Soovitused üliõpilastele kõvade hambakudede defektidega hambapatsiendi haigusloo täitmiseks ortopeedilise hambaravi osakonnas. III. ravistandardid ja hambaravi patsiendi haigusloo täitmise näidised

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart

Selline dokument sisaldab kogu vajalikku teavet patsiendi, tema hammaste seisundi, hammustuse, ravimeetodite, haiguste tüüpide ja ka meditsiinilise raamatu kohta. Kaardile kantakse ka röntgennäidud.

See on uut tüüpi eridokument. Iga hambakliinik peab igale patsiendile sellise kaardi väljastama. Administraator täidab kliendi isikuandmed ning hambaarst teeb kaardile vastavad kanded ise.

Hambaravi patsiendi tervisekaardi vorm

Vene Föderatsiooni õigusaktidega on hambaravi patsiendikaardi jaoks kehtestatud konkreetne vorm 043y. Kõik muud tüüpi kirjed on tunnistatud mitteametlikeks, ilma juriidilise jõuta.

Väljavõte hambaravi patsiendi haigusloost

Sellise väljavõtte saamiseks peate külastama hambakliinikut, kirjutama avalduse, esitama taotluse. Seejärel võtab dokumendi töötlemine aega. Mis siis, kui vajate kiiresti väljavõtet? Pole aega oodata? Oleme valmis teid aitama.

Meilt saate osta arstikaardi väljavõtte, statsionaarse haige ravikaardi. Teeme seda kiiresti, dokument on autentne, võite selle esitada igale asutusele.

Osta hambaravi patsiendi meditsiinikaart

Pakume osta hambaravi patsiendikaarti. Sellisel kaardil on kõik kaitseastmed, millele on alla kirjutanud tõelised arstid. Seda saab esitada igale meditsiiniasutusele. Kui teil on seda tüüpi kaart, saate jätkata varem alustatud ravi.

Hambapatsiendi haiguskaardi täitmine

Sellise dokumendi täitmise õigus on ainult hambaraviteenust osutaval raviasutusel. Kaardi esikülje vormistab administraator, kõik järgnevad kanded teevad arstid. Iga märge peab olema kirjutatud loetavalt, kinnitatud arsti allkirja ja pitseriga.

Hambapatsiendi meditsiinikaart 2015

Sel aastal saab ametlikult kasutada ainult 043u näidisele vastavaid kaarte. Kõik muud võimalused ei ole õiguslikult siduvad. Iga patsiendi kohta tuleb sisestada hambaravi patsiendi haiguslugu vorm 043y.

Hambaravipatsiendi uus haiguskaart

Elus tuleb ette ettenägematuid olukordi, kus on hädasti vaja teatud dokumenti. Näiteks hambaravi patsiendi haiguskaart, haigusleht. Pakume igale isikule ehtsa dokumendi koostamist. Selline teenus osutatakse operatiivselt, vormistatud dokument toimetatakse kohale kulleriga ja antakse üle isiklikult.

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart Moskvas

Meilt saate tellida hambaravi patsiendi tervisekaardi. Avalduse saab esitada telefoni teel, saata e-postiga või tulla meie juurde. Iseseisvalt väljastame hambaravi patsiendile arstikaardi vormi 043u. Kui kehtivad arstid on dokumendi väljastanud, vormistanud ja heaks kiitnud, helistab meie administraator teile tagasi. Korraldame Moskvas kohaletoimetamise ise, valite mis tahes mugava koha.

Osta sertifikaat 043u

Sellist tõendit 043y on vaja laagrisse minevale lapsele ja tal on vaja ka laagritunnistust (vorm 079 / a). Selle saamiseks peate teie ja teie laps külastama hambaarsti. Kuid kas tasub lapsele haiget teha?

Pakume osta sertifikaati 043u üsna odavalt. Tellimuse esitamiseks peate meile helistama. Samal päeval toimetab kuller dokumendi Teie poolt määratud kohta.

Meie meeskond koosneb kogenud hambaarstidest, kes on alati valmis teid aitama. Seetõttu on meie poolt koostatud haiguslood, väljavõtted ja tõendid ehtsad, kinnitatud pitserite ja kohusetäitjate allkirjadega. Saate need julgelt esitada mis tahes riigiasutusele.

Hambapatsiendi haiguslugu on patsiendi tuvastamise dokument. Arstlik kaart kirjeldab haigusseisundi tunnuseid ja muutusi tema tervises.

Kõik haigusloo andmed täidab arst ja kinnitab instrumentaal-, laboratoorsete ja riistvarauuringute andmed. Lisaks kajastab haiguslugu kõiki ravi tunnuseid ja etappe.

