7970 0

Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni tüsistused on kõige sagedamini seotud selle rakendamise reeglite või patsiendi eest hoolitsemise reeglite rikkumisega, endotrahheaalse toru mõjuga ümbritsevatele kudedele.

Kõige sagedasemad on tüsistused kopsudest, ebaühtlane ventilatsioon; ühe peamise bronhi (tavaliselt parempoolse) intubatsioon koos vastaskopsu täieliku atelektaaside tekkega; sügav intubatsioon koos hingetoru bifurkatsiooni ärrituse toru otsaga ja patoloogiliste südamereflekside ilmnemisega; pindaktiivse aine kahjustusest tingitud mikroatelektaas; kopsupõletiku areng.

Mehaanilise ventilatsiooni raske tüsistus on hingamisaparatuuri pistikute märkamatu lahtiühendamine. Sellest tulenev raske hüpoksia võib põhjustada patsiendi kiiret surma. Ennetamine: reegli range järgimine - mehaanilise ventilatsiooni ajal peaks patsient olema meditsiinitöötajate pideva järelevalve all.

Liiga suure hingamismahuga mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisel võivad tekkida alveoolide rebendid koos pingelise pneumotooraksi tekkega. See tüsistus nõuab pleuraõõne viivitamatut drenaaži (II interkostaalses ruumis piki keskklavikulaarset joont).

Põhjendamatult suure hingamismahuga kopsude ventilatsiooniga võib kaasneda õhu sisenemine makku, mao paisumine sinna sattunud gaaside poolt, millele järgneb võimalik tagasivool ja mao vedela sisu aspiratsioon.

Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga võivad kaasneda mitmesugused hemodünaamilised häired. Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon (eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel) viib kiiresti hingamiskeskuse automatismi pärssimiseni ja tõsiste kohanemishäireteni, mis võivad väljenduda püsiva apnoena mehaanilise ventilatsiooni peatamisel. Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon (eriti madala anesteesia ja ebapiisava antinotsitseptiivse blokaadiga) võib põhjustada seedetrakti stressihaavandite teket koos tugeva verejooksuga.

Ennetamine: piisava anesteesia ja anesteesia sügavuse säilitamine mehaanilise ventilatsiooni ajal, antatsiidide (põletatud magneesium, almagelid, histamiini H2 retseptori blokaatorid - tsimetidiin jne) sisestamine makku.

Endotrahheaalse toru pikemaajalist viibimist ülemistes hingamisteedes võib komplitseerida afoonia või häälekähedusega pärast ekstubatsiooni, kurguvalu, hingetoru turse, granuloomide teke, toruga kokkupuutuvate kudede haavandumine kuni nende nekroosi ja erosioonini. verejooks, pikaajalisel perioodil - kiulise-nekrootilise larüngotrahheobronhiidi areng, mille tagajärjeks on stenoseeriv larüngotrahheiit.

Suhhorukov V.P.

Trahheostoomia - kaasaegsed tehnoloogiad

Lisaks metoodiliste ja (pato)füsioloogiliste aluste tundmisele on ennekõike vajalik mõningane kogemus.

Haiglas toimub ventilatsioon läbi endotrahheaalse või trahheostoomi toru. Kui ventilatsiooni oodatakse kauem kui üks nädal, tuleb teha trahheostoomia.

Ventilatsiooni, erinevate režiimide ja võimalike ventilatsiooniseadete mõistmiseks võib aluseks võtta normaalse hingamistsükli.

Rõhu/aja graafikut silmas pidades saab selgeks, kuidas ühe hingetõmbe parameetri muutused võivad mõjutada hingamistsüklit tervikuna.

IVL indikaatorid:

• Hingamissagedus (lööke minutis): iga hingamissageduse muutus sama sissehingamise kestusega mõjutab sissehingamise ja väljahingamise suhet
• Sissehingamise/väljahingamise suhe
• Loodete maht
• Suhteline minutimaht: 10–350% (Galileo, ASV režiim)
• Sissehingamise rõhk (P insp), ligikaudsed seaded (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = madalam rõhu tase
  • BIPAP: P tief = madalam rõhu tase (=PEEP)
  • IPPV: P plat = ülemine rõhu tase
  • BIPAP: P hoch = ülemine rõhu tase
• Voog (maht/aeg, tina vool)
• "Tõusukiirus" (rõhu tõusu kiirus, aeg platoo): obstruktiivsete häirete (KOK, astma) korral on bronhiaalsüsteemi rõhu kiireks muutmiseks vajalik suurem algvool ("tõus").
• Platoovoolu kestus → = platoo → : platoofaas on faas, mille jooksul toimub laialdane gaasivahetus kopsu erinevates piirkondades
• PEEP (positiivne väljahingamise lõpprõhk)
• Hapniku kontsentratsioon (mõõdetuna hapniku osana)
• Hingamisrõhu tipp
• Maksimaalne ülemine rõhupiir = stenoosi piir
• Rõhu erinevus PEEP ja P reac vahel (Δp) = rõhuerinevus, mis on vajalik hingamissüsteemi vastavuse (= elastsus = survekindlus) ületamiseks
• Voolu/rõhu päästik: voolu- või rõhupäästik toimib „käivituspunktina” rõhupõhise/rõhuabiga hingetõmbe käivitamiseks abistava ventilatsiooni tehnikates. Voolu käivitamisel (l/min) on hingamisaparaadi kaudu sissehingamiseks vajalik teatud õhuvoolu kiirus patsiendi kopsudes. Kui päästik on rõhk, tuleb sissehingamiseks esmalt saavutada teatud alarõhk (“vaakum”). Soovitud käivitusrežiim, sealhulgas päästiklävi, seatakse hingamisaparaadile ja see tuleb kunstliku ventilatsiooni perioodiks individuaalselt valida. Voolupäästiku eeliseks on see, et "õhk" on liikumisseisundis ja sissehingatav õhk (=maht) jõuab patsiendini kiiremini ja lihtsamalt, mis vähendab hingamise tööd. Voolu käivitamisel enne voolu tekkimist (=inspiratsioon), tuleb patsiendi kopsudes saavutada alarõhk.
• Hingamisperioodid (näiteks Evita 4):
  • IPPV: sissehingamise aeg - T I väljahingamise aeg = T E
  • BIPAP: sissehingamise aeg - T hoch , väljahingamise aeg = T tief
• ATC (automaatne toru kompenseerimine): vooluga proportsionaalne rõhu säilitamine toruga seotud turbodünaamilise takistuse kompenseerimiseks; rahuliku spontaanse hingamise säilitamiseks on vaja umbes 7-10 mbar rõhku.

Kopsu kunstlik ventilatsioon (ALV)

Negatiivse rõhuga ventilatsioon (NPV)

Meetodit kasutatakse kroonilise hüpoventilatsiooniga patsientidel (nt poliomüeliit, küfoskolioos, lihashaigused). Väljahingamine on passiivne.

Tuntuimad on nn raudkopsud, aga ka rinnakukirassi seadmed pooljäika aparaadi kujul rinna ümber ja muud käsitöövahendid.

See ventilatsioonirežiim ei vaja hingetoru intubatsiooni. Patsiendi hooldamine on aga keeruline, seega on VOD valikmeetod vaid hädaolukorras. Patsiendi saab mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamise meetodina üle minna alarõhuga ventilatsioonile pärast ekstubatsiooni, kui haiguse äge periood on möödas.

Stabiilsetel patsientidel, kes vajavad pikaajalist ventilatsiooni, võib kasutada ka "pööratava voodi" meetodit.

Vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon

Kopsude kunstlik ventilatsioon (ALV): näidustused

Hingamispuudulikkuse võimalikest pöörduvatest põhjustest tingitud gaasivahetuse häired:

• Kopsupõletik.
• KOK-i süvenev kulg.
• Massiivne atelektaas.
• Äge nakkav polüneuriit.
• Tserebraalne hüpoksia (näiteks pärast südameseiskust).
• Intrakraniaalne hemorraagia.
• intrakraniaalne hüpertensioon.
• Massiivne traumaatiline või põletusvigastus.

Ventilaatoreid on kahte peamist tüüpi. Rõhuga juhitavad masinad puhuvad õhku kopsudesse, kuni saavutatakse soovitud rõhk, seejärel peatub sissehingamise vool ja pärast lühikest pausi toimub passiivne väljahingamine. Seda tüüpi ventilatsioonil on eelised ARDS-iga patsientidel, kuna see võimaldab vähendada hingamisteede tipprõhku, mõjutamata südame tööd.

Helitugevusega juhitavad seadmed puhuvad kopse ettemääratud hingamismahuga kindlaks sissehingamise aja jooksul, säilitavad selle mahu ja seejärel toimub passiivne väljahingamine.

Nina ventilatsioon

Nina vahelduv ventilatsioon CPAP-ga tekitab patsiendi poolt käivitatava positiivse hingamisteede rõhu (CPAP), võimaldades samal ajal väljahingamist atmosfääri.

Positiivse rõhu tekitab väike masin ja see toimetatakse läbi tihedalt liibuva ninamaski.

Sageli kasutatakse koduse öise ventilatsioonimeetodina patsientidel, kellel on raske luu-lihaskonna haigus või obstruktiivne uneapnoe.

Seda saab edukalt kasutada alternatiivina tavapärasele mehaanilisele ventilatsioonile patsientidel, kes ei vaja CPAP-i luua, näiteks bronhiaalastma rünnaku, CO2 peetusega KOK-i ja ka raske mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamise korral.

Kogenud töötajate käes on süsteemi lihtne kasutada, kuid mõned patsiendid kasutavad seda seadet ja ka meditsiinitöötajaid. Meetodit ei tohiks kasutada kogenematu personal.

Hingamisteede positiivse rõhuga ventilatsioon

Püsiv sundventilatsioon

Pidev kohustuslik ventilatsioon tagab kindlaksmääratud hingamismahu ja hingamissageduse. Inspiratsiooni kestuse määrab hingamissagedus.

Ventilatsiooni minutimaht arvutatakse valemiga: TO x hingamissagedus.

Sissehingamise ja väljahingamise suhe normaalsel hingamisel on 1:2, kuid patoloogia korral võib see olla häiritud, näiteks bronhiaalastma korral on õhulõksude tekke tõttu vajalik väljahingamise aja pikenemine; täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) korral, millega kaasneb kopsude vastavuse vähenemine, on kasulik mõningane sissehingamisaja pikenemine.

Vajalik on patsiendi täielik sedatsioon. Kui patsiendi enda hingamine püsib pideva sundventilatsiooni taustal, võivad spontaansed hingetõmbed kattuda riistvarahingamisega, mis viib kopsude ülepaisumiseni.

