Seda haigust nimetatakse sageli lipoidnefroosiks, nullkahjustuseks või väikese protsessi haiguseks. Selle idiopaatilise nefrootilise sündroomi vormi korral ei tuvasta valgusmikroskoopia neeruglomerulite kapillaarides mingeid või ainult väikseid muutusi (sellest ka tähistus minimaalne muutus), kuid elektronmikroskoopia abil on võimalik tuvastada hajusat silumist. Immunofluorestsentsmikroskoopia näitab kas sademete täielikku puudumist või immunoglobuliini ja komplemendisüsteemi komponentide ebaühtlast ja mittespetsiifilist ladestumist. Minimaalse muutuse haigus on idiopaatilise nefrootilise sündroomi kõige levinum vorm lastel ja enam kui 70–80% selle haiguse juhtudest esineb alla 8-aastastel lastel. Seda haigust täheldatakse sageli täiskasvanutel, kuid see moodustab 15–20% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest vanematel kui 16-aastastel patsientidel. Meestel on veidi suurem eelsoodumus selle haiguse tekkeks. Tavaliselt on neil patsientidel ilmne nefrootiline sündroom, normaalne vererõhk, normaalne või veidi vähenenud GFR ja healoomulised uriini setted. 20% juhtudest tuvastatakse erineva raskusastmega mikroskoopiline hematuuria. Lastel on uriiniga valkude eritumine tavaliselt väga selektiivne (näiteks uriin sisaldab peamiselt albumiini ja minimaalses koguses suure molekulmassiga valke, nagu IgG, a2-makroglobuliin või C3), täiskasvanud patsientidel võib uriin sisaldada mitmesuguseid valke. See valgu eritumise muster näitab suurt laenguselektiivset läbilaskvushäiret. Uriinis puuduvad SZ ja fibriini lagunemissaadused. Komplemendisüsteemi komponentide sisaldus seerumis on normi piires, välja arvatud C1q kontsentratsiooni kerge langus. Ägenemiste ajal on IgG kontsentratsioon sageli märgatavalt vähenenud, samas kui IgM tase on mõõdukalt kõrgenenud nii remissiooni kui ka retsidiivi ajal. Mõnel juhul võib olla seotud allergiline reaktsioon (nt piimale, taimede õietolmule jne), hiljutine immuniseerimine või ülemiste hingamisteede infektsioon. Mõnel patsiendil on spetsiaalsete tehnikate abil võimalik tuvastada veres ringlevaid immuunkomplekse. HLA-B12 antigeeni histoloogiline ühilduvus on tavalisem juhtudel, kui minimaalse muutusega haigus on kombineeritud atoopiaga, mis viitab võimalikule geneetilisele eelsoodumusele selle haiguse suhtes. Mõnikord tekivad trombemboolilised tüsistused, kuid neeruveenide tromboos on haruldane.

Raske proteinuuria spontaansed remissioonid ja retsidiivid võivad tekkida, tavaliselt seletamatutel põhjustel. Huvitav on märkida, et identne kahjustus esineb lümfogranulomatoosiga patsientidel, kellel tekib nefrootiline sündroom, mis viitab lümfotsüütide osalemisele selle patogeneesis. GFR progresseeruvat langust ei esine, välja arvatud patsientidel, kellel tekivad fokaalsed ja segmentaalsed skleroseerivad kahjustused (vt allpool). Äge neerupuudulikkus areneb harva. Antibiootikumide-eelsel ajastul oli kapseldatud organismide (nt streptokokkide) põhjustatud nakkushaigused peamised surmapõhjused, kuid praegu on suremus väga madal ja enamik surmajuhtumeid on tingitud pigem ravitüsistustest kui haigusest endast. Harvadel juhtudel võib äge neerupuudulikkus areneda isegi raske hüpovoleemia puudumisel. Selle nähtuse mehhanism on ebaselge, kuid see võib olla seotud tubulaarse obstruktsiooniga, mis on tingitud glomerulaarepiteelirakkudes esinevast raskest proteinuuriast või sügavast tuhmumisest. Neerupuudulikkus reageerib steroididele ja diureetikumidele.

Kuna minimaalse muutuse haiguse etioloogia ja patogenees on teadmata, on ravi empiiriline ja sümptomaatiline. Suur hulk tõendeid näitab, et kortikosteroidid suurendavad märkimisväärselt selle haiguse loomulikku kalduvust iseeneslikule remissioonile. Steroidid tuleb võtta suu kaudu iga päev või ülepäeviti; mõlemad režiimid näivad olevat võrdselt tõhusad, kuid viimane ravivõimalus on seotud tüsistuste väiksema esinemissagedusega. Patsientide esmase ravi skeem on järgmine: igapäevane prednisoon (60 mg / m 2 lastele; 1-1,5 mg / kg täiskasvanutele) 4 nädala jooksul, seejärel prednisoon igal teisel päeval (35-40 mg / m lastele, 1 mg/kg täiskasvanud) samuti 4 nädala jooksul. Enamikul ravile vastuvõtlikest patsientidest ilmneb ravi mõju 4 nädalat pärast selle alustamist, kuid mõnikord kulub soodsa tulemuse saavutamiseks kauem aega. Kui ravile ei reageerita 8 nädala jooksul, siis see viitab tavaliselt veale diagnoosimisel ja peaks viima biopsia uuesti läbivaatamist. Paljudel patsientidel, kes on saanud positiivse ravitulemuse, põhjustab steroidide ärajätmine sageli haiguse retsidiivi; see juhtub tavaliselt esimese aasta jooksul pärast ravi lõpetamist. Relapsi põdevaid patsiente saab ravida vastavalt ülalkirjeldatud esialgsele skeemile, kuid prednisooni järkjärgulise ärajätmisega, tehes säilitusravi 3-6 kuud, määrates suukaudse manustamise 5-10 mg ravimit päevas või ülepäeviti. Patsiendi, kellel on tekkinud steroidsõltuvus või mitme ägenemise all kannatav patsient, raviks lühike ravikuur tsüklofosfamiidiga (2-3 mg/kg päevas) või kloorbutiiniga (0,1-0,2 mg/kg päevas) 8-10 nädalat Mõlemad ravimid koos remissiooni esilekutsumiseks kasutatavate steroididega vähendavad järgneva retsidiivi tõenäosust. Siiski on neil ebasoodne kõrvalmõju luuüdile ja tsüklofosfamiidil ka sugunäärmetele ja põiele. Seetõttu on nende kasutamisel äärmiselt vajalik hoolikalt jälgida hematoloogilisi parameetreid ja uriini koostist. Nendel ravimitel võib olla ka onkogeenne toime. Mis puutub asatiopriini, siis selle kasutamine ei too kaasa pikaajalist remissiooni. Tsütotoksilisi aineid tuleks kasutada ainult patsientidel, kellel tekivad pärast korduvaid steroidravi kuure tõsiseid või eluohtlikke tüsistusi. Pikaajaline prognoos pärast ravi on neil, kellel on minimaalse muutusega haigus, hea; Enam kui 90% patsientidest võib oodata 10-aastast elulemust, kuigi mõnel areneb neerupuudulikkus, tavaliselt fokaalsete glomerulaarsete skleroseerivate kahjustuste tagajärjel (vt lõik 4.4). allpool).

Tabel 223-4. Idiopaatiline nefrootiline sündroom

Primaarse neeruhaiguse iseloomulikud tunnused

Minimaalsete muutuste haiguse (lipoidnefroosi) sümptomaatiline ravi. Enamikul patsientidest on turse mõõdukas ja kaob naatriumkloriidi piiramisega. Vedeliku tarbimine ei ole tavaliselt piiratud, välja arvatud raske hüponatreemia korral. Diureetikumid on tõhusad, kuid harva vajalikud ja neid tuleb hüpovoleemia vältimiseks kasutada ettevaatusega. Albumiini sisseviimine / sisseviimine võib olla riskantne, kuid raske hüpovoleemia korral võib see olla elupäästev. Albumiini IV infusiooni furosemiidiga võib (ettevaatusega) kasutada raske turse või anasarkaga patsientidel.

Tema enda poolt hüpoalbumineemia- ei ole näidustus albumiini intravenoosseks manustamiseks, kuna see eritub kiiresti ja võib põhjustada südamepuudulikkust või tõsist arteriaalset hüpotensiooni. Arteriaalne hüpertensioon, isegi ravi ajal glükokortikoididega, esineb harva, sel juhul on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid. Kui remissioon on saavutatud, saab need tavaliselt tühistada.

Treening mängib olulist rolli vanemad. Nad peavad selgitama, et minimaalse muutusega haigust iseloomustavad pikad retsidiivid, ja õpetama, kuidas testribade abil proteinuuriat tuvastada. Tulemused tuleks registreerida spetsiaalses päevikus, kus on märgitud ka võetud ravimite annused ja muutused lapse seisundis. Eriti oluline on uriini kontrollida siis, kui laps haigestub (näiteks ägeda respiratoorse haiguse korral, mis sageli kutsub esile retsidiivi), kuid ka remissiooni ajal võib aeg-ajalt tekkida kerge proteinuuria.

Millal tahes proteinuuria vanemad peaksid viivitamatult konsulteerima arstiga, et nad saaksid ägenemise õigeaegselt ravi alustada ja seeläbi tüsistusi vältida. Kerge mööduva proteinuuria korral piisab hoolikast jälgimisest, glükokortikoidid ei ole näidustatud.

Enne suurte annuste manustamist glükokortikoidid last tuleks tuberkuloosi suhtes testida. Lapsele, kes ei ole tuulerõugeid põdenud, manustatakse patsiendiga kokkupuutel immunoglobuliini tuulerõugete viiruse vastu, vaktsineerimine toimub alles paar kuud pärast glükokortikoidide kaotamist. Soovitatav on ka pneumokoki vaktsiin. Minimaalsete muutustega haiguse korral ei tohi MSPVA-sid palavikualandajatena välja kirjutada.

