Kaksteistsõrmikuvähk on üsna levinud ja raske haigus. Sel juhul mõjutab vähiprotsess peensoole esialgset osa - kaksteistsõrmiksoole. Sümptomite järgi võib seda haigust olla raske eristada teistest soolestiku vähkkasvajatest. Samal ajal põevad seda haigust üle 50-aastased.Noortel esineb seda tüüpi vähki äärmiselt harva.

Etioloogia

Praeguseks ei ole inimkeha onkoloogiliste patoloogiate põhjuseid täielikult uuritud - on ainult teatud hüpoteesid. Eelkõige väidavad paljud teadlased, et selliste vaevuste nagu kaksteistsõrmiksoole vähi tekkes mängivad rolli erinevate toiduelementide toksilised mõjud.

Võime kindlalt öelda, et see haigus põhjustab:

• liigne sõltuvus alkoholist;
• suitsetamine suurtes kogustes;
• loomsete rasvade rikas toit;
• mõned siseorganite haigused, näiteks ja polüpoos.

Sageli on see haigus sekundaarne, see tähendab, et see on lähedalasuvate elundite kasvajate idanemise tagajärg.

Geneetiline eelsoodumus sellisele haigusele nagu kaksteistsõrmiksoolevähk mängib etioloogilises pildis ühte peamist rolli. Lisaks selgus uuringute käigus, et ained nagu bensidiin, nitrosamiin ja mitmed teised omavad kantserogeenseid omadusi ja põhjustavad sageli kaksteistsõrmiksoolevähi teket.

Patogenees

Kõige sagedamini areneb kaksteistsõrmiksoole vähk papillaarses piirkonnas - see on nn peripapillaarne vähk. Suprapapillaarne vähk (elundi ülemised osad) hõivab selle patoloogia kliinikus ainult 16%. Lisaks on infrapapillaarne tüüp - kasvaja asukoht alumises horisontaalses osas.

Tuleb märkida, et see patoloogia, erinevalt paljudest teistest seedetrakti vähi tüüpidest, põhjustab metastaaside ilmnemist palju harvemini. See on näitaja sellise diagnoosiga inimeste väga heast taastumisvõimalusest, sest vähi puhul kannatab kas ainult elund ise või nii see kui ka seda ümbritsevad lümfisõlmed. Kuid taastumine on võimalik ainult siis, kui need on haiguse esimesed etapid. Lisaks on suur tõenäosus, et kaksteistsõrmiksoole vähk ise on tagajärg või võib juba metastaseeruda.

Kliiniline pilt

Sõltuvalt kasvaja tüübist ja selle asukohast elundis võivad haiguse kliinilised sümptomid ja nende ravimeetodid varieeruda. Näiteks varajases staadiumis papillaarpiirkonna kasvaja korral puuduvad sümptomid, mistõttu haigus avastatakse sageli juhuslikult rutiinse läbivaatuse käigus või hilisemates staadiumides, kui sümptomid on juba ilmsed.

Seda tüüpi patoloogia esimesteks tunnusteks on sapi raske voolamine soolde, mis väljendub valu paremal hüpohondriumis, pidev iiveldus ja isutus.

Protsessi progresseerumise staadiumis võib täheldada selliseid sümptomeid nagu limaskestade ja naha kerge kollasus, mis aja jooksul intensiivistub. Samal ajal arenevad patsiendid tavaliselt elundi katkemise ja sapi väljavoolu tõttu.

• iiveldus;
• kõhupuhitus;
• valu sündroom paremas hüpohondriumis;
• kõrvetised;
• hapu sisu eructation;
• raskustunne maos.

Kasvaja kasvu progresseerumine viib järkjärgulise väljanägemiseni - selles staadiumis on juba palpeeritav kasvajalaadne moodustis soolestikus. Obstruktsiooni korral võivad patsiendid kogeda oksendamist sapi lisanditega ja pigistamistunnet paremas hüpohondriumis.

Nagu teistegi onkoloogiliste patoloogiate puhul, võib ka kaksteistsõrmiksoole vähk põhjustada üldisi kliinilisi sümptomeid. See, isutus ja järsk kaalulangus, apaatia ja pidev väsimus, töövõime langus.

Kaksteistsõrmiksoole patoloogilistel kasvajatel võib olla erinev struktuurne struktuur ja vastavalt sellele tegurile on sellised kasvajad nagu:

• närvitüüp;
• retikulosarkoom;
• muud.

Patoloogia ravi

Praeguseks hõlmab kaksteistsõrmiksoolevähi ravi ühe kolme tüüpi operatsiooni valimist. Varajases staadiumis ja kui kasvaja paikneb ülemises horisontaalses tsoonis, kasutatakse ringikujulist resektsiooni, mille käigus kahjustatud piirkond asendatakse anastomoosiga. See operatsioon sobib ka sekkumiseks elundi alumises osas, kuid anatoomiline terviklikkus taastatakse liiges liigeses.

Kõige keerulisemad operatsioonid sellise patoloogiaga nagu papillaarne kaksteistsõrmiksoole vähk inimese juuresolekul - sel juhul näidatakse mitte ainult selle organi osa, vaid ka teiste patoloogiast mõjutatud inimeste eemaldamist. Võimalike pärast operatsiooni jäänud patoloogiliste rakkude hävitamiseks määratakse patsientidele keemiaravi kuur.

Paljud inimesed on huvitatud küsimusest, kui kaua inimesed elavad pärast kaksteistsõrmiksoole kasvaja eemaldamist. Kahjuks on haiguse prognoos ebasoodne, kuna kaksteistsõrmiksool on seotud teiste organitega, mis sageli samuti protsessis osalevad. Ja kuna haigust avastatakse varajases staadiumis harva ja operatsioone tehakse juba patoloogia progresseerumise staadiumis, õnnestub pärast kahjustatud piirkonna kirurgilist eemaldamist viieaastase verstaposti üle elada vaid 5–8% inimestest.

Kas meditsiinilisest vaatenurgast on artiklis kõik õige?

Vastake ainult siis, kui teil on tõestatud meditsiinilised teadmised

Sarnaste sümptomitega haigused:

Kollatõbi on patoloogiline protsess, mille teket mõjutab kõrge bilirubiini kontsentratsioon veres. Haigust saab diagnoosida nii täiskasvanutel kui ka lastel. Iga haigus võib põhjustada sellist patoloogilist seisundit ja need on kõik täiesti erinevad.

