Füüsiline läbivaatus need algavad üldise läbivaatusega, samas kui patsiendi valulik näoilme viitab sellele, et patsiendil on valus. Teravate näojoontega kahvatu nägu, sissevajunud põsed ja silmad äratavad kahtlust kõhukelme põletikulises protsessis (Hipokratese nägu) esinevas haiguses. Silmade uurimisel võib ilmneda kollatõbi, aneemia. Naha kuivus väljendub haigustes, millega kaasnevad vee ja elektrolüütide tasakaalu häired.

Kõhuõõne uurimine. Patsiendi vertikaalses asendis iseloomustab kõhu normaalset konfiguratsiooni epigastimaalse piirkonna mõõdukas tagasitõmbumine ja kõhu alumise poole mõningane väljaulatuvus. Lamavas asendis mitterasvunud patsiendil on eesmise kõhuseina tase rindkere tasemest madalam. Kõhu ühtlast väljaulatumist täheldatakse rasvumise, soole pareesi, vedeliku kogunemise kõhuõõnde (astsiit). Kõhuseina ebaühtlane väljaulatuvus võib olla kõhuõõne, soolesulguse, infiltraatide, kõhuseina abstsesside ja kõhuõõnes lokaliseeritud kasvajatega, kõhuseinast ja kõhuorganitest lähtuvate kasvajatega. Kõhuseina konfiguratsiooni muutust täheldatakse mao ja soolte peristaltika ülemäärase suurenemisega. Sissetõmmatud kõht esineb alatoidetud patsientidel, kõhuseina lihastes on terav pinge (lihaskaitse sümptomiks on vistseromotoorne refleks kõhukelme ärrituse korral). Operatsioonijärgsete armide olemasolul tuleb märkida nende lokaliseerimine, suurus, kõhuseina defektid armide piirkonnas (postoperatiivne song).

Nabapiirkonnas täheldatakse laienenud keerdunud saphenoosveenide (“meduuside pea”) kiirgavat paigutust, millega kaasneb raskusi vere väljavoolul läbi värativeeni. Kõhu alumises külgmises osas näitab laienenud venoossete anastomooside ilmnemine reieluu ja alumiste epigastimaalsete veenide vahel raskusi vere väljavoolul läbi alumise õõnesveeni süsteemi.

Hingamise ajal jälgige kõhuseina nihkumist. Mis tahes piirkonna või kogu kõhuseina nihkumise puudumine hingamise ajal ilmneb siis, kui lihased on kõhukelme ärritusest tuleneva vistseromotoorse refleksi tõttu pinges. Kontrollitakse kõhu aktiivset täispuhumist (Rozanovi sümptom) Patsiendile pakutakse kõht täis pumbata ja seejärel tagasi tõmmata. Kõhuõõne ägedate põletikuliste protsesside korral ei saa patsiendid valu järsu suurenemise tõttu kõhtu täis puhuda. Ekstraperitoneaalselt lokaliseeritud põletikuliste protsesside korral (pleuropneumoonia, diafragmaatiline pleuriit), millega mõnikord kaasneb kõhuvalu ja kõhuseina lihaste pinge, on võimalik kõhu paisumine ja tagasitõmbumine. Rozanovi sümptom muutub oluliseks ägedate põletikuliste protsesside eristamiseks kõhuõõnes ekstraperitoneaalsetest protsessidest.

Diagnostiline väärtus on valu tekkimine köhimisel ja selle lokaliseerimine.

Kõhu löökpillid toota maksa, põrna piiride, kõhupiirkonna patoloogiliste moodustiste (infiltraat, kasvaja, abstsess) suuruse määramiseks. Kõlalise löökheli annavad: gaaside kogunemine soolestikus (kõhupuhitus), gaaside kogunemine kõhuõõnde (pneumoperitoneum), õõnsa organi perforatsioon (maksa tuhmuse kadumine). Vaba vedeliku kogunemise tuvastamiseks kõhuõõnde (astsiit, eksudaat, hemoperitoneum) tehakse kõhu mõlema poole võrdlev löök keskjoonest selle külgmiste sektsioonide suunas, seejärel paremale ja vasakule küljele. Vabalt liikuva vedeliku olemasolul kõhuõõnes tekib löökpillide heli muutus (tümpaniidi asemel tuhmus). Patsiendi vertikaalses asendis tehakse kõhu löögid ülalt alla mööda keskjoont ja keskklavikulaarset joont.

Emaka kohal paiknev löökpilliheli tuhm tsoon koos horisontaalse nõgusa ülemise piiriga on märk vabast vedelikust kõhuõõnes. Horisontaalse ülemise piiri ja tümpaniidiga nüri tsoon on märk vedeliku ja gaaside kogunemisest. Kui löökpillide nüri tsooni ülemine piir emaka kohal moodustab kumera ülespoole joone, on see märk põie sisu ülevoolust, emaka suurenemisest, munasarja tsüsti olemasolust.

Vedeliku tuvastamiseks kõhuõõnes kasutatakse lainetusmeetodit. Arst paneb peopesa ühele poole kõhtu, teisele poole, teise käe painutatud sõrmedega, tekitab tõuke, mille vedeliku juuresolekul määrab “kuulamise” peopesa. Eksliku järelduse vältimiseks on vaja välistada šoki ülekandumine mööda kõhuseina. Selleks palub arst patsiendil või õel asetada harja serv piki kõhu keskjoont. Selle tehnikaga tõestab tõuke selge ülekanne vedeliku olemasolu kõhuõõnes.

Patoloogilise protsessi lokaliseerimisel võimaldab löökvalu tsoon (märk kõhukelme lokaalsest ärritusest) navigeerida. Koputades poolkõverdatud sõrmedega või käe servaga paremale rannikukaarele, võib tekkida valu paremas hüpohondriumis (Ortner-Grekovi sümptom) koos sapipõie, sapiteede ja maksa põletikuga.

Kõhu palpatsioon toodetakse patsiendi erinevates asendites. Horisontaalses asendis patsiendi uurimisel on vaja kõhuseina lihaseid lõdvestada, paludes patsiendil jalgu põlveliigestest painutada ja veidi laiali ajada. Uuring viiakse läbi nii, et valutavat kohta uuritakse viimasena. Kõhuseina lihaste pinge ja valu lokaliseerimise tuvastamiseks tehakse ligikaudne pindmine palpatsioon. Uuring tehakse käega kõhuseinale kerget survet avaldades. Lihaspinget hinnatakse kõhu puudutamisel palpeeriva käe poolt tuntava takistuse raskusastme järgi. Kõhuseina paremal ja vasakul küljel olevate samanimeliste lihaste toonust on vaja võrrelda samal tasemel, esmalt uurides vähem valusaid kohti. Lihaspinge raskusastme järgi eristatakse: kerget vastupanu, väljendunud pinget, lauataolist pinget. Lihaspinge võib väljenduda piiratud väikesel alal või olla hajusa iseloomuga. Lihaspinge on vistseromotoorse refleksi ilming parietaalsest kõhukelmest, kõhuõõne organite mesenteeriast lähtuva ärrituse tagajärjel. See on kõhukelme põletiku kõige olulisem sümptom. Kuid seda võib täheldada ka ekstraperitoneaalselt paiknevate organite haiguste korral (diafragmaalne pleuriit, alumise sagara pleuropneumoonia, müokardiinfarkt, neerukoolikud), hematoomide, retroperitoneaalse ruumi abstsesside, alumiste ribide verevalumite korral, millele on kinnitatud kõhuseina lihased.

Pindmine palpatsioon kõhukelme ärrituse juuresolekul koos kõhuseina lihaste kaitsva pingega näitab see suurimat valu kõhukelme ärrituse lokaliseerimisele vastavas piirkonnas. Valu peritoneaalset päritolu saab tõestada Shchetkin-Blumbergi sümptomi määratlusega. See sümptom seisneb selles, et kõhuseinale vajutades suureneb kõhukelme venitamisest tekkiv valu järsult, kui kõhukelme loksutatakse palpeeriva käe äkilise väljatõmbamise hetkel kõhuseinast. Kõhukelme saab hõlpsamini ligipääsetavaks palpatsiooniks nabapiirkonnas, kubemekanali tagumise seina uurimisel ja rektaalsel uurimisel.

Pärast pindmist palpatsiooni, kõhu sügav palpatsioon Obraztsov-Strazhesko meetodil. Kõhuõõne siseorganite palpatsioon tuleks läbi viia õigeaegselt koos hingamisliigutustega.

Kõhu auskultatsioon võimaldab tuvastada soolestiku müra muutusi, arteriaalse veresoonte müra olemasolu. Tavaliselt tekivad soolehelid ebaregulaarsete ajavahemike järel ja põhjustavad summutatud urisevat heli. Soolemüra järjepidevus, omandades kõlava tooni, on iseloomulik suurenenud peristaltikaga mehaanilisele soolesulgusele. Soolehelide puudumine viitab soolestiku pareesile.

