Südamehääli kuulates eristuvad selgelt kaks heli, mida nimetatakse südamehelideks.

Südamehääli kuulatakse tavaliselt stetoskoobi või fonendoskoobiga.

Stetoskoop on puidust või metallist toru, mille kitsas ots asetatakse uuritava rinnale ja lai ots kuulaja kõrva. Fonendoskoop on väike kapsel, mis on kaetud membraaniga. Kapslist ulatuvad otstega kummist torud. Kuulamisel kantakse kapsel rinnale, kõrvadesse torgatakse kummitorud.

Esimest tooni nimetatakse süstoolseks, kuna see tekib ventrikulaarse süstooli ajal. See on pikk, kurt ja madal. Selle tooni olemus oleneb klappide ja kõõluste värisemisest ning vatsakeste lihaste kokkutõmbumisest.

Teine toon, diastoolne, vastab ventrikulaarsele diastoolile. See on lühike ja kõrge, tekib siis, kui poolkuu ventiilid põrkavad, mis toimub järgmiselt. Pärast süstolit langeb vererõhk vatsakestes järsult. Aordis ja kopsuarteris on see sel ajal kõrgem, veresoonte veri tormab tagasi madalama rõhu küljele, st vatsakestesse, ja selle vere rõhu all sulguvad poolkuuklapid.

Eraldi on kuulda südamehääli. Esimene toon, mida kuuldakse südame tipus - viiendas roietevahelises ruumis, vastab vasaku vatsakese ja bikuspidaalklapi aktiivsusele. Sama toon, mida kuuleb rinnaku IV ja V ribide kinnituskoha vahel, annab aimu parema vatsakese ja trikuspidaalklapi tegevusest. Teine toon, mida kuuleb teises roietevahelises ruumis rinnakust paremal, on määratud aordiklappide löögiga. Sama toon, mida kuuldakse samas roietevahelises ruumis, kuid rinnakust vasakul, peegeldab kopsuarteri klappide kokkupõrget.

Tuleb märkida, et nende piirkondade südamehelid peegeldavad helisid, mis tekivad mitte ainult ülaltoodud südameosakondade töö ajal, vaid segunevad teiste osakondade helidega.

Teatud piirkondades domineerib aga üks või teine ​​heli.

Südamehääli saab salvestada fotofilmile või fotopaberile spetsiaalse fonokardiograafi abil, mis koosneb ülitundlikust mikrofonist, mis paigaldatakse rinnale, võimendist ja ostsilloskoobist.

Fonokardiograafia

Nn südamehelide salvestamise meetod võimaldab salvestada südamehääli ja võrrelda seda elektrokardiogrammi ja muude südametegevust iseloomustavate andmetega. Joonisel on kujutatud fonokardiogramm.

Erinevate südamehaiguste, eriti südamerikkega, toonid muutuvad: nendega segunevad mürad ja need kaotavad oma puhtuse. See on tingitud südameklappide struktuuri rikkumisest. Südamerikke korral ei sulgu klapid piisavalt tihedalt ning osa südamest väljutatud verest naaseb allesjäänud pilude kaudu tagasi, mis tekitab lisaheli – müra. Müra tekib ka klapiseadme poolt suletud avade ahendamisel ja muudel põhjustel. Südamehelide kuulamine on suure tähtsusega ja oluline diagnostiline meetod.

Südame tõuge

Kui paned käe vasakule viiendale roietevahele, on tunda südame tõuget. See tõuge sõltub südame asendi muutusest süstooli ajal. Kokkutõmbumise ajal muutub see peaaegu jäigaks, pöördub veidi vasakult paremale, vasak vatsake surub vastu rinda, surub sellele. Seda survet tuntakse tõukena.

Südame mõõtmed ja kaal

Kõige tavalisem viis südame suuruse määramiseks on löökpillid. Koputades nendes kohtades, kus see asub, on kuulda tuhmimat heli kui nendes rindkere osades, millega kops külgneb. Täpsemalt tehakse südame piirid paika röntgenikiirgusega transilluminatsiooni teel. Südame suurus suureneb teatud haiguste (südame defektide) korral ja inimestel, kes on pikka aega raske füüsilise tööga tegelenud. Tervetel inimestel on südame kaal vahemikus 250–350 g (0,4–0,5% kaalust).