Iga hambapatsiendi kohta vormistatakse mitu dokumenti, mis sisaldavad teadlikku vabatahtlikku nõusolekut hambaraviks, nõusolekut isikuandmete töötlemiseks ja hambapatsiendi haiguslugu.

Meile räägiti nende registreerimise reeglitest RaTiKa hambakliinikus (Jekaterinburg).

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart

Juba 4. oktoobril 1980 kinnitati ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 1030 vorm 043 / y, mis oli mõeldud spetsiaalselt hambaravipatsientide arvestuse pidamiseks.

Hambaarstid pidid sellest vormist rangelt kinni pidama, kuid juba 1988. aastal tühistati ülaltoodud tellimus. Sellest ajast peale ei ole välja antud ühtegi seadust, mis käskis hambaarstidel kasutada konkreetset haiguslugu. Kuid 30. novembril 2009 väljastas Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium kirja, milles soovitas arstidel kasutada oma tegevuse üle arvestuse pidamiseks vanu vorme (hambaarstide jaoks - 043 / a).

Kehtivad õigusaktid soovitavad (kuid ei kohusta) kasutada hambaravipatsientide haiguslugude jaoks vormi 043 / a. Patsiendi dokumente on aga kõige mugavam hoida sobivates hambaravi juhtimise programmides.

Enamik kliinikuid kasutab seda vormi, kuid sageli teisendab see veidi mugavamasse vormingusse, näiteks prinditakse A5 asemel A4 formaadis või tehakse muid väiksemaid muudatusi.

Hambaravipatsiendi haiguskaart täidetakse patsiendi esimesel visiidil hambakliinikusse. Isikuandmed (nimi, sugu, vanus ja nii edasi) täidab õde või hambaravi administraator ning ülejäänud kaardi täidab eranditult raviarst.

Arsti poolt hambaravipatsiendile tervisekaardi väljastamise reeglid

Kaart sisaldab teavet patsiendi diagnoosi ja kaebuste kohta.
Diagnoos kantakse kaardile peale uuringut.
Diagnoosi on võimalik täpsustada või täielikult muuta. Muudatuste tegemisel tuleb märkida kuupäev.
Oluline on märkida patsiendi kaasuvate haiguste või hambaraviprotseduuride jaoks oluliste haiguste olemasolu, haigusi, mida ta on juba põdenud.
Vajalik on kirjeldada, kuidas käesolev haigus areneb, lisada objektiivse uuringu käigus saadud andmed, teave hammustuse, limaskesta, suuõõne, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kohta.
Hambapatsiendi kaardil peavad olema ka röntgenipildid, laboratoorsed uuringud.

Igaüks neist peaks registreerima oma ravietapid eraldi vahetükile ja seejärel kaardile kandma.

Meditsiiniliste dokumentide säilitamise reeglid

Arstikaart peab alati sees olema, seda patsiendile kodus ei väljastata. Aga soovitame patsiendile kaasa anda spetsiaalne ankeet, kus on märgitud järgmise visiidi kuupäev. Saate selle ise välja töötada ja vabastada või kasutada partnerettevõtete, näiteks hambapastatootjate pakutavat.
Juriidiliseks dokumendiks loetud kaarti tuleb säilitada 5 aastat alates päevast, mil patsient viimase hambaarsti juures käis ja kaardile vastav kanne tehti. Seejärel dokument arhiveeritakse.
Meditsiiniliste dokumentide sisu peaks välistama konfidentsiaalsuse rikkumise võimaluse ja neile ebaseadusliku juurdepääsu, seetõttu on kõige parem hoida neid lukus ja võtmes.

Teadlik vabatahtlik nõusolek hambaraviks

Hambaraviteenused on kantud 23. aprillil 2012 Tervishoiu- ja Sotsiaalministeeriumi poolt heaks kiidetud "Teatud tüüpi meditsiiniliste sekkumiste loetelusse, milleks kodanikud annavad esmatasandi tervishoiuteenuse osutamiseks arsti ja meditsiiniasutuse valikul teadliku vabatahtliku nõusoleku". Vene Föderatsiooni areng. Sellele dokumendile alla kirjutades annab patsient tunnistust, et ta on vabatahtlikult ravil hambaravis, talle selgitati üksikasjalikult teatud protseduuride vajalikkust, mille plaan on kirjas tema haigusloos. Klient demonstreerib arusaamist võimalikest tulemustest, olemasolevatest riskidest ja alternatiivsetest ravivõimalustest. Ta on teadlik planeeritud ravi võimalikest kõrvalmõjudest (valu, ebamugavustunne, näo turse, külma/kuuma tundlikkus jne). Patsient kinnitab ka oma arusaama, et raviplaan võib selle käigus muutuda.

