Sergodejev I.V.

taotleja,

Tšeljabinski Riiklik Ülikool

JAMES DOUGLAS MORRISONI MÜTOPOEETILINE RUUM (INTEKSTUAALSED JA HÜPERTEKSTILISED SUHTED)

annotatsioon

Artiklis vaadeldakse intertekstuaalsuse kategooria rakendamise tunnuseid J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. Käsitletakse kahte tüüpi intertekstuaalsust: inteksuaalsust ja hüpertekstuaalsust. Analüüsitakse mõningaid J. Morrisoni teoste arhetüüpe.

Märksõnad: müüt, intekstuaalsus, hüpertekstuaalsus.

Sergodejev ma. V.

Tšeljabinski Riiklik Ülikool

JAMES DOUGLAS MORRISONI MÜTOPOEETILINE RUUM (INTEKSTUAALSED JA HÜPERTEKSTILISED LINGID)

Abstraktne

Artiklites käsitletakse intertekstuaalse kategooria rakendamise eriaspekte J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. Vaatluse all on kahte tüüpi intertekstuaalsus: intekstuaalsus ja hüpertekstuaalsus. Analüüsitakse mõningaid J. Morrisoni teoste arhetüüpe.

märksõnad: müüt, intekstuaalsus, hüpertekstuaalsus.

Müüt võimaldab inimesel vaadelda ennast mitte kui ajaloo produkti, vaid kui väljaspool aega aset leidnud müütiliste sündmuste produkti. Müüt eeldab ka primitiivse kogemuse olemasolu ehk teisisõnu tagasipöördumist "alguste juurde". See hoiak on omane Ameerika poeedile J. Morrisonile. Kogu tema looming on küllastunud surma- ja katastroofide piltidega, mis korreleeruvad eshatoloogiliste müütide süžeega. J. Morrisoni mütopoeetika viitab autori mõtte- ja tundemaailmale ning samas kohe tervele maailmamütoloogia kihile, mis tekitab tema teksti tajumisel mõningaid raskusi.

Intertekstuaalsuse kategooria on tekstikategooria, mis hõlbustab autori poeetilise teksti tajumist ja võimaldab korraldada J. Morrisoni mütopoeetilise ruumi millekski tervikuks. Intertekstuaalsuse kategooriast rääkides toetume postmodernse kirjanduse eri tüüpi intertekstuaalsete suhete klassifikatsioonile, mille on välja töötanud N. S. Olizko. Selle klassifikatsiooni järgi on intertekstuaalsuse tüpoloogia üles ehitatud kahele tasandile: horisontaalne (hüpertekstuaalsus, metatekstuaalsus) ja vertikaalne (arhiteksuaalsus, intekstuaalsus).

J. Morrisoni mütopoeetika täielikumaks mõistmiseks tuleb pöörduda algallikate ehk müütide poole. Selleks analüüsime intekstuaalsuse väljendamise vahendeid J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis. "Intekstuaalsus on teksti lisamine, mis toob sellesse teksti sisse teavet erinevate pretsedentnähtuste kohta ja peegeldab "postmodernistliku mõtlemise tsiteerimist" - postmodernismi teoste küllastumist mitmesuguste meenutustega.

Sõita madu, sõita madu

Järvele, muinasjärve, kullake

The madu on pikk, seitse miili

Sõita madu…ta on vana ja tema nahk on külm… (Lõpp)

Intekstuaalsus selles lõigus realiseerub viidete kaudu mütoloogilistele pretsedentnähtustele, mis kehastuvad konkreetsetes vihjetes: J. Morrisoni luules esineb sageli mao või sisaliku kuju. See on vihje indiaanlaste mütoloogiale, eriti navaho indiaanlaste "Maolaulule":

Ta tuleb meie juurde

Ta tuleb meie juurde

Tema keha on valge

Ta tuleb meie juurde

Musta triibuga

On teada, et luuletaja armastab India kultuuri ja mütoloogiat, loeb palju kirjandust, veedab palju aega kõrbes koos indiaanlastega. Kuid J. Morrisoni tekstides puudub täielikult väljakujunenud indiaani hõimude mütoloogia kompleks, kuna iga üksiku hõimu mütoloogia erineb sageli mõne teise hõimu mütoloogiast. Erinevatel hõimudel on erinevad kultuspildid ja klannitotemid, mille hulgas pole alati kohta poeedi loomingus olulist rolli mängival Maol. Seetõttu ei ole Madu täielik vihje India mütoloogiale, vaid sellel on iidsemad juured. A. Golani arvates viitab Morrisoni mao kujutise ilmumine neoliitikumi mütoloogiale ja nostraatlikule algkeelele. J. Morrison kogub kokku erinevate kultuste mütologeemid, mis pärinevad varasest põllumajanduskultuurist, ning ühendab need maoks, hiljem sisalikuks: „Mulle on roomajad alati meeldinud. Ma nägin universumit mammutmaona…” (Jim Morrison) Neoliitikumi mütoloogias on mao kujutis kurjuse allikaks, musta jumala kujutis, allmaailma jumal, maajumal, äikesejumal. Egiptuse mütoloogias nimetatakse allilmajumalat Serapiks, juudi traditsioonis tähendab sõna seeraf (madu) "põlema, põlema"; hetiidi rituaalides on mäe, tulise mao kodu, kummardamise hetk; India mütoloogias tapab Indra mäel asuva draakoni, slaavi mütoloogias elab mäel madu Gorynych; Ameerika traditsioonis, kuhu J. Morrison kuulub, elab madu augus, see tähendab mütoloogia kontekstis allilmas.

Noh, ma olen roomav Kuningas Madu

Ja ma valitsen oma koopast (roomav kuningasmadu, rahvalaul, 1920ndad)

Primitiivne idee annab Maole hävitaja ja looja funktsioonid ning allilm paikneb nii maa all kui ka taevas. Sõrmus, milles madu keerduvad, sümboliseerib elu ja surma tsüklit. J. Morrisoni mütopoeetilises ruumis on sellel väga oluline roll. Šamaan satub initsiatsiooniriituse kaudu transi, "sureb" ja omandab uue kvaliteedi. Sama püüab oma töös teha ka J. Morrison: „Milleks surmaiha. Soov täiusliku elu järele." (Jim Morrison)

Ratsutage maoga, sõitke maoga

juurde järv, iidne järv, kallis (lõpp)

Veepilt on ka üks poeedi keskseid kujundeid. Mütoloogias seostatakse vett nii surma kui eluga: mere taga on teine ​​maailm ja veest tekib elu. “Selliste kirjelduste puhul on olemas sisemine tingimine, mis viitab seosele arhetüüpidega; mere ja maa kohtumist võib pidada oluliseks piiri, lõpmatu ja lõpliku vahelise läve kogemise kogemuseks.

Ujume selle juurde kuu

Ronime tõusule

Tungida õhtul, et

Linn magab, et peituda (Moonlight Drive)

Mütoloogias võib kuu kujutis toimida surnute maailma sümbolina ja ühe musta jumala või Morrisoni mao vormina. Luuletaja tahab temaga ühinemiseks üle mere minna. Seega J. Morrison "sureb" selleks, et teda transformeerida. Luuletaja looming on olemuselt eshatoloogiline: oluline pole surm ise, vaid absoluutne kordus, mis viib kosmogooniani. "Kosmogoonilist müüti saab surma puhul reprodutseerida, sest see on uus olukord, mida saab õigesti tajuda, et muuta see loominguliseks."

Seda väidet saab tõestada intertekstuaalsete suhete kaudu, nimelt läbi hüpertekstuaalsus. "Hüpertekstuaalsus on omamoodi intertekstuaalsus, mis võimaldab käsitleda üksiku autori iga teost ühelt poolt ühe narratiiviahela lülina, teisalt hüpertekstina, mis toimib tõhusa intertekstuaalse elluviimise vahendina. suhted konkreetse kirjaniku loomingu raames".

J. Morrison kirjutab hulga luuletusi, milles ta samastab end iidse jumalaga:

Olen labürindi teejuht

Proteaanide tornide monarh

sellel lahedal kivist terrassil (pagasiruumi avamine)

Selles lõigus kujutab labürint päeva ja öö muutumist, mis kuuletub mustale jumalale. Paljudes traditsioonides on päikese koduks allilm, mis sarnaneb indiaanlastel maa-aluse järvega ja kreeklastel Styxi jõega, mis asub samuti hauataguses elus. Päike ilmub taevasse musta jumala tahtel, see tähendab, et see on Mao sümbol, mille lahutamatuks atribuudiks on ka kivi. Luuletaja paneb kokku mosaiigi oma mütopoeetilisest ruumist ja täiendab oma tekstides jälitatud jutustamisahelat väitega, et ta on Labürindis teejuht, kivipaleede monarh. Võrreldes seda lõiku eelmistega, on eriti selgelt näha hüpertekstuaalsed seosed - toimub J. Morrisoni kvalitatiivne üleminek teda ümbritsevat reaalsust kirjeldavast poeedist luuletajaks, kes ise on selle reaalsuse looja. See protsess on selgelt jälgitav J. Morrisoni poeetilises arengus tema varastest teostest kuni hilisemateni. Elavama illustratsiooni saamiseks pöördugem J. Morrisoni teise luuletuse juurde, kus ta deklareerib otse oma jumalikku olemust:

'Ma olen sisalikukuningas

Ma saan teha kõike…” (Sisaliku tähistamine)

Nii pöördub poeet J. Morrison oma mütopoeetilises ruumis primitiivse kogemuse poole ja "äratab ellu" iidseid müüte, mille süntees on tema loomingu aluseks. Ta justkui loob oma universumi ja nagu šamaan muundub selles, ta ise astub Looja Mao kohale, määratud lõputule transformatsioonide jadale, mis väljendub kõige lõputus loomisprotsessis.

23174 0

Maksa mass täidab diafragma parempoolse kupli ja ulatub keha keskjoonest vasakule südame alla (joonis 1A). Maksa eesmise pinna kõige tüüpilisem vorm, nimelt selle vähenev maht faltsiformsest sidemest vasakul, on väga mugav laparoskoopiliseks juurdepääsuks ekstrahepaatilistele sapiteede struktuuridele. Maksa vasaku sagara külgmise segmendi tipp võib olla kiulise jätkuna, mis on embrüonaalne jääk (joonis 1B). Vähem levinud on maksa parema sagara allapoole laienemine, mis võib põhjustada lisaraskusi (joonis 1B). Maksa serval on suund ülevalt vasakule ja ülevalt alla paremale, jättes lahti osa mao eesseinast ja püloorist vasakul ning põiki käärsoole proksimaalse osa paremal. . Jämesoole ja maksa alumise serva vahel võib muutumatu sapipõie ots välja ulatuda.

Maksa anatoomiat kolmes projektsioonis uurides tuleb see alati korreleerida naaberorganite anatoomiaga. Maksa ja diafragma vahelise suhte määrab nende embrüonaalse päritolu ühisosa - põikivaheseina (joon. 2 A). Maksapiirkonnad, mida kõhukelme ei kata, on parietaalse kõhukelme ülemineku tulemus diafragma alumiselt pinnalt maksa. See kõhukelme jaotuse tunnus moodustab maksa kohal rombikujulise krooni, mida nimetatakse koronaarsidemeks.