Selle meetodi pikaajaline kasutamine põhjustab hingamislihaste atroofiat, mis tekitab raskusi mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamisel, eriti kui see on kombineeritud proksimaalse müopaatiaga glükokortikoidravi taustal (näiteks bronhiaalastma korral).

Ventilaatori seiskumine võib toimuda kiiresti või võõrutamisega, kui hingamiskontrolli funktsioon kandub seadmelt järk-järgult üle patsiendile.

Sünkroniseeritud vahelduv kohustuslik ventilatsioon (SIPV)

PWV võimaldab patsiendil spontaanselt hingata ja tõhusalt kopse ventileerida, lülitades samal ajal hingamiskontrolli funktsiooni järk-järgult ventilaatorilt patsiendile. Meetod on kasulik vähenenud hingamislihaste jõuga patsientide võõrutamisel. Ja ka ägedate kopsuhaigustega patsientidel. Pidev kohustuslik ventilatsioon sügava sedatsiooni juuresolekul vähendab hapnikuvajadust ja hingamistööd, tagades tõhusama ventilatsiooni.

Sünkroniseerimismeetodid erinevad ventilaatorimudelite vahel, kuid neil on ühine joon, et patsient alustab iseseisvalt hingamist läbi ventilaatori ahela. Tavaliselt on ventilaator seadistatud nii, et patsient saab minimaalselt piisava arvu hingetõmmete arvu minutis ja kui spontaanne hingamissagedus langeb allapoole seatud ventilatsioonisagedust, teeb ventilaator kohustuslikke hingetõmbeid määratud sagedusega.

Enamikul RPAP-režiimis ventileerivatel ventilaatoritel on spontaanse hingamise jaoks mitu positiivse rõhu toetamise režiimi, mis võimaldab vähendada hingamise tööd ja tagada tõhusa ventilatsiooni.

Surve tugi

Inspiratsiooni hetkel tekib positiivne surve, mis võimaldab osaliselt või täielikult kaasa aidata inspiratsiooni elluviimisele.

Seda režiimi saab kasutada koos sünkroniseeritud kohustusliku vahelduva ventilatsiooniga või vahendina spontaanse hingamise säilitamiseks abistava ventilatsiooni režiimides võõrutusprotsessi ajal.

Režiim võimaldab patsiendil ise määrata hingamissagedust ning tagab piisava kopsude laienemise ja hapnikuga varustatuse.

Kuid see meetod on rakendatav piisava kopsufunktsiooniga patsientidel, säilitades samal ajal teadvuse ja ilma hingamislihaste väsimuseta.

Positiivse väljahingamise lõpprõhu meetod

PEEP on ettemääratud rõhk, mida rakendatakse ainult väljahingamise lõpus, et säilitada kopsumaht, vältida alveoolide ja hingamisteede kollapsit ning avada atelektaatilisi ja vedelikuga täidetud kopse (nt ARDS ja kardiogeense kopsuturse korral).

PEEP-režiim võimaldab oluliselt parandada hapnikuga varustamist, kaasates gaasivahetusse rohkem kopsupinda. Selle eelise kompromissiks on aga rindkeresisese rõhu tõus, mis võib oluliselt vähendada venoosset tagasipöördumist südame paremale poolele ja seega viia südame väljundi vähenemiseni. Samal ajal suureneb pneumotooraksi oht.

Auto-PEEP tekib siis, kui õhk ei ole enne järgmist hingetõmmet täielikult hingamisteedest väljas (näiteks bronhiaalastma korral).

DZLK määratlus ja tõlgendamine PEEP-i taustal sõltub kateetri asukohast. DZLK peegeldab alati venoosset rõhku kopsudes, kui selle väärtused ületavad PEEP väärtusi. Kui kateeter asub arteris kopsu tipus, kus rõhk on gravitatsiooni tõttu tavaliselt madal, on tuvastatud rõhk tõenäoliselt alveolaarrõhk (PEEP). Sõltuvates tsoonides on rõhk täpsem. PEEP-i kõrvaldamine DPLV mõõtmise ajal põhjustab olulisi hemodünaamika ja hapnikuga varustamise kõikumisi ning saadud PDEP väärtused ei kajasta hemodünaamika seisundit uuesti mehaanilisele ventilatsioonile üleminekul.

Ventilatsiooni katkestamine

Mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine vastavalt graafikule või protokollile vähendab ventilatsiooni kestust ja vähendab tüsistuste määra, samuti kulusid. Neuroloogiliste vigastustega mehaaniliselt ventileeritud patsientidel vähenes reintubatsiooni määr enam kui poole võrra (12,5 vs. 5%), kasutades struktureeritud ventilatsiooni ja ekstubatsiooni peatamise tehnikat. Pärast (ise)ekstubatsiooni ei teki enamikul patsientidest tüsistusi ega vaja uuesti intubatsiooni.

Tähelepanu: Neuroloogiliste haiguste (näiteks Guillain-Barré sündroom, myasthenia gravis, seljaaju vigastuste kõrge tase) korral võib mehaanilise ventilatsiooni peatamine olla raske ja pikenenud lihasnõrkuse ja varajase füüsilise kurnatuse või neuronikahjustuse tõttu. Lisaks võib seljaaju või ajutüve ulatuslik kahjustus põhjustada kaitsereflekside nõrgenemist, mis omakorda muudab ventilatsiooni peatamise palju raskemaks või võimatuks (kahjustused kõrgusel C1-3 → apnoe, C3-5 → hingamispuudulikkus). erineva väljendusvõimega).

Patoloogilised hingamistüübid või hingamismehaanika häired (paradoksaalne hingamine, kui roietevahelised lihased on välja lülitatud) võivad samuti osaliselt takistada üleminekut spontaansele piisava hapnikusisaldusega hingamisele.

Mehaanilise ventilatsiooni lõpetamine hõlmab ventilatsiooni intensiivsuse järkjärgulist vähendamist:

• F i O 2 vähendamine
• Sissehingamise ja doha suhte normaliseerimine (I: E)
• Vähenenud PEEP
• Hoidmissurve vähendamine.

Ligikaudu 80% patsientidest lõpetab mehaanilise ventilatsiooni edukalt. Ligikaudu 20% juhtudest esmalt katkestamine ebaõnnestub (- mehaanilise ventilatsiooni raske lõpetamine). Teatud patsientide rühmades (näiteks kopsude struktuuri kahjustusega KOK-i korral) on ebaõnnestumise määr 50–80%.

IVL-i peatamiseks on järgmised meetodid:

• Atroofeerunud hingamislihaste treenimine → täiustatud ventilatsioonivormid (koos masinahingamise järkjärgulise vähenemisega: sagedus, hooldusrõhk või maht)
• Kurnatud/ülekoormatud hingamislihaste taastumine → kontrollitud ventilatsioon vaheldub spontaanse hingamisfaasiga (nt 12-8-6-4 tunni rütm).

Igapäevased katsed spontaanseks katkendlikuks hingamiseks vahetult pärast ärkamist võivad positiivselt mõjutada ventilatsiooni ja intensiivraviosakonnas viibimise kestust ning mitte muutuda patsiendi suurenenud stressi allikaks (hirmu, valu jms tõttu). Lisaks peaksite järgima "päeva / öö" rütmi.

Mehaanilise ventilatsiooni katkestamise prognoos saab teha erinevate parameetrite ja indeksite alusel:

• Kiire pinnapealse hingamise indeks
• See indikaator arvutatakse hingamissageduse / sissehingamise mahu (liitrites) alusel.
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: lõpetamine on ebatõenäoline
• Hapnikuindeks: sihtmärk P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Hingamisteede oklusiivne rõhk (p0,1): p0,1 on rõhk hingamissüsteemi suletud ventiilile esimese 100 ms sissehingamise ajal. See on hingamise põhiimpulsi (= patsiendi pingutuse) mõõt spontaanse hingamise ajal.

Tavaliselt on hambumusrõhk 1-4 mbar, patoloogiaga > 4-6 mbar (-> mehaanilise ventilatsiooni / ekstubatsiooni katkestamine on ebatõenäoline, füüsilise kurnatuse oht).

ekstubatsioon

Ekstubatsiooni läbiviimise kriteeriumid:

• Teadlik, koostööaldis patsient
• Enesekindel spontaanne hingamine (nt "T-ühendus/hingetoru ventilatsioon") vähemalt 24 tundi
• Salvestatud kaitserefleksid
• Südame ja vereringesüsteemi stabiilne seisund
• Hingamissagedus alla 25 minutis
• Kopsude elutähtsus üle 10 ml/kg
• Hea hapnikuga varustamine (PO 2 > 700 mm Hg) madala F i O 2 -ga (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Puuduvad olulised kaasuvad haigused (nt kopsupõletik, kopsuturse, sepsis, raske traumaatiline ajukahjustus, ajuturse)
• Ainevahetuse normaalne seisund.

Ettevalmistus ja hoidmine:

• Teavitage teadvusel olevat patsienti ekstubatsioonist
• Enne ekstubeerimist tehke veregaasianalüüs (juhised)
• Umbes üks tund enne ekstubatsiooni manustage intravenoosselt 250 mg prednisolooni (glottilise turse ennetamine)
• Aspireerige sisu neelust/hingetorust ja maost!
• Vabastage tuubi kinnitus, vabastage toru lukust ja jätkates sisu imemist, tõmmake toru välja
• Manustage patsiendile ninatoru kaudu hapnikku
• Järgmiste tundide jooksul jälgige patsienti hoolikalt ja jälgige regulaarselt veregaase.