Dokumendile võib alla kirjutada patsient ise või volitatud isik (kui on olemas tema huvide esindamise õigust tõendav dokument).

Nõusolek isikuandmete töötlemiseks

See dokument annab organisatsioonile õiguse töödelda patsiendi isikuandmeid (nimi, sünniaeg, isikut tõendava dokumendi liik ja nii edasi) vastavalt kehtivatele õigusaktidele. Kui patsient on alaealine, siis allkirjastavad isikuandmete töötlemise nõusoleku lapsevanemad või seaduslikud esindajad.

Kõik materjalid hankis RaTiKa hambakliinik (Jekaterinburg). Tekst: Elizabeth Gertner

OKUD vormi kood ___________

Asutuse kood vastavalt OKPO-le ______

Meditsiiniline dokumentatsioon

Vorm nr 043/a

Kinnitatud NSV Liidu Tervishoiuministeeriumi poolt

04.10.80 nr 1030

asutuse nimi

MEDITSIINIKAART

hambaravi patsient

Nr _____________ 19 ... g ____________

Täisnimi ________________________________________________________

Sugu (M., F.) __________________________ Vanus ____________________________________

Aadress ________________________________________________________________________________

Elukutse ____________________________________________________________________________

Diagnoos _________________________________________________________________________________

Kaebused ________________________________________________________________________________

Varasemad ja kaasnevad haigused ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Praeguse haiguse areng _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Tüpograafia jaoks!

dokumendi loomisel

A5 formaadis

Lehekülg 2 f. nr 043/u

Objektiivse läbivaatuse andmed, väliseksam ______________________________

_______________________________________________________________________________

Suuõõne uurimine. Hammaste seisund

Sümbolid: puudub -

0, juur - R, kaaries - C,

Pulpit - P, parodontiit - Pt,

pitseeritud - P,

Periodontaalne haigus - A, liikuvus - I, II

III (kraad), kroon - K,

art. hammas - I

_______________________________________________________________________________

Hammustus ________________________________________________________________________________

Suu limaskesta, igemete, alveolaarsete protsesside ja suulae seisund

_______________________________________________________________________________

Röntgen, laboratoorsed andmed ___________________________________

_______________________________________________________________________________

Lehekülg 3 f. nr 043/u

kuupäev		Raviarsti perekonnanimi

Ravi (epikriis) tulemused _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Juhised ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Raviarst _______________ Osakonnajuhataja _________________________

Lehekülg 4 f. nr 043/u

Ravi ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	Anamnees, staatus, diagnoos ja ravi korduvate haiguste korral	Raviarsti perekonnanimi

Lehekülg 5 f. nr 043/u

Küsitluse plaan	Raviplaan	Konsultatsioonid

jne. lehe alaossa

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart
nr 27.04.2002
Perekonnanimi, eesnimi, isanimi: Ivanov Ivan Ivanovitš Sooline abikaasa. Moskva aadress. Vanus: 01.10.1966
Kontakttelefonid: 452-17-73 Elukutse: õpetaja. Diagnoos: 1 1 Keskmine kaaries Kaebused õõnsuse esinemise kohta, kiri, valu temperatuuriärritustest (näitavad hamba värvuse muutust, esteetilist defekti). Varasemad ja kaasuvad haigused: peab end terveks või: kaasuv somaatiline tsütoloogia (hüpertensioon, allergilised reaktsioonid, peatrauma, südamehaigus, kopsuhaigus, hepatiit, suguhaigus

Suuõõne uurimine. Hammaste seisukord. Sümbolid: puudub -
O, juur - ?, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit-sulg - P, paradontoos - A, liikuvus - I, II, III (aste), kroon - K, ülikond. hammas - I



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

kerged haigused jne: ägedad seisundid ravi ajal!
Praeguse haiguse areng: pöördus kliiniku poole, täpsustage: konsultatiivse abi saamiseks suuõõne sanitaartingimustes, seoses ilmnenud õõnsusega, seoses tekkinud esteetilise defektiga, valulikud aistingud.
Objektiivse läbivaatuse andmed, välisekspertiis
Joone konfiguratsioon ei muutu või on muutunud piirkonna pehmete kudede turse tõttu (täpsustage). Nahk üle turse ja värvus ei muutu (muutu). voldib kergesti 1 ei voldi). Lümfisõlmed ei ole palpeeritavad (lt; palpeeritav). 1-3 suurendatud kuni 0,5 cm läbimõõduga, liikuv, pehmelt elastne konsistents (tihe ja liikumatu)
Hambaravi hoiused, nende lokaliseerimine ja kogus:
Oklusioon (täpsustage, milline) ortognaatne
Suu limaskesta, igemete, alveolaarsete protsesside ja suulae seisund: kahvaturoosa, mõõdukalt niiske või: hüpereemiline (tsüanootiline) ja paistes kõigi hammaste või hammaste rühma piirkonnas. veritseb pggt ja dotragipaniya.

