Kusepõis täidab uriini kogumise, säilitamise ja väljutamise funktsiooni. See asub väikeses vaagnas, koosneb ülaosast, kehast, alt, kaelast, mis läheb sujuvalt ureetrasse. Kusepõie sulgurlihas kontrollib uriinipeetust ja asub kusiti ja põie seina ristumiskohas. Erinevate haiguste korral on uriini kogunemise või eritumise protsess häiritud ning kaugelearenenud juhtudel saab ravi olla ainult kirurgiline. Levinumad operatsioonirühmad on plastilised ja rekonstruktiivsed.

Mis on põie plastiline kirurgia?

Põie plasti all mõistame mitmeid toiminguid, mida kasutatakse selle reservuaari funktsiooni taastamiseks. Enamasti on need ette nähtud elundi täielikuks või osaliseks eemaldamiseks, peamiselt vähi korral. Kusepõie uue osa moodustamiseks kasutatakse peen- või jämesoole osa, mis tagab vajaliku vereringesüsteemi. Rehabilitatsiooniperioodil ja pärast seda vajab inimene regulaarselt tualetis käimise sageduse jälgimist, sest pärast elundi täielikku modelleerimist kogeb ta tungi.

Näidustused sekkumiseks

Vastsündinutel on plastilise kirurgia peamiseks näidustuseks väga tõsine kaasasündinud haigus, mille puhul põis asub väljaspool keha. Sellel puudub eesmine sein, puudub ka vastav kõhukelme osa. Uriin voolab välja kusejuhade avade kaudu, kusiti puudub või on lõhenenud (ureetra epispadiad). Eksstroofiaga tehakse plastilist kirurgiat juba vastsündinu 5. elupäeval.

Lisaks on operatsioon vajalik siis, kui elund lakkab oma funktsioone täitmast ja selle tööd ei ole võimalik konservatiivsel viisil taastada. Tavaliselt juhtub see kasvajaprotsessiga (põievähk), mis mõjutab seinu, kaela, põhja. Kui kasvaja on väike, ei eemaldata elund täielikult. Vastasel juhul on näidustatud kogu põie eemaldamine ilma jääkideta.

Muud võimalikud näidustused plastiliseks kirurgiaks:

• põie metastaasidega eesnäärmevähid;
• elundi deformatsioon tugevate adhesioonide tõttu;
• kaasasündinud anomaaliad elundi struktuuris, välja arvatud eksstroofia;
• suured kivid elundis, mis seda kahjustasid;
• raske põie vigastus;
• , abstsessid.

Vastunäidustused

Operatsioon võib olla vastunäidustatud patsiendi üldise raske seisundi korral, kui anesteesia ajal on tüsistuste oht. Sel juhul tehakse kergemaid erakorralisi sekkumisi palliatiivse eesmärgiga, pärast tervise normaliseerumist tehakse teise etapina plastiline kirurgia. Samuti peate operatsiooniga ootama ägeda püelonefriidi, ägeda põiepõletiku korral, kuni seisund stabiliseerub. Sekkumised on vastunäidustatud laialt levinud metastaasidega mitteoperatiivse kasvajaprotsessi korral.

Ettevalmistus operatsiooniks

Uuring on vajalik ravimite valimiseks, intravenoosse anesteesia annuste määramiseks, samuti põiehaiguse olemuse selgitamiseks.

Siin on ligikaudne loetelu uuringutest, mida patsient läbib:

• vaagen ja neerud (lisaks meestele -);
• biopsiaga (kui me räägime kasvajast);
• Kusepõie CT-skaneerimine kontrastainega;
• intravenoosne;
• Kõhupiirkonna CT või MRI.

Neid uuringuid ei tehta igale patsiendile kindlaksmääratud mahus – nimekiri valitakse individuaalselt sõltuvalt probleemi tüübist.

Nagu enne muid operatsioone, läbivad patsiendid standardsed uuringud:

• täielik vereanalüüs, biokeemia;
• üldine uriinianalüüs;
• veri hepatiidi, HIV, süüfilise jaoks;
• koagulogramm;
• fluorograafia.

Kahtlastel juhtudel määratakse onkoloogiliste haiguste sõeluuringud. Põletiku kahtluse korral tehakse täiendavalt uriini külv. Ettevalmistusena tuleks 2-3 päeva enne operatsiooni minna üle kergele einele, 6 tundi enne plastilist operatsiooni mitte süüa ega juua, suitsetamine vahetult enne seda lõpetada ja klistiir teha.

Kui õõnsa organi moodustamiseks võetakse osa soolest, tehakse täiendavalt järgmine ettevalmistus:

• kiudainete tarbimise piiramine;
• regulaarsed klistiirid;
• sorbentide ja soole antiseptikumide võtmine.

Täitmise tehnika

Kusepõie operatsioone on mitut tüüpi. Igal juhul on nende eesmärk taastada uriini kõrvalejuhtimise võime, moodustades tehisorgani. Konkreetne meetod valitakse vastavalt näidustustele. Arvesse võetakse ka ealisi iseärasusi ja üldist tervislikku seisundit.

Soole tehnika

Sigmoplastika on teatud tüüpi põie plastiline kirurgia, mis hõlmab jämesoole osa kasutamist eemaldatud organi taasloomiseks. Sigmakäärsoole struktuursed omadused on sellised, et seda saab kasutada põie moodustamiseks.

Operatsiooni tehnika on järgmine:

• üldanesteesia kasutuselevõtt;
• kõhuõõne avamine;
• umbes 12 cm pikkuse soolestiku osa väljalõikamine;
• soolestiku töötlemine, selle osade ühendamine;
• kusejuhade siirdamine sooletransplantaadile;
• elundi õmblemine, sisselõigete õmblemine.

Põie sooleplastika teostamise tehnika

Ortotoopiline

Kõige tavalisem operatsioon pärast täielikku või osalist tsüstektoomiat (põie eemaldamist) on plastiline kirurgia, mis hõlmab niudesoole segmenti. Neid peetakse vähi ja muude põie patoloogiate kullastandardiks. Operatsiooni käigus tehakse madalrõhuga uriinimahuti. Seda tüüpi plasti nimetatakse ortotoopiliseks.

Operatsiooni käik on järgmine:

• sisestage endotrahheaalne anesteesia;
• eemaldada põis ja piirkondlikud lümfisõlmed läbi mediaan laparotoomia, võimalusel säilitada ureetra neurovaskulaarsed kimbud ja sidemed;
• teha terminaalse niudesoole mobilisatsioon, kõhukelme eelpiiramine soolesisu allaneelamise ohu tõttu;
• panna soolestiku distaalse ja proksimaalse otsa vahele soolestikuvaheline anastomoos;
• soolestikust saadakse ristkülik, selle servad kombineeritakse erilisel viisil ja moodustub kunstlik U-kujuline põis;
• reservuaar on õmmeldud kusejuhade külge;
• kusiti liigutatakse nii, et see oleks reservuaariga joondatud, elundid kinnitatakse õmblustega ja stendid eemaldatakse.

Kaela plastik

Tavaliselt tehakse seda tüüpi operatsioone siis, kui see põie osa on kahjustatud, samuti osana elundi eksstroofia keerulisest operatsioonist. Põis avatakse mööda keskjoont, klapp lõigatakse välja emakakaela piirkonnas. Osast soolestikust või põie vähendamise teel moodustatakse uus kael ja kusiti (vajadusel). Eksstroofiaga elimineeritakse kõhukelme defekt, viiakse kokku häbemeluud, mis parandab sulgurlihase ja kaela kinnipidamist.

Kusepõie kaela plastilise kirurgia tehnika

rehabilitatsiooniperiood

Esimestel päevadel pärast operatsiooni ei tohiks patsient tavapärasel viisil süüa, kui operatsioonis osalesid sooled. Toitumine sel raskel perioodil on ainult intravenoosne. 14 päeva jooksul kogutakse uriin läbi eesmise kõhuseina avause, kuhu tarnitakse väline reservuaar. See on vajalik uue organi täielikuks paranemiseks ja selle ühenduskohaks kusiti, kusejuhadega. 3-5 päeva pärast hakkavad nad kunstlikku põit soolalahusega pesema.

2 nädala pärast eemaldatakse kateetrid ja drenaažitorud, eemaldatakse õmblused. Urineerimine muutub loomulikuks. Kõige parem on urineerida istudes (isegi meestel). Inimene peab õppima põit tühjendama kõhulihaste survega, seega tuleb kätt veidi kõhule suruda ja vajutada. Puudub tung elundi tühjendamiseks, seda tuleb rangelt jälgida, vastasel juhul tekivad kehas põletikulised protsessid. Uriini enneaegse kõrvalejuhtimise tüsistusena võib tekkida uue organi rebend.