"Sidemete" kinnituspiir asub maksa ülemisel pinnal palju ülal ja taga, moodustades paremal sügava suprahepaatilise tasku. Selle piirkonna keskel on alumise õõnesveeni liitumiskoht peamiste maksaveenidega. Eesmiselt läheb pärgarteri side faltsiformsesse sidemesse, ventraalse mesenteeria peasektsiooni. Mööda servi, vasakul ja paremal, koonduvad koronaarsideme eesmine ja tagumine pind terava nurga all ja moodustavad kolmnurksed sidemed.

Kui kirurg lõikab läbi vasaku kolmnurkse sideme, et mobiliseerida vasaku maksasagara külgmine segment, peab ta olema teadlik maksaveenide ja alumise õõnesveeni lähedusest. Juurdepääs nendele laevadele on kahjustuste korral sügava lokaliseerimise tõttu äärmiselt keeruline. Maksa tagumiselt pinnalt otse alumisse õõnesveeni kulgevad väikesed veenid peegeldavad õõnesveeni evolutsioonilise arengu eripära maksa venoosse põimiku seljaosast. Pange tähele alumise vasaku renaalse veeni asukohta, mis kulgeb piki diafragma söögitoru ava eesmist poolringi. See on anatoomia väga levinud variant.

Kõhuõõne ülemise korruse elundid paiknevad kompuutertomograafi lõigul vaadatuna neeru või oa kujul (joonis 2 B). Selg ja suured veresooned täidavad õõnsust ning elundid ise asuvad taga ja külgedel, diafragma süvendites. Kõige tagumise positsiooni hõivavad neerud.

Sagitaalses osas (joonis 3) on kõhuõõne nimmeosa ja külgnevate psoas-lihaste kalde tõttu kiilukujuline. Kõhukelme hepatorenaalne torsioon (Morrisoni kott) on kõhuõõne kõige kaugem ruum. Paremal ja taga läheb maksa alumine pind neerude ümber koos perirenaalsete kiududega ja selle ees on jämesoole maksanurk.

Kõhuõõne parempoolse ülemise kvadrandi sagitaalsel lõigul (joonis 4) on näha, et kõhuõõne keskosas asub alumine õõnesveen ja hepatoduodenaalne side koos portaalveeniga läbib kohe ees. sellest. Frontaalkolangiogrammil kulgeb ühine sapijuha tavaliselt mööda nimmelülide paremat serva. Selleks, et näha selles peeneid detaile ilma alusstruktuuride kujutist katmata, tuleb patsienti veidi paremale pöörata (joonis 5).

Maksa tõstmisel tuleb nähtavale hepatogastriline omentum, järjekordne ventraalse soolestiku derivaat, mis ulatub mao väiksemast kumerusest kuni venoossideme sooneni ja maksa hilumeni (joon. 6). Omentumi vaba serv ümbritseb sapiteed ja moodustab hepatoduodenaalse sideme. Näete ka mao põhjapõhja eesmise pinna ja maksa vasaku sagara külgmise segmendi alumise pinna kokkupuutekohta. Ülevaatamiseks on saadaval kaksteistsõrmiksoole esialgne osa, mis oli varem suletud maksa servaga, ning näha on soolestiku ja kandilise sagara alumise pinna ning sapipõie suhteline asend. Ja lõpuks, paremal, on avatud jämesoole, maksa parema sagara ja sapipõie maksanurga suhteline asend.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole sissetõmbamisel tulevad nähtavale põiki käärsoole mesenteeria juur ja väikese omentumi taga oleva omentaalkoti piirid (joon. 7). Koti ülemises osas on näha maksa sabaosa, millel on tavaliselt märkimisväärne suurus. Maksa ja kõhunäärme vaheline kõhukelmevolt näeb välja nagu maksaarterist moodustatud hari, mis kulgeb omentaalkoti retroperitoneaalses ruumis ja muutub hepatoduodenaalseks sidemeks.

Parietaalse kõhukelme tagumise lehe lahjendamisel paljastuvad maksa hilum'i anatoomilised struktuurid ja nende seos kõhunäärmega (joonis 8). Tsöliaakia arteri tüvi jaguneb reeglina kolmeks haruks, millest moodustub mao-, maksa- ja põrnaarteri vasak arter.

Ja lõpetame ülemise kõhuõõne organite ülevaate tagantvaatega (joonis 9). Maksa parempoolne sagar ulatub tagant üle parema neeru ülemise pooluse, nii et parempoolne neerupealine on suletud neeru, maksa ja alumise õõnesveeni vahele. Inferior õõnesveen paikneb suuremal või vähemal määral maksa paremat ja vasakut sagarat eraldavas süvendis. Õõnesveenist vasakul asub maksa sabaosa.

Gastrohepaatiline omentum ulatub mao väiksemast kumerusest kuni põrna harjani ja venoosse sideme sooneni. Söögitoru asub otse nelinurksest sagarast vasakul, tagumise rindkere aordi alumise (diafragma koore taga) ja ees oleva maksa vasaku sagara külgmise segmendi vahel. Vasaku sagara koonusekujuline serv ulatub mao kardia kohal, ulatudes põrna eesmise piirini. Kaksteistsõrmiksoole neljas osa läheb kaldu ülespoole ees oleva kõhunäärme keha (eemaldatud) ja aordi (eemaldatud) vahel.

Maksa alumisel pinnal on sügav keskne põikivagu, mille moodustab selle värav (joon. 10). Harilik sapijuha, maksaarter ja portaalveen - värava peamised anatoomilised struktuurid - külgnevad sulkuse parema küljega ja nende oksad lähevad vasakule küljele, mis paiknevad märkimisväärsel kaugusel väljaspool maksakudet. Tasapind, mis on tõmmatud piki sapipõie voodit ja alumist õõnesveeni, eraldab peamiselt maksa vasaku ja parema sagara (sabasagara tuleb mõlemalt poolt).

Vasakpoolses väikeses süvendis oleva portaalsulkuse otsa lähedal on maksa ümmargune side (ülejäänud nabaveen). Teresi sideme ekstrahepaatiline osa nabasälgust allpool asub piki faltsiformse sideme vaba serva. Värava vasakust otsast ulatub kaldu tahapoole venoosse sideme soon, mis kulgeb portaalveeni vasakust harust diafragma lähedal asuva alumisse õõnesveeni. Hepatogastriline omentum väljub samast rennist, jätkates maksa väravateni ja ümbritsedes peamisi portaalstruktuure hepatoduodenaalse sideme kujul.

Omentumi ja alumise õõnesveeni vahel asub maksa sabaosa. Saba- ja parempoolsed sagarid on ühendatud kitsa maakitsusega - sabaprotsess, mis asub värava ja õõnesveeni vahel. See on omentaalkoti ja kõhuõõnde ühendava omentaalse ava katus. Selle ava eesmine serv on hepatoduodenaalne side ja tagumine serv on õõnesveen. Parietaalse kõhukelme alumine volvulus maksale läbib alumise õõnesveeni vahetult maksa all ja järgib osaliselt muljet paremast neerupealisest parema sagara alumisel pinnal.

Laparoskoopist kirurgi jaoks on oluline teada maksa segmentaalset struktuuri (näidatud kaldus sabatasapinnal, joonis 11). Teadmised sapiteede normaalsest anatoomiast (mis esineb 70% juhtudest) on vajalikud võimalike kõrvalekallete äratundmiseks, nende kanaliharude tuvastamiseks, mida kolangiogrammidel ei visualiseerita (kahjustuse või obstruktsiooni tõttu), ja olla anatoomiliste kahjustuste osas ettevaatlikum. sapipõie voodiga külgnevad moodustised. Iga sapi segment sisaldab sapijuha, portaalveeni haru ja maksaarteri haru. Segmentide vahel kulgevad maksaveenid.

Maksa parem ja vasak sagar on eraldatud tasapinnaga, mis läbib sapipõie sängi ja alumise õõnesveeni lohku ning iga sagar on jagatud kaheks segmendiks. Keskmine maksaveen asub kohas, kus mõlemad lobud kokku puutuvad. Parempoolne sagar on jagatud kaldus põiktasapinnaga, mis kulgeb vastavalt parema maksaveeni poole, eesmiseks ja tagumiseks segmendiks. Vasak maksaveen jagab vasaku sagara mediaalseks ja külgmiseks segmendiks. Kõik need suured segmendid koosnevad ülemisest ja alumisest osast.

Mediaalse segmendi ülemise osa taga asuv sabaosa puutub erineval määral kokku mõlema sagaraga. Maksaarteri ja portaalveeni terminaalsed lõigud anastomiseeruvad maksaveeni esialgsete osadega maksasagarate tasemel. Portaali anumad ja kanalid sisenevad igasse segmenti keskel asuva värava küljelt. Sapipõiepõhja moodustavad parema eesmise ja vasaku mediaalse segmendi alumised pinnad ning neid segmente läbivad kanalid ja veresooned on koletsüstektoomia ajal vigastuste ohus.

Kolangiogramm näitab sapiteede tavalist struktuuri (joonis 12 A). Parem- ja vasakpoolne maksajuha ühinevad maksa harus ühiseks sapijuhaks (90% juhtudest väljaspool maksa). Parempoolne maksajuha moodustub eesmise ja tagumise segmentaaljuhade liitumisel, mis tekib parema ja vasaku maksajuhade liitumiskohast lähedal (~1 cm).

Parempoolne eesmine segmentaaljuha on lühem ja asub tagumise segmentaaljuha all. Frontaalne kolangiogramm näitab, et eesmise kanali bifurkatsiooni koht on mediaalsem kui tagumine. Ligikaudu kolmandikul inimestest on sapipõie voodi lähedal kulgev subtsüstiline kanal, mis suubub paremasse eesmisse kanalisse. Erinevalt teistest sapiteedest ei kaasne sellega portaalveeni haru. See ei ole seotud sapipõiega, kuid võib koletsüstektoomia ajal kahjustuda.

Vasakpoolsed külgmised ülemised ja alumised kanalid ühinevad tavaliselt vasaku segmentaalse sulkuse juures või sellest veidi paremal. Sapp voolab vasaku sagara ülaosast pikka ja õhukesse ülemisse kanalisse, mis läheb kiudprotsessi. Väikesel arvul inimestel (=5%) võivad selle protsessi sapiteed püsida ja olla sapi lekke allikaks, kui protsess katkestatakse maksa vasaku kolmnurkse sideme mobiliseerimiseks.

Vasaku sagara mediaalse segmendi ülemisest ja alumisest osast voolab sapp nelja väikesesse kanalisse. Mediaalse ja külgmise segmentaaljuhade ühendamisel maksa väravate lähedal moodustub vasak maksajuha. Mediaalse segmendi sabaosa sapp läheb kolmes suunas. Kõige parempoolsemast osast voolab sapp tavaliselt paremasse kanalisüsteemi, kõige vasakpoolsemast - vasakule ja vahepealsest sektsioonist ligikaudu võrdse sagedusega ühele küljele.