Glükokortikoidid minimaalse muutusega haiguse (lipoidnefroos) korral

Esimest korda ravida nefrootilist sündroomi glükokortikoidid said alguse 1956. aastal ja paljudele patsientidele said need ainsaks päästeks. Minimaalse muutuse haiguse korral põhjustavad glükokortikoidid 90% juhtudest remissiooni, seega määratakse lastele, kellel võib kliiniliselt kahtlustada minimaalset muutust, ilma eelneva biopsiata. Biopsia näidustused ilmnevad ainult vastuolulistel juhtudel: alla üheaastastel lastel, kellel on proteinuuria kombinatsioon makrohematuuria ja arteriaalse hüpertensiooniga, hüpokomplementeemia ja neerupuudulikkus, mis ei ole seotud hüpovoleemiaga. Kuigi ägenemine võib taanduda ilma ravita, on tänapäeval tavaline ravida kõiki ägenemisi. Ravi tuleb alustada siis, kui eelnev infektsioon on taandunud.

Optimaalsed annused, režiim ja kestus ravi ei ole kindlaks tehtud, kuid praeguseks on kindlad tõendid selle kohta, et mida pikem on esialgne ravikuur glükokortikoididega, seda väiksem on ägenemiste sagedus tulevikus.

Enamasti ette nähtud prednisoon annuses 60 mg / m 2 / päevas või 2 mg / kg / päevas (maksimaalne annus 60 mg / päevas). Kui pärast 8-10 ravinädalat remissiooni ei toimu, tehakse diagnoosi ja raviplaani täpsustamiseks biopsia. Mõnikord näitab biopsia, et lapsel on tõepoolest minimaalne muutuste haigus, mis lõpuks reageerib pikaajalisele ravile glükokortikoidide, alküülivate ainete või tsüklosporiiniga.

Kahjuks paraneb vaid 10-25% lastest täielikult ilma järgnevate retsidiivideta. Standardset raviskeemi ägenemiste korral ei ole - tavaliselt määratakse glükokortikoidid uuesti, seejärel vähendatakse remissiooni saavutamisel nende annust järk-järgult. Ravi ebaõnnestumise sagedane põhjus retsidiivi korral on ebapiisavalt suur prednisooni annus. Prednisooni väikese annuse määramine ainult pikendab ravi, prednisooni koguannus on sageli suurem kui tavapärase ravi korral ning stabiilset remissiooni sageli ei saavutata. Teine võimalik ravi ebaefektiivsuse põhjus on varjatud infektsioon (sageli kaaries või sinusiit), mille ilminguid saab glükokortikoidide taustal veelgi tasandada.

Peaaegu 50% ajast retsidiivid on mitmekordsed. Kui ägenemised esinevad 2 või enam korda 6 kuu jooksul alates remissioonist või 4 või enam korda aasta jooksul, siis räägitakse sagedaste ägenemistega nefrootilisest sündroomist; kui ägenemisi korratakse kaks korda järjest glükokortikoidravi ajal või 2 nädala jooksul pärast nende tühistamist - glükokortikoidist sõltuva nefrootilise sündroomi kohta. Kõigile sellistele patsientidele jätkatakse pärast järgmise remissiooni saavutamist sageli prednisooni manustamist - väiksemas annuses ja igal teisel päeval. Sel juhul vähendatakse annust järk-järgult, kuni see jõuab selle patsiendi miinimumini, see tähendab, et see ei kaitse teda retsidiivide eest. Selline taktika võib ühelt poolt vähendada retsidiivide sagedust ja teiselt poolt vähendada prednisooni koguannust.

Vaja jälgida lapse kasv ja areng ja kontrollige seda regulaarselt . Peamiseks ülesandeks laste minimaalse muutuse haiguse ravis on oskus valida glükokortikoidide annus nii, et need aitaksid toime tulla nefrootilise sündroomiga, kuid ei põhjustaks kõrvalnähte: minimaalne muutus haigus, isegi vaatamata mitmele retsidiivile, tavaliselt kaob aja jooksul ja tüsistused võivad jääda.

Muud immunosupressandid minimaalse muutusega haiguse (lipoidnefroos) korral

Kõrvalmõjud glükokortikoidid, eriti kasvupeetus, olid põhjuseks, miks sagedaste ägenemiste ja glükokortikoidist sõltuva nefrootilise sündroomiga nefrootilise sündroomiga lapsed, samuti juhtudel, kui glükokortikoidravi ei aita, hakkasid välja kirjutama võimsamaid, aga ka mürgisemaid ravimeid. Ebaefektiivsete glükokortikoididega patsientidele tehakse enne tsütostaatikumide väljakirjutamist tavaliselt biopsia; sagedaste ägenemistega nefrootilise sündroomi ja glükokortikoidist sõltuva nefrootilise sündroomiga seda ei tehta. Enamik (kuigi mitte kõik) spetsialistid peavad alküülivaid aineid teise valiku ravimiteks, mida kasutatakse juhul, kui glükokortikoidid on ebaefektiivsed.

Kui võetakse 8-12 nädala jooksul tsüklofosfamiid hästi talutav minimaalse viljatuse riskiga. Klorambutsiil on sama tõhus, kuid seda kasutatakse vähem laialdaselt, osaliselt selle võime tõttu esile kutsuda epilepsiahooge. Hemorraagilise tsüstiidi ennetamiseks on parem lisada prednisoonile alküülivaid aineid, kui remissioon on juba saavutatud. Väikesel osal patsientidest ei anna selline lähenemine nähtavaid eeliseid, kuid 50% juhtudest on võimalik saavutada remissioon 2-3 aastaks. Tsüklosporiin annab stabiilse remissiooni 85–90% patsientidest, kellel on ka glükokortikoidid efektiivsed. Selle toime on eriti väljendunud haigusest nõrgenenud lastel koos glükokortikoidide kõrvaltoimete ja tsüklofosfamiidi ebaefektiivsusega. Kahjuks tekivad pärast tsüklosporiini kaotamist sageli uued ägenemised ja selle ravimi nefrotoksilisuse tõttu on vaja annuseid hoolikalt jälgida.

Lisaks, kui ravi püsib kauem kui 18 kuud, tuleks interstitsiaalse fibroosi astme hindamiseks teha aeg-ajalt neeru biopsia.

Minimaalsete muutuste haiguse (lipoidnefroosi) prognoos

Enne adventi antibiootikumid ja glükokortikoidide puhul oli minimaalse muutusega haiguse 5-aastane elulemus vaid 60%. Patsiendid surid peamiselt nakkuslike tüsistuste tõttu. Tänapäeval elab 95% patsientidest diagnoosist 20-25 aastat, kuid surmajuhtumeid tuleb ikka ette. Surma põhjuseks on infektsioon, mõnikord tromboos. Hilise algusega neerupuudulikkus on väga haruldane, kuid väikesel osal patsientidest võib tekkida äge tubulaarnekroos, kui pärast retsidiivi tekib sepsis või hüpovoleemia. MSPVA-de kasutamisel suureneb AKI risk, eriti ägenemise ajal. Minimaalsete muutuste haiguse varajane algus ja mitmed ägenemised diagnoosimise esimesel aastal viitavad haiguse pikale kulgemisele.

8-10 aastat pärast diagnoosi, 80% lastest on võimalik saavutada stabiilne remissioon, kuid mõnel juhul jätkuvad retsidiivid küpsetel patsientidel. Pikaajalise remissiooni järgsed retsidiivid on väga haruldased, kuid on kirjeldatud juhtumeid, kus retsidiiv tekkis 20–25 aastat pärast näilist paranemist. Mõnikord muutuvad patsiendid, kellel glükokortikoidid on varem andnud hea efekti, nende suhtes tundetuks. Sageli viitab see fokaalsele segmentaalsele glomeruloskleroosile (mis jäi biopsia ajal korraga vahele või tekkis minimaalse muutuse haiguse tüsistusena). Nendel patsientidel on suur risk lõppstaadiumis neeruhaiguse tekkeks.

3,1,1 KMI ravi.

3,1,1,1 Algava KMI ravi.
Monoteraapiat glükokortikoididega (esmavaliku immunosupressiivne ravi) soovitatakse tungivalt MMI-ga algava NS raviks.

Soovitatav on prednisoloon või prednisoon* ööpäevases annuses 1 mg/kg ühes annuses (maksimaalselt 80 mg) või ülepäeviti annuses 2 mg/kg (maksimaalselt 120 mg) (vahelduv režiim), samuti ühe annusena. Soovituste veenvuse tase C (kindluse tase -2).
Kommentaar. Prednisoloon on sünteetiline glükokortikoid, prednisooni aktiivne metaboliit. Prednisoloon ja prednisoon on ekvivalendid, mida kasutatakse samades annustes.
Suhteliste vastunäidustuste olemasolul (suhkurtõbi, psüühikahäired, raske osteoporoos, peptiline haavand jne;) või prednisolooni talumatuse korral on soovitatav kasutada teise rea immunosupressiivset ravi (vt lõik 3,1,1,7).

