RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016

Lahtine rindkere haav (S21), ribi murd (RIB), pindmine rindkere vigastus (S20), südamevigastus hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardi] (S26.0), traumaatiline pneumotooraks (S27. 0)

erakorraline meditsiin

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 23. juuni 2016
Protokoll nr 5

rindkere vigastus- naha terviklikkuse, luustiku, rindkere siseorganite isoleeritud või kompleksne kahjustus.

Lahtine haav rinnus- kahjustus, millega kaasneb rindkere seina naha ja kudede struktuuride terviklikkuse rikkumine.

Rinnaku luumurrud terviklikkuse rikkumine vigastuse otsese mehhanismi tagajärjel. Neid saab kombineerida ribide keskmiste osade murdudega. Rinnaku kahjustus võib kaasneda hemorraagiaga eesmises mediastiinumis ja südamekahjustusega.

Roide murrud- ühe või mitme ribi luu või kõhreosa terviklikkuse rikkumine.

Südame vigastus- suletud või avatud müokardi vigastus koos ägeda hemodünaamilise häirega.

Vere kogunemine perikardi kotti koronaarveresoonte ja/või müokardi seina avatud või suletud kahjustuse tagajärjel.

Pneumotooraks- õhu kogunemine pleuraõõnde läbitungiva rindkere vigastuse või kopsukahjustuse tagajärjel.

Hemotooraks- vere kogunemine pleuraõõnde, mis on tingitud verejooksust kopsude, mediastiinumi, südame või rindkere veresoontest. Värske veri pleuraõõnes hüübib ja seejärel fibrinolüüsi tulemusena uuesti vedeldub. Mõnel juhul vedeldamist ei toimu - tekib hüübinud hemotooraks, mis on ohtlik pleura empüeemi hilisemas arengus.

ICD-10 koodid

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2007 / 2016. aasta

Protokolli kasutajad: kõikide erialade arstid, parameedikud.

Tõendite skaala:

A	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
V	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga väike eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile.
KOOS	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala erapoolikuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus.

Klassifikatsioon

Rindkere vigastuste klassifikatsioon(Komarov B.D., 2002 järgi):
Ühepoolne
kahepoolsed.

Rindkere vigastuste klassifikatsioon:
rindkere suletud vigastused.
Lahtised (haavatud) rindkere vigastused.

Traumaatilised rindkere vigastused jagunevad:
rindkere ja selle organite isoleeritud vigastused;
rindkere ja selle organite mitmed vigastused;
Rindkere ja selle organite kombineeritud vigastused.

Rindkere vigastused jagunevad:

Läbistavad rindkere haavad on:
torkelõikus:
· pime, läbi;

ühekordne, mitmekordne

Tulirelvad:
· pime, läbi;
ühepoolne, kahepoolne;
ühekordne, mitmekordne
Pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga.

Suletud (nüri) rindkere trauma mõiste hõlmab:
ribide murrud;
kopsukahjustus pinge pneumotooraksi ja hemotoraksi tekkega;
kopsude muljumine;
mediastiinumi emfüseem;
südame muljumine.

Lahtine haav rinnus

Rindkere vigastused jagunevad:
läbitungiv - parietaalse pleura kahjustusega;
mitteläbiv - ilma parietaalse pleura kahjustamata.

Rindkere läbistavad haavad:
torkelõikus:
pime, läbi;
ühekordne, mitmekordne;

Tulirelvad:
pime, läbi;
ühepoolne, kahepoolne;
ühekordne, mitmekordne;
pneumotooraksiga, hemotooraksiga, hemopneumotoraksiga;

Rinnaluu murd:
Suletud:
nihe puudub;

Avatud:
nihe puudub;
nihkega (fragmentide anteroposteriorne nihkumine laiuses ja pikkuses kattumine).

Sõltuvalt luumurdude asukohast, "ribiventiilide" tüübid:
eesmised kahepoolsed ujuvad luumurrud (ribid purunevad rinnaku mõlemal küljel ja eesmise rindkere ühendus selgrooga kaob);
anterolateraalsed ujuvad luumurrud (iga ribi puruneb kahes või enamas kohas eesmises ja külgmises osas);
posterolateraalsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide kahekordne ühepoolne murd);
tagumised kahepoolsed ujuvad luumurrud (tagumiste ribide luumurd tekib lülisamba mõlemal küljel).

Pneumotooraks:
Piiratud pneumotooraksi korral variseb kops vähem kui 1/3 võrra;
Keskmise pneumotooraksiga - 1/3 kuni ½ kopsu mahust;
Täieliku pneumotooraksi korral hõivab kops vähem kui poole normaalsest mahust või on täielikult kokku kukkunud.

suletud pneumotooraks. Pleuraõõs ei suhtle väliskeskkonnaga ning rindkere ekskursi ajal ei muutu vigastuse tagajärjel sinna sattunud õhu hulk.

Avatud pneumotooraks. Tekib pleuraõõne vaba ühendus väliskeskkonnaga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde täiendavas koguses ja väljahingamisel väljub see samas koguses. Avatud pneumotooraksi korral ei kogune õhk pleuraõõnde. Tekib paradoksaalse hingamise efekt – sissehingamisel vajub haavapoolne kops kokku, väljahingamisel sirgub. Tekib õhu pendliliikumise efekt: sissehingamisel satub kahjustuse poolelt kopsust õhk tervesse kopsu, väljahingamisel aga tervest kopsust kahjustatud kopsu. Muutuv intrapleuraalne rõhk põhjustab mediastiinumi flotatsiooni.

Valvulaarne pneumotooraks.

Väline: väljahingamisel väheneb või peatub pleuraõõne side väliskeskkonnaga täielikult rindkere seina kudede nihkumise ("klapi katmine") tõttu. Iga hingetõmbega siseneb pleuraõõnde rohkem õhku, kui väljub väljahingamisel. Pleuraõõnes õhuhulk suureneb pidevalt. Iga hingetõmbega vajub kops kokku ja mediastiinum nihkub vastasküljele. Lõpuks surutakse terve külje kops kokku. Suurenev intrapleuraalne rõhk viib õhu vabanemiseni pehmetesse kudedesse koos subkutaanse emfüseemi moodustumisega.

Interjöör: klapp asub kopsukoes, pleuraõõs suhtleb väliskeskkonnaga läbi bronhipuu. Iga hingetõmbega siseneb õhk läbi kahjustatud kopsukoe pleuraõõnde ja väljahingamisel jääb see täielikult või osaliselt pleuraõõnde kinni ("kattes klapi"). Õhu kogunemise mehhanism ja tagajärjed on sarnased välise klapi pneumotooraksi omaga. Järk-järgult tõuseb intrapleuraalne rõhk nii palju, et ületab palju atmosfääriõhu rõhku - tekib pinge pneumotooraks.

Hemotooraks

Väike hemotooraks- valatud vere kogus ei ületa 500 ml. Ohvrite seisund on suhteliselt rahuldav. Võib esineda kahvatust, kerget õhupuudust, valu rinnus ja kerget köha.

Keskmine hemotooraks- Pleuraõõnes on 500–1000 ml verd. Vigastatute seisund on keskmine. Suurenenud kahvatus, õhupuudus, valu rinnus ja köha. Kopsude kohal olev löökpillid, tuhmus määratakse mööda Demoiseau joont (hemopneumotoraksiga - horisontaalne tase), ulatudes abaluu alumise nurgani. Auskultatsioon tuhmusest näitab hingamise nõrgenemist või puudumist. Väikseimgi füüsiline aktiivsus süvendab hingamispuudulikkust.

Suur (täielik) hemotooraks- pleuraõõnde voolab üle 1000 ml verd. Seisundi tõsidust ei määra mitte ainult välise hingamise rikkumine, vaid ka äge verekaotus. Seisund on raske või äärmiselt raske. Märgitakse tõsist kahvatust, naha tsüanoosi, õhupuudust, tahhükardiat ja vererõhu langust. Patsiendid võtavad poolistuva asendi. Mures õhupuuduse, valu rinnus, köha pärast. Löökriistad ja auskultatsioon näitavad vedeliku kogunemist abaluu keskosa kohale.

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA ABATSIATSIOONI TASANDIL**

rindkere vigastus. Diagnostilised kriteeriumid:
Nahahaava olemasolu rindkere projektsioonis ja väljaspool seda;
naha kahvatus ja/või tsüanoos;
valu, eriti ribide ja rinnaku samaaegsete vigastuste korral;



avatud pneumotooraksi nähud;

subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
Hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse sümptomite suurenemine.

füüsilised märgid pneumotooraks ja hemotooraks koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.

Roide(de), rinnaku murd.Diagnostilised kriteeriumid:
valu luumurru kohas, mida süvendavad rindkere sunnitud liigutused;
lämbumistunne;
rinnavalud;
Püsiv arteriaalne hüpotensioon koos samaaegse südamekahjustusega.

Roide murd. Diagnostilised kriteeriumid:
lokaalne valu, mida süvendab hingamine ja rindkere sunnitud liikumine (köha, aevastamine jne);
hingamisteede ekskursioonide piiramine kahjustuse küljel;
Rindkere kontuuride deformatsioon;
"rannikuklapi" paradoksaalne hingamine;
lokaalne valu palpatsioonil;
Suurenenud valu murrutsoonis koos vastukoormusega rindkere tervetele osadele (anteroposterior või latero-lateraalne kompressioon);
Luu krepitus, mis määratakse hingamise ajal luumurru koha palpeerimise ja/või auskultatsiooni teel;
löökpillidega õhu ja/või vere olemasolu määramine pleuraõõnes;
kopsufunktsiooni auskultatiivne tuvastamine kahjustuse küljel;
subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
tahhüpnoe, pindmine hingamine;
tahhükardia ja vererõhu langus;
naha kahvatus ja/või tsüanoos.

Südame vigastus

Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]. Diagnostilised kriteeriumid:
Haava olemasolu südame või parakardiaalse tsooni projektsioonis rindkere eesmisel, külgmisel ja tagumisel pinnal.
lühiajaline või pikaajaline teadvusekaotus (minestamine, segasus) vigastuse hetkest.
surmahirmu ja igatsuse tunne.
Erineva raskusastmega hingamisraskused.
tahhüpnoe (hingamissagedus kuni 30-40 1 minuti jooksul).
palpatsioon * - südame impulsi nõrgenemine või puudumine.
löökpillid* - südame piiride laiendamine.
auskultatoorne * - summutatud või tuvastamatud südamehelid.
patoloogilised mürad - "veskiratta müra", "müra" jne.
tahhükardia.
madal vererõhk.
EKG tunnused: hammaste pinge vähenemine, ST intervalli samaaegne nihe üles või alla, T-laine silumine või inversioon; kui koronaararterid on vigastatud - ägedale müokardiinfarktile iseloomulikud muutused; intraventrikulaarse juhtivuse rikkumised - sügav Q-laine, QRS-kompleksi sakratsioon ja laienemine; kui rajad on kahjustatud - blokaadi tunnused.

* nahaaluse emfüseemi esinemine, vere olemasolu südamepaunas ja mediastiinumis, pneumotooraks võib neid füüsilisi tunnuseid varjata.

Perikardi õõnsuse tamponaadi jaoks on iseloomulikud:
Becki triaad: vererõhu langus, CVP tõus, südamehelide kurtus;
Kägiveenide turse ja pinge koos hüpotensiooniga;
Paradoksaalne pulss (sageli on pulss väike ja arütmiline);
Südame tuimuse piiride laienemine läbimõõduga;
süstoolne vererõhk on tavaliselt alla 70 mm Hg. Art.;
süstoolse vererõhu langus sissehingamisel 20 mm Hg või rohkem. Art. 4;
diastoolne rõhk on äärmiselt madal või seda ei tuvastata;
EKG tunnused: R-laine langus, T-laine inversioon, elektromehaanilise dissotsiatsiooni tunnused.

Muud südamekahjustused.Diagnostilised kriteeriumid:
teave kinnise vigastuse asjaolude kohta (liiklusõnnetus, suurelt kõrguselt kukkumine, rindkere surumine);
Püsiv arteriaalne hüpotensioon;
Teadvuse kaotus aju hüpoksia tõttu;
südamelöögi tunne, tahhükardia;
erineva raskusastmega õhupuudus;
pidev valu südame piirkonnas, mis ei ole seotud hingamistegevusega;
valu rinnus, mis kiirgub vasakusse kätte;
süstoolne müra tipus;
perikardi hõõrdumise müra, mis on tingitud hemoperikardi arengust;
Vasaku vatsakese puudulikkus.

Muude ja täpsustamata rinnaõõne organite vigastus.Diagnostilised kriteeriumid:
Naha defektide olemasolu, "imevad" või rindkere haigutavad haavad;
naha kahvatus või tsüanoos;
lokaalne valu, eriti ribide ja rinnaku samaaegsete vigastustega;
õhupuudus ja õhupuudus;
hingamisteede liikumiste piiramine;
erineva intensiivsusega ja kestusega hemoptüüs;
avatud pneumotooraksi nähud: õhupuudus, tsüanoos, tahhükardia, ärevus ja surmahirmu tunne;
Hüpovoleemilise šoki nähtused rindkeresiseste elundite ja veresoonte kahjustuse korral;
subkutaanne emfüseem;
mediastiinumi emfüseem;
Hingamis- ja kardiovaskulaarse puudulikkuse suurenevad nähtused (tahhüpnoe, tahhükardia, vererõhu langus);
Pneumotoraksi, sealhulgas klapi ja hemotoraksi füüsilised nähud koos mediastiinumi nihkega tervele küljele.

Diagnostiline algoritm

Rindkere vigastus:

haavapiirkonna kudede palpatsioon dünaamikas, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvu kiirus;

auskultatsioon kopsufunktsiooni tuvastamiseks kahjustuse küljel;
Vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine.
NPV arvutamine.

Roide(de), rinnaku murd:
Uurimisel tuvastatakse verevalumid kahjustuse piirkonnas ja kaela sälgu kohal (retrosternaalne hematoom);
palpatsiooni määrab kohalik valu murdumiskohas ja astmeline deformatsioon, kui killud on nihkunud;
Südamekahjustuse välistamiseks on vajalik EKG uuring.

Roide murd:
Rindkere uurimine deformatsiooni ja rindkere osalemise tuvastamiseks hingamistegevuses;
Ribide palpatsioon, et tuvastada kohalikku hellust, deformatsiooni, krepitust, ebanormaalset liikuvust ja "ribiklapi" olemasolu;
kudede palpatsioon dünaamika kahjustuse piirkonnas, et teha kindlaks emfüseemi olemasolu ja selle kasvu kiirus;
rindkere löökpillid pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu kindlakstegemiseks;
auskultatsioon kopsufunktsiooni tuvastamiseks kahjustuse küljel;

NPV arvutamine;
teadvuse taseme määramine.

Südamekahjustus:
Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium].
haava visuaalne ülevaatus ja haavakanali trajektoori määramine;



vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;


teadvuse taseme määramine.

Muud südamekahjustused:
rindkere uurimine suletud rindkere vigastuse nähtude suhtes;
südame nüri piiride määramine löökpillidega;
rindkere löökpillid, et tuvastada kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustuse küljel;
vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;
kõrge CVP märkide visuaalne tuvastamine (tursunud pindmised kägiveenid, näo turse);
CVP taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
teadvuse taseme määramine.

haava visuaalne ülevaatus ja haavakanali trajektoori määramine;
südame nüri piiride määramine löökpillidega;
rindkere löökpillid, et tuvastada kaasuva pneumotooraksi ja/või hemotoraksi olemasolu;
auskultatsioon südame ja kopsude talitlushäirete tuvastamiseks kahjustuse küljel;
vererõhu mõõtmine ja südame löögisageduse arvutamine;
NPV arvutamine;
kõrge CVP märkide visuaalne tuvastamine (tursunud pindmised kägiveenid, näo turse);
CVP taseme määramine pärast peamiste veenide kateteriseerimist;
teadvuse taseme määramine.

Diagnostika (haigla)

Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil**:

Diagnostiline algoritm: vaata ambulatoorset taset.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:

Laboratoorsed uuringud:
UAC;
· KOS;
biokeemilised näitajad;
Arteriaalse vere gaasilise koostise määramine.

