Целиакия (глютеновая энтеропатия) - заболевание тонкой кишки, которое обусловлено генетически детерминированной непереносимостью пищевого глютена (белка злаковых растений) и характеризуется развитием атрофии ворсинок вследствие исключения глютена (N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).

Популяционные скрининговые исследования, проведенные в последние годы, показали, что частота этого заболевания достигает 1% , причем у большинства пациентов оно протекает бессимптомно либо имеет неяркие или нетипичные (внекишечные) клинические проявления, в связи с чем долгое время остается недиагностированным. Так, у взрослых целиакия, как правило, диагностируется не ранее, чем через 10 лет от появления первых клинических признаков болезни, и в Европе на каждый случай установленного диагноза целиакии приходится 5—13 невыявленных случаев . Между тем наличие целиакии сопряжено с повышением риска развития аутоиммунной патологии (до 20%) и некоторых онкологических заболеваний (в 5—7 раз повышен риск неходжкинских лимфом, в 24—40 раз — лимфом желудочно-кишечного тракта ), причем имеются данные, что своевременное назначение аглютеновой диеты позволяет не только снизить тяжесть проявлений самой целиакии, но и предотвратить развитие ассоциированных с ней заболеваний . Таким образом, диагностика целиакии — актуальная проблема современной клинической медицины.

В процессе диагностики целиакии выделяют три основных составляющих: клиническую, сероиммунологическую и морфологическую.

Клиническая диагностика целиакии

Классическое проявление целиакии — синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания): хроническая диарея, полифекалия, метеоризм, снижение массы тела, гипопротеинемия, признаки дефицита витаминов и микроэлементов. Однако во многих случаях кишечная симптоматика может либо вовсе отсутствовать, либо отходить на второй план, уступая место внекишечным проявлениям, преобладающим в клинической картине. Спектр основных типичных и атипичных проявлений целиакии представлен в табл. 1 . Очевидно, что все перечисленные симптомы неспецифичны, поэтому ни отдельные проявления, ни их сочетания нельзя расценивать как самостоятельные диагностические критерии заболевания, однако их наличие позволяет предположить диагноз целиакии, если отсутствуют другие патологические состояния, объясняющие имеющуюся симптоматику.

Типичные проявления
— синдром мальабсорбции: — диарея; — вздутие живота; — снижение массы тела; — непереносимость молочных продуктов; — стеаторея
Атипичные проявления
неспецифические:	хроническая усталость; слабость; утомляемость
гематологические:	анемия (железодефицитная, фолиеводефицитная, В12-дефицитная); кровоточивость, склонность к образованию кровоподтеков; гипоспленизм
неврологические:	периферическая нейропатия; мозжечковая атаксия; эпилепсия
метаболические:	боли в костях; остеопороз, остеомаляция; низкий рост; признаки дефицита витаминов
гинекологические:	задержка полового созревания; аменорея; бесплодие; рецидивирующие выкидыши
гастроинтестинальные:	синдром раздраженной кишки; диспепсия; гастроэзофагеальный рефлюкс; гипертрансаминаземия
психиатрические:	депрессия; шизофрения
дерматологические:	атопический дерматит; алопеция; фолликулярный кератоз
	артралгии; афтозный стоматит

Таблица 1. Клинические проявления целиакии

Кроме того, в диагностике целиакии большую роль играет формирование групп риска, в которые входят лица, имеющие более высокую, чем в общей популяции, вероятность развития целиакии. Группы риска, указанные в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE) , представлены в табл. 2.

Группа риска	Частота целиакии
Родственники первой и второй степени родства
Синдром Дауна
Аутоиммунные болезни щитовидной железы
Сахарный диабет 1 типа
Лимфоцитарный колит
Синдром хронической усталости Хронический активный гепатит Синдром раздраженной кишки

Таблица 2. Группы риска по целиакии в соответствии с рекомендациями OMGE

Пациентам, имеющим клинические симптомы, позволяющие подозревать целиакию, а также лицам из групп риска показано проведение сероиммунологического тестирования на маркеры целиакии.

Сероиммунологическое тестирование

К сероиммунологическим маркерам целиакии относятся:

Антиглиадиновые антитела (AGA-IgA, AGA-IgG);

Антитела к компонентам соединительной ткани:

ретикулину (ARA-IgA);

эндомизию (EMA-IgA, EMA-IgG);

тканевой трансглютаминазе (anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG).

Антиглиадиновые антитела — классический серологический маркер целиакии, однако в настоящее время использование этого теста не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности (70—80%) . Тест на антиретикулиновые антитела также не нашел широкого применения. Таким образом, современная серологическая диагностика целиакии основана на обнаружении антител к тканевой трансглютаминазе и (или) эндомизийных антител, антигеном для которых также является тканевая трансглютаминаза.

Как правило, для диагностики целиакии определяют антитела класса IgA. EMA-IgA выявляют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве тканевого субстрата пищевода обезьяны или человеческой пуповины. Несмотря на некоторую долю субъективизма в оценке результатов иммунофлюоресцентных исследований, именно данный тест считают «золотым стандартом» серологической диагностики целиакии , поскольку его специфичность достигает 100% при чувствительности около 90%. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA), причем если в тестах первого поколения антигеном была тканевая трансглютаминаза из печени морских свинок, то в настоящее время с этой целью используют человеческую или рекомбинантную тканевую трансглютаминазу, что позволило повысить точность теста. Чувствительность аnti-tTG-IgA в диагностике целиакии составляет 91—97%, специфичность близка к 100% .

При проведении серологической диагностики особого внимания требуют пациенты, страдающие селективным дефицитом IgA. У них даже в случае целиакии маркеры класса IgA могут не определяться, в связи с чем больным, имеющим низкий уровень общего IgA, рекомендуется проводить тестирование на anti-tTG, EMA- или AGA-IgG .

Ложноотрицательные результаты EMA- и anti-tTG-тестов могут быть получены также у лиц с ранними морфологическими стадиями целиакии (Marsh I, II). Известно, что уровень этих маркеров в сыворотке крови нарастает с увеличением степени атрофии слизистой оболочки , поэтому отрицательные результаты серологического исследования у пациентов с клиническими признаками целиакии не должны являться основанием для отказа от проведения дуоденоеюнальной биопсии.

Возможны и ложноположительные результаты тестирования на маркеры целиакии, которые наблюдаются, как правило, при наличии аутоиммунных заболеваний .

Несмотря на то что EMA и anti-tTG реагируют с одним и тем же антигеном, результаты тестов не всегда совпадают. Это объясняют разницей в чувствительности используемых методов. Кроме того, не исключено, что ЕМА могут реагировать не только с тканевой трансглютаминазой, но и с другими антигенами, например актином или бета-цепью АТФ-синтазы .

Эндоскопия в диагностике целиакии

Подозрение на целиакию является основанием для назначения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), которая проводится прежде всего с целью получения образцов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования . Как правило, биоптаты берут из нескольких (обычно трех) точек нисходящей ветви 12-перстной кишки (ДПК). Однако в редких случаях изменения, характерные для целиакии, могут обнаруживаться только в тощей кишке, поэтому в случае положительных результатов сероиммунологического тестирования и при отсутствии изменений в слизистой оболочке дистальных отделов ДПК целесообразно повторно выполнить биопсию дистальнее связки Трейтца . Полученный материал непосредственно после извлечения из щипцов укладывают на фильтровальную бумагу эпителиальным слоем кверху и лишь затем помещают в раствор формалина (вместе с кусочком фильтровальной бумаги, к которому он фиксирован). Такая фиксация биоптатов в дальнейшем облегчает ориентацию гистологического препарата, важную для его правильной оценки.

