Subklaviaarteri ligeerimisel a. subklavia , kollateraalne tsirkulatsioon areneb anastomooside kaudu kaela põikarteri vahel, a. transversa colli , ja suprascapular arter, a. suprascapularis , õla tagumise ja eesmise ümbritsevate arteritega, aa. circumflexa humeri anterior et posterior , ja abaluu ümbritsev arter , a. circumflexa scapulae, samuti anastomoosid sisemiste ja külgmiste rindkere arterite vahel, a. thoracica interna ja a. thoracica lateralis.
Õlaliigese ümbermõõdus moodustuvad kaks võrgustikku - abaluu võrk, rete scapulae , ja õlavõrk rete acromiale .
Aksillaarse arteri ligeerimisel a. axillaris , tagatistsirkulatsioon toimub läbi abaluu võrgu, rete scapulae , või abaluu arteriaalne ring, läbi anastomooside subklavia arteri harude vahel - kaela põiki arter ,a . transversa colli, suprascapulaarne arter, a. suprascapularis; aksillaarse arteri harudega - rindkere-seljaarter, a. thoracodorsalis , ja seda ümbritsev abaluu arter , a. circumflexa scapulae.
Ümber õlavarreluu kirurgilise kaela eesmise ja tagumise tsirkumfleksarteri anastomoosiga, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,kaenlaalune arter moodustab õlavarrepõimiku rete humere . See põimik tagab õlaliigese ja külgnevate lihaste verevarustuse.
Tagatud vereringe õlavarrearteri ligeerimise ajal, a. brachialis , areneb anastomooside kaudu õla sügava arteri harude vahel, a. profunda brachii, keskmised ja radiaalsed möödaviiguarterid, a.collaterales radialis et media, küünarluu ülemised ja alumised möödavooluarterid, a. collateralis ulnaris superior ja sisemine , radiaalsete ja ulnaararterite korduvate harudega, aa. reccrrens radialis ja ulnaris .
Küünarliigese ümbermõõdus küünarliigese võrk, rete articulare cubiti , milles olecranoni võrku käsitletakse eraldi, rete olecrani . Mõlemad moodustuvad õla ülemiste ja alumiste ulnaaride möödavooluarterite (õlavarre arteri harud), õla keskmiste ja radiaalsete möödavooluarterite (sügava arteri harud) harudest ühel küljel ja korduvate radiaalsete arterite harudest (haru). radiaalarterist), korduvad ulnaararterid (küünarluuarteri oksad) ja korduv luudevaheline arter (tagumise luudevahelise arteri haru) teisel küljel.
Palmi pinnal on randme palmivõrk, rete carpi palmare , moodustatud randme palmi okstest, rami carpei palmares , radiaal- ja ulnaararterid, samuti eesmine luudevaheline arter, a. interossea anterior.
Käe seljaosal, piirkonnas retinaculum extensorum , randme seljavõrk asub, rete carpi dorsale . See jaguneb pindmiseks selja randmevõrguks, rete carpi dorsale superficiale , asub naha all ja randme sügaval seljavõrgul, rete carpi dorsale profundum , – randmeliigeste luudel ja sidemetel Moodustub selja randmeharude anastomoosidest, rami carpei dorsales, radiaalsed ja ulnaararterid ning tagumine luudevaheline arter, a. interossea tagumine.
Pagasiruumi arterid, arteriae trunci
Rindkere aort , aorta thoracica , pikkus on umbes 17 cm, läbimõõt on 2,1–3,8 cm Asub V-VIII kehadest vasakul ja IX-XII rindkere selgroolülide kehade ees. Läbi hiatus aorticus diafragma, aort siseneb kõhuõõnde. Rindkere aort asub tagumises alumises mediastiinumis, otse lülisambal. Aordist vasakul on poolpaaritu veen v . hemiasügood , ees - perikardi kott ja vasakpoolne bronh. Parempoolne rindkere lümfijuha ductus thoracicus , ja paaritu veen v. azygos. IV-VII rindkere selgroolülide tasemel asub aort söögitorust vasakul, VIII-IX selgroolülide tasemel - taga ja X-XP tasemel - paremal ja taga. Rinnaaordist lahkuvad kahte tüüpi oksad, splanchnilised või vistseraalsed oksad, rr. vistseraalid, ja parietaalsed või parietaalsed oksad, rr. parietales.
Rindkere aordi sisemised harud rr. vistseraalid:
1. Bronhi oksad , rr. bronhiaalsed , koguses 3-4 tükki sisenevad parema ja vasaku kopsu väravatesse ja varustavad verega bronhe, kopsu sidekoe strooma, parabronhiaalseid lümfisõlme, perikardi kotti, pleurat ja söögitoru;
2. Söögitoru oksad , rr. söögitoru, 3 kuni 6 tükki varustavad söögitoru verega;
3. Mediastiinumi oksad , rr. mediastinaal, arvukad harud, mis varustavad verd mediastiinumi sidekoe ja lümfisõlmedega;
4. Perikardi oksad , rr. perikardias, on suunatud südamekoti tagumisele pinnale.
Rindkere aordi parietaalsed harud , rr. parietales:
1. Superior phrenic arterid , aa. phrenicae superiores, koguses kaks varustada verega diafragma nimmeosa;
2. Tagumised roietevahelised arterid , aa. intercostales posteriores, koguses 9-10 paari. Üheksa neist asuvad roietevahelistes ruumides, alates kolmandast kuni üheteistkümnendani, madalaimad lähevad XII ribide alla ja neid nimetatakse hüpohondriumi arteriteks, a. subcostalis ; igas roietevahelises arteris eristatakse seljaharu, r. dorsalis , selja sügavatele lihastele ja nahale ning lülisambaharule, r. spinalis , seljaaju ja selle membraanidele.
Ülemised roietevahelised arterid varustavad rindkere seina; harud piimanäärmesse väljuvad IV-VI interkostaalsetest arteritest, alumised kolm varustavad verega kõhuseina ja diafragmat.
kõhu aort, aorta abdominalis , on rindkere aordi jätk. See algab XII rinnalüli tasemelt ja jõuab IV-V nimmelülini. See asub keskjoonest vasakul, selle pikkus on 13-14 cm, läbimõõt 17-19 mm. Seejärel jaguneb kõhuaort kaheks ühiseks niudearteriks, aa. iliacae communes dextra et sinistra . Aordi jagunemiskohast allapoole, olles selle jätk, peenike haru, mis asub ristluu esipinnal - keskmine sakraalarter, a. sacralis mediana.
Kõhuaordist lahkuvad kahte tüüpi oksad - parietaalsed oksad, rr. parietaalid , ja sisemised oksad rr. vistseraalid.
kõhuaordi parietaalsed harud, rr. parietales:
1. Inferior phrenic arter , a. phrenica inferior , väljub kohe pärast aordi väljumist läbi diafragmaatilise avause XII rindkere lüli tasemel ja läheb diafragma kõõluseosa alumisele pinnale. Parem arter läbib alumise õõnesveeni taga, vasak - söögitoru taga. See varustab diafragmat, eraldab ülemisi neerupealiste artereid, aa. suprarenales superiores .
Riis. 2.14. Kõhuaordi oksad (skeem).
1 - käärsoole põiki; 2 - truncus coeliacus; Z - a. gástrica sinistra; 4 - a. splenica (Henaus); 5 - cauda pankreatis; 6-v. henaus; 7 - a. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 - a. colica sinistra; 10-a. mesenterica inferior; 11-a. sigmoidea; 12-a. iliaca communis; 13 - a. rectalis superior; 14 - pärasoole; 15 - käärsoole sigmoideum; 16-a. appendicularis; 17 - pimesool; 18-a. ileocaecalis; 19-a. colica dextra; 20-a. koolikute söötmed; 21-v. mesenterica superior; 22-v. mesenterica inferior; 23-v. porta hepatis; 24 - caput pankreatis; 25 - kaksteistsõrmiksool; 26 - hepar; 27 - vesica felae; 28-a. hepatica communis.
2. Nimmearterid, aa. lumbales , 4-5 haru ulatuses, väljuvad I-IV nimmelülide kehade tasemelt, kulgevad paralleelselt tagumiste interkostaalsete arteritega. Kaks ülemist haru kulgevad neerude ja diafragma taga, kaks alumist on taga m. psoas major . Jõudes selgroolülide põikprotsessidesse, jaguneb iga nimmearter selja- ja seljaharuks, r. spinalis et r. dorsalis . Selja lihaste ja naha verevarustus, seljaaju koos selle membraanidega.
3. Keskmine sakraalne arter , a. sacralis mediana , on kõhuaordi jätk selle jagunemise kohas kaheks ühiseks niudearteriks. Verevarustus ristluusse, ümbritsevatesse lihastesse ja pärasoole.
Kõhuaordi sisemised harud, rr. vistseraalid , jagatud paariliseks ja paarituks.
