtised (relva-, torke- või lõikehaavad) ja kinnised (verevalumid, kompressioon). Hematoomid, lekkinud vere ja sapi kogunemine, mis tekkis pärast selliseid vigastusi, mädanevad, kapselduvad ja põhjustavad subdiafragmaatilise abstsessi väljakujunemist.

Subdiafragmaatilise abstsessi teket põhjustavate haiguste hulgas on juhtiv roll kõhuorganite põletikulistel protsessidel (maksa, põrna abstsessid, äge koletsüstiit ja kolangiit, pankrease nekroos). Harvemini komplitseerib subfreeniline abstsess destruktiivse pimesoolepõletiku, salpingooforiidi, mädase paranefriidi, prostatiidi, mädaneva ehhinokoki tsüsti, retroperitoneaalse flegmooni kulgu. Subdiafragmaatilise abstsessi areng on võimalik kopsude ja pleura mädaste protsesside (pleura empüeem, kopsuabstsess), alumiste ribide ja selgroolülide osteomüeliidi korral.

Mädase infektsiooni levikut kõhuõõne koldetest subdiafragmaatilisse ruumi soodustab diafragma kupli all olev alarõhk, mis tekitab imemisefekti, soolemotoorikat ja ka lümfivoolu.

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid

Subdiafragmaatilise abstsessi algstaadiumis võib täheldada üldisi sümptomeid: nõrkus, higistamine, külmavärinad, taanduv või vahelduv palavik, mis on iseloomulikud ka teistele abstsessidele (interintestinaalne, apendikulaarne, Douglase ruumimädanik jne).

Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab raskus- ja valutunne hüpohondriumis ja rindkere alumises osas kahjustatud poolel. Valu võib olla erineva intensiivsusega – mõõdukast ägedani, suureneda aktiivse liikumise, sügava hingamise ja köhimise korral, kiirguda õlale, abaluule ja rangluusse. Samuti on luksumine, õhupuudus, valulik kuiv köha. Hingamine on kiire ja pinnapealne, abstsessi poolne rindkere jääb hingamisel maha. Subdiafragmaatilise abstsessiga patsient on sunnitud võtma poolistuvas asendis.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimine

Subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamine hõlbustatakse pärast selle täielikku küpsemist. Diagnoosimisel kasutatakse patsiendi anamneesi ja läbivaatuse andmeid, röntgeni, ultraheli, laboratoorsete uuringute ja CT tulemusi.

Ülakõhu palpatsioon subdiafragmaatilise abstsessiga näitab kõhuseina valulikkust ja lihaspinget epigastimaalses piirkonnas või hüpohondrias. Ilmneb roietevaheliste ruumide sujuvus ja laienemine, subkostaalse piirkonna väljaulatuvus koos parempoolse abstsessiga - maksa suurenemine.

Kui subdiafragmaatiline abstsess ei sisalda gaase, ilmneb rindkere löökpillides tuhmus maksapiiri kohal, kopsu alaserva liikuvus väheneb või puudub. Gaasi kogunemisel subdiafragmaatilise abstsessi õõnsusse ilmnevad erineva tooniga alad ("löökpillide vikerkaar"). Auskultatsioon näitab hingamise muutust (nõrgenenud vesikulaarsest bronhiaalseks) ja hingamishelide järsku kadumist abstsessi piiril.

Laboratoorses vereanalüüsis ilmnevad muutused, mis on iseloomulikud mis tahes mädasetele protsessidele: aneemia, neutrofiilne leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR suurenemine, C-reaktiivse valgu olemasolu ja düsproteineemia.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimisel on peamine väärtus radiograafia ja rindkere röntgenograafia. Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab diafragma koore piirkonna muutus, diafragma kupli kõrgem seis kahjustatud poolel ja selle liikuvuse piiramine (minimaalsest passiivsest liikuvusest täieliku liikumatuseni). Mäda kuhjumist gaasivabade subdiafragmaatiliste abstsessidega nähakse tumenemisena diafragma joonest kõrgemal, gaasi olemasolu vaadeldakse valgustusribana, mille horisontaaltase on madalam abstsessi ja diafragma vahel. Määratakse efusioon pleuraõõnes (reaktiivne pleuriit), kopsu alumiste osade õhulisuse vähenemine.