Kusepõie tühjendamise sagedus - iga 3-4 tunni järel, sealhulgas öösel. Seega tuleb esimesed 3 kuud elada. Lisaks venib orel ja intervallid pikenevad 4-6 tunnini. Öösel on ikka vaja vähemalt 1 kord üles tõusta, millega tuleb harjuda.

• juua sagedamini diureetikume, pohla tõmmist - see eemaldab soolestikust erituva lima (muidu võib lima ummistada kusiti);
• võtke palju vett;
• 2 kuu jooksul ärge juhtige autot, ärge tõstke raskusi;
• ärge sööge praetud, vürtsikaid toite, mis aeglustavad õmbluste paranemist;
• hakake harjutusravi tegema kuu aega pärast operatsiooni (vaagnapõhjalihaste tugevdamiseks on vaja võimlemist).

8376 0

Kui põiekasvaja ulatub põiekaelast hästi distaalsesse kusiti või kui sulgurlihase mehhanismi ei ole võimalik säilitada pärast distaalse kusiti läbilõikamist, tuleb põie asendamisest loobuda ja kaaluda muud uriini suunamise meetodit. Parauretraalsete näärmete in situ vähi välistamiseks tehakse enne operatsiooni tagumise kusiti biopsia. Tuleb veenduda, et patsiendil pole tõsiseid kaasuvaid haigusi ning ta on psühholoogiliselt ette valmistatud operatsiooni võimalikeks tagajärgedeks.

Valmistage sooled ette. Operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil määratakse profülaktilistel eesmärkidel antibiootikumid.
Lõikus. Tehke keskmine laparotoomia. Ureetra on paljastatud.

KUINEPÕIS DETUBULARI30VANN0G0 U-KUJULINE P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 SEGMENT (kameooperatsioon)

Instrumendid on samad, mis radikaalse tsüstektoomia puhul.

Joonis 1. Transekteerige osaliselt membraanne kusiti ja paigaldage anastomoosi jaoks 8 õmblust

Lõikus. Tehke keskmine sisselõige. Meestel tehakse radikaalse tsüstektoomia kõik etapid, eesnäärme tipule asetatud õmbluste vahelt lõigatakse ettevaatlikult lahti peenise dorsaalne veen ja läbitakse ureetra. Koopakehadesse viivad närvid tuleks võimalusel säilitada ja hematoomide vältimiseks tuleb läbi viia hoolikas hemostaas.

A. Ristige osaliselt membraanne kusiti ja paigaldage 8 õmblust anastomoosiks iileo-soole segmendiga. Meeste impotentsuse ennetamise soovist ei tohiks ablastika põhimõtetest kõrvale kalduda.
B. Kui ureetra tagumine sein on ületatud, jätkatakse sellele õmbluste paigaldamist. Meestel läbitakse ureetra veidi eesnäärme tipu all, naistel - vesikouretraalse segmendi tasemel. Võtke materjal kiireloomuliseks histoloogiliseks uuringuks. Ileotsüstoplastikat alustatakse ainult siis, kui verejooks peatatakse ja membraanne kusiti on kogu ulatuses säilinud. Kui kasvajarakud tuvastatakse resektsiooni piiril, tehakse uretrektoomia.

Valitakse terminaalse niudesoole segment pikkusega 60–65 cm ja segmendi keskosa peaks jõudma ureetrasse ilma pingeta, vastasel juhul valitakse teine ​​põie asendamise meetod. Kui soolestiku pikkus võimaldab viia soolesegmendi alla ureetrani, siis niudesool lõigatakse märgitud segmendi otstes lahti ja soolestiku järjepidevus taastub.

Joonis 2. Iileum lõigatakse mööda kõhu vastast serva, samal ajal kui soole eesseina sisselõikejoont tuleks nihutada

Iileum lõigatakse mööda tuharseisu vastast serva, samal ajal kui soole eesseina sisselõikejoon tuleb nihutada mesenteeria poole ja minna koos kusitiga ümber kavandatud anastomoosi koha. Märgistusõmblusalused kantakse kusejuhi kavandatud implantatsiooni kohtadele (joonisel tähistatud ristidega) ja uretroileoanastomoosi piirkonda. Moodustades niudesoole laia lameda klapi, asetage 1 rida pidevaid õmblusi sünteetilise imenduva niidiga 2-0 seestpoolt paremalt vasakule. Mööda antimesenteriaalset serva tehakse 1,5 cm pikkune sisselõige segmendi keskpunktist 10 cm paremale. Anastomoos moodustatakse niudesoole ja ureetra vahele, kasutades eelnevalt paigaldatud 8 õmblust. Esmalt asetatakse õmblused ureetra tagumisele seinale, seejärel, järk-järgult niite tõmmates, viiakse ureetra ava niudesooleklapi seinas olevale avausele lähemale. Pärast kõigi õmbluste sidumist lõigatakse niitide otsad ära. Külgmiste õmbluste niidid viiakse klambriteni. Uretroileoanastomoos lõpetatakse ülejäänud õmbluste paigaldamisega.

Joonis 3. Uretero-intestinaalse anastomoosi meetod vastavalt Cameo-Le Luc

A. Astudes tagasi 1,5 cm sooleklapi servast, lõigake limaskest piki selle tagaseina pikisuunas 3-3,5 cm ja kuni lihase membraanini. Sooleseina seest väljapoole läbiva sisselõike alguses tehakse kõver klamber, et kusejuha saaks vabalt läbida.
B. Kusejuht tuuakse 3 cm läbi augu välja, seejärel õmmeldakse kusejuhi adventitia servad koos soolestiku seroosmembraaniga 3 õmblusega sünteetilise imenduva niidiga 4-0.
B. Kusejuha lõigatakse viltu ja 3 sünteetilise imenduva niidiga 3-0 õmblust kinnitatakse ots soole limaskesta ja lihaste membraanide külge limaskesta sisselõike vastasotsas. Anastomoosi moodustumine lõpetatakse kusejuhi adventitsiumi ja soole limaskesta sisselõike servade vahelise õmblusega. Vältida tuleks kusejuha põletikku selle sisenemisel sooleseina. Kusejuha peaks ulatuma niudesoole limaskestast kõrgemale. Samamoodi implanteeritakse teine ​​kusejuha iileo-sooleklapi vastasotsa.

Joonis 3. 8F PVC-torudesse lõigatud täiendavad külgmised augud

8F PVC-torudesse lõigatakse täiendavad külgmised augud, seejärel juhitakse torud kusejuhadesse neeruvaagnasse. Ureetra kateetri abil juhitakse iga toru proksimaalne ots läbi uretroileoanastomoosi ja tuuakse piki ureetrat välja. Uus põis tühjendatakse 20F kateetriga, millel on mitu külgmist auku.

Ileo-sooleklapp on pikkupidi kokku volditud ja selle servad on hermeetiliselt õmmeldud pideva 2-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Mahuti otsad on kinnitatud väikese vaagna seinte külge. Haav õmmeldakse, dreenid eemaldatakse täiendavate kontraavade kaudu. Kolm kateetrit, mis tuuakse välja piki kusiti, kinnitatakse kleeplindi või õmblustega peenise või häbememokkade külge.

Alternatiivne viis. Kuseteede kateetrid juhitakse läbi iileo-soolereservuaari seina, mis on ureteroileoanastomoosi tsoonist kaugemal, ja tuuakse välja läbi eesmise kõhuseina. Seejärel kinnitatakse reservuaari sein retroperitoneaalse ruumi kudede külge kateetrite väljumiskoha ümber.

Pärast operatsiooni tuleb tagada piisav diurees, et vältida lima kogunemist ja kusejuha kateetrite ummistumist limakorgiga. Lima eemaldamiseks pestakse ileo-soole reservuaari läbi ureetra kateetri 4-5 korda (iga 6 tunni järel) 30 ml soolalahusega. Parenteraalne toitmine viiakse läbi pikka aega, isegi pärast soolemotoorika taastumist. Drenaažid eemaldatakse kohe pärast nende kaudu väljavoolu vähenemist, kuid mitte hiljem kui 12. päeval pärast operatsiooni. Samal ajal eemaldatakse kusejuha kateetrid, olles eelnevalt läbi viinud uriini külvi ja tsüstograafia. Kontrastainete triipude olemasolul jäetakse kusejuha stente veel 1 nädalaks. Ureetra kateeter eemaldatakse 2 päeva pärast.