Täieliku remissiooni tekkimisel igal ajal alates ravi algusest säilitatakse glükokortikoidide algannus veel vähemalt 1 nädal, kusjuures ravi kogukestus algannusega on vähemalt 4 nädalat.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Remissiooni puudumisel 4-8 nädala jooksul on soovitatav pikendada ravi prednisolooni algannusega kuni 16 nädalani, mis on seotud täiskasvanute hilisema ravivastusega võrreldes lastega.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Soovitatav on, et remissiooni puudumist 16 nädala jooksul pärast ravi prednisolooniga annuses 1 mg/kg/päevas tuleks käsitleda MMI steroidiresistentsusena, kui muud nefrootilise sündroomi põhjused on välistatud.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Mittetäieliku remissiooni korral (proteinuuria vähenemine 50% võrra algtasemest absoluutse tasemega 0,3-3,4 g/päevas ja vere albumiini normaalne tase) vastuseks glükokortikoidravile, mis ei ole MMI-le tüüpiline, on soovitatav välistada muud proteinuuria põhjused.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -3).
Kommentaarid. Pärast MMI morfoloogilist kontrollimist on peamine raviskeem nii lastel kui ka täiskasvanutel prednisolooni määramine suurtes annustes. Enamik patsiente reageerib steroidravile täieliku remissiooniga, mida määratletakse kui proteinuuria vähenemist< 300 мг/сутки или соотношение белок/креатинин мочи.
Täiskasvanutele määratakse prednisoloon annuses 1 mg / kg / päevas, kuid mitte rohkem kui 80 mg / päevas, või ülepäeviti annuses 2 mg / kg / päevas, kuid mitte rohkem kui 120 mg. Neerupealiste funktsiooni pärssimise vältimiseks võetakse annus eelistatavalt hommikul pärast sööki kella 7–10. GC-de efektiivsust MCD-s näib vahendavat nii nende immunosupressiivne/põletikuvastane toime kui ka otsene toime podotsüütidele. Inimese podotsüütide kultuuris leiti GC retseptorite olemasolu ja GC retseptorite signaaliradade komponendid. On näidatud, et HA suurendab aktiini filamentide stabiilsust, suurendab polümeriseeritud aktiini intratsellulaarset sisaldust ja põhjustab rakusisese ensüümi RhoA-guaniintrifosfataasi (RhoA-GTPasa) aktiivsuse olulist tõusu.
Prednisolooni algannuse kestus peab olema vähemalt 4 nädalat, hoolimata asjaolust, et proteinuuria võib esimese 1-2 ravinädala jooksul oluliselt väheneda kuni täieliku kadumiseni. Kui ravivastus areneb 4 nädala pärast, kui proteinuuria kaob stabiilselt ühe kuni kahe nädala jooksul, vähendatakse prednisolooni annust 0,8 mg / kg päevas. Samaaegselt annuse vähendamisega on soovitatav patsient üle viia vahelduvale raviskeemile, kui patsient saab ülepäeviti kahekordse prednisolooni ööpäevase annuse, mis on 1,6 mg / kg / 48 tundi. Vahelduv režiim ei anna eeliseid remissiooni saavutamisel ja retsidiivide ennetamisel, kuid see võib vähendada pikaajalise kortikosteroidravi negatiivseid mõjusid. Näidatud annust jäetakse üheks kuuks ja seejärel vähendatakse seda järk-järgult, et vältida "ärajätmise" sündroomi, ravi kogukestus pärast remissiooni saavutamist vähemalt 6 kuud. Tuleb meeles pidada, et täiskasvanutel, nagu ka lastel, väheneb ägenemise oht ravi kogukestuse pikenemisega. Prednisolooni annust on võimalik vähendada vastavalt järgmisele skeemile: 0,2-0,4 mg / kg / 48 tundi üks kord iga 2 nädala järel kuni annuseni 60 mg / 48 tundi, seejärel vähendatakse seda aeglasemalt - 0,1 mg / kg / 48 tundi. tundi. Pärast annuse 20 mg / 48 tunni saavutamist jätkake annuse järkjärgulist vähendamist 2,5 mg võrra 1 kord 2 nädala jooksul kuni täieliku ärajätmiseni.
Üle 65-aastastel patsientidel alustatakse prednisolooni kõrge toksilisuse riski ja võimaliku suurema efektiivsuse tõttu eakatel patsientidel esialgset ravi sama annusega, kuid pärast 4-nädalast ravi, olenemata tulemusest, vähendatakse annust. . Samal ajal on soovitatav üle minna vahelduvale annusele annuses 1,6 mg / kg / 48 tundi (mitte rohkem kui 120 mg igal teisel päeval) veel 4 nädala jooksul. Väiksema retsidiivi tõenäosuse ja, nagu mainitud, suurema toksilisuse riski tõttu, võib eakatel inimestel prednisolooni annust vähendada kiiremini - 0,4 mg / kg / 48 tundi iga 2 nädala järel kuni annuseni 1,2 mg / kg / päevas 48 Remissiooni puudumisel jäetakse see annus veel 4 nädalaks ja seejärel jätkatakse selle vähendamist vastavalt üldisele skeemile minimaalse säilitusannuseni (5-10 mg / päevas) kogukestuse jooksul ravi kuni 6 kuud.
Kui toime puudub, soovitatakse ravi prednisolooni maksimaalse annusega jätkata kuni 16 nädalat. Vähemalt 16-nädalase ravi toime puudumist peetakse tavaliselt steroidiresistentsuseks. Võimalik on ka säästlikum prednisolooni väljakirjutamise skeem, kui kui ravi on 8 nädala jooksul ebaefektiivne, viiakse patsient vastunäidustuste ja kõrvaltoimete puudumisel üle prednisolooni võtmisele annuses 1,6 mg / kg / 48 tundi. kuni 8 nädalat. Kui 16-nädalase ravi jooksul toime ei ilmne, vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult ülaltoodud skeemi kohaselt säilitusravini (0,2-0,3 mg / kg / päevas) ja lisatakse immunosupressiivne ravi. Podotsütopaatiate ravis on valitud ravim tsüklosporiin A, kuna sellel ravimil ei ole mitte ainult immunosupressiivne, vaid ka otsene mõju podotsüütide tsütoskeleti tasemele.
3,1,1,2 MMI ravi prednisolooni ärajätmisel.
Pärast täieliku remissiooni saavutamist on soovitatav glükokortikoidide annust järk-järgult vähendada (keskmine - 0,04 mg / kg / nädalas), mille kogukeeluaeg on kuni 6 kuud.