Instrumentaalne uuring:
EKG;
Rindkere organite röntgenuuring.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Rindkere organite ultraheli;
· CT;
MRI.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Ravi (ambulatoorne)

AMBLATSIERNE RAVI**

Ravieeskirjad**

rindkere vigastus
aseptilise kaitsesideme paigaldamine;
Tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi korral;
Haava katmine steriilse rätikuga rindkere seina suure defekti korral, millele järgneb fikseerimine ringsidemega;
Pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo nõela või trokaari klapipinge pneumotooraksi olemasolul; nõela või toru vaba otsa külge on kinnitatud kummist ventiil;
Pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis piki tagumist aksillaarjoont suure hemotoraksi juuresolekul;
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.;
madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite kasutuselevõtt aja võitmiseks ja südameseiskuse vältimiseks teel haiglasse: dopamiin 200 mg 400 ml plasmaasendavas lahuses intravenoosselt kiirtilgadena, prednisoloon üles kuni 300 mg intravenoosselt v;
rahustite kasutuselevõtt psühhomotoorse agitatsiooni korral;
Anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja rögaerituse parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega;
Ägeda hingamispuudulikkuse tekkega - hapniku sissehingamine;
Mediastiinumi emfüseemi suurenemisega - eesmise mediastiinumi äravool;
Šoki ja hingamisteede häirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustuse küljel vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle;
hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon koos ägeda hingamispuudulikkuse süvenemisega;
· efektiivse vereringe seiskumisel - elustamismeetmed;
Ohvrite transportimine toimub horisontaalses asendis, peaots on tõstetud 30 ° võrra või poolistuvas asendis.

0,25% novokaiini lahust, mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].


dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];

ei.

Murdunud ribi, rinnaku

Rinnaluu murd:
1% prokaiini lahuse süstimine murdekohta;
Kahepoolne vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle ägeda hingamispuudulikkuse korral;
hapnikuravi;
Lahendamata valu korral narkootiliste analgeetikumide kasutuselevõtt;
Psühhomotoorse agitatsiooniga rahustite kasutuselevõtt;
Südame muljumisest tingitud püsiva hüpotensiooniga kristalloid-, kolloid- ja vasopressorravimite kasutamine;
· efektiivse vereringe lakkamisel rakendatakse elustamismeetmeid;
Kannatanu transportimine traumatoloogiahaiglasse horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

Oluliste ravimite loetelu:
Prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / tund (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.

diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];

fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

ribi murd


Murdepiirkonna lokaalne blokaad ja paravertebraalne blokaad 1% prokaiini lahusega.
· Roiete mitme murruga - emakakaela vagosümpaatilise blokaadi täiendav juhtimine Vishnevski järgi kahjustuse küljel.
· Eesmise "ribiklapiga", mis asetab koormuse (liivakoti) ujuvale segmendile.

Lisaks välise klapi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksiga - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo nõela või trokaari; nõela või toru vaba otsa külge kinnitatakse kummiklapp.

· Anesteesia - 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300-500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
Madalate hemodünaamiliste parameetrite korral, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressor- ja glükokortikoidravimite kasutuselevõtt aja võitmiseks ja südameseiskuse vältimiseks teel haiglasse: dopamiini 200 mg 400 ml plasmaasendavas lahuses intravenoosselt kiirtilkades, prednisoon kuni 300 mg intravenoosselt v.



Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon apnoe, hingamisrütmi häirete, dekompenseeritud ägeda hingamispuudulikkuse (RR alla 12 või üle 30), III astme traumaatilise šoki korral.

Transpordi immobiliseerimine (vastavalt näidustustele).
· Ohvrite transportimine toimub horisontaalasendis, peaots on tõstetud 30 ° võrra.

Oluliste ravimite loetelu:

0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / tund (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Südame vigastus

Südamekahjustus koos hemorraagiaga südamekotti [hemoperikardium]
Ohvri teadvuseta seisundis - hingamisteede läbilaskvuse taastamine (kolmekordne Safari sisselaskeava, õhukanal).
· Perikardi tamponaadiga - perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine perikardi õõnsusest; perikardi õõnsuse drenaaž subklaviakateetriga on lubatud.
Kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300–500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
· Anesteesia.
· Psühhomotoorse agitatsiooniga – rahustid.
Hapnikravi.
Raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon.
· Kui südames on haavav ese (külmrelv), siis viimane eemaldatakse *.
· Kui efektiivne vereringe lakkab, rakendage elustamismeetmeid**.
· Kannatanu transportimine horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

* Praegusel soovitusel jätta servadega relvad transportimise ajal südameõõnde, on tõsised ja mõnikord surmavad puudused:
võõrkeha südames ei mängi tampooni rolli; verekaotuse oht terarelvade eemaldamisel on tugevalt liialdatud, sest süstooli ajal "sulgeb" süda ise haavakanali, kuna kolm müokardi lihaskihti tõmbuvad kokku vastassuunas;
· eemaldamata servadega relvadega kaasneb reaalne oht kahjustada koronaarsooni ja -teid iga südame kokkutõmbumise korral;
Südameseiskumise korral raskendavad eemaldamata teraga relvad oluliselt elustamist.

Terarelvade südamest eemaldamise ainsaks vastunäidustuseks on löögiotsa kuju (näiteks "kalakonks" või "harpuun"), mille kahjustused on üliharvad.

** Perikardi tamponaadi korral on enne elustamist vajalik perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine.

Oluliste ravimite loetelu:
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / tund (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Muud südamekahjustused
· kannatanu teadvuseta seisundis - hingamisteede läbilaskvuse taastamine (kolmekordne Safari sissevõtt, õhukanal);
Kristalloid- ja kolloidlahuste infusioon;
· perikardi tamponaadiga - perikardi punktsioon Larrey järgi ja vedela vere evakueerimine perikardiõõnest;
anesteesia narkootiliste analgeetikumidega;
Psühhomotoorse agitatsiooniga - rahustid;
hapnikuravi;
Raske hüpoksia korral - hingetoru intubatsioon, mehaaniline ventilatsioon;
hemodünaamika taastamine;
efektiivse vereringe peatamise korral - elustamismeetmed;
Kannatanu transportimine horisontaalasendis peaotsaga 30° üles tõstetud.

Oluliste ravimite loetelu:
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / tund (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
· 0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B].
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
· Ibuprofeeni määratakse algannusena 200 mg 3 korda päevas [B].

Täiendavate ravimite loetelu: ei.

Muude ja täpsustamata rinnaõõne organite vigastus

Esmaabi taktika:
· Asfüksia ennetamine või kõrvaldamine – suu ja nina puhastamine trombidest, võõrosakestest.
Aseptilise kaitsesideme paigaldamine rindkere haava olemasolul.
Tihendussideme paigaldamine avatud pneumotooraksi või välise klapi pneumotooraksi korral.
Haava katmine steriilse rätikuga, mille peale kantakse polüetüleenleht, suure rindkere seina defekti korral, millele järgneb fikseerimine ringikujulise sidemega.
· Lisaks välise klapi ja tingimata sisemise klapi pneumotooraksiga - pleuraõõne drenaaž 2-3 roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont, sisestades 3-4 Dufo tüüpi või troakaari nõela; nõela või toru vaba otsa külge kinnitatakse kummiklapp.
· Pleuraõõne drenaaž 7-8 roietevahelises ruumis mööda tagumist aksillaarjoont suure hemotoraksi olemasolul.
Kristalloid- ja kolloidlahuste intravenoosne manustamine BCC täiendamiseks: kui vererõhku ei määrata, peaks infusioonikiirus olema 300–500 ml / min; I-II astme šoki korral süstitakse intravenoosselt kuni 800-1000 ml polüioonseid lahuseid; rohkem väljendunud vereringehäirete korral tuleb lisada dekstraanide või hüdroksüetüültärklise intravenoosne süstimine annuses 5–10 ml / kg, kuni vererõhk stabiliseerub tasemel 90–100 mm Hg. Art.
· Madalate hemodünaamiliste parameetritega, hoolimata rehüdratsioonist - vasopressorravimite kasutuselevõtt, et võita aega ja vältida südameseiskust teel haiglasse.
Rahustite kasutuselevõtt psühhomotoorse agitatsiooni korral.
· Anesteesia valureaktsiooni mahasurumiseks ja rögaerituse parandamiseks: 2 ml 0,005% fentanüüli lahust 1 ml 0,1% atropiini lahusega.
Ägeda hingamispuudulikkuse tekkimisel hapniku sissehingamine läbi maski.
· Mediastiinumi emfüseemi suurenemisega - eesmise mediastiinumi äravool.
Šoki ja hingamisteede häirete vastu võitlemiseks tehakse kahjustuse küljel vagosümpaatiline blokaad vastavalt Vishnevskyle.
Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon koos ägeda hingamispuudulikkuse ägenemisega.
· Tõhusa vereringe seiskumisel - elustamismeetmed.
· Kannatanute transportimine toimub horisontaalasendis, peaotsaga 30° üles tõstetud või poolistuvas asendis.

Oluliste ravimite loetelu:
Prokaiini 1% ja 0,25% lahus (B) mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust;
0,85% naatriumkloriidi lahus - keskmine annus 1000 ml päevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml / tund (kuni 180 tilka minutis) [B]
dekstraan-60 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist: [A]
15 mg - intravenoosselt (in / in) jet;
50 mg IV infusioon esimese 30 minuti jooksul, millele järgneb 35 mg infusioon 60 minuti jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 100 mg.
0,25% novokaiini lahus mitte rohkem kui 500 ml 0,25% lahust ja 150 ml 0,5% lahust [B];
diasepaam 0,2 mg/kg. Tavaline annus täiskasvanutel on 10...20 mg, kuid olenevalt kliinilisest vastusest võib osutuda vajalikuks annust suurendada [A];
Naatriumoksübutüraati tuleb manustada täiskasvanutele kiirusega 70-120 mg/kg kehamassi kohta, nõrgestatud patsientidele - 50-70 mg/kg kehakaalu kohta. Süstige lahus aeglaselt, kiirusega 1-2 ml / min [C];
dopamiin - esialgne infusioonikiirus on 2–5 mcg / kg minutis, seda saab järk-järgult suurendada 5–10 mikrogrammi / kg / min optimaalse annuseni 50 mcg / kg / min [A];
fentanüül tugeva valu vähendamiseks - intramuskulaarselt või intravenoosselt, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanüüli) [A];
üksik atropiin - 0,001 g, iga päev - 0,003 g [B].

Kohustuslik pidev hemodünaamiliste parameetrite jälgimine!
Täiendavate ravimite loetelu:
polüglutsiin 400,0 ml, 90-minutiline (kiirendatud) raviskeem, mille puhul saab ravi alustada 6 tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist [A];
* Naatriumkloriid, kaaliumkloriid, naatriumvesinikkloriid 400,0 ml, Keskmine annus 1000 ml ööpäevas intravenoosse pideva tilkinfusioonina süstimiskiirusega 540 ml/h (kuni 180 tilka minutis) [B];
* Dekstroos 5% - 400,0 ml, Subkutaanselt (kuni 500 ml), intravenoosselt tilguti kiirusega 7 ml / min (150 tilka / min), maksimaalne päevane annus on 2000 ml. [V]

kirurgi konsultatsioon edasise ravitaktika (kirurgiline või konservatiivne) määramiseks;
traumatoloogi konsultatsioon edasise ravitaktika (kirurgiline või konservatiivne) määramiseks;
anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon seisundi raskusastme hindamiseks, anesteetilise riski määramiseks, operatsioonieelne ettevalmistus.

patsiendi seisundi stabiliseerimine.

Ravi (haigla)

DIAGNOSTIKA STAATSIOONILISEL TASANDIL**

Ravi taktika**: vaata ambulatoorset taset.

Kirurgiline sekkumine: kui on näidustusi vastavalt olemasolevatele kirurgiliste sekkumiste protokollidele.

Muud ravimeetodid: ei eksisteeri.

Näidustused ekspertide nõustamiseks: vaata ambulatoorset taset.

Näidustused intensiivravi osakonda üleviimiseks ja elustamiseks:
elutähtsate funktsioonide rikkumise korral tuleb patsient viivitamatult hospitaliseerida intensiivravi osakonda.

Ravi efektiivsuse näitajad: vaata ambulatoorset taset.

Hospitaliseerimine

Näidustused plaaniliseks haiglaraviks: ei

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
Ohvrid, kellel on avatud, kombineeritud ja suletud isoleeritud rindkere trauma, millega kaasnevad hingamis- ja vereringehäired, kuuluvad erakorralisele haiglaravile;
Rindkerevigastuse saanud ohvreid tuleks transportida kanderaamil poolistuvas asendis;
Transpordi ajal on vaja pidevalt jälgida hingamise sagedust ja sügavust, pulsi seisundit ja vererõhu väärtust.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. MHSD RK meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
   1. 1) Baksanov H.D. Taktika kombineeritud kraniotserebraalse ja skeletitrauma raviks / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev et al. P.20-23 2) Sokolov V.A. Hulgi- ja kombineeritud vigastused / V.A. Sokolov / / Meditsiin.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Liiklusvigastused /V.A.Sokolov//Meditsiin.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polütrauma/L.N.Anikin//Meditsiin.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Haigla suremus polütrauma ja selle vähendamise põhisuunad / V. V. Agadzhanyan, S. A. Kravtsov, A. V. Šatalin jt / / Polütrauma, nr 1.-2015. S.6-15

Teave

Protokollis kasutatud lühendid:

ICD	- Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon
südamerütm	- Südamerütm
PÕRGUS	- Arteriaalne rõhk
SpO2	- vere hapnikuga küllastatuse tase
CPR	- Elustamist
CT	- CT skaneerimine
MRI	- Magnetresonantstomograafia
IVL	- Kopsude kunstlik ventilatsioon
KOS	- Happe-aluse olek
EKG	- Elektrokardiograafia
PaCO 2	- Süsinikdioksiidi osarõhk arteriaalses veres
PaO 2	- hapniku osarõhk arteriaalses veres

Protokolli arendajate loend:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - JSC "Astana Medical University" meditsiiniteaduste kandidaat, erakorralise meditsiini ja anestesioloogia, elustamise osakonna professor, rahvusvahelise teadlaste, õpetajate ja spetsialistide ühingu liige, anestesioloogide-resuscitaatorite föderatsiooni liige Kasahstani Vabariigist.
2) Sarkulova Žanslu Nukinovna - meditsiiniteaduste doktor, REM "Marat Ospanov Lääne-Kasahstani Riikliku Meditsiiniülikooli" RSE professor, erakorralise meditsiini, anestesioloogia ja neurokirurgiaga elustamise osakonna juhataja, Anestesioloogide Föderatsiooni filiaali esimees -Kasahstani Vabariigi elustajad Aktobe piirkonnas
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - REM-i "Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli" RSE meditsiiniteaduste kandidaat, erakorralise ja erakorralise meditsiiniabi osakonna juhataja nr 1, dotsent, "Sõltumatute ekspertide liidu" liige.
4) Kokoshko Aleksey Ivanovich - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Astana Medical University", erakorralise kiirabi ja anestesioloogia, elustamise osakonna dotsent, Rahvusvahelise Teadlaste, Õpetajate ja Spetsialistide Assotsiatsiooni liige, Anestesioloogide Föderatsiooni liige -Kasahstani Vabariigi elustamisarstid.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE REM "Vabariiklik Lennukiirabikeskus" direktori asetäitja strateegilise arengu alal.
6) Haara Aleksander Vassiljevitš - Astana linna REM "Linna lastehaigla nr 1" tervishoiuosakonna riigiettevõte, elustamis- ja intensiivraviosakonna juhataja, Kasahstani Vabariigi anestesioloogide-resuscitaatorite föderatsiooni liige.
7) Sartajev Boriss Valerjevitš - RSE REM-is "vabariiklik lennukiirabi keskus", õhukiirabi mobiilse brigaadi arst.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Astana Medical University", üld- ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.

Huvide konflikt: puudu.

Arvustajate nimekiri: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - meditsiiniteaduste doktor, JSC "National Center for neurokirurgia" professor, kvaliteedikontrolli osakonna kvaliteedijuhtimise ja patsiendiohutuse osakonna juhataja.

Protokolli läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

PROJEKT

Kliiniliste juhiste teksti koostamise töörühm:

Prof. , dotsent (Vene Meditsiiniakadeemia kraadiõppe rindkerekirurgia osakond, Moskva).