Cameo järgi moodustunud iileo-soolepõie rekonstrueerimine. Uriinipidamatus tekib sageli pärast põie asendamist torukujulise reservuaariga, mis võib nõuda põie rekonstrueerimist madala rõhuga reservuaari loomise teel (Carini et al., 1994). Selleks kasutage detubularisatsiooni, tükeldades soolesilmust piki antimesenteriaalset serva 2/3 ulatuses selle pikkusest, et jätta ureteroileoanastomooside piirkond puutumata. Õmmeldes kokku mediaalsed servad ja moodustades uue reservuaari tagumise seina, volditakse see korgi kujul ette ja õmmeldakse soolestiku aasa vaba esiserva külge.

M. Camey kommentaar

Erinevalt radikaalsest prostatektoomiast koos asendus-ileotsüstoplastikaga ei ole kusepeetust võimalik saavutada põie elastsuse ja selle kaela rekonstrueerimise tõttu, kuna vajalik on täielik membraanne kusiti ja terve välimine sulgurlihas. Seetõttu ei ligeeri me seljaveeni membraanse ureetra ees, nagu radikaalse prostatektoomia puhul. Isegi kui see ureetra osa lõigatakse läbi õiges kohas, eesnäärme tipu all, võib dissektoriga manipuleerimine kogemata kahjustada sulgurlihase lihaskiude ja seeläbi membraanse kusiti funktsionaalset lühenemist.

Enne uue põie moodustamist on vaja pärast tsüstoprostatektoomiat hoolikalt kontrollida hemostaasi vaagnas. Veri ja lümf, mis voolab hüübimata või ligeerimata veresoontest, koguneb kõige madalamasse kohta, s.o. uretroileoanastomoosi piirkonnas, mis võib viia fistuli moodustumiseni.
Refluksivastase tehnika järgi ureteroileoanastomoosi moodustamisel ja iileo-soolereservuaari otste fikseerimisel tuleb jälgida, et kusejuhad anastomoosi piirkonnas ei painduks.
Iga 4 tunni järel (4-5 korda päevas) tuleb lima reservuaari loputada 30 ml soolalahusega; lima kogunemine võib põhjustada rõhu suurenemist reservuaaris ja lekkida õmblusi.

Kusejuha kateetri saab välja tõmmata läbi niudesoole seina (7–8 cm allpool ureteroileoanastomoosi tsooni) ja seejärel läbi eesmise kõhuseina, kui kateetri läbimõõt ei ole suurem kui 8F. Sel juhul kinnitatakse ileo-soolereservuaari sein retroperitoneaalse ruumi kudede külge 2 õmblusega kusejuha kateetri väljumiskoha lähedal.

Meie 30-aastane kogemus alates 1958. aastast on näidanud väikese vaagna seintele kinnitatud U-kujulise torukujulise segmendi asendustsüstoplastika (Kamei I operatsioon) efektiivsust. Aastatel 1987-1991 Detubulaarse U-kujulise segmendiga asendustsüstoplastikaga tehti 110 operatsiooni. Pärast neid operatsioone ellu jäänud 109 patsiendist 101 (92,6%) taastus päevasel ajal uriinipidamatuse funktsiooni ja 81 (74,3%) patsiendil ei esinenud öist uriinipidamatust. Need patsiendid märkisid vajadust 1-2 korda öösel urineerida. Soovitame sellistel patsientidel urineerida vähemalt üks kord öösel, et vältida põie ülevoolu ja jääkuriini.

Joonis 4. Õmblusniidid tähistavad 4 niudesoole osa

4 niudesoole lõiku, mille kogupikkus on 60-80 cm, on märgistatud õmblus-hoidjatega ja volditud W-tähe kujul. Kontrollitakse võimalust viia üks valitud segmentidest alla kusiti. Kavandatava anastomoosi kohale kantakse ureetraga õmblusniit. Kui alla toomine ei ole võimalik, valige niudesoole muud osad. Terminaalset niudesoolt hoitakse 20-30 cm pikkusena, mis läheb pimesoolde. Alternatiivse meetodi korral võetakse reservuaari moodustamiseks lühem niudesoole segment, mis volditakse kaks korda, kuid sisaldab pimesoolt ja osa tõusvast käärsoolest.

Valitud niudesoole segment isoleeritakse ja soolestiku järjepidevus taastatakse. Babcocki klambrite abil volditakse segment W või M tähe kujul (olenevalt sellest, millises asendis segmendi põlv kergemini ureetrani jõuab). Soolesegment pestakse limast ja avatakse piki protivomesenteriaalset serva. Kolme soolevoldi külgnevad servad õmmeldakse pideva 3-0 imenduva õmblusega, et moodustada sooleklapp, mis seejärel volditakse suurde reservuaari.

Ureetraga kavandatava anastomoosi kohale kantud õmbluse hoidikusse moodustub väike auk. Paigaldatud on 22F kolmesuunaline kateeter. Sooleklapi ja ureetra vahele moodustub anastomoos. Varem rakendatud niitide niitide siseotsad kantakse nõelale läbi sooleklapi augu ja välimine ots läbi sooleklapi, augu servast 5–7 mm kaugusel; niitide mõlemad otsad seotakse sooleklapi limaskesta küljelt. Kui sooleklapp ei ulatu ureetrani, eemaldatakse tõmburid ja operatsioonilaud sirgendatakse. Kui neist meetmetest ei piisa, õmmeldakse klapi auk ja valitakse uus – selle madalaimale punktile lähemal. Uue põie eesmine sein on osaliselt õmmeldud pideva 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega.

Kusejuhid siirdatakse iileo-sooleklappi, parem kusejuha juhitakse läbi sooleklapi parema külgmise põlve seina ja vasak kusejuha läbi käärsoole soolestiku, seejärel vasaku külgmise põlve seina. Kusejuhid implanteeritakse piki Cameot, nagu on kirjeldatud lõikes 3, ja moodustatava reservuaari seina sisenemise kohas kinnitatakse need adventitia külge. Stendid asetatakse kusejuhadesse, reservuaar tühjendatakse tsüstostoomitoruga. Sooleklapp volditakse kokku ja suletakse pideva 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega.

Seda meetodit saab kasutada tsüstoplastika jaoks. Mõjutatud põie osa resekteeritakse. W-kujulise segmendi kaudaalne serv ei ole õmmeldud, vaid ühendatud ülejäänud põiega.

KURESEPÕIE TEKKIMINE W-KUJULISEST ILE-SOELE SEGMENTIST MEHAANILISE ÕMBLUSEGA (Monti operatsioon)

Joonis 5. Eraldage 50 cm pikkune iileo-soole segment

50 cm pikkune iileo-soole segment eraldatakse ja volditakse W-tähe kujul. Imenduvate klambritega laaditud PolyGIA aparaat sisestatakse enterotoomia aukude kaudu luumenisse ja segmendi külgnevad põlved õmmeldakse kokku. Enterotoomia avad õmmeldakse aparaadi TA-55 abil. Õmblusjooned ei tohiks kattuda. Distaalse põlve põhja piirkonnas lõigatakse lühikese vahemaa tagant lahti sooleseina, moodustades kusitiga anastomoosi jaoks augu. Kusejuhad siirdatakse adduktorisse ja soolestiku segmendi efferentsed põlved on otsad vastamisi. Operatsioonijärgse perioodi juhtimine ja ka tüsistused ei erine teiste põie asendamise operatsioonide järgsetest.

POOL reservuaari KRIP PÕIE ASENDAMISEKS

Operatsioon tehakse nagu ileotsüstoplastika puhul; isoleerige 55–60 cm pikkune ileo-soole segment, lõigake see piki protivomesenteriaalset serva kogu distaalse 2/3 ulatuses.

Joonis 6. Avatud soolesegment volditakse kokku ja õmmeldakse pideva õmblusega

Avatud soolesegment volditakse kokku ja suletakse pideva 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Mesenteeria eraldatakse piki segmendi proksimaalse osa distaalset poolt (8 cm) ja niudesool on invagineeritud. Invaginaadi välissein lõigatakse läbi kogu paksuse, avanenud sooleosa sein raiutakse lihasmembraaniga samal tasemel, haavapinnad õmmeldakse kokku sünteetilise imenduva niidiga 3-0. Usaldusväärseks fikseerimiseks asetatakse soolestiku põhja polüglükoolvõrgust riba. Pärast kusejuha stentide paigaldamist implanteeritakse kusejuhid niudesoole proksimaalsesse otsa.