Kui proteinuuria suureneb prednisooni ärajätmise perioodil rohkem kui 300 mg / päevas, on pärast varem saavutatud remissiooni soovitatav selle annust uuesti suurendada ägenemise tekkele eelneva tasemeni. Pärast proteinuuria korduvat kadumist jätke sama annus veel 1-2 nädalaks ja jätkake siis uuesti prednisolooni kaotamisega, kuid aeglasemas tempos (keskmiselt - 0,02 mg / kg nädalas).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -1).
Nefrootilise sündroomi retsidiivi tekkimisel prednisolooni ärajätmise perioodil on soovitatav suurendada prednisolooni annust uuesti algtasemeni (1 mg / kg / päevas). Pärast korduva remissiooni saavutamist tuleb annust vähendada nagu tavaliselt, kuid kui läheneb eelmise retsidiivi tasemele, aeglustada languse kiirust (keskmine annus 0,02 mg/kg nädalas).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -1).
3,1,1,3 MMI ravi steroidsõltuvuse korral.
Stabiilse proteinuuria üle 300 mg päevas või nefrootilise sündroomi kahe või enama ägenemise korral, mis tekib prednisolooni annuse vähendamisel või kahe nädala jooksul pärast selle ärajätmist (steroidsõltuvus), on soovitatav lisada teise rea ravim. immunosupressiivset ravi prednisoloonraviga või määrata seda monoteraapiana (vt lõik 3,1,1,7).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
3,1,1,4 MI ravi MI retsidiivide korral.
KMI retsidiiv on nefrootilise sündroomi või isoleeritud proteinuuria tekkimine üle 300 mg päevas. Pärast eelnevalt saavutatud täielikku remissiooni.
3,1,1,4,1 MCD ravi harvaesinevate ägenemiste korral.
Harvad on retsidiivid, mis esinevad üks kord või korduvalt, kuid mitte rohkem kui üks kord 12 kuu jooksul pärast vähemalt 1 kuu kestnud remissiooni.
Nefrootilise sündroomi harvaesinevate retsidiivide korral on soovitatav määrata glükokortikoidid nagu MMI debüüdil (vt lõik 3,1,1,1).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
MMI harvaesinevate retsidiivide korral, mis väljenduvad isoleeritud mittenefrootilise proteinuurias, on soovitatav määrata nefroprotektiivne ravi (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, angiotensiini retseptori blokaatorid) ilma glükokortikoide kasutamata.
Soovituse tugevustase D (olulisuse tase -2).
Kommentaarid. Pärast remissiooni algust võib tulevikus MMI-ga patsientidel tekkida retsidiiv, mida määratletakse kui proteinuuria taastumist rohkem kui 3,5 g päevas varem saavutatud remissiooniga. Täiskasvanute kordumise risk on väiksem kui lastel, kuigi erinevate allikate kohaselt jääb see vahemikku 30–80% [40, 44]. Ägenemised võivad olla spontaansed, kuid sagedamini provotseerivad neid nakkusprotsess. Viimasel juhul võib põletikulise/nakkusliku protsessi leevendamine viia MMI spontaanse remissioonini. Harvaesinevate ägenemiste korral säilib reeglina sama tundlikkus prednisooni suhtes nagu debüüdil. Seetõttu määratakse harvaesinevate ägenemiste korral prednisoloon sama skeemi järgi nagu haiguse debüüdil.
3,1,1,4,2 Sagedase retsidiiviga MI ravi.
Sagedane retsidiiv on 2 või enama ägenemise tekkimine 6 kuu jooksul või 3 või enama ägenemise tekkimine 12 kuu jooksul pärast varem saavutatud remissiooni.
NS sagedase kordumise korral MMI korral on soovitatav kasutada teise rea immunosupressiivset ravi (vt) monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoidide väikeste annustega (20-40 mg päevas) (vt lõik 3,1,1,7). .
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Kommentaarid. Sagedaste ägenemiste korral, nagu ka steroidsõltuvuse korral, säilib reeglina tundlikkus prednisooni suhtes, kuid selle sagedane pikaajaline kasutamine suurtes annustes põhjustab tõsiste kõrvaltoimete teket, sealhulgas iatrogeenne Cushingi sündroom, steroidne diabeet, vedelikupeetus, arteriaalne. hüpertensioon, infektsioonid, müopaatia, osteoporoos koos patoloogiliste luumurdudega, steroidsed maohaavandid, katarakt, nahamuutused, vaimsed häired jne. Steroidsõltuvuse, sagedaste ägenemiste, steroidide toksilisuse tekke, samuti prednisolooni määramise suhteliste vastunäidustuste (raske rasvumine, dekompenseeritud suhkurtõbi, raske osteoporoos, psüühikahäired) ja steroidiresistentsuse korral on KMI-ravi ette nähtud. viiakse läbi immunosupressiivse raviga (tsütostaatikumid ja/või bioloogilised preparaadid).
 3,1,1,5. MMI ravi steroidiresistentsuse korral.
Steroidiresistentsus MMI korral on defineeritud kui nefrootilise sündroomi remissiooni puudumine prednisolooniga ravi ajal annuses 1 mg/kg/päevas 16 nädala jooksul.
Patsientidel, kellel on MDI tõeline steroidresistentsus, soovitatakse teise valiku immunosupressiivset ravi (vt MDI ravi steroidsõltuvuse korral) monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoidide väikeste annustega (20–40 mg päevas) (vt lõik 3.1. 1,7).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Kommentaarid. Steroidiresistentsus ei ole MMI-le tüüpiline, keskmiselt esineb seda 8-20% juhtudest. Steroidiresistentsuse korral on vaja MCD uuesti diagnoosida ja välistada muud nefrootilise sündroomi põhjused, sealhulgas FSGS.
3,1,1,6 MMI ravi glükokortikoidravi tüsistuste tekkes.
Prednisoloonravi tõsiste tüsistuste tekkega (raske Cushingi sündroom, steroidne diabeet, psüühikahäired, steroidne osteoporoos, steroidne haavand jne;) kuni nefrootilise sündroomi remissiooni saavutamiseni on soovitatav prednisolooni annust järk-järgult vähendada. säilitusravi või kuni täieliku katkestamiseni, lisades samaaegselt teise valiku immunosupressiivset ravi (vt lõik 3,1,1,7).
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
 3,1,1,7. Teise rea immunosupressiivne ravi MMI jaoks.
MMI teise valiku immunosupressiivne ravi hõlmab kaltsineuriini inhibiitoreid ja tsüklofosfamiidi. Teise valiku immunosupressiivseid aineid võib manustada üksi või kombinatsioonis väikeses annuses glükokortikoididega.
Steroidsõltuvuse, sagedase retsidiivi, steroidiresistentsuse, prednisolooni suhteliste vastunäidustuste olemasolu või steroidide toksilisuse tekke korral on soovitatav kasutada kaltsineuriini inhibiitoreid (tsüklosporiin algannuses 2-2,5 mg/kg/ööpäevas, mitte. rohkem kui 3-5 mg/kg/päevas või takroliimus 0,05 mg/kg/päevas, jagatuna kaheks annuseks) 1-2 aasta jooksul.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Kaltsineuriini inhibiitorite annus on soovitatav valida nende kontsentratsiooni kontrolli alusel veres. Tsüklosporiini optimaalseks kontsentratsiooniks KMI-s peetakse kontsentratsiooni nullpunktis C0 (12 tundi pärast ravimi võtmist) - 80-125 (150) ng / ml, takroliimuse puhul - 5-10 ng / ml.
Soovituse tugevustase B (olulisuse tase -1).
Soovitatav on kontrollida kaltsineuriini inhibiitorite kontsentratsiooni veres esimesel ravikuul 1 kord nädalas, 2. ravikuul - 1 kord 2 nädala jooksul, 3-6 kuud - 1 kord kuus ja seejärel 1 kord. 2 kuu jooksul.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -1).
Kommentaarid. Kaltsineuriini inhibiitorite terapeutilist kontsentratsiooni veres hoitakse 1 aasta, seejärel vähendatakse eelnevalt valitud annust järk-järgult poole võrra 2-3 kuu jooksul, säilitatakse veel 5-6 kuud ja seejärel uuesti järk-järgult, et vältida haiguse retsidiiv, vähendatakse täieliku tühistamiseni, mille vähenemise koguperiood on vähemalt üks aasta.
Tsüklofosfamiidi soovitatakse kasutada alternatiivina kaltsineuriini inhibiitoritele. Tsüklofosfamiidi määratakse suukaudselt annuses 2-2,5 mg/kg/päevas 8 nädala jooksul.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -2).
Tsüklofosfamiidi uuesti manustamine ägenemiste korral ei ole soovitatav selle toksilisuse tõttu.
Soovituse tugevustase C (olulisuse tase -4).
Patsientidel, kellel on kortikosteroidide, kaltsineuriini inhibiitorite ja tsüklofosfamiidi talumatus/vastunäidustused, on soovitatav 1...2 aasta jooksul kaaluda mükofenolaatmofetiili 500–1000 mg kaks korda ööpäevas (või enteraalse mükofenolaatnaatriumi samaväärsete annuste) kasutamist.