Maksa sees olevate sapiteede asukoha määramiseks on mitu võimalust. Tavaliselt ühinevad peamised vasak- ja parempoolsed sapijuhad maksa ümbrise keskel (10% juhtudest maksa parenhüümi sees). Umbes 22%-l isikutest võib tagumine parempoolne segmentaaljuha ületada interlobar sulcus ja tühjeneda vasakusse maksajuhasse (joonis 12B).

6% juhtudest läheb parem eesmine segmentaaljuha vasakule poole (joonis 12B). Parempoolsete segmentaaljuhade eraldi asukohaga võivad need koletsüstektoomia käigus kahjustuda. Neid kanaleid nimetatakse õigemini kõrvalekalleteks kui lisajuhadeks, kuna need koguvad sapi maksa normaalsetest piirkondadest ega ole abistavad. Vasakul küljel suubub veerandil juhtudest mediaalse segmendi kanal külgsegmendi kanali alumisse haru (joon. 12D).

Perifeersetest kanalitest on kõige konstantsema asukohaga parempoolne tagumine ülemine kanal. Ülejäänud subsegmentaalsetel kanalitel on 22% juhtudest alternatiivsed liitumisvõimalused.

Väravveeni tüvede kulg alt vaadatuna vastab maksa segmentaalsele struktuurile (joon. 13). Väravveen jaguneb väljaspool maksa, värava parema külje lähedal ja pikem vasak tüvi läbib portaalvagu. Parempoolne pagasiruum kulgeb infundibulaarse sapipõie lähedal ja on selles kohas kõige sagedamini vigastatud. Portaalveeni parempoolne tüvi jaguneb tavaliselt eesmise ja tagumise haru vahel, mis viib parema sagara kahte põhisegmenti vastavalt eesmise-ülemise ja tagumise-alumise suunas. Mõnikord toimub see jagunemine portaalveeni peamise bifurkatsiooni kohas, mis muutub seega trifurkatsiooniks. Koletsüstektoomia ajal võib värativeeni parempoolne tüvi olla kahjustatud maksavärava lähedal.

Väravveeni vasakpoolne tüvi kõverdub ettepoole ja siseneb ümmarguse sideme soone juurest maksa parenhüümi. Seejärel jaguneb see kaheks haruks, mis lähevad vasaku sagara mediaalsesse ja külgmisse segmenti. Iga segmentaalne haru toidab oma segmendi ülemist ja alumist osa. Proksimaalsed oksad portaalveeni peamisest paremast ja vasakpoolsest tüvest väljuvad sabasagarasse. Venoosne väljavool sapipõiest läheb teatud mahus paremasse portaaltüvesse, kuid põhiline kogus verd voolab otse põie maksavoodisse.

Tuul G.J.
Rakendatud laparoskoopiline anatoomia: kõht ja vaagen

Kõhuõõne ja selle organite uuringud viiakse läbi reaalajas seadmete abil, mis on varustatud lineaarsete, kumerate, sektor- ja spetsiaalsete sondidega skaneerimissagedusega 2,6, 3,5, 5 ja 7,5 MHz.

Praegu on ultraheli nelja tüüpi:

• õues,
• läbi kõhukelme
• intrakavitaarne,
• intraoperatiivne.

Kuna põhiseadmes puuduvad endokavitaarseteks ja intraoperatiivseteks uuringuteks spetsiaalsed sondid, siis praktikas kasutatakse kõige sagedamini välisuuringu tehnikat, millest räägime lähemalt.

Kõhuõõne ja selle organite välise ehhograafilise uurimise meetodil on erinevaid lähenemisviise, kuid igal juhul tuleks järgida teatud metoodilisi reegleid, mis võimaldavad teil soovitud tulemusele võimalikult lähedale jõuda: üldine uuring kõhuõõs võimaldab teil hinnata nahaaluse rasvkoe seisundit, tuvastada kõhu eesseina herniasid ja lihaste lahknevusi, parietaalse kõhukelme seisundit ja vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes; üksikute kõhuõõneorganite sihipärane uuring võimaldab hinnata elundi asendit, selle topograafilist ja anatoomilist seost naaberorganitega, liikuvust, kuju, kontuure, suurust, seisundit, kanaleid, seinu, aga ka elundi ehhogeensuse seisundit. kude fokaalsete või hajusate muutuste kujul; üksikasjalik sihtuuring võimaldab uurida valulikke piirkondi, palpeeritavaid moodustisi ja uurida haiguskahtlusega elundeid.

Kõhukelme tervikuna tavaliselt ei asuta. Mõnikord on kõhu eesseina tasemel võimalik eristada parietaalset kõhukelme kitsa ehhogeense riba kujul. Suure astsiidi korral sama ehhogeense riba kujul on võimalik soolestiku silmuste vistseraalse kõhukelme asukoht.

Patoloogia

Kõhukelme vigastus

Kõhukelme enesevigastused on haruldased. Sonograafilist huvi pakub kombinatsioon siseorganite haava või traumaga, et teha kindlaks kahjustuse olemus, sisemise verejooksu olemasolu, kõhukelmepõletik jne.

Verejooks kõhuõõnes

Seda saab tuvastada siseorganite suletud vigastustega, kõige sagedamini soolestiku ja põrna rebenditega, samuti munasarjade apopleksia ja munajuhade raseduse katkemisega.

Esimestel tundidel pärast vigastust leitakse kõhuõõnes vedelat verd kajatute kogunemistena, mis olenevalt kehaasendi muutusest võivad muuta oma kohta ja kuju. 24-48 tunni pärast, ümberkorraldusprotsessi algusega, muudab väljavoolav veri oma kuju ja ehhogeensust. Asuvad erineva suurusega ehhogeensed ujuvad või fikseeritud moodustised (trombid).

Hematoom

Värske (traumaatiline või hüübimissüsteemi rikkumisest tekkinud) hematoom paikneb erineva suuruse, ebamäärase kuju ja ebaselgete kontuuridega kajatu moodustisena. Vananemisprotsess võib kulgeda kahes faasis: perifeeriasse moodustub nõrgalt ehhogeenne kapsel ja keskel on ümar kajalisus valetsüst, mis mõnel juhul mädaneb ja muutub mädaseks. Teist faasi iseloomustab hematoomi suuruse vähenemine ja selle ehhogeensuse suurenemine koos lupjumise elementide ilmnemisega.

Haigused

Astsiit

See on suure koguse vedeliku kogunemine kõhuõõnde. Astsiidi levinumad põhjused on: perikardi-, neeru-, alimentaarne düstroofia ödeemilisel kujul, stagnatsioon portaalveeni süsteemis maksatsirroosist või ägedast hepatiidist, kõhukelmevähk, munasarjakartsinoom jne.

Tuleb märkida, et kõhuõõnes, eriti emakakaela ja periovariaalses piirkonnas, on tavaliselt väike kogus vedelikku enne menstruatsiooni.

Puhas nakatumata astsiidivedelik paikneb kajatute tsoonide kujul, lamavas asendis koguneb see eelkõige maksa ümber ja väravatesse, sapipõie voodisse. Mahu suurenemisega levib vedelik kõhu külgmistesse osadesse, väikesesse vaagnasse ja Morrisoni ruumi. Väikese vedelikukoguse tuvastamiseks viiakse uuring läbi erinevates kehaasendites ja seistes. Suure koguse astsiidivedeliku taustal paiknevad hästi isegi väike maks, paksenenud topeltkontuuridega ujuv sapipõis, soolestiku silmused koos nende peristaltikaga, appendikulaarne protsess, emakas, torud ja munasarjad. Tihti on vedeliku taustal näha ujuvaid kajasid (fibriini). Nakatumisel muudab vedelik oma ehhogeensust ülespoole ning selle taustal paikneb väikeste ja suuremate ehhogeensete ujuvate signaalide kuhjumine (mäda).

Tähelepanu tuleks pöörata seadme heale reguleerimisele (kontrastsus ja valgus), sobiva sondi skaneerimiskoha valikule, sest on võimalik kunstlikult luua illusioon vedeliku olemasolust või puudumisest kõhuõõnes.

Astsiiti tuleks eristada paljudest vedelatest moodustistest, nagu suured munasarjatsüstid, hiiglaslikud müksoomid, soolestiku ehhinokoki tsüstid, soolepõletik, lipomatoos ja teised, mis mõnikord võivad hõivata kogu kõhuõõne, jättes siseorganite nägemise võimatuks. Kahjuks sageli sellised patsiendid omistatud dekompenseeritud. Tõsi, ehhograafia abil on see viga alati võimalik parandada. Eristamiseks tuleb patsienti uurida lamavas asendis läbi nimmepiirkonna ja külgmiste roietevahede. Sel juhul on alati võimalik tuvastada astsiidi korral võetud moodustiste siseorganeid ja mõningaid spetsiifilisi tunnuseid.

Viimasel ajal on ehhograafia abil püütud eristada healoomulist ja pahaloomulist astsiiti, eriti kui vähikolde asukohta pole võimalik tuvastada. Arvatakse, et healoomulise (tsirroosi) astsiidi korral on sapipõie sein alati paksenenud (kuni 4 mm või rohkem), kahekordse kontuuriga ja kolesteroolikivide või setete olemasoluga (kuigi see võib sõltuda astsiidi kestusest ), siis pahaloomuliste moodustistega 97% ulatuses on põie sein üksik, selle paksus ei ületa 3 mm, see puudub või on sapipõies kolestaasi leid. Vähkkasvaja astsiidi korral on soolestiku silmused laienenud, jäigad, ilma nähtava peristaltikata.

Neid andmeid tuleb aga suurel kliinilisel alusel kontrollida.

Neid oletusi saab kinnitada astsiidivedeliku tsütoloogilise ja laboratoorse uuringuga.

Kõhukelme põletik (peritoniit)

Kõhukelme põletik võib olla äge või krooniline. Põletikulise protsessi leviku olemuse järgi kõhukelme pinnale eristatakse: piiritletud ja difuusne (difuusne) peritoniit.

Difuusne peritoniit

Difuusne peritoniit võib olla lokaalne, kui see hõivab kõhu ühe anatoomilise piirkonna ja asub nakkusallika vahetus läheduses (äge hävitav pimesoolepõletik, äge koletsüstiit, pankreatiit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, sooletrauma) ja laialt levinud, kui see hõivab kõhu mitu anatoomilist piirkonda, st kui on mitu nakkusallikat. Kogu kõhukelme kahjustust nimetatakse üldiseks peritoniidiks. Kliinilises praktikas esineb ka ebaselge etioloogiaga peritoniiti, kui operatsioonilaual infektsioonikoldet ei tuvastata.