Avatud osa vaba serv on volditud, moodustades reservuaari ventraalse seina, ja õmmeldakse hermeetiliselt kaldus suunas. Veehoidla nurgad surutakse soolestiku lehtede vahele alla, samas kui reservuaari tagapind nihutatakse ettepoole. Mahuti põhi õmmeldakse ureetra külge, nagu on kirjeldatud lk. 792. Päraku tõstvate lihaste külge kinnitatakse mõlemalt poolt uus põis. Foley kateeter juhitakse läbi ureetra ja õmmeldakse naha külge koos kusejuha stentidega.

ILE-soolestiku S-kujuline reservuaar (Zingg-operatsioon)

Riis. 7. 60 cm pikkune niudesoole segment eraldatakse ja tükeldatakse mööda distaalset 36 cm

Isoleeriti 60 cm pikkune niudesoole segment ja lõigati 36 cm distaalsest osast mööda antimesenteriaalset serva. Niudesoole avatud osa volditakse S-tähe kujul ja põlved õmmeldakse mööda külgnevaid servi kokku. Niudesoole avamata osa invagineeritakse, invaginaati tugevdatakse nailonvõrgu ribaga. Kusejuhid implanteeritakse reservuaari proksimaalse otsa lähedale. Soolesegmendi distaalne ots anastomoositakse ureetraga, segmendi avatud osa vabad servad on õmmeldud.

KUINEPÕIS RÕISTIKULT KOLTITUD ILE-SOELE SEGMENTS (Studeri operatsioon)

Joonis 8. 15 cm kaugusel ileotsekaalklapist õmmeldakse isoleeritud soolesegmendi ots pidevate seroos-lihasõmblustega

Ileotsekaalklapist 15 cm kaugusel õmmeldakse isoleeritud soolesegmendi ots pidevate seroos-lihasõmblustega 4-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Ileo-soolestiku segmendi distaalne osa dissekteeritakse piki antimesenteriaalset serva umbes 40 cm. Segmendi avatud osa volditakse U-kujuliselt, mõlema põlve külgnevad servad õmmeldakse ühe rea pideva seroos-lihasega. õmblused 2-0 sünteetilise imenduva niidiga. Saadud U-kujulise segmendi alumine osa volditakse risti ülespoole.

Enne avatud segmendi vabade servade õmblemist paigaldatakse adductor iileumi kusejuha kateetrid, mille otsad juhitakse välja läbi reservuaari seina. Reservuaari kõige kaudaalsem osa määratakse palpatsiooniga ja sellesse kohta tehakse auk, mille külge õmmeldakse ureetra sünteetilise imenduva niidiga 2-0 6 õmblusega. Õmblused seotakse pärast 18F kateetri läbiviimist kusiti. Reservuaarist tühjendatakse 12F tsüstostoomitoru, mis tõmmatakse koos kusejuha stentidega läbi reservuaari seina.

Kui reservuaar on paigas, moodustub isoperistaltiline aferentne põlv, et vältida uriini tagasivoolu reservuaarist kusejuhadesse. Iileum lõigatakse lahti eelnevalt lõigatud kusejuhade tasemel - 18-20 cm niudesoole reservuaari kohal. Kusejuhid lõigatakse kaldu, lõigatakse mööda ja anastomoositakse iileo-soolestiku segmendi proksimaalse avamata osaga. Segmendi sees asuvad stendid suunatakse kusejuhadesse. Taastada soolestiku järjepidevus. Stendid eemaldatakse läbi eesmise kõhuseina ja vaakumdreenid asetatakse väikesesse vaagnasse. Stendid eemaldatakse 7-10 päeva pärast, tsüstostoomi drenaaž - 10-12 päeva pärast, kui reservuaari radiograafial puuduvad kontrastaine triibud. Ureetra kateeter eemaldatakse 14. päeval pärast operatsiooni.

W-KUJULINE SÕLE-SOELE SEGMENT KUSIPUIS (Goney operatsioon)

Joonis 9. Isoleeritud 40 cm pikkune niudesoole segment, see avatakse piki tuharuse vastast serva

Isoleeritakse 40 cm pikkune niudesoole segment, see avatakse piki antiabdominaalset serva ja volditakse W-tähe kujuliseks. Põlvede külgmised membraanid on õmmeldud pidevate seroos-lihasõmblustega sünteetilise mitte- imenduv niit 3-0, taandudes 2 cm servadest. Kusejuhade otsad lõigatakse kaldu, lõigatakse mööda, asetatakse tekkinud soontesse ja kinnitatakse iga soone otsas soole limaskesta külge. Katkestatud 4-0 sünteetilise imenduva õmblusega õmmeldakse rennide servad üle kusejuha, moodustades nii 2 tunnelit, mis on vooderdatud seroosiga. Pärast reservuaari eesmise seina õmblemist anastomeeritakse selle alumine osa ureetraga.

ANASTOMOUSSE URETRORESERVUURI KORDUV KASUTAMINE OMA STRIKTUURIGA

Kui uretroreservuaari anastomoosi ahenemisega endoskoopiline korrektsioon ei ole võimalik, paljastatakse anastomoos retropubilise lähenemisega. Sond juhitakse mööda ureetra alt üles striktuurini ja kusiti isoleeritakse anastomoosi jaoks 1 cm.

Kui retropubiline anastomoos ei ole võimalik, paljastatakse kitsaspiirkond perineaalse lähenemisega, et paljastada kusiti ots piisava pikkusega. Operatsioonijärgse kusepidamatuse suure tõenäosuse tõttu implanteeritakse kunstlik sulgurlihas.

OPERATIIVSED TÜSISTUSED

Turse põhjustatud obstruktsioon ureteroileoanastomoosi piirkonnas võib põhjustada valu küljes, kehatemperatuuri kerget tõusu ja neerufunktsiooni langust. Viimane võib olla tingitud uriinipeetusest niudesoole reservuaaris ja selle resorptsioonist, aga ka ravimite toksilisest toimest. Peensoole obstruktsioon on haruldane, kuid soole parees võib püsida pikka aega. Lümfotseeli on võimalik moodustada - sel juhul on vajalik laparoskoopiline drenaaž, kuna lümfi kogunemine avaldab survet reservuaarile.

Uretroileoanastomoosi stenoosi korral on näidustatud bougienage. Ureetra anastomoosi fistul kusiti kateetriga võib spontaanselt sulguda, kuid mõnikord on vajalik kirurgiline korrigeerimine.

Haavapõletiku ja väikese vaagna abstsesside korral võib osutuda vajalikuks abstsessi äravool. Baktereemia, septitseemia ja septiline šokk on tavaliselt tingitud kusejuhi kateetrite nihkumisest – sellistel juhtudel on näidustatud perkutaanne punktsioon nefrostoomia. Uriinipidamatus on tõenäolisem neurovaskulaarsete kimpude kahjustuse korral tsüstektoomia ajal ja see on eriti väljendunud soolestiku suurenenud peristaltika taustal. Uriinipeetus on sagedasem tüsistus kui kusepidamatus ja seda esineb ligikaudu 70% patsientidest. See võib ilmneda hilja pärast operatsiooni – sellistel juhtudel on näidustatud eluaegne põie kateteriseerimine.

Kui põis on kaotanud võime täita loomulikke funktsioone ja meditsiin on nende taastamiseks jõuetu, kasutatakse põie plastilist kirurgiat.

Põieplastika on operatsioon, mille eesmärgiks on elundi või selle osa täielik asendamine. Kõige sagedamini kasutatakse asendusoperatsiooni kuseteede organite, eriti põie onkoloogiliste kahjustuste korral ja see on ainus viis patsiendi elu päästmiseks ja selle kvaliteedi oluliseks parandamiseks.

Preoperatiivse läbivaatuse tüübid

Diagnoosi selgitamiseks, kahjustuse asukoha kindlaksmääramiseks, kasvaja suuruse määramiseks viiakse läbi järgmist tüüpi uuringud:

• Vaagna ultraheli. Kõige tavalisem ja kättesaadavam uuring. Määrab neeru suuruse, kuju, kaalu.
• Tsüstoskoopia. Kusiti kaudu põide sisestatud tsüstoskoobi abil uurib arst elundi sisepinda. Samuti on võimalik teha kasvajast kraapimist histoloogia jaoks.
• CT. Seda kasutatakse mitte ainult põie, vaid ka läheduses asuvate elundite suuruse ja asukoha selgitamiseks.
• Kuseteede intravenoosne urograafia. See võimaldab välja selgitada kuseteede katvate osade seisundi.