Kommentaarid. Immunosupressiivset ravi võib manustada eraldi või kombinatsioonis prednisooni väikeste annustega (10–20 mg päevas). MMI ravis on eriline koht tsüklosporiin A-l. Klassikaliste kontseptsioonide kohaselt on CsA kaltsineuriini inhibiitor ja pärsib pöörduvalt lümfotsüütide, eelkõige T-rakkude proliferatsiooni. Tsüklosporiini peamine sihtmärk on CD4 + T-rakud (T-abistajad), milles see blokeerib interleukiin-2 (IL-2) sünteesi, mis on vajalik T-tsütoksiliste rakkude tekkeks ja proliferatsiooniks nende prekursoritest. Kuid CsA mõju ei piirdu immunosupressiooniga. CsA toimib otse podotsüütide tasemel, avaldades otsest antiproteinurilist toimet, stabiliseerides selle aktiini tsütoskeleti sünaptopodiini defosforüülimise blokeerimise kaudu. Seega on CsA-l lisaks immuunse (T- ja B-lümfotsüütide) lüli mõjutamisele primaarsete ja sekundaarsete glomerulopaatiate patogeneesis ainulaadsed omadused podotsüütide struktuuri ja funktsiooni taastamiseks, mis määrab selle väljendunud antiproteinuurilise toime NS-is. CsA-d on edukalt kasutatud podotsütopaatia ja eriti MMI ravis. CsA-d (mikroemulsiooni kujul) manustatakse annuses 3-5 mg/kg/päevas, jagatuna 2 annuseks. Algannus võib olla 2-3 mg/kg/päevas, suurendades annust iga 2 nädala järel, kuni saavutatakse remissioon, maksimaalne annus või toksilisus. CsA-l on suukaudsel manustamisel suur indiviididevaheline biosaadavus. Tegemist on aga madala terapeutilise indeksiga ravimiga, mis tähendab kitsast vahemikku terapeutilise ja toksilise kontsentratsiooni vahel. See nõuab individualiseerimist ja pidevat annuse kontrolli, mis põhineb ravimi kontsentratsiooni määramisel veres, et tagada ravitoime ja vältida toksiliste reaktsioonide teket. Parim meetod ravimiprofiili määramiseks veres on ravimi kontsentratsiooni veres 12-tunnine seeriahindamine koos kontsentratsiooni-aja kõvera ja kõveraaluse pindala hinnanguga (AUC0-12). . Traditsiooniliselt kasutatakse nullpunkti C0 (minimaalne tase), mis määrab CsA taseme veres 12 tundi pärast ravimi võtmist. Nullpunkti (C0) optimaalseks väärtuseks võib pidada taset 100-200 ng/ml. Kasutades CsA-d ägenemise põhiravina, määratakse see ülaltoodud annustes kombinatsioonis prednisolooniga annuses 0,6 mg/kg/päevas ühe kuu jooksul, eelistatavalt vahelduva režiimina. Lisaks vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult 0,15 mg / kg / päevas (mitte rohkem kui 15 mg / päevas) ja hoitakse kuni 12 kuud. Pärast esimest 12 kuud vähendatakse prednisolooni annust veelgi säilitusannuseni 0,10 mg/kg, mille kogukestus on kuni 24 kuud. Remissiooni säilitamiseks on võimalik kasutada ühte CsA-d. Siiski näib olevat patogeneetiliselt otstarbekas määrata CsA koos prednisolooni väikeste annustega kuni CsA tarbimise lõpuni kogu ravi kestusega kuni 24 kuud. Mittenefrootilise proteinuuria kordumise korral võib CsA annust ajutiselt 1-2 kuu võrra suurendada. Ja siis jälle järk-järgult vähendatud.
CsA kõrvaltoimed on annusest sõltuvad ja nefroloogiapraktikas kasutatavate annuste puhul on need tavaliselt kerged ja pöörduvad. Kõige levinumad on arteriaalne hüpertensioon, nefrotoksilisus, hirsutism, igemete hüperplaasia, treemor, hüperlipideemia, hüperglükeemia, hüperurikeemia, lisaks sagedased, kuid tavaliselt kerged ja mööduvad seedetrakti häired, anoreksia, iivelduse, oksendamise, kõhulahtisuse, kõhu-, kõhu- samuti hüperkaleemia ja nagu iga immunosupressiooni korral ka infektsioonid.
CSA-ravi korral saavutatakse remissioon tavaliselt 12 ravinädala jooksul. Kuna CsA järsul ärajätmisel on suur retsidiivi oht, on CA ravis üldreegel pikaajaline ravi ja annuse järkjärguline vähendamine. Sel juhul on võimalik kaks lähenemist. Alguses, pärast 3-kuulist stabiilset remissiooni, vähendatakse annust järk-järgult väga aeglaselt miinimumini, mis säilitab remissiooni (tavaliselt vähem kui 1-2 mg / kg / päevas), ravi kogukestus on 12-24 kuud. Teise lähenemisviisi korral määratakse CsA algannus hoolimata remissiooni saavutamisest 12 kuuks, seejärel vähendatakse seda järk-järgult (0,5 mg/kg/päevas 4-8-nädalaste intervallidega) minimaalse säilitusannuseni (mitte rohkem kui 2 mg/kg/päevas) ja hoidke seda kuni kogu ravikuuri kestuseni kuni 24 kuud. Selline ravi kestus koos CsA järkjärgulise ärajätmisega suurendab püsiva remissiooni tõenäosust.
Nefrotoksilisuse tekke vältimiseks CsA kasutamisel on vaja esimese 2 kuu jooksul kontrollida vere kreatiniini taset iga 2 nädala järel, seejärel kord kuus 6 kuu jooksul ja seejärel vähemalt kord 2 kuu jooksul. Kui kreatiniini kontsentratsioon veres suureneb rohkem kui 30% võrreldes selle baastasemega (isegi normaalses vahemikus), on vaja CsA annust vähendada - tavaliselt 1 mg / kg / päevas. Kui annust vähendatakse 1 mg / kg / päevas ja 1-2 nädala pärast jääb kreatiniini tase 30% algtasemest, tühistatakse CsA ajutiselt. Kui kreatiniin langeb 15% alla algtaseme, võib CsA manustamist uuesti alustada väiksemate annustega. Vaatamata CsA võimalikule nefrotoksilisusele näitavad kuni 4–7 aastat CsA-ravi saanud patsientide vaatlused, et ravimi pikaajaline kasutamine väikestes annustes võib olla ohutu. Siiski, kui ravi kestab kuni 2 aastat või kauem, võib tsüklosporiini toksilisuse morfoloogiliste tunnuste tuvastamiseks arutada korduvat nefrobiopsiat.
Kui CSA ebaõnnestub 6 kuu jooksul pärast MMI-d, tuleb ravi katkestada ja diagnoos uuesti hinnata, võimalusel teha teise neeru biopsia. CsA laialdane kasutamine võib selle kõrge hinna tõttu olla piiratud. Annuse ja seega ka ravimi maksumuse vähendamiseks (kuni 37-80%) on võimalik seda kasutada koos CYP3A4 inhibiitoritega, ensüümi, mis metaboliseerib CsA-d, eriti koos seenevastase ravimiga ketokonasooliga. . See taktika on leidnud rakendust siirdamise nefroloogias. Siiski kasutatakse seda harva glomerulopaatiate ravis.
Teine kaltsineuriini inhibiitorite rühma kuuluv ravim on takroliimus (TAS), mis on makroliid. Takroliimuse, intratsellulaarse siduva valgu FKBP-12, kaltsiumi, kalmoduliini ja kaltsineuriini kompleks pärsib kaltsineuriini fosfataasi aktiivsust ning pärsib interleukiin-2 (IL-2) ja interferoon-y, samuti IL-3, IL- transkriptsiooni. 4, IL-5, granulotsüütide makrofaagide kolooniaid stimuleeriv faktor (GM-CSF) ja kasvaja nekroosifaktor-? (TNF-a). Kõik see viib T-lümfotsüütide aktivatsiooni varases staadiumis pärssimisele [194]. Võrreldes CsA-ga, kutsub TAS esile tugevama tsütokiini supressiooni ja selle kõrvaltoimete profiil erineb mõnevõrra CsA-st. Ja veel, kõige levinumad annusest sõltuvad kõrvaltoimed on nefrotoksilisus, arteriaalne hüpertensioon, hüperkaleemia, hüperurikeemia, hüperglükeemia, treemor, seedetrakti häired, alopeetsia. TAS, võrreldes CsA-ga, ei põhjusta hüpertrichoosi ja igemete hüperplaasiat, seda iseloomustab väiksem nefrotoksilisus, kuid hüperglükeemiat esineb sagedamini. TAS-i võtmisel on vajalik pidev neerufunktsiooni jälgimine ja muude kõrvaltoimete jälgimine, soovitav on määrata ravimi tase veres, mis tõstab oluliselt ravi maksumust. Takroliimust määratakse annuses 0,1–0,2 µg / kg päevas, kliinilise toime saavutamisel vähendatakse annust järk-järgult säilitusannuseni. On teada TAS-i määramise head tulemused steroidsõltuva ja steroidresistentse nefrootilise sündroomi korral lastel ja täiskasvanutel. Teave TAS-i kasutamise kohta MI-s on aga praegu piiratud.
Teine ravim, mida laialdaselt kasutatakse MMI-s steroidiresistentsuse, steroidsõltuvuse, sagedaste ägenemiste ja ka prednisolooni vastunäidustuste korral ning hoolimata kõrgest toksilisusest, mida peetakse nendes olukordades standardiks, on tsüklofosfamiid (CF), mis on tsütostaatiline aine. alküüliv toime. Vaatamata madalale hinnale on CP määramine siiski ebasoovitav selle toksilisuse, sealhulgas müelotoksilisuse, raskete ja oportunistlike infektsioonide, hemorraagilise tsüstiidi, pahaloomuliste kasvajate riski, gonadotoksilisuse, samuti seedetrakti häirete, kiilaspäisuse tõttu. Lisaks on CF väljakirjutamisel selle efektiivsus sagedaste ägenemiste ja steroidsõltuvuse korral palju suurem kui steroidiresistentsuse korral. Ja need patsiendid, kellel on steroidresistentsus, on CF suhtes tundlikud, on reeglina tundlikud ka CsA suhtes. ZF-i võib manustada suukaudselt annuses 2–2,5 mg/kg/päevas 8–12 nädala jooksul või intravenoosselt annuses 500–750 mg/m2/kuus. 6 kuu jooksul. Steroidsõltuvuse ja sagedaste ägenemiste korral manustatakse CF-d tavaliselt koos väikeses annuses prednisooniga, kuid arvatakse, et see on väga tõhus, kui seda manustatakse üksi sagedaste ägenemiste korral. CF koguannus ei tohi ületada 200 mg/kg. Lisaks ei tohiks toksiliste mõjude kumulatiivse iseloomu tõttu anda korduvaid tsüklofosfamiidravi kuure.
MMI-s kasutatakse ka mükofenoolhappe (MPA) preparaate (mükofenolaatmofetiil - MMF, enteraalne mükofenolaatnaatrium - KR-MN). MPA on guanosiinnukleotiidide de novo sünteesi võtmeensüümi - inosiin 5-monofosfaat DG, peamiselt II tüüpi isovormide - inhibiitor, mille tulemusena toimub selektiivne inhibeerimine aktiveeritud T- ja B-lümfotsüütide, millel puuduvad muud nukleotiidide sünteesi teed. MPA-l ei ole olulist mõju teistele kõrge proliferatiivse aktiivsusega kudedele (neutrofiilid, nahk, sooled, luuüdi), millel on nukleotiidide resünteesi tagavara. See seletab MPA madalamat toksilisust võrreldes CP-ga. IFC kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired, infektsioonid, leukopeenia, lümfopeenia, hepatotoksilisus, pikaajalisel kasutamisel suureneb pahaloomuliste kasvajate tekkerisk. On tõendeid MFC-ravimite mõju kohta KMI-le steroidide tundlikkuse, sagedaste ägenemiste ja steroidsõltuvusega lastel ja täiskasvanutel, samuti CF-i ebaefektiivsusega. Kuid andmeid MFC-ravimite kasutamise kohta MMI-s ei ole suured kontrollitud uuringud kinnitanud. Arvatakse, et IFC-l on parim toime glomerulonefriidi proliferatiivsete vormide korral. Tõenäoliselt saab MPA preparaate määrata MMI-ga patsientidele, kellel on sagedased steroidravi ägenemised ja tüsistused, kui CsA-le on võimalikud vastunäidustused. Täiskasvanute algannus võib olla 2 g päevas MMF (1440 mg CR-MN puhul) kuni täieliku remissioonini, millele järgneb vähendamine 1,5 g-ni päevas (CR-MN puhul 1080) 2 kuu jooksul ja seejärel kuni 1 g/päevas. päeval (720 mg CR-MN puhul). Selles annuses, hea talutavusega, on võimalik ravi jätkata kuni 2 aastat. Kui aga ravimi kasutamine pärast ravi katkestatakse, kirjeldatakse 68% juhtudest ägenemisi 1-2 aasta jooksul.
Rituksimab (RTX) on kimäärne hiire/inimese monoklonaalne antikeha, mis seondub spetsiifiliselt CD20 transmembraanse antigeeniga, mis paikneb pre-B-lümfotsüütidel ja küpsetel B-lümfotsüütidel ning indutseerib nende rakkude lüüsi komplemendist sõltuvate ja komplemendist sõltumatute mehhanismide kaudu. Kliinilises praktikas laialdaselt levinud RTX on enamiku patsientide jaoks ohutu ja hästi talutav. Siiski võivad tekkida infusioonireaktsioonid (palavik, külmavärinad, lööve, bronhospasm, hüpotensioon) ning leukopeeniast ja hüpogammaglobulineemiast tingitud rasked infektsioonid. RTX-i kasutusvaldkonnad neerude immuunpatoloogias laienevad praegu kiiresti, eriti alates 2013. aastast on selle kasutamise näidustustesse lisatud ANCA-ga seotud vaskuliit. On teateid selle ravimi edukast ühekordsest ja korduvast määramisest MMI-s koos steroidsõltuvuse ja steroidiresistentsusega. Puuduvad ühtsed skeemid KMI jaoks RTH määramiseks. Manustatud annused varieerusid vahemikus 375 mg/m2 üks kord nädalas 4–6 nädala jooksul ja sama annuse ühekordne annus. Remissiooni kestus vastas reeglina B-rakkude supressiooni kestusele ja retsidiivid on võimalikud. Tehakse ettepanek kasutada ravimit steroide säästva ravimina steroidiresistentsuse ja steroidsõltuvuse korral.
