23174 0

Maksa mass täidab diafragma parempoolse kupli ja ulatub keha keskjoonest vasakule südame alla (joonis 1A). Maksa eesmise pinna kõige tüüpilisem vorm, nimelt selle vähenev maht faltsiformsest sidemest vasakul, on väga mugav laparoskoopiliseks juurdepääsuks ekstrahepaatilistele sapiteede struktuuridele. Maksa vasaku sagara külgmise segmendi tipp võib olla kiulise jätkuna, mis on embrüonaalne jääk (joonis 1B). Vähem levinud on maksa parema sagara allapoole laienemine, mis võib põhjustada lisaraskusi (joonis 1B). Maksa serval on suund ülevalt vasakule ja ülevalt alla paremale, jättes lahti osa mao eesseinast ja püloorist vasakul ning põiki käärsoole proksimaalse osa paremal. . Jämesoole ja maksa alumise serva vahel võib muutumatu sapipõie ots välja ulatuda.

Maksa anatoomiat kolmes projektsioonis uurides tuleb see alati korreleerida naaberorganite anatoomiaga. Maksa ja diafragma vahelise suhte määrab nende embrüonaalse päritolu ühisosa - põikivaheseina (joon. 2 A). Maksapiirkonnad, mida kõhukelme ei kata, on parietaalse kõhukelme ülemineku tulemus diafragma alumiselt pinnalt maksa. See kõhukelme jaotuse tunnus moodustab maksa kohal rombikujulise krooni, mida nimetatakse koronaarsidemeks.

"Sidemete" kinnituspiir asub maksa ülemisel pinnal palju ülal ja taga, moodustades paremal sügava suprahepaatilise tasku. Selle piirkonna keskel on alumise õõnesveeni liitumiskoht peamiste maksaveenidega. Eesmiselt läheb pärgarteri side faltsiformsesse sidemesse, ventraalse mesenteeria peasektsiooni. Mööda servi, vasakul ja paremal, koonduvad koronaarsideme eesmine ja tagumine pind terava nurga all ja moodustavad kolmnurksed sidemed.

Kui kirurg lõikab läbi vasaku kolmnurkse sideme, et mobiliseerida vasaku maksasagara külgmine segment, peab ta olema teadlik maksaveenide ja alumise õõnesveeni lähedusest. Juurdepääs nendele laevadele on kahjustuste korral sügava lokaliseerimise tõttu äärmiselt keeruline. Maksa tagumisel pinnalt otse alumisse õõnesveeni kulgevad väikesed veenid peegeldavad õõnesveeni evolutsioonilise arengu eripära maksa venoosse põimiku seljaosast. Pange tähele alumise vasaku renaalse veeni asukohta, mis kulgeb piki diafragma söögitoru ava eesmist poolringi. See on anatoomia väga levinud variant.

Kõhuõõne ülemise korruse elundid paiknevad kompuutertomograafi lõigul vaadatuna neeru või oa kujul (joonis 2 B). Selg ja suured veresooned täidavad õõnsust ning elundid ise asuvad taga ja külgedel, diafragma süvendites. Kõige tagumise positsiooni hõivavad neerud.

Sagitaalses osas (joonis 3) on kõhuõõne nimmeosa ja külgnevate psoas-lihaste kalde tõttu kiilukujuline. Kõhukelme hepatorenaalne torsioon (Morrisoni kott) on kõhuõõne kõige kaugem ruum. Paremal ja taga läheb maksa alumine pind neerude ümber koos perirenaalsete kiududega ja selle ees on jämesoole maksanurk.

Kõhuõõne parempoolse ülemise kvadrandi sagitaalsel lõigul (joonis 4) on näha, et kõhuõõne keskosas asub alumine õõnesveen ja hepatoduodenaalne side koos portaalveeniga läbib kohe ees. sellest. Frontaalkolangiogrammil kulgeb ühine sapijuha tavaliselt mööda nimmelülide paremat serva. Selleks, et näha selles peeneid detaile ilma alusstruktuuride kujutist katmata, tuleb patsienti veidi paremale pöörata (joonis 5).

Maksa tõstmisel tuleb nähtavale hepatogastriline omentum, järjekordne ventraalse soolestiku derivaat, mis ulatub mao väiksemast kumerusest kuni venoossideme sooneni ja maksa hilumeni (joon. 6). Omentumi vaba serv ümbritseb sapiteed ja moodustab hepatoduodenaalse sideme. Näete ka mao põhjapõhja eesmise pinna ja maksa vasaku sagara külgmise segmendi alumise pinna kokkupuutekohta. Ülevaatamiseks on saadaval kaksteistsõrmiksoole esialgne osa, mis oli varem suletud maksa servaga, ning näha on soolestiku ja kandilise sagara alumise pinna ning sapipõie suhteline asend. Ja lõpuks, paremal, on avatud jämesoole, maksa parema sagara ja sapipõie maksanurga suhteline asend.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole sissetõmbamisel tulevad nähtavale põiki käärsoole soolestiku juur ja omentaalkoti piirid väiksema omentumi taga (joon. 7). Koti ülemises osas on näha maksa sabaosa, millel on tavaliselt märkimisväärne suurus. Maksa ja pankrease vaheline kõhukelmevolt näeb välja nagu maksaarteri moodustatud hari, mis kulgeb omentaalkoti retroperitoneaalses ruumis ja muutub hepatoduodenaalseks sidemeks.

Parietaalse kõhukelme tagumise lehe lahjendamisel paljastuvad maksa hilum'i anatoomilised struktuurid ja nende seos kõhunäärmega (joonis 8). Tsöliaakia arteri tüvi jaguneb reeglina kolmeks haruks, millest moodustub mao-, maksa- ja põrnaarteri vasak arter.

Ja lõpetame ülemise kõhuõõne organite ülevaate tagantvaatega (joonis 9). Maksa parempoolne sagar ulatub tagant üle parema neeru ülemise pooluse, nii et parempoolne neerupealine on suletud neeru, maksa ja alumise õõnesveeni vahele. Inferior õõnesveen paikneb suuremal või vähemal määral maksa paremat ja vasakut sagarat eraldavas süvendis. Õõnesveenist vasakul asub maksa sabaosa.

Gastrohepaatiline omentum ulatub mao väiksemast kumerusest kuni põrna harjani ja venoosse sideme sooneni. Söögitoru asub otse nelinurksest sagarast vasakul, tagumise rindkere aordi alumise (diafragma koore taga) ja ees oleva maksa vasaku sagara külgmise segmendi vahel. Vasaku sagara koonusekujuline serv ulatub mao kardia kohal, ulatudes põrna eesmise piirini. Kaksteistsõrmiksoole neljas osa läheb kaldu ülespoole ees oleva kõhunäärme keha (eemaldatud) ja aordi (eemaldatud) vahel.

Maksa alumisel pinnal on sügav keskne põikivagu, mille moodustab selle värav (joon. 10). Harilik sapijuha, maksaarter ja portaalveen - värava peamised anatoomilised struktuurid - külgnevad sulkuse parema küljega ja nende oksad lähevad vasakule küljele, mis paiknevad märkimisväärsel kaugusel väljaspool maksakudet. Tasapind, mis on tõmmatud piki sapipõie voodit ja alumist õõnesveeni, eraldab peamiselt maksa vasaku ja parema sagara (sabasagara tuleb mõlemalt poolt).

Vasakpoolses väikeses süvendis oleva portaalsulkuse otsa lähedal on maksa ümmargune side (ülejäänud nabaveen). Teresi sideme ekstrahepaatiline osa nabasälgust allpool asub piki faltsiformse sideme vaba serva. Värava vasakust otsast ulatub kaldu tahapoole venoosse sideme soon, mis kulgeb portaalveeni vasakust harust diafragma lähedal asuva alumisse õõnesveeni. Hepatogastriline omentum väljub samast rennist, jätkates maksa väravateni ja ümbritsedes peamisi portaalstruktuure hepatoduodenaalse sideme kujul.

Omentumi ja alumise õõnesveeni vahel asub maksa sabaosa. Saba- ja parempoolsed sagarid on ühendatud kitsa maakitsusega - sabaprotsess, mis asub värava ja õõnesveeni vahel. See on omentaalkoti ja kõhuõõnde ühendava omentaalse ava katus. Selle ava eesmine serv on hepatoduodenaalne side ja tagumine serv on õõnesveen. Parietaalse kõhukelme alumine volvulus maksale läbib alumise õõnesveeni vahetult maksa all ja järgib osaliselt muljet paremast neerupealisest parema sagara alumisel pinnal.

Laparoskoopist kirurgi jaoks on oluline teada maksa segmentaalset struktuuri (näidatud kaldus sabatasapinnal, joonis 11). Teadmised sapiteede normaalsest anatoomiast (mis esineb 70% juhtudest) on vajalikud võimalike kõrvalekallete äratundmiseks, nende kanaliharude tuvastamiseks, mida kolangiogrammidel ei visualiseerita (kahjustuse või obstruktsiooni tõttu), ja olla anatoomiliste kahjustuste osas ettevaatlikum. sapipõie voodiga külgnevad moodustised. Iga sapi segment sisaldab sapijuha, portaalveeni haru ja maksaarteri haru. Segmentide vahel kulgevad maksaveenid.

Maksa parem- ja vasakpoolne sagar on eraldatud tasapinnaga, mis läbib sapipõie voodit ja alumise õõnesveeni lohku ning iga sagar on jagatud kaheks segmendiks. Keskmine maksaveen asub kohas, kus mõlemad lobud kokku puutuvad. Parempoolne sagar on jagatud kaldus põiktasapinnaga, mis kulgeb vastavalt parema maksaveeni poole, eesmiseks ja tagumiseks segmendiks. Vasak maksaveen jagab vasaku sagara mediaalseks ja külgmiseks segmendiks. Kõik need suured segmendid koosnevad ülemisest ja alumisest osast.

Mediaalse segmendi ülemise osa taga asuv sabaosa puutub erineval määral kokku mõlema sagaraga. Maksaarteri ja portaalveeni terminaalsed lõigud anastomiseeruvad maksaveeni esialgsete osadega maksasagarate tasemel. Portaali anumad ja kanalid sisenevad igasse segmenti keskel asuva värava küljelt. Sapipõiepõhja moodustavad parema eesmise ja vasaku mediaalse segmendi alumised pinnad ning neid segmente läbivad kanalid ja veresooned on koletsüstektoomia ajal vigastuste ohus.

Kolangiogramm näitab sapiteede tavalist struktuuri (joonis 12 A). Parem- ja vasakpoolne maksajuha ühinevad maksa harus ühiseks sapijuhaks (90% juhtudest väljaspool maksa). Parem maksajuha moodustub eesmise ja tagumise segmentaaljuhade liitumisel, mis tekib parema ja vasaku maksajuhade liitumiskohast lähedal (~1 cm).

Parempoolne eesmine segmentaaljuha on lühem ja asub tagumise segmentaaljuha all. Frontaalne kolangiogramm näitab, et eesmise kanali bifurkatsiooni koht on mediaalsem kui tagumine. Ligikaudu kolmandikul inimestest on sapipõie voodi lähedal kulgev subtsüstiline kanal, mis suubub paremasse eesmisse kanalisse. Erinevalt teistest sapiteedest ei kaasne sellega portaalveeni haru. See ei ole seotud sapipõiega, kuid võib koletsüstektoomia ajal kahjustuda.

Vasakpoolsed külgmised ülemised ja alumised kanalid ühinevad tavaliselt vasaku segmentaalse sulkuse juures või sellest veidi paremal. Sapp voolab vasaku sagara ülaosast pikka ja õhukesse ülemisse kanalisse, mis läheb kiudprotsessi. Väikesel arvul inimestel (=5%) võivad selle protsessi sapiteed püsida ja olla sapi lekke allikaks, kui protsess katkestatakse maksa vasaku kolmnurkse sideme mobiliseerimiseks.

Vasaku sagara mediaalse segmendi ülemisest ja alumisest osast voolab sapp nelja väikesesse kanalisse. Mediaalse ja külgmise segmentaaljuhade ühendamisel maksa väravate lähedal moodustub vasak maksajuha. Mediaalse segmendi sabaosa sapp läheb kolmes suunas. Kõige parempoolsemast osast voolab sapp tavaliselt paremasse kanalisüsteemi, kõige vasakpoolsemast - vasakule ja vahepealsest sektsioonist ligikaudu võrdse sagedusega ühele küljele.

Maksa sees olevate sapiteede asukoha määramiseks on mitu võimalust. Tavaliselt ühinevad peamised vasak- ja parempoolsed sapijuhad maksa ümbrise keskel (10% juhtudest maksa parenhüümi sees). Umbes 22%-l isikutest võib tagumine parempoolne segmentaaljuha ületada interlobar sulcus ja tühjeneda vasakusse maksajuhasse (joonis 12B).

6% juhtudest läheb parem eesmine segmentaaljuha vasakule poole (joonis 12B). Parempoolsete segmentaaljuhade eraldi asukohaga võivad need koletsüstektoomia käigus kahjustuda. Neid kanaleid nimetatakse õigemini kõrvalekalleteks kui lisajuhadeks, kuna need koguvad sapi maksa normaalsetest piirkondadest ega ole abistavad. Vasakul küljel suubub veerandil juhtudest mediaalse segmendi kanal külgsegmendi kanali alumisse haru (joon. 12D).

Perifeersetest kanalitest on kõige konstantsema asukohaga parempoolne tagumine ülemine kanal. Ülejäänud subsegmentaalsetel kanalitel on 22% juhtudest alternatiivsed liitumisvõimalused.

Väravveeni tüvede kulg alt vaadatuna vastab maksa segmentaalsele struktuurile (joon. 13). Väravveen jaguneb väljaspool maksa, värava parema külje lähedal ja pikem vasak tüvi läbib portaalvagu. Parempoolne pagasiruum kulgeb infundibulaarse sapipõie lähedal ja on selles kohas kõige sagedamini vigastatud. Portaalveeni parempoolne tüvi jaguneb tavaliselt eesmise ja tagumise haru vahel, mis viib parema sagara kahte põhisegmenti vastavalt eesmise-ülemise ja tagumise-alumise suunas. Mõnikord toimub see jagunemine portaalveeni peamise bifurkatsiooni kohas, mis muutub seega trifurkatsiooniks. Koletsüstektoomia ajal võib värativeeni parempoolne tüvi olla kahjustatud maksavärava lähedal.

Väravveeni vasakpoolne tüvi kõverdub ettepoole ja siseneb ümmarguse sideme soone juurest maksa parenhüümi. Seejärel jaguneb see kaheks haruks, mis lähevad vasaku sagara mediaalsesse ja külgmisse segmenti. Iga segmentaalne haru toidab oma segmendi ülemist ja alumist osa. Proksimaalsed oksad portaalveeni peamisest paremast ja vasakpoolsest tüvest väljuvad sabasagarasse. Venoosne väljavool sapipõiest läheb teatud mahus paremasse portaaltüvesse, kuid põhiline kogus verd voolab otse põie maksavoodisse.

Tuul G.J.
Rakendatud laparoskoopiline anatoomia: kõht ja vaagen

Punkt 3.2.5. Ultraheli diagnostika nefroloogias.

3.2.5.1.

TEEMA: Neerude ja põie ultraheli anatoomia . Uurimistöö metoodika.

ÕPPEKÜSIMUSED:

2. Kusepõie ja kusejuhade anatoomiline ehitus.

1. Neerude anatoomiline ehitus. Neerud asuvad nimmepiirkonnas lülisamba mõlemal küljel, nad asuvad neeruvoodis tagumise kõhuseina sisepinnal, moodustades neerufastsia lehtedest ja täidetud rasvkoega. Parema ja vasaku neeru pikiteljed ristuvad üksteisega avatud allapoole suunatud nurga all. Parem neer ülaosas on kontaktis neerupealise ja maksaga. Neeru ja maksa vahelist ruumi nimetatakse Morrisoni kotiks. Värava piirkonnas katab neer kaksteistsõrmiksoole. Alumisel poolusel külgneb neeruga käärsoole parempoolne paindumine, peensoole aasad. Vasak neer on kontaktis neerupealise, kõhunäärme, peensoole aasade, käärsoole vasaku painde ning mao ja põrna tagumise pinnaga.

Neerud on oakujulised, neeru külgserv on kumer, mediaalne serv on nõgus. Mediaalse serva keskosas on neeruvärav, kuhu sisenevad neurovaskulaarne kimp ja vaagen, mis lähevad kusejuhisse. Kõik need elemendid moodustavad neerupea. Lisaks paiknevad lümfisõlmed värava rasvkoes. Neeruväravad lähevad ulatuslikesse süvenditesse, mis ulatuvad välja neeru ainesse ja mida nimetatakse neerusiinuks. Neerusiinuses on neerude kogumissüsteemi elemendid - tupp, vaagen, vere- ja lümfisooned, närvid ja rasvkude .

Neeru sisemise anatoomia sonograafiline pilt sarnaneb neeru makropreparaadi lõiguga. Neeru parenhüüm koosneb kortikaalsetest ja medulla kihtidest. Nende vahelist piiri saab jälgida mööda püramiidide aluseid ühendavat joont. Medulla jaguneb 8-18 püramiidiks, mille vahel on 10-15 neerusammast (Columnae renalis, Bertini), mis on medulla sees oleva ajukoore kannus. Igal püramiidil on erinev alus, mis on suunatud neeru pinna poole, ja tipp, mis on suunatud neerusiinuse poole. Püramiidi koos selle põhjaga külgneva kortikaalse aine sagaraga peetakse neerusagaraks. Normaalne parenhüümi paksus täiskasvanud neeru keskmise tupplehe kohal on tavaliselt 15-16 mm.

Tavaliselt moodustunud neerudel on enamikul juhtudel oakujuline kuju ja selged, ühtlased kontuurid. Püramiidide tippe ja neeru väliskontuuri ühendav mõtteline joon on alati paralleelsed (radioloogias – Hodsoni sümptom). Embrüonaalse lobulatsiooni jäänused on sagedane leid, millel ei ole kliinilist tähtsust - madalad kitsad sooned neeru pinnal, jagades selle segmentideks. Vasaku neeru kokkusurumine põrna poolt arengu ajal emakas võib põhjustada "küüru" neeru moodustumist, mida võib segi ajada kasvajaga. Hodsoni joon on paralleelne neeru kontuuriga ja verevoolu uurimisel ilmneb tavaline veresoonte arhitektoonika.