MSCT ja kõhuõõne ultraheliuuringud võivad kinnitada vedeliku, mäda ja gaasi olemasolu kõhu- või pleuraõõnes, muutusi külgnevate siseorganite asendis ja seisundis (näiteks mao deformatsioon, kõhuõõne pikitelje nihkumine). süda jne). Abstsessi diagnostiline punktsioon on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Subdiafragmaatiline abstsess eristub maohaavandist, peptiline haavand 12p. sooled, mädane pimesoolepõletik, maksa- ja sapiteede haigused, maksa mädane ehhinokokk.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi

Peamine subdiafragmaatilise abstsessi ravimeetod operatiivses gastroenteroloogias on abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž.

Subdiafragmaatilise abstsessi operatsioon viiakse läbi transtorakaalse või transabdominaalse juurdepääsuga, mis võimaldab tagada piisavad tingimused äravooluks. Peamist sisselõiget täiendatakse mõnikord vastuavamisega. Subdiafragmaatiline abstsess tühjendatakse aeglaselt ja uuritakse selle õõnsust. Subdiafragmaatilise abstsessi kiireks puhastamiseks kasutatakse sund-aspiratsiooni drenaaži meetodit kahe luumeniga silikoondreenidega.

Subdiafragmaatilise abstsessi kompleksravi hõlmab antibakteriaalset, detoksikatsiooni, sümptomaatilist ja taastavat ravi.

Subfreenilise abstsessi prognoos ja ennetamine

Subdiafragmaatilise abstsessi prognoos on väga tõsine: abstsess võib murduda kõhu- ja pleuraõõnde, perikardisse, avaneda väljapoole, komplitseerida sepsisega. Ilma õigeaegse operatsioonita põhjustavad tüsistused 90% juhtudest patsiendi surma.

Subfreenilise abstsessi teket saab vältida kõhuõõne põletikulise patoloogia õigeaegse äratundmise ja raviga, intraoperatiivsete vigastuste välistamisega, kõhuõõne põhjaliku kanalisatsiooniga destruktiivsete protsesside, kõhukelmepõletiku, hemoperitoneumi jms korral.

Peterburi Meditsiiniakadeemia kraadiõppes

Transfusioloogia ja hematoloogia osakond

Subdiafragmaatiline abstsess

(etioloogia, kliinik, diagnoos, ravi)

Peterburi

Kasutatud lühendite loetelu

PD - subfreeniline

PDA - subdiafragmaatiline abstsess

PDP - subdiafragmaatiline ruum

CT - kompuutertomograafia

Ultraheli - ultraheli

Subdiafragmaatiline abstsess (SDA) on endiselt haigus, mille päritolu ei ole piisavalt selge, raskesti diagnoositav, raskesti ennetatav ja ravitav. Selle võrdlev haruldus ei võimalda praktiseerijal PDA-ga patsientidega töötamisel märkimisväärset materjali koguda.

See kokkuvõte põhineb Nõukogude ja Venemaa meditsiiniajakirjanduses viimase 15 aasta jooksul avaldatud artiklite materjalidel ning selle eesmärk on võtta kokku (sageli vastuolulised) andmed PDA etioloogia, kliiniku, diagnoosi ja ravi kohta.

Ajalooline teave

Varajane teave PDA kohta räägib sellest ainult kui patoloogilisest leiust. Lahkamisel leitud pihuarvuteid kirjeldasid omal ajal Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

1845. aastal kirjeldas Barlax esmakordselt PDA kliinilist pilti naisel. Ta kurtis valu küljes, mis tekkis ootamatult. Läbivaatuse käigus avastati tümpaniit, vasaku abaluu nurga all metallilise varjundiga amfoorne hingamine, seal oli kuulda ka pritsimist, mis viitas vedeliku kogunemisele, mis oli tümpaniidi piirkonna all olev tuimustsoon. Nende andmete analüüs võimaldas autoril esimest korda oma elus PDA täpset diagnoosi panna.

Lõik kinnitas abstsessi allika olemasolu - kaks perforeeritud maohaavandit.

Seejärel ilmus mitmeid pihuarvutiteemalisi töid, milles esimest korda olid diagnostilised probleemid silmapaistval kohal.

Leyden (1870) ja Senator (1884) kirjeldasid selgeid PDA märke. Jaffe (1881) pakkus välja termini "subfreeniline abstsess". Gerlach (1891) kehtestas abstsessi anatoomilised piirid. Novack (1891) kirjeldas oma patoloogilist pilti. Schehrlen (1889) pakkus esimesena välja PDA kirurgilise ravi.