Röntgeni labori andmed Kuupäev (päev, kuu, aasta).
Visiogrammil 11 on defekt koronaalosas 11, mediaalse nurga piirkonnas. Karioosse õõnsuse ja hambaõõnsuse suhe, periodontaalse lõhe seisund; põhjuslikku hammast ümbritseva luukoe osteoporoos ehk osteoporoos, hamba kudedega tihedusega sarnaste luukoe piirkondade esinemine, õõnsuste või muude moodustiste esinemine uuritavas osas.
Kallis patsient!
Üldhaigused võivad mõjutada raviprotsessi hambaarsti juures, seega palun täitke see küsimustik hoolikalt.
Garanteerime, et küsimustikus esitatud teavet kasutatakse ainult teie tervisest lähtuva ravi valikul ja see ei ole kõrvalistele isikutele kättesaadav.
«*- KÜSIMUSTIK (patsient täidab)
Teatan oma tervisliku seisundi kohta järgmist:
Viimane visiit hambaarsti juurde
(Täpsustage kuu ja aasta.)
Mitte päris

Allergia (ravimid, toit jne)

Sümptomid
Mis peatab rünnaku

Veregrupp_ Rh tegur
Kas teil on haigusi:

süda (stenokardia, südamepekslemine, õhupuudus)
neerud
maks
seedetrakti
kopsud (bronhiaalastma)

Kas te kannatate:

kõrge vererõhk
madal vererõhk

Kas teil on krambid, minestamine, pearinglus
Pikaajaline verejooks pärast lõikeid
Diabeet
Rasedus
Võetud ravimid (täpsustage)
Kas teil on olnud peavigastus
Ülekantud hepatiit
AIDS, sugulisel teel levivad haigused
Korduvad suuhaavandid, herpes
Bruksism (öine hammaste krigistamine)
Lõualuu siinuste haigused
Kas te kasutate narkootikume
Kas sa suitsetad

19.
Vastasin siiralt kõikidele ankeedi punktidele, lisaks teavitan oma tervislikust seisundist järgmist:
Tean, et ainult kohustuslike ennetavate uuringute korral (üks kord 6 kuu jooksul) saab ravi ja proteesimise tulemusi arvutada teatud aja jooksul.
Tean, et kui võtan ravimeid enne hambaarsti juurde minekut, pean sellest arstile rääkima.
« » 200_ Patsiendi allkiri
HAMBARISTEENUSTE OSUTAMISE LEPING nr.
Variant A. Uuringuleping
«» 200_
Meie, allakirjutanu, viitasime
edaspidi TÖÖVÕTJA, keda esindab peadirektor
tegutsedes harta alusel,
litsentsid nr alates "_" 200_g. meditsiiniteenuste osutamiseks
Vene Föderatsiooni valitsuse 13. jaanuari 1996 dekreedid nr. Nr 27 ühega
küljed ja

Töövõtja kohustub arsti juhendama.

(Arsti F. I. O.)

Viia KLIENDIGA kokkulepitud ajal läbi KLIENDIGA kokkulepitud ajal vestlus ja läbivaatus, et panna paika esialgne diagnoos, vajaliku ravi maht ning informeerida KLIENDI täielikult läbivaatuse tulemustest, kajastades KLIENDI ambulatoorses ravis esialgset diagnoosi ja raviplaani. kaardile. Kiirabi
Kaardile teeb KLIENT kirjaliku märke esialgse diagnoosi, raviplaani ja võimalike tüsistustega tutvumise kohta.
KLIENT kohustub tasuma käesoleva lepingu punktis 1.1 sätestatud toimingute maksumuse hinnakirja määrades, millega KLIEND on eelnevalt tutvunud.
KLIENT nõustub, et eelvaate ajal võib osutuda vajalikuks läbi viia täiendavaid (eri

sotsialiseeritud) uurimismeetodid, teostades radiograafilisi ja muid vajalikke diagnostilisi meetmeid, mida teostab TÖÖVÕTJA tasu eest. Kui TÖÖVÕTJAL puuduvad vastavad tehnilised võimalused, jätab TÖÖVÕTJA endale õiguse suunata TELLIJA teise spetsialiseeritud meditsiiniorganisatsiooni juurde.