Paarimata vistseraalsed oksad:
1. Tsöliaakia tüvi, truncus coeliacus . Anum on 1–2 cm pikk, väljub XII rindkere tasemelt - I nimmelüli kere ülemisest servast, jaguneb kolmeks haruks:
1.1. Vasak maoarter, a. mao sinistra , lähenedes mao südameosale, eraldab söögitoru oksad, rr. söögitoru , siis läheb väiksema omentumi lehtede vahele mööda mao väiksemat kumerust vasakult paremale, saates oksad mao eesmise ja tagumise seina külge;
Riis. 2.15. Mao, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme arterid
ja põrn. Kõht on ülespoole pööratud.
1-a. mao sinistra; 2-a. splenica; 3-a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6-a. caude pankreatis; 7-a. pankrease magna; 8-a. pankrease inferior; 9-a. pankreatica dorsalis; 10-a. pankreaticoduodenalis inferior; 11-a. pankreaticoduodenalis anterior inferior; 12-a. pankreaticoduodenalis posterior inferior; 13 - a. pankreaticoduodenalis anterior superior; 14 - a. pankreaticoduodenalis posterior superior; 15-a. pankreaticoduodenalis anterior superior; 16-a. gastroduodenalis; 17-a. gastroepiploica dextra; 18-a. hepatica propria; 19-a. gastrica dextra; 20-a. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.
1.2. Tavaline maksaarter, a. heratica communis , asub mao püloorse osa taga ja sellega paralleelselt, siseneb väiksema omentumi paksusesse ja jaguneb kaheks haruks:
1.2.1. Gastroduodenaalarter, a. gastroduodenalis , mis läheb alla, mao püloorse osa taha, ületades selle ülalt alla ja jaguneb kaheks anumaks:
Ülemine pankrease kaksteistsõrmiksoole arter a. pankreaticoduodenalis superior , mis asub kõhunäärme pea ja kaksteistsõrmiksoole laskuva osa vahel 12 ning annab oksi kõhunäärme pähe, rr.pancreatici , kaksteistsõrmiksoole, rr . kaksteistsõrmiksoole.
Parem gastroepiploiline arter a. gastro-roomentalis dextra , kulgeb piki mao suuremat kumerust suurema omentumi lehtede vahel ja eraldab oksi: mao eesmisele ja tagumisele pinnale, rr. gastrici , ja ka suurele teele, rr.omentales .
1.2.2. Oma maksaarter a. hepatica propria , läheb paksuses maksa väravasse lig. hepatoduodenale , vasakul pool ductus choledochus ja mõnevõrra ees v. portae . Olles lähenenud maksa väravatele, jaguneb oma maksaarter paremale, r. dextra , ja lahkus r. sinistra, oksad . Nad jätavad ta maha:
Õige maoarter a. gastrica dextra , suundudes mao väiksema kumeruse poole, läheb see väiksema omentumi lehtede vahele paremalt vasakule, kus see anastomoosib koos vasaku maoarteriga.
Sapipõie arter , a. tsüstiline, väljub omaenda maksaarteri paremast harust.
1.3. põrnaarter, a. lienalis, kulgeb kõhu taga mööda kõhunäärme ülemist serva. Pärast kõhunäärme saba jõudmist siseneb see mao-põrna sidemesse, lig. gastrolienale , ja väravas on põrn jagatud 3 - 6 haruks. Põrnaarter annab oksad:
1.3.1. Pankrease kehale ja sabale, rr. pankrease ;
1.3.2. lühikesed maoarterid aa. gastricae breves , mao tagaseina külge;
1.3.3. Vasak gastroepiploiline arter, a. gastroomentalis sinistra , suurim haru, mis asub suurema omentumi lehtede vahel piki mao suuremat kumerust, läheb vasakult paremale ja anastomoosib koos parema gastroepiploilise arteriga.
2. Ülemine mesenteriaalarter , a. mesenterica superior , väljub 1. nimmelüli tasemelt. Selle algus asub kõhunäärme pea ja kaksteistsõrmiksoole horisontaalse osa vahel 12, seejärel läheb see kõhunäärme alumise serva ja kaksteistsõrmiksoole tõusva osa vahelisse pilusse, siseneb peensoole mesenteeria juure. II nimmelüli tasemel, moodustades kaare, mille kühm on suunatud vasakule, ja ulatub paremasse niudeluu lohku.
Ülemisest mesenteriaalarterist väljuvad:
2.1. kõhunäärme alumine kaksteistsõrmiksoole arter, a. pankreaticoduodenalis inferior, mis kulgeb mööda kõhunäärme eesmist pinda, läheb ümber selle pea, kus see anastomoosib koos ülemise pankrease-kaksteistsõrmiksoole arteriga. Annab oksad kõhunäärmele ja kaksteistsõrmiksoolele 12.
2.2. kõhnad arterid, a.a. jejunales ja niudesool, a.a. ilei , koguses 16-20, minge peensoole soolestiku lehtede vahele. Need kulgevad lehvikutaoliselt, ühendades omavahel 3-4 arterikaarega. Peensoole ja selle soolestiku verevarustus.
2.3. ileokoolne soolearter, a. ileocolica . Pimeda ja terminaalse iileumi verevarustus. Eraldab pimesoole arteri, a.appendicularis , mis asub protsessi mesenteeriumis.
2.4. parem koolikute arter, a. Colica dextra , varustab tõusva käärsoole verega. Annab tõusvaid ja laskuvaid oksi.
2.5. keskmine koolikute arter, a. colica media , läheb põiki käärsoole soolestiku paksusesse, varustab soolestikku verega, andes välja parema ja vasaku haru.
3. Alumine mesenteriaalarter , a. mesenterica inferior .
Väljub aordist III nimmelüli alumise serva tasemel. Annab järgmised harud:
3.1. vasak koolikute arter, a. koolikud sinistra , mis paikneb retroperitoneaalselt, vasaku kusejuha ja vasaku munandi (munasarjaarter) ees. See jaguneb tõusvateks ja laskuvateks oksteks ning varustab verega laskuvat käärsoole. Kõik koolikute arterid moodustavad omavahel anastomoosid (riolaani kaared).
3.2. sigmoidsed arterid, a.a. sigmoideae , varustavad sigmakäärsoole verega, paiknevad esmalt retroperitoneaalselt ja seejärel selle soolestiku lehtede vahel.
3.3. ülemine rektaalne arter, a. rectalis superior , varustab pärasoole ülemist kolmandikku.
Subklaviaararteri ligeerimisel rangluu all tehakse sisselõige 2 cm allpool ja paralleelselt viimasega. Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Rinnalihas (m.pectoralis major) koos seda katva fastsiaga lõigatakse rangluust kaldu allapoole ja väljapoole. Seejärel avatakse ettevaatlikult sternoklavikulaarne fastsia (f. clavipectoralis) ja paljastatakse väike rinnalihas (m. pectoralis minor). Viimase ülemisest servast leitakse subklaviaarter, mille mediaalne asub veen ja külgmine õlavarrepõimik (joonis 9).
Joonis 9 Subklavia arteri eksponeerimine rangluu all. 1 - nahaaluse rasvaga nahk; 2 - rinnalihas; 3 - väike rinnalihas; 4 - subklavia veen; 5 - subklaviaarter; 6 - õlavarre põimiku tüved
Kollaterne tsirkulatsioon subklaviaarteri ligeerimisel areneb anastomooside kaudu a. transversae colli ja a. transversae scapulae, koos aa. circumflexae humeri anterior et posterior ja a. circumflexa scapulae, samuti a. thoracica interna c a. thoracica lateralis ja a. thoracica suprema.
Aksillaararteri ligeerimine (a. axillaris).
Aksillaararteri ligeerimine toimub kahes kohas: rangluu alt väljapääsu juures ja aksillaarses lohus. Arteri ligeerimise tase sõltub operatsiooni eesmärgist. Kui ligeerimine toimub arteri vigastuse tõttu, siis tuleks jäseme toitumise säilitamiseks püüda siduda see abaluualuse arteri (a. subscapularis) algpunktist kõrgemale, kuna läbi jäseme tekib külgmine teekond. anastomooside süsteem õlavarrearteri täitmiseks (a. brachialis).
Aksillaarse arteri ligeerimine rangluu alt väljumisel.
Patsient asetatakse rullikule; tema käsi võetakse rinnalt ära ja tõmmatakse veidi välja, nii et süvend delta- ja rinnalihaste vahel (sulcus deltoideopectoralis) on paremini nähtav. Alates rangluust tehakse mööda näidatud soont 8-20 cm pikkune kaldus sisselõige. Pärast naha ja nahaaluse koe avamist paljastatakse käe külgmine saphenoosveen (v. cephalica). Veen kaldub ülespoole, tungib nüri teel läbi deltalihase (m. deltoideus) ja pectoralis major (m. pectoralis major) lihaste vahelise koe ning jõuab tihedalt venitatud fastsiani - f.deltoideopectoralis, mille all on veresooned. Selle fastsia kaudu väljub thoracoacromialis arter (a.thoraco-acromialis), mis ristub ligatuuride vahel. Fastsia on nüri jaotatud, mille all asub väike rinnalihas (m. pectoralis minor). Selle lihase mediaalses servas lükatakse sügavamal asetsev fastsialeht rumalalt lahku, mediaalselt leitakse kaenlaalune veen (v.axillaris), mis tõmmatakse allapoole ja sügavamal, sellest tagapool, asub arter.