RTX-efekti teoreetiliseks põhjenduseks MMI-s on B-lümfotsüütide võimalikud mõjumehhanismid T-lümfotsüütide aktivatsioonile ja regulatsioonile nii tsütokiinide (IL-10, TGF-beeta, IL-6) sekretsiooni tõttu. nende otsese kontakti kaudu kostimuleerivaid signaale edastavate molekulide (CD80/86, MHCH, CD40, OX40) ekspressiooni tõttu rakkude pinnal. Üks huvitav teooria viitab sellele, et PTX toimet ei vahenda mitte ainult B-rakkude ammendumine, vaid vähemalt osaliselt ka regulatiivsete T-rakkude indutseerimine. Lisaks näitasid Fornoni jt, et rituksimabil lisaks B-lümfotsüütidele toimimisele on ka otsene mõju podotsüütidele, stabiliseerides nende tsütoskeleti ja takistades nende apoptoosi, toimides vastastikmõjus podotsüütide poolt toodetud SMPDL-3b valguga (happe sfingomüelinaasilaadne fosfodiesteraas 3b). ) ja happe sfingomüelinaasi (ASMase) aktiivsuse reguleerimine). RTX väljakirjutamise kohta teadliku otsuse tegemiseks on vaja mitmekeskuseliste randomiseeritud kliiniliste uuringute käigus saadud teavet.
Asatiopriin (AZA) – merkaptopuriin-6 derivaat, osaledes metaboolsetes reaktsioonides, häirib nukleiinhapete sünteesi, pärssides rakkude, eriti lümfotsüütide proliferatsiooni. Suurtes annustes (10 mg/kg) pärsib see luuüdi talitlust, pärsib granulotsüütide proliferatsiooni ja põhjustab leukopeeniat. Kogemus AZA-ga MCD korral on väike ja ebakindel, kuid on tõendeid AZA efektiivsuse kohta kortikosteroidiresistentse MCD korral.
3,1,1,8 MI sekundaarsete vormide ravi.
MMI sekundaarsete vormide tekkega võib esmase põhjuse kõrvaldamine (ravimi ärajätmine, esmase haiguse ravi) viia nefrootilise sündroomi remissioonini. MCD sekundaarsete vormide ravis võib kasutada MCD esmase vormi raviskeeme.
3,1,1,7 Turse ravi MMI-s.
MMI ja nefrootilise sündroomiga patsientide ravi on soovitatav alustada viimase diagnoosimise hetkest, isegi enne haiguse morfoloogia selgitamist, ning see peaks olema suunatud tursete kõrvaldamisele, samuti NS muude ilmingute ja tüsistuste ravile ja ennetamisele. .
Soovituse tase C (tõendite tase - 2).
Kommentaarid. NS-i sagedusega turse on ravile vastupidav ja nõuab integreeritud lähenemist ravile. Soovitatav on piirata NS-ga toidust saadavat naatriumi 6-7,5 g NaCl-ni päevas, vedelikke - kuni 1,5 liitrit päevas, tulekindla turse ja diureesi vähenemisega - terav piirang, määrates lahuse mahu. tarbitud vedelik diureesi mahu järgi, võttes arvesse ekstrarenaalseid kaotusi, mis on umbes 500 ml päevas. NS-i korral on kaalulanguse eesmärgil soovitatav kasutada lingudiureetikume. Erakorraliste näidustuste puudumisel mitte rohkem kui 1 kg päevas. Vältida hemodünaamiliste häirete teket. NS-i korral soovitatakse peamiselt intravenoosseid diureetikume:
Kuna nefrootilise ödeemi teke on ühel või teisel viisil seotud naatriumipeetusega, nõuab nende ravi ennekõike naatriumi piiramist toidust. Naatriumi tuleb piirata ka diureetikumide kasutamisel, kuna nende toime on pöördvõrdeline soolatarbimisega. Tavaline naatriumi tarbimine on umbes 4-6 g päevas. Na+ tarbimine toiduga NS-is peaks olema piiratud 2,5-3 g-ga päevas, mis vastab 6-7,5 g NaCl-le päevas [Smirnov AV, Kucher AG, Kayukov IG, Esayan AM. Kroonilise neeruhaigusega patsientide terapeutilise toitumise juhised. SPb. Tver: LLC Triada Publishing House, 2009, 240 s]. Vedelikukogus on soovitatav piirata 1,5 liitrini päevas. Vedeliku järsk piiramine on vajalik ainult tulekindla turse ja diureesi vähenemise korral. Sel juhul tuleks tarbitava vedeliku maht määrata diureesi mahu järgi, võttes arvesse ekstrarenaalseid kadusid, mis on umbes 500 ml päevas.
Üldise nefrootilise turse raviks MMI korral kasutatakse traditsiooniliselt lingudiureetikume (furosemiid, bumetaniid, torasemiid), et pärssida NaCl reabsorptsiooni Henle lingu jämedas tõusvas jäses. Erakorraliste näidustuste puudumisel ei tohiks diureetikumide määramisel kaalulanguse eesmärk olla suurem kui 1 kg päevas. Vältida elektrolüütide häiretest ja hüpovoleemiast tingitud hemodünaamiliste häirete teket ja sellega seotud tüsistusi. Siiski võib NS-s täheldada erinevat resistentsuse astmeid diureetikumide suhtes, kuna nende farmakodünaamika ja farmakokineetika on sageli muutunud ning vaatamata lingudiureetikumide suurtele annustele ei ole võimalik saavutada negatiivset naatriumitasakaalu ja vähendada turset.
NS puhul eelistatakse intravenoosseid diureetikume. Suukaudsel manustamisel võib diureetikumide biosaadavus nii erinevate klasside vahel ja sama klassi sees kui ka sama ravimi puhul oluliselt erineda. Näiteks enteraalselt manustatuna varieerub furosemiidi imendumine 10–90%, samas kui bumetamiidi ja torasemiidi imendumine on palju stabiilsem ja suurem ning ulatub 80–100%-ni. Lisaks võib NS-i soolekudede turse aeglustada diureetikumi imendumist.
Oluline tegur diureetikumide efektiivsuse vähendamisel NS-s on hüpoalbumineemia ja kõrge proteinuuria. Albumiini vähese sisalduse tõttu veres väheneb furosemiidi seondumine plasmavalkudega, mis on vajalik selle transportimiseks peritubulaarsetesse kapillaaridesse, mille tulemusena suureneb furosemiidi metaboolne kliirens maksas ja selle aktiivsete ainete sekretsioon. proksimaalse tuubuli luumenisse, kus see peaks oma mõju avaldama, väheneb. Tubuli luumenis toimub NS kõrge valgusisalduse tõttu diureetikumi osaline inaktiveerimine albumiini poolt, mille aste NS-is võib ulatuda 1/2–2/3 diureetikumi kontsentratsioonist NS-s. tuubuli luumen.
Furosemiidi vähenenud efektiivsuse korrigeerimiseks NS-s võib ravimi annust suurendada. Soovitused kasutatavate diureetikumide annuste kohta on oma olemuselt empiirilised ja varieeruvad olenevalt diureetikumi resistentsuse astmest. GFR-i normaalväärtuste (75 ml / min) korral ei tohi NS-i furosemiidi üksikannus suukaudsel manustamisel ületada 240 mg, päevas - 480 mg ja intravenoosse (IV) manustamise maksimaalseks boolusannuseks loetakse 80–120 mg furosemiidi või selle annuse ekvivalent teiste lingudiureetikumide puhul (2–3 mg bumetaniidi ja 20–50 mg torasemiidi). Toksilisuse riski vähendamiseks manustatakse diureetikumide maksimaalsed boolusannused tavaliselt 20-30 minuti jooksul. Suurematel annustel puudub täiendav toime ning kõrvaltoimete tõenäosus, mille hulka kuuluvad ototoksilisus, elektrolüütide tasakaaluhäired ja autonoomsed häired – nõrkus, pearinglus, iiveldus ja oksendamine, suureneb oluliselt.
Loop-diureetikumidel on väga lühike poolväärtusaeg (? 1,5–4 tundi), mis tähendab, et ravimi ühekordsel manustamisel pikema aja jooksul pärast toime lõppemist diureetikum ei oma toimet ja väheneb. selle põhjustatud tsirkuleerivas mahus toimeperioodil vedelik põhjustab naatriumi aktiivse kompenseeriva reabsorptsiooni distaalses tuubulis. See niinimetatud "distaalse nefroni adaptiivne reaktsioon" perioodidel, mil diureetiline toime puudub, võib viia selle toime neutraliseerimiseni ja isegi positiivse naatriumitasakaalu väljakujunemiseni. Seoses sellega, et ületada naatriumi reabsorptsiooni distaalses tuubulis pärast lingudiureetikumide toime lõppu, võib neid määrata rohkem kui üks kord päevas. Päevane annus, mis on jagatud kaheks kuni kolmeks annuseks, eeldusel, et iga annus ületab terapeutilise läve, annab parema toime kui ühekordne päevane annus. Reeglina peaks piisavate annuste boolussüstide vaheline intervall vastama diureetikumi 1-2 poolväärtusajale. Furosemiidi poolväärtusaeg on 1,5 tundi, bumetaniidil - 1 tund, torasemiidil - 3-4 tundi.Neerufunktsiooni häire korral võib see pikeneda vastavalt 2,6 tunnini, 1,6 tunnini ja 4-5 tunnini.
Teine tõhus meetod diureetikumiresistentsuse vastu võitlemiseks on nende pidev infusioon, mis väldib kontsentratsiooni tippe ja langust ning naatriumi diureetilise retentsiooni järgset ning võimaldab ka luua diureetikumi pikaajalise efektiivse kontsentratsiooni selle toimekohas, mis viib suurenenud naatriumi eritumine. Lisaks on selle manustamisviisi korral diureetikumide suurte annuste kõrvaltoimed vähem levinud. Pärast diureetikumi (40 mg furosemiid, 0,5 mg bumetaniid, 5 mg torasemiidi) boolusannuse manustamist on soovitatav GFR säilimise korral (75 ml/min) alustada furosemiidi infusiooni kiirusega 10 mg/h. bumetaniidi puhul 0,5 mg/h, torasemiidi puhul 5 mg/h. Piisava diureesi puudumisel võib infusioonikiirust suurendada diureetikumi eelneva boolusannuse korduva manustamisega. GFR vähenemisel 25-75 ml / min on furosemiidi, bumetaniidi ja torasemiidi soovitatav infusioonikiirus vastavalt 10-20, 0,5-1 ja 5-10 mg / h. GFR-iga< 25 мл/мин – 20-40, 1-2 и 10-20 мг/ч соответственно. При сохранной СКФ (75 мл/мин) рекомендуется в/в введение начальной болюсной дозы фуросемида - 40 мг (буметанида – 1 мг, торасемид 20 мг), затем инфузия фуросемида 10-20 мг/ч (буметанида и торасемида - 1-2 мг/ч и 10-20 мг/ч соответственно). При постоянной инфузии без введения болюсной дозы требуется длительный период, соответствующий четырем периодам полувыведения данного диуретика для достижения его стабильной концентрации .
Teine võimalus "distaalse nefroni kohanemisreaktsiooni" ületamiseks on lingudiureetikumide ja distaalses tuubulis toimivate diureetikumide, eriti tiasiid (hüpotiasiid - 25-100 mg / päevas või metolasoon 100 mg / päevas) kombineeritud määramine. Tiasiiddiureetikumidel on pikem poolväärtusaeg ja need takistavad või vähendavad naatriumipeetust pärast lingudiureetikumi kasutamise lõppu, suurendades natriureesi nendel perioodidel. Silmusdiureetikumide pikaajalisel kasutamisel jõuab Henle ahelas suurtes kogustes reabsorbeerimata naatrium distaalsesse nefroni ja põhjustab aja jooksul distaalse tuubuli rakkude hüpertroofiat ja suurenenud naatriumi reabsorptsiooni selles segmendis. Silmus- ja tiasiiddiureetikumi kombineeritud määramisel määratakse tiasiiddiureetikum 1 tund enne lingudiureetikumi distaalse tuubuli täielikuks blokeerimiseks lingudiureetikumi toime alguseks.
Teiseks diureetikumide suhtes resistentsuse põhjuseks võib olla mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, mis vähendades prostaglandiinide sünteesi põhjustavad vasokonstriktsiooni ja põhjustavad neeruperfusiooni ning diureetikumide põhjustatud natriureesi ja diureesi vähenemist. Lisaks võivad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid konkureerivalt pärssida diureetikumide sekretsiooni proksimaalses tuubulis ja seega ei saavuta diureetikumi kontsentratsioon tuubulis künnist, mis on vajalik selle toime avaldumiseks.
Raskekujulise resistentse NS korral, mille seerumi albumiini tase on alla 20 g / l, on intravaskulaarse mahu ajutiseks suurendamiseks ja diureetikumide albumiiniga seondumise suurenemiseks võimalik / kasutusele võtta 20% soolavaba. albumiin (25-50 mg), tingimata koos furosemiidi maksimaalsete annustega (120 mg). Furosemiidi võib manustada boolusena albumiini infusiooni keskel või lõpus, kuid selle kombinatsiooni kasutamisel on parima efekti saavutamiseks soovitatav segada mõlemad ravimid enne nende intravenoosset manustamist. 20% albumiini lahuse infusioonikiirus ei tohi ületada 2-3 ml/min. . Albumiini toime on aga selle kiire eritumise tõttu ainult ajutine ja lisaks võib 20% albumiini manustamine patsientidele, kellel ei vähene intravaskulaarne maht, esile kutsuda hüpertensiooni ja kopsuturse teket. Nende tüsistuste ohu ja meetodi tõestamata efektiivsuse tõttu ei ole selle rutiinne manustamine nefrootilise sündroomi raviks soovitatav ja seda tuleks kasutada ainult NS äärmiselt rasketel juhtudel, mida komplitseerib raske hüpoalbumineemia tõttu raske hüpovoleemia.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite (AKE inhibiitorite) ja angiotensiini retseptori blokaatorite (ARB) rühma kuuluvate ravimite määramine MMI-s on soovitatav ainult prednisolooniravi suhtes resistentse NS juuresolekul, kuna MMI-ga patsientidel on vähenenud intravaskulaarne süsteem diureetikumide ja AKE inhibiitorite kombineeritud manustamine võib kergesti viia kliiniliselt olulise hüpotensiooni ja/või asoteemia tekkeni.
Diureetikumide ebaefektiivsuse korral on näidustatud aeglane (madala vooluga) pikaajaline veno-venoosne ultrafiltratsioon, kasutades hästi läbilaskvaid membraane, või hemofiltratsioon. Need meetodid on palju tõhusamad ja ohutumad kui diureetikumi annuse suurendamine. Nende meetodite puudumisel nefroloogiaosakonna terapeutilises arsenalis on kuiva ultrafiltratsiooni režiimis võimalik kasutada vahelduvat hemodialüüsi.