Ultraheli uuring võimaldab tuvastada patoloogia põhjuseid

Seda tüüpi uuringute kasutamine ei ole kõigile patsientidele kohustuslik, need määratakse individuaalselt. Lisaks instrumentaalsetele uuringutele määratakse enne operatsiooni vereanalüüsid:

• biokeemiliste näitajate kohta;
• vere hüübimise kohta;
• HIV-nakkuse korral;
• Wassermani reaktsioonile.

Atüüpiliste rakkude olemasolu tuvastamiseks tehakse ka uriinianalüüs. Kui operatsioonieelsel perioodil tuvastatakse põletikuline protsess, määrab arst uriini külvi koos edasise antibiootikumraviga.

Eksstroofia plastiline kirurgia

Kusepõie eksstroofia on tõsine haigus. Patoloogias täheldatakse põie ja kõhukelme esiseina puudumist. Kui vastsündinul on põie atroofia, tuleb operatsioon teha 5. päeval.

Sel juhul koosneb põie plastiline kirurgia mitmest operatsioonist:

• Esimesel etapil kõrvaldatakse põie eesseina defekt.
• Kõhu seina patoloogia elimineeritakse.
• Uriinipeetuse parandamiseks vähendatakse häbemeluude.
• Moodustage põie ja sulgurlihase kael, et saavutada võime kontrollida urineerimist.
• Kusejuhid siirdatakse, et vältida uriini tagasivoolu neerudesse.

Eksstroofia plastiline kirurgia on vastsündinu jaoks ainus võimalus

Kasvajate asendusravi

Kui põis eemaldatakse, saavutavad nad plastilise kirurgia abil uriini kõrvalejuhtimise. Uriini organismist eemaldamise meetod valitakse järgmiste näitajate alusel: individuaalsed tegurid, patsiendi vanuselised iseärasused, opereeritava tervislik seisund, kui palju kudesid operatsiooni käigus eemaldati. Kõige tõhusamaid plastilisi meetodeid käsitletakse allpool.

Urostoomia

Meetod patsiendi uriini suunamiseks kõhuõõnde asuvasse pissuaari, kasutades peensoole osa. Pärast urostoomiat väljub uriin läbi moodustunud iileaalse kanali, langedes kõhukelme seina augu lähedale kinnitatud pissuaari.

Meetodi positiivseteks külgedeks on kirurgilise sekkumise lihtsus, minimaalne kulutatud aeg võrreldes teiste meetoditega. Pärast operatsiooni pole kateteriseerimise vajadust.

Meetodi miinused on järgmised: Ebamugavus välise pissuaari kasutamisest, millest tuleb vahel spetsiifilist lõhna. Psühholoogilise iseloomuga raskused ebaloomuliku urineerimisprotsessi suhtes. Mõnikord voolab uriin tagasi neerudesse, põhjustades infektsiooni ja kivide moodustumist.

Kunstliku tasku loomise meetod

Luuakse sisemine reservuaar, mille ühele küljele on kinnitatud kusejuhad, teisele - ureetra. Plastimeetodit on soovitav kasutada juhul, kui ureetra suu ei ole kasvajast mõjutatud. Uriin siseneb paaki sarnaselt loomulikul teel.

Patsient säilitab normaalse urineerimise. Kuid meetodil on oma puudused: aeg-ajalt peate põie täielikuks tühjendamiseks kasutama kateetrit. Mõnikord täheldatakse öösel uriinipidamatust.

Mahuti moodustumine uriini eemaldamiseks läbi kõhuseina

Meetod seisneb kateetri kasutamises uriini eemaldamisel kehast. Meetodit kasutatakse ureetra eemaldamisel. Sisemine reservuaar viiakse kõhu eesseina miniatuursesse stoomi. Pole mõtet kogu aeg kotti kanda, kuna uriin koguneb sisse.

Käärsooleplastika tehnika

Viimastel aastatel on arstid sõna võtnud sigmoplastika poolt. Sigmoplastikas kasutatakse jämesoole segmenti, mille ehituslikud iseärasused annavad põhjust pidada seda peensoolest sobivamaks. Operatsioonieelsel perioodil pööratakse erilist tähelepanu patsiendi sooltele.

Viimase nädala dieet piirab kiudainete tarbimist, tehakse sifooni klistiire, määratakse enteroseptool, kuseteede infektsiooni mahasurumiseks tehakse antibiootikumravi. Kõhuõõs avatakse endotrahheaalse anesteesia all. Resekteeritakse soolesilmus, mis ei ole pikem kui 12 cm.Mida pikem on transplantaat, seda raskem on selle tühjendamine.

Enne soole valendiku sulgemist töödeldakse seda vaseliiniõliga, et vältida koprostaasi operatsioonijärgsel perioodil. Siirdamise luumen desinfitseeritakse ja kuivatatakse. Kui kohas on kahanenud põis ja vesikoureteraalne refluks, siirdatakse kusejuha sooletransplantaadile.

Asendusravi viiakse läbi üldnarkoosis

Taastumine pärast operatsiooni

Operatsioonijärgse perioodi esimese kahe nädala jooksul kogutakse uriin kõhuseina avause kaudu reservuaari. See periood on vajalik selle koha paranemiseks, kus kunstpõis ühendub kusejuhade ja kuseteedega. 2-3 päeva pärast hakkavad nad kunstlikku põit pesema.

Sel eesmärgil kasutatakse füsioloogilist soolalahust. Seoses soolestiku kaasamisega operatsioonile ei tohi 2 päeva süüa, mis asendatakse intravenoosse toitumisega.

Kahe nädala pärast lõpeb varajane operatsioonijärgne periood:

• kanalisatsioon eemaldatakse;
• kateetrid eemaldatakse;
• eemalda õmblused.

Keha liigub edasi loomulike toidutarbimise ja urineerimisprotsesside juurde. Operatsioonijärgsel perioodil pööratakse erilist tähelepanu urineerimisprotsessi õigsusele. Urineerimine möödub käe survega kõhu eesmisele seinale. Tähtis! Kusepõie ülepaisutamist ei tohi lubada, vastasel juhul on oht rebenemiseks, mille korral uriin satub kõhuõõnde.

Operatsioonijärgse perioodi esimesed 3 kuud peaks urineerimine toimuma ööpäevaringselt iga 2-3 tunni järel. Taastumisperioodil on iseloomulik uriinipidamatus, mille ilmnemisel on vaja viivitamatult pöörduda arsti poole. Kolmekuulise perioodi lõpus urineeritakse 4-6 tunni pärast.

Veerand opereeritud patsientidest kannatab kõhulahtisuse all, mida on lihtne peatada: võetakse ravimeid, mis aeglustavad soolemotoorikat. Arstide sõnul pole operatsioonijärgsel perioodil erilisi elustiili muutusi vaja. Peate lihtsalt regulaarselt jälgima urineerimisprotsesse.

Optimism on kiire taastumise võti

Psühholoogiline rehabilitatsioon

2 kuu jooksul pärast operatsioonijärgset perioodi ei tohi patsient tõsta raskusi ega juhtida autot. Sel ajal harjub patsient oma uue positsiooniga, vabaneb hirmudest. Eriline probleem meestel pärast operatsiooni on seksuaalfunktsiooni taastamine.

Kaasaegne lähenemine plastitehnikale arvestab selle säilitamise vajadusega. Kahjuks ei ole võimalik anda täit garantiid reproduktiivsüsteemi toimimise taastamiseks. Kui seksuaalfunktsioon taastub, siis mitte varem kui aasta pärast.

Mida süüa ja kui palju juua pärast operatsiooni

Operatsioonijärgsel perioodil on dieedil minimaalsed piirangud. Keelatud on praetud ja vürtsikad toidud, mis kiirendavad verevoolu, mis aeglustab õmbluste paranemist. Kala- ja oatoidud aitavad kaasa uriini spetsiifilise lõhna ilmnemisele.

Joogirežiimi pärast põie plastilist operatsiooni tuleks muuta vedeliku voolu suurendamise suunas kehasse. Päevane vedeliku tarbimine ei tohiks olla alla 3 liitri, sealhulgas mahlad, kompotid, tee.

Füsioteraapia

Füsioteraapia harjutusi tuleks alustada pärast operatsioonijärgsete haavade paranemist, kuu aja pärast operatsiooni päevast. Patsient peab kogu ülejäänud elu tegelema ravivõimlemisega.

