See on teine ​​operatsioon ebaõnnestunud tehisliigese asendamiseks. Protseduur on plaaniväline, seda võib vaja minna endoproteesi elementide lõtvumise, kulumise või infektsiooni tekke korral.

Põhjused, mis võivad põhjustada proteesi talitlushäireid

• Endoproteesi osade aseptiline lõdvenemine;
• Implantaadi osade mehaaniline kulumine;
• Kudede infektsioon implantaadi piirkonnas.

Kasutamisega kaasnevad suured funktsionaalsed koormused nii tehisliigese materjalidele kui ka nende ühenduskohtadele patsiendi kudedega. Pideva hõõrdumise ja rõhuga tekivad nn kulumismikroosakesed, mis proteesi ja luu piirpinnal immuunsüsteemi rakud (makrofaagid) aktiivselt imenduvad. Aastate jooksul koguneb mikroosakesi suurtes kogustes ja endoproteesi piirkonnas tekib krooniline põletik. See hävitab luukoe ja proteesi komponentide vahelise sideme tugevuse. Kinnitusvahendid ei hoia proteesi enam nii tihedalt põletikulistes kudedes, mis viib nende lõdvenemiseni.
Tehismaterjalide luuga ühendamise tugevuse kadu nimetatakse proteesi komponentide aseptiliseks lõdvenemiseks.

Milliseid meetmeid rakendatakse proteesi aseptilise lõdvenemise korral

Kui implantaati ümbritsevas luus on aseptiline põletik, on vaja võtta kiireid meetmeid:

• on vaja eemaldada proteesi ebastabiilsed elemendid;
• peate paigaldama uued implantaadi komponendid, kinnitades need kindlalt luu külge.

Revisjoni edasilükkamine, aseptilise lõtvumise enneaegne avastamine viib põletikust hõrenenud luu veelgi suurema hävimiseni. Proteesi struktuursed komponendid on pideva töö käigus liigse liikuvusega võimelised moodustama kinnituskohtades suuri luudefekte. Seda olukorda ei saa iseenesest parandada, varem või hiljem on patsient sunnitud kasutama operatsiooni, kuid:

• vaja on massiivsemaid implantaate;
• suurte luudefektide kõrvaldamiseks on vaja erinevat tüüpi luusiirdamist, mis pikendab oluliselt normaalse liikuvuse juurde naasmise aega.

FOTO 1. Puusaliigese endoproteesi komponentide aseptiline ebastabiilsus.
Proteesi jalg on ebastabiilne, esineb kortikaalse luu hõrenemist. Tsemenditopsi orientatsioon on katki, see on destabiliseeritud. Endoproteesi pea on nihkunud.

FOTO 2. Peale esmast proteesimist tekkis mõne aasta pärast implantaadi ebastabiilsus. Tekkis massiivne defekt äädika põhjas. Määratakse tassi eend (läbikukkumine). Pärast komponentide eemaldamist tekkisid massiivsed luudefektid. Revisjoni endoproteesimine tehti kruvidele rekonstrueeriva rõnga paigaldamisega, acetabulaarse põrandaplastika ja revisjoni varre paigaldamisega.

FOTO 3. Mõni aasta pärast totaalset tsementproteesi tekkis endoproteesi komponentide aseptiline ebastabiilsus. Patsient kannatas tugeva valu sündroomi all. Kliinikus tehti revisjoni artroplastika tsemendivaba endoproteesiga keraamika-keraamilise hõõrdesõlmega.

Puusaliigese endoproteesi revisjoni asendamine nakkusprotsessi arengus

Nakkuslikku tüsistust ei saa sageli kõrvaldada ilma võõrkeha - implantaadi - eemaldamiseta. Ja sellisel juhul on vajalik revisjoni artroplastika. Operatsiooni käigus eemaldatakse surnud eluvõimetud kuded. Ägeda põletiku leevendamise ajaks paigaldatakse antibiootikumidega ajutine protees (spacer). Vahetükk täidab tühimikud, vältides jäseme lühenemist ja säilitades võimaluse hiljem täisväärtusliku puusaproteesi uuesti paigaldada.

FOTO 4. Pärast puusaliigese endoproteesi sügava infektsiooni väljakujunemist oli patsiendil mitu aastat fistul. Kliinikus teostati endoproteesi komponentide eemaldamine, puusaliigese piirkonna kanalisatsioon. Paigaldati tsemendivahetükk antibiootikumidega. 6 kuu pärast asendati vahetükk edukalt revideeritud endoproteesiga.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Sisemise liigeseproteesiga seotud mehaanilist päritolu komplikatsioon (T84.0)

Traumatoloogia ja ortopeedia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud koosoleku protokolliga
Tervise arengu ekspertkomisjon
Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi 19. septembri 2013 nr 18

Puusaliigese täielik artroplastika läbivaatamine- puusaliigese endoproteesi asendamise operatsioon erineva päritoluga ebastabiilsuse tagajärjel. . Mõnel juhul tehakse seda primaarse puusaliigese artroplastika ajal patsientidel, kellel on alajäseme pikkade luude kasvaja, puusaliigese luu anküloos, kasutades revisjonisüsteeme.

I. SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Revisjoni puusaliigese artroplastika
Protokolli kood:

ICD-10 kood(id):
T84.0 Sisemise liigeseproteesiga seotud mehaanilise päritoluga tüsistus
T84.5 Artroplastikaga seotud infektsioon ja põletikuline reaktsioon
C 40.2 Alajäseme pikkade luude pahaloomuline kasvaja
E16.2 Alajäseme pikkade luude healoomuline kasvaja
M24.6 Liigese anküloos

Protokollis kasutatud lühendid:
RTETS – puusaliigese täielik artroplastika läbivaatus,
RETS - revisjoni puusaliigese artroplastika;
TBS - puusaliiges

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013.
Patsiendi kategooria: erinevate etioloogiate puusaliigese endoproteesi ebastabiilsusega patsiendid.
Protokolli kasutajad: polikliiniku taseme traumatoloog-ortopeed; haigla traumatoloog-ortopeed, kellel on juurdepääs puusaliigese implantaatide revisjoni paigaldamisele.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon

Puusaliigese totaalne või ühekomponentne artroplastika viiakse läbi erinevate etioloogiatega puusaliigese endoproteesi ebastabiilsuse korral:
- puusaliigese septiline ebastabiilsus;
- puusaliigese aseptiline ebastabiilsus;
- kasvajaprotsessid reieluu peas ja kaelas, mis nõuavad patoloogilise fookuse, puusaliigese luu resektsiooni (esmane puusaliigese artroplastika tehakse revisjonisüsteemide abil).

Puusaliigese asendamise ebastabiilsuse kliiniline klassifikatsioon:
Puusaliigese endoproteesi ebastabiilsus tuleneb paljudest teguritest: infektsioon, ortopeedilise režiimi rikkumine patsiendi poolt, pärast endoproteesi mitmeaastast töötamist tekkinud debridementi tagajärjel jne.
Maailmapraktikas on palju aseetabuli ja proksimaalse reieluu moodustatud luudefektide klassifikatsioone: Luu defektide klassifikatsioon W. Paprosky järgi (atsetabulaarsed defektid); Ameerika Ortopeedide Assotsiatsiooni klassifikatsioon reieluu proksimaalse luu defekti kohta jne.
Selliste tüsistuste kirurgilise ravi taktika on erinev, igal juhul valitakse see individuaalselt. Ortopeedide maailmapraktikas pole see küsimus veel täielikult lahendatud.

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Peamised diagnostilised meetmed enne/pärast operatsiooni:
1. Otseprojektsiooniga puusaliigeste röntgenuuring fookuskaugusega.
2. Puusaliigese radiograafia aksiaalprojektsioonis.
3. CT, puusaliigese MRI.
4. Täielik vereanalüüs.
5. Alajäsemete veenide ultraheliuuring.
6. Röntgeni densitomeetria, ultraheli densitomeetria.
7. Uriini üldanalüüs.
8. Koagulogramm (PTI, fibrinogeen, INR).
9. Vere biokeemiline analüüs.
10. Elektrokardiograafia.
11. Süüfilise seroloogiline uuring.
12. HIV-i vereanalüüs.
13. HbsAg, HCV-vastane.
14. Suhkru määramine veres.
15. Terapeudi ja teiste kaasuva patoloogiaga spetsialistide läbivaatus (näidates ravi).