Neerukoor on tavaliselt maksa või põrna parenhüümi suhtes hüpoehoiline ja neerupüramiidid on ajukoore suhtes hüpoehoilised. Neeru kortikaalse aine suurem ehhogeensus on seletatav nefroni sisaldava koe ülekaaluga, samas kui püramiide ​​esindavad eranditult tuubulid. Kogumissüsteem, veresooned ja sidekude on määratletud kui "keskne kajakompleks", mis on neeru kõige ehhogeensem osa. Objektiivselt saab akustilise tiheduse väärtust määrata ultraheliseadme sisseehitatud programmide abil. Ajukoore ehhogeensus suureneb neeru parenhüümi difuussete haiguste korral, diureesi suurenemisega veidi väheneb. Tsentraalse kajakompleksi ehhogeensus suureneb sidekoe komponentide sisalduse suurenemisega seal, näiteks vananemisega, ja väheneb selle kiudude turse korral, näiteks ägeda püelonefriidi korral.

Kirurgiline taktika sõltub sageli neerude ja eriti vaagna kogumissüsteemi struktuuri tüübist. Arvestades selle seost neerusiinusega, on tavaks eristada neerusisest, ekstrarenaalset ja segatüüpi. Kui vaagen asub neeru siinuse sees ja on neeru parenhüümiga suletud, loetakse seda neerusiseseks (33%). Ekstrarenaalne vaagen ulatub täielikult neerusiinusest välja ja on kergelt kaetud parenhüümiga (38%). Segatüüpi esineb 28% inimestest, samas kui vaagen asub osaliselt siinuse sees, osaliselt väljaspool seda. Samuti on olemas spetsiaalne kogumissüsteemi struktuur, mille puhul vaagen kui selline puudub ja kusejuhasse voolab kohe kaks tassi (1%).

Neerude suurust hinnatakse visuaalselt või seda saab mõõta ultrahelibiomeetriaga. Pikkus - suurim suurus, mis on saadud neeru pikisuunalise skaneerimisega. Laius - väikseim põiki, paksus - väikseim neeru anteroposteriorne suurus, kui seda skaneeritakse põiki värava tasemel.

Tavalised täiskasvanud neerude suurused:

pikkus 10-12 cm,

laius 5-6 cm,

paksus 4-5 cm.

Erineva põhiseadusega patsientidel ei ole neerude suurus tavaliselt sama, seetõttu on parem määrata individuaalne norm nende mahu arvutamise teel. Sel juhul kasutatakse tavaliselt kärbitud ellipsi ruumala valemit:

Neeru maht = pikkus x laius x paksus (cm) x 0,53

Neerude korrigeeritud kogumaht on tervetel inimestel sama ja võrdub 256±35 cm3. Neeru pikkuse, laiuse ja paksuse normaalne suhe kogumissüsteemi tavapärase struktuuriga on 2:1:0,8. See muster ei ole täidetud, kui neer on kahekordistunud, kui selle suurenenud pikkus kombineeritakse põikimõõtmetega.

Normaalse suuruse suhte muutus on difuusse neerupatoloogia sagedane ja spetsiifiline märk. Eriti kasulik on neeru paksuse laiuse suhte koefitsiendi arvutamine, mis paljude nefropaatiate korral läheneb ühtsusele (sümptom "1"). Tavaliselt on neeru püelokalitseaalse süsteemi tavapärase struktuuri korral suhe väiksem või võrdne 0,8. Seda sümptomit saab tuvastada minimaalse, kuid diagnostiliselt ebaolulise neerumahu suurenemisega ja kasutada seda nefropaatia märgina. Meie tähelepanekute kohaselt leitakse "üks" sümptom sageli II tüüpi suhkurtõvega patsientidel, mõnikord isegi enne nefropaatia kliinilisi ilminguid.

2. Kusepõie ja kusejuhade anatoomiline ehitus. põis on õõnes organ, mis asub vaagnas, häbemeliigese taga. Kusepõie maht on 200-600 ml, patoloogilistes tingimustes võib see ulatuda 1000-2000 ml-ni. Tervel inimesel tekib esimene tung urineerida, kui põie maht on 100-150 ml, väljendunud tung - 250-350 ml täitmisel. Anatoomiliselt jaguneb põis tipuks, kaelaks, silmapõhjaks ja kehaks. Tipp - koht, kus põis läheb keskmise vesiko-naba sidemesse - on eristatav ainult siis, kui see on täidetud. Põhi on põie kõige laiem alumine-tagumine osa, mis on suunatud meestel pärasoole, naistel emaka ja tupe eesseina ülemise osa poole. Kael on põie kitsendatud osa, mis piirneb kusiti. Keskmist osa, mis asub põie üla- ja alaosa vahel, nimetatakse kehaks. Põiel on eesmine, tagumine ja kaks külgmist seina, mis lähevad üksteisesse ilma selgete piirideta. Lieto põiekolmnurga moodustavad kusejuhade suudmed ja kusiti sisemine ava, selle alus on interureteraalne volt. Ureetra esialgne osa, selle alus on interureteraalne volt. Ureetra esialgne osa on kaetud eesnäärmega.

Tavaliselt on mull sagitaaltasandi suhtes sümmeetriline. Täiskasvanu tühjendatud põie esiseina paksus on 6–8 mm, täidetud - 3 mm. Mõnikord on sonograafia abil eristatav seinte kihiline struktuur, mis on tingitud limaskestade, submukoossete, lihaste ja seroossete membraanide olemasolust.

Sisemine (piirneb limaskesta, limaskesta ja submukoosiga) ja välimine (seroosne) kiht näevad välja nagu suurenenud ehhogeensusega struktuurid, nende vahel paiknev lihaskiht (detruusor) on hüpoehhoiline.

Vesikaalse kolmnurga piirkonda uurides saab enamikul juhtudel näha kusejuhade avasid, hinnata nende asukoha sümmeetriat ja mõõta nendevahelist kaugust.

Ultrahelianduri orienteerimisel kusejuha gaasilise sektsiooni tasapinnal on võimalik üksikasjalikult uurida ureterovesikaalse anastomoosi seisundit, mõõta kusejuha intravesikaalse lõigu pikkust. Kolmnurga topograafia anatoomilised tunnused on ureterovesikaalse fistuli obturaatorfunktsiooni hindamisel äärmiselt olulised, kuna selle morfoloogilise struktuuri ja funktsionaalse pädevuse vahel on tihe seos.

Emissioonid kusejuhadest aitavad määrata punktsuudmete asukohta. Seda nähtust võib täheldada 30-40% põieuuringutest. Diureetikumidega sunnitud urineerimisel ulatub toime tuvastatavus 70-80%. Värvilise Doppleri režiimis saab naelu tuvastada peaaegu kõigil juhtudel. Selle sonograafilise nähtuse visualiseerimine on seotud kusejuha alumise tsüstoidi kokkutõmbumisel põide väljutatava turbulentse uriinijoa pseudokontrasteerimisega. Kusepõie ja kusejuha uriini tiheduse erinevus mõjutab ka välise visualiseerimise kontrasti.

Kusejuhid - paarisorgan, mis juhib uriini neerudest põide. Kusejuha on normaalse diureesi tingimustes torukujuline struktuur, mille pikkus on 30-35 cm ja siseläbimõõt täitumise hetkel kuni 5 mm. Kusejuhi sein koosneb kolmest membraanist: limaskest, lihaseline ja juhuslik.

Asub retroperitoneaalselt, piki psoas major lihase esipinda, parem ja vasak kusejuha lähenevad nimmelülide põikprotsessidele, moodustades mediaalses küljes painde. Parem kusejuha ülemises osas asub kaksteistsõrmiksoole laskuva osa taga. Selle mediaalsel küljel on alumine õõnesveen. Ülemises osas asuv vasak kusejuha asub kaksteistsõrmiksoole-laine painde taga ja on aordist eraldatud väikese vahega. Mööda lülisammast alla minnes moodustavad kusejuhad niudeveresoonte kaudu pöörde ja põie poole suundudes piirnevad meestel seemnepõiekestega ning naistel munasarjade vabade servadega, tupega. Vaagnaõõnes on kusejuhid painutatud külgmisele küljele, enne põide voolamist lähevad nad uuesti mediaalselt ja läbistades põie seina, avanevad suu kujul.

Patoloogia taseme kirjeldamise seisukohalt jaguneb kusejuha mugavalt ülemiseks, keskmiseks ja alumiseks kolmandikuks. Ülemise ja keskmise kolmandiku vahel puudub anatoomiline piir, seda saab tinglikult määrata mööda joont, mis jagab kusejuha niude veresoontega ristumiskoha tasemest kuni vaagna-ureetra segmendini pooleks. Kusejuhi alumine kolmandik on ala suust kuni niude veresoontega ristumiskoha tasemeni. Alumises kolmandikus eristatakse omakorda prevesikaalset (juxtavesical), intravesikaalset lõiku ja suu.

Laienenud kusejuhi ultraheliuuring on üsna töömahukas protsess ja seda tehakse mitmes etapis. Lihtsaim viis kusejuha alumiste osade uurimiseks. Selleks tehakse uuring kuni 200–500 ml täidetud põiega. Uuring võimaldab tuvastada kusejuhade avad kas nende spetsiifilise väljanägemise või sealt väljuva uriini eritumise järgi. Pärast seda uuritakse anduri kaldus asendis kusejuhti ennast, mis on pilulaadne struktuur, mis suurendab vaagnapiirkonna täitmisel selle valendikku. Kusepõie piisava täitmise korral on võimalik üheetapiline kusejuha uurimine suust kuni veresoontega ristumiskohani.

Kusejuhi ülemist kolmandikku ja ureteropelviaalset segmenti uuritakse ülemise kusejuha füsioloogilise täitmisega, kui patsient on külili või lamavas asendis. Keskmise kolmandiku kusejuhad tuvastatakse pikisuunalise skaneerimise käigus keskmiste sektsioonide täitmisel, parempoolne on külgmine õõnesveeni alumine, vasakpoolne kõhuaordi külgmine.

Teiste torukujuliste struktuuride olemasolu piki kusejuhade kulgu raskendab diagnostilist ülesannet, kuid neid saab tuvastada spetsiifilise dünaamikaga tsüstoidse dilatatsiooni ilmnemise järgi. Kusejuhade tuvastamist hõlbustab värvilise Doppleri kujutise kasutamine, kus veresooni saab usaldusväärselt tuvastada.

Ülemiste kuseteede kerge laienemine tekib siis, kui põis on täis ja diurees kõrge. Laienemine on sümmeetriline ja dünaamiline. Kusejuha tsüstoidne struktuur säilib, selle läbimõõt suureneb, kui tsüstoid täidetakse uriini boolusega, uriini väljumisel kusejuha seinad sulguvad. Pärast urineerimist normaliseerub pilt täielikult.

3. Uurimistöö metoodika.

Näidustused kuseteede ultraheliuuringuks:

· neerude asukoha, suuruse (mahu) ja nende anatoomilise struktuuri tunnuste määramine,

· kaasasündinud arenguanomaaliate otsimine,

· urostaasi tunnuste, samuti selle põhjuste ja tagajärgede tuvastamine,

· põie, kusejuhade, neerude (kasvajad, kivid, tsüstid, abstsessid, divertikulid jne) fokaalse patoloogia tuvastamine,

· hematuria allika tuvastamine,

· neerude difuusse patoloogia avastamine ning ägeda ja kroonilise neerupuudulikkuse diferentsiaaldiagnostika,

· krooniliste muutuste tuvastamine neerudes (armid, kortsud),

· vesikoureteraalse fistuli anatoomilise struktuuri tunnuste uurimine,

· ülemiste kuseteede urodünaamika hindamine,

· siirdatud neeru seisundi hindamine.

Nõuded ultraheliseadmetele. Kliiniliseks praktikaks piisab enamasti B-režiimi uuringuid võimaldavast keskklassi skannerist, mis on varustatud anduritega alates 3,5 MHz. Mugav on kombinatsioon kumerast sondist keskmise skaneerimissagedusega 3,5 MHz, mida kasutatakse üldiseks kontrolliks, ja lineaarsest sondist 5–7,5 MHz - huvipakkuva piirkonna üksikasjalikuks uurimiseks.

Urodünaamika uurimiseks on vaja Doppleri uuringurežiimiga seadmeid. Soovitav on värvilise Doppleri kaardistusega skanner. Selle kasutamine lihtsustab turbulaarsete struktuuride tuvastamise protsessi ja kiirendab oluliselt uuringut.

Kuseelundite uurimise tunnused. Ultraheli erakorralistel juhtudel on kõige parem teha siis, kui patsient siseneb kiirabisse, kliiniliste ilmingute kõrgusel. Kusejuha ja neeru kogumissüsteemi puudumine valu kõrgusel välistab peaaegu täielikult neerukoolikute diagnoosimise. Interiktaalsel perioodil ei põhjusta kivi kusejuhas sageli urostaasi, mis võib viia neerupatoloogia puudumise vale-negatiivse diagnoosini.

Ultraheliuuringut saab teha ilma tühja kõhuga, ilma ettevalmistuseta, kuna praktikas häirib soole pneumatiseerimine sonograafiat harva. Enne uuringut puhastavate klistiiride tegemine on vastuvõetamatu, kuna see toob kaasa visualiseerimistingimuste halvenemise.

Ultraheliuuringut on kõige parem teha kahes etapis: esiteks ülalt-alla sõeluuring ja seejärel üksikasjalik uuring vastupidises järjekorras.

Kuseelundite üksikasjalik uurimine peaks algama põie uurimisega. Eeltingimuseks on selle hea täidis. Kusepõie tihe täitumine põhjustab ülemiste kuseteede füsioloogilist hüpertensiooni, mis hõlbustab kusejuhade uurimist. Seetõttu on erakorralistel juhtudel kõige parem teha uriini laboratoorne analüüs pärast sonograafiat. Kuseelundite uurimiseks on optimaalne põie maht 200-300 ml, kusejuhade uurimiseks on vaja seda täita kuni 300-500 ml. Praktikas saavutatakse see ühe tableti furosemiidi (40 mg) ja 1-2 klaasi vedeliku võtmisega. Võite kasutada ka puuviljamahlu, millele on lisatud lasixi lahust. Tavaliselt kulub põie täitmiseks mitte rohkem kui 30-40 minutit.

Pärast põie ultraheliuuringut uuritakse neere ja kui leitakse kusejuhade urostaasi nähud.

BIBLIOGRAAFIA

1. Mitkov V.V. "Ultraheli diagnostika praktiline juhend". Üldine ultraheli diagnostika. Moskva, 2006

2. Kapustin S.V., Owen R., Pimanov S.I. "Ultraheli uroloogias ja nefroloogias". Moskva, 2006

3. Bisset R, Khan A. Kõhuõõne ultraheli diferentsiaaldiagnoos. Moskva. 2007

4. Plokk B. "Siseorganite ultraheli." Tõlge saksa keelest, toimetanud Pro. Zubareva A.V. Moskva. 2007

5. Zubarev A.V., Gazhonova V.E., Larionov I.P. ja teised."Kolmemõõtmeline angiograafia ureteropelvic segmendi ja kusejuhade obstruktsiooniks." Angiodop. 2002

6. Lopatkin N.A. "Uroloogia juhend". Moskva. Ravim. 1998

7. Darenkov A.F., Ignaševitš N.S., Naumenko A.A. "Uroloogiliste haiguste ultrahelidiagnostika". Stavropoli kirjastus. 1991. aasta

See artikkel annab ülevaate kasvaja ja sarnaste moodustiste levinumatest kajatunnustest, mida on võimalik tuvastada maksa ultraheliuuringuga, ning diferentsiaaldiagnostika võimalustest.

Tuleb meeles pidada, et ultraheli diagnostika käigus tuvastatud maksa moodustumise olemust on võimatu ühemõtteliselt hinnata. Arst saab ultraheliuuringu käigus tuvastada peamiselt kaudseid kajamärke, mis viitavad olemasoleva protsessi hea- või pahaloomulisusele. Lõpliku ja täpse otsuse saab teha pärast biopsia võtmist.

Moodustise tuvastamisel tuleb kontroll-ultraheli uuring teha 1-1,5 kuu pärast, seejärel 3 kuu pärast, kui kasvu pole - 6 kuu pärast, siis kord aastas.

Healoomulised maksakasvajad mida iseloomustab aeglane kasv ja metastaaside puudumine, mõned võivad (harva) muutuda pahaloomuliseks.

Maksa adenoom. See esineb sagedamini naistel, samas kui üks moodustis on määratud domineeriva lokaliseerimisega paremas lobus, kuid glükogenoosiga ja hormonaalseid ravimeid võtvatel patsientidel võib seda esindada mitu moodustist. Võib areneda raseduse ajal. See juhtub hepato- ja kolangiotsellulaarselt.

Kajamärgid: kordab maksa kajastruktuuri (koosneb suurenenud glükogeenisisaldusega hepatotsüütidest), sagedamini homogeenne, kuid võib olla mõõdukalt heterogeenne; ehhogeensus võib olla vähenenud, isoehoiline või mõõdukalt suurenenud; mõnikord määratakse perifeeria ääres õhuke hüpoehoiline serv, harvem mõõdukalt hüperehoiline nn. "pseudokapsel" (ümbritseva parenhüümi atroofia koos järgnevate fibrootiliste muutustega kasvajasõlme poolt kokkusurumise tõttu), on kontuurid vastavalt ühtlased ja selged. Adenoom võib olla avaskulaarne (peamiselt) või kerge intranodulaarse vaskularisatsiooniga. See võib ulatuda suurte suurusteni (10 cm või rohkem), on pahaloomulise kasvaja oht (ca 10%). Dünaamikas aeglane kasv. Vajalik on eristada metastaaside, fokaalse nodulaarse hüperplaasia, pahaloomulise hepatoomiga (kontroll on võimalik biopsia tegemisel ultraheli kontrolli all).

Hemangioom . Paljud eksperdid usuvad, et see pole kasvaja, vaid vaskulaarne anomaalia (veresoonkonna väärareng). Maksa levinuim fokaalne patoloogia (erinevate autorite andmetel kuni 80-85%). Haigestumuse poolest on naiste ja meeste suhe u. 5:1. Sageli asub otse maksa veresoonte läheduses. See on kapillaarne ja koopaline. See kulgeb enamasti asümptomaatiliselt, kuid suurte mõõtmetega võib see kokku suruda külgnevaid struktuure ja elundeid. Rebendiga trauma korral annab see ohtra kõhuõõnesisese verejooksu (punktsioon, eriti pindmise asukohaga, võib olla ka tüsistusena verejooksuga). Kui hemangioomid on mitmekordsed (hemangiomatoos), võib maks suureneda ja uuringu käigus avastada patsiendil lisaks nahasiseseid hemangioome. Mõõtmed võivad ulatuda 3-4 cm-ni, hõivates segmendi, mõnikord kogu maksa sagara. Väga harva pahaloomuline.

a ) Kapillaarhemangioom ilmneb peeneteralise homogeense kajastruktuuriga hüperkajalise kahjustusena, mis on ümmargune või munajas, sileda või mõnikord peeneks jäetud kontuuriga, selgete piiridega (kiudkapsli tõttu), akustiliste efektide taga või ilma või kerge selja pseudovõimenduseta. Mõnikord on perifeeria ääres võimalik tuvastada väike, sagedamini üksiku vähenenud ehhogeensusega piirkond ja CDI abil määratakse selles kohas veresoon (nn veresoonte "jalg", mida harva leidub suurema hemangioomi korral kuni 1,5 cm). Aeg-ajalt võib esineda struktuuri heterogeensust (sealhulgas kaltsifikatsioonide tõttu) ja kontuuri hägustumist - on vaja diferentseerida hüperehoose metastaasidega.

b) Kavernoosne hemangioom omab oma struktuuris väikseid ja suuremaid õhukeste seintega kaja- või hüpokajalisi veresoonte õõnsusi (võivad sisaldada nii vedelat kui ka hüübinud verd), võimalikud on kaltsifikatsioonikolded ja hüpokajalised hüalinisatsioonipiirkonnad. Ebatüüpilised variandid võivad olla kajatud ja kajapositiivse perifeerse servaga.