Maos oleva vedeliku pritsmetest tekkiva müra tuvastamine saavutatakse pooleldi painutatud sõrmeotstega kõhuseinale lühikeste löökide abil. Tühja kõhuga määratud vedelikupritsmete müra viitab maost evakueerimise rikkumisele (maost väljumise stenoos, mao atoonia). Soolestikus vedeliku pritsimise müra saab tuvastada soolesulguse korral. Kõhuaordi stenoosi korral on kuulda süstoolset nurinat punktis, mis asub vahetult naba all ja 2 cm keskjoonest vasakul.

Pärasoole sõrme uuring. Määrake sulgurlihase toon, soolestiku sisu (väljaheited, lima, veri), eesnäärme seisund. Pärasoole digitaalsel uuringul võib avastada soole päraku ja alumiste ampullaarsete osade kasvajad, infiltraadid väikeses vaagnas, vähi metastaasid vaagna kõhukelmes (Schnitzleri metastaasid), sigmakäärsoole kasvajad, emaka- ja munasarjakasvajad. Kõhuõõne organite ägedate haiguste korral annab olulist teavet pärasoole digitaalne uuring. Valulikkus koos survega pärasoole seintele viitab põletikulistele muutustele rekto-emakaõõne kõhukelmes (Douglase tasku) ja vaagnaelundites. Pärasoole eesseina eend või üleulatus tekib siis, kui kõhukelmepõletiku ajal koguneb vaagnaõõnde põletikuline eksudaat või intraperitoneaalse verejooksu ajal veri.

Kliinilise kirurgia käsiraamat, toimetanud V.A. Sahharov

Kõhuõõne topograafilise löökpilli tingimused on väga ebasoodsad, kuna magu ja sooled annavad valju trummiheli, luues suure resonantsi. Seetõttu on vaja kasutada vaikset löökpilli, mis võimaldab paremini tuvastada patoloogilisi protsesse kõhuõõnes. Ehkki üle soolepiirkonna kostuv trummikile on suurem kui mao piirkonnas, on siiski vaid harvadel juhtudel võimalik löökpillide abil määrata mao ja soolte vahelist piiri.

Pneumoperitoneumiga (vabade gaaside kogunemine kõhuõõnde), mis tekib mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioonil, muutub löökpillid valjuks, trummikile ja kogu kõhu ulatuses täpselt ühesuguseks. Gaas hõivab tavaliselt kõrgeima positsiooni ja paikneb ka maksa eesmise pinna ja alumiste ribide sisepinna vahel, mistõttu löökpillide maksa tuhmus kaob.

Sama ühtlane valju trummiheli tuvastatakse kõhupuhitusega.

Pneumoperitoneumi ja kõhupuhituse korral suureneb gaaside hulga suurenemine kõhuõõnes või soolestikus tihedate elementide pinge, esimesel juhul - kõhuseinal, teisel - soolestiku seintel. Selle tulemusena suureneb nende kõikumise võime ja suureneb nende osalemine löökpilliheli moodustamisel.

Gaaside sisalduse vähenemisel soolestikus või selle ületäitumisel vedelate või tahkete väljaheidetega võib löökpilliheli olla tuhm või täiesti tuhm. Väga paksu kõhuseinaga on kuulda nüri löökpilliheli, kuna sel juhul ei tungi löökpillid soolestikus ja maos sisalduvatesse gaasidesse.

Kasvajate või põletikuliste infiltraatide kohal kõhuõõnes võib täheldada löökriistaheli piiratud tuhmi piirkondi või täielikku tuimust, kui need on piisavalt suured ja asuvad kõhu eesseina lähedal.

Diagnostiline väärtus on löökpillid Mendeli meetodi järgi, mida kasutatakse kõhuõõne lokaalsete valupiirkondade määramiseks. Seda toodetakse löökhaamriga või parema käe keskmise sõrmega, mis lööb mõlema kõhu sirglihase ülemisi sektsioone. Maohaavandi või 12 kaksteistsõrmiksoole haavandi korral tekib valu lokaliseerimiskoha kohal, mõnikord terav. Valu põhjuseks on sel juhul kõhukelme parietaalse lehe suurenenud tundlikkus haigele elundile vastavas kohas (vistserosensoorne refleks).

7. Mao löökpalpatsiooni (succussimise) meetod V.P. meetodil. Obraztsova. diagnostiline väärtus.

Mao löökpalpatsioon (succusia) V.P. meetodil. Obraztsova. Seda kasutatakse mao suuruse, selle suurema kumeruse asukoha ja seinte tooni määramiseks. Pritsimismüra võib tekkida siis, kui maos on vedelikku ja õhku ning õhk asub vedeliku ees. Pritsmemüra tuvastamiseks tuleb kergelt painutatud vasaku käe küünarluu servale vajutada xiphoid protsessi piirkonnas. Sel juhul jaotub gaasimulli õhk üle vedeliku pinna. Seejärel teevad nad parema käe nelja pooleldi painutatud sõrmega lühikesed punktid epigastimaalsesse piirkonda, veidi allapoole xiphoid protsessi, ja järk-järgult laskudes põhjustavad pritsimist, kuni sõrmed libisevad mao suuremast kumerusest maha. Pritsimise müra lakkamine näitab mao alumise piiri asukohta. Tavaliselt pritsmemüra ei esine allpool joont, mis ühendab niudeharjade ülemisi akne (linea biiliaca). Kui pritsmed määratakse sellest joonest allpool, tuleb tuvastada mao alumise piiri väljajätmine (gastroptoos, mao laienemine).

Tervetel inimestel tekib pritsimismüra vahetult pärast söömist. Kui tühja kõhuga või 6-7 tundi pärast söömist määratakse valju pritsimismüra, siis on mao motoorne funktsioon vähenenud või selle evakueerimisvõime häiritud. See võib olla tingitud spasmist või püloorsest stenoosist. Kõhu keskjoonest paremale jääv pritsimismüra tuvastatakse mao prepüloorse osa laienemisega (Vasilenko sümptom).

Maksa alumise serva asend epigastriumis hüpersteenikute ja asteenikute puhul on väga erinev. (joonis 427). Hüpersthenika korral ulatub nibujoone alumine serv kaldu vasakule ja ülespoole, ületades keskjoone xiphoid protsessi alusest nabani ulatuva kauguse ülemise ja keskmise kolmandiku vahel. Mõnikord asub maksa serv xiphoid protsessi ülaosas.

Asteenia korral hõivab maks suurema osa epigastriumist, selle alumine serv piki keskjoont asub xifoidi protsessi ja naba vahelise kauguse keskpaiga tasemel.

Vasakul ulatub maks 5-7 cm keskjoonest ja ulatub parasternaalse jooneni. Harvadel juhtudel asub see ainult kõhuõõne paremas pooles ja ei ületa keskjoont.

Maksa eesmine projektsioon paremal on enamasti kaetud rindkere seinaga ja epigastriumis - eesmise kõhuseinaga. Maksa pind, mis asub kõhuseina taga, on otseseks kliiniliseks läbivaatuseks kõige ligipääsetavam osa.

Maksa asend kõhuõõnes on üsna fikseeritud tänu kahele sidemele, mis kinnitavad seda diafragma külge, kõrge

Riis. 427. Maksa alumise serva asukoht epigastriumis, sõltuvalt põhiseaduse tüübist.

kõhuõõnesisene rõhk ja alumine õõnesveen, mis kulgeb mööda maksa tagumist alumist pinda, kasvab diafragmasse ja fikseerib seeläbi maksa.

Maks on naaberorganitega tihedalt külgnev ja kannab nende jäljendeid: alumises paremas servas on käärsoole maksanurk, mille taga on parem neer ja neerupealised, põhja ees põiki käärsool, sapipõis. Maksa vasakpoolne sagar katab mao väiksema kumeruse ja suurema osa selle esipinnast. Loetletud elundite suhe võib muutuda inimese vertikaalse asendi või arenguanomaaliatega.

Maks on igast küljest kaetud kõhukelmega, välja arvatud värav ja osa tagapinnast. Maksa parenhüüm on kaetud õhukese, vastupidava kiudmembraaniga (Glissoni kapsel), mis siseneb parenhüümi ja hargneb selles. Maksa eesmine alumine serv on terav, tagumine ümar. Maksa ülalt vaadates on näha selle jagunemist parem- ja vasakpoolseks sagaraks, mille piiriks saab faltsiformne side (kõhukelme üleminek ülemisest pinnast diafragmale). Vistseraalsel pinnal määratakse 2 pikisuunalist süvendit ja põikisuunaline soon, mis jagavad maksa 4 sagaraks: parem, vasak, kandiline, kaudaalne. Parempoolne pikisuunaline süvend ees on määratud sapipõie lohuks, taga on alumise õõnesveeni vagu. Parema sagara alumisel pinnal asuvas sügavas põikivaes on maksaväravad, mille kaudu sisenevad maksaarter ja portaalveen koos kaasnevate närvidega, väljuvad ühine maksajuha ja lümfisooned. Maksas eristatakse lisaks aktsiatele 5 sektorit ja 8 segmenti.