Pole saladus, et mikroorganismid osalevad iga inimese kehas erinevates protsessides, sealhulgas toidu seedimisel. Düsbakterioos on haigus, mille puhul on häiritud soolestikku asustavate mikroorganismide suhe ja koostis. See võib põhjustada tõsiseid mao- ja sooltehäireid.

Kaksteistsõrmiksoolevähk (DUC) on üsna haruldane haigus, mis registreeritakse 0,3–2% juhtudest kõigi seedesüsteemi pahaloomuliste kasvajate hulgas. Enamikul juhtudest diagnoositakse kaksteistsõrmiksoolevähk üle 50–55-aastastel inimestel. Statistika kohaselt mõjutab patoloogia võrdselt nii mehi kui naisi. Haigust iseloomustab aeglane kulg ja hilised sümptomaatilised ilmingud, mis raskendab õigeaegset diagnoosimist ja suurendab surmajuhtumite arvu.

Peamised pahaloomuliste kasvajate eelsoodumustegurid on suitsetamine, liigne alkoholitarbimine, ebatervislik toitumine, seedetrakti haigused. Patoloogiaga kaasnevad düspeptilised häired, verejooks, soolesulgus, kehakaalu langus. Peamine ravimeetod on operatsioon.

Kui teie või teie lähedased vajavad arstiabi, võtke meiega ühendust. Saidi spetsialistid annavad nõu kliinikule, kus saate tõhusat ravi saada:

Mis on kaksteistsõrmiksoole vähk

Peensool koosneb 3 osast: niudesool, kaksteistsõrmiksool ja tühisool. Sagedamini lokaliseeritakse onkoloogilised kahjustused kaksteistsõrmiksooles - kuni 50%. Soole epiteelikihist tekivad patoloogilised kolded, peamiselt kurdide piirkonnas, milles säilivad sapipõie ja kõhunäärme toodetud ensüümide jäägid. Lisaks on neoplaasia katalüsaator kokkupuude kantserogeenidega, mis sisenevad soolestikku.

Primaarset pahaloomulist kasvajat diagnoositakse harvemini kui sekundaarset neoplaasiat, mis tekib kõhunäärme, kaksteistsõrmiksoole papilla ja sapijuha onkoloogiliste kasvajate leviku taustal. Kaksteistsõrmiksoole healoomulised kasvajad ei ole agressiivsed, mistõttu nende levik piirdub enamikul juhtudel piirkondlike lümfisõlmede ja lähedalasuvate elunditega.

Kaksteistsõrmiksoole vähi sümptomid

Neoplaasia algstaadiumis ei ole spetsiifilisi sümptomeid. Patsientide esmased kaebused võivad viidata seedetrakti haigusele, ilmnevad iiveldus, oksendamine, kõrvetised ja perioodilised valud paremas hüpohondriumis.

Kui onkoloogiline moodustis kasvab ja levib osasse sooleseinast, täheldatakse järgmisi kaksteistsõrmiksoolevähi ilminguid:

• Kõhuvalu. Võib olla valulik või kramplik. Valusündroomi intensiivsus sõltub närvikanalite kasvaja kahjustuse astmest. Valu on tunda paremas hüpohondriumis või ülakõhus, tavaliselt hullem pärast söömist.
• Düspeptilised häired. Lisaks valule epigastimaalses piirkonnas on nende hulka oksendamine, iiveldus, kõrvetised, kõhupuhitus ja väljaheitehäired.
• Kaalukaotus. Kaalulangus põhjustab toidu mittetajumist, keha mürgitust, seedehäireid. Anoreksia tagajärjel tunnevad patsiendid muret väsimuse, töövõime languse ja unehäirete pärast.
• Kollatõbi. Sümptomite katalüsaatoriks on sapi stagnatsioon pärast seda, kui kasvaja on sapijuhasse kasvanud.

Kaksteistsõrmiksoole vähi patoloogilised protsessid põhjustavad soolesulguse, astsiiti, sooleverejooksu, peritoniiti ja sooleisheemiat. Tõsiste tagajärgedega onkoloogilise patoloogia tõsiste ilmingute ärahoidmine on täiesti võimalik, kui pöördute viivitamatult arsti poole pärast esmaste sümptomite ilmnemist, mis sarnanevad seedesüsteemi haiguste ilmingutega. Kaasaegsete diagnostikameetodite tõttu viivad arstid läbi hävitavate protsesside diferentsiaalanalüüsi ja määravad täpse diagnoosi.

Kaksteistsõrmiksoole vähi diagnoosimine

Patsientide läbivaatus koosneb mitmest etapist. Esiteks läbivad patsiendid füüsilise läbivaatuse. Selle käigus uurib arst anamneesi, võtab arvesse individuaalseid tegureid, patsiendi kaebusi. Teises etapis tehakse mitmeid laboratoorseid analüüse, sealhulgas vereanalüüs, sealhulgas kasvajamarkerite olemasolu, samuti uriini ja väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks. Sellised uuringud võimaldavad tuvastada pahaloomulise kasvaja tüüpi, hinnata keha üldist seisundit, soolestiku terviklikkust ja pahaloomulise protsessi leviku astet.

Järgmine samm on instrumentaalne diagnostika. Esiteks, kui kahtlustatakse kaksteistsõrmiksoole vähki, määravad arstid fibroösofagogastroduodenoskoopia, mis on peamine meetod, mis võimaldab tuvastada patoloogilist moodustumist, samuti teha kahjustatud kudede histoloogiliseks analüüsiks ja diagnoosi täpseks kontrollimiseks biopsia. Olulist rolli mängib kontrastse baariumiga fluoroskoopia, mille käigus visualiseeritakse kõik patoloogilised takistused soolestikus. Kõhuõõne kõige täpsemaks hindamiseks kasutatakse mõnikord laparoskoopiat, mõnel juhul koos biopsiaga.

Ka instrumentaaldiagnostika käigus, et määrata kindlaks vähi leviku määr teistesse organitesse, hõlmavad ultraheli, MRI, CT-skannimist, luustsintigraafiat, rindkere röntgenuuringut.