Hemangioomid on kas avaskulaarsed (sagedamini kapillaarid) või hüpovaskulaarsed (sagedamini kavernoossed, võivad registreerida ühefaasilist madala amplituudiga verevoolu, mis on iseloomulik venoossele verevoolule).

Rasvmaksa korral võib hemangioom välja näha hüpoehoiline, ebaselge kontuuriga. On vaja eristada metastaasidega.

fokaalne nodulaarne hüperplaasia maks või fokaalne nodulaarne hüperplaasia. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid pikka aega võtvatel naistel võib täheldada harvaesinevat patoloogiat (umbes 3%). See on healoomuline protsess regeneratsioonipiirkonna kujul (võib olla ühe või mitme sõlme kujul) maksarakkude taseme muutuste puudumisel.

Kirjanduses on andmeid kahe anatoomilise variandi kohta - soliidse ja telangiektaatilise tüüpi fokaalne nodulaarne hüperplaasia (viimane on väljendunud intranodulaarse vaskularisatsiooniga). Väikeste suuruste korral seda praktiliselt ei visualiseerita. Mõnede autorite sõnul leidub seda sagedamini segmentides 5,6 ja 7. See võib asuda kapsli lähedal, moodustades maksa kontuuri eendi. Tavaliselt on fookuses mõõdukalt vähenenud ehhogeensus (regeneratiivsete protsesside ülekaaluga), kuid see võib olla isoehoiline või mõõdukalt hüperehoiline (harvem). Kajastruktuuris määratakse moodustumise difuusne väike-fokaalne heterogeensus, mis meenutab muutusi tsirroosis, samuti tsentraalselt paiknev hüperehhoiline armide sidekude (tuvastussagedus 20-47%), tähtstruktuuri kujul või "kodaratega ratta" kuju (korrab toiteveresoonte liikumist, tüüpilisel juhul, mis on määratud värvivooluga, tsentraalse toitearteri kujul ja lahkneb keskelt väiksemate harude perifeeriasse, perifeerne resistentsuse indeks on sageli vähenenud arteriovenoossete šuntide tõttu). Perifeerseid sektsioone esindab praktiliselt muutumatu hepatotsellulaarne kude. Kapsel või hüperkajaline serv ei ole määratletud. Aeg-ajalt võib esineda mõõdukalt hüpokajalist serva (rasva infiltratsiooni taustal paremini visualiseeritav). Kontuurid on sageli ühtlased, võivad olla selged või hägused. Määratakse kindlaks struktuuri vaskularisatsioon, mõnikord koos veresoonte mustri muutusega (vt eespool). Kuju on nii ebakorrapärane, piklik kui ka ümar. Kontrollimine - punktsioonibiopsia (kuid sellega võib kaasneda verejooks, nagu hemangioomi puhul). Pikaajalise kasvu korral võib see ulatuda suurte suurusteni (kuni 20 cm). Vajalik on eristada pahaloomulise kasvajaga, Riedeli sagaraga (parempoolse sagara muutumatu parenhüümi väljaulatuv osa).

Leiomüoom ja fibroom - iseloomulik, lokaliseerimiseks maksa parenhüümis, kirjanduses kajamärke ei leitud.

Histiotsütoos - väikeste (10–12 mm) ebakorrapärase kujuga, ebaühtlaste ja hägusate kontuuridega koldeid maksa parenhüümis. See võib ilmneda leptospiroosi, toksoplasmoosi, mononukleoosi, tsütomegaloviiruse infektsiooni, tuberkuloosi, kõhutüüfuse jne taustal. Sellega kaasneb hepatosplenomegaalia, maksa-, mesenteriaalse või retroperitoneaalse l / a suurenemine. Taastumisel kolded kas kaovad või tekib nende asemele fibroos, mis võib lupjuda.

Maksainfarkt - maksa mis tahes segmendis määratakse mõõdukalt vähenenud ehhogeensuse ja ebakorrapärase kujuga kontuuride "nurksusega" parenhüümi osa.

Kaasasündinud ja enamus omandatud tsüstid need näevad välja nagu ümmargune või ovaalne kajatu moodustis, millel on ühtlased ja selged kontuurid, samuti on neil distaalne pseudovõimendus ja õhukesed külgmised varjud (seina sileduse kaudsed märgid). Mitmeid tsüste peetakse multitsüstilisteks (polütsüstiliste haiguste puudumisel perekonnas). Vaskularisatsioon lihtsate tsüstide õõnes (ilma vaheseinteta) ei ole määratud. Seina või õõnsuse hemorraagia kujul esineva komplikatsiooni korral visualiseeritakse õõnsuses olevad ehopositiivsed kandmised. Pahaloomulise kasvajaga määratakse tsüsti seina paksenemise ja ebatasasuse koht, mõnikord koos piiri selguse kadumisega (invasioon maksakoesse). Samuti saab piki sisekontuuri määrata ebakorrapärase kujuga parietaalseid taimestikke nii vaskularisatsiooni tunnustega kui ka ilma. Kaasasündinud tsüstid ei ole oma seina, kuid omandatud on. Neid tuleb eristada kajaga metastaasidest.

Polütsüstiline maks - mõlema sagara mitmed erineva suurusega tsüstid koos maksa suurenemisega. Mõnede autorite sõnul on need tsüstid, mis hõivavad 60% parenhüümist või rohkem ja kui kuni 30% ja ühes labas, võib esineda multitsüstoosi. Teised autorid kalduvad arvesse võtma perekonna ajalugu - kui perekonnas on esinenud polütsüstilist maksahaigust, siis kuni 40 aastat ühe tsüsti olemasolu ja 40 aasta pärast kolm - polütsüstiline. Ja kui perekonnas pole polütsüstilist haigust esinenud, võib 20 või enama tsüsti olemasolu lugeda polütsüstilisteks.

3. staadiumis muutub tsüstiline moodustis vaheseinte tõttu heterogeenseks (tütartsüstide moodustumine), see võib välja näha nagu "kärje".

Seejärel jääb maksa akustilise varjuga lupjumise fookus, vedel komponent kas puudub või on veidi väljendunud, sirbi kujul.

Alveolaarne ehhinokokk - vähem tuntud. 1. tüübi puhul on need ebaühtlase kontuuriga hüperechoilised kolded, millel on kalduvus imbuda ümbritsevasse koesse. Fookuse struktuur võib olla "lumetormi" või võrgu kujul.

2. tüübi korral tekivad osalise nekroosi tagajärjel ebaselge kontuuriga hüpoehoilised alad, piki perifeeriat võib olla hüpoehoiline vöö (antud juhul perifeerse vaskularisatsiooni tsoon).

3. tüüp näeb välja nagu tsüst.

maksa abstsess- bakteriaalne protsess, enamikul juhtudel kui intrahepaatiliste sapiteede obstruktsiooni ilming. See võib tekkida kõhuinfektsiooni (näiteks amööbias), nakkusprotsessi leviku parenhüümi kaugematest fookustest, aga ka olemasoleva moodustumise - tsüstide, hematoomide, kasvaja lagunemise - tagajärjel. See võib olla ühekordne või mitmekordne, äge või krooniline.

V infiltratiivne staadiumis maksas ilmneb silmapaistmatu hüpoehoiline homogeenne ala uduste piiridega, võib olla ebakorrapärase kujuga. Selles etapis on võimalik vastupidine areng ja mõne päeva pärast muutusi ei tuvastata.

Osalisega mädane fusioon kude, sagedamini tsentraalselt on ebaühtlase kontuuriga ja mitme juhuslikult paikneva väiksema ehhogeensusega alaga või kajatu sisuga või heterogeense hüperkajaga ala.

Laval täielik sulamine määratakse distaalse pseudotugevdusega kajatu moodustis, mille ümber on õhuke, kuni mitme millimeetrine hüpokajaline vöö (reaktiivse põletiku tsoon, piiritleb muutunud ja terve koe).

Kui mäda on abstsessis paks, on moodustis heterogeense struktuuriga, keskmise või suurenenud ehhogeensusega ja hägusate kontuuridega (kasvajast on raske eristada).

Kui reverberatsiooni tüüpi vertikaalsete artefaktidega sisu on anaeroobse infektsiooni käigus tekkinud gaasimullidest, paiknevad need ülemises osas ja liiguvad kehaasendi muutumisel. Sisu võib kihistuda kajatuks osaks ja ehhogeenseks suspensiooniks (see nihkub ka keha pööramisel). Aja jooksul võib abstsessi perifeeriasse moodustuda hüperechoiline paksenenud sein, millele järgneb võimalik lupjumine. Sees võivad olla vaheseinad.

Ravi ajal väheneb õõnsus järk-järgult, hüpoehoiline vöö kaob. Seejärel jääb fibroosi tsoon, kaugemas perspektiivis - lupjumise fookus.

Mõnikord on nähtavad arahnoidsed hüpoehoilised oksad ümbritsevasse koesse.

Hematoomi suurus võib suureneda jätkuva verejooksu korral koos struktuuri heterogeensuse ilmnemisega (vedel veri ja trombid).

Ilma suurte veresoonte kahjustamata näeb hematoom välja teistsugune - 1-2 päeva pärast ilmub mõõdukalt suurenenud ehhogeensusega piirkond häguse kontuuriga, kuhu aja jooksul tekivad hüpoehoilised alad (nüri traumale iseloomulik hemorraagiline immutamine, sel ajal staadiumis tuleb eristada maksavähist). Soodsa tulemuse korral ei pruugita 7 päeva pärast seda piirkonda enam määrata.

Subkapsulaarse hematoomiga ilmub terava otsaga kajatu riba, mille muutuste dünaamika on lähedane ülalkirjeldatule veresoonte kahjustuste korral.

koledokaalne tsüst- võib olla kaasasündinud ja omandatud. See võib paikneda ühise sapijuha mis tahes osas ja visualiseerida nii otse viimase seinal kui ka sellest teatud kaugusel. Tuleb teha vahet tsüstil endal ja sapijuha tsüstilisel (lokaalsel) dilatatsioonil, mida ristlõikes saab visualiseerida tsüstina ja pikilõikes ulatub see kajatu torukujuliseks struktuuriks, mille pindala on ​ühe seina lokaalne läbimõõdu suurenemine või kotikeste väljaulatuvus. Tsüst on sageli seotud sapijuhaga (seda seost ei pruugi ultraheliga määrata, aga CT-s on näha, parem kontrastiga). Sellel on kajatõendid lihtsa tsüsti kohta, mis paikneb maksa harus või selle läheduses. Eristada tuleb: kaksteistsõrmiksoole divertikulaadiga, kolangiokartsinoomiga, kõhunäärmepea subkapsulaarse tsüstiga, Caroli tõve ja sündroomiga (kaasasündinud patoloogia, mis avaldub Caroli tõve puhul suurte maksajuhade – vasak- ja parempoolsete, segmentaalsete – lokaalsel laienemisel; ja Caroli tõvega). sündroomi seostatakse tavaliselt väikeste sapijuhade laienemisega koos maksa parenhüümi samaaegse fibroosiga, sapiteede papillomatoosiga (epiteelkasvaja sapijuha valendikus, kui see blokeerib valendiku, võib tuvastada kanali prestenootilist laienemist).

maksa lupjumine - võib tekkida pärast ehhinokokoosi, tuberkuloosi, toksoplasmoosi; hematoomi, hemangioomi, metastaaside lupjumine pärast keemiaravi. Eristage intrahepaatilise sapiteede hambakiviga aerobiliaga.

Maksa lipoom - sujuva ja selge kontuuriga ümar moodustis, millel on suurenenud ehhogeensusega homogeenne kaja struktuur, mis võib dünaamilise vaatluse ajal veidi suureneda või ei muuda oma suurust pikka aega.

Maksa fokaalne fibroos - maksa parenhüümi lokaalne ehhogeensuse suurenemine (ebaühtlane) suurusega üle 5 cm, ebakorrapärase kujuga. Fibroosi tsoonis võib veresoonte muster deformeeruda.

Maksa rasvainfiltratsiooni lokaalsete ja fokaalsete vormide kajamärgid . Kohalik vorm - suur ala, kuni 10 cm või võib hõivata kogu osa. Fokaalvorm - väike ala või alad. Maksa parenhüümi muutumatu või veidi suurenenud ehhogeensuse taustal visualiseeritakse ebakorrapärase kujuga suurenenud ehhogeensusega ala ja selge, harvemini häguse kontuuriga. Maksa arhitektoonika struktuur selles piirkonnas ei muutu.

Võib-olla rasvapuuduse, ebakorrapärase kuju ja vähenenud ehhogeensuse piirkonna ilmnemine üldise ehhogeensuse suurenemise taustal steatoosi hajutatud vormis, hägusa kontuuriga.

Pseudolipoomi kaja tunnused (kirjanduses sünonüümid: loote lipoom, pruun lipoom (?), healoomuline hibernoom) - ümar, kapseldunud moodustis, mis koosneb embrüonaalse rasvkoe jääkidest (suurte ümarate rasvarakkudega alad, mis on eraldatud strooma lineaarsete osadega). See võib tunduda lobuleeritud, erineva kajapositiivsusega, väikese sõlmena. Kirjanduses kohtasin viidet, et kajastruktuuris võivad tekkida nekroosipiirkonnad, millele järgneb lupjumine. Võib asuda maksakapsli kõrval.

Maksa lümfostaasi tunnused . Maksa lümfisoonte süvavõrgustiku eferentsed kapillaarid paiknevad piki nn. triaadid (värativeeni, maksaarteri ja intrahepaatilise sapijuha harud), moodustades põimiku. Isegi väikese, 3-7 mm Hg-ga. Art., normaalrõhu ületamine portaalveenide süsteemis, vere vedel osa väljub ümbritsevatesse lümfikapillaaridesse, mis laienevad ja ultraheli abil saab tuvastada hüpoehhoilise parenhüümi riba piki värativeenid, mõnikord ka märkimisväärses ulatuses. anumad - nn. hüpoehoiline "sidur".

Maksa lümfoom - väikese suurusega, ebakorrapärase kujuga, hägusate ja ebaühtlaste kontuuridega hüpoehoilised mitmed kolded maksa hajusate muutuste taustal.

Metastaasid maksa parenhüümis.

Võib mõjutada parenhüümi difuusselt - mitu hüpo- või hüperehoosilist väikest koldet.

Kuid kohalikud metastaasid on üsna tavalised:

- isoehoic - raskesti diagnoositav, ei pruugi olla täpselt määratletud hüpoehoilist korolla. Võib kahtlustada: maksa kontuuri lokaalsed väljaulatuvad osad; maksa veresoonte loomuliku kulgemise muutusega; või kui parenhüümi vaskularisatsioonis on lokaalne muutus värvidopplimise ajal. On vaja eristada maksa fokaalse nodulaarse hüperplaasia ja vähiga.

- hüpokajaline - sageli homogeenne kajastruktuur. Vajalik on eristada säilinud parenhüümi piirkondadega maksa rasvainfiltratsiooniga, fokaalse nodulaarse maksa hüperplaasiaga, maksa abstsessidega infiltratsioonifaasis, adenoomidega, hepatotsellulaarse maksavähiga.

- segatud ehhogeensus - esinevad pikaajalise haigusega patsientidel. Näiteks hüpoehhoiline metastaas koos ehopositiivse keskosaga (kirjanduses kirjeldatakse "sihtmärgi" tüübina); või ehhogeense metastaasi tsentraalne nekroos (härjasilma tüüp). Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia maksa abstsessi, koopa hemangioomiga; adenoomiga lastel (koos glükogeeni kogunemisega selle keskosadesse).

Metastaaside värvilise doppleri abil saab vaskularisatsiooni suurendada ja Doppleri ultraheliga suurendada süstoolse verevoolu tippkiirust ühises maksaarteris (normaalne kuni 79-105 cm / s), selle läbimõõtu saab suurendada (normaalne kuni 5-5,5 mm), väheneb perifeerse takistuse (RI) indeks (norm on kuni 0,7-0,74). Verevoolu normatiivsed näitajad on võetud Kuntsevich G.I. töödest, 1998.

Kui patsient sai kemoteraapiakuuri, on tulevikus võimalik kaltsifikatsiooniga hüperehoiliste lisandite ilmnemise tõttu metastaaside kajastruktuuri muuta ja suurus võib väheneda, mõnikord väljenduda (lõpetada visualiseerimine).

Kui metastaasid tekivad maksavärava lümfisõlmedes, paraaordis ja l / y, mis asuvad tsöliaakia tüve lähedal, siis need suurenevad, muutuvad peaaegu sfäärilisteks, hüpoehoiliseks ja homogeenseks (ilma medulla diferentseerumiseta); TsDK juures saab neis määratleda difusiooni vaskularisatsiooni.

Portaalveeni tromboos , harvem põrna veen , võib tekkida maksa, kõhunäärme, mao primaarsete ja metastaatiliste kasvajakahjustuste taustal, kuid võib tekkida ka tsirroosi taustal. Vastavalt sellele määratakse tromb veenis koos selle laienemise, splenomegaalia, astsiidiga. Mõnikord võib verehüüve värativeenis või selle harus olla märk veeni seina idanemisest kasvaja poolt.

Alumise õõnesveeni tromboos võib tekkida, kui kasvaja paikneb selle vahetus läheduses.

Primaarne maksavähk. Kirjanduses on viidatud sellele, et krooniline B- ja C-hepatiit suurendab oluliselt primaarse maksavähi tekkeriski.

Hepatotsellulaarne vähk saab esitada ühe moodustisega; kirjanduses on kirjeldatud mitut eraldi paiknevat koldet maksa parenhüümis või sõlmeliste moodustiste konglomeraati; lokaalne muutus kajastruktuuris mis tahes segmendis, osakaal; muutused maksa kontuurides. Kui parenhüümi kajastruktuuris on ainult lokaalne muutus kasvaja suurusega kuni 35 mm, võib seda olla raske teistest fokaalsetest maksakahjustustest eristada. Selliste suuruste puhul on moodustis sageli hüpoehogeenne, kuid võib olla ka isoehogeenne (kõige raskemini eristatav) ning suurte suuruste korral on moodustumise ehhogeensus sageli suurenenud.