Kunstliku ventilatsiooni tüsistused

• Nosokomiaalse või ventilaatoriga seotud kopsupõletiku esinemissageduse suurenemine: mida kauem patsienti ventileeritakse või intubeeritakse, seda suurem on haiglakopsupõletiku oht.
• Gaasivahetuse halvenemine hüpoksiaga järgmistel põhjustel:
  • šunt paremalt vasakule (atelektaas, kopsuturse, kopsupõletik)
  • perfusiooni-ventilatsiooni suhte rikkumised (bronhokonstriktsioon, eritiste kogunemine, kopsuveresoonte laienemine, näiteks ravimite mõjul)
  • hüpoventilatsioon (ebapiisav hingamine, gaasileke, hingamisaparaadi vale ühendus, füsioloogilise surnud ruumi suurenemine)
  • südame ja vereringe häired (madala südame väljundi sündroom, verevoolu mahukiiruse langus).
• Kopsukoe kahjustus sissehingatava õhu hapniku kõrge kontsentratsiooni tõttu.
• Hemodünaamilised häired, mis on peamiselt tingitud kopsumahu ja rindkeresisese rõhu muutustest:
  • vähenenud venoosne tagasivool südamesse
  • kopsuveresoonkonna resistentsuse suurenemine
  • ventrikulaarse lõpp-diastoolse mahu vähenemine (eelkoormuse vähenemine) ja sellele järgnev insuldi mahu või mahulise verevoolu kiiruse vähenemine; mehaanilisest ventilatsioonist tingitud hemodünaamilisi muutusi mõjutavad südame mahu ja pumpamisfunktsiooni omadused.
• Neerude, maksa ja põrna verevarustuse vähenemine
• Vähenenud urineerimine ja vedelikupeetus (millega kaasneb turse, hüponatreemia, vähenenud kopsude vastavus)
• Hingamisteede lihaste atroofia nõrgenenud hingamispumbaga
• Intubatsiooni ajal - limaskesta lamatised ja kõri kahjustus
• Ventilatsiooniga seotud kopsukahjustus, mis on tingitud tsüklilisest kollapsist ja sellele järgnevast atelektaatiliste või ebastabiilsete alveoolide avanemisest (alveolaartsükkel) ja alveolaarne hüpertensioon sissehingamise lõpus
• Makroskoopiliste kahjustustega barotrauma/mahuline kopsukahjustus: emfüseem, pneumomediastinum, pneumoepikardium, nahaalune emfüseem, pneumoperitoneum, pneumotooraks, bronhopleuraalsed fistulid
• Suurenenud koljusisene rõhk aju venoosse väljavoolu kahjustuse tõttu ja aju verevarustuse vähenemine ajuveresoonte vasokonstriktsiooni tõttu (lubatud) hüperkapniaga

Radade läbiviimine

Nina - esimesed muutused sisenevas õhus toimuvad ninas, kus seda puhastatakse, soojendatakse ja niisutatakse. Seda soodustavad juuksefilter, eeskoda ja ninakontsid. Limaskesta intensiivne verevarustus ja karpide koobaspõimikud tagab õhu kiire soojenemise või jahtumise kehatemperatuurini. Limaskestalt aurustuv vesi niisutab õhku 75-80%. Madala niiskusega õhu pikaajaline sissehingamine põhjustab limaskestade kuivamist, kuiva õhu sattumist kopsudesse, atelektaaside, kopsupõletiku ja hingamisteede suurenenud resistentsuse teket.

Neelu eraldab toidu õhust, reguleerib rõhku keskkõrvas.

Kõri tagab häälefunktsiooni, aspiratsiooni takistab epiglottise abiga ning häälepaelte sulgumine on köha üks peamisi komponente.

Hingetoru - peamine õhukanal, see soojendab ja niisutab õhku. Limaskesta rakud püüavad kinni võõrkehad ja ripsmed liigutavad lima mööda hingetoru üles.

Bronhid (lobar ja segmentaalne) ots terminaalsete bronhioolidega.

Kõri, hingetoru ja bronhid osalevad ka õhu puhastamises, soojendamises ja niisutamises.

Juhtivate hingamisteede (EP) seina struktuur erineb gaasivahetustsooni hingamisteede struktuurist. Juhtivate hingamisteede sein koosneb limaskestast, silelihaste kihist, limaskestaalusest side- ja kõhremembraanidest. Hingamisteede epiteelirakud on varustatud ripsmetega, mis rütmiliselt võnkudes viivad lima kaitsva kihi edasi ninaneelu poole. EP limaskest ja kopsukude sisaldavad makrofaage, mis fagotsüteerivad ja seedivad mineraal- ja bakteriosakesi. Tavaliselt eemaldatakse lima pidevalt hingamisteedest ja alveoolidest. EP limaskesta esindab ripsmeline pseudostratifitseeritud epiteel, samuti sekretoorsed rakud, mis eritavad lima, immunoglobuliine, komplementi, lüsosüümi, inhibiitoreid, interferooni ja muid aineid. Cilia sisaldab palju mitokondreid, mis annavad energiat nende kõrgeks motoorseks aktiivsuseks (umbes 1000 liigutust 1 min kohta), mis võimaldab transportida röga bronhides kiirusega kuni 1 cm/min ja bronhides kuni 3 cm/min. hingetoru. Päeva jooksul eemaldatakse hingetorust ja bronhidest tavaliselt umbes 100 ml röga, patoloogiliste seisundite korral kuni 100 ml/h.

Ripsmed toimivad kahekordse limakihina. Alumises on bioloogiliselt aktiivsed ained, ensüümid, immunoglobuliinid, mille kontsentratsioon on 10 korda kõrgem kui veres. See määrab lima bioloogilise kaitsefunktsiooni. Selle pealmine kiht kaitseb ripsmeid mehaaniliselt kahjustuste eest. Ülemise limakihi paksenemine või vähenemine põletiku või toksilise kokkupuute ajal häirib paratamatult ripsepiteeli drenaažifunktsiooni, ärritab hingamisteid ja põhjustab refleksiivselt köha. Aevastamine ja köhimine kaitsevad kopse mineraal- ja bakteriosakeste sisenemise eest.

Alveoolid

Alveoolides toimub gaasivahetus kopsukapillaaride vere ja õhu vahel. Alveoolide koguarv on ligikaudu 300 miljonit ja nende kogupindala on ligikaudu 80 m2. Alveoolide läbimõõt on 0,2-0,3 mm. Gaasivahetus alveolaarse õhu ja vere vahel toimub difusiooni teel. Kopsukapillaaride verd eraldab alveolaarruumist ainult õhuke koekiht - nn alveolaar-kapillaarmembraan, mille moodustavad alveolaarepiteel, kitsas interstitsiaalne ruum ja kapillaari endoteel. Selle membraani kogupaksus ei ületa 1 µm. Kogu kopsude alveolaarpind on kaetud õhukese kilega, mida nimetatakse pindaktiivseks aineks.

Pindaktiivne aine vähendab pindpinevust vedeliku ja õhu piiril väljahingamise lõpus, kui kopsumaht on minimaalne, suurendab elastsust kopsudesse ja mängib dekongestanti teguri rolli(ei lase alveolaarsest õhust veeauru välja), mille tulemusena jäävad alveoolid kuivaks. See vähendab pindpinevust alveoolide mahu vähenemisega väljahingamisel ja hoiab ära nende kokkuvarisemise; vähendab manööverdamist, mis parandab arteriaalse vere hapnikuga varustamist madalama rõhu ja minimaalse O 2 sisalduse korral sissehingatavas segus.

Pindaktiivse aine kiht koosneb:

1) pindaktiivne aine ise (fosfolipiidide või polüproteiinide molekulaarsete komplekside mikrokiled õhu piiril);

2) hüpofaas (valkude, elektrolüütide, seotud vee, fosfolipiidide ja polüsahhariidide sügaval paiknev hüdrofiilne kiht);

3) rakukomponent, mida esindavad alveotsüüdid ja alveolaarsed makrofaagid.

Pindaktiivse aine peamised keemilised koostisosad on lipiidid, valgud ja süsivesikud. Fosfolipiidid (letsitiin, palmitiinhape, hepariin) moodustavad 80-90% selle massist. Pindaktiivne aine katab bronhioolid pideva kihina, vähendab hingamistakistust, säilitab täituvuse

Madala tõmbesurve korral vähendab see jõudude toimet, mis põhjustavad vedeliku kogunemist kudedesse. Lisaks puhastab pindaktiivne aine sissehingatavaid gaase, filtreerib ja püüab kinni sissehingatud osakesed, reguleerib veevahetust vere ja alveoolide õhu vahel, kiirendab CO 2 difusiooni ning omab väljendunud antioksüdantset toimet. Pindaktiivne aine on väga tundlik erinevate endo- ja eksogeensete tegurite suhtes: vereringe-, ventilatsiooni- ja ainevahetushäired, PO 2 muutused sissehingatavas õhus ja selle saastatus. Pindaktiivse aine puuduse korral tekivad vastsündinutel atelektaas ja RDS. Ligikaudu 90–95% alveolaarsetest pindaktiivsetest ainetest võetakse ringlusse, puhastatakse, säilitatakse ja taassekreteeritakse. Pindaktiivsete ainete komponentide poolväärtusaeg tervete kopsude alveoolide luumenist on umbes 20 tundi.

kopsumahud

Kopsude ventilatsioon sõltub hingamise sügavusest ja hingamisliigutuste sagedusest. Mõlemad parameetrid võivad olenevalt keha vajadustest erineda. Kopsude seisundit iseloomustavad mitmed mahunäitajad. Täiskasvanu tavalised keskmised on järgmised:

1. Loodete maht(DO-VT- Loodete maht)- sisse- ja väljahingatava õhu maht vaikse hingamise ajal. Normaalväärtused on 7-9 ml/kg.

2. Sissehingamise reservmaht (IRV) -IRV - Inspiratory Reserve Volume) - maht, mida saab täiendavalt pärast vaikset hingetõmmet, st. erinevus normaalse ja maksimaalse ventilatsiooni vahel. Normaalväärtus: 2-2,5 liitrit (umbes 2/3 VC).

3. Väljahingamise reservi maht (ERV - ERV - Expiratory Reserve Volume) - maht, mida saab pärast vaikset väljahingamist täiendavalt välja hingata, s.t. erinevus normaalse ja maksimaalse aegumise vahel. Normaalväärtus: 1,0-1,5 liitrit (umbes 1/3 VC).

4.Jääkmaht (OO - RV - Jääkmaht) – pärast maksimaalset väljahingamist kopsudesse jääv maht. Umbes 1,5-2,0 liitrit.

5. Kopsude elutähtis maht (VC - VT - Vital Capacity) – õhuhulk, mida saab maksimaalselt välja hingata pärast maksimaalset sissehingamist. VC on kopsude ja rindkere liikuvuse näitaja. VC sõltub vanusest, soost, keha suurusest ja asendist, sobivuse astmest. VC normaalväärtused - 60-70 ml / kg - 3,5-5,5 liitrit.

6. Sissehingamise reserv (IR) -Sissehingamisvõime (Evd - IC - Inspiritory Capacity) - maksimaalne õhuhulk, mis võib pärast vaikset väljahingamist kopsudesse siseneda. Võrdne DO ja ROVD summaga.

7.Kopsu kogumaht (TLC - TLC - Kopsu kogumaht) või maksimaalne kopsumaht – kopsudes sisalduv õhuhulk maksimaalse sissehingamise kõrgusel. Koosneb VC-st ja GR-st ning arvutatakse VC ja GR summana. Normaalväärtus on umbes 6,0 liitrit.
HL-i struktuuri uurimine on otsustava tähtsusega VC suurendamise või vähendamise võimaluste leidmisel, millel võib olla oluline praktiline tähtsus. VC suurenemist saab pidada positiivseks ainult siis, kui CL ei muutu või suureneb, kuid on väiksem kui VC, mis toimub VC suurenemisega RO vähenemise tõttu. Kui samaaegselt VC suurenemisega on RL veelgi suurem, ei saa seda pidada positiivseks teguriks. Kui VC on alla 70% CL-st, on välise hingamise funktsioon sügavalt häiritud. Tavaliselt muutuvad patoloogiliste seisundite korral TL ja VC ühtemoodi, välja arvatud obstruktiivne kopsuemfüseem, kui VC reeglina väheneb, VR suureneb ja TL võib jääda normaalseks või olla üle normi.