Seedesüsteemi patoloogiaga patsientide objektiivne uurimine algab reeglina uuringuga, seejärel jätkatakse löökpillide, palpatsiooni ja auskultatsiooniga. Patsiente tuleb uurida kahes asendis - vertikaalselt ja horisontaalselt. See on tingitud asjaolust, et teatud kõhuorganite haiguste tunnused (songid, kerge vedeliku kogunemine, mao, maksa, soolte ja teiste elundite prolaps) ilmnevad selgemalt patsientide vertikaalses asendis, seisvas asendis. , mõned kõrvalekalded normist kõhu kujus on rohkem silmatorkavad (väljaulatuv, rippuv, langenud kõht jne). Sellegipoolest saame põhilised kõhuorganite haiguste äratundmiseks vajalikud andmed patsiendi horisontaalasendis uurimisel. Siiski ei tohiks vastandada patsiendi vertikaal- ja horisontaalasendis uurimise diagnostilist tähtsust, pigem täiendavad need üksteist, avardades uurimise kui uurimismeetodi võimalusi.

Nagu teate, on patsientide üldine ja kohalik läbivaatus. Söögitoru patoloogia korral lokaalne uuring ei ole kohaldatav, kuna söögitoru pole otseseks vaatluseks kättesaadav. Ka magu ja soolestikku pole näha, kuid nende muutused väljenduvad sageli kõhupinna muutuses, mida ei saa öelda söögitoru kohta.

Ülduuringu käigus kajastub seedeorganite patoloogia naha muutuses, kehakaalu languses ja mõnikord ka sundasendi võtmises patsientide poolt. Nahavärv seedetrakti haiguste korral muutub üsna sageli ja sõltub konkreetsest patoloogilise protsessi tüübist. Söögitoru-, mao- või sooltevähi korral muutub nahk kahvatuks ja vahajaks. Mõnikord muutub nahk mullahalliks. Nahk kahvatub neoplastilise protsessi käigus luuüdi vereloome pärssimise tõttu, mille põhjuseks on vähimürgistus. Mõnel juhul on naha pleekimise põhjuseks hemorraagiline sündroom. Aneemia võib areneda mitte ainult vähi verekaotuse tagajärjel, vaid ka söögitoru, mao ja soolte erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral iseseisva patoloogilise protsessina. Väga massiline verejooks tekib söögitoru, mao ja soolte veenilaienditest maksa esmase patoloogia korral mikronodulaarse tsirroosi kujul. Samal ajal muutub nahk ka kahvatuks, nagu juhtub iga posthemorraagilise aneemia vormiga. Naha kahvatus võib olla tingitud ebapiisavast vereloomest kroonilise vähenenud sekretsiooniga gastriidi ja kroonilise enteriidi korral, mis on tingitud vitamiinide ja raua ebapiisavast imendumisest (viimasel juhul) või toiduga saadava raua ebapiisavast töötlemisest (esimesel juhul) mao kaudu. mahl, vesinikkloriidhape, mis muudab kolmevalentse raua kahevalentseks, nimelt läheb viimane hemoglobiini moodustamiseks.

Kroonilise enteriidi ja koliidi korral omandab nahk polüglandulaarse puudulikkuse, eriti neerupealiste koore puudulikkuse ja PP hüpovitaminoosi tõttu mõnikord määrdunud halli varjundi või fokaalse pruunika pigmentatsiooni.

Vitamiinide ja raua puudus põhjustab lisaks naha värvuse muutumisele kuivust, koorumist, mõnikord hüperkeratoosi, mis sarnaneb ihtüoosiga (nahk kalasoomuste kujul). Naha derivaadid, eriti juuksed ja küüned, tuhmuvad, esimesed lõhenevad ja kukuvad välja, teised omandavad suurenenud triibutuse, tuhmid lisandid ja murenevad.

Naha uuring lõpeb selle elastsuse ja niiskusesisalduse hindamisega. Naha turgor põhimõtteliselt väheneb koos vanusega, kuid seedetrakti haigused, millega kaasneb sekretoorne puudulikkus, põhjustavad ka naha elastsuse vähenemist. Viimast täheldatakse ka negatiivse veebilansiga - korduv rohke oksendamine peptilise haavandi korral koos kaksteistsõrmiksoole sibula haavandi deformatsiooni ja püloorse stenoosiga, koolera korral esinev tugev kõhulahtisus, enteropaatia, enteriit ja mittespetsiifilise etioloogiaga koliit põhjustavad keha dehüdratsiooni ja naha elastsuse vähenemine. Naha turgori määramiseks peopesa tagaküljel pigistage pöidla ja nimetissõrmega nahk voldiks ning seejärel vabastage ja jälgige, kuidas see sirgub. Tavaliselt omandab nahk kiiresti oma esialgse asendi ja välimuse. Naha elastsuse vähenemisel sirgub volt aeglaselt.

Naha niiskusesisalduse visuaalne hinnang antakse peopesade, kaenlaaluste, näo ja torso uurimisel. Inimestel, kellel on vagotoonia, s.o. autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilise divisjoni ülekaal, peopesad on niisked, kaenlaalustest voolab higitilku, näol on kerge higistamine ning keha nahk on niisutatud ja justkui veidi paistes. Alajäsemetel on mõnikord nähtavad ilmne tursed, mida seedetrakti haiguste korral sageli ei leidu (hüpoproteineemiline turse koos valgunäljaga, vähi kahheksia jne).

Ülduuringu käigus tuvastatud kehakaalu languse tuvastamist selgitatakse patsiendilt tema pikkuse ja kehakaalu kohta küsides kehamassiindeksit, mis arvutatakse jagades kehakaalu kilogrammides pikkusega ruutmeetrites. Tavaliselt jääb see vahemikku 20–25. Numbrid alla 19 näitavad kehakaalu langust. 19 - 20 - piiritsoon normaalkaalu ja kaalukaotuse vahel. Kaalulangus esineb söögitoru-, mao- ja sooltevähi korral, kaugelearenenud achalasia cardia, cicatricial haavandilise pyloric stenoosi, kaksteistsõrmiksoole haavandi pikaajalise ägenemise, kroonilise enteriidi korral malabsorptsiooni sündroomiga (malabsorptsioon), koolera, soolekahjustuse korral AIDS-i korral.

Kehakaalu tõus on märgitud, kui indeks on üle 30, 25-30 - piiritsoon kehakaalu füsioloogilise tõusu ja rasvumise vahel, mis seedetrakti patoloogia ilminguna on haruldane.

Seedetrakti patoloogiaga patsientide üldine läbivaatus näitab sageli sundasendit: kardia akalasiaga (II-III staadium) - vertikaalne asend pärast söömist, põlve-küünarnukk - tugeva valuga peptilise haavandiga.

Põhiseadusliku kehaehituse tüüp seedetrakti haiguste korral on erinev. Patsientidel, kellel on mao ja kaksteistsõrmiksoole püloroantraalse osa erosioonid ja nende haavandilised kahjustused, on asteeniline kehatüüp sagedasem. Viimast täheldatakse ka kroonilise enteriidi, enteropaatia ja siseorganite, eriti mao ja soolte prolapsi korral.

Kohalik uurimine seedeorganite patoloogia korral algab suuõõnest. Samal ajal pööratakse tähelepanu huultele, suuõõne limaskesta seisundile, närimisaparaadile, keelele, mandlitele ja neelule.

Huulte muutus võib olla seotud nende värvi, niiskuse, naastude ilmnemisega nende pinnal, pragudega suunurkades.

Tavaline huulevärv on kahvaturoosa. Nende intensiivsem värvus võib olla koos erütrotsütoosiga, mida täheldatakse erosioonide ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidel.

Kroonilise enteriidiga patsientidel tekivad väga sageli suunurkadesse nahalõhed, nn keedised, mis viitavad B-vitamiinide imendumise rikkumisele, seedetrakti kandidomükoosi kahjustused pikaajalisel antibiootikumide kasutamisel ja võib olla soole düsbakterioosi ilming.

Suuõõne uurimisel torkab silma ka hammaste puudumine või nende kaaries koos igemepõletikuga ning närimisaparaadi patoloogia on sageli kroonilise gastriidi või enteriidi põhjuseks.

Suuõõne uurimisel on kesksel kohal keele visuaalne uurimine, mis on omamoodi mao peegel. Tavaliselt pöörake tähelepanu selle kujule, värvile, niiskusele, papillide seisundile, naastude olemasolule või puudumisele, pragudele, haavanditele, hambajälgedele külgpinnal.

