Yu.B. Belousov, E.A. Uškalova

Kaalumisel on selle aasta keskel avaldatud uued Ameerika ja Euroopa juhised arteriaalse hüpertensiooni (AH) ennetamiseks ja raviks. Uus vererõhu klassifikatsioon, mis sisaldub Ameerika juhistes, sisaldab erinevalt eelmisest "prehüpertensiooni" staadiumi ja 2 hüpertensiooni staadiumit. Soovitused sisaldavad juhiseid teatud klasside antihüpertensiivsete ravimite määramiseks erinevatele patsientide kategooriatele (sõltuvalt hüpertensiooni staadiumist, kaasuvate haiguste või riskitegurite olemasolust). Euroopa juhised säilitavad hüpertensiooni varasema klassifikatsiooni (ilma "prehüpertensiooni" staadiumita) ja neid iseloomustab suurem paindlikkus ravimeetodites kui Ameerika omad. Nende autorid lähtusid põhimõttest, et soovitused peaksid olema eelkõige hariva iseloomuga, ning püüdsid vältida jäiku kriteeriume ja standardeid. Samal ajal tunnistavad nad teatud farmakoloogiliste klasside tõestatud eeliseid teatud patsientide kategooriate jaoks.

Mais-juunis 2003 ühekuulise intervalliga uus ameeriklane (USA riiklike tervishoiuinstituutide riiklik südame-, kopsu- ja vereinstituut, 7 Riikliku ennetamise, tuvastamise, hindamise ja ravi komitee aruanne). Kõrge vererõhk – JNC 7) ja Euroopa juhised (Euroopa Hüpertensiooni Ühing ja Euroopa Kardioloogide Ühing) arteriaalse hüpertensiooni (AH) ennetamiseks ja raviks. Ameerika soovitused avaldatakse lühiversioonis. Nende täisversiooni avaldamist on oodata lähikuudel. Vastupidi, Euroopa eksperdid pakkusid välja soovituste üksikasjaliku versiooni, millest teatati samal ajal Milanos toimunud 13. Euroopa hüpertensioonikohtumisel ja avaldati ajakirja Journal of Hypertension mai numbris. Põhja-Ameerika ja Euroopa ekspertide soovitused erinevad üksteisest märkimisväärselt mitme peamise sätte poolest.

Peamised muudatused Ameerika uutes juhistes võrreldes varasematega (JNC 6) mõjutavad hüpertensiooni klassifikatsiooni ja lähenemisviise selle ravile. Need muudatused põhinevad peamiselt hiljutiste suurte randomiseeritud mitmekeskuseliste uuringute tulemustel.

Uus AH klassifikatsioon sisaldab erinevalt eelmisest "prehüpertensiooni" staadiumit ja 2 AH staadiumi (tabel 1). "Prehüpertensiooni" kategooriasse kuuluvad patsiendid, kelle süstoolne vererõhk (SBP) on 120-139 mm Hg. või diastoolne (DBP) - 80-89 mm Hg. Art.

Ameerika juhistes omistatakse suurt tähtsust elustiili optimeerimisele, mis on näidustatud normaalse vererõhuga inimestele, "prehüpertensiooni" staadiumis ja arteriaalse hüpertensiooni kõikides staadiumides (tabel 2). Tabelites 2 on toodud AH 1. ja 2. staadiumi raviks ning kaasuvate haiguste (riskifaktorite) esinemisel soovitatavad ravimid.

Euroopa juhiste väljatöötamise eesmärk oli ajakohastada 1999. aasta WHO ja Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu (ISH) soovitusi. Nende ülevaatamise vajadus on seletatav eelkõige sellega, et need töötati välja üldiselt maailma elanikkonna jaoks, mis erineb oluliselt oma omadustelt (geneetilised, majanduslikud, kultuurilised jne). Samas on Euroopa elanikkond homogeensem rühm, mida iseloomustab kõrgest hooldustasemest hoolimata kõrge haigestumus südame-veresoonkonna haigustesse ja samas märkimisväärne potentsiaalne eluiga.

Euroopa eksperdid ei toeta Ameerika juhistes kasutusele võetud "hüpertensiooni-eelset" etappi. Nad säilitasid WHO/ISG klassifikatsiooni (tabel 4). Euroopa suuniste juhtiv autor Prof. Mancia usub, et mõiste "prehüpertensioon" on samaväärne terve inimese jaoks "eelhaiguse" mõistega ja sellel võivad olla negatiivsed psühholoogilised tagajärjed inimesele, kellele arst ütleb, et tal on patoloogiline seisund, kuid ta ei tohiks seda saada. ravi. Lisaks koondab JNC 7 kriteeriumi järgi "prehüpertensiooni" staadium kokku heterogeense rühma inimesi, kes vajavad erinevat juhtimist. Näiteks patsient, kelle vererõhk on 122/82 mm Hg. Art. ilma täiendavate riskiteguriteta ei vaja tõenduspõhise meditsiini kohaselt farmakoloogilisi aineid, samas kui diabeetikul, kelle perekonnas on esinenud hüpertensiooni, tuleks määrata ravimteraapia vererõhuga 120/80 mm Hg. Art.

Euroopa soovituste kohaselt on SBP kuni 129 mm Hg. Art. ja DBP kuni 84 mm Hg. Art. peetakse normaalseks ja SBP 130 kuni 139 mm Hg. ja DBP 85 kuni 89 mm Hg. Art. – kui "kõrge normaalne". Seega on Euroopa soovituste oluliseks aspektiks säte selle kohta, et puudub ühtne piir, mis eraldaks normaalset vererõhku kõrgenenud vererõhust, mis tähendab, et puudub üks indikaator, mis määraks ravimravi alustamise. Lisaks jääb Euroopa klassifikatsiooni III staadium AH.

Euroopa suuniseid iseloomustab ka suurem paindlikkus ravimeetodites. Nende autorid lähtusid põhimõttest, et soovitused peaksid olema eelkõige hariva iseloomuga, ning püüdsid vältida jäiku kriteeriume ja standardeid.

Erinevalt JNC 7-st ei põhine Euroopa soovitused mitte ainult kliiniliste uuringute ja nende metaanalüüside andmetel, vaid ka paljudel muudel teabeallikatel. Kuigi Euroopa eksperdid tunnistavad tõenditel põhinevate randomiseeritud kliiniliste uuringute väärtust, usuvad nad, et neil on sageli mitmeid piiranguid, nimelt:

• osalemiseks valitakse kõrge riskiga patsiendid;
• teisejärguliste punktide tõendamise tase on ebapiisav;
• kasutatavad ravirežiimid erinevad tegelikust kliinilisest praktikast.

Lisaks kestavad kontrollitud randomiseeritud uuringud hüpertensiivsetel patsientidel tavaliselt 4-5 aastat, samas kui reaalses elus võivad keskealised hüpertensiivsed patsiendid olla ravimteraapias 20-30 aastat. Seega ei võimalda praeguseks saadaolevad andmed hinnata pikaajalise ravi tulemusi.

Samuti püüdsid Euroopa juhiste autorid vältida jäikade standardite kehtestamist konkreetsete patsientide ravimisel, mis paratamatult erinevad nii isiklike, meditsiiniliste kui ka kultuuriliste omaduste poolest. Seega sisaldab kõrge normaalse BP määratlus väärtusi, mida võib pidada kõrgeks (st hüpertensiivseks) kõrge riskiga patsientidel või vastuvõetavaks madalama riskiga patsientidel.

Kui patsiendi süstoolne ja diastoolne BP arv jaguneb erinevatesse kategooriatesse, määratakse AH staadium kõrgema väärtuse järgi. Isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga eakatel patsientidel hinnatakse selle staadiumi SBP näitajate alusel, kui DBP on alla 90 mm Hg. Art.

Hüpertensiooni ravi põhieesmärk on minimeerida kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse riski, mistõttu on Euroopa soovitustes oluline koht kardiovaskulaarse koguriski hindamisel, mis võimaldab määrata konkreetse patsiendi prognoosi (tabel 5). ).

Kõige levinumad südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid, mida kasutatakse kihistamiseks, on järgmised:

1. Süstoolse ja diastoolse vererõhu tasemed.
2. Meeste vanus üle 55 aasta.
3. Naiste vanus üle 65 aasta.
4. Suitsetamine.
5. Düslipideemia:
   • üldkolesterool >6,0 mol/l (>250 mg/dl) või;
   • madala tihedusega lipoproteiinide kolesterool >4,0 mmol/L (>155 mg/dL) või;
   • kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterool: meestele<1,0 ммоль/л (<40 мг/дл), для женщин <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл).
6. Südame-veresoonkonna haiguste varajase arengu perekonna ajalugu (mehed - alla 55 aasta, naised - alla 65 aasta).
7. Kõhu rasvumine* (kõhuümbermõõt ≥ 102 cm meestel, 88 cm naistel.
8. C-reaktiivne valk** ≥ 1 mg/dl.

* Rasvumist nimetatakse abdominaalseks, et juhtida tähelepanu metaboolse sündroomi olulisele tunnusele. Üldiselt ei pruugi liigne kaal probleemiks olla, eeldusel, et rasv ei ladestu kõhtu.

**C-reaktiivne valk lisati riskifaktoritele pärast seda, kui saadi tõendid selle kohta, et see ennustab usaldusväärselt kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli ja oli seotud metaboolse sündroomiga.

Randomiseeritud kliinilistes uuringutes saadud andmed näitavad, et kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse ennetamiseks on vajalik hoida vererõhku tasemel, mis ei ületa 140/90 mm Hg. Art. ja diabeediga patsientidel - 130/80 mm Hg. Art. SBP ja DBP tase (tabel 4) koos üldise kardiovaskulaarse riski tasemega (tabel 5) on Euroopa juhendis viidatud peamistele teguritele, mille alusel määratakse farmakoteraapia alustamise vajadus.

Kõrge normaalse vererõhuga (SBP 130-139 mmHg või DBP 85-89 mmHg) inimestel soovitatakse:

1. Hinnake riskitegureid, sihtorgani kahjustusi (eriti neerud), suhkurtõbe ja sellega seotud kliinilisi seisundeid.
2. • väga suure riski korral alustada medikamentoosset ravi;
   • mõõduka riskiga - jälgida vererõhku;
   • kui risk on väike, ärge sekkuge.

Hüpertensiooni I ja II astme (SBP 140-179 mm Hg või DBP 90-109 mm Hg) patsientidele soovitatakse:

1. Hinnake muid riskitegureid (sihtorgani kahjustus, suhkurtõbi ja sellega seotud kliinilised seisundid).
2. Võtke meetmeid elustiili muutmiseks ja muude riskitegurite või haiguste ohjamiseks.
3. Stratifitseerige absoluutne risk:
   • väga kõrge/kõrge riski korral alustada koheselt medikamentoosset ravi;
   • mõõduka riski korral jälgige vererõhku ja muid riskitegureid 3 kuud või kauem (SBP ≥ 140 mmHg või DBP ≥ 90 mmHg – alustage ravimteraapiat, SBP

USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond. JNC 7 Express. Kõrge vererõhu ennetamise, avastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee seitsmes aruanne. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR jt ja riikliku kõrgvererõhuhariduse programmi koordineerimiskomitee, kõrge vererõhu ennetamise, tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee seitsmes aruanne. JNC 7 aruanne. JAMA. 2003; 289:3560-72.

Mancia G. ESH-ESC juhiste esitlus arteriaalse hüpertensiooni raviks. 13. Euroopa hüpertensioonikohtumise programm ja kokkuvõtted; 13-17 juuni 2003; Milano, Itaalia.

Komisjon. 2003 Euroopa Hüpertensiooni Ühing – Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks. J Hüpertensioon. 2003;21;1011-1053. Saadaval Internetis aadressil: http://www.eshonline.org/documents/2003_guidelines.pdf.

Suuniste allkomitee. 1999. aasta Maailma Terviseorganisatsioon – Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu juhised hüpertensiooni raviks. J Hüpertensioon. 1999;17:51-183.

Giuseppe Mancia, MD, PhD, arutab 2003. aasta ESH/ESC hüpertensioonijuhiseid. http://www.medscape.com.

ALLHATi ametnikud ja ALLHATi koostöörühma koordinaatorid. Peamised kardiovaskulaarsed sündmused hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti doksasosiini vs kloortalidooni rühma. JAMA. 2000;283:1967-1975.

Filippenko N.G. Povetkin S.V. Pokrovsky M.V. Renipril GT efektiivsus ja talutavus katses ja kliinikus // Farmateka. - 2002. - nr 7-8. - S. 22-26.

Nakkusliku endokardiidi ravi. Arteriaalse hüpertensiooni/hüpertensiooni diagnoosimine. Euroopa soovitused.

Võrdlevaid andmeid hüpertensiooni levimuse ja BP näitajate ajalise dünaamika kohta Euroopa eri riikides on vähe. Üldiselt jääb hüpertensiooni levimus vahemikku 30–45% kogu elanikkonnast, mis suureneb järsult koos vananemisega. Tundub, et riikide keskmises BP-s on märkimisväärseid erinevusi, ilma et see oleks olnud

vererõhu süsteemsed suundumused viimase kümne aasta jooksul.

Seoses raskustega võrreldavate tulemuste saamisel erinevates riikides ja eri aegadel, tehti ettepanek tugineda mingisugusele hüpertensiooni asenduseindikaatorile. Hea kandidaat selle näitaja jaoks on insult, kuna üldiselt arvatakse, et hüpertensioon on selle kõige olulisem põhjus. Kirjeldatud on tihedat seost hüpertensiooni levimuse ja insuldi suremuse vahel. Insuldi sagedus ja suremuse dünaamika

sellest Euroopas analüüsiti Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) statistika kohaselt. Lääneriikides on selle näitaja langustrend, vastupidiselt Ida-Euroopa riikidele, kus suremus insulti selgelt suureneb.

Pikka aega olid hüpertensiooni soovitustes ainsad või peamised parameetrid, mis määravad ravi vajaduse ja tüübi, ainult vererõhu väärtused. 1994. aastal töötasid ESC, ESH ja Euroopa Ateroskleroosiühing (EAS) välja ühised juhised südame isheemiatõve (CHD) ennetamiseks kliinilises praktikas, rõhutades, et südame isheemiatõve ennetamine peaks põhinema kogu (või totaalse) arvu kvantitatiivsel hindamisel. kardiovaskulaarne risk. See lähenemisviis on nüüdseks üldtunnustatud ja see sisaldub juba 2003. ja 2007. aastal ESH/ESC soovitustes hüpertensiooni kohta. See

kontseptsioon põhineb asjaolul, et ainult väikesel osal hüpertensiooniga inimestest on ainult vererõhu tõus, samas kui enamikul on ka muid kardiovaskulaarseid riskitegureid. Veelgi enam, kõrgenenud BP ja muude CV riskitegurite kooseksisteerimine võib üksteist vastastikku tugevdada ja kumulatiivselt kaasa tuua suurema üldise CV riski kui selle üksikute komponentide summa. Lõpuks võib kõrge riskiga isikutel antihüpertensiivse ravi taktika (ravi alustamine ja intensiivsus, ravimite kombinatsioonide kasutamine jne, vt lõigud 4, 5, 6 ja 7), samuti muud tüüpi ravi erineda. madala riskiga patsientide rühma kuuluvatel patsientidel. On tõendeid selle kohta, et kõrge riskiga patsientidel on BP kontrolli raskem saavutada ja nad vajavad suurema tõenäosusega antihüpertensiivset ravi kombinatsioonis teiste ravimitega, näiteks koos aktiivse lipiidide taset langetava raviga. Hüpertensiooni ravi kulutõhususe maksimeerimiseks peaksid ravimeetodid võtma arvesse mitte ainult BP taset, vaid ka üldist kardiovaskulaarset riski.

Kuna absoluutne kardiovaskulaarne kogurisk sõltub suuresti vanusest, võib see noortel patsientidel olla madal isegi siis, kui kõrge vererõhk on kombineeritud muude riskiteguritega. Ebapiisava ravi korral võib selline seisund aga aastaid hiljem muutuda osaliselt pöördumatuks kõrge riskiga seisundiks. Noortel on raviotsused kõige parem teha suhtelise riski kvantitatiivse hindamise tulemuste põhjal või „südame vanuse“ ja „veresoonkonna vanuse“ määramise teel.

Taas tuleb rõhutada elundi lõppkahjustuse diagnoosimise olulisust, kuna asümptomaatilised muutused mitmes hüpertensiooniga seotud elundis viitavad kardiovaskulaarse kontiinumi progresseerumisele, mis tõstab riski oluliselt üle ainult riskifaktoritest sõltuva taseme. Asümptomaatilise sihtorgani kahjustuse tuvastamist käsitletakse eraldi jaotises, kus käsitletakse tõendeid iga subkliinilise häirega seotud lisariski kohta. Rohkem kui kümme aastat rahvusvahelistes hüpertensiooni ravisuunistes (WHO, 1999; WHO / International Society of Hypertension, 2003; ESH / ESC soovitused

2003 ja 2007) CV risk liigitatakse erinevatesse kategooriatesse, lähtudes vererõhust, südame-veresoonkonna riskifaktorite olemasolust, asümptomaatilisest sihtorganikahjustusest, diabeedist, sümptomaatilisest CV-st ja kroonilisest neeruhaigusest. ESC 2012. aasta ennetusjuhised järgivad sama põhimõtet.

Nendes juhistes on säilinud klassifikatsioon madala, keskmise, kõrge ja väga kõrge riskiga ning see viitab 10-aastasele kardiovaskulaarse suremuse riskile, nagu on määratletud ESC ennetusjuhistes. Üldise kardiovaskulaarse riski hindamine. Teatud patsientide alarühmades, nagu need, kellel on olemasolev CVD, diabeet, CAD või silmapaistvad individuaalsed riskifaktorid, on üldise CV riski hindamine lihtne ülesanne.

Kõigi nimetatud seisundite korral on kardiovaskulaarne kogurisk kõrge või väga kõrge, mis tingib vajaduse selle vähendamiseks intensiivsete meetmete järele. Kuid suur hulk hüpertensiivseid patsiente ei kuulu ühtegi ülaltoodud kategooriasse. Sel põhjusel on patsientide jaotamiseks madala, keskmise, kõrge või väga kõrge riskiga rühmadesse vaja kasutada kogu südame löögisageduse arvutamiseks mudeleid.

vaskulaarne risk, mis võimaldab terapeutilisi lähenemisviise sobivalt kohandada. Kardiovaskulaarse koguriski arvutamiseks on välja töötatud mitu arvutitehnikat. Hiljuti avaldati ülevaade nende olulisusest ja piirangutest. Süstemaatilise koronaarriski hindamise (SCORE) mudel töötati välja suurte Euroopa kohortuuringute põhjal. See võimaldab teil vanuse, soo, suitsetamise, üldkolesterooli ja SBP põhjal arvutada südame-veresoonkonna (mitte ainult koronaarsete) haigustesse suremise riski järgmise 10 aasta jooksul. SCORE mudelit kasutades kohandati riskitabeleid üksikute riikide, eriti paljude Euroopa riikide jaoks. Kaks tabelikomplekti ja on ette valmistatud rahvusvaheliseks kasutamiseks: üks kõrge riskiga riikide jaoks ja teine ​​madala riskiga riikide jaoks.

Seoses oodatava eluea pikenemisega ja maailma rahvastiku vananemisega on arteriaalne hüpertensioon omandanud epideemia ja inimkonna globaalse probleemi staatuse. Viimaste aastakümnete kardioloogia uuringud on sellele probleemile pühendatud, uuritud kursuse iseärasusi, selle panust kardiovaskulaarse riski ja suremuse kujunemisse ravi puudumisel, enneaegse või ebapiisava ravi korral. Tulenevalt asjaolust, et arteriaalne hüpertensioon algab sageli noores eas ja aja jooksul moodustab õige ravi puudumisel põhjusliku kompleksi, mis põhjustab teiste südame-veresoonkonna haiguste teket ja raskendab ekstrakardiaalsete nosoloogiate kulgu.

Hüpertensiooni mõju kardiovaskulaarsele riskile

Viimastel aastakümnetel on arteriaalse hüpertensiooni ravi ja selle kulgemise valdkonnas läbi viidud palju kliinilisi ja epidemioloogilisi uuringuid. Saadud tulemused näitasid hüpertensiooni negatiivse mõju olulisust kardiovaskulaarsete sündmuste, sh. mis põhjustab surmavate tüsistuste tõttu surma. On tõestatud, et arteriaalne hüpertensioon on otseselt seotud insultide arvu suurenemisega ja südame isheemiatõve (südame isheemiatõve), sh. mille tulemuseks on nende haiguste tõttu surm. Seega oli ligikaudu 67% insuldi juhtudest ja enam kui 50% kinnitatud koronaararterite haiguse diagnoosidest põhjustatud ja omavahel seotud arteriaalse hüpertensiooniga. Mõelge lihtsalt nendele numbritele. Kui arteriaalset hüpertensiooni ei ravita, võtab haigus aastas 7 miljoni inimese elu ja põhjustab puude 64 miljonile patsiendile! Ja kahtlemata on kõige tihedam vastastikune sõltuvus arteriaalse hüpertensiooni ja insultide – kardiovaskulaarsete katastroofide – vahel, mis tegelikult ei ole ravitavad ja lõppevad enamasti surmaga.

Arteriaalne hüpertensioon ja muud haigused

Hüpertensiooni ja mitte-kardiovaskulaarsete probleemide riski vahelist põhjuslikku seost mõistetakse vähem. Samal ajal on kõrge vererõhu sagedased seosed selliste haigustega nagu neerufunktsiooni häired ja suhkurtõbi. Näiteks arteriaalse hüpertensiooni ravi ei ole piisavalt efektiivne, kui patsiendil on diagnoositud diabeetiline nefropaatia, mistõttu nende haiguste patoloogilised tagajärjed süvendavad dünaamikas alati üksteist. Kui ülaltoodud haigused esinevad hüpertensiooni taustal, on need omakorda täiendavaks riskiteguriks, mille tagajärjel süveneb arteriaalne hüpertensioon ise. Sellised olukorrad nõuavad individuaalset kombineeritud lähenemist ravile.

Hüpertensiooni raskusaste ja riskitase

Arteriaalse hüpertensiooni raskusaste ja vajalik ravi määratakse sõltuvalt patsiendi rõhutasemest, samuti kaasnevate ebasoodsate tegurite olemasolust, mis raskendavad olukorda ja raskendavad ravi (sugu, vanus, ülekaal, suitsetamine, pärilikkus, kaasuv). CVD jne). Rahvusvaheliste ekspertide soovituste kohaselt on muude kardiovaskulaarsete riskitegurite puudumisel vererõhu sihttase<140/90 мм рт. ст. Ученые приводят доказательства того, что риск кардиоваскулярных событий и смертность значительно возрастают, начиная с цифр повышенного нормального давления.

Arteriaalne hüpertensioon on paljude südame-veresoonkonna haiguste algpõhjus. Olemasolev hüpertensioon halvendab oluliselt patsiendi tervise ja elu prognoosi.

Et hinnata mitme riskiteguri koosmõju raskete südame-veresoonkonna haiguste absoluutsele riskile, tegid WHO-ISH eksperdid ettepaneku riskide jaotamiseks "madalaks", "keskmiseks", "kõrgeks" ja "väga kõrgeks". Igas kategoorias arvutatakse risk Framinghami uuringus saadud teabe põhjal, mis puudutab Framinghami uuringus saadud mittesurmaga lõppeva müokardiinfarkti ja insuldi keskmist 10-aastast riski ning surma südame-veresoonkonna haigustesse.

Riskitegurid

Sihtorgani vigastus (HB II etapp, WHO 1993)

Samaaegsed (seotud) kliinilised seisundid (HA III staadium, WHO 1993)

Peamine:

• üle 65-aastased naised;
• üle 55-aastased mehed;
• alla 55-aastased mehed ja alla 65-aastased naised, kelle perekonnas on esinenud varajane südame-veresoonkonna haigus;
• suitsetajad;
• inimesed, kelle kolesterooli tase on üle 6,5 mmol / l;
• põevad diabeeti.

Täiendavad* riskitegurid, mis mõjutavad negatiivselt hüpertensiooniga patsiendi ravi:

• LDL-C taseme tõus;
• mikroalbuminuuria diabeedi korral;
• fibrinogeeni suurenemine;
• HDL-C taseme langus;
• ülekaalulisus;
• istuva eluviisi säilitamine;
• sotsiaalmajanduslik riskirühm.

Proteinuuria ja/ja kreatinineemia 1,2-2,0 mg/dl. Aterosklerootiliste naastude röntgen- või ultrahelinähud Võrkkesta arterite fokaalne või üldine ahenemine Vasaku vatsakese hüpertroofia (EKG, ehhokardiograafia või radiograafia).

Südamehaigus

Aordi aneurüsmi lahkamine

perifeersed arterid.

Hüpertensiivne retinopaatia

Eksudaadid või hemorraagiad.

Nägemisnärvi turse

Arteriaalse hüpertensiooni (hüpertensiooni) jaotus riskiastme järgi - riski kihistumine hüpertensiooniga patsientidel

Karpov Yu.A. Starostin I.V.