8.Funktsionaalne jääkvõimsus (FRC - FRC - Funktsionaalne jääkmaht) – õhu hulk, mis jääb kopsudesse pärast vaikset väljahingamist. Täiskasvanute normaalväärtused on 3 kuni 3,5 liitrit. FOE \u003d OO + ROvyd. Definitsiooni järgi on FRC gaasi maht, mis jääb vaikse väljahingamise ajal kopsudesse ja mida saab mõõta gaasivahetuse pindalaga. See moodustub kopsude ja rindkere vastassuunaliste elastsete jõudude tasakaalu tulemusena. FRC füsioloogiline tähtsus seisneb alveolaarse õhuhulga osalises uuenemises sissehingamisel (ventileeritud maht) ja näitab pidevalt kopsudes oleva alveolaarse õhu mahtu. FRC vähenemisega kaasneb atelektaaside areng, väikeste hingamisteede sulgumine, kopsude vastavuse vähenemine, O 2 alveolaararterite erinevuse suurenemine, mis on tingitud kopsude atelektiliste piirkondade perfusioonist ja vähenenud ventilatsiooni-perfusiooni suhe on seotud. Obstruktiivsed ventilatsioonihäired toovad kaasa FRC suurenemise, restriktiivsed häired - FRC vähenemise.

Anatoomiline ja funktsionaalne surnud ruum

anatoomiline surnud ruum nimetatakse hingamisteede mahuks, milles gaasivahetust ei toimu. See ruum hõlmab nina- ja suuõõnesid, neelu, kõri, hingetoru, bronhe ja bronhioole. Surnud ruumi hulk sõltub keha kõrgusest ja asendist. Ligikaudu võib eeldada, et istuval inimesel on surnud ruumi maht (milliliitrites) võrdne kahekordse kehakaaluga (kilogrammides). Seega on see täiskasvanutel umbes 150-200 ml (2 ml/kg kehakaalu kohta).

Under funktsionaalne (füsioloogiline) surnud ruum mõista kõiki neid hingamissüsteemi osi, kus verevoolu vähenemise või puudumise tõttu gaasivahetust ei toimu. Funktsionaalne surnud ruum, erinevalt anatoomilisest, ei hõlma mitte ainult hingamisteid, vaid ka neid alveoole, mis on ventileeritud, kuid mitte verega perfuseeritud.

Alveolaarne ventilatsioon ja surnud ruumi ventilatsioon

Seda osa hingamise minutimahust, mis jõuab alveoolidesse, nimetatakse alveolaarseks ventilatsiooniks, ülejäänu on surnud ruumi ventilatsioon. Alveolaarne ventilatsioon on üldise hingamise tõhususe näitaja. Sellest väärtusest sõltub alveolaarruumis säiliv gaasi koostis. Mis puutub minutimahusse, siis see peegeldab kopsude ventilatsiooni efektiivsust vaid veidi. Seega, kui minutiline hingamismaht on normaalne (7 l / min), kuid hingamine on sage ja pinnapealne (DO-0,2 l, hingamissagedus -35 / min), siis ventileerige.

Seal on peamiselt surnud ruum, kuhu õhk siseneb varem kui alveoolidesse; sellisel juhul ei jõua sissehingatav õhk alveoolidesse. Niivõrd kui surnud ruumi maht on konstantne, alveoolide ventilatsioon on suurem, mida sügavam on hingamine ja madalam sagedus.

Kopsukoe venitatavus (vastavus).
Kopsude vastavus on elastse tagasilöögi, aga ka kopsukoe elastse takistuse mõõt, mis sissehingamisel ületatakse. Teisisõnu, venitatavus on kopsukoe elastsuse, st selle vastavuse mõõt. Matemaatiliselt väljendatakse vastavust kopsumahu muutuse ja vastava kopsusisese rõhu muutuse jagatis.

Vastavust saab mõõta eraldi kopsude ja rindkere puhul. Kliinilisest vaatenurgast (eriti mehaanilise ventilatsiooni korral) pakub kõige suuremat huvi kopsukoe enda vastavus, mis peegeldab piirava kopsupatoloogia astet. Kaasaegses kirjanduses tähistatakse kopsude vastavust tavaliselt terminiga "compliance" (ingliskeelsest sõnast "compliance", lühendatult C).

Kopsude vastavus väheneb:

Vanusega (üle 50-aastastel patsientidel);

Lamavas asendis (kõhuorganite surve tõttu diafragmale);

Karboksüperitoneumi tõttu laparoskoopilise operatsiooni ajal;

Ägeda piirava patoloogia korral (äge polüsegmentaalne kopsupõletik, RDS, kopsuturse, atelektaas, aspiratsioon jne);

Kroonilise piirava patoloogia korral (krooniline kopsupõletik, kopsufibroos, kollagenoos, silikoos jne);

Kopse ümbritsevate elundite patoloogiaga (pneumo- või hüdrotooraks, diafragma kupli kõrge seis koos soole pareesiga jne).

Mida halvem on kopsude vastavus, seda suurem on kopsukoe elastsustakistus ületada, et saavutada samasugune hingamismaht kui normaalse konsistentsiga. Järelikult suureneb kopsude vastavuse halvenemise korral sama hingamismahu saavutamisel rõhk hingamisteedes oluliselt.

Seda sätet on väga oluline mõista: mahulise ventilatsiooni korral, kui patsiendile, kellel on halb kopsusoostumus (ilma kõrge hingamisteede takistuseta), manustatakse sunnitud hingamismahtu, suurendab hingamisteede tipprõhu ja kopsusisese rõhu märkimisväärne tõus oluliselt barotrauma riski.

Hingamisteede takistus

Hingamisegu vool kopsudes peab ületama mitte ainult koe enda elastse takistuse, vaid ka hingamisteede resistiivse takistuse Raw (ingliskeelse sõna "resistance" lühend). Kuna trahheobronhiaalpuu on erineva pikkuse ja laiusega torude süsteem, saab teadaolevate füüsikaliste seaduste järgi määrata vastupanu gaasivoolule kopsudes. Üldiselt sõltub voolutakistus toru alguses ja lõpus olevast rõhugradiendist, samuti voolu enda suurusest.

Gaasivool kopsudes võib olla laminaarne, turbulentne või mööduv. Laminaarset voolu iseloomustab gaasi kiht-kihiline translatsiooniline liikumine koos

Muutuv kiirus: voolukiirus on suurim keskel ja väheneb järk-järgult seinte suunas. Laminaarne gaasivool valitseb suhteliselt väikestel kiirustel ja seda kirjeldab Poiseuille'i seadus, mille kohaselt gaasivoolu takistus sõltub kõige suuremal määral toru (bronhuse) raadiusest. Raadiuse vähendamine 2 korda suurendab takistust 16 korda. Sellega seoses on mõistetav võimalikult laia endotrahheaalse (trahheostoomi) toru valimise ja trahheobronhiaalse puu läbilaskvuse säilitamise tähtsus mehaanilise ventilatsiooni ajal.
Hingamisteede vastupanu gaasivoolule suureneb oluliselt bronhioloospasmi, bronhide limaskesta turse, lima kogunemise ja põletikulise sekretsiooni korral, mis on tingitud bronhipuu valendiku ahenemisest. Vastupidavust mõjutavad ka voolukiirus ja toru (bronhide) pikkus. KOOS

Suurendades voolukiirust (sundides sisse- või väljahingamist), suureneb hingamisteede takistus.

Hingamisteede takistuse suurenemise peamised põhjused on:

Bronhiospasm;

Bronhide limaskesta turse (bronhiaalastma ägenemine, bronhiit, subglottiline larüngiit);

Võõrkeha, aspiratsioon, kasvajad;

Röga kogunemine ja põletikuline sekretsioon;

Emfüseem (hingamisteede dünaamiline kokkusurumine).

Turbulentset voolu iseloomustab gaasimolekulide kaootiline liikumine piki toru (bronhide). See domineerib suure mahulise voolukiiruse korral. Turbulentse voolu korral suureneb hingamisteede takistus, kuna see sõltub veelgi enam voolukiirusest ja bronhide raadiusest. Turbulentne liikumine toimub suurte voolude, voolukiiruse järskude muutuste korral, bronhide kõverate ja harude kohtades, bronhide läbimõõdu järsu muutusega. Seetõttu on turbulentne vool iseloomulik KOK-iga patsientidele, kui isegi remissiooni ajal suureneb hingamisteede takistus. Sama kehtib bronhiaalastma põdevate patsientide kohta.

Hingamisteede takistus jaotub kopsudes ebaühtlaselt. Keskmise suurusega bronhid loovad suurima vastupanu (kuni 5-7 põlvkonnani), kuna suurte bronhide vastupidavus on nende suure läbimõõdu tõttu väike ja väikeste bronhide vastupanuvõime on tingitud suurest ristlõikepindalast.

Hingamisteede takistus oleneb ka kopsumahust. Suure mahu korral on parenhüümil suurem "venitav" mõju hingamisteedele ja nende vastupanu väheneb. PEEP-i (PEEP) kasutamine aitab kaasa kopsumahu suurenemisele ja sellest tulenevalt ka hingamisteede takistuse vähenemisele.

Normaalne hingamisteede takistus on:

Täiskasvanutel - 3-10 mm veesammas / l / s;

Lastel - 15-20 mm veesammas / l / s;

Alla 1-aastastel imikutel - 20-30 mm veesammast / l / s;

Vastsündinutel - 30-50 mm veesammas / l / s.

Väljahingamisel on hingamisteede takistus 2-4 mm w.c./l/s suurem kui sissehingamisel. See on tingitud väljahingamise passiivsest olemusest, kui hingamisteede seina seisund mõjutab gaasivoolu suuremal määral kui aktiivse sissehingamise korral. Seetõttu kulub täielikuks väljahingamiseks 2-3 korda rohkem aega kui sissehingamiseks. Tavaliselt on sissehingamise / väljahingamise aja (I: E) suhe täiskasvanutel umbes 1: 1,5-2. Patsiendi väljahingamise täiuslikkust mehaanilise ventilatsiooni ajal saab hinnata väljahingamise ajakonstandi jälgimisega.

Hingamise töö

Hingamistööd teevad sissehingamisel valdavalt sissehingamislihased; aegumine on peaaegu alati passiivne. Samas aktiveerub näiteks ägeda bronhospasmi või hingamisteede limaskesta turse korral ka väljahingamine, mis suurendab oluliselt välisventilatsiooni üldist tööd.