Hajus peritoniidi (lokaalne või laialt levinud) ehhograafiline pilt sõltub kõhukelme põletikulise protsessi kaasamise astmest. Esialgsel etapil on kõhukelme peeneks tihendatud, valkja varjundiga ja kõhukelme tihendatud seinalt on kaja peegelduse sümptom, mis raskendab siseorganite visualiseerimist. Kõhuõõne erinevates osades tuvastatakse vedelikku (transudaat või mäda), diferentseerimine on raskendatud.

Piiratud peritoniit (abstsessid)

Kõhuõõnes vedeliku piiritletud kogunemise sonograafiline diagnostika tekitab suuri raskusi ja nõuab spetsialistilt suuri oskusi tuvastatud patoloogia lokaliseerimise ja õige tõlgendamise kindlakstegemisel. Selleks peate järgima teatud reegleid:

• Hea on teada kõhuõõne põrandate topograafilist anatoomiat, kõhukelme ja retroperitoneaalruume – kohti, kus on kõige sagedamini tuvastatav vedeliku kogunemine.
• Uuringus tuleks kasutada kõiki võimalikke inimkeha asendeid, kuivõrd tema tervislik seisund seda võimaldab.
• Visualiseerimise parandamiseks on vaja kasutada füsioloogilisi aknaid (maks, põrn, põis jne).
• Orienteerumiseks on vaja kasutada fookusega külgnevaid anatoomilisi struktuure (maks, sapipõis, kõhunääre, suured veresooned, soolestiku aasad, põrn, põis, emakas jne).

• Vedeliku tuvastatud kogunemise õigeks ehhograafiliseks tõlgendamiseks tuleb võrrelda patsiendi kliiniliste andmetega uuringu päeval.

Vaatamata teatud raskustele, kui teadlasel on oskused, on ehhograafia ainus meetod, mis võimaldab kõhupiirkonna abstsessi hõlpsalt diagnoosida. Kõhuõõne parem pool ja vasak alumine kvadrant on paremini visualiseeritud. Vasaku ülemise kvadrandi abstsesside diagnoosimine on mõnevõrra keeruline, segavad põiki käärsool ja magu, eriti kui on sisu, samuti põrn, kui see on suurenenud.

Kõhuõõne piiritletud abstsessid jagunevad kliinilise kulgemise järgi ägedateks ja kroonilisteks; asukoha järgi subdiafragmaatilisel ja subhepaatilisel - asub kõhuõõne ülemisel korrusel; interintestinaalne - nende lokaliseerimine võib olla väga erinev; väike vaagen - on lokaliseeritud: meestel rektovesikaalses, naistel - rekto-emaka süvendites (Douglase ruum).

Ehograafiline pilt on polümorfne ja sõltub suuresti abstsessi tekkepõhjusest ja selle evolutsioonifaasist.

Äge abstsess

Olenemata lokalisatsioonist on tegemist ebakorrapäraste nurkadega ovaalse pikliku kajanegatiivse moodustisega, millel on halvasti määratletud perifeeria (kontuurid) ja vähem ehhogeenne keskosa. Mõnikord on võimalik tuvastada hõljuvaid väikesepunktilisi ehhogeenseid kandjaid (mäda). Äge abstsess võib lõppeda täieliku resorptsiooniga või minna kroonilisse staadiumisse.

krooniline abstsess

Evolutsiooni käigus muutub ehhogeensus ülespoole. Moodustub paks ehhogeenne kapsel, sisu on polüehhoiline, see tähendab, et esineb kõrge ja madala ehhogeensusega koldeid, mõnikord ka lupjumisi.

Parempoolne subfreeniline abstsess

Klassikalises versioonis asub see diafragma ehhogeense riba ja maksakapsli vahel.

tuleks eristada:

- abstsessist, mis asub maksas otse kapsli all. Samal ajal paiknevad kapsli kontuuride ebatasasused, keha asendi muutumisel ei muuda see oma kuju, ainult mõnikord võib märgata mädase sisu liikumist;

- vedeliku olemasolust pleuraõõne siinuses. Viimane muudab keha asendit muutes, eriti patsiendi seisvas asendis, oma kuju ja asendit;

- tüsistusteta liht- või ehhinokokk-tsüstidest - puudub akuutne kliinik;

- maksa diafragmaatilisel pinnal paiknevatest kasvajatest jne.

Vasakpoolne subfreeniline abstsess

See on väga haruldane ja põhjustab suuri diagnostilisi raskusi.

Uurimiseks kasutatakse erinevaid skaneerimisvõimalusi. Sagedamini on võimalik tuvastada roietevahelise skaneerimisega.

tuleks eristada:

- maost väikese sisu olemasoluga. Pärast veekoormuse (2 klaasi vett) rakendamist pannakse mao sisu liikuma, samal ajal kui abstsess ei muuda oma asendit ja kuju;

- suure obstruktsiooniga laienenud soolesilmustest, eriti kui puudub peristaltika;

- soolestiku tsüstidest ja divertikulaaridest;

- vasaku munasarja kõrge asukohaga tsüstidest põrna puudumisel.

Kõigil juhtudel aitab teave nakkuse võimaliku põhjuse ja akuutse kliiniku kohta.

Interintestinaalsed abstsessid

Intestinaalsete abstsesside sonograafiline diagnoosimine on mõnikord väga raske mitmete tegurite olemasolu tõttu (peensoole suur hulk läbipõimunud silmuseid, soole parees, mis põhjustab silmuste ebaühtlast laienemist, kaja peegeldus gaasidest ja soolestiku seintelt jne. ).

Mõnikord võite aktiivse survega leida abstsessi valuliku lokaliseerimise. Uuring tuleks läbi viia erinevates kehaasendites ja kasutades erinevaid skaneerimismeetodeid. Parimad tulemused saadakse multiherts-sondi ja korduvate uuringute abil.

Pärasoole-emakaõõne abstsess (Douglase ruum)

Seda esineb üsna sageli, põhjusteks on ägeda pimesoolepõletiku hävitavad vormid, mädased günekoloogilised haigused ja ülekantud mädane difuusne peritoniit. Sonograafiat peetakse selles piirkonnas väga tõhusaks meetodiks mädakollete tuvastamiseks ja eristamiseks.

Ja sellest hoolimata kerkib küsimus abstsessiga sarnastest seisunditest eristamise kohta, näiteks:

- munajuhade rebend emakavälise raseduse ajal,

- follikulaarse tsüsti rebend,

- tsüstinfektsioon

- munasarjade apopleksia,

- püosalpinx,

- ureterocele, tõelised ja valed põie divertikulid,

- väikese koguse vere olemasolu pärast vigastust,

- väikese koguse vedeliku olemasolu enne menstruatsiooni ja muud seisundid.

Igal neist seisunditest on spetsiifiline kliiniline pilt ja nende ehhokardiograafiat kirjeldatakse vastavates jaotistes.

Ehograafia on väga informatiivne meetod enamiku operatsioonijärgsete vedelate (abstsesside) ja tahkete (infiltraatide) kõhuõõne moodustiste diagnoosimiseks, mis võimaldab määrata nende lokalisatsiooni, jälgida nende arengu dünaamikat, harjutuste kontrolli, sh punktsioonibiopsiat, aidata kirurg õige ravitaktika valikul (konservatiivne või kirurgiline).

MAKSA KIRURGILINE ANATOOMIA JA PILIRAJAD

prof. G.E. Ostroverkhov, V.F. Zabrodskaja

V peatükk põhitööst, mis on koostatud NSVL Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku A.N. Maksimenkov "Kõhuõõne kirurgiline anatoomia", 1972.

Maks (hepar - kreeka keeles) on inimkeha üks suurimaid organeid. See asub kõhuõõne ülemisel korrusel, hõivates parema subdiafragmaatilise ruumi, epigastimaalse piirkonna ja osaliselt vasaku hüpohondriumi.

Ligikaudselt määravad maksa projektsiooni rindkere seinale järgmised tunnused: maksa ülemise piiri kõrgeim punkt ulatub piki nibujoont VI ranniku kõhre tasemeni - vasakul, V ranniku kõhr - paremal ja maksa eesmine-alumine serv määratakse suuremates osades kümnenda roietevahelise ruumi tasemel mööda esimest aksillaarjoont.

Maksakude on üsna tihe, kuid kergesti traumeeritav, isegi seda elundit kergelt mõjutades. Maksa peritoneaalne kate kaitseb vähe välismõjude eest; pärast selle kahjustamist hävib maksa lahtine kude kergesti igas suunas, mis seletab suhteliselt sagedasi maksarebendeid koos kinnise kõhuvigastusega.

Maksa värvus varieerub sõltuvalt elundi vanusest ja patoloogilistest seisunditest. Niisiis, lastel on see helepunane, eakatel - pruunika varjundiga kirss; aneemiline maks on kahvatuhalli värvusega, obstruktiivse kollatõvega kollakaspruun, tsirroosiga punase varjundiga hall.

Maksa kaal kõikub suurtes kogustes - täiskasvanul vahemikus 1200-1800 g. Maksa suhteline suurus ja kaal muutuvad oluliselt sõltuvalt vanusest. A. Fisher (1961) osutab, et maksa kaalu kõikumiste vahemik võib ulatuda 20-60 g-ni kehakaalu kilogrammi kohta ning mõne haiguse, näiteks hüpertroofilise tsirroosi korral suureneb maksa kaal ja maht 3 võrra. -4 korda võrreldes keskmise normiga (1500 g). Esimestel elukuudel pärast sündi toimub maks suurimad muutused nii elundi suuruses kui ka kujus. Nii näiteks hõivab vastsündinute ja esimese elukuu laste maks 1/2 või 1/3 kõhuõõnest, keskmiselt 1/18 kehakaalust, samal ajal kui täiskasvanutel väheneb maksa kaal 1/2-ni. 36 - 2,3% (Yu.E. Vitkind, 1940).

Erinevalt täiskasvanutest on vasaku maksa vasaku sagara suurus vastsündinutel sama, mis parem ja mõnikord ka suurem (B. G. Kuznetsov, 1957; V. S. Shapkin, 1964 jne). Seda asjaolu seletatakse maksa vasaku sagara parima verevarustusega embrüonaalsel perioodil (AV Melnikov, 1922; Elias a. Petty, 1952). Kuid juba kolmandaks eluaastaks omandab maks kõhuorganitega peaaegu sama suhte kui täiskasvanutel, kuigi selle alumine piir ulatub lastel rinnakaare suhtes madalamale lapse lühikese rindkere tõttu.

Maksa funktsioon.

Maksal on suur tähtsus seedimise protsessis ja partidevahelises ainevahetuses.

Süsivesikute ainevahetuses on maksa ülesanne säilitada soolestikust verega kaasas käivat suhkrut. Suurem osa värativeeni verega maksa toodavatest süsivesikutest töödeldakse siin glükogeeniks, mis säilib maksas pikka aega ja reguleerib automaatselt perifeerse vere suhkrutaset vastavalt veresuhkru vajadustele. keha.