Sissejuhatus

Juunis 2013 G. aasta Euroopa aastakonverentsil arteriaalne hüpertensioon(AG) esitati uus soovitusi tema poolt ravi. jaoks loodud Euroopa Ühing hüpertensioon(EOG, ESH) ja Euroopa Kardioloogide Ühing (ESC, ESC). Need on jätk soovitusi aastast 2003 ja 2007 gg. uuendatud ja täiendatud 2009. aastal G. . Need soovitusi säilitada järjepidevus ja pühendumus peamine põhimõtted: põhinevad hästi teostatud uuringutel, mis leiti põhjaliku kirjanduse ülevaate käigus, võttes arvesse randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) prioriteetsust ja uurimisandmete metaanalüüse, samuti vaatlus- ja muude piisava kvaliteediga uuringute tulemusi. , klass soovitusi(tabel 1) ja tõendite tase (tabel 2). Soovitused arenenud üle 18 kuu. 42 Euroopa eksperti (21 igast ühingust) vaatasid need enne avaldamist kaks korda üle.

Praegu on Venemaa arstide selts arteriaalne hüpertensioon(RMOAG), mis on seotud Euroopa Hüpertensiooniühinguga, valmistub nende soovituste kodumaise versiooni avaldamiseks.

Uus aspekte

1. Uus epidemioloogilised andmed hüpertensiooni ja selle kontrolli kohta Euroopa riikides.

2. Tunnistage koduse jälgimise suuremat ennustavat väärtust arteriaalne surve (DMAP) ja selle roll diagnoosimisel ja ravi AG.

3. Uus andmed öise BP väärtuste, "valge kitli hüpertensiooni" ja maskeeritud hüpertensiooni mõju prognoosile. hüpertensioon .

4. Kardiovaskulaarse koguriski hindamine – rohkem rõhku BP-le, kardiovaskulaarsetele riskifaktoritele, asümptomaatilisele sihtorgani kahjustusele ja kliinilistele tüsistustele.

5. Uued andmed asümptomaatilise sihtorganikahjustuse (sh süda, veresooned, neerud, silmad ja aju) mõju prognoosile.

6. Ülekaalulisuse riski ja kehamassiindeksi (KMI) sihtväärtuse selgitamine hüpertensiooni korral.

7. AH noortel patsientidel.

8. Antihüpertensiivse ravi algus. Tõenduskriteeriumide suurendamine ja ravimteraapiast hoidumine kõrge normaalse BP korral.

9. AD-teraapia sihtväärtused. Ühtsed süstoolsed sihtmärgid arteriaalne rõhk (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Vaba lähenemine esialgsele monoteraapiale, ilma ravimite järjestuseta.

11. muudetud kahe ravimi eelistatud kombinatsioonide skeem.

12. Uued teraapiaalgoritmid sihtvererõhu saavutamiseks.

13. Lisatud taktikate rubriik ravi eriolukordades.

15. Narkoteraapia üle 80-aastastel isikutel.

16. Erilist tähelepanu resistentsele hüpertensioonile, selle ravi uutele lähenemisviisidele.

17. Tähelepanu tugevdamine teraapiale, võttes arvesse sihtorganite lüüasaamist.

18. Uued lähenemisviisid hüpertensiooni pikaajalisele (kroonilisele) ravile.

Lisaks kajastab artikkel meie vaatenurgast kõige olulisemat, muudatusi võrreldes varasemate soovitustega, mis võivad huvi pakkuda paljudele arstidele ja teadlastele ning on omamoodi "teekaart" soovituste täisversiooni üksikasjalikumaks uurimiseks. Soovituste täisversiooni leiate Venemaa hüpertensiooni meditsiiniühingu ametlikult veebisaidilt www.gipertonik.ru.

Uued epidemioloogilised andmed hüpertensiooni kohta

Üks parimaid asendusnäitajaid, mis peegeldab hüpertensiooni olukorda, on insult ja sellesse suremus. Lääne-Euroopa riikides on insultide sagedus ja nendesse suremus vähenenud, samas kui Ida-Euroopa riikides, sh. Venemaal (WHO andmed aastatel 1990–2006) on suremus insulti suurenenud kuni viimase ajani ja alles viimase 3 aasta jooksul on hakanud vähenema.

Väljaspool kontorit vererõhu jälgimine

Kontorivälise vererõhu jälgimise all mõistetakse 24-tunnist vererõhu jälgimist (ABPM), mida viiakse läbi päeva jooksul pidevalt kantud seadmega, ja kodust vererõhu jälgimist (DMAP), mille käigus patsient on koolitatud vererõhu jälgimise tehnikas. vererõhu mõõtmine iseseisvalt teeb mõõtmisi. Kontorivälisel BP mõõtmisel on mitmeid eeliseid, mis kajastuvad uutes hüpertensiooni juhistes. 2013 G. Peamine neist suurem arv mõõtmisi, mis kajastab paremini tegelikku vererõhu olukorda, kui arsti mõõtmised. Lisaks ambulatoorne muutust BP parem kui kontoris korreleerub selliste sihtorganite kahjustuste markeritega hüpertensiivsetel patsientidel nagu vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH), unearteri intima-meedia paksus jne ning ABPM korreleerub paremini haigestumuse ja suremusega kui kontori BP. Huvitav on see, et kontorivälise BP jälgimise eeliseid on leitud nii üldpopulatsioonis kui ka valitud alarühmades: noortel ja eakatel patsientidel, mõlemast soost, nii ravi ajal kui ka ilma, ja kõrge riskiga isikutel üksikisikutel. südame-veresoonkonna haiguste ja neeruhaigustega. Samuti on leitud, et öine BP on tugevam ennustaja kui päevane BP. Uutes suunistes rõhutatakse, et tüübi kliiniline tähtsus muudatusiöine vererõhk (nn "kastmine") ei ole hetkel veel lõpuni määratud, kuna andmed kardiovaskulaarse riski muutuste kohta raske "sukeldumisega" isikutel on heterogeensed.

Praegu on soovitusi, mida tuleks DMAD-i puhul järgida. Jättes kõrvale DMAD läbiviimise metoodilised küsimused, tuleb märkida, et kasutusele tulevad kaugjälgimine ja DMAD-i rakendused nutitelefonidele ning tulemuste tõlgendamine ja ravi korrigeerimine peaks toimuma loomulikult arsti juhendamisel. Erinevalt ABPM-ist võimaldab DMAP hinnata vererõhu muutust pikema aja jooksul ning on seotud oluliselt väiksemate kuludega, samas ei võimalda hinnata öiseid vererõhu väärtusi, öise ja päevase vererõhu erinevusi, aga ka vererõhu muutused lühikese aja jooksul. Tuleb märkida, et DMAD ei ole halvem kui ABPM, korreleerub sihtorgani kahjustusega ja sellel on sama prognostiline väärtus.

Väljaspool BP mõõtmismeetodi (ABPM või DMAP) valik sõltub konkreetsest olukorrast. Seega oleks polikliinilises vaatluses loogiline kasutada DMAD-i, samas kui ABPM-i saab kasutada DMAD-i piiripealsete või patoloogiliste tulemustega. Eriravi raames tundub ABPM kasutamine loogilisem. Mõlemal juhul on ravi efektiivsuse pikaajaline jälgimine ilma DMAD-ita võimatu. Kliinilised näidustused kontorivälise BP mõõtmiseks on toodud tabelis 3.

Isoleeritud kontor AG

(või "valge kitli hüpertensioon")

ja maskeeritud hüpertensioon

(või isoleeritud ambulatoorne hüpertensioon)

ABPM ja DMAD on standardmeetodid nende nosoloogiliste vormide tuvastamiseks. "Valge kitli hüpertensioon" ja "maskeeritud" määratluste olemuslike erinevuste tõttu hüpertensioon»;, mille on diagnoosinud SMAD ja DMAD, ei ühti täielikult. Arutelu teemaks jääb küsimus, kas "valge kitli hüpertensiooniga" isikuid saab liigitada tõeliste normotoonikate hulka. Mõned uuringud on näidanud keskmist kardiovaskulaarset riski püsiva hüpertensiooni ja tõelise normotoonia vahel selle seisundiga inimestel. Samas ei erinenud sugu, vanust ja muid segavaid tegureid arvesse võtvate metaanalüüside kohaselt valge kitli hüpertensiooni kardiovaskulaarne risk oluliselt tõelise normotensiooni omast; see võib aga olla tingitud ravist, mida mõned neist patsientidest saavad. "Valge kitli hüpertensiooni" diagnoos on soovitatav kinnitada hiljemalt 3-6 kuud hiljem. ning neid patsiente hoolikalt uurida ja jälgida.

Rahvastikuuuringute kohaselt on maskeeritud hüpertensiooni esinemissagedus koguni 13% (vahemikus 10–17%). Prospektiivsete uuringute metaanalüüsid näitavad selle haiguse kardiovaskulaarse haigestumuse kahekordset suurenemist võrreldes normotooniaga, mis vastab püsivale hüpertensioonile. Selle nähtuse võimalikuks seletuseks on selle seisundi halb diagnoositavus ja sellest tulenevalt nende patsientide ravi puudumine.

Antihüpertensiivse ravi alustamine

ja sihtväärtusi

Nagu soovitatud ESH/ESC 2007. aastal tuleks antihüpertensiivset ravi määrata ka 1. astme hüpertensiooniga patsientidele, kellel puuduvad muud riskifaktorid või sihtorganikahjustused, kui medikamentoosne ravi ei andnud tulemusi. Lisaks soovitati diabeedi, südame-veresoonkonna haiguste ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel võtta antihüpertensiivset ravi isegi siis, kui nende BP on kõrges normivahemikus (130–139/85–89 mmHg).

Praegu on väga vähe tõendeid, mis toetaksid antihüpertensiivset ravi madala kuni keskmise riskiga 1. astme hüpertensiooniga patsientidel, ja ükski uuring ei ole konkreetselt nendele patsientidele keskendunud. Hiljuti avaldatud Cochrane'i metaanalüüs (2012-CD006742) näitas aga 1. astme hüpertensiooniga patsientide ravi ajal insuldi esinemissageduse vähenemist, kuid patsientide väikese arvu tõttu ei saavutatud statistilist olulisust. Samal ajal on mitmeid argumente, mis toetavad 1. astme hüpertensiooni ravi isegi madala ja mõõduka riskitasemega, nimelt: suurenenud risk oodatava ravi korral, ravi ebatäielik tõhusus kardiovaskulaarse riski vähendamisel, suur hulk ohutuid ravimeid, geneeriliste ravimite kättesaadavus, millega kaasneb hea kulude ja tulude suhe.

Süstoolse vererõhu tõus üle 140 mm Hg. säilitades samal ajal normaalse diastoolse vererõhu (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Samuti on muutunud suhtumine antihüpertensiivse ravi määramisse kõrge ja väga kõrge südame-veresoonkonna riskiga diabeediga, kaasuvate kardiovaskulaarsete või neeruhaigustega patsientidel, kellel on kõrge vererõhu normväärtus (130-139/85-89 mmHg). Vähesed tõendid sellise varajase meditsiinilise sekkumise otstarbekuse kohta ei võimalda soovitada sellistel patsientidel antihüpertensiivse ravi alustamist.

Enamiku patsientide rühmade vererõhu sihtväärtused on alla 140 mm Hg. süstoolse vererõhu korral ja alla 90 mm Hg. - diastoolse jaoks. Samal ajal eakate ja seniilsete alla 80-aastaste AH-ga patsiendid, kelle SBP algtase on ≥160 mm Hg. soovitatav on vähendada SBP-d 140-150 mm Hg-ni. . Samas muudab selle patsientide rühma rahuldav üldine tervislik seisund potentsiaalselt otstarbekaks SBP alandamise.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Praeguseks ei ole kliiniliste tulemusnäitajatega randomiseeritud uuringuid, mis võimaldaksid määrata koduseks ja ambulatoorseks jälgimiseks BP sihtväärtusi. Sellegipoolest kaasnevad mõningate andmete kohaselt kontori BP tõhusa langusega mitte liiga suured erinevused kontorist väljasoleku näitajates. Teisisõnu näitab see uuring, et mida suurem on vererõhu langus (vastavalt haiglas tehtud mõõtmistele) antihüpertensiivse ravi taustal, seda lähedasemad on need väärtused ambulatoorse jälgimise käigus saadud väärtustele ja tulemuste maksimaalne sarnasus saavutatakse kontorivererõhuga.<120 мм рт.ст.

Antihüpertensiivse ravi valik

Nagu soovitustes ESH/ESC 2003 ja 2007 , uutes soovitustes on säilinud väide, et ükski antihüpertensiivsete ravimite klass ei ole teistest parem, tk. peamine antihüpertensiivse ravi eelised on tingitud vererõhu langusest iseenesest. Sellega seoses toetavad uued soovitused diureetikumide (sh tiasiidid, kloortalidoon ja indapamiid), β-blokaatorite, kaltsiumi antagonistide, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite ja angiotensiini retseptori blokaatorite kasutamist nii mono- kui ka kombinatsioonravina. teraapia. Seega puudub antihüpertensiivsete ravimite universaalne edetabel nende eelistuse puudumise tõttu.

Uutes juhistes on säilinud põhjendus kahe ravimi kombinatsiooniga ravi alustamiseks kõrge riskiga või väga kõrge vererõhu algtasemega patsientidel. See on tingitud asjaolust, et enam kui 40 uuringu metaanalüüsi kohaselt põhjustab kahe eri klassi antihüpertensiivse ravimi kombineerimine suurema vererõhu languse kui annuse suurendamine monoteraapiaga. Kombineeritud ravi toob kaasa vererõhu kiirema languse suuremal hulgal patsientidel, mis kehtib eriti kõrge riskiga ja väga kõrge vererõhuga patsientide puhul. Lisaks keelduvad kombineeritud ravi saavad patsiendid ravist harvemini kui monoteraapiat saavad patsiendid. Me ei tohiks unustada sünergiat erinevate klasside ravimite vahel, mis võib kaasa tuua vähem kõrvaltoimeid. Samas on kombineeritud ravil puudus, milleks on ühe ravimi võimalik ebaefektiivsus kombinatsioonis, mida on raske tuvastada.

Kui monoteraapia või kahe ravimi kombinatsioon on ebaefektiivne, on soovitatav annust suurendada kuni sihtvererõhu saavutamiseni kuni täisannuseni. Kui kahe ravimi kombinatsiooniga täisannustes ei kaasne soovitud BP saavutamist, võite lisada kolmanda ravimi või viia patsiendi üle teisele kombineeritud ravile. Tuleb meeles pidada, et ravile resistentse hüpertensiooni korral tuleb iga ravimi lisamist jälgida selle mõju suhtes, mille puudumisel tuleb ravim tühistada.

On olemas märkimisväärne hulk randomiseeritud kliinilisi uuringuid antihüpertensiivse ravi kohta, kasutades antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioone, kuid ainult kolm neist kasutasid järjekindlalt kahe antihüpertensiivse ravimi spetsiifilist kombinatsiooni. ADVANCE uuringus lisati olemasolevale antihüpertensiivsele ravile kombinatsioon AKE inhibiitorist diureetikumi või platseeboga. FEVERi uuringus võrreldi kaltsiumi antagonisti ja diureetikumide kombinatsioonravi diureetikumi monoteraapia ja platseeboga. Uuringus ACCOMPLISH võrreldi AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsiooni sama AKE inhibiitori ja kaltsiumi antagonistiga. Kõigis teistes uuringutes algas ravi kõigis rühmades monoteraapiaga ja alles siis said mõned patsiendid täiendava ravimi, mitte alati ainult ühe. Ja antihüpertensiivse ja lipiidide taset langetava ravi ALLHAT uuringus valis teadlane iseseisvalt teise ravimi nende hulgast, mida teises terapeutilises rühmas ei kasutatud.

Siiski on platseebokontrolliga uuringutes vähemalt ühes ravirühmas kasutatud peaaegu kõiki antihüpertensiivseid kombinatsioone, välja arvatud angiotensiini retseptori blokaatorid ja kaltsiumi antagonistid. Kõigil juhtudel leiti aktiivteraapia rühmades olulisi eeliseid. Lisaks ei leitud erinevate kombineeritud raviskeemide võrdlemisel olulisi erinevusi. Kahes uuringus oli angiotensiini retseptori blokaatori ja diureetikumi kombinatsioon, samuti kaltsiumi antagonisti ja AKE inhibiitori kombinatsioon erandkorras kardiovaskulaarsete haiguste arvu vähendamisel parem kui β-blokaatori ja diureetikumi kombinatsioon. sündmused. Samal ajal oli paljudes teistes uuringutes β-blokaatori ja diureetikumi kombinatsioon sama efektiivne kui teised kombinatsioonid. Kahe kombinatsiooni otsene võrdlus uuringus ACCOMPLISH näitas AKE inhibiitori pluss kaltsiumi antagonisti olulist paremust AKE inhibiitorist võrreldes diureetikumiga, kuigi vererõhu tase oli identne. See võib olla tingitud kaltsiumi antagonisti ja RAAS-i inhibiitori tõhusamast toimest keskrõhule. ONTARGET ja ALTITUDE uuringute põhjal ei ole kahe erineva RAAS-i blokaatori kombineerimine soovitatav.

Uued juhised soodustavad kahe või isegi kolme antihüpertensiivse ravimi fikseeritud annuse kombinatsioonide kasutamist ühes tabletis, kuna see toob kaasa patsiendi paranemise ravist kinnipidamisel ja seega parandab vererõhu kontrolli. Varasem võimatus muuta ühe komponendi annust teisest sõltumatult muutub järk-järgult minevikku, tk. järjest rohkem on kombinatsioone erinevate komponentide annustega.

Järeldus

Selles artiklis oleme keskendunud vaid väikesele osale muudatustest, mis on läbinud soovitusi hüpertensiooni raviks. Sellegipoolest aitab selle artikli lugemine luua esmamulje uutest soovitustest ja mõnevõrra lihtsustada tutvumist täisversiooniga, mis on loomulikult vajalik kõigile hüpertensiooni probleemiga seotud spetsialistidele.

Kirjandus

1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 Euroopa Hüpertensiooni Ühing – Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks // J. Hypertens. 2003 kd. 21. Lk 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007. aasta juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks: Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm.

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Euroopa hüpertensioonijuhtimise juhiste ümberhindamine: Euroopa Hüpertensiooni Ühingu töörühma dokument // Vererõhk. 2009 Vol. 18 lõige 6. Lk 308-347.

4. Cooper R.S. Rahvatervise näitajate kasutamine hüpertensiooni kontrolli edukuse mõõtmiseks // Hüpertensioon. 2007 kd. 49. Lk 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Hüpertensiooni levimus ja vererõhu tase 6 Euroopa riigis, Kanadas ja Ameerika Ühendriikides // JAMA. 2003. 289. kd. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Insuldi suremuse trendid aastatel 1990–2006 39 Euroopa ja Kesk-Aasia riigis: mõju kõrge vererõhu kontrollile // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Lk 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulatoorne vererõhu jälgimine vs. vererõhu isemõõtmine kodus: korrelatsioon sihtorgani kahjustusega // J. Hüpertensioon. 2008 Vol. 26. Lk 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. kodu vs. ambulatoorne ja kontori vererõhk hüpertensiooni sihtorganikahjustuste prognoosimisel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. Lk 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPpea. Kardiovaskulaarse riski ennustamine tavapärase ja ambulatoorse vererõhu abil vanematel süstoolse hüpertensiooniga patsientidel. Süstoolse hüpertensiooni uuringud Euroopas // JAMA. 1999 kd. 282. Lk 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. kontor vs. Ambulatoorsed rõhuuuringud. Ambulatoorsete vererõhu salvestuste prognostiline väärtus ravitud hüpertensiooniga patsientidel. // N. Ingl. J. Med. 2003 kd. 348. Lk 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Ambulatoorse vererõhu mõõtmise paremus võrreldes kliiniku vererõhu mõõtmisega suremuse ennustamisel: Dublini tulemuste uuring // Hüpertensioon. 2005 kd. 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Ambulatoorse ja koduse vererõhu prognostiline väärtus võrreldes kontorivererõhuga üldpopulatsioonis: Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) uuringu järelkontrolli tulemused. ringlus. 2005. 111. kd. Lk 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. päeva ennustav täpsus vs. öine ambulatoorne vererõhk: kohordiuuring // Lancet. 2007 kd. 370. Lk 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Päevane ja öine vererõhk kui hüpertensiooni surma ja põhjusspetsiifiliste kardiovaskulaarsete sündmuste ennustajad // Hüpertensioon. 2008 Vol. 51). Lk 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Ambulatoorse vererõhu prognostiline tähtsus hüpertensiivsetel patsientidel, kellel on anamneesis südame-veresoonkonna haigus // Blood Press. Kuvar. 2008 Vol. 13. Lk 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Ambulatoorse vererõhu mõõtmise prognostiline roll mittedialüüsitava kroonilise neeruhaigusega patsientidel // Arch. Intern. Med. 2011 Vol. 171. Lk 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulatoorne vererõhu jälgimine ja kardiovaskulaarsete sündmuste arendamine kõrge riskiga patsientidel, kes on kantud Hispaania ABPM-i registrisse: CARDIORISC Event uuring // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. Lk 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Öise vererõhu ennustav roll // Hüpertensioon. 2011 Vol. 57. Lk 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Öine ja päevane vererõhu suhe ja langusmuster kui hüpertensiooni surma ja kardiovaskulaarsete sündmuste ennustajad // J. Hum. hüpertensioonid. 2009 Vol. 23. Lk 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Euroopa Hüpertensiooni Ühingu praktikajuhised koduse vererõhu jälgimiseks // J. Hum. hüpertensioonid. 2010 Vol. 24. Lk 779-785. J Hum Hüpertensioon. 2010 Vol. 24. Lk 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Euroopa Hüpertensiooni Ühingu vererõhu monitooringu töörühm. Euroopa Hüpertensiooniühingu juhised kodus vererõhu jälgimiseks: koduse vererõhu jälgimise teise rahvusvahelise konsensuskonverentsi kokkuvõtlik aruanne // J. Hüpertens. 2008 Vol. 26. Lk 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Koduse vererõhu telemonitooringu roll hüpertensiooni juhtimisel: värskendus // Blood Press. Kuvar. 2010 Vol. 15. Lk 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hüpertensioon: kas kodune kaugjälgimine parandab hüpertensiooni juhtimist? // Nature Rev. Nephrol. 2011 Vol. 7. Lk 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Vererõhu ja südame löögisageduse igapäevane varieeruvus kodus kui prognoosi uudne ennustaja: Ohasama uuring // Hüpertensioon. 2008 Vol. 52. Lk 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Kodune vererõhu jälgimine hüpertensiooni diagnoosimisel ja ravil: süstemaatiline ülevaade // Am. J. Hüpertensioon. 2011 Vol. 24. Lk 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Kontoris, kodus ja ambulatoorse jälgimise ajal mõõdetud vererõhu prognostiline olulisus vanematel patsientidel üldpraksises // J. Hum. hüpertensioonid. 2005 kd. 19. Lk 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Pikaajaline suremusrisk, mis on seotud valikulise ja kombineeritud vererõhu tõusuga kontoris, kodus ja ambulatoorselt // Hüpertensioon. 2006 kd. 47. Lk 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Kliiniku ja koduse vererõhu jälgimise suhteline efektiivsus võrreldes ambulatoorse vererõhu jälgimisega hüpertensiooni diagnoosimisel: süstemaatiline ülevaade // BMJ. 2011 Vol. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedus valge kitli, maskeeritud ja püsiva hüpertensiooni korral vs. tõeline normotensioon: metaanalüüs // J. Hüpertensioon. 2007. Kd 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Ambulatoorse jälgimisega diagnoositud valge kitli ja maskeeritud hüpertensiooni prognostiline väärtus algselt ravimata isikutel: uuendatud metaanalüüs // Am. hüpertensioonid. 2011 Vol. 24. Lk 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Valge kitli hüpertensiooni tähtsus isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel inimestel: metaanalüüs, kasutades rahvusvahelist ambulatoorse vererõhu jälgimise andmebaasi seoses kardiovaskulaarsete tulemustega // Hüpertensioon. 2012. Vol. 59. Lk 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Maskeeritud hüpertensioon: süstemaatiline ülevaade // J. Hüpertensioon. 2008 Vol. 26. Lk.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Suunised juhiste kohta: keskendumine isoleeritud süstoolsele hüpertensioonile noortes // J. Hüpertensioon. 2013 . Vol. 31. Lk 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Millal tuleks alustada antihüpertensiivset ravi ja millisele tasemele süstoolset vererõhku langetada? Kriitiline ümberhindamine // J. Hüpertensioon. 2009 Vol. 27. Lk 923-934.

35. Meditsiiniuuringute Nõukogu töörühm. MRC uuring kerge hüpertensiooni ravi kohta: peamised tulemused // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Lk 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Felodipiini sündmuste vähendamise (FEVER) uuring: randomiseeritud pikaajaline platseebokontrollitud uuring Hiina hüpertensiivsetel patsientidel // J. Hypertens. 2005 kd. 23. Lk 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Kas süstoolse vererõhu sihtmärk >

38. Südame tulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele suhkurtõvega inimestel: HOPE uuringu ja MICRO-HOPE alamuuringu tulemused // Lancet. 2000 kd. 355. Lk 253-259.

