Täna teeme tutvust ametiga, mille olemasolule paljud meist pole kunagi mõelnud. Oleme kõik harjunud apteegist ostma, olles täiesti kindlad, et need aitavad ja ei kahjusta. Aga kes vastutab ravimite ohutuse eest?

Tervishoiujuhid, farmakoloogid, teadlased, meditsiiniseadmete tarnijad, õed ja parameedikud, kindlustuseksperdid ja psühholoogid: kümned tuhanded spetsialistid vastutavad tervishoiutööstuse tõrgeteta toimimise eest! Süveneda igaühe töö peensustesse ja näha meditsiinierialade huvitavaid jooni on võimalik ainult seestpoolt, olles kohas, kuhu patsiendid tavaliselt ei tohi vaadata.

Enne turustamist läbib iga ravim pika teekonna, alates laboris loomkatsetest kuni haiglates pärispatsientide peal testimiseni. Ja teel on iga ravim kaasas kliiniliste uuringute spetsialist.

Meie ekspert: Lev Korolkov, Peterburi, ÜMT kliiniliste uuringute spetsialist.

Kummalise nimega erialast

Minu positsioon Venemaal kõlab nagu kliiniliste uuringute spetsialist, aga see on ametlik, lühidalt öeldes – monitor. Võõrnimi – kliiniline teadur või lihtsalt CRA.

Üldiselt oli mul pärast Peterburi Riikliku Keemia Farmaatsiaakadeemia lõpetamist vähe aimu, millises farmaatsiavaldkonnas ma töötan. Kord rääkis mu klassivend, kes juba monitorina töötas, kuidas ta erinevates linnades reisib ja seal mingit uurimistööd teeb. Olles töö olemuse kohta rohkem teada saanud, otsustasin, et see on hea valik. Sellest ajast peale on kliiniline uurimine olnud minu elukutse.

Uimastitestide kohta

Tegelikult on inimesed ravimite ohutusele mõelnud suhteliselt hiljuti. Uute ravimite kliiniliste uuringute tõsine väljatöötamine algas pärast 20. sajandi suurimaid farmakoloogilisi tragöödiaid: sulfanilamiidi ja talidomiidi.

Esimene juhtus 1937. aastal, kui ravimifirma M. E. Massengill andis lastele välja vedelal kujul sulfaravimi – enne antibiootikumide leiutamist oli see ravimite rühm kõige tõhusam võitluses nakkushaigustega. Uue segu jaoks kasutatud lahusti osutus aga kohutavalt mürgiseks. Vahetult pärast ravimi turuletulekut sai teatavaks, et pärast selle võtmist suri 8 last ja 1 täiskasvanud patsient. Apteekrid lõid häirekella ja alustasid kampaaniat ravimi apteekidest tagasikutsumiseks, kuid enne menetluse lõppu suutis surmav segu nõuda 107 inimese elu.

Talidomiidi tragöödia juhtus 20 aastat hiljem, kui rasedatele rahustina soovitatud talidomiidi kontrollimatu kasutamine tõi kaasa enam kui 10 tuhande raskete väärarengutega lapse ilmaletuleku.

Muide, ameeriklased austasid üsna hiljuti USA Toidu- ja Ravimiameti legendaarse töötaja Francis Oldham Kelsey viimast teekonda, kelle julgus hoidis ära tragöödia teisel pool Atlandi ookeani (isegi enne esimesi kaasasündinud väärarengute juhtumeid). , kahtlustas naine, et talidomiidiga on midagi valesti ja keeldus seda Ameerika Ühendriikides müügiks registreerimast).

Sellest ajast peale on selgunud, et iga uue ravimi ohutuse ja efektiivsuse osas tuleb testida, samuti tagada, et selle katsed oleksid eetilised ega kahjustaks vabatahtlikke ja patsiente, kes nõustusid uut ravimit enda peal proovima.

Romantikast ja reisimisest

Reisimine võtab tõepoolest olulise osa kliiniliste uuringute spetsialisti tööst. Fakt on see, et objektiivsete statistiliste andmete saamiseks on ühes linnas peaaegu võimatu leida õiget arvu sobivaid patsiente. Seetõttu on vaja palju haiglaid - erinevates linnades ja minu eriala esindajad reisivad palju ja lennukiga: muidu kaotaksime teel liiga palju aega.

Lisaks hakkavad ühes haiglas patsiente ravima samad teadusarstid, kasutatakse ühte laborit, ühte CT-aparaati. Viga doseerimisel, kasvaja mõõtmisel või vere kaaliumisisalduse mõõtmisel (ma ei räägi andmete võltsimisest) toob kaasa kõigi andmete süstemaatilise ebatäpsuse. See lõpetab kogu kliinilise uuringu. Kuid kui see juhtub ainult ühes haiglas paljudest uuringus osalevatest haiglatest, võivad andmed siiski olla usaldusväärsed.

Alguses tundusid reisid erinevatesse linnadesse mulle tõelise romantikana. Kuid aja jooksul, olles lennanud sadu tuhandeid kilomeetreid, harjusin sellega ja sellest sai tavaline režiim. Nagu George Clooney kangelasest filmis “Up in the Air”, sai minust sõna otseses mõttes professionaalne lennureisija: lennueelsel ülevaatusel leian kohe kõige kiirema rea, pakin 10 minutiga kohvri, milles kõigel on oma koht , ja ma tean lennujaama paigutust kui enda oma. viis sõrme.

Iga minu tööreis kestab reeglina 1-2 päeva. Üleeile õhtul lendan Peterburist teise linna - Krasnojarski, Kaasan, Barnaul, Doni-äärne Rostov... Hommikul ärkan hotellis ja lähen meditsiiniasutusse, kus meie ravimit testitakse. Seal suhtlen arstidega ja kontrollin kõiki dokumente, mis näitavad, et patsiendid on nõus uimastitestis osalema. Pärast lõunasööki kontrollin haigla ravimivarusid, laboriproove ja kõiki uuringuks vajalikke materjale. Õhtul lähen uuesti lennujaama ja sealt - tagasi Peterburi.

Töötan regulaarselt maanteel, see on juba norm: istu ootesaalis / taksos / lennukis ja kirjuta projektijuhile järjekordne aruanne või kirjad. Ma ei saa öelda, et see on mugav elustiil, sest öised lennud ("zombo lennud", nagu ma neid kutsun) või lennud pärast tööpäeva ei võimalda teil lõõgastuda ega lihtsalt magada, kuid sellega harjub. Kui pärast tööd on vaba aega ja olen teises linnas, siis proovin jalutada võõrastes kohtades või minna hotelli jõusaali.

Sageli arvavad sõbrad, et selline graafik on hull. Võib-olla pole siin kõik nii selge. Ma ei ütleks, et see töö erineks töömahu poolest kriitiliselt paljudest teistest. Kõik oleneb hetkeolukorrast ja projektide saadavusest. Kui projekt on täies hoos ja tähtajad otsa saamas, siis tuleb loomulikult töötada lennukis ja taksos ning nädalavahetustel kodus, aga see on pigem ajutine nähtus. Vähemalt meie seltskonnas. Näiteks investeerimispanganduses töötavad nad minu teada palju rohkem. Isiklikult õnnestub mul eraelu tööga üsna hästi ühendada. Minu 15 kaasmonitorist seitse on abielus. Meil on sõbralik kollektiiv: kui graafik lubab, käime regulaarselt pubides kokku.

Minu eriala esindajate jaoks on oluline juhiste järgimise ja psühholoogiliste oskuste tasakaal. Esimest õpetatakse koolitustel ja ilma selleta kuidagi. Ja psühholoogiat õpid valdavalt iseseisvalt: otsid lähenemist erinevatele uurijatele, silutad konflikte, sätid arste aktiivseks tööks.

Patsientidest, kes on kõigeks valmis

Ütlen paar sõna dokumendist nimega "Teadlik nõusolek". Ei maksa arvata, et selle kontrollimine, et patsient teadlikult nõustus ravimiuuringus osalema, on tühine formaalsus. Nõusoleku allkirjastamine ja selle protsessi korrektne kajastamine patsiendi kaardil on monitori visiidi nurgakivi, mille kontrollimine võimaldab patsiendi õiguste järgimisest palju aru saada.

Kuidas on nii, et inimene on vabatahtlikult nõus enda peal uut ravimit proovima? Esiteks ei maksa patsiendid kunagi kliinilises uuringus osalemise eest midagi. Kuid vabatahtlikele saab maksta, eriti kui testitakse ravimi ohutust (selleks on reeglina kaasatud terved inimesed).

Osalejad saavad lisaks tasuta ravile ka põhjaliku tasuta läbivaatuse. Muide, pole harvad juhud, kui patsiente ravitakse väljaspool uuringut sarnaste, kuid heakskiidetud ravimitega. Kuid mitte kõik need ravimid ei saa neid endale lubada.

Muudel juhtudel nõustuvad patsiendid uuringuga, kuna nad on juba kõiki olemasolevaid ravimeetodeid proovinud ja miski pole nende jaoks aidanud. Neil lihtsalt ei jää muud üle, kui proovida uusi ravimeid, mida alles uuritakse. See kehtib eriti vähihaigete kohta.

Platseebo ja notsebo kohta

Platseeboravim (lat. placere - "sa hakkad mulle meeldima") ei tööta tegeliku mõju tõttu, vaid lihtsalt seetõttu, et patsient seda positiivselt tajub, mõjutab teda psühholoogiliselt. On ka vastupidine nähtus - nocebo ("ma kahjustan") - kui subjektiivse ravimi tajumise tõttu toimub halvenemine.

On olemas ka selline huvitav termin nagu randomiseerimine – uuritavate määramine ravi- või kontrollgruppidesse juhuslikul viisil, mis minimeerib subjektiivsuse. Protsessi on vaja selleks, et mitte arst ei otsustaks, keda millega ravida (on võimalus, et "kergetele" patsientidele antakse platseebot ja "rasketele" - uuringuravimit), vaid juhtum.

Uuringu pimemeetod seisneb selles, et patsient ei tea, millist ravimit ta võtab: uuringut / platseebot / võrdlusravimit. Topeltpime meetod on sama, kuid kui eksperimenteerija (ja monitor ja sageli ka statistik) ei tea, mida patsient võtab. Mõlemad on vajalikud subjektiivsete tegurite ("platseeboefekt") vähendamiseks, mis võivad mõjutada uuringu tulemusi.

Patsiendiga on kõik selge: kui ta teab, et võtab uuritavat ravimit, siis on tal ravi suhtes kõrged ootused. See võib mõjutada subjektiivset hinnangut. Kuid arst annab ka subjektiivse hinnangu patsiendi hetkeseisundile, mida omakorda võib mõjutada ka teave ravimi kohta.

On ka nn haavatavaid uurimisobjekte. Nende hulka kuuluvad arstitudengid, kliiniku töötajad, sõjaväelased ja vangid, aga ka raskesti haiged inimesed, kodutud, pagulased, alaealised ja lisaks isikud, kes ei saa nõusolekut anda. Kui need kategooriad uuringus osalevad, kontrollime alati, et juhtkond neid ei survestaks.

Kliinilise uuringu protokollis on alati ette nähtud olukorrad, kui ravim (päris või platseebo) ei tööta ja patsiendil on tõsiseid kõrvaltoimeid. Kui inimese seisund halveneb või ta lihtsalt otsustab katsest loobuda, ei sunnita teda sundravile. Sel juhul osutatakse patsiendile vajadusel meditsiinilist abi või suunatakse see teiste eriarstide juurde.

Eneseteostusest

Kellelegi võib tunduda, et kliiniliste uuringute spetsialisti töö on üsna igav kantseleitöö, mis ei nõua eriteadmisi ja -oskusi. Kuid see pole nii: ma tunnen alati vastutust, sest minu täpsus ja tähelepanelikkus määravad, kui täielikult kajastuvad ravimi võtmisega kaasnevad võimalikud kõrvaltoimed, ja mis pole vähem oluline, kas austatakse patsientide õigusi. Lõppude lõpuks nõustuvad tuhanded inimesed iga päev vabatahtlikult enda peal testima ravimit, mis võib-olla mõne aasta pärast võimaldab seda või teist haigust kiiremini ja usaldusväärsemalt ravida.

Kas uued ravimid on tõesti nii tõhusad? Ma ei julge hinnangut anda – olen vaid väike osa suurest süsteemist, mis saadab ravimit katseklaasist apteegiletti. Kuid isiklikult on tänapäevaste ravimitega ravi mõju minu jaoks alati positiivne. Pean selle põhjuseks asjaolu, et ma ei osta ravimeid juhuslikult, vaid alles pärast arstiga konsulteerimist ja õiget diagnoosi.

Olga Kašubina

Foto thinkstockphotos.com

Ravimite kasutamisel peaks efektiivsus ületama võimaliku kõrvaltoimete (kõrvaltoimete) riski. "Kliiniline mulje" ravimi efektiivsusest võib olla eksitav, osaliselt arsti ja patsiendi subjektiivsuse ning hindamiskriteeriumide kallutatuse tõttu.

Ravimite kliinilised uuringud on tõenduspõhise farmakoteraapia aluseks. Kliiniline uuring - ravimi mis tahes uuring, mille eesmärk on saada tõendeid selle ohutuse ja efektiivsuse kohta inimeste osalusel ja mille eesmärk on tuvastada või kinnitada farmakoloogiline toime, kõrvaltoimed, farmakokineetika uurimine. Kuid enne kliiniliste uuringute algust läbib potentsiaalne ravim prekliiniliste uuringute raske etapi.