Kaksteistsõrmiksoole vähi arengu põhjused

Ebatüüpiliste moodustiste esinemine kaksteistsõrmiksooles on olemuselt mitmefaktoriline. Eksperdid tuvastavad mitu peamist haiguse arengut soodustavat põhjust:

• geneetiline eelsoodumus, vähi perekonna ajalugu, adenomatoosne polüpoos;
• kroonilised vähieelsed seisundid, sealhulgas haavandiline koliit, polüpoos, Crohni tõbi, pankreatiit jne.
• suitsetamine, alkoholisõltuvus;
• kokkupuude kiirgusega;
• alatoitumus, mille puhul on suur hulk loomseid rasvu, praetud ja vürtsikas toit.

Sapi kogunemine, mis ärritab soole limaskesta, suurendab kaksteistsõrmiksoole ohtliku patoloogia tekke tõenäosust. Lisaks võib toiduga seedetrakti sattuvate kantserogeenide suur sisaldus saada rakumutatsiooni katalüsaatoriks.

Kaksteistsõrmiksoole vähi klassifikatsioon

Sõltuvalt kasvaja kasvu olemusest eristatakse järgmisi vähitüüpe:

• endofüütne, mille korral neoplasm kasvab sooleseina, mis kutsub esile kudede perforatsiooni, verejooksu;
• eksofüütiline, kui pahaloomuline kasvaja kasvab soole luumenisse, põhjustades ahenemist ja sellele järgnevat soolesulgust.

Histoloogilise tüübi järgi liigitatakse haigus limaskesta adenokartsinoomiks, mis esineb enamikul juhtudel, samuti fibrosarkoomiks, neurinoomiks, sarkoomiks ja muud tüüpi neoplaasiaks.

Kaksteistsõrmiksoole vähi etapid

Vastavalt neoplaasia omadustele jaguneb see 4 arenguetappi:

1. etapp- väikese suurusega pahaloomuline moodustis, mis paikneb kaksteistsõrmiksoole submukoosses kihis.

Kari 2- onkoprotsess levib soolestiku lihaskihti, samas kui naaberorganite kudesid ei mõjutata. Mõnel juhul on lümfisõlmedes metastaasid.

3. etapp- neoplaasia infiltreerub sooleseinast väljapoole, mõjutab lähedalasuvaid elundeid mitte kaugemal kui 2 cm.Metastaase esineb arvukalt.

4. etapp- mis tahes suurusega kartsinoom koos kaugete metastaatiliste luude, neerude, kopsude ja muude elundite kahjustustega.

Kaksteistsõrmiksoole vähi ennetamine

Selle haiguse tekkimise riski minimeerimiseks soovitavad eksperdid järgida ennetusreegleid:

• õigeaegselt ravida seedetrakti haigusi;
• gastroenteroloog peab regulaarselt jälgima seedetrakti krooniliste patoloogiate esinemist;
• sööge korralikult ja täielikult, lisage dieeti taimsed rasvad, samuti kiudaineid sisaldavad toidud;
• loobuma alkoholist, suitsetamisest.

Kaksteistsõrmiksoole vähi ravi

Onkoloogia protokoll sõltub diagnostika tulemustest. Vastavalt pahaloomulise kasvaja protsessi tunnustele ja patsiendi üldisele seisundile kasutavad arstid kaksteistsõrmiksoole vähi ravimiseks erinevaid meetodeid. Väikese fookusega on ette nähtud vähetraumaatilised laparoskoopilised operatsioonid, kasutades robotmeditsiiniseadmeid.

Enamikul juhtudel tehakse kirurgiline sekkumine - gastropankreatoduodenaalne resektsioon, mis hõlmab ülemise või alumise soolestiku kahjustatud osa väljalõikamist. Sel juhul saab mesenteeria eemaldada. Tänu soolestiku optimaalsele pikkusele on võimalik kasvaja elimineerida ilma terveid kudesid mõjutamata. Terviklikkuse rekonstrueerimiseks moodustatakse gastroduodenaalne anastomoos või õmmeldakse soolestiku otsad. Mõnikord tehakse vastavalt näidustustele kaksteistsõrmiksoole ekstsisioon koos kõhunäärme või mao osa eemaldamisega.

Kombinatsioonis kirurgilise raviga võtavad paljud vähihaiged protokolli keemiaravi, mille eesmärk on hävitada pärast operatsiooni jääkvähirakud või vähendada kasvaja suurust enne operatsiooni, samuti vältida haiguse kordumist. Kiiritusravi kasutatakse kahjustuse kasvu aeglustamiseks. Täiendavate meetoditena võivad onkoloogid määrata sihtravi, mis takistab vähikoe kasvu ja immunoteraapiat. Operatsioonikõlbmatu vähi korral näidatakse patsientidele üldseisundi leevendamiseks sümptomaatilist ravi, sh valuvaigistite ja rahustite kasutamist.

Kaksteistsõrmiksoole vähi ravi rahvapäraste ravimitega

Ravimtaimede leotised ja keetmised mõjuvad organismile tõhusalt tervise parandajana. Kuid pärast seda, kui arstid teevad kaksteistsõrmiksoolevähi diagnoosiga terviseseisundi kohta järelduse, ei saa loota taimravile ega muudele rahvapärastele retseptidele.

Tänapäeval propageerivad kümned tuhanded Interneti-portaalid tähelepanu pöörama taruvaigu, timmi, seente, vereurmarohi jt abiga imelise paranemise jõule. Tegelikult see teave ei vääri tähelepanu, usaldusest rääkimata. Rahvapäraste vähivastaste ravimite kasutamine on ohtlik ajaraiskamine ja mõnel juhul isegi probleemi süvendamine. Seetõttu soovitavad onkoloogid tungivalt mitte ise ravida äärmiselt kahtlastel viisidel. Ohtlikust haigusest aitab vabaneda ainult ametlik meditsiin ja tugev usk paranemisse.

Täna viivad välis- ja Venemaa arstid Moskvas onkoloogiakliinikutes läbi unikaalseid kaksteistsõrmiksoolevähi raviprogramme, kus on olemas kõik ressursid elulemuse suurendamiseks eduka ravi ja diagnostiliste meetmete abil.

Kui kaua elavad inimesed pärast kaksteistsõrmiksoole vähi ravi

Prognoos põhineb vähi staadiumil ja pahaloomulise moodustise morfoloogilisel struktuuril. Kõige soodsam prognoos on võimalik lokaliseeritud patoloogiliste fookuste korral, kui piirkondlikud ja kauged metastaasid puuduvad.