39 ADVANCE koostöögrupp. Perindoprilandindapamiidi fikseeritud kombinatsiooni mõju makrovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele II tüüpi suhkurtõvega patsientidel (ADVANCE uuring): randomiseeritud kontrollitud uuring // Lancet. 2007 kd. 370. Lk 829-840.

40. PROGRESS koostöörühm. Perindopriilil põhineva vererõhku langetava raviskeemi randomiseeritud uuring 6105 inimesel, kellel oli eelnev insult või mööduv isheemiline atakk // Lancet. 2001 kd. 358. Lk 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartaan korduvate insuldi ja kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamiseks // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 359. Lk 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Hüpertensiooni vererõhu sihtmärkide ravi // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Süstemaatiline ülevaade: vererõhu sihtmärk kroonilise neeruhaiguse korral ja proteinuuria mõju modifikaatorina // Ann. Intern. Med. 2011. Kd.154. Lk 541-548.

44. Ühendkuningriigi tulevase diabeedi uurimisrühm. Tihe vererõhu kontroll ja makrovaskulaarsete ja mikrovaskulaarsete tüsistuste risk II tüüpi diabeedi korral: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. Lk 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Hüpertensiooni ravi 80-aastastel ja vanematel patsientidel // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 358. Lk 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Igatsus kliinilise tipptaseme järele: kriitiline väljavaade NICE soovitustele hüpertensiooni juhtimise kohta: kas kena on alati hea? // J. Hüpertensioon. 2012. Vol. 30).P. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulatoorsed vererõhu väärtused käimasolevas Telmisartaani monoteraapias ja kombinatsioonis Ramipriili globaalse lõpp-punkti uuringuga (ONTARGET) // Hüpertensioon. 2012. Vol. 60. Lk 1400-1406.

48 Õigus M.R. Morris J.K. Wald N.J. Vererõhu langetavate ravimite kasutamine südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel: 147 randomiseeritud uuringu metaanalüüs prospektiivsete epidemioloogiliste uuringute ootuste kontekstis // BMJ. 2009 Vol. 338. Lk b1665.

49. Vererõhku langetava ravi katsetajate koostöö. Erinevate vererõhku langetavate režiimide mõju peamistele kardiovaskulaarsetele sündmustele suhkurtõvega ja ilma diabeedita inimestel: randomiseeritud uuringute perspektiivselt kavandatud ülevaadete tulemused // Arch. Intern. Med. 2005 kd. 165. Lk 1410-1419.

50. Vererõhku langetava ravi katsetajate koostöö. Erinevate vererõhku langetavate režiimide mõju suurematele kardiovaskulaarsetele sündmustele: randomiseeritud uuringute perspektiivselt kavandatud ülevaadete tulemused // Lancet. 2003 kd. 362. Lk 1527-1535.

51. Wald D.S. Õigus M. Morris J.K. et al. Kombineeritud ravi vs. monoteraapia vererõhu vähendamisel: metaanalüüs 11 000 osaleja kohta 42 uuringust // Am. J. Med. 2009 Vol. 122. Lk 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Esimese sammuna vähendas antihüpertensiivse ravi katkestamist kahe ravimi kombinatsiooniga. Tõendid igapäevaelu praktikast // J. Hüpertensioon. 2010 Vol. 28. Lk 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benasepriil pluss amlodipiin või hüdroklorotiasiid hüpertensiooni raviks kõrge riskiga patsientidel // N. Eng. J. Med. 2008 Vol. 359. Lk 2417-2428.

54. ALLHATi ametnikud ja ALLHATi koostööuuringute rühma koordinaatorid. Peamised tulemused kõrge riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumi rühma: antihüpertensiivne ja lipiidide taset alandav ravi südameataki ärahoidmiseks (ALLHAT) // JAMA. 2002 kd. 288. Lk 2981-2997.

55. SHEP ühistu uurimisrühm. Insuldi ennetamine antihüpertensiivsete ravimitega isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel inimestel. Eakate süstoolse hüpertensiooni programmi (SHEP) lõpptulemused // JAMA. 1991 Vol. 265. Lk 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Eakate tunnetuse ja prognoosimise uuring (SCOPE): randomiseeritud topeltpimeda sekkumisuuringu peamised tulemused // J. Hypertens. 2003 kd. 21. Lk 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Platseebo ja aktiivse ravi randomiseeritud topeltpime võrdlus isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel patsientidel. Euroopa süstoolse hüpertensiooni uurijad (Syst-Eur) // Lancet. 1997 kd. 350. Lk 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Aktiivse ravi ja platseebo võrdlus vanematel Hiina patsientidel, kellel on isoleeritud süstoolne hüpertensioon. Süstoolne hüpertensioon Hiinas (Syst-China) koostöörühm // J. Hüpertensioon. 1998 Vol. 16. Lk 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomiseeritud uuring hüpertensiooni ravi kohta esmatasandi eakatel patsientidel // BMJ. 1986 kd. 293. Lk 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Haigestumine ja suremus Rootsi uuringus hüpertensiooniga vanade patsientidega (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991 Vol. 338. Lk 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Kaltsiumi antagonist latsidipiin aeglustab asümptomaatilise unearteri ateroskleroosi progresseerumist: Euroopa Latsidipiini ateroskleroosi uuringu (ELSA) peamised tulemused, randomiseeritud, topeltpime, pikaajaline uuring // Tsirkulatsioon. 2002 kd. 106. Lk 2422-2427.

62. Vererõhku langetava ravi katsetajate koostöö. Kas mehed ja naised reageerivad vererõhku langetavale ravile erinevalt? Randomiseeritud uuringute prospektiivselt kavandatud ülevaadete tulemused // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. Lk 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise mõju võrreldes tavapärase raviga kardiovaskulaarsele haigestumusele ja suremusele hüpertensioonis: kaptopriili ennetusprojekti (CAPPP) randomiseeritud uuring // Lancet. 1999 kd. 353. Lk 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE proovirühm. Valsartaanil või amlodipiinil põhinevate raviskeemidega ravitud kõrge kardiovaskulaarse riskiga hüpertensiivsete patsientide tulemused: randomiseeritud uuring VALUE // Lancet. 2004 kd. 363. Lk 2022-2031.

65. Must H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. VEENMINE Proovirühm. Kontrollitud algusega verapamiili kardiovaskulaarsete lõpp-punktide uuringu (CONVINCE) uuringu peamised tulemused // JAMA. 2003 kd. 289. Lk 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper De Hoff R.M. et al. INVEST uurijad. Kaltsiumi antagonist vs mittekaltsiumi antagonisti hüpertensiooni ravistrateegia koronaararterite haigusega patsientidele. Rahvusvaheline verapamiili-trandolapriili uuring (INVEST): randomiseeritud kontrollitud uuring // JAMA. 2003 kd. 290. Lk 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomiseeritud uuring vanade ja uute antihüpertensiivsete ravimite kohta eakatel patsientidel: kardiovaskulaarne suremus ja haigestumus Rootsi uuring vanade hüpertensiooniga patsientidega-2 uuringus // Lancet. 1999 kd. 354. Lk 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Randomiseeritud uuring kaltsiumi antagonistide mõju kohta diureetikumide ja beetablokaatoritega võrreldes kardiovaskulaarse haigestumuse ja hüpertensiooni suremuse kohta: Põhjamaade diltiazemi (NORDIL) uuring // Lancet. 2000 kd. 356. Lk 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamine amlodipiini antihüpertensiivse raviskeemi ja perindoprila lisamisega, vs. atenolool, lisades bendroflumetiasiidi vastavalt Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) nõuetele // Lancet. 2005 kd. 366. Lk 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. LIFE õpperühm. Kardiovaskulaarne haigestumus ja suremus losartaani sekkumises hüpertensiooni uuringu (LIFE) lõpp-punkti vähendamiseks: randomiseeritud uuring atenolooli vastu // Lancet. 2002 kd. 359. Lk 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Vererõhku alandavate ravimite erinev mõju keskaordi rõhule ja kliinilistele tulemustele: Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) uuringu peamised tulemused // Circulation. 2006 kd. 113. Lk 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Kardiorenaalsed tulemusnäitajad II tüüpi diabeedi aliskireeni uuringus // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. Lk 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Antihüpertensiivsete ainete fikseeritud annuste kombinatsioonide vastavus, ohutus ja efektiivsus: metaanalüüs // Hüpertensioon. 2010 Vol. 55. Lk 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Süstemaatiline ülevaade annustamisrežiimide ja ravimite järgimise seosest // Clin. Seal. 2001 kd. 23. Lk 1296-1310.

Arteriaalse hüpertensiooni uued juhised RMOAG / GNOC 2010 kombineeritud ravi küsimused

Karpov Yu.A.

Arteriaalne hüpertensioon(AH), mis on üks peamisi sõltumatuid riskitegureid insuldi ja südame isheemiatõve (CHD), aga ka kardiovaskulaarsete tüsistuste – müokardiinfarkti (MI) ja südamepuudulikkuse – tekkeks, on enamikus riikides äärmiselt oluline terviseprobleem. maailm. Sellise levinud ja ohtliku haigusega edukaks võitlemiseks on vaja hästi läbimõeldud ja organiseeritud avastamis- ja raviprogrammi. Selliseks programmiks on kindlasti saanud soovitusi hüpertensiooni puhul, mis regulaarselt, nagu need ilmnevad uus andmed on ülevaatamisel. Alates vabastamisest 2008. aastal G. kolmas versioon vene keelest soovitusi hüpertensiooni ennetamise, diagnoosimise ja ravi kohta uus andmed, mis nõuavad selle dokumendi ülevaatamist. Sellega seoses tehti Venemaa hüpertensiooni meditsiiniühingu (RMOAG) ja ülevenemaalise kardioloogide seltsi (VNOK) algatusel uus. selle olulise dokumendi neljas versioon, mida arutati üksikasjalikult ja septembris 2010 G. esitleti VNOK aastakongressil.

See dokument põhineb soovitusi Euroopa Ühingu hüpertensiooni raviks arteriaalne hüpertensioon(EOH) ja Euroopa Kardioloogide Ühing (ESC) 2007 ja 2009 gg. ja suurte Venemaa uuringute tulemused hüpertensiooni probleemi kohta. Sama mis eelmistes versioonides soovitusi. vererõhu väärtust peetakse kardiovaskulaarse koguriski (kogu) riski kihistussüsteemi üheks elemendiks. Kardiovaskulaarse üldise riski hindamisel võetakse arvesse suurt hulka muutujaid, kuid vererõhu väärtus on määrav selle kõrge prognostilise tähtsuse tõttu. Samal ajal on vererõhu tase kihistussüsteemis kõige paremini reguleeritud muutuja. Nagu kogemus näitab, sõltub arsti tegevuse tõhusus iga üksiku patsiendi ravimisel ja vererõhu kontrollimise edu saavutamine kogu riigi elanikkonna seas suuresti tegevuste koordineerimisest ja terapeudid. ja kardioloogid, mille tagab ühtne diagnostiline ja terapeutiline lähenemine. Just seda ülesannet peeti ettevalmistamisel peamiseks soovitusi .

Eesmärk BP

Hüpertensiooniga patsiendi ravi intensiivsuse määrab suuresti eesmärk vererõhu alandamise ja teatud taseme saavutamise osas. Hüpertensiooniga patsientide ravimisel peab vererõhu väärtus olema alla 140/90 mm Hg. mis on selle sihttase. Hea talutavusega teraapia soovitav on vererõhku alandada madalamate väärtusteni. Kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riskiga patsientidel on vajalik vererõhku langetada 140/90 mm Hg-ni. või vähem 4 nädala jooksul. Tulevikus on hea taluvuse korral soovitatav vererõhku langetada 130-139 / 80-89 mm Hg-ni. Antihüpertensiivsete ravimite võtmisel teraapia tuleb meeles pidada, et alla 140 mm Hg süstoolse vererõhu taseme saavutamine võib olla keeruline. suhkurtõvega, sihtorganikahjustusega patsientidel, eakatel patsientidel ja juba kardiovaskulaarsete tüsistustega. Madalama vererõhu sihttaseme saavutamine on võimalik ainult hea tolerantsi korral ja võib võtta kauem aega kui selle langetamine alla 140/90 mm Hg. Vererõhu alandamise halva taluvuse korral on soovitatav seda alandada mitmel etapil. Igas etapis langeb vererõhk 2-4 nädalaga 10-15% algtasemest. millele järgneb paus, et kohandada patsienti madalamate vererõhu väärtustega. Järgmine samm vererõhu alandamiseks ja vastavalt antihüpertensiivsete ravimite tugevdamiseks teraapia annuste või võetud ravimite arvu suurendamise näol on võimalik ainult siis, kui juba saavutatud vererõhu väärtused on hästi talutavad. Kui üleminek järgmisele etapile põhjustab patsiendi seisundi halvenemist, on soovitatav veel mõnda aega naasta eelmisele tasemele. Seega toimub vererõhu langus sihttasemeni mitmes etapis, mille arv on individuaalne ja sõltub nii vererõhu algtasemest kui ka antihüpertensiivsete ravimite talutavusest. teraapia. Vererõhu alandamise etapiviisilise skeemi kasutamine, võttes arvesse individuaalset taluvust, eriti kõrge ja väga kõrge tüsistuste riskiga patsientidel, võimaldab saavutada vererõhu sihttaseme ja vältida hüpotensiooni episoode, mis on seotud suurenenud riskiga. MI ja insult. Vererõhu sihttaseme saavutamisel on vaja arvestada süstoolse vererõhu languse alampiiriga 110-115 mm Hg-ni. ja diastoolne vererõhk kuni 70-75 mm Hg. ja tagada, et ravi ajal ei suureneks eakatel patsientidel pulss, mis tuleneb peamiselt diastoolse BP langusest.

Eksperdid jagasid kõik antihüpertensiivsete ravimite klassid põhi- ja täiendavateks (tabel 1). Juhendis märgitakse, et kõik suuremad antihüpertensiivsete ravimite klassid (AKE inhibiitorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, diureetikumid, kaltsiumi antagonistid, b-blokaatorid) alandavad vererõhku võrdselt; igal ravimil on teatud kliinilistes olukordades tõestatud toime ja oma vastunäidustused; Enamiku hüpertensiivsete patsientide puhul saab tõhusat BP kontrolli saavutada ainult kombineeritud ravi ja 15-20% patsientidest ei saa kahekomponendilise kombinatsiooniga BP kontrolli saavutada; Eelistatakse antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioone.

Puudujääke hüpertensiivsete patsientide ravis seostatakse tavaliselt alaraviga, mis on tingitud valest ravimi või annuse valikust, toime sünergia puudumisest ravimite kombinatsiooni kasutamisel ja probleemidega, mis on seotud ravist kinnipidamisega. On näidatud, et ravimite kombinatsioonidel on alati eelised vererõhu vähendamisel võrreldes monoteraapiaga.

Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid võivad kõiki neid probleeme lahendada ja seetõttu soovitavad mainekad eksperdid nende kasutamist hüpertensiooni ravi optimeerimisel. Hiljuti on näidatud, et mõnel ravimikombinatsioonil pole mitte ainult eeliseid vererõhu taseme kontrollimisel, vaid need parandavad ka väljakujunenud hüpertensiooniga inimeste prognoosi, mis on seotud teiste haigustega või mitte. Kuna arstil on tohutu valik erinevaid antihüpertensiivseid kombinatsioone (tabel 2), on peamine probleem valida parim kombinatsioon, millel on suurimad tõendid hüpertensiooniga patsientide optimaalseks raviks.

Jaotises "Ravimiravi" rõhutatakse, et kõigil hüpertensiooniga patsientidel on vaja saavutada vererõhu järkjärguline langus sihttasemeni. Eriti ettevaatlik tuleb olla vererõhu alandamisel eakatel ja patsientidel, kellel on olnud müokardiinfarkt ja ajuinfarkt. Määratud ravimite arv sõltub vererõhu algtasemest ja kaasuvatest haigustest. Näiteks 1. astme hüpertensiooniga ja kõrge tüsistuste riski puudumisega on monoteraapia taustal võimalik saavutada vererõhku ligikaudu 50% patsientidest. 2. ja 3. astme hüpertensiooni ja kõrge riskitegurite esinemise korral võib enamikul juhtudel olla vajalik kahe või kolme ravimi kombinatsioon. Praegu on hüpertensiooni esmaseks raviks võimalik kasutada kahte strateegiat: monoteraapiat ja väikeses annuses. kombineeritud ravi, millele järgneb vajadusel ravimi koguse ja/või annuste suurendamine (skeem 1). Madala või keskmise riskiga patsientidele võib valida monoteraapia ravi alguses. Kõrge või väga suure tüsistuste riskiga patsientidel tuleks eelistada kahe ravimi kombinatsiooni väikestes annustes. Monoteraapia põhineb patsiendile optimaalse ravimi otsimisel; minema kombineeritud ravi on soovitatav ainult viimase toime puudumisel. Väike annus kombineeritud teraapia ravi alguses hõlmab erinevate toimemehhanismidega ravimite tõhusa kombinatsiooni valimist.

Igal neist lähenemisviisidest on oma eelised ja puudused. Väikestes annustes monoteraapia eeliseks on see, et kui ravim on edukalt valitud, ei võta patsient teist ravimit. Monoteraapia strateegia nõuab aga, et arst otsiks hoolikalt patsiendile optimaalset antihüpertensiivset vahendit koos ravimite ja nende annuste sagedase muutmisega, mis võtab nii arstilt kui ka patsiendilt usalduse edukuse vastu ning lõpptulemusena viib patsiendi ravist kinnipidamise vähenemiseni. . See kehtib eriti 1. ja 2. astme hüpertensiooniga patsientide kohta, kellest enamik ei tunne vererõhu tõusust tulenevat ebamugavust ega ole motiveeritud ravima.

Kell kombineeritud Enamikul juhtudel võimaldab erinevate toimemehhanismidega ravimite määramine ühelt poolt saavutada soovitud vererõhku ja teisest küljest minimeerida kõrvaltoimete arvu. Kombineeritud ravi võimaldab ka alla suruda vererõhu tõusu vasturegulatiivseid mehhanisme. Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide kasutamine ühes tabletis suurendab patsientide ravist kinnipidamist. Patsiendid, kelle vererõhk on ≥ 160/100 mmHg kõrge ja väga suure riskiga patsientidele võib ravi alguses määrata täisannuse kombineeritud ravi. 15-20% patsientidest ei saa kahe ravimiga BP kontrolli saavutada. Sel juhul kasutatakse kolme või enama ravimi kombinatsiooni.

Nagu varem märgitud, kasutatakse koos monoteraapiaga vererõhu kontrolli all hoidmiseks kahe, kolme või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsioone. Kombineeritud ravil on palju eeliseid: suurenenud antihüpertensiivne toime ravimite mitmesuunalise toime tõttu hüpertensiooni arengu patogeneetilistele mehhanismidele, mis suurendab stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu; kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemine nii kombineeritud antihüpertensiivsete ravimite väiksemate annuste kui ka nende toimete vastastikuse neutraliseerimise tõttu; pakkudes kõige tõhusamat elundikaitset ning vähendades kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ja arvu. Siiski tuleb meeles pidada, et kombineeritud ravi on vähemalt kahe ravimi võtmine, mille manustamissagedus võib olla erinev. Seetõttu peab ravimite kasutamine kombineeritud ravi vormis vastama järgmistele tingimustele: ravimitel peab olema täiendav toime; nende kooskasutamisel tuleks saavutada tulemuse paranemine; ravimitel peaksid olema sarnased farmakodünaamilised ja farmakokineetilised parameetrid, mis on eriti oluline fikseeritud kombinatsioonide puhul.

Antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsete kombinatsioonide prioriteet

RMOAG-i eksperdid teevad ettepaneku jagada kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsioonid ratsionaalseteks (tõhusateks), võimalikeks ja irratsionaalseteks. Ameerika eksperdid, kes 2010 esitati uus kombineeritud antihüpertensiivse ravi algoritm (tabel 3), hõivavad selles küsimus praktiliselt sama positsioon. See seisukoht langeb täielikult kokku Euroopa hüpertensiooniekspertide arvamusega, mille avaldas 2009. aasta novembris probleeme kombineeritud ravi ja esitatud joonisel 1.

Venemaa juhistes rõhutatakse, et kombineeritud ravi täielik kasu on omane ainult antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsetele kombinatsioonidele (tabel 2). Paljude ratsionaalsete kombinatsioonide hulgas väärivad erilist tähelepanu mõned, millel on eelised mitte ainult peamise toimemehhanismi teoreetilisest seisukohast, vaid ka praktiliselt tõestatud kõrge antihüpertensiivse efektiivsuse tõttu. Esiteks see AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioon, mille eelised on suurendatud ja puudused tasandatud. See kombinatsioon on hüpertensiooni ravis populaarseim tänu kõrgele antihüpertensiivsele efektiivsusele, sihtorganite kaitsele, heale ohutusele ja talutavusele. Ameerika hüpertensiooniühingu (ASH) avaldatud soovitused hüpertensiooni kombineeritud ravi kohta (tabel 3) eelistavad (eelistatumalt) reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust blokeerivate ravimite (angiotensiini retseptori blokaatorid või ACE) kombinatsiooni. inhibiitorid) koos diureetikumide või kaltsiumi antagonistidega.

Ravimid võimendavad üksteise toimet tänu täiendavale toimele vererõhu regulatsiooni peamistele lülidele ja vasturegulatsioonimehhanismide blokeerimisele. Tsirkuleeriva vedeliku mahu vähenemine diureetikumide salureetilise toime tõttu põhjustab reniin-angiotensiini süsteemi (RAS) stimuleerimist, mida AKE inhibiitorid neutraliseerivad. Madala reniini aktiivsusega plasmas patsientidel ei ole AKE inhibiitorid tavaliselt piisavalt tõhusad ja diureetikumi lisamine, mis põhjustab RAS-i aktiivsuse suurenemist, võimaldab AKE inhibiitoril oma toimet realiseerida. See laiendab ravile reageerivate patsientide ringi ja vererõhu sihttasemed saavutatakse enam kui 80% patsientidest. AKE inhibiitorid hoiavad ära hüpokaleemia tekke ja vähendavad diureetikumide negatiivset mõju süsivesikute, lipiidide ja puriinide metabolismile.

AKE inhibiitoreid kasutatakse laialdaselt hüpertensiooni, koronaararterite haiguse ägedate vormide ja kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis. Üks suure AKE inhibiitorite rühma esindajatest on lisinopriil. Ravimit on üksikasjalikult uuritud mitmes suuremahulises kliinilises uuringus. Lisinopriil on näidanud ennetavat ja terapeutilist efektiivsust südamepuudulikkuse korral, sealhulgas pärast ägedat müokardiinfarkti, ja kaasuva suhkurtõve korral (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS uuringud). Suurimas kliinilises uuringus hüpertensiooni ravi kohta erinevate klasside ALLHAT-ravimitega lisinopriili kasutanute seas vähenes II tüüpi diabeedi esinemissagedus oluliselt.

Venemaa farmakoepidemioloogilises uuringus PIFAGOR III uuriti praktikute eelistusi antihüpertensiivse ravi valikul. Tulemusi võrreldi PYTHAGORE I uuringu eelmise faasiga 2002. aastal. Selle arstide küsitluse kohaselt on hüpertensiooniga patsientidele praktikas välja kirjutatud antihüpertensiivsete ravimite struktuur esindatud viie põhiklassiga: AKE inhibiitorid (25%), β-blokaatorid (23%), diureetikumid (22%), kaltsiumi antagonistid (18%) ja angiotensiini retseptori blokaatorid. Võrreldes PIFAGOR I uuringu tulemustega väheneb AKE inhibiitorite osakaal 22% ja β-blokaatorite osakaal 16%, kaltsiumi antagonistide osakaal suureneb 20% ja peaaegu 5-kordne suurenemine. angiotensiin II retseptori blokaatorite osakaal.

AKE inhibiitorite klassi ravimite struktuuris on suurima osakaaluga enalapriil (21%), lisinopriil (19%), perindopriil (17%), fosinopriil (15%) ja ramipriil (10%). Siiski on viimastel aastatel täheldatud suundumust kombineeritud antihüpertensiivse ravi tähtsuse ja sageduse suurenemise suunas, et saavutada hüpertensiooniga patsientide sihttase. PYTHAGORE III uuringu kohaselt eelistab valdav enamus (umbes 70%) arste võrreldes 2002. aastaga kasutada kombineeritud ravi tasuta (69%), fikseeritud (43%) ja väikese annuse kombinatsioonina (29%). ) ja ainult 28% jätkab taktikalise monoteraapia kasutamist. Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonidest eelistab 90% arstidest AKE inhibiitorite määramist diureetikumiga, 52% - β-blokaatoreid diureetikumiga, 50% arstidest määrab diureetikumivabu kombinatsioone (kaltsiumi antagonistid koos AKE inhibiitoritega või β-blokaatorid). .

Üks optimaalsemaid AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioone on Co-Diroton® (Gedeon Richter) – lisinopriili (10 ja 20 mg) ja hüdroklorotiasiidi (12,5 mg) kombinatsioon, mille komponentidel on hea tõendusbaas. "Co-Diroton" võib kasutada kroonilise südamepuudulikkuse korral hüpertensiooni, raske vasaku vatsakese hüpertroofia, metaboolse sündroomi, ülekaalulisuse, suhkurtõvega patsiendil. "Co-Dirotoni" kasutamine on õigustatud refraktaarse hüpertensiooni korral, samuti kalduvuse korral suurendada südame kontraktsioonide arvu.