Prekliinilised uuringud

Sõltumata saamise allikast on bioloogiliselt aktiivse aine (BAS) uuringu eesmärk määrata selle farmakodünaamika, farmakokineetika, toksilisus ja ohutus.

Aine toime ja selektiivsuse määramiseks kasutatakse erinevaid sõelteste, mis viiakse läbi võrdlusravimiga võrreldes. Testide valik ja arv sõltub uuringu eesmärkidest. Seega, et uurida potentsiaalseid antihüpertensiivseid ravimeid, mis toimivad eeldatavasti veresoonte a-adrenergiliste retseptorite antagonistidena, uurivad nad in vitro seondumist nende retseptoritega. Järgmisena uuritakse ühendi antihüpertensiivset toimet eksperimentaalse arteriaalse hüpertensiooni loommudelitel, samuti võimalikke kõrvaltoimeid. Nende uuringute tulemusena võib osutuda vajalikuks aine molekule keemiliselt modifitseerida, et saavutada soovitavamad farmakokineetilised või farmakodünaamilised omadused.

Järgmisena viiakse läbi kõige aktiivsemate ühendite toksikoloogiline uuring (ägeda, subkroonilise ja kroonilise toksilisuse määramine), nende kantserogeensed omadused. Reproduktiivtoksilisuse määramine toimub kolmes etapis: organismi viljakusele ja paljunemisomadustele avalduva üldmõju uurimine; ravimite võimalikud mutageensed, teratogeensed omadused ja embrüotoksilisus, samuti mõju implantatsioonile ja embrüogeneesile; Peri- ja postnataalse arengu pikaajalised uuringud. Ravimite toksiliste omaduste määramise võimalused on piiratud ja kallid. Tuleb meeles pidada, et saadud teavet ei saa täielikult inimestele ekstrapoleerida ning harva esinevad kõrvaltoimed avastatakse tavaliselt alles kliiniliste uuringute etapis. Praegu kasutatakse loomadel ravimite ohutuse ja toksilisuse eksperimentaalse prekliinilise hindamise alternatiivina mõnikord rakukultuure (mikrosoome, hepatotsüüte või koeproove).

Prekliiniliste uuringute lõppülesandeks on uuritava ravimi valmistamise meetodi valik (nt keemiline süntees, geenitehnoloogia). Prekliinilise ravimiarenduse kohustuslik komponent on ravimvormi väljatöötamine ja selle stabiilsuse hindamine, samuti analüütilised kontrollimeetodid.

Kliinilised uuringud

Kliinilise farmakoloogia mõju uute ravimite loomise protsessile avaldub kõige enam kliinilistes uuringutes. Paljud loomadega tehtud farmakoloogiliste uuringute tulemused kandusid varem automaatselt üle inimestele. Siis, kui kõik tunnistasid vajadust inimuuringute järele, viidi kliinilised uuringud tavaliselt läbi patsientidega ilma nende nõusolekuta. Teadaolevad teadlikult ohtlike uuringute juhtumid sotsiaalselt kaitsmata isikutel (vangid, vaimuhaiged jne). Läks kaua aega, enne kui uuringu võrdlev ülesehitus ("eksperimentaalse" rühma ja võrdlusrühma olemasolu) üldiselt aktsepteeritud sai. Tõenäoliselt põhjustasid just eksimused uuringute planeerimisel ja nende tulemuste analüüsimisel ning mõnikord ka viimaste võltsimine mitmeid humanitaarkatastroofe, mis olid seotud mürgiste ravimite, näiteks sulfaniilamiidi etüleenglükooli lahuse (1937) vabanemisega. ), samuti talidomiid (1961), mida määrati raseduse alguses antiemeetikumina. Sel ajal ei teadnud arstid talidomiidi võimest pärssida angiogeneesi, mis viis enam kui 10 000 fokomeliaga (alajäsemete kaasasündinud anomaalia) lapse sünnini. 1962. aastal keelati talidomiid meditsiiniliseks kasutamiseks. 1998. aastal kiitis USA toidu- ja ravimiamet (Food and Drug Administration) talidomiidi heaks kasutamiseks pidalitõve ravis ning praegu on käimas kliinilised uuringud refraktaarse hulgimüeloomi ja glioomi raviks. Esimene valitsusasutus, mis reguleeris kliinilisi uuringuid, oli USA FDA, mis tegi ettepaneku 1977. aastal. hea kliinilise tava kontseptsioon (Good Clinical Practice, GCP). Kõige olulisem dokument, mis määratles kliinilistes uuringutes osalejate õigused ja kohustused, oli Maailma Meditsiiniliidu Helsingi deklaratsioon (1968). Pärast arvukaid muudatusi ilmus lõplik dokument – ​​Heade kliiniliste tavade juhised (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). ICH GCP sätted on kooskõlas Venemaa Föderatsioonis ravimite kliiniliste uuringute läbiviimise nõuetega ja kajastuvad föderaalseaduses "Ravimite kohta" (nr 86-FZ, 22.06.98, muudetud 01. 02/2000). Veel üks ametlik dokument, mis reguleerib kliiniliste uuringute läbiviimist Vene Föderatsioonis, on tööstusstandard "Vene Föderatsioonis kvaliteetsete kliiniliste uuringute läbiviimise reeglid".

Nende dokumentide kohaselt mõistetakse head kliinilist tava kui „standardit kliiniliste uuringute kavandamiseks, läbiviimiseks, jälgimiseks, auditeerimiseks ja dokumenteerimiseks, samuti nende tulemuste töötlemiseks ja aruandluseks; standard, mis on ühiskonnale garantiiks saadud andmete ja esitatavate tulemuste usaldusväärsuse ja täpsuse ning uuritavate õiguste, tervise ja anonüümsuse kaitse kohta.

Hea kliinilise tava põhimõtete rakendamine tagab järgmiste põhitingimuste täitmise: kvalifitseeritud uurijate osalemine, vastutuse jaotus uuringus osalejate vahel, teaduslik lähenemine uuringu kavandamisele, andmete salvestamine ja esitatavate tulemuste analüüs.

Kliiniliste uuringute läbiviimine selle kõikides etappides allub uuringu tellija, auditi, riiklike kontrollorganite ja sõltumatu eetikakomitee mitmepoolsele kontrollile ning kõik tegevused tervikuna viiakse ellu vastavalt Kliinikumi deklaratsiooni põhimõtetele. Helsingi.

Inimestega kliiniliste uuringute läbiviimisel lahendab teadlane kolm peamist ülesannet:

1. Teha kindlaks, kuidas loomkatsetes tuvastatud farmakoloogilised toimed vastavad andmetele, mida on võimalik saada ravimite kasutamisel inimestel;

2. Näidake, et ravimite kasutamisel on märkimisväärne ravitoime;

3. Tõesta, et uus ravim on inimestel kasutamiseks piisavalt ohutu.

Kliiniliste uuringute eetilised ja juriidilised standardid. Patsiendi õiguste ja eetilise järgimise tagamine on kliinilistes uuringutes keeruline probleem. Neid reguleerivad ülaltoodud dokumendid, patsientide õiguste järgimise tagajaks on eetikakomitee, mille heakskiit tuleb saada enne kliiniliste uuringute algust. Komisjoni põhiülesanne on kaitsta uuritavate õigusi ja tervist, samuti tagada nende turvalisus. Eetikakomitee vaatab läbi ravimi kohta käiva teabe, hindab kliinilise uuringu protokolli ülesehitust, teadliku nõusoleku sisu ja uurijate elulugusid, millele järgneb hinnang võimaliku riski kohta patsientidele ning nende garantiide ja õiguste järgimisele.

Patsient võib kliinilistes uuringutes osaleda ainult täielikul ja teadlikul vabatahtlikul nõusolekul. Iga patsient peab olema täielikult teavitatud konkreetses kliinilises uuringus osalemise võimalikest tagajärgedest. Ta kirjutab alla teadlikule kirjalikule nõusolekule, milles on kirjas uuringu eesmärgid, selle kasu patsiendile uuringus osalemisel, uuritava ravimiga kaasnevad soovimatud kõrvaltoimed, nende avastamisel uuritavale vajaliku arstiabi tagamine. kohtuprotsess, teave kindlustuse kohta. Patsiendi õiguste kaitsmise oluline aspekt on konfidentsiaalsuse järgimine.

Kliinilises uuringus osalejad. Kliinilistes uuringutes on esimene lüli ravimiarendaja või sponsor (tavaliselt ravimifirma), teine ​​raviasutus, mille alusel test tehakse, ja kolmas patsient. Lepingulised uurimisorganisatsioonid võivad tegutseda lülina kliendi ja raviasutuse vahel, võttes enda peale rahastaja ülesanded ja kohustused ning teostades kontrolli selle uuringu üle.

Kliiniliste uuringute läbiviimine. Kliiniliste uuringute tulemuste usaldusväärsus sõltub täielikult sellest, kui hoolikalt neid planeeritakse, viiakse läbi ja analüüsitakse. Kõik kliinilised uuringud tuleks läbi viia rangelt määratletud plaani (uuringuprotokolli) järgi, mis on identne kõigi selles osalevate meditsiinikeskuste jaoks.

Uuringuprotokoll sisaldab uuringu eesmärgi ja ülesehituse kirjeldust, uuringusse kaasamise (ja väljajätmise) kriteeriume ning ravi efektiivsuse ja ohutuse hindamist, uuritavate ravimeetodeid, samuti hindamise meetodeid ja ajastust. , efektiivsus- ja ohutusnäitajate registreerimine ja statistiline töötlemine.

Testi eesmärgid peavad olema selgelt sõnastatud. Ravimi testimisel on see tavaliselt vastus küsimusele: "Kui tõhus on see terapeutiline lähenemine teatud tingimustel võrreldes teiste ravimeetoditega või üldse mitte ravita?", samuti kasu ja riski suhte hindamine. (vähemalt kõrvaltoimete sageduse teatamise osas) . Mõnel juhul on eesmärk kitsam, näiteks ravimi optimaalse annustamisrežiimi määramine. Olenemata eesmärgist on vaja selgelt sõnastada, milline lõpptulemus kvantifitseeritakse.

ICH GCP reeglid ei luba kasutada materiaalseid stiimuleid, et meelitada patsiente uuringus osalema (erandiks on terved vabatahtlikud, kes osalevad ravimite farmakokineetika või bioekvivalentsuse uuringus). Patsient peab vastama välistamiskriteeriumidele.

Tavaliselt ei lubata uuringutes osaleda rasedad, imetavad, raske maksa- ja neerufunktsiooni häirega patsiendid, kellel on allergiline ajalugu. On vastuvõetamatu kaasata uuringusse töövõimetuid patsiente ilma usaldusisiku nõusolekuta, samuti sõjaväelasi, vange.

Kliinilisi uuringuid alaealiste patsientidega tehakse ainult siis, kui uuritav ravim on ette nähtud eranditult lastehaiguste raviks või uuringu eesmärk on saada teavet ravimi optimaalse annuse kohta lastele. Vaja on selle ravimi eeluuringuid täiskasvanutel või sarnase haigusega täiskasvanutel, mille tulemused on aluseks laste uuringute kavandamisel. Ravimite farmakokineetiliste parameetrite uurimisel tuleb meeles pidada, et lapse kasvades muutuvad lapse keha funktsionaalsed parameetrid kiiresti.

Uuring peaks hõlmama selgelt kontrollitud diagnoosiga patsiente ja välja jätma patsiendid, kes ei vasta eelnevalt kindlaksmääratud diagnoosikriteeriumidele.

Tavaliselt jäetakse uuringust välja patsiendid, kellel on teatud risk kõrvaltoimete tekkeks, näiteks bronhiaalastmaga patsiendid uute (3-blokaatorid, peptiline haavand - uued MSPVA-d) testimisel.

Ravimite toime uurimine eakatel patsientidel on seotud teatud probleemidega, mis on tingitud nende kaasuvate haiguste esinemisest, mis nõuavad farmakoteraapiat. Sel juhul võivad tekkida ravimite koostoimed. Tuleb meeles pidada, et eakatel patsientidel võivad kõrvaltoimed ilmneda varem ja väiksemate annuste korral kui keskealistel patsientidel (näiteks alles pärast MSPVA benoksaprofeeni laialdast kasutamist leiti, et see on eakatele patsientidele suhteliselt ohutute annuste korral toksiline. noorematele patsientidele).

Iga katsealuste rühma uuringuprotokoll peaks sisaldama teavet ravimite, annuste, manustamisviiside ja -meetodite, raviperioodide, ravimite kohta, mille kasutamine on protokolliga lubatud (sh erakorraline ravi) või välistatud.

Protokolli jaotises “Tõhususe hindamine” on vaja loetleda tulemuslikkuse hindamise kriteeriumid, selle näitajate registreerimise meetodid ja tähtajad. Näiteks uue antihüpertensiivse ravimi testimisel arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel kasutatakse efektiivsuse kriteeriumina (lisaks kliiniliste sümptomite dünaamikale) ööpäevaringset vererõhu jälgimist, süstoolse ja diastoolse rõhu mõõtmist patsiendi lamamis- ja istumisasendis. , samas kui keskmine diastoolne rõhk patsiendi asendis peetakse efektiivseks. istub vähem kui 90 mmHg Art. või selle indikaatori langus 10 mm Hg võrra. Art. ja rohkem pärast ravi lõppu võrreldes esialgsete näitajatega.

