Ежегодно люди почти по всему миру начинают чесаться от противных укусов комаров. Это кажется просто неприятным событием и только, однако комары могут представлять опасность для жизни и здоровья не только людей, но и животных. Кровососущие насекомые являются переносчиками множества заболеваний, их называют трансмиссивными или арбовирусными. Комары активизируются, как только температура окружающей среды ночью устанавливается на +10° С.

Что такое туляремия?

Туляремия - опасное заболевание, распространённое по всему миру. О ней есть немало информации на сайте центра контроля и профилактики болезней . Это заболевание вызывает бактерия под названием Francisella tularensis, она попадает в организм человека с укусом кровососущего насекомого (например, комара), при контакте с больным животным (с диким или домашним), воздушно-пылевым путём (при попадании с пылью на слизистые) и при употреблении в пищу неправильно обработанного мяса больного животного или заражённой воды.

Туляремийная палочка довольно живучая, она выживает при температуре +4 °С до месяца, на соломе или в зерне при 0 °С - до полугода, при температуре +20-30 °С - до 20 дней, а в шкурах умерших заражённых животных при +8-12 °С - до месяца. При воздействии высоких температурах и дезинфицирующих средств этот микроорганизм быстро погибает.

Источником и резервуаром инфекции являются грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцы, собаки, овцы и др.) Самый распространённый метод передачи этого заболевания - трансмиссивный, то есть, при укусе кровососущих насекомых (например, комаров). Больной человек не заразен. Вероятность заражения туляремией вне очага этой инфекции крайне мала, однако это возможно при контакте с продуктами и сырьём из эпидемически неблагополучных областей. Люди крайне восприимчивы к туляремии, заболевание развивается почти у всех инфицированных.

Туляремия в России

Возбудитель туляремии встречается практически по всему миру. Впервые он был найден в 1910 году в Калифорнии, далее туляремия была описана и во многих других странах. В России Francisella tularensis была впервые описана в 1926 году около Астрахани. Сейчас туляремия встречается практически по всей нашей стране, чаще в Северном, Центральном и Западно-Сибирском регионе, а также в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан и в Москве.

До 2000 года ежегодно регистрировалось 100-400 случаев этого заболевания в год. С 2000 по 2003 заболеваемость снизилась до 40-60 случаев в год, а затем снова начала повышаться, вплоть до того, что в 2013 году в Ханты-Мансийске было зафиксировано 800 случаев за год! Вспышки чаще случаются из-за массового размножения мышей. В настоящие дни ситуация с туляремией несколько лучше, благодаря вакцинации в эпидемически неблагоприятных районах. Заболеваемость сейчас не выше 400 случаев в год.

В группе риска заражения находятся жители вышеназванных регионов, а также:

• пастухи
• рыболовы и охотники
• персонал служб отлова и содержания бездомных животных
• сотрудники мясокомбинатов и животноводческих хозяйств
• люди, занимающиеся расчисткой и благоустройством леса
• специалисты по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции

На предприятиях, где существуют такие работники, а также во многих районах, где случаются вспышки туляремии, проводится массовая вакцинация от туляремии. Если вы живёте в вышеназванных областях, не следует упускать этот момент и обязательно получать свою прививку.

Симптомы туляремии

Форма болезни и, соответственно, течение различается от пути заражения, однако для всех форм есть и общие симптомы:

• Инкубационный период от несколько часов до месяца, чаще всего, 3-7 дней
• Острое начало - температура резко поднимается до 35,5-40 °С
• Лихорадка сохраняется длительно, до месяца, она может быть постоянной или попеременно повышаться и понижаться, на пике жара наблюдается эйфория и повышение активности
• Головная боль, боль в мышцах ног и спины
• Потеря аппетита
• Покраснение лица, глаз, конъюнктивы и других слизистых оболочек
• Сыпь различного типа
• Пониженное сердцебиение и артериальное давление
• Через несколько дней болезни увеличивается печень и селезёнка
• В тяжёлых случаях - рвота, носовые кровотечения

Остальные симптомы отличаются в зависимости от формы болезни. В зависимости от пути заражения развиваются следующие формы: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, лёгочная и генерализованная.

Симптомы туляремии в зависимости от формы

Язвенно-бубонная

Путь заражения: трансмиссивный (при укусе кровососущего насекомого, в том числе комара).

Симптомы:

• Язва на месте укуса (небольшой глубины, с тёмной корочкой на дне)
• Набухшие лимфатические узлы (бубоны), ближайшие к месту укуса, набухают через 2-3 дня после начала болезни
• Бубоны могут быть в диаметра от 3 до 10 см
• У половины инфицированных бубоны рассасываются без следа, но медленно, до нескольких месяцев
• У другой половины пациентов через пару недель бубоны могут нагнаиваться и прорываться, образуя свищи, которые заживают очень медленно, оставляя после себя рубцы

Бубонная

Путь заражения: укус животного, контакт с заражённым животным

Симптомы такие же, как у язвенно-бубонной формы, за исключением язвы в месте укуса, такой язвы не образуется.

Глазо-бубонная

Путь заражения: попадание возбудителя на конъюнктиву с пылью, грязными руками, насекомыми

Симптомы:

• Покраснение, отек и болезненность глаза
• Ощущение песка в глазах
• Набухание
• Эрозии и язвочки с гнойным отделяемым на конъюнктиве
• Набухшие ближайшие лимфоузлы, которые либо рассасываются баз следа через пару месяцев, либо нагнаиваются с образованием свища и рубца
• Очень тяжёлое и длительное течение вплоть до потери зрения

Ангинозно-бубонная

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды

Симптомы:

• Боль в горле
• Трудности с глотанием
• Покраснение и отёчность миндалин (обычно одной)
• Увеличенные миндалины с серым некротическим налётом
• С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуются плохо заживающие язвы и рубцы
• Набухание и воспаление околоушных, шейных и подчелюстных лимфоузлов со стороны поражённой миндалины
• Воспалённые лимфатические узлы (бубоны) либо рассасываются без следа в течение длительного времени, либо нагнаиваются с образованием свища и впоследствие рубца

Абдоминальная

Путь заражения: При употреблении плохо обработанного заражённого мяса и воды и дальнейшем заражении лимфатических сосудов брыжейки кишечника

Симптомы:

• Сильные боли в животе
• Тошнота, иногда рвота
• Анорексия
• Изредка диарея
• При ощупывании болезненность в области пупка
• Увеличение печени и селезёнки

Лёгочная

Путь заражения: При вдыхании пыли, содержащей возбудителя туляремии

Симптомы:

При бронхитическом течении:

• Сухой кашель
• Умеренная боль за грудиной
• Общая интоксикация
• Лёгкое течении, выздоровление наступает через 10-12 дней

При пневмоническом течении:

• Длительное, изнуряющее начало заболевания
• Признаки пневмонии
• Продуктивный кашель со слизисто-гнойной, реже кровянистой мокротой
• Течение длительное и тяжёлое, до 2 месяцев и более
• Одышка
• Боль во всей грудной клетке
• Может осложняться абсцессами, плевритом, бронхоэктазами

Генерализованная

Путь заражения: При любом пути заражения может развиться такая форм, обычно у людей с ослабленным иммунитетом

Симптомы:

• Длительно сохраняющаяся неправильная лихорадка
• Выраженная интоксикация
• Сильные мышечные боли
• Нарастающая слабость
• Головная боль
• Головокружение
• Бред и галлюцинации
• Спутанность сознания
• Частые осложнения в виде вторичной пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингита и артритов

Туляремия - особо опасное заболевание, с тяжёлым течением и трудностями в лечении, поэтому важно проводить профилактику.