Aksillaararteri ligeerimine aksillaarses lohus.
Patsiendi käsi võetakse kehast eemal paremast käest suurema nurga all ja asetatakse pronatsiooni ja supinatsiooni vahepealsesse asendisse. Kobatakse samaaegselt pingutavat coracobrachialis lihast (m.coracobrachialis), mis võib toimida juhina, kuna kaenlaarter asub just selle lihase all. Selle lihase mediaalne serv vastab kaenla peanaha eesmisele piirile. Piki kaenla keskmise ja eesmise kolmandiku piiri tehakse pikisuunaline sisselõige, paljastatakse coracobrachialis lihase mediaalne serv ja lõigatakse lahti selle fastsia. Paljastub paks aksillaarne veen, mis hõivab kogu tegevusala. Selle all on lihtne tuvastada jämedat radiaalset närvi (n. radialis), mis kaob sügavuti. Arterit otsides tuleb meeles pidada, et keskmine närv (n. medianus) on tihedalt külgneb coracobrachialis lihase mediaalse servaga. Närvi eristamiseks arterist tuleb seda jälgida ülespoole; siis on näha, kuidas see moodustub õlavarre põimiku mediaalsest ja lateraalsest tüvest. Selle närvi külgserva taga on peenem musculokutaanne närv (n. musculocutaneus.). Küünarnärv (n. ulnaris) leitakse, tõmmates kesknärvi väljapoole. Kui ulnaarnärv tõmmatakse samaaegselt sissepoole, paljastatakse aksillaarne arter (joonis 10).
Riis. 10. Aksillaarse arteri eksponeerimine aksillaarses lohus 1- coracobrachialis lihas; 2- aksillaarne arter; 3- keskmine närv; 4- ulnaarnärv; 5- aksillaarne veen.
Tagatisringlus aksillaararteri ligeerimisel selle ülemises osas, s.o. päritolu keskne a. subscapularis, samuti aa. circumflexae humeri anterior et posterior, taastatakse kaugemate külgkaarte kaudu, millest olulisemad:
1) r. descendens a. transversae colli - a. subscapularis (selle haru kaudu - a. circumflexa scapulae);
2) a. transversa scapulae (alates a. subclavia) - aa. circumflesae scapulae ja humeri posterior;
3) roietevahelised oksad a. thoracica interna - a. thoracica lateralis, mõnikord a. thoraco-acromialis, samuti külgnevatesse lihastesse suletud lokaalsete kaare kaudu.
Kui kaenlaalune arter ligeeritakse selle ülalnimetatud peamistest harudest perifeeriasse, on vereringe täieliku taastumise tõenäosus väiksem, kuna ainult a. profunda brachii ja aa. circumflexae humeri ant. ja postitada. ja lokaalsete lihaste tagatised, suhteliselt vähem arenenud.
Brahiaalarteri ligeerimine (a. brachialis).
Brahiaalarteri ligeerimine toimub õla sügava arteri (a. profunda brachii) algpunktist allpool, mis on peamine tagatistee.
Patsiendi käsi tõmmatakse sisse samamoodi nagu kaenlaarteri ligeerimisel. Tüüpiline arterite ligeerimise koht on käe keskmine kolmandik.
Õlaarteri ligeerimine õla keskmises kolmandikus.
Brachiaalarteri paljastamiseks tehakse õlavarre-biitsepsi lihase mediaalset serva sisselõige. Lõikatakse nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia ja õla enda fastsia. Õla biitsepslihas (m.biceps brachii) tõmmatakse väljapoole, arter eraldatakse külgnevatest närvidest, veenidest ja seotakse kinni (joon. 11).
Tagatud vereringe taastub hästi õla süvaarteri anastomooside abil a. recurrens radialis; a.a. collaterales ulnares sup. ja info, c a. korduvad ulnaris ja intramuskulaarsete veresoonte harud.
Joonis 11. Brahiaalarteri paljastamine õla piirkonnas. 1- õla biitsepslihas; 2- keskmine närv; 3- õlavarrearter; 4- ulnaarnärv; 5- brachiaalveen; 6 - küünarvarre keskmine nahanärv.
Brahiaalarteri ligeerimine kubitaalses lohus.
Käsi võetakse kehast eemale ja asetatakse tugevasse supinatsiooniasendisse. Biitsepsi õlavarre kõõlus on tunda. Selle kõõluse küünarluu servale tehakse sisselõige. Küünarliigese mediaanveen (v. mediana cubiti) siseneb nahaalusesse koesse sisselõiget, mis ristub kahe ligatuuri vahel.
Lahtides ettevaatlikult õhukese sidekirme plaadi, paljastatakse biitsepsi lihase kõõlus; seejärel muutub nähtavaks lacertus fibrosus, mis läheb viltu ülevalt alla. See kõõluse venitus lõigatakse hoolikalt naha sisselõike suunas.
Otse selle all asub arter, millega kaasneb veen. Arterit otsides peate meeles pidama, et anum on naha all üsna lähedal ja seetõttu peaksite minema aeglaselt, ettevaatlikult ja rangelt kihtidena.
Õlaarteri ligeerimine antecubitaalsüvendis on ohutu, kuna ringtee võib areneda läbi mitme anastomootilise raja, mis moodustavad küünarnuki arteriaalse võrgu (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. Sel juhul anastomoseeruvad kollateraalsed arterid koos vastavate korduvatega.
Radiaalsete ja ulnaararterite ligeerimine
(a.radialis, a.ulnaris)
Küünar- ja radiaalarterite ligeerimine toimub küünarvarre erinevatel tasanditel.
Radiaalse arteri ligeerimine lihaspiirkonnas.
Pannes käe lamavasse asendisse, tehakse sisselõige piki brachioradialis lihase mediaalset serva küünarvarre ülemise ja keskmise kolmandiku piiril; tükeldada küünarvarre tihe sidekirme. Brachioradialis lihas tõmmatakse radiaalsele küljele, samal ajal liigutades painutajarühma (m. flexor carpi radialis ja sügavuti, m. flexor digitorum superficialis) küünarluu küljele. Siin on väga õhukese fastsiaalse lehe alt kergesti leitav arter, millega kaasnevad selle veenid.
Radiaalarteriga läheb siit läbi peenike pindmine radiaalnärvi haru (ramus superficialis n. Radialis), kuid mitte otse veresoonte kõrvalt, vaid mõnevõrra kaugemal radiaalküljel, olles peidus brachioradialis lihase all (joon. 12). .
Radiaalse arteri ligeerimine kõõluste osas.
Lühike pikisuunaline sisselõige küünarluu painutaja kõõluste ja brachioradialis lihase kõõluste vahele, tihe sidekirme lahkamine ja radiaalarter koos veenidega leitakse; siinne radiaalne närv ei käi enam arteriga kaasas.
Riis. 12. Radiaalse arteri eksponeerimine küünarvarre keskmises kolmandikus. 1- radiaalne arter; 2- radiaalne veen; 3- radiaalnärvi pindmine haru; 4- brachioradialis lihas.
Küünarluuarteri ligeerimine lihaspiirkonnas.
Küünarliigese arteri ligeerimiseks lihaseosas tehakse küünarvarre ülemisse kolmandikku piki projektsioonijoont sisselõige. Lõige tuleb teha üsna pikk, kuna arter asub sügaval. Lõika küünarvarre fastsia, otsi üles randme küünarluu painutaja kõõlus, lamades
üsna kaugele küünarluu poole. Sel juhul langevad nad sageli sellesse viga, et lähevad sõrmede pindmise painutaja lihaskimpude vahele küünarvarre keskjoonele liiga lähedale. Kui leitakse küünarluu painutaja serv, mis surub kuded lahku, sisenevad need küünarluu painutaja ja sõrmede pindmise painutaja vahele ning leiavad arteri, mis asub sõrmede sügaval painutaja ja on kaetud õrna sügava fastsiaga. Piki küünarluu serva asetseb paks ulnaarnärv.
Küünarluuarteri ligeerimine kõõluse piirkonnas.
Küünarluu painutajakõõluse radiaalsesse serva tehakse lühike nahalõige, leitakse ulnaararter ja selle kõrval ulnar pool on küünarluu närv (joon. 13).
Riis. 13. Küünarliigese arteri paljastamine küünarvarre alumises kolmandikus. 1 - ulnar arter; 2 - ulnaarnärv; 3 - pindmine sõrme painutaja; 4 - randme küünarnuki painutaja.
Küünar- ja radiaalarterite ligeerimine kollateraalse vereringe taastamise mõttes tüsistusi ei ähvarda.
Pindmise palmaarkaare ligeerimine
(arcus palmaris superficialis).
Pindmine peopesavõlv paljastatakse sisselõigega, mis tehakse pisiformi luu ja nimetissõrme peopesa-sõrmevoldi külgmise otsaga ühendava joone keskmises kolmandikus. Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja peopesa aponeuroos, mille alt leitakse pindmine peopesavõlv (joon. 14).
Riis. 14. Pindmise peopesakaare paljastamine.