Sissehingamisel kulub hingamistöö peamiselt kopsukoe elastsustakistusest ja hingamisteede resistiivsest takistusest ülesaamisele, samas kui umbes 50% kulutatud energiast koguneb kopsude elastsusstruktuuridesse. Väljahingamisel vabaneb see kogunenud potentsiaalne energia, mis võimaldab ületada hingamisteede väljahingamistakistust.

Sisse- või väljahingamise vastupanuvõime suurenemist kompenseerib hingamislihaste täiendav töö. Hingamistöö suureneb kopsude vastavuse vähenemisega (piirav patoloogia), hingamisteede takistuse suurenemisega (obstruktiivne patoloogia), tahhüpnoega (surnud ruumi ventilatsiooni tõttu).

Tavaliselt kulub hingamislihaste tööle vaid 2-3% kogu organismi tarbitavast hapnikust. See on nn "hingamise hind". Füüsilise töö ajal võib hingamise maksumus ulatuda 10-15% -ni. Ja patoloogia (eriti piirava) korral võib rohkem kui 30-40% kogu organismi imenduvast hapnikust kuluda hingamislihaste tööle. Raske difuusse hingamispuudulikkuse korral suureneb hingamise maksumus 90% -ni. Mingil hetkel läheb kogu ventilatsiooni suurendamisel saadav lisahapnik katma vastava hingamislihaste töö suurenemise. Seetõttu on teatud etapis hingamistöö märkimisväärne suurenemine otsene märk mehaanilise ventilatsiooni algusest, mille korral hingamise maksumus väheneb peaaegu 0-ni.

Hingamistöö, mis on vajalik elastse takistuse (kopsude vastavuse) ületamiseks, suureneb hingamismahu suurenedes. Hingamissageduse suurenedes suureneb töö, mis on vajalik hingamisteede takistuse ületamiseks. Patsient püüab vähendada hingamist, muutes hingamissagedust ja hingamismahtu sõltuvalt valitsevast patoloogiast. Iga olukorra jaoks on optimaalne hingamissagedus ja hingamismaht, mille juures hingamistöö on minimaalne. Seega sobib vähenenud ravisoostlikkusega patsientidele hingamistöö minimeerimise seisukohalt sagedasem ja pinnapealne hingamine (aeglaselt nõusolevaid kopse on raske sirgeks ajada). Teisest küljest on suurenenud hingamisteede takistuse korral optimaalne sügav ja aeglane hingamine. See on arusaadav: loodete mahu suurenemine võimaldab teil "venitada", laiendada bronhe, vähendada nende vastupidavust gaasivoolule; samal eesmärgil suruvad obstruktiivse patoloogiaga patsiendid väljahingamise ajal huuli, luues oma "PEEP" (PEEP). Aeglane ja harv hingamine aitab kaasa väljahingamise pikenemisele, mis on oluline väljahingatava gaasisegu täielikumaks eemaldamiseks suurenenud väljahingamise hingamisteede takistuse tingimustes.

Hingamise reguleerimine

Hingamisprotsessi reguleerib kesk- ja perifeerne närvisüsteem. Aju retikulaarses moodustises on hingamiskeskus, mis koosneb sissehingamise, väljahingamise ja pneumotaksise keskustest.

Tsentraalsed kemoretseptorid asuvad medulla oblongata ja neid erutab H + ja PCO 2 kontsentratsiooni suurenemine tserebrospinaalvedelikus. Tavaliselt on viimase pH 7,32, RCO 2 on 50 mm Hg ja HCO 3 sisaldus on 24,5 mmol / l. Isegi väike pH langus ja PCO 2 tõus suurendavad kopsude ventilatsiooni. Need retseptorid reageerivad hüperkapniale ja atsidoosile aeglasemalt kui perifeersed, kuna hematoentsefaalbarjääri ületamise tõttu on vaja täiendavat aega CO 2, H + ja HCO 3 mõõtmiseks. Hingamislihaste kokkutõmbed kontrollivad tsentraalset hingamismehhanismi, mis koosneb rakkude rühmast medulla oblongata, silla ja pneumotaksiliste keskuste kohta. Nad toniseerivad hingamiskeskust ja määravad ergastuse läve, mille juures sissehingamine peatub mehhaaniliste retseptorite impulsside mõjul. Pneumotaksilised rakud vahetavad ka sissehingamise väljahingamise vastu.

Perifeersed kemoretseptorid, mis paiknevad unearteri siinuse, aordikaare, vasaku aatriumi sisemembraanidel, kontrollivad humoraalseid parameetreid (PO 2, RCO 2 arteriaalses veres ja tserebrospinaalvedelikus) ning reageerivad koheselt keha sisekeskkonna muutustele, muutes spontaanse hingamise viis ja seega arteriaalse vere ja tserebrospinaalvedeliku pH, RO 2 ja RCO 2 korrigeerimine. Kemoretseptorite impulsid reguleerivad teatud ainevahetuse taseme säilitamiseks vajalikku ventilatsiooni. Ventilatsioonirežiimi optimeerimisel, s.o. hingamise sageduse ja sügavuse määramine, sisse- ja väljahingamise kestus, hingamislihaste kokkutõmbumisjõud antud ventilatsioonitasemel, kaasatud on ka mehhanoretseptorid. Kopsude ventilatsiooni määrab ainevahetuse tase, ainevahetusproduktide ja O2 mõju kemoretseptoritele, mis muudavad need keskse hingamismehhanismi närvistruktuuride aferentseteks impulssideks. Arteriaalsete kemoretseptorite põhiülesanne on hingamise kohene korrigeerimine vastusena vere gaasilise koostise muutustele.

Perifeersed mehhanoretseptorid, mis paiknevad alveoolide seintes, interkostaalsetes lihastes ja diafragmas, reageerivad nende paiknemise struktuuride venitamisele, teabele mehaaniliste nähtuste kohta. Peamist rolli mängivad kopsude mehhanoretseptorid. Sissehingatav õhk siseneb VP kaudu alveoolidesse ja osaleb gaasivahetuses alveolaar-kapillaarmembraani tasemel. Kuna alveoolide seinad inspiratsiooni ajal venivad, on mehhanoretseptorid erutatud ja saadavad hingamiskeskusesse aferentse signaali, mis pärsib inspiratsiooni (Hering-Breueri refleks).

Normaalse hingamise ajal ei ole interkostaalsed-diafragmaatilised mehhanoretseptorid erutatud ja neil on abiväärtus.

Reguleerimissüsteemi täidavad neuronid, mis integreerivad neile kemoretseptoritelt saabuvaid impulsse ja saadavad ergastavaid impulsse hingamisteede motoorsetele neuronitele. Bulbaarse hingamiskeskuse rakud saadavad hingamislihastesse nii ergastavaid kui ka inhibeerivaid impulsse. Hingamisteede motoorsete neuronite koordineeritud erutus viib hingamislihaste sünkroonse kontraktsioonini.

Õhuvoolu tekitavad hingamisliigutused tekivad tänu kõikide hingamislihaste koordineeritud tööle. motoorsed närvirakud

Hingamislihaste neuronid paiknevad seljaaju halli aine eesmistes sarvedes (emakakaela ja rindkere segmendid).

Inimesel osaleb hingamise reguleerimises ka ajukoor, mis jääb hingamise kemoretseptori regulatsiooniga lubatud piiridesse. Näiteks on tahtlik hinge kinnipidamine piiratud aja jooksul, mille jooksul PaO 2 tserebrospinaalvedelikus tõuseb tasemeni, mis ergastab arteriaalseid ja medullaarseid retseptoreid.

Hingamise biomehaanika

Kopsude ventilatsioon toimub perioodiliste muutuste tõttu hingamislihaste töös, rindkereõõne ja kopsude mahus. Peamised inspiratsioonilihased on diafragma ja välised roietevahelised lihased. Nende kokkutõmbumise ajal diafragma kuppel lameneb ja ribid tõusevad ülespoole, mille tulemusena suureneb rindkere maht ja suureneb negatiivne intrapleuraalne rõhk (Ppl). Enne sissehingamist (väljahingamise lõpus) ​​on Ppl ligikaudu miinus 3-5 cm vett. Alveolaarrõhk (Palv) on 0 (st võrdne atmosfäärirõhuga), see peegeldab ka hingamisteede rõhku ja korreleerub rindkeresisese rõhuga.

Alveolaarse ja intrapleuraalse rõhu vahelist gradienti nimetatakse transpulmonaalseks rõhuks (Ptp). Väljahingamise lõpus on see 3-5 cm vett. Spontaanse inspiratsiooni käigus põhjustab negatiivse Ppl (kuni miinus 6-10 cm veesamba) kasv rõhu langust alveoolides ja hingamisteedes alla atmosfäärirõhu. Alveoolides langeb rõhk miinus 3-5 cm veeni. Rõhu erinevuse tõttu siseneb (imetakse sisse) õhk väliskeskkonnast kopsudesse. Rindkere ja diafragma toimivad kolbpumbana, tõmmates õhku kopsudesse. See rindkere "imemine" on oluline mitte ainult ventilatsiooni, vaid ka vereringe jaoks. Spontaanse inspiratsiooni ajal toimub täiendav vere "imemine" südamesse (eelkoormuse säilitamine) ja kopsuverevoolu aktiveerimine paremast vatsakesest läbi kopsuarteri süsteemi. Sissehingamise lõpus, kui gaasi liikumine peatub, taastub alveolaarrõhk nullini, kuid intrapleuraalne rõhk jääb alandatud 6-10 cm veeni.

Aegumine on tavaliselt passiivne protsess. Pärast hingamislihaste lõdvestamist põhjustavad rindkere ja kopsude elastsed tagasilöögijõud kopsudest gaaside eemaldamise (pigistamise) ja kopsude esialgse mahu taastamise. Trahheobronhiaalpuu läbilaskvuse rikkumise korral (põletikuline sekretsioon, limaskesta turse, bronhospasm) on väljahingamisprotsess raskendatud ning hingamistegevusest hakkavad osa võtma ka väljahingamislihased (sisemised roietevahelised lihased, rinnalihased). lihased, kõhulihased jne). Kui väljahingamislihased on kurnatud, on väljahingamise protsess veelgi raskem, väljahingatav segu viibib ja kopsud pumbatakse dünaamiliselt üle.

Kopsude mitte-hingamisfunktsioonid

Kopsude funktsioonid ei piirdu ainult gaaside difusiooniga. Need sisaldavad 50% kõigist keha endoteelirakkudest, mis vooderdavad membraani kapillaarpinda ja osalevad kopse läbivate bioloogiliselt aktiivsete ainete metabolismis ja inaktiveerimises.