Диагностика и лечение туляремии

У некоторых форм туляремии довольно специфические симптомы, но они могут проявиться не сразу или проявиться необычно. Если вы живёте в районе, где случаются вспышки этого заболевания или работаете на предприятии с риском заражения, или просто путешествовали в страну или область, где была эпидемия туляремии, и у вас резко появился сильный жар, следует срочно обратиться к врачу.

В больнице диагноз туляремия ставится на основании:

• Осмотра (увеличенные лимфоузлы, покраснение лицо и глаз, сыпь, увеличение печени и селезёнки и так далее)
• Опроса (недавнее пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, жалобы на слабость, тошноту, рвоту, резкий сильный жар, болезненность в области лимфоузлов и т.д.)
• Результатов лабораторных исследований

Самым точным подтверждением диагноза "туляремия" являются лабораторные исследования. Для диагностики могут провести кожную аллергологическую пробу. Это высокоспецифический метод ранней диагностики болезни. Другой вариант - воспользоваться серологическими методами (поиск антигенов в сыворотке или антигенов на поверхности эритроцитов, очень точный метод диагностики). И третий вариант - бактериологические или биологические методы. Последние представляют собой выделение чистых культур бактерий из крови или мокроты (на поздних стадиях болезни) или заражение лабораторных свинок, а затем посев их крови на специальные среды для опять же выделения бактерий.

Лечение туляремия

Туляремия - это бактериальная инфекция, поэтому основной метод лечения - это использование антибиотиков. Чаще всего назначают антибиотики из группы аминогликозидов и антибиотики тетрациклинового ряда. Помимо этого специфического лечения, также назначают препараты для детоксикации организма и симптоматические средства, например, капельницы для восстановления объёма циркулирующей крови и регуляции давления. Также иногда производится хирургическое вскрытие и удаление нагноившихся бубонов, если они не вскрываются самопроизвольно.

Профилактика туляремии

Основными методами профилактики являются:

• Вакцинация каждого человека с 7-летнего возраста, проживающих в эпидемически неблагоприятных районах. Прививки также делают работникам сфер, где есть опасность заразиться туляремией (например, охотники, рыболовы, полеводы, мелиораторы, лица, направляемые на временную работу - геологи, строители и так далее). Вакцина является живой, иммунитет вырабатывается через 20-30 дней и длиться на протяжении 5 лет.
• Также в населённых пунктах проводятся дератизационные мероприятия, так как именно грызуны являются основными резервуарами туляремии. Если вы проживаете В сельской местности, где случаются вспышки туляремии, следует также озаботиться защитой от грызунов. А также продукты и воду лучше хранить там, где грызуны туда не доберутся, а также не употреблять пищу, в том числе грибы, со следами жизнедеятельности грызунов. Для питья, мытья овощей и фруктов, приготовления пищи следует использовать только кипяченую воду.
• Для того, чтобы избежать заражения при вдыхании заражённой пыли, работы, сопровождающиеся пылеобразованием, нужно проводить с использованием средств личной защиты (ватно-марлевая повязка или респиратор, перчатки).
• Даже если защититься от поражённых животных и не употреблять заражённую пищу и воду, это может вас не спасти, так как туляремию могут переносить кровососущие насекомые (комары, клещи и т.д.), соответственно, в профилактике туляремии большую роль играет защита от этих насекомых.

Защита от кровососущих насекомых

Для того, чтобы ваш двор стал менее привлекательным для комаров, можно воспользоваться естественными методами:

• Осмотрите свой двор и уберите всё, на чём может скапливаться вода, ведь такие объекты легко могут стать источником сотен комаров. Этим насекомым нужно минимальное количество воды для откладывания яиц, достаточно крышки от пластиковой бутылки, так что будьте внимательны.
• Прочищайте водостоки и дренажные системы, чтобы в них не собиралась вода.
• Выравнивайте углубления на участке, в которых может скопиться дождевая вода чтобы во дворе не было луж, пригодных для размножения комаров.
• Уберите полые брёвна пни, в них собирается довольно много воды, а также они являются ещё и отличным местом для зимовки комаров.
• Следите за целостностью москитных сеток на окнах, чтобы кровососущие насекомых не могли попасть в дом
• Установите жёлтые лампы, отпугивающие насекомых, может, они и не очень эффективны, но в этой борьбе все средства хороши

Помимо этого, следует использовать репелленты (ДЭТА, свечи с цитронеллой и т.д.), но самое эффективное средство от комаров - хорошая ловушка для кровососущих насекомых. Ловушки от компании Mosquito Magnet не отпугивают комаров, а планомерно уничтожают самок этих насекомых. Если ваш двор окружён достаточно высоким непроницаемым забором, такая ловушка значительно уменьшит популяцию комаров на вашем участке и вы сможете наслаждаться безопасным отдыхом на улице. В нашем каталоге вы найдёте несколько ловушек Mosquito Magnet на выбор, чтобы вы могли подобрать лучший для себя вариант. А вот вы можете узнать, как они работают.

Защитите свою семью, домашних животных и гостей от болезней, переносимых комарами с ловушкой Mosquito Magnet - длительное, научно доказанное решение.

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции, регионарным лимфаденитом.

Коды по МКБ -10

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
А21.1. Окулогландулярная туляремия.
А21.2. Лёгочная туляремия.
А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
А21.8. Другие формы туляремии.
А21.9. Туляремия неуточнённая.

Этиология (причины) туляремии

Возбудитель - Francisella tularensis, род Francisella, семейство Brucellaceae. Грамотрицательная полиморфная (преимущественно кокковидная) неподвижная палочка, не образующая спор и капсул. Факультативный анаэроб. Возбудитель требователен к условиям культивирования, растёт на питательных средах с добавлением цистеина или яичного желтка, кроличьей дефибринированной крови, тканевых экстрактов (печени, селезёнки, мозга) и других стимуляторов роста. Из лабораторных животных повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мыши и морские свинки.

Микроорганизм содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя. Основной фактор патогенности - эндотоксин.

F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких температурах и высокой влажности (выживает при –300 °С, сохраняется во льду до 10 мес, в замороженном мясе - до 3 мес). Возбудитель менее устойчив к высыханию (в шкурках павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес, при температуре 30 °С - до 1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при температуре 10 °С до 9 мес, в почве - до 2,5 мес, в молоке - до 8 сут, на зерне и соломе при –5 °С - до 192 сут, при температуре 20–30 °С - до 3 нед. В то же время F. tularensis весьма чувствительна к инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей радиации, высокой температуре и дезинфицирующим средствам (под действием растворов лизола, хлорамина, хлорной извести, сулемы погибают за 3–5 мин).

Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных выдерживают в дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжигают.

Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину, стрептомицину и другим аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология туляремии

Туляремия - классическая природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источником возбудителя инфекции служат около 150 видов животных, включая 105 видов млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб, лягушек, других гидробионтов. На территории России основной резервуар и источник инфекции - грызуны (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомяки и др.). Выделения и трупы павших животных содержат большое количество возбудителей, которые обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и водные, и длительно в них сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществляется алиментарным путём. Среди домашних животных резервуаром инфекции могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще всего происходит в природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызунами. Больной человек не может быть источником инфекции для окружающих.