Ravimite ohutust hinnatakse kogu uuringu vältel, analüüsides füüsilisi andmeid, anamneesi, tehes funktsionaalseid teste, EKG-d, laboratoorseid uuringuid, mõõtes farmakokineetilisi parameetreid, registreerides samaaegset ravi ja kõrvaltoimeid. Teave kõigi uuringu käigus täheldatud kõrvaltoimete kohta tuleb sisestada individuaalsele registreerimiskaardile ja kõrvalnähtude kaardile. Kõrvalnähtus - mis tahes soovimatu muutus patsiendi seisundis, mis erineb seisundist enne ravi alustamist, mis on seotud või mitteseotud uuritava ravimi või mõne muu samaaegses ravimteraapias kasutatava ravimiga.

Kliiniliste uuringute andmete statistiline töötlemine on vajalik, kuna tavaliselt ei uurita kõiki huvipakkuva populatsiooni objekte, vaid tehakse juhuslik valik. Selle statistilise probleemi lahendamiseks mõeldud meetodeid nimetatakse randomiseerimismeetoditeks, st katsealuste juhuslikuks jaotamiseks katse- ja kontrollrühmadesse. Randomiseerimisprotsess, ravi kestus, raviperioodide järjestused ja uuringu lõpetamise kriteeriumid kajastuvad uuringu ülesehituses. Randomiseerimise probleemiga tihedalt seotud on uuringupimeduse probleem. Pimemeetodi eesmärk on välistada võimalus, et arst, teadlane, patsient mõjutab saadud tulemusi (teadlikult või juhuslikult). Ideaalne on topeltpime test, kus patsient ega arst ei tea, millist ravi patsient saab. Subjektiivse ravi mõjutava teguri välistamiseks kasutatakse kliinilistes uuringutes platseebot ("näiv"), mis võimaldab eristada ravimi tegelikku farmakodünaamilist ja sugestiivset toimet, eristada ravimite toimet spontaansetest remissioonidest ravikuuri ajal. haigusest ja välistegurite mõjust, vältimaks valenegatiivsete järelduste tegemist (näiteks võib uuritava ravimi ja platseebo võrdne efektiivsus olla tingitud ebapiisavalt tundliku toime hindamise meetodi kasutamisest või ravimi väikesest annusest ).

Individuaalne registreerimiskaart toimib teabelingina uurija ja uuringu sponsori vahel ning sisaldab järgmisi kohustuslikke jaotisi: sõeluuring, kaasamise/välistamise kriteeriumid, külastusplokid, uuritava ravimi väljakirjutamine, eelnev ja samaaegne ravi, ravimi kõrvaltoimete registreerimine ja lõpetamine. kliinilisest uuringust.

Kliiniliste uuringute etapid. Ravimite kliinilisi uuringuid tehakse tervishoiuasutustes, millel on nende läbiviimiseks luba. Kliinilistes uuringutes osalevad isikud peaksid saama kvaliteetsete kliiniliste uuringute läbiviimiseks spetsiaalse väljaõppe. Kontrolli testimise üle teostab ravimite ja meditsiiniseadmete riikliku kontrolli osakond.

Ravimite uurimise järjekord on jagatud nelja faasi (tabel 9-1).

Tabel 9-1. Kliiniliste uuringute etapid

I faas on kliiniliste uuringute esialgne etapp, uurimuslik ja eriti hoolikalt kontrollitud. Tavaliselt osaleb selles faasis 20-50 tervet vabatahtlikku. I faasi eesmärk on määrata ravimi talutavus, ohutus lühiajalisel kasutamisel, oodatav efektiivsus, farmakoloogilised toimed ja farmakokineetika, samuti saada teavet maksimaalse ohutu annuse kohta. Testitavat ühendit manustatakse väikestes annustes, suurendades neid järk-järgult kuni toksiliste mõjude ilmnemiseni. Esialgne toksiline annus määratakse prekliinilistes uuringutes, inimestel on see 100 eksperimentaalset. Ravimi kontsentratsiooni kohustuslik jälgimine veres viiakse läbi ohutu vahemiku määramisega, tuvastatakse tundmatud metaboliidid. Registreeritakse kõrvaltoimed, uuritakse elundite funktsionaalset seisundit, biokeemilisi ja hematoloogilisi parameetreid. Enne testi algust tehakse vabatahtlike põhjalik kliiniline ja laboratoorne uuring, et välistada ägedad ja kroonilised haigused. Kui ravimit ei ole võimalik testida tervetel inimestel (näiteks tsütotoksilised ravimid, AIDS-i vastane 1C), viiakse läbi uuringud patsientidega.

II faas on võtmetähtsusega, kuna saadud andmed määravad uue ravimi uuringu jätkamise otstarbekuse suuremal hulgal patsientidel. Selle eesmärk on tõestada J1C kliinilist efektiivsust, kui seda testitakse kindlal patsiendirühmal, koostada optimaalne annustamisrežiim, uurida edasi ravimi ohutust paljudel patsientidel ja uurida ravimite koostoimeid. Võrrelge uuritava ravimi efektiivsust ja ohutust võrdlusravimi ja platseeboga. See etapp kestab tavaliselt umbes 2 aastat.

III faas - ravimi täielikud laiendatud mitmekeskuselised kliinilised uuringud võrreldes platseebo või võrdlusravimitega. Tavaliselt viiakse erinevates riikides läbi mitu kontrollitud uuringut ühe kliiniliste uuringute protokolli alusel. Saadud teave selgitab ravimi efektiivsust patsientidel, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, vanust, sugu, ravimite koostoimeid, samuti kasutusnäidustusi ja annustamisskeemi. Vajadusel uuritakse farmakokineetilisi parameetreid erinevate patoloogiliste seisundite korral (kui neid pole II faasis uuritud). Pärast selle etapi lõppu omandab farmakoloogiline aine pärast registreerimist (järjestikuse ekspertiisi ja haldus-juriidiliste toimingute protsess) ravimi staatuse koos riiklikusse registrisse kandmisega ja sellele registreerimisnumbri määramisega. Uue ravimi registreerimiseks vajalikud dokumendid vaatab läbi Ravimite ja meditsiiniseadmete riikliku kontrolli osakond ning suunab need ekspertiisi farmakoloogia ja farmakopöakomisjoni erikomisjonidele. Komisjonid võivad soovitada tootjal läbi viia täiendavaid kliinilisi uuringuid, sealhulgas bioekvivalentsusuuringuid (geneeriliste ravimite puhul). Positiivse eksperthinnangu korral esitatud dokumentidele soovitavad komisjonid osakonnal ravim registreerida, misjärel ravim jõuab ravimiturule.

IV faas ja turustamisjärgne uuring. IV faasi eesmärk on selgitada ravimite toime iseärasusi, täiendavalt hinnata selle tõhusust ja ohutust paljudel patsientidel. Laiendatud registreerimisjärgseid kliinilisi uuringuid iseloomustab uue ravimi laialdane kasutamine meditsiinipraktikas. Nende eesmärk on tuvastada varem tundmatud, eriti haruldased kõrvaltoimed. Saadud andmed võivad olla aluseks asjakohaste muudatuste tegemiseks ravimi kasutusjuhendis.

tõenduspõhine meditsiin

Tõenduspõhise meditsiini ehk tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon, mis pakuti välja 1990. aastate alguses, eeldab kliiniliste uuringute parimate tulemuste kohusetundlikku, täpset ja mõtestatud kasutamist konkreetse patsiendi ravi valimiseks. Selline lähenemine vähendab meditsiiniliste vigade arvu, hõlbustab praktikute otsustusprotsessi, raviasutuste ja juristide asjaajamist ning vähendab tervishoiukulusid. Tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon pakub meetodeid randomiseeritud kliiniliste uuringute andmete korrektseks ekstrapoleerimiseks konkreetse patsiendi raviga seotud praktiliste küsimuste lahendamiseks. Samas on tõenduspõhine meditsiin otsustamise mõiste või meetod, see ei väida, et selle järeldused määravad täielikult ravimite valiku ja muud arstitöö aspektid.

Tõenduspõhine meditsiin on mõeldud järgmiste oluliste küsimuste lahendamiseks:

Kas saate kliinilise uuringu tulemusi usaldada?

Mis on need tulemused, kui olulised need on?

Kas neid tulemusi saab kasutada konkreetsete patsientide ravis otsuste tegemiseks?

Tõendite tasemed (klassid). Mugav mehhanism, mis võimaldab spetsialistil hinnata mis tahes kliinilise uuringu kvaliteeti ja saadud andmete usaldusväärsust, on 1990. aastate alguses pakutud kliiniliste uuringute hindamissüsteem. Tavaliselt on tõendite taset 3 kuni 7, samas kui taseme järjekorranumbri kasvades langeb kliinilise uuringu kvaliteet ja tulemused tunduvad vähem usaldusväärsed või neil on vaid soovituslik väärtus. Erinevatel tasemetel õpingutest saadud soovitused on tavaliselt tähistatud ladina tähtedega A, B, C, D.

I tase (A) – hästi läbimõeldud, suured, randomiseeritud topeltpimedad platseebokontrolliga uuringud. Tavapärane on viidata sama taseme tõendusandmetele, mis on saadud mitme randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsi tulemusena.

II tase (B) - väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud (kui uuringusse kaasatud patsientide väikese arvu tõttu ei saada statistiliselt õigeid tulemusi).

III tase (C) – juhtumikontroll või kohortuuringud (mõnikord nimetatakse seda ka II tasemeks).

IV tase (D) – ekspertrühmade aruannetes või spetsialistide konsensuses sisalduv teave (mõnikord nimetatakse seda ka III tasemeks).

"Lõpp-punktid" kliinilistes uuringutes. Uue J1C efektiivsuse hindamiseks kliinilistes uuringutes saab kasutada esmaseid, sekundaarseid ja tertsiaarseid lõpp-punkte. Neid esmaseid tulemusi hinnatakse ravitulemuste kontrollitud võrdlevates uuringutes vähemalt kahes rühmas: põhirühm (patsiendid, kes saavad uut ravi või uut ravimit) ja võrdlusrühm (patsiendid, kes ei saa uuritavat ravimit või võtavad teadaolevat võrdlusravimit). Näiteks südame isheemiatõve (CHD) ravi ja ennetamise efektiivsuse uuringus eristatakse järgmisi "lõpppunkte".

Esmane - peamised näitajad, mis on seotud patsiendi eeldatava eluea pikenemise võimalusega. Kliinilistes uuringutes hõlmavad need üldise suremuse vähenemist, suremust südame-veresoonkonna haigustesse, eriti müokardiinfarkti ja insuldi.

Sekundaarsed näitajad - peegeldavad elukvaliteedi paranemist kas haigestumuse vähenemise või haigusnähtude leevenemise tõttu (näiteks stenokardiahoogude sageduse vähenemine, koormustaluvuse tõus).

Tertsiaarne - haiguse ennetamise võimalusega seotud näitajad (näiteks koronaararterite haigusega patsientidel - vererõhu stabiliseerumine, vere glükoosisisalduse normaliseerumine, üldkolesterooli, LDL-i kontsentratsiooni langus jne).

Metaanalüüs on meetod mitme kontrollitud uuringu tulemuste otsimiseks, hindamiseks ja kombineerimiseks. Metaanalüüsi tulemusena on võimalik tuvastada ravi positiivseid või soovimatuid mõjusid, mida ei ole võimalik üksikute kliiniliste uuringute käigus tuvastada. On vajalik, et metaanalüüsi kaasatud uuringud oleksid hoolikalt randomiseeritud, nende tulemused avaldataks koos üksikasjaliku uuringuprotokolli, valiku- ja hindamiskriteeriumide ning tulemusnäitajate valikuga. Näiteks kahes metaanalüüsis leiti lidokaiini kasulik mõju müokardiinfarkti põdevate patsientide arütmiale ja ühes surmajuhtumite arvu suurenemine, mis on selle ravimi toime hindamisel kõige olulisem näitaja.

Tõenduspõhise meditsiini väärtus kliinilises praktikas. Praegu kasutatakse konkreetsetes kliinilistes olukordades ravimite valiku üle otsustamisel laialdaselt tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni. Kaasaegsed kliinilise praktika juhised, mis pakuvad teatud soovitusi, annavad neile tõendite hinnangu. Samuti on olemas rahvusvaheline Cochrane'i algatus (Cochran Library), mis ühendab ja süstematiseerib kogu selles valdkonnas kogutud teabe. Ravimi valimisel lähtutakse koos ravimi koostise soovitustega rahvusvahelisest või riiklikust kliinilise praktika juhistest, st süstemaatiliselt väljatöötatud dokumentidest, mille eesmärk on hõlbustada arstil, juristil ja patsiendil teatud kliinilistes olukordades otsuste langetamist. Ühendkuningriigis läbi viidud uuringud on aga näidanud, et perearstid ei ole alati valmis oma töös riiklikke soovitusi järgima. Lisaks kritiseerivad selgete soovitussüsteemide loomist eksperdid, kes usuvad, et nende kasutamine piirab kliinilise mõtlemise vabadust. Teisest küljest soodustas selliste juhiste kasutamine rutiinsetest ja ebapiisavalt tõhusatest diagnoosi- ja ravimeetoditest loobumist ning lõppkokkuvõttes tõstis patsientide arstiabi taset.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et tänapäevaste kliiniliste uuringute tulemusi ei saa pidada lõplikeks ja absoluutselt usaldusväärseteks. Ilmselgelt on uute ravimite uurimisel toimunud ja jätkuvad evolutsioonilised hüpped, mis viib ja viib põhimõtteliselt uute kliiniliste ja farmakoloogiliste kontseptsioonideni ning seega uute metoodiliste lähenemisviisideni ravimite uurimiseks kliinilistes uuringutes.