Terapeutiline võimlemine on elu oluline omadus pärast põie plastilist operatsiooni

Vaagnapõhjalihaste tugevdamiseks tehakse harjutusi, mis aitavad uriini väljutada. Kegeli harjutusi peetakse kõige tõhusamaks taastusravis pärast põie plastilist operatsiooni. Nende olemus on järgmine:

• Harjutused aeglaseks lihaspingeks. Patsient teeb sarnaseid jõupingutusi urineerimise peatamiseks. See peaks suurendama järk-järgult. Maksimaalselt hoitakse lihaspinget 5 sekundit. Sellele järgneb aeglane lõõgastus. Harjutust korratakse 10 korda.
• Lihaste kontraktsioonide ja lõdvestuste kiire vaheldumine. Korda harjutust kuni 10 korda.

Füsioteraapia harjutuste esimestel päevadel tehakse harjutuste komplekt 3 korda, seejärel suureneb järk-järgult. Plastiteraapiat ei saa pidada patoloogiast täielikuks vabanemiseks. Kusepõie plastiline kirurgia ei too kaasa loomuliku täielikku asendamist. Kuid kui arsti nõuandeid rangelt järgitakse, siis keha seisund ei halvene. Aja jooksul muutub protseduuride rakendamine elu lahutamatuks osaks.

Soolestiku isoleeritud segmendi kasutamine põie asendamiseks või selle läbilaskevõime suurendamiseks. Viimaste aastate kogemus lubab rääkida käärsooleplastika (sigmoplastika) kasuks. Jämesool oma anatoomiliste ja funktsionaalsete iseärasuste järgi sobib uriini reservuaariks paremini kui peensool.

Näidustused. Vaja põie täielik asendamine koos selle mahu suurenemisega kortsus põie korral, enamasti tuberkuloosse kahjustuse tõttu.

Vastunäidustused. Ülemiste kuseteede oluline laienemine, aktiivne püelonefriit, kroonilise neerupuudulikkuse hiline staadium (III ja IV).

Preoperatiivne ettevalmistus koosneb soolestiku ettevalmistamisest (1 nädala jooksul piiratud kiudainesisaldusega dieet, sifooni klistiirid, enteroseptool 0,5 g 3-4 korda päevas, klooramfenikool 0,5 g 4 korda päevas), kuseteede infektsioonide antibiootikumravi.

Täitmise tehnika. Kusepõie osalise asendamise korral kasutatakse erinevaid võimalusi. sooleplastika sõltuvalt selle eesmärkidest, põie ülejäänud osa suurusest ja kirurgi individuaalsest kogemusest (rõngakujuline, U-kujuline, vertikaalne, tasapinnaline, avatud silmus, "kork" jne). Endotrahheaalse anesteesia korral avatakse kõhuõõs. Resekteeritav sigmakäärsoole silmus peaks olema piisavalt liikuv ja selle soolestiku pikkus peaks tagama silmuse vaba liikumise väikesesse vaagnasse. Üldtunnustatud tehnika järgi resekteeritakse umbes 8-12 cm pikkune soolesilmus, olenevalt väidetava põie defekti suurusest. Liiga pikad siirikud on halvasti tühjendatud ja vajavad täiendavat kirurgilist korrigeerimist. Soole läbilaskvus taastatakse tavapärasel viisil. Soole luumenit enne selle sulgemist niisutatakse ohtralt vaseliiniõliga, mis hoiab ära koprostaasi tekke operatsioonijärgsel perioodil. Siirdamise luumenit töödeldakse nõrga desinfitseeriva lahusega ja kuivatatakse. Kokkutõmbunud põie ja vesikoureteraalse refluksi korral on operatsiooni eduka tulemuse eelduseks kusejuhi siirdamine sooletransplantaadile, mis aitab refluksi elimineerida. Kusejuhid siirdatakse pärast vaagnapiirkonna isoleerimist ja läbilõikamist refluksivastase tehnika abil sooletransplantaadisse (vt.). Pärast ekstraperitoniseerimist avatakse põis eelnevalt sisestatud metallvankri kohal ja resekteeritakse, olenevalt näidustustest. Ülejäänud põis võetakse hoidikutele, mis aitavad sooletransplantaadi sellega korralikult kohandada. Soole anastomoos koos põiega tehakse ketguti või kroomkatguti õmblustega, mille sõlmed on seotud väljaspool põie valendikku. Drenaažitorud kusejuhast ja põiest eemaldatakse bougie abil ureetra kaudu väljapoole. Anastomoosi koht on kaetud parietaalse kõhukelmega. Kõhuõõnde pestakse antibiootikumide lahusega ja õmmeldakse tihedalt kinni. Kusepõie täielikul asendamisel sooletransplantaadiga avatakse seejärel kõhuõõs, resekteeritakse soolestiku segment (kõige sobivam on 20–25 cm pikkune sigmakäärsool). Soolesegmendi keskne ots on tihedalt õmmeldud ja perifeerne ots (pärast kusejuhade implanteerimist soolestiku reservuaari) on ühendatud ureetraga. Ureetra kaudu tuuakse välja drenaažitorud kusejuhadest ja tehispõiest.

Operatsioonijärgsel perioodil jälgitakse hoolikalt drenaažitorude seisukorda, mida süstemaatiliselt pestakse antibiootikumilahusega, ja soolte aktiivsust. Drenaažitorud kusejuhast eemaldatakse 12. päeval, põiest - 12.-14. päeval. Pärast operatsiooni pestakse põit süstemaatiliselt leeliseliste lahustega, et eemaldada lima, mis algselt vabaneb rohkes koguses. Tulevikus sooletransplantaadi kohanemisel uue funktsiooniga väheneb lima hulk oluliselt.

Tüsistused. Peritoniit, soolesulgus, elektrolüütide tasakaaluhäired, äge püelonefriit. Nende sagedus sõltub näidustuste ja vastunäidustuste õigest määramisest, kirurgi kogemusest selliste operatsioonide läbiviimisel ja operatsioonijärgse ravi põhjalikkusest.

Leiutis käsitleb meditsiini, uroloogiat ja seda saab kasutada põie plastiliseks kirurgiaks pärast selle eemaldamist. Niudesoole siirdamisest moodustub U-kujuline soolereservuaar. Siirik lõigatakse mööda antimesenteriaalset serva. Saadud ristkülikus on pikk õlg keskelt painutatud. Servad kombineeritakse ja õmmeldakse limaskesta poolelt pideva õmblusega. Sobitage vastassuunalised pikad küljed. Hankige U-kujuline paak. Komi siiriku servi võrreldakse ja õmmeldakse 4-5 cm. Kusejuhid anastomoositakse moodustunud reservuaariga. Moodustage ureetra toru. Samal ajal nihutatakse siiriku alumine huul kusiti poole. Ühendage ülahuul ja kaks alahuule punkti kolmnurkse õmblusega. Moodustunud klapist moodustatakse ureetra toru. Foley kateeter juhitakse transplantaati läbi ureetra. Kusejuha stendid tõmmatakse välja vastupidises suunas. Anastomoose ureetra toru kusiti. Siiriku servad on sobitatud adaptiivsete õmblustega. Meetod võimaldab vältida anastomoosi ebaõnnestumist reservuaari ja ureetra vahel. 12 ill., 1 tab.

Leiutis käsitleb meditsiini, uroloogia valdkonda, täpsemalt põie ortotoopse sooleplastika meetodeid ja seda saab kasutada pärast põie eemaldamise operatsioone.

Tuntud ortotoopplastika meetodid, mille eesmärk on uriini soolde suunamine, pärinevad 19. sajandi keskpaigast. Simon juhtis 1852. aastal põie eksstroofiaga patsiendi uriini kõrvale, viies kusejuhad pärasoolde, saavutades seeläbi uriini kinnipidamise anaalse sulgurlihase abil. Kuni 1950. aastani peeti seda uriini kõrvalejuhtimise tehnikat juhtivaks patsientide puhul, kes vajasid uriini kõrvalejuhtimist koos retentsiooniga. 1886. aastal töötas Bardenheüer välja osalise ja täieliku tsüstektoomia metoodika ja tehnika. Tuntud meetod on ureteroileokutaneostoomia (Bricker) – uriini suunamine nahale läbi niudesoole mobiliseeritud fragmendi. Pikka aega oli see operatsioon pärast radikaalset põieoperatsiooni kuseteede kõrvalejuhtimise kullastandard, kuid selle probleemi lahendust pole siiani veel kaugeltki lahendatud. Kusepõie eemaldamise meetod peab lõppema hästi toimiva kuseteede reservuaari moodustumisega. Vastasel juhul areneb välja mitmeid uriinipidamatusega seotud tüsistusi, mis põhjustavad patsiendi elukvaliteedi halvenemist.