Переносчики инфекции, поддерживающие существование возбудителя в природных очагах, - кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни).

В организм человека возбудитель может проникать через микротравмы кожного покрова и неповреждённую слизистую оболочку миндалин, ротоглотки, ЖКТ, дыхательных путей, глаз.

Различают четыре механизма передачи возбудителя:

• контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья);
• алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды;
• аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы;
• трансмиссивный (основной) - при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании.

Лёгочная форма туляремии возникает при аэрозольном заражении, ангинозно-бубонная и абдоминальная - при алиментарном, язвенно-бубонная и глазобубонная - при трансмиссивном и контактном заражении.

Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает 100%). Отмечают летне-осеннюю сезонность. Заражение человека происходит преимущественно в сельской местности, но в последние годы среди заболевших преобладают жители городов (до 2/3), что связано со стремлением горожан отдыхать на природе, а также с употреблением термически не обработанных сельскохозяйственных продуктов.

Лица, перенёсшие заболевание, приобретают стойкий, продолжительный, но не абсолютный иммунитет.

Природные очаги туляремии существуют на всех континентах Северного полушария, в странах Западной и Восточной Европы, в Азии, Северной Америке. На территории Российской Федерации заболевание регистрируют практически во всех краях, областях, автономных республиках, при этом 75% заболевших - в Северном, Центральном и Западносибирском регионах России. В последнее время заболеваемость туляремией составляет от пятидесяти до нескольких сотен человек в год. Рост числа заболевших отмечают в годы повышенной численности грызунов.

Патогенез туляремии

F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже внешне не повреждённую) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ. При инфицировании через кожу или аэрогенным путём для развития болезни достаточно пятидесяти жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном заражении - более 108 микробных клеток.

В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва, проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы; на миндалинах - некротическая ангина, в лёгких - очаговая некротическая пневмония, на конъюнктиве - конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина (ЛПС-комплекс), усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.

В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно (генерализация процесса), вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезёнка, лёгкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфическая сенсибилизация и аллергизация организма.

Возможны рецидивы, связанные с длительной внутриклеточной персистенцией возбудителя в латентном состоянии в специфических очагах и макрофагах, с незавершённым фагоцитозом, образованием F. tularensis белка, способствующего подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма.

Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершённого фагоцитоза. Гранулёмы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах (обычно в печени и селезёнке) из эпителиальных клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному составу туляремийные гранулёмы напоминают таковые при туберкулёзе. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. В местах скопления гранулём возможно образование абсцессов. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых - признаки реактивного воспаления.

Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.

При аэрозольном заражении наиболее выраженные изменения в виде фокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранулём наблюдают в трахеобронхиальных лимфатических узлах и лёгочной паренхиме. В сердце и почках отмечают дистрофические изменения, в кишечнике - поражение пейеровых бляшек и мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническая картина (симптомы) туляремии

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 3 нед (в среднем 3–7 дней).

В соответствии с классификацией Г.П. Руднева (1960) различают несколько форм заболевания (табл. 17-27).

Табл. 17-27. Формы туляремии и механизм заражения

* В скобках даны названия, соответствующие Международной статистической классификации болезней (десятый пересмотр) ВОЗ (1995).

По тяжести инфекционного процесса различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы туляремии.

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес), рецидивирующую формы туляремии и, кроме того, инаппарантную (бессимптомную, латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественно во время эпидемических вспышек при лабораторном исследовании.

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинических формах. Типично острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикации. Температура в течение нескольких часов поднимается до 38–40 °С и выше. Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухудшение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального периода 2–3 дня. Позже возникают признаки, характерные для той или иной клинической формы, но общие симптомы для всех форм - лихорадка, характерный внешний вид больного и интоксикация.

Продолжительность лихорадочного периода 2–3 нед (от 5–7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких месяцев. Характер температурной кривой может быть различным: ремиттирующим (преимущественно), неправильно интермиттирующим, постоянным, ундулирующим. Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.

Характерен внешний облик больных: лицо одутловато и гиперемировано, в тяжёлых случаях - синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают признаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения. Больные эйфоричны.

На кожных покровах с третьего дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулёзного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и(или) отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста бывают узловатые эритемы.

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локализации, отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма возникает в результате контактного или трансмиссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит обнаруживают через 2–3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, лимфатические узлы достигают максимального размера к 5–8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных лимфатических узлов возможно образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй - начала третьей недели) и самопроизвольное вскрытие бубона с последующим рубцеванием. При этом кожа над ним краснеет, лимфатический узел спаивается с кожей и становится более болезненным, возникает флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцеванием и склерозированием лимфатического узла. В связи с этим при нагноении и чёткой флюктуации рекомендуется вскрывать узел: это ускоряет заживление.

Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбудителя) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевременности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо- левания может составлять 3–4 мес и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект. Она обычно развивается при трансмиссивном, реже - при контактном заражении. Местный процесс проходит стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5–7 мм) язву. Края её приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное. В 15% случаев язва остаётся незамеченной. Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени).

Местный кожный процесс сопровождается увеличением, болезненностью реги- онарных лимфатических узлов и образованием бубона со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы туляремии не характерен. Язва заживает под коркой довольно медленно - в течение 2–3 нед и дольше. После отторжения корочки остаётся депигментированное пятно или рубчик.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма туляремии возникает при заражении пищевыми продуктами или водой, в частности при употреблении недостаточно термически обработанного мяса (чаще зайчатины). При этом первичный аффект расположен на миндалинах (чаще - на одной из них) или на слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфическая ангина характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отёчностью миндалины, серовато-белым островчатым или плёнчатым налётом. Налёты снимаются с трудом и напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налётом через несколько дней возникает одна или несколько медленно заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катаральной ангины. Нередко возникают петехии. Одновременно с развитием ангины наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляремийного бубона (размеры - от грецкого ореха до куриного яйца). Иногда образование бубона не совпадает по времени с развитием процесса на миндалинах, лимфаденит формируется позднее. При массивном заражении возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание протекает с высокой температурой и интоксикацией.

Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжёлых случаях специфические антитела обнаруживают поздно, что затрудняет диа- гностику заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма , также как ангинозно-бубонная, возникает при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжёлых форм заболевания. Для неё характерны высокая температура и выраженная интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или локализованные в определённой области боли в животе, нередко имитирующие картину острого живота. Язык обложен серо-белым налётом, суховат. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезёнки. С самого начала болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда удаётся пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные лимфатические узлы или их конгломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раз- дражения брюшины, а при нагноении и вскрытии лимфатических узлов возможно развитие перитонита, кишечного кровотечения.

Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма туляремии возникает при заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загрязнённые руки, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело, но её наблюдают сравнительно редко (1–2% случаев).

Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюнктивита с сильным слезотечением и отёком век, выраженным набуханием переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких осложнений, как дакриоцистит (воспаление слёзного мешка), флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Лёгочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лёгких регистрируют в 11–30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно- пылевым путём (при вдыхании инфицированной пыли во время сельскохозяйственных работ).

Выделяют два варианта лёгочной формы - бронхитический и пневмонический.

Бронхитический вариант, при котором поражаются лимфатические узлы, протекает относительно легко, с субфебрильной температурой тела, сухим кашлем, болью за грудиной (при развитии трахеита). Выслушивают жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Клиническое выздоровление наступает через 10–14 дней.

Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков.

Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка (периваскулярные и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации поражённых участков лёгкого могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).

От первичной лёгочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая развивается метастатическим путём и может присоединиться к любой форме заболевания в более поздние сроки.

Лёгочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении заканчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента (в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, развитием абсцессов, бронхоэктазов.

Рецидивы, также как и затяжное течение, чаще возникают при поздно начатой или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено длительной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3–5 нед) и поздние (через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недалеко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры поражённого лимфатического узла обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит значительно реже.

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, миокардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены лёгких (при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляремийной пневмонией.

Диагностика туляремии

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. Основные серологические методы - РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу первой недели (в РА - с 10–15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствакцинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменён, то кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 2–4 раза в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диа- гностики туляремии: РПГА, ИФА. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6–10-х суток заболевания (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10–20 раз превышает другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложением к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы № 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с 3–5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза.

Вспомогательную роль играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых возможно только в специально оснащённых лабораториях, имеющих разрешение на работу с возбудителем туляремии. ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем - чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулёз, сепсис, малярию, бруцеллёз, паротит, доброкачественный лимфоретикулёз, инфекционный мононуклеоз.

Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечёткость контуров, периаденит, гиперемия кожи, повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед). Преимущественная локализация бубона при чуме - область паховых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже). Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход.

Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.

Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией). Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии, регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит; налёты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии; после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2–3 сут).

В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований.

При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфебрильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии.

Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тканей.

Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением.

Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза), также как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов). Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90–95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация не выражена.

Показания к консультации других специалистов

При нагноении бубона - консультация хирурга, при пневмонической форме - фтизиатра, при окулогландулярной форме - офтальмолога.

Пример формулировки диагноза

А21.0. Ульцерогландулярная туляремия средней тяжести, острое течение болезни.

Лечение туляремии

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции.

В остром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правил и проведением текущей дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств.

Основные этиотропные препараты - аминогликозиды и тетрациклины (стандарт лечения).

Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а при лёгочной или генерализованной форме - по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально по 3–5 мг/кг в сутки в 1–2 приёма; амикацин - по 10–15 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.

При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза в день. Тетрациклины не назначают беременным, детям младше восьми лет, людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией.

Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней (до 5–7-го дня нормальной температуры). В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли во время первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии.

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагноения) рекомендуются местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, прогревания соллюксом, синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство: вскрытие лимфатического узла широким разрезом, опорожнение его от гноя и некротических масс и дренирование. Вскрывать везикулу или пустулу на месте укуса насекомого не следует.

Патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикацию, антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и сердечно-сосудистые средства, проводят по показаниям. При поражении глаз (глазобубонная форма) их необходимо 2–3 раза в день промывать и закапывать 20–30% раствором сульфацила натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, слабым раствором перманганата калия.

Больного можно выписать из стационара в течение недели при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии, рубцевании кожных язв, уменьшении подвижных и безболезненных лимфатических узлов до размера боба или косточки сливы. Склерозирование бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, перенёсших абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной температуре в течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку пациентов, переболевших окулогландулярной формой, осуществляют после консультации офтальмолога. Выписывая больного после лёгочной формы туляремии, необходимо провести контрольную рентгеноскопию или рентгенографию грудной клетки.

Прогноз туляремии

Прогноз при часто встречающихся формах болезни благоприятный, при лёгоч- ной и генерализованной формах - серьёзный. Летальность не превышает 0,5–1% (по данным американских авторов, 5–10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

Диспансеризация

По поводу проведения диспансерного наблюдения единого мнения нет. В действующем приказе МЗ РФ № 125 от 14.04.99 необходимость диспансеризации не оговорена, но в связи с возможностью поздних рецидивов ряд авторов рекомендуют устанавливать диспансерное наблюдение за переболевшими на 1,5–2 года.

Меры профилактики туляремии

Специфическая профилактика

Основа специфической профилактики - вакцинация лиц старше семи лет, пребывающих или работающих на территории, эндемичной по туляремии. Применяют живую сухую туляремийную вакцину, разработанную Б.Я. Эльбертом и Н.А. Гайским. На 5–7-й и 12–15-й день оценивают напряжённость иммунитета. Если результат отрицательный, проводят повторную вакцинацию. Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через пять лет после прививки и в последующем - один раз в два года. Ревакцинацию проводят при отрицательных результатах иммунологических (аллергических или серологических) реакций. Необходимость в вакцинации определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на основании анализа эпидемиологической обстановки на подведомственной территории. Различают плановую и внеплановую (по эпидемическим показаниям) вакцинацию.

Состояние иммунитета в популяции определяют путём выборочной проверки взрослого работоспособного населения с помощью аллергических или серологических методов: РА, РПГА, ИФА. Ревакцинацию проводят при уровне ИИП ниже 70% в лугополевых очагах и менее 90% - в пойменно-болотных очагах, а также по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая профилактика предусматривает контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблять некипячёную воду и купаться, а при заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодца от трупов грызунов и проводят дезинфекцию воды.

Для профилактики промысловых заражений целесообразно использовать перчатки при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать руки. Проводят мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складах хранения шкурок. Необходима тщательная термическая обработка мяса (например, заячьего) перед употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба употребляют очки-консервы и защитные маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии, необходимо проводить систематическую разъяснительную и санитарно-просветительную работу.

Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как заболевшие не заразны. В жилье больного осуществляют дезинфекцию.

Туляремия - особо опасная инфекция. Заболевание входит в группу острых зоонозных инфекций, которые имеют природную очаговость. Возбудитель туляремии мелкая бактерией , устойчивая к низким температурам и высокой влажности.

В природе бактерии поражают зайцев, кроликов, водяных крыс, мышей полевок. При контакте с больным животным микробы передаются человеку. Источником инфекции могут стать зараженные пищевые продукты и вода. Возбудители могут попасть при вдыхании инфицированной пыли, которая образуется при обмолке хлеба и обработке зерновых продуктов. Инфекцию переносят слепни, клещи и комары.

Симптомы туляремии яркие. Болезнь протекает тяжело в виде бубонной, кишечной, легочной и септической форм. Чаще всего поражаются лимфоузлы подмышечных, паховых и бедренных областей.

Рис. 1. На фото места укусов грызунов при туляремии.

Возбудители туляремии высокочувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов и тетрациклина. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.

Прививка от туляремии защищает от заболевания сроком на 5 — 7 лет. Мероприятия по эпидемическому надзору за заболеванием направлены на предупреждение заноса и распространение инфекции. Своевременно выявленные природные очаги заболевания среди животных и проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий предупреждают заболевания среди людей.

Туляремия является высокозаразным заболеванием. Она входит в перечень , подлежащих региональному (национальному) надзору.

Возбудитель туляремии

Свое название «Туляремия» заболевание получило в честь озера Туларе (Калифорния), где у сусликов было обнаружено заболевание, сходное по клинической картине с чумой. Бактерия названа в честь исследователя Е. Френсиса, который установил факт передачи заболевания человеку.

Является грамотрицательной палочкой (окрашивается по Граму в розовый цвет), а значит, бактерия имеет капсулу. Возбудитель туляремии является аеробом. Спор не образует.

Рис. 2. На фото бактерии Francisella tularensis под микроскопом (слева, окраска по Граму) и компьютерная визуализация возбудителей (справа). Возбудитель туляремии имеет форму коккобациллы, но может иметь вид нитей.