У части больных, страдающих целиакией, при рутинном эндоскопическом исследовании в ДПК могут быть выявлены характерные изменения слизистой оболочки, к которым относятся :

Уменьшение количества или исчезновение складок;

Фестончатость складок;

Мозаичный рисунок слизистой оболочки;

Видимый сосудистый рисунок;

Нодулярность.

Как правило, эти изменения определяются в нисходящей части ДПК, однако могут наблюдаться и в луковице. Специфичность данных признаков в отношении атрофии слизистой оболочки тонкой кишки весьма высока и достигает 92—99%, однако чувствительность, по разным данным, составляет лишь 9—88% и зависит от степени атрофии . Так, при частичной атрофии (Marsh IIIA) указанные эндоскопические маркеры выявляются реже, чем при субтотальной (Marsh IIIВ) или тотальной (Marsh IIIС) атрофии. Данные об эндоскопической картине слизистой оболочки тонкой кишки у лиц с неатрофическими стадиями целиакии (Marsh I—II) отсутствуют, однако можно предположить, что на этих стадиях эндоскопическое исследование не позволяет выявить каких-либо изменений, поскольку высота ворсинок тонкой кишки не изменена. Таким образом, нормальная эндоскопическая картина не исключает диагноз целиакии и не должна являться основанием для отказа от проведения дистальной дуоденальной биопсии, назначенной исходя из клинико-лабораторных данных. Если же при выполнении гастродуоденоскопии установлены эндоскопические маркеры целиакии, следует произвести биопсию независимо от показаний, по которым пациент направлялся на исследование. Использование таких методов, как капсульная эндоскопия и zoom-эндоскопия, позволит повысить чувствительность эндоскопического исследования в диагностике целиакии .

Морфологическая диагностика целиакии

Морфологическая диагностика целиакии основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.

Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт . Для диагностики целиакии важное значение имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты, которое в норме составляет не менее 2:1 . Оценить это соотношение возможно лишь в случае правильной ориентации гистологического препарата , критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает два компонента: инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки. Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов . Повышение содержания МЭЛ в ворсинках, или интраэпителиальный лимфоцитоз, - типичное гистологическое проявление целиакии . Повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами хотя и характерна для целиакии, однако не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания. Среди клеток, инфильтрирующих как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы.

В зависимости от наличия и сочетания признаков гистологическая картина целиакии классифицируется в соответствии с модифицированной системой Marsh , представленной в табл. 3.

Стадия	Гистологические изменения
	Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ
	Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ + гиперплазия (удлинение) крипт (отношение высоты ворсинки к глубине крипты менее 2:1)
	Частичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт
	Субтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт
	Тотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт

Таблица 3. Гистологическая классификация целиакии

Marsh I. Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами - самое раннее гистологическое проявление глютеновой энтеропатии. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется на всех стадиях целиакии, однако на поздних (атрофических) стадиях (Marsh IIIB—C) оценить содержание МЭЛ в эпителии бывает достаточно сложно из-за выраженной регенераторно-дистрофической псевдостратификации эпителия.

Marsh II . Первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки — удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии). На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Инфильтрация эпителия лимфоцитами сохраняется. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.

Marsh III. В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В таких случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку. Для этой стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации: увеличение размеров клеток, базофилия цитоплазмы, увеличение размеров ядра, просветление ядерного хроматина, потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия), размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).

Диагностические критерии и клинические формы целиакии

Как уже указывалось, клинические проявления целиакии весьма неспецифичны и позволяют лишь заподозрить возможное наличие этого заболевания. Морфологические изменения тонкокишечной слизистой оболочки, характерные для целиакии (интраэпителиальный лимфоцитоз, гиперрегенераторная атрофия), могут наблюдаться при ряде других заболеваний . Однако есть признак, специфичный для целиакии, - реакция организма на исключение из диеты глютена или, наоборот, на его введение в рацион. Подтверждение этой реакции является ключевым моментом установления определенного диагноза глютеновой энтеропатии. В 1970 г. Европейское общество дет-ской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) разработало рекомендации по трехэтапной диагностике целиакии, которые использовались как у детей, так и у взрослых . На первом этапе при наличии характерных для целиакии гастроинтестинальных проявлений (диарея, вздутие живота, низкий вес) и патологических результатов неспецифических скрининговых тестов (например, D-ксилозный тест, определение мальабсорбции жира) проводилась биопсия слизистой оболочки тонкой кишки и при выявлении атрофии назначалась аглютеновая диета. На втором этапе через 12 месяцев соблюдения аглютеновой диеты выполнялась повторная биопсия и в случае нормализации гистологической картины, а также исчезновения клинических проявлений и отклонений скрининговых тестов пациента снова переводили на глютенсодержащий рацион. Третий этап заключался в оценке реакции на введение глютена через 3 месяца - возобновление клинической симптоматики, патологические результаты скрининговых тестов и явления атрофии свидетельствовали в пользу целиакии. При наличии всех трех составляющих устанавливался определенный диагноз целиакии. После внедрения в клиническую практику сероиммунологических скрининговых тестов, имеющих высокую чувствительность и специфичность, в большинстве случаев отпала необходимость в повторном изучении ответа слизистой оболочки на введение (исключение) глютена. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики целиакии OMGE называет выявление характерных гистологических изменений в сочетании с положительными результатами сероиммунологических тестов (аnti-tTG-IgA или EMA-IgA).

ESPGHAN в 1990 г. пересмотрело критерии установления определенного диагноза целиакии, которые стали выглядеть следующим образом :

1) анамнез и клинические проявления, соответствующие целиакии;

2) результаты серологических скрининговых тестов, соответствующие целиакии;

3) гистологические находки, соответствующие целиакии (атрофия слизистой оболочки);

4) явный клинический и серологический ответ на аглютеновую диету;

5) возраст пациента более 2 лет;

6) исключены другие клинические состояния, которые могут симулировать целиакию.

Таким образом, при типичных для целиакии серологических и гистологических данных, при наличии явного клинического ответа на аглютеновую диету от проведения повторной биопсии можно воздержаться. Однако Британское гастроэнтерологическое общество продолжает рекомендовать выполнение повторного гистологического исследования спустя 4—6 месяцев от начала соблюдения аглютеновой диеты, поскольку такое подтверждение диагноза более надежно . Гистологическое исследование в динамике остается обязательным для бессимптомных или малосимптомных пациентов, когда нельзя оценить клинический ответ, а также в случаях серонегативного заболевания.

У лиц с сомнительными морфологическими данными или отрицательными результатами серологических тестов целесообразно проведение типирования на наличие гаплотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 главного комплекса гистосовместимости. Экспрессия этих молекул является обязательным условием для развития целиакии, следовательно, их отсутствие исключает данный диагноз .