Variant B. Ravileping
"" 200 g.
Meie, allakirjutanu,
edaspidi TÖÖVÕTJA, keda esindab peadirektor
harta alusel litsentsi nr kuupäevaga "" 200 silma jaoks
ühelt poolt teadmised meditsiiniteenustest ja Vene Föderatsiooni valitsuse 13. jaanuari 1996. aasta määrusest nr 27 ning ühelt poolt,
edaspidi KLIEND, teiselt poolt on käesoleva lepingu sõlminud järgmiselt:

TÖÖVÕTJA kohustub:

Vastavalt KLIENDI ambulatoorsele kaardile kantud esialgsele diagnoosile ja raviplaanile (200_. aasta lepingu nr / A p 1.1)
arst,

(Arsti täisnimi)
mis on kohustatud pakkuma kvaliteetseid ja valutumaid ravimeetodeid vastavalt meditsiinilistele näidustustele, vajadusel valuvaigistite kasutamisega.

Raviarsti ettenägematul puudumisel ravile määratud päeval on TÖÖVÕTJAL õigus määrata ravile teine arst.

KLIENT kohustub:

järgige kõiki raviarsti ja meditsiinipersonali juhiseid.
Saabuge ravile arstiga kokkulepitud ajal.
Säilitage hea suuhügieen ja käige plaanilises arstlikus kontrollis.
Tasuda raviteenuste eest hinnakirja hindadega, millega KLIEND tutvus enne käesoleva lepingu sõlmimist.

TELLIJA nõustub, et eritöötlusi viivad läbi TÖÖVÕTJA vastavad spetsialistid.
TÖÖVÕTJA vastutab oma süül oma kohustuste täitmata jätmise või ebakvaliteetse täitmise eest.
TÖÖVÕTJA ja TELLIJA vahelise lahkarvamuse korral osutatavate teenuste kvaliteedi osas vaatab pooltevahelise vaidluse läbi TÖÖVÕTJA peaarst (peaarsti asetäitja). Kui lahkarvamusi ei lahendata, arutavad vaidlusi ettenähtud korras kliiniliste ekspertide komisjonid ja (või) hambaarstide liidu (ülevenemaaline) territoriaalsete organisatsioonide eksperdid.
Muud tingimused kõikidele hambaraviteenuste liikidele, välja arvatud parodontoloogiale, kehtib 36-kuuline garantii eeldusel, et TELLIJA külastab regulaarselt TÖÖVÕTJALE ennetavaid uuringuid vähemalt kord 6 kuu jooksul.

TÖÖVÕTJA KLIEND
(patsiendi täisnimi)

KAARDI HOOLDUSNÄIDIS

Lühendid ei ole ambulatoorsel kaardil lubatud;
Täidise leidmisel näidatakse, millisel hamba pinnal see asub ^;
Süvendi moodustamisel näidatakse selle klass musta järgi.

Keskmine kaaries
Kaebused: lühiajalise valu korral külmast, magusast, õõnsuse esinemisest. Täpsustage hamba valem.
Objektiivselt: (nimi)pinnal (hamba valem) on keskmise sügavusega kaariese õõnsus, mis on täidetud pehmendatud, pigmenteerunud dentiiniga. Sondimine on valulik piki emaili-dentiini piiri. Lühiajaline valu termilistest stiimulitest. Löökpillid on negatiivsed.
Ravi: Rakendades anesteesiaravimi, kontsentratsiooni, doosi ja infiltratsiooni (juhtivuse) anesteesiaravimi, adrenaliini kontsentratsiooni ja doosi, moodustub õõnsus vastavalt klassile (täpsustada), põhi on hele, tihe. Õõnsus on meditsiiniliselt ravitud (täpsustage millega). Pinna (nimetus) peal tehtud manipulatsioonide kirjeldus - täitmine, taastamine jne, koos materjali nimetuse ja värviga. Lihvimine, poleerimine.
sügav kaaries
Kaebused: kaariese õõnsuse olemasolu, toidu allaneelamine, lühiajaline valu temperatuuristiimulitest sisse (näidake hamba valem).
Objektiivselt: (nime)pinnal (märkige hamba valem) on sügav kaariese õõnsus, mis on täidetud pehmenenud dentiiniga. Sondmine on kergelt valulik piki kaariese õõnsuse põhja ja mööda emaili-dentiini piiri. Kiire reaktsioon termilisele stiimulile. Löökpillid on negatiivsed.
Ravi: Rakendusanesteesia korral ravim, kontsentratsioon, annus ja infiltratsiooni (juhtivuse) anesteesia nimetus, adrenaliini kontsentratsioon ja moodustunud annus ning ravimiga töödeldud (täpsustage, millega) süvend vastavalt (täpsustage) klassile. Põhi on kerge
(nõrgalt pigmenteerunud), tihe. Terapeutiline padjake (nimi). Isolatsiooni tihend (nimi). Pinna (nime) peal on kirjeldatud kõik tehtud manipulatsioonid - täitmine, restaureerimine, inkrusteerimine jne, koos materjali nimetuse ja värviga. Lihvimine, poleerimine.
Patsienti hoiatatakse valu tekkimise võimaluse ja hamba denerveerimise vajaduse eest. ,
Patsiendi allkiri