Samal perioodil ilmusid selleteemalised kodumaised teosed (Moritz E., 1882; S. A. Trivus, 1893; V. P. Obraztsov, 1888; L. P. Bogolepov, 1890). 1895. aastal tegi A. A. Gromov ettepaneku teha transpleuraalne juurdepääs pihuarvutile ja N. V. Pariysky tegi abstsessi ekstrapleuraalse avamise.

19. sajandi lõpuks on teoseid, mis käsitlevad röntgenikiirguse kasutamist PDA diagnoosimisel. Sel eesmärgil kasutas neid esmakordselt 1899. aastal Beclere ja 1908. aastal Venemaal J. M. Rosenblat.

Hiljem avaldati mitmeid olulisi teoreetilisi topograafilisi ja anatoomilisi töid, mis põhjendasid PDA ravi kirurgilisi meetmeid (V. N. Novikov, 1909; A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A. V. Melnikov, 1920).

1950. ja 1960. aastatel kasvas huvi selle probleemi vastu NSV Liidus märkimisväärselt. 1958. aastal lülitati pihuarvuti küsimus ülevenemaalise kirurgide kongressi programmi.

Antibiootikumravi arendamisega hakati välja töötama mitte ainult kirurgilist, vaid ka konservatiivset ja kompleksset PDA ravi. Just sel ajal töötati välja PDA kompleksravi põhimõtted, mis pole tänaseni muutunud (vaid on vaid täienenud ja kohandatud). Selle probleemi kohta avaldati 2 monograafiat (Apovat B.L. ja Zhielina M.M. “Subfreeniline abstsess”, M., 1956 ja Belogorodsky V.M. “Subfreeniline abstsess”, L., “Meditsiin”, 1964).

Ajavahemikul 70-90 aastat NSV Liidus ja Venemaal püsis huvi selle probleemi vastu stabiilsena. Paljudes nende aastate artiklites ei pandud rõhku mitte PDA ravile, vaid nende diagnoosimisele kaasaegsete meetodite abil (sonograafia, CT). Need meetodid on oluliselt hõlbustanud PDA diagnoosimist, isegi väikeste ja sügavalt juurdunud. Samal ajal jäävad lahendamata paljud PDA ennetamise ja võimalikult varajase avastamise (ja sellest tulenevalt ka ravi) küsimused.

Paljude aastate jooksul oli PDA sagedus suhteliselt väike - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Kuid viimastel aastatel on Venemaa sotsiaalsete ja hügieeniliste tingimuste halvenemise, elatustaseme languse, kuritegevuse halvenemise, PDA (kõhuõõneorganite vigastused, peptilise haavandi, mao- ja haavandite operatsioonid) esinemissageduse tõus. käärsoolevähki, immunoreaktiivsuse vähenemist enamikul elanikkonnast) tuleks ennustada.seotud valkude osakaalu vähenemisega toidus). See viitab sellele, et iga praktiline kirurg peab selle teema kohta teadmisi tundma.

PDA kontseptsioon

PDA - diafragma ja selle all olevate organite vahelises ruumis on mäda kogunemine. Sagedamini täheldatakse selle arengut kõhukelme diafragmaatilise lehe ja külgnevate elundite vahel (algab peritoniidina). See on nn intraperitoneaalne PDA. Harvem paikneb abstsess ekstraperitoneaalselt, alustades retroperitoneaalsest ruumist flegmoonina.

Abstsessid võivad paikneda RAP-i erinevates osades (subdiafragmaatiline ruum). Asudes otse diafragma all, häirib see abstsess ühel või teisel määral diafragma ja naaberorganite kuju ja funktsiooni. Abstsessi lokaliseerimine RAP-is põhjustab suuri raskusi selle diagnoosimisel ja tühjendamisel ning eristab seda teistest kõhuõõne ülemise korruse abstsessidest (maksa-, subhepaatiline-, põrna-, kotti väiksema omentumi, kõhuseina abstsessid jne).