Viieaastane elulemus on kuni 90% 1. astme pahaloomulise moodustumise juhtudest, 2. staadiumis ei ületa see määr 75%. Kui onkoloogiline kahjustus mõjutab naaberorganeid 3. staadiumis, elab kuni 55% patsientidest piisava ravi korral kuni 5 aastat. Reeglina on kaksteistsõrmiksoole vähi 4. staadiumis 5-aastane elulemus vaid 10-15%. Kõrge suremus on tingitud haiguse asümptomaatilisest kulgemisest tingitud hilinenud visiidist onkoloogiakliinikusse, kui onkoloogiline protsess on tähelepanuta jäetud. Seetõttu peate esimeste seedetraktiga seotud kahtlaste ja ebamugavate ilmingute korral viivitamatult ühendust võtma gastroenteroloogiga.

Kaksteistsõrmiksoole vähi ravi on kasvaja radikaalne eemaldamine või palliatiivne sekkumine, mille eesmärk on eemaldada ...

Kaksteistsõrmiksoolevähi kiiritusravi tehakse pahaloomulise kasvaja rakkude hävitamiseks, ...

Seedetrakti onkoloogia on kõigi haiguste seas levinuim kolmas koht. Kaksteistsõrmiksoolevähk on kasvaja, mis võib mõjutada elundi sise- või välisseina. Seda haigust on varajases staadiumis väga raske tuvastada kustutatud sümptomite tõttu. Kõige sagedamini on selle põhjuseks sekundaarne kahjustus, mis tekkis naaberorganite vähirakkude sissetungimise tagajärjel.

On kahte tüüpi vähki:

1. Exophytic - mõjutab siseseina ja kasvab soole luumenisse;
2. Endofüütne – kasvab läbi ja läbi lihaskihi ja seroosseks (välis)membraaniks.

Arengu põhjused

Siiani ei ole vähi kasvajate etioloogiat täielikult mõistetud. Kaksteistsõrmiksoole vähi arengut soodustavad tegurid on järgmised:

• suitsetamine;
• alkoholi tarbimine;
• ebaõige ja ebaregulaarne toitumine (rasvane, suitsutatud toit jne);
• seedetrakti pahaloomuliste kasvajate esinemine sugulastel;
• mitmed soolte ja lähedalasuvate elundite haigused (kaksteistsõrmiksoole ja maohaavandid, sapikivitõbi, krooniline pankreatiit).

Kaksteistsõrmiksoolevähi esimesed nähud ja küpsed sümptomid

Varases staadiumis ei ole kaksteistsõrmiksoole vähil praktiliselt mingeid sümptomeid. Seda saab tuvastada ainult füüsilise läbivaatuse käigus, kasutades ultraheli või FGDS-i (fibrogastroduodenoskoopia).

Esimesed haigusnähud ilmnevad siis, kui kasvaja on juba korraliku suurusega ning häirib sapi ja maosisu voolamist peensoolde. Need sisaldavad:

• iiveldus ja kõrvetised, röhitsemine "hapu";
• valutav valu paremas hüpohondriumis;
• oksendamine paar tundi pärast söömist, okse võib sisaldada sappi;
• , drastiline kaalulangus.

Kõik need sümptomid ei ole spetsiifilised, neid võib täheldada mis tahes muu seedetrakti haiguse korral. Kuid need võimaldavad inimesel kahtlustada haigust ja konsulteerida õigeaegselt arstiga täielikuks läbivaatuseks.

Haiguse progresseerumise korral lisatakse:

• töövõime vähenemine;
• naha pleegitamine;
• aneemia;
• temperatuuri tõus;
• valge katt keelel;
• kõhukinnisus ja kõhulahtisus;
• suurenenud higistamine.

Lisaks võib kõht kasvaja kasvu tõttu visuaalselt suureneda. Rasketel kaugelearenenud juhtudel ilmuvad neoplasmi kokkuvarisemise tõttu mustad väljaheited.

Mida sisaldab kaksteistsõrmiksoole vähi diagnoosimine?

Diagnoos tehakse anamneesi, patsiendi kaebuste, läbivaatuse, testide ja instrumentaalsete uurimismeetodite põhjal.

Patsiendi uurimisel on näha naha kahvatust, hambakattu keelel, palpeerida moodustist epigastriumis või paremas hüpohondriumis.

Kaksteistsõrmiksoole vähi tuvastamise laboratoorsed meetodid hõlmavad järgmist:

1. üldised ja biokeemilised vereanalüüsid (aneemia näitajad, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, mis on tingitud sapi stagnatsioonist maksas);
2. väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks (see on positiivne, kui kasvaja on paranenud);
3. (kasvaja markerid näitavad neoplasmi tüüpi).

Instrumentaalsed meetodid:

1. EGD abil on kõige lihtsam näha kasvajat oma silmaga, hinnata selle suurust, struktuuri ja võtta biopsia.
2. Ultraheli - võimaldab tuvastada vähi endofüütilist vormi, määrata metastaaside olemasolu lähedalasuvates elundites.
3. CT ja MRI on röntgenuuringud, mis võimaldavad teil kasvajat kihtidena uurida, samuti protsessi dünaamikat kontrollida.

Kaasaegne kaksteistsõrmiksoole vähi ravi

Selle haiguse ravi koosneb operatsioonist, sihipärasest ja keemiaravist.

Sõltuvalt kasvaja mahust ja metastaaside olemasolust võib operatsioon olla kas laparoskoopiline või laparotoomiline.

Esimene viiakse läbi haiguse varases staadiumis. Arst teeb väikese sisselõike ja viib läbi operatsiooni mikrokirurgiliste instrumentide ja optiliste seadmete abil. Sel juhul eemaldatakse ainult vähiprotsessist mõjutatud kuded.

Laparotoomia korral tehakse gastroduodenaalne resektsioon. Tehakse põiki sisselõige ja kaksteistsõrmiksool eemaldatakse koos osaga maost, lähedalasuvate lümfisõlmede, soolestiku ja sidemetega.

Pärast operatsiooni läbib patsient taastusravi. Siis määratakse ta metastaaside ennetamiseks.

Viimasel ajal kasutatakse neid ka sageli. Selle toime põhimõte põhineb vähirakkude kasvu blokeerimisel sihitud valgu molekulide abil.

Ellujäämine

Selle haiguse viieaastane elulemus, mis avastati 1.–2. staadiumis, on 70%. Kui patoloogia avastatakse hiljem ja tehakse gastroduodenaalne resektsioon, on elulemus 15-20%.