Täiendavad diagnostilised meetmed enne/pärast operatsiooni:
1. Laiendatud koagulogramm, D-dimeer, homotsüsteiin (vastavalt näidustustele).
2. EchoCG (vastavalt näidustustele).
3. Troponiinid, BNP (vastavalt näidustustele).
4. Immunogramm (vastavalt näidustustele).
5. Tsütokiini profiil (interleukiin-6.8, TNF-α) (vastavalt näidustustele).
6. Luu ainevahetuse markerid (osteokaltsiin, desoksüpüridinoliin) (vastavalt näidustustele).

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Sekkumise eesmärk: opereeritud liigese toetava ja motoorse funktsiooni taastamine.

Nõuded operatsioonile

Varustusnõuded:
- eraldi operatsioonisaali olemasolu endoproteesimiseks (eelistatavalt laminaarse vooluga);
- täieliku implantaadisarja olemasolu;
- paigaldatava implantaadi mudeli jaoks spetsiaalsete tööriistade olemasolu;
- meditsiinilise jõuvarustuse olemasolu (sagitaalsaag, trell);
- koagulatsiooni hemostaasi seadmete olemasolu.

Nõuded lisavarustusele:
- arvutinavigatsioonisüsteem;
- pulss-loputussüsteem.

Tarbitavad nõuded:
- ühekordne aluspesu operatsiooniväljale ja kirurgidele (soovitavalt "kirurgiliste ülikondade" kasutamine);
- tõkkekile;
- ühekordsed skalpellid;
- atraumaatiliste nõeltega õmblusmaterjal.

Nõuded ravimitele:
- otsese ja kaudse toimega antikoagulantide olemasolu;
- laia toimespektriga antibakteriaalsed ravimid;
- MSPVA-d;
- mitte-narkootilised valuvaigistid;
- narkootilised valuvaigistid;
- infusiooniravimid4
- veretoodete laoseisu olemasolu;
- traneksaanhappe preparaatide olemasolu;
- immunokorrektorid.

Nõuded spetsialistidele:
- erioperaatoril peab olema vähemalt 10-aastane traumatoloogia ja vähemalt 5-aastane praktiline kogemus suurte liigeste implanteerimise alal;
- operatsioonirühma olemasolu, kes teostab vähemalt 100 suurte liigeste endoproteesi implantatsiooni aastas;
- endoproteesimise eriala läbimine vähemalt 1 kord 1 aasta jooksul.

Patsiendi ettevalmistamise nõuded:
- premedikatsioon viiakse läbi vahetult enne operatsiooni;
- profülaktiline antibiootikumravi;
- puhastav klistiir;
- operatsioonivälja ettevalmistamine operatsioonipäeval.

Operatsiooni läbiviimine

1. Revisjoni puusaliigese artroplastika:
Seda tehakse reeglina patsientidel, kellel on endoproteesi ühe komponendi ebastabiilsus.
Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist tehakse juurdepääs puusaliigesele vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile. Pärast puusaliigese läbivaatamist endoproteesikomponendi aseptilise ebastabiilsuse ilmsete tunnustega voodi eemaldatakse ja töödeldakse (sfäärilised lõikurid, rasplid, ääristused jne). Tehakse komponendi revisjonipaigaldus, võttes arvesse tuharalihaste pinget, jäseme pikkuse korrigeerimist, endoproteesi pea valikut, paigaldamist ja vähendamist.

2. Puusaliigese täielik artroplastika läbivaatus:
Seda tehakse reeglina patsientidel, kellel on puusaliigese endoproteesi ebastabiilsus.
Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist tehakse reeglina juurdepääs puusaliigesele vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile. Pärast puusaliigese komponentide isoleerimist ja eemaldamist, atsetabuli töötlemist sfääriliste lõikuritega, reieluu töötlemist ääriste, raspidega paigaldatakse endoproteesi komponendid, võttes arvesse tuharalihaste pinget, luu pikkuse korrigeerimist. jäse, endoproteesi pea valik, paigaldamine ja vähendamine.
Liigese motoorse funktsiooni hindamine.
Peale viimast tualetti operatsioonijärgne haava kiht-kihiline õmblemine vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile.

3. Puusaliigese artroplastika läbivaatus revisjonisüsteemide abil:
Operatsioonieelne planeerimine - viiakse läbi hoolikamalt patsientidel, kellel on puusaliigese jäme deformatsioon (näiteks defektid veergudes, astmiku põhjas, s.o. astmiku luukoe puudulikkus; proksimaalse reieluu defekt).
Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist tehakse juurdepääs puusaliigesele vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile. Endoproteesi komponendid eemaldatakse.

Atsetabulaarne ravi:
Atsetabulaarse defekti olemasolul on vaja hinnata tassi kavandatud paigalduskohta. Luukoe nappuse ja kausi esialgse paigaldamise võimatuse tõttu on probleemi lahendamiseks mitu võimalust:
1 - töötlemine sfääriliste lõikuritega, tugevdavate või väljaulatuvate rõngaste paigaldamine endoproteesikausi tsemendikinnitusega;
2 - endoproteesitopsi voodi töötlemine medialisatsiooniga (iatrogeenne kotüloplastika), kupu fikseerimine press-fit-iga koos kruvidega lisakinnitusega, polüetüleenkomponendi paigaldamine;
3 - töötlemine sfääriliste lõikuritega, Octopus tüüpi väljaulatuva rõnga paigaldamine endoproteesikausi tsemendivaba fikseerimisega;
4 - nikli-titaani sulamist või auto/alkoboonist endoproteesi topsi voodi ja augmenti voodi töötlemine. Press-fit topsi paigaldamine ja fikseerimine koos kruvidega lisakinnitusega, augmenti või auto/allobone paigaldus ja kinnitamine kruvidega, polüetüleenkomponendi paigaldus.

Reie ravi:
1 - reieluu töötlemine raspide, ääristega, reieluu komponendi paigaldamine;
2 - proksimaalse reieluu defekti olemasolul määratakse vastavalt defektide klassifikatsioonile ravi taktika (Ameerika ortopeedide assotsiatsiooni klassifikatsioon reieluu proksimaalse luu defekti kohta).
1. astmel - standardsete reieluu komponentide paigaldamine, on võimalik luukoe defektide luu auto / alloplastika, 2. astmes - reieluu komponendi revisjonisüsteemide paigaldamine, 3. astmes - reieluu onkoloogiliste komponentide paigaldamine.
Endoproteesipea paigaldamine ja vähendamine.
Liigese motoorse funktsiooni hindamine.
Haava õmblemine kihtide kaupa vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile.

4. Puusaliigese täieliku artroplastika läbivaatamine septilise ebastabiilsuse tuvastamiseks:
Seda tehakse reeglina patsientidel, kellel on infektsiooni või põletikulise reaktsiooniga seotud puusaliigese endoproteesi ebastabiilsus.
Kirurgiline ravi toimub kahes etapis. Esimesel etapil eemaldatakse endoprotees, puusaliigese piirkond desinfitseeritakse aseptikaga. Teine etapp pärast labori-kliiniliselt kinnitatud infektsiooni remissiooni (vähemalt 3-6 kuu pärast) viiakse läbi vastavalt lõikele 3
1. etapp:
Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist tehakse reeglina juurdepääs puusaliigesele vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile, kasutades aseptika ja antisepsise põhimõtteid. Puusaliigese endoprotees eemaldatakse, nekrootilised koed lõigatakse välja, eemaldatakse kiudkiled, haav töödeldakse antiseptikumidega (veeslahustuv jood jne), paigaldatakse laia toimespektriga antibiootikumidega tsemendist vahesein.
Peale viimast tualetti operatsioonijärgne haava kiht-kihiline õmblemine vastavalt kliinikus vastuvõetud meetodile.