ALUSED RATSIOONILINE FARMAKOTERAPIA

Farmakoteraapia on üks peamisi konservatiivse ravi meetodeid. Kaasaegne farmakoteraapia on kiiresti arenev kliinilise meditsiini valdkond ja arendab välja ravimite kasutamise teaduslikku süsteemi. Farmakoteraapia põhineb peamiselt kliinilisel diagnostikal ja kliinilisel farmakoloogial. Kaasaegse farmakoteraapia teaduslikud põhimõtted kujunevad nii farmakoloogia, patoloogilise füsioloogia, biokeemia kui ka kliiniliste distsipliinide põhjal. Haiguse sümptomite dünaamika farmakoteraapia käigus võib olla saavutatud farmakoloogilise toime kvaliteedi ja astme kliinilise hindamise kriteeriumiks.

Farmakoteraapia põhiprintsiibid

Farmakoteraapia peaks olema efektiivne, st pakkuma teatud kliinilistes olukordades edukat lahendust seatud ravieesmärkidele. Farmakoteraapia strateegilised eesmärgid võivad olla erinevad: ravida (traditsioonilises mõttes), pidurdada ägenemise tekkimist või leevendust, ennetada haiguse (ja selle tüsistuste) arengut või kõrvaldada valulikud või prognostiliselt ebasoodsad sümptomid. Krooniliste haiguste puhul on arstiteaduse peamiseks eesmärgiks seadnud haiguskontrolliga patsientide ravi hea elukvaliteediga (s.o patsiendi subjektiivselt hea seisund, füüsiline liikuvus, valu ja ebamugavustunde puudumine, eneseteenindusvõime, sotsiaalne aktiivsus).

Kaasaegse farmakoteraapia üks peamisi põhimõtteid, mida viivad läbi väga aktiivsed ravimid, mis toimivad erinevatele keha funktsioonidele, on ravi ohutus.

Farmakoteraapia minimeerimise põhimõte hõlmab terapeutilise efekti saavutamiseks minimaalsete ravimite kasutamist, st farmakoteraapia piiramist ainult ravimi kasutamise koguse ja kestusega, ilma milleta on ravi kas võimatu (ei ole piisavalt tõhus) või nõuab ravimite kasutamist. “ohtlikumad” meetodid kui farmakoteraapia.ravi. See põhimõte eeldab ebamõistliku polüfarmaatsia ja polüteraapia tagasilükkamist. Selle põhimõtte rakendamist soodustab farmakoteraapia osalise asendamise võimaluse õige hindamine teiste ravimeetoditega (näiteks balneo-, kliima-, psühho-, füsioteraapia jne).

Ratsionaalsuse põhimõte eeldab farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse optimaalset suhet, mis tagab maksimaalse võimaliku raviefekti koos väikseima soovimatute mõjude tekke riskiga. Mitme ravimi kombineeritud kasutamise näidustuste puhul hõlmab ratsionaalsuse põhimõte meditsiinilist hinnangut efektiivsuse ja ohutuse võrdleva tähtsuse kohta, et piirata väljakirjutatud ravimite arvu. Samuti hinnatakse farmakoteraapia võimalikke vastunäidustusi, sealhulgas diagnoosi puudumist (nt kõhuvalu) ning ravimite ja mitteravimite ravi kokkusobimatust (nt südame arütmia defibrillatsioon pärast eelnevat südameglükosiidide kasutamist). Mõnel juhul võib diagnoosi ebaselgus, vastupidi, olla näidustus farmakoteraapiaks eksjuvantibuse diagnoosimiseks. Ökonoomse farmakoteraapia põhimõtet kasutatakse juhtudel, kui etiotroopse või patogeneetilise ravi võimalus välistab (või minimeerib) vajaduse sümptomaatiliste ainete või ravimite kasutamise järele, mis toimivad patogeneesi sekundaarsetele seostele.

Farmakoteraapia kontrollitavus tagab pideva meditsiinilise analüüsi ja nii eeldatavate kui ka ettenägematute ravimite tarvitamise tulemuste hindamise. See võimaldab õigeaegselt kohandada valitud ravitaktikat (annuse muutmine, ravimite manustamisviis, ebaefektiivse ja/või kõrvaltoimeid põhjustanud ravimi asendamine teisega jne). Selle põhimõtte järgimine põhineb objektiivsete kriteeriumide ja meetodite kasutamisel terapeutilise toime kvaliteedi ja astme hindamiseks, samuti ravimite soovimatute ja kõrvaltoimete varajasel avastamisel. Farmakoteraapia individualiseerimise põhimõte ei ole alati teostatav, seetõttu on selle heakskiitmiseks teaduslike eelduste väljatöötamine kliinilise farmakoloogia üks peamisi ülesandeid. Farmakoteraapia individualiseerimise põhimõtte praktiline rakendamine iseloomustab farmakoteraapia meetodi kõrgeimat valdamise taset. See sõltub spetsialisti kvalifikatsioonist, pakkudes talle täielikku ja usaldusväärset teavet ravimite toime kohta, samuti kaasaegsete meetodite olemasolust elundite ja süsteemide funktsionaalse seisundi ning ravimite toime jälgimiseks.

Farmakoteraapia tüübid

On olemas järgmist tüüpi farmakoteraapia:

1. Etiotroopne (haiguse põhjuse kõrvaldamine).

2. Patogeneetiline (haiguse arengu mehhanismi mõjutav).

3. Asenduslik (organismis elutähtsate ainete puuduse kompenseerimine).

4. Sümptomaatiline (üksikute sündroomide või haiguse sümptomite kõrvaldamine).

5. Taastav (keha adaptiivse süsteemi purunenud osade taastamine).

6. Ennetav (ägeda protsessi arengu või kroonilise ägenemise ennetamine).

Ägeda haiguse korral algab ravi enamasti etiotroopse või patogeneetilise farmakoteraapiaga. Krooniliste haiguste ägenemise korral sõltub farmakoteraapia tüübi valik patoloogilise protsessi olemusest, raskusastmest ja lokaliseerimisest, patsiendi vanusest ja soost, tema kompensatsioonisüsteemide seisundist, enamikul juhtudel hõlmab ravi kõiki farmakoteraapia tüübid.

Farmakoteraapia edusammud viimastel aastatel on tihedalt seotud tõenduspõhise meditsiini põhimõtete ja tehnoloogiate arenguga (vt peatükki "Kliinilised ravimiuuringud. Tõenduspõhine meditsiin"). Nende uuringute tulemused (tõendite tase A) aitavad kaasa uute tehnoloogiate kasutuselevõtule kliinilises praktikas, mille eesmärk on aeglustada haiguse arengut ning edasi lükata raskeid ja surmaga lõppevaid tüsistusi (nt β-blokaatorite ja spironolaktooni kasutamine kroonilistes haigustes). südamepuudulikkus, inhaleeritavad glükokortikoidid bronhiaalastma korral, AKE inhibiitorid diabeedi korral jne). Samuti laiendati tõenduspõhiseid näidustusi pikaajaliseks ja isegi eluaegseks uimastitarbimiseks.

Kliinilise farmakoloogia ja farmakoteraapia suhe on nii tihe, et mõnikord on nende vahele raske piiri tõmmata. Mõlemad põhinevad üldistel põhimõtetel, neil on ühised eesmärgid ja eesmärgid, nimelt: tõhus, pädev, ohutu, ratsionaalne, individualiseeritud ja säästlik teraapia. Erinevus seisneb selles, et farmakoteraapia määrab ravistrateegia ja eesmärgi, samas kui kliiniline farmakoloogia pakub taktikat ja tehnoloogiat selle eesmärgi saavutamiseks.

Ratsionaalse farmakoteraapia eesmärgid ja eesmärgid

Konkreetse patsiendi ratsionaalne farmakoteraapia hõlmab järgmisi ülesandeid:

Farmakoteraapia näidustuste määratlus ja selle eesmärk;

Ravimite või ravimite kombinatsioonide valik;

Manustamisviiside ja -meetodite valik, samuti ravimite vabastamise vormid;

Ravimite individuaalse annuse ja annustamisrežiimi määramine;

Ravimite annustamisrežiimide korrigeerimine ravi ajal;

Farmakoteraapia kontrolli kriteeriumide, meetodite, vahendite ja ajastuse valik;

Farmakoteraapia aja ja kestuse põhjendus;

Ravimi ärajätmise näidustuste ja tehnoloogia määramine.

Mis on farmakoteraapia lähtepunkt?

Enne farmakoteraapia alustamist tuleb kindlaks teha selle vajadus.

Kui haiguse ajal on vaja sekkuda, võib ravimit välja kirjutada tingimusel, et selle terapeutilise toime tõenäosus on suurem kui selle kasutamise soovimatute tagajärgede tõenäosus.

Farmakoteraapia ei ole näidustatud, kui haigus ei muuda patsiendi elukvaliteeti, selle prognoositav tulemus ei sõltu ravimite kasutamisest, samuti kui mittemedikamentoossed ravimeetodid on efektiivsed ja ohutud, eelistatavamad või vältimatud (näiteks näiteks vajadus erakorralise kirurgia järele).

Konkreetses kliinilises olukorras on farmakoteraapia taktika ülesehitamise aluseks ratsionaalsuse põhimõte, mille analüüs võimaldab põhjendada kõige adekvaatsemate ravimite valikut, nende ravimvorme, doose ja manustamisviise ning (eeldatavasti) ravi kestust. kasutada. Viimane sõltub haiguse eeldatavast käigust, farmakoloogilisest toimest, ravimisõltuvuse tõenäosusest.

Farmakoteraapia eesmärgid ja eesmärgid sõltuvad suuresti selle tüübist ning võivad erineda etiotroopse ja patogeneetilise ravi osas.

Näiteks sümptomaatilise farmakoteraapia eesmärk ja ülesanne ägedas olukorras on enamasti samad - valulike sümptomite leevendamine, valu leevendamine, kehatemperatuuri alandamine jne.

Patogeneetilises teraapias võivad olenevalt haiguse kulgemisest (äge, alaäge või krooniline) farmakoteraapia ülesanded oluliselt erineda ja määrata erinevad ravimite kasutamise tehnoloogiad. Seega on farmakoteraapia ülesanne hüpertensiivse kriisi korral kiiresti leevendada selle sümptomeid ja vähendada tüsistuste tõenäosust kliiniliste sümptomite kontrolli all ning alandada vererõhku vajaliku tasemeni. Seetõttu kasutatakse "farmakoloogilise testi" tehnoloogias ravimeid või ravimite kombinatsiooni (vt allpool). Raske ja püsiva arteriaalse hüpertensiooniga saab läbi viia vererõhu järkjärgulist langetamist ning patogeneetilise teraapia vahetu eesmärk on haiguse sümptomite kõrvaldamine ning strateegiline eesmärk on patsiendi eluea pikendamine, tagamine. elukvaliteeti ja vähendada tüsistuste riski. Patogeneetilise ravi käigus kasutatakse erinevaid tehnoloogiaid, et pakkuda individuaalset farmakoteraapiat.

Ratsionaalse farmakoteraapia etapid

Farmakoteraapia ülesanded lahendatakse mitmes etapis.

Esimesel etapil valitakse ravimid tavaliselt põhihaiguse (sündroom) alusel. See etapp hõlmab konkreetse patsiendi ravi eesmärkide ja eesmärkide kindlaksmääramist, võttes arvesse haiguse olemust ja raskust, selle ravi üldpõhimõtteid ja eelneva ravi võimalikke tüsistusi. Võtke arvesse haiguse prognoosi ja selle manifestatsiooni iseärasusi konkreetsel patsiendil. Farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse seisukohalt on väga oluline määrata organismi funktsionaalsete häirete aste ja nende taastumise soovitud tase.

Näiteks hüpertensiivse kriisi korral patsiendil, kelle vererõhu väärtused olid varem normaalsed, on soovitud efekt vererõhu normaliseerumine 30–60 minuti jooksul ja stabiilse arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil vererõhu langus tasemeni, milleni. ta on kohanenud. Patsiendi eemaldamisel ägedast kopsutursest saab seada ülesandeks saavutada vajalik diureetiline toime (1 liiter uriini 1 tunni jooksul).

Subakuutsete ja krooniliste haiguste ravis võib soovitud tulemus teraapia erinevates etappides olla erinev.

"Metaboolse" tüüpi teraapia ajal on kontrollparameetrite valimine keerulisem. Sellistel juhtudel saab ravimite toimet hinnata kaudselt, kasutades tõenduspõhise meditsiini või metaanalüüsi meetodeid. Näiteks selleks, et tõestada trimetasidiini efektiivsust koronaararterite haiguse ravis, oli vaja läbi viia mitmekeskuseline prospektiivne uuring ja hinnata selle väljakirjutamise otstarbekust, mis näitas pärgarteritõve tüsistuste esinemissageduse vähenemist uuringus. grupis võrreldes kontrollrühmaga.

Esimesel etapil, lähtudes haiguse (sündroomi) kulgemise tunnustest ja funktsionaalsete häirete astmest, peamistest patofüsioloogilistest seostest, kavandatavatest sihtmärkidest ja ravimi toimemehhanismidest, st ravimite vajalike farmakodünaamiliste toimete spektrist. konkreetse patsiendi jaoks. Samuti määratakse ravimi soovitud (või vajalikud) farmakokineetilised parameetrid ja vajalik ravimvorm. Nii saadakse konkreetse patsiendi jaoks optimaalse ravimi mudel.