ÜLEMISE JÄSEME NÄRVIDE KOKKUVÕTE
Keskmise närvi (n.medianus) kokkupuude
Õla keskmine närv kulgeb õlavarrearteri kõrval. Seetõttu eksponeeritakse see õla sees samade reeglite kohaselt kui arter.
Küünarvarrel paljastab see eesmise pinna keskele tehtud 3-4 cm pikkuse sisselõikega, mis lõpeb distaalse radiokarpaalvoldiga. Lõika lahti nahk, nahaalune rasv ja fastsia. Fastsia lahkamisel leitakse närv, mis asub sõrme pindmise painutaja (m. flexor digitorum superficialis) ja sõrmede sügava painutaja kõõluste (m. flexor digitorum profundus) kõõluste vahel (joon. 16).
Radiaalnärvi kokkupuude (n. radialis)
Kuna õlavarreluu ümber sõites on see sellele üsna lähedal, saab see selle luu kahjustamisel sageli vigastada.
Patsiendi käsi on küünarliiges painutatud ja asetatud kõhule. Seejärel uurivad nad deltalihase all (m. deltoideus) õla triitsepsi lihase pikka pead (m. tricipitis), teevad sisselõike piki selle lihase külgserva, sisenevad pika ja külgmise pea vahele. lihast kuni luuni ja leida siit radiaalne närv. Õla alumisel poolel tehakse sisselõige õla biitsepsi lihase kõõluse ja brachioradialis lihase (m. brachioradialis) vahelisse soonde Haava tagumises nurgas tõmmatakse triitsepslihas tagasi ja siis muutuvad sügavuti nähtavaks kaks lihast, mille kiudude suund langeb ligikaudu kokku lõpliku sisselõike suunaga - see brachioradialis ja brachialis lihased. Mõlemad lihased tõmmatakse nürilt lahku ja luu lähedal asuv närv paljastatakse.
Küünarnuki paindes paljastab radiaalnärvi kõige paremini õlavarrelihase serva tehtud sisselõige. Tõmmates seda lihast külgsuunas, leidke radiaalne närv m pinnalt. supinatoris. Just selles kohas jaguneb ta sügavateks ja pindmisteks harudeks (ramus profundus ja ramus superficialis) (joon. 15).
Riis. 15. Radiaalnärvi eksponeerimine õlal. 1 - deltalihas; 2 - radiaalne närv; 3 - õla lihased; 4 - õla triitsepsi lihase välimine pea; 5 - küünarvarre tagumine nahanärv.
Riis. 16. Keskmise ja ulnaarnärvi kokkupuude küünarvarrel. 1 - pindmine sõrme painutaja; 2 - ulnaar närv;3 - ulnaar arter; 4 - keskmine närv; 5 - käe sügav painutaja; 6 - ulnaarnärvi dorsaalne haru; 7 - randme küünarnuki painutaja.
Küünarnärvi kokkupuude (n. ulnaris)
Õlal paljastatakse küünarluu närv sisselõigega, mis kulgeb õla biitsepsi (m. biceps) ja õla triitsepsi mediaalse pea (m. tricipitis) vahelisest soonest mõnevõrra tagapool. Pärast naha dissektsiooni nahaaluse koega paljastatakse lihastevahelise sidekirme valkjas riba, mille taga on näha õlavarre triitsepsi mediaalne pea. Rumalalt sissepoole liikudes leiavad nad selle lihase esipinnalt ulnaarnärvi.
Küünarnukis tehakse sisselõige küünarluu (Olecranon) küünarluu ja õlavarreluu mediaalse epikondüüli vahele. Enda sidekirme dissekteerimisel paljastatakse ulnaarnärv, mis on kergesti läbi naha palpeeritav.
Küünarvarrel paljastatakse ulnaarnärv sama sisselõikega kui ulnaararter (joon. 16).
TOPOGRAAFILINE JA ANATOOMILINE ALUSTUS NING TEHNIKA NOVOKAIINIPLOKKIDE TEOSTAMISEKS
Brachiaalpõimiku blokaad Kulenkapfi järgi.
Näidustused: tulekindla neuralgia, ülajäseme ja õlaliigese operatsioonide ajal.
Tehnika:õlavarre blokaadi saab läbi viia nii, et patsient lamab või istub. Süstepoolne käsi tõmmatakse alla, nõel sisestatakse pärast naha esialgset anesteesiat 1,5 cm kõrgusele rangluu ülemise serva keskosast kolmanda rinnalüli ogaosa suunas 3 cm sügavusele ja 20 cm. Süstitakse ml 2% novokaiini lahust (joonis 17). Lahus siseneb välise emakakaela kolmnurga sügavasse rakuruumi kaela 5. fastsia alla õlavarre põimiku kimpude fastsiaalsetesse korpustesse ja subklaviaarteri ümbrisesse. Novokaiin tungib allapoole ainult rangluu alumise servani, kus õlavarre põimiku tüvede topograafia muutub subklavia arteri suhtes. Anesteesia tekib 30 minuti pärast ja kestab 1,5-2 tundi. Lahuse sisestamisel otse põimikusse, mida tõendab jäseme valu kiiritamine, leevendub valu kohe. Brachiaalpõimiku blokaadiga on võimalikud pleura kupli vigastused, jäseme ja diafragma halvatus.
Riis. 17. Novokaiini manustamiskohad vagosümpaatilise blokaadi korral vastavalt A.V. Višnevski (A); õlavarrepõimik Kulenkanpfi järgi (B). Joon tähistab välise kägiveeni projektsiooni.
Käe juhtivuse anesteesia Brown-Usoltseva järgi.
Näidustused: käe haavade kirurgiline ravi, käe pindmise flegmoni avamine.
Tehnika: käe tagumisel pinnal vastavalt kämblaluude keskmise ja proksimaalse kolmandiku, luudevaheliste ruumide piiri tasemel, tehakse õhukese nõelaga 0,25% novokaiini lahuse intradermaalne süst (joonis 18). . Seejärel võtavad nad paksema nõela ja viivad selle aeglaselt läbi luudevahelise ruumi peopesa nahaalusesse koesse, saates nõela edasiviimiseks 0,5% novokaiini lahust. Igasse luudevahelisse ruumi süstitakse järjestikku 8-10 ml novokaiini lahust, mis levib rakulistes ruumides: käe tagaosa subaponeurootilises ruumides, peopesa sügavas (kõõluses) ja pindmises (subaponeurootilises) peopesa keskmises fastsiapõhjas, teneris ja hüpotener. Nendes rakulistes ruumides läbivad kätt innerveerivad ulnar-, mediaan-, radiaalnärvide harud.
Sõrme juhtivuse anesteesia
Oberst-Lukaševitši järgi .
Näidustused: sõrmehaavade kirurgiline ravi, panaritiumide avamine küünte ja keskmiste falangide piirkonnas.
Tehnika: distaalsele sõrme alusele kantakse žgutt, millele tehakse kaks süsti peafalangi tagapinna külgedele (joon. 18). Süstepiirkonda süstitakse 1% novokaiini lahust (1-2 ml) ja see tekitab sõrme dorsaalsete närvide blokaadi, seejärel suunatakse nõel peopesa pinna poole ja tehakse palmi närvide blokaad. . Anesteesia toimub 5-10 minutiga. Sõrme närvitüvede blokaadi saab läbi viia ilma žgutita, kuid selle pealepanemine hoiab ära verejooksu operatsioonihaavast, mis võimaldab soodsamates tingimustes operatiivset vastuvõttu.
Riis. 18. Novokaiini kasutuselevõtu punktid blokaadides vastavalt Oberst-Lukaševitšile (a); Pruun-Usoltseva (b).
ARTERITE JA NÄRVIDE EESTIKUD
ALAJÄSE
TUHAD
(regioglutea)
Ülemised tuharaveresooned ja närv(a., v. et n.glutealis superiores) on projitseeritud joone keskmise ja mediaalse kolmandiku piirile, mis ühendab ülemist tagumist niudelüli suurema trohhanteri tipuga. See punkt langeb kokku epipiriformse ava asukohaga (joonis 19).
Tuharate madalamad veresooned ja närv(a., v. et v. glutealis inferiores) projitseeritakse punkti, mis on veidi allapoole joont, mis ühendab niude ülemist tagumist lülisammast ishiaalse mugula külgmise servaga. See punkt langeb kokku pirnikujulise avause asukohaga (joonis 19).
Riis. 19. Ülemiste tuharaveresoonte ja närvi (a) ning alumiste tuharaveresoonte ja närvi (b) projektsioon.
Samas kohas projekteeritakse väljapääs istmikunärvi tuharapiirkonda, reie tagumisse nahanärvi, pudendaalsoontesse ja närvi.
Ülaltoodud veresoonte ja närvide projektsioonid määratlevad piirkonnad, mida tuleks intramuskulaarsete süstide ajal vältida. Intramuskulaarsete süstide jaoks on ohutu tuharapiirkonna ülemine-külgne ruut.
REIE PIIRKOND
(regio femoris)
reiearter ja -veen(a.v.femorales) projitseeritakse piki punkti, mis ühendab punkti, kubemevoldi keskmise ja mediaalse kolmandiku piiril reieluu mediaalse kondüüli tagumise servaga.