Oma kuju järgi on keel kõige sagedamini ovaalse või koonusekujulise ümardusega spaatli kujuline, selle värvus on roosa, keskmise intensiivsusega niiskus, papillid on selgelt määratletud silmaga, hambakatt, praod, haavandid ja hammaste jäljed on puudub. Kui seedetraktis ilmneb põletikuline protsess, ilmub keelele valkjas, hall või pruun katt. Mõnikord muutub keele värvus kahvatust sügavpunaseks. Esimest täheldatakse sagedamini mao ja soole limaskesta atroofiaga, teine ​​- hüperplastiliste protsessidega. Sarnased muutused tekivad ka keeles ja suuõõne uurimisel tabame need selgelt kinni. Mao sekretoorse puudulikkusega papillid vähenevad ja seejärel täielikult atroofeeruvad, niiskus väheneb ning keel muutub kuivaks ja karedaks. Viimast saab määrata väikese sõrme lihaga keelt puudutades. Keele kuivust täheldatakse sageli ka sapipõie, kõhunäärme, soolte põletiku ja peritoniidi (kõhukelme põletik) pärast perforatsiooni (st läbimurret, perforatsiooni), maohaavandite, kaksteistsõrmiksoole haavandite, apenditsiidi gangreensete vormide, koletsüstiidi ja muude patoloogiliste haiguste korral. tingimused. Liigne niiskus, keele papillaarse aparaadi raskusaste koos selle kerge suurenemise ja intensiivse värvusega on täheldatud suurenenud sekretsiooniga kroonilise gastriidi, hiiglasliku hüpertroofilise gastriidi (Menetrieri tõbi), püloorse mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioonide ja haavandite korral. Keele hüpertroofiat koos hammaste jäljenditega piki selle külgpinda täheldatakse ka akromegaalia korral, mis ei ole seotud seedetrakti patoloogiaga, vaid on seotud endokriinsüsteemiga seotud hüpofüüsi kahjustusega. Keele limaskesta põletikku täheldatakse ka verehaiguste korral, eriti vitamiini B 12 puhul - foolhappe vaegusaneemia (Günteri glossiit), keelel on selle haigusega alguses geograafilise kaardi kuju, millel on punn ja nõgusad. , pragude ja fokaalse naastu välimus hall või pruun. Seejärel tuleb keele limaskesta koorumine, mis muutub siledaks, justkui poleeritud täiesti atroofeerunud papillidega. Selle haigusega täheldatakse ka atroofilist gastriiti, nii et keele ja mao muutused on siin sõbralikud.

Maksatsirroosiga patsientidel leitakse intensiivselt punane keel ja seda nimetatakse kardinaalse mantli värvi keeleks (kardinaalne keel).

Hapete või leeliste keemiliste põletuste korral tuvastab suuõõne uurimine valkjate ja hallide koorikute kujul ladestumist huulte, keele ja suu limaskesta pinnal, samuti neelu nähtavas osas. . Kui koorikud lükatakse tagasi, tehakse visuaalselt kindlaks ebakorrapärase kuju ja kujuga erosioonid või haavandid koos veritsevate väikeste veresoonte ja erineva arenguastmega lahtise granulatsioonikoega.

Suuõõne uurimine lõpeb lõhnaaistingu hindamisega, mis võib väljenduda lõhna puudumises (kõige sagedamini) või ebameeldiva mädanemislõhna ilmnemises kaariese hammaste, igemete, keele, mandlite põletikulise protsessi korral. , neelu, söögitoru või magu, samuti kui on raskusi toidu juhtimisel läbi gastroösofageaalse sulgurlihase, pülorospasmi, pülorobulbaarse tsooni cicatricial ja haavandilise deformatsiooni, neoplastilise protsessi arengu söögitoru alumises kolmandikus või väljalaskeavas mao osa.

Aktiivse hepatiidi ja maksatsirroosi korral võib suust tuvastada maksalõhna (foeter ex ore hepaticus), mis viitab haiguse ebasoodsale kulgemisele ja hepatotsellulaarse puudulikkuse tekkele.

Kõhuõõne uurimine peaks toimuma patsiendi vertikaalses ja horisontaalses asendis, püüdes seda paigutada nii, et valgus langeks uurija selja tagant kõhule. Kõhuõõne seisu- ja lamamisasendis uurimise vajaduse tingib asjaolu, et mõned haigused, näiteks herniad, on vertikaalses asendis paremini tuvastatavad ning mõnikord pole neid horisontaalasendis üldse näha. Lisaks võimaldab kõhu kuju muutumine patsiendi vertikaalsest asendist horisontaalasendisse üleminekul lahendada probleemi, mis on kõhu suurenemise põhjus (rasvumine, astsiit või kõhupuhitus) ja kas patsiendil on siseorganite prolaps või mitte.

Kõhupiirkonna uurimisel on vaja hinnata kõhu kuju, naha seisundit, sümmeetrilise või asümmeetrilise eendi olemasolu või puudumist, silmaga nähtavat peristaltikat või pulsatsiooni.

Normosteenilise kehatüübiga tervetel inimestel on püstises asendis ülemine kõht silutud, keskmine ja alumine ulatuvad profiilist vaadates ette kuni 5 cm.

Asteenilise kehatüübiga inimestel määratakse kõhu lamedus alates xiphoid protsessist kuni häbemeliigeseni. Hüpersteenilise kehaehituse korral ulatub kõht ühtlaselt ettepoole kuni 10 cm, võrreldes rinnaku esipinnal kulgeva joonega, jällegi profiilis vaadatuna.

Enteroptoosi (soolestiku prolapsi) korral vajub ülakõhus veidi alla, alumine ulatub ettepoole.

Ülekaalulisuse, kõhupuhituse ja astsiidiga patsientide uurimisel on näha kõhu mahu ühtlast suurenemist. Rasvumise korral täheldatakse nahaaluse rasvkoe suurenemist mitte ainult kõhu eesseinal, vaid ka muudes kohtades (puusadel, ülakehal, kätel, näol). Nahk on ebaühtlaselt tihendatud, naba on sisse tõmmatud. Horisontaalses asendis kõht veidi vajub, kuid ei ulatu külgedele, nagu juhtub astsiidiga. Vedeliku kogunemisel kõhuõõnde täheldatakse lisaks kõhu mahu suurenemisele sageli ka naba punnitust koos nabaveeni läbipaistvusega. Kõhu eesseina nahk on õhenenud, mõnikord nagu pärgamendileht, sile, poolläbipaistvate ja sageli väljaulatuvate veenidega. Kui patsient liigub vertikaalsest asendist horisontaalasendisse, võtab astsiidiga kõht konna kuju, st. järsult lapik ja külgedele kumerdunud.

Gaaside kogunemisest peensoolde tingitud kõhupuhituse korral on kõht kõhu keskosas oluliselt suurenenud ja jääb samaks nii patsiendi seisvas kui ka lamamisasendis (kupliga, nagu mägi). Valdava jämesoole kahjustusega patsientidel on gaaside kogunemine jälgitav viimase topograafilise asukoha kohtades, mis väljendub kõhu suurenemises, peamiselt külgedel tõusva platoo kujul. . Viimane on paremini tuvastatav patsiendi horisontaalses asendis.

Rasedal naisel võib tuvastada kõhu mahu ühtlast sümmeetrilist suurenemist, mis on põhimõtteliselt kergesti tuvastatav anamneesi abil. Kõhu eend ainult selle alumises osas, isegi kui see on sümmeetriline, on määratud rippuvaks kõhuks. See kõhuvorm tekib tavaliselt siis, kui kõhulihased on nõrgenenud, koos selle letargiaga ja sellega kaasneb siseorganite prolaps. Üsna sageli esineb seda mitut korda sünnitanud naistel.

Kõhu väljaulatumine ainult selle alumises osas võib olla põhjustatud ka väljaveninud põie tõttu, kui selle tühjenemine on häiritud ajuvereringe häirega patsientidel, kui patsiendid ei oska kõnekaotuse tõttu oma seisundist rääkida.

Kõhu asümmeetrilised väljaulatuvad osad tekivad üksikute elundite (maks, põrn, neerud) suurenemisega, neoplastilise protsessi arenguga, mis tahes kõhuõõne organis või mahajäetud ruumis, tsüstide moodustumisega kõhunäärmes, neerudes, munasarjades.

Mõnel juhul on haavandilise (sagedamini) või kasvaja (harvem) iseloomuga püloorse stenoosi korral võimalik tuvastada epigastimaalses piirkonnas ülakõhu punnis, mis ei jää liikumatuks, vaid liigub fragmentaarselt vasakult. paremale mao võimsa peristaltika tagajärjel. Viimane on paremini tuvastatav patsiendi horisontaalses asendis. Pikka aega kestva püloorse stenoosiga kaasneb mao peristaltika järkjärguline nõrgenemine või selle täielik puudumine. Selliste patsientide kõhu piiratud väljaulatuvus epigastimaalses piirkonnas on toitumise üldise languse taustal üsna selgelt välja toodud.

Seedetrakti teistes osades, kõige sagedamini peensooles, kuigi see võib olla ka jämesooles, esineb ummistusi piki soolestikku, mis asub raskuskoha kohal. Sellistel juhtudel ulatuvad paistes soolestiku kontuurid mõnikord selgelt välja kõhu eesmisest seinast. Selline olukord tekib siis, kui sooled on väänatud, pigistatud venitatud intraperitoneaalsete adhesioonide tõttu, väljastpoolt pigistatud kasvaja poolt või kui soolestik on ummistunud kasvaja kasvu tõttu soolestiku luumenis.