В тех случаях, когда поставленный ранее диагноз целиакии выглядит сомнительным, а пациент находится на аглютеновой диете, для уточнения наличия целиакии используют провокационный тест с нагрузкой глютеном. Обычно это может потребоваться в тех случаях, если соблюдение аглютеновой диеты было начато эмпирически до проведения морфологического исследования тонкой кишки и (или) получения результатов серологического тестирования на маркеры целиакии либо если диагноз был выставлен в детском возрасте на основании морфологических данных без серологического подтверждения (у детей возможны транзиторные энтеропатии, симулирующие целиакию: белок-индуцированные энтеропатии, обусловленные непереносимостью коровьего молока, сои и др., транзиторная глютеновая интолерантность, постэнтеритный синдром). До начала провокационного теста необходимо выполнить серологическое определение маркеров целиакии и морфологическое исследование тонкокишечной слизистой оболочки. Затем пациента просят употреблять ежедневно как минимум 10 г глютена, что соответствует 4 кусочкам хлеба. Через 4—6 недель повторяют серологическое и морфологическое исследования. Появление изменений, характерных для целиакии, рассматривают как подтверждение диагноза .

В зависимости от сочетания клинических, сероиммунологических и гистологических характеристик выделяют несколько основных клинических форм заболевания : явную (классическую, типичную), атипичную, стертую (асимптоматическую, скрытую), латентную (потенциальную) и рефрактерную (табл. 4).

Явная/классическая (overt, classical, typical)	· клиника энтеропатии · гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)
Атипичная (аtypical)	· проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны · преобладают атипичные проявления · положительные серологические тесты гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)
Стертая/асимптоматическая (silent, asymptomatic)	· клинические проявления отсутствуют положительные серологические тесты · гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III)
Латентная/потенциальная (latent, potential)	· клинические проявления отсутствуют · положительные серологические тесты · положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8) · архитектоника слизистой не нарушена · увеличено число МЭЛ (Marsh I)
Рефрактерная (refractory) (обычно связана с развитием осложнений целиакии - коллагенозной спру, язвенного еюноилеита, интестинальной лимфомы)	· имеются убедительные клинические · серологические и гистологические признаки целиакии · нет ответа на аглютеновую диету

Таблица 4. Клинические формы целиакии

Таким образом, диагноз целиакии основан на результатах специальных методов исследования (дистальной дуоденальной биопсии, сероиммунологических тестов), проведение которых требует от врача знания различных вариантов клинической презентации, а также заболеваний и состояний, ассоциированных с высоким риском развития целиакии. Эффективное выявление лиц, страдающих целиакией, реально лишь при условии высокой настороженности как врачей-клиницистов, так и врачей-эндоскопистов в отношении возможного наличия данного заболевания.

Литература

1. Cammarota G., Cesaro P., Martino A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - V. 23. - Р. 61-69.

2. Card T.R., West J., Holmes G.K. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - V. 20. - P. 769-775.

3. Celiac Disease: WGO—OMGE Practice Guideline // World Gastroenterology Organisation . - 2005 - Mode of access: http://www.omge.org/globalguidelines/guide13/ guideline13.htm

4. Ciacci C., Iovino P., Amoruso D . et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - V. 21. - Р. 421-429.

5. Dickey W. // Nature Clin. Practice Gastroenterology and Hepatology. - 2006. - V. 10. - Р. 546—551.

6. Fasano A., Catassi C. // Gastroenterology. - 2001. - V. 120. - Р.636-651.

7. Goldstein N.S. // Histopathology. - 2004. - V. 44. - P.199—205.

8. Green P.H., Rostami K., Marsh M.N. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2005. - V. 19, N 3. - P. 389—400.

9. Green P.H.R., Jabri B. // Lancet. - 2003. - V. 362. - Р. 383—391.

10. Guidelines for the management of patients with celiac disease // British Society of Gastroenterology . - 2002. - Mode of access: http://www.bsg.org.uk/bsgdisp1.php?id=c9c5177d2b91e3228066&h=1&sh=1&i= 1&b=1&m=00023.

11. Hayat M., Cairns A., Dixon M.F., O’Mahony S. // J. Clin. Pathol. - 2002. - V.55. - P.393—395.

12. Holtmeier W., Caspary W.F. // Orphanet Journal of Rare Diseases . - 2006. - Mode of access: http://www.ojrd.com/content/1/1/3.

13. Hopper A.D., Sidhu R., Hurlstone D.P . et al. // Digestive and Liver Disease . - 2006. - Mode of access: http://www.sciencedirect.com/science?_ob= ArticleURL&_udi=B7582-4KVXPSH-1&_coverDate=09%2F11%2F2006&_alid= 491179762&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_qd=1&_cdi=12914&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=

14. Jones R. B., Robins G. G., Howdle P. D. // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2006. - V. 22. - P. 117-123.

15. Leffler D. A., Kelly C. P. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - V. 6. - Р. 191-196.

16. Meeuwisse G.W . // Acta Paediatr. Scand. - 1970. - V. 59. - P. 461-463.

17. Meijer J.W.R., Wahab P.J., Mulder C.J.J. // Virchows Arch. - 2003. - V. 442. - P.124-128.

18. National Institutes of Health consensus development conference statement on celiac disease . - 2004. - Mode of access: http://www.consensus.nih.gov/cons/118/ 118cdc_intro.htm.2004

19. Olds G., McLoughlin R., O’Morian C. et al. // Gastrointestinal Endoscopy. - 2002. - V. 56. - Р. 3407-3415.

20. Sategna-Guidetti C., Pulitano R., Grosso S., Ferfoglia G. // J. Clin. Gastroenterol. - 1993. -V.17. - Р 123-127.

21. Smedby K.E., Akerman M., Hildebrand H . et al. // Gut. - 2005. - V. 54. - Р. 54-59.

22. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M. Р. 219-221. // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V. 36. -

23. Tursi А ., Brandimarte G. // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - V.36, N1. - P.13-17.

24. Van Meensel B., Hiele M., Hoffman I . et al. // Clin. Chem. - 2004. - V. 50. - Р. 2125-2135.

25.Ventura A., Magazzu G., Greco L . // Gastroenterology. - 1999. - V. 117. - P. 297-303.

26. Walker-Smith J.A., Guandalini S., Schmitz J. et al. // Arch. Dis. Child. - 1990. - V. 65. - P. 909-911.

Медицинские новости. - 2007. - №10. - С. 31-35.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Хроническое заболевание эпителия тонкого кишечника, которое характеризуется врожденной непереносимостью белка, называется целиакия. Этот белок содержится в различных злаковых культурах, таких, как ячмень, рожь, а также овес и пшеница.

Болезнь чаще выявляется у женщин, но также часто встречается в детском возрасте и у мужчин. У детей симптомы обычно ярко выражены, что связано с недостаточной развитостью пищеварительного тракта и ферментативной системы, а у подростков и взрослых обычно проходит практически бессимптомно. Лечение болезни заключается в назначении специальной диеты.

Целиакия обусловлена врожденными генетическими нарушениями, при которых слизистая тонкого кишечника повреждается при употреблении в пищу глютена. Белок в чистом виде приводит к склеиванию ворсинок и их повреждению, что впоследствии не дает им возможности полноценно функционировать.

Целиакия у взрослых может быть вызвана следующими причинами:

• Генетической предрасположенностью;
• Синдромом Дауна;
• Аутоиммунными заболеваниями щитовидки;
• Сахарным диабетом первого типа, что требует незамедлительного лечения;
• Воспалительным процессом в толстой кишке, приводящим к скоплению клеток крови лимфоцитов, так называемый лимфоцитарный колит;
• Синдромом раздраженного кишечника;
• Хроническим гепатитом активного типа.