Südamerütm

Tervel inimesel tõmbub see kokku keskmiselt 70 korda minutis. Südame löögisagedus on allutatud paljudele mõjudele ja muutub sageli isegi päeva jooksul. Südame löögisagedust mõjutab ka keha asend: kõrgeimat pulssi täheldatakse seisvas asendis, istuvas asendis on see madalam ning lamades tõmbub süda veelgi aeglasemalt kokku. Treeningu ajal suureneb pulss järsult; sportlastel küünib näiteks võistluse ajal isegi 250 minutis.

Südame löögisagedus sõltub vanusest. Alla 1-aastastel lastel on see 100-140 minutis, 10-aastastel - 90, 20-aastastel ja vanematel - 60-80 ja eakatel tõuseb see taas 90-95-ni.

Mõnel inimesel on südame löögisagedus haruldane ja kõigub vahemikus 40-60 minutis. Seda haruldast rütmi nimetatakse bradükardiaks. Kõige sagedamini esineb see puhkeolekus sportlastel.

On inimesi, kellel on sagedasem rütm, kui pulss kõigub 90-100 vahel ja võib ulatuda kuni 140-150-ni.

Seda kiiret rütmi nimetatakse tahhükardiaks.

Südametöö sageneb inspiratsiooni, emotsionaalse erutuse (hirm, viha, rõõm jne) ajal.

Artikkel teemal Südamehelid

Need ei lange alati kokku nende allikate – ventiilide ja nende sulguvate avade – anatoomilise asukohaga (joonis 45). Niisiis, mitraalklapp projitseeritakse III ribi kinnituskohta vasakpoolse rinnaku külge; aordi - rinnaku keskel III ranniku kõhrede tasemel; kopsuarter - II roietevahelises ruumis vasakul rinnaku servas; trikuspidaalklapp - joone keskel, mis ühendab kinnituskohti III vasaku ja V parema ribi kõhre rinnakuga. Klapiavade selline lähedus üksteisele raskendab helinähtuste eraldamist nende tegeliku projitseerimise kohast rinnale. Sellega seoses määrati iga klapi helinähtuste parima juhtivuse kohad.

Riis. 45. Südameklappide projektsioon rinnal:
A - aordi;
L - kopsuarter;
D, T - kahe- ja kolmeleheline.

Bikuspidaalklapi auskultatsiooni koht (joonis 46, a) on apikaalse impulsi piirkond, st V interkostaalne ruum, mis asub 1-1,5 cm kaugusel mediaalselt vasakust keskmisest rangluujoonest; aordiklapp - II roietevaheline ruum paremal rinnaku servas (joonis 46, b), samuti Botkini 5. punkt - Erb (III-IV ribi kinnituskoht rinnaku vasakusse serva rinnaku;joon. 46, c); kopsuklapp - II roietevaheline ruum vasakul rinnaku servas (joon. 46, d); trikuspidaalklapp - rinnaku alumine kolmandik, xiphoid protsessi põhjas (joonis 46, e).

Riis. 46. ​​Südameklappide kuulamine:
a - kahepoolmelised tipupiirkonnas;
b, c - aort vastavalt II roietevahelises ruumis paremal ja Botkin-Erbi punktis;
g - kopsuarteri klapp;
d - trikuspidaalklapp;
e - südamehelide kuulamise järjekord.

Kuulamine toimub kindlas järjestuses (joonis 46, e):

1. tipulöögi piirkond; II roietevaheline ruum paremal rinnaku servas;
2. II roietevaheline ruum vasakul rinnaku servas;
3. rinnaku alumine kolmandik (xiphoid protsessi põhjas);
4. Botkin – Erb punkt.

See järjestus on tingitud südameklapi kahjustuste sagedusest.

Südameklappide kuulamise protseduur:

Praktiliselt tervetel inimestel määratakse südant kuulates tavaliselt kaks tooni - esimene ja teine, mõnikord kolmas (füsioloogiline) ja isegi neljas.

Normaalsed I ja II südamehääled (ingl.):

Esimene toon on süstooli ajal südames esinevate helinähtuste summa. Seetõttu nimetatakse seda süstoolseks. See tekib vatsakeste pinges lihaste (lihaskomponent), kahe- ja trikuspidaalklappide (klapikomponent), aordi seinte ja kopsuarteri kõikumiste tagajärjel nendesse vere sisenemise algperioodil. vatsakesed (vaskulaarne komponent), kodade kokkutõmbumise ajal (kodade komponent).

Teine toon aordi ja kopsuarteri klappide kokkutõmbumise ja sellest tulenevate kõikumiste tõttu. Selle välimus langeb kokku diastoli algusega. Seetõttu nimetatakse seda diastoolseks.