Võttes arvesse arstide kasvavat huvi kombineeritud ravi kasutamise vastu, esitasid RMOAG eksperdid esmakordselt tabeli, mis toob ära domineerivad näidustused ratsionaalsete kombinatsioonide määramisel (tabel 4).

Uus juht

kombineeritud ravi

Kaltsiumi antagonisti ja AKE inhibiitori kombinatsioon on viimastel aastatel muutunud üha populaarsemaks, suureneb kliiniliste uuringute arv ja uute kombineeritud ravimvormide esilekerkimine. Kaltsiumi antagonisti amlodipiini on uuritud paljudes kliinilistes projektides. Ravim kontrollib tõhusalt vererõhku ja on erinevates kliinilistes olukordades üks enim uuritud kaltsiumi antagoniste. Koos vererõhku langetava toime hindamisega on aktiivselt uuritud selle kaltsiumi antagonisti vasoprotektiivseid ja ateroskleroosivastaseid omadusi. Viidi läbi kaks uuringut PREVENT ja CAMELOT, kasutades meetodeid, mis visualiseerisid koronaararterite haigusega patsientide veresoonte seina, ning milles hinnati amlodipiini mõju ateroskleroosi tekkele. Nende ja teiste kontrollitud uuringute tulemuste põhjal andsid Euroopa Hüpertensiooni Seltsi / Euroopa Kardioloogide Seltsi eksperdid soovitused unearterite ja koronaararterite ateroskleroosi esinemise kohta hüpertensiooniga patsientidel kui esmajärjekorras vastuvõtu näidustust. kaltsiumi antagonistid. Amlodipiini tõestatud isheemilised ja ateroskleroosivastased omadused võimaldavad seda soovitada vererõhu kontrolli all hoidmiseks patsientidel, kellel on hüpertensioon koos koronaararterite haigusega.

Seoses kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riski vähendamisega ja hüpertensiooni prognoosi parandamisega (peamine eesmärk selle haiguse ravis) on see ravim näidanud suurt kaitsepotentsiaali sellistes võrdlusuuringutes nagu ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Kliiniline praktika ja mitmete kliiniliste uuringute tulemused annavad tugevaid argumente selle kombinatsiooni kasuks. Sellega seoses olid kõige olulisemad selliste uuringute andmed nagu ASCOT, kus enamik patsiente sai tasuta kaltsiumi antagonisti ja AKE inhibiitori kombinatsiooni; EUROPA uuringu hiljutine post-hoc analüüs; ACTION uuringu ja eriti ACCOMPLISH uuringu uus analüüs. Selles projektis võrreldi kahe algtaseme kombineeritud raviskeemi mõju südame-veresoonkonna sündmustele 10 700 kõrge riskiga hüpertensiooniga patsiendil (60%-l oli diabeet, 46%-l oli südamepuudulikkus, 13%-l oli anamneesis insult, keskmine vanus 68 aastat, keskmine kehamassiindeks 31 kg). /m2) - AKE inhibiitor benasepriil koos amlodipiini või tiasiiddiureetikumiga hüdroklorotiasiidiga.

Esialgu näidati, et kui patsiendid viidi üle fikseeritud ravimite kombinatsioonile, paranes BP kontroll märkimisväärselt ja kolme aasta pärast lõpetati see uuring enne tähtaega, kuna oli selgeid tõendeid kaltsiumi antagonisti kombinatsiooni suurema efektiivsuse kohta. koos AKE inhibiitoriga. Sama vererõhu kontrolliga selles rühmas vähenes oluliselt kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkerisk (esmane tulemusnäitaja) võrreldes rühmaga, kes sai AKE-inhibiitori ja diureetikumi kombinatsiooni – 20%. Selle uuringu tulemused näitavad, et kaltsiumi antagonistide kombinatsioonil AKE inhibiitoritega on head väljavaated laiemaks kasutamiseks kliinilises praktikas. Võib eeldada, et selline kombinatsioon võib olla eriti vajalik hüpertensiooniga patsientide ravis koos koronaararterite haigusega.

Vererõhku langetava toime suurenemisega kaltsiumi antagonistide ja AKE inhibiitorite kombinatsiooni kasutamisel kaasneb kõrvaltoimete, eriti dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistidele iseloomuliku jalgade turse, esinemissageduse vähenemine. On tõendeid, et AKE inhibiitoriga seotud köha nõrgendavad ka kaltsiumi antagonistid, sealhulgas amlodipiin.

Fikseeritud kombinatsioonid:

rohkem kasu

Hüpertensiooni kombineeritud ravis võib kasutada nii vaba kui ka fikseeritud ravimite kombinatsioone. RMOAG-i eksperdid soovitavad arstidel enamikul juhtudel eelistada antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioone, mis sisaldavad kahte ravimit ühes tabletis. Vererõhku alandavate ainete fikseeritud kombinatsiooni määramisest on võimalik keelduda ainult siis, kui seda on täiesti võimatu kasutada mõne komponendi vastunäidustuste korral. Töös märgitakse, et fikseeritud kombinatsioon: on alati ratsionaalne; on kõige tõhusam strateegia vererõhu sihttaseme saavutamiseks ja säilitamiseks; tagab parima organoprotektiivse efekti ja vähendab tüsistuste riski; vähendab võetavate pillide arvu, mis suurendab oluliselt patsiendi ravist kinnipidamist.

Eelnevalt mainitud ACCOMPLISH uuring oli esimene, kus võrreldi fikseeritud kombinatsioonide efektiivsust. Üks esimesi fikseeritud kombinatsioone meie riigis on ravim "Ekvator" (koosneb kaltsiumi antagonistist amlodipiinist ja AKE inhibiitorist lisinopriilist). Mõlemal ravimil on hea tõendusbaas, sealhulgas ulatuslikud kliinilised uuringud. Kliinilised uuringud on näidanud Equatori kõrget antihüpertensiivset efektiivsust. PYTHAGOR III uuringus fikseeritud kombinatsioonravimite hulgas nimetasid arstid 32 kaubanime, mille hulgas on kõige sagedamini märgitud AKE inhibiitorite ja diureetikumide kombineeritud ravimeid, aga ka "Ekvator" 17%.

Eksperdid usuvad, et kahe antihüpertensiivse ravimi fikseeritud kombinatsiooni määramine võib olla esimene samm kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientide ravis või kohe pärast monoteraapiat.

Muude kombinatsioonide roll

hüpertensiooni ravis

Antihüpertensiivsete ravimite võimalikud kombinatsioonid hõlmavad dihüdropüridiini ja mittedihüdropüridiini AK, AKE inhibiitorite + β-blokaatorite, ARB-de + β-blokaatorite, AKE inhibiitorite + ARB-de, otsese reniini inhibiitori või α-blokaatori kombinatsiooni kõigi peamiste antihüpertensiivsete ravimite klassidega. Nende kombinatsioonide kasutamine kahekomponendilise antihüpertensiivse ravi vormis ei ole praegu absoluutselt soovitatav, kuid ei ole keelatud. Kuid sellise ravimite kombinatsiooni kasuks valimine on lubatud ainult täieliku kindlustundega ratsionaalsete kombinatsioonide kasutamise võimatuse suhtes. Praktikas määratakse koronaararterite haigusega ja/või kroonilise südamepuudulikkusega hüpertensiooniga patsientidele samaaegselt AKE inhibiitoreid ja β-blokaatoreid. Kuid reeglina on sellistes olukordades β-blokaatorite määramine tingitud peamiselt koronaararterite haiguse või südamepuudulikkuse esinemisest, s.t. sõltumatu näidustuse järgi (tabel 5).

Irratsionaalsed kombinatsioonid, mis ei võimenda ravimite antihüpertensiivset toimet ja/või suurendavad kõrvaltoimeid, kui neid kasutatakse koos, on: erinevate ravimite kombinatsioonid, mis kuuluvad samasse antihüpertensiivsete ravimite klassi, β-blokaatorid + mittedihüdropüridiini kaltsiumi antagonist, AKE inhibiitor + kaaliumi säästev diureetikum, β-blokaator + tsentraalselt toimiv ravim.

küsimus kolme või enama ravimi kombinatsiooni ei ole veel piisavalt uuritud, kuna puuduvad tulemused randomiseeritud kontrollitud kliinilistest uuringutest, mis oleks uurinud antihüpertensiivsete ravimite kolmekordset kombinatsiooni. Seega liidetakse nendes kombinatsioonides antihüpertensiivsed ravimid teoreetiliselt kokku. Kuid paljudel patsientidel, sealhulgas ravile allumatu hüpertensiooniga patsientidel, võib ainult kolme või enama komponendiga antihüpertensiivne ravi saavutada vererõhu sihttaseme.

Järeldus

Hüpertensiooni ravi uutes juhistes RMOAG/VNOK pöörama erilist tähelepanu probleeme kombineeritud ravi kui kardiovaskulaarsete tüsistuste vältimise edu oluline komponent. Suurenenud huvi hüpertensiooni kombineeritud ravi vastu, arvukad kliinilised uuringud ja mis kõige tähtsam – nende inspireerivad tulemused viitavad üha selgemalt kardioloogia olulisele suundumusele: rõhuasetusele mitmekomponentsete ravimvormide väljatöötamisel. Fikseeritud ravimvormide hulgas tuvastavad eksperdid ravimite kombinatsioone, mis blokeerivad RAAS-i aktiivsust (AKE inhibiitorid jne), kaltsiumi antagonistide või diureetikumidega.

Kirjandus

1. Vene Meditsiini Selts eest arteriaalne arteriaalne hüpertensioon. Venemaa soovitused (kolmas redaktsioon). Südame-veresoonkonna teraapia ja ennetamine 2008; nr 6, lisa 2.

2. Euroopa Hüpertensiooni Seltsi ja Euroopa Kardioloogide Seltsi arteriaalse hüpertensiooni ravi töörühm. 2007. aasta juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Vene Meditsiini Selts eest arteriaalne hüpertensioon (RMOAG), Ülevenemaaline Kardioloogia Teaduslik Selts (VNOK). Diagnoos ja ravi arteriaalne hüpertensioon. Venemaa soovitused (neljas redaktsioon), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Euroopa hüpertensioonijuhtimise juhiste ümberhindamine: Euroopa Hüpertensiooni Ühingu töörühma dokument. J Hüpertensioon 2009; 27:2121-2158.

5 Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Hüpertensiooni kombineeritud ravi. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. ALLHATi ametnikud ja koordinaatorid ALLHATi koostööuuringute rühmas. Peamised tulemused kõrge riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või kaltsiumikanali blokaatori rühma vs. diureetikum: antihüpertensiivne ja lipiidide taset alandav ravi südameataki ennetamiseks (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D. Yu. Steinberg L.L. uuringu PYTHAGOR analüütiline rühm. Antihüpertensiivse ravi meditsiinipraktika analüüs Venemaal (vastavalt PIFAGOR III uuringule). Pharmateka 2009, nr 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D. Yu. uuringu PYTHAGOR analüütiline rühm. Esimene Venemaa farmakoepidemioloogiline uuring arteriaalse hüpertensiooni kohta. Kvaliteetne kliiniline praktika, 2002. nr 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Amlodipiini mõju ateroskleroosi progresseerumisele ja kliiniliste sündmuste esinemisele. VÄLTIDA Uurijad. Tiraaž 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Antihüpertensiivsete ainete mõju südame-veresoonkonna sündmustele koronaarhaiguse ja normaalse vererõhuga patsientidel: CAMELOTi uuring: randomiseeritud kontrollitud uuring. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Tulemused kõrge kardiovaskulaarse riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, keda raviti valsartaanil või amlodipiinil põhineva raviskeemiga: VALUE randomiseeritud uuring. Lancet, 2004; 363: 2021–2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamine antihüpertensiivse raviskeemi abil, kus amlodipiini lisatakse perindopriilile vastavalt vajadusele ja atenoloolile, millele lisatakse bendroflumetiasiidi vastavalt vajadusele, anglo-skandinaavia südametulemuste uuringus - vererõhu langetamine (ASCOT-BPLA): mitmekeskuseline randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. ACCOMPLISHi uurijate nimel. Benasepriil pluss amlodipiin või hüdroklorotiasiid hüpertensiooni raviks kõrge riskiga patsientidel. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Perindopriili ja kaltsiumikanali blokaatori kliiniline sünergia südamehaiguste ja suremuse ennetamisel koronaararterite haigusega patsientidel. EUROPA uuringu post hoc analüüs. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Nifedipiini GITS-i eelised süstoolse hüpertensiooni korral ja kombinatsioonis RAS-i blokaadiga: andmebaasi "ACTION" edasine analüüs stenokardiaga patsientidel. J Inimese hüpertensioon, 25. veebr. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Venemaa uudsed soovitused arteriaalse hüpertensiooni kohta – kombineeritud ravi prioriteet (Venemaa Arteriaalse hüpertensiooni Meditsiiniühing, Tõenduspõhise hüpertensioloogia osa)

Alates Venemaa arteriaalse hüpertensiooni (AH) juhiste kolmanda versiooni avaldamisest 2008. aastal on saadud uusi andmeid, mis nõuavad selle põhidokumendi läbivaatamist. Venemaa Hüpertensiooni Arstiühingu (RMOAG) ja Ülevenemaalise Kardioloogide Teadusliku Seltsi (VNOK) algatusel töötati välja soovitused, mis põhinevad Euroopa Arteriaalse Hüpertensiooni Ühingu (EOAH) ekspertide ja Euroopa Kardioloogide Selts (ESC) 2009. a Vt ka Venemaa suuremate uuringute tulemusi hüpertensiooni probleemi kohta.

Nagu varemgi, on hüpertensiivsete patsientide ravi peamine eesmärk minimeerida kardiovaskulaarsete tüsistuste (CVS) ja nende põhjustatud surma riski. Selle eesmärgi saavutamiseks on vaja mitte ainult alandada vererõhku sihttasemeni, vaid ka korrigeerida kõik muudetavad riskifaktorid, ennetada ja aeglustada progresseerumise kiirust ja/või vähendada sihtorganite kahjustusi, samuti ravida sellega seotud ja kaasnevad haigused - südame isheemiatõbi, suhkurtõbi (SD) jne. Hüpertensiooniga patsientide ravimisel peab vererõhk olema alla 140/90 mm Hg. mis on selle sihttase.

Lisaks monoteraapiale kasutatakse hüpertensiooni ravis 2, 3 või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni. Viimastel aastatel on vastavalt rahvusvahelistele ja kodumaistele hüpertensiooni ravi soovitustele täheldatud tendentsi suurendada kombineeritud antihüpertensiivse ravi olulisust ja sagedust vererõhu sihttaseme saavutamiseks. Kombineeritud ravil on palju eeliseid: suurenenud antihüpertensiivne toime ravimite mitmesuunalise toime tõttu hüpertensiooni patogeneetilistele seostele, mis suurendab stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu. Kombineeritud ravis võimaldab erinevate toimemehhanismidega ravimite määramine enamikul juhtudel ühelt poolt saavutada vererõhu sihttaset ja teisest küljest minimeerida kõrvaltoimete arvu. Kombineeritud ravi võimaldab ka alla suruda vererõhu tõusu vasturegulatiivseid mehhanisme. Antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud kombinatsioonide kasutamine ühes tabletis suurendab patsientide ravist kinnipidamist.

Kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsioonid jagunevad ratsionaalseteks (efektiivseteks), võimalikeks ja irratsionaalseteks. Kõik kombineeritud ravi eelised on omased ainult antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsetele kombinatsioonidele. Nende hulka kuuluvad angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitor + diureetikum; angiotensiin II retseptori blokaator (ARB) + diureetikum; AKE inhibiitor + kaltsiumi antagonist; BRA + AK; dihüdropüridiini kaltsiumi antagonist + β-blokaator; kaltsiumi antagonist + diureetikum; β-blokaator + diureetikum.

Üks tõhusamaid on AKE inhibiitorite ja diureetikumide kombinatsioon. Selle kombinatsiooni kasutamise näidustused on diabeetiline ja mittediabeetiline nefropaatia; mikroalbuminuuria (MAU); vasaku vatsakese hüpertroofia; SD; metaboolne sündroom (MS); eakas vanus; isoleeritud süstoolne hüpertensioon. Nende klasside antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioon on üks sagedamini välja kirjutatud, üks neist on PIFAGORi uuringu kohaselt perindopriili fikseeritud kombinatsioon indapamiidiga (noliprel A ja noliprel A forte), mis on arstide seas kõige populaarsem.

Hüpertensiooni kombinatsioonravi uudised (fikseeritud kombinatsioonid)

Varem teatati tertbutüülamiini soola asemel perindopriilarginiini uuest soolast, mida nimetatakse prestarium A-ks. Seejärel pakuti välja uus nolipreel A, milles perindopriili arginiinisool annustes 2,5 ja 5 mg esitatakse kombinatsioonis indapamiidiga vastavalt 0,625 (nolipreel A) ja 1,25 mg (noliprel A forte).

Nolipreeli efektiivsust on uuritud paljudes rahvusvahelistes ja Venemaa kliinilistes uuringutes. Üks neist on Venemaa programm STRATEEGIA (Võrdlev programm nolipreeli efektiivsuse hindamiseks arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on ebapiisav vererõhu kontroll). Selles uuringus uuriti perindopriili/indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni (nolipreel ja noliprel forte) efektiivsust 1726 hüpertensiivsel patsiendil, kellel oli halb vererõhu kontroll.

OPTIMAX II uuringus uuriti MS-i mõju NCEP ATPIII kriteeriumide kohaselt nolipreeli saavatel hüpertensiivsetel patsientidel vererõhu kontrollile. See 6-kuuline prospektiivne jälgimine hõlmas 24 069 patsienti (56% mehi, keskmine vanus 62 aastat, 18% oli DM, keskmine BP kaasamisel oli 162/93 mmHg; MS oli 30,4%). Vererõhu normaliseerumise sagedus oli vahemikus 64 kuni 70%, sõltuvalt noliprel forte režiimist - esialgse ravina, asendusravina või täiendava ravina ega sõltunud SM esinemisest.

Piisav vererõhutaseme kontroll kombineeritud ravimiga Noliprel A forte tagab elundite kaitse. PICXELi uuring näitas, et noliprel forte fikseeritud kombinatsiooni kasutamine vähendab vasaku vatsakese hüpertroofiat tõhusamalt kui monoteraapia AKE inhibiitori enalapriili suurte annustega ja tagab parema vererõhu kontrolli. See oli esimene uuring, milles uuriti kombineeritud ravimi kui esialgse ravi mõju hüpertrofeerunud müokardile.

Uuringu PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) kohaselt vähendas noliprel forte suuremal määral kui enalapriil suures annuses 40 mg albuminuuria raskust II tüüpi diabeedi ja hüpertensiooniga patsientidel, sõltumata selle toimest vererõhule. tasemed. Selles kontrollitud uuringus osales 481 II tüüpi diabeedi, hüpertensiooni ja MAU-ga patsienti. Patsiendid randomiseeriti kahte rühma, kes said 12 kuu jooksul kas perindopriili 2 mg/indapamiidi 0,625 mg (suurendatud vastavalt 8 mg ja 2,5 mg-ni) või 10 mg enalapriili (vajadusel suurendati 40 mg-ni) kombinatsiooni.

Noliprel forte fikseeritud kombinatsiooni kasutamine II tüüpi diabeediga patsientidel ADVANCE-uuringus (Action in Diabetes and Vascular disease – preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) vähendas oluliselt suuremate CV sündmuste, sealhulgas surma tekkeriski. Uuringus osales 11 140 II tüüpi diabeediga patsienti, kellel oli suur tüsistuste risk. Pikaajalise jälgimise ajal (keskmine 4,3 aastat) vähenes suhteline risk suurte makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste tekkeks (esmane tulemusnäitaja) oluliselt 9% võrra (p=0,04). II tüüpi diabeediga patsientide ravi nolipreeliga vähendas oluliselt kõigist põhjustest põhjustatud surma riski 14% (p=0,03) ja kardiovaskulaarsete põhjuste tõttu 18% (p=0,03). Aktiivse ravi rühmas oli koronaarsete tüsistuste tekkerisk oluliselt väiksem 14% (p = 0,02) ja neerutüsistuste tekkerisk 21% võrra (p 140 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk (DBP) > 95 mm Hg) Antihüpertensiivne toime ravi hõlmasid programmi β-blokaatorid, AC, AKE inhibiitorid (v.a Prestarium A), diureetikumid (v.a Arifon, Arifon retard), tsentraalselt toimivad ravimid, ARB-d monoteraapiana või vabade kombinatsioonidena. patsientidele määrati perindopriilarginiini / indapamiidi kombinatsioon (noliprel A forte 1 tablett päevas). Patsientidel, kes olid varem saanud AKE inhibiitoreid või diureetikume antihüpertensiivsetel eesmärkidel, asendati need ravimid alates järgmisest ravipäevast noliprel A forte'ga. , pärast 4-nädalast ravi SBP ≥130 mm Hg ja/või DBP ≥80 mm Hg Noliprel A forte annust kahekordistati (2 tabletti päevas).

12-nädalase aktiivse jälgimisperioodi lõpetas 2296 AH patsienti, kellel oli kõrge ja väga kõrge risk CV sündmuste tekkeks (31% meestest ja 69% naistest) vanuses 57,1 aastat. Kliiniline vererõhu algväärtus oli 159,6/95,5 mm Hg. 4 nädala pärast oli SBP oluline ja kliiniliselt oluline langus 135 mm Hg-ni. (R

Praegu on arteriaalne hüpertensioon juhtiv riskitegur selliste haiguste nagu müokardiinfarkt ja insult, mis määravad peamiselt kõrge suremuse Vene Föderatsioonis. Hoolimata asjaolust, et umbes 85% patsientidest on oma haigusest teadlikud, võtab ainult 68% ravimeid, ainult 25% saab tõhusat ravi ja ainult 20% patsientidest kontrollib oma vererõhu eesmärke. See on haiguse laialdase levimuse põhjus. 2018. aastal on Maailma Terviseorganisatsioonil plaanis üle vaadata vererõhu eesmärgid ja nende vastavus hüpertensiooni raskusastmetele: kui praegu algab hüpertensiooni esimene aste 140-159 ja 90-99 mmHg, siis WHO soovitab neid väärtusi alandada. 130-139 ja 85-89 mmHg

Definitsioon

Hüpertensioon on südame-veresoonkonna süsteemi krooniline haigus, mille peamiseks sümptomiks on süstemaatiline arteriaalne hüpertensioon, mis ei ole seotud patoloogiliste protsesside esinemisega teistes elundites. Normaalsed vererõhu läved on 120 - 129 ja/või 80 - 84 mm Hg, eristades ka praegu kontorihüpertensiooni mõistet - vererõhu mõõtmine kodus indikaatoriga 130 ja 85 mm Hg.

Vererõhu tõstmise mehhanismis eristatakse kahte põhjuste ja tegurite rühma: neurogeensed ja humoraalsed. Neurogeenne mõju sümpaatilise närvisüsteemi kaudu, arterioolide toonust mõjutav ja humoraalne on seotud bioloogiliselt aktiivsete ainete suurenenud vabanemisega, millel on survet avaldav toime.

Klassifikatsioon

Praegu esitatud vererõhu klassifikatsiooni kasutatakse üle 18-aastastel inimestel:

• Optimaalne vererõhk on alla 120 ja 80 mm Hg.
• Normaalne vererõhk 120-129 ja/või 80-84 mm Hg.
• Kõrge normaalne vererõhk 130-139 ja/või 85-89 mm Hg.
• 1 kraad AH BP 140–159 ja/või 90–99 mm Hg.
• 2 kraadi AH BP 160–179 ja/või 100–109 mm Hg.
• 3 kraadi AH BP üle 180 ja/või 110 mm Hg.
• Eraldatud süstoolne BP BP üle 140 ja alla 90 mm Hg.

Olukordades, kus süstoolne ja diastoolne rõhk ei kuulu samasse kategooriasse, määratakse aste kõrgemale väärtusele. Samuti eristatakse sümptomaatilist arteriaalset hüpertensiooni (sekundaarne).

Nõuanne! Diagnoosi on võimalik panna alles pärast seda, kui 2 korda 5-minutilise intervalliga on mõõdetud mõlema käe survet, välja arvatud vererõhku suurendavad tegurid, vähemalt 30 minutit enne uuringut.

Samas tuleb märkida, et kõrge vererõhu parameetrid on üsna meelevaldsed, kuna rõhutaseme ja südame-veresoonkonna haiguste riski vahel on otsene seos, alates 115 kuni 75 mm Hg. Iga käe survetaseme hindamiseks on vaja vähemalt kahte mõõtmist 1-minutilise vaheajaga. Kui jõudluse erinevus on suurem kui 5 mm Hg. vaja on täiendavat mõõtmist. Lõpptulemuseks loetakse kolmest tulemusest miinimum. Tulemuste õigeks määramiseks on vaja järgida teatud määramise tingimusi, nimelt:

1. Tund enne uuringut kõrvaldada kohv, tee, alkohol;
2. Suitsetamisest loobumine 30 minutiga;
3. Ravimite tühistamine - sümpatomimeetikumid, sealhulgas silma- ja ninatilgad;
4. Füüsilise ja emotsionaalse stressi puudumine.