Целиакия у детей также может быть обусловлена вышеперечисленными причинами, однако у ребенка она протекает с более выраженной симптоматикой. Болезнь у детей также обусловлена недостаточностью ферментативных клеток кишечника, основная цель которых состоит в расщеплении пептида белка.

Воспаление ворсинок тонкого кишечника может быть вызвано и другими факторами, в том числе:

• Стресс и нервные перенапряжения;
• Хирургическая операция (к примеру, при удалении аппендицита);
• Регулярное употребление пищи, богатой глютеном;
• Кишечные инфекции, вызываемые опасными бактериями и вирусами.

Сегодня наиболее распространенным кишечным заболеванием является целиакия. Со стороны пищеварительной системы могут быть следующие признаки:

• Нарушение всасывания различных микроэлементов и витаминов в кишечнике (понос с примесью слизи и крови, метеоризм, увеличение объема кала);
• Непереносимость употребления продуктов с содержанием молока;
• Снижение аппетита;
• Болезненные ощущения в области пупка.

Со стороны других органов целиакия проявляется следующими симптомами:

• Низкий рост;
• Остеопороз;
• Болезненные ощущения в костях;
• Разрушение зубной эмали;
• Постоянная сильная жажда;
• Размягчение костей в результате нарушения всасывания кальция в кишечнике;
• Бледность кожи.

Целиакия у детей в возрасте до двух лет имеет ярко выраженные симптомы, а их появление обусловлено употреблением пищи, богатой глютеном. К ним относятся:

• Тошнота, потеря веса и сильная худоба;
• Вздутие живота и метеоризм;
• Понос с сильным неприятным запахом;
• Развитие рахита;
• Возбуждение и плач.

Кроме вышеперечисленных симптомов целиакия у взрослых может вызвать и неспецифические признаки, а именно чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость, мигрень, а также атопический дерматит. К тому же она может привести к изменениям в поведении – бессоннице, повышенной тревожности, резкой смене настроения.

Диагностика целиакии проводится на основании обращения пациента к врачу и выявления жалоб. После визуального осмотра и сбора анамнеза гастроэнтеролог может поставить предварительный анализ, который требует дальнейшего уточнения.

Гастроэнтерологом также проводится диагностика целиакии на осмотре. Для этого врач пальпирует область живота для выявления болезненных ощущений, измерение окружности живота, а также назначает консультацию у аллерголога.

К лабораторным методам диагностики относятся:

• Анализ крови, проводимый для определения гемоглобина, уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, что позволяет определить воспалительный процесс в организме.
• Биохимический анализ крови для определения высокого уровня иммуноглобулина. Этот анализ наиболее информативен только в период активной стадии заболевания.
• Анализ кала на целиакию для определения скрытой крови, что является верным симптомом нарушения работы кишечника.
• Обследование кала для обнаружения фрагментов непереваренной пищи.

Целиакия у взрослых также может быть выявлена путем инструментальных методов обследования:

• Фиброгастродуоденоскопия – процедура, при которой специалист осматривает внутреннюю полость желудка и кишечника с использованием специального аппарата эндоскопа. В процессе ФГДС врач также проводит взятие биопсии двенадцатиперстной кишки для выявления структуры поверхностного эпителия;
• Оценка результатов биопсии по специальной технологии;
• Изучение костной ткани и определение ее плотности;
• УЗИ органов в брюшной полости для выявления места повреждения стенок тонкого кишечника.

Получение положительных результатов биопсии подтверждает диагноз воспаления и склеивания ворсинок слизистой тонкого кишечника. Однако если в качестве метода диагностики использовался анализ крови, то для подтверждения результатов требуется повторное обследование.

Лечение этого заболевания не требует использования медикаментозной терапии или хирургического лечения. Оно предполагает в основном диету, включающую продукты с низким содержанием глютена, а именно полное исключение из рациона злаков – пшеницы, ржи, овса, а также ячменя.

Безглютеновая диета включает:

• Ограничение употребления переработанного мяса, консервированных продуктов, шоколада, а также жирных соусов и майонеза, кофе и какао;
• Отказ от острой, соленой и жирной пищи;
• Исключение из питания муки, а также употребление выпечки из безглютеновой муки;
• Отказ от пива и солодовых напитков, поскольку они содержат глютен;
• Возможно употреблять муку из риса, сои и кукурузы, а также мясные и рыбные блюда, картофель и фрукты.

Такая диета дает заметные результаты уже после трех недель, а спустя год слизистая полностью восстанавливается. Лечение заболевания также предполагает устранение сопутствующих симптомов.

Такая терапия включает прием препаратов против диареи, а при тяжелом течении болезни лечение может включать введение питательных растворов внутривенно, после чего требуется постепенно перейти на обычную пищу.

Помимо диеты проводится лечение железодефицитной анемии, осуществляется прием витаминов и микроэлементов, кальция и витамина Д. При несвоевременной терапии заболевание приводит к различным осложнениям, в том числе развитию язвы, гиповитаминозу, формированию злокачественных онкологических опухолей, а также бесплодию и другим последствиям.

Лечение этого хронического заболевания можно провести и народными средствами, которые смогут дополнить диету. При первых признаках болезни улучшить состояние пациента и облегчить боль помогут следующие лекарственные травы и сборы – заманиха, подмаренник, медуник, топяная сушеница, вязолистный лабазник, вероника длиннолистая, а также любка двулистная.

Для приготовления настоя необходимо все эти травы перемешать и залить кипятком, в течение 30 минут подогреть на воде, а также принимать по 50 мл до пяти раз в день. Однако такое лечение необходимо обязательно согласовывать с врачом-гастроэнтерологом, поскольку прием некоторых трав может привести к другим неблагоприятным последствиям.

Народные средства смогут дополнить безглютеновую диету и устранить неприятные ощущения в животе. Проверить эффективность лечения народными средствами пациент сможет, сдав анализ крови.

К мерам профилактики заболевания относятся:

• Безглютеновая диета, которая позволяет предупредить повреждение эпителия в тонком кишечнике. Эта диета требует исключить из рациона те продукты, которые содержат злаки.
• Тщательное обследование и анализ крови у пациентов, входящих в группу риска (сахарный диабет, синдром Дауна, аутоиммунные болезни щитовидки, а также лимфоцитарный колит).

– генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. При целиакии развивается синдром мальабсорбции различной степени выраженности, сопровождающийся пенистой диареей, метеоризмом, похуданием, сухостью кожи, задержкой физического развития детей. Для выявления целиакии применяются иммунологические методы (определение Ат к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе), биопсия тонкой кишки. При подтверждении диагноза требуется пожизненное соблюдения безглютеновой диеты, проведение коррекции дефицита необходимых веществ.

Общие сведения

Целиакия у детей начинает проявляться обычно в 9-18 месяцев. Появляется частый и жидкий стул с большим количеством жира и отмечается снижение массы тела, отставание в росте. У взрослых развертывание клинических симптомов целиакии может быть спровоцировано беременностью, перенесенными оперативными вмешательствами, инфекцией . Лица, страдающие целиакией, зачастую отмечают склонность к сонливости, сниженной работоспособности, часто урчание в животе, метеоризм, неустойчивость стула (поносы, сменяющиеся запорами). У пожилых пациентов могут отмечаться боли и ломота в костях, мышцах.