Sõlme kuju saab kujutada ühe sõlmekujulise moodustisega koos järgmiste kajamärkide valikutega:

- ehhogeensus- vähendatud, keskmine, suurendatud, segatud;

- kontuurid- selge või hägune, ühtlane või ebatasane (karbjas, väike-künklik);

- sisemine kaja struktuur võib olla üsna homogeenne; heterogeenne vähendatud, keskmise või suurenenud ehhogeensusega alade tõttu, mille suurus on kuni 7-12 mm või suurem, ümarate ja ühtlaste kontuuridega alade tõttu; kirjanduses on võrdlus "mitu moodustist ühes suuremas"; võib sisaldada tsentraalselt paiknevaid hüperkajalisi, horisontaalse orientatsiooniga lineaarseid lisandeid ilma akustiliste efektideta;

- hüpoehoiline velg piki väliskontuuri (mõned autorid nimetavad seda Haloks) erineva paksusega: 1 mm kuni 8 mm, väljendudes sagedamini heterogeense struktuuriga koosseisudes.

Kell hajus vorm maksal on sageli siledad kontuurid, selle suurus suureneb ühtlaselt. Kapsliga külgnevate parenhüümi piirkondade mõjul ilmneb kontuuride karedus või tuberosus ja neil võib olla tavaline kaja struktuur. Rõhk portaalveeni süsteemis ja intrahepaatilistes sapiteedes võib kiiresti tõusta.

Valikud:

Enamikus maksa parenhüümi piirkondades määratakse mitmesuguste kajastruktuuride sõlmelised moodustised, mis põhjustavad maksa- ja portaalveenide harude deformatsiooni;

Määratakse maksa kajastruktuuri difuusne suur-fokaalne heterogeensus, vaskulaarse mustri deformatsiooniga saab määrata "veresoonte amputatsiooni" sümptomi, veresoonte muster on hajusalt ammendunud;

Hägusate piiridega kajapositiivsed sõlmed visualiseeritakse kogu maksa kajaosa piirkonnas (haruldane variant on multitsentriline primaarne maksavähk).

Kolangiotsellulaarne kartsinoom maks - määratakse üks või mitu sõlmekujulist moodustist, sagedamini hüperehoiline, kuid võib esineda ka segatud ehhogeensust, ebakorrapärase ümara kujuga ebaühtlaste ja hägusate kontuuridega. Selle kasvaja masside järgi on võimalik tuvastada vastava intrahepaatilise sapijuha laienemist stenoosikoha ees asuvas piirkonnas.

Haruldased maksakasvajad. Tsüstadenoom intrahepaatilised sapiteed, hemangiosarkoom, teratoom- ei ole ultraheli diagnostikas piisavalt uuritud. Hemangioendotelioom- esineb vastsündinutel, kombineerituna naha hemangioomidega, meenutab ehhograafiliselt hemangioomi, kalduvus pahaloomulisusele. Kell rabdomüosarkoom määratakse selge kontuuriga, heterogeense struktuuriga hüpoehoiline moodustis (mõnikord tsüstiliste lisandite tõttu).

postkoletsüstektoomia sündroom.

Arendab pärast sapipõie eemaldamist, sagedusega kuni 25%. Sümptomites domineerivad valu, mõnikord isegi rohkem väljendunud kui enne operatsiooni, samuti iiveldus, kibedus suus. Võib areneda mõne kuu jooksul pärast koletsüstektoomiat. Enamikul juhtudel on põhjuseks otseselt sapiteede haigus (harvemini lähedalasuvate elundite haigus):

Vateri papilla tsooni stenoos (Oddi sulgurlihase hüpertensioon ja stenoseeriv papilliit);

Korduv koledokolitiaas (avastatud rohkem kui 3 aasta jooksul pärast kirurgilist ravi) ja jääk (vasak kivid koledokhus, vähem kui 3 aastat pärast kirurgilist ravi);

Koledokolitiaasi ja Vateri papilla tsooni stenoosi kombinatsioon;

Pankreatiit esmane ja sekundaarne;

Gastriit, duodeniit;

parafatheraalne divertikulaar;

Hilised tüsistused pärast operatsiooni (kitsendused, kanalite kitsendused).

Postkoletsüstektoomia sündroom areneb sageli:

Patsiendid, kellel on varem olnud koletsüstektoomia, pikaajaline sapikivitõbi või sapikivitõbi, millel on ebatüüpilised sümptomid ja väikesed kivid sapipõies;

Patsientidel, kellel on anamneesis esinenud obstruktiivse kollatõve episoode;

Patsiendid, kellel on sagedased pankreatiidi ägenemised.

Rakendatud täiendavad uurimismeetodid:

Fibrogastroduodenoskoopia;

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP).

Konservatiivne, kui peamine põhjus on külgnevate elundite haigused (dieet, spasmolüütikumid, ensüümpreparaadid);

Endoskoopiline papillosfinkterotoomia (väike kivikivi sapijuhas, Vateri papilla kergelt väljendunud stenoos);

Kirurgiline sekkumine, kui esinevad suured sapijuha kivid, stenoos ja hariliku sapijuha terminaliosa kitsendus, moodustatakse nn. vale sapipõis;

Kombineeritud - papillosfinkterotoomia, millele järgneb operatsioon.

Ultraheliuuringu ülesanne on sapiteede obstruktsiooni (stenoos, striktuurid, kivid) varajane avastamine.

Ultraheli efektiivsus suureneb, kui ühise sapijuha läbimõõt suureneb 8-10 mm-ni või rohkem. Ühise sapijuha luumenis saab visualiseerida hüperehoilist inklusiooni koos akustilise varjuga (kivi). Samuti võib luumenist leida pahtlilaadse sapi hüübeid keskmise ja mõõdukalt suurenenud ehhogeensuse kujul, ilma akustilise varjuta (või väljendamata akustilise sumbumisega). Väikesed kivid ei pruugi põhjustada sapijuha laienemist ja selle läbimõõt on alla 8 mm.

Sagedamini paiknevad kivid ühise sapijuha terminali osas. Selle piirkonna visualiseerimist saab vähendada pärast operatsiooni endoproteeside, klambrite, ligatuuridega (neil võib olla ka akustiline vari).

Papilliit (stenoseeriv kaksteistsõrmiksoole papilliit) on seotud kaksteistsõrmiksoole peamise papilla ampulla, aga ka ühise sapijuha terminaalse osa (umbes 1 cm pikkuse) ahenemisega põletikuliste protsesside ja fibrootiliste muutuste tõttu hüpertensiooni taustal. Oddi sulgurlihas. Ultraheli abil saab tuvastada kaudseid märke - ühise sapijuha laienemist koos intrahepaatiliste sapiteede laienemisega või ilma viimaste laienemiseta (olenevalt protsessi kestusest ja stenoosi astmest).

Lisaks kasutatakse ühise sapijuha otsmise osa läbilaskvuse osalise obstruktsiooni tuvastamiseks (koledokhuse läbimõõt väravapiirkonnas 7-10 mm) kolereetiliste ravimitega ravimiteste, mis suurendavad sapi sekretsiooni mahtu ja isegi vähese ummistuse korral ei suuda sapiteed toime tulla sapi värskete portsjonite evakueerimisega, mis väljendub ummistuskoha proksimaalses ühises sapijuhas. Enne seda teeme ultraheliuuringu ja mõõdame koledokhusi sisediameetrit värava piirkonnas (tavaliselt alla 7 mm). Seejärel võtab patsient choleretic'i (ärge sööge ega jooge pärast ravimi võtmist). Kontrolluuringut võib korrata 2,5-3 tunni pärast: mõõdame samas kohas ühise sapijuha läbimõõtu. Kui läbimõõt suureneb 2 mm või rohkem, loetakse proov positiivseks.

Kasutatud ravimid:

dehüdrokoolhape kiirusega 10 mg 1 kg kehakaalu kohta;

Oksafenamiid kiirusega 12,5 mg 1 kg kehakaalu kohta;

Tsikvalon, kiirusega 5 mg 1 kg kehakaalu kohta (kuid mitte rohkem kui 4 tabletti täiskasvanule, mitte rohkem kui 2 tabletti lastele).

Kui test on positiivne, tuleb patsient hospitaliseerida. Lisaks saab kasutada MRI-d, ERCP-d.

Pneumobilia, aerobilia - õhk sapiteedes. Maksa sapijuhade ultraheliuuringul määratakse pikliku lineaarse kujuga hüperechoilised struktuurid, mille taga määratakse järelkaja mõju (pimestamine, värelus, erinevalt akustilisest varjust). Samuti näeb see välja nagu õhk (gaas) ekstrahepaatilistes sapiteedes.

Pneumobiiliat saab tuvastada:

Patsientidel, kellele on tehtud papillosfinkterotoomia (gaasi tungimine kaksteistsõrmiksoolest ühisesse sapijuhasse toimub seetõttu, et rõhk kaksteistsõrmiksooles on kõrgem kui ühises sapijuhas; ja kui kaksteistsõrmiksoole 12 sisu paisatakse ühine sapijuha, siis on suur oht kolangiidi tekkeks);

Biliodigistlike anastomooside (koledokhoduodenoanastomoos, koletsüstogastroanastomoos, koletsüstojejunoanastomoos) rakendamisel;

Mirizzi (Mirizzi) sündroomiga, kui tsüstilises kanalis või sapipõie kaelas paikneva hambakivi põletiku ja väljastpoolt kokkusurumise tõttu moodustub ühise maksajuha osaline ahenemine. See omakorda toob kaasa ühise maksajuha ahenemise või kaelas olevast kivist lamatise tekke koos vesikokoledokaalse fistuli tekkega. Pneumobiilia võib sel juhul ilmneda vesiko-soole fistuli (sageli kaksteistsõrmiksoole haavandiga) tekkimisel;

Anaeroobse floora põhjustatud kolangiidiga;

Oddi sulgurlihase puudulikkusega.

Pneumobiiliat tuleb eristada maksa lupjumisest (need ei korda intrahepaatiliste sapiteede kulgu, mis paiknevad paralleelselt värativeeni harudega; kaltsifikatsioonid ei ole lineaarsed, vaid sagedamini ümarad, neil on akustiline vari, erinevalt reverberatsiooniefektist), intrahepaatiliste sapijuhakividega.

Vale sapipõis - tsüstilise kanali liigne känd ei ole tavaline. Ultraheliga visualiseeritakse põiepõhjas sapipõiega sarnane moodustis, see võib ulatuda 2-4 cm pikkuseks, aja jooksul (kuude ja aastate jooksul) võivad kännusse tekkida kivid. Kännu venitamine on tõenäoliselt seotud sapiteede hüpertensiooni ja sapiteede atooniaga pärast koletsüstektoomiat. Kännus võib tekkida põletikuline protsess.

mehaaniline kollatõbi.

Sünonüümid - subhepaatiline, obstruktiivne, ekstrahepaatiline kolestaas.

Obstruktiivse kollatõve peamised sümptomid:

Valusündroom, mis paikneb epigastimaalses piirkonnas ja paremas hüpohondriumis, võib suureneda järk-järgult või tekkida äkki;

Värvitu väljaheide;

tume uriin;

Silmade sklera, limaskestade ja naha ikteriline värvumine;

sügelev nahk;

Lisaks: iiveldus, harva oksendamine, maksa suurenemine.

Laboratoorsed diagnostikad: tuvastatakse otsese (peamiselt) bilirubiini taseme tõus veres, kolesterool ja aluselise fosfataasi aktiivsus.

See areneb sapi eritumise takistuse ilmnemise tõttu, sagedamini 3-5 päeva (mitte tundide) jooksul.

Ultraheli ülesanded kahtlustatava obstruktiivse kollatõve korral:

Kollatõve tekke määramine (mehaaniline või parenhümaalne). Patsientide kohta viime läbi uuringuid igal juhul, sh. ja ilma seedetrakti eelneva ettevalmistuseta.

Katse olemust selgitada - healoomuline (näiteks hambakivi) või pahaloomuline.

Ploki taseme määratlus.

Obstruktiivse kollatõve põhjused.

Healoomuline:

Koledokolitiaas (kuni 30%);

Papillostenoos, ühise sapijuha distaalse osa kitsendus (6-7%);

papilliit (4-5%);

Äge ja krooniline pseudotumoroosne pankreatiit (kuni 3%);

Tavalise sapijuha tsüstid (2-3%), sageli kaasasündinud;

Koletsüstiit, kolangiit (1-2%);

Suurenenud lümfisõlmed maksavärava piirkonnas, kaksteistsõrmiksoole parafateriaalne divertikulaar 12 (asub Vateri papilla vahetus läheduses).

Pahaloomuline kasvaja:

kõhunäärmepea vähk (kuni 70%);

Kaksteistsõrmiksoole peamise papilla vähk (kuni 15%);

sapipõie ja sapiteede kasvaja (kuni 10%);

Maksakasvaja: hepato- ja kolangiotsellulaarne vähk (kuni 3%);

Metastaasid maksavärava piirkonnas (3-5%, sagedamini kõhunäärmest, maost).

Neli ploki taset:

Distaalne blokaad - kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole tase 12, kõige sagedamini;

Keskmine plokk - sealhulgas tsüstilise kanali liitumise tase;

Kõrge plokk, proksimaalne - maksa värava tasemel;

Intrahepaatiline blokaad.

Obstruktiivse kollatõve patognoomiline kajamärk on intrahepaatiliste sapiteede laienemine, vähemalt ühes sagaras. Kas choledochus laieneb, sõltub ploki tasemest (mida kõrgem on plokk, seda vähem choledochus laieneb).

Sõltuvalt intrahepaatiliste sapiteede laienemise astmest saab tuvastada:

Ultraheli sümptom "kaheraudne", "jahipüss" teiste autorite järgi, kui laienenud intrahepaatiliste sapiteede läbimõõt on lähedane või võrdne portaalveeni harude läbimõõduga (kajatud torukujulised struktuurid paiknevad kõrvuti, paralleel) vastava tasemega - lobar, segmentaalne. See võib olla mõõdukas laienemine või kuni 10-12 mm nii palju kui võimalik, mida sagedamini täheldatakse obstruktiivse ikteruse healoomulise põhjuse korral, aga ka pahaloomulise, järk-järgult laieneva põhjusega.

Järgnev intrahepaatiliste sapiteede laienemine viib kajatu nn. "ussilaadsed struktuurid", "sapijärved", "tähtstruktuurid" - neil pole enam õiget torukujulist välimust ja värativeeni harudega paralleelset kulgemist, need on palju rohkem laienenud, kuni 14 mm või rohkem, ebaühtlase läbimõõduga. Sagedamini võib neid leida kasvajaprotsessis.

Kui tuvastatud ultrahelisümptomiga "topelttoru" võib kaaluda sapiteede kajapositiivseid seinu, siis määratakse "sapijärved" ja muud kanalite laienenud lõigud ilma seinte ilmsete kajamärkideta (kuna need on oluliselt venitatud, õhenenud).

Distaalne blokaad.

Kaksteistsõrmiksoole peamise papilla ja distaalse koledokhusi kasvaja kajamärgid. Ultraheli abil on raske eristada ühise sapijuha terminaalset osa (umbes 1 cm pikkune) ja kaksteistsõrmiksoole suurt papillat (selle pindala). Kaja muster võib olla mõlema kasvaja asukoha puhul sama.

Mida võib leida:

Maksasiseste sapiteede laienemine ("topelttoru", "sapijärvede" ultraheli sümptomid), peamise sapijuha laienemine kogu ulatuses (7-9 cm), kuna plokk asub päris lõpus. Mõnikord määratakse ühise sapijuha kulgemise käänulisus. Ühine sapijuha lõpeb prestenootilise laienemisega (mõnel autoril on "trummipulga" sümptom). Sapipõis on laienenud (nagu vesitõbi), pankrease peamine kanal on laienenud, kui see avaneb koos hariliku koledokhuga (mitte alati).

Täiendavad uuringud: duodenoskoopia, ERCP, MRTG on näidustatud.

kõhunäärme pea tase. Adenokartsinoom, tsüstadenoom (harvemini), pseudotsüst lokaliseerimisega pea piirkonnas; pseudotumoroosne pankreatiit, äge pankreatiit laienenud tursepeaga – võib kokku suruda harilikku sapijuha, mis kulgeb mööda kõhunäärmepea tagumist pinda soones.

Ultraheli abil saab tuvastada intrahepaatiliste sapiteede laienemist, peamise sapijuha laienemist kuni pankrease pea projektsioonini. See lõpeb koonilise või silindrilise kujuga kännuga. Känd külgneb moodustisega või selle kõrval visualiseeritakse seda pigistav moodustis. Sapipõis suureneb, kui kasvaja ei tungi tsüstilisesse kanalisse. Wirsungi kanal on laienenud, kuid mitte tingimata.

Selliseid patsiente näidatakse täiendavate uurimismeetoditena: ERCP, MRCP. Pseudotumoosse pankreatiidi ja kõhunäärmepea kasvaja vahel tuleks läbi viia diferentsiaaldiagnostika.

Keskmine plokk.

Sealhulgas koht, kus tsüstiline kanal siseneb peamisse sapijuhasse.

Proksimaalse choledochuse kasvaja (otse tsüstilise kanali liitumiskoha all). Kaja muster võib välja näha nagu distaalne plokk. Kuid ülalkirjeldatud muutusi kõhunäärme peas ei tuvastata. Intrahepaatiliste sapiteede laienemine. Sapipõis on laienenud. Ühise sapijuha distaalsed osad ei ole nähtavad (kõrbenud). Kasvajast on võimalik saada otsest kujutist, kuid harva. Kui kasvaja paikneb tsüstilise kanali liitumiskoha kohal, siis sapipõis ei ole laienenud (kokku kukkunud, võib välja näha hepatiseeritud). Lisauuringud: MRCP, perkutaanne transhepaatiline krooniline hepatiit.

Kõrge plokk.

See on maksa hilumi tase (nt lümfisõlmede metastaasid hilar piirkonnas, kasvaja hilar piirkonnas). Kajamärgid: intrahepaatiliste sapiteede laienemine, hepaticocholedoch on väga lühikest aega nähtav (pikkusega 0,5-1 cm), seejärel pole nähtav (magamine). Sapipõie suurus on vähenenud, hepatiseeritud, kokku kukkunud. Mõnikord on võimalik kasvaja ise visualiseerida. Lisauuringud: MRCP, perkutaanne transhepaatiline krooniline hepatiit.

Intrahepaatiline blokaad.