Rõhku mõõdetakse pärast viieminutilist puhkust. Patsient istub toolil mugavas asendis, jalad ei ole ristatud, käsi on südame kõrgusel ja lamab pingevabas olekus laual.

Diagnostika

Arteriaalse hüpertensiooni uurimine ja diferentsiaaldiagnostika hõlmab järgmisi uuringuid:

• Teabe kogumine praeguse haiguse ajaloo ja patsiendi kaebuste kohta. Uurige teavet sihtorgani kahjustuse sümptomite ja päriliku eelsoodumuse kohta;
• Korduv rõhumõõtmine – diagnoos tehakse kõrge vererõhu puhul pärast kahte mõõtmist kahel erineval visiidil.
• Füüsiline läbivaatus hõlmab antropomeetriat – vööümbermõõdu, pikkuse, kehakaalu mõõtmist, kehamassiindeksi arvutamist. Samuti tehakse südame ja põhiarterite auskultatsioon, arütmiate tuvastamiseks loetakse pulssi radiaalarteritel.
• Laboratoorsed uuringud. Esimeses etapis tehakse järgmised analüüsid: täielik vere- ja uriinianalüüs, tühja kõhuga glükoosisisaldus, üldkolesterool, kõrge ja madala tihedusega lipoproteiinid, triglütseriidid, kaalium, naatrium. Vastavalt näidustustele mõõdetakse teises etapis kreatiniini kliirensit, glomerulaarfiltratsiooni kiirust, kusihappe taset, valku uriinis (mikroalbuminuuria), uriini Nechiporenko järgi, ALT, AST, suukaudset glükoositaluvuse testi.
• Instrumentaaldiagnostika hõlmab elektrokardiograafiat koos testitavate koormustestidega, ehhokardiograafiat müokardi kahjustuse morfoloogiliste parameetrite selgitamiseks, brachiocephalic arterite dupleksskaneerimist, pulsilaine kiiruse määramist, hüppeliigese-õlavarreindeksit, neerude ultraheliuuringut, silmapõhja uuringut, rindkere radiograafiat, vererõhu igapäevane jälgimine, kardiovaskulaarse koguriski hindamine spetsiaalsetel skaaladel.

Ravi

Konservatiivse ravi peamine eesmärk on minimeerida tüsistuste ja sihtorganite kahjustuste riski. Selleks alandatakse vererõhku normaalväärtuseni, korrigeeritakse eksogeenseid riskitegureid, ennetatakse või pidurdatakse sihtorganikahjustuse kulgu ja progresseerumist ning korrigeeritakse olemasolevaid kaasuvaid haigusi.

Need meetmed on soovitatavad kõikidele patsientidele, pakkudes seeläbi esmast ennetust kõrge normaalrõhuga patsientidel ja vähendades arteriaalse hüpertensiooniga patsientide medikamentoosse ravi vajadust. Kliinilised soovitused elustiili muutmiseks on järgmised:

• Päevase soola tarbimise piiramine 3-5 grammi päevas.
• Alkoholi sisaldavate jookide joomisest keeldumine (alkoholi maksimaalne annus nädalas on meestel 140 g ja naistel 80 g).
• Dieedi ja söömiskäitumise normaliseerimine: osatoidud 5-6 korda päevas väikeste portsjonitena valkude, rasvade ja süsivesikute ratsionaalse suhtega.
• Kehamassiindeksi vähenemine füsioloogiliste näitajateni.
• Suurenenud füüsiline aktiivsus.
• Lõpetage tubakatoodete suitsetamine.

Ravi

Antihüpertensiivse ravimi valik tehakse individuaalselt. Kaasaegses hüpertensiooni ravis kasutatakse 5 ravimirühma:

1. Adenosiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitorid. Aeglustab sihtorganite arengut ja progresseerumist, nt müokardi vasaku vatsakese hüpertroofia, proteinuuria, vähendab mikroalbuminuuriat ja aeglustab neerude filtreerimisfunktsiooni langust;
2. Angiotensiin 2 retseptori blokaatorid.Kõige tõhusam reniin-angiotensiin-aldesterooni süsteemi suurenenud aktiivsusega patsientidel. Kõrvaltoimete arv on vähenenud võrreldes AKE inhibiitoritega, kuid toime on kergem ja vähem väljendunud;
3. Kaltsiumikanali blokaatorid. Need aeglustavad rakusisest kaltsiumivoolu perifeersetes veresoontes, vähendades seeläbi veresoonte tundlikkust amiinide suhtes. CCB-sid on kaks rühma: dihüdroperidiinid ja mitte-dihüdroperidiinid. Esimesel on väljendunud selektiivne toime veresoonte silelihastele, need ei põhjusta müokardi kontraktiilse funktsiooni vähenemist. Nedihüdroperidiinidel on südamelihasele inotroopne ja dromotroopne toime;
4. Beeta-blokaatorid - vähendavad südame kontraktsioonide sagedust ja tugevust, samuti reniini sekretsiooni, vähendades seeläbi südame koormust;
5. Diureetikumid. Need vähendavad tsirkuleeriva vere mahtu ja minutimahulist verevoolu, mis vähendab südame eelkoormust ja vähendab arteriaalse hüpertensiooni raskust.

Igal neist ravimite rühmadest on oma näidustused ja vastunäidustused, neid saab kasutada nii monoteraapiana kui ka kompleksravi osana.

Tähtis! Ärge proovige ravimeid ise kombineerida, kuna see võib põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid. Haiguse põhjuse õigeks tuvastamiseks ja ravimite väljakirjutamiseks pidage nõu arstiga.

Kõige ratsionaalsemad kombinatsioonid on AKE inhibiitorid + diureetikum; beetablokaatorid + diureetikum; kaltsiumi antagonist + beetablokaator.

Irratsionaalsed kombinatsioonid, mis põhjustavad ravimite kõrvaltoimete suurenemist, hõlmavad sama klassi ravimite kombinatsiooni, aga ka järgmisi kombinatsioone: AKE inhibiitorid + kaaliumi säästev diureetikum; beetablokaator + mitte-dihüdroperidiini kaltsiumi antagonist.

Mõnel juhul võib somaatilise patoloogia korral välja kirjutada teiste rühmade ravimeid, näiteks trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid, antikoagulante ja statiine.

Mõnel juhul võib soovitada kirurgilist ravi, kui ravi põhikomponendid on ebaefektiivsed või kaugelearenenud juhtudel sihtorgani kahjustusega. Soovitatav on neeruarterite raadiosageduslik denervatsioon, mille tulemuseks on kontorivererõhu stabiilne langus.

Järeldus

Seega on arteriaalne hüpertensioon elanikkonna seas üks levinumaid patoloogilisi seisundeid. Vajalik on perioodiline vererõhu numbrite jälgimine, samuti regulaarsed visiidid terapeudi juurde ning hüpertensiooni või juba väljakujunenud hüpertensiooni ohu korral järgida raviarsti soovitusi ravimite võtmisel ja rõhu kontrollimisel ning samuti olema kardioloogi kontrolli all.

Kallid kolleegid!
Seminaril osaleja tunnistusel, mis genereeritakse testülesande eduka sooritamise korral, märgitakse teie veebipõhise seminaril osalemise kalendrikuupäev.

Seminar "Arteriaalne hüpertensioon 2016. aastal: kaasaegsed lähenemisviisid klassifikatsioonile, diagnoosimisele ja ravile"

Läbiviimine: Vabariiklik meditsiiniülikool

Kuupäev:

Arteriaalne hüpertensioon (AH) on kõige olulisem muudetav kardiovaskulaarne riskitegur. Üldtunnustatud seisukoht on, et kõrgenenud vererõhk (BP) on seotud surmaga lõppeva ja mittefataalse müokardiinfarkti ja ajuinsuldi suurenenud riskiga, samuti kroonilise neeruhaiguse kiirenenud progresseerumisega.

Selles aruandes käsitletakse lühidalt praeguseid ideid hüpertensiooni klassifikatsiooni, diagnoosimise ja ravi kohta. Selleks kasutati materjale mitmest aastatel 2013-2014 ilmunud publikatsioonist. dokumendid, sealhulgas: 1) Euroopa Hüpertensiooni Seltsi ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESH / ESC) soovitused hüpertensiooni raviks, 2013; 2) Ameerika Hüpertensiooniühingu ja Rahvusvahelise Hüpertensiooniühingu (ASH / ISH) hüpertensiooni ravi kliinilised juhised, 2013; 3) Ameerika Ühendriikide riikliku ühiskomitee kaheksandad soovitused kõrge vererõhu juhtimiseks täiskasvanutel (JNC-8).

Definitsioon. Mõiste AH viitab olekule, milles on olemas vererõhu taseme püsiv tõus: süstoolne vererõhk ≥ 140 mm Hg. ja/või diastoolne BP ≥ 90 mmHg. Vererõhu tasemete ja hüpertensiooni astmete klassifikatsioon on esitatud tabelis 1.

Tabel 1. Vererõhutasemete (mmHg) klassifikatsioon ja hüpertensiooni astmed

Eraldada primaarne hüpertensioon (kasutatakse ka terminit "essentsiaalne hüpertensioon", meil on üldtunnustatud nimetus "hüpertooniline haigus" ), mille puhul vererõhu tõus ei ole otseselt seotud ühegi elundikahjustusega ja sekundaarne (või "sümptomaatiline") hüpertensioon , mille puhul hüpertensioon on seotud erinevate elundite/kudede kahjustustega (tabel 2).

Kõigi hüpertensiooniga inimeste hulgas on hüpertensiooniga patsientide osakaal ligikaudu 90%; kõigi tabelis 2 loetletud sümptomaatilise hüpertensiooni osakaal on kokku umbes 10%. Sümptomaatilise hüpertensiooni hulgas on kõige levinumad neeruhaigused (kuni pooled sümptomaatilise hüpertensiooni juhtudest).

Tabel 2. Hüpertensiooni klassifikatsioon etioloogia järgi

Primaarne hüpertensioon (essentsiaalne hüpertensioon, hüpertensioon)
Sekundaarne hüpertensioon (sümptomaatiline):
Neerud: 1. Renoparenhümaalne 2. Renovaskulaarne 3. AH reniini tootvates kasvajates 4. Renoprival hüpertensioon (pärast nefrektoomiat)	Endokriin: Neerupealised (koos kortikaalse kihi häiretega - Cushingi sündroom, medulla häiretega - feokromotsütoom) Kilpnääre (hüper- või hüpotüreoidismiga) Hüpertensioon akromegaalia, hüperparatüreoidismi, kartsinoidi korral Hüpertensioon eksogeensete hormonaalsete ravimite (östrogeenid, glüko- ja mineralokortikoidid, sümpatomimeetikumid) võtmise taustal
AH aordi koarktatsioonis	rasedusest tingitud hüpertensioon
Neuroloogiliste põhjustega seotud hüpertensioon (kesknärvisüsteemi põletikuliste ja neoplastiliste kahjustuste korral)	suurenenud südame väljundist tingitud hüpertensioon (nt isoleeritud süstoolne hüpertensioon koos suurenenud aordi seina jäikusega eakatel, hüpertensioon aordiklapi puudulikkusega, hüpertensioon arteriovenoosse fistuliga)

Hüpertensiooni klassifikatsioon kardiovaskulaarse riski astme järgi

Standard on praegu hüpertensiooni täiendava kardiovaskulaarse riski astmete esiletõstmine (ja diagnoosi koostamisel näitamine). (tabel 3); selleks on tavaks arvestada patsiendil koos hüpertensiooniga kardiovaskulaarsete riskifaktorite, sihtorganikahjustuste ja kaasuvate haiguste esinemist (tabel 4).

Tabel 3. Hüpertensiooni kardiovaskulaarse täiendava riski tasemed

AG + (FR, POM, SZ)	Normaalne -120-129 / 80-84 mmHg	Kõrge Normaalne - 130-139 / 85-89	AH 1 kraad - 140-159 / 90-99	AG 2 kraadi - 160-179 / 100-109	AH 3 kraadi - ≥180 / ≥110
	Keskmine risk elanikkonnas	Keskmine risk elanikkonnas	Madal lisarisk		lisarisk
	Madal lisarisk	Madal lisarisk	Mõõdukas lisarisk	Mõõdukas lisarisk
≥3 FR või SD, POM	Mõõdukas lisarisk	Kõrge lisarisk	Kõrge lisarisk	Kõrge lisarisk	Väga suur lisarisk
	Väga suur lisarisk	Väga suur lisarisk	Väga suur lisarisk	Väga suur lisarisk	Väga suur lisarisk

Märkused: RF, riskifaktorid; POM, sihtorgani kahjustus; SD, kaasuvad haigused; DM, suhkurtõbi (tabel 4). Framinghami kriteeriumide kohaselt tähendavad terminid "madal", "mõõdukas", "kõrge" ja "väga kõrge" kardiovaskulaarsete tüsistuste (surmaga lõppevate ja mittefataalsete) tekke tõenäosust 10 aasta jooksul.<15%, 15-20%, 20-30% и >vastavalt 30%.

Tabel 4. Kardiovaskulaarsed riskitegurid, sihtorganikahjustused ja kaasuvad hüpertensioonihaigused

Kardiovaskulaarsed riskifaktorid: Vanus (M ≥ 55, F ≥ 65 aastat) suitsetamine Düslipideemia (üldkolesterool > 4,9 mmol/l või LDL-kolesterool > 3,0 mmol/l ehk HDL-kolesterool<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol/l) Tühja kõhu plasma glükoosisisaldus ≥ kui 2 mõõtmist 5,6-6,9 mmol/l Häiritud glükoositaluvus Rasvumine (kehamassiindeks ≥ 30 kg/m2) Kõhu rasvumine (vööümbermõõt ≥102 cm (M) ja ≥88 cm (L) Südame-veresoonkonna haigused sugulastel alla 55 (M) / 65 (W)

Sihtorgani kahjustus: Kõrge pulss eakatel (≥ 60 mmHg) LV hüpertroofia - EKG järgi * (Sokolov-Lyoni indeks > 3,5 mV või Cornelli toode > 2440 mm x ms) või ehhokardiogrammi järgi ** (LV müokardi massiindeks ≥ 115 g / m 2 (M) / ≥ 95 g/m 2 (W)) Unearteri seina paksenemine (intima-media paksus > 0,9 mm) või hambakatt Pulsilaine levimise kiirus *** (unearteril - reiearteritel)> 10 m/s Hüppeliigese-õlavarre indeks****< 0,9 · Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) 30-60 ml / min / 1,73 m 2 Mikroalbuminuuria 30-300 mg/päevas või mg/ml

Kaasnevad haigused: Varasemad insuldid, mööduvad isheemilised atakid · Südameisheemia Krooniline südamepuudulikkus koos vasaku vatsakese süstoolse funktsiooni vähenemisega ja selle säilinud väljutusfraktsiooniga krooniline neeruhaigus (GFR)<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300 mg päevas) Sümptomaatiline perifeersete arterite haigus Raske retinopaatia (hemorraagia, eksudaadid, tursed)

Diabeet: · Diagnostika: glükosüülitud hemoglobiin ≥ 7,0% või tühja kõhuga plasma glükoos (≥ 8 tundi ilma toiduta) 2 korda ≥ 7,0 mmol/l või glükoos 2 tundi pärast glükoosisisaldust (75 g glükoosi) ≥11,1 mmol/l

Märkused: CS - kolesterool; LDL - madala tihedusega lipoproteiinid; HDL - suure tihedusega lipoproteiinid; TG, triglütseriidid; EKG - elektrokardiogramm; LV, vasak vatsakese; GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus.

* – EKG – LV hüpertroofia diagnoosimine . Sokolov-Lyoni indeks: SV1 + (RV5 või RV6); toode Cornell meestel: (RavL + SV3) x QRS (ms), naistel: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –LV hüpertroofia ehhokardiograafiline diagnoos. Selleks kasutatakse praegu laialdaselt American Society of Echocardiography – ASE valemit, milles LV müokardi mass (LVML) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , kus LV EDD on LV lõpp-diastoolne suurus; TZSLZh - LV tagumise seina paksus diastoolis; VTSD on vatsakestevahelise vaheseina paksus diastoolis. LVML-indeksi arvutamiseks selle valemi abil saadud LVML-i väärtus jagatud patsiendi keha pindalaga (tabel näitab LVMM-indeksi normaalväärtusi selle arvutusvalikuga). Mõned eksperdid peavad LVML-i indekseerimist mitte kehapinna, vaid patsiendi pikkuse järgi 2,7 (kõrgus 2,7) või pikkuse järgi 1,7 (kõrgus 1,7) järgi, et parandada LV-i hüpertroofia tuvastamist. ülekaalulistel või rasvunud inimestel.

*** – Pulsilaine kiirus on hinnatud une- ja reiearterite pulsilaine mehaanilise või Doppleri registreerimise abil.

**** –Hüppeliigese-õlavarre indeks - pahkluu süstoolse vererõhu (mansett - distaalsel jalal) ja õla süstoolse vererõhu suhe.

Joonisel 1 on kujutatud SCORE skaala versioon, mida soovitasid Euroopa eksperdid kardiovaskulaarse riski taseme hindamiseks riikides, kus sellise riski elanikkonna tase algselt kõrge (sh Kasahstan). Kaalu õigeks kasutamiseks peaksite leidma lahtri, mis vastab konkreetse patsiendi soo, vanuse, süstoolse vererõhu ja üldkolesterooli näitajatele. Kastis olev arv näitab hinnangulist 10-aastast kardiovaskulaarsetest põhjustest põhjustatud surmariski (väljendatuna protsentides). SCORE skaala järgi eristatakse järgmisi 10-aastase kardiovaskulaarsetest põhjustest põhjustatud surmariski kategooriaid: väga kõrge (≥ 10%), kõrge (5-9%), mõõdukas (1-4%) ja madal (0%). ).

Joonis 1. Süstemaatiline koronaarriski hindamine (SCORE), mis hindab 10-aastast südame-veresoonkonna haigustesse suremise riski sõltuvalt soost, vanusest, suitsetamisest, vererõhu tasemest ja seerumi üldkolesterooli tasemest (ESC ekspertide soovitatud valik kõrge tasemega riikide jaoks kardiovaskulaarse riski tase elanikkonnas, sealhulgas Kasahstanis) - sobib inimestele, kes ei põe südamehaigusi ja suhkurtõbe, vanuses ≥ 40 aastat *

Märkused: CS - üldkolesterool; * - skaala on keerulisemad versioonid, mis võtavad arvesse LDL-C ja HDL-C taset; kõik skaala valikud ja elektroonilised kalkulaatorid on Internetis saadaval – vt www.escardio.org

Epidemioloogia

AH on üks levinumaid kroonilisi haigusi. Hüpertensioon on esmatasandi arsti (perearst – perearst) praktikas kõige levinum krooniline haigus. Hüpertensioon esineb enamikus arenenud ja arengumaades ligikaudu kolmandikul elanikkonnast. Analüüsides AH struktuuri BP tasemete järgi, on ligikaudu 1/2 AH 1 kraadi, 1/3 - 2 kraadi ja 1/6 - 3 kraadi. Hüpertensiooni levimus suureneb koos vanusega; vähemalt 60% üle 60–65-aastastest inimestest on kõrgenenud vererõhk või saavad antihüpertensiivset ravi. Framinghami uuringu kohaselt on 55–65-aastaste inimeste seas hüpertensiooni tekke tõenäosus üle 90%.

Maailma Terviseorganisatsioon peab hüpertensiooniks kõige olulisem potentsiaalselt ennetatav surmapõhjus maailmas .

Hüpertensioon on seotud kardiovaskulaarse suremuse ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riski suurenemisega kõigis vanuserühmades; eakate seas on selle riski määr otseses seoses süstoolse vererõhu (SBP) tasemega ja pöördvõrdeline diastoolse vererõhu (DBP) tasemega.

Samuti on sõltumatu seos ühelt poolt hüpertensiooni esinemise ja teiselt poolt südamepuudulikkuse, perifeersete arterite kahjustuste ja neerufunktsiooni languse riski vahel.

Epidemioloogiliste andmete kohaselt lääneriikides ei ole ligikaudu 50% hüpertensiivsetest patsientidest oma kõrgest vererõhust teadlikud (st neil ei ole diagnoositud hüpertensiooni); hüpertensiooniga inimeste seas on ainult umbes 10% BP kontroll sihtväärtuste piires.

Isoleeritud süstoolne hüpertensioon (ISAH) eakatel

Mitmeid maailma eksperte peetakse eraldi eakatele omaseks patoloogiliseks seisundiks, mis on seotud arteriseina vastavuse vähenemisega; ISAH-ga suureneb SBP ja väheneb DBP (Tabel 1). SBP tõus on oluline patofüsioloogiline tegur, mis aitab kaasa vasaku vatsakese hüpertroofia tekkele; DBP vähenemine võib põhjustada pärgarteri verevoolu halvenemist. ISAH levimus suureneb koos vanusega; eakatel on see hüpertensiooni kõige levinum vorm (kuni 80-90% kõigist hüpertensiooni juhtudest).

Eakatel ISAH esinemist seostatakse kardiovaskulaarse riski astme olulise suurenemisega kui süstool-diastoolse hüpertensiooni esinemine (võrreldavate SBP väärtustega).

Kardiovaskulaarse täiendava riski määra hindamiseks ISAH puhul tuleks kasutada samu SBP tasemeid, samu riskifaktorite nimetusi, sihtorgani kahjustusi ja kaasuvaid haigusi, mis süstool-diastoolse AH puhul (tabelid 1, 3, 4). Seejuures tuleks meeles pidada, et eriti madal DBP tase (60–70 mmHg ja alla selle) on seotud täiendava suurenenud riskiga .

"Valge kittel AG" ("AG arstikabinetis", "kontor AG")

Diagnoositud, kui arsti kabinetis mõõdetud BP on ≥140/90 mmHg. vähemalt 3 juhul vererõhu normaalväärtustega kodus ja ambulatoorse vererõhu jälgimise andmetel (AMAD - vt "Hüpertensiooni diagnoosimine"). Valge kitli hüpertensioon esineb sagedamini eakatel ja naistel. Arvatakse, et nende patsientide CV risk on madalam kui püsiva hüpertensiooniga patsientidel (st neil, kelle vererõhu tase on kodus ja AMAD-ga mõõdetuna normaalsest kõrgem), kuid tõenäoliselt kõrgem kui normotensiivsetel inimestel. Sellistel inimestel on soovitatav elustiili muutmine ning kõrge kardiovaskulaarse riski ja/või sihtorganikahjustuse korral medikamentoosne ravi (vt lõik "Hpertensiooni ravi").

Hüpertensiooni diagnoosimine

BP taset iseloomustab spontaanne varieeruvus päeva jooksul, samuti pikema aja jooksul (nädalad-kuud).

Hüpertensiooni diagnoos peaks tavaliselt põhinema korduva vererõhu mõõtmise andmetel. teostatakse erinevates olukordades; Vastavalt andmetele esitatakse hüpertensiooni standardaruanne vähemalt 2-3 visiiti arsti juurde (iga visiidi ajal peaks vererõhk tõusma vähemalt 2 korda) .

Kui esimesel visiidil arsti juurde on vererõhk vaid mõõdukalt kõrgenenud , siis tuleks vererõhu uuesti hindamine teha suhteliselt pikema perioodi järel - mitme kuu möödudes (kui vererõhu tase vastab 1. astme hüpertensioonile - tabel 1 ja puuduvad sihtorgani kahjustused).

Millal, kui esimesel visiidil on vererõhu tase oluliselt tõusnud (vastab 2 kraadile AH - tabel 1) või kui on võimalik hüpertensiooniga seotud sihtorgani kahjustus või kui kardiovaskulaarse lisariski tase on kõrge, tuleks vererõhu uuesti mõõta suhteliselt lühema ajavahemiku (nädalate-päevade) järel; kui vererõhu tase esimesel visiidil vastab 3 hüpertensiooni kraadile Kui esineb selge hüpertensiooni sümptom, kardiovaskulaarse lisariski tase on kõrge, siis saab hüpertensiooni diagnoosimisel tugineda ühekordsel arstivisiidil saadud andmetele.

BP mõõtmine

BP mõõtmine on soovitatav standardina elavhõbeda sfügmomanomeeter või aneroidmanomeeter (viimased on elavhõbeda laialdasest kasutamisest kõrvaldamise suundumuse tõttu saanud märkimisväärse hoo sisse). Olenemata tüübist peaksid vererõhuaparaadid olema hooldatav , tuleks nende toimivust perioodiliselt kontrollida (võrreldes teiste seadmete (tavaliselt elavhõbedaga vererõhumõõtjatega) andmetega).

Samuti on võimalik kasutada poolautomaatsed seadmed vererõhu mõõtmiseks ; nende töö täpsus tuleks kindlaks määrata vastavalt standardprotokollidele; vererõhu mõõtmise näitu tuleks perioodiliselt võrrelda elavhõbeda vererõhu mõõtmise andmetega.