Teine etapp hõlmab farmakoloogilise rühma või ravimite rühma valimist, võttes arvesse nende toimemehhanismi ja farmakoloogilisi omadusi. Konkreetse ravimi valik sõltub selle toimemehhanismist, biosaadavusest, kudedes jaotumisest ja eliminatsioonist, samuti vajalike ravimvormide kättesaadavusest.

Kolmas etapp on konkreetse ravimi valik, selle annuse, manustamissageduse ja tõhususe ja ohutuse jälgimise meetodite määramine. Valitud ravim peaks vastama "optimaalsele" (või lähenema sellele).

Neljas etapp on käimasoleva farmakoteraapia korrigeerimine selle ebaefektiivsuse, haiguse uute sümptomite või tüsistuste ilmnemise või patsiendi kliinilise seisundi prognoositava stabiliseerumise tõttu.

Kui ravi on ebaefektiivne, on vaja välja kirjutada teistsuguse toimemehhanismiga ravimid või ravimite kombinatsioonid. On vaja ennustada ja tuvastada mõnede ravimite toime vähenemine tahhüfülaksia, maksaensüümide indutseerimise, ravimitele AT tekke jms annuste (näiteks klonidiin), mõne muu ravimi või ravimite kombinatsiooni määramise tõttu. .

Kui patsiendi seisund stabiliseerub, tuleb ravim kas tühistada või määrata säilitusraviks. Teatud ravimite (nt antidepressandid, krambivastased ained, klonidiin, metüüldopa, p-blokaatorid, aeglase kaltsiumikanali blokaatorid, histamiini H 2 retseptori blokaatorid, süsteemsed glükokortikoidid) ärajätmisel tuleb annust järk-järgult vähendada.

Farmakoloogiline ajalugu

Farmakoteraapia 2. ja 3. etapis on hoolikalt ja sihipäraselt kogutud farmakoloogiline anamnees otsustamisel hädavajalik. Saadud teave võimaldab vältida vigu (mõnikord parandamatuid) ravimitalumatuse korral, saada aimu varem kasutatud ravimite efektiivsusest või ebaefektiivsusest (ja mõnikord ka madala efektiivsuse või väljakujunenud kõrvaltoimete põhjustest). Näiteks teofülliini üleannustamisele iseloomulikud ravimi kõrvaltoimed (iiveldus, oksendamine, peapööritus, ärevus), kui patsient kasutas teopaki annuses 300 mg, olid tingitud asjaolust, et patsient näris tablette hoolikalt ja pesi maha. veega, mis muutis ravimi pikaajalise vormi kineetikat ja viis teofülliini kõrge tippkontsentratsiooni tekkeni veres.

Farmakoloogiline ajalugu võib oluliselt mõjutada esmase ravimi või selle algannuse valikut, muuta ravimteraapia taktikat. Näiteks 5 mg enalapriili mõju puudumine arteriaalsele hüpertensioonile II tüüpi suhkurtõvega patsiendil viitab vajadusele ravimi suurema annuse järele. Furosemiidi diureetilise toime "põgenemise" mainimine pikaajalisel kasutamisel kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil määrab kaaliumi säästva diureetikumi või kaaliumipreparaatide täiendava väljakirjutamise otstarbekuse. Inhaleeritavate glükokortikoidide ebaefektiivsus bronhiaalastmaga patsiendil võib olla inhalatsioonitehnika rikkumise tagajärg.

Ravimi ja annustamisrežiimi valik

Viimastel aastatel algab ravi sageli reguleeritud ravimitega. Paljude levinud haiguste esmavaliku reguleeritud ravimid on hästi teada ja üldiselt välja kirjutatud. Esmavaliku ravim on kantud elutähtsate ravimite riiklikusse loetellu, saadaval raviasutuse retseptis ja seda pakutakse selle kategooria patsientide jaoks heakskiidetud standardravis. Näiteks kui arsti määratud "optimaalne" ravim läheneb farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste parameetrite poolest reguleeritud ravimile, võib viimane saada esmavaliku ravimiks.

Farmakoteraapia 3. etapp on keeruline, selle probleemide lahendamiseks on erinevaid võimalusi. Seega, kui reguleeritud ravimi kasutamisel on näidustatud talumatus või märkimisväärne toime puudumine, valitakse mõni muu ravim, mis vastab "optimaalsele". See võib olla ka reguleeritud ravim, kuid konkreetses kliinilises olukorras võib osutuda vajalikuks valida mittestandardne ravim.

Pärast ravimi valimist on vaja selgitada teavet selle maksimaalse toime ilmnemise ja väljakujunemise aja, kõigi farmakoloogiliste mõjude kohta ning kindlasti seostada soovimatute mõjude tekke oht konkreetse patsiendi kaasuvate haigustega. Pärast seda, juba selles etapis, on mõnikord vaja valitud ravimi kasutamisest loobuda. Näiteks kui patsiendil on kõik näidustused nitraatide kasutamiseks, ei määrata neid samaaegse glaukoomi või koljusisese rõhu suurenemise korral.

Ravi algab tavaliselt reguleeritud keskmise annuse ja soovitatava ravimi võtmise režiimiga (võttes arvesse manustamisviisi). Ravimi individuaalse annuse määramisel lähtutakse ideest selle keskmisest annusest, st annusest, mis tagab enamiku patsientide puhul valitud manustamisviisiga terapeutilise ravimikontsentratsiooni kehas. Individuaalne annus on defineeritud kui kõrvalekalle konkreetsel juhul nõutavast keskmisest. Vajadus annust vähendada tekib seoses vanusega seotud muutustega, ravimite eliminatsiooniga seotud organite funktsioonide rikkumisega, homöostaasi häiretega, sihtorganite retseptorite tundlikkuse muutustega, individuaalse ülitundlikkusega jne.

Keskmist ületavates annustes määratakse ravim koos ravimite biosaadavuse vähenemisega, patsiendi madala tundlikkusega selle suhtes, samuti ravimite kasutamisega, mis nõrgendavad selle toimet (antagonistid või kiirendavad biotransformatsiooni või eritumist). Ravimi individuaalne annus võib oluliselt erineda teatmeteostes ja juhistes märgitud doosist. Ravimite kasutamise käigus kohandatakse annust.

Võttes arvesse manustatud ravimi eesmärki ja sõltuvalt toime kestusest, määratakse ühekordne, päevane ja mõnikord ka ravikuur. Ravimite annused, mida iseloomustab aineline või funktsionaalne kumulatsioon, võivad ravi alguses (esialgne, küllastusannus) ja selle jätkamise ajal (säilitusannus) olla erinevad. Selliste ravimite (nt südameglükosiidid, amiodaroon) jaoks töötatakse välja erinevad algannustamise režiimid, mis näevad ette erineva toime avaldumise kiiruse sõltuvalt küllastumise määrast. Ühekordse annuse määramisel on selle piisavuse kriteeriumiks nõutav terapeutiline toime ravimi eeldatava kestuse jooksul pärast selle ühekordset manustamist.

Vastavalt kronofarmakoloogiale tuleks välja töötada individuaalne ravimi annustamisskeem, mis suurendab farmakoteraapia efektiivsust ja ohutust. Farmakoteraapia efektiivsust suurendav kronofarmakoloogiline tehnoloogia on ennetav kronoteraapia, mis võtab arvesse konkreetse funktsiooni maksimaalse kõrvalekalde tekkimise aega normaalväärtustest ja vastavate ravimite farmakokineetikat. Näiteks enalapriili määramine arteriaalse hüpertensiooniga patsiendile 3-4 tundi enne "tavalist" maksimaalset vererõhu tõusu suurendab antihüpertensiivse ravi efektiivsust. Kronofarmakoloogiline lähenemine, mis võtab arvesse bioloogilisi rütme, on aluseks kogu süsteemse glükokortikoidi ööpäevase annuse manustamisele hommikul, et vähendada sekundaarse neerupealiste puudulikkuse riski.

Ravimite annustamisskeem võib olla standardne, mis vastab kasutusjuhendile. Annustamisrežiimi korrigeerimine viiakse läbi vastavalt haiguse kulgu iseärasustele, samuti vastavalt farmakoloogilise testi tulemustele. Mõnel juhul kasutatakse annuse tiitrimist, st individuaalse talutava annuse aeglast, järkjärgulist suurendamist koos eeldatavate kõrvaltoimete ja farmakodünaamiliste mõjude range objektiivse kontrolliga (näiteks p-blokaatori annuse valimine kroonilise südamepuudulikkuse korral).

Farmakoloogilise testi kontseptsioon

Narkootikumide test ehk farmakoloogiline test on patsiendi individuaalse reaktsiooni hindamine ravimite esmakordsele kasutamisele. See on oluline tehnoloogiline tehnika, mida kasutatakse farmakoteraapias ravi individualiseerimiseks. Test võimaldab teil määrata funktsionaalsete häirete astet ja pöörduvust, valitud ravimi taluvust ja paljudel juhtudel ennustada kliinilist toimet, samuti määrata annustamisskeemi (eriti kui esineb korrelatsioon ravimi esimese toime vahel). ravim ja selle järgnev toime).

Farmakoloogilisi teste kasutatakse funktsionaalses diagnostikas, näiteks stressi ehhokardiograafiat dobutamiiniga - südame isheemiatõve diagnoosi kontrollimiseks ja elujõulise müokardi seisundi uurimiseks kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, ehhokardiograafiat nitroglütseriini testiga - restriktiivse südamepuudulikkuse pöörduvuse tuvastamiseks. vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon; EKG atropiini testiga - funktsionaalse või orgaanilise päritoluga bradükardia diferentsiaaldiagnostikaks; välise hingamise (RF) funktsioon testiga p 2 -agonistiga - bronhide obstruktsiooni pöörduvuse tuvastamiseks.

Farmakoloogiliseks testiks võib pidada ka ravimite kasutamist ägedas kliinilises olukorras (ravimite efektiivsust ja ohutust hindab arst). Näiteks furosemiidi intravenoossel manustamisel on raske arteriaalse hüpotensiooni tekke ohu tõttu vaja kontrollida mitte ainult eritunud uriini kogust, vaid ka vererõhku.

Testi läbiviimine hõlmab indikaatorite dünaamilist jälgimist, mis kajastavad süsteemi funktsionaalset seisundit, mida valitud ravim mõjutab. Uuring viiakse kõigepealt läbi puhkeasendis enne sööki (see on võimalik füüsilise või muu pingutusega) ja seejärel pärast ravimi võtmist. Uuringu kestus määratakse ravimi farmakodünaamiliste, farmakokineetiliste omaduste ja patsiendi seisundi põhjal.

Farmakoloogiline test viiakse läbi ravimitega, mida iseloomustab "esimese annuse" toime ja/või seos verekontsentratsiooni ja potentsi vahel. Test on ebaefektiivne, kui kasutatakse JIC-i, mille efekti arendamiseks on pikk varjatud periood.

Farmakoloogilise testi läbiviimisel on vaja valida objektiivsed ja kättesaadavad kontrollimeetodid, mis vastavad uuringu eesmärkidele.

Efektiivsuse ja ohutuse kontroll farmakoteraapia ajal

Objektiivsete ja taskukohaste kontrollimeetodite valimiseks ja nende rakendamise sageduse määramiseks kursuse farmakoteraapia käigus on vaja vastata järgmistele küsimustele.

Millised kriteeriumid iseloomustavad selle patsiendi seisundi stabiliseerumist?

Millised on parameetrid, mille dünaamika peegeldab valitud ravimi efektiivsust ja ohutust?

Kui kaua pärast ravimi võtmist peaksime ootama kontrollitavate parameetrite muutusi?

Millal võib oodata maksimaalset ravitoimet?

Millal võivad kliinilised näitajad stabiliseeruda?

Millised on kriteeriumid ravimi annuse vähendamiseks või ravimi kasutamise katkestamiseks saadud kliinilise toime tõttu?

Milliste näitajate muutused võivad viidata teraapia mõju "põgenemisele"?

Milliste parameetrite dünaamika peegeldab kasutatava ravimi kõrvaltoimete võimalust?

Millise aja möödudes pärast ravimi võtmist on võimalik prognoositud kõrvaltoimete tekkimine ja mis süvendab nende avaldumist?

Vastused esitatud küsimustele peaksid sisalduma iga patsiendi farmakoteraapia programmis. See sisaldab kohustuslikke ja valikulisi uurimismeetodeid, nende sageduse ja järjestuse määramist, rakendusalgoritmi.

Mõnel juhul on põhinäitajate muutuste pidev jälgimine medikamentoosse ravi ajal hädavajalik ning suutmatus seda läbi viia võib

olla vastunäidustuseks ravimite määramisele (näiteks arütmiavastane ravim keeruliste südame rütmihäirete korral EKG jälgimismeetodite puudumisel).

Krooniliste haiguste medikamentoosse ravi läbiviimisel, isegi kui patsient saab ainult ennetavat ravi ja on remissioonis, tuleb uuring läbi viia vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Erilist tähelepanu pööratakse annustamisrežiimile pikaajalise ravi ajal väikese terapeutilise laiuskraadiga ravimitega. Ainult ravimite jälgimine võib vältida tõsiseid kõrvaltoimeid.