Seltsid: Venemaa Kirurgide Seltsi Riiklik Torakaalsektsioon, Venemaa Torakaalkirurgide Ühing

Ekspertkomisjoni koosseis: Prof. (Peterburi), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), korrespondentliige. RAMN, prof. (Krasnodar), prof. (Kaasan), prof. (Moskva), prof. (Peterburi)

Väliseksperdid: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Prantsusmaa), prof. Enrico Ruffini (Torino, Itaalia), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Hispaania)

Toimetas: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professorid

Sissejuhatus: Võib-olla ei tekitanud ükski kiireloomuline kopsuhaigus nii palju arutelusid kirurgilise taktika üle kui spontaanne pneumotooraks – alates puhtalt konservatiivsest lähenemisviisist kuni kopsude apikaalsete segmentide kahepoolsete ennetavate resektsioonideni.

Tuleb mõista, et pärast spontaanse pneumotooraksi mis tahes ravimeetodit on retsidiivid võimalikud. Maailmakirjanduse koondandmetel on ägenemiste arv drenaaži ajal 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); pleurodeesiga 8-13% (M. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); kopsuresektsiooniga 4 - 8% (, 1997; H. P. Becker, 1997); kopsuresektsiooniga kombinatsioonis pleurodeesi või pleurektoomiaga 1,5–2% (, 1997; , 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etioloogia ja patogenees: Tuleb märkida, et enamasti on spontaanne pneumotooraks sekundaarne - lihtsalt mitmete asjaolude tõttu jäi esmane haigus, mille tüsistus oli pneumotooraks, diagnoosimata. Pneumotooraks on paljude haiguste tavaline tüsistus, millest mõned on toodud tabelis 1.

Arvestades seda kaugeltki mittetäielikku haiguste loetelu, tuleb tõdeda, et enamikku neist ei diagnoosita kunagi erakorralise kirurgilise abi tingimustes. Seega, hinnates kirurgilise ravi efektiivsust operatsioonijärgsete ägenemiste vältimise osas, peaks olema selge, et peaaegu alati ei ole pneumotooraks iseseisev haigus, vaid teiste, palju keerulisemate patoloogiliste protsesside ilming kopsukoes ja , esiteks kopsuemfüseem.

Tabel 1. Kopsu- ja süsteemsed haigused, mis on sekundaarse pneumotooraksi sagedaseks põhjuseks

Hingamisteede haigused	Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
tsüstiline fibroos
Interstitsiaalne kopsuhaigus	Sarkoidoos
Idiopaatiline kopsufibroos
Histiotsütoos X
Lümfangioleiomüomatoos
Kopsude nakkushaigused	Pneumoonia Pneumocystis carinii
Süsteemsed sidekoehaigused
Anküloseeriv spondüliit
Polümüosiit/dermatomüosiit
Süsteemne sklerodermia
Marfani sündroom
Ehlers-Danlosi sündroom
muud	endometrioos

Praegu on spontaanse pneumotooraksi etioloogia ja ravimeetodite uurimise probleemid lahutamatult seotud kopsuhaigustega, mis põhjustavad bulloosset emfüseemi. Bulloosne emfüseem on 71–95% juhtudest spontaanse pneumotooraksi põhjuseks.

WHO andmetel on emfüseem "anatoomiline muutus kopsudes, mida iseloomustab terminaalsetest bronhioolidest kaugemal asuvate õhuruumide patoloogiline laienemine, millega kaasnevad hävitavad muutused alveoolide seintes". Esineb primaarne emfüseem, mis areneb kopsudes, millel ei ole muud patoloogiat ja mis on iseseisev nosoloogiline vorm, samuti sekundaarsed, komplitseerivad haigused, mis põhjustavad bronhide läbilaskvuse halvenemist, nagu krooniline bronhiit, bronhiaalastma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Viimase 20 aasta jooksul on ilmunud mitmeid teadustöid emfüseemi ja spontaanse pneumotooraksi geneetiliselt määratud olemuse kohta, mis on tingitud elastaasi inhibiitorite, nagu alfa-1-antitrüpsiin ja alfa-2-makroglobuliin, pärilikust puudulikkusest. Sel juhul toimub kopsu elastse raamistiku hävimine proteolüütiliste ensüümide liigse akumuleerumise tõttu, mida toodavad peamiselt neutrofiilid ja alveolaarsed makrofaagid, ning interalveolaarsete vaheseinte ensümaatiline lagunemine, üksikute alveoolide ühinemine suuremateks bulloosseteks moodustisteks. .

Sekundaarse emfüseemi korral on oluline roll bronhide kroonilistel põletikulistel haigustel, millest levinuim on krooniline obstruktiivne bronhiit. Lisaks bronhide läbilaskvuse häiretele on olulise tähtsusega põletikulised muutused väikeste bronhide seintes, mis ulatuvad hingamisteede bronhioolidesse ja alveoolidesse. Samal ajal esineb bronhioolides ja väikseimates bronhides avatuse rikkumine klapiefektiga lokaalse bronhospasmi, viskoosse sekretsiooni akumuleerumise või stenoosi kujul. Kui bronhide läbilaskvus on ülaltoodud tasemel häiritud, laienevad ja lamenevad Conn'a poorid, mis põhjustab õhu aeglast kogunemist, alveoolide pidevat venitamist, nendevaheliste vaheseinte atroofiat ja õhukeseseinalisi pingelisi õhuõõnsusi. ilmuvad, mis võivad ulatuda hiiglaslike suurusteni. Selliste õõnsuste moodustumine on bulloosse emfüseemi iseloomulik tunnus; õhuõõnsusi, mille seinaks on vistseraalne pleura, nimetatakse blebiks ja juhtudel, kui seina esindab ülevenitatud kopsuparenhüüm, bullae.

Spontaanne pneumotooraks võib olla põhjustatud mitte ainult bleb või pulli seina purunemisest. 1976. aastal tõestas H. Suzuki pullide seinas 10 μm läbimõõduga mikropooride olemasolu, mis võivad põhjustada spontaanset pneumotooraksi ilma pullide rebenemiseta. Haruldasemad spontaanse pneumotooraksi põhjused on kopsu parenhüümi rebend adhesioonide tõttu (3–5% patsientidest) ja kaasasündinud kopsutsüstide perforatsioon (1–3%).

Levimus.Üldiselt on pneumotooraksi sagedus meeste seas 7,4 kuni 18 juhtu 100 tuhande inimese kohta aastas ja 1,2 kuni 6 juhtu 100 tuhande naise kohta aastas. NSV Liidu elanikkonna üldisel arstlikul läbivaatusel saadud andmetel diagnoositi pneumotooraks 0,3% kõigist raviasutustesse pöördunud pulmonoloogilistest patsientidest.

Kliiniline pilt pneumotooraks on üsna iseloomulik: patsient kaebab kaarekujulist valu, mis kiirgub sageli õlale, õhupuudust, pidevat kuiva köha. Füüsilise läbivaatuse käigus määratakse poole rindkere hingamise hilinemine, mõnikord roietevahede laienemine, tümpaniit, hingamise nõrgenemine, hääle värisemise nõrgenemine ja südametoonide juhtivuse suurenemine.

Pneumotoraksi diagnoosimine tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole keeruline, kuid tuleb meeles pidada, et varjatud ja kustutatud kliiniline pilt esineb enam kui 20% juhtudest. Nendel patsientidel on mõõdukad radikuloneuriitilised või stenokardia iseloomuga valud ilma iseloomulike kopsusümptomiteta ning sageli "ravitakse" neid ebaõnnestunult koronaartõve, roietevahelise neuralgia, osteokondroosi ja sarnaste haiguste korral. See tõstab esile röntgenikiirte vajaduse IGAGI rindkerevalu kaebuse korral.

Diagnostika: Pneumotoraksi diagnoos tehakse lõpuks radiograafiliselt. Kohustuslik on teha röntgenograafia frontaal- ja külgprojektsioonis ning kahtlastel juhtudel - täiendav väljahingamise pilt frontaalprojektsioonis. Peamised röntgeni sümptomid on kokkuvarisenud kopsu piirjoonelise serva visualiseerimine, mediastiinumi nihkumine, diafragma asendi muutus, ribide ja kõhre struktuuri rõhutamine pleuraõõnes õhu taustal. Röntgenpiltide hindamisel tuleb meeles pidada piiratud pneumotooraksi võimalust, millel on reeglina apikaalne, paramediastinaalne või suprafreeniline lokalisatsioon. Nendel juhtudel on vaja teha sissehingamise ja väljahingamise radiograafia, mille võrdlus annab täielikku teavet piiratud pneumotooraksi esinemise kohta. Röntgenuuringu oluline ülesanne on hinnata kopsu parenhüümi seisundit, nii kahjustatud kui ka vastaskopsu.

Röntgenikiirguse meetoditest, mis annavad täielikku teavet kopsu parenhüümi seisundi, interstitsiaalsete kopsuhaiguste, pneumotooraksi lokaliseerimise ja mahu, pleura adhesioonide olemasolu ja lokaliseerimise kohta, on parim spiraalkompuutertomograafia.

Lisaks röntgenuuringule on uuringustandardis kliinilised vere- ja uriinianalüüsid, biokeemiline vereanalüüs, veregrupi ja Rh faktori määramine, samuti vere gaasilise koostise ja happe-aluse seisundi määramine. Välise hingamise funktsiooni uurimine pneumotooraksi korral on ebapraktiline, see tuleks läbi viia pärast pneumotooraksi kõrvaldamist.

Diferentsiaaldiagnoos: pneumotooraksit tuleks eristada hiiglaslikest pullidest, destruktiivsetest protsessidest kopsudes, õõnesorganite nihestamisest kõhuõõnde pleuraõõnde.

Klassifikatsioon: Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika küsimuste lahendamiseks on vajalik selle klassifikatsioon, mis kajastab neid aspekte, mis on taktikaliste otsuste tegemisel olulised. Kombineeritud klassifikatsioon on esitatud tabelis 2.

tabel 2. Spontaanse pneumotooraksi klassifikatsioon

Etioloogia järgi:	Põhjuseks primaarne bulloosne emfüseem
Põhjuseks primaarne difuusne emfüseem
Põhjustatud hingamisteede haigustest
Põhjustatud interstitsiaalsest kopsuhaigusest
Põhjustatud süsteemsest haigusest
Põhjuseks pleura kommissuuri rebend
Vastavalt hariduse mitmekesisusele:	Esmane
Korduv
Mehhanismi järgi:	Suletud
Klapp
Vastavalt kopsu kollapsi astmele:	Apikaalne (kuni 1/6 mahust)
Väike (kuni 1/3 mahust)
Keskmine (kuni ½ maht)
Suur (üle poole mahu)
Kokku (kops on täielikult kokku kukkunud)
Tüsistuste korral:	Tüsistusteta
Pingeline
Hingamispuudulikkus
Pehmete kudede emfüseem
Pneumomediastiinum
Hemopneumotooraks
Hüdropneumotooraks
Püopneumotooraks
Jäik

Ravi üldpõhimõtted. Kõik pneumotooraksiga patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida kirurgilistesse haiglatesse ja võimalusel rindkere kirurgiahaiglatesse.

Maailmapraktikas on spontaanse pneumotooraksi diagnoosimisel ja ravil kasutusel kaks konsensusdokumenti: British Thoracic Society juhised ja American College of Chest Physicians juhised. Vaatamata mõningatele erinevustele lähenemises patsiendi ravile, kasutavad need juhised sekkumise invasiivsuse järkjärgulise suurendamise üldpõhimõtet ja soovitavad sarnaseid ravietappe, sealhulgas:

Dünaamiline jälgimine ja hapnikuravi

pleura punktsioon

Pleuraõõne drenaaž

Suletud keemiline pleurodees

· Kirurgia

Pneumotooraksi kirurgilise taktika kindlaksmääramise põhipunktid on: hingamisteede ja isegi suuremal määral hemodünaamiliste häirete olemasolu, moodustumise paljusus, kopsu kollapsi aste ja pneumotooraksi etioloogia. Kõigil juhtudel on enne operatsiooni vaja selgitada kopsu parenhüümi muutuste olemust kõigi võimalike meetoditega, mis kõige parem - spiraalkompuutertomograafia (SCT).

Erakorraline kirurgiline abi spontaanse pneumotooraksi korral peaks olema suunatud eelkõige pleuraõõne dekompressioonile ning hingamis- ja vereringehäirete ennetamisele ning alles seejärel radikaalse operatsiooni teostamisele.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valiku põhimõtted

Kirurgilise taktika valiku üldpõhimõtted spontaanse pneumotooraksi erakorralise abi osutamisel sõltuvalt pneumotooraksi moodustumise mahust ja sagedusest on järgmised.

Dünaamiline vaatlus: umbes piirduda ainult vaatlusega ilma õhu evakueerimiseta, on võimalik isoleeritud apikaalse pneumotooraksi korral patsientidel, kellel ei ole rasket hingeldust või spontaanset väikesemahulise pneumotooraksi (alla 15%). Pneumotoraksi taandumiskiirus on 1,25% hemitooraksi mahust 24 tunni jooksul. Seega kulub 15% pneumotooraksi täielikuks taandumiseks ligikaudu 8–12 päeva.

Pleura punktsioon koos aspiratsiooniga: on näidustatud alla 50-aastastele patsientidele, kellel esineb spontaanse pneumotooraksi esimene episood mahuga 15–30% ilma raske hingelduseta. Punktsioon tehakse nõela või eelistatavalt õhukese stiilikateetriga. Tüüpiline punktsioonikoht on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont, kuid torkepunkt tuleks määrata alles pärast polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab selgitada adhesioonide lokaliseerimist ja suurimaid õhukogunemisi. Aspiratsioon viiakse läbi süstlaga, pärast õhu eemaldamise lõpetamist eemaldatakse nõel või kateeter. Oluline on meeles pidada, et kui esimene punktsioon on ebaefektiivne, on korduvad aspiratsioonikatsed edukad mitte rohkem kui kolmandikul juhtudest.

Pleuraõõne äravool: näidustatud pneumotooraksi mahu korral üle 30%, pneumotooraksi kordumise, punktsiooni ebaõnnestumise korral, hingeldavatel patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel. Drenaaži õige seadistuse võtmepunktid on: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asukoha kontroll koos selle korrigeerimisega vastavalt vajadusele pärast manipuleerimist. Drenaaž on soovitav teostada stilistikateetriga, mis sisestatakse fluoroskoopiaga näidatud kohta (adhesioonide puudumisel 2. interkostaalsesse ruumi piki keskklavikulaarset joont), aspiratsioon teostatakse pleuroaspiraatori abil, mille vaakum on 5 kuni 25 cm vett. Art. Pleuraõõne äravool põhjustab 84-97% kopsude laienemist.

Vaieldav on küsimus erakorralise torakoskoopia otstarbekuse üle spontaanse pneumotooraksi korral ilma eelneva drenaaži, kopsu laiendamise ja kopsukoe seisundi uurimiseta.

Üheastmelise radikaalse operatsiooni "ex tempore" läbiviimine on võimalik ühes sagaras paikneva bulloosse emfüseemi ja pleura kommissuuri irdumisest põhjustatud pneumotooraksi korral. Sellise taktika kasutamine on aga ohtlik, kuna torakoskoopilise revisjoni käigus võib eneselegi ootamatult avastada, et pneumotooraksi põhjuseks on laialt levinud difuusne emfüseem ehk tsüstiline hüpoplaasia või mõni interstitsiaalne kopsuhaigus või mis veelgi hullem. , kopsuõõnsuse või abstsessi tõttu tekkinud pneumotooraks. On ilmne, et ükskõik milline neist olukordadest nõuab täiesti erinevat kasutusjuhendit, milleks ei pruugi kirurg, anestesioloog ja, mis kõige tähtsam, patsient valmis olla.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgiline taktika on järgmine. Pärast füüsilist ja polüpositsioonilist röntgenuuringut, mis võimaldab hinnata kopsu kokkuvarisemise astet, adhesioonide olemasolu, vedelikku, mediastiinumi nihkumist, on vaja teha pleuraõõne punktsioon või drenaaž.