Vererõhu mõõtmisel tuleb järgida järgmisi reegleid: · Laske patsiendil enne vererõhu mõõtmist 3-5 minutit vaikses keskkonnas istuda. Patsiendi jalad ei tohiks olla kaalus. Istuvas asendis tuleks teha vähemalt kaks vererõhu mõõtmist, mille vaheline paus on 1-2 minutit. Kui saadud väärtused on väga erinevad (> 10 mmHg), mõõtke vererõhku kolmandat korda. Arvesse tuleks võtta tehtud mõõtmiste keskmist väärtust. · Arütmiatega (nt kodade virvendusarütmiaga) inimestel tuleks vererõhu hinnangu täpsuse parandamiseks vererõhku mitu korda mõõta. · Tavaliselt tuleks kasutada standardsuuruses täispuhutavat mansetti (12-13 cm laius x 35 cm pikk). Kuid vererõhu mõõtmisel inimestel, kelle käe ümbermõõt on suurem (>32 cm) või väiksem kui tavaliselt, tuleks kasutada vastavalt pikema või väiksema pikkusega mansette. · Olenemata patsiendi keha asendist, peaks manomeeter asuma südame tasemel. Auskultatoorse mõõtmismeetodi kasutamisel kasutatakse süstoolse ja diastoolse vererõhu hindamiseks vastavalt I (selge koputamise heli esmakordne ilmumine) ja V (koputamise heli kadumine) Korotkoffi helisid. Patsiendi esimesel visiidil tuleb vererõhku mõõta mõlemal käel. Arvestada tuleks saadud väärtustest suuremat. · *Kui kahe käe vererõhu tasemete erinevus on > 20 mm Hg, siis peate uuesti mõõtma mõlema käe vererõhku. Säilitades vererõhu väärtuste erinevuse > 20 mm Hg. kordusmõõtmise ajal tuleks järgnevad BP mõõtmised teha sellel käel, kus vererõhu tase oli kõrgem. Eakatel, suhkurtõvega patsientidel, samuti muudes olukordades, kus võib oletada ortostaatilise hüpotensiooni, tuleb vererõhku mõõta 1 ja 3 minutit pärast püstitõusmist (ettevaatusega!). Ortostaatiline hüpotensioon (defineeritud kui süstoolse vererõhu langus ≥ 20 mm Hg või diastoolne vererõhk ≥ 10 mm Hg 3 minutit pärast püstitõusmist) on sõltumatu kardiovaskulaarne riskitegur. · Pärast teist vererõhu mõõtmist tuleb hinnata pulsisagedust (palpatsiooni abil, 30 sekundi jooksul).

Ambulatoorne vererõhu jälgimine ( AMAD) võrreldes tavapärase BP kontrolliga. AMAD võimaldab vältida võimalikke mõõtmise ebatäpsusi, mis on seotud selle metoodika rikkumise, seadme rikke ja patsiendi ärevusega. See meetod annab ka võimaluse saada andmeid mitmest BP mõõtmisest 24-tunnise perioodi jooksul, ilma et see mõjutaks patsiendi emotsionaalset seisundit. Seda peetakse korratavamaks kui episoodilist mõõtmist. AMAD-i andmeid mõjutab "valge kitli efekt" vähem.

AMAD-i ajal registreeritud vererõhutasemed on tavaliselt madalamad kui need, mis tuvastati arsti kabinetis mõõdetuna (tabelid 6, 7).

Tabel 6. Hüpertensiooni määramine vererõhu mõõtmise järgi arstikabinetis ja väljaspool arstikabinetti

AMAD-i näidustused on järgmised: 1) ebaselgus hüpertensiooni diagnoosimisel, "valge kitli efekti" olemasolu oletus; 2) vajadus hinnata BP ravivastust, eriti kui kontoris tehtud mõõtmised ületavad pidevalt BP sihttasemeid; 3) arstikabinetis vererõhu mõõtmisel saadud andmete oluline varieeruvus; 4) AH raviresistentsuse olemasolu oletus; 5) hüpotensiooni episoodide esinemise oletus.

Tabel 7. AMAD põhimõtted

AMAD on üks olulisemaid uurimismeetodeid hüpertensiooni kahtlusega isikutel (selle diagnoosimiseks), aga ka neil, kellel on diagnoositud hüpertensioon (hüpertensiooni tunnuste ja ravitaktika hindamiseks). · AMAD väldib võimalikke mõõtmise ebatäpsusi, mis on seotud selle metoodika rikkumisega, seadme rikkega, patsiendi ärevusega; peetakse korratavamaks kui episoodiline mõõtmine; vähem mõjutatud "valge kitli efektist". · AMAD teostatakse kaasaskantavate seadmete abil. Mansett kantakse tavaliselt mittedomineeriva õlavarre õlavarrele. AMAD kestus on 24-25 tundi (hõlmab ärkveloleku ja une perioode) · AMAD-seadmega mõõdetud vererõhu esialgne tase ei tohiks erineda varem tavapärase manomeetriga mõõdetust rohkem kui 5 mm Hg võrra. Vastasel juhul tuleb AMAD mansett eemaldada ja uuesti peale panna. Patsienti juhendatakse järgima oma tavapärast tegevusviisi, kuid hoiduma liigsest pingutusest. Mansetti õhu süstimise perioodil on soovitatav hoiduda liikumisest ja rääkimisest, hoida õlg võimalikult liikumatuna ja südame kõrgusel. · AMADi ajal peab patsient pidama päevikut, mis kajastab ravimite võtmise, söömise, ärkamise ja uinumise aega ning märgib üles kõik sümptomid, mis võivad kaasneda vererõhu muutustega. · AMADiga mõõdetakse vererõhku tavaliselt iga 15 minuti järel päeval ja iga 30 minuti järel öösel (võimalikud on ka muud võimalused, näiteks iga 20 minuti järel, olenemata kellaajast). Mõõtmistes tuleks vältida olulisi katkestusi. Arvutianalüüsis peab vähemalt 70% kõikidest mõõtmistest olema piisava kvaliteediga. · AMAD tulemuste tõlgendamisel tuleks eelkõige arvesse võtta keskmise ööpäevase, keskmise ööpäevase ja keskmise öise vererõhu andmeid. Vähem olulised on vererõhu mõõtmise andmed lühema aja kohta, aga ka keerulisemad näitajad (suhted, indeksid). · Oluline on keskmise öise / keskmise päevase vererõhu suhte hindamine. Tavaliselt langeb vererõhk öösel; Isikuid, kellel on selline langus (“kastmine”), nimetatakse “kasutajateks” (selle suhte tasemed jäävad vahemikku 0,8–0,9). Neil, kellel ei esine öist vererõhu füsioloogilist langust (suhtega > 1,0 või vähemal määral 0,9–1,0), on suurem kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedus võrreldes nendega, kellel on piisav öine BP langus. Mõned autorid eristavad ka inimeste kategooriat, kellel on ülemäärane öine BP langus (suhe ≤ 0,8), kuid selle nähtuse prognostiline tähtsus vajab selgitamist.

Kodune vererõhu jälgimine (HMADD): eelised ja praegused vaated (Tabel 8) . See meetod on muutumas üha tavalisemaks, eriti seoses vererõhu mõõtmise poolautomaatsete seadmete kasutamisega.

Tabel 8. IADD põhimõtted

· MADD-ga saadud andmetel on suur tähtsus hüpertensiooni diagnoosimisel (tabel 6), selle tunnuste hindamisel ja prognoosimisel. Näiteks MADD tulemused korreleeruvad paremini nii sihtorgani kahjustusega kui ka kardiovaskulaarse prognoosiga kui kontoripõhised BP tasemed. Esitatakse andmed, et kui MADD on õigesti sooritatud, on selle tulemustel sama suur prognostiline tähtsus kui AMAD-i andmetel. · Vererõhku tuleks mõõta iga päev vähemalt 3-4 päeva järjest (soovitavalt 7 päeva järjest) – hommikul ja õhtul. Vererõhku mõõdetakse vaikses ruumis, pärast 5-minutilist puhkust, patsient istuvas asendis (selg ja õlg, millel mõõdetakse vererõhku, peavad olema toetatud). Tehakse 2 vererõhu mõõtmist 1-2-minutilise pausiga. · Tulemused tuleb registreerida standardvormil kohe pärast mõõtmist. · MADD tulemus on kõigi mõõtmiste keskmine, välja arvatud 1. päeval võetud näidud. · IADD tulemuste tõlgendamine on arsti ülesanne. · Enamikku hüpertensiooniga patsiente (kognitiivsete häirete ja füüsiliste piirangute puudumisel) tuleb koolitada vererõhu enesekontrolli tehnikat. Vererõhu enesejälgimine ei pruugi olla näidustatud isikutel, kellel on ülemäärane ärevus ja foobiad (mille puhul on eelistatavam AMAD), väga suure õlaümbermõõduga, olulise pulsi ebaregulaarsusega (näiteks kodade virvendusarütmia korral) ja väga väljendunud ärevuse korral. veresoone seina jäikuse suurenemine (kõik kaasaskantavate poolautomaatsete seadmete jaoks saadaval on ostsillomeetriline meetod, mis võib sellistel patsientidel põhjustada tulemuste moonutamist).

Hüpertensiooniga patsientide uurimine

Hüpertensiooniga patsientide uurimine (sh anamneesi kogumine – tabel 9, osad 1 ja 2; objektiivne uuring – tabel 10; samuti laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud – tabel 11) peaks olema suunatud:

• hüpertensiooni provotseerivad tegurid;
• sihtorgani kahjustus;
• andmed sümptomaatilise hüpertensiooni esinemise kohta;
• kardiovaskulaarsete tüsistuste kliinilised ilmingud (krooniline südamepuudulikkus, tserebrovaskulaarsed ja perifeersete veresoonte tüsistused jne);
• kaasuvad haigused/seisundid (suhkurtõbi, kodade virvendus, kognitiivsed häired, sagedased kukkumised, ebastabiilsus kõndimisel jne), mis võivad mõjutada ravitaktika valikut.

Tabel 9. Anamneesi võtmise tunnused hüpertensiooniga patsientidel (1. osa)

Ajavahemiku määramine, mille jooksul patsient teab vererõhu tõusu kohta (sealhulgas selle sõltumatu mõõtmise andmetel)

Otsige sümptomaatilise hüpertensiooni võimalikke põhjuseid: 1. CKD perekonna ajalugu (nt polütsüstiline neeruhaigus) 2. Anamneesi andmed kroonilise neeruhaiguse esinemise kohta (sh düsuuria episoodid, hematuuria), valuvaigistite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kuritarvitamise kohta 3. vererõhku tõstvate ravimite võtmine (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, vasokonstriktorid ninatilgad, glüko- ja mineralokortikoidid, MSPVA-d, erütropoetiin, tsüklosporiin) 4. Amfetamiini, kofeiini, lagritsa (lagritsa) võtmine 5. Higistamise, peavalude, ärevuse, südamepekslemise episoodid (feokromotsütoom) 6. Lihasnõrkuse ja krambihoogude episoodid (hüperaldosteronism) 7. Sümptomid, mis viitavad kilpnäärme talitlushäiretele

Kardiovaskulaarsete riskitegurite hindamine: 1. Isiklik või perekondlik hüpertensioon, südame-veresoonkonna haigus, düslipideemia, suhkurtõbi (polüuuria, glükoosisisaldus, antihüperglükeemilised ravimid) 2. Suitsetamine 3. Toitumisharjumused (sool, vedelik) 4. Kehakaal, selle hiljutine dünaamika. Rasvumine 5. Füüsilise aktiivsuse maht 6. Norskamine, hingamishäired une ajal (ka vastavalt partnerile) 7. Madal sünnikaal 8. Naistele – eelnev preeklampsia raseduse ajal

Märge: MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Tabel 9. Anamneesi võtmise tunnused hüpertensiooniga patsientidel (2. osa)

Andmed sihtorgani kahjustuste kohta ja südame-veresoonkonna haigused: 1. Aju ja silmad: peavalu, pearinglus, nägemishäired, liikumishäired, sensoorsed häired, mööduvad isheemilised atakid/insuldid, unearteri revaskularisatsiooni protseduurid. 2. Süda: valu rinnus, õhupuudus, tursed, minestus, südamepekslemine, rütmihäired (eriti kodade virvendus), varasemad müokardiinfarktid, pärgarteri revaskularisatsiooni protseduurid. 3. Neerud: janu, polüuuria, noktuuria, hematuuria. 4. Perifeersed arterid: külmad jäsemed, vahelduv lonkamine, valutu jalutuskäik, perifeersed. 5. Norskamine / krooniline kopsuhaigus / uneapnoe. 6. Kognitiivne düsfunktsioon.

Andmed hüpertensiooni ravi kohta: 1. Antihüpertensiivsed ravimid praegu. 2. Antihüpertensiivsed ravimid minevikus. 3. Andmed ravist kinnipidamise ja mittejärgimise kohta. 4. Ravimite efektiivsus ja kõrvalmõjud.

Tabel 10. Hüpertensiooniga patsientide objektiivse uuringu tunnused
(otsige sümptomaatilist hüpertensiooni, sihtorganikahjustusi, rasvumist)

Otsige sümptomaatilist hüpertensiooni: 1. Cushingi sündroomile tüüpiliste tunnuste tuvastamine uurimise käigus. 2. Neurofibromatoosi (feokromotsütoom) nahanähud. 3. Suurenenud neerude palpatsioon (polütsüstiline). 4. Kõhu auskultatsiooni ajal - müra üle neeruarterite projektsioonide (renovaskulaarne hüpertensioon). 5. Südame auskultatsiooni ja suurte veresoonte projektsioonide ajal - aordi koarktatsioonile iseloomulikud mürad, muud aordi kahjustused (dissektsioon, aneurüsmid), ülemiste jäsemete arterite kahjustused. 6. Pulsi nõrgenemine ja rõhu langus reiearteritele võrreldes õlavarrearteritega (aordi koarktatsioon, muud aordi kahjustused (dissektsioon, aneurüsmid), alajäsemete arterite kahjustused). 7. Paremal ja vasakul õlavarrearteril mõõdetud vererõhutasemete oluline erinevus - > 20 mm Hg. süstoolne vererõhk ja/või > 10 mm Hg. diastoolne vererõhk (aordi koarktatsioon, subklaviaarteri stenoos).

Otsige sihtorgani kahjustusi: 1. Aju: liikumishäired, sensoorsed häired. 2. Võrkkesta: silma häired. 3. Süda: südame löögisagedus, tipulöögid, suhtelise südame nürisuse piirid, 3. ja 4. südamehääled, müra, rütmihäired, kohinad kopsudes, perifeerne turse. 4. Perifeersed arterid: pulsi puudumine, vähenemine või asümmeetria, külmad jäsemed, isheemilised nahamuutused. 5. Unearterid: süstoolsed nurinad.

Rasvumise hindamine: 1. Pikkus ja kaal. 2. Kehamassiindeksi arvutamine: kaal / pikkus 2 (kg / m 2). 3. Vööümbermõõtu mõõdetakse seisvas asendis rannikukaare alumise serva ja niudeharja vahelisel kõrgusel.

Tabel 11. Hüpertensiooni laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Rutiinne uuring:
1. Täielik vereanalüüs 2. tühja kõhuga plasma glükoos 3. Üldkolesterool, madala ja kõrge tihedusega seerumi lipoproteiinid 4. Seerumi triglütseriidid	5. Seerumi naatrium ja kaalium 6. Seerumi kusihape 7. Seerumi kreatiniin, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse arvutamine 8. Uriinianalüüs, mikroalbuminuuria test 9. EKG 12 juhtmega
Täiendavad uuringud (arvestades anamneesi andmeid, objektiivset uurimist ja rutiinsete uuringute tulemusi):
1. Glükosüülitud hemoglobiin (kui plasma glükoos > 5,6 mmol/l ja diabeetikutel) 2. Naatriumi ja kaaliumi uriin 3. AMAD ja MADD 4. Ehhokardiograafia 5. Holteri EKG jälgimine 6. Koronaarisheemia tuvastamiseks tehtavad stressitestid	7. Unearterite ultraheliuuring 8. Perifeersete arterite, kõhuõõne organite ultraheliuuring 9. Impulssilaine levimiskiiruse hindamine 10. Hüppeliigese-õlavarreindeksi määramine 11. Silmapõhja uuring
Tingimustes läbi viidud uuringud spetsiaalne abi:
1. Aju-, südame-, neeru- ja veresoonte kahjustuste (resistentse ja komplitseeritud hüpertensiooniga) edasine otsimine 2. Sümptomaatilise hüpertensiooni põhjuste otsimine, mida eeldatakse anamneesi, objektiivse uuringu ja varasemate uuringute andmeid arvestades.

Hüpertensiooni ravi

Vererõhu kontrolli soodsad mõjud hüpertensiooniga inimestel sihttaseme piires (vastavalt RCT-dele ja metaanalüüsidele).

Näidati kardiovaskulaarse suremuse ja kardiovaskulaarsete tüsistuste esinemissageduse vähenemist, vähem väljendunud mõju üldisele suremusele. Samuti on selgelt vähenenud risk kroonilise südamepuudulikkuse tekkeks.

Insuldiriski vähenemine antihüpertensiivse ravi ajal on rohkem väljendunud kui koronaarsete tüsistuste riski vähenemine. Niisiis, diastoolse vererõhu langus vaid 5-6 mm Hg võrra. vähendab 5 aasta jooksul insuldi riski ligikaudu 40% ja südame isheemiatõve riski ligikaudu 15%.

Mida tugevam on BP vähenemise aste (sihttaseme piires), seda suurem on soodne mõju prognoosile.

Loetletud kasulikud toimed ilmnevad ka eakatel, sh. isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga patsientidel. Soodsaid toimeid täheldati erinevatesse etnilistesse rühmadesse (valged, mustanahalised, Aasia populatsioonid jne) kuuluvatel patsientidel.

Hüpertensiooni ravi eesmärgid. Hüpertensiooni ravi peamine eesmärk on vähenenud kardiovaskulaarne risk, vähenenud risk CHF ja kroonilise neerupuudulikkuse tekkeks . Ravi kasulikku mõju tuleb kaaluda ravi võimalike tüsistustega seotud riskide suhtes. Ravi taktikas on oluline ette näha meetmed, mis on suunatud patsiendil tuvastatud potentsiaalselt korrigeeritavate kardiovaskulaarsete riskifaktorite, sealhulgas suitsetamise, düslipideemia, kõhupiirkonna rasvumise ja suhkurtõve korrigeerimisele.

Euroopa ja USA ekspertide soovitatud vererõhu sihttasemed antihüpertensiivse ravi ajal on toodud tabelis. 12. Hüpertensiooniga eakate patsientide kategooria puhul on oluline meeles pidada, et nende vererõhu tase varieerub tavaliselt oluliselt; et neil tekivad tõenäolisemalt hüpotensiooni episoodid (sh ortostaatiline, posturaalne hüpotensioon). Konkreetse patsiendi vererõhu sihttaseme valik peaks olema individuaalne.

Tabel 12 Hüpertensiivsete patsientide vererõhu sihttasemed

	sihtmärk BP,
Tüsistusteta hüpertensioon
AH kombinatsioonis koronaararterite haigusega (kaasa arvatud infarktijärgsed patsiendid)
hüpertensioon pärast insulti
Hüpertensioon kombinatsioonis perifeersete arterite kahjustustega
AH kombinatsioonis kroonilise neeruhaigusega (koos proteinuuriaga< 0,15 г/л)
Hüpertensioon kombinatsioonis kroonilise neeruhaigusega (koos proteinuuriaga ≥ 0,15 g/l)
Hüpertensioon kombinatsioonis 1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega
hüpertensioon rasedatel naistel
AH 65-aastastel ja vanematel patsientidel	Süstoolne 140-150
hüpertensioon nõrkadel eakatel	Arsti äranägemisel

Märge. * - "tõendite baasi" madalal tasemel.

Mittefarmakoloogiline ravi

Järgmised elustiili muutused aitavad alandada vererõhku ja vähendada kardiovaskulaarset riski:

• Kaalulangus rasvunud patsientidele (kui kehamassiindeks on üle 30 kg/m 2). On näidatud, et sellistel patsientidel kaasneb püsiva kehakaalu langusega 1 kg süstoolse vererõhu langus 1,5–3 mm Hg, diastoolse vererõhu langus 1–2 mm Hg võrra.
• Regulaarne treening väljas (hemodünaamiliselt stabiilse patsiendi puhul - vähemalt 150 (või parem - vähemalt 300) minutit nädalas; paljudele patsientidele piisab kiirest kõndimisest 30-45 minutit päevas või vähemalt 5 korda nädalas). Isomeetrilised koormused (näiteks raskuste tõstmine) soodustavad vererõhu tõusu, soovitav on need välja jätta.
• Soola tarbimise vähendamine . On näidatud, et soola tarbimise vähenemine 5,0 g-ni päevas (nii palju soola sisaldab 1/2 teelusikatäit) on seotud süstoolse vererõhu langusega 4-6 mm Hg võrra, diastoolse vererõhu langusega 2- võrra. 3 mm Hg. Soolatarbimise vähenemisest tingitud vererõhu langus avaldub rohkem eakatel. Üsna tõhusa meetmena (aitab vähendada soola tarbimist umbes 30%) võib kasutada soovitust soolatops laualt eemaldada.
• Alkoholi tarbimise vähendamine.
• Küllastunud rasvade tarbimise vähendamine (loomset päritolu rasvad).
• Värskete puu- ja köögiviljade tarbimise suurendamine (kokku eelistatult umbes 300 g päevas),
• Suitsetamisest loobumine .

Farmakoloogiline ravi

Farmakoloogiline ravi (tabel 13) mida vajab enamik hüpertensiooniga patsiente , on selle ravi peamine eesmärk parandada kardiovaskulaarset prognoosi.

Tabel 13. Hüpertensiooni farmakoloogilise ravi üldküsimused

Hüpertensiooni medikamentoosne ravi (kombinatsioonis mitteravimiravi lähenemisviisidega) koos vererõhutaseme stabiilse säilitamisega sihtväärtuste piires aitab kaasa olulisele südame-veresoonkonna seisundi paranemine (vähenenud surmaga lõppevate ja mittefataalsete ajuinsultide ja müokardiinfarkti riskiga), samuti neerude prognoos (koos neerukahjustuste progresseerumise kiiruse vähenemisega).

Ravi (mitteravim ja ravim) tuleks alustada võimalikult varakult ja seda tuleks teha pidevalt, tavaliselt kogu elu. Mõiste "kursuslik ravi" ei kehti antihüpertensiivse ravi puhul.

· Eakad Hüpertensiooniga patsientidel soovitatakse antihüpertensiivset ravi alustada süstoolse vererõhu tasemega ≥ 160 mm Hg. (I/A). Antihüpertensiivseid ravimeid võib anda vanematele alla 80-aastastele täiskasvanutele, kelle süstoolne vererõhk on vahemikus 140–159 mmHg, kui need on hästi talutavad (IIb/C). Antihüpertensiivset ravi ei soovitata alustada enne, kui on saadaval rohkem andmeid. kõrge normaalse vererõhuga inimesed – 130-139 / 85-89 mmHg (III / A). See soovitus kehtib peamiselt isikute kohta, kellel ei ole kaasuvaid südame-veresoonkonna haigusi.

Hüpertensiooniga patsientide ravis kasutatakse kõige sagedamini 5 antihüpertensiivsete ravimite klassi : diureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid, AKE inhibiitorid, sartaanid, beetablokaatorid. Nendesse klassidesse kuuluvate ravimite kohta on tehtud ulatuslikke uuringuid, mis näitavad nende soodsat mõju prognoosile. Kasutada võib ka teisi antihüpertensiivsete ainete klasse (seotud "teise reaga").

On laia levikuga (aitab suurendada ravi efektiivsust ja ohutust). Õigustatud kasutamine fikseeritud kombinatsioonravimid (parandab patsiendi "pühendumust").

Eelistatakse antihüpertensiivseid ravimeid pikaajaline toime ( kaasa arvatud aeglustunud vormid).

Pärast antihüpertensiivse ravi määramist peaks arst patsiendi läbi vaatama hiljemalt 2 nädala pärast . Ebapiisava vererõhu languse korral peate suurendama ravimi annust või muutma ravimit või lisaks määrama mõne muu farmakoloogilise klassi ravimi. Seejärel peaks patsient kontrollige regulaarselt (iga 1–2 nädala järel), kuni saavutatakse rahuldav BP kontroll . Pärast vererõhu stabiliseerumist tuleb patsienti uurida iga 3-6 kuu tagant (rahuldava tervisega).

Näidatud, see antihüpertensiivsete ravimite kasutamisega hüpertensiivsetel patsientidel vanuses kuni 80 ja ≥80 aastat kaasneb kardiovaskulaarse prognoosi paranemine. Hüpertensiooni piisav farmakoloogiline ravi ei mõjuta negatiivselt kognitiivset funktsiooni eakatel patsientidel ei suurenda dementsuse riski; pealegi võib see tõenäoliselt sellist riski vähendada.

Ravi tuleb alustada väikestest annustest mida saab vajadusel järk-järgult suurendada. Väga soovitav ravimite valik koos igapäevane toimeaeg .

Tabelites 14–17 on toodud erinevate antihüpertensiivsete ravimite klasside klassifikatsioonid; sartaanide kohast on allpool lähemalt juttu.