Sissetõmmatud kõht tekib üsna sageli seedetrakti mis tahes lokaliseerimise kasvajaga patsientide üldise kurnatuse, koolera ja muude nakkuslike soolekahjustuste korral täheldatud raske ja sagedase kõhulahtisuse, hüpofüüsi kurnatuse (Symondsi tõbi) ja muude haiguste korral.

Kõhupiirkonda uurides võib lisaks peristaltikale märgata ka eesmise kõhuseina pulseerivaid võnkeid. Kõige sagedamini täheldatakse seda epigastimaalses piirkonnas ja reeglina ei seostata seda seedesüsteemi patoloogiaga. Tavaliselt on vaja lahendada võimaliku seose küsimus eesmise kõhuseina pulseerivate võnkumiste ja südametegevuse, kõhuaordi või maksa pulsatsiooni vahel. Selleks tuleks teha uuring patsiendi vertikaalses ja horisontaalses asendis, kuid seoses hingamisaktiga, s.o. sisse- ja väljahingamisel.

Parema vatsakese pulsatsioon on sissehingamisel selgelt nähtav otse xiphoid protsessi all püstises asendis. Selles olekus laskub diafragma alla ja koos sellega ka süda, mille pulseerimine muutub märgatavamaks. Kõhuaordi pulsatsioon sissehingamisel nõrgeneb, kuid väljahingamisel muutub see tugevamaks ja patsiendi horisontaalasendis paremaks. Väljahingamisel tõuseb diafragma koos südamega üles, kõhu eesmine sein laskub ja kõhuaordi pulsatsioon muutub märgatavamaks. Lisaks on see nähtav mitte ainult xiphoid protsessi all, vaid ka mõnevõrra madalamal. Maksa pulsatsioon ulatub paremale. Kõhu eesseinal paiknevate veresoonte pulsatsioon ei ole reeglina nähtav, kuigi verevoolu suunda neis pole raske kindlaks teha. Selleks suruvad nad kahe nimetissõrmega, mis paiknevad kõigepealt kõrvuti veresoone käiguga risti, umbes 5 cm kaugusele vere veenist välja ja võtavad vaheldumisi ära alumised või kõrgemad sõrmed. Kui verevool läheb alt üles, siis alumise sõrme äravõtmisel täitub anum kiiresti verega. Ja vastupidi, kui veri liigub ülalt alla, toimub kiire täitmine, kui ülaosas olev sõrm eemaldatakse.

Kõhu eesseina venoosne muster on märk portaalhüpertensioonist, mida kõige sagedamini täheldatakse maksa mikronodulaarse tsirroosiga patsientidel ja mida käsitletakse üksikasjalikumalt sisehaiguste diagnoosimise vastavas jaotises.

Mõne patsiendi kõhu eesseina uurimisel ilmneb tahtmatult piiratud nahavärvi muutus fookuse mosaiigi tumenemise kujul, mida nimetatakse tiigri nahaks või leopardinahaks. Naha täpiline pruunikas pigmentatsioon paremas hüpohondriumis on enamasti tingitud soojenduspadja sagedasest kasutamisest valusündroomi korral sapikivitõvega patsientidel, epigastimaalses piirkonnas - peptilise haavandiga patsientidel, naba piirkonnas - patsientidel soolekoolikud, vasakul ja paremal küljel ning vastavates niudepiirkondades käärsoolekoolikutega patsientidel. Soolepõletiku korral omandab kõhunahk mõnikord hallika varjundi või piiratud pigmentatsiooni ilma selge piirjooneta. Mõnede nakkushaigustega (tüüfus, hemorraagiline palavik) esineval kõhunahal on hoolikal lokaalsel uurimisel näha väikeste täppidega (petehhiaalne) hemorraagiline lööve, mõnede endokriinsete haigustega (Itsenko-Cushingi tõbi) ja mitut sünnitust sünnitavatel naistel. - esimesel juhul punaka värvusega ja - valkja värvusega, teisel juhul kuni 1–2 cm laiused ja kuni 10–15 cm pikkused venitatud naharibad eesmise kõhuseina alumistes külgmistes osades ja reie ülaosa, mis on tähistatud striaadega.

Teatud diagnostiline väärtus on operatsioonijärgsete armide tuvastamine kõhuõõne uurimisel. Nende lokaliseerimine võib aidata (tüüpilise sisselõigete asukohaga) lahendada kirurgilise sekkumise olemuse ja eeldatavasti määrata elundi, millel see tehti. Parempoolses hüpohondriumis viitab arm sapipõie operatsioonile sapikivitõve või koletsüstiidi korral, vertikaalne arm epigastimaalses piirkonnas - maos või kaksteistsõrmiksooles 12 haavandi või kasvaja korral, nabas - sooltes, kaldus arm parem niudepiirkond - pimesoolel, horisontaalne arm häbemeliigese kohal - vaagnaelunditel. Armi enda hinnang loeb. Õhuke arm viitab paranemisele esmase kavatsusega, lai, ebaühtlane, paksenenud arm viitab paranemisele teisese kavatsusega koos võimaliku perivistseriidi ja adhesioonide tekkega kõhuõõnes.

Kõhupiirkonna uurimisel tuleb erilist tähelepanu pöörata selle osalemisele hingamistoimingus. Kõige selgemalt avaldub see meestel, kellele on iseloomulik kõhu tüüpi hingamine, kuid naistel tuleb tähelepanu pöörata ka eesmise kõhuseina hingamisliigutustele, paludes neil sügavalt sisse ja välja hingata ning vt. kui kõht tõuseb ühtlaselt sissehingamisel ja langeb väljahingamisel. Patoloogilise protsessi esinemisel maos või kaksteistsõrmiksooles 12 (erosioon või lihtne haavand) jääb epigastimaalse piirkonna eesmine kõhusein inspiratsioonil teistest piirkondadest veidi maha. Maksa ja sapiteede süsteemi kahjustuse korral täheldatakse paremas hüpohondriumis eesmise kõhuseina hingamise piirangut.

Sarnased muutused paremas niude piirkonnas võivad olla pimesoolepõletiku või umbsoole põletikuga koos perivistseriidiga, vasakpoolses niudepiirkonnas - periprotsessiga sigmoidiidiga. Perforeeritud haavandiga kõhukelme patoloogilises protsessis osalemisega, pimesoole perforatsiooniga gangrenoosse apenditsiidiga patsientidel või sapipõie sarnase koletsüstiidi vormiga patsientidel kaasneb peritoniidi areng, mille korral magu muutub nagu laud ja praktiliselt teeb seda. ei osale hingamistegevuses.

Kõhu löökpillid. Kõhu löökpillide eesmärk on määrata kõhuõõne eesseina esi- ja külgpindade löökpillide omadused keskmises tsoonis ja külgmised elundite kohal, mis asuvad sügavuses - üle mao epigastimaalses piirkonnas, üle maksa, mis asuvad parem hüpohondrium, üle jämesoole, mis asub paremal ja vasakul küljel (tõusev ja kahanev käärsool), üle põiki käärsoole, mis asub naba kohal või selle kõrgusel, üle pimesoole ja sigmakäärsoole, mis asub paremal ja vasakul niude piirkondades ja peensoole kohal, hõivates paraumbilist tsooni, peamiselt naba all. Tihedad elundid, mille hulka kuuluvad maks ja põrn, annavad löökpillide ajal tuima heli, mis asuvad nende kõrval või õigemini nende all (maht ja sooled) - trummikile ning seetõttu on võimalik esimeste asukohta leida. topograafilised löökpillid, mida esitatakse nõrkade löökpillide löökidega.

Mao, peen- ja jämesoole topograafiline eristamine on üsna keeruline, kuna kõigil ülaltoodud organitel määratakse trummikile heli, mis erineb ainult tämbri poolest, seetõttu saab siin teha ainult võrdlevat löökpilli - vertikaalselt mao, jäme- ja jämesoole vahel. peensool, horisontaalselt jämesoole (tõusev ja laskuv) vahel, mis paiknevad vastavalt paremal ja vasakul küljel, pimesool ja sigmakäärsool, mis asuvad paremas ja vasakpoolses niudepiirkonnas) ja peensool, mis hõivab kogu mediaantsooni. Kõik kõhuõõne organid (magu, peensool ja jämesool) annavad löökpillide ajal trummiheli, mis erineb ainult tämbri poolest – kõhu kohal, kus on soolega võrreldes kõige tihedam kude, on kõrge tämber, üle jämesool, mis on mao seinaga võrreldes õhem ja sisaldab pudrust soolesisu - see on keskmise tämbriga ja üle peensoole, mis on väga õhukese seinaga ja suures koguses poolvedela sisuga gaase, löökpilliheli on trummikile madala tämbriga, kuid ülemtoonidega, mis võimendavad heli soolestikus tekkiva gaasi ja pingutatud sooleseina tõttu.