Maksa roll ainevahetuse ja imendumise protsessis tekkivate lagunemissaaduste detoksikatsioonis on suur, kuna see organ asub verevoolu teel soolestikust üldisesse vereringesüsteemi (soolestiku toksiinide neutraliseerimine, toksilised ravimid, jne) .

Sellel teel on kaks filtrit soolte kaudu verre sisenevate toodete jaoks: esimene on sooleseina kapillaarid ja teine ​​​​maksa parenhüümi kapillaarid, millel on spetsiifiliste funktsioonidega rakkude keeruline struktuur.

Maks ja neerud on elundid, mis on üksteisega funktsionaalselt seotud. Maksa antitoksilist funktsiooni täiendab neerude eritusfunktsioon. Maks hävitab mürke, neerud eritavad vähem mürgiseid tooteid, mis tulenevad maksa neutraliseerivast tegevusest. Seetõttu mõjutavad need kaks elundit sageli konkreetse haiguse korral samaaegselt või järjestikku. Äge maksa- ja neerupuudulikkus on mõnikord peamine surmapõhjus pärast maksa- ja sapiteede operatsioone.

Sama oluline on maksa roll valkude metabolismis. See töötleb aminohappeid, sünteesib uureat, hippurhapet ja plasmavalke. Lisaks toodetakse maksas protrombiini, mis mängib vere hüübimisprotsessis otsustavat rolli.

Maks osaleb ka rasvade ja lipiidide metabolismis (kolesterooli ja letsitiini süntees), sapipigmentide tootmises ja urobiliini ringluses (maks – sapp – sooled – portaalveri – maks – sapp, A. L. Myasnikovi järgi, 1956 ).

Maksarakkudel on teadaolevalt kahepoolsed sekretsiooni omadused. Osa aineid, mis verest maksa satuvad, erituvad sapi kujul sapi kapillaaridesse ja kõik ülejäänud (uurea jne) naasevad verre. Sapiteede ummistumise korral tungib sagaratesse kogunev sapp läbi veresoonte membraanide ja siseneb vereringesse, põhjustades kollatõbe.

Oluline on maksa roll vitamiinide tasakaalus (A-, B-, D-, K-vitamiinid) ja soolade ainevahetuses.

Maksal on lisaks ainevahetus- ja kaitsefunktsioonidele organismis oluline roll lümfieraldamisel ja lümfiringluses. Lümfiringe ja sapiringlus maksas on omavahel seotud. Nii et eksperimendis pärast ühise sapijuha ligeerimist suureneb vaba ja seotud bilirubiini sisaldus lümfis, sapphappeid ja bilirubiini saab maksa lümfis tuvastada isegi varem kui veres. Rindkere lümfikanali drenaažil ühise sapijuha ligeerimise katses, samuti obstruktiivse kollatõvega patsientidel väheneb bilirubiini tase veres ja lümfis. V. F. Zabrodskaja (1962), S. I. Yupatov (1966), A. Z. Aliev (1967) süstisid ühise sapijuha kaudu elusloomade ja inimese surnukehade maksa lümfisooneid. Samas ei värvinud süstemass mitte ainult sapiteed, vaid ka maksa lümfisooned: 3-5 minutit pärast süstimise algust tulid nähtavale maksa väravatest väljunud lümfisooned. Maksas täitis mass sapiteed, interlobulaarsed ja intralobulaarsed sapijuhad; suurtes kogustes oli Kupfferi rakkudes, mis moodustavad venoossete siinuste seinu, samuti Disse ruumides (maksarakkude ja venoossete siinuste vahel). Disse massiliselt täidetud ruumid olid seotud perilobulaarsete lümfilõhedega, mis asuvad maksa parenhüümi ja interlobulaarse sidekoe piiril. Ripsmetušši leiti ka interlobulaarsetes lümfisoontes.

Seega võib obstruktiivse kollatõve korral sapp vereringesse sattuda mitte ainult maksa veenide süsteemi ja alumise õõnesveeni kaudu, vaid ka maksa lümfisoonte kaudu retroperitoneaalse ruumi lümfikollektoritesse, rindkere lümfikanalisse ja läbi ülemise õõnesveeni. Seda asjaolu tuleb arvesse võtta ekstrahepaatiliste sapiteede operatsioonide tegemisel obstruktiivse kollatõvega patsientidel. Hepatoduodenaalse sideme lümfisoonte kahjustusega võib sellistel juhtudel kaasneda mitte ainult lümforröa, vaid ka sapi voolamine kõhuõõnde.

Veri tarnitakse maksa portaalveeni ja maksaarteri kaudu. Portaalveen kogub verd peaaegu kogu soolestikust, maost, põrnast ja kõhunäärmest. Selle veeni kaudu maksa sisenev veri on rikas keemiatoodete poolest, mis on seedimise protsessis sünteesi aluseks. Portaalveeni kaudu maksa siseneva vere maht ulatub kahe kolmandikuni elundis ringlevast verest ja ainult kolmandik verest läbib maksaarterit.

Sellegipoolest on maksaarteri tähtsus maksa elutegevusele suur, kuna selle veresoone kaudu toodav veri on hapnikurikas. Sellest saavad selgeks maksaarteri ligeerimisest tulenevad tüsistused.

Maksakuded saavad tohutul hulgal verd (100 g maksa läbib 84 mg verd minutis); samal ajal aeglustub verevool elundis, mis aitab kaasa kõige täielikumale vere- ja maksarakkude vahetusele.

Maksa verevoolu aeglustumine on seletatav tohutu kapillaaride võrgustiku olemasoluga elundis, mille ristlõikepindala on ligikaudu 400 m 2, samuti maksa veresoontes, eriti maksas. veenid, sulgurlihased, mis reguleerivad vere liikumist, olenevalt maksa läbivas veres sisalduvatest ainetest.

Sulgurlihaste esinemine maksa veenides seletab sellist hemodünaamika rikkumist, kui tekib väljavoolublokk, mis põhjustab maksa ohtlikku ülevoolu verega.

Portaalverevarustuse hemodünaamika on keeruline ja samal ajal lihtne süsteem, mis tagab kõrge vererõhu järkjärgulise languse mesenteriaalarterites kuni madalaima tasemeni maksa veenides. Mesenteriaalsete arterite veri rõhu all 120-100 mm Hg. Art. siseneb soolestiku, mao, kõhunäärme kapillaaride võrku; rõhk selle võrgu kapillaarides on keskmiselt 10-15 mm Hg. Art. Sellest võrgust siseneb veri veenidesse ja veenidesse, mis moodustavad portaalveeni, kus vererõhk tavaliselt ei ületa 5-10 mm Hg. Art. Portaalveenist suunatakse veri interlobulaarsetesse kapillaaridesse, sealt siseneb veri maksa veenisüsteemi ja läheb edasi alumisse õõnesveeni. Rõhk maksa veenides on vahemikus 5-0 mm Hg. Art. (joonis 168).

Riis. 168. Portaalkanali ehituse ja vererõhu erinevuse skeem.

1 - aort; 2 - maksaarter; 3 - mesenteriaalsed arterid; 4 - portaalikanali esimene kapillaaride võrk; 5 - portaalveen; 6 - portaali voodi kapillaaride teine ​​(intrahepaatiline) võrk; 7 - maksa veenid; 8 - alumine õõnesveen (V. V. Parini ja F. Z. Meyersoni järgi)

«Seega on portaalsüsteemis vere edasivoolu tagava portaalvoodi alguse ja lõpu rõhuvahe 90-100 mm Hg. Kunst." (V. V. Parin, F. Z. Meyerson, 1960). Kokku voolab inimeses portaalkanali kaudu minutis keskmiselt 1,5 liitrit verd, mis moodustab ligi 1/3 inimese keha minuti koguveremahust. Nagu on näidanud eksperimentaalsed uuringud ja kliinilised vaatlused, säilib maksafunktsioon mõnel juhul, kui portaalveen on välja lülitatud või kui maksaarter on teatud tasemel ligeeritud. Seda asjaolu saab seletada portakavali, portaarteri ja arteriaalse anastomoosi olemasoluga, samuti täiendavate maksaarterite olemasoluga. V. V. Larini ja F. 3. Meyersoni sõnul tuleb arvestada ka asjaoluga, et pärast portaalverevoolu väljalülitamist kompenseerib maksaarter maksa verevarustust.

Maksa veenid koos portaalveeni süsteemiga on tohutu verehoidla, mis on hemodünaamikas oluline nii normaalsetes kui patoloogilistes tingimustes. Maksa veresoontesse mahub samaaegselt üle 20% kogu veremahust.

Vere ladestumise funktsiooni tähtsus normis seisneb selles, et see tagab õigeaegse piisava koguse verevarustuse kõige intensiivsemalt funktsioneerivatele organitele ja kudedele. Niisiis vabaneb füüsilise töö käigus kiiresti suur hulk maksa verd, mis suurendab verevoolu südamesse ja töötavatesse lihastesse. Suure verekaotuse korral toimub maksa vähenenud verevoolu taustal aktiivne vere väljutamine depoost üldisesse vereringesse. Selle reaktsiooni ilmnemisel nii füüsilise koormuse kui ka massilise vere ajal erutus mängib olulist rolli kaotustessümpaatiline närvisüsteem ja adre nalineemia.

Patoloogilistes tingimustes saavutab portaalvoodi võime vere ladestada ohtlikud mõõtmed. Seda täheldatakse eriti raskete šokivormide korral, kui kõhuõõnes on veresoonte ülevool. Selle tulemusena võib portaalkanalisse koguneda 60–70% kogu keha verest ("verejooks kõhuõõne veresoontesse") ning tekib südame ja aju terav aneemia.

V. A. Bets andis 1863. aastal väga originaalse tõlgenduse intrahepaatilise vereringe mehhanismist. See taandub asjaolule, et vere liikumise kiirus maksaarteris on kaks korda väiksem kui portaalveeni süsteemis; portaalveeni rõhu languse tagajärjel suureneb arteriaalne verevool ja vastupidi.

Maksatsirroosiga taastub intrahepaatiline vereringe täielikult fibroosi olemasolu tõttu, mis põhjustab sinusoidide surma ja toimivate arteriovenoossete fistulite arengut. Viimased suudavad olenevalt konkreetsest olukorrast arteriaalset verd juhtida nii värativeeni ekstrahepaatilise võrgustiku suunas, mis määrab tige hepatofugal-vereringe tekke, kui ka maksaveenide suunas.

Hepatofugal-tsirkulatsioon toimub selliste väljavooluteede suunas, kus rõhk on väiksem ja veenide luumen laiem.

D. G. Mamatavrishvili (1966) sõnul on maksatsirroosi korral epigastriumi erinevates organites tekkivate arteriovenoossete anastomooside eesmärk tagada vere ringliikumine südamesse. Arterio-venoossete anastomooside esinemisega selgitab ta ka paradoksaalset nähtust, et pärast port-caval šundi operatsiooni langeb kõrge rõhk värativeeni süsteemis.

Maksakoe regenereerimine.