Esimese ja teise tooni vahel on lühike paus (helinähtusi ei kostu) ja teisele toonile järgneb pikk paus, mille järel kõlab uuesti. Algajatel õpilastel on aga sageli raske esimest ja teist tooni eristada. Selle ülesande hõlbustamiseks on soovitatav kõigepealt kuulata terveid inimesi, kellel on aeglane pulss. Tavaliselt kõlab esimene toon valjemini südame tipus ja rinnaku alumises osas (joon. 47, a). Seda seletatakse asjaoluga, et mitraalklapi helinähtused kanduvad paremini südame tippu ja vasaku vatsakese süstoolne pinge on rohkem väljendunud kui paremas. Teine toon kõlab valjemini südamepõhjas (aordi ja kopsuarteri kuulamiskohtades; joon. 47, b). Esimene toon on teisest pikem ja madalam.

Riis. 47. Kohad, kus südamehääli kõige paremini kuulata:
a - I toon;
b - II toon.

Kuulates vaheldumisi rasvunud ja kõhnasid inimesi, võib veenduda, et südametoonide helitugevus ei sõltu ainult südame seisundist, vaid ka seda ümbritsevate kudede paksusest. Mida suurem on lihase või rasvakihi paksus, seda väiksem on toonide maht, nii esimene kui ka teine.

Riis. 48. I südameheli määramine tipulöögi (a) ja unearteri pulsi järgi (b).

Südamehääli tuleks õppida eristama mitte ainult tipu ja selle põhja suhtelise helitugevuse, erineva kestuse ja tämbri järgi, vaid ka esimese tooni ja pulsi kokkulangemise järgi unearteril või esimese tooni ja tipulöök (joon. 48). Radiaalarteri pulsi järgi on võimatu navigeerida, kuna see ilmub esimesest toonist hiljem, eriti sagedase rütmi korral. Esimese ja teise tooni eristamine on oluline mitte ainult seoses nende iseseisva diagnostilise tähtsusega, vaid ka seetõttu, et need mängivad heli maamärkide rolli müra määramisel.

Kolmas toon põhjustatud kõikumisest vatsakeste seintes, peamiselt vasakpoolsetes (nende kiire verega täitumisega diastoli alguses). Seda kuuldakse otsese auskultatsiooniga südametipus või sellest mõnevõrra mediaalselt ning see on parem patsiendi lamavas asendis. See toon on väga vaikne ja piisava auskultatsioonikogemuse puudumisel ei pruugi seda tabada. Seda kuuleb paremini noortel inimestel (enamikul juhtudel tipulöögi lähedal).

III südameheli (inglise keeles):

neljas toon on tingitud vatsakeste seinte kõikumisest nende kiirel täitumisel diastooli lõpus kodade kokkutõmbumise tõttu. Harva kuulda.

IV südameheli (inglise keeles):

Kooliaeg: 2 tundi.

Tunni eesmärk: teadma: südame auskultatsiooni meetodeid ja reegleid; klappide projektsiooni koht, nende kuulamise kohad ja järjekord; oskama: läbi viia südame auskultatsiooni, eristada I ja II tooni; olema kursis: südame auskultatsiooni tähtsusega kardiovaskulaarsüsteemi haiguste diagnoosimisel.

Küsimused teoreetiliseks ettevalmistuseks:

Südame auskultatsiooni meetodid ja reeglid. Klappide projektsiooni kohad rinnal, auskultatsiooni kohad ja klappide auskultatsiooni järjekord. I-südameheli omadused. Teise südameheli omadused. I tooni erinevus II toonist. III tooni omadused, selle kuulamise tingimused.

Kõige sagedamini kuulatakse südant stetoskoobi või fonendoskoobiga, kuid mõnikord kasutatakse otsest auskultatsiooni. Kui patsiendi seisund lubab, tuleb südant kuulata erinevates asendites: lamades, seistes, pärast treeningut. Südamehäält on kergem kuulata hinge kinni hoidmisel pärast sügavat hingetõmmet ja sellele järgnevat sügavat väljahingamist, nii et südame auskultatsioon ei segaks hingamismürasid.