Röntgenpiltide analüüs

Hamba krooniosa hindamine (kuju, kontuurid, kaariese õõnsuste olemasolu, nende seos hambaõõnsusega);
Hambaõõs (olemasolu, puudumine, kuju, suurus, struktuur, perforatsioonide olemasolu);
Hambajuur (arv, suurus, kuju, kontuurid; murd, perforatsioon, moodustumise ja resorptsiooni aste);
Juurekanal (olemasolu, puudumine, laius, obliteratsioon, kumerus, täitematerjali olemasolul - täitumise aste, võõrkehad);
Parodondi seisund (parodondi lõhe laienemine, luukoe hõrenemine); f
Lõualuude alveolaarsete protsesside luukoe (hävitamine, osteoporoos, osteoskleroos);
Kortikaalne plaat (säilitatud, hävitatud);
Interalveolaarsed vaheseinad (kontuuride olemus, struktuur, muutused harjades).

Kaasaegse hambaravi struktuuri loomisest peale on selle põhielemendiks olnud hambapatsiendi haiguslugu. See eksisteeris siis, kui muid dokumente, ilma milleta pole võimalik kaasaegse kliiniku tööd ette kujutada, (leping, vabatahtliku teadliku nõusoleku protokoll, kindlustuspoliis jne) veel üldse ei tuntud.

Samas ignoreerivad paljud hambakliinikud täielikult või osaliselt hambapatsiendi haigusloo rolli: nad kas ei kasuta seda üldse või moderniseerivad, modifitseerivad, mõtlevad välja oma valikud. Ja kui hambapatsiendi haigusloo temaatika erinevate variatsioonide kasutamisest saab aru (paljudes aspektides on olemasolev vorm juba tolleaegsetest nõuetest maha jäänud), siis on haigusloo täielik puudumine täiesti lubamatu. .

Mis on hambaravi patsiendi haiguslugu?

Hambapatsiendi haiguslugu on arsti poolt koostatud ja laboratoorsete, instrumentaal- ja riistvarauuringute andmetega kinnitatud dokument, mis tuvastab patsiendi nõuetekohaselt isikut ning sisaldab tema seisundi tunnuseid ja tema terviseseisundi muutusi iseloomustavat teavet. samuti ravi etapid ja iseärasused.

Hambaravi patsiendi tervisekaardi registreerimine -

Hambapatsiendi haiguskaart väljastatakse vastavalt ENSV Tervishoiuministeeriumi 04.10.1980 korraldustele nr 1030 ja 12.31.1987 nr 1338. Samas on ENSV Tervishoiuministeeriumide ja 1987.a. Vene Föderatsioonil õnnestus meditsiinikaardiga korraldada äärmine segadus. 1988. aastal anti välja ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldus (nr 750 05.10.1988), mille kohaselt tervishoiuministeeriumi korraldus nr 1030 muutus kehtetuks. Teine, uuem tervishoiuministeerium, nüüdne Vene Föderatsioon, hakkas aga alates 1993. aastast regulaarselt viitama ENSV Tervishoiuministeeriumi korralduse nr 1030 sätetele, tehes selles vastavaid muudatusi ja täiendusi.

Puuduvad hilisemad põhikorraldused või muud Venemaa Tervishoiuministeeriumi aktid, millega kehtestatakse arstikaardi vorm. Seetõttu, kuigi paljud korralduse nr 1030 sätted on muutunud kehtetuks, ilmuvad uutes regulatiivdokumentides perioodiliselt viited korralduse nendele osadele, mis on seotud meditsiiniliste dokumentide pidamisega. Eelkõige jääb kehtima nõue, et kõik raviasutused (märkame, olenemata omandivormist) on kohustatud säilitama kehtestatud vormis haiguslugusid. Hambaravis on see vorm nr 043 / y "Hambaravi patsiendi haiguslugu."