1. Kopsud kontrollivad üldist hemodünaamikat, täites oma veresoonkonna mitmel viisil ja mõjutades bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis reguleerivad veresoonte toonust (serotoniin, histamiin, bradükiniin, katehhoolamiinid), muutes angiotensiin I angiotensiin II-ks ja osaledes prostaglandiinide metabolismis. .

2. Kopsud reguleerivad vere hüübimist, eritades prostatsükliini, trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorit, ning eemaldades vereringest tromboplastiini, fibriini ja selle lagunemissaadused. Selle tulemusena on kopsudest voolaval verel suurem fibrinolüütiline aktiivsus.

3. Kopsud osalevad valkude, süsivesikute ja rasvade ainevahetuses, sünteesivad fosfolipiide (pindaktiivse aine põhikomponendid on fosfatidüülkoliin ja fosfatidüülglütserool).

4. Kopsud toodavad ja eemaldavad soojust, säilitades keha energiatasakaalu.

5. Kopsud puhastavad verd mehaanilistest lisanditest. Rakuagregaadid, mikrotrombid, bakterid, õhumullid, rasvatilgad jäävad kopsudesse kinni ning läbivad hävimise ja ainevahetuse.

Ventilatsiooni tüübid ja ventilatsioonihäirete liigid

Välja on töötatud füsioloogiliselt selge ventilatsioonitüüpide klassifikatsioon, mis põhineb gaaside osarõhkudel alveoolides. Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi ventilatsioonitüüpe:

1.Normaalne ventilatsioon - normaalne ventilatsioon, mille puhul CO2 osarõhku alveoolides hoitakse tasemel umbes 40 mm Hg.

2. Hüperventilatsioon – suurenenud ventilatsioon, mis ületab organismi metaboolsed vajadused (PaCO2<40 мм.рт.ст.).

3. Hüpoventilatsioon – vähenenud ventilatsioon võrreldes organismi metaboolsete vajadustega (PaCO2> 40 mm Hg).

4. Suurenenud ventilatsioon – igasugune alveoolide ventilatsiooni suurenemine võrreldes puhketasemega, olenemata gaaside osarõhust alveoolides (näiteks lihastöö ajal).

5.Eupnea - normaalne ventilatsioon puhkeolekus, millega kaasneb subjektiivne mugavustunne.

6. Hüperpnoe - hingamise sügavuse suurenemine, sõltumata sellest, kas hingamisliigutuste sagedus on suurenenud või mitte.

7.Tahhüpnoe - hingamissageduse suurenemine.

8. Bradüpnoe – hingamissageduse vähenemine.

9. Apnoe – hingamisseiskus, peamiselt hingamiskeskuse füsioloogilise stimulatsiooni puudumise tõttu (CO2 pinge langus arteriaalses veres).

10. Düspnoe (õhupuudus) – ebameeldiv subjektiivne õhupuuduse või õhupuuduse tunne.

11. Orthopnea - tugev õhupuudus, mis on seotud vere stagnatsiooniga kopsukapillaarides vasaku südame puudulikkuse tagajärjel. Horisontaalses asendis on see seisund raskendatud ja seetõttu on sellistel patsientidel raske valetada.

12. Asfüksia – hingamise seiskumine või depressioon, mis on peamiselt seotud hingamiskeskuste halvatuse või hingamisteede sulgumisega. Samal ajal on gaasivahetus järsult häiritud (täheldatakse hüpoksiat ja hüperkapniat).

Diagnostika eesmärgil on soovitatav eristada kahte tüüpi ventilatsioonihäireid - piiravat ja obstruktiivset.

Ventilatsioonihäirete piirav tüüp hõlmab kõiki patoloogilisi seisundeid, mille korral väheneb hingamise ekskurss ja kopsude laienemisvõime, s.t. nende elastsus väheneb. Selliseid häireid täheldatakse näiteks kopsu parenhüümi kahjustuste (kopsupõletik, kopsuturse, kopsufibroos) või pleura adhesioonide korral.

Obstruktiivset tüüpi ventilatsioonihäired on tingitud hingamisteede ahenemisest, s.o. suurendades nende aerodünaamilist takistust. Sarnased seisundid tekivad näiteks lima kogunemisel hingamisteedesse, nende limaskesta turse või bronhilihaste spasmide korral (allergiline bronhiolospasm, bronhiaalastma, astmaatiline bronhiit jne). Sellistel patsientidel suureneb vastupanu sisse- ja väljahingamisele ning seetõttu suureneb nendes aja jooksul kopsude õhulisus ja FRC. Patoloogilist seisundit, mida iseloomustab elastsete kiudude arvu liigne vähenemine (alveolaarsete vaheseinte kadumine, kapillaaride võrgu ühtlustumine), nimetatakse kopsuemfüseemiks.

Sisu

Kui hingamine on häiritud, ventileeritakse patsient kunstlikult või mehhaaniliselt. Seda kasutatakse elu toetamiseks, kui patsient ei saa iseseisvalt hingata või kui ta lamab operatsioonilaual hapnikupuudust põhjustava narkoosi all. Mehaanilist ventilatsiooni on mitut tüüpi - lihtsast manuaalsest kuni riistvarani. Esimesega saab hakkama peaaegu igaüks, teine ​​eeldab seadme ja meditsiiniseadmete kasutamise reeglite mõistmist.

Mis on kunstlik kopsuventilatsioon

Meditsiinis mõistetakse mehaanilise ventilatsiooni all õhu kunstlikku puhumist kopsudesse, et tagada gaasivahetus keskkonna ja alveoolide vahel. Kunstlikku ventilatsiooni saab kasutada elustamismeetmena, kui inimesel on tõsised spontaanse hingamise häired, või vahendina hapnikupuuduse eest kaitsmiseks. Viimane seisund ilmneb anesteesia või spontaanse iseloomuga haiguste ajal.

Kunstliku ventilatsiooni vormid on riistvaralised ja otsesed. Esimeses kasutatakse hingamiseks gaasisegu, mis pumbatakse masinaga läbi endotrahheaalse toru kopsudesse. Otsene tähendab kopsude rütmilist kokkutõmbumist ja lahtiharutamist, et tagada passiivne sisse- ja väljahingamine ilma seadet kasutamata. Kui rakendatakse "elektrikopsu", stimuleeritakse lihaseid impulsi abil.

IVL-i näidustused

Kunstliku ventilatsiooni läbiviimiseks ja kopsude normaalse toimimise säilitamiseks on näidustusi:

• vereringe järsk peatumine;
• mehaaniline hingeldus;
• rindkere, aju vigastused;
• äge mürgistus;
• vererõhu järsk langus;
• kardiogeenne šokk;
• astmahoog.

Pärast operatsiooni

Ventilaatori endotrahheaalne toru sisestatakse patsiendi kopsudesse operatsioonitoas või pärast sealt toimetamist intensiivravi osakonda või palatisse patsiendi seisundi jälgimiseks pärast anesteesiat. Operatsioonijärgse mehaanilise ventilatsiooni vajaduse eesmärgid ja eesmärgid on järgmised:

• röga ja kopsu eritiste rögaerituse välistamine, mis vähendab nakkuslike tüsistuste esinemissagedust;
• südame-veresoonkonna süsteemi toetamise vajaduse vähendamine, madalama süvaveenide tromboosi riski vähendamine;
• tingimuste loomine sondi kaudu toitmiseks, et vähendada seedetrakti häirete sagedust ja taastada normaalne peristaltika;
• skeletilihastele avaldatava negatiivse mõju vähendamine pärast anesteetikumide pikaajalist toimet;
• vaimsete funktsioonide kiire normaliseerumine, une ja ärkveloleku seisundi normaliseerumine.

Kopsupõletikuga

Kui patsiendil tekib raske kopsupõletik, põhjustab see kiiresti ägeda hingamispuudulikkuse tekkimist. Näidustused kunstliku ventilatsiooni kasutamiseks selle haiguse korral on järgmised:

• teadvuse ja psüühika häired;
• vererõhu langetamine kriitilise tasemeni;
• katkendlik hingamine rohkem kui 40 korda minutis.

Kunstlikku ventilatsiooni tehakse haiguse arengu algfaasis, et tõsta töö efektiivsust ja vähendada surmaohtu. IVL kestab 10-14 päeva, 3-4 tundi pärast toru sisestamist tehakse trahheostoomia. Kui kopsupõletik on massiivne, tehakse see positiivse väljahingamise lõpprõhuga (PEEP) parema kopsujaotuse ja venoosse šunteerimise vähendamiseks. Koos mehaanilise ventilatsiooni sekkumisega viiakse läbi intensiivne antibiootikumravi.

Insuldiga

Mehaanilise ventilatsiooni ühendamist insuldi ravis peetakse patsiendi rehabilitatsioonimeetmeks ja see on ette nähtud näidustuste jaoks:

• sisemine verejooks;
• kopsukahjustus;
• patoloogia hingamisfunktsiooni valdkonnas;
• kooma.

Isheemilise või hemorraagilise rünnaku ajal täheldatakse õhupuudust, mis taastatakse ventilaatoriga, et normaliseerida kadunud ajufunktsioone ja varustada rakke piisava koguse hapnikuga. Nad panid kunstkopsud insuldi vastu kuni kaheks nädalaks. Selle aja jooksul möödub haiguse ägeda perioodi muutus, ajuturse väheneb. Võimalusel vabanege ventilaatorist niipea kui võimalik.

IVL-i tüübid

Kunstliku ventilatsiooni kaasaegsed meetodid on jagatud kahte tingimuslikku rühma. Lihtsaid kasutatakse hädaolukorras ja riistvaralisi - haiglatingimustes. Esimest saab kasutada juhul, kui inimesel puudub iseseisev hingamine, tal on äge areng hingamisrütmi häire või patoloogiline režiim. Lihtsad meetodid hõlmavad järgmist:

1. suust suhu või suust ninasse- kannatanu pea visatakse tagasi maksimaalsele tasemele, kõri sissepääs avatakse, keele juur nihkub. Protseduuri läbiviija seisab külili, surub pea tahapoole kallutades käega kokku patsiendi nina tiivad, teise käega hoiab suud. Sügavalt sisse hingates surub päästja huuled tihedalt patsiendi suu või nina külge ja hingab järsult energiaga välja. Patsient peab kopsude ja rinnaku elastsuse tõttu välja hingama. Samal ajal tehke südamemassaaži.
2. Kasutades S-kanalit või Reuben kotti. Enne kasutamist peab patsient vabastama hingamisteed ja seejärel tugevalt vajutama maski.