Esimene pneumotooraksi episood võimalik on konservatiivse ravi katse - pleuraõõne punktsioon või drenaaž. Kui ravi on efektiivne, tuleb teha SCT ja kui avastatakse bullae, emfüseem ja interstitsiaalne kopsuhaigus, tuleks soovitada plaanilist operatsiooni. Kui kopsu parenhüümis ei esine kirurgilist ravi vajavaid muutusi, võib konservatiivset ravi piirata, soovitades patsiendil järgida kehalise aktiivsuse ja SCT-kontrolli režiimi kord aastas. Erandiks on professionaalsed näidustused - patsiendid, kes teevad oma tööd muutuva välissurve tingimustes; nendel juhtudel on soovitav teha ennetav operatsioon – torakoskoopiline pleurektoomia. Selline ravi on eriti näidustatud pilootidele, langevarjuhüppajatele, sukeldujatele ja puhkpille mängivatele muusikutele.

Kui drenaaž ei toonud kaasa kopsu laienemist ja õhuvool läbi dreenide säilib 72–120 tundi, on näidustatud kiire torakoskoopiline operatsioon.

Pneumotoraksi kordumisega reeglina on näidustatud operatsioon, kuid alati on eelistatav teha esmalt pleuraõõne drenaaž, saavutada kopsu ekspansioon, seejärel teha SCT, hinnata kopsukoe seisundit, pöörates erilist tähelepanu difuusse emfüseemi, KOK-i ja kopsukoe hävitamise protsessid; ja teostada operatsioon hädaolukorras.

Kirurgilised protseduurid spontaanse pneumotooraksi korral.

Pleuraõõne drenaaž spontaanse pneumotooraksi korral. Esmane kirurgiline abi pneumotooraksi korral on pleuraõõne dekompressioon selle drenaaži abil. Selle lihtsaima kirurgilise manipulatsiooniga on seotud nii palju ekslikke arvamusi, et see on õigustatult "erakorralise rindkere kirurgia müütide" hulgas.

Tavaline drenaažipunkt on 2. roietevaheline ruum piki keskklavikulaarset joont. See kehtib ainult suure ja täieliku pneumotooraksi korral, kui pleuraõõnes puuduvad adhesioonid. Sageli moodustub pleura ja kopsude varasemate haiguste, väiksemate vigastuste tagajärjel just 2. ribi projektsioonis kõige tugevam kleepumisprotsess. Pleura "standardse" äravoolu katse põhjustab kopsuvigastuse või hemotoraksi.

Õige taktika on kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring - fluoroskoopia või radiograafia kahes projektsioonis ja optimaalse äravoolupunkti määramine.

Järgmine levinud viga on arvamus, et kopsukahjustuste vältimiseks tuleks drenaaž sisse viia eranditult "rumal viisil" - klambriga ja tõrgeteta mööda ribi ülemist serva. Stiilikateetri paigaldamine või drenaaž läbi troakaari on palju vähem traumaatiline ja tehnika järgimisel on iatrogeense kahjustuse oht väiksem kui klambriga drenaažil. Mis puudutab roietevahelise arteri võimalikku kahjustust drenaaži ajal, siis tuleb meeles pidada, et ainult rindkere seina esipinnal on see peidetud ribi soonde ning tagumisel ja posterolateraalsel pinnal läbib arter ribi keskosa. roietevaheline ruum.

Õigesti, enne drenaaži, tehke pleuraõõne punktsioon õhukese nõelaga või veelgi parem Veressi nõelaga drenaaži kavandatud paigalduskohas, aspiratsiooniga kontrollides nõela liikumist pehmetes kudedes. Pärast nõela tungimist pleuraõõnde, ilma seda sügavalt edasi viimata, tuleb nõela kanüüliga õhus kirjeldada ringi. Sama ring kirjeldab nõela otsa pleuraõõnes, samas kui võite saada selge vastupanu- või "kriimustustunde", mis näitab kopsu fikseerimist kavandatud drenaaži kohale. Kui pleuraõõs on vaba, peaksite õhu aspireerimisega veenduma, et nõel on pleuraõõnes, fikseerige süstimise suund ja märkige nõelale sügavus, kuhu troakaar tuleb sisestada. Vaja on teha troakaarile vastav sisselõige, õmmelda lihaskiht läbi sisselõike keskosa (see välistab vajaduse pärast drenaaži eemaldamist haav õmmelda) ja sisestada pleuraõõnde mandli kateeter või troakaar. etteantud sügavus.

Trokaarist sisestatakse 5–7 mm läbimõõduga elastne toru. Peamised vead, mis tekivad pleura äravoolu paigaldamisel:

1. Drenaažitoru sisestatakse sügavale pleuraõõnde. Sisestage see õigesti 2–3 cm sügavusele viimasest august.

2. drenaaži ebausaldusväärne fikseerimine, samal ajal kui see lahkub täielikult pleuraõõnest või langeb osaliselt välja. Viimasel juhul on külgmised augud nahaaluses koes ja tekib subkutaanne emfüseem.

Levinud eksiarvamus on pingelise pneumotooraksi vajadus paksu dreeni järele, kuna "õhukesed dreenid ei suuda õhku hoida". Tegelikult on peened drenaažirikked sagedamini seotud halva manipuleerimistehnikaga.

Pärast äravoolu tuleb luua õhu aspiratsioon. Siin kohtume polaarsete vastandlike arvamustega: mõned kirurgid propageerivad drenaaži Bulau järgi, teised - maksimaalse vaakumiga aspiratsiooni ja teised näitavad vaakumi konkreetset arvu. Tõde on keskel: aspireerimine peaks toimuma minimaalse vaakumiga, mille juures kops on täielikult laienenud. Optimaalse harvenduse valimise meetod on järgmine: fluoroskoopia kontrolli all vähendame harulduse tasemeni, mil kops hakkab kokku kukkuma, misjärel suurendame haruldust 3–5 cm vee võrra. Art. Kõige mugavam seade aspireerimiseks on OH-D Univak (FTO "Kaskad"). Kopsu täieliku laienemise saavutamisel, õhu väljavoolu puudumisel 24 tundi ja vedeliku sissevõtmist alla 100-150 ml, drenaaž eemaldatakse. Drenaaži eemaldamiseks pole täpset aega, aspiratsiooni tuleks teha seni, kuni kops on täielikult laienenud. Iga päev tehakse kopsude laienemise röntgenkontroll. Kui õhuvool pleuraõõnest lakkab 12 tunniks, blokeeritakse drenaaž 24 tunniks ja seejärel tehakse röntgen. Kui kops jääb laienema, eemaldatakse dreen. Kopsu uuesti kokkuvarisemise korral jätkatakse aktiivset aspiratsiooni. Kui õhk jätkub tundide kaupa, tuleb drenaaž pidada ebaefektiivseks ja määrata torakoskoopilise operatsiooni näidustused.

Pleurodees. Kui radikaalset operatsiooni ei ole mingil põhjusel võimalik teha, võib pärast pleuraõõne kustutamiseks äravoolu läbi viia pleurodeesi - aseptilist põletikku ja adhesiooni põhjustava ravimi sisseviimist. Keemilise pleurodeesi korral võib kasutada peent talki, tetratsükliini lahust või bleomütsiini.

Tugevaim skleroseeriv aine on talk. Tihti võib kuulda arvamust, et talk on kantserogeenne ja seda ei tohi kasutada pleurodeesi puhul. Põhjus on selles, et teatud tüüpi talk sisaldab asbesti, mis on kantserogeen. Juhtisid C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. ja Lyoni Rahvusvaheline Vähiuuringute Agentuur, 35-aastane asbestivaba keemiliselt puhta talgi uuring ei leidnud pleura- ega kopsukasvajate juhtumeid. Talgiga pleurodeesi meetod on üsna töömahukas ja nõuab enne pleuraõõne tühjendamist spetsiaalse pihustiga, mis on sisestatud läbi troakaari, 3-4,5 grammi talki.

Oluline on meeles pidada, et talk ei põhjusta mitte adhesiivset protsessi, vaid granulomatoosset põletikku, mille tulemusena kasvab kopsu mantlitsooni parenhüüm koos rindkere seina sügavate kihtidega. Varem läbiviidud pleurodees talgiga tekitab äärmuslikke raskusi igasugusel kirurgilisel sekkumisel tulevikus rindade organitesse. Seetõttu tuleks talk-pleurodeesi näidustused rangelt piirata ainult nendel juhtudel (vanadus, rasked kaasuvad haigused, opereerimata kasvajad), kui tõenäosus, et patsient vajab hiljem pleuraõõne operatsiooni, on minimaalne.

Järgmised kõige tõhusamad pleurodeesi ravimid on tetratsükliini ja bleomütsiini rühma antibiootikumid. Tetratsükliini tuleb manustada annuses 20-40 mg/kg, vajadusel võib protseduuri korrata ka järgmisel päeval. Bleomütsiini manustatakse esimesel päeval annuses 100 mg ja vajadusel korratakse pleurodeesi 200 mg bleomütsiini järgmistel päevadel. Tetratsükliini ja bleomütsiiniga pleurodesis esineva valusündroomi raskuse tõttu on vaja neid ravimeid lahjendada 2% lidokaiiniga ja kindlasti eelravida narkootiliste analgeetikumidega. Pleurodeesi meetod nende antibiootikumidega on üsna lihtne. Pärast drenaaži süstitakse ravim läbi drenaaži, mis suletakse 1-2 tunniks, või pideva õhu vabanemisega viiakse Bulau järgi läbi passiivne aspiratsioon. Selle aja jooksul peab patsient pidevalt muutma keha asendit, et lahus jaotada ühtlaselt kogu pleura pinnale.

Spontaanse pneumotooraksi kirurgilise taktika valik tõenduspõhise meditsiini seisukohast.

Briti Torakaalkirurgide Seltsi 2010. aasta juhistes võeti kokku 1. ja 2. astme tõendusmaterjali tulemused, mille põhjal jõuti järeldusele, et kopsuresektsioon kombineerituna pleurektoomiaga on tehnika, mis tagab väikseima retsidiivide protsendi (~ 1 %). Torakoskoopiline resektsioon ja pleurektoomia on retsidiivide sageduselt võrreldavad avatud operatsiooniga, kuid on eelistatavamad valusündroomi, taastusravi ja haiglaravi kestuse ning hingamisfunktsiooni taastamise poolest.

Operatsioonid spontaanse pneumotooraksi korral.

Seega on torakoskoopia spontaanse pneumotooraksi valikoperatsioon, mis erineb torakotoomiast soodsalt vähese trauma, kerge operatsioonijärgse perioodi, patsiendi kiire taastusravi ja heade kosmeetiliste tulemuste poolest.

Spontaanse pneumotooraksi torakoskoopilisel läbivaatamisel on 3 peamist eesmärki: pneumotooraksi põhjustanud haiguse diagnoosimine, parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamine ja õhu sissevõtu allika otsimine.

Torakoskoopiline läbivaatus võimaldab mitte ainult visualiseerida konkreetsele haigusele iseloomulikke muutusi kopsukoes, vaid ka vajadusel saada biopsia materjali diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks.

Parenhüümi emfüsematoossete muutuste raskusastme hindamiseks on kõige soovitatavam kasutada P.C.Antony klassifikatsiooni:

1. tüüp - üksik subpleuraalne põis läbimõõduga alla 1 cm;

tüüp 2 - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis asub ühes kopsusagaras;

3. tüüp - rohkem kui üks subpleuraalne põis, mis paikneb kopsu erinevates osades.

Tüüp 1 - üks õhukese seinaga õõnsus, mille läbimõõt on üle ühe cm;

Tüüp 2 - üks või mitu pulli kombinatsioonis ühes labas paikneva mulliga;

Tüüp 3 - kombineeritud (hajutatud ja bulloosne) emfüseem, mitme sagara kahjustus.

Emfüsematoossete muutuste tõsiduse hoolikas hindamine võimaldab suure tõenäosusega prognoosida pneumotooraksi kordumise ohtu ja teha teadliku otsuse pleuraõõne kustutamisele suunatud operatsiooni läbiviimise vajaduse kohta.

Operatsiooni edukus sõltub suurel määral sellest, kas õhuvõtu allikas oli võimalik leida ja kõrvaldada. Sageli kohatud arvamus, et torakotoomia ajal on õhuvõtu allikat lihtsam tuvastada, peab paika vaid osaliselt. Tõepoolest, torakoskoopia jaoks vajaliku ühe kopsu ventilatsiooni tingimustes vajub rebenenud pull kokku ja selle leidmine muutub keeruliseks ülesandeks.

Paljud teadlased (, 2000; , 2000) märgivad, et olenemata revisjonimeetodist ei suudeta 6–8% spontaanse pneumotooraksi juhtudest tuvastada õhu sissevõtu allikat. Reeglina on need juhtumid seotud õhu sisenemisega purunemata härja mikropooride kaudu või tekivad õhukese pleura kommituuri lahtirebimisel. Meie andmetel on torakoskoopia ajal õhu sissevõtu allikat võimalik tuvastada 93,7% ja torakotoomia ajal - 91,2% juhtudest. Selle põhjuseks on parem visualiseerimine torakoskoopia ajal tänu videosüsteemi kasutamisele ja pildi suurendamisele 8 korda.

Õhu sisselaskeallika tuvastamiseks on soovitatav kasutada järgmist meetodit. Valage pleuraõõnde 250-300 ml steriilset lahust. Kirurg surub vaheldumisi endoskoopilise tõmburiga kõiki kahtlasi kohti, kastes need vedelikku. Selleks ei ole soovitatav kasutada endoskoopilisi klambreid, kuna need, kinnitades kopsu, võivad blokeerida õhu juurdevoolu purunenud pullile ja lisaks loob tõmbur kopsuventilatsiooni sisselülitamisel uurimiseks vajaliku mahu. Anestesioloog ühendab endotrahheaaltoru avatud bronhikanali Ambu kotiga ja teeb kirurgi käsul väikese hingetõmbe. Reeglina on kopsu põhjaliku järjestikuse läbivaatamisega võimalik tuvastada õhu sissevõtu allikas. Niipea, kui näete tõmburit ettevaatlikult manipuleerides kopsu pinnalt kerkivat mullide ahelat, keerake kops nii, et õhuallikas oleks steriilse lahuse pinnale võimalikult lähedal. Kopsu vedeliku alt välja võtmata tuleb selle defekt tabada atraumaatilise klambriga ja veenduda, et õhu juurdevool on peatunud. Pärast seda dreneeritakse pleuraõõs ja defekt õmmeldakse või kops resekteeritakse.

Kui vaatamata põhjalikule läbivaatamisele ei õnnestunud õhu sisselaskeallikat leida, on vaja mitte ainult kõrvaldada olemasolevad terved punnid ja mullid, vaid ka tõrgeteta luua tingimused pleuraõõne kustutamiseks - teha pleurodeesi või endoskoopiline uuring. parietaalne pleurektoomia.

Pleurodees torakoskoopia ajal viiakse läbi skleroseeriva aine - talki, tetratsükliini või bleomütsiini lahuse - kandmisega parietaalsele pleurale. Torakoskoobi kontrolli all toimuva pleurodeesi eelisteks on võimalus töödelda kogu pleura pinda skleroseeriva ainega ja protseduuri valutus.

Mehaanilist pleurodeesi on võimalik teostada spetsiaalsete torakoskoopiliste vahenditega rinnakelme abrasiooniks või lihtsamas ja tõhusamas variandis igapäevaelus nõudepesuks kasutatava steriliseeritud metallkäsna tükkidega. Mehaaniline pleurodees, mida tehakse pleura pühkides tupferidega, on nende kiire märgumise tõttu ebaefektiivne ja seda ei saa kasutada.

Häid tulemusi annavad ka pleurodeesi füüsikalised meetodid, need on lihtsad ja väga töökindlad. Nende hulgas tuleb märkida parietaalse pleura ravi elektrokoagulatsiooniga - samas on soovitatavam kasutada koagulatsiooni läbi soolalahusega niisutatud marli palli; seda pleurodeesi meetodit iseloomustab suurem löögiala pleurale ja voolu läbitungimise sügavus on väiksem. Kõige mugavamad ja tõhusamad füüsilise pleurodeesi meetodid on parietaalse pleura hävitamine argooni-plasma koagulaatori või ultraheligeneraatori abil.