Mitraalklapi projektsioon asub rinnakust vasakul III ribi kõhre kinnituspiirkonnas, trikuspidaalklapp on rinnaku peal, kinnituskohtade vahekauguse keskel. vasakule III ribi kõhre rinnakule ja paremale V ribi kõhrele. Aordiklapp - rinnaku keskel III ribide kõhrede tasemel. Kopsuklapp projitseeritakse II roietevahelisse ruumi rinnakust vasakule. Südame kuulamine klappide tegeliku projektsiooni kohtades, kui need on üksteisest nii tihedalt paigutatud, ei võimalda meil kindlaks teha, milline klapp on mõjutatud.

Rinnal on teatud punktid, kus iga klapi tegevusega seotud helinähtused on kõige paremini kuuldavad. Need punktid on:

• mitraalklapi jaoks - tipu löögi pindala;
• trikuspidaalklapi jaoks - rinnaku alumine ots, rinnaku xiphoid protsessi alus;
• aordiklapp on paremini kuuldav II roietevahelises ruumis rinnakust paremal;
• kopsuklapi puhul langeb parima kuulamise koht kokku selle tõelise projektsiooniga, st. asub II roietevahelises ruumis rinnakust vasakul;
• aordi poolkuuklappide puudulikkusega on diastoolset müra paremini kuulda rinnaku vasakule III-IV ribide kinnituskohas (nn V auskultatsioonipunktis - Botkin-Erbi punkt) .

Südameklappide auskultatsioon viiakse läbi järgmises järjekorras: mitraalklapp, trikuspidaalklapp, aordiklapid, kopsuarteri klapid, V-punkt (Botkin-Erb).

On südamehääli - süstoolne (I toon) ja diastoolne (II, III, IV, V). Konstandid on I ja II; ebastabiilne - III toon. IV ja V helinaid ei kuule, kuid neid saab salvestada fonokardiogrammile (FCG).

I toon tekib süstoli ajal, pärast pikka diastoolset pausi. Kõige parem on see, et see on auskulteeritud tipus, mõnevõrra nõrgem trikuspidaalklapi auskultatsiooni kohas. Aordi ja kopsutüve klappide auskultatsiooni kohas on see kuulda palju vaiksemalt, kuna seda tehakse ainult seal. I toon on oma olemuselt madalam ja pikem kui II. I tooni kestus on 0,11 s. I toon koosneb mitmest komponendist:

• lihaseline, mis on põhjustatud kodade (kodade komponendi) ja vatsakeste müokardi kõikumisest;
• klapi, mis on tingitud atrioventrikulaarsete klappide sulgemisest ning aordi ja kopsutüve poolkuuklappide avanemisest;
• vaskulaarne, mis on seotud aordi ja kopsutüve esialgsete segmentide kõikumisega, kui neid pagulusperioodil verega venitatakse.

II toon moodustub diastoli ajal pärast lühikest pausi. Seda kuuleb paremini südamepõhjas, kuna see tekib siis, kui aordi- ja kopsuklappide poolkuud on needitud. Erinevalt I toonist on see lühem (0,07 s) ja kõrgem.

II toonil on klapi- ja vaskulaarsed komponendid. II tooni klapikomponent on tingitud aordi ja kopsutüve poolkuuklappide kokkutõmbumisest ning vaskulaarne komponent nende veresoonte seinte kõikumisest. I tooni erinevus II toonist:

• I toon on paremini kuuldav südame ülaosas ja II - põhjas.
• I toon järgneb pärast pikka pausi ja II - pärast väikest.
• I toon on pikem kui II.
• I toon langeb kokku tipulöögi ning aordi ja unearteri pulsiga ning II ei ühti.

III toon on tingitud kõikumistest, mis ilmnevad vatsakeste kiirel passiivsel täitumisel kodadest verega südame diastoli ajal, tekib 0,11-0,18 s pärast II tooni. Tervetel inimestel on füsioloogiline III toon väga vaikne, nõrk, madala sagedusega, ebastabiilne, kuuldav lastel ja noorukitel, lamavas asendis, otsese auskultatsiooniga.

IV südameheli tekib aktiivse kodade süstoli ajal, s.o. vahetult enne I tooni (0,06 s). Tervetel inimestel on füsioloogiline 1U toon väga vaikne, madala sagedusega ning seda on kuulda lastel ja noorukitel.

Viies toon salvestatakse FCG abil diastooli keskel ja see näitab parema vatsakese õõnsuse laienemist.