Selle projektsiooni määramisel peab jäse olema põlve- ja puusaliigestes kergelt painutatud ning pööratud väljapoole (joonis 20).
reieluu närv(n.femoralis) projitseeritakse reie esipinnale kubemevoldi välimise ja keskmise kolmandiku piiril.
Projektsioon istmikunärv (n.ischiaticus) kulgeb piki vertikaalset joont punktist, mis asub suurema trohhanteri tagumise serva ja ishiaalse mugula vahel, punktini, mis asub popliteaalse lohu laiuse keskel (joonis 21).
Projektsioon reie suur saphenoosne veen (v.savena magna) kulgeb mööda joont, mis kulgeb reie mediaalse kondüüli tagumisest servast ülespoole punktini, mis asub kubemevoldi mediaalse ja keskmise kolmandiku piiril.
väljumispunkt reie väline nahanärv (n.cutaneus femoris lateralis) paikneb mediaalselt ja lülisamba ülemise eesmise niude all. See vastab soonele sartoriuse lihase ja lihase vahel, mis pingutab fastsia lata.
Väljumise koht naha all tagumine reieluu nahanärv (n.cutaneus femoris posterior) projitseeritakse tuharavoldi keskele.
Joonis 20. Reiearteri ja -veeni projektsioon (a); reieluu närv
Joonis 21. Istmikunärvi projektsioon.
PÕLVE PIIRKOND
(regogenus)
Popliteaalse piirkonna neurovaskulaarse kimbu projektsioon ( popliteaalarter, veen ja sääreluu närv ) (a.v. poplitea et n. tibialis) määratakse mööda joont, mis ühendab popliteaalse lohu ülemist ja alumist nurka.
Popliteaalarteri jagunemiskoht asub popliteaalse lohu alumises nurgas, mis vastab ees oleva sääreluu tuberosityle (joon. 22).
Projektsioon tavaline peroneaalne närv (n.peroneus communis) vastab biitsepsi kõõluse tagumise-siseserva pikkusele. Fibula pea piirkonnas eemaldub närv mõnevõrra kõõlusest ja asub pindluu pea tagumisel alumisel pinnal. Sel hetkel palpeeritakse närvi nööri kujul, mis kulgeb viltu tagant alla ja edasi.
Riis. 22. Popliteaalveresoonte projektsioon (a); sääreluu närv (b).
(v.savena magna et n.savenus) projitseeritakse punkti, mis asub reieluu mediaalse kondüüli taga.
Väike saphenoosne veen(v.savena parva) on projitseeritud piki joont, mis ühendab popliteaalsoobu alumist nurka popliteaalsoobu laiuse keskel asuva punktiga, mis vastab gastrocnemius lihase peade poolt moodustatud süvendile.
SÄÄREPIIRKOND
(regio cruris)
Sääreluu eesmine arter ja sügav peroneaalne närv(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) projitseeritakse piki joont, mis on tõmmatud punktist, mis ühendab sääreluu mugula ja pindluu pea vahelise vahemaa keskpunkti kuni pahkluude vahelise vahemaa keskel. (Joonis 23).
Riis. 23. Sääreluu eesmise arteri, sügava peroneaalse närvi (a) ja labajala seljaarteri (b) projektsioon.
väljumispunkt pindmine peroneaalne närv (n.peroneus superficialis) nahaalune paikneb sääre keskmise ja alumise kolmandiku piiril sõrmede pika sirutaja ja peroneaallihaste vahel.
Sääreluu tagumine arter ja sääreluu närv(a.tibialis posterior et n.tibialis) on projitseeritud piki joont, mis ühendab popliteaalse lohu laiuse keskosa mediaalse malleoluse ja Achilleuse kõõluse vahelise kauguse keskosaga (joonis 24).
Riis. 24. Sääreluu tagumise arteri ja sääreluu närvi projektsioon.
peroneaalne arter(a.peronea) projitseeritakse popliteaalse lohu alumisest nurgast tõmmatud joone keskmisesse ja alumisse kolmandikku ja külgmine malleolus.
Suur saphenoosveen ja saphenoosnärv
Väike saphenoosne veen
Suur saphenoosveen ja saphenoosnärv(v.saphena magna et n. saphenus) on projitseeritud piki joont, mis ühendab punkti, mis asub ühe põikisuunalise sõrme ees mediaalsest malleolus'ist, reieluu mediaalse kondüüli tagumise pinnaga.
Väike saphenoosne veen(v.saphena parva) on projitseeritud piki joont, mis ühendab Achilleuse kõõluse külgserva popliteaalse lohu alumise nurgaga.
JALAALA
(regio pedis)
Projektsioon jala dorsaalne arter (a.dorsalis pedis) määratakse joonega, mis ühendab mõlema pahkluu vahelise kauguse keskosa esimese sõrmedevahelise ruumiga. Arteri pulsatsioonipunkt määratakse pöidla pika sirutajakõõlusest väljapoole (joonis 23).
Sügav peroneaalne närv(n.peroneus profundus) (terminaalne haru) projitseeritakse esimese intermetatarsaalse ruumi tasemele.
Jaoskond tagumine sääreluuarter ja sääreluu närv (a.tibialis posterior et n.tibialis) on projitseeritud keskele mediaalse malleolus'i tagumise serva ja lubjakivituberkli vahele.
Sama nimega sisemine plantaararter ja jalanärv (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) projitseeritakse piki joont, mis on tõmmatud keskmise võlli tagumise serva ja kaane mugula vahelise kauguse keskelt esimese sõrmedevahelise ruumini (joonis 25).
Sama nimega väline plantaararter ja jalanärv (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) projitseeritakse piki joont, mis on tõmmatud keskmise võlli tagumise serva ja kaane mugula vahelise kauguse keskelt neljandasse sõrmedevahelisse ruumi (joonis 25).
Riis. 25. Sisemiste (a) ja väliste (b) plantaarsete arterite ja veenide projektsioon.
SOONIDE JA NÄRVIDE KOKKUPUUDE
ALAJÄSE
VEONETE KOKKUPUUDE JA SUUNASED
ALAJÄSE
Välise niudearteri ligeerimine ( a. iliaca externa)
12-15 cm pikkune sisselõige tehakse paralleelselt pupartsidemega, 1 cm selle kohal, nii et sisselõike keskkoht langeb kokku arteri projektsioonijoonega. Sisselõike sisemine ots peaks sperma nööri kahjustamise vältimiseks olema tuberculum pubicum'ist 3 cm kaugusel.
Tükeldage nahk nahaaluse koe, pindmise fastsia ja lamina Thompsoniga.
Kius leiduv vasa epigastrica superficialis lõigatakse kahe ligatuuri vahele.
Välise kaldus lihase aponeuroosi tükeldatakse piki zholobovatoy sondi.
Sisemiste kald- ja põiki kõhulihaste alumised servad tõmmatakse nüri konksuga ülespoole, misjärel muutub nähtavaks põikfastsia.
Põikfastsia tükeldatakse mööda zholobovatoy sondi ja tungib paiknevasse lahtisesse rasvkoe kihti (tunica adiposa).
Nüri viisil suruvad nad kiudu laiali ja otsivad välist niudearterit.
Cooperi ligatuurinõelal, päritolu kohal a. epigastricae inferior ja a. circumflexae ilium profunda korral viiakse ligatuur arteri alla, jälgides, et see ei kahjustaks kõrvalolevat samanimelist veeni (joonis 26).
Anastomoosid vahel a. epigastric superior jt. epigastric inferior, aa. glutea superior et inferior jt. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria jt. circumflexa femoris medialis.
Reiearteri ligeerimine ( a. femorales)
Reiearteri ligeerimine toimub: 1) kubeme sideme all sügava reiearteri (a. profunda femoris) tekkekoha kohal ja all 2) adduktorkanalis (Gunteri kanal).
Ligeerimine kubeme sideme all.
Jäseme eemaldamisel, vältimaks verejooksu sügava reiearteri harudest, ligeeritakse reiearter sügava reiearteri alguspunkti kohale.
Joonis 26. Välise niudearteri eksponeerimine
1 - genitaal-reieluu närv; 2 - välimine niudearter;
3 - välimine niudeveen; 4 - alumine epigastimaalne arter;
5 - välimine niude lümfisõlm; 6 - kõhu välise kaldus lihase aponvoos; 7 - niude fastsia; 8 - kõhu sisemine kaldus lihas; 9 - põiki kõhulihas;
10 - kõhukelme; 11- põiki fastsia; 12 - Thomsoni plaat.
Kui soovite jäseme päästa ja arterit selle vigastuse tõttu ligeerida, peate ligeerima reiearteri sügava reiearteri algpunktist allpool, mis on jäseme alusosa verevarustuse peamine tagatistee. .
Selleks tehakse 6-8 cm pikkune pikisuunaline sisselõige, mis algab kubeme sideme keskelt ja läheb mööda arteri projektsioonijoont alla (joon. 27). Pärast naha ja pindmise fastsia läbilõikamist langevad need mõnel juhul kohe laiale sidekirmele ja paljastavad selle sirbikujulise serva, teistel aga tuleb ettevaatlikult ja järk-järgult liikuda läbi lümfisõlmi sisaldava nahaaluse rasvakihi. Seejärel lõigatakse reie lai fastsia allapoole nahahaava suunas, avades samal ajal siin väga pealiskaudselt paiknevate reieluu veresoonte vagiina.