Radikaalne operatsioon pleuraõõne hävitamiseks on endoskoopiline pleurektoomia. See toiming tuleks läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Pika endoskoopilise nõela abil süstitakse füsioloogilist soolalahust subpleuraalselt interkostaalsetesse ruumidesse kopsu tipust kuni tagumise siinuse tasemeni. Piki selgroogu kostovertebraalsete liigeste tasemel lõigatakse elektrokirurgilise konksu abil parietaalne pleura kogu selle pikkuses lahti. Seejärel tükeldatakse rinnakelme piki alumist interkostaalset ruumi tagumise diafragmaatilise siinuse tasemel. Pleuraklapi nurk haaratakse kinni klambriga, pleura klapp kooritakse doseeritud tõmbejõul rindkere seina küljest lahti. Sel viisil kooritud pleura lõigatakse kääridega ära ja eemaldatakse läbi torakoporti. Hemostaas viiakse läbi kuulelektroodi abil. Pleura eelnev hüdrauliline ettevalmistus hõlbustab operatsiooni ja muudab selle ohutumaks.

Ilmse õhuvõtuallika korral on operatsiooni optimaalse mahu valimiseks vaja korrektselt hinnata läbivaatamise käigus tuvastatud muutusi kopsukoes. Pleuraõõne torakoskoopilise läbivaatuse tulemuste hindamiseks ja operatsiooni tüübi valimiseks on ülaltoodud P.C.Antony klassifikatsioon kõige edukam.

1. ja 2. tüüpi mullidega on võimalik teostada elektrokoagulatsiooni, õmmelda kopsudefekti või resekteerida kopsu terves koes. Plekkide elektrokoagulatsioon on kõige lihtsam ja tehnikat hoolikalt järgides usaldusväärne operatsioon. Enne bleb pinna koaguleerimist tuleb selle alus hoolikalt koaguleerida. Väikese mulliga on võimalik selle all olevat kopsukudet klambriga kinni püüda ja läbi klambri koaguleerida. Suurte suuruste korral on vaja kopsukoe hoolikalt koaguleerida pallelektroodiga piki mulli piiri. Peale selle aluseks oleva kopsukoe koagulatsiooni algab mulli enda hüübimine ning tuleks püüda tagada, et mulli sein oleks aluskoe külge “keevitatud”, kasutades selleks kontaktivaba koagulatsiooni režiimi. Paljude autorite propageeritud Raederi silmusega ligeerimist tuleks pidada riskantseks, kuna ligatuur võib kopsude laienemise ajal maha libiseda. EndoStitch’i või käsitsi endoskoopilise õmblusega õmblemine on palju töökindlam. Õmblus tuleb asetada 0,5 cm lainepõhjast allapoole ja kopsukude tuleb mõlemalt poolt kinni siduda, misjärel võib mulli koaguleerida või ära lõigata.

1. ja 2. tüüpi pullide puhul tuleb teha aluseks oleva parenhüümi endoskoopiline õmblus või kopsu resektsioon endostapleriga. Pulli koagulatsiooni ei tohi kasutada. Kui üksiku pulli rebend ei ületa 3 cm, võib pulli toetava kopsukoe õmmelda käsitsi õmbluse või EndoStitch aparaadiga. Mitme punni või ühes kopsusagaras paiknevate mullide olemasolul tuleb üksikute hiiglaslike pullide rebenemise korral teha endoskoopilise klammerdajaga kopsu ebatüüpiline resektsioon terves koes. Bullidega sagedamini on vaja teha marginaalne resektsioon, harvem - kiilukujuline. 1. ja 2. segmendi kiilukujulise resektsiooni korral on vaja võimalikult palju mobiliseerida interlobar sulcus ja teostada resektsioon, rakendades järjestikku klammerdaja juurest kuni kopsu perifeeriani piki tervete kudede piiri.

Kopsusagara tsüstilise hüpoplaasia korral tuleb teha endoskoopiline lobektoomia. See operatsioon on tehniliselt palju keerulisem ja seda saavad soovitada ainult torakoskoopilise kirurgia alal ulatusliku kogemusega kirurgid. Endoskoopilise lobektoomia lihtsamaks ja mugavamaks läbiviimiseks on võimalik tsüstid avada koagulatsiooniga endoskoopiliste kääride abil enne, kui asute sagara juure elementide töötlemisele. Loomulikult on enne seda vaja tagada eraldi intubatsiooni piisavus. Pärast tsüstide avanemist osakaal väheneb, luues optimaalsed tingimused manipulatsioonideks kopsujuures. Lobaararteri ja -veeni endoskoopiline isoleerimine, nagu ka traditsioonilise kirurgia puhul, tuleb läbi viia vastavalt "kuldsele reeglile", töödeldes esmalt anuma nähtavat eesmist, seejärel külgmist ja alles seejärel anuma tagumist seina. Veresoonkonna tagumise seina esiletõstmiseks on mugav kasutada EndoMiniRetract tööriista. Lihtsam on valge kassetiga EndoGIA II Universal või Echelon Flex seadmega valitud lobaarisooneid vilkuda. Samas on seda tehniliselt lihtsam viia anuma alla “tagurpidi”, ehk siis mitte kassetiga, vaid ülalt alla õhema aparaadi vastasosaga. Veresooneid saab ligeerida kehavälise sõlme sidumisega ligatuuride abil. Bronh tuleb õmmelda ja ristuda sinise või rohelise kassetiga klammerdajaga. Tsüstilise hüpoplaasiaga kopsusagara pleuraõõnest ekstraheerimine reeglina raskusi ei tekita ja seda saab teostada pikendatud trokaarisüstiga.

Kopsude endoskoopiline anatoomiline resektsioon on tehniliselt keeruline ja nõuab suures koguses kalleid tarbekaupu. Video abil mini-juurdepääsuga lobektoomia puhul need puudused puuduvad ja operatsioonijärgse perioodi kulg ei erine endoskoopilise lobektoomia omast. Lisaks võimaldab mini-torakotoomia kopsu palpatsiooni ja resekteeritud sagara hõlpsat eemaldamist.

Video abil toetatud lobektoomia tehnika töötas üksikasjalikult välja ja tutvustas seda kliinilises praktikas T. J. Kirby. Metoodika on järgmine. Optiline süsteem viiakse 7-8 interkostaalsesse ruumi piki eesmist aksillaarjoont ja tehakse põhjalik kopsu visuaalne kontroll. Järgmine torakoport asetatakse 8.-9. interkostaalsesse ruumi piki tagumist aksillaarjoont. Adhesioonidest eraldatakse lobe ja kopsuside hävib. Seejärel määratakse roietevaheline ruum, mis on sagara juurega manipuleerimiseks kõige mugavam, ja mööda seda tehakse 4-5 cm pikkune mini-torakotoomia, mille kaudu lastakse läbi standardsed kirurgiainstrumendid - käärid, kopsuklamber ja dissektorid. Laevade ületamine toimub aparaadiga UDO-38 koos laeva keskkännu kohustusliku lisakattega. Bronh isoleeritakse hoolikalt ümbritsevast koest ja lümfisõlmedest, seejärel õmmeldakse UDO-38 aparaadiga ja ristitakse. Bronhi proksimaalne ots on lisaks õmmeldud atraumaatilise õmblusega. Interlobar-lõhede eraldamine toimub elektrokoagulatsiooniga või, kui need on halvasti väljendunud, UDO-klammerdajaga. Kontrollige kindlasti hemostaasi ja aerostaasi ning lõpetage operatsioon pleuraõõne tühjendamisega kahe dreeniga.

Kõige keerulisem probleem on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi laialt levinud kombineeritud (bulloosne ja difuusne) emfüseemi korral. Kopsu emfüsematoosne kude on mis tahes kirurgilise protseduuri ajal äärmiselt kergesti kahjustatud. Atraumaatiliste klambritega püüdmisel, õmblemisel ilmneb üha uusi massilise õhu vabanemise allikaid. Lisaks tekitab torakoskoopia tegemisel suuri raskusi kops, mis ventilatsiooni väljalülitamisel kokku ei vaju.

Spontaanse pneumotooraksi operatsioonide ajal laialt levinud kombineeritud emfüseemiga patsientidel tuleb järgida järgmisi toimimispõhimõtteid.

1. Eelistatav on teha kopsu anatoomiline resektsioon – lobektoomia. Reeglina raskendab nende patsientide ebatüüpilist resektsiooni postoperatiivsel perioodil märkimisväärne ja pikaajaline õhu väljutamine ning sellest tulenevalt suureneb pleura empüeemi tekke oht.

2. Isegi selge õhu sisselaskeallika korral tuleks selle kõrvaldamise operatsiooni täiendada torakoskoopilise pleurektoomiaga. Kopsu emfüsematoosne kude ei kahjusta mitte ainult kergesti kirurgiliste protseduuride ajal, vaid sellel on ka kalduvus spontaanseks rebenemiseks köhašoki või aktiivse aspiratsiooniga.

3. Katsed emfüsematoosse kopsukoe rebendit lihtsalt õmmelda on reeglina asjatud, sest igast õmblusest saab uus ja väga tugev õhuvõtuallikas. Sellega seoses tuleks eelistada kaasaegseid klammerdajaid, mis kasutavad tihenditega kassette - näiteks Duet TRS või tihendite õmblusi. Tihendina saab kasutada nii sünteetilisi materjale, näiteks Gore-Tex, kui ka bioloogiliste kudede vabu klappe, näiteks pleuraklappi. Hea tulemuse annab õmbluse tugevdamine Tahocomb plaadi või BioGlue liimiga.

Emfüsematoosse kopsukoe õmblemisel saab kasutada järgmist tehnikat: kopsukoe rebendi servad töödeldakse argoon-plasma koagulaatoriga ning moodustub piisavalt tugev koagulatsioonikärn, mille kaudu tehakse õmblused. Häid tulemusi annab emfüsematoosse kopsukoe õmblusteta resektsioon LigaSure aparaadi abil.

Seega on spontaanse pneumotooraksi kirurgiline ravi keeruline ja mitmetahuline probleem. Sageli nimetavad kogenud kirurgid spontaanset pneumotooraksi "rindkere pimesoolepõletikuks", mis tähendab, et see on kõige lihtsam operatsioon, mida kopsuhaiguste korral tehakse. See määratlus vastab kahekordselt tõele – nii nagu apendektoomia võib olla nii kõige lihtsam kui ka üks raskemaid operatsioone kõhuõõneoperatsioonides, võib banaalne pneumotooraks tekitada ületamatuid probleeme ka pealtnäha lihtsa operatsiooni käigus.

Kirjeldatud kirurgia taktika, mis põhineb mitmete juhtivate torakaalkirurgia kliinikute tulemuste analüüsil ja suurel kollektiivsel kogemusel operatsioonide läbiviimisel nii väga lihtsate kui ka väga keeruliste pneumotooraksi juhtumite korral, võimaldab muuta torakoskoopilise kirurgia lihtsaks ja usaldusväärseks. oluliselt vähendada tüsistuste ja retsidiivide arvu.

KIRJANDUS.

1. Ahmed väikestest ligipääsudest spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... cand.-M., 2000.-102lk.

2. Torakaalkirurgia Perelmani probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16.

3. Yasnogorodsky intratorakaalsed sekkumised // Diss ... doc., M., 200lk.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaanne pneumotooraks: lihtsa drenaaži, talk-pleurodeesi ja tetratsükliinpleurodeesi võrdlus // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- nr 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktiline torakoskoopia / New York, Berliin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199lk.

6. British Thoracic Society Pleura Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, august suppl. 2.-ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primaarne spontaanne pneumotooraks // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- kd. 20, N 3.- Lk 558-562.

8. Ikeda M. Kahepoolne samaaegne torakotoomia ühepoolse spontaanse pneumotooraksi korral spetsiaalsete referentidega operatiivse näidustuse kohta, võttes arvesse selle kontralateraalset esinemissagedust // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- nr 3.- P.

9. Üles Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho jt. Torakoskoopilise pleurodeesi mõju primaarsele spontaansele pneumotooraksile: apikaalne parietaalne pleurektoomia versus pleura abrasioon // Korea J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- kd. 45, nr 5.- Lk 316-319.

Mõiste "spontaanne pneumotooraks" (SP) (erinevalt terminist "traumaatiline pneumotooraks") pakkus esmakordselt välja A. Hard aastal 1803. SP diagnoositakse 5-7 inimesel 100 000 elaniku kohta aastas. SP-ga patsiendid moodustavad 12% kõigist ägedate rindkerehaigustega haiglaravil viibinutest. Mittetraumaatiline SP võib tekkida erinevate haiguste korral, aga ka meditsiiniliste manipulatsioonide (iatrogeenne pneumotooraks (AP)) ajal (tabelid 1, 2). Suremus pneumotooraksi raskete kliiniliste vormide korral ulatub 1,3–10,4%.

SP-ravi eesmärkideks on pneumotooraksi lahendamine (kopsu laienemine) ja korduvate pneumotoorakside ennetamine (ägenemiste ennetamine). Loomulikult sõltub nende eesmärkide saavutamise taktika pneumotooraksi põhjusest, selle mahust ja patsiendi üldisest seisundist. Võimalikud pneumotooraksi ravimeetodid (tänu õhu tegelikule eemaldamisele pleuraõõnest) on järgmised:
- pleuraõõne punktsioon õhuaspiratsiooniga;
- pleuraõõne drenaaž Bulau järgi;
- pleuraõõne drenaaž aktiivse aspiratsiooniga.
Meditsiinilise pleurodeesi jaoks mõeldud ravimite täiendav manustamine on suunatud retsidiivi ärahoidmisele.
Avatud operatsioone, videoabiga sekkumisi kasutatakse suurte kopsukoe defektide õmblemisel, bulloossete kopsupiirkondade, üksikute suurte pullide resektsioonil jne. Sel juhul on võimalik täiendav mehaaniline, termiline, keemiline pleurodees. Kirurgiliste sekkumiste käigus teostatud pleurodeesi efektiivsus on parem kui pleuraõõne drenaaži ajal teostatud pleurodeesil.

Tüsistuste sagedus pärast SP traditsioonilist torakotoomiat võib ulatuda 10,4-20% -ni ja suremus - 2,3-4,3%, mis on seotud komplikatsioonide tekkega operatsioonijärgsel perioodil, nagu pleura empüeem, operatsioonijärgne kopsupõletik, kopsuarteri trombemboolia. oksad .

Viimastel aastatel tehakse SP spetsialiseeritud haiglates valdavalt videooperatsioone ja kõigi torakoskoopiliste operatsioonide hulgas on SP jaoks videotorakoskoopiat (VTS) umbes 45%. Paljudes keskustes on pneumotooraksi peamine kirurgiline ravi videotorakoskoopia. Meetodi eelised võrreldes avatud torakotoomiaga on ilmsed: operatsiooni- ja drenaažiaja lühenemine, operatsioonijärgsete tüsistuste arvu vähenemine, vähem väljendunud valu postoperatiivsel perioodil, voodipäevade üldarvu vähenemine. Mitmekeskuselise uuringu järgi on pneumotooraksi retsidiivide arv pärast käibemaksu 4%. Teised autorid märgivad SP kordumise veelgi madalamat taset pärast VTS-ravi - 1,3% ja standardsele torakotoomiale omaseid tüsistusi ei täheldata. PU esinemissagedus: transtorakaalse peennõela punktsioonibiopsiaga - 15-37%, keskmiselt - 10%; tsentraalsete veenide kateteriseerimisega - 1-10%; torakotsenteesiga - 5-20%; pleura biopsiaga - 10%; transbronhiaalse kopsu biopsiaga - 1-2%; kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal - 5-15%.

materjalid ja meetodid
Aastatel 1970-2013 raviti linna kliinilise haigla nr 61 torakaalkirurgia osakonnas pneumotooraksi 882 patsienti (1970-1986 - 144 inimest, 1987-1995 - 174, 1996-2013 - 564). Kuni 1987. aastani oli ainsaks kliinikus aktsepteeritud pneumotooraksi ravimeetodiks pleuraõõne drenaaž aktiivse aspiratsiooniga. Aktiivseks aspiratsiooniks kasutati erinevaid seadmeid: OP-1-st kaasaegsemate Elema-N PRO 1 ja Medelani.