Iseseisev tööplaan:

Tervetel inimestel (rühma õpilastel) leidke rinnal kohad südameklappide auskultatsiooniks. Tehke südame auskultatsioon järgmises järjekorras: 1) mitraalklapp, 2) trikuspidaalklapp, 3) aordiklapp, 4) kopsuarteri klapid, 5) V-punkt (Botkin-Erb). Sel juhul on vaja kinni pidada reeglist: kuulake südant vaheldumisi vertikaalses ja horisontaalses asendis, asendis vasakul, kuna südamest lähtuvad helinähtused võivad sõltuvalt keha asendist muutuda. subjekt, millel võib olla diagnostiline väärtus. Südame helinähtuste olemust mõjutab ka füüsiline aktiivsus, kasulik on hinge kinni hoides auskulteerida südant, et hingetõmbed ei segaks südame kuulamist. Südamehääli uuesti kuulates, kasutades diagnostilisi võtteid, õppige eristama I tooni II-st.

Kontrollülesanded:

1. Loetlege esimese südameheli komponendid.
2. Loetlege teise südameheli komponendid.
3. Loetlege I ja II tooni erinevused.

A. Nimeta III tooni ilmumise põhjused.

1. Kasutati järgmist auskultatsiooni järjekorda:

1 punkt - südame ülaosa;

2 punkti - II roietevaheline ruum vasakul;

3 punkt - II roietevaheline ruum paremal.

Kas olete nõus auskultatsiooni järjekorra ja täielikkusega?

Varustus, visuaalsed abivahendid:

Helikassetid tavaliste toonide ja arvutianimatsiooniga.

Kirjandus:

Peamine

Sisehaiguste propedeutika (V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenevi jt toimetamisel) Moskva, "Meditsiin", 1995

Siseorganite haiguste semiootika alused. Atlas, toim. A.V. Strutynsky jt. Moskva, Venemaa Riiklik Meditsiiniülikool, 1997.

Loeng tunni teemal.

Lisaks:

A.A. Šelagurov. Sisehaiguste propedeutika. Moskva, 1975.

B.S. Shklyar. Sisehaiguste diagnoosimine. Kiiev, "Vishcha kool", 1972.

15122 0

Kliinilises praktikas määratakse järgmised muutused südame helides:

• põhitoonide (I ja II) helitugevuse muutus;
• põhitoonide patoloogiline lõhenemine (bifurkatsioon);
• lisatoonide ilmumine: patoloogilised III ja IV toonid, mitraalklapi avanemise toon, täiendav süstoolne toon (klõps), perikardi toon ja teised.

Kõige sagedamini on peamiste südamehelide helitugevuse nõrgenemise ja tugevnemise põhjused esitatud tabelis. üks.

Tabel 1.

. 1. südameheli lõhenemine. Esimese südamehääle lõhenemise peamiseks põhjuseks on mitraal- ja trikuspidaalklappide asünkroonne sulgumine ja kõikumised. Määrake patoloogiline ja füsioloogiline lõhenemine.

• Füsioloogiline lagunemine. Tervel inimesel võivad asünkroonselt sulguda ka mitraal- ja trikuspidaalklapid, millega kaasneb esimese tooni füsioloogiline lõhenemine.
• patoloogiline lõhe. Selline olukord võib tekkida näiteks His-kimbu parema jala blokaadiga, mis viib RV kokkutõmbumise tavapärasest hilisema alguseni ja vastavalt sellele ka kõriklapi hilisemale sulgemisele.

Füsioloogiline lõhenemine erineb patoloogilisest olulise ebaühtluse poolest: sügava hingeõhu ajal, kui verevool südame parematesse osadesse suureneb, sulgub trikuspidaalklapp veidi hiljem, mille tulemusena muutub esimese tooni lõhenemine selgelt nähtavaks; väljahingamisel see väheneb või isegi kaob täielikult. I tooni patoloogiline lõhenemine on pikem (üle 0,06 s) ja reeglina on seda kuulda sisse- ja väljahingamisel.

II tooni hargnemine ja lõhenemine , on reeglina seotud RV vere väljutamise kestuse pikenemisega ja/või LV vere väljutusaja lühenemisega, mis põhjustab vastavalt kopsukomponendi hilisemat ja/või aordi varasemat algust. II tooni komponent. Määrake II tooni patoloogiline ja füsioloogiline bifurkatsioon ja lõhenemine.