Бактерии туляремии обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:

• адгезия (слипание с клетками);
• инвазия (проникновение в ткани);
• внутриклеточное размножение в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта;
• наличие у бактерий рецепторов к Fс-фрагментам IgG (иммуноглобулинов класса G), что приводит к нарушению активности системы комплемента;
• при разрушении микробов выделяются эндотоксины . Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления;
• токсины и компоненты микробной клетки обладают сильными аллергизирующими свойствами, что способствует еще большему повреждению тканей.

Антигенная структура бактерий

У вирулентных форм бактерий туляремии обнаружены антигены O и Vi.

• Vi-антиген (оболочечный). От него зависит вирулентность бактерий и иммуногенность.
• O-антиген (соматический). У бактерий туляремии соматический антиген представляет эндотоксин.

Устойчивость бактерий во внешней среде

Возбудители туляремии проявляют высокую устойчивость во внешней среде:

• до 4-х месяцев сохраняют жизнеспособность в воде и влажной почве при температуре 4°С, до 2-х месяцев — при температуре 20 — 30°С;
• в соломе и зерновых культурах бактерии сохраняются до 6 месяцев при температуре 0°С;
• до 20-и дней бактерии сохраняются в шкурах убитых животных, до 120 дней — в их экскрементах;
• до 6 месяцев бактерии сохраняются в замороженном мясе, до 8 суток — в молоке.

При кипячении бактерии погибают мгновенно, под воздействием солнечных лучей погибают через 30 минут. Растворы сулемы, хлорамина и 50% спирта губительно действуют на бактерии.

Рис. 3. На фото колонии возбудителей туляремии.

При росте на твердых питательных средах они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Эпидемиология туляремии

В РФ ежегодно регистрируется 50 — 380 случаев заболеваний туляремией человека. В основном это небольшие или единичные вспышки заболевания в летнее-осенний периоды, причиной которых являются нападения клещей, обработка тушек ондатр и зайцев, употребление инфицированной пищи и воды. Механизация сельского хозяйства свела к минимуму случаи массового накопления мелких грызунов и мышей на сельхоз полях. Лица, имеющие дачи и садовые участки, охотники и рыбаки, геологи и сельскохозяйственные работники находятся в группе риска.

Места активного размножения грызунов являются особо опасными в отношении заболевания туляремией.

Рис. 4. На фото носители возбудителей туляремии.

Резервуар инфекции

• В природе РФ бактерии туляремии чаще всего поражают зайцев, кроликов, хомяков, водяных крыс и мышей полевок. Заболевание у них протекает бурно и всегда заканчивается смертью. Болеют туляремией так же черные крысы, суслики и хорьки. Второе место по заболеванию туляремией занимает крупный рогатый скот, свиньи и овцы.
• Источником инфекции могут стать инфицированные пищевые продукты.
• Источником инфекции может стать вода. Загрязняют воду мыши полевки, живущие вдоль берегов рек, озер и прудов. Источником инфекции может стать вода из случайных заброшенных колодцев. Возбудители туляремии водоемы делают долгосрочными резервуарами инфекции.
• Зараженные частицы пыли, которые образуются при обмолоте зерна, пыль из соломы и комбикорма так же могут стать источником возбудителей туляремии. При этом чаще всего поражаются органы дыхания.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Переносчики туляремии

Переносят инфекцию комары, слепни и иксодовые и гамазовые клещи.

Рис. 5. На фото самец иксодового таежного клеща (Ixodes persulcatus) слева и гамазовый клещ справа.

Пути передачи инфекции

• Контактный (предполагает контакт с больными животными и их биологическим материалом).
• Алиментарный (употребление зараженной пищи и воды).
• Трансмиссивный (укусы инфицированных кровососущих).
• Аэрогенный (вдыхание инфицированной пыли).

Рис. 6. Контакт со шкурками убитых инфицированных животных и укусы кровососущих — основные пути передачи инфекции.

Механизм передачи инфекции

Туляремии присущи множественные пути передачи инфекции:

• через поврежденные кожные покровы,
• через слизистую оболочку ротоглотки и миндалин,
• через слизистую оболочку глаз,
• через дыхательные пути,
• через пищеварительный тракт.

Для заражения туляремией достаточно одной микробной клетки.

Как развивается туляремия (патогенез заболевания)

• Кожа, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт являются входными воротами для инфекции. Этот факт является определяющим при развитии клинической формы туляремии: язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.
• В период инкубации в области входных ворот возбудители туляремии фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.
• По окончании периода инкубации, бактерии по лимфатическим путям проникают в регионарные лимфатические узлы, где они усиленно размножаются. Так образуются первичные бубоны.
• Гибель бактерий сопровождается выбросом эндотоксина, что усиливает локальное воспаление, а попадание эндотоксинов в кровь вызывает интоксикацию.
• Внутриклеточное размножение бактерий в фагоцитах с последующим подавлением их киллерного эффекта приводит к формированию гранулем в первичных бубонах, что приводит к их нагноению. Первичные бубоны заживают длительно. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются хирургическим путем.
• Генерализованная инфекция протекает с выраженным токсикозом и аллергическими реакциями, возникновением вторичных бубонов, поражением разных органов: легких, печени и селезенки. Вторичные бубоны не нагнаиваются.

Естественная восприимчивость человека к заболеванию достигает 100%.

Рис. 7. На фото язва на месте укуса при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии

Инкубационный период

Инкубационный период при туляремии в среднем длится неделю. Иногда затягивается до одного месяца. В период инкубации в области входных ворот возбудители фиксируются и размножаются. Как только количество бактерий достигает определенного количества, начинается период клинических проявлений.

Симптомы туляремии в начальный период клинических проявлений

Интоксикационный синдром

Температура тела в начальный период клинических проявлений повышается до 39 — 40° С, появляется головная и мышечная боли, развивается слабость, пропадает аппетит, развивается брадикардия, падает артериальное давление.

Местные изменения

В местах внедрения инфекции развивается воспалительно-некротическая реакция. На кожных покровах развивается язва, которая в своем развитии проходит стадию папулы, везикулы и пустулы. При оседании бактерий в области миндалин развивается некротическая ангина. При попадании бактерий в легкие развивается некротическая пневмония. При попадании бактерий на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит.

Рис. 8. На фото увеличенный лимфатический узел при туляремии.

Симптомы туляремии в период клинических проявлений

Период разгара заболевания характеризуется длительным (до 1-го месяца) лихорадочным периодом и проявлением одной из клинических форм заболевания (в зависимости от входных ворот): язвенно-бубонной, бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной, легочной, абдоминальной или генерализованной.

Внешний вид больного имеет характерные черты: лицо одутловатое и гиперемированное, иногда с синюшным оттенком, склеры инъецированные, На слизистой оболочке ротоглотки появляются точечные кровоизлияния. Увеличиваются лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при бубонной форме заболевания

Лимфоузел появляется на 3-й день клинических проявлений заболевания и достигает максимального размера к концу первой недели заболевания. Его локализация зависит от места входных ворот.

Первичный лимфоузел при туляремии большой — от размеров грецкого ореха до 10 см в диаметре. Чаще всего увеличиваются бедренные, паховые, локтевые и подмышечные лимфоузлы. Ярко выражены явления периаденита. Кожа на лимфатическим узлом краснеет. Сам узел становится болезненным при пальпации.