Ennetavad operatsioonijärgsed meetmed:
- trombembooliliste tüsistuste ennetamine: alajäsemete vasokonpressioon elastsete sidemete või sukkade abil.

Taastusravi varajases operatsioonijärgses perioodis (alates esimesest päevast pärast operatsiooni)

harjutusravi
Pärast operatsiooni fikseeritakse jalg spetsiaalses saapas röövimisasendis. Mõlemad jalad on seotud elastsete sidemetega, mis koos füüsiliste harjutustega aitavad vältida veresoonte häireid.
Niipea, kui patsient tuleb anesteesiast välja, tehakse lihtsaid hingamisharjutusi (staatilised ja dünaamilised) ja liigutusi labajala sõrmedega ja mõlema jala hüppeliigestes. Seda väikest harjutuste komplekti tuleks korrata mitu korda, 5-6 korda päevas iseseisvalt.
2. päeval pärast operatsiooni laiendatakse terapeutiliste harjutuste kompleksi üldtugevdavate ja eriharjutuste tõttu:
- vabad liigutused terve jalaga (põlveliigutus, ülestõstmine, röövimine küljele);
- opereeritava jäseme hüppeliigese painutamine ja sirutamine kuni sääre lihastes väsimustunde ilmnemiseni;
- opereeritava jala reielihaste pinge põlveliigeses maksimaalselt sirutada püüdes (kestvus 1-3 sekundit);
- tuharalihaste pinge 1-3 sekundit;
- hõlbustatud liigutused põlve- ja puusaliigeses (eneseabiga, füsioteraapia metoodiku abiga või passiivsete liigutuste mehaanilisel aparaadil "Artromot").
Perioodiliselt päeva jooksul muudetakse opereeritava jala asendit põlveliigeses: liigese alla asetatakse 10-20 minutiks väike rull või funktsionaalne lahas.

Alates 1. või 2. päevast on lubatud käte abil voodisse istumine ja seejärel langetatud jalgadega voodis. Istuda tuleb selja taha kallutatud torsoga, selja alla võib panna padja, mis tagab uues liigeses nüri nurga säilimise.

2-3 päeva pärast sul on lubatud voodi juures seista. Esimest korda tehakse seda tõrgeteta arsti või harjutusravi juhendaja abiga.

Kui patsient seisab kindlalt voodi kõrval, võite järgmisel päeval teha paar sammu, toetudes alati karkudele. Peale palatis kõndimise õppimist 5-6. päeval lubatud kõndida mööda koridori karkude abil. Karkudega liikuma õppides pea meeles, et mõlemat karku tuleb tervel jalal seistes korraga edasi kanda. Seejärel asetage opereeritud jalg ette ja toetudes karkudele ja osaliselt opereeritud jalale, astuge opereerimata jalaga samm edasi; heal jalal seistes tuuakse jälle kargud ette.

Voodis külili keerates ja hiljem kõhuli (alates 5.-8. päevast) peab patsient kasutama rulli (või patja), asetades selle reite vahele. See hoiab ära jala soovimatu kokkutõmbumise.
Spetsiaalsete füüsiliste harjutuste kompleksi täiendavad järgmised harjutused:
- opereeritava jala painutamine põlveliigeses ilma jalga voodi tasapinnast tõstmata (ise, metoodiku abiga või ploki abil);
- tuharalihaste ja reielihaste isomeetriline pinge, mis kestab 5-7 sekundit;
- jala röövimine küljele piki voodi tasapinda;
- jala pikendamine põlveliigeses põlve alla asetatud rulliga;
- sirge jala tõstmine metoodiku abiga või eneseabiga - läbi ploki.

Lähteasendis, tervel jalal seistes toega toolile, tehakse opereeritud liigeses painutamist, sirutust ja röövimist. Iga harjutust korratakse 5-10 korda ja kogu kompleksi - 2-3 korda päevas.
Igat tüüpi tegevustega on vaja liigese koormust suurendada aeglaselt ja osade kaupa, vastavalt patsiendi tunnetele.

Puusaliigese pöörlemis- ja adduktsiooniharjutused on vastunäidustatud, mis võivad esile kutsuda endoproteesipea nihkumise.

Põhitähelepanu selles ravietapis on patsiendi viimine istumisasendisse, opereeritava jala osalise toega karkude abil püsti ja liikumise õppimine.
Patsienti on vaja teavitada keelatud liikumistest:
- ühes asendis ei ole soovitatav istuda üle 20 minuti;
- istudes peaks puusaliiges olema põlvest kõrgemal, magada on soovitav selili;
- jalgade toomine või ristamine on keelatud (mis tahes asendis - lamades, istudes, seistes); keerake jalg sissepoole;
- opereeritaval jalal ei ole lubatud seista ilma täiendava karkudele toetuseta.

Trepist kõndimine
Üleval. Kasutades karkusid, liigutage oma opereerimata jalg järgmisele sammule. Lükake karkudega maha, kandke keharaskus opereerimata jalale, seistes üleval astmel. Tõstke ja asetage opereeritud jalg samale astmele.
Allkorrusel. Asetage kargud ja opereeritav jalg alusastmele, toetudes karkudele, painutage mitteopereeritav jalg liigestest ja tasakaalu säilitades asetage see opereeritava jala kõrvale.

Massaaž. Määrake sümmeetrilise terve jäseme massaaž. Ravikuur on 7-10 protseduuri.

Füüsilised teraapiad pärast operatsiooni on need suunatud valu ja turse vähendamisele, põletiku peatamisele, trofismi ja pehmete kudede ainevahetuse parandamisele operatsioonipiirkonnas. Rakenda:
- lokaalne krüoteraapia;
- ultraviolettkiirgus;
- magnetoteraapia.
Ravikuur on 5-10 protseduuri.
Enne haiglast väljakirjutamist saab patsient memo.

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:
- opereeritud puusaliigese motoorse funktsiooni taastamine,
- valusündroomi puudumine või vähenemine (nn "puusa-lülisamba sündroomiga" peatatakse valusündroom alles pärast piisavat ravi neuropatoloogi ja/või neurokirurgi poolt).

Hospitaliseerimine

Näidustused ja vastunäidustused sekkumiseks

Näidustused operatsiooniks: Kliiniliselt ja radioloogiliselt kinnitatud puusaliigese endoproteesi ebastabiilsus.

Sekkumise vastunäidustused

Absoluutsed vastunäidustused:
- iseseisva liikumise võimatus;
- kardiovaskulaarsüsteemi rasked kroonilised haigused (dekompenseeritud südamerike, südamepuudulikkus 3 spl, komplekssed südamerütmi häired, juhtivuse häired - atrioventrikulaarne blokaad 3 spl. hemodünaamilise häirega, kolmekiire blokaad);
- tromboflebiit ägedas staadiumis;
- välise hingamise patoloogia kroonilise hingamispuudulikkusega 3 spl.;
- kroonilise infektsiooni desinfitseerimata kolded;
- hemiparees plaanilise operatsiooni küljel;
- raske osteopeenia;
- polüallergia;
- reieluu medullaarse kanali puudumine;
- psüühika- või neuromuskulaarsed häired, mis suurendavad erinevate häirete ja häirete riski operatsioonijärgsel perioodil.