Igal juhul sõltub prognoos kasvaja tüübist, metastaaside tekkeprotsessist, kaasuva patoloogia olemasolust ja patsiendi vanusest. Kaksteistsõrmiksoolevähki on rutiinse läbivaatuse käigus lihtsam õigel ajal diagnoosida kui seda kaugelearenenud staadiumis ravida, seega olge oma tervise suhtes võimalikult tähelepanelik!

Kaksteistsõrmiksoolevähk on käärsoole pahaloomuline kahjustus. Patoloogia moodustub kõige sagedamini laskuvas osas (75% juhtudest), samuti kaksteistsõrmiksoole ülemises ja alumises osas. Haigus on haruldane, mõjutades mõlemast soost üle 55-aastaseid patsiente. Noores ja noores eas diagnoositakse seda üksikjuhtudel. Esmane protsess tuleb eristada sapijuha ja kaksteistsõrmiksoole papilla kasvajatest. Sagedamini tuvastatakse sekundaarne kaksteistsõrmiksoole vähk, mis tuleneb pahaloomulise kasvaja idanemisest maost või muudest elunditest.

Sümptomid ja põhjused

Haiguse varased staadiumid kulgevad ilma mao neoplasmi ilminguteta. Onkoloogilise protsessi progresseerumisel ilmnevad kaksteistsõrmiksoole vähi sümptomid:

• pearinglus;
• iiveldus;
• üldine nõrkus;
• kiire väsivus;
• isutus;
• kiire kaalulangus;
• kuivad limaskestad;
• nahavärvi muutus - tsüanoos, kahvatus või kollasus;
• suurenenud higistamine;
• valu hüpohondriumis;
• raskustunne kõhus;
• kehatemperatuuri tõus.

Ebamugavustunne süveneb pärast söömist, stressirohketes olukordades, alkoholi tarvitamisel. Heaolu parandamiseks võtavad patsiendid valu leevendamiseks sageli embrüo asendit.

Kaksteistsõrmiksoole vähi korral võib täheldada ka järgmisi sümptomeid: röhitsemine, kõrvetised, väljaheide ja uni. Hilisemates staadiumides palpeeritakse kõhuõõnes kasvaja, iiveldus muutub püsivaks, ilmub verega oksendamine ja "tõrvajas" must väljaheide.

Märkimisväärne roll kaksteistsõrmiksoole vähi tekkes on keskkonnateguritel: elukoha keskkonnaseisund, töötingimused, aga ka ioniseeriva kiirguse mõju. Teised provokaatorid on:

• pärilikkus;
• seedetrakti kroonilised haigused;
• diabeet;
• toitumisharjumused (liigne valmistoitude, kohvi, marinaadide, konservide, rasvaste, praetud toitude tarbimine);
• alkoholi joomine ja suitsetamine.

Nõrgenenud immuunsuse taustal kutsub mitme riskifaktori kombinatsioon esile kaksteistsõrmiksoole rakkude mutatsiooni.

Klassifikatsioon

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole vähki iseloomustavad metastaasid. Kaksteistsõrmiksoole kartsinoomi korral on valdavalt kahjustatud kõhunäärme peapiirkonna lümfisõlmed.

Sõltuvalt kasvu tüübist on kaksteistsõrmiksoole kasvaja:

• endofüütne - kasvab kahjustatud piirkonnast kaugemale;
• eksofüütne - kasvab soole luumenis.

Enamasti diagnoositakse adenokartsinoom, harvem muud vähivormid. Kaksteistsõrmiksoolevähi pahaloomuliste kasvajate peamised vormid on:

• peamise papilla vähk;
• vähk epiteelkoest;
• leiomüosarkoom;
• fibrosarkoom;
• neuroom;
• diferentseerumata vähk;
• klassifitseerimata vähk;
• märgirakuline kartsinoom;
• lümfosarkoom.

Kaksteistsõrmiksoolevähk võib olla metastaaside staadium mao-, rinna-, emaka- ja kopsuvähi puhul.

Haigusel on 4 arenguetappi, mis erinevad tunnuste, kasvaja suuruse ja metastaaside ulatuse poolest:

• I - neoplasm on väike, selgelt määratletud, paikneb submukosaalses kihis. Sümptomid puuduvad. metastaaside puudumine;
• II - kasvaja 2-5 cm läbimõõduga, kasvab lihaskihti. Lümfisõlmedes ilmuvad metastaasid;
• III - vähkkasvaja, mille maht on üle 5 cm, ulatub kaksteistsõrmiksoolest välja. Ilmub mitu metastaasi;
• IV - iseloomustab kasvaja kokkuvarisemine, ulatuslik metastaas.

Algstaadiumis on paranenud haigus parim prognoos, kuid sel perioodil diagnoositakse seda harva. Hiline staadium tuvastatakse enamikul patsientidel, kes otsivad häirivate nähtudega arstiabi.

Diagnoos ja ravi

Kaksteistsõrmiksoole kasvaja hakkab haiguse progresseerumisel sümptomitega häirima. Pahaloomulist patoloogiat kinnitavad diagnostilised meetmed koosnevad laboratoorsetest ja instrumentaalsetest uurimismeetoditest, samuti arsti läbivaatusest koos kõhuõõne palpatsiooniga.

Laboratoorsed uuringud hõlmavad onkomarkerite, väljaheite peitvere, KLA, OAM analüüsi.

Instrumentaalsed meetodid on diagnoosi seadmisel kõige olulisemad. Standardiks on esophagogastroduodenoscopy, mille käigus suu kaudu makku sisestatud õhukese endoskoobi abil uurib arst kõhuõõne siseorganeid ja vajadusel teeb biopsia. Täiendavad diagnostikavalikud on ka:

• kontrastset röntgenograafiat;
• rindkere röntgen;
• sigmoidoskoopia;
• irrigoskoopia;
• Kõhuõõne organite ultraheli.

Põhjalik diagnoosimine ja sümptomite uurimine võimaldab selgitada muutuste vormi, olemust ja staadiumi, kavandada edasist efektiivset ravi.