Стул, как правило, частый (5 и более раз в день), жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи. При продолжительной диарее есть вероятность развития признаков обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек.

Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма.

Лечение целиакии

Цель терапии при целиакии – восстановление функций кишечника, нормализация массы тела и коррекция дефицита необходимых веществ.

Патогенетическое лечение заключается в соблюдении аглютеновой диеты, то есть непосредственное избегание действия повреждающего фактора. Соблюдать безглютеновую диету необходимо на протяжении всей жизни. Чаще всего (в 85% случаев) эта мера приводит к стиханию симптомов и восстановлению нормальной деятельности кишечника. Как правило, окончательное восстановление происходит не ранее чем через 3-6 месяцев, поэтому корректировать содержание необходимых организму веществ требуется на протяжении всего времени выздоровления. При необходимости назначают парентеральное питание, введение препаратов железа и фолиевой кислоты, солевые растворы, кальций, витамины.

Тем пациентам, которые не обнаруживают положительного эффекта диеты, назначаются гормональные препараты (преднизолон) на протяжении 6-8 недель в качестве противовоспалительной терапии.

Отсутствие положительной динамики при исключении глютена из рациона в течение трех месяцев может говорить о том, что диета соблюдается не полностью, с нарушениями, либо имеются сопутствующие заболевания (недостаточность дисахаридазы, болезнь Аддисона , лимфома тонкого кишечника, язвенный еюнит , лямблиоз , недостаток минералов в рационе: железа, кальция, магния).

В таких случаях проводятся дополнительные диагностические мероприятия для выявления этих состояний. При исключении всех возможных причин отсутствия улучшений назначают гормональную терапию. Через три месяца курса преднизолона проводят биопсию тонкого кишечника.

Безглютеновая диета

Глютен содержится в следующих продуктах: хлеб и любые изделия из пшеничной, овсяной, ячменной и ржаной муки, макаронные изделия, манная крупа. В небольших концентрациях глютен может обнаруживаться в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, шоколаде, мороженом, майонезе и кетчупе, различных соусах, растворимом кофе и порошке какао, продуктах из сои, супах быстрого приготовления, бульонных кубиках, продуктах, содержащих солодовый экстракт. Из напитков необходимо отказаться от пива, кваса, водки.

Зачастую больным целиакией следует ограничить употребление цельного молока, поскольку у них может отмечаться непереносимость лактозы (молочного сахара). В настоящее время в продаже имеются специальные диетические безглютеновые продукты (маркированы перечеркнутым колосом).

Профилактика целиакии

Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты. При имеющейся у ближайших родственников целиакии желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител.

Беременные женщины, страдающие целиакией, попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.

Прогноз и диспансеризация

Корректировать чувствительность клеток эпителия к глютену в настоящее время не представляется возможным, поэтому больные целиакией должны соблюдать безглютеновую диету на протяжении всей жизни. Тщательное ее соблюдение ведет к сохранению качества и продолжительности жизни. При несоблюдении диеты выживаемость резко падает, случаи летального исхода среди больных целиакией, нарушающих безглютеновую диету, составляют 10-30%, в то время как при строгом следовании диете этот показатель не превышает одного процента.

Все лица, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и ежегодно проходить обследование. Для больных, которые слабо реагируют на исключение глютена из рациона, диспансерное наблюдение показано дважды в год. Прогноз заметно ухудшается, если это заболевание осложняется возникновением лимфомы тонкого кишечника.

Код МКБ-10

Целиакия представляет собой аутоиммунную Т-клеточноопосредованную энтеропатию, которая в 80% случаев развивается у девочек до 10 лет. Заболевание индуцируется глютеном при наличии генетической предросположенности у пациента. Патология вызывает поражение и атрофию тонкого кишечника. Современная диагностика целиакии позволяет выявлять патологию даже при атипичном и бессимптомном течении. Это позволяет предотвратить развитие фатальных осложнений.

Особенности диагностики

Врач, чтобы точно поставить диагноз, должен следовать следующему алгоритму:

• оценка клинической картины заболевания. Стадия предполагает тщательное изучение анамнеза и клинической картины;
• лабораторная диагностика, которая предполагает определения уровня специфических для заболевания антител;
• морфологическое обследование – проведение эндоскопии и биопсии;
• оценка эффекта строгого безглютенового питания на протяжении 6-12 месяцев. Это позволяет окончательно подтвердить наличие целиакии, если диета приводит к улучшению состояния больного;
• обследование членов семьи пациента с целиакией. В 10% случаев заболевание обнаруживается у родственников первой линии.

Этот алгоритм может дополняться проведением прочих современных исследований. Для подтверждения диагноза можно использовать HLA-DQ-типирование, определение лимфоцитов, которые расположены между клетками слизистой. Однако данные исследования предлагают только крупные и специализированные лаборатории.

Стоит детальнее рассмотреть каждую стадию диагностического алгоритма.

Клинические проявления

Основной клинический признак – развитие синдрома мальабсорбции, который предполагает нарушение процесса всасывания в кишечнике питательных веществ. Это приводит к развитию диареи, появлению пенистых и зловонных каловых масс. По мере прогрессирования состояния у ребенка увеличивается живот на фоне снижения веса. Заболевание способно вызывать поражение прочих органов и систем организма. Использование антибиотикотерапии и ферментов не устраняет симптомы.

Также выделяют следующие симптомы:

• боли в животе;
• редкая или ежедневная рвота;
• отставание развития у ребенка;
• задержка полового развития;
• частые переломы костей;
• поражение зубов кариесом;
• нарушение сна;
• развитие судорог или парестезии;
• развитие атопического или герпетиформного дерматита;
• в серии копрограмм наличие жирных кислот;
• анемия;
• частые респираторные инфекции (более 5 раз в год).

Во время осмотра и сбора анамнеза врачу необходимо определить детей и взрослых, которые входят в группу риска развития целиакии. Сюда относят:

• родственников первой линии;
• пациентов с синдромом Дауна;
• больных с развитием аутоиммунного поражения щитовидной железы;
• пациентов с сахарным диабетом (в основном первого типа);
• больных с синдромом хронической усталости.

Если у пациента была заподозрена аутоиммунная энтеропатия, то необходимо дополнительное проведение лабораторной и морфологической диагностики.

Лабораторное исследование

Проведение обследования на целиакию предполагает определение антител к глютену, который организм воспринимает в качестве опасного белкового соединения. Поэтому когда поступает глютеновая пища, начинается продукция большого количества антител к этому белку.

В рамках лабораторной диагностики определяют:

• антитела к тканевой трансглютаминазе (ТТГ). Этот фермент принимает участие в расщеплении молекулы глютена. При целиакии показано определение иммуноглобулина А (IgA) и иммуноглобулина G (IgG);
• антитела к эндомизию (EMA). Эндомизий представляет собой рыхлую соединительную ткань, объединяющую мышечные волокна. Данные антитела также определяют в 2 классах: IgA и IgG. Данный тест можно провести только в специализированных лабораториях;
• антитела к глиадину (АГА). Это вещество представляет собой структурный элемент глютена. При повышении продукции антител к нему можно с достоверностью утверждать о развитии целиакии. Это наиболее специфичный диагностический признак, точность которого превышает 95%.