Alates 1987. aastast on lisaks pleuraõõne drenaažile kasutatud ka meditsiinilist pleurodeesi. Selle rakendamiseks kasutati tetratsükliini (20 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta), morfotsükliini 0,3 g (päevane annus) ja hiljuti doksütsükliini (20 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta). Meditsiiniline pleurodees viidi läbi nii pneumotooraksi kirurgilises kui ka konservatiivses ravis. Kirurgilise ravi käigus süstiti pleuraõõnde 0,8 g (maksimaalne ööpäevane annus) doksütsükliini lahust 50 ml 0,9% NaCl-s. Kokku tehti aastatel 1987–2013 pneumotooraksi konservatiivse ravi käigus 250 meditsiinilist pleurodoosi. Ajavahemikul 1987–1995 tehti ainult 2 operatsiooni - ebatüüpilised kopsuresektsioonid klammerdajatega UDO, UO, US. Operatsioonide ajal kasutatav juurdepääs – lateraalne torakotoomia. Video-endoskoopiliste tehnoloogiate kasutuselevõtuga (alates 1996. aastast) oli pneumotooraksi ravi operatiivaktiivsus 28,5%, viimase 3 aasta jooksul on see näitaja tõusnud 61,7%-ni pneumotooraksi tekkega bulloosse kopsuhaigusega patsientidel. Aastatel 1996–2013 tehti kokku 170 pneumotooraksi operatsiooni.

Endostaplereid kasutatakse kopsukoe bulloossete piirkondade ebatüüpilise resektsiooni VTS-i jaoks. Minijuurdepääsuga videooperatsioonide jaoks kasutatakse kõige sagedamini klammerdajaid UDO-20 ja UDO-30. Termokirurgilisi instrumente kasutati kopsude bulloos-fibrootiliste piirkondade koagulatsiooniks ning suuremal määral subpleuraalsete vesiikulite ja termilise pleurodeesi koagulatsiooniks.
Operatsiooniks on valitud VTS ebatüüpilise kopsuresektsiooniga, pulli koagulatsioon termokirurgiliste instrumentidega, parietaalse pleura termiline pleurolüüs samade instrumentidega ja medikamentoosne pleurodees doksütsükliini lahusega.

Tulemused ja arutlus
Tehti 140 VTS operatsiooni: 114 VTS + atüüpiline kopsu resektsioon (81,4%), 26 VTS + kopsude ja/või depleuriseeritud piirkondade koagulatsioon (18,5%). Kõige tõhusam oli pullide ja verevalgete koaguleerimine plasmavooluga. 36 patsiendile tehti atüüpiline kopsuresektsioon mini-torakotoomia kaudu videoabi ja UDO klammerdaja kasutamisega. Traditsioonilist torakotoomiat kasutati 8 korda ebatüüpilise kopsuresektsiooni läbiviimiseks.

Viimastel aastatel (2003-2013) on linna kliinilise haigla nr 61 rindkere osakonnas täheldatud 165 PU-ga patsienti, 94 patsienti viidi üle Moskva haiglatest ja 71 haigla teistest osakondadest. PU peamised põhjused olid: tsentraalse (peamiselt subklavia) veeni kateteriseerimine ja pleura punktsioon erineva päritoluga hüdrotooraksiga, harvem - barotrauma mehaanilise ventilatsiooni ajal, veelgi harvem - transtorakaalse või transbronhiaalse punktsiooniga kopsubiopsiaga. Teistest haiglatest osakonda üleviimise peamiseks põhjuseks oli pneumotooraksi kordumine pärast lühiajalist pleuraõõne drenaaži: drenaaž eemaldati esimesel päeval (või kohe) pärast kopsu laienemist, mis nõudis korduvat (sageli). mitu) pleuraõõne drenaaž. Drenaaži varajast eemaldamist seletati pleuraõõne nakatumise hirmuga ja sellega seotud tüsistuste tekkega - pleura empüeem.

SP ravis pleuraõõne drenaaži ja punktsiooni meetodil täheldati ägenemisi 21,5% juhtudest; drenaažiga, millele järgneb meditsiiniline pleurodees - 5,5%. Varaseid ägenemisi ei esinenud (peale pleurodeesita drenaaži tekkis korduv pneumotooraks 4,9% juhtudest järgmise 10 päeva jooksul pärast väljutamist). Ainus pleuraõõne äravoolu tüsistus on nahaalune emfüseem. Narkootikumide pleurodeesiga seotud tüsistusi ei esinenud.

Vastavalt SP diagnoosimise ja ravi riiklikele kliinilistele juhistele on oodatav ravi vastuvõetav, kui spontaanse piiratud apikaalse pneumotooraksi maht on düspnoeta patsientidel alla 15%. Kui sellistel patsientidel on bulloosne haigus ja vastunäidustusi pole, on retsidiivi ennetamine kirurgiline ravi kopsukoe bulloossete piirkondade resektsiooni ulatuses. Kui pneumotooraksi maht on kuni 30% ilma raske hingelduseta patsientidel, võib õhuaspiratsiooniga pleura punktsiooni teha üks kord. Relapsi ennetamine saavutatakse samamoodi nagu eelmisel juhul.
Pleuraõõne drenaaž on näidustatud pneumotooraksi mahu korral üle 30%, pneumotooraksi kordumise, punktsiooni ebaõnnestumise korral, hingeldavatel patsientidel ja üle 50-aastastel patsientidel. Võtmepunktid drenaaži õigeks seadmiseks: kohustuslik polüpositsiooniline röntgenuuring enne drenaaži ja drenaaži asukoha kontroll koos selle korrigeerimisega vastavalt vajadusele pärast manipuleerimist.
Siiski ei saa SP ravi tulemusi ainult punktsioonide ja pleuraõõne drenaažiga bulloosse haigusega patsientidel pidada rahuldavaks: pneumotooraksi kordumist täheldatakse pleura punktsioonide ravis 20–45% juhtudest, 12–18. % - pärast pleuraõõne suletud drenaaži. Sellega seoses tehakse praegu VTS-i vastunäidustuste puudumisel kõigil bulloosse kopsuhaigusega patsientidel operatsioone marginaalse resektsiooni ja bulloossete kopsupiirkondade termilise hävitamisega.
Operatsioon lõpetatakse pleuraõõne kustutamiseks tetratsükliini antibiootikumide lahustega meditsiinilise pleurodeesiga, mis aitab vältida pneumotooraksi teket isegi härja rebenemise korral (joonis 1-4).

PU areneb erinevalt SP-st terve kopsukoe või kopsu parenhüümi muutuste taustal, mis ei ole piisavad kopsu spontaanseks rebenemiseks, seetõttu on PU näidustus ainult konservatiivseks raviks. Samal ajal on oluline, et aktiivne aspiratsioon jätkuks kuni kopsu täieliku laienemiseni ja vähemalt 5-7 päeva pärast laienemist kuni adhesioonide tekkeni pleuraõõnes. Sirgendatud kopsu korral pole pleuraõõne nakatumise ja pleura empüeemi tekke ohtu, kuna pleura endas pole õõnsust.

Kirjandus
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskoopiline rindkere kirurgia. Moskva: Meditsiin, 2006. 392 lk.
2. Rabedžanov M.M. Videotorakoskoopia roll spontaanse pneumotooraksi diagnoosimisel ja ravi valikul: Lõputöö kokkuvõte. … cand. kallis. Teadused. M., 2007. 25 lk.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotooraks // Eur Respir Mon. 2002 kd. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Spontaanse pneumotooraksi praegused aspektid // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Meditsiiniline pleurodees spontaanse pneumotooraksi ja hüdrotooraksi ravis: Dis. … cand. kallis. Teadused. M., 1993. 106 lk.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Subklavia veeni kateteriseerimise tüsistused ja ebaõnnestumised // N Eng J Med. 1994 kd. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. jt. Torakotsenteesiga seotud tüsistused. Prospektiivne randomiseeritud uuring, mis võrdleb kolme erinevat meetodit // Arch Intern Med. 1990 kd. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Transbronhiaalse biopsia ohutus ambulatoorsetel patsientidel // Rind. 1991 Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Suletud pleura biopsia tundlikkus, spetsiifilisus ja ennustavad väärtused // Arch Intern Med. 1984 kd. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Kopsu barotrauma mehaanilises ventilatsioonis. Mustrid ja riskitegurid // Rindkere.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuraalne tetratsükliin korduva spontaanse pneumotooraksi ennetamiseks: veteranide osakonna koostööuuringu tulemused // JAMA. 1990 kd. 264. R. 2224-2230.

■ VSP p a O 2-ga< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg täheldatud 15% patsientidest.

■ EKG muutused tuvastatakse tavaliselt ainult pinge pneumotooraksi korral: südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale või vasakule, sõltuvalt pneumotooraksi asukohast, pinge langus, T-lainete lamenemine ja inversioon juhtmetes. V1-V3.

Rindkere röntgen

Diagnoosi kinnitamiseks on vaja läbi viia rindkere röntgenuuring (optimaalne projektsioon on anteroposterior, patsient on vertikaalses asendis).

Pneumotoraksi radiograafiline märk - vistseraalse pleura õhukese joone (alla 1 mm) visualiseerimine, mis on eraldatud rinnast (joonis 1).

Pneumotooraks

Joonis fig. 1. Sekundaarne spontaanne pneumotooraks paremal pneumotsüstilise kopsupõletikuga patsiendil.

■ Pneumotoraksi sagedane leid on mediastiinumi varju nihkumine vastupidises suunas. Kuna mediastiinum ei ole fikseeritud struktuur, võib isegi väike pneumotooraks põhjustada südame, hingetoru ja teiste mediastiinumi elementide nihkumist, seega ei ole mediastiinumi kontralateraalne nihe pneumotooraksi raskuse ega ka selle haiguse tunnuseks. pingeline pneumotooraks.

■ Umbes 10-20% pneumotooraksiga kaasneb väike pleura efusioon (siinuse sees) ja pneumotooraksi laienemise puudumisel võib vedeliku hulk suureneda.

■ Kui pneumotooraksi tunnused puuduvad vastavalt anteroposterioorsele röntgenpildile, kuid kliiniliste tõendite olemasolul pneumotooraksi kasuks, tehakse radiograafia külg- või külgasendis. decubitus lateralis), mis võimaldab diagnoosi kinnitada veel 14% juhtudest.

■ Mõned juhised soovitavad rasketel juhtudel teha röntgenipilte mitte ainult sissehingamise kõrgusel, vaid ka väljahingamise lõpus. Kuid nagu hiljutised uuringud on näidanud, ei ole väljahingamise pildistamisel eeliseid tavapärase sissehingatava pildistamise ees. Veelgi enam, jõuline väljahingamine võib oluliselt halvendada pneumotooraksiga patsiendi seisundit ja isegi põhjustada lämbumist, eriti pinge ja kahepoolse pneumotooraksi korral. NiisiisRöntgenikiirgus väljahingamise kõrgusel ei ole soovitatav pneumotooraksi diagnoosimiseks.

Pneumotooraksi röntgenikiirgus horisontaalasendis patsiendil (sagedamini mehaanilise ventilatsiooniga) - sügava vao tunnus (sügav sulcus ohk) - süveneminekostofreenilinenurk, mis on eriti märgatav vastasküljega võrreldes (joonis 2).

■ Väikeste pneumotoorakside diagnoosimiseks on CT usaldusväärsem meetod kui radiograafia. CT tundlikkus pneumotooraksi tuvastamisel pärast transtorakaalset kopsubiopsiat on 1,6 korda suurem.

■ Suurte emfüsematoossete pullide ja pneumotooraksi diferentsiaaldiagnostika jaoks on kõige tundlikum meetod CT. KOOS .

■ CT on näidustatud sekundaarse spontaanse pneumotooraksi (bulloosne emfüseem, tsüstid, ILD jne) põhjuste väljaselgitamiseks. D.

Pneumotoraksi suuruse määramine

Pneumotoraksi suurus on üks olulisemaid parameetreid, mis määrab ravitaktika valiku. Kõige laiem

Pneumotooraks

Joonis fig. 2. Pneumotooraks patsiendil mehaanilise ventilatsiooni ajal: sügava vao tunnus (sügav sulcus sigh), valged nooled.

Pneumotooraks

teadmised saadi Valguse valemiga, lähtudes seisukohast, et kopsu maht ja hemitoraksi maht on võrdelised nende läbimõõtude suurusega tõstetud kolmanda astmeni. Pneumotoraksi suurus Valguse valemi järgi arvutatakse järgmiselt:

Pneumotoraksi maht (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

kus DL on kopsu läbimõõt, DH on hemitoraksi läbimõõt rindkere röntgenülesvõttel (joonis 3).

PSP-ga patsientidel on korrelatsioon arvutatud andmete ja lihtsa aspiratsiooniga saadud õhuhulga vahel r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Joonis fig. 3. Aja määratlus	Joonis fig. 4. Näide pneumotooraksi mahu arvutamisest
pneumotooraksi mõõt.	Valguse valemi järgi.
Mõned lepitusdokumendid pakuvad veelgi enamat
lihtne lähenemine pneumotooraksi mahu määramiseks; näiteks sisse
British Thoracic Society juhend pneumotooraks jagatud
Xia väikestel ja suurtel kopsude ja rindkere vahelise kaugusega
seina< 2 см и >vastavalt 2 cm.
Korduv pneumotooraks
■ Relapsid, st. korduvate pneumotooraksite tekkimine pärast
ülekantud primaarne pneumotooraks on ühed olulised
patsiendi juhtimise aspektid. Relapsid tavaliselt ei ole
valetada traumaatilise ja iatrogeense pneumotooraksi kulgu.
Kirjanduse andmete analüüsi kohaselt on retsidiivide sagedus
1–10 aastat pärast ülekantud PSP-d on vahemikus 16 kuni
	Pneumotooraks

52%, keskmiselt 30%. Peamine retsidiivide arv esineb esimese 0,5–2 aasta jooksul pärast pneumotooraksi esimest episoodi.

■ Pärast pneumotooraksi kordumist suureneb järgnevate retsidiivide tõenäosus järk-järgult: 62% pärast 2. episoodi ja 83% pärast 3. pneumotooraksit.

■ Ühes suurimas uuringus, milles osales 229 RCA-ga patsienti, oli retsidiivide määr 43%.

■ Spontaanse pneumotooraksi (nii PSP kui SSP) patsientide peamisteks retsidiivide riskiteguriteks on kopsufibroosi esinemine, vanus üle 60 aasta, patsientide kõrge kasv ja madal toiteväärtus. Subpleuraalsete pullide esinemine ei ole kordumise riskitegur.

Diferentsiaaldiagnoos

■ Kopsupõletik ■ Kopsuemboolia

■ Viiruslik pleuriit ■ Äge perikardiit

■ Äge koronaarsündroom ■ Roide murd

■ Ravi eesmärgid: pneumotooraksi lahendamine korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) ennetamine.

■ Näidustused haiglaraviks. Hospitaliseerimine on näidustatud kõigile pneumotooraksiga patsientidele.

■ Ravitaktika. Praegu on spontaanse pneumotooraksiga patsientide diagnoosimise ja ravi kohta kaks konsensusdokumenti – Briti Rindkere Seltsi juhend (2003) ja Ameerika Rindkerearstide Kolledži juhend (2001). Hoolimata mõningatest erinevustest patsientide ravis, soovitavad need juhised patsiendiravi sarnaseid etappe: vaatlus ja hapnikuteraapia, drenaažitoru lihtne aspiratsiooni paigaldamine, keemiline sülitamine.

	rodez kirurgiline ravi.
	Vaatlus ja hapnikravi
	■ Piirduge vaatlusega (st ilma protseduuri tegemata
Pneumotooraks	Väikese mahuga PSP (alla 15% või vahemaaga
	mitorax 24 tunni jooksul. Seega täielikuks
	kopsud ja rindkere seinad alla 2 cm, ilma väljenduseta patsientidel
	düspnoe), koos VSP-ga (kopsu ja
	rindkere seina pikkus alla 1 cm või isoleeritud tipuga
	nom pneumotooraks, raske hingelduseta patsientidel) C . Sco-
	pneumotooraksi eraldumise kasv on 1,25% selle mahust

15% pneumotooraksi lahenemine võtab umbes 8–12 päeva.