3.2 Kirurgiline ravi.

Ei kohaldata.

3.3 Muu ravi.

Ägeda neerukahjustuse tekkimisel KMI-s, kui on näidustused neeruasendusraviks, on soovitatav seda läbi viia kombinatsioonis kortikosteroididega vastavalt KMI alguses kasutatud skeemile.
Soovituse tugevustase D (olulisuse tase -1).

MINIMAALNE MUUTUSHAIGUS kallis.
Minimaalse muutuse haigus on lastel ja noorukitel tundmatu etioloogiaga haigus, mis areneb neeruglomerulite valgu filtratsioonibarjääri läbilaskvuse suurenemisega; ainsaks morfoloogiliseks muutuseks neerurakkudes on podotsüütide jalgade silumine ja sulandumine, tuubulite epiteelis - lipiidide vakuoolid; avaldub turse, albuminuuria, hüperkolesteroleemiaga; neerufunktsiooni see tegelikult ei mõjuta.

Sagedus

77% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest lastel (täiskasvanutel 23% juhtudest).
Patomorfoloogia. Elektronmikroskoopia näitab podotsüütide pediklite sulandumist, kuid see kahjustus on iseloomulik kõigile proteinuurilistele seisunditele.

Kliiniline pilt

ja diagnostika
Nefrootiline sündroom on tüüpiline kõikidele vanuserühmadele
Hüpertensioon 10% lastest ja 35% täiskasvanutest
Hematuria (harv)
Asoteemia areneb 23% lastest ja 34% täiskasvanutest.

Ravi

Glükokortikoidid
Suukaudne prednisoloon 1-1,5 mg/kg/päevas 4-6 nädala jooksul (lastele 2 mg/kg/päevas või 60 mg/m2 4 kuu jooksul) või 2-3 mg/kg ülepäeviti 4 nädala jooksul, millele järgneb annuse vähendamine 4 kuu jooksul kuni täieliku tühistamiseni. Haiguse kordumise korral määratakse glükokortikoide korduvalt.
Tsütostaatikumid (resistentsusega glükokortikoidide suhtes ja sagedaste retsidiividega). Tuleb arvestada sugunäärmete kahjustamise võimalusega (kromosoomihäired)
Tsüklofosfaan 2-3 mg/kg/päevas 8 nädala jooksul või kloorambutsiil 0,2 mg/kg/päevas 12 nädala jooksul kombinatsioonis prednisolooniga (ülepäeviti)
Tsüklofosfamiidi ebaefektiivsusega - tsüklosporiin 5 mg / kg / päevas 2 suukaudse annusena.

Prognoos

Surm on madal; 10% juhtudest on surm tingitud neerupuudulikkusest.

Sünonüümid

Lipoidne nefroos
Nefrootiline sündroom koos podotsüütide väikeste jalgade kahjustusega
Vaata ka , , Kiiresti progresseeruv nefriitiline sündroom, Äge nefriitiline sündroom

ICD

N00.0 Äge nefriitiline sündroom, väikesed glomerulaarhaigused

Haiguste käsiraamat. 2012 .