Riis. 27. Reiearteri paljastamine kubeme sideme all. 1- reiearter; 2- reieluu veen.
Kollateraalne vereringe taastatakse anastomooside kaudu a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna jt. pudenda interna, a. obturatoria jt. circumflexa femoris medialis jne.
Reiearteri ligeerimine Scarpovi kolmnurgas.
Mööda projektsioonijoont tehakse 8-9 cm pikkune nahalõige nii, et selle alumine ots on 13-15 cm allpool puntraidist. Nahaalune kude tükeldatakse kihtidena ja f. pinnapealne.
F. lõigatakse mööda soonega sondi. lata. serv m. sartorii tõmmatakse nüri konksuga väljapoole. Sartoriuse lihase ümbrise tagumine sein, mille kaudu veresooned on nähtavad, lõigatakse hoolikalt mööda soonega sondi.
Arter isoleeritakse ja Deschampsi nõelal olev ligatuur tuuakse selle siseküljelt, a algpunkti alla. profundae femoris.
Tagatisringlus taastub tänu a. profundae femoris.
Ülemise jäseme arteritüvede ebasoodne ligeerimine on aksillaararteri viimane osa pärast abaluuarteri lahkumist ja õlavarrearteri esialgne osa enne sügava õlaarteri lahkumist (2).
Aksillaararteri ligeerimine abaluu ja õlavarre alguspunktist kõrgemal (1), samuti õla sügava arteri ja ülemise kollateraalse ulnaararteri (4) algpunktist allpool on ohutu ja sellega ei kaasne ägeda jäsemeisheemia areng. Brahhiaalse arteri ligeerimise tase allpool õla sügava arteri (3) alguspunkti on vastuvõetav, kuid see on vähem ohutu kui neljas tase. Ühegi teise käe peaarteri isoleeritud ligeerimine ei ohusta reeglina vereringe dekompensatsiooni teket ülemise jäseme distaalsetes osades.
Alajäseme puhul on väljendunud isheemilised häired kõige tõenäolisemad siis, kui reiearter ligeeritakse sügava reiearteri (1) ja popliteaalarteri algpunkti kohal kogu pikkuses (4). Reieluuarteri ligeerimine reiekolmnurga tipus sügava reiearteri alguspunktist (2) ja segmendi keskmises kolmandikus (3) on arteritüve vigastuste korral ohutu ja vastuvõetav. Jala ja labajala ühegi peamise arteri isoleeritud ligeerimine ei ohusta tavaliselt raskete isheemiliste tüsistuste teket.
Kompenseerimata jäsemeisheemiaga haavatutel, kui lõplik paranemine on võimatu, tuleb teha ajutine veresoonte proteesimine. Kompenseeritud isheemia korral on ajutine veresoonte proteesimine vastunäidustatud, kuna selle meetodi kasutamisega võivad kaasneda tüsistused. Kui operatsiooni käigus ilmnevad venoosse hüpertensiooni tunnused, mida esineb sagedamini alajäsemete suurte veenitüvede vigastuste korral, on ajutine proteesimine näidustatud mitte ainult arterite, vaid ka veenide puhul. Veresoonte ajutise proteesiga on vaja teha ka jäseme distaalse segmendi subkutaanne fastsotoomia ja immobiliseerida. Süstoolset vererõhku tuleb hoida tasemel, mis ei ole madalam kui 100-120 mm Hg. Manustatakse spasmolüütikume, trombotsüütidevastaseid aineid, reoloogilise toimega vereasendajaid (reopoliglükiin, reoglumaan).
Kaheetapilise ravi ajutise vaskulaarse proteesi tehnika:
1. Arter isoleeritakse, sellele paigaldatakse vaskulaarsed klambrid (nende puudumisel kummist žgutid), arteri otsad vabastatakse liigsest adventitsiast, ilma neid välja lõikamata või joondamata.
2. Võtke kahjustatud anuma läbimõõdule vastav silikoon- või PVC-toru ja lõigake sellest vastav osa ära. Torusegmendi pikkus määratakse vastavalt arteri defekti suurusele, lisades arteri luumenisse sisestamiseks veel 3-4 cm (umbes 1-2 cm mõlemas otsas). Katseklaas asetatakse füsioloogilisse naatriumkloriidi lahusesse koos hepariiniga (200 ml lahuse kohta lisatakse 2500 RÜ hepariini).
3. Nad on veendunud arteri distaalse otsa avatuses ja sisestavad sellesse ajutise proteesi, mille jaoks on vaja anuma seinu venitada kahe õhukese klambriga. Kui sisestamine on keeruline, ärge sundige seda (sisekesta eraldumise oht!), Kuid lõigake proteesi ots viltu, mis hõlbustab oluliselt selle sisestamist; ajutine protees kinnitatakse arterisse kahe ligatuuriga.
4. Pärast proteesi retrograadse täitumise kontrollimist verega kinnitage arter uuesti. Proteesi enda külge ei saa kinnitada klambrid. Seejärel pestakse ajutist proteesi soolalahusega hepariiniga, protees sisestatakse arteri kesksesse (proksimaalsesse) otsa ja fikseeritakse ühe ligatuuriga. Klambrid lõdvestatakse esmalt arteri perifeerses, seejärel keskosas, tagades ajutise proteesi hea verevoolu. Teine ligatuur kantakse arteri proksimaalsesse otsa toru ümber, sisemised ligatuurid ühendatakse proteesi mõlemast otsast üksteisega ja tuuakse välja haava. Ajutise proteesi peale õmmeldakse lihased haruldaste õmblustega, nahka ei õmmelda.
5. Kordussekkumise käigus lõigatakse proteesi paigaldamisel välja ajutine protees koos arteri mõlema otsa segmentidega.
Ajutiste proteeside kasutamisel tuleb haavatu pärast šokist vabanemist kiiresti evakueerida, eelistatavalt õhuga, spetsiaalsesse osakonda.
Eriarstiabi. Eristatakse järgmisi haavatute rühmi:
1) Haavatud ajutiselt peatunud või iseseisvalt peatunud esmase verejooksuga, mille puhul veresooni ei taastatud kvalifitseeritud ravi etapis.
2) Sekundaarse verejooksuga haavatud.
3) Haavatud pulseerivate hematoomide ja aneurüsmidega.
4) Surnud jäsemetega haavatud.
5) Haavatud taastatud või sidemega anumatega.
Esmalt opereeritakse haavatuid verejooksuga, ajutiste arteriproteesidega ja ka pärast veresoonte ebaõnnestunud taastamist või ligeerimist koos süveneva jäsemeisheemia sümptomitega. Veresoonte taastavad operatsioonid on vastunäidustatud haavatute üldise raske seisundi korral, haavainfektsiooni tekkega kiiritushaiguse haripunkti perioodil. Paranenud haavaga aneurüsmide ja arteriovenoossete fistulitega, kroonilise arteriaalse ja venoosse puudulikkusega haavatud saadetakse vaskulaarsetesse keskustesse.
Veresoonte vigastuste operatsiooni saab teha üld- ja kohaliku tuimestuse all. Elastse hemostaatilise žguti kasutamisel intraoperatiivse verejooksu vältimiseks avatakse veresooned koheselt laia tüüpilise juurdepääsuga, olenemata haavakanali kulgemisest ja haava kirurgiliseks raviks tehtavatest sisselõigetest. Kui žgutti ei kasutata, tuleb arter paljastada esmalt haava kohal. Arteri kohale asetatakse kummist žgutt. Tehke sama haavast distaalse arteriga. Alles pärast seda paljastatakse anumad haava tasemel.
Anuma taastamine toimub külg- või ümmarguse õmbluse abil. Põikhaavade puhul, mis ei moodusta rohkem kui pool veresoone ümbermõõdust, ja pikisuunalistele haavadele, mille pikkus ei ületa 1-1,5 cm, on soovitatav teha külgõmblus. Muudel juhtudel on soovitatav arter läbi lõigata isegi mittetäielik kahjustus ja taastada see ringõmblusega.
Enne laskehaavade vaskulaarse õmbluse paigaldamist lõigatakse välja ainult selgelt makroskoopiliselt kahjustatud arteri seina lõigud. Samuti on vaja õmmeldava veresoone otstest eemaldada liigne adventitsia, et õmbluse ajal ei satuks see arteri valendikku, seejärel niisutage veresoone otsad hepariiniga. Halva verevoolu korral arteri perifeersest otsast puhastatakse selle luumen eelnevalt balloonsondiga trombidest.
Ringõmblustehnika. Veresoonele kantakse atraumaatilise niidiga kaks või kolm U-kujulist õmblust üksteisest võrdsel kaugusel. Nende õmbluste tõmbamine toob veresoone otsad lähemale ja kui need on seotud, siis intima kohaneb. Nende vahele asetage tavalised keerduvad õmblused. Pärast žguttide lõdvestamist (kõigepealt perifeersed, seejärel tsentraalsed) tekib õmblusliinist verejooks, nii et anum tuleb mähkida soolalahuses niisutatud salvrätikuga ja oodata 4-5 minutit. Vaskulaarse klammerdamise aparaadi kasutamine hõlbustab rõngakujulise vaskulaarse õmbluse paigaldamist ja parandab selle tulemusi. Operatsiooni lõpus kaetakse vaskulaarse õmbluse piirkond lihaskoega.