Tehnilise teostuse seisukohalt on pakutud meetodile lähim meetod U-kujulise madalrõhureservuaari moodustamiseks niudesoole fragmendist, mis viiakse läbi pärast radikaalset tsüstektoomiat, sealhulgas radikaalset tsüstektoomiat, U-kujulise reservuaari moodustamist alates 60. cm terminaalsest niudesoolest pärast detubulariseerimist ja sooletransplantaadi ümberkonfigureerimist, moodustades transplantaadi madalaimas punktis augu, et moodustada anastomoos ureetra kännu ja moodustunud sooletransplantaadi vahele. Uriinipeetuse eest vastutavate anatoomiliste moodustiste raskest patoloogilisest seisundist tingitud hävimise korral täheldatakse seda meetodit kasutades reservuaari moodustamisel tüsistusi, mis seisnevad uriinipidamatuses. Kuna operatsiooni üks keerulisemaid etappe, võttes arvesse ureetra asukoha anatoomilisi iseärasusi, on anastomoosi teke reservuaari ja kusiti vahel, põhjustab anastomoosi ebaõnnestumine varases operatsioonijärgses perioodis uriini lekkimist. periood ja enterotsüstouretraalse anastomoosi ahenemine hilisel postoperatiivsel perioodil, tabel 1.

Uueks tehniliseks ülesandeks on ennetada operatsioonisiseseid ja postoperatiivseid tüsistusi ning parandada patsientide elukvaliteeti pärast põie eemaldamisega seotud operatsioone.

Probleemi lahendab põie ortotoopse sooleplastika uus meetod, mis seisneb terminaalse niudesoole siirdamisest U-kujulise madala rõhuga soolereservuaari ja uriini suunamise kanali moodustamises ning kanal on 5 cm pikkune ureetra toru, mis on moodustatud soolestiku reservuaari distaalsest huulest, mille jaoks siiriku alumine huule on nihutatud ureetra poole ja ühendatud selle alahuule kahes punktis ülahuulega nurga all oleva õmblusega, moodustades klapp, kui siiriku servad õmmeldakse kokku üherealise seroos-lihasõmblusega, moodustub ureetra toru, mille järel selle distaalse otsa limaskest pööratakse väljapoole ja kinnitatakse eraldi õmbluste abil seroosse membraani külge. transplantaat, mille järel viiakse läbi ureetra ja moodustunud kusiti toru kolmesuunaline Foley kateeter ning soolereservuaarist eemaldatakse vastupidises suunas välised kusejuha stendid, seejärel tehakse anastomoos 4-6 ligatuuriga 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 tundi pärast seda võrreldakse siiriku parema ja vasaku põlve servi katkenud adapteeruvate L-kujuliste õmblustega, misjärel kinnitatakse soolereservuaari eesmine sein pubovesikaalse, puboprostaatiliste sidemete või sidemete kändude külge. häbemekubeme luuümbrisesse mitteimenduvast niidist eraldi õmbluste abil.

Meetod viiakse läbi järgmisel viisil.

Operatsioon viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia all. Keskmine laparotoomia, tehke tüüpiline radikaalne tsüstektoomia ja lümfadenektoomia. Kui operatsiooni radikaalsuse tingimused seda võimaldavad, säilivad neurovaskulaarsed kimbud, kusiti sidemete aparaat ja väline vöötsulgur. Tehke 60 cm niudesoole terminali mobiliseerimine, taandudes iileotsekaalsest nurgast 20-25 cm (joonis 1). Piisava pikkusega mesenteeria korral reeglina piisab soole seinale kõige lähemal asuvate arkaadveresoonte arteri ületamisest, kuid samal ajal püütakse hoida veresooni sirgeid, tükeldades samal ajal soolestiku pikkusega. 10 cm, mis on edasiste toimingute jaoks piisav. Vaba kõhuõõs on 4 marli salvrätikuga piiritletud soolesisu võimalikust sissetungimisest. Soole sein ületatakse täisnurga all submukoosse kihi veresoonte eelneva ligeerimisega. Seedetrakti läbilaskvus taastatakse soolestiku proksimaalse ja distaalse otsa vahele interintestinaalse anastomoosi rakendamisega - "otsast otsani" kaherealise katkestatud õmblusega, nii et moodustunud anastomoos on mobiliseeritu soolestiku kohal. soole siirik. Siiriku proksimaalne ots kinnitatakse pehme klambriga ja soole luumenisse sisestatakse silikoonsond, mille kaudu süstitakse soolesisu eemaldamiseks sooja 3% boorhappe lahust. Pärast seda vabastatakse transplantaadi proksimaalne ots klambrist ja sirgendatakse ühtlaselt sondile. Käärid lõikavad sooletransplantaadi lahti rangelt mööda antimesenteriaalset serva. Soole fragmendist saadakse ristkülik, millel on kaks lühikest ja kaks pikka kätt. Ühel pikal käel eraldatakse rangelt keskelt punkt, mille ümber pikk käsi on painutatud, servad on ühendatud ja limaskesta küljelt õmmeldakse pidev läbiv, keerduv (Reverdeni järgi) õmblus (joonis 2). Lisaks ühendatakse vastassuunalised pikad küljed nii, et saadakse U-kujuline torukujuline reservuaar. See etapp on selle meetodi peamine ja koosneb mitmest toimingust. Esimene toiming seisneb saadud siiriku parema ja vasaku põlve servade sobitamises ja õmblemises 4–5 cm ulatuses (joonis 3). Teine samm on kusejuhade anastomeerimine soolereservuaariga koos refluksivastase kaitsega kusejuha välistel stentidel (joonis 4). Kolmas samm on ureetra toru moodustamine, liikudes siiriku alahuule kusiti poole, ühendades ülahuule ja transplantaadi alahuule kaks punkti fileeõmblusega, nii et moodustub klapp (joonis 1). 5; 6), mille servade õmblemisel üherealise katkestatud õmblusega moodustub 5 cm pikkune ureetra toru, toru distaalse otsa limaskest pööratakse väljapoole ja kinnitatakse eraldi õmblustega transplantaadi seroosmembraanile. (Joonis 7). Kolmesuunaline Foley kateeter sisestatakse transplantaati läbi kusiti ja moodustunud ureetra toru ning välised kusejuha stendid eemaldatakse reservuaarist vastupidises suunas. Neljas toiming on (anastomoosi kehtestamisel) ureetra toru anastomoosis kusiti, mis viiakse läbi 4-6 ligatuuriga 2; 4; 6; kaheksa; Kell 10 ja 12 tavanumbrit. Viiendaks toiminguks on sooletransplantaadi parema ja vasaku põlve servade sobitamine kolmnurkse õmblusega, kuna alumine huul on lühem kui ülahuul, tehakse võrdlus katkenud adaptiivsete L-kujuliste õmblustega (joonis 8). ). Kuues toiming - siiriku võimaliku nihkumise ja ureetra toru deformatsiooni vältimiseks mitteimenduvast niidist eraldi õmblustega, kinnitatakse reservuaari eesmine sein pubovesikaalsete, puboprostaatiliste sidemete kändude või luuümbrise külge. häbemeluud. Siiriku mõõtmed ja kuju üldiselt on näidatud joonisel 9.

Meetodi põhjendus.

Radikaalse tsüstektoomia kirurgilise tehnika peamised kriteeriumid, mille kohaselt uriinipidamatuse tõenäosus pärast soolestiku reservuaari moodustumist on minimaalne, on ureetra ja neurovaskulaarsete komplekside anatoomiliste moodustiste maksimaalne võimalik säilimine. Kuid paljudel juhtudel: põie kasvaja kahjustuste lokaalselt kaugelearenenud vormide korral, pärast vaagnaelundite eelnevaid kirurgilisi sekkumisi, pärast väikese vaagna kiiritusravi muutub nende moodustiste säilitamine võimatuks ülesandeks ja seega ka tõenäosuseks. kusepidamatus suureneb märkimisväärselt. Lisaks on operatsiooni üheks keeruliseks etapiks ureetra asukoha anatoomilisi iseärasusi arvestades anastomoosi moodustumine reservuaari ja ureetra vahel. Anastomoosi ebaõnnestumine põhjustab varases staadiumis uriini lekkimist ja hilisel postoperatiivsel perioodil striktuurse enterotsüstouretraalse anastomoosi tekke. Nende tüsistuste vähenemine on võimalik anastomoosi tekkeks soodsate tingimuste korral, mis tekivad ureetra toru moodustumise käigus. Moodustunud reservuaar ei sega moodustunud torust sidemete juhtivust ja pingutamist. Kusitoru moodustumine siiriku seinast võimaldab säilitada piisavat vereringet ureetra toru seinas ning et vältida siiriku võimalikku nihkumist ja ureetra toru deformatsiooni, kinnitatakse see eraldi õmblustega mitte- imenduv niit reservuaari esiseina külge pubovesikaalsete, puboprostaatiliste sidemete kändude või periosti häbemeluude külge. Tulemuseks on kolmekordne uriinipidamatuse mehhanism.