Suhtelised vastunäidustused:
- onkoloogilised haigused;
- patsiendi enda veendumatus operatsiooni vajalikkuses ja tema ettevalmistamatus operatsioonijärgseks rehabilitatsiooniplaaniks;
- krooniliste somaatiliste haiguste ägenemine või dekompensatsioon;
- maksapuudulikkus;
- hormonaalne osteopaatia;
- HIV-ga seotud ägedad immuunpuudulikkuse seisundid.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. R.M. Tikhilov, V.M. Šapovalov Puusaliigese artroplastika juhised: Peterburi: RosNIITO im. R.R. Vredena, 2008. - 324 lk. 2. V.V. Serovi põletik: juhend arstidele / V.V. Serov, V.S. Ämblikud. – M.: Meditsiin. - 1995. - 640 lk. 3. V.B. Beloborodov Gramnegatiivsete bakterite endotoksiinid. Tsütokiinid ja septilise šoki kontseptsioon: probleemi praegune olukord / V.B. Beloborodov, O.Sh. Džeksembaev // Anestesioloogia ja elustamine. - 1991. - nr 4. - Lk 41 - 43. 4. M.I. Kuzin Haavad ja haavainfektsioon: juhend arstidele / M.I. Kuzin, B.M. Kostjutšenko. - 2. väljaanne – M.: Meditsiin. 1990. - 532 lk. 5.H.W. Buchholz Puusaliigese täieliku asendusinfektsiooni sügava infektsiooni juhtimine // JBJC. - 1981. - kd. 63-B, N 3. - Lk 342 - 353. 6. R.O. Darouiche Seadmega seotud infektsioonid: makroprobleem, mis saab alguse mikroadherentsist // Clin. Infect.Dis. - 2001. - Vol. 33. - Lk 1567 - 1572. 7. R.M. Donald Biofilms: mikroobide elu pindadel // Emerg. Nakata. Dis. - 2002. - kd. 8, nr 9. - Lk 881-890. 8.R.M. Donald Biofilms: kliiniliselt oluliste mikroorganismide ellujäämismehhanismid // Clin. mikroobne. Rev. - 2002. - Vol. 15, N 2. – P. 167 – 193. 9. E.A. Volokitina Puusaliigese artroplastika varajase läbivaatamise põhjused // Endoproteesimine Venemaal: ülevenemaaline. laup. teaduslik Artiklid. – Kaasan; SPb., 2005. - number. 1. - Lk 247 - 252. 10. R.M. Tikhilov Revisjoni artroplastika puusaliigese täieliku artroplastika atsetabulaarse komponendi aseptilise ebastabiilsuse jaoks, kasutades luusiirdamist ja tsemendita fikseerivaid implantaate // Venemaa traumatoloogia ja ortopeedia. - 2006. Nr 2. - Lk 294 -295.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
Belokobylov A.A. - Pea Traumatoloogia osakond NIITO, Ph.D.
Malik B.K. - vanemteadur Traumatoloogia osakond NIITO, Ph.D.
Baimagambetov Sh.A. - asetäitja. Kliinilise töö traumatoloogia ja ortopeedia uurimisinstituudi direktor, MD
Rustemova A.Sh. - Pea Innovatiivsete tehnoloogiate osakond, MD

Arvustajad:
Nabiev E.N. - JSC "Astana Medical University" traumatoloogia ja ortopeedia osakonna dotsent, Ph.D.

Huvide konflikt: puudu.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Esmase puusa- või põlveliigese artroplastika kirurgi ülesanne on patsient võimalikult kiiresti tavaellu naasta. Taastades kunstlike komponentide abil liigese anatoomilise kuju ja füsioloogilise liikuvuse, püüab kirurg tagada paigaldatud konstruktsiooni pika ja usaldusväärse kasutusea. Väga oluline on järgida kõiki operatsioonitehnika ja steriilsuse nõudeid, et tulevikus ei oleks vaja teist korda revisjonioperatsiooni. Varem paigaldatud endoproteesi asendamine on keerulisem, pikemaajaline ja statistiliselt vähem edukas protseduur, millel on oma riskid ja tüsistuste protsent. Paraku kasvab maailmas endoproteeside esmase paigaldamise operatsioonide arvu kasvuga ka revisjoni vajavate tüsistuste arv. Korduvate operatsioonide ajal seisavad kirurgid sageli silmitsi luumassi operatsioonijärgse defekti (puuduse) probleemiga, peamiselt vaagna ämbliku ja reieluu liigeseotsa piirkonnas.

Revisjonioperatsiooni peamine näidustus on paigaldatud proteesi funktsionaalne rike. Paigaldatud proteesi komponentide ebapiisava fikseerimise tagajärjel luustruktuuridele muutub liiges “lõdvaks”, mis ei võimalda tal sooritada kogu liigutuste ulatust. Liigese sisemiste elementide patoloogilise liikuvuse tulemusena algab selle luuosa kroonilise hävimise protsess ja kiulise koe moodustumine endoproteesi ümber.

Endoproteesi ebastabiilsuse ja lõdvenemise põhjused, välja arvatud operatsiooni käigus tekkinud tehnilised vead, võivad olla:
a) aseptiline või mittemikroobne, steriilne protsess (aseptiline lõdvenemine), mis tuleneb periartikulaarsete kudede põletikulisest reaktsioonist mikrotolmule (prahile), mis tekib proteesi osade mehaanilisest hõõrdumisest liikumise ajal;
b) septiline või mikroobne protsess kroonilise infektsiooni tagajärjel liigesepiirkonnas (septiline lõtvumine).

Endoproteesi aseptiline lõdvenemine

Kõrgtugevad kunstlikud endoproteesimaterjalid ei ole vaatamata oma vastupidavusele võimelised iseparanema, sarnaselt elusorganismide kudede taastumisele. Aja jooksul "töötatakse välja" komponentide hõõrduvad kontaktpinnad, moodustades mikrodispergeeritud tolmu. Mikrotolm tungib liigest ümbritsevatesse kudedesse ja põhjustab reaktiivset põletikku, liigese luuelementide hävimist ja sulamist, millele järgneb nende asendamine kiudkoega.

Protsessi arengu kiirus vastavalt aseptilise lõdvestamise tüübile sõltub otseselt liigese mehaanilise koormuse tasemest, inimese kehalise aktiivsuse astmest ja paigaldatud endoproteesi hõõrdepaari materjalist. Hõõrdepaar on liigese kaks kontaktosa, mis tagavad selle liikumise protsessi. Hõõrdepaari materjal, mis on mehaanilisele pingele kõige vähem vastupidav, on polüetüleen, millel on kõrge hõõrdetegur. Kaasaegne tehnoloogia tugevdatud kiudsidemetega polüetüleeni (kõrge ristsidemega polüetüleeni) valmistamiseks on aga võimaldanud oluliselt parandada selle tugevusomadusi. Keraamikal-metallil on hõõrdepaari suurim kulumiskindlus.

Endoproteesi septiline lõdvenemine

Kirurgilise haava ja proteesi nakatumine on tõsine operatsioonijärgne tüsistus. Seetõttu on artroplastika operatsioonide ajal nõuded steriilsusrežiimile kõige kõrgemad ortopeedilises kirurgias. Operatsioonipersonal peab rangelt järgima mädaste tüsistuste vältimise põhimõtteid. Hoolimata kõigist ettevaatusabinõudest moodustab maailma statistika kohaselt infektsioon 1–5% endoproteesimise tüsistustest. Nakkuslikud tüsistused jagunevad ägedateks ja kroonilisteks.

Kirurgilise haava äge infektsioon või mädanemine

Äge infektsioon areneb reeglina operatsioonihaava pindmistes pehmetes kudedes ilma sügavamatesse kihtidesse tungimata ja ilma paigaldatud endoproteesi kaasamiseta nakkusprotsessi. Selle areng on võimalik patsiendi nõrgenenud immuunsuse ja nakkushaiguste profülaktika meetmete mittejärgimise, steriilsuse rikkumise ja haavapinna mikroobse saastumise korral. Haavaeritusest külvatakse reeglina Staphylococcus aureus (staphylococcus aureus). Pärast mikroobide tundlikkuse määramist antibiootikumide suhtes määratakse intravenoosne antibiootikumravi kuur. Ravi kestus kestab mitu päeva kuni kuu.