Во время диагностики целиакии применяют следующие комбинации лабораторных тестов:

1. Проведение скрининга, который предполагает определение ААГ IgG и ТТГ IgA.
2. Серологическое исследование – определение ЕМА и ТТГ IgA/IgG.
3. Проведение полной серологической диагностики: ЕМА, ТТГ, АГА IgA.
4. Генотипирование HLADQ2/DQ8 – тест позволяет исключить наличие целиакии.

В рамках лабораторной диагностики проводят исследование кала на скрытую кровь, определяют фрагменты непереваренной пищи.

Морфологическое исследование

Диагностика позволяет установить наличие в ворсинках тонкого кишечника воспалительного процесса на фоне атрофии. С этой целью проводят фиброгастродуоденоскопию. В рамках обследования через ротовую полость в тонкий кишечник вводят специальный зонд. Он снабжен видеокамерой, поэтому врач сможет визуально оценить состояние кишечника.

В рамках процедуры при помощи специальных насадок берут биоптат со слизистой оболочки органа для последующего гистологического исследования. Образец окрашивают и рассматривают под микроскопом. Лаборант оценивает размеры и структуру ворсинок, наличие лимфоцитов. Если они небольшого размера и содержат недостаточное количество железистых клеток, то это свидетельствует о развитии целиакии. Опасность заболевания связана именно в необратимой дегенерации ворсинок, что приводит к невозможности всасывания питательных веществ в кишечнике.

Результаты, полученные в ходе биопсии и гистологического исследования, должны сопровождаться улучшением клинической картины заболевания на фоне безглютенового питания.

В качестве дополнительных методов диагностики возможно проведении ультразвукового исследования органов пищеварительных органов, компьютерной томографии, МРТ-ангиографии мезентериальных сосудов, контрастной рентгеноскопии кишечника.

Сложности диагностических мероприятий

При целиакии диагностика может быть затруднена, поэтому нередко врачи ставят ошибочные диагнозы. Сложности возникают при развитии стертой или атипичной формы заболевания, когда выраженность симптоматики колеблется в широких пределах. К примеру, диарея, которая является основным признаком заболевания, может отсутствовать.

Это приводит к тому, что пациенты оказываются в критическом состоянии спустя 2-3 месяца после манифестации целиакии. В некоторых случаях детям удавалось прожить 6-7 лет без отсутствия терапии и диеты. Однако при этом развивались вторичные метаболические нарушения, которые маскировали признаки основной патологии.

В атипичных случаях необходимо проведение гистологического и серологического исследования. Пациентам назначают проведение МЭЛ-лимфограммы (определение межэпителиальных лимфоцитов), которая позволяет провести дифференциальную диагностику с прочими патологиями кишечника с высокой чувствительностью.

Целиакия – опасная аутоиммунная патология, которая приводит к развитию тяжелых вторичных нарушений. Поэтому пациентам нуждаются в проведении своевременных, комплексных и точных диагностических мероприятий. Это позволяет остановить деградацию ворсинок кишечника, нормализовать процесс всасывания питательных веществ.

Целиакия - иммунозависимое заболевание, которое поражает прежде всего желудочно-кишечный тракт. Она характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки тонкого кишечника, которое может приводить к атрофии ворсинок кишечника, мальабсорбции и различным клиническим проявлениям в детском возрасте и у взрослых. Кишечные симптомы могут включать диарею, абдоминальные спазмы, боли и напряжение не леченная целиакия может привести к витаминной и минеральной недостаточности, остеопорозу и другим экстраинтестинальным проблемам.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в понимании сущности целиакии, профилактике и лечении её проявлений путем диетических вмешательств.. Существует сильное генетическое предрасположение к целиакии, наибольший риск связан со специфическими генетическими маркерами известными как HLA-DQ2 и HLA-DQ8, которые присутствуют у пораженных целиакией индивидуумов. Dietary proteins present in wheat, barley, and rye, commonly known as glutens Виновные диетические белки присутствуют в пшенице, ячмене, и ржи в виде субстрата известного как клейковина. Они взаимодействуют с молекулами HLA и активируют патологический иммунный ответ слизистой оболочки и индуцируют повреждение тканей. Даже у наиболее пораженных индивидуумов отмечается ремиссия после исключения диеты из их рациона.

До настоящего времени целиакия считалась заболеванием, которое редко встречается в Соединенных Штатах. Однако исследования, которые были проведены сначала в Европе, а потом в США показали, что реальная распространенность целиакии значительно выше. Вероятно целиакией поражено три миллиона американцев (примерно 1 процент насления США), что указывает на гиподиагностку этого состояния.

Проведенная недавно идентификация аутоантигенов принимающих участие в патогенезе целиакии привела к разработке новых серологических диагностических тестов, но стратегия применения этих новых методов исслдеования до сих пор еще не определена. Эти тесты позволили выявить многих индивидуумов с неклассическими гастроинтестинальными и экстраинтестинальными симптомами.

1. Как диагностировать целиакию?
Для того чтобы сделать первый важный шаг в диагностике целиакии необходимо обратить внимание на множество разнообразных её клинических проявлений. Не существует теста который мог бы подтвердить или исключить целиакию у каждого индивидуума. Так же как существует широкий спектр клинических проявлений целиакии, так и множество лабораторных и гистопатологических проявлений этого заболевания. Сочетание клинических и лабораторных данных приводит к диагнозу целиакии.

Все диагностические тесты должны проводиться тогда когда пациент находится на диете содержащей глютен. Первый шаг на пути к диагностике целиакии это серологические тесты. Они отличаются высокой чувствительностю и специфичностью, наилучший из доступных тестов IgA античеловеческая тканевая трансглутамаза (antihuman tissue transglutaminase -TTG) и IgA эндомизиальная антительная иммунофлуоресценция (endomysial antibody immunofluorescence -EMA). По видимому эти тесты имеют одинаковую диагностическую точность (TTG - специфический белок идентифицируетмый при помощи IgA-EMA). Тест с антиаглиадиновыми антителами (Antigliadin antibody - AGA) в настоящее время более не рекомендуется вследствие своей низкой чувствительности и специфичности. Серологические тесты при целиакии у детей менее 5 лет менее надежны и могут быть менее подходящими.

Биопсия проксимальных отделов тонкого кишечника показана индивидуумам с позитивным тестом с антителами, кроме лиц с доказанным на биопсии герпетиформным дерматитом. Эндоскопического подтверждения без биопсии мало чтобы подтвердить или исключить диагноз. Эндоскопические данные недостаточно чувствительны для диагностики целиакии так как изменения носят фокальный характер поэтому должны быть проведены множественные биопсии. Биопсийный материал должен быть получен из второй части двенадцати перстной кишки и за ней. В патологическом заключении должны указываться степень гиперплазии крипт и атрофии ворсинок, а так же количество внутриэпителиальных лимфоцитов.

Некоторая степень атрофии ворсинок необходима для подтверждения диагноза целиакии. Наличие внутриэпителиальных лимфоцитов в сочетании с гиперплазией крипт без «притупления» ворсинок менее специфично. Стандартизация патологических заключений при целиакии, возможна при применении опубликованных критерией (Marsh criteria,1999). Взаимодействие между патологом и лечащим врачом может помочь сопоставить клинические данные с лабораторными результатами и клиническими особенностями. «Второе мнение» при интерпретации биопсии может потребоваться в том случае, если результаты биопсии противоречат серологическим маркерам и клиническим данным.