Maksa enda kasvaja (kolangio- ja hepatotsellulaarne vähk). Intrahepaatilised sapijuhad laienevad terves lobus või maksa osas - kompenseerivad. Ülejäänud sapipuu osad kas pole nähtavad või on kitsad. Väike sapipõis. Täiendav uuring - MRI.

Kokkuvõtteks osutame: Obstruktiivne kollatõbi, ... blokaadi tase.

Kõhuõõne traumaatilised vigastused.

Ultraheli näidustused - nüri kõhutrauma.

Ultraheliuuringu käigus saab tuvastada kaudseid ja otseseid märke kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi organite kahjustusest.

Uuring on suunatud vedeliku tuvastamisele kõhuõõnes (mittetäielik FAST protokoll).

Ultraheliuuringu eelised:

Vedeliku tuvastamise täpsus;

Teadustööle kulutatud vähe aega;

Võimalus uuringut lühikese aja jooksul korrata;

Mitteinvasiivne.

Puuduseks on see, et sageli on vedeliku tüüpi võimatu kindlaks teha.

Ultraheliuuringu viime läbi erakorraliste näidustuste järgi, eelneva ettevalmistuseta.

Avastatud muutuste täpsemaks tõlgendamiseks on vaja selgitada, millal vigastus tekkis (möödus tunde või päevi pärast vigastust?).

Kõhuõõne uurimiseks kasutame 2,5-5 MHz kumerat sondi. Uurime kõiki elundeid, mõõtes samal ajal mõõtmeid, määrates parenhüümi kajastruktuuri, elundite kontuurid (sh kapsli terviklikkuse), nihkumist hingamisel, mõõtes läbimõõtu ja määrates verevoolu olemasolu (CFD, EDC režiim). ) peamistes anumates, määrates vedeliku olemasolu kõhuõõnes. Ärge unustage uuringus polüpositsioonilist põhimõtet (vaba vedeliku nihkumine).

Avastatud muutuste dünaamika jälgimiseks viime läbi korduvaid uuringuid mitu korda päevas ja ka järgmisel päeval – kokkuleppel kirurgi, günekoloogiga.

Uuringu läbiviimine võib raskendada patsiendi tõsist seisundit, seedetrakti eelneva ettevalmistamise puudumist ja soole pareesi lisamist. Seetõttu on ultraheliuuringu standardprotokollis vaja märkida, millised kõhuõõne piirkonnad ei ole visualiseeritud ja mis põhjusel (gaasid soolestikus, gaasid kõhuõõnes või muud põhjused).

Otsime vedelikku:

Perikardiõõnde, samas kui andur (3,5-5 MHz) on paigaldatud xiphoid-protsessi all risti või kaldus asendisse, kusjuures skaneerimistasapind on kraniaalses suunas kallutatud;

Kõhu paremas ülemises kvadrandis (hepatorenaalses ruumis - Morrisoni tasku, samuti paremas subdiafragmaatilises ruumis), sh. roietevaheliste juurdepääsude kasutamine mööda roietevahesid ja piki aksillaarjooni;

Kõhu paremas alumises kvadrandis (soolesilmuste ja parema neeru vahel);

Kõhu vasakpoolses ülemises kvadrandis (vasakul subdiafragmaatilises ruumis ning põrna ja neeru vahelises ruumis - põrnataskus);

Kõhu vasakpoolses alumises kvadrandis (soolesilmuste ja vasaku neeru vahel);

Suprapubilises piirkonnas (põie ümber tuleb protokolli märkida, kas põieõõs on visualiseeritud, samuti väikese vaagna taskutes).

Kõhu paremas ülemises kvadrandis olev vedelik koguneb esmalt Morrisoni kotti ja levib seejärel parema külgmise kanali kaudu vaagnasse.

Kõhu vasakpoolses ülemises kvadrandis olev vedelik koguneb esmalt vasakusse diafragmaatilisse ruumi, seejärel põrnataskusse, misjärel laskub see vasaku külgkanali kaudu vaagnasse. Aga kui ohver lamab pikalt selili, siis on Morrisoni kott kõige tõenäolisem koht vedeliku kogunemiseks, olenemata vigastuse asukohast (vasaku külgkanali väikese ruumi tõttu).

Ebanormaalne kogus vedelikku perikardiõõnes võib ilmneda perikardiidi või trauma tagajärjel ja see visualiseeritakse kaja-negatiivse (homogeense või heterogeense) ribana hüperkajalise perikardi ja keskmise ehhogeense müokardi vahel. Perikardi vedelik mahus kuni 30 ml on füsioloogilise päritoluga, selle peamine ülesanne on määrimine, seda visualiseeritakse tagant ja vasaku vatsakese all.

Keskmine vedeliku kogus - ulatub südame tipuni (vasaku vatsakese tagumise riba paksus on 1 cm või rohkem).

Südametsükli mõlemas faasis ümbritseb südant igast küljest märkimisväärne kogus vedelikku. Vedeliku kiire kogunemine perikardiõõnde 100-200 ml mahus põhjustab südame tamponaadi.

Perikardiõõnes olev vedelik tuleb eristada perikardi rasvapadjast, mis võib ilmneda hüpo- või kajatu triibuna parema vatsakese ees, kuid lamavas asendis ei liigu see südamest tahapoole, nagu vedelik seda teeks.

Kõige sagedamini tekib nüri kõhuvigastusega põrn (umbes 75%), seejärel maks (20%), soolte ja soolestiku kahjustus 5%, põis 1,6%, kõhunääre alla 0,5%. %.

Kõhu ülemiste kvadrantide uurimisel võib vedelikku leida diafragma ja maksa, diafragma ja põrna, maksa ja neeru, põrna ja neeru vahelt erineva paksusega kajatute või hüpokajaliste poolkuukujuliste ribadena. 0,5 cm riba paksus Morrisoni taskus vastab ligikaudu 0,5 liitrile vedelikule. Kui vedelikku tuvastatakse 2-3 taskus, on selle maht vähemalt 1 liiter. Vaba vedelik liigub polüpositsioonilise uurimise ajal kergesti.

Samuti on võimalik tuvastada vedelikku pleura siinusest, mis on eraldatud maksast (või põrnast) diafragma abil ühtlaselt kõverdatud kajapositiivse homogeense lineaarse struktuuri kujul (tavaliselt võib leida peegelpeegelduse artefakti pleura siinuse asemel).

Tuleb meeles pidada, et maos olev vedelik võib jäljendada vasakpoolset vale hematoomi. Samuti võib maksa vasakpoolne sagar ulatuda keskjoonest kaugele vasakule ja olla põrna kohal mõõdukalt hüpoehoose pikliku struktuurina.

Elundite struktuuri kahjustused võivad olla kas kapsli rebendiga või ilma rebenemiseta.

Maks võib vigastuse ajal muuta oma kuju ja suurust. Sagedamini paikneb hematoom piki tingimusliku löögi joont ja subkapsulaarse asukoha korral saab seda visualiseerida kontuuri kohaliku eendina.

Nüri maksakahjustuse korral on selle kajastruktuuri muutuste algus märgatav 1–2 päeva pärast homogeense või heterogeense suurenenud ehhogeensusega ala kujul, millel on hägused piirid. 7 päeva pärast ei pruugi seda piirkonda enam määrata – kajastruktuuri täielik taastamine.

Sel juhul tuleks diferentsiaaldiagnoos teha maksavähiga - vigastusega kaja muster muutub mõne päevaga, vähiga ei muutu.

Kui esineb parenhüümi hävimise nähtusi, võib nüri vigastuse korral muutuste tsoon olla sarnane koopa hemangioomiga. Protsessi edasiarendamisel (kui resorptsiooni ei ole toimunud 7 päeva jooksul) suureneb 10. päeval kontuuri selgus, ehhogeensus väheneb ebaühtlaselt (hüpo- ja kajatute alade kujul) ning järk-järgult omandab hematoom ühtlaste kontuuridega kajatu vedelikumoodustis, millel on akustiline distaalne pseudovõimendus, s.t. näeb välja nagu tsüst.

Hematoomi tulemuste valikud:

Võib esineda väiksemate hematoomide ühinemist üheks suuremaks;

Võib tekkida põletikuline protsess ja mädanemine;

Võib tungida kõhuõõnde.

Hematoomi ravi – ultraheliga juhitav punktsioon ja drenaaž.

Põrn on traumade tõttu kergesti kahjustatud, see on rikas veresoontega, sisaldab ka osa verd depoo kujul. Põrnas moodustub sageli subkapsulaarne hematoom, mis on visualiseeritud kaja-negatiivse pikliku subkapsulaarse ribana, millel on 2. kontuur. Kapsli rebenemisel on võimalik tuvastada selles kohas kontuuri katkemist ning hüpo- ja kajatut vere kogunemist samas kohas asuvas naaberkoes. Samuti on hematoomid, mis asuvad parenhüümi sees. Selle arenguga läbivad põrna hematoomid samad etapid kui maksas (kirjeldatud eespool). Mõnikord on hematoom mitmekambriline, sagedamini suurte suuruste korral.

Kõhunääre on kõhutrauma korral harva vigastatud. Hematoom võib paikneda subkapsulaarselt või parenhüümis. Kui parenhüümis, siis on kajapilt sarnane ägeda pankreatiidiga. Kahjustatud ala visualiseerimine paraneb oluliselt 3 päeva pärast vigastust. Hiljem võivad hematoomi tekkekohas tekkida pseudotsüstid, sh. mitmekambriline, tavaliselt 4-5 nädalat pärast vigastust. Need pseudotsüstid võivad olla kuni mitme sentimeetri suurused, heterogeense kajamustriga, tüüpilise selja pseudovõimendusega. Hematoomi korraldamisel väheneb selle suurus, kajastruktuuri heterogeensus, selged kontuurid, perifeeria ääres on hüperechoic (fibriini filamentide tõttu settes ja moodustavates seintes). Aja jooksul võivad organiseeritud hematoomi sees tekkida kaltsifikatsioonid.

Lisauuringud - CT, MRI, ultraheliga juhitav punktsioon.

Neerudes ja neerupealistes võivad hematoomid tekkida trauma ajal, aga ka teistes parenhüümiorganites. Esimese 3-5 tunni jooksul täheldatakse elundi suurenemist, hiljem ilmuvad vähenenud ehhogeensusega alad koos hüperehoiliste struktuuridega - see on koe hemorraagiline immutamine. 3-7 päeva pärast ilmnevad need muutused: suurus väheneb, kontuur muutub selgemaks, parenhüüm selles piirkonnas muutub homogeensemaks. Lisaks on võimalik kas lüüs - moodustub tsüst või organisatsioon, millel on fibro-sklerootilised muutused ja tulevikus võimalik lupjumine. Subkapsulaarsete kahjustuste korral kapsel ei kahjustata ja hematoom visualiseeritakse sirbikujulise kaja-negatiivse ribana kapsli keskmise või suurenenud ehhogeensuse all. Kuid kui kapsel pole selgelt määratletud, tuleb hematoom elundi väliskontuuril vabast vedelikust eristada. Selleks peate muutma patsiendi keha asendit - subkapsulaarne hematoom ei liigu.

Pararenaalses koes võivad esineda hematoomid (tavaliselt on need selgelt määratletud).

Kui hematoom paikneb neeru ülemise pooluse piirkonnas, tuleb seda eristada neerupealise hematoomist või kasvajast (eriti kajastruktuuri heterogeensuse korral). Esineb neeru transkapsulaarne rebend PCL-i kahjustusega või ilma, seda määratletakse kui kontuuri lokaalset rikkumist koos rebenemisjoone visualiseerimisega ja selgelt piiritletud vedeliku kogunemisega (urohematoom) tagumises pararenaalses ruumis. Sellised patsiendid vajavad kiiret kirurgilist ravi.

Organiseeritud hematoom visualiseeritakse heterogeense tahke tsüstilise struktuuri moodustumisena, milles võib leida kaltsifikatsioone, kontuurid võivad olla selged ja hägused. Organiseeritud hematoomi on vaja eristada neeruvähiga. Täiendavad uuringud - MRI, CT.

Trauma korral neerupealised suurenevad, ümarad (kui ilma rebenemiseta), mitme tunni kuni 3 päeva vanuse kahjustusega, see näeb välja nagu neeru ülemise pooluse moodustumise keskmine või vähenenud ehhogeensus, ilma distaalse pseudovõimenduseta. Selles etapis on vaja eristada neerupealise kasvajaga. Hematoom muutub alati dünaamikas. Võimalikud muutused - tsüstiliste õõnsuste teke 4-5 päeva pärast, hiljem võivad tekkida lupjumised.

Kui soolestik või soolestik on kahjustatud, leitakse silmustevahelistes ruumides vedelikku iseloomuliku kolmnurkse kujuga kaja-negatiivsete kogunemiste kujul.

Kõhu alumiste kvadrantide ja suprapubilise piirkonna uurimisel piki- ja põikisuunalise skaneerimise abil saab vedelikku tuvastada vaagnaõõnes: suurtes kogustes põie väliskontuurides, väikestes kogustes - Douglase ruumis ja naistel emaka lisandite piirkond, meestel pärasoole ja põie vaheline ruum.

Vajalik tingimus on piisavalt täidetud põis (kui see pole täidetud, kateteriseerimine 200-300 ml steriilse soolalahuse sisseviimisega).

Mis tahes vaba vedeliku kogust traumahaigetel võib pidada hemoperitoneumiks, välja arvatud reproduktiivses eas naispatsiendid. Sellistel patsientidel võib vedeliku kogunemise tuvastamine Douglase kotis, mille eesmine-tagumine mõõde on alla 3 cm, olla füsioloogiline. Kuid kui vedelikku leitakse teistes kohtades, on see tõenäoliselt hemoperitoneum.

Tüsistused pärast kirurgilist sekkumist.

Ultraheliuuring võimaldab avastada kõhuõõnes võõrkehi, mida röntgenuuringuga ei määrata. Eelkõige tekstiili päritolu (nn tekstiilid) - salvrätikud, tampoonid. Arvestada tuleb aga sellega, et tänapäeval saab kasutada kõhulappe (näiteks TELASORB), mis sisaldavad sisseõmmeldud radioaktiivset plaati ja aasa - need on röntgenipildil näha.

Seal on nö. "Kuivad" võõrkehad - efusioon puudub. Sellise võõrkeha kliinilised ilmingud on kustutatud või puuduvad. Sageli leitakse see uuringu ultraheliuuringu leiuna. Nendel patsientidel on anamneesis operatsioon. Uurimisel võib see paista hüperkajalise poolkuukujulise triibuna (mõnes ultraheli käsiraamatus nimetatakse seda "kestaks"), mille taga on intensiivne akustiline varjund. Akustilise varju laius langeb kokku poolkuu riba suurusega. Võib meenutada kivi kõhuõõnes.

Kui esineb kliinilisi ilminguid - valu, palavik, muutused vereanalüüsis, siis on võõrkeha väljendunud eksudatiivse reaktsiooni tõttu ümbritsetud vedelikuga. Ultraheli abil määratakse erineva kujuga mahuline moodustis selgete või hägusate kontuuridega, heterogeenne kajastruktuur, mis on tingitud perifeeria hüpokajast (esialgne staadium) ja seejärel keskmisest ehhogeensusest ning hüperkajaliste lisanditega keskel, millel on akustiline vari (need on juba märke abstsessi tekkest salvrätiku ümber) .

"Kuivade" võõrkehade diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia:

1. Gaasiga täidetud soolesilmustega. Erinevus seisneb selles, et sooltes leiduva gaasi vari on hall, “särav” (sooles võnkuvate gaasimullide järelkaja artefakt) ja salvrätiku taga olev akustiline vari on must, intensiivne. Tuleb meeles pidada, et ka soolestikus oleva baariumi puhul on näha intensiivset akustilist varju. Sellistel juhtudel võib aidata tavaline kõhuõõne röntgenograafia, kus baarium on alati nähtav ja tekstiilist salvrätikut ei tuvastata (kui see ei sisalda õmmeldud radioaktiivseid materjale).

2. Suurte kividega sapipõies, samuti nn. "portselanist" sapipõis (kroonilise koletsüstiidi korral ladestuvad sapipõie seintesse kaltsiumisoolad ja ultraheli abil visualiseeritakse sapipõie hüperehooline eesseina koos intensiivse akustilise varjuga).

3. Muude kõhuõõne kaltsifikatsioonidega, näiteks:

kivid soolestikus (näiteks kivistunud väljaheitekivid);

Kõhuaordi seinte lupjumine (sagedamini bifurkatsiooni piirkonnas, selle taustal

ateroskleroos eakatel patsientidel) ja selle harud, sh. aneurüsmaalsed laienemised;

Tsüstide ja kasvajate seinte lupjumine;

Põrna kaltsifikatsioonid (varem ülekantud histoplasmoos, tuberkuloos, malaaria,

sirprakuline aneemia, infarkt ja põrna hematoom), maks ja pankreas

Kaltsifikatsioonid seemnepõiekestes ja eesnäärmes;

Munasarja teratoom, emaka fibroidide lupjumine;

Kaltsifikatsioonid mesenteriaalsetes lümfisõlmedes;

Posttraumaatiline hematoomi lupjumine.

Südameinfarkt, hematoomid ja lümfisõlmed võivad sisaldada kaltsifikatsioone eraldiseisvate hüperkajaliste fragmentide kujul, jättes nende taha akustilised varjud, nagu vertikaalsed triibud.

Kõik lupjumised on röntgenipildil nähtavad.

Efusiooniga võõrkehad tuleb eristada abstsessidest, kõhuõõne tsüstidest. Võõrkehale jääb sellise moodustumise keskele salvrätiku enda akustiline vari ning abstsessil ja tsüstil on distaalne pseudovõimendus.

Kõhuõõne mädane-septilised haigused.

Maksa abstsessid.

Sekundaarne: olemasoleva moodustumise mädanemine (tsüst, hematoom, kasvaja lagunemine).

Neid on ühe- ja mitmekordsed. Allavoolu - äge ja krooniline.

Nakkuse leviku viisid: portaalveeni kaudu (sagedamini mitmed abstsessid), mööda maksaarterit (sagedamini üksikud abstsessid), mööda sapijuha, ümbritsevatest kudedest (maksakahjustusega).

Protsessi arendamise etapid:

Esialgne, infiltratiivne staadium - maksa piirkonnas määratakse vähendatud ehhogeensusega tsoon, see ei ole ümbritsevast parenhüümist selgelt eraldatud, kontuur on hägune, ebakorrapärase kujuga, homogeenne kajastruktuur, on võimalik vastupidine areng - mõne päeva pärast pole muutusi;

Kui patoloogiline protsess jätkub, moodustub sulamistsoon - vähenenud ehhogeensus, heterogeenne kajastruktuur, ebakorrapärane kuju, hägune kontuur, väiksema ehhogeensuse ja ebaühtlase kontuuriga tsentraalsete või ekstsentriliselt paiknevate piirkondade ilmumine;

Kokkuvõtteks kujuneb välja täieliku sulamise staadium - kaja-negatiivne moodustis distaalse akustilise võimendusega, õhukese Halo ümber, kuni mitme mm paksune (reaktiivse põletiku tsoon, demarkatsioonitsoon, piiritleb haige ja terve koe).