Oluliseks probleemiks praktilises kirurgias on patsiendi elueaga kokkusobivate maksa eemaldamise piiride kehtestamine ja maksakoe võimalikud omadused taastumiseks pärast organi osa eemaldamist operatsiooni käigus. Mallet-Guy (1956) ja teiste autorite sõnul on maksal rikkalik regenereerimisvõime ja lühikese aja jooksul pärast ulatuslikke resektsioone saab selle mahu täielikult taastada (AM Dykhno, 1955).

Katsetes leiti, et koerad taluvad rahuldavalt 3/4 maksast eemaldamist. Mõne nädala pärast maks taastub ja saavutab 4/5 esialgsest suurusest B. P. Solopaev (1962), Z. A. Ryabinina ja A. B. Ustina (1963) avastasid noorte ahvidega (reesusahvidega) tehtud katsetes, et pärast 1/4 ahvi eemaldamist maksa kahe nädala jooksul, taastub maksa algkaal täielikult.

Äsja moodustunud maksakude erineb normaalsest ainult mõne struktuurse ebatüüpsuse poolest. VS Surpina (1963) teatas juhtumist, kus noormehel pärast vigastust eemaldati 2/3 maksast. Vaatamata raskele operatsioonijärgsele kulgemisele paranes patsient 50. päevaks ja sai seejärel terveks.

Maksa hea regenereerimisvõime oli aluseks tsirroosi raviks kasutatava kirurgilise meetodi väljatöötamisele selle organi sektsioonide resektsiooni teel.

B. P. Solopajevi, Yu. P. Butnevi ja G. G. Kuznetsovi (1961, 1963) uuringud tõestasid, et tsirroosi maksa normaliseerumine loomadel kiireneb oluliselt pärast selle koha resektsiooni, eemaldatud maksaosa taastatakse vastavalt tüübile. kompenseerivate hüpertroofiate korral, kuigi 10–12 kuu pärast oli regenereeritud piirkond taas allutatud tsirroosi degeneratsioonile.

Maksa ja sapiteede embrüogenees

Maksa munemine toimub embrüo arengu kolmandal nädalal. Kesksoole ventraalse seina endodermaalne epiteel selle alguses moodustab sakkulaarse eendi, mida nimetatakse hepaatiliseks laheks või maksa divertiikuliks.

Kesksoole sektsioonideks diferentseerumise protsessis kaasatakse maksa divertikulaar tekkiva kaksteistsõrmiksoole ventraalseinasse. Samal ajal hakkab maksalahe venkraniaalne sein kasvama üksteisega hargnevate ja anastomoosivate rakuahelate labürindi kujul. Seega jaguneb maksalaht kaheks osaks: ventrokraniaalne (hargnenud) ja dorsokaudaalne (sileda seinaga). Maksalahe ventrokraniaalne osa on maksakanalite ja maksa näärmekoe munemine; maksalahe dorsokaudaalne osa moodustab sapijuha ja esmase sapipõie anlage (joonis 169). Maksalahe ventrokraniaalne osa asub kesksoole ventraalse mesenteeriumi lehtede vahel arvukate näärmerakkude väljakasvude kujul, millest hiljem moodustuvad maksatalad. Eriti kiiresti kasvab. Samal ajal areneb maksakiirte vahele laiade kapillaaride labürint, nn sinusoidid.

Riis. 169. Maksa anlage areng ja kõhunääre.

1 - neelutasku; 2 - hingetoru; 3 - kopsuneer; 4 — septum transversum ; 5 - maksa talad; 6 - maksa kanalid; 7 -sapipõie; 8 - ventraalne pankreas; 9 - kaks-kaksteistsõrmiksoole haavand; 10 - dorsaalne pankreas;11 - söögitoru.

Maksalahe dorsokaudaalne osa eristub palju aeglasemalt. Selle ventrokraniaalne sein on algselt maksajuhade liitumiskoht, samal ajal kui dorsokaudaalne sein, mis järk-järgult välja ulatub koti kujul, on primaarse sapipõie nurk.

Primaarse sapipõie kasv ventrokaudaalses suunas põhjustab selle rudimendi diferentseerumist kaheks osaks: lõplik sapipõie ja tsüstiline kanal. Primaarse sapipõie munemis- ja kasvuprotsessi rikkumine võib seletada lõpliku sapipõie ja tsüstilise kanali anomaaliaid ja struktuurseid variante. Seega kaasneb primaarse sapipõie puudumise või mittetäieliku munemisega lõpliku sapipõie agenees või mitmesugused alaarengu variandid, harvadel juhtudel sünnijärgsel perioodil, kui maksajuhad ühinevad otse sapipõie või selle kanali kraniaalseinaga, samuti tsüstilise kanali hargnemine.

Ligikaudu 0,003% juhtudest (Boyden, 1940) täheldatakse mitte ühe, vaid kahe primaarse sapipõie munemist, mis viib kahe lõpliku sapipõie väljakujunemiseni kahe tsüstilise kanaliga ja kui kaks eendit tekivad ainult esmase sapipõie põhja, siis moodustuvad kaks lõplikku sapipõit ühe tsüstilise kanaliga.

Arenguprotsessis võib esineda mõningaid kõrvalekaldeid primaarse sapipõie kasvusuunas, mis omakorda määrab kindlaks lõpliku sapipõie välise struktuuri ja asukoha kogu vormide mitmekesisuse. Näiteks primaarse sapipõie kasv ainult kaudaalses suunas viib selle sisseviimiseni tsöloomi õõnsusse ja soolestiku moodustumiseni (vagrand sapipõie), kasvu kolju suunas - intrahepaatilisesse asukohta ja lõpuks külgedele - põiki asendisse.mull.

Maksakoe arenedes sisestatakse viimane kahe splanchnopleura lehe vahele, mis moodustab sellel sooletasandil ventraalse mesenteeria. Kasvuprotsessis areneb splanchnopleurast välja maksa peritoneaalne kate. Samal ajal moodustub munakollase veeni ümbritseva mesenhüümi rakkudest maksa sidekoeline kapsel, millest arenevad interlobulaarsed protsessid, mis jagavad maksa eraldi sagarateks. Mesenhümaalsed rakud on ka intrahepaatiliste sapiteede silelihaste moodustumise struktuurne alus.

Maksa veresoonte areng. Embrüote varases staadiumis olevad munakollased-mesenteriaalsed veenid liiguvad munakollast südamesse maksa arenemiskoha kaudu. Kasvavad maksarakkude kiud jagavad need veenid põimikuteks, mis koosnevad väikestest veresoontest (sinusoididest), mis hargnevad maksakiirte vahel. Nii toimub portaalveeni siseorganisüsteemi munemine.

Pärast munakollase taandumist ühendatakse maksale lähenedes paaritud munakollane-mesenteriaalsed veenid omavahel hüppajatega, mille tagajärjel need veenid osaliselt tühjenevad, mis viib paaritu värativeeni moodustumiseni ( joonis 170).

Viiendal arengunädalal tekivad maksaga külgnevatest nabaveenide lõikudest külgmised oksad, mis maksaks kasvades puutuvad kokku vastava külje vitelliin-mesenteriaalsete veenidega. Tänu sellele hakkab veri nabaveenidest voolama maksa ja siin seguneb see munakollase veenide verega. Kuna see protsess kasvab pidevalt, muutuvad mõlema nabaveeni koljuosad, mis asuvad Cuvier' kanalite ja maksa vahel, järk-järgult tühjaks ja atroofeeruvad. Seega seguneb kuuendal arengunädalal kogu nabaveenide kaudu sisenev veri enne embrüo ühisesse veresoonte voodisse sisenemist munakollase veenide verega ja filtreeritakse läbi maksa.

Kuuendal arengunädalal on välja toodud nabaveenide struktuuri asümmeetria; parempoolne nabaveen on järk-järgult kustutatud. Vasaku nabaveeni kaudu hakkab platsenta veri üha enam voolama maksa. Teatavasti jääb täiskasvanutel alles üks vasak nabaveen, mis suubub värativeeni vasakusse tüve.

Maksa mahu suurenemisega moodustub suur anum, mis läbib selle organi parenhüümi, nn venoosne kanal (ductus venosus - Arantia kanal), mis ühendub maksa veenide ja alumise õõnesveeniga ( vaata joonist 170). See seletab harvadel juhtudel kaasasündinud väärarengute esinemist Arantzi kanali mittesulgumise näol sünnijärgsel perioodil, mille tulemusena värativeen suhtleb alumise õõnesveeniga.

Embrüo vereringe funktsionaalne tunnus on see, et toitained sisenevad maksa portaalsüsteemi mitte soolestikust, vaid platsentast. Toitaineterikas platsentaveri siseneb nabaväädi kaudu maksa ja seguneb portaalsüsteemi verega.

Riis. 170. Maksa veresoonte embrüoloogia (Netteri skeem).

a: 1 - venoosne siinus; 2 - soolestik; 3 - tavalised kardinaalsed veenid; 4 - naba veenid; 5 - maks; 6 - munakollane veenid; 7 - soolestik;

b: 1 - venoosne siinus; 2 - nabaveenid; 3 - vitelliini veenide proksimaalne anastomoos; 4,8 - nabaveenide parem- ja vasakpoolne anastomoosid koos maksa sinusoididega; 5 - vitelli veenide keskmine anastomoos; b - vitelli veenide distaalne anastomoos; 7 - sooled;

aastal: 1 - kustutatud nabaveenid; 2 - ductus venosus; 3 - vasaku nabaveeni mittevilliline piirkond, mis läheb venoossesse kanalisse;

g: 1 - diafragma; 2 - maksa veenid; 3 - ductus venosus; 4 - vasakpoolne nabaveen; 5 - portaalveen; 6 - põrna ja mesenteriaalsed veenid; 7 — kustutatud vitelliini veeni parem osa.

Tuleb märkida, et embrüol ega täiskasvanul ei ole eraldi venoosset vere väljavoolu, mis siseneb maksaarteri kaudu. Arteriaalne veri siseneb pärast maksa strooma väikeste veresoonte läbimist sinusoididesse, millest veri väljub koos portaalverega, tsentraalsetesse veenidesse, suundudes edasi läbi sublobulaarsete veenide alumisse õõnesveeni.

Tuleb rõhutada, et inimesel täheldatakse tema arengu jooksul kolme erinevat vereringesüsteemi: munakollane, platsentaar ja kopsu, mis asendavad üksteist. Munakollane süsteem toimib väga lühikest aega ja asendub platsenta vereringega, mis püsib emaka eluea lõpuni.

Maksa ja ventraalse mesenteeria (mesogastrium ventrale) suhe muutub loote embrüonaalse eluea erinevatel perioodidel: viimane kaotab järk-järgult oma massi ja muutub paksust kihist kõhukelme õhukeseks dubleerimiseks. Ventraalse mesenteeriumi esialgne sagitaalne asend on täielikult säilinud maksa ja kõhu eesseina vahelises sektoris faltsiformse sideme kujul (lig. falcirarme).