■ Kõigile patsientidele, isegi arteriaalse vere normaalse gaasikoostise korral, näidatakse hapniku manustamist (10 l / min läbi maski, kuid positiivset mõju täheldatakse ka hapniku manustamisel kanüülide kaudu), kuna hapnikravi võib kiirendada hapniku manustamist. pneumotooraksi lahenemine sisse 4-6 korda C. Hapniku manustamine on absoluutselt näidustatud patsientidele, kellel on hüpokseemia, mis võib tekkida pingelise pneumotooraksi korral isegi patsientidel, kellel ei ole kopsupatoloogiat. KOK-i ja teiste krooniliste kopsuhaigustega patsientidel on hapniku määramisel vaja kontrollida veregaase, kuna hüperkapnia suurenemine on võimalik.

■ Tugeva valu sündroomi korral valuvaigistid, sealhulgas narkootilised; valuvaigisti puudumisel narkootiliste analgeetikumidega võib teha epiduraalse või interkostaalse blokaadi.

Lihtne püüdlus

■ Lihtne aspiratsioon (pleura punktsioonid koos aspiratsiooniga
raadiosaatjad) näidatakse PSP-ga patsientidele mahuga üle 15%; valu-
ny VSP-ga (kopsu ja rindkere seina vahelise kaugusega
alla 2 cm, ilma raske hingelduseta, alla 50-aastased) B.
■ Lihtne aspireerimine toimub nõelaga või eelistatavalt
pigem kateetrid, mis sisestatakse 2. interkostaalsesse ruumi keskel
mitte-klavikulaarne joon; aspiratsioon viiakse läbi kasutades suurt
süstal (50 ml); pärast õhuiglu evakueerimise lõpetamist
pärast aspireerimist jätke kateeter 4 tunniks paigale.
■ Kui esimene aspiratsioonikatse ebaõnnestub (kaebused jäävad alles
patsient) ja evakueerimine vähem kui 2,5 l korduvaid katseid aspireerida
meetmed võivad olla edukad kolmandikul juhtudest B.
■ Kui pärast 4 liitri õhu aspireerimist ei suurene
süsteemis vastupanu, siis arvatavasti on seal püsiv
patoloogilise sõnumi kalduvus, näidatakse sellist patsienti
äravoolutoru paigaldamine.	Pneumotooraks
7 päeva pärast - 93 ja 85% ning retsidiivide arv aasta jooksul -
■ Lihtne aspiratsioon põhjustab kopsu laienemise 59–83%
PSP-ga ja 33-67% -l VSP-ga. Vastavalt ühele hiljutistest
neist randomiseeritud uuringud, mis hõlmasid patsiente
esmakordne PSP, lihtsa püüdluse vahetu edu
ja pleuraõõne drenaaž olid 59 ja 64%.

26 ja 27%. Vaatamata kahe meetodi sarnasele efektiivsusele oli lihtsal aspiratsioonil siiski olulisi eeliseid: protseduur on vähem valus ja seda saab teha spetsialiseerimata osakondades (vastuvõtt, teraapiaosakond jne).

Pleuraõõne drenaaž

	■ Pleuraõõne drenaaž drenaažitoruga
	ki on näidustatud: lihtsa aspiratsiooni ebaõnnestumise korral PSP-ga patsientidel;
	PSP retsidiiviga; VSP-ga (koos kaugusega kopsu ja
	rindkere sein üle 2 cm, düspnoega ja vanematel patsientidel
	50 aastat vana) B .
	■ Õige tühjendustoru suuruse valimine on väga oluline.
	väärtus (toru läbimõõt ja vähemal määral selle pikkus
	määrake toru läbiv voolukiirus). PSP-ga patsiendid
	soovitatav on paigaldada väikese läbimõõduga torud 10–14 FС
	(1 prantsuse keel - F = 1/3 mm). Stabiilsed SVD-ga patsiendid, kes
	torud läbimõõduga 16–22 F. Pneumotooraksiga patsiendid, kellel tekkis
	mehaanilise ventilatsiooni ajal, mille tekkimise oht on väga suur
	bronhopleuraalne fistul või pinge moodustumine
	(28–36 F). Traumaatilise pneumotooraksiga patsiendid (tingituna
	suure läbimõõduga torud (28–36 F).
	■ Drenaažitoru paigaldamine on valusam protseduur
	võrreldes pleura punktsioonidega C ja on seotud (väga harv
	ko!) tüsistustega, nagu tungimine kopsudesse, südamesse,
	magu, suured veresooned, pleuraõõne infektsioonid.
	Drenaažitoru paigaldamise ajal on vaja läbi viia
	lokaalanesteetikumide intrapleuraalne manustamine (1% lidokaiini
	20–25 ml) B .
	■ Pleuraõõne drenaaž viib kopsu laienemiseni
	■ Imemise (alarõhu allika) kasutamine ei ole
	kohustuslik pleura riba drenaaži läbiviimisel
Pneumotooraks	ty. Praegu on kõige aktsepteeritud tehnika kinnitamine
	kuni -20 cm veesammas B.
	äravoolutoru "veelukku" (andmed eel-
	"Veeluku" ees oleva Heimlichi klapi omadus ei ole C).
	"lekke" vool püsib kauem kui 48 tundi pärast drenaaži paigaldamist
	toru B. Optimaalne rõhutase on -10

■ Imemise varajane kasutamine pärast drenaažitoru sisestamist (eriti PSP-ga patsientidel, mis tekkisid mitu päeva tagasi) võib põhjustada uuesti laienemist ( ex vacuo) kopsuturse. Kliiniliselt väljendub uuesti laienev kopsuturse köha ja suurenenud õhupuudusena või ummikuna rinnus pärast drenaažitoru paigaldamist. Rindkere röntgenpildil on turse nähud näha mitte ainult kahjustatud kopsus, vaid ka selle vastasküljel. Kopsuturse uuesti laienemise levimus imemise kasutamisel võib ulatuda 14% -ni ja selle risk on palju suurem, kui pneumotooraks areneb kauem kui 3 päeva, kopsude täielik kokkuvarisemine ja noored patsiendid (alla 30-aastased).

■ Kui õhumullid väljuvad, on drenaažitoru kinnitamine (kinnitamine) vastuvõetamatu, kuna selline tegevus võib põhjustada pingelise pneumotooraksi tekkimist. KOOS . Puudub üksmeel selles, et kui õhuvool lakkab, toru tuleb kinni keerata. Meetodi vastased kardavad korduva kopsukolapsi tekkimist ning pooldajad räägivad võimalusest tuvastada väikest õhuleket, mida “õhulukk” tuvastada ei võimalda.

■ Drenaažitoru eemaldatakse 24 tundi pärast selle kaudu õhu väljutamise lõpetamist, kui kopsu laiendatakse (rindkere röntgenpildi järgi).

Keemiline pleurodees

■ Üks juhtivaid ülesandeid pneumotooraksi ravis on ennetamine
korduvate pneumotooraksite (ägenemiste) rotatsioon, kuid mitte
parve aspiratsioon, ega ka pleuraõõne äravool ei aita
võib vähendada retsidiivide arvu.
■ Keemiline pleurodees on protseduur, mille käigus
pleuraõõnde süstitakse aineid, mis põhjustavad aseptilist
kellele vistseraalsete ja parietaalsete lehtede põletik ja adhesioon
pleura, mis viib pleuraõõne hävitamiseni.
■ Keemiline pleurodees on näidustatud: patsientidele, kellel on esimene ja järgnev
mi ESP ning teise ja järgneva PSP-ga patsiendid, as	Pneumotooraks
intrapleuraalne anesteesia - mitte vähem kui 25 ml 1% lahust
aitab vältida pneumotooraksi kordumist.
■ Keemiline pleurodees viiakse tavaliselt läbi sisestamise teel
doksütsükliini drenaažitoru (500 mg 50 ml füsioloogilist
mõni lahus) või talki suspensioon (5 g 50 ml füsioloogilises
lahendus). Enne protseduuri on vaja läbi viia piisav

ra lidokaiiniS. Pärast skleroseeriva aine sisestamist suletakse drenaažitoru 1 tunniks.

Pärast tetratsükliini manustamist on retsidiivide arv 9-25% ja pärast talki - 8%. Teatavat muret põhjustavad tüsistused, mis võivad tekkida talgi sissetoomisel pleuraõõnde – äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS), empüeem, äge hingamispuudulikkus. ARDS-i teket võib seostada nii suure talkiannusega (üle 5 g), kui ka talgiosakeste suurusega (väiksemad osakesed imenduvad koos järgneva süsteemse põletikureaktsiooni tekkega); on iseloomulik, et ARDS-i juhtumeid pärast talgi kasutuselevõttu registreeriti peamiselt USA-s, kus loodusliku talgi osakeste suurus on palju väiksem kui Euroopas.

Pneumotoraksi kirurgiline ravi

	Pneumotooraksi kirurgilise ravi ülesanded: pullide resektsioon
	ja subpleuraalsed vesiikulid (mullid), kopsudefektide õmblemine
	kude, pleurodees.
	Näidustused kirurgiliseks sekkumiseks:
	kopsu laienemise puudumine pärast äravoolu
	vaniya 5-7 päeva jooksul;
	kahepoolne spontaanne pneumotooraks;
	kontralateraalne pneumotooraks;
	spontaanne hemopneumotooraks;
	pneumotooraksi kordumine pärast keemilist pleuriidi
	pneumotooraks teatud elukutsete inimestel (seotud
	lendamine, sukeldumine).
	Kõik kirurgilised sekkumised võib tinglikult jagada kaheks
	tüüp: videotorakoskoopia (VAT) ja avatud
	rakotoomia. Paljudes keskustes on PVT peamine kirurgia
	pneumotooraksi ravimeetod, mis on seotud eelistega
	meetod (võrreldes avatud torakotoomiaga): aja vähendamine
	vähem töö- ja äravooluaega, väheneb järel-
	operatsiooniga seotud tüsistused ja valuvaigistite vajadus, vähendada
Pneumotooraks	patsientide B haiglaravi aja vähenemine, vähem väljendunud
	pleuraõõne äravoolu aeg (tabel 2).
	gaasivahetuse häired. Pneumotooraksi korduste arv pärast
	Käibemaks on 4%, mis on võrreldav ägenemiste arvuga pärast tavapärast
	noa torakotoomia - 1,5%. Üldiselt on pleurodeesi efektiivsus,
	teostatakse kirurgiliste sekkumiste ajal, ülem
	määrab ajal läbiviidud keemilise pleurodeesi efektiivsuse

Tabel 2. Ravi retsidiivivastane efektiivsus

Kiireloomulised sündmused

Pingelise pneumotooraksi korral vahetu trakotsentees(mitte lühema kui 4,5 cm veenipunktsiooni nõela või kanüüliga, 2. roietevahelises ruumis keskklavikulaarses joones), isegi kui diagnoosi pole võimalik radiograafia abil kinnitada.

Patsiendi koolitus

■ Pärast haiglast väljakirjutamist peaks patsient vältima füüsilist tegevust 2-4 nädalat ja lennureisid 2-4 nädala jooksul.

■ Patsienti tuleb hoiatada, et ta väldiks õhurõhu muutusi (langevarjuhüpe, sukeldumine).

■ Patsienti tuleb soovitada suitsetamisest loobuda.

Näidustused asjatundliku nõu saamiseks

■ Kui rindkere röntgeniandmete tõlgendamisel on raskusi, on näidustatud konsultatsioon röntgenuuringute meetodite spetsialistiga.

■ Pulmonoloogi (või intensiivravi spetsialisti) ja torakaalkirurgi konsultatsioon on vajalik: invasiivsete protseduuride läbiviimisel (drenaažitoru paigaldamine), pleurodeesi näidustuste määramine, lisameetmed (torakoskoopia jne).

Edasine juhtimine

■ Pärast pneumotooraksi lahenemist on soovitatav teha rindkere röntgenuuring.

■ Pulmonoloogi konsultatsioon läbi 7-10 päeva pärast haiglast väljakirjutamist.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Muu spontaanne pneumotooraks (J93.1), spontaanne pingega pneumotooraks (J93.0)

Rindkere kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjon
nr 23 12.12.2013

Spontaanne pneumotooraks- see on patoloogiline seisund, mida iseloomustab õhu kogunemine vistseraalse ja parietaalse pleura vahele, mis ei ole seotud kopsu või rindkere mehaaniliste kahjustustega trauma või meditsiiniliste manipulatsioonide, kopsukoe nakkusliku või kasvajalise hävimise tagajärjel. .

I. SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Spontaanne pneumotooraks
Protokolli kood:

ICD-10 kood:
J 93 spontaanne pneumotooraks
J 93,0 spontaanne pinge pneumotooraks
J 93.1 muu spontaanne pneumotooraks

Protokollis kasutatud lühendid:
BBL – bulloosne kopsuhaigus
BEL - bulloosne emfüseem
IHD - isheemiline kopsuhaigus
CT - kompuutertomograafia
SP - spontaanne pneumotooraks,
CFG OGK - rindkere digitaalne fluorograafia,
EKG - elektrokardiogramm,
VATS – videoabiga torakoskoopiline kirurgia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013
Patsiendi kategooria: pneumotooraksiga täiskasvanud patsiendid
Protokolli kasutajad: Haigla ja polikliiniku torakaalkirurgid, pulmonoloogid, terapeudid, kardioloogid, ftisiaatrid ja onkoloogid.

Märge: See protokoll kasutab järgmisi soovituste klasse ja tõendite taset:

Tõendite tase		Kirjeldus
1++		Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) või väga väikese veariskiga RCT-de süstemaatilised ülevaated.
1+		Hästi tehtud metaanalüüsid, süstemaatilised RCT-de ülevaated või väikese veariskiga RCT-d.
1?		Metaanalüüsid, RCT-de või suure veariskiga RCT-de süstemaatilised ülevaated.
2++		Kvaliteetsed süstemaatilised ülevaated, juhtumikontroll või kohortuuringud või kvaliteetsed juhtumiuuringud d-kontroll- või kohortuuringud, millel on väga madal andmevea või tõenäosuse risk ja suur tõenäosus, et seos on põhjuslik th.
2+		Hästi läbi viidud juhtumikontroll- või kohortuuringud, millel on madal eelarvamuste ja vigade risk andmed või juhus ja keskmine tõenäosus, et seos on põhjuslik.
2?		Juhtumikontrolli või kõrge riskiga kohortuuringud erapoolikust, andmete viga või juhus ja märkimisväärne risk m et seos ei ole põhjuslik.
3		Mitteanalüütilised uuringud, nagu juhtumiaruanded ja juhtumiseeriad.
4		Ekspertarvamus.
Soovituste määr
A	Vähemalt 1 metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT, mis on klassifitseeritud 1++ ja mis on sihtrühmale vahetult rakendatav; või süstemaatiline ülevaade, RCT või tõendite kogum, mis koosneb peamiselt sihtrühmale 1+ liigitatud uuringutest ne populatsiooni ja demonstreerides tulemuste üldist homogeensust.
B	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud , mis on klassifitseeritud kategooriasse 2++, mis on otse sihtpopulatsiooni suhtes kohaldatav ja mis näitab tulemuste või ekstrapolatsiooni üldist homogeensust Tõendid 1++ või 1+ klassifikatsiooniga uuringutest.
C	Tõendite kogum, sealhulgas uuringud Testid, mis on klassifitseeritud kategooriasse 2+, on sihtpopulatsiooni suhtes otseselt rakendatavad ja näitavad tulemuste üldist homogeensust või kõrvalisi tulemusi lihvitud tõendid 2++ kategooriasse klassifitseeritud uuringutest.
D	Tõendite tase 3 või 4 või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille reiting on 2+.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:
- Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks
- Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks
- katamenaalne (menstruaalne) pneumotooraks

Primaarne (idiopaatiline) pneumotooraks püsib suhtega 5:100 tuhat inimest: meestel 7,4:100 tuhat, naistel 1,2:100 tuhat elanikkonnast, esineb kõige sagedamini tööealistel inimestel vanuses 20-40 aastat.
Sekundaarne (sümptomaatiline) pneumotooraks on: meestel 6,3:100 tuhat, naistel 2,0:100 tuhat elanikkonnast, hõlmab laiemat vanusevahemikku ja on sageli üks kopsutuberkuloosi ilmingutest.
Katameniline (menstruaalne) pneumotooraks on haruldane pneumotooraks, mis esineb naistel. Maailmas on kirjeldatud üle 230 katamenaalse pneumotooraksi juhtumi.