Ventilatsioonirežiimid intensiivravis

Kunstliku hingamise aparaati kasutatakse intensiivravis ja see viitab mehaanilisele ventilatsioonimeetodile. See koosneb respiraatorist ja endotrahheaalsest torust või trahheostoomi kanüülist. Täiskasvanu ja lapse jaoks kasutatakse erinevaid seadmeid, mis erinevad sisestatava seadme suuruse ja reguleeritava hingamissageduse poolest. Riistvaraline ventilatsioon viiakse läbi kõrgsagedusrežiimis (üle 60 tsükli minutis), et vähendada hingamismahtu, vähendada rõhku kopsudes, kohandada patsienti respiraatoriga ja hõlbustada verevoolu südamesse.

meetodid

Kõrgsageduslik kunstlik ventilatsioon jaguneb kolmeks kaasaegsete arstide poolt kasutatavaks meetodiks:

• mahuline- mida iseloomustab hingamissagedus 80-100 minutis;
• võnkuv– 600-3600 minutis pideva või katkendliku vooluvibratsiooniga;
• jet- 100-300 minutis, on populaarseim, sellega puhutakse nõela või õhukese kateetri abil hingamisteedesse hapnikku või rõhu all olevate gaaside segu, muud võimalused on endotrahheaaltoru, trahheostoomia, kateeter läbi nina või nahka.

Lisaks vaadeldavatele meetoditele, mis erinevad hingamissageduse poolest, eristatakse ventilatsioonirežiime vastavalt kasutatava aparatuuri tüübile:

1. Automaatne- patsiendi hingamine on farmakoloogiliste preparaatidega täielikult alla surutud. Kompressiooniga hingab patsient täielikult.
2. Abistav- inimese hingamine säilib ja gaas antakse sisse, kui proovite hingata.
3. Perioodiline sunnitud- kasutatakse mehaaniliselt ventilatsioonilt spontaansele hingamisele üleminekul. Kunstlike hingetõmmete sageduse järkjärguline vähenemine sunnib patsienti iseseisvalt hingama.
4. PEEP-iga- sellega jääb kopsusisene rõhk atmosfäärirõhu suhtes positiivseks. See võimaldab teil paremini jaotada õhku kopsudes, kõrvaldada turse.
5. Diafragma elektriline stimulatsioon- viiakse läbi väliste nõelelektroodide kaudu, mis ärritavad diafragma närve ja põhjustavad selle rütmilist kokkutõmbumist.

Ventilaator

Elustamisrežiimis või operatsioonijärgses osakonnas kasutatakse ventilaatorit. Seda meditsiiniseadet on vaja hapniku ja kuiva õhu gaasisegu varustamiseks kopsudesse. Sundrežiimi kasutatakse rakkude ja vere küllastamiseks hapnikuga ning süsinikdioksiidi eemaldamiseks kehast. Mitut tüüpi ventilaatoreid:

• kasutatud seadmete tüübi järgi- endotrahheaalne toru, mask;
• vastavalt rakendatud tööalgoritmile- manuaalne, mehaaniline, neuro-juhitava kopsuventilatsiooniga;
• vanuse järgi- lastele, täiskasvanutele, vastsündinutele;
• sõiduga– pneummehaaniline, elektrooniline, manuaalne;
• kokkuleppel- üldine, eriline;
• rakendusvaldkonna järgi– intensiivravi osakond, elustamine, operatsioonijärgne osakond, anestesioloogia, vastsündinu.

Kopsude kunstliku ventilatsiooni tehnika

Arstid kasutavad kunstliku ventilatsiooni läbiviimiseks ventilaatoreid. Pärast patsiendi uurimist määrab arst hingamise sageduse ja sügavuse, valib gaasisegu. Pidevaks hingamiseks tarnitakse gaase läbi endotrahheaalse toruga ühendatud vooliku, seade reguleerib ja kontrollib segu koostist. Kui kasutatakse nina ja suu katvat maski, on seade varustatud häiresüsteemiga, mis annab teada hingamisprotsessi rikkumisest. Pikaajalise ventilatsiooni korral sisestatakse endotrahheaalne toru hingetoru esiseina kaudu auku.

Probleemid mehaanilise ventilatsiooni ajal

Pärast ventilaatori paigaldamist ja selle töötamise ajal võivad tekkida probleemid:

1. Patsiendi võitluse olemasolu ventilaatoriga. Korrektsiooniks elimineeritakse hüpoksia, kontrollitakse sisestatud endotrahheaalse toru asendit ja aparatuuri ennast.
2. Desünkroniseerimine respiraatoriga. Viib loodete mahu vähenemiseni, ebapiisava ventilatsiooni. Põhjused on köha, hinge kinnipidamine, kopsupatoloogia, spasmid bronhides, valesti paigaldatud aparaat.
3. Kõrge hingamisteede rõhk. Põhjused on: toru terviklikkuse rikkumine, bronhospasm, kopsuturse, hüpoksia.

Mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamine

Mehaanilise ventilatsiooni kasutamisega võivad kaasneda vigastused kõrge vererõhu, kopsupõletiku, südamefunktsiooni languse ja muude tüsistuste tõttu. Seetõttu on oluline kunstlik ventilatsioon võimalikult kiiresti lõpetada, võttes arvesse kliinilist olukorda. Võõrutamise näidustus on taastumise positiivne dünaamika koos näitajatega:

• hingamise taastamine sagedusega alla 35 minutis;
• minutiventilatsioon vähenes 10 ml/kg või alla selle;
• patsiendil ei ole palavikku ega infektsiooni, apnoe;
• verepildid on stabiilsed.

Enne respiraatorist võõrutamist kontrollitakse lihasblokaadi jääke, rahustite annus viiakse miinimumini. Kunstlikust ventilatsioonist võõrutamiseks on järgmised viisid:

• spontaanne hingamise test - seadme ajutine väljalülitamine;
• sünkroniseerimine enda katsega sisse hingata;
• rõhu tugi - seade võtab kõik katsed sisse hingata.

Kui patsiendil on järgmised sümptomid, ei saa seda kunstlikust ventilatsioonist lahti ühendada:

• ärevus;
• krooniline valu;
• krambid;
• hingeldus;
• hingamismahu vähenemine;
• tahhükardia;
• kõrge vererõhk.

Tagajärjed

Pärast ventilaatori või muu kunstliku ventilatsiooni meetodi kasutamist ei ole kõrvaltoimed välistatud:

• bronhiit, bronhide limaskesta lamatised,;
• kopsupõletik, verejooks;
• rõhu vähendamine;
• äkiline südameseiskus;
• urolitiaas (pildil);
• vaimsed häired;
• kopsuturse.

Tüsistused

Ei ole välistatud mehaanilise ventilatsiooni ohtlikud tüsistused spetsiaalse seadme kasutamise või sellega pikaajalise ravi ajal:

• patsiendi seisundi halvenemine;
• spontaanse hingamise kaotus;
• pneumotooraks - vedeliku ja õhu kogunemine pleuraõõnes;
• kopsude kokkusurumine;
• toru libisemine bronhidesse koos haava tekkega.

Video

Tähelepanu! Artiklis esitatud teave on ainult informatiivsel eesmärgil. Artikli materjalid ei nõua iseravi. Ainult kvalifitseeritud arst saab teha diagnoosi ja anda soovitusi ravi kohta konkreetse patsiendi individuaalsete omaduste põhjal.

Kas leidsite tekstist vea? Valige see, vajutage Ctrl + Enter ja me parandame selle!

Ventilaatorist võõrutamine on tavaliselt võimalik 2–24 tunni jooksul pärast operatsiooni. Vasaku vatsakese funktsiooni olulise languse ja kõrge kopsuarteri (PA) rõhuga patsiendid võivad vajada pikemat mehaanilist ventilatsiooni, kuna P a C0 2 tõus põhjustab rõhu tõusu LA-s. Ärkamine põhjustab vasokonstriktsiooni, suurenenud järelkoormust ja tahhükardiat. See toob kaasa müokardi hapnikuvajaduse suurenemise.

Ventilatsiooni ja ekstubatsiooni peatamise kriteeriumid

Hingamisteede kriteeriumid

Ventilatsioon ja gaasivahetus

Ventilaatori võõrutamise kriteeriumid

• P a 0 2 >10 kPa Fi0 2 juures 0,4, P a C0 2<7 кПа;

• arteriaalne pH> 7,35 või teadaoleva päritoluga atsidoosi positiivne dünaamika;

• PEEP< 5 см H 2 0;

• selge teadvus ja spontaanne hingamine.

Ekstubatsiooni kriteeriumid

• Negatiivne sissehingamise rõhk >-20 cm H 2 O,

• elutähtsus > 10 ml/kg,

• hingamismaht > 5 ml/kg,

• ventilatsiooni minutimaht puhkeolekus> 8 l,

• hingamissagedus 10-25/min,

• CPAP< 5 см H 2 O.

Kaitstud hingamisteed

Piisav köha, röga ja muude eritiste tõhus eemaldamine

Kopsude vastavus

Vastavus peab olema üle 25 ml/cm H 2 O.

Hemodünaamilised kriteeriumid

EKG pilt rahuldav.

Südamepuudulikkust koos kopsutursega iseloomustab gaasivahetuse häire ja see võib pärast ekstubatsiooni progresseeruda.

Kõrge inotroopse toe puudumine.

Kõrge inotroopne tugi tähendab, et müokardi funktsioon võib pärast mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamist kiiresti dekompenseerida.

Neuroloogilised kriteeriumid

Patsient peab olema teadvusel, koostööaldis ja piisava köharefleksiga.

Kirurgilised kriteeriumid

Piisav hemostaas: verekaotus mediastiinumi kanalite kaudu< 1 мл/кг/час.

Piisav anesteesia. Planeeritud kirurgiliste protseduuride puudumine lähitulevikus.

Täiendavad tegurid

Mitme organi puudulikkus, neerupuudulikkus koos mahu ülekoormusega, ARDS on kõik suhtelised vastunäidustused mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamisel. Patsiendi normotermia tuleb säilitada. Aluse defitsiit ei ole ventilaatorist võõrutamise vastunäidustuseks.

Võõrutusprotsess

Lühike ventilatsioon pärast operatsioone EC-ga

Lõpetage või vähendage narkootiliste analgeetikumide manustamist. Vähendage kohustuslike hingetõmmete sagedust umbes 2 hingetõmbe võrra iga 15 minuti kuni 1 tunni järel. Riistvarahingamise sagedusega 4/min ja Fi0 2<0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.