Mida sisaldab meditsiinikaart?

Meditsiinikaart nr 043 / y sisaldab kolme põhiosa.

1) Esimene osa- passi osa. See sisaldab:

Kaardi number;
selle väljaandmise kuupäev;
patsiendi perekonnanimi, nimi ja isanimi;
patsiendi vanus;
patsiendi sugu;
aadress (registreerimiskoht ja alaline elukoht);
elukutse;
esialgne diagnoos;
teave mineviku ja kaasuvate haiguste kohta;
teave praeguse (mis sai esmase ravi põhjuseks) haiguse arengu kohta.

Seda jaotist võidakse täiendada üle 14-aastaste isikute passiandmetega (seeria, number, väljaandmise kuupäev ja koht) ning alla 14-aastaste isikute sünnitunnistuse andmed.

2) Teine osa- objektiivsed uurimisandmed. See sisaldab:

välisuuringu andmed;
suuõõne läbivaatuse andmed ja hammaste seisundi tabel, täidetud ametlikult aktsepteeritud lühenditega (puudub - O, juur - R, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit - Pt, täidis - P, parodondi haigus - A, liikuvus - I, II, III (kraad), kroon - K, kunsthammas - I;
hammustuse kirjeldus;
suu limaskesta, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kirjeldus;
Röntgeni- ja laboratoorsed andmed.

3) Kolmas lõik- ühine osa. See koosneb:

uuringuplaan;
raviplaan;
ravi omadused;
konsultatsioonide, konsultatsioonide protokollid;
kliiniliste diagnooside täpsustatud formulatsioonid jne.

Mõned meditsiinikaardi omadused

Hambapatsiendi haigusloo materjal ja tüüp ei oma suurt tähtsust. Seda saab teha nii kliinikus kui ka trükituna ja reeglina on see A5 märkmik. Peamine nõue on, et see oleks paberkandjal ja sellel oleks seadusega kinnitatud vormis dokumendid. Passiosa väljastab arstlik registripidaja, kliiniku administraator või õde.

Kõik muud kanded haigusloosse teeb ainult arst, loetavalt, parandusteta (kande tegemisest on võimalik trükitud (arvuti)versioon), kasutades ainult üldtunnustatud lühendeid. Diagnooside sõnastus, anatoomilised moodustised, instrumentide ja ravimite nimetused on ära toodud täismahus, ilma lühenditeta, võttes arvesse ametlikult kasutatavat terminoloogiat. Tehtud sissekanne on kinnitatud arsti allkirja ja isikliku pitseriga.

Lisaks kannetele tuleb haiguslugu kanda (kleepida):

testi tulemused (kui neid on) - originaalid või koopiad;
väljavõtted teistest raviasutustest, kus osutati hambaravi, eriti kui pärast patsiendi esmakordset pöördumist (vaatluse alustamist) selles hambakliinikus osutati hambaravi teistes asutustes;
meditsiinilised arvamused, ekspertarvamused, konsultatsioonid, mis on saadud seoses haigustega, mille puhul patsienti selles kliinikus jälgitakse;
meditsiinilised arvamused, ekspertarvamused, konsultatsioonid, mis on saadud seoses muude haigustega, mille kulg võib mõjutada hambahaiguse tunnuseid;
teave onkoloogiliste uuringute kohta (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduse "Vene Föderatsiooni elanikkonna onkoloogilise abi korralduse parandamise meetmete kohta" nr 270 12.09.1997 alusel);
teave röntgenuuringute käigus patsiendile saadud kiirgusdooside kohta (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduse „Personali ja avalikkuse kiiritusdooside riikliku statistilise seire kehtestamise kohta“ nr 466 alusel) dateeritud 31. detsembril 1999);
patsiendi hammaste ja näo-lõualuu piirkonna röntgenuuringud, mis tehakse selles hambakliinikus.

Vaatame viimast punkti lähemalt. Kogu tõendusmaterjalist, mida pooled kasutavad tarbijate kaebuste arutamisel kohtus seoses osutatavate teenuste kvaliteediga, on röntgenikiirgus kõige olulisem. Miks? Näiteks analüüsime kõige sagedamini esinevat vastuolulist olukorda.