Metoodiliselt on löökpillide üldreegel, et selle suund peaks olema selgest helist tuhmile. Sellega seoses peaks plessimeetri sõrme asetamise lähtepunkt olema naba. Seejärel sooritatakse löökpillid ülespoole xiphoid protsessi suunas, allapoole häbemelümfüüsi suunas, paremale ja vasakule kõhu külgpindade suunas. Kui löökpillid üle peensoole ülespoole, kõlab ülemtoonidega trummiks, vahetult naba kohal üle põiki käärsoole - keskmise tämbriga tümpaniit, siis üle kõhu - tuhm tümpaniit, üle maksa, üle kõhu - tuim heli. Löökpillide alla vajutamisel ulatub peensoole trummiheli (ületoonidega) kuni häbemeliigenduseni. Paremal ja vasakul muutub peensoole tümpaniit keskmise tämbriga trummiks.

Kõhuõõne mahu suurenemisega, mis on tingitud rasva ladestumisest kõhu eesseinasse, säilitab löökpillide heli kogu ülalkirjeldatud üleminekute ulatuse, ainsa erinevusega, et paksenenud esiosa tõttu nõrgeneb heli kõikjal. kõhu seina. Kõhupuhituse korral domineerib ülemtoonidega trummikile kogu kõhu pinda. Vedeliku olemasolul kõhuõõnes vertikaalses asendis annavad vedeliku kohal hõljunud peensoole aasad ülemtoonidega trummiheli, vedelikutasemest allpool kostab tuhmi heli. Vedeliku tase määratakse vaikse löökpilliga ülalt alla. Patsiendi horisontaalses asendis kogu keskmise tsooni ulatuses saab määrata trumli heli. Löökpillidel nabast külje külgedele muutub tümpaniit kõhu külgpinnal tuimaks heliks, mille tase sõltub vedeliku hulgast kõhuõõnes. Kui patsient pöördub paremale või vasakule küljele, liigub vedelik alumisse ossa ja seejärel tekib ülaosas asuva kubeme kohal tümpaniit, mis muutub tuhmiks kõhu valge joone kohal või all. Väikese vedelikukoguse korral saab nüri heli tuvastada ainult allpool asuvas küljes. Väga väikese koguse vaba vedeliku tuvastamiseks kõhuõõnes on soovitatav teha löökpillid patsiendi põlve-küünarnuki asendis. Sel juhul tuvastatakse nabas tuhm heli.

Suure vedelikukoguse korral saab viimast tuvastada kõikumise järgi. Selleks asetatakse vasak käsi paremal pool kõhu külgpinnale ja eksamineerija parema käe sõrmed annavad lühikese löögi (1, 2 või 3) patsiendi kõhu vasaku poole. . Need löögid põhjustavad vedeliku kõikumisi, mis kanduvad üle vastasküljele ja mida tajub vasaku käe peopesa (lainetuse või lainetuse sümptom). Veendumaks, et kõikumine kandub edasi mööda vedelikku, mitte mööda eesmist kõhuseina, on soovitatav asetada assistendi käsi kõhu valge joone servale, mis takistab laine edasikandumist mööda seina. .

Kõhu võrdleval löökpillil ilmnevad mõnikord tuhmid kohad, kus tavaliselt peaks kostma trummiheli. See võib olla põletikuline infiltratsioon, perivistseriit, liimhaigus või neoplastiline protsess. Mõnikord tuvastatakse sarnane pilt erinevate kõhuorganite (kõhunäärme, neerude, retroperitoneaalse ruumi, naiste munasarjade) tsüstide või emaka fibroididega. Me ei tohiks unustada rasedust, samuti põie suurenemist.

Söögitoru auskultatsioon. Söögitoru patoloogiaga patsientide auskultatsioonil on kaks eesmärki: 1 - hinnata söögitoru funktsionaalse seisundi helipilti selle motoorika ja toidu liikumise osas ning 2 - teha kindlaks võimalikud hemodünaamilised häired söögitoru veresoontes.

Vedela toidu või vee allaneelamisega ja söögitoru kaudu viimisega kaasneb kaks heli, mis järgnevad üksteise järel 6–9 sekundilise intervalliga. Esimene müra langeb kokku neelamise algusega, on lühike ja meenutab “pritsiva joa müra”. Teine müra tekib 6–9 sekundit pärast esimest, see on pikem, kuid vähem vali ja sõltub vedela toidu või vee läbimisest söögitoru madalaimas segmendis, mida nimetatakse "tõukemüraks" (AA Kovalevsky, 1961). . Söögitoru ahenemise ilmnemisega mao sissepääsu juures kardiospasmi, neoplastilise protsessi või selle väljastpoolt pigistamise ajal kaasneb teise müra hilinemine.

Neelamismüra ja vedela toidu või vee läbipääsu auskultatsiooni tehnika on järgmine: stetofonendoskoop paigaldatakse xifoidi protsessi ja vasaku rannikukaare vahele nurka. Katsealusele pakutakse suhu võtta vett või piima ja käsu peale üks lonks võtta. Samal ajal salvestatakse stopperiga aeg ja vedeliku läbiminek söögitorust on kuulda lonksu algusest (esimene müra) kuni tõukemüra ilmnemiseni. Söögitoru auskultatsiooni võib teha ka tagantpoolt abaluudevahelises ruumis lülisambast vasakul VII rindkere lüli või abaluu alumise nurga kõrgusel.

Söögitoru auskultatsiooni teine ​​eesmärk on võimalik avastada söögitoru veenilaienditega seotud hemodünaamilisi müra portaalhüpertensiooniga tsirroosiga patsientidel. Sel juhul kuulatakse piki rindkere eesmist pinda rinnaku kohal piki selle vasakut serva (käepidemest kuni xiphoid protsessini). Vere turbulentse liikumisega söögitoru käänuliste laienenud veenide kaudu kaasneb muusikalise müra ilmnemine õhukese vile ja ulgumisega, mis ei ole seotud südametegevuse auskultatiivse pildiga. Sarnase pildi võib leida söögitoru tagant kuulates piki selgroogu vasakul pool abaluudevahelises ruumis.

Mao auskultatsioon. Vedela sisu (maomahl või toit) ja õhu esinemisega maos võib kaasneda "pritsmemüra", mida on kuulda palja kõrvaga või fonendoskoobiga kiire või järsu õhu ja vedel sisu maos. V.P. Sellel helinähtusega põhinevad proovid pakkusid välja meetodi mao suurema kumeruse asukoha määramiseks. Patsient peab olema lamavas asendis, uurija peaks istuma patsiendi paremal küljel. Parema käe nelja laiali sirutatud sõrmega, mis asuvad epigastimaalses piirkonnas 3–5 cm xiphoidist allpool, sukelduvad nad kiiresti sügavale kõhtu ja liiguvad ülalt alla. Vasaku käe küünarluu serv asetseb rinnakuga külgneva xiphoid protsessi ja rannikukaare kohal, surudes viimasele kerget survet, et õhk liiguks mao alumisse ossa. Parema käe liikumise ajal on kuulda pritsmeid. Pritsmete kadumine palpeeriva käe ülalt alla liigutamisel näitab mao suurema kumeruse asukohta. Viimase tuvastamiseks kasutatakse ka auskultatoorsete löökpillide meetodit, mille olemus seisneb selles, et fonendoskoop paigaldatakse otse xiphoid protsessi alla ning parema käe nimetissõrmega tehakse nahale lühikesed löökpillide libisevad löögid. epigastimaalses piirkonnas ülalt alla, piki eesmist keskjoont. Kuni parema käe sõrm on kõhu kohal, tekitavad sõrme tõmbed “kahinat”, mis on üheaegsel auskultatsioonil selgelt tabatud. Niipea, kui parema käe sõrm kõhu küljest lahti tuleb, kaob või nõrgeneb järsult kahin. See koht näitab mao suurema kumeruse asukohta. Samamoodi tehakse löökpillide libisevaid liigutusi mööda vasakut ja paremat rannikukaarte. Ühendades kolm punkti, leiame mao suurema kumeruse kontuuri.

Soole auskultatsioon. Kõhu kuulamisel on normaalne määrata soolte peristaltilised mürad, mis tekivad gaaside ja soolesisu liikumisel selle silelihaste kokkutõmbumise ajal. Nende helinähtuste intensiivsus on madal, kuigi mõnikord on neid kuulda palja kõrvaga, s.t. ilma fonendoskoobita. Nende sagedus on tavaliselt 2-3 1 minuti jooksul. Peristaltilised soolehelid suurenevad ja sagenevad soolekoolikute ja soolestenoosi korral. Peristaltika nõrgenemisega kaasneb peristaltiliste mürade intensiivsuse ja sageduse vähenemine. Mõnikord ei kuula nad üldse. See on väga tõsine märk, mis viitab paralüütilise iileuse tekkele pärast kõhuorganite kirurgilist sekkumist, kuid see on üsna tavaline ka naiste harjumuspärase kõhukinnisuse korral.

Soole auskultatsiooni tehnika seisneb järjestikuses kuulamises parempoolses niudepiirkonnas (1. kuulamispunkt - ileotsekaalse nurga ala), nabapiirkonnas (2. Porges'i punkt, mis asub 1-2 cm vasakule ja ülespoole). naba - peensoole kuulamispiirkond) ja vasakpoolne niudepiirkond (3. kuulamispunkt - sigmakäärsool). 1. punktis on kuulda omapäraseid urisevaid helisid, mis tekivad pudruse või vedela sisu läbimisel peensoolest umbsoolde läbi Bauginievi siibri. 2. punktis on peamiselt kuulda peensoole peristaltikat, 3. punktis - sigmakäärsoole.