Лимфоузел либо рассасывается, либо нагнаивается. Нагноившийся лимфоузел заживает длительно. На его месте образуется рубец.

Рис. 9. На фото бубонная форма туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при язвенно-бубонной форме заболевания

При трансмиссивном и контактно-бытовом механизме передачи инфекции кроме бубона развивается первичный аффект. Поражение кожных покровов начинается с появления гиперемии (пятна), кожа над которым быстро уплотняется (папула). Далее на месте папулы появляется пустула, при вскрытии которой обнажается безболезненная язва до 7 мм в диаметре. Края язвы подрыты. Отделяемое скудное. Заживление происходит рубцом через 2 — 3 недели. Обычно язвы появляются на открытых частях тела — шее, предплечье и голени.

Рис. 10. На фото язва при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при глазо-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку глаз развивается конъюнктивит. Бактерии в глаза проникают с пылью и грязными руками. Конъюнктивит чаще всего развивается с одной стороны. Больного беспокоит сильное слезотечение. Веки отекают. Отмечается гноетечение. На слизистой оболочке нижнего века появляются желтовато-белые узелки. Роговица поражается редко. Заболевание протекает длительно и является весьма серьезным. Лимфатические узлы чаще всего увеличиваются в заушной области, переднешейные и подчелюстные.

Рис. 11. На фото конъюнктивит при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при ангинозно-бубонной форме заболевания

При попадании возбудителей на слизистую оболочку ротоглотки развивается ангина. Бактерии проникают в ротоглотку с инфицированной пищей или водой. В дальнейшем может развиться абдоминальная форма заболевания. Миндалины быстро приобретают синюшный оттенок. Развивается отек миндалин, язычка и небных дуг.

На их поверхности образуется налет сероватого цвета. Пленка, как и при дифтерии, снимается с трудом, но никогда, в отличие от дифтерии, за пределы органа не выходит. Под пленкой образуются язвы, которые заживают длительно. Бубоны часто развиваются на стороне миндалин — подчелюстные, шейные и околоушные.

Рис. 12. На фото ангина при туляремии.

Признаки и симптомы туляремии при абдоминальной форме заболевания

Желудочно-кишечная форма туляремии встречается редко, но по выраженности клинических проявлений является самой тяжелой. Больного беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Стул часто жидкий, но могут быть и запоры. Увеличиваются брыжеечные лимфоузлы.

Признаки и симптомы туляремии при легочной форме заболевания

При попадании возбудителей в дыхательные пути развивается бронхит или пневмония. При бронхите больного беспокоит сильный сухой кашель, при пневмонии — высокая изнуряющая температура тела. При бронхите прослушиваются сухие хрипы. Через 2 недели наступает выздоровление. При поражении легочной ткани развивается очаговая пневмония, проявляющая склонность к осложнениям в виде бронхоэктазов, абсцесса, гангрены и плеврита. В процесс вовлекаются бронхопульмональные, паратрахеальные и лимфоузлы средостения.

Признаки и симптомы туляремии при генерализованной форме заболевания

Генерализованная форма заболевания протекает по типу сепсиса. Больного беспокоит длительная высокая температура. Симптомы интоксикации резко выражены. Увеличивается печень и селезенка. На симметричных участках тела появляется сыпь. Бактерии, распространяясь с кровью, становятся причиной развития вторичных бубонов.

Туляремия протекает от 2-х до 4-х недель и почти всегда заканчивается выздоровлением. После перенесенного заболевания у человека формируется пожизненный прочный иммунитет.

Диагностика туляремии

При диагностике туляремии используют следующие методы:

• аллергологический,
• серологический,
• биологический.

Аллергологический метод

Аллергологический метод является строго специфичным и самым ранним среди всех методов диагностики туляремии. Тулярин представляет собой взвесь убитых бактерий туляремии в изотоническом растворе хлорида натрия с глицерином. Кожная аллергическая проба проводится с 3-го дня заболевания. Тулярин вводится внутрикожно в среднюю треть предплечья. Инфильтрат измеряется через сутки, двое и трое. При диаметре инфильтрата 0,5 см проба считается положительной. При исчезновении покраснения к концу первых суток проба считается отрицательной.

Рис. 13. Аллергическая проба с тулярином (аллергеном) является диагностическим методом выявления сенсибилизации организма.

Проба с тулярином является строго специфичной. Единожды возникшая положительная реакция сохраняется годами.

Серологические методы

Реакция агглютинации (РА) при туляремии дает положительный результат со 2-й недели заболевания. Титр антител с 1:100 и увеличение титра антител (РПГА) через 7 — 10 дней подтверждают диагноз.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определять наличие иммуноглобулинов класса G и M. Анализ является высокочувствительным. Применяется с 6-х суток заболевания. Наличие IgM говорит об остроте заболевания, IgG — о более поздних сроках заболевания и указывает на наличие хорошего иммунного ответа у больного.

Бактериологическая диагностика туляремии

Бактериологическая диагностика туляремии не всегда дает положительный результат из-за сложности выделения возбудителей туляремии из биологического материала больного.

не растет при посевах на обычных питательных средах. Чистая культура получается при заражении животного с последующими посевами возбудителей из биологического материала животного на питательные среды. Этот процесс проводится только в специализированных режимных лабораториях, так как туляремия является особо опасной инфекцией.

Рис. 14. Колонии Francisella tularensis после посева появляются через несколько дней. Они имеют белый цвет с голубоватым оттенком.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Полимеразная цепная реакция является генетическим методом диагностики туляремии. Информацию о наличии возбудителей можно получить уже в лихорадочном периоде.

Статьи раздела "Особо опасные инфекции" Самое популярное

Туляремия — не самая распространённая болезнь, о ней редко предупреждают и беседуют врачи. Однако возможность заражения на территории нашей страны всё-таки есть, поэтому не будет лишним знать о существовании этого недуга, его причинах, признаках и последствиях. Важно знать, что такое туляремия, симптомы которой — такие неприятные проявления, как лихорадка, воспаление лимфатических узлов, общая интоксикация организма. Поэтому чем раньше человек с подозрением на это заболевание обратится к врачу, чем раньше поставлен диагноз, начато лечение, тем проще будет протекать лечение болезни, и тем меньше будут последствия.

Это опасное инфекционное заболевание бактериального генеза, имеющее очаговый характер возникновения. Главной его причиной является зооноз. Основная опасность болезни заключается в том, что у человека нет собственного иммунитета к этому заболеванию: любой человек, не прошедший вакцинацию и контактировавший с носителем болезни, обязательно заразится.

Заболевание встречается во всех странах северного полушария. На территории России фиксируется от 60 до 450 случаев ежегодно. Две трети заболевших проживают на территории Западной Сибири, а также в центральном и северо-западном регионах России.

Бактерия, провоцирующая развитие этого заболевания, была выделена и изучена в начале двадцатого века американскими учёными. Впервые европейскими докторами термин был применён в качестве диагноза в 1917 году. В Советском Союзе это заболевание было выявлено и диагностировано в конце двадцатых годов сразу на территории нескольких губерний, расположенных в Сибири и центральной части страны.

Когда Германия развязала вторую мировую войну, возбудители туляремии по некоторым свидетельствам, применялись в качестве биологического оружия. Экспансия на Советский Союз была осуществлена в 1940 году. Об этом свидетельствует тот факт, что в этом году было зафиксировано самое большое количество случаев этого заболевания.