Ravimi efektiivsuse kliinilised kriteeriumid võivad olla patsiendi subjektiivsete aistingute (näiteks valu, sügelus, janu, une kvaliteet, õhupuudus) ja haiguse objektiivsete tunnuste dünaamika. Objektiivsete kriteeriumide määratlemine on soovitav ka ravimite kasutamisel, mille toimet hinnatakse peamiselt subjektiivselt (näiteks valuvaigistid, antidepressandid). Mis tahes haigussümptomite vähenemisega võib kaasneda patsiendi funktsionaalsuse suurenemine (näiteks kahjustatud liigese liikumisulatuse suurenemine pärast valuvaigisti võtmist, käitumise muutus pärast antidepressantide kasutamist), mis võib tuvastada objektiivsete testide abil.

Patsiendi järgimine ravist

Patsiendi ravist kinnipidamine ehk järgimine (inglise keelest compliance – nõusoleku) eeldab patsiendi teadlikku osalemist farmakoteraapia valikul ja enesekontrollis. Peamised tegurid, mis mõjutavad patsiendi ravist kinnipidamist, on järgmised:

Arsti poolt patsiendile antud juhiste mittemõistmine;

Patsiendi madal haridustase;

Eakas vanus;

vaimuhaigus;

Narkootikumide võtmise kompleksskeem;

Suure hulga ravimite samaaegne määramine;

Patsiendi usalduse puudumine arsti vastu;

Ebaregulaarsed visiidid arsti juurde;

Patsiendid ei mõista oma seisundi tõsidust;

Mäluhäired;

Patsiendi heaolu parandamine (võib ravi enneaegselt katkestada või ravimiskeemi muuta);

Soovimatute ravimireaktsioonide tekkimine;

Apteegis, sugulastelt, tuttavatelt saadud moonutatud teave ravimite kohta;

Patsiendi halb majanduslik olukord. Patsiendi ebarahuldav ravijärgimine (näiteks ravimite lubamatu ärajätmine) võib põhjustada soovimatuid ravimireaktsioone kuni raskete eluohtlike tüsistusteni välja. Mitte vähem ohtlik on JIC-i annustamisskeemi lubamatu muutmine, samuti teiste ravimite sõltumatu kaasamine ravirežiimi.

Mida peaks arst tegema, et parandada patsiendi ravist kinnipidamist?

Nimetage selgelt LS.

Selgitage selgelt uimastite võtmise eesmärki.

Märkige eeldatava mõju eeldatav aeg.

Andke juhiseid, kui jätate järgmise ravimi sissevõtmise vahele.

Teavitage ravi kestust.

Selgitage, millised kõrvaltoimed võivad tekkida.

Ettevaatust, kui JIC mõjutab füüsilist ja vaimset aktiivsust.

Märkige ravimite võimalik koostoime alkoholi, toidu, suitsetamisega.

Eakatele ja mäluhäiretega patsientidele tuleb anda kirjalikud juhised kogu farmakoteraapia režiimi kohta. Samale kategooria patsientidele võib soovitada panna ravimid eelnevalt konteineritesse (purgid, karbid, paber- või kilekotid jne) koos märgitud vastuvõtuajaga. Paljutõotavad valdkonnad patsientide ravisoostumuse suurendamiseks on haridusprogrammide väljatöötamine bronhiaalastma, suhkurtõve, peptilise haavandi ja muude haigustega patsientidele. Ravi enesejälgimine individuaalsete kontrollseadmete (tippvoolumõõturid, glükomeetrid, vererõhu-, pulsimõõtmisseadmed jne) abil aitab kaasa ravi õigeaegsele enesekorrigeerimisele ja õigeaegsele arsti juurde pääsemisele. Patsiendile esitatavate ravikontrolli päevikute analüüs aitab kaasa individualiseeritud teraapia kvaliteedi paranemisele.

Erakorraliste seisundite farmakoteraapia

Arsti jaoks valmistab erilist raskust erakorraliste seisundite farmakoteraapia, kui patsiendil võivad tekkida paradoksaalsed reaktsioonid manustatud ravimitele ja suureneda nende kõrvaltoimete risk. Hädaolukordades vajab arst kiiret ravimivalikut ja selle piisavas annuses kasutamist, võttes arvesse võimalikke ravimite koostoimeid.

Ravimi ja selle annuse valik sõltub konkreetsest kliinilisest olukorrast ja patsiendi peamiste funktsionaalsete näitajate dünaamikast. Seega on ägeda kopsuturse farmakoteraapia eesmärk vasaku vatsakese ülekoormuse kiire kõrvaldamine; sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest, tursete patogeneesist, tsentraalsest ja perifeersest hemodünaamikast, võib kasutada erineva farmakodünaamilise toimega ravimeid: positiivse inotroopse toimega ravimeid, eelkoormust vähendavaid vasodilataatoreid (nitraadid, enalapriil), antiarütmikumid, diureetikumid, või nende ravimite kombinatsiooni. Valitud ravim peab olema vees lahustuv, lühikese T]/2, olema toodetud ampullides.

Pikaajaline farmakoteraapia

Pikaajalise farmakoteraapia korral võib patsiendi seisundi muutumist seostada nii haiguse kulgemisega kui ka käimasoleva farmakoteraapiaga. Selle teostamisel võivad tekkida järgmised olukorrad.

Ravimite kontsentratsiooni suurenemine veres selle farmakokineetiliste parameetrite muutuste ja / või aktiivsete metaboliitide akumuleerumise tõttu. See põhjustab farmakoloogilise toime suurenemist ja suurendab kõrvaltoimete tõenäosust. Sel juhul tuleb ravimi annust vähendada või see tühistada.

Keha funktsioonide reguleerimise häirete taastamine, suurenenud kompenseerivad reaktsioonid, mis võivad suurendada farmakoloogilist toimet sama ravimite kontsentratsiooni korral veres. Ja sel juhul peaksite vähendama ravimite annust või tühistama selle.

Ravimi kliinilise efektiivsuse vähenemine, mis on seotud kas selle kontsentratsiooni vähenemisega veres või näiteks retseptorite tundlikkuse ja/või tiheduse vähenemisega (näiteks β-agonistide toime nõrgenemine bronhiaalastma korral). Ravimi toime "põgenemise" põhjust on võimalik eristada ja ravitaktikat valida alles pärast selle C ss määramist veres: selle vähendamisel tuleb annust suurendada ja kui see vastab terapeutilisele. , on vaja ravim asendada teise, teistsuguse toimemehhanismiga ravimiga.

Mõnel juhul on vajadus pikaajalise (mõnikord eluaegse) ​​säilitava farmakoteraapia järele.

Kui ravim on asendusravi vahend (näiteks I tüüpi suhkurtõve insuliinipreparaat).

Ravimist sõltuva haiguse kulgu kujunemisel, millega kaasneb surmaoht ravimi kasutamise katkestamisel (näiteks glükokortikoidid bronhiaalastma hormoonsõltuva variandi korral).

Patsiendi elukvaliteeti ja haiguse prognoosi oluliselt mõjutavate stabiilsete funktsionaalsete häirete korrigeerimisel (näiteks AKE inhibiitorite kasutamine kroonilise südamepuudulikkuse korral).

Vead ravimite toime hindamisel

Vead ravimi toime hindamisel on kõige sagedamini seotud asjaoluga, et arst ei võta arvesse, et patsiendi seisundis arenevad muutused, mida ravimi toime võib eeldada, ei ole alati selle farmakoloogilise toime tagajärg. Neid võivad põhjustada ka järgmised tegurid:

Psühhoterapeutiline toime (sarnane platseeboefektiga);

Teise ravimi põhjustatud toime (näiteks ventrikulaarsete ekstrasüstolide kadumine antianginaalse ravimi kasutamisel, millel puudub antiarütmiline toime);

Funktsiooni kahjustuse spontaanne taastumine või patoloogilise protsessi ilmingute nõrgenemine, mis on tingitud taastumise algusest või patogeensete teguritega kokkupuute lõpetamisest.

Patsiendi seisundi paranemise märkide ja ravimite toime vahelise seose piisav hindamine võimaldab õigeaegselt tühistada mittevajalikud ravimid või asendada need tõhusamate ravimitega.

Ravimite õigeaegne tühistamine on farmakoteraapia viimane, väga oluline etapp. Võimalikud on järgmised põhjendused ravimite või nende kombinatsioonide kaotamiseks.

Farmakoteraapia eesmärgi saavutamine, s.o patoloogilise protsessi peatamine või funktsiooni taastamine, mille rikkumine oli ravimi väljakirjutamise aluseks.

Ravitoime nõrgenemine või kadumine, mis võib olla tingitud ravimi farmakoloogilise toime iseärasustest või pöördumatute muutuste tekkest sihtorganites.

Patoloogilise protsessi arengu või ravimi ohtlike tagajärgede riski suurenemise tõttu on vastunäidustuste ülekaal ravimite kasutamise näidustuste ees. (Sellise põhjenduse erijuhtum on ravimite võtmise kuuri läbimine reguleeritud ravikuuri annuse või kasutamise kestusega.)

Ravimi toksilise või kõrvaltoime ilmnemine, välistades selle asendamise võimaluse sarnase toimega ravimiga (näiteks digitaalise mürgistus on absoluutne vastunäidustus kõigi südameglükosiidide kasutamisele).

Ravimite tühistamine on vastunäidustatud, kui see on ainus tegur organismi elutähtsate funktsioonide säilitamisel või kui see tühistatakse, on võimalik nende funktsioonide dekompenseerimine, mis tagavad patsiendi kohanemise keskkonnaga.

Ravimi ärajätmise näidustuste ja vastunäidustuste puudumise korral määrab arst vajaliku ravimi ärajätmise määra, võttes arvesse sellest põhjustatud muutusi kehas. See säte kehtib peamiselt hormonaalsete ravimite ja neurotransmitterite süsteeme mõjutavate ravimite kohta (näiteks glükokortikoidide järsu kaotamise korral võib tekkida neerupealiste puudulikkus, klonidiini äkilise kaotamisega - rasked hüpertensiivsed kriisid).

Sõltuvalt võõrutussündroomi tekkimise tõenäosusest on võimalikud järgmised ravimite tühistamise võimalused.

Narkootikumide kasutamise lõpetamine on võimalik valdava enamiku ravimite puhul nende lühiajalise kasutamisega.

Päevase annuse järkjärguline vähendamine. Selle etapi kestus sõltub ajast, mis kulub ravimist põhjustatud funktsionaalsete muutuste taastamiseks (näiteks adrenoretseptorite suurenenud tundlikkus sümpatolüütikumide võtmisel või neerupealiste koore funktsiooni pärssimine glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel).

Ravimite tühistamine teise ravimi varjus, mis takistab ärajätmise soovimatute tagajärgede tekkimist (näiteks klonidiini ärajätmine p-blokaatorite või muude antihüpertensiivsete ravimite taustal).

Ravimite kombineeritud kasutamine

Kompleksse farmakoteraapia näidustused võivad olla kas kahe või enama erineva patoloogilise protsessi esinemine patsiendil, millest igaüks vajab medikamentoosset ravi, või haigus, mille puhul on näidustatud etiotroopne, patogeneetiline ja/või sümptomaatiline farmakoteraapia.

Ravimite kombineeritud kasutamise eesmärgid on ravitoime tugevdamine (ühe ravimi ebapiisava efektiivsuse korral), ravimi annuse vähendamine selle toksiliste või soovimatute mõjude vähendamiseks või põhiravimi ebasoovitava toime neutraliseerimine (vt ptk. "Uimastite koostoimed").

Ravimite kombineeritud kasutamine toimub ka vastavalt ülaltoodud farmakoteraapia üldpõhimõtetele, mis põhinevad ravimite koostoimemehhanismide uurimisel, haiguse patogeneesi ja selle ilmingute analüüsimisel konkreetsel patsiendil, funktsionaalse seisundi hindamisel. häired, kaasuvate haiguste esinemine, haiguse kulgemise iseloom ja muud tegurid.

MEDITSIIN VERESKONNA TOONUST TÕSTAVAD RAVIMID

Veresoonte toonust suurendavad ravimid jagunevad järgmistesse rühmadesse.

1. LS keskne tegevus.

Psühhostimulandid.

Analeptikumid.

Toniseerivad ravimid.

2. Ravimid, mis stimuleerivad perifeerset närvisüsteemi.

a- ja (3-adrenergiliste retseptorite stimulandid: epinefriin, efedriin, defedriin.

Stimulandid valdavalt a-adrenergilised retseptorid: norepinefriin, fenüülefriin, etafedriin, midodriin.

Dopamiini, a- ja (3-adrenergiliste retseptorite) stimulandid: dopamiin.

3. Ravimi valdavalt müotroopne toime: angiotensinamiid. Tsentraalse toimega ravimeid selles jaotises ei käsitleta, kuna veresoonte toonuse tõusu ei peeta nende peamiseks farmakoloogiliseks toimeks.

Lisamise kuupäev: 2015-02-06 | Vaatamisi: 3387 | autoriõiguse rikkumine

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |

1. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimite kliinilised uuringud, sealhulgas rahvusvahelised mitmekeskuselised, mitmekeskuselised ja registreerimisjärgsed uuringud, viiakse läbi ühes või mitmes meditsiiniorganisatsioonis vastavalt hea kliinilise tava reeglitele, mille on heaks kiitnud volitatud föderaalne täitevorgan. järgmistel eesmärkidel:

1) tervetele vabatahtlikele mõeldud ravimite ohutuse ja (või) tervete vabatahtlike taluvuse kindlaksmääramine, välja arvatud väljaspool Vene Föderatsiooni toodetud ravimite uuringud;

3) ravimi ohutuse ja efektiivsuse kindlakstegemine teatud haigust põdevatele patsientidele, immunobioloogiliste ravimite profülaktilise efektiivsuse tuvastamine tervetele vabatahtlikele;

4) meditsiinilise kasutamise näidustuste laiendamise võimaluste uurimine ja registreeritud ravimite seni teadmata kõrvaltoimete väljaselgitamine.

2. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud geneeriliste ravimite puhul viiakse bioekvivalentsuse ja (või) terapeutilise samaväärsuse uuringud läbi volitatud föderaalse täitevorgani kehtestatud viisil.

3. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimi kliiniliste uuringute läbiviimise võib läbi viia:

1) ravimi väljatöötaja või tema volitatud isik;

2) kõrghariduse haridusorganisatsioonid, erialase täiendõppe organisatsioonid;

(vt teksti eelmises väljaandes)

3) teadusasutused.

4. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimi kliinilised uuringud viiakse läbi volitatud föderaalse täitevorgani poolt väljastatud ravimi kliinilise uuringu läbiviimise loa alusel. Volitatud föderaalne täitevorgan peab ravimi kliiniliste uuringute läbiviimiseks välja antud lubade registrit, mis sisaldab viidet nende otstarbele või eesmärkidele, selle asutuse poolt ettenähtud viisil.

(vt teksti eelmises väljaandes)

(vt teksti eelmises väljaandes)

6. Ravimiarendaja võib meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimi kliiniliste uuringute korraldamisse kaasata mis tahes juriidilise vormi juriidilisi isikuid, tingimusel et need uuringud vastavad käesoleva föderaalseaduse nõuetele.

7. Meditsiiniliseks kasutamiseks mõeldud ravimite kliinilised uuringud viiakse läbi meditsiinilistes organisatsioonides, mis on akrediteeritud volitatud föderaalse täitevorgani poolt Vene Föderatsiooni valitsuse kehtestatud viisil.

8. Meditsiiniliste ravimite kliinilisi uuringuid omavate meditsiiniorganisatsioonide loetelu ja ravimite kliiniliste uuringute läbiviimiseks väljastatud lubade registri avaldab ja postitab volitatud föderaalne täitevorgan tema poolt ettenähtud viisil. oma ametlikul veebisaidil Internetis.

Ravimite kliiniliste uuringute kavandamine ja läbiviimine. Subjektide õiguste kaitse. Uuritavate teadlik nõusolek. Eetikakomitee heakskiit. Kohustuslik patsiendikindlustus. Lõpetanud: 110. rühma õpilane Sannikova A.A.

Ravimite kliiniliste uuringute kavandamine ja läbiviimine. Ravimi kliinilised uuringud on vajalik samm iga uue ravimi väljatöötamisel või arstidele juba tuntud ravimi kasutamise näidustuste laiendamisel.

Ravimi väljatöötamise algfaasis viiakse kudedega (in vitro) või laboriloomadega läbi keemilised, füüsikalised, bioloogilised, mikrobioloogilised, farmakoloogilised, toksikoloogilised ja muud uuringud. Need on nn prekliinilised uuringud, mille eesmärk on saada teaduslike meetoditega hinnanguid ja tõendeid ravimite efektiivsuse ja ohutuse kohta. Need uuringud ei saa aga anda usaldusväärset teavet selle kohta, kuidas uuritud ravimid inimestel toimivad, kuna laboriloomade organism erineb inimese kehast nii farmakokineetiliste omaduste kui ka elundite ja süsteemide reageerimise poolest ravimitele. Seetõttu on vaja läbi viia ravimite kliinilised uuringud inimestel.

Niisiis, mis on ravimi kliiniline uuring (test)? See on ravimi süstemaatiline uuring selle kasutamise kaudu inimesel (patsiendil või tervel vabatahtlikul), et hinnata selle ohutust ja efektiivsust, samuti tuvastada ja kinnitada selle kliinilisi, farmakoloogilisi, farmakodünaamilisi omadusi, hinnata imendumist, jaotumist. , metabolism, eritumine ja/või koostoime teiste ravimitega.

Kliinilises uuringus osalejad Kliinilise uuringu alustamise otsuse teeb sponsor/klient, kes vastutab uuringu korraldamise, kontrolli ja rahastamise eest. Vastutus õppetöö praktilise läbiviimise eest lasub Uurijal (isikul või isikute rühmal). Reeglina on sponsoriks ravimeid arendav ravimifirma, kuid sponsorina võib tegutseda ka teadlane, kui uuring on algatatud tema initsiatiivil ja ta kannab täielikku vastutust selle läbiviimise eest.

Kliinilised uuringud tuleb läbi viia kooskõlas Helsingi deklaratsiooni, Nürnbergi koodeksi, GСP (Good Clinical Practice) reeglite ja kehtivate regulatiivsete nõuetega. Enne kliinilise uuringu algust tuleks hinnata prognoositava riski ning katsealusele ja ühiskonnale saadava kasu suhet. Eesotsas on subjekti õiguste, ohutuse ja tervise prioriteetsuse põhimõte teaduse ja ühiskonna huvide ees. Uuritavat saab uuringusse kaasata ainult pärast õppematerjalidega üksikasjalikku tutvumist saadud vabatahtliku teadliku nõusoleku alusel.

Kliiniline uuring peab olema teaduslikult põhjendatud ning üksikasjalikult ja selgelt kirjeldatud uuringu protokollis. Riskide ja eeliste tasakaalu hindamine, samuti uuringuprotokolli ja muu kliiniliste uuringute läbiviimisega seotud dokumentatsiooni läbivaatamine ja kinnitamine on organisatsiooni ekspertnõukogu / sõltumatu eetikakomitee (IEC / IEC) ülesanne. Kui IRB/IEC on heaks kiitnud, võib kliiniline uuring jätkuda.

Kliiniliste uuringute tulemuste usaldusväärsus sõltub täielikult sellest, kui hoolikalt neid planeeritakse, viiakse läbi ja analüüsitakse. Kõik kliinilised uuringud tuleks läbi viia rangelt määratletud plaani (uuringuprotokolli) järgi, mis on identne kõigi selles osalevate meditsiinikeskuste jaoks. Uuringuprotokoll sisaldab uuringu eesmärgi ja ülesehituse kirjeldust, uuringusse kaasamise (ja väljajätmise) kriteeriume ning ravi efektiivsuse ja ohutuse hindamist, uuritavate ravimeetodeid, samuti hindamise meetodeid ja ajastust. , efektiivsus- ja ohutusnäitajate registreerimine ja statistiline töötlemine.

Testi eesmärgid peavad olema selgelt sõnastatud. Olenemata eesmärgist on vaja selgelt sõnastada, milline lõpptulemus kvantifitseeritakse. GCP reeglid ei luba kasutada materiaalseid stiimuleid, et meelitada patsiente uuringus osalema (erandiks on terved vabatahtlikud, kes osalevad ravimite farmakokineetika või bioekvivalentsuse uuringus). Patsient peab vastama välistamiskriteeriumidele.

Tavaliselt ei lubata uuringutes osaleda rasedad, rinnaga toitvad patsiendid, raske maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid, kellel on allergiline ajalugu. Töövõimetuid patsiente ei ole lubatud uuringusse kaasata ilma usaldusisikute nõusolekuta, samuti sõjaväelasi ja vange. Kliinilisi uuringuid alaealiste patsientidega tehakse ainult siis, kui uuritav ravim on ette nähtud eranditult lastehaiguste raviks või uuringu eesmärk on saada teavet ravimi optimaalse annuse kohta lastele. Tavaliselt jäetakse uuringust välja patsiendid, kellel on teatud risk kõrvaltoimete tekkeks, näiteks bronhiaalastmahaiged jne.

Ravimite ohutust hinnatakse kogu uuringu vältel, analüüsides füüsikalisi andmeid, anamneesi, tehes funktsionaalseid teste, EKG-d, laboratoorseid uuringuid, mõõtes farmakokineetilisi parameetreid, registreerides samaaegset ravi, aga ka kõrvaltoimeid. Teave kõigi uuringu käigus täheldatud kõrvaltoimete kohta tuleb sisestada individuaalsele registreerimiskaardile ja kõrvalnähtude kaardile. Kõrvalnähtus - mis tahes soovimatu muutus patsiendi seisundis, mis erineb seisundist enne ravi alustamist, mis on seotud või mitteseotud uuritava ravimi või mõne muu samaaegses ravimteraapias kasutatava ravimiga.

Subjektide õiguste kaitse. Igas kliinilises uuringus tuleb austada katsealuste õigusi. Õigused Venemaal tagavad: põhiseadus, föderaalseadus nr 323 "Vene Föderatsiooni tervisekaitse aluste kohta", Helsingi deklaratsioon, Nürnbergi koodeks ja rahvusvaheline õigus,

Vene Föderatsiooni põhiseaduse art. 21 ütleb: „Kedagi ei tohi piinata, vägivallatseda ega muul julmal või alandaval kohtlemisel või karistamisel rakendada. Kellegagi ei tohi teha meditsiinilisi, teaduslikke ega muid katseid ilma vabatahtliku nõusolekuta. » Kõik uuringud viiakse läbi katsealuste vabatahtlikul teadlikul nõusolekul. See kajastub Art. 20 Föderaalseadus nr 323 "Vene Föderatsiooni tervishoiu aluste kohta"

artikkel 20 nendega seotud riske, võimalikke meditsiinilise sekkumise võimalusi, selle tagajärgi, samuti arstiabi eeldatavaid tulemusi.

Teadliku vabatahtliku nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks annab üks vanematest või muu seaduslik esindaja, kui isik ei ole teovõimeline. Kodanikul, isiku ühel vanemal või muul seaduslikul esindajal on õigus takistada sekkumist. Kuid juurdepääsetaval kujul keeldumise korral tuleks selgitada sellise keeldumise võimalikke tagajärgi ja ka seda, et meditsiiniorganisatsioonil on õigus pöörduda sellise isiku huvide kaitseks kohtusse.

Teadlik vabatahtlik nõusolek meditsiinilise sekkumise või meditsiinilisest sekkumisest keeldumise kohta vormistatakse kirjalikult, allkirjastatakse kodaniku, ühe vanema või muu seadusliku esindaja, meditsiinitöötaja poolt ja see sisaldub patsiendi haiguslugudes. Föderaalseadusega kehtestatud alustel ja viisil võib kuriteo toime pannud isikute suhtes kohaldada kohustuslikke meditsiinilisi meetmeid.

Meditsiiniline sekkumine ilma kodaniku, ühe vanema või muu seadusliku esindaja nõusolekuta on lubatud: 1) kui meditsiiniline sekkumine on vajalik erakorralistel põhjustel, et kõrvaldada oht inimese elule ja kui tema seisund ei võimalda tal oma tahet väljendada. . 2) isikute suhtes, kes põevad teistele ohtlikke haigusi; 3) raskete psüühikahäirete all kannatavate isikute suhtes; 4) sotsiaalselt ohtlike tegude toime pannud isikute suhtes 5) kohtuarstliku ekspertiisi ja (või) kohtupsühhiaatrilise ekspertiisi läbiviimisel.

Eetikakomitee heakskiit. „Eetikakomitee on sõltumatu organ (institutsiooniline, piirkondlik, riiklik või riigiülene), mis koosneb teadusliku/meditsiinilise taustaga ja ilma selleta isikutest, kelle ülesannete hulka kuulub uuritavate õiguste, ohutuse ja heaolu kaitsmine ning avalikkuse kaitsmine kaitse kliinilise uuringu protokolli läbivaatamise ja heakskiitmise kaudu, uurijate, seadmete ning meetodite ja materjalide vastuvõetavus, mida kavatsetakse kasutada uuritavatelt teadliku nõusoleku saamiseks ja dokumenteerimiseks.

Mitmekeskuselise kliinilise uuringu (CT) läbiviimiseks on vaja Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarenguministeeriumi luba. Kuid esmalt on vaja saada ekspertnõukogu arvamus ja sama asutuse eetikakomitee heakskiit ning seejärel kliiniliste uuringute heakskiit valitud aluste kohalikes eetikakomiteedes (LEC).

CT, mille teema on seotud ravimite kasutamise, diagnostika- ja ravimeetoditega inimestel, tuleks kontrollida rahvusvaheliste ja Venemaa seadusandlike aktide ning inimeste biomeditsiiniliste uuringute eetiliste põhimõtete järgimise suhtes. Isiku kui õppeobjektiga kliinilise uuringu kavandamisel peab teaduskraadi taotleja rangelt juhinduma Venemaa Tervishoiuministeeriumi normatiiv- ja regulatiivdokumentatsioonist, samuti saama uuringus osalevatelt isikutelt kirjaliku teadliku nõusoleku. uuringu või nende seaduslike esindajate poolt ning sõltumatu LEK-i nõusoleku uuringu läbiviimiseks. Kui kõiki ülaltoodud nõudeid ei järgita, ei saa CT-d läbi viia.

Kohustuslik patsiendikindlustus Ravimi kliinilistes uuringutes osalevate patsientide kohustusliku elu- ja ravikindlustuse leping kaitseb kindlustatud organisatsiooni ja kindlustatute varalisi huve. Ravimi kliinilistes uuringutes osalevate patsientide kohustuslik elu- ja ravikindlustusprogramm pakub kaitset kindlustatute surma ja tervise halvenemisega kaasnevate riskide eest.

Kindlustusandja maksab 2 miljonit rubla kindlustatud isiku surma korral ravimiuuringutes osalemise tagajärjel. Toetuse saajatele makstakse hüvitist. Kindlustusselts hüvitab kindlustatule rahalised kahjud, mis on seotud tervise halvenemisega, mis tõi kaasa puude tuvastamise. Hüvitise suurus on I grupi puude korral 1,5 miljonit rubla, II grupi puude korral 1 miljon rubla ja III grupi puude korral 500 000 rubla. Samuti hüvitab kindlustusandja patsiendile tervise halvenemisega seotud kahjud, mis ei toonud kaasa puude määramist. Sel juhul on hüvitise suurus kuni 300 000 rubla.