Kui antibiootikumravi on ebaefektiivne, tehakse haava kirurgiline puhastamine, eemaldatakse nekrootilised kuded, samas kui endoprotees jääb paigale. Samal ajal valitakse välja uus antibiootikum või nende kombinatsioon. Kui ravitaktika on õigesti valitud, on infektsioon täielikult kõrvaldatud ja endoprotees säilinud. Kui ravi ebaõnnestub, võib äge infektsioon muutuda krooniliseks.

krooniline infektsioon

Lokaalse kroonilise infektsiooni tunnuste ilmnemine teostatud operatsiooni piirkonnas on kõige raskem nakkuslik komplikatsioon, mis tekib pärast artroplastiat. See võib areneda haiguse iseseisva esmase vormina või infektsiooni ägeda faasi ebaefektiivse ravi tulemusena. Kroonilise infektsiooni esmase vormi põhjustajaks muutub sagedamini kui teised epidermaalne staphylococcus aureus (staphylococcus epidermidis). Stafülokokkide kolooniad kasvavad endoproteesi metallkomponentidel ja kaitsevad end glükokalüksi molekulide abil immuunsüsteemi rakkude ja antibiootikumide poolt hävitamise eest. Madala patogeensusega mikroobidena ei põhjusta kirurgilise haava sattumine stafülokokid tugevat immuunvastust ja klassikalist mädase pilti. Seetõttu ei anna krooniline infektsioon varajases operatsioonijärgses perioodis ennast kätte ja seda ei diagnoosita. Seejärel väljendub see pidevas valus liigesepiirkonnas. Suhteliselt kiiresti, üks kuni kaks aastat pärast operatsiooni, hävitab infektsioon endoproteesi ümbritseva luu. Sel ajal progresseeruvad selle komponentide ebastabiilsuse sümptomid. Diagnoos pannakse paika patsiendi uurimise, tema kaebuste hindamise, röntgeni- ja laboratoorsete analüüside põhjal. Selgunud krooniline infektsioon on otsene näidustus endoproteesi läbivaatamiseks. Kroonilisest infektsioonist usaldusväärselt vabanemiseks eemaldatakse nakatunud endoprotees. Selleks on kahte tüüpi revisjonioperatsioone - üheetapiline ja kaheetapiline endoproteesi asendamine.

Üheastmeline revisjon

Seda tüüpi operatsioonide puhul eemaldatakse nakatunud endoprotees, eemaldatakse ümbritsev nekrootiline kude ja haav puhastatakse kirurgiliselt. Vana asemele paigaldatakse uus, revideeritud endoprotees. Võttes arvesse mikroobide tundlikkust, viiakse läbi pikk, kuni 6 nädalat kestev antibiootikumiravi kuur. Sellise taktika kasutamine annab edukaid tulemusi kroonilise infektsiooni täieliku kõrvaldamisega 70% juhtudest.

Kaheastmeline läbivaatamine

Esimesel etapil eemaldatakse nakatunud endoprotees ja pärast haava puhastamist paigaldatakse selle asemele ajutine liigesevahe. Viimane sarnaneb primaarse endoproteesiga, kuid on ümbritsetud kõrge antibiootikumi kontsentratsiooniga akrüültsemendiga. Tsement võimaldab täita kõik luudefektid ja loob antibiootikumi kõrge lokaalse kontsentratsiooni. See võimaldab vähendada operatsioonijärgse intravenoosse antibiootikumravi kursuse annust. Liigeste vahetüki kasutamine aitab taastada patsiendi võimet kõndida liigese täiskoormusega. Pärast 3-6 kuud või kauem, kliiniliste ja laboratoorsete infektsiooninähtude puudumisel, viiakse läbi operatsiooni teine ​​etapp - vahetüki eemaldamine ja selle asendamine revideeritud endoproteesiga. Kaheetapilise läbivaatamise taktika rakendamisel tõuseb edukuse määr 90% juhtudest.

Varajase operatsioonijärgse perioodi põhiülesanneteks on adekvaatse analgeesia tagamine, nakkuslike ja trombembooliliste tüsistuste vältimine ning patsientide kiire aktiveerimine.

Esimene side tehakse järgmisel päeval, dreenid eemaldatakse 24 tunni pärast.Kui patsient on voodis, tuleb opereeritud jäsemele tõsta kõrgendatud asend. Põlveliigese piirkonna külma kasutatakse pidevalt esimesel päeval ja seejärel 3-4 korda päevas 15-20 minutit, kuni 72 tundi pärast operatsiooni. Valu leevendamiseks kasutatakse mitte-narkootilisi analgeetikume või MSPVA-sid parenteraalselt standardannustes. Kateetri sisestamine epiduraalruumi spinaalanesteesia kasutamisel võimaldab lokaalanesteetikumide või opioidanalgeetikumide kasutuselevõtu tõttu tõhusat anesteesiat esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni. Kui valu sündroom väheneb, soovitatakse patsientidel suurendada põlveliigese aktiivsete liikumiste amplituudi.

Kliinikus RNIIT neid. R.R. Verden nakkuslike tüsistuste ennetamiseks esimese 3 päeva jooksul, kõigile patsientidele kasutatakse parenteraalselt esimese põlvkonna tsefalosporiine. Trombembooliliste tüsistuste vältimiseks kasutatakse nädala jooksul fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariini, millele järgneb 10-14 päeva jooksul üleminek kaudsele antikoagulantravile.

Piiratud verekaotuse tõttu operatsiooni ajal ja varajases operatsioonijärgses perioodis ei ole pärast unikondülaarset põlveliigese artroplastiat vaja vereülekannet teha. Paar tundi pärast operatsiooni on lubatud tõusta ja kõndida ilma raskuseta opereeritud jäsemele koos täiendava toega karkudel. Pärast dreenide eemaldamist on soovitatav kõndida koos täiendava toega karkudel ja doseeritud koormusega opereeritavale jäsemele, suurendades seda järk-järgult õmbluste eemaldamise ajaks täisväärtuseni, ja edaspidi 3-4 nädala jooksul kepi kasutamist. Patsiendid alustavad füsioteraapia tundidega 1-2 päeval pärast operatsiooni.

Unikondülaarse meniski endoproteesi komponentide õige paigaldamise hindamiseks kasutatakse põlveliigese radiograafiat anteroposterioorses ja külgmises projektsioonis. Arvestades, et isegi väikesed röntgenikiirte kõrvalekaldenurga kõikumised muudavad unikondülaarse endoproteesi komponentide kujutisi ja raskendavad nende ruumilise seose, samuti tsemendimantli ja luukoe seisundi hindamist, on vaja teostada radiograafiad standardskeemides. Selleks orienteeritakse esmalt põlveliiges pildivõimendi juhtimisel ning seejärel õige asendi saavutamisel pilt fikseeritakse.

Sääreluu komponendi kontuurid võimaldavad seda kasutada röntgenkiire tsentreerimiseks ja joondamiseks kõigil tasapindadel. Anteroposterioorse projektsiooni tegemisel, kui patsient lamab selili, valitakse sääre vajalik painde või sirutuse aste ning alajäseme sisemine või välimine rotatsioon, mille puhul sääreluu komponent projitseeritakse ekraanile täpselt "eestpoolt". ” ja meniski sisendis olevad metallimärgid asetsevad üksteise peale.

Külgvaate tegemiseks painutatakse alajäseme 40° ja reieluu pööratakse sisse-välja, kuni sääreluu komponent on täpselt profiilis.

Tuleb rõhutada, et valu kontraktuuri ja patsiendi vähenenud võime tõttu kontrollida põlveliigese asendit esimesel päeval pärast operatsiooni võib õige radioloogilise asendi saavutamine olla keeruline. Nende röntgenülesvõtete edasisel analüüsil on andmed endoproteesi komponentide ruumilise orientatsiooni kohta liiga erinevad, võrreldes samadel patsientidel pikaajaliselt tehtud piltidega.

Primaarse artroplastika puhul on riskitegurid, mis suurendavad revisjonioperatsiooni tõenäosust pikemas perspektiivis:

meessoost;

noor vanus;

pikaajaline haiglaravi;

rasked kaasuvad haigused;

artroplastika mittespetsiifilise artriidi korral;

operatsioonijärgsed tüsistused;

kirurgi ebapiisav kogemus selles ortopeedia valdkonnas.