Patsient ravis hambaid mitmes kliinikus ja tegi pärast ravi lõppu igal pool röntgenipildi. Samas olid muidugi kõikides kliinikutes olemas teatud ravi fakti kinnitavad dokumendid (teenuste osutamise lepingud, kanded haigusloosse, maksekviitungid, tšekid jne). Ühes kliinikus purunes ravi käigus hamba kanalis instrument. Patsient ei kaevanud aga kohtusse mitte kliinikut, kus instrument katki läks, vaid rikkaimat neist, kus teda raviti.

Samas on praktiliselt võimatu tõestada pretensioonis märgitud kliiniku süü puudumist, kui kliinikul ei ole võimalik esitada pärast ravi lõppu tehtud röntgenipilti. Seetõttu on kliinik ülimalt huvitatud, et kõik patsiendi tehtud pildid talle jääksid. Siin on aga teatud juriidilised raskused.

Fakt on see, et radiograafia on tavaliselt kliinikute hinnakirjas eraldi teenuseliigina. Ning Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku ja "Tarbija õiguste kaitse seaduse" alusel on patsiendil õigus käsitleda tehtud röntgeniuuringut tasulise teenusena, mille materiaalne väljendus (tulemus) on röntgen. Sellest tulenevalt omandab patsient täieliku õiguse seda pilti ise teha.

Kliinikule selline olukord muidugi üldse ei sobi. Seetõttu kasutab kliinik tavaliselt järgmist väljumisvalikud:

lisada hambaraviteenuse osutamise lepingusse punkt, mille kohaselt on kliinikus tehtud röntgeniülesvõtted hambaravipatsiendi haigusloo lahutamatu osa. Sel juhul jäävad kõik kliinikus tehtud pildid patsiendiga sõlmitud lepingu alusel tema omandisse.
andke patsiendile mitte pilti ennast, vaid selle kujutist paberil või muul kandjal – näiteks koopia visiograafist või skannitud pildi väljatrükk.

Kõik eelnev kehtib aga hambaravipatsiendi haigusloo kohta nr 043 / a. Kui hambakliinik kasutab oma haigusloo vormi, võib katse ajal tekkida tõsiseid probleeme. Fakt on see, et patsient saab esitada kliinikule avalduse, et esitada tõendid hambaravipatsiendi kohustusliku vormi (vorm nr 043 / y) haigusloo kohta.

Sel juhul võib kohus tõlgendada hambakliiniku poolt erinevas vormis haiguskaardi väljastamist kui formaalset alust tunnistada see vorm seaduse nõuetele mittevastavaks ning sellest lähtuvalt ei tohi kaarti mittevastavaks tunnistada. aktsepteerida kirjaliku tõendina. Ja see võimaldab teil ignoreerida kõiki kaardile tehtud kandeid ja anda patsiendile põhjust süüdistada kliinikut ebaõiges arvestuse pidamises.

Kuna see kaardivorm on tõesti moraalselt vananenud ega kajasta täielikult nii tsiviilseadusandluse muudatusi kui ka uusi diagnostika- ja ravistandardeid, muutub selle teatav kaasajastamine vältimatuks. Seetõttu kasutatakse hambaravis sellest olukorrast väljapääsuna haigusloo lisalehte (teabelehte), võttes arvesse konkreetse kliiniku eripära. Hambakliiniku jaoks on palju hullem, kui hambaravi patsiendi haiguslugu üldse ei peeta.

Korduma kippuvad küsimused -

Kes teeb kanded haigusloosse?
Passiosa täidab registripidaja, administraator või õde, kõik muud kanded teeb ainult arst.
Kuidas meditsiinilisi andmeid sisestatakse?
Loetavalt, kasutades ainult üldtunnustatud lühendeid, ilma parandusteta, käsitsi või trükitud kujul, kinnitades arsti allkirja ja isikliku pitseriga.
Milleks on meditsiinikaart?
Hambapolikliiniku huvide mõistlikuks kaitseks eelkõige kohtus.
Kas hambaarst võib patsiendile väljastada tervisekaardi?
Vormiliselt jah, tegelikult ei.
Millised võivad olla probleemid valede kaardivalikute kasutamisel?
Kaardi ebaõiget versiooni kohus ei pruugi tunnistada kirjalikuks tõendiks ning sellest tulenev seadusega nõutud dokumentide puudumine võib kaasa tuua juriidilised nõuded.
Kas patsiendil on õigus teha röntgenuuringuid?
Jah, vähemalt fotode koopiad paberil või muul kandjal.
Kuidas hambaarstid haiguslugu kaasajastavad?
Kasutage haigusloo lisalehte - teabelehte.