Tabel 14. Diureetikumid hüpertensiooni ravis (kohandatud ISH/ASH-st, 2013)

Nimi	Annused (mg/päevas)		Vastuvõtu mitmekesisus
Tiasiid:
Hüdroklorotiasiid*
Bendroflumetiasiid
Tiasiiditaoline:
Indapamiid
Klortalidoon
Metolasoon
Silmustega:
Furosemiid	20 mg 1 r / päevas	40 mg 2 r / päevas #
Torasemiid
Bumetaniid
Kaaliumi säästvad:
Spironolaktoon**
Eplerenoon**
Amiloriid
Triamtereen

Märkused: * - on osa telmisartaani ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsioonist; ** – viitavad mineralokortikoidi retseptori antagonistidele (aldosterooni antagonistidele); # - neerufunktsiooni languse korral võib osutuda vajalikuks suuremad annused.

Tabel 15. Kaltsiumikanali blokaatorid (kaltsiumi antagonistid) hüpertensiooni korral (kohandatud ISH/ASH, 2013)

Nimi	Annused (mg/päevas)		Vastuvõtu mitmekesisus
Dihüdropüridiin:
Amlodipiin*
Isradipin	2,5 2 r / päevas	5-10 2 r / päevas
Latsidipiin
Lerkanidipiin
Nifedipiin pikaajaline tegevus
Nitrendipiin
Felodipiin
Mitte-dihüdropüridiin (südame löögisagedust ** vähendav):
Verapamiil
Diltiaseem

Märkused: * - on osa telmisartaani ja amlodipiini fikseeritud kombinatsioonist;
** - HR - pulss.

Tabel 16. AKE inhibiitorid hüpertensiooni korral (kohandatud ISH/ASH-st, 2013)

Tabel 17. β-blokaatorid hüpertensiooni korral (kohandatud ISH/ASH-st, 2013)

Nimi	Annused (mg/päevas)		Vastuvõtu mitmekesisus
Atenolool*
Betaksolool
bisoprolool
Karvedilool	3125 2 r/s juures	Kell 6.25-25 2 r / d
Labetalool
metoproloolsuktsinaat
Metoprolooltartraat		50-100 2 r / s jaoks
Nebivolool
propranolool		Hind 40-160 2 r / s

Märge: * – praegu on selge suundumus atenolooli kasutamise vähendamisele hüpertensiooni ja südame isheemiatõve ravis.

Sartaanide (angiotensiini retseptori antagonistide) kohtII)

hüpertensiooni ravis

Ekspertide soovitustes ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 ja JNC-8 - 2014 peetakse sartaane üheks peamiseks, kõige sagedamini kasutatavaks antihüpertensiivsete ravimite klassiks. Edaspidi tekstis ja tabelites 18–19 on toodud peamised andmed selle ravimiklassi kohta, mis on toodud globaalsetes soovitustes, mida arutame.

Tabelis 18 on näidatud sartaanide annused ja kasutamise sagedus hüpertensiooni korral.

Tabel 18 Sartaanid hüpertensiooni ravis (kohandatud ISH/ASH-st, 2013)

Sartaanide mõned farmakoloogilised omadused on toodud tabelis 19.

Tabel 19. Sartaanide mõned farmakoloogilised omadused (kohandatud Kaplan NM, Victor RG, 2010)

ravim*	Poolväärtusaeg, h	Aktiivne metaboliit	Toidu tarbimise mõju imendumisele	Tee aretus	Lisaks omadused
Azisartaan				Neerud - 42%, maks - 55%
Valsartaan				Neerud - 30%, maks - 70%
Irbesartaan				Neerud - 20%, maks - 80%	Nõrk PPARy retseptori agonist**
kandesartaan				Neerud - 60%, maks - 40%
Losartaan				Neerud - 60%, maks - 40%	Uricosuric
Olmesartaan				Neerud - 10%, maks - 90%
Telmisartaan				Neerud - 2%, maks - 98%	PPARy retseptori agonist**
Eprosartaan				Neerud - 30%, maks - 70%	Sümpatolüütiline

Märkused: * - kõigi sartaanide jaoks on fikseeritud kombinatsioonid tiasiid- / tiasiid-taoliste diureetikumidega; ** - toime peroksisoomi proliferaatori poolt aktiveeritud retseptorile-y on telmisartaanil tugevam, irbesartaanil vähem väljendunud - avaldab täiendavat kasulikku mõju glükoosi ja lipiidide metabolismile.

Sartaanid, nagu AKE inhibiitorid, toimivad reniin-angiotensiini süsteemi vastu. Need alandavad vererõhku, blokeerides angiotensiin II toimet selle AT1 retseptorile ja seeläbi nende retseptorite vasokonstriktiivset toimet.

Sartanid on hästi talutavad. Need ei põhjusta köha teket; nende kasutamisel tekib angioödeem harva; nende toime ja eelised on sarnased AKE inhibiitoritega. Seetõttu on nende kasutamine reeglina eelistatavam kui AKE inhibiitorite kasutamine. Sartaanid võivad sarnaselt AKE inhibiitoritega tõsta seerumi kreatiniini taset kuni 30%, peamiselt glomerulaarrõhu languse ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemise tõttu. Need muutused on tavaliselt funktsionaalsed, pöörduvad (mööduvad) ega ole seotud pikaajalise neerufunktsiooni langusega (peetakse kahjutuks).

Sartaanidel puuduvad annusest sõltuvad kõrvaltoimed, mis võimaldab kasutada keskmisi või isegi maksimaalseid lubatud annuseid juba ravi algstaadiumis (st ei vaja tiitrimist).

Sartaanidel on sama soodne toime kardiovaskulaarsele ja neerude prognoosile kui AKE inhibiitoritel.

Sartaanidel, nagu AKE inhibiitoritel, on kaukaasia ja aasia patsientidel tugevam antihüpertensiivne (ja organeid kaitsev) toime; mustanahalistel patsientidel vähem väljendunud, kuid sartaanide kasutamisel koos kaltsiumikanali blokaatorite või diureetikumidega muutub ravi toime rassist sõltumatuks.

Üksmeelne soovitus on mitte kasutada sartaane kombinatsioonis AKE inhibiitoritega; kõigil neil ravimitel on soodne reno-protektiivne toime, kuid kombineerituna võivad need avaldada negatiivset mõju neerude prognoosile.

Sartaanide ravi alustamisel inimestel, kes juba võtavad diureetikume, võib olla kasulik jätta diureetikum vahele, et vältida vererõhu järsku langust.

Sartaane ei tohi kasutada rasedatel naistel, eriti 2. ja 3. trimestril, kuna need võivad kahjustada loote normaalset arengut.

Telmisartaani kasutamise võimalused

(kaasa arvatud fikseeritud kombinatsioonid

hüdroklorotiasiidi ja amlodipiiniga).

Telmisartaan on üks sartaanide klassi enim uuritud ja tõhusamaid esindajaid, seda iseloomustab võimas ja stabiilne antihüpertensiivne toime, organoprotektiivsete ja soodsate metaboolsete mõjude kompleksi olemasolu, positiivse mõju "tõendusbaasi" kõrge tase. kardiovaskulaarsete, tserebrovaskulaarsete ja neerude prognoosi kohta, mis saadi suurimates randomiseeritud kontrollitud uuringutes. Telmisartaani üksikasjalikum kirjeldus on esitatud tabelis 20.

Tähelepanu tuleb pöörata ka esialgse telmisartaani fikseeritud kombinatsioonide kahe variandi olemasolule – kombinatsioon hüdroklorotiasiidiga (40/12,5 mg ja 80,12,5 mg tabletid – tabel 20) ja kombinatsioon amlodipiiniga (80/5 mg) tabletid ja igaüks 80/10 mg – tabel 21). Võttes arvesse antihüpertensiivsele kombineeritud ravile antud prioriteetset kohta (vt allpool), võib nende kasutamist pidada igapäevase hüpertensiooniravi taktika üheks oluliseks komponendiks.

Tabel 20. Telmisartaani ja telmisartaani ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsiooni üldised omadused - 1 osa

· Telmisartaan (80 mg tabletid), esitatakse ka telmisartaani ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsioon, mis sisaldab vastavalt 40 ja 12,5 mg tableti kohta ning 80 ja 12,5 mg tableti kohta. Telmisartaan on üks viiest peamisest antihüpertensiivsete ravimite klassist. Kasutatakse ka kroonilise südame isheemiatõve, diabeedi, kroonilise neeruhaigusega patsientide ravis. See on üks enim uuritud sartaanide klassi esindajaid. Sellel on autoriteetne "tõenditebaas" positiivse mõju kohta kardiovaskulaarsele, tserebrovaskulaarsele ja neerude prognoosile (programm ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS jne). Telmisartaani positiivsed metaboolsed toimed on tõestatud (insuliiniresistentsuse vähenemisega, glükeemia, glükosüülitud hemoglobiini, madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli, triglütseriidide vähenemisega). See võimaldab seda laialdaselt kasutada suhkurtõve, prediabeedi, metaboolse sündroomi ja rasvumusega inimestel. · Telmisartaani kohta on saadaval ulatuslikud ohutusandmed. See ei põhjusta köha (erinevalt AKE inhibiitoritest). Samal määral kui AKE inhibiitorid, vähendab see suurenenud kardiovaskulaarse riskiga inimestel müokardiinfarkti riski. Ei suurenda vähi tekkeriski. Ravimit ei kasutata rasedatel ja imetavatel naistel. Seda ei tohi kombineerida AKE inhibiitoritega.

Telmisartaan inhibeerib selektiivselt angiotensiin II (AII) seondumist selle 1. tüüpi retseptoriga (AT1) sihtrakkudel. See blokeerib kõik AII teadaolevad toimed nendele retseptoritele (sealhulgas vasokonstriktor, aldosterooni sekretsioon jne). · Selle kasutamisel väheneb plasma aldosterooni, C-reaktiivse valgu ja põletikku soodustavate tsütokiinide tase. Poolväärtusaeg on teiste sartaanidega võrreldes kõige olulisem, see jääb vahemikku 20 kuni 30 tundi. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1 tund pärast allaneelamist, selge antihüpertensiivne toime - juba 3 tunni pärast.Metaboliseerub maksas; seetõttu on see väga ohutu neerufunktsiooni languse korral. Kasutamine – olenemata söögist. Algannus on 20-40 mg / päevas 1 annuse kohta, vajadusel - kuni 80 mg / päevas. Maksafunktsiooni langusega inimestel ei tohi ööpäevane annus ületada 40 mg.

Tabel 20. Telmisartaani ja telmisartaani ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsiooni üldised omadused – osa 2

· Telmisartaani antihüpertensiivne toime hästi uuritud. Näidatud: 1) kõrge "reageerijate" protsent annuse 80 mg / päevas kasutamisel - igapäevase seire kohaselt vererõhu sihtnäitajate saavutamisel üldiselt hüpertensiooniga inimeste seas - kuni 69–81%; 2) vererõhu languse sujuvus ja stabiilsus, selle efekti maksimumi saavutamine umbes 8-10 nädala pärast alates kasutamise algusest; 3) ühekordse annusega ööpäeva jooksul antihüpertensiivse toime säilitamine 24 tunni jooksul; 4) suurepärane kaitse kõrge vererõhu eest varajastel hommikutundidel (mis on sageli hüpertensiooniga inimestel südame-veresoonkonna tüsistuste tekke otsene põhjus); 5) tahhüfülaksia puudumine (hüpertensiivse toime raskuse vähenemine) mitmekuulise kasutamise korral; 5) "võõrutussündroomi" puudumine; 6) antihüpertensiivse toime täiendav märkimisväärne suurenemine, kui seda kombineerida hüdroklorotiasiidiga; 7) platseebotaoline tolerantsus. Esitas tõendeid mitmesuguste kohta telmisartaani organoprotektiivne toime : 1) vasaku vatsakese hüpertroofia taandareng; 2) arteriaalse jäikuse ja endoteeli düsfunktsiooni vähendamine; 3) mikroalbuminuuria ja proteinuuria vähendamine hüpertensiooni ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidel. Tõestatud efektiivsus, suurepärane talutavus, organite kaitse ja patsientide kõrge ravisoostumus motiveerivad võimalus kasutada telmisartaani ravimeid ja telmisartaani fikseeritud kombinatsiooni hüdroklorotiasiidiga kõige laiemas hüpertensiooniga patsientide rühmas . Nende ravimite kasutamine on õigustatud hüpertensiooniga inimestel, olenemata soost ja vanusest, sealhulgas nii tüsistusteta hüpertensiooniga patsientidel kui ka patsientidel, kellel on hüpertensioon koos metaboolse sündroomiga, hüperlipideemia, rasvumine, suhkurtõbi (1 või 2 tüüpi), krooniline koronaarhaigus. arterihaigused, kroonilised neeruhaigused (nii diabeetikud kui ka mittediabeetilised), samuti insuldijärgsed hüpertensiooniga patsiendid.

Tabel 21. Telmisartaani (80 mg) ja amlodipiini (5 mg või 10 mg) algse fikseeritud kombinatsiooni - 1 osa - omadused

Üldised omadused: Kõik selle kombinatsiooni komponendid esindavad ühte kõige sagedamini kasutatavat antihüpertensiivsete ravimite klassi: telmisartaan, angiotensiin II retseptori antagonist; amlodipiin on kaltsiumikanali blokaator. Sartaani kombinatsioon kaltsiumikanali blokaatoriga on patofüsioloogilisest ja kliinilisest seisukohast õigustatud (nt. antihüpertensiivse toime vastastikune tugevnemine, tursete riski vähenemine vastusena amlodipiinile ). Seda kombinatsiooni käsitletakse praegustes (2013–2014) soovitustes kui üks eelistatumaid . Sarnaseid kombinatsioone on edukalt kasutatud suurimad uuringud

Fikseeritud kombinatsiooni komponentide omadused telmisartaan ja amlodipiin: Üksikasjalikud omadused telmisartaan toodud tabelis 20 · Amlodipiin 3. põlvkonna dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaator üks enim välja kirjutatud antihüpertensiivseid ja antianginaalseid ravimeid maailmas. · Ei avalda kahjulikku mõju lipiidide spektrile ja glükeemiale. Sellel on oma klassi ravimitest pikim poolväärtusaeg (30-50 tundi), mis tagab talle: 1) järkjärgulise ja sujuva toime alguse; 2) pika ja stabiilse antihüpertensiivse ja antianginaalse toimega; 3) võtmise võimalus 1 kord päevas; 4) patsientide kõrge ravisoostumus; 5) puudub oht vererõhu tõusu ja suurenenud stenokardia tekkeks, kui patsient jätab ravimi kogemata vahele. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 6-12 tunni jooksul pärast allaneelamist (mille tulemusena ilmnevad selged antihüpertensiivsed ja antianginaalsed toimed juba 6 tundi pärast esimest annust). Stabiilne kontsentratsiooni tasakaal saabub 7-8 päeva pärast manustamise algusest (ravimi kliiniline toime ravi alguses võib päevast päeva järk-järgult suureneda ja stabiliseeruda 7-8 päeva jooksul). Vastuvõtt olenemata söögist. Ravim tagab suurtes uuringutes kinnitatud koronaarse vasodilatatsiooni (märkimisväärne stenokardiavastane toime – CAPE II, selged ateroskleroosivastased toimed (PREVENT, NORMALIZE); kroonilise koronaararteri haiguse parem prognoos (PREVENT, CAMELOT). · Mitmetes autoriteetsetes uuringutes näitas amlodipiin selget antihüpertensiivset toimet, paremat ööpäevast vererõhuprofiili, soodsat mõju hüpertensiooni (sh neeru- ja tserebrovaskulaarse) prognoosile ning suurepärast taluvust (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Tabel 21. Telmisartaani (80 mg) ja amlodipiini (5 mg või 10 mg) algse fikseeritud kombinatsiooni omadused – 2. osa

Fikseeritud kombinatsiooni kasutamise võimalused telmisartaan ja amlodipiin hüpertensiooni raviks: · Võib laialdaselt kasutada hüpertensiooni ravis: 1) sõltumata soost ja vanusest; 2) esmase ravina või varasemate antihüpertensiivsete raviskeemide ebapiisava efektiivsusega; 3) ainsa antihüpertensiivse vahendina või mitmekomponentsete kombinatsioonide osana. · Kasutatakse järgmistes hüpertensiooniga patsientide kategooriates: Ø tüsistusteta essentsiaalse hüpertensiooniga (hüpertensioon); Ø hüpertensiooniga eakatel (sealhulgas need, kellel on isoleeritud süstoolne hüpertensioon, samuti patsiendid, kellel on mitmesuguseid kaasuvaid haigusi); Ø hüpertensiooni korral kroonilise südame isheemiatõvega patsientidel (nii stenokardia sündroomi esinemisel kui ka selle puudumisel; sõltumata varasematest müokardiinfarktidest ja koronaarsete revaskularisatsiooni protseduuridest; kombinatsioonis teiste standardsete ravimeetoditega - statiinid, antitrombootikumid); Ø hüpertensiooniga inimestel, kellel on suhkurtõbi, metaboolne sündroom, hüperlipideemia, rasvumine; Ø hüpertensiooniga kombinatsioonis kroonilise neeruhaigusega - krooniline neeruhaigus (sh renoprotektiivsena; seda kasutatakse kuni kroonilise neeruhaiguse 5. staadiumini (kaasa arvatud); kroonilise neeruhaigusega inimestel ei ole 3.-5. staadiumis annuse vähendamine vajalik); Ø hüpertensiooni korral kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel; Ø hüpertensiooni korral insuldijärgsetel patsientidel, perifeersete veresoonte haigustega inimestel. · Tavaline kasutamine: 1 tablett 1 kord päevas, olenemata söögiajast. Ettevaatus on vajalik maksafunktsiooni häirega inimestel. Ravimit ei tohi kasutada raseduse ja imetamise ajal.

Ravi taktika valik:

monoteraapia või kombineeritud antihüpertensiivne ravi?

Joonistel 2 ja 3 on kujutatud lähenemisviise hüpertensiooni ravitaktika valikule, mida soovitasid vastavalt eksperdid Euroopast 2013 ja USA 2013. aastal.

Joonis 2. Hüpertensiooni monoteraapia või kombineeritud ravi valiku lähenemisviisid ESC-ESH, 2013

Joonis 3. Hüpertensiooni ravitaktika valiku lähenemisviisid, USA, 2013

Märge: TD, tiasiiddiureetikum; CHF - krooniline südamepuudulikkus; DM - suhkurtõbi; CKD on krooniline neeruhaigus.

Paljud patsiendid, kes on juba ravi algstaadiumis, võivad välja kirjutada kombineeritud antihüpertensiivne ravi kaks ravimit. Joonisel 4 on näidatud ESC-ESH ekspertide 2013. aastal soovitatud antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid. Vajadusel kasutage kolmekordset antihüpertensiivset ravi (tavaliselt kaltsiumikanali blokaator + tiasiiddiureetikum + AKE inhibiitor / sartaan). AKE inhibiitorit ei soovitata kombineerida sartaaniga.

Kui patsiendil on kõrge või väga kõrge täiendava kardiovaskulaarse riski tase, peaks ravistrateegia hõlmama statiin (näiteks atorvastatiin 10 mg/päevas, kaasuva koronaarhaiguse korral peaks annus olema suurem) ja aspiriin (75-100 mg / päevas, pärast vererõhu kontrolli saavutamist, pärast õhtust söömist) - kui on talutav ja vastunäidustusi pole, siis püsivaks manustamiseks. Statiini ja aspiriini määramise peamine eesmärk on sel juhul vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste riski.

Joonis 4 Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid

Märge: Näidatud kombinatsioonid roheline pidev joon (täht "a" ), on eelistatud (ratsionaalne); roheline katkendjoon (täht " b ») - ka ratsionaalne, kuid teatud piirangutega; must katkendlik (täht "s") – võimalik, kuid vähem uuritud; punane joon (täht " d ») märgitakse mittesoovitatav kombinatsioon.

Järeldus. Eelnevat kokku võttes võib märkida, et: 1) hüpertensiooniga patsientide ravistrateegia valikul peaks üldarst, perearst ja kardioloog keskenduma uutes maailma soovitustes toodud vererõhu sihttasemetele ja lähenemisviisidele. teatud antihüpertensiivsete ravimite klasside valikule; 2) antihüpertensiivsete ravimite klassidest on sartaanid väga tõhusad ja ohutud ravimid, millel on soodne mitmekülgne organoprotektiivne toime ja positiivne mõju prognoosile (kui see on traditsiooniliselt olnud enamiku praktiseerivate arstide puhul), mis väärivad suuremat tähelepanu; 3) telmisartaan (kas üksi või fikseeritud kombinatsioonis hüdroklorotiasiidi või amlodipiiniga) võib olla hea antihüpertensiivne valik. toimeaine paljudel hüpertensiooniga patsientidel .

Tingimuslikud lühendid:

AH - arteriaalne hüpertensioon

BP - vererõhk

ACE – angiotensiini konverteeriv ensüüm

CCB - kaltsiumikanali blokaatorid

β-AB - β-blokaatorid

ABPM – ambulatoorne vererõhu jälgimine

GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus

CKD - ​​krooniline neeruhaigus

BIBLIOGRAAFIA:

1. Sirenko Yu. N. Hüpertensioon ja arteriaalne hüpertensioon / Yu. N. Sirenko. - Donetsk: Zaslavski kirjastus, 2011. - 352 lk.
2. AHA/ACC juhis elustiili juhtimise kohta kardiovaskulaarse riski vähendamiseks [Elektrooniline ressurss] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Tiraaž. - 2013. - 46 rubla. – Ajakirja juurdepääsurežiim: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. täis.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Uued kardiovaskulaarsete haiguste ennetamise juhised: mida peate teadma / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Harjuta. - 2014. - Vol. 63, nr - lk 89-93.
4. Kliinilise praktika juhised hüpertensiooni juhtimiseks kogukonnas: Ameerika hüpertensiooniühingu ja rahvusvahelise hüpertensiooniühingu avaldus [elektrooniline allikas] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Valge // J. Clin. hüpertensioonid. – 2013. – Ajakirja juurdepääsurežiim: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. ESH/ESC juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks. Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Vol. 31. – Lk.1281–1357.
6. Tõenduspõhised juhised kõrge vererõhu raviks täiskasvanutel: kaheksandasse riiklikusse ühendkomiteesse (JNC 8) määratud paneeli liikmete aruanne [Elektrooniline ressurss] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Perse. – 2014. – Ajakirja juurdepääsurežiim: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Ravi pikaajaline järgimine: vihje hüpertensiooni tagajärgede vältimiseks / L. M. Ruilope // Eur. Süda J. - 2013. - Vol.34. – Lk.2931-2932.

Hüpertensioon või muu arteriaalne hüpertensioon suurendab oluliselt insuldi, südameinfarkti, veresoontehaiguste ja kroonilise neeruhaiguse tõenäosust. Haigestumuse, suremuse ja ühiskonnale tekitatavate kulude tõttu on hüpertensiooni ennetamine ja ravi oluline rahvatervise probleem. Õnneks on hiljutised edusammud ja uuringud selles valdkonnas viinud parema arusaamiseni hüpertensiooni patofüsioloogiast ning uute farmakoloogiliste ja sekkuvate ravimeetodite väljatöötamiseni selle levinud haiguse jaoks.

Arengumehhanismid

Miks hüpertensioon tekib, on endiselt ebaselge. Selle arengumehhanismil on palju tegureid ja see on väga keeruline. See hõlmab erinevaid kemikaale, veresoonte reaktiivsust ja toonust, vere viskoossust, südame ja närvisüsteemi tööd. Eeldatakse geneetilist eelsoodumust hüpertensiooni tekkeks. Üks kaasaegseid hüpoteese on idee immuunhäiretest kehas. Immuunrakud immutavad sihtorganeid (veresooned, neerud) ja põhjustavad nende töös püsivaid häireid. Seda on täheldatud eriti HIV-nakkusega isikutel ja patsientidel, kes on pikka aega võtnud immunosupressante.

Esialgu moodustub tavaliselt labiilne arteriaalne hüpertensioon. Sellega kaasneb rõhunäitajate ebastabiilsus, südame töö suurenemine ja veresoonte toonuse tõus. See on haiguse esimene etapp. Sel ajal registreeritakse sageli diastoolne hüpertensioon - ainult madalama rõhu näitaja tõus. See esineb eriti sageli noortel ülekaalulistel naistel ning on seotud veresoonte seina turse ja perifeerse resistentsuse suurenemisega.

Seejärel muutub rõhu tõus konstantseks, mõjutatud on aort, süda, neerud, võrkkest ja aju. Algab haiguse teine ​​etapp. Kolmandat etappi iseloomustab tüsistuste tekkimine kahjustatud elunditest - müokardiinfarkt, neerupuudulikkus, nägemiskahjustus, insult ja muud tõsised seisundid. Seetõttu nõuab isegi labiilne arteriaalne hüpertensioon õigeaegset avastamist ja ravi.

Hüpertensiooni progresseerumine näeb tavaliselt välja järgmine:

• mööduv arteriaalne hüpertensioon (ajutine, ainult stressi või hormonaalsete häirete ajal) 10–30-aastastel inimestel, millega kaasneb südame verevoolu suurenemine;
• varane, sageli labiilne arteriaalne hüpertensioon alla 40-aastastel isikutel, kellel on juba suurenenud vastupanu väikeste veresoonte verevoolule;
• haigus sihtelundikahjustusega 30–50-aastastel inimestel;
• tüsistuste lisandumine eakatel inimestel; sel ajal, pärast infarkti, südamelihas nõrgeneb, südame töö ja südame väljund väheneb ning vererõhk sageli langeb – seda seisundit nimetatakse "peata hüpertensiooniks" ja see on südamepuudulikkuse tunnuseks.