На протяжении последующих нескольких лет, когда Россия уже принимала участие в военных действиях, количество случаев диагностирования заболевания увеличилось ещё в несколько раз. Некоторые историки уверены, что это не случайность, заражение территорий проводилось намеренно. Об этом говорит также то, что основная часть пациентов, поступавших в военные госпитали, была поражена лёгочной формой туляремии.

При попадании в организм возбудителя человек заболевает туляремией, патогенез которой давно изучен и поддаётся лечению в условиях клиники. Возбудителем болезни является палочка Francisella tularensis, относящаяся к семейству бруцеллёзных бактерий. Микроорганизм анаэробный: спор не образует, в окружающей среде сохраняет жизнеспособность и способность к размножению достаточно трудно.

Наиболее комфортно эти микроорганизмы чувствуют себя в мясе или молоке животных, довольно долго сохраняют жизнеспособность на тканях умерших зверей. На зерне, отходах зернового обмолота бактерии живут до полугода, легко перенося низкие, но не отрицательные температуры. Выживают они и в довольно холодной воде. Для того чтобы возбудитель болезни погиб, необходимо нагревание до 65 °C на протяжении пяти минут или кипячение на протяжении двух минут. Быстро бактерии гибнут под воздействием ультрафиолетового излучения и веществ, применяемых для дезинфекции.

Болезнь распространяется кровососущими насекомыми. Туляремией от животных, переносящих возбудителей заболевания, легко можно заразиться человеку. В России насчитывается около 60 видов животных, известных как переносчики туляремии. К ним относятся крупный рогатый скот, домашние бараны, а также проживающие в дикой природе кролики, зайцы, мыши, прочие грызуны. К этому заболеванию восприимчивы абсолютно все люди, болезнь не имеет предпочтений по возрасту, полу, национальности. При этом от человека к человеку инфекция не передаётся. После перенесённого заболевания у человека появляются естественные антитела, и развивается стойкий пожизненный иммунитет к возбудителю болезни.

Пути передачи

Заразиться туляремией проще простого. Можно просто прикоснуться к заражённому животному, и происходит инфицирование. Болезнь развивается также при попадании внутрь заражённых продуктов или воды. Возбудитель туляремии может оказаться в организме посредством вдыхания. Также болезнь может попасть непосредственно в кровь через укус переносящего бактерии насекомого.

Первые признаки заболевания

От момента проникновения возбудителя заболевания в организм до появления первых признаков проходит в среднем от двух дней до недели. Редкие случаи заболевания характеризуются стремительным началом, и симптомы проявляются спустя несколько часов после заражения. Также редки случаи, когда инкубационный период занимает две-три недели. Время, проходящее между моментом заражения и появлением первых симптомов, зависит от того, в каком объёме природный возбудитель проник в организм, а также от работоспособности иммунной системы человека.

При туляремии симптомы имеют все признаки острого инфекционного заболевания. Происходит общая интоксикация организма. У человека повышается температура, его знобит, ощущаются ломота, слабость во всём теле. Могут возникать резкие головокружения и боли.

Больше всего бактерии, вызывающие туляремию, предпочитают лимфатическую систему. Поэтому среди первых симптомов заболевания можно отметить увеличение лимфоузлов. Какие из них будут увеличены, зависит от того, где локализуется наибольший объём возбудителей болезни.

К первым признакам туляремии также можно отнести развитие отёчности лица и шеи, гипертермию кожных покровов, покраснение склер, набухание глазных капилляров. На языке образуется налёт, слизистая оболочка гортани имеет признаки местных небольших кровоизлияний.

Симптоматика туляремии

Общая клиническая симптоматика туляремии включает следующие проявления:

• развивается гипотония, у больного замедляется пульс;
• пациента мучает сухой кашель;
• в тяжёлых случаях у больного можно при пальпации обнаружить увеличение печени и селезёнки.

Как только бактерии проникают в кровоток, клиническая картина симптомов стремительно меняется. Туляремии симптомы зависят от того, какова её форма, и где возникает очаг инфекции.

Формы заболевания

Заболевание классифицируется в основном по месту, послужившему входными воротами, и локализации инфекции. Исходя из этой классификации, выделяют следующие формы туляремии:

• заболевание поражает внутренние органы, один или несколько сразу;
• болезнь поражает лимфоток и кровеносную систему, разносясь по всему организму;
• болезнь затрагивает слизистые оболочки и кожные покровы.

По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую формы болезни. Также туляремию классифицируют в зависимости от её продолжительности. В этом случае можно говорить об острой форме, затяжной или хронической, а также о рецидивах заболевания.

Одной из самых показательных в плане клинической картины и яркости симптоматики является форма заболевания, называемая бубонной. Для этой формы болезни характерно поражение в первую очередь лимфатической системы, что приводит к появлению в местах локализации инфекции так называемых бубонов. Этим понятием обозначается увеличенный вследствие воспалительного процесса лимфатический узел, в котором собирается большое количество микроорганизмов, вызывающих болезнь.

Симптоматика бубонной туляремии включает в себя следующие проявления:

• Регионарные проявления увеличения лимфатических узлов в области локализации патогенных бактерий, наиболее часто встречающиеся на следующих участках: подмышечные впадины, паховая область, шея.
• В течение нескольких дней после того, как у пациента развивается лимфаденит, ощущается некоторая болезненность поражённого участка, исчезающая по мере течения болезни.
• Диаметр бубона составляет примерно 5-6 сантиметров.
• Кожный покров в месте образования бубона, как правило, сохраняет свой естественный цвет, иногда может наблюдаться лёгкая гипертермия.

Рассасываются бубоны в течение очень продолжительного времени, порядка трёх-четырёх месяцев, не оставляя после себя заметных следов. Медики решаются на вскрытие бубонов только в случаях возникновения гнойного абсцесса, грозящего сепсисом крови. После вскрытия таких образований остаются рубцы и шрамы.

Бубонная форма имеет несколько разновидностей и классифицируется в зависимости от наиболее поражённой области:

• Ангиозная бубонная форма болезни наиболее сильно выражена на слизистой оболочке носоглотки.
• Коньюктивитная бубонная форма заболевания поражает в первую очередь склеры глаз.
• При язвенной форме бубонной туляремии на участке кожи, находящейся над воспалённым лимфоузлом, проявляется изъязвление кожного покрова. Постепенно эти язвочки покрываются сверху коростой коричневого оттенка.

В случаях, когда воротами для проникновения инфекции послужили слизистые оболочки глаз, заболевание принимает коньюктивитную форму. Она может характеризоваться появлением точечных очагов кровоизлияний на слизистых глаз, сильными болями в голове, образованием язв на участках, через которые в организм попали возбудители болезни.

Для ангиозной формы характерны проявления, присущие такому заболеванию, как ангина. К ним относятся: боль в горле, затруднения при глотании, образование налёта на гортани, языке, увеличение миндалин, как правило, одностороннее, а также воспаление лимфоузлов, расположенных на шее, за ушами и подмышками. Наиболее часто такая форма заболевания возникает у человека после употребления заражённой микроорганизмами воды.

Туляремия, поражающая внутренние органы

Одной из основных функций лимфатической системы является выведение посредством дренажа токсинов и прочих патогенов. Если возбудитель туляремии проник в организм, а иммунитет человека недостаточен, нагрузка на составляющие лимфатической системы становится чрезмерной, и патологические агенты атакуют кровоток. Посредством кровообращения бактерии попадают к внутренним системам человека и поражают какой-либо орган. При этом развивается форма болезни, которая называется генерализованной. Для неё характерны резкое повышение температуры, головные боли, головокружения вплоть до обмороков.