Kõhuõõne auskultatsioon lõpetatakse parema ja vasaku hüpohondriumi kuulamisega, mille metoodikat ja diagnostilist tähendust kirjeldatakse maksa- ja sapiteede haigustega patsientide uurimisel.

KÕHU PALPATSIOON

Pärast kõhu uurimist on eelistatav teha mitte palpatsioon, vaid löökpillid, eriti juhtudel, kui läbivaatuse käigus ilmnesid sellised kõrvalekalded nagu kõhu mahu suurenemine, asümmeetria, kõhu mitteosalemine hingamistoimingus. , mõne osakonna eend. Löökpillide vajadus enne palpatsiooni on oluline, kuna see annab väga väärtuslikku indikatiivset teavet kõhuõõne organite seisundi kohta.
Kõhu löökpillid võimaldavad teil määrata:

• õõnesorganite (mao, peen- ja jämesoole) õhulisuse aste;
• õõnesorganite ligikaudsed või täpsed mõõtmed,
• õhuta elundite (maks, põrn, laienenud emakas, sapipõis) täpsed mõõtmed, samuti nende piiride asukoht kõhu tingimuslike joonte suhtes;
• kõhuõõne suurenemise võimalik põhjus, et eristada puhitus (kõhupuhitus) astsiidist ja kõhu suurenemisest, mis on tingitud rasvaladestustest (paks kõhusein, suurenenud omentum), suur tsüstiline moodustis (pankrease tsüst, munasari) või suurenenud mõni organ.

Sõltuvalt eelseisvatest ülesannetest kasutatakse erinevat tüüpi löökpille (joonis 377):

• õõnesorganite õhulisuse määra, vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes määramiseks, õhuta elundite suuruse, kasvajate ja tsüstide suuruse määramiseks - esmalt kasutatakse klassikalist keskpärast valju ja seejärel vaikset löökpilli,
• õõnesorganite suuruse määramiseks kasutatakse F.G harja nõrgimat otselööki. Jaapani - löök antakse parema käe keskmise sõrme pehme (padjaga) mao pinnale.

Patsiendi asend sõltub ka löökpillide tööülesannetest, tavaliselt tehakse seda patsiendi lamavas asendis ning ainult mõne elundi (maks, magu) nihkeastme määramiseks ja astsiidi tuvastamiseks tehakse löökpillid patsiendi asend xuya, külili, põlve-küünarnuki asendis.

Riis. 377. Kõhulöögi tehnika.
A - keskpärased löökriistad, B - vahetu! venoosne löökpillid vastavalt F.G. Janovski.

Kõhu löökpillid algavad löökpillide heli iseloomu kindlaksmääramisega kõhu sümmeetriliste piirkondade kohal (joonis 378). Sõrmeplessimeeter on seatud üle kõhu piki keskklavikulaarset joont, esmalt kaldakaare serva vasakule ja paremale, seejärel naba tasemele, seejärel eesmiste niudelülide tasemele. .
Pärast seda võrreldakse kõhu ülemise ja alumise poole löökpillide heli olemust. Plessimeetri sõrme asend on sama, löökpillid sooritatakse piki eesmist keskjoont ehk piki kõhu valget joont xiphoid protsessist emakasse Hinnates epigastriumi löökpillide heli, tuleb seda kanda. Pidage meeles, et selle ülemises osas asub maksa vasak sagar, mis annab tuhmi heli, ja allpool - kõht, mis annab trummiheli.
Järgmisena peate läbi viima võrdleva löökpilli nabast kõhu külgedeni. Plessimeetri sõrme keskosa asetatakse nabale mööda valget joont, löökpillid tehakse külgsuunas keskmise aksillaarjoone tasemeni. Saate esmalt lüüa ühte ja seejärel teist poolt, võrreldes tulemusi. Tavaliselt muutub tümpaniit tuimaks heliks, tavaliselt eesmise aksillaarjoone tasemelt.
Kõhu ja kopsude võrdlev löökpillid viiakse läbi esmalt valju, seejärel vaikse löökriistaga.
Tervel inimesel ilmneb kõhu löökpillidel maos ja sooltes tekkivatest gaasidest tingitud mõõdukas trummikile, üle


Riis. 378. Kõhu löökpillide kolme etapi skeem.
1 - võrreldakse kõhu vasakut ja paremat poolt, löökpillid tehakse ülalt alla; 2 - võrreldakse kõhu ülemist ja alumist poolt, löökpillid tehakse ülalt alla; 3 - võrreldakse kõhu vasakut ja paremat külge, löökpillid tehakse valgest joonest.

see on soolestikus kõrgem kui maos. Seda eristamist pole aga alati lihtne tabada, eriti algajatel. Vasakul rannikukaare juures on tümpaniit mao gaasimulli tõttu valjem kui paremal, heli niudepiirkondades sõltub gaaside hulgast pimesooles ja tõusvas käärsooles, laskuvas ja sigmakäärsooles, ja ka gaaside hulga kohta peensooles.
Löökpillide heli üle kõhu on väga ebaühtlane. Trummiheli võib olla ebaoluline (tuim-trummiks) ja isegi kaduda pikaajalise paastu, peale puhastava klistiiri, kõhulahtisuse tõttu. Mao ja soolte kohal kaob tümpaniit, kui need elundid on täis (rikas toit, kõhukinnisus).
Kõhu löökpillide läbiviimisel selleks, et määrata õhuvabade elundite ja kasvajataoliste moodustiste suurust, piire, samuti astsiidi tuvastamist, on vaja minna trummihelilt tuimale. Seda märgiti varem kopsude ja südame uurimisel – löökpillid viidi läbi selgest kopsuhelist tuimani. Plessimeetri asukoht on alati paralleelne elundi servaga või vedeliku eeldatava tasemega.
Patoloogias muutub löökpillide heli üle kõhu sõltuvalt o! haiguse olemus. Tümpaniidi järsk suurenemine, selle toonuse tõus (kõrge tümpaniit) kogu kõhu pinnal on täheldatud kõhupuhitusega, mis on põhjustatud dieedi rikkumisest, halva kvaliteediga toodete kasutamisest, kõhukinnisusest, soolestiku läbilaskvuse häiretest. Soole pareesist tingitud difuusse peritoniidi korral on soolte toonuse nõrgenemine, tümpaniit madal. Adhesioonide tekkimine, soolestiku kortsumine tuberkuloosse peritoniidi korral põhjustab "ruudulise tümpaniidi" ilmnemist üle kõhuõõne. Pneumoperitoneumiga (õhu või hapniku sissetoomine kõhuõõnde) täheldatakse laialt levinud tümpaniidi põletikku üle kogu kõhu, sealhulgas üle maksa.
Raske lokaalne tümpaniit tekib siis, kui piiratud osa seedetraktist on paistes. Seega on mao puhitus (aerofaagia, toidumasside käärimine ja lagunemine maos koos halva evakueerimise ja mao sekretoorse funktsiooni häirega) võimalik märkimisväärne tümpaniit epigastriumis. Sarnane tümpaniit epigastriumis ilmneb põiki käärsoole terava tursega. Sama tümpaniiti täheldatakse mao või kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandiga, maost väljuv õhk siseneb kõhuõõnde ja koguneb epigastriumisse ja maksa kohale.

Parem- või vasakpoolne tümpaniit niudepiirkonnas on põhjustatud pimesoole ja tõusva käärsoole või laskuva ja sigmakäärsoole tursest, mis tekib sisu suurenenud kääritamise ja lagunemise või ebapiisavate evakuatsiooni tõttu (spasm, atoonia, adhesioonid, turse, soolestiku kokkusurumine, ussid). Naba ümber ja eriti naba all oleva tümpaniidi põhjuseks on tavaliselt peensoole turse. Üksikute soolte turse koos osalise obstruktsiooniga võib põhjustada metallilise tümpaniidi.
Tuhm või tuhm heli kogu kõhu pinnal ilmneb kõhuseina rasvase paksenemise või selle turse korral, samuti tühja kõhu ja soolte korral oksendamise, kõhulahtisuse ja pikaajalise nälgimise tagajärjel. Tuim heli esinemine koos kõhu mahu suurenemise või selle kuju muutumisega (kõhu sfääriline kuju väljaulatuva ettepoole või rippuva alaosaga seisvas asendis või "konna" kõht lamavas asendis) viitab astsiidile, st vaba vedeliku kogunemisele kõhuõõnde.
Vedeliku kogus kõhukelmes võib olla erinev, seega on löökpillide tundlikkuse ja tümpaniidi aste ja levimus erinev. Mida rohkem on kõhuõõnes vaba vedelikku, seda suurem on tuhmi heli ala ja seda väiksem on trummiheli ala ja vastupidi. Väga suure efusiooniga kaob tümpaniit ja igal pool määratakse tuhmus.
Kõhuõõnes vaba vedeliku määramiseks on vaja valdada löökpillitehnikaid, need on järgmised. Uuring viiakse läbi patsiendi erinevates asendites - seljal, küljel, seistes, põlve-küünarnuki asendis (joonis 379) See on tingitud asjaolust, et vaba vedelik liigub kergesti kõhuõõnes ja , gravitatsiooni tõttu võtab madalamaid kohti. Olemasoleva tümpaniidi kohas võib tekkida gaase sisaldav soolestik, hõljumine ja tuhm heli.
Tervel inimesel ei ole kõhukelmekotis rohkem kui 10-12 ml vedelikku. Selle kuhjumist suurtes kogustes täheldatakse äärmise kardiovaskulaarse puudulikkuse, portaalhüpertensiooni (vere väljavoolu raskused portaalveeni süsteemis), tuberkuloosse, reumaatilise päritoluga peritoniidi, pahaloomuliste kasvajate, seedetrakti düstroofia, rindkere kompressiooni korral. lümfi kanal. Vedeliku kogus võib ulatuda 30 liitrini, sagedamini 6-10 liitrini.