• II tooni füsioloogiline lõhenemine ja hargnemine. Tervetel noortel võib tekkida II tooni ebastabiilne füsioloogiline lõhenemine. See ilmneb inspiratsiooni alguses, kui verevool paremasse südamesse ja kopsuveresoonte täitumine suureneb, millega kaasneb kõhunäärmest vere väljutamise kestuse mõningane pikenemine ja hilisem kopsupõletik. teise tooni komponent. Vasaku vatsakese täitumine sissehingamisel väheneb, kuna osa verest jääb kopsuvereringe veresoontesse. See toob kaasa II tooni aordikomponendi veidi varasema esinemise.
• II tooni patoloogiline lõhenemine ja hargnemine. Enamikul juhtudel on see tingitud kõhunäärmest vere väljutamise kestuse pikenemisest koos selle väljendunud hüpertroofia ja kontraktiilsuse vähenemisega. II tooni patoloogiline bifurkatsioon ja lõhenemine, erinevalt füsioloogilisest lõhenemisest, on püsiv ja püsib sisse- ja väljahingamisel.

Patoloogiline III südame heli tekib vatsakeste kiire täitumise faasi lõpus 0,16-0,20 s pärast teist tooni. See on peamiselt tingitud vatsakeste mahu ülekoormusest ja/või südamelihase suurenenud jäikusest. Kõige sagedamini esineb see süstoolse südamepuudulikkuse korral. Patoloogilise III tooni ilmnemine tahhükardia taustal põhjustab protodiastoolse galopi rütmi moodustumist, mida võib kuulda näiteks kongestiivse südamepuudulikkuse, ägeda MI, müokardiidi ja muude raskete südamelihase haigustega patsientidel. Nendel juhtudel on selle auskultatoorse nähtuse prognostiline väärtus, mis viitab ventrikulaarse müokardi kontraktiilsuse ja selle diastoolse lõõgastumise kiiruse järsule langusele, äärmiselt kõrge ("südame appihüüd").

Muudel juhtudel võib patoloogilise III tooni ilmnemine viidata ainult ventrikulaarse müokardi suurenenud jäikusele (näiteks patsientidel, kellel on raske hüpertroofia või sklerootilised muutused südamelihases).

Patoloogiline IV südame heli tekib kodade süstoli ajal ja meenutab auskultatiivselt esimese tooni väljendunud bifurkatsiooni. Nendel juhtudel määratakse ka kolmeajaline südamerütm (presüstoolne galopi rütm). Selle ilmumine täiskasvanul näitab reeglina lõppdiastoolse rõhu märkimisväärset tõusu südame vatsakestes, mis määratakse sageli patsientidel, kellel on raske müokardi hüpertroofia ja vatsakeste diastoolne täitumine, näiteks diastoolse südamepuudulikkusega. . I astme AV-blokaadi ilmnemine aitab reeglina kaasa patoloogilise IV tooni paremale tuvastamisele.

Süstoolne galopp - kolmeajaline rütm, mis tekib siis, kui vatsakeste süstoli perioodil (I ja II tooni vahel) ilmub täiendav lühike toon ehk süstoolne klõps. Enamikul juhtudel võib täiendav süstoolne klõps olla tingitud ühest kahest asjast.

Osa vere löök vastu tõusva aordi tihendatud seina vasakust vatsakest vere väljutamise perioodi alguses, näiteks patsientidel, kellel on aordi ateroskleroos või hüpertensioon (nendel juhtudel registreeritakse -nn varane süstoolne klõps, mis auskultatiivselt meenutab esimese tooni lõhenemist;

Mitraalklapi voldiku prolaps eksiilifaasi keskel või lõpus (mesosüstoolne või hiline süstoolne klõps).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps) ilmneb eranditult koos vasaku AV-ava stenoosiga mitraalklapi mügarate avanemise ajal.

Tavaliselt avanevad AV-klapi infolehed vaikselt. Kui mitraalstenoosiga patsientide mügarikud avanemise ajal, põrkab esialgne osa LA-st pärit verd kõrge rõhu gradiendi toimel aatriumis ja LV-s suure jõuga kokkusulanud ventiili mügarikke, mis põhjustab nende ilmumist. lühikese klõpsuga. Parem on kuulata seda südame ülaosas või rinnakust vasakul IV-V roietevahelises ruumis; see on II toonist eraldatud lühikese intervalliga (vatsakeste isovolumilise lõõgastuse faas).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps) koos plaksutava I tooni ja kopsuarteril rõhutatud II tooniga moodustavad omamoodi mitraalstenoosi meloodia, mida nimetatakse “vutirütmiks” ja mis meenutab mingit vutti. ("maga-ra").

A.V. Strutõnski
Kaebused, ajalugu, füüsiline läbivaatus

Südamehelide hindamisel tuleks proovida eraldi kuulata iga südametsükli komponenti: 1. tooni ja süstoolset intervalli ning seejärel 2. tooni ja diastoolset intervalli.