Kui abstsessiõõnes on paks mäda, siis on see kasvajast halvasti eristatav - heterogeense kajastruktuuri moodustumine, keskmine või suurenenud ehhogeensus, kontuurid on hägused (kuid veresooned pole sees määratletud).

Diferentsiaaldiagnoos - abstsessiga 2-5 päeva pärast pilt muutub, kasvajaga on stabiilne. Punktsioon on parim, sest. kasvaja võib lagunemise ajal ka mädaneda.

Abstsessiõõnes võib esineda gaase - lineaarsed hüperkajalised struktuurid, koos kajaga, hõivavad kõrgeima positsiooni ja liiguvad, kui patsiendi keha asend muutub. Ravi - punktsioon, drenaaž - õõnsus taandub, seejärel moodustub sellesse kohta arm.

Paravesikaalne abstsess - moodustub sapipõie lähedal, see on ägeda koletsüstiidi tüsistus. Kajamärgid: sapipõie lähedal, ümmargune või ovaalne kuju, 2-5 cm suurune, madal ehhogeensus, homogeenne või heterogeenne struktuur. See võib paikneda maksa vistseraalse pinna parenhüümis või paravesikaalses koes. On vaja eristada sapipõie divertikulaariga. Mõned neist abstsessidest suhtlevad sapipõiega.

Divertikulaariga määratakse sapipõie seina pikenemine sellesse moodustumisse.

Subhepaatiline abstsess - võib moodustuda pärast koletsüstektoomiat, mao ja muude organite operatsiooni. Sagedamini paikneb maksa parema sagara all, subhepaatilises ruumis. Kajamärgid: ovaalne või ümmargune moodustis, hüpokajaline, distaalse akustilise võimendusega, heterogeense struktuuriga, 2-5 cm või rohkem (kuni 15 cm).

Biloom on sapi kogunemine eemaldatud sapipõie voodipiirkonda (vaos), mis sageli näeb välja nagu kolme- või kaheleheline. On vaja eristada käärsoole maksa painde kasvajaga, peensoole kasvajaga. Kui soole kasvaja, siis määratakse sagedamini ultrahelisümptom õõnesorgani kahjustus (PPO) - moodustis, millel on hüpoehoiline perifeeria (sooleseinad) ja hüperkajaline keskus (valendik).

Subdiafragmaatiline abstsess - sagedamini operatsioonijärgne tüsistus või muude mädaste protsesside tüsistus rinnus ja kõhuõõnes (mädane pleuriit, peritoniit, destruktiivne pankreatiit). Vasakpoolses subdiafragmaatilises ruumis on raske määrata, mao ja soolte gaasimull segab. Pöörame tähelepanu diafragma kupli ja paremal asuva maksa või vasakpoolse põrna vahelisele ruumile. Kajamärgid: mitmesuguse kujuga moodustumine (algul kitsas sirp, hiljem võib oluliselt pakseneda, tõugab elundi eemale ja muutub ümaraks või spindlikuks), hüpo- või kajatu, homogeenne või mitte, võib sisaldada kajaga gaasimulle mõju. Oluline on eristada subdiafragmaatilist abstsessi vedeliku kogunemisest diafragma ja elundi vahele, samuti efusioonist pleuraõõnde. Patsienti on vaja pöörata ja vedelik hakkab voolama ja abstsess jääb paigale. Samuti võtame arvesse kliinikut, laboratoorsete uurimismeetodite andmeid.

Vaagnaõõne abstsess. Uuring tuleb läbi viia täidetud põiega ja hoolikalt uurida igast küljest, kui põie lähedal on moodustis, võib see olla perivesikaalne abstsess (kui on ultraheli tunnused abstsessist ja kliinikust). On vaja eristada põie divertikulaariga, kasvajaga.

Interintestinaalseid abstsesse on ultraheliga raske näha – need on väikesed, sageli mitmekordsed ja ümbritsetud laienenud ja vedelikuga täidetud soolesilmustega. Oluline on eristada abstsessi peensoole aasast, mille peristaltika paresis on väga aeglane. Kui abstsess on üle 3-4 cm, siis on see hästi visualiseeritud ja oluline on näha, kas selles on peristaltikat.

Omentaalkoti abstsess on mäda-destruktiivse pankreatiidi tüsistus. See asub kõhunäärme ees, ettepoole surutud mao ja kõhunäärme vahel. Seda visualiseeritakse ümara, ovaalse või ebakorrapärase kujuga moodustisena. Leiame pankrease ja vaatame selle ülemist kontuuri, selle kohal on mao sein. Tavaliselt on need üksteisega tihedalt kõrvuti. Abstsessil on olenevalt staadiumist üsna iseloomulikud kajamärgid (vt eespool). Oluline on seda moodustist eristada heterogeense vedelikuga täidetud maost - maos on seinas 5 kihti, millest 3 paralleelset kihti on hästi eristatavad ja abstsessil sellist seina eristumist ei ole. Ka maos saate jälgida peristaltikat. Rasketel juhtudel võite anda patsiendile vett juua, mis suurendab mao mahtu ja parandab selle seina eristumist.

Kui kroonilise pankreatiidi ja ägeda pankreatiidi ägenemise ajal ilmub mao ja kõhunäärme vahele õhuke kaja-negatiivne riba, võib see olla pankrease nekroosi arengu esilekutsuja. See on põletikulise infiltraadi efusioon salvkotti.

Appendikulaarse infiltraadiga kaasneb valu paremas niudepiirkonnas, palavik, vereanalüüsis leukotsütoos. Kajamärgid: paremas niude piirkonnas, palpeeritava moodustise (infiltraadi) kohas, määratakse ümmargune või ovaalne moodustis, millel on hüpoehhoiline perifeeria (turseline sein) ja hüperehoiline keskus (protsessi luumen). Kontuurid on esialgu hägused, udused. Dünaamikas toimub kudede infiltratsiooni vähenemise tõttu suuruse vähenemine, väheneb ka hüpoehhoiline perifeeria (seina turse vähem), kontuurid muutuvad selgemaks. Esialgu korratakse ultraheli 3-5 päeva pärast (5 päeva pärast võib infiltraadi suurus väheneda 2-3 korda). 10-14 päeva pärast vaatame kord nädalas, kuni ultrahelipilt stabiliseerub (dünaamika suurus ei vähene) ja kliinilised ilmingud. Pärast selgete kontuuride omandamist muutub moodustumine sarnaseks õõnesorgani kahjustuse sümptomiga.

Infiltraadi tüsistused: perifeerses tsoonis ilmuvad kajatud kandmised, suuruse suurenemine, hägused kontuurid - paraappendikulaarne abstsess.

Pehmed koed infiltreeruvad operatsioonijärgsete armide piirkonnas. Kajamärgid: kõhuseina paksuses või selle all (mõnikord sügaval) määratakse pikliku fusiformi kuju moodustumine, veidi suurenenud ehhogeensus, homogeenne struktuur, üsna selge kontuuriga. Dünaamikas - selle vähendamine kuni kadumiseni. Kui see mädaneb, suureneb see, ilmnevad ümarad, kajatud kolded (mäda) ja muud abstsessi tunnused.

Seroom - seroosse vedeliku piiritletud kogunemine kirurgilise sekkumise piirkonnas. Sellel on vedeliku moodustumise kajamärgid.

Astsiit, kõhusisene verejooks, peritoniit - kõikidel juhtudel näeme vedelikku kõhuõõne kaldus kohtades, juba 50 ml-ga, esmalt mööda maksa tagumist-alumist pinda, Morrisoni kotikest. See on õhuke hüpoehoiline riba. Mahu suurenedes ümbritseb vedelik maksa, põrna igast küljest, soolestiku aasad saavad selles "ujuda". Vedeliku homogeense struktuuriga - tõenäoliselt astsiit, heterogeense - veri (trombid, fibriin) või mäda.

Pankrease nekroos on destruktiivse pankreatiidi tüsistus.

Kajamärgid: kõhunääre on suurenenud, kontuur on hägune, ebaühtlane, ehhogeensus on vähenenud laikudena või hajusalt, struktuur on heterogeenne hüpo- ja hüperkajaliste lisandite tõttu. Määratud kajatu reaktiivne efusioon parapankrease koes. Säilitatakse näärme stroomaelementide struktuur. See võib olla ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemise korral.

Kui leitakse ülalkirjeldatud muutused näärmekoes + efusioon omentaalkotis (nääre ees, kõhu all), siis on pankrease nekroosi diagnoos tõenäoline. See on usaldusväärne, kui protsessi on kaasatud nääret ümbritsev kude: pikisuunalise skaneerimise ajal on kõhunäärme saba mõlemal küljel nähtavad lineaarsed alad, millel on vähenenud ehhogeensus, üsna homogeenne kajastruktuur, millel on mõõdukalt hägused kontuurid. Kui need vähenenud ehhogeensusega lineaarsed piirkonnad suurenevad märkimisväärselt, muutuvad kontuurid veelgi hägusemaks, siis tekib retroperitoneaalse ruumi abstsess, milles asub kõhunääre (tagumise kõhukelme ja põikfastsia vahel, mis ääristab kõhuõõne tagaosa) , võib tekkida.

Pankrease nekroosi tüüpilised kajanähud:

Muutused kõhunäärmes;

Efusioon täitekotis;

Osalemine parapankrease koe põletikulises protsessis.

MAKSA KIRURGILINE ANATOOMIA JA PILIRAJAD

prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaja

V peatükk kapitalitööst, mis on koostatud NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku A.N. Maksimenkov "Kõhuõõne kirurgiline anatoomia", 1972.

Maks (hepar - kreeka keeles) on inimkeha üks suurimaid organeid. See asub kõhuõõne ülemisel korrusel, hõivates parema subdiafragmaatilise ruumi, epigastimaalse piirkonna ja osaliselt vasaku hüpohondriumi.

Ligikaudselt määravad maksa projektsiooni rindkere seinale järgmised tunnused: maksa ülemise piiri kõrgeim punkt ulatub piki nibujoont VI ranniku kõhre tasemeni - vasakul, V ranniku kõhr - paremal ja maksa eesmine-alumine serv määratakse suuremates osades kümnenda roietevahelise ruumi tasemel mööda esimest aksillaarjoont.

Maksakude on üsna tihe, kuid kergesti traumeeritav, isegi seda elundit kergelt mõjutades. Maksa peritoneaalne kate kaitseb vähe välismõjude eest; pärast selle kahjustamist hävib maksa lahtine kude kergesti igas suunas, mis seletab suhteliselt sagedasi maksarebendeid koos kinnise kõhuvigastusega.

Maksa värvus varieerub sõltuvalt elundi vanusest ja patoloogilistest seisunditest. Niisiis, lastel on see helepunane, eakatel - pruunika varjundiga kirss; aneemiline maks on kahvatuhalli värvusega, obstruktiivse kollatõvega kollakaspruun, tsirroosiga punase varjundiga hall.

Maksa kaal kõikub suurtes kogustes - täiskasvanul vahemikus 1200-1800 g. Maksa suhteline suurus ja kaal muutuvad oluliselt sõltuvalt vanusest. A. Fisher (1961) osutab, et maksa kaalu kõikumiste vahemik võib ulatuda 20-60 g-ni kehakaalu kilogrammi kohta ning mõne haiguse, näiteks hüpertroofilise tsirroosi korral suureneb maksa kaal ja maht 3 võrra. -4 korda võrreldes keskmise normiga (1500 g). Esimestel elukuudel pärast sündi toimub maks suurimad muutused nii elundi suuruses kui ka kujus. Nii näiteks hõivab vastsündinute ja esimese elukuu laste maks 1/2 või 1/3 kõhuõõnest, keskmiselt 1/18 kehakaalust, samal ajal kui täiskasvanutel väheneb maksa kaal 1/2-ni. 36 - 2,3% (Yu.E. Vitkind, 1940).

Erinevalt täiskasvanutest on vasaku maksa vasaku sagara suurus vastsündinutel sama, mis parem ja mõnikord suurem kui see (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964 jne). Seda asjaolu seletatakse maksa vasaku sagara parima verevarustusega embrüonaalsel perioodil (AV Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Kuid juba kolmeaastaselt omandab maks peaaegu sama suhte kõhuõõne organitega kui täiskasvanutel, kuigi selle alumine piir ulatub lastel rinnakaare suhtes madalamale lapse lühikese rindkere tõttu.

Maksa funktsioon.

Maksal on suur tähtsus seedimise protsessis ja partidevahelises ainevahetuses.

Süsivesikute ainevahetuses on maksa ülesanne säilitada soolestikust verega kaasas käivat suhkrut. Suurem osa värativeeni verega maksa toodavatest süsivesikutest töödeldakse siin glükogeeniks, mis säilib maksas pikka aega ja reguleerib automaatselt perifeerse vere suhkrutaset vastavalt veresuhkru vajadustele. keha.

Maksa roll ainevahetuse ja imendumise protsessis tekkivate lagunemissaaduste detoksikatsioonis on suur, kuna see organ asub verevoolu teel soolestikust üldisesse vereringesüsteemi (soolestiku toksiinide neutraliseerimine, toksilised ravimid, jne) .

Sellel teel on kaks filtrit soolte kaudu verre sisenevate toodete jaoks: esimene on sooleseina kapillaarid ja teine ​​​​maksa parenhüümi kapillaarid, millel on spetsiifiliste funktsioonidega rakkude keeruline struktuur.

Maks ja neerud on elundid, mis on üksteisega funktsionaalselt seotud. Maksa antitoksilist funktsiooni täiendab neerude eritusfunktsioon. Maks hävitab mürke, neerud eritavad vähem mürgiseid tooteid, mis tulenevad maksa neutraliseerivast tegevusest. Seetõttu mõjutavad need kaks elundit sageli konkreetse haiguse korral samaaegselt või järjestikku. Äge maksa- ja neerupuudulikkus on mõnikord peamine surmapõhjus pärast maksa- ja sapiteede operatsioone.

Sama oluline on maksa roll valkude metabolismis. See töötleb aminohappeid, sünteesib uureat, hippurhapet ja plasmavalke. Lisaks toodetakse maksas protrombiini, mis mängib vere hüübimisprotsessis otsustavat rolli.

Maks osaleb ka rasvade ja lipiidide metabolismis (kolesterooli ja letsitiini süntees), sapipigmentide tootmises ja urobiliini vereringes (maks – sapp – sooled – portaalveri – maks – sapp, AL Myasnikov, 1956 järgi ).

Maksarakkudel on teadaolevalt kahepoolsed sekretsiooni omadused. Osa verest maksa sattuvatest ainetest eritub sapi kujul sapi kapillaaridesse ja kõik ülejäänud (uurea jne) naasevad verre. Sapiteede ummistumise korral tungib sagaratesse kogunev sapp läbi veresoonte membraanide ja siseneb vereringesse, põhjustades kollatõbe.

Oluline on maksa roll vitamiinide tasakaalus (A-, B-, D-, K-vitamiinid) ja soolade ainevahetuses.

Maksal on lisaks ainevahetus- ja kaitsefunktsioonidele organismis oluline roll lümfisekretsioonis ja lümfiringes. Lümfiringe ja sapiringlus maksas on omavahel seotud. Nii et eksperimendis pärast ühise sapijuha ligeerimist suureneb vaba ja seotud bilirubiini sisaldus lümfis, sapphappeid ja bilirubiini saab maksa lümfis tuvastada isegi varem kui veres. Rindkere lümfikanali drenaažil ühise sapijuha ligeerimise katses, samuti obstruktiivse kollatõvega patsientidel väheneb bilirubiini tase veres ja lümfis. V. F. Zabrodskaja (1962), S. I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) süstisid ühise sapijuha kaudu elusloomade ja inimese surnukehade maksa lümfisooned. Samas ei värvinud süstemass mitte ainult sapiteed, vaid ka maksa lümfisooned: 3-5 minutit pärast süstimise algust tulid nähtavale maksa väravatest väljunud lümfisooned. Maksas täitis mass sapiteed, interlobulaarsed ja intralobulaarsed sapijuhad; suurtes kogustes oli Kupfferi rakkudes, mis moodustavad venoossete siinuste seinu, samuti Disse ruumides (maksarakkude ja venoossete siinuste vahel). Disse massiliselt täidetud ruumid olid seotud perilobulaarsete lümfilõhedega, mis asuvad maksa parenhüümi ja interlobulaarse sidekoe piiril. Ripsmetušši leiti ka interlobulaarsetes lümfisoontes.

Seega võib sapp obstruktiivse kollatõve korral vereringesse sattuda mitte ainult maksa veenide süsteemi ja alumise õõnesveeni kaudu, vaid ka maksa lümfisoonte kaudu retroperitoneaalse ruumi lümfikollektoritesse, rindkere lümfikanalisse ja läbi ülemise õõnesveeni. Seda asjaolu tuleb arvesse võtta ekstrahepaatiliste sapiteede operatsioonide tegemisel obstruktiivse kollatõvega patsientidel. Hepatoduodenaalse sideme lümfisoonte kahjustusega võib sellistel juhtudel kaasneda mitte ainult lümforröa, vaid ka sapivool kõhuõõnde.

Veri tarnitakse maksa portaalveeni ja maksaarteri kaudu. Portaalveen kogub verd peaaegu kogu soolestikust, maost, põrnast ja kõhunäärmest. Selle veeni kaudu maksa sisenev veri on rikas keemiatoodete poolest, mis on seedimise protsessis sünteesi aluseks. Portaalveeni kaudu maksa siseneva vere maht ulatub kahe kolmandikuni elundis ringlevast verest ja ainult kolmandik verest läbib maksaarterit.

Sellegipoolest on maksaarteri tähtsus maksa elutegevusele suur, kuna selle veresoone kaudu toodav veri on hapnikurikas. Sellest saavad selgeks maksaarteri ligeerimisest tulenevad tüsistused.

Maksakuded saavad tohutul hulgal verd (100 g maksa läbib 84 mg verd minutis); samal ajal aeglustub verevool elundis, mis aitab kaasa kõige täielikumale vere- ja maksarakkude vahetusele.

Maksa verevoolu aeglustumine on seletatav tohutu kapillaaride võrgustiku olemasoluga elundis, mille ristlõikepindala on ligikaudu 400 m 2, samuti maksa veresoontes, eriti maksas. veenid, sulgurlihased, mis reguleerivad vere liikumist, olenevalt maksa läbivas veres sisalduvatest ainetest.

Sulgurlihaste olemasolu maksa veenides seletab sellist hemodünaamika rikkumist, kui tekib väljavoolublokk, mis põhjustab maksa ohtlikku ülevoolu verega.