Statistilised andmed

Küsimusele PDA-haiguse esinemissageduse kohta ei ole veel antud täpset teaduslikult põhjendatud, statistiliselt usaldusväärset vastust, vaatamata sellele, et sellele patoloogiale on pühendatud palju töid. Selle peamiseks põhjuseks on haiguse haruldus. Leningradi Kuibõševi haigla (1945–1960) Belogorodsky (1964) andmetel moodustas enam kui 300 tuhande patsiendi hulgas PDA-patsiente 0,01%. Hilisemate vaatluste käigus uuriti palju väiksemat arvu patsiente ja seetõttu ei saa neid pidada statistiliselt olulisemaks.

PDA-de hulgas on praegu umbes 90% operatsioonijärgsed (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

PDA etioloogia ja patogenees

PDA esinemisel on juhtiv roll mikroobsel flooral. Enamiku autorite sõnul leitakse PDA mädadest kõige sagedamini streptokokk, stafülokokk, Escherichia coli. Sageli on PDA mädast pärit kultuurides täheldatud mitteklostriidilise anaeroobse floora kasvu.

Kõige sagedamini on PDA infektsiooni allikaks kõhuõõnes lokaalsed mädased-põletikulised protsessid. Enamasti (umbes 90% juhtudest (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) on tegemist postoperatiivse lokaalse või difuusse peritoniidiga. Kõik kõhuõõne organite operatsioonid võivad viia PDA tekkeni. Kuid statistika näitab, et kõige sagedamini areneb PDA välja pärast maovähendusoperatsiooni, mao vahesumma resektsioonid, kõhunäärmevähi ja käärsoole vasaku poole operatsioonid (Gulevsky BA, Slepukha AG, 1988). SN Malkova (1988) määrab isegi PDA tekke riskirühma - need on patsiendid kellele on tehtud gastrektoomia või mao subtotaalne resektsioon vähi tõttu, eriti kombinatsioonis paragastriliste operatsioonidega (splenektoomia, kõhunäärme resektsioon).Selle põhjuseks on massiivne kirurgiline koetrauma, verejooks, anastomooside ebaõnnestumine (eriti söögitoru-soolestiku), vähenenud immuunsus vähimürgistuse taustal, leukopoeesi häired, splenektoomia ja postoperatiivne aneemia.Tehnilised vead operatsiooni ajal (kudede konarlik käsitsemine, hemostaas, kõhukelme trauma, kuivade salvrätikute ja tampoonide kasutamine) põhjustavad kõhukelme infektsioonikindluse vähenemist. Kuigi PDA võib tekkida ka pärast suhteliselt väikesi operatsioone, mis kulgesid ilma eriliste tehniliste raskusteta (apendektoomia, perforeeritud haavandi õmblemine jne).

Teine levinum PDA põhjuste rühm on kõhuorganite traumad (nii suletud kui avatud). Kõigi erinevate traumade korral on selle tagajärgedel ühiseid jooni - see on hematoomide moodustumine, sapi kogunemine, mis seejärel mädanevad ja muutuvad RDP abstsessideks. Lahtiste vigastuste korral täheldatakse PDA tekkimist peamiselt peridiafragmaatilise piirkonna kahjustuse korral (kuulihaavad, torke- ja lõikehaavad).

Ainult 10% PDA-ga patsientidest (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) ei olnud varasemaid operatsioone ja vigastusi. PDA-d põhjustavate haiguste hulgas on esikohal kõhuõõne ülemise korruse organite haigused (peamiselt peptiline haavand, maksa abstsessid). Palju harvem on PDA kõhuõõne keskmise ja alumise korruse organite haiguste (opereerimata pimesoolepõletik, naiste suguelundite haigused, mädane paranefriit, prostatiit) tüsistus. Mõnikord raskendab PDA kopsude ja pleura mäda-põletikuliste haiguste kulgu (vastupidi, reaktiivset pleuriiti seostatakse palju sagedamini kõhupiirkonna PDA-ga).

patoloogiline anatoomia

Kõige sagedamini paiknevad PDA intraperitoneaalselt, harvemini - retroperitoneaalses ruumis (vastavalt 89-93 ja 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Algstaadiumis intraperitoneaalse abstsessi korral täheldatakse vererakkude ekstravasatsiooni ja emigratsiooni. Retroperitoneaalne PDA algab rakulise koe infiltratsiooniga ja lümfadeniidi tekkega. Traumaatilise geneesi PDA põhineb nakatunud vere ja sapi kogunemise mädanemisel. See on pihuarvutite arendamise I etapp. Sellel võib põletik peatuda. De Bakey sõnul juhtub seda umbes 70% juhtudest. Vastasel juhul ilmub kõhukelme lõhedesse eksudaat ja periadeniit retroperitoneaalselt. PDA on kõhuõõnest eraldatud adhesioonide ja fastsiaga. Abstsess suureneb järk-järgult ja võib ulatuda märkimisväärsete suurusteni. PDA-d on erineva kujuga, sagedamini ümarad. Kuju sõltub abstsessi asukohast. Diafragmaga külgnevad elundid avaldavad survet abstsessi alumisele küljele, mis võib selle tasandada.