Mis puudutab soolte ja maksa vahelist ventraalse mesenteeria lõiku, siis mao pöörlemise tõttu võtab see osaliselt eesmise asendi, moodustades hepatoduodenaalse sideme, ja säilitab osaliselt sagitaalse positsiooni, moodustades hepatogastrilise sideme. Seda kinnitab tõsiasi, et hepatoduodenaalne side on kinnitatud maksa põikisuunalise sulkuse külge, hepatogastraalne side - vasaku sagitaalse sulkuse tagaküljele.

Pärast maksa järjehoidja verevarustusteede moodustumist kasvab viimane eriti aktiivselt ja täidab peaaegu kogu kõhuõõne. Maksa mahu kiire suurenemise tõttu ulatuvad nabanöörist moodustunud embrüo sooletoru aasad kõhuõõnde nabanööri. Selle tulemusena saadakse emaka teisel elukuul füsioloogiline nabasong.

Hiljem maksa kasvutempo väheneb, samas kui kõhusein kasvab kiiresti. Selle tulemusena naaseb soolestiku nabasilmus kolmandal emaka elukuul nabanöörist kõhuõõnde, tehes pöörde ümber oma telje.

Kuue nädala vanusel embrüol saavutab maks juba märkimisväärse suuruse, säilitades ühenduse maoga ligi kujul. hepatogastricum ja keha eesseinaga, kasutades poolkuu sidet (joon. 171).

Ryas, 171. 6-nädalase embrüo maksa seos ventraalse soolestiku lehtedega.

1 - dorsaalne mesenteeria; 2 - põrn; 3 - truncus coeliacus;4 - pankreas; 5-a. mesenterica superior; 6 - soole silmus; 7-lig. teres hepatis; 8-lig. hepatoduodenaal; 9-maks; 10-lig. falciforme; 11-lig. hepatogastricum; 12 - kõht.

Maksa anatoomilised omadused

Maksa kuju. Maks on siledate servadega kiilukujuline. Kiilu põhi kuulub parema poole; selle paksus väheneb järk-järgult vasaku sagara suunas. Maksa kuju ja suurus ei ole püsivad. Täiskasvanutel ulatub maksa pikkus keskmiselt 25-30 cm, laius - 15-20 cm ja kõrgus - 9-14 cm. Maksa kuju sõltub inimese vanusest, kehaehitusest ja paljudest muudest teguritest. põhjustel. Patoloogilised seisundid kajastuvad ka elundi kujus.

Maksa kuju individuaalsed erinevused. B. G. Kuznetsov eristab vastavalt elundi alumise pinna piirjoontele: maksa ovaalset, ristkülikukujulist, ebakorrapärast ja kolmnurkset kuju. V. S. Shapkin pakub objektiivsemat maksavormide klassifikatsiooni. Ta eristab: 1) maks on lai, kui selle pikisuunaline suurus on peaaegu võrdne põikisuurusega või veidi suurem sellest; 2) piklik maks, kui elundi pikkus on 1/3 või rohkem selle põikisuurusest; 3) kolmnurkne maks; 4) ebakorrapärase kujuga maks, kui sagarate vahel on suured kitsendused, oluline väljaulatuvus või, vastupidi, mõne sagara või lõigu tagasitõmbumine (joon. 172).

Riis. 172. Maksa kuju individuaalsed erinevused.

a - lai maks väikese vasaku sagaraga ja parema sagara ribidest jäljendid;

b - pikk "sadulakujuline" maks, millel on suhteliselt suur vasakpoolne sagar;

in — maks, mille paremal osal on võrse keeletaoline kuju;

g - pikk maks, mille parema sagara diafragmaatilisel pinnal on sooned.

Sageli täheldatakse maksa erinevate vormide puhul olulisi kõrvalekaldeid maksaosakeste tavalistest suurustest. Kõige sagedamini on mahult väike vasakpoolne “klassika”.

Sagara suuruse vähenemine võib olla nii tõelise hüpoplaasia kui ka patoloogilise protsessi põhjustatud atroofia tagajärg. Tõelise hüpoplaasia korral ei ole maksakoe struktuur häiritud, patoloogiline hüpoplaasia, mis on seotud vereringe, sapi sekretsiooni, maksatsirroosiga, mitte ainult osakaalu vähenemisega, vaid ka maksa struktuuri rikkumisega. tekib maksakude.

On juhtumeid, kus maksa lisasagarad on reeglina emakaväline ja asuvad erinevates kohtades: diafragma vasaku kupli all (V. S. Zhdanov, 1957), retroperitoneaalselt kaksteistsõrmiksoole all, mõnikord tungivad rinnaõõnde. defektsete diafragmide kaudu.

maksa pind.

Maksal on kaks pinda: vistseraalne (fades visceralis) ja diafragmaatiline (facies diaphragmatica). Maksa diafragmaatilisel pinnal eristatakse ülemist, eesmist, paremat ja tagumist osa. Maksa eesmine serv on alati terav, tagumine ja alumine aga enam-vähem ümarad. Maksa esiservas on sälk (incisura lig. teretis), millest läbib ümar side. Maksa diafragmapinnal on üldiselt ühtlane kühm, mis vastab diafragma kujule (joon. 173).

Riis. 173. Vaade maksale diafragmaatiliselt ja vistseraalselt pinnalt.

a - maksa diafragmaatiline pind: 1 - parempoolne kolmnurkne side; 2 - diafragma; 3 - koronaarside; 4 - vasakpoolne kolmnurkne side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - poolkuu sideme; 7 - ümmargune side; 8-nabasälk; 9 - sapipõis; 10 – õige osa;

b - maksa vistseraalne pind: 1 - kiuline protsess; 2 - söögitoru depressioon; 3 - fossa venoosne kanal; 4 - sabaosa; 5 - alumine õõnesveen; 6 - neerude depressioon; 7 – paremosa; 8 - jäljend kaksteistsõrmiksoolest; 9 - põikmembraani depressioon; 10 - sapipõis; 11 - ruuduosa; 12 - ümmargune ühendatud; 13 - poolkuu side; 14 - nabaveeni soon; 15 - jäljend maost; 16 - vasak laba.

Maksa vistseraalse pinna reljeef (vt. joon. 173) on ebaühtlane, seda läbivad sooned, põhjaga külgnevatest siseorganitest on jäljendid. Sellel maksa pinnal on kaks pikisuunalist soont ja üks põikisuunaline soon, mis oma asukoha järgi meenutavad H-tähte. Ristsoon vastab maksa väravatele (porta hepatis). Siia sisenevad veresooned ja närvid, maksast väljuvad sapijuhad ja lümfisooned. Parempoolne pikisuunaline soon selle esiosas sisaldab sapipõie lohku ja tagumises osas - sulcus venae cavae. Vasakpoolne pikisuunaline soon on kitsas, üsna sügav vahe, mis eraldab maksa vasaku sagara paremast. Vasaku sagitaalsulkuse tagumises pooles on veenijuha jäänuk (ductus venosus, s. ductus Arantii), mis looteelus ühendab värativeeni vasaku haru alumise õõnesveeniga. Selle soone eesmine osa sisaldab maksa ümarat sidet (lig. teres hepatis), milles peamiselt asub nabaveen. Pariisi nomenklatuuri järgi nimetatakse vasakut sagitaalset sulcust eesmises osas fissura lig. teretis või sulcus v. umbilicalis ja taga - fissura lig. venosi või fossa ducius venosi.

Vasaku sagitaalsulkuse suurus ja kuju on individuaalselt muutuv. Vagu võib tunduda väga kitsa piluna, mille põhi ei ületa 2-3 mm; muudel juhtudel on selle aluse laius 2,0-2,5 cm.Soone ja ümarsideme kohal on väga sageli (11% juhtudest - V. S. Shapkini järgi) maksa parenhüümist sild ehk kõhukelme dubleerimine, mis ühendab maksa ruudukujulise ja vasaku sagara vahel. Mõnel juhul sulandub ruudukujuline sagar peaaegu täielikult vasaku sagara, fissura ligiga. teretis on sel juhul nõrgalt väljendunud või puudub täielikult ning maksa ümmargune side läbib maksakoest moodustatud kanalit. Parenhüümi silla olemasolul üle vasaku sagitaalsulkuse silutakse vasaku ja kandilise sagara vaheline piir. Kuid mõnikord (13,3% juhtudest – B. V. Ognevi ja A. N. Syzganovi andmetel, 1957) on vasak sagitaalsulcus olulise osa oma teest läbi, põhjustades ruudukujuliste ja vasakpoolsete sagarate märgatava eraldumise üksteisest.

Maksa lobes.

Maks jaguneb ebavõrdseks parem- ja vasakpoolseks lobaks. Nende vaheline piir on maksa diafragmaalsel pinnal asuv poolkuu side (lig. Falciforme hepatis). Vistseraalsel pinnal on maks fissura sagittalis sin poolt selgelt jagatud parem- ja vasakpoolseteks sagarateks.

Lisaks eristatakse ruudu- ja sabasagaraid, mida tavaliselt omistatakse parempoolsele labale. Kahe pikisuunalise soone eesmiste osadega ümbritsetud ruudukujuline laba on nelinurkse kujuga. Pikivagude tagumiste osade vahel on maksa sabasagara. Maksa ruudukujuline sagar on eraldatud maksa väravatele vastavast sabast põikivaest.

Maksa jaotamine sagarateks väliste morfoloogiliste tunnuste alusel on praegu läbivaatamisel seoses viimaste anatoomiliste ja kliiniliste andmetega intrahepaatiliste veresoonte ja sapiteede arhitektoonika kohta. Sarnaselt kopsude segmentaalse struktuuri doktriinile on tekkinud uued maksa lobaari ja segmentaalse struktuuri klassifikatsioonid (Couinaud, 1957; Healey, Schroy, 1953). Kaasaegsete uuringute kohaselt eraldavad maksa anatoomilised üksused (segmendid, sektorid ja lobud) üksteisest väikeste veresoonte soontega (lüngad).

Maksa väravad (porta hepatis) asuvad selle vistseraalsel pinnal põiki soone piirkonnas. Praegu mõistetakse maksa termini "värav" all tavaliselt mitte ainult põiki, vaid ka vasakut pikisuunalist vagu, millesse ulatuvad selle veresoonte ja sapiteede suured oksad (B. V. Shmelev, 1961; V. S. Shapkin, 1964). V. F. Zabrodskaja, 1965; A. I. Krakovsky, 1966). Maksa värava eesmine piir moodustab ruudukujulise sagara tagumise serva, parempoolne - parempoolne. Värava tagumise piiri moodustavad saba-tai ja osaliselt parempoolne sagar. Vasakul on maksa värav piiratud vasaku sagara parema servaga. Värava põikimõõt on vahemikus 2,7–6,5 cm, põikpilu eesmine-tagumine suurus varieerub 0,6–3 cm, sügavus 1,0–2,6 cm (M. D. Anikhanov, 1963). Maksa väravad on tsoon, kus veresooned ja kanalid paiknevad pindmiselt, väljaspool maksa parenhüümi ja on suhteliselt kergesti ligipääsetavad kirurgiliseks raviks. Maksa väravate vasakpoolses pooles olevad veresooned ja sapijuhad on töötlemiseks paremini ligipääsetavad kui nende teistes osades.