Pahaloomulise kasvaja avastamisel eemaldatakse neoplasm koos kaksteistsõrmiksoole osaga. Seda saab teha ühel kolmest viisist:

• kui pahaloomuline protsess levib kaksteistsõrmiksoole suuremasse papillasse ja kõhunäärme eritusjuhasse, tehakse gastropankreatoduodenaalne resektsioon (GPDR) - kahjustatud soolestik, kõhunäärme pea, samuti sapi alumine osa ja Wirsungi kanalid lõigatakse välja;
• väikese patoloogiaga tehakse ümmargune resektsioon - kahjustatud ala eemaldamine koos soolestiku läbilaskvuse taastamisega;
• kasutatakse ka ümmarguse resektsiooni varianti, kui soolestik on otsast otsani ühendatud.

Pahaloomulise protsessi varases staadiumis viiakse ebatüüpiliste rakkude eemaldamine läbi laparoskoopia abil.

Keemiaravi ja kiiritusravi võib anda enne operatsiooni, et vähendada kasvaja suurust, või pärast operatsiooni, et tappa ülejäänud vähirakud kehas.

Kaksteistsõrmiksoole vähi kõige ohtlikumad tüsistused on: stenoos, verejooks, kasvaja perforatsioon. Tõsine probleem on ulatuslikud metastaasid hilisemates staadiumides, kahheksia.

Kaksteistsõrmiksoole vähi ravi rahvapäraste ravimitega aitab sümptomeid blokeerida. Samuti on oluliselt suurenenud immuunsüsteemi kaitsefunktsioonid. Seda kasutatakse kaksteistsõrmiksoole pahaloomulise protsessi korral ravi abimeetodina.

Ellujäämise ennustused ja ennetamine

Kui kaksteistsõrmiksoolevähki diagnoositakse ja ravitakse kahes esimeses staadiumis, on 5-aastane elulemus ligikaudu 70%. Kasvaja hilisema avastamisega halveneb prognoos 15-20% -ni. Samuti on oluline kasvaja histoloogiline tüüp, vanus ja patsiendi üldine tervislik seisund.

Pahaloomuliste muutuste tõenäosuse vähendamiseks kaksteistsõrmiksooles on soovitatav: dieedi korrigeerimine, stressirohkete olukordade vältimine, halbadest harjumustest loobumine, seedetrakti haiguste õigeaegne ravi ja iga-aastane ennetav läbivaatus eriarsti poolt 50 aasta pärast või varem, kui esineb pärilikkus. eelsoodumus.

Kaksteistsõrmiksoolevähk on eluohtlik ja haruldane haigus. Valdavalt hilise diagnoosi tõttu on prognoos ebasoodne. Ravi edukus ja ellujäämine sõltuvad haiguse staadiumist. Kaksteistsõrmiksoolevähil on mittespetsiifilised esimesed sümptomid, mistõttu haiguse varajased staadiumid avastatakse kõige sagedamini juhuslikult, muude seedetrakti probleemide uurimisel.

Kaksteistsõrmiksool on haruldane pahaloomuline kasvaja (adenokartsinoom), mis areneb kaksteistsõrmiksoole epiteeli rakkudest. Kuigi enamik juhtudest esineb kaksteistsõrmiksooles (55,7%), moodustab kaksteistsõrmiksoole adenokartsinoom (DA) lõpuks vähem kui 1% kõigist seedetrakti onkopatoloogiatest. Üldiselt on DA-l võrreldes mõne teise periampullaarse pahaloomulise kasvajaga soodsam tulemus. Tõenäoliselt eemaldatakse see ravivalt ja sellel on soodsamad pikaajalised tulemused.

Põhjused ja riskitegurid

Kaksteistsõrmiksoole vähi arengu põhjuslikke tegureid ei ole kindlaks tehtud. On kaks olulist riskitegurit.

1. Kaksteistsõrmiksoole polüübid on märkimisväärselt seotud DA tekke suure riskiga.
2. Pärilikud tegurid, nagu perekondlik adenomatoosne polüpoos ja Gardneri sündroom, põhjustavad peaaegu alati kaksteistsõrmiksoole vähki.

Toitumistegurid, nagu suurenenud leiva, pasta, suhkru, punase liha tarbimine või vähenenud puu- ja köögiviljade tarbimine, võivad olla seotud peensoole adenokartsinoomi suhteliste riskiteguritega. Alkoholi tarbimine, kohvi ja tubaka tarbimine on samuti soolevähi riskifaktorid.

Kuid nende seoste tähtsus on väike ja enamikul AD juhtudest ei ole seostatud ühegi teadaoleva põhjuse ega riskiteguriga.

Märgid ja sümptomid

Kaksteistsõrmiksoole vähk ei näita sümptomeid enne, kui kasvaja saavutab teatud suuruse.

Ja kui ilmnevad esimesed kaksteistsõrmiksoole vähi nähud, on need mittespetsiifilised ja hõlmavad järgmist:

• kõhuvalu;
• iiveldus;
• oksendamine;
• väsimus;
• nõrkus;
• kaalukaotus.

Aneemia, seedetrakti obstruktsioon ja kollatõbi liituvad juba haiguse kaugelearenenud staadiumis. Kõhuvalu on kõige levinum sümptom, mis on seotud 56% juhtudest.

Selle tulemusena avastatakse haigus kõige sagedamini juba hilisemates staadiumides. On väga haruldane, et sõeluuringuprogrammi läbivad patsiendid avastavad varakult DA või isegi düsplastilise adenoomi enne selle pahaloomuliseks muutumist.

Kaksteistsõrmiksoole vähi tüübid

Kaksteistsõrmiksoole adenokartsinoomi histopatoloogilised alatüübid võivad olenevalt tüübist sarnaneda naaberorganite vähiga.

etapid

Praegu tunnustatud kaksteistsõrmiksoole kartsinoomi rahvusvaheline staadiumsüsteem (8. väljaanne) rõhutab pankrease kasvaja invasiooni ja lümfisõlmede metastaaside tähtsust. Suurus mõjutab kasvaja kliinilist staadiumi vähe.