Näide: patsient A. 43 aastat vana. Uroloogiaosakonda pöördus ta plaanilise ravi järjekorras põievähi diagnoosiga, seisund pärast kombineeritud ravi. Anamneesis diagnoositi patsiendil 6 aastat tagasi vastuvõtu ajal. Järelkontrolli käigus tehti järgmised operatsioonid: põie resektsioon ja kahekordne põiekasvaja TUR. Kaks süsteemse ja intravesikaalse keemiaravi kuuri, üks välise kiiritusravi kuur. Vastuvõtmise ajal on kliiniliselt kurnatud (põie efektiivne maht mitte rohkem kui 50 ml), tugev valusündroom, urineerimissagedus kuni 25 korda päevas. Diagnoos kinnitati histoloogiliselt. Läbiviidud instrumentaalsed uurimismeetodid: kõhuõõne organite ultraheli, vaagnaelundite CT-skaneerimine, luu stsintigraafia isotoop, rindkere organite radiograafia - kaugemate metastaaside kohta andmeid ei saadud. Arvestades haiguse kordumist, põies tekkinud muutusi, mis oluliselt halvendasid patsiendi elukvaliteeti, otsustati teha radikaalne operatsioon. Arvestades tekkinud tüsistuste olemust, otsustati siiski läbi viia kaheetapiline ravivõimalus. Esimese sammuna tehakse radikaalne tsüstektoomia koos ureterokutaneostoomiaga ja teine ​​samm on põie ortotoopne sooleplastika. Operatsiooni esimene etapp tehti tõsiste tüsistusteta, pärast kolmekuulist taastusravi tehti patsiendile põie ortotoopiline plastiline operatsioon. Võttes arvesse asjaolu, et operatsiooni esimeses etapis puudus võimalus säilitada ureetra neurovaskulaarseid kimpe ja välist vöötsulguri ja sidemete aparaati, valiti plastilise kirurgia variant soolereservuaari moodustamiseks. täiendav mehhanism uriinipeetuseks - U-kujuline madala rõhuga reservuaar koos ureetra torude moodustumisega. Operatsioon tehti ilma tehniliste raskusteta, tüsistusteta varasel operatsioonijärgsel perioodil. Ureetra kateetrid eemaldati 10. päeval ja kusiti kateeter - 21. päeval. Kuni 3 kuud pärast operatsiooni püsis öine uriinipidamatus (vaatamata asjaolule, et patsient järgis rangelt kõiki soovitusi). Seejärel taastus piisav urineerimine. Patsient naasis oma eelmisele tööle. Kui verstaposti uurimine pärast 12 kuud märkis soole reservuaari mahu saavutamist kuni 400 ml maksimaalse uriini voolukiiruse 20 ml/s juures (joonis 10). Retrograadse uretrograafia läbiviimisel täheldatakse uriinimahuti tüüpilist struktuuri (joonis 11; 12).

Seda ravimeetodit kasutati 5 patsiendil, kõik mehed. Keskmine vanus oli 55,6 aastat (vahemikus 48–66). Kolm patsienti opereeriti mitmeetapilises korras ja kaks patsienti ühes etapis. Vaatluse kestus ulatub 18 kuuni. Kõigil patsientidel on uriinipeetus päeval ja öösel. Üks 66-aastane patsient ei saanud reservuaari täielikult tühjendada kuni 4 kuud pärast operatsiooni, mis nõudis uriinimahuti regulaarset kateteriseerimist ja seejärel taastus iseseisev piisav urineerimine. Ühel 53-aastasel patsiendil tekkis vesikouretraalse anastomoosi ahenemine 6 kuud pärast operatsiooni. See tüsistus kõrvaldati optilise uretrotoomiaga. Kõige sagedasem tüsistus on erektsioonihäired, mida täheldati 4 patsiendil.

Seega saab pakutud meetodit edukalt kasutada patsientide kontingendis, kes põevad radikaalset operatsiooni vajavaid põiekahjustusi, mille käigus ei ole võimalik säilitada uriinipeetuse eest vastutavaid anatoomilisi struktuure, näidatud on ortotoopse põieplastika võimalused koos täiendava uriinipeetusmehhanismiga. , millest üks on ureetra toru moodustamine vastavalt kavandatud meetodile.

Tabel 1
Tüsistuste loetelu pärast uriinireservuaaride moodustumist seedetrakti erinevatest osadest (välja arvatud südame-veresoonkonna ja kopsu tüsistused)
	R	P
1	Uriini lekkimine	2-14%
2	Uriinipidamatus		0-14%
3	Soolepuudulikkus	0-3%
4	Sepsis	0-3%	0-3%
5	Äge püelonefriit	3%	18%
6	haava infektsioon	7%	2%
7	Haavade esinemine	3-7%
8	Seedetrakti verejooks	2%
9	Abstsess	2%
10	Soolesulgus	6%
11	Soolestiku reservuaari verejooks	2%	10%
12	Soolesulgus	3%	5%
13	kusejuha obstruktsioon	2%	6%
14	Parastomaalne song		2%
15	Entero-ureteraalse anastomoosi stenoos	6%	6-17%
16	Entero-ureetra anastomoosi stenoos		2-6%
17	Kivide moodustumine		7%
18	Veehoidla ülepingutus		9%
19	metaboolne atsidoos		13%
20	reservuaari nekroos		2%
21	Volvulus		7%
22	reservuaari stenoos		3%
23	Entero-reservuaari fistul		<1%
24	Väline soole fistul	2%	2%

Kirjandus

1. Matvejev B.P., Figurin K.M., Korjakin O.B. Põievähk. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Uroloogiline operatsioon. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD ja Jorge Lockhart, MD, põie asendamine ja uriini kõrvalekaldumine pärast radikaalset tsüstektoomiat Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Matvejev B.P., Figurin K.M., Korjakin O.B. Põievähk. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operatiivne uroloogia. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototüüp).

Meetod põie ortotoopseks sooleplastikaks, mis hõlmab U-kujulise soole madala rõhuga reservuaari moodustamist niudesoole terminaalsest transplantaadist ja uriini suunamise kanalist, mis erineb selle poolest, et reservuaari moodustamiseks lõigatakse soole transplantaat mööda antimesenteriaalne serv, saades ristküliku, millel on kaks lühikest ja kaks pikka haru, ühele pikkadest harudest valitakse keskele punkt, mille ümber pikk käsi painutatakse, servad kombineeritakse ja limaskesta küljelt õmmeldakse pidev läbiv keerdõmblus, seejärel ühendatakse vastassuunalised pikad küljed nii, et saadakse U-kujuline torukujuline reservuaar, sobitatakse ja õmmeldakse 4-5 cm siiriku põlvede servast, kusejuhad anastomeeritakse moodustunud reservuaariga, refluksivastane kaitse kusejuha välisstentidel, siis moodustub ureetra toru, mille jaoks nihutatakse transplantaadi alumine huule kusiti poole, ühendatakse ülahuul ja kaks alumise r-i punkti siirdatakse kolmnurkõmblusega nii, et moodustub klapp, mille servade õmblemisel moodustatakse üherealise katkendõmblusega 5 cm pikkune kusititoru, seejärel keeratakse toru distaalse otsa limaskest väljapoole ja fikseeritakse eraldada õmblused siiriku seroosmembraanile, läbi ureetra ja moodustunud ureetra toru, kolmesuunaline Foley kateeter, välised kusejuha stendid eemaldatakse vastupidises suunas, kusiti toru anastomoositakse kusiti 6 ligatuuriga 2 jaoks; 4; 6; kaheksa; Kell 10 ja 12 tavapärasel sihverplaadil võrreldakse transplantaadi servi kolmnurkõmblusega, arvestades, et alumine huul on lühem kui ülahuul, võrdlus tehakse katkestega adaptiivsete L-kujuliste õmblustega ja seejärel eesmise osaga. soolestiku reservuaari sein on kinnitatud häbemeluude, puboprostaatiliste sidemete kändude või häbemeluude periosti külge.