Portaalverevarustuse hemodünaamika on keeruline ja samal ajal lihtne süsteem, mis tagab kõrge vererõhu järkjärgulise languse mesenteriaalarterites kuni madalaima tasemeni maksa veenides. Mesenteriaalsete arterite veri rõhu all 120-100 mm Hg. Art. siseneb soolestiku, mao, kõhunäärme kapillaaride võrku; rõhk selle võrgu kapillaarides on keskmiselt 10-15 mm Hg. Art. Sellest võrgust siseneb veri veenidesse ja veenidesse, mis moodustavad portaalveeni, kus vererõhk tavaliselt ei ületa 5-10 mm Hg. Art. Portaalveenist suunatakse veri interlobulaarsetesse kapillaaridesse, sealt siseneb veri maksa veenisüsteemi ja läheb edasi alumisse õõnesveeni. Rõhk maksa veenides on vahemikus 5-0 mm Hg. Art. (joonis 168).

Riis. 168. Portaalkanali ehituse ja vererõhu erinevuse skeem.

1 - aort; 2 - maksaarter; 3 - mesenteriaalsed arterid; 4 - portaalikanali esimene kapillaaride võrk; 5 - portaalveen; 6 - portaali voodi kapillaaride teine ​​(intrahepaatiline) võrk; 7 - maksa veenid; 8 - alumine õõnesveen (V. V. Parini ja F. Z. Meyersoni järgi)

«Seega on portaalisüsteemis vere edasivoolu tagava portaalvoodi alguse ja lõpu rõhuvahe 90-100 mm Hg. Kunst." (V. V. Parin, F. Z. Meyerson, 1960). Kokku voolab inimeses portaalkanali kaudu minutis keskmiselt 1,5 liitrit verd, mis moodustab ligi 1/3 inimese keha minuti koguveremahust. Nagu on näidanud eksperimentaalsed uuringud ja kliinilised vaatlused, säilib maksafunktsioon mõnel juhul, kui portaalveen on välja lülitatud või kui maksaarter on teatud tasemel ligeeritud. Seda asjaolu võib seletada portakavali, portaarteriaalse ja arteriaalse anastomoosi olemasoluga, samuti täiendavate maksaarterite olemasoluga. V. V. Larini ja F. 3. Meyersoni sõnul tuleb arvestada ka asjaoluga, et pärast portaalverevoolu väljalülitamist kompenseerib maksaarter maksa verevarustust.

Maksa veenid koos portaalveeni süsteemiga on tohutu verehoidla, mis on hemodünaamikas oluline nii normaalsetes kui patoloogilistes tingimustes. Maksa veresoontesse mahub samaaegselt üle 20% kogu veremahust.

Vere ladestumise funktsiooni tähtsus normis seisneb selles, et see tagab õigeaegse piisava koguse verega varustatuse kõige intensiivsemalt funktsioneerivatele organitele ja kudedele. Niisiis vabaneb füüsilise töö käigus kiiresti suur hulk maksa verd, mis suurendab verevoolu südamesse ja töötavatesse lihastesse. Suure verekaotuse korral toimub maksa vähenenud verevoolu taustal aktiivne vere väljutamine depoost üldisesse vereringesse. Selle reaktsiooni ilmnemisel nii füüsilise koormuse kui ka massilise vere ajal erutus mängib olulist rolli kaotustessümpaatiline närvisüsteem ja adre nalineemia.

Patoloogilistes tingimustes saavutab portaalvoodi võime vere ladestada ohtlikud mõõtmed. Seda täheldatakse eriti raskete šokivormide korral, kui kõhuõõnes on veresoonte ülevool. Selle tulemusena võib portaalkanalisse koguneda 60–70% kogu keha verest ("verejooks kõhuõõne veresoontesse") ning tekib südame ja aju terav aneemia.

V. A. Bets andis 1863. aastal väga originaalse tõlgenduse intrahepaatilise vereringe mehhanismist. See taandub asjaolule, et vere liikumise kiirus maksaarteris on kaks korda väiksem kui portaalveeni süsteemis; portaalveeni rõhu languse tagajärjel suureneb arteriaalne verevool ja vastupidi.

Maksatsirroosiga taastub intrahepaatiline vereringe fibroosi olemasolu tõttu täielikult, mis põhjustab sinusoidide surma ja toimivate arteriovenoossete fistulite arengut. Viimased on olenevalt konkreetsest olukorrast võimelised juhtima arteriaalset verd nii värativeeni ekstrahepaatilise võrgustiku suunas, mis määrab tige hepatofugal-vereringe tekke, kui ka maksaveenide suunas.

Hepatofugal-tsirkulatsioon toimub selliste väljavooluteede suunas, kus rõhk on väiksem ja veenide luumen laiem.

D. G. Mamamtavrišvili (1966) järgi on maksatsirroosi korral epigastriumi erinevates organites tekkivate arteriovenoossete anastomooside eesmärk tagada vere ringliikumine südamesse. Arterio-venoossete anastomooside esinemisega selgitab ta ka paradoksaalset nähtust, et pärast port-caval šundi operatsiooni langeb kõrge rõhk värativeeni süsteemis.

Maksakoe regenereerimine.

Praktilises kirurgias on oluliseks probleemiks patsiendi elueaga kokkusobivate maksa eemaldamise piiride kehtestamine ja maksakoe võimalikud omadused taastumiseks pärast organi osa eemaldamist operatsiooni käigus. Mallet-Guy (1956) ja teiste autorite sõnul on maksal rikkalik regenereerimisvõime ja lühikese aja jooksul pärast ulatuslikke resektsioone saab selle mahu täielikult taastada (AM Dykhno, 1955).

Katsetes leiti, et koerad taluvad rahuldavalt 3/4 maksast eemaldamist. Mõne nädala pärast maks taastub ja saavutab 4/5 esialgsest suurusest B. P. Solopaev (1962), Z. A. Ryabinina ja A. B. Ustina (1963) avastasid noorte ahvidega (reesusahvidega) tehtud katsetes, et pärast 1/4 ahvi eemaldamist maksa kahe nädala jooksul, taastub maksa algkaal täielikult.

Äsja moodustunud maksakude erineb normaalsest ainult mõne struktuurse ebatüüpsuse poolest. VS Surpina (1963) teatas juhtumist, kus noormehel pärast vigastust eemaldati 2/3 maksast. Vaatamata raskele operatsioonijärgsele kulgemisele paranes patsient 50. päevaks ja sai seejärel terveks.

Maksa hea regenereerimisvõime oli aluseks tsirroosi raviks kasutatava kirurgilise meetodi väljatöötamisele selle organi sektsioonide resektsiooni teel.

BP Solopajevi, Yu. P. Butnevi ja GG Kuznetsovi (1961, 1963) uuringud tõestasid, et tsirroosi maksa normaliseerumine loomadel kiireneb oluliselt pärast selle koha resektsiooni, eemaldatud maksaosa taastatakse vastavalt tüübile. kompenseerivatest hüpertroofiatidest, kuigi 10–12 kuu pärast oli regenereeritud piirkond taas allutatud tsirroosi degeneratsioonile.

Maksa ja sapiteede embrüogenees

Maksa munemine toimub embrüo arengu kolmandal nädalal. Kesksoole ventraalse seina endodermaalne epiteel selle alguses moodustab sakkulaarse eendi, mida nimetatakse hepaatiliseks laheks või maksa divertiikuliks.

Kesksoole sektsioonideks diferentseerumise protsessis sisaldub maksa divertikulum areneva kaksteistsõrmiksoole ventraalseina. Samal ajal hakkab maksalahe venkraniaalne sein kasvama üksteisega hargnevate ja anastomoosivate rakuahelate labürindi kujul. Seega jaguneb maksalaht kaheks osaks: ventrokraniaalne (hargnenud) ja dorsokaudaalne (sileda seinaga). Maksalahe ventrokraniaalne osa on maksakanalite ja maksa näärmekoe munemine; maksalahe dorsokaudaalne osa moodustab sapijuha ja esmase sapipõie anlage (joonis 169). Maksalahe ventrokraniaalne osa asub kesksoole ventraalse mesenteeriumi lehtede vahel arvukate näärmerakkude väljakasvude kujul, millest hiljem moodustuvad maksatalad. Eriti kiiresti kasvab. Samal ajal areneb maksakiirte vahele laiade kapillaaride labürint, nn sinusoidid.

Riis. 169. Maksa angaaride areng ja kõhunääre.

1 - neelutasku; 2 - hingetoru; 3 - kopsuneer; 4 — septum transversum ; 5 - maksa talad; 6 - maksa kanalid; 7 -sapipõie; 8 - ventraalne pankreas; 9 - kaks-kaksteistsõrmiksoole haavand; 10 - dorsaalne pankreas;11 - söögitoru.

Maksalahe dorsokaudaalne osa eristub palju aeglasemalt. Selle ventrokraniaalne sein on algselt maksajuhade liitumiskoht, samal ajal kui dorsokaudaalne sein, mis järk-järgult välja ulatub koti kujul, on primaarse sapipõie nurk.

Primaarse sapipõie kasv ventrokaudaalses suunas põhjustab selle rudimendi diferentseerumist kaheks osaks: lõplik sapipõie ja tsüstiline kanal. Primaarse sapipõie munemis- ja kasvuprotsessi rikkumine võib seletada lõpliku sapipõie ja tsüstilise kanali anomaaliaid ja struktuurseid variante. Seega kaasneb primaarse sapipõie puudumise või mittetäieliku munemisega lõpliku sapipõie agenees või mitmesugused alaarengu variandid, harvadel juhtudel sünnijärgsel perioodil, kui maksajuhad ühinevad otse sapipõie või selle kanali kraniaalseinaga, samuti tsüstilise kanali hargnemine.

Ligikaudu 0,003% juhtudest (Boyden, 1940) esineb mitte ühe, vaid kahe primaarse sapipõie munemine, mis viib kahe lõpliku kahe tsüstilise kanaliga sapipõie väljakujunemiseni ja kui kaks eendit tekivad ainult esmase sapipõie põhja, siis moodustuvad kaks lõplikku sapipõit ühe tsüstilise kanaliga.

Arenguprotsessis võib esineda mõningaid kõrvalekaldeid primaarse sapipõie kasvusuunas, mis omakorda määrab kindlaks lõpliku sapipõie välise struktuuri ja asukoha kogu vormide mitmekesisuse. Näiteks primaarse sapipõie kasv ainult kaudaalses suunas viib selle sisenemiseni tsöloomi õõnsusse ja soolestiku moodustumiseni (vagrantne sapipõie), kasvu kolju suunas - intrahepaatilisesse asukohta ja lõpuks külgedele - põiki asendisse.mull.

Maksakoe arenedes sisestatakse viimane kahe splanchnopleura lehe vahele, mis moodustab sellel sooletasandil ventraalse mesenteeria. Kasvuprotsessis areneb splanchnopleurast välja maksa peritoneaalne kate. Samal ajal moodustub munakollase veeni ümbritseva mesenhüümi rakkudest maksa sidekoeline kapsel, millest arenevad interlobulaarsed protsessid, mis jagavad maksa eraldi sagarateks. Mesenhümaalsed rakud on ka intrahepaatiliste sapiteede silelihaste moodustumise struktuurne alus.

Maksa veresoonte areng. Embrüote varases staadiumis olevad munakollased-mesenteriaalsed veenid liiguvad munakollast südamesse maksa arenemiskoha kaudu. Kasvavad maksarakkude kiud jagavad need veenid põimikuteks, mis koosnevad väikestest veresoontest (sinusoididest), mis hargnevad maksakiirte vahel. Nii toimub portaalveeni siseorganisüsteemi munemine.

Pärast munakollase taandumist ühendatakse maksale lähenedes paarunud munakollane-mesenteriaalsed veenid üksteisega hüppajatega, mille tulemusena need veenid tühjenevad osaliselt, mis viib paaritu värativeeni moodustumiseni ( joonis 170).

Viiendal arengunädalal tekivad maksaga külgnevatest nabaveenide lõikudest külgmised oksad, mis maksaks kasvades puutuvad kokku vastava külje vitelliin-mesenteriaalsete veenidega. Tänu sellele hakkab veri nabaveenidest voolama maksa ja siin seguneb see munakollase veenide verega. Kuna see protsess kasvab pidevalt, muutuvad mõlema nabaveeni koljuosad, mis asuvad Cuvier' kanalite ja maksa vahel, järk-järgult tühjaks ja atroofeeruvad. Seega seguneb kuuendal arengunädalal kogu nabaveenide kaudu sisenev veri enne embrüo ühisesse veresoonte voodisse sisenemist munakollase veenide verega ja filtreeritakse läbi maksa.

Kuuendal arengunädalal on välja toodud nabaveenide struktuuri asümmeetria; parempoolne nabaveen on järk-järgult kustutatud. Vasaku nabaveeni kaudu hakkab platsenta veri üha enam voolama maksa. Teatavasti jääb täiskasvanutel alles üks vasak nabaveen, mis suubub värativeeni vasakusse tüve.

Maksa mahu suurenemisega moodustub suur anum, mis läbib selle organi parenhüümi, nn venoosne kanal (ductus venosus - Arantia kanal), mis ühendub maksa veenide ja alumise õõnesveeniga ( vaata joonist 170). See seletab harvadel juhtudel kaasasündinud väärarengute esinemist Arantzi kanali mittesulgumise näol sünnijärgsel perioodil, mille tulemusena värativeen suhtleb alumise õõnesveeniga.

Embrüo vereringe funktsionaalne tunnus on see, et toitained sisenevad maksa portaalsüsteemi mitte soolestikust, vaid platsentast. Toitaineterikas platsentaveri siseneb nabaväädi kaudu maksa ja seguneb portaalsüsteemi verega.

Riis. 170. Maksa veresoonte embrüoloogia (Netteri skeem).

a: 1 - venoosne siinus; 2 - soolestik; 3 - tavalised kardinaalsed veenid; 4 - naba veenid; 5 - maks; 6 - munakollane veenid; 7 - soolestik;

b: 1 - venoosne siinus; 2 - naba veenid; 3 - vitelliini veenide proksimaalne anastomoos; 4,8 - nabaveenide parem- ja vasakpoolne anastomoosid koos maksa sinusoididega; 5 - vitelli veenide keskmine anastomoos; b - vitelli veenide distaalne anastomoos; 7 - sooled;

aastal: 1 - kustutatud nabaveenid; 2 - ductus venosus; 3 - vasaku nabaveeni mittevilliline piirkond, mis läheb venoossesse kanalisse;

g: 1 - diafragma; 2 - maksa veenid; 3 - ductus venosus; 4 - vasakpoolne nabaveen; 5 - portaalveen; 6 - põrna ja mesenteriaalsed veenid; 7 — kustutatud vitelliini veeni parem osa.

Tuleb märkida, et embrüol ega täiskasvanul ei ole eraldi venoosset vere väljavoolu, mis siseneb maksaarteri kaudu. Arteriaalne veri siseneb pärast maksa strooma väikeste veresoonte läbimist sinusoididesse, millest veri väljub koos portaalverega, tsentraalsetesse veenidesse, suundudes edasi läbi sublobulaarsete veenide alumisse õõnesveeni.

Tuleb rõhutada, et inimesel täheldatakse tema arengu ajal kolme erinevat vereringesüsteemi: munakollane, platsentaar ja kopsu, mis asendavad üksteist. Munakollane süsteem toimib väga lühikest aega ja asendub platsenta vereringega, mis püsib emaka eluea lõpuni.

Maksa ja ventraalse mesenteeria (mesogastrium ventrale) suhe muutub loote embrüonaalse elu erinevatel perioodidel: viimane kaotab järk-järgult oma massi ja muutub paksust kihist kõhukelme õhukeseks dubleerimiseks. Ventraalse mesenteeria esialgne sagitaalne asend säilib täielikult maksa ja kõhu eesseina vahelises sektoris faltsiformse sideme kujul (lig. falcirarme).

Mis puudutab soolte ja maksa vahelist ventraalse mesenteeria lõiku, siis mao pöörlemise tõttu võtab see osaliselt eesmise asendi, moodustades hepatoduodenaalse sideme, säilitades osaliselt sagitaalse positsiooni, moodustades hepatogastrilise sideme. Seda kinnitab tõsiasi, et hepatoduodenaalne side on kinnitatud maksa põikisuunalise sulkuse külge, hepatogastraalne side - vasaku sagitaalsulkuse tagaküljele.

Pärast maksa järjehoidja verevarustusradade moodustumist kasvab viimane eriti aktiivselt ja täidab peaaegu kogu kõhuõõne. Maksa mahu kiire suurenemise tõttu ulatuvad nabanöörist moodustunud embrüo sooletoru silmused kõhuõõnest nabanööri. Selle tulemusena saadakse emaka teisel elukuul füsioloogiline nabasong.

Hiljem maksa kasvutempo väheneb, samas kui kõhusein kasvab kiiresti. Selle tulemusena naaseb soolestiku nabasilmus kolmandal emaka elukuul nabanöörist kõhuõõnde, tehes pöörde ümber oma telje.

Kuuenädalasel embrüol saavutab maks juba märkimisväärse suuruse, säilitades ühenduse maoga ligi kujul. hepatogastricum ja keha eesseinaga, kasutades poolkuu sidet (joon. 171).

Ryas, 171. 6-nädalase embrüo maksa seos ventraalse soolestiku lehtedega.

1 - dorsaalne mesenteeria; 2 - põrn; 3 - truncus coeliacus;4 - pankreas; 5-a. mesenterica superior; 6 - soole silmus; 7-lig. teres hepatis; 8-lig. hepatoduodenaal; 9-maks; 10-lig. falciforme; 11-lig. hepatogastricum; 12 - kõht.

Maksa anatoomilised omadused

Maksa kuju. Maks on siledate servadega kiilukujuline. Kiilu põhi kuulub parema poole; selle paksus väheneb järk-järgult vasaku sagara suunas. Maksa kuju ja suurus ei ole püsivad. Täiskasvanutel ulatub maksa pikkus keskmiselt 25-30 cm, laius - 15-20 cm ja kõrgus - 9-14 cm. Maksa kuju sõltub inimese vanusest, kehaehitusest ja paljudest muudest teguritest. põhjustel. Patoloogilised seisundid kajastuvad ka elundi kujus.

Maksa kuju individuaalsed erinevused. B. G. Kuznetsov eristab vastavalt elundi alumise pinna piirjoontele: maksa ovaalset, ristkülikukujulist, ebakorrapärast ja kolmnurkset kuju. V. S. Shapkin pakub objektiivsemat maksavormide klassifikatsiooni. Ta eristab: 1) maks on lai, kui selle pikisuunaline suurus on peaaegu võrdne põikisuurusega või veidi suurem sellest; 2) piklik maks, kui elundi pikkus on 1/3 või rohkem selle põikisuurusest; 3) kolmnurkne maks; 4) ebakorrapärase kujuga maks, kui sagarate vahel on suured kitsendused, märkimisväärne väljaulatuvus või, vastupidi, mõne sagara või lõigu tagasitõmbumine (joon. 172).