Riis. 379. Kõhuõõnes vaba vedeliku määramine löökpilliga patsiendi erinevates asendites

• lamades si peal ja mitte,
• külili lamades
• seistes,
• põlve-küünarnuki asendis.

Minimaalne vedeliku kogus kõhuõõnes, mida saab löökpillidega ära tunda, on umbes 1 liiter. Mõnikord on põlve-küünarnuki asendis võimalik määrata väiksem kogus vedelikku. Vertikaalses asendis kogutakse löökvedelikku 1,5 liitrist või enamast.
Väikese koguse vedelikuga lokaliseerub see kaldus kohtades, kõhu alumises külgmises osas. Selle ülemine tase on alati horisontaalne ja muutub, kui patsiendi asend muutub. Patsiendi seliliasendis koguneb vedelik kõhu külgedele, külgmises asendis - alumises küljes, seisvas asendis - alakõhus, põlve-küünarnuki asendis - kõhupiirkonnas. naba, kus tavapärase tümpaniidi asemel määratakse tuhmus.

Kui patsiendi horisontaalses asendis on palju vedelikku, jaotub vedelik kõhuõõnes ühtlaselt, soolte silmused väljuvad ja paiknevad eesmise kõhuõõne lähedal. Kõhu küljed kõverduvad, venivad, kõht tundub lapik.
Vaba vedeliku määramine patsiendi lamavas asendis. Löökriistad algavad nabast, plessimeetri sõrm asetatakse kõhu valgele joonele selle pikkuses nii, et keskmine falanks jääb nabast kõrgemale Edasi liigub löökpillide ajal ühe külje suunas, kõigepealt üks külg. uuritakse, siis teine. Tümpaniidi üleminek tuhmile kõlale on nahale märgitud sildiga.
Tavaliselt määratakse vasakul ja paremal tuim heli eesmisest aksillaarsest joonest ja kaugemalgi. Varasem nüri heli ilmnemine mõlemal küljel, see tähendab nüri piiride nihkumine naba suunas, näitab vaba vedeliku kogunemise tõenäosust kõhuõõnde.
Kõhu löök, kui patsient on lamavas asendis. Sõrmeplessimeeter paigaldatakse piki ülemise tiiva keskmist või eesmist aksillaarset joont naba tasemele. Löökpillidel liigub see vastasküljele. Tavaliselt määratakse tümpaniit ülemise külje kohal. Kui küljes oli vaba vedelikku, siis raskusjõu mõjul vajub see alla ja tuhmuse asemel määratakse siin ka trummikõla ning alumise külje kohal olev tuhmus tõuseb nabani või kõrgemale. Seejärel viiakse sarnane uuring läbi patsiendi asendis teisel küljel.
Vaba vedeliku määramine kõhuõõnes patsiendi vertikaalses asendis. Löökriistad viiakse läbi epigastriumist alla häbemeliigeseni, kõigepealt piki eesmist keskjoont, seejärel mööda kesk-klavikulaarseid jooni. Sõrmepessimeeter on paigaldatud horisontaalselt.
Tavaliselt, nagu eespool mainitud, määratakse trummikile ehk nüri-trummiheli tavaliselt kõhu kohal.
Kui patsiendi vertikaalses asendis on kõhuõõnes vaba vedelikku, läheb see külgedelt alla ja hüpogastriumi kohal tuvastatakse horisontaalse tasemega tuhmus. Patsiendi üleminek vertikaalsest asendist horisontaalasendisse viib hüpogastriumi tuhmuse kadumiseni. Selle uuringu läbiviimisel on kõige parem kasutada otse
löökpillid vastavalt F.G. Jankovski kui kõige tundlikum.
Vaba vedeliku määramine kõhuõõnes patsiendi põlve-küünarnuki asendis.
Patsient asetatakse jäigale diivanile, nii et sellele on juurdepääs mõlemalt poolt. Löökriistad viiakse läbi naba tasemel, alates eesmisest aksillaarsest joonest naba suunas vaheldumisi mõlemal küljel. Plesimeetri sõrm asetatakse piki identifitseerimisjooni.
Tavaliselt määratakse nabapiirkonnas patsiendi mis tahes asendis trummikile ehk nüri-tüümuse heli.Põlve-küünarnuki asendis koguneb see vaba vedeliku olemasolul kõhuõõnde kõhuõõnde eesmisesse piirkonda. sein naba juures, kui kõige rippuvam osa, mis väljendub löökpillides tuima heli ilmnemisega selles piirkonnas. Kui kõht on lõtvunud patsiendi roopa-küünarnuki asendis, on vaja täiendavalt lööki teha xiphoid protsessist nabani ja emakast nabani.
Patsiendi asendi muutumine põlve-küünarnukist selja horisontaalasendisse või vertikaalasendisse viib nabapiirkonna tasasuse kadumiseni ja tümpaniidi ilmnemiseni, mis kinnitab astsiidi olemasolu.
Lõpuks saate võnkemeetodi abil kontrollida vaba vedeliku olemasolu või puudumist kõhuõõnes (joonis 380). See meetod on eriti informatiivne mõõdukate ja suurte vedelikukoguste puhul. Uuring viiakse läbi patsiendi vertikaalses ja horisontaalses asendis. Vertikaalses asendis istub arst toolil näoga subjekti poole. Peopesapinnaga vasak käsi asetatakse tihedalt patsiendi paremale külgmisele alakõhule ja parema käe kolme sõrme otstega annab arst kergeid jõnksulisi lööke vasakpoolsele kõhu külgseinale. sümmeetriline tase. Vaba vedeliku olemasolul kõhuõõnes pärast iga lööki tunneb arsti vasak käsi tõuget. See on tingitud vedeliku võnkuvate liikumiste heast juhtivusest. Vaba vedeliku puudumisel kustutavad võnked sooled kiiresti ja arsti vasak käsi ei tunne lööke.
Löögist tulenevad võnkuvad liigutused võivad aga levida ka mööda kõhuseina, eriti kui see on rasva tõttu paksenenud või toonuse kaotamisel, lõtvunud kõhuseinaga. Poga-

Riis. 380. Vaba vedeliku määramine kõhuõõnes võnkumise meetodil
A - arsti ja assistendi käte asend; B - kõhuriba I põiklõige astsiidiga, lööklaine levib hästi läbi vedeliku. Mööda kõhuseina kulgev laine kustub tõkke juures.
kõhuseina vibratsiooni saab esile kutsuda "diafragma", barjääri - arsti assistendi kätega. Abilise käsi asetatakse servaga (küünarnuki serv) nabas olevale valgele joonele ja mõõdukalt sukeldatud kõhuseina. Lained, mis tekivad peale lööki mööda külgseina, jõuavad "diafragmani" ja kustuvad, arsti vasak käsi vibratsiooni ei taju. Vaba vedeliku olemasolul kõhuõõnes levib osa võnkelainetest läbi vedeliku otse läbi kõhuõõne ja jõuab arsti vasakusse kätte. Patsiendi horisontaalasendis korratakse seda tehnikat sarnaselt, ainsa erinevusega, et arsti ja assistendi käed peavad olema seatud naba tasemele.
Kõhu löömisel üle õhutute elundite asukohtade - maks, põrn, neerud, rase emakas, ülevoolav põis - määratakse nende elundite topograafia järgi kindlaks piiratud tuhmusalad.
Loetletud elundite kohal oleva tuhmusvööndi laienemine näitab nende suurenemist. Uute löökpillide tuhmumise piirkondade ilmnemine on võimalik suure kõhunäärme tsüsti, munasarja tsüsti, tsüstitud vedeliku (eksudaat, mäda, veri, mao, soolte perforatsiooni või nende rebenemise ajal mahavoolanud vedelik) esinemise korral kõhuõõnde, põletikulise infiltraadi või kasvaja juuresolekul koos in
filtraat, flegmoon, kõhuseina hematoom, koos koprostaasiga, intussusseptsioon.