При согласующейся положительной серологии и результатах биопсии, может быть установлен предположительный диагноз целиакии. Окончательный диагноз диагноз устанавливается на основании исчезновения симптомов при аглиадиновой диете. Нормализация гистологических данных на фоне аглиадиновой диеты в настоящее время не является необходимым для окончательного диагноза целиакии.
В том случае, если имеются клинические симптомы и негативный серологический тест возможны три сценария:

• Во первых у индивидуума имеет место селективный дефицит IgA. В том случае, если идентифицирован дефицит IgA должны быть проведены тесты IgG-TTG и IgG-EMA.
• Во вторых серологический тест может быть «ложнонегативным» и должен быть повторен или должен быть проведен альтернативный серологический тест и/или биопсия тонкого кишечника.
• В третьих пациента может быть не болен целиакией

В том случае, если диагноз целиакии сомнителен из-за неопределенности результатов, определение генетических маркеров (HLA гаплотипы) может разделить индивидуумов на группы высокого и низкого риска целиакии. Более 97 процентов больных целиакией имеют маркеры DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40 процентами в общей популяции. Поэтому, очень маловероятно, что индивидуум негативный по DQ2 и DQ8 страдает целиакией (очень высокая прогностическая значимость).

Нужно проявить большое терпение при выработке рекомендаций в случае позитивной серологии на целиакию и нормальных результатах биопсии. Может быть рекомендован единственный наилучший подход. Выбор включает дополнительную биопсию тонкого кишечника, периодический мониторинг серологических тестов на целиакию или пробная аглютеновая диета.

2. Какова распространенность целиакии?
Успехи в постижении мультисистемной сущности целиакии и разработка эффективных серологических тестов привела к пониманию того, что целиакия встречается гораздо чаще, чем это принято считать.

Популяционные исследования в США с применением различных комбинаций серологических тестов и биопсии тонкого кишечника свидетельствуют о том, что распространенность целиакии колеблется в пределах от 0.5 до 1.0 процента (подобные показатели отмечаются и в Европе). Эта распространенность включает индивидуумов с клиническими проявлениями и без них. В некоторых этнических группах распространенность может быть ниже, чем у кавказцев. В США имеется очень мало данных о распространенности целиакии среди различных этнических групп. Этот вопрос требует дальнейших исследований.

Обычно частота целиакии в популяциях возрастает. Родственники индивидуумов первой степени родства с гистологически подтвержденной целиакией в 4 -12 процентов случаев имеют атрофию ворсинок на биопсии. У родственников второй степени родства так же повышена распространенность, что может быть определено только серологически. Люди с диабетом первого типа имеют подтвержденную биопсией целиакию в 3 - 8 процентах случаев. Распространенность целиакии при синдроме Дауна в пределах 5 - 12 процентов. Целиакия ассоциирована и с синдромом Тернера, Вильямса, селективным дефицитом IgA deficiency и аутоиммунными заболеваниями.

3. Каковы проявления и долговременные последствия целиакии?
Целиакия традиционно определяется как гастроинтестинальное мальабсорбтивное расстройство, которое проявляется в раннем дестве после ввдения глютена. В настоящее время известно, что клинические проявления очень вариабельны, могут проявиться в любом возрасте и вовлекают многие системы органов. Задержка с установлением диагноза - обычное явление.

Так как целиакия - мультисистемное расстройство, её клинические проявления очень разнообразны.

Гастроинтестинальные расстройства могут включать диарею, потерю веса, задержку роста, рвоту, абдоминальную боль, метеоризм вздутие, анорексию и запор. Наличие ожирения не исключает диагноз.

Для целиакии очень обычно наличие экстраинтестинальных проявлений в сочетании с минимальными (или без) интестинальными симптомов. Отличительный примером является герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis) с интенсивной пруритной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей. Часто встречается железодефицитная анемия, которая может быть единственным симптомом. Другими проявлениями могут быть необъяснимо малый рост, задержка полового созревания, бесплодие, повторные выкидыши, остеопороз, гиповитаминоз, слабость, белковая и калорийная недостаточность, повторный афтозный стоматит, повышение трансаминаз и гипоплазия зубной эмали.

Целиакия может быть ассоциирована с аутоиммунными эндокринологическими расстройствами такими как тиреоидит. В дополнение упомянем о различных нервно-психических расстройствах таких как депрессия, беспокойство, периферическая невропатия, атаксия, эпилепсия с или без церебральной кальцификации, сообщают о мигренозных головных болях у лиц с целиакией.

Существует классификация субфенотипов целиакии. Для клиники полезно их опрделение. Они включают следующие:

• Классическая целиакия . Доминируют симптомы и последствия гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Целиакия с атипичными симптомами . Характерно доминирование экстраинтестинальных симптомов над гастроинтестинальными. Распознавания атипичных особенностей течения целиакии стало возможным вследствие новых данных о её распространенности. Так же как и в случае классической целиакии диагноз устанавливается на основании серологических тестов, биопсийных признаков ворсинчатой атрофии и улучшении симптомов на фоне аглютеновой диеты.
• Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается индивидуумам которые асимптоматичны, но имеют позитивные серологические тесты и атрофию ворсинок на биопсии. Эти индивидуумы выявляются во время скрининга групп высокого риска и атрофия ворсинок может быть случайно обнаружена при эндоскопии или биопсии проводимой по другому поводу.
• Латентная целиакия определяется при позитивных серологических тестах в отсутствие атрофии ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании или без гистологических изменений.

Осложнения целиакии

Осложнения целиакии обычно появляются через много лет после начала заболевания и обычно наблюдаются у взрослых. О рефрактерной целиакии говорят при персистенции симптомов и кишечного воспаления несмотря на аглютеновую диету. Она может встречаться в контексте ульцеративного йейюнита (jejunitis) и может быть ранним проявлением интестинальной лимфомы.

Во многих исследованиях сообщается о повышенном риске не Ходжкинской лимфоме при целиакии, но часто нет различий между классической целиакией ассоциированной с лимфомой (enteropathy associated T-cell lymphoma -EATL]) и другими субтипами. EATL встречается у людей у которых диагноз установлен в детстве. Не смотря на повышение риска, лимфома остается очень редким осложнением. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что аглютеновая диета снижает риск возникновения лимфомы.

Кроме того увлеичивается риск аденокарциономы тонкой кишки и имеются некоторые данные в пользу того, что повышается риск карциономы в любом участке гастроинтестинального тракта. Частота всех причин смерти при клинически диагностированной целиакии вдвое выше, чем в контрольной популяции.

4. Кто должен быть обследован на целиакию?
На целиакию должны быть обследованы индивидуумы с гастроинтестинальными симптомами, такимми как диаррея, мальабсорбция, потеря веса и вздутие живота. Так как целиакия - мультисистемное расстройство врачи должны быть знакомы с состояниями, когда ниобходимо осбледовать на это заболевание.

Должны быть обследованы пациенты у которых по неизвестной причине наблюдается персистирующее повышение трансаминаз, задержка роста, задержка полового созревания, железодефифицитная анемия, рецидивирующая потеря массы и бесплодие.

Другие состояния при которых может понадобиться обследование включают синдром раздраженного кишечника, персистирующий афтозный стоматит, аутоиммунные заболевания, периферическая нейропатия, церебральная атаксия и гипоплазия зубнйо эмали. Несмотря на то, что у пациентов с целиакией часто встречается остеопороз, нет данных о том что среди пациентов с остеопором повышено количество случаев целиакии. Существует еще много других ассоциированных системных симпттомов, которые не специфичны для целиакии, но прикоторых может быть рекомендовано обследование на эту патологию.