Sõltuvalt pneumotooraksi tüübist on olemas :
- avatud pneumotooraks.
- Suletud pneumotooraks.
- Pingeline (klapi) pneumotooraks.

Avatud pneumotooraksi korral toimub pleuraõõne side bronhi valendikuga ja sellest tulenevalt ka atmosfääriõhuga. Sissehingamisel siseneb õhk pleuraõõnde ja väljahingamisel väljub see vistseraalse pleura defekti kaudu. Sel juhul vajub kops kokku ja lülitub välja hingamisest (kopsu kollaps).
Suletud pneumotooraksi korral kaotab pleuraõõnde sattunud ja kopsu osalise ja täieliku kollapsi põhjustanud õhk seejärel kontakti atmosfääriõhuga ega põhjusta ähvardavat seisundit.
Valvulaarse pneumotooraksi korral siseneb õhk sissehingamisel vabalt pleuraõõnde, kuid selle väljumine on klapimehhanismi olemasolu tõttu keeruline.
Levimuse järgi eristatakse: täielik ja osaline pneumotooraks.
Sõltuvalt tüsistuste olemasolust: tüsistusteta ja komplitseeritud (verejooks, pleuriit, mediastiinumi emfüseem).

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Peamine:
1. Ajaloo võtmine
2. Rindkere kontroll, auskultatsioon ja löökpillid
3. Täielik vereanalüüs
4. Uriinianalüüs
5. Biokeemilised vereanalüüsid
6. Veri veregrupi ja Rh faktori jaoks
7. Vere koagulogramm
8. Mikroreaktsioon
9. Vereanalüüs hepatiidi ja HIV suhtes
10. Väljaheited usside munadel
11. EKG
12. Radiograafia kahes projektsioonis

Lisaks:
1. Rindkere kompuutertomograafia spiraalrežiimis
2. Fibrobronhoskoopia
3. Spetsialistide konsultatsioonid (vastavalt näidustustele)

Diagnostika taktika ambulatoorses (haiglaeelses) etapis:
- Äkilise (spontaanse) valu ilmnemisel rinnus ja SP kahtlusel näidatakse rindkere organite röntgenikiirgust (eesmises ja külgmises projektsioonis).
- Kui röntgenikiirgust pole võimalik teha, tuleb patsient saata kirurgilisse haiglasse.

Diagnostiline taktika üldkirurgilises haiglas.
Diagnostika põhieesmärk kirurgilise haiglas on täpse diagnoosi püstitamine ning ravi ja kirurgilise taktika määramine.
- rindkere organite röntgenikiirgus otseses ja külgmises projektsioonis väljahingamisel (otsene uuring, külgprojektsioon pneumotooraksi küljelt);
- rindkere CT-uuring spiraalrežiimis (lisaks vastavalt näidustustele);
Kompuutertomograafiat on soovitatav kasutada pneumotooraksi ja bulloosse kopsuemfüseemi diferentsiaaldiagnostikas, ebaõige äravoolu kahtluse korral ning juhtudel, kui kopsude röntgenpildi tõlgendamine on raskendatud nahaaluse emfüseemi esinemise tõttu (C-aste) .

Diagnostiline taktika rindkere osakonna tingimustes.
Spontaanse pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks on soovitatav teha rindkere segmendi CT-uuring ja selle tulemuste põhjal teha otsus plaanilise kirurgilise ravi läbiviimise kohta.

Diagnostilised kriteeriumid
SP esineb enamikul juhtudel noores eas ja seda iseloomustab korduv kulg.
SP põhjused võivad olla:
1. Emfüseem, sageli bulloosne (71-95%)
2. KOK
3. Tsüstiline fibroos
4. Bronhiaalastma
5. Reumatoidartriit
6. Anküloseeriv spondüliit
7. Dermatomüosiit
8. Süsteemne sklerodermia
9. Marfani sündroom
10. Ehlers-Danlo sündroom
11. Idiopaatiline kopsufibroos
12. Sarkoidoos
13. Histiotsütoos X
14. Lümfangioleiomüomatoos
15. Kopsu endometrioos

Kaebused ja anamnees:
Klassikalises versioonis algab ühisettevõte järgmise ilmumisega:
- äkiline valu rinnus
- ebaproduktiivne köha
- õhupuudus.
15–21% juhtudest on pneumotooraks asümptomaatiline või kustutatud kliinilise pildiga ilma iseloomulike hingamispuudulikkuse kaebusteta. .

Füüsiline läbivaatus:
Patsiendi objektiivsel uurimisel on pneumotooraksi peamised nähud:
- sundasend, naha kahvatus, külm higi ja/või tsüanoos
- võimalik on roietevaheliste ruumide laienemine, kahjustatud rindkere poole hingamise mahajäämus, emakakaela veenide turse ja pulsatsioon, nahaalune emfüseem.
- löökpillide, hääle nõrgenemise või puudumisega värisemine kahjustatud poolel, trummikile heli (vedeliku kogunemise tõttu pleuraõõnde alumistes osades määratakse tuhmus), tipu löögi nihkumine ja südame tuimsuse piirid terve pool.
- Hingamise vähenemine auskultatsioonil
Diagnoosimisel ja ravitaktika valikul nõuavad spontaanse pneumotooraksi keerulised vormid erilist lähenemist:
- pinge pneumotooraks
- hemotoraaks, jätkuv intrapleuraalne verejooks
- kahepoolne pneumotooraks
- pneumomediastiinum.

Laboratoorsed uuringud: ei ole informatiivne

Instrumentaalne uuring:
- rindkere elundite röntgenuuring otseses ja külgsuunas väljahingamisel (otsene uuring, külgprojektsioon pneumotooraksi küljelt): määratakse kokkuvarisenud kops, vaba õhu olemasolu; :
- EKG (diferentsiaaldiagnostika eesmärgil koronaararterite haigusega);
- Rindkere CT-uuring spiraalrežiimis: pneumotooraksi CT-pilt, bulloossed muutused. :

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
Erineva profiiliga spetsialistid - sobiva kaasuva haiguse või sekundaarse ja korduva pneumotooraksi korral planeeritud haiglaravi ajal.
Anestesioloog: määrab anesteesia tüübi, kui on vajalik kirurgiline sekkumine, samuti leppida kokku operatsioonieelse juhtimise taktika.
Elustamisarst: määrata näidustused patsiendi ravimiseks intensiivravi osakonnas, leppida kokku SP-ga patsiendi ravi taktika.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:

Nosoloogia	Iseloomulikud sündroomid või sümptomid	eristav test
südame isheemiatõbi	Äge valu rinnaku taga, kokkusurutav iseloom, kiirgub vasakusse ülajäsemesse. Anamnees võib sisaldada teavet stenokardia või riskifaktorite olemasolu kohta (suitsetamine, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, rasvumine).	EKG - isheemia tunnused (ST segmendi isoliin, T-laine inversioon, vasaku jala blokaad)
Alumise sagara kopsupõletik	Produktiivne köha koos palavikuga, auskultatoorne - bronhiaalne hingamine, krepiteerivad räiged, tuimus löökpillidel.	Radiograafia - tumenemine kopsu alumistes osades kahjustuse küljel.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid: Kopsu täielik laienemine pneumotooraksi poolel.

Ravi taktika

Mitteravimite ravi
Dieet: tabel number 15, voodirežiim haiglaravi ajal.

Ravi
Antibiootikumravi ei ole peamine konservatiivne ravimeetod. Selle põhieesmärk on ennetav ja keerulistes ühisettevõtte vormides. Ravi kestus operatsioonijärgsel perioodil sõltub kliinilise kulgemise omadustest. Keerulistel juhtudel võib seda vastavalt näidustustele pikendada. Palaviku sümptomite puudumine 24 tunni jooksul, valgete vereliblede normaalne arv on antibiootikumravi katkestamise kriteeriumid.

Muud ravimeetodid

Kirurgiline sekkumine

Terapeutiline taktika ambulatoorses (haiglaeelses) etapis
Pinge pneumotooraksi korral on pleuraõõne dekompressiooniks näidustatud punktsioon või drenaaž pneumotooraksi küljel II interkostaalses ruumis piki keskklavikulaarset joont või piki rindkere külgpinda III-VII roietevahelises ruumis.

Terapeutiline taktika üldkirurgilises haiglas
"Väike kirurgia" - Pleuraõõne drenaaž: Pleuraõõnde tuleks dreneerida vähemalt 14 Fr -18 Fr läbimõõduga dreeniga aktiivse aspiratsiooniga 20-40 cm veevaakumiga. Art. või Bulau järgi. (tase B)
Pleuraõõne aktiivne aspiratsioon vaakum-aspiraatoritega (statsionaarsed ja kaasaskantavad).

Edasise juhtimistaktika üle otsustamiseks on vajalik rindkerekirurgi läbivaatus.

N/B! SP koos jätkuva intrapleuraalse verejooksuga, pinge pneumotooraks kuivendatud pleuraõõne taustal on näidustus erakorraliseks või kiireloomuliseks operatsiooniks. Pärast tüsistuste kõrvaldamist on pleura esilekutsumine kohustuslik. Retsidiivivastast operatsiooni ei soovitata mittespetsialiseerunud kirurgilises haiglas tüsistusteta SP-ga patsientidele.

Terapeutiline taktika rindkere osakonna tingimustes
- patsiendi sisenemisel rindkere osakonda pärast röntgenuuringut, kui kiireloomulist CT-skannimist ei ole võimalik teha, tehakse diagnostiline torakoskoopia. Olenevalt pleuraõõne muutustest võib protseduuri lõpetada pleuraõõne drenaažiga või retsidiivivastase kirurgilise raviga.
- SP-ga patsiendi üleviimisel teisest raviasutusest juba dreneeritud pleuraõõnega on vaja hinnata drenaažifunktsiooni piisavust. Drenaaži adekvaatse toimimise ja teises raviasutuses tehtud diagnostilise torakoskoopia korral ei ole redrenaaži vaja ning otsus ägenemisvastase operatsiooni vajaduse kohta tehakse SP tuvastatud põhjuse põhjal.
- kui õhk voolab läbi dreenide veel 72 tundi, on näidustatud ka torakoskoopiline operatsioon või video-minitorakotoomia. Operatsiooni maht sõltub konkreetsest operatsioonisisesest leiust.
- SP kordumise korral on vajalik pleuraõõne tühjendamine, ulatudes kopsu laienemiseni. Operatiivne ravi viiakse läbi viivitatud või planeeritud viisil.

N/B! Retsidiivivastane ravi on kirurgiline sekkumine rindkereõõnde pneumotooraksi põhjuse väljaselgitamiseks ja kõrvaldamiseks, samuti pleura esilekutsumine ühel või teisel viisil, et vältida pneumotooraksi kordumist.

Pärast mis tahes spontaanse pneumotooraksi ravimeetodit, konservatiivset või kirurgilist, on retsidiivid võimalikud.

N/B! Kui patsient keeldub haiglaravist, tuleb patsienti ja tema lähedasi hoiatada võimalike tagajärgede eest. Olukord tuleb dokumenteerida vastava kandega haiguslugu ja haiguslugu.

Relapsivastane operatsioon on eelistatav teostada vähetraumaatilisel viisil, kasutades videotorakoskoopilist tehnikat või videoabiga tehnikat (VATS). (C tase). Oodatavate tehniliste raskuste korral torakoskoopia ajal on võimalik operatsioon torakotoomiast või sternotoomiast. .
Patsientidel, kes vajavad ägenemisvastast ravi, kuid kellel on vastunäidustused kirurgilisele ravile, võib tekkida pleura esilekutsumine, pleurodeesia keemiliste sklerosantide abil, mis viiakse drenaaži või troakaari kaudu.

Kirurgilise sekkumise eesmärk SP-s:
1. Kopsu ja pleuraõõne läbivaatamine koos õhu sisselaskeallika kõrvaldamisega:
- pulli resektsioon
- pulli sidemed
- bronho-pleura fistuli õmblemine
- pullide koagulatsioon
- muude defekti mitte sisaldavate pullide väljalõikamine, õmblemine või õmblemine
- pleurektoomia
- pleurodees
- lobe ökonoomne resektsioon
Sõltumata bulloossete muutuste olemasolust või puudumisest on vajalik kopsukoe biopsia.

N/B! Kirurgilise ravi mahu ja meetodi määrab kopsu- ja pleuraõõne muutuste tõsidus ja iseloom, tüsistuste olemasolu, patsiendi vanus ja funktsionaalne seisund. Operatsioonitaktika võib operatsioonisiseselt muutuda.

Ennetavad tegevused: Spetsiaalset profülaktikat SP puhul ei ole.

Edasine juhtimine
Operatsioonijärgsel perioodil tühjendatakse pleuraõõne sõltuvalt operatsiooni tüübist ja mahust ühe või mitme dreeniga. Drenaažid läbimõõduga vähemalt 12 Fr. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidatud õhu aktiivne aspiratsioon pleuraõõnest 20-40 cm veevaakumiga. Art. (tase D).
Kopsu laienemise kontrolli all hoidmiseks tehakse dünaamikas röntgenuuring. Summa määrab rindkere kirurg vastavalt näidustustele igale patsiendile isiklikult.
Pleura drenaaži eemaldamise võimaluse kriteeriumid on: kopsu täielik laienemine vastavalt röntgenuuringule, õhu sissevõtt läbi drenaaži 24 tunni jooksul ja väljavool pleura drenaaži kaudu alla 150 ml / päevas.
Enne pleura äravoolu eemaldamist näidatakse patsientidele profülaktilise antibiootikumravi määramist.
Operatsioonijärgse perioodi tüsistusteta väljumine on võimalik pärast pleura drenaaži eemaldamist, kohustusliku röntgenikontrolliga enne väljutamist.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- kopsu täielik laienemine, määratakse radiograafiliselt;
- õhuvoolu peatumine pleura äravoolu kaudu 24 tunni jooksul.
Hoolimata kõigi protokolli punktide kohustuslikust rakendamisest, peaks igale patsiendile olema personaalne ja individuaalne lähenemine tegelikust kliinilisest olukorrast.

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks
Erakorraline haiglaravi röntgeniga kinnitatud SP diagnoosiga.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez - Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Hispaania Pulmonoloogia ja Toracise Kirurgia Seltsi (SEPAR) soovitused. Juhised spontaanse pneumotooraksi diagnoosimiseks ja raviks. Ach. bronhoneumool. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskoopia rindkere erakorralise kirurgia korral. Kiiev. "Terve, mina" 1986 - 128s. 3. Ahmed D.Yu. Väikeste juurdepääsude kirurgia spontaanse pneumotooraksi korrigeerimisel // Diss ... cand.-M., 2000.-102lk. 4. Bisenkov L.N. Rindkere kirurgia. Juhend arstidele. Peterburi. "ELBI-SPB". 2004 - 928s.ill. 5. Perelman M.I. Torakaalkirurgia aktuaalsed probleemid // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Kats D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Radioloogia saladused. Peterburi. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Torakaalkirurgia päevakajalised küsimused. Õppevahend. Almatõ "Alash" 2006.-147lk. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. jt Kompuutertomograafia väärtus rindkere kirurgias // Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. - 2002. - nr 4. - S. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Spontaanse pneumotooraksiga komplitseeritud bullae, emfüseemi ravi taktika // XIV rahvusvahelise pulmonoloogiakongressi toimetised. - M., 2004. - P. 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Pulmonoloogia juhend. - L., 1978. - 385 lk. 11. Tšuhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Belõi I.S. Spontaanne (patoloogiline) pneumotooraks. M. Meditsiin. 1973 - 296s. 12. Yasnogorodsky O.O. Video abil rindkeresisesed sekkumised // Diss ... doc., M., 2000.- 182 lk.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Arendajate nimekiri:
Takabaev A. K. - meditsiiniteaduste kandidaat, rindkere kirurg, kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 FNPRIDO JSC "Astana Medical University" dotsent.

Arvustajad:
Turgunov E.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi Karaganda riikliku meditsiiniülikooli REM-i vabariikliku riigiettevõtte kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi sõltumatu akrediteeritud ekspert.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: huvide konflikti ei ole.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokoll vaadatakse üle kord iga 3 aasta järel või siis, kui ilmnevad uued tõestatud andmed pneumotooraksi kirurgilise ravi kohta.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.