Riis. 172. Maksa kuju individuaalsed erinevused.

a - lai maks väikese vasaku sagaraga ja parema sagara ribidest jäljendid;

b - pikk "sadulakujuline" maks, millel on suhteliselt suur vasakpoolne sagar;

in — maks, mille paremal osal on võrse keeletaoline kuju;

g - pikk maks, mille parema sagara diafragmaatilisel pinnal on sooned.

Sageli täheldatakse maksa erinevate vormide puhul olulisi kõrvalekaldeid maksaosakeste tavalistest suurustest. Kõige sagedamini on mahult väike vasakpoolne “klassika”.

Sagara suuruse vähenemine võib olla nii tõelise hüpoplaasia kui ka patoloogilise protsessi põhjustatud atroofia tagajärg. Tõelise hüpoplaasia korral ei ole maksakoe struktuur häiritud, patoloogiline hüpoplaasia, mis on seotud vereringe, sapi sekretsiooni, maksatsirroosiga, mitte ainult osakaalu vähenemisega, vaid ka maksa struktuuri rikkumisega. tekib maksakude.

On juhtumeid, kus maksa lisasagarad on reeglina emakaväline ja asuvad erinevates kohtades: diafragma vasaku kupli all (VS Zhdanov, 1957), retroperitoneaalselt kaksteistsõrmiksoole all, mõnikord tungivad rinnaõõnde. defektsete diafragmide kaudu.

maksa pind.

Maksal on kaks pinda: vistseraalne (fades visceralis) ja diafragmaatiline (facies diaphragmatica). Maksa diafragmaatilisel pinnal eristatakse ülemist, eesmist, paremat ja tagumist osa. Maksa eesmine serv on alati terav, tagumine ja alumine aga enam-vähem ümarad. Maksa esiservas on sälk (incisura lig. teretis), millest läbib ümar side. Maksa diafragmapinnal on üldiselt ühtlane kühm, mis vastab diafragma kujule (joon. 173).

Riis. 173. Vaade maksale diafragmaatiliselt ja vistseraalselt pinnalt.

a - maksa diafragmaatiline pind: 1 - parempoolne kolmnurkne side; 2 - diafragma; 3 - koronaarside; 4 - vasakpoolne kolmnurkne side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - poolkuu side; 7 - ümmargune side; 8-nabasälk; 9 - sapipõis; 10 – õige osa;

b - maksa vistseraalne pind: 1 - kiuline protsess; 2 - söögitoru depressioon; 3 - fossa venoosne kanal; 4 - sabaosa; 5 - alumine õõnesveen; 6 - neerude depressioon; 7 – paremosa; 8 - jäljend kaksteistsõrmiksoolest; 9 - põikmembraani depressioon; 10 - sapipõis; 11 - ruuduosa; 12 - ümmargune ühendatud; 13 - poolkuu side; 14 - nabaveeni soon; 15 - jäljend maost; 16 - vasak laba.

Maksa vistseraalse pinna reljeef (vt. joon. 173) on ebaühtlane, seda läbivad sooned, põhjaga külgnevatest siseorganitest on jäljendid. Sellel maksa pinnal on kaks pikisuunalist soont ja üks põikisuunaline soon, mis oma asukoha järgi meenutavad H-tähte. Ristsoon vastab maksa väravatele (porta hepatis). Siia sisenevad veresooned ja närvid, maksast väljuvad sapijuhad ja lümfisooned. Parempoolne pikisuunaline soon selle esiosas sisaldab sapipõie lohku ja tagumises osas sulcus venae cavae. Vasakpoolne pikisuunaline soon on kitsas, üsna sügav vahe, mis eraldab maksa vasaku sagara paremast. Vasaku sagitaalsulkuse tagumises pooles on veenijuha jäänuk (ductus venosus, s. ductus Arantii), mis looteelus ühendab värativeeni vasaku haru alumise õõnesveeniga. Selle soone eesmine osa sisaldab maksa ümarat sidet (lig. teres hepatis), milles peamiselt asub nabaveen. Pariisi nomenklatuuri järgi nimetatakse vasakut sagitaalset sulcust eesmises osas fissura lig. teretis või sulcus v. umbilicalis ja taga - fissura lig. venosi või fossa ducius venosi.

Vasaku sagitaalsulkuse suurus ja kuju on individuaalselt muutuv. Vagu võib tunduda väga kitsa piluna, mille põhi ei ületa 2-3 mm; muudel juhtudel on selle aluse laius 2,0-2,5 cm. Soone ja ümmarguse sideme kohal on väga sageli (11% juhtudest - VS Shapkini andmetel) maksa parenhüümi või kõhukelme dubleerimise sild, mis ühendab maksa ruudukujulise ja vasaku sagara vahel. Mõnel juhul sulandub ruudukujuline sagar peaaegu täielikult vasaku sagara, fissura ligiga. teretis on sel juhul nõrgalt väljendunud või puudub täielikult ning maksa ümmargune side läbib maksakoest moodustatud kanalit. Parenhüümi silla olemasolul üle vasaku sagitaalsulkuse silutakse vasaku ja kandilise sagara vaheline piir. Kuid mõnikord (13,3% juhtudest – B. V. Ognevi ja A. N. Syzganovi andmetel, 1957) on vasak sagitaalsulcus olulise osa oma teest läbi, põhjustades ruudukujuliste ja vasakpoolsete sagarate märgatava eraldumise üksteisest.

Maksa lobes.

Maks jaguneb ebavõrdseks parem- ja vasakpoolseks lobaks. Nende vaheline piir on maksa diafragmaalsel pinnal asuv poolkuu side (lig. Falciforme hepatis). Vistseraalsel pinnal on maks fissura sagittalis sin poolt selgelt jagatud parem- ja vasakpoolseteks sagarateks.

Lisaks eristatakse ruudu- ja sabasagaraid, mida tavaliselt omistatakse parempoolsele labale. Kahe pikisuunalise soone eesmiste osadega ümbritsetud ruudukujuline laba on nelinurkse kujuga. Pikivagude tagumiste osade vahel on maksa sabasagara. Maksa ruudukujuline sagar on eraldatud maksa väravatele vastavast sabast põikivaest.

Maksa jaotamine sagarateks väliste morfoloogiliste tunnuste alusel on praegu läbivaatamisel seoses viimaste anatoomiliste ja kliiniliste andmetega intrahepaatiliste veresoonte ja sapiteede arhitektoonika kohta. Sarnaselt kopsude segmentaalse struktuuri doktriinile on tekkinud uued maksa lobaari ja segmentaalse struktuuri klassifikatsioonid (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Kaasaegsete uuringute kohaselt eraldavad maksa anatoomilised üksused (segmendid, sektorid ja lobud) üksteisest väikeste veresoonte soontega (lüngad).

Maksa väravad (porta hepatis) asuvad selle vistseraalsel pinnal põiki soone piirkonnas. Praegu mõistetakse maksa termini "värav" all tavaliselt mitte ainult põiki, vaid ka vasakut pikisuunalist vagu, millesse ulatuvad selle veresoonte ja sapiteede suured oksad (B. V. Shmelev, 1961; V. S. Shapkin, 1964). VF Zabrodskaja, 1965; AI Krakovsky, 1966). Maksa värava eesmine piir moodustab ruudukujulise sagara tagumise serva, parempoolne - parempoolne. Värava tagumise piiri moodustavad saba-tai ja osaliselt parempoolne sagar. Vasakul on maksa värav piiratud vasaku sagara parema servaga. Värava põikimõõt on vahemikus 2,7–6,5 cm, põikpilu eesmine-tagumine suurus varieerub 0,6–3 cm, sügavus 1,0–2,6 cm (M. D. Anikhanov, 1963). Maksa väravad on tsoon, kus veresooned ja kanalid paiknevad pindmiselt, väljaspool maksa parenhüümi ja on suhteliselt kergesti ligipääsetavad kirurgiliseks raviks. Maksa väravate vasakpoolses pooles olevad veresooned ja sapijuhad on töötlemiseks paremini ligipääsetavad kui nende teistes osades.

Maksa väravate vormide individuaalseid erinevusi saab vähendada kolme tüüpi: suletud, avatud ja vahepealne. Kui värav on avatud, suhtleb lai põikivagu vabalt vasakpoolse sagitaal- ja lisasulusiga. (Maksa hilum eesmine parem nurk jätkub sageli üsna sügava sälgu kujul, mõnest millimeetrist kuni 2 cm-ni parema sagara parenhüümi). Selline värava vorm loob soodsad tingimused juurdepääsuks mitte ainult aktsiale, vaid ka segmentlaevadele ja kanalitele. Kui hilum on suletud, puudub side vasaku sagitaalsulusega. Väravate mõõtmed on vähenenud parenhüümi silla olemasolu tõttu, mis ühendab ruudukujulist sagara maksa "klassikalise" vasaku sagariga. Muud värava lisavaod puuduvad. Värava suletud vormi korral on segmentaalsete veresoonte ja kanalite eraldamine maksa väravas võimatu ilma parenhüümi lahkamiseta. Maksa avatud vormi portaal on täheldatud 20-50% preparaatidest. V. B. Sverdlov (1966) tuvastas 202 isoleeritud organi uurimisel avatud vormi 61,4% juhtudest.

Operatsioonis on praktilise tähtsusega ka maksa väravate paiknemine selle eesmise ja tagumise serva suhtes. Maksa eristatakse keskel asuva väravaga, tahapoole nihutatud väravaga ja ettepoole nihutatud väravaga. Kui värav nihutatakse tagantpoolt, luuakse maksaresektsioonide ja sapiteede operatsioonide tegemisel keerulisemad tingimused kiireks juurdepääsuks portaalsüsteemi veresoontele ja kanalitele.

Kõhukelme ja maksa sidemed.

Maks on igast küljest kaetud kõhukelmega, välja arvatud värav ja diafragmapinna dorsaalne osa. Seega kuulub maks mesoperitoneaalsete organite rühma. Kõhukelme kate üleminekul maksast diafragmale, kõhuseinale ja külgnevatele elunditele moodustab selle sidemeaparaadi. Ontogeneesis olevad maksa sidemed tekivad ventraalsest soolestikust (vt. joon. 171, 173).

Eristatakse järgmisi sidemeid: poolkuu side - lig. falciforme hepatis - venitatud peaaegu sagitaaltasandil diafragma ja maksa kumera pinna vahel. Selle pikkus pärgarteri sidemest maksa eesmise servani ulatub 8-15 cm, keskmiselt 10 cm, laius 4-7 cm, keskmiselt 5 cm. Tagumises osas paikneb see vastavalt keha keskjoon; maksa eesmise serva tasemel kaldub see kõrvale 4-9 cm sellest paremale.

Maksa ümmargune side, millega faltsiformi eesmine ots ühineb, asetseb esmalt maksa alumisel pinnal nabaväädi soones (sulcus v. umbilicalis) ja seejärel edasi-alla suundudes lõpeb naba. Nabaveen asub maksa ümmarguses sidemes. Loote arengu käigus ühendab nabaveen platsentat (toob sealt arteriaalset verd) portaalveeni vasaku haruga. Pärast sündi see veen tühjaks ei lähe, vaid on kokkuvarisenud olekus. Praktilises kirurgias kasutatakse nabaveeni portaalveeni süsteemi kontrasteerimiseks ja maksahaiguste ravimite manustamiseks (G. E. Ostro-top, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Maksa koronaarside - lig. coronarium hepatis - läheb tagumise diafragma alumisest pinnast kuni maksa diafragmapinna ülemise ja tagumise osa vahelise piirini. Koronaarside asub otsmikutasandil. See kulgeb falciformsest sidemest paremal ja vasakul. Kuigi koronaarsideme lehed vasakule lig. falciforme hepatis, mis on üksteisega tihedalt külgnevad, lahknevad falciformsest sidemest paremal paiknevad koronaarsideme kõhukelmelehed suurel kaugusel. Sellega seoses nimetatakse koronaarsideme ülemist lehte, mis kulgeb diafragmast maksa, ka maksa-freeniliseks sidemeks ja alumist, mis läheb maksast neeru, nimetatakse hepato-neeru sidemeks. . Maksa-neeru sideme mediaalses osas läbib alumine õõnesveen, v. cava inferior. Maksa-diafragmaatilise ja hepato-neeru sidemete või õigemini koronaarsideme lehtede vahel on maksa pind, mida ei kata kõhukelme ja mis on otseselt sulandunud diafragmaga. Pikkus lig. coronarium hepatis kõigub 5-20 cm piires, ulatudes keskmiselt 15 cm-ni.Koronaarsideme kõige terminaalsemad osad (maksa parema ja vasaku serva lähedal) lähevad kolmnurksidemeteks.

Vasak kolmnurkne side - lig. triangulare sinistrum - venitatud diafragma alumise pinna ja maksa vasaku sagara kumera pinna vahele. See on selgelt nähtav, kui maksa vasak sagar on alla ja paremale tõmmatud ning kaldavõlv on veidi ülespoole tõstetud. See side asub eesmises suunas, 3-4 cm kõhu söögitoru ees (VM Omelchenko, 1965); paremalt läheb see maksa koronaarsidemesse ja vasakul lõpeb vaba servaga, mille pikkus on keskmiselt 5 cm Vasaku sagara kumeral pinnal ulatub side 5 cm .

Parempoolne kolmnurkne side – lig. triangulare dextrum - asub diafragma ja maksa parema sagara vahel. See on vähem arenenud kui vasak kolmnurkne side.

Maksa-mao side (lig. hepatogastricum), maksa-kaksteistsõrmiksoole side (lig. hepatoduodenale), hepato-neeru side (lig. hepatorenale) ja mõnel juhul lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum ja lig. gastrophrenicum, mis ühendab kaksteistsõrmiksoole, mao südameosa ja selle väiksemat kumerust diafragma ja maksaga, moodustavad väiksema omentumi (omentum miinus).

Väiksem omentum tervikuna on (ligikaudu) eesmine kõhukelme duplikatsioon, mis ulatub mao väiksemast kumerusest ja kaksteistsõrmiksoole ülemisest osast kuni maksani. Väikse omentumi kõhukelme mõlemad lehed taanduvad (lahkuvad) üksteisest maksa värava piirkonnas, kus nad lähevad edasi selle organi kõhukelme kattesse. Väiksema omentumi eesmine plaat läheb siit üle maksa vasakusse sagarasse ja tagumine plaat sabasagarasse.

Väiksema omentumi struktuuris on hepatoduodenaalse sideme tähtsus. Vasakul jätkub hepatoduodenaalne side hepatogastraalseks sidemeks, paremal lõpeb see vaba servaga. Sideme pikkus ja laius varieeruvad keskmiselt 4-6 cm Side asub keha keskjoonest paremal, kõhu eesseinast 7-12 cm sügavusel. Eesmiselt katab hepatoduodenaalset sidet maksa kandiline sagar ja osaliselt sapipõis. Selle taga on täiteava. Maksa- ja kaksteistsõrmiksoole side muutub selgelt nähtavaks, kui kaksteistsõrmiksoole ülemine horisontaalne osa tõmmatakse alla ja veidi vasakule ning maks ja sapipõis üles tõsta. Hepatoduodenaalse sideme lehtede vahel on vere- ja lümfisooned, sapijuhad ja maksa närvid. Vasakul on a. hepatica, paremal - ductus choledochus, nende vahel ja taga - v. portae (joon. 174).

Riis. 174. Maksa-kaksteistsõrmiksoole side.

a - vere- ja sapiteede sig. hepatoduodenale: 1 - sapipõis; 2 - maksa kandiline laba; 3 - sabaosa; 4 - ümmargune side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - hepatogastrilise sideme kinnituskohad; 7 - mao väiksem kumerus; 8 - pylorus; 9 - tavaline maksaarter; 10 - top smssntstrialnye laevad; 11 - pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter; 12 - kõhunäärme pea; 13 - kaksteistsõrmiksool; 14-a. hepaticapropria; 15 - tavaline sapijuha; 16 - portaalveen; 17 - tsüstiline kanal; 18 - maksa kanal; 19 - tsüstiline arter; 20 — oma maksaarteri parem haru; 21 - hepatoduodenaalne side;

b- sapiteede arterid (skeem): 1 - a. hepatica propria; 2-a. gastroduodenalis; 3 - a. pankreaticoduodenalis sup.; 4 - a. mesenterica sup.; 5 a. tsüstiline

Lisaks on hepatoduodenaalse sideme paksuses maksa- ja tsüstilised kanalid, mis moodustavad ühise sapijuha, maksaarteri harud, lümfisooned ja mitmed lümfisooned, millest üks asub peaaegu alati tsüstilise ühinemiskohas. ja maksa kanalid ning teine ​​on sideme vabas servas. Maksaarterit ümbritseb plexus hepaticus anterior ning portaalveeni ja sapijuha vahel on plexus hepaticus posterior. Sideme alumises osas läbivad ka parempoolsed mao (a. et v. gastricae dextrae) ja gastroduodenaalsed (a. et v. gastroduodenalis) veresooned.

Maksaverejooksu korral saab kahe sõrmega kiiresti pigistada hepatoduodenaalses sidemes läbivaid veresooni.

Täidikott - bursa omentalis (vt. Joon. 48), mida muidu nimetatakse väikeseks kõhukelme kotiks, piirab maksa all olevat pilulaadset ruumi, mis asub peamiselt mao ja hepatogastrilise sideme taga. Kott suhtleb omentaalse avause kaudu suure kõhukelmekotiga - foramen epiploicum (Winslowi). See auk asub maksa väravate lähedal ja on piiratud eest hepatoduodenaalse sidemega, taga - alumine õõnesveen, mida katab kõhukelme tagumine leht (lig. hepatorenale), ülalt - sabaosaga. maks, altpoolt - kaksteistsõrmiksoole esialgse osa poolt. Täiteava läbimõõt on keskmiselt 3–4 cm; põletikuliste protsesside ajal saab auku sulgeda adhesioonidega.

Maksa ja sapiteede operatsioonide ajal palpeeritakse läbi omentaalava ühissapijuha ja kõhunäärmepea. Täitekoti seinad on: ees - mao tagumine sein, väiksem omentum ja lig. gastrocolicum; taga - parietaalse kõhukelme leht, mille taga asuvad kõhunääre, vasak neer, aort, alumine õõnesveen; allpool - põiki käärsoole mesenteeria vasak pool, vasakul - põrn koos sidemetega. Ülaosas ulatub õõnsus maksa diafragma ja sabasagarani, paremal ulatub see kaksteistsõrmiksooleni.