Maksa väravate vormide individuaalseid erinevusi saab vähendada kolme tüüpi: suletud, avatud ja vahepealne. Kui värav on avatud, suhtleb lai põikivagu vabalt vasakpoolse sagitaal- ja lisavagudega. (Maksa hilum eesmine parem nurk jätkub sageli parema sagara parenhüümi üsna sügava sälgu kujul, mõnest millimeetrist kuni 2 cm-ni). Selline värava vorm loob soodsad tingimused juurdepääsuks mitte ainult aktsiale, vaid ka segmentlaevadele ja kanalitele. Kui hilum on suletud, puudub side vasaku sagitaalsulkusega. Väravate mõõtmed on vähenenud parenhüümi silla olemasolu tõttu, mis ühendab ruudukujulist sagara maksa "klassikalise" vasaku sagariga. Muud värava lisavaod puuduvad. Värava suletud vormi korral on segmentaalsete veresoonte ja kanalite eraldamine maksa väravas võimatu ilma parenhüümi lahkamiseta. Maksa avatud vormi portaal on täheldatud 20-50% preparaatidest. V. B. Sverdlov (1966) tuvastas 202 isoleeritud elundi uurimisel avatud vormi 61,4% juhtudest.

Operatsioonis on praktilise tähtsusega ka maksa väravate paiknemine selle eesmise ja tagumise serva suhtes. Maksa eristatakse keskel asuva väravaga, tahapoole nihutatud väravaga ja ettepoole nihutatud väravaga. Kui värav nihutatakse tagantpoolt, luuakse maksaresektsioonide ja sapiteede operatsioonide tegemisel keerulisemad tingimused kiireks juurdepääsuks portaalsüsteemi veresoontele ja kanalitele.

Kõhukelme ja maksa sidemed.

Maks on igast küljest kaetud kõhukelmega, välja arvatud värav ja diafragmapinna dorsaalne osa. Seega kuulub maks mesoperitoneaalsete organite rühma. Kõhukelme kate üleminekul maksast diafragmale, kõhuseinale ja külgnevatele organitele moodustab selle sidemeaparaadi. Ontogeneesis olevad maksa sidemed tekivad ventraalsest soolestikust (vt. joon. 171, 173).

Eristatakse järgmisi sidemeid: poolkuu side - lig. falciforme hepatis - venitatud peaaegu sagitaaltasandil diafragma ja maksa kumera pinna vahel. Selle pikkus pärgarteri sidemest maksa eesmise servani ulatub 8-15 cm, keskmiselt 10 cm, laius 4-7 cm, keskmiselt 5 cm. Tagumises osas paikneb see vastavalt keha keskjoon; maksa eesmise serva tasemel kaldub see kõrvale 4-9 cm sellest paremale.

Maksa ümmargune side, millega faltsiformi eesmine ots ühineb, asetseb esmalt maksa alumisel pinnal nabaväädi soones (sulcus v. umbilicalis) ja seejärel edasi-alla suundudes lõpeb naba. Nabaveen asub maksa ümmarguses sidemes. Loote arengu käigus ühendab nabaveen platsentat (toob sealt arteriaalset verd) portaalveeni vasaku haruga. Pärast sündi see veen tühjaks ei lähe, vaid on kokkuvarisenud olekus. Praktilises kirurgias kasutatakse nabaveeni portaalveeni süsteemi kontrasteerimiseks ja maksahaiguste ravimite manustamiseks (G. E. Ostro-top, T. A. Suvorova, A. D. Nikolsky, 1964).

Maksa koronaarside - lig. coronarium hepatis - läheb tagumise diafragma alumisest pinnast kuni maksa diafragmapinna ülemise ja tagumise osa vahelise piirini. Koronaarside asub otsmikutasandil. See kulgeb falciformsest sidemest paremal ja vasakul. Kuigi koronaarsideme lehed vasakule lig. falciforme hepatis, mis on üksteisega tihedalt külgnevad, lahknevad falciformsest sidemest paremal paiknevad koronaarsideme kõhukelmelehed suurel kaugusel. Sellega seoses nimetatakse koronaarsideme ülemist lehte, mis kulgeb diafragmast maksa, ka maksa-freeniliseks sidemeks ja alumist, mis läheb maksast neeru, nimetatakse hepato-neeru sidemeks. . Maksa-neeru sideme mediaalses osas läbib alumine õõnesveen, v. cava inferior. Maksa-diafragmaatilise ja hepato-neeru sidemete või õigemini koronaarsideme lehtede vahel on maksa pind, mida ei kata kõhukelme ja mis on otseselt sulandunud diafragmaga. Pikkus lig. coronarium hepatis kõigub 5-20 cm piires, ulatudes keskmiselt 15 cm-ni.Koronaarsideme kõige terminaalsemad osad (maksa parema ja vasaku serva lähedal) lähevad kolmnurksidemeteks.

Vasak kolmnurkne side - lig. triangulare sinistrum - venitatud diafragma alumise pinna ja maksa vasaku sagara kumera pinna vahele. See on selgelt nähtav, kui maksa vasak sagar on alla ja paremale tõmmatud ning kaldavõlv on veidi ülespoole tõstetud. See side asub eesmises suunas, 3-4 cm kõhu söögitoru ees (VM Omelchenko, 1965); paremalt läheb see maksa koronaarsidemesse ja vasakul lõpeb vaba servaga, mille pikkus on keskmiselt 5 cm Vasaku sagara kumeral pinnal ulatub side 5 cm .

Parempoolne kolmnurkne side – lig. triangulare dextrum - asub diafragma ja maksa parema sagara vahel. See on vähem arenenud kui vasak kolmnurkne side.

Maksa-mao side (lig. hepatogastricum), maksa-kaksteistsõrmiksoole side (lig. hepatoduodenale), hepato-neeru side (lig. hepatorenale) ja mõnel juhul lig. hepatocolicum.

Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum ja lig. gastrophrenicum, mis ühendab kaksteistsõrmiksoole, mao südameosa ja selle väiksemat kumerust diafragma ja maksaga, moodustavad väiksema omentumi (omentum miinus).

Väiksem omentum tervikuna on (ligikaudu) eesmine kõhukelme duplikatsioon, mis ulatub mao väiksemast kumerusest ja kaksteistsõrmiksoole ülemisest osast kuni maksani. Väiksema omentumi kõhukelme mõlemad lehed taanduvad (lahkuvad) teineteisest maksa värava piirkonnas, kus nad lähevad edasi selle organi kõhukelme kattesse. Väiksema omentumi eesmine plaat läheb siit üle maksa vasakusse sagarasse ja tagumine plaat sabasagarasse.

Väiksema omentumi struktuuris on hepatoduodenaalse sideme tähtsus. Vasakul jätkub hepatoduodenaalne side hepatogastraalseks sidemeks, paremal lõpeb see vaba servaga. Sideme pikkus ja laius varieeruvad keskmiselt 4-6 cm piires Side asub keha keskjoonest paremal, kõhu eesseinast 7-12 cm sügavusel. Eesmiselt katab hepatoduodenaalset sidet maksa kandiline sagar ja osaliselt sapipõis. Selle taga on täiteava. Maksa- ja kaksteistsõrmiksoole side muutub selgelt nähtavaks, kui kaksteistsõrmiksoole ülemine horisontaalne osa tõmmatakse alla ja veidi vasakule ning maks ja sapipõis üles tõsta. Hepatoduodenaalse sideme lehtede vahel on vere- ja lümfisooned, sapijuhad ja maksa närvid. Vasakul on a. hepatica, paremal - ductus choledochus, nende vahel ja taga - v. portae (joon. 174).

Riis. 174. Maksa-kaksteistsõrmiksoole side.

a - vere- ja sapiteede sig. hepatoduodenale: 1 - sapipõis; 2 - maksa kandiline laba; 3 - sabaosa; 4 - ümmargune side; 5 - vasakpoolne osa; 6 - hepatogastrilise sideme kinnituskohad; 7 - mao väiksem kumerus; 8 - pylorus; 9 - tavaline maksaarter; 10 - top smssntstrialnye laevad; 11 - pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter; 12 - kõhunäärme pea; 13 - kaksteistsõrmiksool; 14-a. hepaticapropria; 15 - tavaline sapijuha; 16 - portaalveen; 17 - tsüstiline kanal; 18 - maksa kanal; 19 - tsüstiline arter; 20 — oma maksaarteri parem haru; 21 - hepatoduodenaalne side;

b- sapiteede arterid (skeem): 1 - a. hepatica propria; 2-a. gastroduodenalis; 3 - a. pankreaticoduodenalis sup.; 4 - a. mesenterica sup.; 5 a. tsüstiline

Lisaks on hepatoduodenaalse sideme paksuses maksa- ja tsüstilised kanalid, mis moodustavad ühise sapijuha, maksaarteri harud, lümfisooned ja mitmed lümfisõlmed, millest üks asub peaaegu alati tsüstiliste ja tsüstiliste sõlmede ühinemiskohas. maksa kanalid ja teine ​​on sideme vabas servas. Maksaarterit ümbritseb plexus hepaticus anterior ning portaalveeni ja sapijuha vahel on plexus hepaticus posterior. Sideme alumises osas läbivad ka parempoolsed mao- (a. et v. gastricae dextrae) ja kaksteistsõrmiksoole (a. et v. gastroduodenalis) veresooned.

Maksaverejooksu korral saate kahe sõrmega kiiresti pigistada hepatoduodenaalses sidemes läbivaid veresooni.

Täidikott - bursa omentalis (vt. Joon. 48), mida muidu nimetatakse väikeseks kõhukelme kotiks, piirab maksa all olevat pilulaadset ruumi, mis asub peamiselt mao ja hepatogastrilise sideme taga. Kott suhtleb omentaalse avause kaudu suure kõhukelmekotiga - foramen epiploicum (Winslowi). See auk asub maksa väravate lähedal ja on piiratud eest hepatoduodenaalse sidemega, taga - alumine õõnesveen, mida katab kõhukelme tagumine leht (lig. hepatorenale), ülalt - sabaosaga. maks, altpoolt - kaksteistsõrmiksoole esialgse osa poolt. Täiteava läbimõõt on keskmiselt 3–4 cm; põletikuliste protsesside ajal saab auku sulgeda adhesioonidega.

Maksa ja sapiteede operatsioonide ajal palpeeritakse läbi omentaalava ühissapijuha ja kõhunäärmepea. Täitekoti seinad on: ees - mao tagumine sein, väiksem omentum ja lig. gastrocolicum; taga - parietaalse kõhukelme leht, mille taga asub kõhunääre, vasak neer, aort, alumine õõnesveen; allpool - põiki käärsoole mesenteeria vasak pool, vasakul - põrn koos sidemetega. Ülaosas ulatub õõnsus maksa diafragma ja sabasagarani, paremal ulatub see kaksteistsõrmiksooleni.