Põlveliigese artroplastika näidustused on järgmised:

endoproteesi komponentide aseptiline lõdvenemine;

põlveliigese ebastabiilsus;

komponentide ruumilise orientatsiooni rikkumine ja põlvekedra ebastabiilsus;

proteesi osade kahjustus;

endoproteetilise liigese nakkuslik põletik;

sirutajaaparaadi rike;

opereeritud liigese liikumiste piiramine;

reieluu ja sääreluu murrud endoproteesi komponentide läheduses.

Proteesiliigese põletik ning reieluu ja sääreluu traumaatilised periprosteetilised murrud võivad tekkida sõltumata kirurgist, patsiendist ja endoproteesi kvaliteedist. Muudel juhtudel peab kirurg revisjonioperatsiooni kavandamisel tuvastama ühe kolmest peamisest põhjusest, mis viisid esmase artroplastika ebarahuldava tulemuseni:

patsiendi funktsionaalse seisundi ebaõige hindamine artroplastika näidustuste määramisel;

implanteeritava endoproteesi disaini vale valik;

kirurgilised vead endoproteesi implanteerimisel.

Patsiendi ebaõige või mittetäielik hindamine primaarse artroplastika operatsiooni kavandamisel võib olla järgmine:

traumajärgse artroosiga noored patsiendid alluvad valu puudumisel ja kunstliku liigese hea funktsiooni puudumisel sellele sageli liigsele koormusele, mis põhjustab polüetüleenist voodri mehaanilist lõdvenemist või enneaegset kulumist;

reieluu ja sääreluu aksiaalne deformatsioon raskendab oluliselt implantaadi õiget ruumilist orientatsiooni, mis omakorda viib endoproteesi komponentide varajase aseptilise lõdvenemiseni; põlveliigese moodustavate luude kompleksse deformatsiooni esinemine nõuab hoolikat operatsioonieelset planeerimist ja vajadusel korrigeerivaid osteotoomiaid enne artroplastikat või selle ajal; liigendilähedased deformatsioonid, eriti kui need paiknevad frontaaltasandil, raskendavad oluliselt tehisliigese õiget ruumilist orientatsiooni; reieluu deformatsiooni korrigeerimine on raskem kui sääreluu deformatsioon; otsmiku deformatsioonid üle 20° tipuga supra- või subkondülaarses piirkonnas on näidustus korrigeerivaks osteotoomiaks;

diagnoosimata või ilma kirurgilise korrektsioonita, ipsilateraalse puusaliigese tõsine kahjustus põhjustab valu püsimist ja põlveliigese artroplastika ebarahuldava tulemuse;

reflektoorse sümpaatilise düstroofiaga patsientidel on artroplastika häid tulemusi raske oodata;

sirutajakõõluse aparaadi düsfunktsioon ja ulatuslike nahaarmide olemasolu põhjustavad sageli opereeritud liigese liikumispiiranguid.

Vale implantaadi valik:

hingedega ja silmustega endoproteese iseloomustab suurem aseptilise lõdvenemise ja nakkuslike tüsistuste tase võrreldes kinnitamata proteesidega, seega peaks nende kasutamine esmases artroplastikas olema põhjendatud;

implantaadi valimisel tuleb arvestada põlveliigese kapsel-ligamentoosse aparaadi, eriti VCL-i ja külgsidemete seisukorda, et kasutada nende rikke korral piisavat stabiilsust tagavat konstruktsiooni;

luupuudust tuleks kompenseerida luusiirdamise või metallplokkide ja kiiludega, mitte luu resektsiooni tasemega;

metallist alusega põlvekedra proteesi iseloomustab suur kulumine;

polüetüleenist voodri kiire kulumine oli omane paljudele implantaatidele, kuid need on praegu tootmisest väljas ja neid ei kasutata kliinilises praktikas.

Kirurgilise tehnika vead, mis nõuavad varajast sekkumist:

sirutajaaparaadi talitlushäired, mis põhjustavad põlvekedra ebastabiilsust ja murdu, selle endoproteesi kiiret kulumist või lõtvumist, põlvekedra lõdvenemist, on tingitud reieluu või sääreluu komponentide ebaõigest ruumilisest orientatsioonist, sirutajaaparaadi kahjustuse ebapiisavast intraoperatiivsest korrektsioonist, või põlvekedra endoproteesi vale paigaldamine;

endoproteesi komponentide vale asukoht põhjustab jäseme aksiaalset deformatsiooni, tehisliigese ebastabiilsust või liikumispiiranguid, aitab kaasa polüetüleenvoodri kiirele kulumisele ja implantaadi aseptilisele lõdvenemisele;

endoproteesi liiga suurte suuruste valik põhjustab liigset survet pehmetele kudedele ja häirib liigese tööd;

endoproteesi ebapiisav konstruktiivne stabiilsus põhjustab opereeritud liigese ebastabiilsust;

sidemete ja sirutajaaparaadi tasakaalustamatus aitab kaasa ebastabiilsuse või kontraktuuri tekkele pikemas perspektiivis, proteesi enneaegsele kulumisele või lõdvenemisele.

Revisjoni käigus parandatavate probleemide kindlaksmääramine peab algama varasemate vigade hoolika hindamisega!

Kõigepealt on vaja hinnata naha seisukorda – nahadefekt või karedad keloidsed armid nõuavad eelnevat või samaaegset plastilist operatsiooni. Liigese kirurgilise juurdepääsu teostamisel on vaja arvestada armide paiknemisega pärast eelnevaid operatsioone. Naha sisselõige revisjonioperatsiooni ajal on alati suurem kui esmase artroplastika ajal. Endoproteesi komponentide paljastamiseks ja eemaldamiseks on sageli vaja teha sääreluu tuberosity osteotoomia või lähenemine nelipealihase kõõluse läbilõikega. Järgmisena määratakse ligamentoosse aparaadi seisund, mille üksikute struktuuride puudulikkus nõuab plastilist korrektsiooni või implantaadi stabiilsuse suurendamist. Sirutajakõõluse aparaadi rike hõlmab põlvekedra sideme ja nelipealihase kõõluse auto- või alloplastiat, põlvekedra hoidvate sidemete dubleerimiste teket või viimaste asendi korrigeerimist revisjonioperatsiooni käigus.

Põlveliigese artroplastika kõige keerulisem probleem on reieluu ja sääreluu defektid, mis tulenevad aseptilisest või nakkuslikust osteolüüsist. Luumassi puudumine nõuab endoproteesi konstruktsiooni hoolikat valikut ja erilist tähelepanu pehmete kudede tasakaalule revisjonioperatsiooni ajal, samuti tekkinud defektide asendamist.

AOS klassifikatsioon

Praegu on AOSH välja töötatud klassifikatsioon kõige laialdasemalt kasutatav põlveliigese artroplastika luudefektide hindamiseks.

AOS-i klassifikatsioonis kasutatakse samu kriteeriume reieluu ja sääreluu defektide hindamisel, selle eesmärk on võimalikult palju lihtsustada kirurgi ülesandeid põlveliigese revisjoni artroplastika käigus optimaalse luumassi puudulikkuse täiendamise taktika valimisel. Sellised terminid nagu kortikaalse või käsnluu puudulikkus, piiratud või piiramatu defekt, perifeerne või tsentraalne defekt on välistatud, kuna need on paljudes vaatlustes kombineeritud. Selles klassifikatsioonis ei võeta arvesse põlvekedra endoproteesi ebaõnnestumist ega muid reieluu-põlvekedra liigese häireid.

AOS-i klassifikatsioonis eristatakse kolme tüüpi reieluu või sääreluu kahjustusi.

1. tüüpi – terve luu – iseloomustab suhteliselt normaalne luustruktuur ning metafüüsi käsn- ja kortikaalsete luude säilimine, liigesejoone normaalne tase. Määratud P1 - reieluu jaoks ja T1 - sääreluu jaoks. Reieluu ja sääreluu 1. tüüpi defektide operatsioonieelsel röntgenpildil tehakse kindlaks endoproteesi komponentide õige asukoht, puuduvad nende migratsiooni ja luu osteolüüsi tunnused, säilib liigesruumi normaalne tase. Metafüüsi segment näib frontaal- ja sagitaalsel röntgenpildil terve.