Südameheli võib erinevatel põhjustel muutuda. Tavalised südamehääled on selged. Need võivad järk-järgult nõrgeneda, muutuda summutuks või kurdiks (rasvumine, rindkere lihaste hüpertroofia, emfüseem, vedeliku kogunemine perikardiõõnde, raske müokardiit) või suureneda (asteenikud, õhukese rindkerega inimesed, tahhükardia).

1. toon moodustub mitraal- ja trikuspidaalklappide kõveruste kõikumiste tagajärjel nende sulgemisel, samuti müokardi ja suurte veresoonte kõikumiste tagajärjel.

Seetõttu koosneb 1. toon kolmest komponendist:

Klapp (mitraal- ja trikuspidaalklappide sulgemine), mis annab peamise panuse 1 tooni intensiivsusele;

Lihaseline, mis on seotud südamelihase kõikumisega vatsakeste isomeetrilise kontraktsiooni ajal;

Vaskulaarne, mis on tingitud aordi ja kopsuarteri seinte kõikumistest pagulusperioodi alguses.

Hinnake 1. tooni südame tipus, kus see on tervel inimesel alati valjem, pikem kui 2. toon ja madalam sagedus. See langeb kokku unearterite tipulöögi ja pulsatsiooniga.

Esimese tooni intensiivsust määravad tegurid on järgmised:

Klappide asukoht süstooli alguses,

vatsakeste kambri tihedus isovolummeetrilise kontraktsiooni perioodil (klappide sulgemise tihedus),

klapi sulgemiskiirus,

lehtede liikuvus,

Ventrikulaarse kontraktsiooni kiirus (kuid mitte jõud!) (vatsakeste lõpp-diastoolse mahu väärtus, müokardi paksus, ainevahetuse intensiivsus müokardis);

Sellest järeldub, et mida suurem on ventiilide sulgemiskiirus, seda valjem on 1. helin (võimendus 1 toon). Niisiis, tahhükardia korral, kui vatsakeste täituvus väheneb ja ventiilide liikumise amplituud suureneb, on esimene toon vali. Ekstrasüstooli ilmnemisel tõuseb 1 toon (Strazhesko kahuritoon) tänu vatsakeste väikesele diastoolsele täitmisele. Mitraalstenoosi korral, mis on tingitud klapi voldikute sulandumisest ja paksenemisest, mis kiiresti ja valjult põrutab, võimendub ka 1 toon (plaks 1 toon).

1. tooni nõrgenemine võib tekkida vatsakeste laienemisega (mitraal- ja aordiklapi puudulikkus); südamelihase kahjustus (müokardiit, kardioskleroos), bradükardia (vatsakeste täitumise suurenemise ja südamelihase võnke amplituudi vähenemise tõttu).

Aordi ja kopsuarteri ventiilide klappide vibratsioon nende sulgemise ajal ning aordi ja kopsuarteri supravalvulaarsete sektsioonide seinad põhjustavad 2. tooni ilmumist, seetõttu koosneb see toon kahest komponendist - klapi- ja kopsuarteri klappidest. veresoonte. Selle heli kvaliteeti hinnatakse ainult südame järgi, kus see on valjem, lühem ja kõrgem kui 1. toon ning järgneb pärast väikest pausi.

Teise tooni hindamine viiakse läbi, võrreldes selle heli intensiivsust aordis ja kopsuarteris.

Tavaliselt kõlab teine ​​toon aordil ja kopsuarteril samamoodi. Kui see kõlab valjemini teises roietevahelises ruumis paremal, siis räägitakse II tooni aktsendist aordil ja kui see kõlab valjemini vasakpoolses teises roietevahelises ruumis, siis II tooni aktsendist aordil. kopsuarteri. Rõhutamise põhjuseks on enamasti rõhu tõus süsteemses või kopsuvereringes. Kui aordiklapi või kopsuarteri mügarikud on kokku sulanud või deformeerunud (reumaatilise südamehaiguse, infektsioosse endokardiidiga), nõrgeneb II toon kahjustatud klapi kohal.