Patsiendid, kes on pikka aega olnud ventilaatoril

Patsientide puhul pärast lühikest mehaanilist ventilatsiooni kirjeldatud protsess toimub palju pikema aja jooksul. CPAP/ASB ventilatsiooni saab teostada läbi trahheostoomitoru, mille vahele on vahele jäänud mitu tundi P-SIMV või BiPAP ventilatsiooni lühendamise perioodi.

ekstubatsioon

Hädaolukorras reintubatsiooniks peavad käepärast olema testitud ja kasutusvalmis seadmed. Valmistage pärast ekstubatsiooni hingamiseks ette hapnikumask või ninakateetrid. III ja IV intubatsiooniraskusastmega patsiente saab ekstubeerida ainult kogenud anestesioloogi juuresolekul. Patsient peab vastama ekstubatsiooni kriteeriumidele (vt eespool).

• Tõstke voodi pea 45°.

• Desinfitseerige endotrahheaalne toru, suuõõs ja neelu.

• Vajadusel korrigeerige tekkinud hüpoksiat.

• Tühjendage endotrahheaalse toru mansett ja eemaldage toru.

• Paluge patsiendil eemaldada ülejäänud eritised suuõõnes, köhida.

• Asetage patsiendile näomask (hapniku vool ca 8 l/min) või ninakateetrid (hapniku vool 4 l/min).

• 20 minuti jooksul pärast ekstubeerimist tuleb patsienti hoolikalt jälgida, jälgida pulssoksümeetri näitu ja kontrollida vere gaasi koostist.

• Ärge söödake ega jooge patsienti esimese 4 tunni jooksul pärast ekstubatsiooni, et taastada häälepaelte tundlikkus. Pärast seda võite lubada joomist meditsiinitöötajate järelevalve all.

Patsiendi hooldus pärast ekstubatsiooni

Hapniku kohaletoimetamine kudedesse võib väheneda välise hingamise funktsiooni rikkumise või ebastabiilse, kahjustatud hemodünaamika korral. Manustage 4–6 L 0 2 läbi näomaski või ninakateetri mitme tunni jooksul.

Hingamist võivad häirida valu ja vähenenud rindkere järgimine. Pindlik hingamine, tegevusetus ja halb rögaeritus soodustavad atelektaaside teket . Anda piisav analgeesia, mobiliseerida patsient, pidada vestlust. Patsiendi poolt köhimisel vastu rinda surutud väike padi aitab leevendada valu ja vähendada rinnaku liikumist (kuna käte all hoidmine vähendab röövimist pectoralis peamise liigutusega).

Võõrutamise probleemid

Unisus

Teadlikud patsiendid võivad säilitada head hingamis- ja hemodünaamilised parameetrid ning tekkida võivad uneapnoe, bradükardia ja hüpotensioon. See võib olla tingitud opioidanalgeetikumide manustamisest. Vältige naloksooni andmist, mis võib põhjustada äkilist valu, ärevust, hüpertensiooni ja sellest tulenevat verejooksu.

"Võitlus fänniga"

Mõnikord ei saa patsiendid ventilaatoriga sünkroonida. Patsiendid võivad pärast ärkamist ET toru hammustada, põhjustades hüpokseemiat. Köha, oksendamine ja võitlus ventilaatoriga suurendavad rindkere siserõhku, suurendavad järsult CVP-d ja võivad vähendada süsteemset rõhku, mis on sarnane pildil olevale tamponaadile. Kui patsient on ärritunud, vereringe ja spontaanne hingamine on ebastabiilsed, tuleb patsient uuesti rahustada, võimalusel manustada lihasrelaksante ja jätkata mehaanilist ventilatsiooni. Mõnikord võib varajane ekstubatsioon parandada ka patsiendi seisundit.

Võõrutamise ebaõnnestumised

Lisaks hingamispuudulikkuse põhjustele, mis on loetletud artiklis Hingamispuudulikkus pärast südameoperatsiooni, võivad võõrutushäireid põhjustada müokardi isheemia, südameklapi haigus, rinnaku mitteliitmine, insult, raske neuropaatia.

Trahheostoomia

Tavaliselt tehakse trahheostoomia plaanipäraselt, kui 7-10 päeva pärast operatsiooni ei ole võimalik patsienti mehaanilisest ventilatsioonist võõrutada. Trahheostoomi saab teha tavapärase kirurgilise tehnikaga ja NICU-s saab seda teha perkutaanse tehnikaga (vt allpool).

Näidustused

• Hingamiskaitse

• Pikaajaline hingamise tugi

• Trahheobronhiaalpuu tualett (eriti patsientidel pärast pneumonektoomiat).

Vastunäidustused

Suhtelised vastunäidustused on nakkusprotsess juurdepääsukohas, hemodünaamiline ebastabiilsus.

Perkutaanse trahheostoomi tehnika

Perkutaanne trahheostoomia põhineb Seldingeri modifitseeritud tehnikal. Tavaliselt viiakse seda läbi teatud patsientide kategooria (õhukesed pika kaela ja hea peapikendusega patsiendid), mida viib läbi elustamisarst. Umbes pooltes RICU-st jälgib fiiberoptilise bronhoskoobiga protseduuri teine ​​intensiivraviarst, kuna protseduuri ennast iseloomustab suur hingetoru tagumise seina perforatsiooni oht.

• Patsient on eelnevalt hapnikuga varustatud.

• Kael asub keskjoonel, pea on painutamata. ET toru mansett tühjendatakse ja kaela keskjoon määratakse täpselt. See väldib trahheostoomi toru ebaõiget sisestamist lähedalasuvasse pehmesse koesse.

• Kilpnäärme istmus läbib hingetoru teist-neljandat rõngast. Suurepärane juurdepääs (maakitsuse kohal) väldib maakitsuse kahjustamist, kuid on seotud b-ga O suurem hingetoru stenoosi oht.

• Enamik arste, kes seda protseduuri läbi viivad, sisestavad toru hingetorusse 2-3 rõnga all.

• Kudedesse infiltreeritakse 1% lidokaiini lahuseid (piisab 10 ml), tehakse naha sisselõige piki kaela keskjoont 2. hingetoru kohal.

• Hingetorusse sisestatakse õõnes nõel ja selle kaudu juhitakse juht.

• Suureneva läbimõõduga laiendajad sisestatakse läbi juhtme hingetorusse, kuni valitud trahheostoomi toru suurus saavutatakse. Alternatiivina on võimalik piki juhti paigaldada spetsiaalselt konstrueeritud ekspanderklamber.

• Seejärel eemaldatakse ET toru aeglaselt, pärast mida on võimalik trahheostoomi toru sisestada läbi juhi.

• Kinnitage toru, õmbledes naha ja kinnitades toru nende õmblustega.

• Täitke mansett, ühendage toru vastukopsuga, hingake paar korda käsitsi ja kontrollige sissehingamisel rindkere sümmeetrilist liikumist. Vajadusel aspireerida eritist hingamisteedest.

Tüsistused

Perkutaanse trahheostoomiga tekivad tüsistused 5-7% juhtudest, mis on vähem kui traditsioonilise kirurgilise tehnika puhul. Fiiberoptilise bronhoskoobi kasutamine ei mõjuta tüsistuste esinemissagedust, kuid võib ära hoida kõige tõsisemad neist.

Hemodünaamiline ebastabiilsus

See on üsna tavaline tüsistus, mis on tingitud autonoomse närvisüsteemi laiast stimulatsioonist selle protseduuri ajal.

Verejooks

Verejooks trahheostoomi toru sisestamise ajal või vahetult pärast seda on tavaliselt seotud kilpnäärme veenide kahjustusega. Õige hüpokoagulatsioon. Kui verejooks ei peatu pikaajalise lokaalse rõhuga, on näidustatud kirurgiline sekkumine. Hiline verejooks toru ümbritsevast koest viitab kilpnäärmekoe või kaela veresoonte erosioonile.

Suutmatus toru hingetorusse sisestada

Vale trakti teket saab vältida patsiendi hoolika positsioneerimise ja pindmiste keskjoone märkide järgi orienteerumisega. Ebaõnnestunud hingetoru intubatsiooni tunnused: suutmatus ventileerida, CO 2 puudumine väljahingamise lõpus ja subkutaanse emfüseemi kasv. Hingamisteede kontrolli kaotamist saab vältida, tõmmates ET-toru välja ainult niivõrd, kuivõrd trahheostoomitoru sisestamine on võimalik, ja vältides ET-sondi edasist väljatõmbamist, kuni trahheostoomitoru on kinnitatud ja ümber paigutatud.

Söögitoru perforatsioon

Protseduuri fibrobronhoskoopia kontroll väldib hingetoru tagumise seina kahjustamist. ET toru paigale jätmine trahheotoomia ajal aitab vältida ka hingetoru ja söögitoru tagumise seina tahtmatut vigastust.

barotrauma

Pneumotooraks, pneumomediastinum ja kasvav emfüseem võivad tekkida kopsutipu otsese vigastuse, teadvusel oleva patsiendi ülemäärase negatiivse intrapleuraalse rõhu tagajärjel sügava hingamise katsel ja liigse positiivse rõhu tagajärjel käsitsi ventilatsiooni ajal. Pneumotooraksi ravi on kirjeldatud lõigus "Hingamispuudulikkuse ravi".

Trahheo-innominate fistul

Tõsine hiline verejooks viitab trahheo-innomineeritud fistulile. Sageli eelneb sellele kerge verejooks ja võib esineda trahheostoomi pulseerimist. Verekaotuse kiireks kontrolli all hoidmiseks hädaolukorras suruge nimetu arter vastu rinnaku, eemaldades trahheostoomi ja sisestades sõrm stoomi. Hingamisteed kontrollitakse ja kaitstakse endotrahheaalse intubatsiooni ja manseti inflatsiooniga. Verejooks peatatakse keskmise sterotoomiaga.

Trahheo-söögitoru fistul

Hingetoru membraanse osa erosioon manseti survekohas on praegu harvem, kuna madala rõhuga mansetid ja kerged ahelad on muutunud üldlevinud. Selle defekti kõrvaldamine viibib tavaliselt hetkeni, mil patsient ei vaja enam mehaanilist ventilatsiooni. Trahheostoomi toru sügavam sisestamine ja manseti asukoht fistul distaalses piirkonnas kaitseb hingamisteid maosisu eest.

Infektsioon

Mikroorganismide kultiveerimine trahheostoomitorust viitab kliiniliselt olulisele infektsioonile ja seda tuleb ravida. Sondi sisestuskohta ümbritseva nahaaluse koe põletikku tuleb ravida antibiootikumidega.

Tahtmatu ekstubatsioon ja hingamisteede kontrolli kaotamine

Kui trahheostoomi toru on hingetorus kauem kui 7 päeva, on uue toru sisestamine mööda vana toru suhteliselt lihtne. Moodustatud läbipääsu puudumisel võite kasutada orotrahheaalset intubatsiooni. Kui patsienti ei saa intubeerida, tehke krikotüreoidotoomia.

Hingetoru stenoos ja granulomatoos

Neid nähtusi võib täheldada toru sisestamise kohas või manseti rõhu all.