Haiguse areng on tihedalt seotud organismi hormonaalsete häiretega, eeskätt "reniin-angiotensiin-aldosterooni" süsteemis, mis vastutab vee hulga ja veresoonte toonuse eest organismis.

Haiguse põhjused

Essentsiaalne hüpertensioon, mis moodustab kuni 95% kõigist hüpertensiooni juhtudest, tekib väliste ebasoodsate tegurite mõjul koos geneetilise eelsoodumusega. Siiski ei ole kindlaks tehtud konkreetseid geneetilisi kõrvalekaldeid, mis põhjustavad haiguse arengut. Muidugi on erandeid, kui ühe geeni töö rikkumine põhjustab patoloogia arengut - see on Liddle'i sündroom, teatud tüüpi neerupealiste patoloogia.

Sekundaarne arteriaalne hüpertensioon võib olla erinevate haiguste sümptom.

Neerupõhjused moodustavad kuni 6% kõigist hüpertensiooni juhtudest ja hõlmavad neerude kudede (parenhüümi) ja veresoonte kahjustusi. Renoparenhümaalne arteriaalne hüpertensioon võib tekkida järgmiste haiguste korral:

• polütsüstiline;
• krooniline neeruhaigus;
• Liddle'i sündroom;
• kuseteede kokkusurumine kivi või kasvaja poolt;
• kasvaja, mis eritab reniini, võimsat vasokonstriktorit.

Renovaskulaarne hüpertensioon on seotud neere toitvate veresoonte kahjustusega:

• aordi koarktatsioon;
• vaskuliit;
• neeruarteri ahenemine;
• kollagenoosid.

Endokriinne arteriaalne hüpertensioon on harvem - kuni 2% juhtudest. Neid võivad põhjustada teatud ravimid, nagu anaboolsed steroidid, suukaudsed kontratseptiivid, prednisoloon või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Samuti tõstavad vererõhku alkohol, kokaiin, kofeiin, nikotiin ja lagritsajuure preparaadid.

Rõhu tõusuga kaasnevad paljud neerupealiste haigused: feokromotsütoom, aldosterooni suurenenud tootmine ja teised.

On rühm hüpertensioone, mis on seotud ajukasvajate, poliomüeliidi või kõrge koljusisese rõhuga.

Lõpuks ärge unustage neid haiguse haruldasemaid põhjuseid:

• hüpertüreoidism ja hüpotüreoidism;
• hüperkaltseemia;
• hüperparatüreoidism;
• akromegaalia;
• obstruktiivne uneapnoe sündroom;
• rasedusaegne hüpertensioon.

Obstruktiivne uneapnoe on sagedane kõrge vererõhu põhjus. Kliiniliselt väljendub see hingamise perioodilises seiskumises une ajal norskamise ja hingamisteede ummistuste ilmnemises. Ligikaudu pooltel neist patsientidest on kõrge vererõhk. Selle sündroomi ravi võimaldab normaliseerida hemodünaamilisi parameetreid ja parandada patsientide prognoosi.

Definitsioon ja klassifikatsioon

Vererõhu tüübid - süstoolne (areneb veresoontes süstooli ajal, see tähendab südame kokkutõmbumisel) ja diastoolne (säilitatakse veresoonte voodis tänu selle toonusele müokardi lõõgastumise ajal).

Hindamissüsteem on oluline, et otsustada ravi või terapeutilise sekkumise agressiivsuse üle.

Arteriaalne hüpertensioon on rõhu tõus kuni 140/90 mm Hg. Art. ja kõrgemale. Sageli suurenevad mõlemad näitajad, mida nimetatakse süstool-diastoolseks hüpertensiooniks.

Lisaks võib hüpertensiooniga vererõhk olla normaalne inimestel, kes saavad kroonilist ravi antihüpertensiivsete ravimitega. Diagnoos on sel juhul selge haiguse ajaloo põhjal.

Nad räägivad prehüpertensioonist rõhutasemel kuni 139/89 mm Hg. Art.

Arteriaalse hüpertensiooni astmed:

• esimene: kuni 159/99 mm Hg. Art.;
• teine: alates 160 / alates 100 mm Hg. Art.

Selline jaotus on teatud määral tingimuslik, kuna samal patsiendil erinevates tingimustes on erinevad rõhunäitajad.

Antud klassifikatsioon põhineb keskmiselt kahel või enamal väärtusel, mis on saadud igal kahel või enamal visiidil pärast arsti esialgset läbivaatamist. Ebatavaliselt madalaid näitu tuleks hinnata ka kliinilise tähtsuse seisukohalt, sest need võivad mitte ainult halvendada patsiendi enesetunnet, vaid olla ka tõsise patoloogia tunnuseks.

Arteriaalse hüpertensiooni klassifikatsioon: see võib olla esmane, arenenud geneetiliste põhjuste tõttu. Haiguse tegelik põhjus on aga teadmata. Sekundaarset hüpertensiooni põhjustavad mitmesugused teiste organite haigused. Essentsiaalne (ilmselge põhjuseta) arteriaalne hüpertensioon esineb täiskasvanutel 95% kõigist juhtudest ja seda nimetatakse essentsiaalseks hüpertensiooniks. Lastel domineerib sekundaarne hüpertensioon, mis on mõne muu haiguse tunnuseks.

Raske arteriaalne hüpertensioon, mida ei saa ravida, on sageli seotud täpselt tundmatu sekundaarse vormiga, näiteks primaarse hüperaldosteronismiga. Kontrollimatu vorm diagnoositakse, kui kolme erineva antihüpertensiivse ravimi, sealhulgas diureetikumi kombinatsioon ei vii rõhku normaalsele tasemele.

Kliinilised tunnused

Arteriaalse hüpertensiooni sümptomid on sageli ainult objektiivsed, st patsient ei tunne kaebusi enne, kui tal on sihtorganite kahjustus. See on haiguse salakavalus, sest II-III staadiumis, kui süda, neerud, aju, silmapõhja on juba kahjustatud, on neid protsesse peaaegu võimatu tagasi pöörata.

Millistele tunnustele tuleb tähelepanu pöörata ja arstiga nõu pidada või vähemalt ise tonomeetriga rõhku mõõtma hakata ja see enesekontrollipäevikusse kirja panna:

• tuim valu rindkere vasakul küljel;
• südame rütmihäired;
• kaelavalu;
• aeg-ajalt pearinglus ja tinnitus;
• nägemise halvenemine, täppide ilmumine, "kärbsed" silmade ees;
• õhupuudus pingutusel;
• käte ja jalgade tsüanoos;
• jalgade turse või turse;
• lämbumis- või hemoptüüsihood.

Hüpertensioonivastase võitluse oluline osa on õigeaegne täieõiguslik tervisekontroll, mille iga inimene saab oma kliinikus tasuta läbida. Üle riigi tegutsevad ka tervisekeskused, kus arstid räägivad haigusest ja viivad läbi selle esmase diagnoosi.

Hüpertensiivne kriis ja selle oht

Hüpertensiivse kriisi korral tõuseb rõhk 190/110 mm Hg-ni. Art. ja veel. Selline arteriaalne hüpertensioon võib põhjustada siseorganite kahjustusi ja mitmesuguseid tüsistusi:

• neuroloogilised: hüpertensiivne entsefalopaatia, ajuveresoonkonna õnnetused, ajuinfarkt, subarahnoidaalne hemorraagia, intrakraniaalne verejooks;
• kardiovaskulaarne: müokardi isheemia / südameatakk, äge kopsuturse, aordi dissektsioon, ebastabiilne stenokardia;
• muud: äge neerupuudulikkus, nägemiskaotusega retinopaatia, eklampsia raseduse ajal, mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia.

Hüpertensiivne kriis nõuab viivitamatut arstiabi.

Gestatsiooniline hüpertensioon on osa nn OPG-preeklampsiast. Kui te arstilt abi ei otsi, võib teil tekkida preeklampsia ja eklampsia – ema ja loote elu ohustavad seisundid.

Diagnoos

Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine hõlmab tingimata patsiendi rõhu täpset mõõtmist, anamneesi sihipärast kogumist, üldist läbivaatust ning laboratoorsete ja instrumentaalsete andmete, sealhulgas 12-kanalilise elektrokardiogrammi, vastuvõtmist. Need sammud on vajalikud järgmiste sätete kindlaksmääramiseks:

• sihtorganite kahjustus (süda, aju, neerud, silmad);
• hüpertensiooni tõenäolised põhjused;
• ravi biokeemiliste mõjude edasiseks hindamiseks.

Teatud kliinilise pildi alusel või sekundaarse hüpertensiooni kahtluse korral võidakse teha muid uuringuid - kusihappe tase veres, mikroalbuminuuria (valk uriinis).

• ehhokardiograafia südame seisundi määramiseks;
• siseorganite ultraheliuuring, et välistada neerude ja neerupealiste kahjustused;
• tetrapolaarne reograafia hemodünaamika tüübi määramiseks (ravi võib sellest sõltuda);
• ambulatoorne rõhu jälgimine päevaste ja öiste kõikumiste selgitamiseks;
• elektrokardiogrammi igapäevane jälgimine koos uneapnoe määratlusega.

Vajadusel on ette nähtud neuroloogi, silmaarsti, endokrinoloogi, nefroloogi ja teiste spetsialistide läbivaatus ning sekundaarse (sümptomaatilise) hüpertensiooni diferentsiaaldiagnostika.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi esimese sammuna hõlmab elustiili korrigeerimist.

Elustiil

Surve ja südameriski vähendamine on võimalik, kui järgitakse vähemalt kahte järgmistest reeglitest:

• kaalulangus (10 kg kaotusega väheneb rõhk 5–20 mm Hg võrra);
• alkoholitarbimise vähendamine meestel 30 mg etanoolini ja normaalkaalulistel naistel 15 mg etanoolini päevas;
• soola tarbimine mitte rohkem kui 6 grammi päevas;
• piisav kaaliumi, kaltsiumi ja magneesiumi tarbimine koos toiduga;
• suitsetamisest loobuda;
• küllastunud rasvade (st tahkete, loomsete) ja kolesterooli tarbimise vähendamine;
• aeroobne treening pool tundi päevas peaaegu iga päev.

Ravi

Kui kõigist meetmetest hoolimata arteriaalne hüpertensioon püsib, on ravimteraapiaks erinevaid võimalusi. Vastunäidustuste puudumisel ja alles pärast arstiga konsulteerimist on esmavaliku ravim tavaliselt diureetikum. Tuleb meeles pidada, et enesega ravimine võib hüpertensiooniga patsientidel põhjustada pöördumatuid negatiivseid tagajärgi.

Riski või juba väljakujunenud lisaseisundi olemasolul lisatakse raviskeemi ka teised komponendid: AKE inhibiitorid (enalapriil jt), kaltsiumi antagonistid, beetablokaatorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, aldosterooni antagonistid erinevates kombinatsioonides. Ravi valik toimub ambulatoorselt pikka aega, kuni leitakse patsiendile optimaalne kombinatsioon. Seda tuleb pidevalt kasutada.

Teave patsientidele

Hüpertensioon on haigus kogu eluks. Sellest on võimatu vabaneda, välja arvatud sekundaarne hüpertensioon. Haiguse optimaalseks kontrolli all hoidmiseks on vajalik pidev töö iseendaga ja medikamentoosne ravi. Patsient peab käima "Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide koolis", sest ravist kinnipidamine vähendab kardiovaskulaarset riski ja pikendab eluiga.

Mida peaks hüpertensiooniga patsient teadma ja tegema:

• säilitada normaalne kaal ja vööümbermõõt;
• tegeleda pidevalt kehalise treeninguga;
• tarbida vähem soola, rasva ja kolesterooli;
• tarbida rohkem mineraalaineid, eriti kaaliumi, magneesiumi, kaltsiumi;
• piirata alkohoolsete jookide kasutamist;
• suitsetamisest ja psühhoaktiivsete ainete kasutamisest loobuda.

Regulaarne vererõhu jälgimine, arsti juures käimine ja käitumise korrigeerimine aitavad hüpertensiooniga patsiendil säilitada kõrget elukvaliteeti pikki aastaid.

-->

3 astme hüpertensiooni tunnused

1. Mis on 3 kraadi hüpertensioon
2. Hüpertensiooniga patsientide riskirühmad
3. Sümptomid
4. Millele tähelepanu pöörata
5. III astme hüpertensiooni arengu põhjused

Hüpertensioon on üsna levinud probleem. Kõige ohtlikum variant on selle haiguse 3. aste, kuid diagnoosi tegemisel näidatakse ära staadium ja riskiaste.

Kõrge vererõhuga inimesed peaksid mõistma, mida see ähvardab, et võtta õigeaegselt piisavaid meetmeid ja mitte suurendada niigi suurt tüsistuste riski. Näiteks kui diagnoos on hüpertensioonirisk 3, mis see on, mida need numbrid tähendavad?

Need tähendavad, et sellise diagnoosiga inimesel on risk hüpertensioonist tingitud tüsistuste tekkeks 20–30%. Selle näitaja ületamisel tehakse diagnoos hüpertensiooni astmeks 3, risk 4. Mõlemad diagnoosid tähendavad kiireloomuliste ravimeetmete vajadust.

Mis on 3 kraadi hüpertensioon

Seda haiguse astet peetakse raskeks. Selle määravad vererõhu indikaatorid, mis näevad välja järgmised:

• süstoolne rõhk 180 mm Hg või rohkem;
• Diastoolne - 110 mm Hg ja kõrgemale.

Samal ajal on vererõhu tase alati kõrgenenud ja seda hoitakse peaaegu pidevalt kriitilisteks peetavatel märkidel.

Hüpertensiooniga patsientide riskirühmad

Kokku on tavaks eristada 4 sellist rühma sõltuvalt südame, veresoonte ja muude sihtorganite kahjustuse tõenäosusest, samuti raskendavate tegurite olemasolust:

• 1 risk - alla 15%, raskendavaid tegureid ei esine;
• 2 risk - 15 kuni 20%, raskendavad tegurid mitte rohkem kui kolm;
• 3 riski - 20-30%, rohkem kui kolm raskendavat asjaolu;
• 4 risk - üle 30%, üle kolme raskendava teguri, esineb sihtorganite kahjustus.

Raskendavate tegurite hulka kuuluvad suitsetamine, vähene liikumine, ülekaal, krooniline stress, kehv toitumine, diabeet, endokriinsed häired.

3. astme hüpertensiooniga, mille risk on 3, on oht tervisele. Paljud patsiendid kuuluvad 4. riskirühma. Kõrge risk on võimalik ka madalama vererõhu korral, kuna iga organism on individuaalne ja tal on oma ohutusvaru.

Lisaks astmele ja riskirühmale määratakse ka hüpertensiooni staadium:

• 1 - sihtorganites puuduvad muutused ja kahjustused;
• 2 - muutused mitmes sihtorganis;
• 3 - välja arvatud sihtorgani kahjustus pluss tüsistused: südameatakk, insult.

Sümptomid

Hüpertensiooni tekkega kuni 3. astmeni riskidega 3 ja 4 on võimatu sümptomeid mitte märgata, sest need ilmnevad üsna selgelt. Peamine sümptom on vererõhu kriitiline tase, mis põhjustab kõiki muid haiguse ilminguid.

Võimalikud ilmingud:

• Pearinglus ja peavalud koos tuikamisega;
• Vilkuv "lendab" silmade ees;
• Seisundi üldine halvenemine;
• Nõrkus kätes ja jalgades;
• Nägemisprobleemid.

Miks need sümptomid ilmnevad? Hüpertensiooni peamine probleem on veresoonte kudede kahjustus. Kõrge vererõhk suurendab veresoonte seina koormust.

Vastuseks sellele on sisemine kiht kahjustatud ja veresoonte lihaskiht suureneb, mille tõttu nende luumen kitseneb. Samal põhjusel muutuvad veresooned vähem elastseks, nende seintele tekivad kolesterooli laigud, veresoonte luumen kitseneb veelgi ja vereringe muutub veelgi raskemaks.

Üldiselt on terviserisk väga kõrge ja 3. astme hüpertensioon 3. riskiga ähvardab puudega üsna reaalselt. Eriti mõjutatud on sihtorganid:

• Süda;
• neerud;
• Aju;
• Võrkkesta.

Mis südames toimub

Südame vasak vatsake laieneb, selle seinte lihaskiht kasvab ja müokardi elastsed omadused halvenevad. Aja jooksul ei suuda vasak vatsake oma funktsioonidega täielikult toime tulla, mis ohustab südamepuudulikkuse teket, kui õigeaegseid piisavaid meetmeid ei võeta.

Neerukahjustus

Neerud on elund, mis on rikkalikult verega varustatud, seetõttu kannatavad nad sageli kõrge vererõhu all. Neerude veresoonte kahjustus kahjustab nende verevarustust.

Tulemuseks on krooniline neerupuudulikkus, kuna veresoontes toimuvad destruktiivsed protsessid põhjustavad muutusi kudedes, mistõttu on elundi funktsioonid häiritud. Neerukahjustus on võimalik 2. astme hüpertensiooniga, 3. astme risk 3.

Hüpertensiooniga kannatab aju ka verevarustuse häirete all. Selle põhjuseks on skleroos ja veresoonte, aju enda, aga ka piki selgroogu kulgevate arterite toonuse langus.

Olukorda raskendab, kui patsiendi veresooned on tugevalt käänulised, mis sageli selles kehaosas juhtub, kuna käänulisus aitab kaasa verehüüvete tekkele. Selle tulemusena saab aju hüpertensiooni korral ilma õigeaegse piisava abita vähem toitu ja hapnikku.

Patsiendi mälu halveneb, tähelepanu väheneb. Võib-olla entsefalopaatia areng, millega kaasneb intelligentsuse langus. Need on väga ebameeldivad tagajärjed, kuna need võivad viia jõudluse vähenemiseni.

Verehüüvete moodustumine aju varustavates veresoontes suurendab isheemilise insuldi tõenäosust ja trombi eraldumine võib põhjustada hemorraagilise insuldi. Selliste seisundite tagajärjed võivad olla kehale katastroofilised.

Mõju nägemisorganitele

Mõnedel 3. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on 3. astme risk, on võrkkesta veresooned kahjustatud. See mõjutab negatiivselt nägemisteravust, see väheneb ja võimalik on ka "kärbeste" virvendamine silmade ees. Mõnikord tunneb inimene survet silmamunadele, sellises seisundis tunneb ta end pidevalt unisena, jõudlus väheneb.

Teine oht on hemorraagia.

Üks 3. astme hüpertensiooni kohutavaid tüsistusi, mille risk on 3, on hemorraagia erinevates organites. See juhtub kahel põhjusel.

1. Esiteks kaotavad paksenevad veresoonte seinad oma elastsuse nii palju, et muutuvad rabedaks.
2. Teiseks on aneurüsmi kohas võimalikud hemorraagiad, kuna siin muutuvad ülevoolust tingitud veresoonte seinad õhemaks ja kergesti rebenevad.

Väike verejooks veresoone rebendi või aneurüsmi tagajärjel põhjustab hematoomide moodustumist, suurte rebendite korral võivad hematoomid olla ulatuslikud ja kahjustada siseorganeid. Võimalik on ka tõsine verejooks, mille peatamiseks on vaja kiiret arstiabi.

Arvatakse, et inimene tunneb kohe suurenenud survet, kuid see ei juhtu alati. Igaühel on oma tundlikkuse lävi.

Hüpertensiooni arengu kõige levinum variant on sümptomite puudumine kuni hüpertensiivse kriisi alguseni. See tähendab juba 3. astme 2. astme hüpertensiooni esinemist, kuna see seisund viitab elundite kahjustusele.

Haiguse asümptomaatilise kulgemise periood võib olla üsna pikk. Kui hüpertensiivset kriisi ei teki, ilmnevad järk-järgult esimesed sümptomid, millele patsient sageli ei pööra tähelepanu, seostades kõike väsimuse või stressiga. Selline periood võib kesta isegi kuni II astme arteriaalse hüpertensiooni tekkeni riskiga 3.

Millele tähelepanu pöörata

• Regulaarne pearinglus ja peavalud;
• Pingutuse tunne templites ja raskustunne peas;
• müra kõrvades;
• "Lendab" silmade ees;
• Üldine toonuse langus4
• Unehäired.

Kui te nendele sümptomitele tähelepanu ei pööra, siis protsess jätkub ja laevade suurenenud koormus kahjustab neid järk-järgult, nad teevad oma tööd üha halvemini, riskid kasvavad. Haigus läheb üle järgmisse etappi ja järgmisesse astmesse. Arteriaalne hüpertensioon 3. astme risk 3 võib areneda väga kiiresti.

Selle tulemusena ilmnevad tõsisemad sümptomid:

• Ärrituvus;
• Mälu vähenemine;
• Õhupuudus vähese füüsilise koormuse korral;
• nägemishäired;
• Katkestused südame töös.

3. astme hüpertensiooni korral põhjustab 3. risk suurema tõenäosusega puude ulatusliku veresoonte kahjustuse tõttu.

III astme hüpertensiooni arengu põhjused

Sellise tõsise seisundi nagu 3. astme hüpertensioon väljakujunemise peamine põhjus on ravi puudumine või ebapiisav ravi. See võib juhtuda nii arsti kui ka patsiendi enda süül.

Kui arst on kogenematu või tähelepanematu ja on välja töötanud sobimatu raviskeemi, ei ole võimalik vererõhku alandada ja hävitavaid protsesse peatada. Sama probleem ootab patsiente, kes on enda suhtes tähelepanematud ja ei järgi eriarsti juhiseid.

Õige diagnoosi jaoks on väga oluline anamnees ehk läbivaatusel, dokumentidega tutvumisel ja patsiendilt endalt saadud info. Arvesse võetakse kaebusi, vererõhu näitajaid, tüsistuste esinemist. Vererõhku tuleb regulaarselt mõõta.

Diagnoosi tegemiseks vajab arst andmeid dünaamilise vaatluse jaoks. Selleks peate seda indikaatorit mõõtma kaks korda päevas kahe nädala jooksul. Vererõhu mõõtmise andmed võimaldavad hinnata veresoonte seisundit.

Muud diagnostilised meetmed

• Kopsude ja südamehäälte kuulamine;
• Veresoonte kimbu löökpillid;
• Südame konfiguratsiooni määramine;
• Elektrokardiogramm;
• Südame, neerude ja teiste organite ultraheli.

Keha seisundi selgitamiseks on vaja teha katseid:

• Glükoosi sisaldus vereplasmas;
• vere ja uriini üldanalüüs;
• Kreatiniini, kusihappe, kaaliumi tase;
• Kreatiniini kliirensi määramine.

Lisaks võib arst määrata konkreetsele patsiendile vajalikud täiendavad uuringud. 3. astme hüpertensiooniga patsientidel, 3. astme risk 3, on täiendavaid raskendavaid tegureid, mis nõuavad veelgi hoolikamat tähelepanu.

Hüpertensiooni 3. astme riski 3 ravi hõlmab meetmete kogumit, mis hõlmab ravimteraapiat, dieeti ja aktiivset elustiili. Kohustuslik on loobuda halbadest harjumustest - suitsetamisest ja alkoholi joomisest. Need tegurid halvendavad oluliselt laevade seisundit ja suurendavad riske.

Hüpertensiooni raviks riskidega 3 ja 4 ei piisa ravimiravist ühe ravimiga. Vajalik on erinevate rühmade ravimite kombinatsioon.

Vererõhunäitajate stabiilsuse tagamiseks on ette nähtud peamiselt pikaajalised ravimid, mis kestavad kuni 24 tundi. 3. astme hüpertensiooni raviks kasutatavate ravimite valimine toimub mitte ainult vererõhu näitajate, vaid ka tüsistuste ja muude haiguste olemasolu põhjal. Määratud ravimitel ei tohiks olla konkreetsele patsiendile soovimatuid kõrvaltoimeid.

Peamised uimastirühmad

• Diureetikum;
• AKE inhibiitorid;
• β-blokaatorid;
• kaltsiumikanali blokaatorid;
• AT2 retseptori blokaatorid.

Lisaks ravimteraapiale on vaja kinni pidada dieedist, töötada ja puhata, anda endale võimalikud koormused. Ravi tulemused ei pruugi olla märgatavad kohe pärast ravi algust. Sümptomite paranemiseni kulub palju aega.

Õige toitumine hüpertensiooni korral on ravi oluline osa.

Peate välja jätma tooted, mis aitavad kaasa rõhu tõusule ja kolesterooli kogunemisele veresoontes.

Soola tarbimine peaks olema minimaalne, ideaaljuhul mitte rohkem kui pool teelusikatäit päevas.

Keelatud tooted

• Suitsutatud tooted;
• hapukurk;
• Vürtsikad toidud;
• Kohv;
• Pooltooted;
• Tugev tee.

3. riskiastme arteriaalset hüpertensiooni on võimatu täielikult ravida, kuid hävitavaid protsesse on tõesti võimalik peatada ja aidata organismil taastuda. 3. astme hüpertensiooniga patsientide oodatav eluiga sõltub haiguse arenguastmest, ravi õigeaegsusest ja kvaliteedist ning patsiendi vastavusest raviarsti soovitustele.