Kaksteistsõrmiksoole esmane kasvaja 12 on määratletud järgmiselt:

• TX – primaarset kasvajat ei saa hinnata;
• T0 - primaarse kasvaja tunnused puuduvad;
• Tis – kartsinoom in situ;
• T1a - kasvaja on piiratud epiteeli kihiga;
• T1b - kasvaja tungib läbi submukoosse;
• T2 - kasvaja tungib kaksteistsõrmiksoole lihaskihti;
• T3a - kasvaja perforeerib vistseraalset kõhukelme või tungib kõhunäärmesse (kuni 0,5 cm);
• T3b Kasvaja tungib kõhunäärmesse rohkem kui 0,5 cm ulatuses või ulatub peripankrease koesse ilma ülemist mesenteriaalarterit kaasamata
• T4 kasvaja hõlmab ülemist mesenteriaalarterit ja/või tavalist maksaarterit, olenemata suurusest

Piirkondlikud lümfisõlmed on määratletud järgmiselt:

• NX - piirkondlikke lümfisõlmi ei saa hinnata;
• N0 - piirkondlike metastaaside puudumine lümfisõlmedes;
• N1 - metastaasid ühte kuni kolme piirkondlikku lümfisõlme;
• N2 - metastaasid neljas või enamas piirkondlikus lümfisõlmes.

Kaugemad metastaasid on määratletud järgmiselt:

• MX - kaugete metastaaside olemasolu ei saa hinnata;
• M0 - kauged metastaasid puuduvad;
• M1 - kauged metastaasid.

Kaksteistsõrmiksoole vähi kliinilised staadiumid TNM süsteemi järgi

Diagnostika

Endoskoopia on tänapäeval kõige populaarsem diagnostiline meetod. Kogenud endoskoopi hindamine on esmatähtis, kuna see võimaldab üheaegselt teha nii kuvamist kui ka biopsiat. Erilist tähelepanu tuleks pöörata asjakohaste konstruktsioonide, näiteks Vateri papilla seisukorrale.

Kaksteistsõrmiksoole kolmanda või neljanda osa kahjustusi võib olla tehniliselt raske endoskoopiliselt vaadata. Seetõttu on nüüd Belgia kliinikutes kasutusel kaasaegsed pikliku õhukese otsaga endoskoobid, mis on suurendanud paindlikkust. Sellised seadmed võimaldavad uurida kogu kaksteistsõrmiksoole.

Distaalse kaksteistsõrmiksoole kahjustused võivad esialgsel endoskoopilisel hindamisel jääda märkamata, kui kasutatakse aegunud seadmeid või kui endoskoop ei ole kvalifitseeritud. See põhjustab täiendavaid diagnostilisi viivitusi.

Endoskoopilist ultraheliuuringut võib teha samaaegselt otsese pildistamisega, et hinnata lokaalset laienemist või lümfadenopaatiat. Lisaks võib see hõlbustada diagnoosimist, kui transluminaalse biopsia katsed on ebaõnnestunud.

Kontrastaine kompuutertomograafia on oluline külgnevate struktuuride kahjustuste hindamisel, resekteeritavuse (eemaldamise võimaluse) määramisel ja operatsiooni planeerimisel. Kuid MRI suudab anda arstile rohkem teavet diagnoosimise algstaadiumis ja seetõttu on selle määramine prioriteetne.

Ravi

Kirurgiline lähenemine

Kaksteistsõrmiksoole teises osas paiknevad kasvajad nõuavad tavaliselt pankrease duodenektoomiat (Whipple'i operatsioon) kõhunäärmepea, distaalse sapijuha ja Vateri papilla läheduse tõttu.

Vastupidi, kaksteistsõrmiksoole esimesest, kolmandast või neljandast osast pärinevaid kasvajaid saab ravida nii Whipple'i operatsiooni kui ka segmentaalse resektsiooniga. koos pankrease säilitamisega ).

USA onkoloogiapraktikas leitakse, et pankreaseduodenektoomiat tuleks kasutada kõigi DA-de puhul, olenemata nende asukohast, et tagada laiad marginaalid ja piisav piirkondlik lümfadenektoomia (lümfisõlmede eemaldamine).

See arvamus põhineb mitmete pikaajaliste ellujäänute rühma kohta koostatud varase aruannete seeria tulemustel.

Enamik Euroopa uuringuid, kus võrreldi kahe lähenemisviisi tulemusi, ei näidanud tulemustes statistiliselt olulisi erinevusi. Kuid neid piirasid väikesed valimimahud.

Cochrane'i keskuse uuringus, milles osales 1611 patsienti aastatel 1988–2010, ei seostatud radikaalset pankrease duodenektoomiat üldise elulemusega.

Belgias on onkoloogid euroopalikul seisukohal – kuigi tehnilistel põhjustel võib mõnes olukorras olla vajalik pankrease duodenektoomia, oleks pankreast säästev segmentaalne resektsioon sobiv strateegia, kui on võimalik saavutada primaarse kasvaja täielik eemaldamine.

Palliatiivne kirurgia

Lokaliseeritud DA-ga patsientidest on ligikaudu 43–67% resekteeritav kaksteistsõrmiksoolevähk. Ülejäänud patsiendid vajavad vastuvõetava elukvaliteedi säilitamiseks palliatiivset ravi.

AD palliatiivse kirurgia eesmärgid on järgmised:

• obstruktsiooni kõrvaldamine mao väljalaskeava juures;
• sapiteede obstruktsiooni leevendamine;
• valuvaigisti.

Kirurgilised sekkumised gastroduodenaalse obstruktsiooni korral võivad hõlmata gastrojejunostoomiat või duodenojejunostoomiat.

Belgia kliinikutes tehakse neid operatsioone tavaliselt Roux-en-Y põhimõttel, kasutades minimaalselt invasiivset laparoskoopilist lähenemist.

Sapiteede obstruktsiooni operatsioon hõlmab tavaliselt kanalite endoskoopilist stentimist. Ja ainult siis, kui suure sapiteede obstruktsiooniga endoskoopilist operatsiooni pole võimalik teha, on soovitatav operatsioon läbi viia laparoskoopilise juurdepääsu kaudu.

See soovitus on põhjendatud asjaoluga, et sapiteede ummistus tekib reeglina haiguse lõppstaadiumis. Prognoos on väga piiratud ja arstid püüavad vältida patsiendi asjatut traumat.

Keemiaravi

Kaksteistsõrmiksoole adenokartsinoom on haruldane haigus. Seetõttu on praegu vähe andmeid adjuvantkemoteraapia õige strateegia kindlaksmääramiseks pärast täielikku kirurgilist resektsiooni.