Otsast lõpuni vaskulaarset õmblust saab rakendada kuni 2-3 cm pikkuste arteriseina defektide korral, samal ajal kui veresoon on vaja mobiliseerida 10 cm võrra haava keskmesse ja perifeeriasse, painutada jäseme liigend. Ulatuslikumate defektide korral tehakse arteri autoplastika, kasutades terve alajäseme suure saphenoosveeni pöördlõike (veeni perifeerne ots õmmeldakse arteri keskotsa külge nii, et veeniklapid ei segaks verevooluga).
Kahjustatud peamiste veenide taastamise näidustused on venoosse hüpertensiooni tunnused, mida esineb sagedamini alajäsemete suurte veenide vigastuste korral. Kui selles olukorras veen ligeeritakse, tuleb teha fasciotoomia. Kui remont on vajalik, parandab nii arteri kui ka veeni esmalt arter. Toimingute vastupidine jada võib põhjustada kopsuarterite trombembooliat koos verehüüvetega, mis kogunevad kahjustatud veeni luumenisse.
Kui veresoone vigastus kombineeritakse luumurruga, tehakse esmalt osteosüntees ja seejärel veresoon taastatakse. Et vältida isheemia kestuse pikenemist osteosünteesi ajal kompenseerimata isheemia tunnustega haavatutel, on soovitatav alustada operatsiooni ajutise verevoolu taastamisega. Operatsioonisisese ajutise proteesimise tehnikal on mõned erinevused ülalkirjeldatust. Pärast luumenisse sisestamist anuma läbimõõdule vastav toru kinnitatakse kummist pöördväravad, mis ei kahjusta veresoone seina. Lisaks kasutatakse mitte lineaarseid, vaid pikki silmusetaolisi kõveraid proteese, mis võimaldavad ohutut osteosünteesi ja muid manipulatsioone.
Laske- ja lihaskonna haava esmane kirurgiline ravi tuleks läbi viia hoolikamalt. Näidustuste kohaselt on lubatud fragmentide otste resektsioon. Selles etapis eelistatakse luu osteosünteesi. Ulatuslike haavade korral tehakse väline osteosüntees seadmetega.
Operatsioonide ajal ähvardava isheemia taustal tehakse pikkade kääride abil kõigi isheemilise segmendi fastsiajuhtumite lai subkutaanne dissektsioon. Profülaktiline fastsotoomia jäsemete arterite taastamise ajal viiakse läbi vastavalt järgmistele näidustustele: verevoolu taastamise tähtajad (üle 4 tunni) kompenseerimata jäsemeisheemia korral; pikaajaline (1,5-2 tundi) viibimine hemostaatilise žguti jäsemel; kaasneva peaveeni vigastus; ulatuslik pehmete kudede kahjustus ja märkimisväärne jäseme turse; haavatu tõsine seisund eelneva pikaajalise arteriaalse hüpotensiooniga.
Kõige sagedamini kasutatakse fasciotoomiat sääreluu osteofastsiaalsete juhtumite struktuuriliste iseärasuste tõttu. Selle tehnika seisneb eesmise ja välimise ümbrise avamises ühest pikisuunalisest sisselõikest jala keskmise kolmandiku 8-10 cm pikkusest eesmisest-välispinnast ning pindmiste ja sügavate tagumiste korpuste avamisest sama teise sisselõikega jala sisepinnal. jala keskmine ja alumine kolmandik. Sisselõiked õmmeldakse haruldaste õmblustega, et kõrvaldada nakkusvärav.
Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse infusioon-transfusioonravi, arterite spasmide kõrvaldamiseks manustatakse madala molekulmassiga dekstraane, trombotsüütidevastaseid aineid ja spasmolüütikume. Antikoagulantravi veresoonte taastamisel etapiviisilise ravi tingimustes tavaliselt ei tehta.
Kui üldine seisund seda võimaldab, on haavatute evakueerimine pärast veresoonte taastamist või ligeerimist võimalik 6-12 tunni pärast. pärast operatsiooni. 3-4 kuni 10 päeva jooksul on evakueerimine ohtlik sekundaarse verejooksu tekkimise võimaluse tõttu. Enne kõigi haavatute evakueerimist, olenemata laevadele sekkumise laadist, immobiliseeritakse jäse transpordirehvidega ja rakendatakse ajutist žgutti.
Koos arteriaalsete ja venoossete veresoontega võivad kahjustada ka närvid. Kõige sagedamini on vigastatud radiaal-, ulnaar-, keskmine ja istmikunärv. Õla laskemurdude korral täheldati närvikahjustusi 35,6% haavatutest, küünarvarre luud - 30,5%, reie - 10,6% ja sääreluud - 22,2% (K.A. Grigorovitš).
Närvijuhi katkestuse olemasolu määrab tundlikkuse puudumine selle innervatsiooni ja vastava funktsiooni tsoonis. Kui radiaalnärv on kahjustatud õla tasemel, on käe dorsaalfleksioon häiritud ja pöidla eemaldamine on võimatu. Kui mediaannärv on kahjustatud õla või küünarvarre ülemise kolmandiku tasemel, ei toimu küünarvarre aktiivset pronatsiooni, käe röövimist radiaalsele küljele, pöidla opositsiooni ja fleksiooni, II adduktsiooni ja abduktsiooni. –III sõrmed ja kõigi sõrmede keskmiste falangide painutamine. Kui küünarnärv on kahjustatud, on sirgendatud pöidla adduktsioon ja röövimine häiritud ning IV ja V sõrm võtavad küünisarnase asendi.
Õlapõimiku kahjustuse korral eristatakse üla- ja alatüve kahjustusi, harvemini esineb kogu põimiku totaalne kahjustus. Tüve ülaosa kahjustusega (C5-C6) on piiratud õlaröövi ja küünarvarre painde ning alatüve kahjustusega (C5-Th1) käe ja sõrmede painutamise funktsioon. kuna käe väikesed lihased langevad välja.
Sääreluu närvi kahjustusega popliteaalses lohus kaasneb suu ja sõrmede tallapainde võimatus. Kui peroneaalnärv on kahjustatud, vajub jalg alla ja dorsaalfleksioon on võimatu. Istmikunärvi täieliku katkestusega kaasneb jala ja sõrmede aktiivse liikuvuse rikkumine.
Esmaabi seisneb verejooksu peatamises, aseptilise sideme paigaldamises ja immobiliseerimises. Jäseme immobiliseerimine viiakse läbi asendis, kus närv kogeb kõige vähem pinget, mis hoiab ära jäseme longuse ja halvatud lihaste venimise (tabel ...).
Ravi. Närvikahjustusega komplitseeritud luumurdude korral pakuvad need ennekõike fragmentide võrdlust ja nende tugevat fikseerimist. Fikseerimine toimub sagedamini sisemise osteosünteesi või surve- ja distraktsiooniseadmete abil. Mõnel juhul, eriti ülajäsemete peenestatud luumurdude korral, tehakse fragmentide tugeva fikseerimise ja närvi pingevaba õmblemise huvides fragmentide otste ökonoomne resektsioon. Soodsates tingimustes ja eriti siis, kui kirurg teab, kuidas närvi õmmelda, rakendatakse esmast õmblust.
Tabel …
Närvikahjustuse korral jäseme ratsionaalne immobiliseerimine
[K. A. Grigorovitši järgi]
| Närvid | Asend liigestes |
| Brachiaalpõimik, samuti tüved kaenlaaluses | Õlad kõverdatud, küünarnukk kõverdatud ja veidi ettepoole |
| Radiaalne närv õlal | Näidatud on õlg. Küünarnukk on painutatud sirgest väiksema nurga all: küünarvars on keskmises asendis, käsi on selja paindes |
| Keskmine närv õlal ja käsivarrel | Näidatud on õlg. Küünarnukk on sirgest väiksema nurga all kõverdatud, küünarvars on seljas, käsi ja sõrmed on kergelt kõverdatud |
| Ulnaarnärv õlal ja käsivarrel | Näidatud on õlg. Küünarliiges on sirutatud, küünarvars on supineeritud, käsi kõverdatud küünarluu poole |
| reieluu närv | Paindumine puusaliigeses |
| istmikunärv | Puusaliigese sirutamine, põlve painutamine täisnurga all, jalg täisnurga all |
| Peroneaalne närv popliteaalse lohu tasemel | Sirutus puusaliigeses, painutus põlves, jalg sirutusasendis |
| Sääreluu närv popliteaalse lohu tasemel | Paindumine põlves, jala paindumine |
Kui soodsad tingimused puuduvad, ravitakse luumurdu; pärast haava paranemist ja luumurru taandumist alustatakse närvide rekonstruktiivse operatsiooniga.
Primaarset närviõmblust saab teha teatud tingimustel.