Toonide lõhenemine ja hargnemine.Südamehelid koosnevad mitmest komponendist, kuid auskultatsiooni ajal kostuvad need ühe helina, sest Inimese kuulmisorgan ei ole võimeline tajuma kahte heli, mille vahe on alla 0,03 sekundi. Kui klapid ei sulgu üheaegselt, siis kuuldakse auskultatsiooni ajal kahte 1. või 2. tooni komponenti Kui nende vaheline kaugus on 0,04 - 0,06 sekundit, siis nimetatakse seda lõhenemiseks, kui üle 0,06 s - bifurkatsiooniks.

Näiteks on sageli kuulda 1. tooni hargnemist Hisi kimbu parema jala blokaadiga, kuna parem vatsake hakkab hiljem kokku tõmbuma ja trikuspidaalklapp sulgub tavapärasest hiljem. His-kimbu vasaku jala blokaadi korral kuuleb 1. tooni hargnemist palju harvemini, kuna mitraalkomponendi võnkumise viivitus langeb ajaliselt kokku trikuspidaalkomponendi viivitusega.

Toimub teise tooni füsioloogiline lõhenemine/hargnemine, mis ei ületa 0,06 sek. ja ilmub ainult inspiratsiooni ajal, mis on seotud parema vatsakese vere väljutamise perioodi pikenemisega, mis on tingitud selle täitumise suurenemisest inspiratsiooni ajal. Tuleb rõhutada, et II tooni pulmonaarset komponenti kuuleb sageli piiratud alal: 2.-4. interkostaalses ruumis piki rinnaku vasakut serva, seega saab seda hinnata ainult selles piirkonnas.

Haiguste korral, millega kaasneb märkimisväärne rõhu tõus kopsu- või süsteemses vereringes (stenoos või mitraalklapi puudulikkus, mõned kaasasündinud südamerikked), tekib II tooni patoloogiline bifurkatsioon, mis on selgelt kuuldav nii sisse- kui ka väljahingamisel.

Lisaks peamistele südamehäältele (1. ja 2.) on normaalselt kuulda ka füsioloogilist 3. ja 4. tooni.aktiivne (IV-nda) nende täidis. Füsioloogilised lihastoonused esinevad lastel (kuni 6-aastased - IV toonus), noorukitel, noortel, enamasti kõhnadel, alla 25-aastastel (III toonus). III tooni välimus on seletatav vasaku vatsakese aktiivse laienemisega selle kiire täitmisega süstooli alguses. Seda kuuleb südame tipus ja viiendas punktis.

Südamelihase kahjustusega patsientidel auskulteeritud III ja IV patoloogiline südameheli, mis on tavaliselt kombineeritud tipust kõrgema 1. tooni helitugevuse nõrgenemise ja tahhükardiaga, mistõttu moodustub nn galopi rütm. Kuna kolmas toon salvestatakse diastoli alguses, nimetatakse seda proto-diastoolseks galopi rütmiks. Patoloogiline IV heli esineb diastooli lõpus ja seda nimetatakse presüstoolseks galopi rütmiks.

Täiendavate südamehelide auskulteerimisel tuleb meeles pidada, et lihastoonid on läbi membraani halvasti kuuldavad, mistõttu on parem nende kuulamiseks kasutada “kella”.

Lisatoonid. Lisaks lihastoonidele diastoli korral on kuulda lisaheli - mitraalklapi avanemise toon (mitraalklõps), mis määratakse kohe pärast teist tooni mitraalstenoosi korral. Seda on parem kuulda patsiendi asendis vasakul küljel ja väljahingamisel lühikese kõrgsagedusliku helina. 1. tooni, 2. tooni ja mitraalklõpsu "plaksutamise" kombinatsioon toob kaasa konkreetse kolmeterminilise rütmi ("vutirütm") ilmumise, mis meenutab fraasi "aeg magama" - rõhuasetusega esimesel sõnal.

Lisaks on diastoli ajal kuulda üsna valju tooni, mis on väga sarnane mitraalklõpsuga - see on nn perikardi toon. Seda auskulteeritakse konstriktiivse perikardiidiga patsientidel ja erinevalt mitraalklapi avanemise toonist ei kombineerita seda 1. tooniga “plaksutav”.

Süstoolse perioodi keskel või lõpus võib kuulda ka lisatooni – süstoolset klõpsu ehk "klõpsu". Selle põhjuseks võib olla mitraalklapi voldikute (harvemini trikuspidaalklapi voldikute) longus (prolaps) kodade õõnsusse või perikardi lehtede hõõrdumine adhesiivse perikardiidi korral.

Süstoolsel klõpsul on iseloomulik heli, lühike ja kõrge toon, mis sarnaneb plekkpurgi kaane vajumisel tekkiva heliga.