I tüüpi luukahjustuse revisjonioperatsiooni ajal võib säilinud käsnluu olla toeks nii endoproteesi primaarsetele kui ka revisjonikomponentidele. Väikesed luudefektid täidetakse tsemendi või luu allo- ja autopuruga. Metallplokke ega kiilusid, samuti revisjonimplantaate ei kasutata. Otsus kasutada pikemate intramedullaarsete varrega standard- või revisjonproteesi põhineb pigem põlve stabiilsusel kui luu kvaliteedil.

Operatsioonijärgsed radiograafiad näitavad täielikke luusegmente ja on kooskõlas primaarse artroplastika järgse radiograafiaga.

2. tüüpi - kahjustatud luu - iseloomustab luumassi kadu, ilma selle täiendamiseta rikutakse liigesruumi normaalset taset.

Reieluu ja sääreluu 2. tüüpi defektide operatsioonieelsel röntgenpildil saab määrata endoproteesikomponentide vajumist ja varus- või valgusmigratsiooni luu valgustumise piirkondadega. Komponentide servadel on nähtavad väikesed osteolüüsi kolded, mis piirduvad skleroseerunud luuga. 2. tüüpi luukahjustus on kõige tüüpilisem endoproteesi aseptilise lõdvenemise korral.

Endoproteesi komponentide nurkne migratsioon põhjustab tavaliselt ühe kondüüli defekti. Sellises olukorras nimetatakse defekti P2A või T2A ja vastupidise kondüüli või platoo luu tundub normaalne. Defektide tüüpe P2A ja T2A täheldatakse tavaliselt selliste komponentide aseptilise lõdvestamise ajal, millel puuduvad intramedullaarsed varred, kuna vars hoiab ära implantaadi varuse või valgus kõrvalekalde. Sümmeetrilist luukadu ja mõlema kondüüli või platoo kaasamist nimetatakse P2B ja T2B defektideks.

Revisjonioperatsiooni ajal kasutatakse sääreluu defektide parandamiseks tavaliselt koos intramedullaarse pedikliga modulaarseid plokke või kiile. Laialdaselt kasutatakse ka allografte, harvemini kasutatakse defektide täitmist tsemendiga koos kruvidega tugevdamisega. Reieluu defekte saab asendada modulaarsete plokkidega distaalse ja tagumise endoproteesi äärikute all, allobooniga ja harvem tsemenditäidisega on vajalik intramedullaarne vars. Suure fleksioonkontraktuuri korral, mida ei ole võimalik revisjonioperatsiooni käigus kõrvaldada, saab teha reieluu proksimaalsema lõike, muutes F2A defekti F2B defektiks ja kompenseerides sellega ühe kondüüli luumassi kadu.

Operatsioonijärgsetel röntgenülesvõtetel määratakse metallkiilud ja -plokid, tugevdatud tsement või alloboon, täiteluudefektid ja liigesruumi normaalne asukoht.

Tüüp 3 – luupuudulikkus – iseloomustab suur luukadu ja järelejäänud luu võimetus toetada endoproteesi standardkomponente.

Operatsioonieelsel radiograafial määratakse endoproteesi komponentide oluline migratsioon, laialt levinud osteolüüs. Reieluu komponendi olulise proksimaalse nihkega koos luustruktuuri massilise kadumisega tähistatakse defekti kui F3, kusjuures sääreluu komponent migreerub ja luu tugi kaob.

Kaotatud luumassi mahtu pole kaugeltki alati võimalik määrata operatsioonieelsel röntgenpildil, osteolüüsi tsoonid piirduvad sklerootilise luuga.

Reieluu või sääreluu 3. tüüpi kahjustuse revisjonioperatsioon nõuab täielikult ühendatud endoproteeside kasutamist või kaotatud luu asendamist massiivsete struktuursete allograftidega.

Allografti kasutatakse kahes versioonis. Kui reieluu kondüülide või sääreluu platoo sügava õõnsuse defekt on piiratud perifeerse kortikaalse luu kihiga, millel on külgsidemete fikseerimise koht, siis saab selle täita kahe reieluupeade allograftiga. Reieluupeadelt eemaldatakse kõhr ja subkondraalne luu poolkerakujuliste hõõritsustega. Järgmisena hõõritakse kondüüli defekt või platoo samade poolkerakujuliste 2 mm väiksema läbimõõduga hõõritsatega, et eemaldada skleroseerunud luu ja anda neile poolkera kuju. Töödeldud pead asetatakse ettevalmistatud ema voodisse ja surutakse tihedalt sisse või kinnitatakse ajutiselt kudumisvardadega. Vastavalt mallidele tehakse luu resektsioon ja seejärel implanteeritakse endoprotees.

Kondüülide ulatusliku defekti korral, millega kaasneb kollateraalsete sidemete funktsiooni kaotus, kasutatakse reieluu distaalse osa või sääreluu proksimaalse osa struktuurset allografti ja pikkade varrega endoproteesi. Sama siirik on vajalik mitmete periartikulaarsete luumurdude ja valeliigeste puhul, mida ei saa stabiliseerida, samuti korduvate revisjonioperatsioonide korral, eriti hingedega endoproteesi asendamisel. Allografti suurus määratakse kontralateraalse põlveliigese radiograafia abil. Revisjonimplantaadi jalgade pikkus valitakse nii, et reieluu või sääreluu sisse kastmisel kattuks jalg auto- ja allobooni ühendusjoonega vähemalt 5 cm allotransplantaadi võrra. Lisaks tehakse frontaaltasandil reieluu distaalse osa või sääreluu proksimaalse osa astmeline osteotoomia. Medullaarsed kanalid hõõritakse kasvava läbimõõduga käsitsi hõõritsatega kuni tiheda kortikaalse luuni. Mallide järgi valmistatakse allotransplantaadil endoproteesi reieluu või sääreluu komponendi jaoks saepuru ja selle kanal hõõritakse eelnevalt määratud läbimõõdule. Allotransplantaadiga ühendatakse endoproteesi varrel ema luu ja need kinnitatakse täiendavalt varre külge traatõmbluste või -kruvidega. Eelistatakse endoproteesi hübriidfiksatsiooni: asetatakse intramedullaarne vars ja revisjonikomponendi kinnitamiseks allograftile kasutatakse luutsementi. Purustatud luu autopurud löövad auto- ja allo-luu kontakttsooni.

Nakkuslikud tüsistused

Põlveliigese artroplastika kõige raskem tüsistus, mis nõuab korduvat revisjonioperatsiooni, on kirurgiline infektsioon. Kuna nakkusohtu ei saa kunagi ühegi kirurgilise sekkumisega täielikult kõrvaldada, on selle ennetamise ja piisava ravi meetmed ülimalt olulised. Nakkuslike tüsistuste sagedus pärast esmast põlveliigese artroplastikat on 1-2%, läbivaatus - 5-6%.

Põletiku arengu riskifaktorid on:

vähenenud immuunsus, näiteks diabeedi, kasvajahaiguste jne tõttu;

reumaatiliste protsessidega, eriti reumatoidartriidi artroplastikaga kaasneb suurem nakkuslike tüsistuste sagedus kui gonartroosi korral;

patsiendi ülekaal;

hormonaalsete ravimite võtmine;

urogenitaalsüsteemi krooniline infektsioon;

eakas vanus;

pikaajaline operatsioonieelne ja -järgne haiglas viibimine;

implanteeritud endoproteesi tüüp;

operatsiooni tingimused.

Klassifikatsioon.

Proteesiliigese nakkuspõletik jaguneb pindmiseks, piirdudes naha ja nahaaluse koega ning sügavaks, levib sügavamale kui pindmine fastsia, sealhulgas liigeseõõs.

Kiire diagnoos ja aktiivne kirurgia taktika aitavad kaasa pindmiste põletike leevendamisele ja takistavad selle levikut.

Pind- ja süvainfektsiooni diferentsiaaldiagnostika on oluline, kuna see mõjutab ravi taktikat. Hinnatakse patsiendi üldist seisundit, lokaalseid ilminguid, laboratoorseid ja radioloogilisi andmeid, tehakse liigesepunktsioon koos täpi mikrobioloogilise uuringuga.