Vaadake, mis on "MINIMAALSE MUUTUSE HAIGUS" teistes sõnaraamatutes:

Kallis. Seda haigust iseloomustab IgA mesangiaalne ladestumine neerudes patsientidel, kellel on säilinud neerufunktsiooniga korduv hematuuria. Haiguse esinemissagedus on erinevates geograafilistes piirkondades märkimisväärselt erinev; mehed jäävad haigeks kell 3... Haiguste käsiraamat

Kallis. Nefrootiline sündroom on sümptomite kompleks, mis on seotud glomerulaaride läbilaskvuse suurenemisega, millega kaasneb proteinuuria üle 2 g / m2 / päevas, hüpoalbumineemia (alla 30 g / l), turse ja hüperlipideemia. Valdav vanus on 1,5 4 aastat. ... ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit on krooniline glomerulonefriit, mida iseloomustab mesangiaalsete rakkude proliferatsioon, glomerulaarkapillaaride seina paksenemine, mesangiaalse maatriksi massi suurenemine, madal komplemendi tase ... ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Kiiresti progresseeruvat nefriitilist sündroomi iseloomustab fokaalne ja segmentaalne nekroos koos neeruglomerulite epiteelirakkude proliferatsiooniga poollunate kujul, kliinilises pildis proteinuuria, hematuuria ja erütrotsüütide kihid, ... ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Glomerulaarsed haigused on neeru glomerulite esmase kahjustusega haiguste üldnimetus. Glomerulite kahjustus muudab malpigia keha kapillaaride läbilaskvust, põhjustades proteinuuria, hematuuria, leukotsütuuria, kuseteede ... ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit Glomerulonefriit, mida iseloomustab glomerulite kapillaaride kihi difuusne suurenemine. Esinemissagedus Umbes 10% idiopaatilisest nefrootilisest sündroomist täiskasvanutel ja 15% lastel. Domineeriv vanus... Haiguste käsiraamat

Kallis. Ägedat nefriitilist sündroomi iseloomustavad äkiline hematuuria ja proteinuuria tekkimine, asoteemia tunnused (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine), soolade ja vee peetus organismis, arteriaalne hüpertensioon. Etioloogia ...... Haiguste käsiraamat

Kallis. Krooniline nefriitiline sündroom on sündroom, mis kaasneb mitmete erineva etioloogiaga haigustega, mida iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuseni viiv difuusne glomerulaarskleroos, mis kliiniliselt väljendub proteinuuria, silindruria, hematuuria ja arteriaalse ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Dieeditabel nr 7 Pevzneri järgi Soola piiramine 4-6 g / päevas, vedelikud (kõikide kadude summa on 300 ml), valk kuni 0,5-1,0 g / kg / päevas Vürtsikate, konserveeritud, praetud toitude väljajätmine, kange liha-, kala- ja köögiviljapuljongid, alkohol ... Haiguste käsiraamat

Kallis. Membraanne glomerulonefriit Glomerulonefriit koos glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide hajusa paksenemisega (osaliselt Ig ladestumise tõttu), mida kliiniliselt iseloomustab nefrootilise sündroomi järkjärguline tekkimine ja pikka aega ... ... Haiguste käsiraamat

Nefrootilise sündroomi spontaansed remissioonid koos kuseteede infektsioonidega on võimalikud, kuid need arenevad pika aja pärast. Täiskasvanutel ja eakatel patsientidel on suurenenud risk pikaajalise nefrootilise sündroomi, eriti kardiovaskulaarsete (varajane ateroskleroos) ja tromboosi tüsistuste tekkeks. Kuna need tüsistused on ohtlikud, on üldiselt aktsepteeritud immunosupressiivne ravi (kortikosteroidid, tsütostaatikumid, tsüklosporiin).

Nefrootilise sündroomi esmakordsel esinemisel on soovitatav:

• prednisolooni annuses 1 mg / (kg x päevas) kuni täieliku remissiooni saavutamiseni (proteinuuria
• 8 nädala jooksul areneb remissioon 50% patsientidest, 12-16 nädala jooksul - 60-80% patsientidest. Kui tekib osaline remissioon (proteinuuria 0,3 g / päevas), jätkatakse minimaalsete glomerulaarmuutuste (lipoidnefroosi) ravi veel 6 nädalat või kauem, pärast mida on võimalik üle minna ravimi võtmisele ülepäeviti, vähendades iga kuu. 0,2-0 4 mg/kg 48 tunni jooksul 20-40% patsientidest tekivad hiljem retsidiivid;
• kui remissiooni ei toimu, soovitatakse prednisolooni manustada pideva annuse vähendamisega üldiselt 4-6 kuud ja alles pärast seda loetakse patsient kortikosteroidide suhtes resistentseks.

Üle 65-aastastel patsientidel, kellel on kõrge steroidravi kõrvaltoimete risk ja üsna madal retsidiivi oht, vähendage annust ja tühistage prednisoon kiiremini. Steroidravi raskete tüsistuste tekkimisel tuleb ravimi kasutamine kiiresti katkestada.

Lastel on soovitatav kasutada prednisolooni. Seda annust manustatakse kuni remissiooni tekkeni (proteinuuria puudumine vähemalt 3 päeva jooksul), mis esineb 90% patsientidest esimese 4 ravinädala jooksul, seejärel võetakse prednisolooni igal teisel päeval.

Kortikosteroidide suurte annuste vastunäidustuste korral (näiteks suhkurtõbi, kardiovaskulaarne patoloogia, raske düslipideemia, perifeersete veresoonte oblitereeriv ateroskleroos, vaimsed häired, osteoporoos jne) algab minimaalsete glomerulaarmuutuste (lipoidnefroos) ravi tsüklofosfamiidi, klorobutiini või tsüklofosfamiidiga. mis kuseteede infektsioonidega võib viia remissioonini 8-12 nädala jooksul. Selle lähenemisviisi efektiivsus on kinnitust leidnud nii täiskasvanutel kui ka eakatel patsientidel.

Relapside ravi

• Nefrootilise sündroomi esmakordse ägenemise ravi toimub samade reeglite järgi nagu haiguse alguses: prednisolooni määratakse täiskasvanutele annuses 1 mg/kg/päevas) ja lastele 60 mg/m 2/päevas kuni remissioonini. areneb. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult ja viiakse üle prednisolooni võtmisele ülepäeviti (40 mg / m 2 lastele 48 tundi ja täiskasvanutele 0,75 mg / kg 48 tundi), jätkates veel 4 nädalat.
• Sagedaste ägenemiste või steroidsõltuvuse või glükokortikoidide raskete kõrvaltoimete (hüperkorticism) korral määratakse tsütostaatikumid (prednisolooni annuse vähendamine). Tavaliselt kasutatakse alküülivaid tsütostaatikume 12 nädalat (lühem periood kui teiste morfoloogiliste variantidega); samas kui umbes 2/3 steroidsõltuvatest patsientidest jääb remissiooni 2 aastaks. Minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroosi) pikaajaline ravi tsütostaatikumidega suurendab mitte ainult remissiooni tekkimise tõenäosust ja kestust, vaid ka tõsiste kõrvaltoimete riski.
• Jätkuvate ägenemiste korral ei ole tsütostaatikumide uuesti määramine soovitatav, kuna nende toksiline toime kumuleerub. Kui väljendunud hüperkortikismi ei esine, kasutatakse uuesti kortikosteroide: esiteks metüülprednisolooni impulsside kujul (10-15 mg / kg intravenoosselt 3 päeva järjest), seejärel suukaudset prednisolooni kuni remissiooni tekkimiseni. See raviskeem vähendab kortikosteroidravi tüsistuste riski. Kui tekib hüperkortikism, määratakse pärast glükokortikoidide abil remissiooni saavutamist tsüklosporiin algannuses 5 mg / päevas). Säilitades remissiooni 6–12 kuud, vähendatakse tsüklosporiini annust aeglaselt (25% iga 2 kuu järel), et määrata minimaalne säilitusannus [tavaliselt vähemalt 2,5–3 mg / kg päevas)]. Igal juhul tuleb pärast 2-aastast ravi lõpetada tsüklosporiini kasutamine nefrotoksilisuse ohu tõttu.

Võrreldes lastega reageerivad täiskasvanud glükokortikoididele aeglasemalt ja väiksemal protsendil juhtudest. Täielik nefrootilise sündroomi remissioon 90%-l lastest toimub esimese 4 ravinädala jooksul, samas kui täiskasvanutel vaid 50-60%-l 8 nädala jooksul ja 80%-l 16 ravinädala jooksul. Seda seletatakse laste ja täiskasvanute ravirežiimide erinevustega, eriti glükokortikoidide suuremate annustega (2-3 korda 1 kg kehakaalu kohta) lastel.

Samas on retsidiivide risk täiskasvanutel väiksem kui lastel, mis on ilmselt seotud pikema ravi algperioodiga. On kindlaks tehtud, et mida pikem on minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroosi) esmane ravi glükokortikoididega, seda pikem on remissioon.

Lastel on risk neerupuudulikkuse tekkeks minimaalne, kuid üle 60-aastastel patsientidel tekib krooniline neerupuudulikkus 14% juhtudest.

Steroidiresistentsuse korral, mis tekkis esimese episoodi või retsidiivide ajal, kasutatakse tsütostaatikume (2-3 kuud) või tsüklosporiini A - vastavalt ülaltoodud skeemile. Tuleb märkida, et MI morfoloogilise diagnoosiga patsientidel, kes ei allu piisavalt pikaajalisele minimaalsete glomerulaarsete muutuste (lipoidnefroosi) ravile prednisolooni suurte annustega, avastavad korduvad biopsiad varem või hiljem fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi, mis nõuab spetsiaalne terapeutiline lähenemine. Seega tuleb kuseteedega patsientide ravimisel meeles pidada järgmisi punkte:

• Nefrootilise sündroomi tüsistuste risk täiskasvanutel ja eriti eakatel patsientidel on suurem kui lastel.
• Tavaline 6–8-nädalane ravi prednisolooniga annab remissiooni ainult pooltel MI-ga täiskasvanud patsientidel.
• Ravi jätkamine kuni 12-16 nädalat põhjustab enamikul patsientidest remissiooni.
• Steroidravi vastunäidustuste korral algab ravi tsütostaatikumidega.
• Sageli korduva käigu või steroidsõltuvuse korral kasutatakse tsütostaatikume või tsüklosporiini.