Если заболевание поражает дыхательные пути, лёгочные ткани, у пациента наблюдаются признаки воспаления лёгких. Если патогенные бактерии локализуются в брюшной полости, пациент испытывает рвотные позывы, болевые ощущения в животе. Поражаются узлы лимфатической системы, находящиеся около органов брюшины.

Диагностика заболевания

Для того чтобы собрать как можно более подробный анамнез, врач должен получить представление о последних действиях, поездках и контактах пациента: был ли он на охоте или рыбачил, подвергался ли укусам слепней, комаров, какие места посещал, что ел, мог ли контактировать с заражёнными животными или продуктами питания.

Последующая диагностика проводится посредством анализов для выделения бактерии-возбудителя. Для этого могут быть использованы пункция бубона, кровь пациента, содержимое изъязвлённой ткани при наличии открытых язв.

Самым простым способом выявления возбудителя туляремии является инфицирование лабораторных животных. Животные размером белой мыши погибают через три-четыре дня после инфицирования. После этого их препарируют и посредством микроскопа изучают состояние внутренних органов, присутствует ли на них туляремийная палочка. Для диагностики могут применяться серологические методы, основанные на изучении сыворотки крови заражённого на предмет присутствия антигенов. Также для постановки точного диагноза проводится кожно-аллергическая проба, напоминающая выявление реакции манту. Её результат оценивается через три-пять дней.

Лечение туляремии

При подтверждении туляремии лечение начинается сразу же, пациент немедленно должен быть помещён в бокс инфекционного отделения клиники. Медикаментозная терапия проводится с применением антибиотиков тетрациклинового ряда. При отсутствии положительной динамики производится замена препарата на более сильный аналог.

Для снижения повышенной температуры назначают жаропонижающие средства. Также для снятия симптомов болезни врач может назначить противовоспалительные, болеутоляющие препараты. Используются средства для выведения из организма токсинов, производимых возбудителем болезни. Лекарственные средства местного действия применяют при наличии у больного язв на кожных покровах. В некоторых случаях врач может назначить пациенту однократную вакцинацию сывороткой против туляремии. Также могут быть применены хирургические методы лечения. Такие методы назначаются при возникновении гнойных процессов внутри бубонов.

Большинство случаев туляремии излечивается без опасных последствий, хоть лечение и занимает довольно продолжительное время. Лечение туляремии никогда не производится в домашних условиях. Это заболевание не излечивается средствами нетрадиционной медицины. Самолечение при возникновении инфекции, вызванной возбудителем туляремии, абсолютно противопоказано.

Осложнения после инфекции

Как правило, острый период продолжается в течение первых двух недель, излечивается сравнительно легко. Такая болезнь, как туляремия продолжается на протяжении двух-трёх недель и не влечёт за собой тяжёлых последствий. Смертность от туляремии достигает всего лишь полпроцента от общего количества диагностированных случаев. Наиболее характерно возникновение осложнений для формы болезни, поражающей кровеносную систему. Изредка при отсутствии лечения могут развиваться тяжёлые инфекционные поражения головного мозга, различные изменения психики. В некоторых случаях инфекция затрагивает сердце, лёгкие, суставы. Крайне редко заболевание принимает хроническую форму, при которой острая форма течения болезни чередуется с периодами ремиссии.

Профилактика заражения

На местности, где выявлены случаи заболевания туляремией, а также в потенциально подверженных заражению районах властями предпринимаются профилактические меры. Они включают в себя мероприятия по борьбе с переносчиками заболевания, дератизацию, дезинсекцию. Трупы заражённых животных не менее суток выдерживают в дезинфицирующем растворе, после этого сжигают.

Усиливается ветеринарный контроль продукции, выпускаемой животноводческими и рыболовными предприятиями и поставляемой в торговые точки и заведения общественного питания. Также медицинские работники ведут просветительскую работу по туляремии, профилактика которой необходима.

Из-за небольшой распространённости туляремии вакцинация против неё не является обязательной. Какие категории граждан обязательно должны пройти вакцинацию от туляремии:

• все, кто собирается посетить районы, где наблюдается высокая заболеваемость туляремией;
• сотрудники животноводческих ферм, рыбных хозяйств, предприятий по выпуску сельскохозяйственной продукции, находящихся на территориях, где наблюдается неблагополучная эпидемиологическая обстановка;
• учёные, медики, исследователи, имеющие в процессе профессиональной деятельности контакт с заражёнными людьми, животными, а также со штаммами возбудителя туляремии;
• люди, занятые работами по обеззараживанию местности, где произошла вспышка заболевания;
• вакцинация всех жителей неблагополучных по заболеваемости туляремией областей.

Вакцина против данной болезни обеспечивает выработку антигенов в течение пяти лет с момента проведения.

Болезнь не принадлежит к числу смертельно опасных заболеваний, не вызывает эпидемий и тем более пандемий, не уносит большое количество жизней. Однако это заболевание имеет достаточно много путей передачи и переносится большим количеством животных и насекомых, встреча с которыми происходит почти ежедневно. Особенно часто человек сталкивается с потенциальными разносчиками инфекции в летний период. Поэтому важно знать о признаках туляремии, что это такое, как не допустить заражения себя и своих близких, а также иметь представление о том, какова природа этого заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Симптомы - первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение - стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол или доксициклин.

Характеризуется специфическим, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением различных органов, склонностью к волнообразному, затяжному течению.

Патогенез и патанатомия . Возбудитель в организм внедряется через кожу, слизистую глаз, дыхательных путей, рта, кишечника. Возбудитель проникает в лимфоузлы, образуется бубон, гибель возбудителя в лимфоузлах и крови, выделяется эндотоксин. Может развиться генерализация процесса вне входных ворот: увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы, образуются вторичные бубоны, развивается аллергизация организма, ГЗТ, гранулемы и участки некроза в печени, селезенке, лимфоузлах и почках, в легких, мозге, в плевральной полости экссудат, а также венозный застой и жировая дистрофия в сердце, почках образуются дистрофические изменения.

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой - осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

• прием в пищу зараженной еды или воды;
• укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
• воздушно-капельный путь;
• прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер - от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Вид	Частота	Примечание
Язвенно-железистая	Наиболее распространенная	Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом
Тифоидная	Распространенная	Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции
Глазожелезистая	Нераспространенная	Одностороннее воспаление лимфоузлов, возможно, вызванное заражением глаз при контакте инфицированной рукой или пальцем
Железистая	Редкая	Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость
Пневмоническая	Нераспространенная	Инфильтраты с ассиметричной внутригрудной лимфоаденопатией с плевральным выпотом или без него
Орофарингеальная	Редкая	Воспаленное горло и шейная лимфоаденопатия, обусловленные употреблением зараженной воды и пищи
Септицемическая	Редкая	Системное заболевание с гипотонией, синдромом острого респираторного дистресса, диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни - гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма : образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов - бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма : образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма : незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма : язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма : развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма : может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

• Посевы
• Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• анамнеза заболевания;
• эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
• жалоб;
• клинической картины;
• лабораторных исследований - серологического, РА, РИГА, ИФА;
• биологической пробы;
• иммунофлюоресцентного исследования;
• имуннологического исследования - ПЦР;
• ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

• Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).