Nakkusliku põletiku tekkimise aja kohta eristatakse:

• varajane mädanemine, mis on põhjustatud infektsioonist operatsiooni ajal või operatsioonijärgse haava keerulisest paranemisest;
• hiline mädanemine, mis tavaliselt esineb infektsiooni hematogeense levikuga.

Enamik ortopeedidest kipub arvestama varajast põletikku, mis tekkis esimese 6 nädala jooksul pärast operatsiooni, samas kui mõned kirurgid pikendavad seda perioodi 6 kuuni.

Kirurgilise taktika valiku seisukohalt on oluline põletiku jagamine ägedaks ja krooniliseks.

Nakkuslike tüsistuste ennetamine

Kirurgilise infektsiooni ennetamise meetmete kaalumisel tuleb arvestada mitme teguri koostoimega: patsient, implantaat ja mikroorganismid. Implantaadi ümber paiknevad immunokompetentsed tsoonid, mõnede mikroorganismide kalduvus settida tsemendis või polüetüleenis, mõnede nende võime sünteesida kaitsefaktoreid on näited kohalikest tingimustest, mis soodustavad nakkusliku tüsistuse tekkimist.

Põlveliigese artroplastika infektsioossete tüsistuste perioperatiivne ja hiline või kauge ennetamine.

Perioperatiivne profülaktika on järgmine:

antibiootikumide pre- ja postoperatiivne parenteraalne manustamine;

täiuslik kirurgiline tehnika;

operatsioonisaali seisukord ja varustus;

antibiootikumi sisaldava tsemendi kasutamine revisjonioperatsioonidel ja patsientidel, kellel on suur risk nakkusliku tüsistuse tekkeks.

Põlveliigese täieliku artroplastika antibiootikumide profülaktika on ühe järgmistest ravimitest määramine:

Tsefasoliin - 1 g 30 minutit enne naha sisselõiget, seejärel 1 g iga 8 tunni järel pärast operatsiooni 24-72 tundi;

Tsefuroksiim - 1,5 g 30 minutit enne naha sisselõiget, seejärel 750 mg iga 8 tunni järel pärast operatsiooni 24-72 tundi;

Vankomütsiin - 1 g 30 minutit enne operatsiooni, seejärel 500 mg iga 12 tunni järel pärast operatsiooni 24-72 tundi.

Antibiootikumide määramine pikaajalisel operatsioonijärgsel perioodil on endiselt vaieldav. Mitmed kirurgid peavad vajalikuks kasutada neid suukaudselt külmetushaiguste ja põletikuliste haiguste ning hambaravi sekkumiste korral, olenemata endoproteesimisest möödunud ajast. Teised usuvad, et see on soovitatav ainult esimese 2 aasta jooksul pärast operatsiooni. Enne hambaarsti külastamist manustatakse tavaliselt 1 tund enne hambaarsti sekkumist 600 mg klindamütsiini või 500 mg tsefaleksiini.

Nakkuslike tüsistuste diagnoosimine.

Diagnoos pannakse paika patsiendi kaebuste ja haiguse anamneesi põhjaliku uurimise, objektiivse uuringu, röntgeni- ja laboriuuringu põhjal.

Nakkusliku tüsistuse varajane diagnoosimine on äärmiselt oluline, kuna see võimaldab sageli päästa endoproteesi, vältida liigese funktsiooni pöördumatut kaotust ja vajadust korduvate operatsioonide järele.

Kõigepealt on vaja hinnata valusündroomi olemust: ootamatult ilmnenud pikaajaline operatsioonijärgne valu, eriti öösel ja puhkeasendis, on iseloomulik nakkuslikule põletikule, füüsilise koormuse ajal aga valu aseptilisele lõtvumisele. liigend. Objektiivsel uurimisel avastatakse tavaliselt kehatemperatuuri tõus, opereeritud liigese turse ja hüperemia, valu ja liigutuste piiratus, operatsioonijärgse haava paranemise halvenemine.

Laboratoorses uuringus määratakse leukotsütoos verevalemi nihkega vasakule, ESR-i ja CRP sisalduse olulise suurenemisega.

Röntgenuuring võib näidata nii endoproteesi komponentide normaalset asukohta kui ka nende lõtvumise ja kulumise märke. Kroonilise põletiku korral esineb proteesi komponentide ümber luu resorptsiooni tunnuseid.

Üheks peamiseks tegevuseks liigesepõletiku diagnoosimisel on liigese sisu punktsioon ja selle mikrobioloogiline uuring. See on tundlik ja spetsiifiline, kui patsient ei ole saanud antibiootikumravi. Kuid 15-20% juhtudest on külvitulemused valenegatiivsed.

Kõige sagedamini tuvastatud mikroorganismid põlveliigese põletikul pärast artroplastikat on järgmised:

1) domineeriv:

kuldne staphylococcus aureus;

epidermaalne staphylococcus aureus;

streptokokid;

2) ääris:

metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus;

metitsilliiniresistentne staphylococcus epidermidis;

vankomütsiiniresistentne enterokokk;

muud enterokokid;

gramnegatiivne;

4) mükobakterid;

5) anaeroobid;

6) polümikroobsed kooslused.

Polümeraasi ahelreaktsioonil on kõrge diagnostiline väärtus, mis võimaldab tuvastada mikroorganismide DNA-d punktis.

Diagnostiliste meetmete kompleksis saab kasulikku teavet termopildistamise ja radionukliidide uuringute läbiviimisel.

Nakkuslike tüsistuste ravi

Vaatamata mittekirurgilise ravi katsetele tuleb meeles pidada, et endoproteesitud põlveliigese nakatumine on kirurgiline probleem, mis nõuab kiiret ja adekvaatset lahendust. Raviplaani koostamisel on vaja arvestada protsessi kõigi komponentidega: patsiendi üldseisund, põletiku diagnoosimise aeg, mikrobioot, pehmete kudede seisund, endoproteesi asend. komponendid.

Liigese korduvad punktsioonid ja massiivne antibiootikumravi on vastuvõetavad vaid juhul, kui põletik diagnoositakse esimese 48 tunni jooksul ja mikroorganismide kõrge tundlikkus ettenähtud antibiootikumi suhtes või kui patsiendil on revisjonioperatsioonile absoluutsed vastunäidustused.

Mõned autorid viitavad võimalusele peatada nakkusprotsess endoskoopilise loputuse, debridementi ja sünovektoomiaga, kuid artroskoopia roll endoproteetilise põlveliigese infektsiooni kirurgilises ravis on siiani ebaselge.

Agressiivsem ravimeetod on artrotoomia, liigese revisjon, sünovektoomia, debridement, debridement ja sellele järgnev pikaajaline drenaaž. Operatsiooni kohustuslik element on endoproteesi polüetüleenvoodri vahetus. Välismaiste väljaannete kohaselt võimaldab see kirurgiline taktika selle operatsiooni rangete näidustuste järgi peatada põletikku ja säilitada endoproteesi 30-70% juhtudest.

Enamik liigese nakkusliku põletiku revisjonioperatsioone nõuavad uuesti endoproteesimist. Proteesi komponentide asendamine on kasulik selle poolest, et koos revisjoni sekkumise kõigi etappidega eemaldatakse tsement ja implantaat, mis võivad olla nakkusallikaks. Kirurg seisab alati küsimuse ees: kas teha revisjoni sekkumine ühes etapis või lükata proteesi paigaldamine edasi kuni põletikulise protsessi leevenemiseni. Mitmete autorite hinnangul viib endoproteesi komponentide üheastmeline asendamine liigesepõletiku korral heade ravitulemusteni 50-80% juhtudest. Praegu on üheastmeline revisjoni sekkumine näidustatud patsientidele, kellel on endoproteesi lõdvenemise või selle komponentide valesti paigaldatud tunnused, kui liigesepunktis tuvastatakse antibiootikumide suhtes väga tundlikke grampositiivseid mikroorganisme.