Существует много популяций с повышенным риском целиакии. Они включают индивидуумов с диабетом первого типа, другими аутоиммунными эндокринопатиями, родственники больных целиакией первой и второй степени родства и лица синдромом Тернера. Индивидуумы и врачи должны учитывать повышенную распространенность целиакии в этих группах людей.

Люди с симптомами в этих популяциях должны быть обследованы на целиакию; например, индивидуумы с диабетом первого типа и необъяснимой гипогликемией. Та как современные данные не позволяют извлечь пользу из раннего выявления и лечения асимптоматичных индивидуумов, в настоящее время рутинный скрининг не может быть рекомендован, но при выявлении таких лиц с ними должна быть проведена беседа. Другая популяция с повышенным риском включает индивидуумов с синдромом Дауна и Вильямса. Когда индивидуумы из этих групп не могут объяснить симптомы, скрининг является подходящим выходом и должен быть рекомендован.

Лица которым аглютеновая диета не позволяет дать диагностическую оценку должна быть провдена глютеновая провокация. Для тех, кто отказывается подвергаться глютеновой провокации, отсутствие DQ2 и DQ8 может помочь исключать диагноз. Уменьшение симптомов на аглютеновой диете недостаточно для диагноза целиакии. Следует отметить, что адекватно спланированная аглютеновая диета не сказывается на состоянии питания.

5. Каково ведение больных целиакией?
Лечение целиакии должно начинаться только после верификации диагноза включая серологию и биопсию.

Лечение целиакии предусматривает пожизненную аглютеновую диету. Аглютеновая диета предусматривает исключение пшеницы, ржи и ячменя. Эти пищевые зерновые содержат пептиды глютена, который вызывает целиакию. Даже небольшие количества глютена могут принести вред. Овес вероятно безопасен для большинства пациентов с целиакией, но его применение ограничено так как возможно загрязнение глютеном во время приготовления пищевых продуктов. Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным в связи с отсутствием точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.

Ниже приводятся следующие шесть ключевых элементов лечения пациентов больных целиакией :

• Консультация с опытным диетологом (Consultation with a skilled dietitian)
• Образование в отношении болезни (Education about the disease)
• Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (Lifelong adherence to a gluten-free diet)
• Диагностика и лечение недостатка питания (Identification and treatment of nutritional deficiencies)
• Доступ к группе поддержки (Access to an advocacy group)
• Продолжительное наблюдение мультидисципдлинарной группой специалистов (Continuous long-term followup by a multidisciplinary team)

Знание природы целиакии в сочетании с опытом идентификации глютен-содержащих продуктов улучшает качество самолечения. Участие в группах поддержки так же эффективно для укрепления приверженности аглютеновой диете и может дать эмоциональную и социальную поддержку. Работники здравоохранения должны знать и лечить витаминную и минеральную недостаточность, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолатов, витамина B12 и жирорастворимых витаминов. Индивидуумы с недавно диагностированной целиакией должны пройти скринг на остеопороз так вероятность остеопороз выше, чем в популяции. Очень важно иметь «командный» подход к лечению. В дополнение к лечению у врача и участию в работе в местной группе поддержки необходима консультация опытного диетолога.

Пройдя процесс начальной диагностики и лечения, пациенты должны практиковать повторные визиты к врачу и диетологу для того чтобы оценить симптомы и адекватность диеты, наблюдать за осложнениями.

Во время этих посещений, работники здравоохранения могут подчеркивать пользу приверженности строгой аглютеновой диеты в течение всей жизни.

Могут применяться повторные серологические исследования для того, что бы контролировать реакцию на терапию (их полезность не доказана). Эти тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) до того как нормализуются, особенно у взрослых и могут не коррелировать с улучшением гистологической картины.

Персистирующее повышение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности аглютеновой диете или непреднамеренному употреблению глютена с пищей. В настоящее вреям не разработаны методы скрининга осложнений целиакии включая лимфому и аденокарциному тонкого кишечника.

• Предпринять когортное исследование для изучения естественного течения не леченной целиакии, в особенности «молчаливой» (бессимптомной) целиакии.
• Определить ответ на глютеновые пептиды индивидуумов DQ2+/DQ8+ без целиакии. Определить факторы предупреждающие болезнь.
• Определить факторы участвующие в возникновении целиакии у генетически чувствительных лиц.
• Разработать на животных модель (модели) целиакии, что позволит выявить патогенетические механизмы.
• Определить распространенность целиакии в этнических группах США.
• Разработать методы профилактики целиакии. Например установить время введения злаков детям в сочетании с иммунным ответом (B-клетки и T-клетки) на глютены.
• Определить взаимоотношения между целиакией и аутоиммунными и нейропсихическими заболеваниями.
• Идентифицировать не-HLA генетические модификаторы которые влияют выраженность фенотипа целиакии.
• Разработать неинвазивные методики определения и оценки активности целиакии.
• Определить минимальную безопасную дозу глютена при целиакии.
• Разработать альтернативу аглютеновую диету.
• Проанализировать действенность и эффективность серологических тестов в общей популяции.
• Проводить исследование скрининговых методов диагностики аденокарциономы и лимфомы.
• Проанализировать пользу скрининга групп высокого риска релевантно к клинически важным последствиям.
• Исследовать экономические последствия изменений здоровья при целиакии
• Идентифицировать и верифицировать серологические исследования для диагностики целиакии у детей.
• Исследовать качество жизни индивидуумов с целиакией.

Выводы
Целиакия - иммунопатологическое заболевание кишечника с разнообразными проявлениями. Целиакия это частое заболевание поражающее от 0.5 до 1.0 процента общей популяции Соединенных Штатов, но часто плохо диагностируемое.

В настоящее время отсутствуют специфические и чувствительные серологические тесты, которые пригодны для широкого проведения диагностических исследований.

Основным методом лечения целиакии является пожизненная аглютеновая диета, которая приводит к ремисси у большинства индивидуумов.

Классические проявления виде диарреи и мальабсорбции менее часты и количество атипичных (бессимптомных) форм возрастает. Большинство пациентов наблюдаются медицинскими работниками первого звена и широким спектром специалистов. В связи с этим, крайне необходимо повышение настороженности в отношении этого заболевания.

Необходимо образование врачей, лицензированных диетологов и других работников здравоохранения.

• Образование врачей, диетологов, медсестер и общественности в отношении целиакии проводить путем инициативы транснационального института здоровья (trans-National Institutes of Health -NIH) во главе с национальным Институтом Диабета, Пищеварительных и Почечных Болезней (NIDDK)) в ассоциации с Центром по контролю и предупреждению заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention).
• Стандартизация серологических тестов и патологических критериев диагностики целиакии.
• Принятие стандартного определения аглютеновой диеты основанного на объективных доказательствах таких как были разработаны Американской диетической ассоциацией (American Dietetic Association).
• Разработка адекватных тестов на глютен в пище и определение стандартов аглютеновых продуктов в США на основе стандартной маркировки продовольствия.
• Создание федеральных обществ целиакии, группы лиц заинтересованных в целиакии, индивидуумов с целиакией и их семей, врачей, диетологов и других работников здравоохранения для продвижения в образовании, исследованиях и поддержки пациентов с целиакией.