Kliiniliste uuringute läbiviimise kindlustuslepingu vormistamise kord. Leping sõlmitakse "Kindlustustaotluse" alusel. Taotluses on märgitud maksimaalne patsientide arv (mille alusel arvutatakse lepingu alusel kindlustusmakse), ravimi nimetus, kliinilise uuringu eesmärgid, kliinilise uuringu protokolli nimetus.

Kindlustuslepingu sõlmimise etapid 1. Pooled sõlmivad konfidentsiaalsuslepingu (kindlustatu soovil). 2. Kindlustatu esitab "Kliinilise uuringu protokolli" ja "Kindlustustaotluse", märkides uuringus osalevate patsientide maksimaalse arvu. 3. RESO-Garantia koostab dokumentide komplekti ja saadab elektroonilise versiooni kindlustusvõtjale kinnitamiseks. 4. Pooled allkirjastavad kindlustuslepingu ja vahetavad originaaldokumendid. 5. Kindlustusmakse tasub kindlustusvõtja. 6. Kindlustatu annab patsientide identifitseerimiskoodid (niipea, kui on saadud nõusolek kliiniliseks uuringuks). 7. Garantii koostab igale kindlustatule, patsiendile ja teadlasele poliisi.

Väga negatiivne? Lõppude lõpuks on mõned tööriistad tõesti abiks. Rahvapäraste ravimite puuduseks on see, et enamiku nende tõhusust ei kontrollita rangete teaduslike meetoditega, mistõttu on alati suur eksimise oht. Kuid on veel üks mõju platseebo”- enesehüpnoos, kui patsient veenab end, et ravim tõesti aitab, kuigi see võib olla tavaline kraanivesi.

Eelmisel korral rääkisin sellest, mis on ravimite kliinilised uuringud ja täna keskendun nende läbiviimise tehnikale ja tulemuste hindamisele.

Mis on GCP-protokoll

Seoses ravimite tootmisega on rahvusvaheline GMP standard(hea tootmistava – hea tootmistava) ja ravimite kliiniliste uuringute jaoks loodi GCP standard(hea kliiniline tava – hea kliiniline tava).

Iga uuringutes osalev patsient peab andma kirjaliku nõusoleku raviks võimaliku platseebo kasutamisega. Kas nad maksavad talle? Tavaliselt mitte. Patsient saab lihtsalt tasuta ravi. Uue ravimi uuringuprotokoll peab olema kinnitatud eetikakomitee iga haigla, kus katseid tehakse. Miks see vajalik on? Siin on peen joon. Arstil ei ole õigust kasutada platseebot raskelt haigetel patsientidel, kui see võib lõppeda traagiliselt (näiteks pimesoolepõletik arst on kohustatud määrama patsiendile operatsiooni, kuigi kliinilisi võrdlevaid uuringuid selliste operatsioonide kasulikkuse kohta ei ole tehtud ja ainult kirurgid on täheldanud, et patsiendid surid ilma operatsioonita). Ohtlike tüsistuste tekkimisel tuleb platseebo kasutamine koheselt katkestada. Kui patsient lõpetab igal ajal ettenähtud ravimi võtmise, lahkub ta uuringust.

Iga patsiendi kohta täidetakse aruanne eraldi kaardi kujul. CRF(juhtumiaruande vorm), sealhulgas originaal ja 2 koopiat, millest üks jääb tervishoiuasutusse ja seda säilitatakse 15 aastat.

Iga uurija peab andma enda kohta üksikasjalikku teavet ja teavitama hankijat viivitamatult tuvastatud tõsistest kõrvalnähtudest. Mõned uuringud on olnud peatus varakult kui uurijad on saanud veenvaid tõendeid ebasoodsate ravitulemuste kohta (näiteks suremuse märkimisväärne suurenemine katserühmas). Kuid juhtub ka seda, et kliinilised uuringud peatatakse varakult, kui ilmneb uue ravimi või ravi tohutu eelis.

Lõpp-punktid

Uuringu tulemuste hindamiseks peate valima teatud parameetrid, mida hinnatakse. Parameetrid on sorteeritud tähtsuse kahanevas järjekorras (esmane, sekundaarne ja tertsiaarne lõpp-punkt).

Esmane ("tahke") lõpp-punktid on parameetrid, mis on seotud patsientide eluga ja eluohtlike tüsistuste tekkega. Hinnatakse keha tervikuna. Näited:

• üldine suremus,
• surmaga lõppenud müokardiinfarkti, insuldi, ventrikulaarse fibrillatsiooni jne esinemissagedus.

Sekundaarseid ja tertsiaarseid punkte nimetatakse ka " pehme" ja " asendus».

Teisene lõpp-punktid peegeldavad ühe või kahe kehasüsteemi seisundit:

• elukvaliteedi paranemine haiguse sümptomite leevendamise tõttu (näiteks stenokardiahoogude sageduse vähenemine),
• mitteletaalse (mittefataalse) müokardiinfarkti sagedus,
• mittesurmavate haiguste (nt kodade virvenduse paroksüsm) esinemissageduse vähenemine.

Tertsiaarne lõpp-punktid kajastavad muutusi üksikutes parameetrites, nagu kolesterool või vererõhk.

Uut ravimit hinnates tuleks alati eelkõige tugineda "tahke" (esmane) lõpp-punktid. Ainult "pehmete" punktide hindamine võib põhjustada tõsiseid vigu. Võib-olla sellepärast nimetatakse neid punkte surrogaadiks? Näited:

• südameglükosiidid kroonilise südamepuudulikkuse korral suurendavad need müokardi kontraktsioonide tugevust (tertsiaarne punkt), vähendavad haiglaravi sagedust ja parandavad elukvaliteeti (sekundaarsed punktid), kuid ei too kaasa üldise suremuse (esmane punkt) vähenemist suurenemise tõttu. surmaga lõppevate arütmiate esinemissagedus (ka esmane punkt);
• AIDS-iga teatud ravimite manustamine, mis suurendavad T-abistajate sisaldust (tertsiaarne tulemusnäitaja), ei toonud kaasa suremuse vähenemist (esmane tulemusnäitaja). Teabe saamiseks: T-helperid on teatud tüüpi lümfotsüüdid, mida HIV mõjutab.

Mega-uuringud

Mida rohkem kvaliteetseid uuringuid läbi viiakse, seda usaldusväärsemad on tulemused.

Mega-uuringud(alates mega- tohutu) - see on uute ravimite uuring enam kui 10 tuhande patsiendi jaoks. Väikestes patsientide rühmades ei ole tulemused nii usaldusväärsed, kuna väikestes rühmades:

• ravi positiivset tulemust on raske eristada haiguse spontaansetest remissioonidest,
• rühmade homogeensust on raske saavutada,
• väikesi positiivseid muutusi ravis ja edasises prognoosis on raske tuvastada,
• harvaesinevaid kõrvaltoimeid on raske tuvastada.

Mõnikord on uue ravimi kasulikkust käsitleva megauuringu statistiliselt olulised andmed tingitud sellest, et suure hulga patsientide seas on väike rühm patsiente, kes on ravi suhtes väga tundlikud. Ülejäänud uus ravim ei too erilist kasu. Sellised patsiendid, kes on ravi suhtes väga tundlikud, tuleb kindlaks teha. uus ravim toob maksimaalset kasu ainult neile.

Heterogeense uuringu mudeli skeem

Metaanalüüs

Metaanalüüs(gr. meta- läbi) - mitme samateemalise kontrollitud uuringu tulemuste kombineerimine. Analüüsitavate uuringute arvu suurenedes on võimalik avastada ravi uusi positiivseid ja negatiivseid mõjusid, mida üksikutes uuringutes pole täheldatud. Metaanalüüsid (meta-reviews) on ülekaalukalt kõige olulisemad ja väärtuslikumad, sest teadlased analüüsivad paljude antud teemaga seotud kliiniliste uuringute kvaliteeti, lükkavad mõned erinevatel põhjustel tagasi ja teevad ülejäänu kohta järeldusi.

Nagu peaksite praeguseks teadma, on iga uuringu tulemuste lugemisel oluline esmalt hinnata esmaseid tulemusnäitajaid. Näiteks kahe metaanalüüsi käigus leiti positiivne antiarütmiline toime lidokaiin müokardiinfarkti korral ja üks metaanalüüs oli negatiivne. Mida uskuda? Soovitage lidokaiini kõigile, kellel on müokardiinfarkt? Ei, sest kaks esimest metaanalüüsi käsitlesid lidokaiini mõju arütmiatele (st sekundaarsetele tulemusnäitajatele) ja kolmas lidokaiini mõjule müokardiinfarkti ellujäämisele (esmane tulemusnäitaja). Seega surus lidokaiin edukalt maha arütmiad, kuid samal ajal suurendas patsientide suremust.

Metaanalüüside miinused

Metaanalüüsid ei asenda megauuringuid ja võivad mõnel juhul isegi nendega vastuolus olla. Metaanalüüsid võivad olla ebaveenv järgmistel juhtudel:

1. kui metaanalüüs annab üldise järelduse, kuigi uuringutes osalesid heterogeensed patsientide rühmad. Või algas ravi erinevatel aegadel ja erinevate ravimite annustega;
2. kui ravi efektiivsust võrreldakse mõnes rühmas platseeboga ja teistes - teadaoleva tõhusa võrdlusvahendiga, kuid järeldus on üldine. Või ei võeta arvesse samaaegse ravi olemust;
3. ebakvaliteetse randomiseerimise korral (gruppidesse jagamine ei toimunud piisavalt juhuslikult).

Metaanalüüside tulemused aitavad arstil ravi valida, kuid need ei saa olla universaalsed (igaks juhuks) ega asenda arsti kliinilist kogemust.

Tõendite tasemed

Et teha vahet, kui tugevalt võib soovitusi usaldada, gradatsioonid(A, B, C) ja tõendite tasemed(1, 2, 3, 4, 5). Kavatsesin selle klassifikatsiooni siin anda, kuid lähemal uurimisel avastasin, et kõik minu poolt kasutatud klassifikatsioonid erinesid detailides, kuna neid aktsepteerisid erinevad organisatsioonid. Sel põhjusel toon vaid ühe näidetest:

See on näide tõendite tasemete ja soovituste klasside klassifikatsioonist

Korras enesekindluse vähenemine Erinevat tüüpi uuringud on loetletud järgmises järjekorras (allikas: Rootsi tervisehindamise metoodikaamet):

• randomiseeritud kontrollitud uuring (st randomiseeritud eksperimentaal- ja kontrollrühm),
• mitte-randomiseeritud kontrollitud uuring samaaegse kontrolliga,
• mitte-randomiseeritud kontrollitud uuring ajaloolise kontrolliga,
• juhtumikontrolli uuring,
• ristkontrollitud uuring, ristlõikeuuring,
• vaatlustulemused (avatud mitte-randomiseeritud uuring ilma rühmata),
• üksikjuhtumite kirjeldus.

Kuidas analüüsida uurimistulemusi

Kõiki kliinilises uuringus saadud tulemusi töödeldakse kasutades matemaatilise statistika meetodid. Arvutamise valemid ja põhimõtted on üsna keerulised, praktiline arst ei pea neid kindlasti teadma, kuid arstiülikoolis arstiteaduskonnas tutvustatakse neid kahes klassis füüsikas 1. kursusel ja kasutatakse sotsiaalhügieenis. (tervishoiuorganisatsioonid) 6. kursusel. Kliiniliste uuringute korraldajad teevad kõik arvutused iseseisvalt, kasutades statistilisi tarkvarapakette.

1) Statistiline kehtivus. Meditsiinis peetakse igasugust väärtust statistiliselt oluline kui see määratakse 95% või suurema tõenäosusega. See võimaldab teil välistada juhuslikud mõjud lõpptulemusele.

Kui tõenäosus osutus alla 95%, siis tuleks analüüsitavate juhtumite arvu suurendada. Kui valimi suurendamine ei aita, siis tuleb tunnistada, et usaldusväärset tulemust on sel juhul raske saavutada.

2) Vea tõenäosus. Ladina tähega tähistatud parameeter lk(p-väärtus).

lk- vea tõenäosus usaldusväärse tulemuse saamisel. Seda loetakse ühiku murdosades. Protsendiks teisendamiseks korrutage 100-ga. Kliiniliste uuringute aruannetes on kolm tavaliselt kasutatavat väärtust. lk:

• p > 0,05 – EI OLE staatiliselt oluline (st vea tõenäosus on suurem kui 5%),
• lk< 0.05 - является статистически значимым (вероятность ошибки 5% и меньше),
• lk< 0.01 - высокая статистическая значимость (вероятность ошибки не выше 1%).

Nüüd saate aru enamikust teaduslike meditsiiniajakirjade väljaannetest. Harjuta:

Viidi läbi mitmekeskuseline, randomiseeritud, prospektiivne, avatud uuring pimendatud tulemusnäitajate hindamisega. ... Insuliinitundlikkuse indeksi oluline langus pärast 16-nädalast ravi võrreldes algväärtustega saavutati nii moksonidiini rühmas (p = 0,02) kui ka metformiini rühmas (p = 0,03). Olulisi erinevusi selles näitajas uuritud rühmade vahel ei esinenud (p = 0,92).