Subdiafragmaatiline abstsess

Subdiafragmaatiline abstsess - lokaalne abstsess, mis moodustub diafragma kupli ja kõhuõõne ülemise korruse külgnevate organite (maks, magu, põrn, neerud, sooled, suurem omentum) vahel.

Esineb primaarne (väga harv) ja sekundaarne, muude haiguste (koletsüstiit, perforeeritud maohaavand, pankreatiit jne) tüsistusena või pärast kõhuorganite operatsioone.

Abstsessi lokaliseerimine võib olla erinev; kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis. Kõige sagedamini paikneb abstsess diafragma parema kupli all maksa kohal.

Sümptomid

Patsiendid kurdavad valu ülakõhus - parem ja vasak hüpohondrium, epigastimaalne piirkond (lusika all). Valu on pidev, liigutamine süveneb. Mures kuiv köha, nõrkus, õhupuudus, väsimus, luksumine. Temperatuur tõuseb 41.C-ni, külmavärinad. Üldine seisund on raske, asend poolistuv. Tähelepanu juhitakse rindkere mahajäämusele hingamise ajal kahjustatud poolel.

Hingamine on kiire, pinnapealne. Rindkere alumiste osade palpeerimisel ülakõhus on kahjustatud poolel valu. Löökriistadel täheldati diafragma kõrget seisu, selle liikumatust. Hingamise nõrgenemine kahjustatud poole kopsude alumistes osades, pleura hõõrdumise müra (kui protsessis osaleb pleura), suurenenud hääle värisemine.

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid ei anna esialgu mingeid tunnuseid ja abstsessi tuvastamine on tavaliselt võimalik alles siis, kui abstsess on tekkinud. Anamneesi põhjal võib mõnikord oletada mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandeid, pimesoolepõletikku, maksa-, sapiteede haigusi. Sageli on võimalik kindlaks teha, et mõni aeg tagasi tundis patsient ootamatult eriti tugevat valu. Nende valudega kaasnevad mõnikord külmavärinad. Patsiendi uurimisel sel perioodil võib tuvastada mitmeid ägeda piiratud peritoniidi tunnuseid, mis paiknevad ülakõhus. Kuid sageli areneb haigus järk-järgult ilma ägeda valu ja järgnevate lokaalse peritoniidi tunnusteta. Söögiisu väheneb, ilmneb üldine nõrkus, erineva intensiivsusega valud paremal või vasakul, mida süvendavad liigutused või sügav hingamine, järk-järgult suurenev, mõnikord piinav valulik köha. Patsient kaotab kaalu, sageli oluliselt. Naha värvus on kahvatu, mullase või kergelt ikterilise varjundiga, täheldatakse higistamist. Palavik muutub taanduva või vahelduva iseloomuga. Üldiselt jätab patsient mulje tõsisest septilisest patsiendist.

Uuringus võib sageli leida valu tekkiva abstsessi piirkonnas, pinget kõhuseina ülakõhus - epigastimaalses piirkonnas ja hüpohondrias.

Parempoolse subdiafragmaatilise abstsessi korral tuvastab palpatsioon maksa suurenemise, selle alumise serva nihkumise, ühtlaselt valuliku, ümardatud, eendub 2-3 cm või rohkem parema rannikukaare serva alt.

Maksa ülemine piir, mis on määratud tuhmi löökpillide tooniga, on tõstetud ülespoole, maksa ülemise pinna ja diafragma vahel paikneva mädase sisu surve all. Maksa tuhmuse ülempiir paikneb kumera ülespoole suunatud joonena, millest kõrgemal määratakse kopsuheli. Kui subdiafragmaatiline abstsess sisaldab märkimisväärses koguses gaase, ilmub maksa tuhmumise piirkonna kohale tümpaniidi riba, mille kohal määratakse kopsutoon. Selline löökpillide helide kolmekihiline jaotus, omamoodi "löökpillide vikerkaar" (nürid, trummid ja pulmonaalsed helid) on eriti iseloomulikud subdiafragmaatilisele abstsessile, kuid praktikas on need haruldased, protsess on kaugele arenenud.