1. Mädapõletiku tunnuseid ei tohiks olla ja peale kirurgilist ravi võib haavale panna õmblused.
2. Kirurg peab valdama täiuslikult närviõmblustehnikat.
3. Kirurgiline juurdepääs peaks tagama vigastatud närvi otste paljastamise ja nende mobiliseerimise pingete kõrvaldamiseks.
Terava žiletiga tehakse kahjustatud piirkondade ökonoomne resektsioon (“värskendamine”) ja epineuraalsed õmblused tehakse nii, et närvi otsad ei väänd, ei tekiks kimpude kokkusurumist, kõverdumist ja paindumist. Õige õmbluse korral kontrasteeritakse mõlema otsa põikisuunalised lõigud suurima täpsusega.
Närvi õmbluseks kasutatakse peenikest (8-9/0) lavsanist lõikusnõelaga niiti. Õmblused asetatakse läbi närvide kesk- ja perifeersete segmentide epineuriumi.
Hilinenud närviõmblus. Närv on isoleeritud selle ümber tekkinud armidest. Seejärel avatakse selle voodi verevarustust häirimata üles-alla kuni kahjustatud närvi otste mobiliseerimiseks vajaliku kauguseni. Närviotsad resekteeritakse ja kantakse epineuraalsed õmblused.
Pärast osteosünteesi ja närvi õmblemist tehakse kipsi immobilisatsioon ja haavatu rehabiliteeritakse. Praegu kasutatakse närvide tõhusamaks õmbluseks mikrokirurgilist tehnikat, mis võimaldab ühendada üksikud närvikimbud mikroõmblustega. See on eriti oluline seetõttu, et mis tahes suur multifastsikulaarne närv ristlõikes on 30–70% ulatuses esindatud sidekoega. See on traditsioonilise epineuraalse õmbluse sageli ebarahuldavate tulemuste üks põhjusi. Närvide mikrokirurgilise õmbluse teiseks tunnuseks tuleks pidada võimalust õmmelda üksteisele vastavad kimbud pärast nende tuvastamist, mis vähendab oluliselt närvikiudude heterogeense regenereerimise osakaalu.
Aine "Õlaliigese (articulatio humeri). Õla eesmine piirkond" sisukord.:1. Õlaliiges (articulatio humeri). Õlaliigese välised maamärgid. Õlaliigese liigeseruumi projektsioon.
2. Õlavarreluu anatoomiline kael. Õlavarreluu kirurgiline kael. Õlaliigese liigesekapsel.
3. Liigesekapsli kiuline kiht. Õla sidemed. Lihased, mis tugevdavad õlaliigest.
4. Õlaliigese sünoviaalsed kotid. Õlaliigese sünoviaalkottide topograafia. Õlaliigese mädaste protsesside leviku viisid.
5. Kollateraalne tsirkulatsioon õlavöötmes. Abaluu arteri tagatisring. Aksillaararteri oklusioon. Verevoolu rikkumine aksillaarses arteris.
6. Õla eesmine piirkond. Õla eesmise piirkonna välised maamärgid. Õla eesmise piirkonna piirid. Õla eesmise piirkonna peamiste neurovaskulaarsete moodustiste projektsioon nahale.
7. Õla eesmise piirkonna kihid. Õla eesmine fastsiaalne voodi. Kasseribi lihas. Õla tagumine fastsiaalne voodi. Õla fastsiaalse voodi seinad.
8. Õla eesmise fastsiaalse voodi veresoonte ja närvide topograafia. Närvide ja veresoonte asukoht õlal.
9. Õla eesmise piirkonna kiu ühendus naaberpiirkondadega. Avad õla eesmises piirkonnas. Õla eesmise piirkonna sidemed.
Tagatisringe õlavöötmes. Abaluu arteri tagatisring. Aksillaararteri oklusioon. Verevoolu rikkumine aksillaarses arteris.
Õlavöötme piirkondades, õlaliigese ümber, on kaks tagatiste võrgustikku - abaluu ja akromio-deltoid.
Riis. 3.14. Õlavöötme tagatised normaalse verevooluga läbi peaarteri. 1-a. suprascapularis; 2-a. transversa colli; 3 - truncus thyrocervicalis; 4-a. subklavia; 5 - ramus profundus a. transversae colli; 6-a. axillaris; 7-a. thoracodorsalis; 8-a. Circumflexa scapulae; 9-a. subscapularis; 10-a. circumflexa humeri anterior; 11-a. circumflexa humeri posterior; 12-a. brachialis; 13-a. profunda brachii; 14-a. thoracoacromialis; 15 - ramus deltoideus a. profundae brachii.Esimene on nn abaluu arteri tagatisring. See sisaldab a. suprascapularis (truncus thyrocervicalis'est a. subclaviast), r. profundus a. transversae colli (subklaviaarterist) ja a. circumflexa scapulae alates a. subscapularis (alates a. axillaris). Nende kolme arteri harud anastomoosivad üksteisega infraspinatus ja infraspinatus lihase paksuses (joon. 3.14).
Raskuste korral või verevoolu seiskumine peamine - aksillaarne arterülalpool (proksimaalsemalt) kohast, kust abaluuarter (a. subscapularis) pärineb, saab tänu abaluu ringi anastomoosidele säilida kogu ülajäseme vereringe. See juhtub nii; subklaviaarteri süsteemist piki selle harusid - kaela suprascapulaarseid ja põiki artereid - veri siseneb infraspinatus fossasse, seejärel anastomooside kaudu a. circumflexa scapulae läheb juba tagasisuunas abaluualusesse arterisse ja seejärel kaenlaarterisse ning seejärel loomulikult läbi kõigi ülemise jäseme arterite (joon. 3.15).
Joonis 3.15. Kaasne verevool. A - aksillaararteri (roosa) oklusiooniga abaluude ja torakoakromiaalsete arterite vahel; B - oklusiooniga tsirkumfleksi arterite ja fudoakromiaalse vahel; B - oklusiooniga torakoakromiaalse arteri ja õla sügava arteri vahel
Teises - akromio-deltoidvõrk- hõlmab akromiaalseid ja deltalihaseid oksi a. thoracoacromialis ja mõlemad õlavarreluud ümbritsevad arterid, samuti õla sügava arteri deltalihase haru. Need oksad anastomiseeruvad üksteisega peamiselt deltalihase paksuses ja ühendavad aksillaararteri süsteemi ja õla sügavat arterit (vt joonis 3.15).
Aeglaselt suureneva stenoosiga (ahenemine) aksillaarne arterõlavarreluud ümbritsevate arterite vahelisel alal ja õla süvaarteri õlavarrearterist tekkekohas jääb ainsaks võimalikuks teeks kollateraalse tsirkulatsiooni arendamiseks ülajäsemes r. deltoideus a. profundae brachii (vt joonis 3.15). Nende veresoonte väike läbimõõt selgitab, et see võrk suudab kompenseerida verevoolu rikkumist läbi peaarteri ainult juhul, kui selle rikkumiseni viiv protsess (aterosklerootilise naastu kasv) areneb aeglaselt ja järk-järgult.
Aksillaararteri projektsioon: mööda joont kaenla laiuse eesmise ja keskmise kolmandiku vahel või piki kaenla karvakasvu eesmist piiri (vastavalt Pirogovile).
Aksillaararteri eksponeerimise ja ligeerimise tehnika:
1. Patsiendi asend: seljal asetatakse ülajäse täisnurga all kõrvale ja asetatakse külililauale
2. Naha, nahaaluse rasvkoe, pindmise sidekirme sisselõige, 8–10 cm pikkune, vastavalt coracobrachialis lihase kõhu punni projektsioonijoonest eespool.
3. Me lõikame lahti coracobrachialis lihase kesta esiseina piki soonega sondi.
4. Tõmbame lihase väljapoole ja hoolikalt, et mitte kahjustada sidekirmega seotud aksillaarset veeni, tükeldame korakobrahiaalse lihase ümbrise tagumise seina (mis on ka veresoonte ümbrise eesmine sein)
5. Venitame haava servad, valime välja neurovaskulaarse kimbu elemendid: ees kaenlaarter (3) on kaetud kesknärviga (1), külgsuunas - lihas-kutaanne närv (2), mediaalselt - poolt õla- ja küünarvarre naha mediaalsed närvid (6), ulnaarnärvi poolt, taga - radiaalne ja aksillaarne närv. Aksillaarne veen (5) ning õla- ja küünarvarre nahanärvid on mediaalselt nihkunud, keskmine närv nihkub külgsuunas ja kaenlaarter isoleeritakse.
6. Arter seotakse kahe ligatuuriga (kaks kesksektsiooni jaoks, üks perifeerse sektsiooni jaoks) VÄLJUNDI ALLA tr. thyrocervicalis abaluualuse arteri (a.subscapularis) VÄLJENDUSE ÜLAL. Kollateraalne tsirkulatsioon areneb anastomooside tõttu suprasapulaarse arteri (alusklavia arteri kilpnäärme kaelatüvest) ja abaluu ümber kulgeva arteri (albaluuarterist - kaenlaaluse arteri haru), samuti põiki arteri vahel. kaelast (subklaviaarteri haru) ja rindkere arterist (albaluuarterist - aksillaarse arteri harud).