Arvestades haiguse haruldust, on enamikus terapeutilistes uuringutes DA-d traditsiooniliselt seostatud kas teiste periampullaarsete vähivormide või peensoole teiste osade adenokartsinoomidega. Sel põhjusel ei ole kemoteraapia režiimid standardiseeritud, kuid üha rohkem AD-d ravitakse sarnaselt kolorektaalse adenokartsinoomiga oksaliplatiinipõhise keemiaravi abil. Arvestades selle haiguse kalduvust süsteemseks kordumiseks, vajab adjuvantkemoteraapia roll täiendavaid uuringuid.

Belgia vähikeskuste praegune praktika on kõrge riskiga haigusnähtudega (nt nodulaarsed metastaasid) patsientide ravi oksaliplatiinipõhise keemiaraviga.

Mitmekeskuselises, randomiseeritud, kontrollitud, III faasi ESPAC-3 uuringus võrreldi kaksteistsõrmiksoolevähiga patsientide konservatiivset jälgimist adjuvantraviga fluorouratsiiliga ja adjuvantravi gemtsitabiiniga.

Kõigile patsientidele tehti pankreaseduodenektoomia. Kuigi esmase analüüsi (35 kuud) keskmine elulemus ei erinenud oluliselt vaatlus- ja adjuvandirühmade vahel. vastu 43 kuud), seostati adjuvantset keemiaravi haiguse üldiste subjektiivsete sümptomite paranemisega.

Lõplikku või palliatiivset keemiaravi tuleks pakkuda kõikidele metastaatilise või mittetoimiva haigusega patsientidele.

Prospektiivses II faasi uuringus uuriti 30 metastaatilise või mitteopereeritava ampullaarse adenokartsinoomiga patsienti, keda raviti kapetsitabiini ja oksaliplatiiniga. Selle tulemusena teatati 50% osalistest ja 10% täielikest vastustest. Keskmine aeg progresseerumiseni oli 11 kuud ja keskmine üldine elulemus 20 kuud. Vajadusel tuleks kaaluda ka patsientide osalemist kliinilistes uuringutes.

Kemokiirguse kompleksravi

Adjuvandi kiiritusravi roll AD ravis ei ole täpselt määratletud. Ükski uuring ei ole näidanud positiivset mõju kasvajale kiiritusravi kasutamisel.

Integreeritud lähenemisviisi osas tundub olukord optimistlikum.

Uuring, milles osales 14 positiivse DA-sõlmega Johns Hopkinsi patsienti, kellele tehti pankrease duodenektoomia ja kes said adjuvantset kemoradioteraapiat (keskmine annus 50 Gy, samaaegselt 5-FU-ga), parandas lokaalset kontrolli võrreldes ainult operatsiooniga (93%). vastu 67%).

Samamoodi näitas retrospektiivne uuring 32 patsiendiga Duke'i ülikooli meditsiinikeskuses kohaliku kontrolli mõõdukat paranemist (70%. vastu 49%) koos adjuvantse kemoradioteraapiaga.

Kuid kahjuks ei näidanud ükski uuring, et adjuvantne kemoradioteraapia aitas kaasa üldise elulemuse olulisele paranemisele. 5-aastane elulemus oli esimeses uuringus vastavalt 44% vs 43% ja teises uuringus vastavalt 44% vs 57%.

Teised retrospektiivsed seeriad on näidanud sarnaseid tulemusi piirkondliku kontrolli paranemisega, kuid mitte üldise ellujäämisega.

See lähenemine, mille eesmärk on parandada kohalikku ruumikontrolli, võib aga muuta kemoradioteraapia eriti kasulikuks lümfisõlmede metastaasidega patsientidel.

Uuringus, milles osales 122 kaksteistsõrmiksoole vähiga patsienti, kellele tehti terapeutiline resektsioon, saadi huvitavaid tulemusi. Adjuvantne kemoradioteraapia piirkondlike lümfisõlmede metastaaside suurema esinemissagedusega patsientidel andis tulemuseks sama üldise elulemuse kui piiratud või ilma sõlmede metastaasidega patsientide rühmas, kes ei saanud adjuvantravi.

Ellujäämise prognoos

DA on agressiivne vähk, kuid resekteeritava haigusega patsientidel on paremad pikaajalised tulemused kui teistel periampullaarsetel pahaloomulistel kasvajatel.

Retrospektiivses uuringus, milles osales 122 patsienti, kellele tehti MSKCC-s 22 aasta jooksul PD tõttu PD, oli 10-aastane üldine elulemus 41%.

Prospektiivses kohortuuringus, milles osales 150 patsienti kuues Euroopa vähikeskuses, kellel oli 2000.–2013. kaksteistsõrmiksoole vähk 12, elulemus oli:

• 1 aasta - 83,9%;
• 3 aastat -66,7%;
• 5 aastat - 51,2%.

Selle uuringu keskmine haigusvaba elulemus oli 53 kuud.

Veel üks hiljutine uuring, mis viidi läbi mitmes USA vähikeskuses, näitas, et kaksteistsõrmiksoole vähi diagnoosiga patsientidel sõltub prognoos suuresti haiguse staadiumist diagnoosimise hetkel. Tulemuseks oli viieaastane elulemus:

• 1. etapp - 65,9%;
• 2. etapp - 50,4%;
• 3. etapp - 31,4%;
• 4. etapp - 11,9%.

Metastaatilise või mittetoimiva haigusega patsientide keskmine elulemus on 2 kuni 8 kuud.

Ärahoidmine

Kaksteistsõrmiksoole vähi arengu põhjused ei ole kindlaks tehtud. Seetõttu puuduvad konkreetsed ennetusmeetmed. Siiski on mõned põhimõtted, millest lähtudes saate haigusesse haigestumise riski vähendada.

Perioodiline gastroduodenoskoopia läbiviimine (1 kord 2–3 aasta jooksul) võimaldab õigeaegselt tuvastada polüüpide olemasolu ja võtta asjakohaseid meetmeid isegi enne nende degenereerumist pahaloomuliseks kasvajaks.

Polüübi staadiumis piisab polüübi enda eemaldamisest ja kui ebatüüpilisi rakke pedikli piirkonnas ei leita, võib sama sagedusega läbi viia endoskoopilise sõeluuringu.

Samuti tasub järgida tavapäraseid vähi ennetusmeetmeid, nagu suitsetamisest loobumine, vägijoogi tarbimise vähendamine, punase ja töödeldud liha piiramine toidus jne.

Lisateavet kaksteistsõrmiksoolevähi ravivõimaluste kohta Belgias. Kirjutage meile või küsige tagasihelistamist. Anname teie küsimustele põhjalikud vastused.