Kopsude auskultatsiooni ajal kopsuheli alumisel piiril on mõnikord võimalik kuulata individuaalset vilistavat hingamist ja pleura hõõrdumist.

Vasakpoolse subdiafragmaatilise abstsessi korral võite märgata epigastimaalse ja vasaku hüpohondriumi piirkonna kerget väljaulatumist, mis on palpeerimisel valus. Üsna sageli samal ajal palpeeritakse maksa vasaku sagara allapoole langenud, ühtlaselt valulik ja ümar serv.

Märkimisväärse hulga subdiafragmaatilise abstsessi korral nihkub süda paremale. Rindkere vasaku poole alumise osa löökpillidel määratakse tuim heli, mille kohal on normaalne kopsutoon. Traube ruum väheneb või on "hõivatud". Kui abstsessi koguneb gaas, ilmneb rindkere alumises vasakus pooles ülalmainitud "löökpillide vikerkaar". Nendel juhtudel ei ole abstsessi tuvastamine keeruline. Kui aga tümpaniidi vööt puudub ja nüri ülemine piir paikneb selgelt kumerat kõverat mööda, asendub diafragmaalse abstsessi diagnoos sageli pleuraefusiooni eksliku diagnoosiga, mis aga võib ilmneda ka lisaks sellele. haigus.

Röntgenuuringul on suur diagnostiline väärtus. See loob diafragma kõrge positsiooni, mille ääris on kahjustatud poolel ülespoole kumer, mõnes kohas inaktiivne või liikumatu. Kui abstsess sisaldab isegi suhteliselt väikeses koguses gaasi, tuvastatakse viimane kitsa valgusriba kujul maksa ülemisest servast tumenemise ja abstsessi ja diafragma vahel. Mõnikord tuvastatakse gaasimull, mis asub diafragma all horisontaalse vedelikutasemega, sageli mobiilne. Sarnane pilt annab aluse diafragmaatilise püopneumotoraksi diagnoosimiseks. Sageli tuvastatakse vastavas pleuraõõnes efusioon - "sümpaatilise" (reaktiivse) eksudatiivse pleuriidi tagajärg.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosi saab kinnitada testpunktsiooniga. Mitmete ekspertide sõnul ei kahjusta proovipunktsioon patsiendi tervislikku seisundit. Paljud kirurgid aga usuvad mitte ilma põhjuseta, et teadaoleva ohu tõttu proovipunktsioon "ei tohiks hõivata juhtivat kohta", vaid on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Laboratoorsed uuringud aitavad ainult suhteliselt abstsessi tuvastada. Raskesti haigetel patsientidel täheldatakse progresseeruvat hüpokroomset aneemiat, neutrofiilset leukotsütoosi koos vasakpoolse nihkega, neutrofiilide toksilist granulaarsust, aneosinofiiliat ja ESRi suurenemist. Uriinis on paljudel juhtudel täheldatud palavikuga seotud albuminuuriat, urobilinuuriat ja mõnel juhul indikanuuriat.

Tunnustamine:

Diagnoosimisel abistavad täiendavad uurimismeetodid: röntgenikiirgus ja ultraheli.

Ravi:

Subdiafragmaatilise abstsessi moodustamisel võib piirduda konservatiivse raviga - antibakteriaalne, võõrutus, infusioon. Abstsessipiirkonna punktsioonide abil süstige antibiootikume. Täielik ravi - alles pärast operatsiooni.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi peaks tavaliselt olema kirurgiline. Viimasel ajal on püütud asendada abstsessiõõnde laia ava, tühjendades seda jämeda nõelaga, millele järgneb õõnsuse pesemine antibiootikumide lahustega ja nende sisestamine õõnsusse (penitsilliin, Streptomycin-KMP jne). Samal ajal viiakse läbi jõuline intramuskulaarselt manustatav antibiootikumravi. Sellest hoolimata ei tohiks konservatiivne antibiootikumravi enamikul juhtudel asendada õigeaegset kirurgilist sekkumist. Ainult antibiootikumidega ravi viiakse läbi ainult kuni täpse diagnoosi kindlaksmääramiseni.